МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 4 КУРСУ
ЗАНЯТТЯ № 3(практичне – 6 годин)
Теми: 1. Вагітність і пологи при тазовому передлежанні.
2. Аномалії положення плода.
3. Розгинальні передлежання голівки плода.
Мета: Навчитися дiагностувати тазове передлежання, знати тактику ведення вагітних та заходи по виправленню положень плода пiд час вагiтностi, засвоїти бiомеханiзм та принципи ведення пологiв при всiх рiзновидах тазових передлежань, надавати класичну ручну допомогу, ручну допомогу за Цов’яновим, вести пологи за Цов’яновим.
Навчитися діагностувати неправильні положення плода, складати план ведення вагітності та пологів при неправильних положеннях плода, знати показання, протипоказання, умови для проведення акушерських поворотів, демонструвати на фантомі техніку акушерських поворотів.
Навчитись діагностувати розгинальні передлежання голівки плода, високе пряме та низьке поперечне стояння стрілоподібного шва, вивчити біомеханізм пологів при розгинальних передлежаннях, а також принципи ведення пологів.
Професійна орієнтація студентів
Тазовi передлежання зустрiчаються в 2-3,5% випадкiв, проте у 8 разiв частiше призводять до рiзноманiтних ускладнень в пологах. Тазові передлежання перебувають на межі з патологією, супроводжуються 4-5 разовим підвищенням перинатальної захворюваності й смертності. Правильний вибiр методу родорозрiшення, адекватна i своєчасна допомога в пологах допоможе знизити частоту ускладнень. Проблема ведення пологів при тазових передлежаннях є актуальною в зв’язку з великою кількістю ускладнень у матері і особливо у плода.
Неправильні положення плода є патологією, яка призводить до смерті матері та плода, оскільки самовільні пологи через природні пологові шляхи неможливі. Це визначає актуальність діагностики, профілактики і лікування даної патології.
Пологи при розгинальних передлежаннях значно частіше призводять до різноманітних акушерських ускладнень — невідповідності розмірів таза і голівки, затягування періоду вигнання, що, в свою чергу, створює небезпеку гіпоксії та родової травми. Проходження голівки по родовому каналу більшим, ніж при згинальних передлежаннях, обводом супроводжується надмірним розтягуванням і травмою промежини. Виходячи з цього, лікар повинен уміти своєчасно діагностувати розгинальні передлежання, знати біомеханізм пологів та принципи раціонального ведення пологів.
Виконання практичної роботи: 9.00-12.00
Методика виконання практичної роботи:
І. Тема № 1. Вагітність і пологи при тазовому передлежанні.
Робота №1.
Студенти під керівництвом викладача у відділеннях патології вагітності, екстрагенітальної патології, гінекологічному проводять збір анамнезу у вагітних із тазовим передлежанням плода: паспортні дані, професія, основні скарги, супутні скарги, перенесені захворювання, сімейний анамнез, менструальна, статева, репродуктивна, секреторна функція, гінекологічні захворювання, а також виконують прийоми зовнішнього акушерського дослідження. Студенти проводять вимірювання розмірів тазу і під контролем викладача оцінюють їх результати та заносять в історію вагітності. Виставляють попередній діагноз та складають план ведення пологів .
Збір анамнезу у вагітних
-Привітатись та назвати себе;
– Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови.
– Уточнити, як звертатись до пацієнтки, встановити контакт;
– Коректне опитування, особливо стосовно інтимних деталей анамнезу;
– Закінчити бесіду, подякувати за спілкування, побажати благополучного перебігу та завершення вагітності.
Фізикальні методи обстеження
-Пояснити необхідність обстеження, його мету.
– Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.
– Вимити руки, одягти рукавички. Перед зовнішнім акушерським обстеженням – зігріти руки.
Провести обстеження
-Повідомити про завершення обстеження.
Повідомлення результатів обстеження
-Пояснити, який аналіз Ви будете інтерпретувати, про що він може свідчити.
-Повідомити результат аналізу, в доступній формі пояснити його.
-У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнтку, повідомити про подальші дії.
-Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозі при виконанні всіх лікарських рекомендацій.
Планування і прогнозування результатів консервативного лікування
Після встановлення діагнозу, плануючи лікування, лікар повинен:
– Словами, виразом обличчя створити атмосферу довіри.
– Повідомити про необхідність кожного конкретного призначення.
– Повідомити про очікуваний результат від кожного призначення.
– Повідомити, що лікування не завдасть хворій зайвих страждань, не вплине негативно на жодну із функцій жіночого організму.
– Запевнити пацієнтку, що всі призначення будуть виконані вчасно, а від неї вимагається ретельного виконання рекомендацій.
– Отримати інформовану згоду пацієнтки на проведенння лікування.
При повідомленні прогнозу лікування.
– Привітатись, розпитати про самопочуття, настрій.
– Стежити за інтонацією голосу, вона повинна відповідати тому, що Ви хочете сказати,.
– При сприятливому прогнозі висловити задоволення, вербально та приємним виразом обличчя, інтонацією переконати пацієнтку у цьому.
– У разі несприятливого прогнозу вербально заохочувати пацієнтку до боротьби з хворобою, відмічати кожен позитивний симптом. Інтонації та вираз обличчя не повинні бути підкреслено оптимістичні, оскільки це може викликати недовіру.
– При агресивній поведінці спокійно себе вести, вербально підтримати кожний крок пацієнтки, спрямований на боротьбу із хворобою.
– Переконайтесь, що у пацієнтки не залишилось незрозумілих питань. Завершуючи розмову, ще раз підкресліть позитивні зміни.
Під керівництвом викладача у навчальній кімнаті студенти відпрацьовують на фантомі основні прийоми біомеханізму пологів, методику надання класичної ручної допомоги та ручної допомогу за Цов”яновим.
ІІ. Тема № 2. Аномалії положення плода.
Робота № 2.
Студенти під керівництвом викладача у відділеннях патології вагітності, екстрагенітальної патології, гінекологічному виконують прийоми зовнішнього акушерського дослідження, за результатами проведеного обстеження заповнюють історію вагітності, складають план ведення пологів.
Фізикальні методи обстеження
-Пояснити необхідність обстеження, його мету.
– Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.
– Вимити руки, одягти рукавички. Перед зовнішнім акушерським обстеженням – зігріти руки.
Провести обстеження
-Повідомити про завершення обстеження.
Повідомлення результатів обстеження
-Пояснити, який аналіз Ви будете інтерпретувати, про що він може свідчити.
-Повідомити результат аналізу, в доступній формі пояснити його.
-У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнтку, повідомити про подальші дії.
-Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозі при виконанні всіх лікарських рекомендацій.
В навчальній кімнаті студенти під керівництвом викладача повторюють основні терміни, що використовуються в акушерстві, вивчають за таблицями, на фантомі та ляльці різні варіанти положення плода, позиції, виду, перед лежання. Розбирають та відпрацьовують на фантомі техніку профілактичного повороту плода.
ІІІ. Тема № 3. Розгинальні перед лежання голівки плода.
Робота № 3.
Студенти під керівництвом викладача у відділеннях патології вагітності, екстрагенітальної патології, гінекологічному виконують прийоми зовнішнього акушерського дослідження, за результатами проведеного обстеження заповнюють історію вагітності, складають план ведення пологів при виникненні розгинальних передлежаннях (імітовані ситуації).
В навчальній кімнаті студенти під керівництвом викладача на фантомі відпрацювують біомеханізм пологів при розгинальних передлежаннях: передньоголовне, лицеве, лобне, визначають різницю між переднім та заднім видом лицевого передлежання. Відпрацювують особливості біомеханізму пологів при високому прямому та низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва.
Перерва 12.00-12.30
Програма самопідготовки студентів:
І. Тема № 1. Вагітність і пологи при тазовому передлежанні.
1. Класифікація тазових передлежань.
2. Окружність тазового кінця та плечового пояса плода залежно від різновидності тазового передлежання.
- Причини виникнення тазових передлежань.
- Діагностика тазових передлежань.
- Особливості перебігу вагітності при тазових передлежаннях.
- Ведення вагітності при тазових передлежаннях.
- Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях.
- Клінічний перебіг пологів при тазових передлежаннях.
- Можливі ускладнення в пологах при тазовому передлежанні.
- Особливості ведення пологів при тазових передлежаннях.
- Ручна допомога за Цов`яновим.
- Класична ручна допомога.
- Ручна допомога при ніжних передлежаннях.
- Сучасні принципи ведення пологів при тазових перед лежаннях.
ІІ. Тема № 2. Аномалії положення плода.
1.Будова статевих клітин.
2. Запліднення та розвиток плідного яйця. Капацитація, клітинний фактор запліднення.
3. Плацентація. Органогенез.
4. Розвиток плідних оболонок. Навколоплідні води.
5. Плацента, її будова і функція.
6. Критичні періоди розвитку ембріона і плода. Вплив на ембріон і плід шкідливих факторів навколишнього середовища.
7. Фізіологічні зміни в організмі жінки під час вагітності.
8. Гігієна і дієтичне харчування вагітної.
9. Визначення життя і смерті плода.
10. Перинатологія, як науковий напрямок в акушерстві.
ІІІ. Тема № 3 Розгинальні передлежання голівки плода.
1. Класифікація розгинальних передлежань.
2. Причини виникнення розгинальних передлежань.
3. Біомеханізм пологів при розгинальних передлежаннях.
4. Особливості перебігу пологів при розгинальних передлежаннях.
5. Принципи ведення пологів при розгинальних передлежаннях.
6. Аномалії вставлення голівки.
7. Низьке поперечне стояння голівки.
8. Попередження виникнення розгинальних передлежань.
Семінарське обговорення теоретичних питань:12.30-14.00
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:
Тема № 1
1. Повторнородяча, 25 років, поступила в ІІ періоді пологів, пологи вчаснi, розміри таза 25-28-30-20, передбачувана вага плода –
Діагноз? Як вести пологи?
2. Першородяча, 20 рокiв. Пологи вчаснi. 30 хвилин тому вiдiйшли води. Потуги кожнi 2-3 хв по 55 с, серцебиття плода 136 уд/хв, ритмiчне. При пiхвовому дослiдженнi – вiдкриття маткового вічка повне, передлежать сiдницi, їх поперечник у прямому розмiрi виходу з малого таза.
Діагноз? Як вести пологи?
3. Вагітна Ф., 28 років. При огляді в жіночій консультації у терміні вагітності 35 тижнів виявлено поперечне положення плода. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 ударів на хвилину. Вагітність перша, перебіг – без ускладнень. Розміри таза: 25-29-31-
4. Роділля 22 років поступила на перші пологи. Вагітність перебігала без особливостей. Перейми розпочались 5 годин тому, при поступленні тривалість їх – 40-45 сек., через 5-6 хв. Навколоплідні води не відходили. Розміри таза нормальні. При зовнішньому акушерькому дослідженні виявлено: положення плода поздовжнє, передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Над симфізом з правого боку пальпується підборіддя, біля крижів — потилиця. Серцебиття плода прослухо–вується з боку грудей плода, ясне, ритмічне — 140 уд. на хв. При вагінальному дослідженні виявлено, що шийка матки згладжена, розкриття до 3 поперечних пальців (
Діагноз. Тактика лікаря.
5. У пологовий будинок поступила роділля на ІІ пологи. Перейми розпочались 6 годин тому, води відійшли 30 хвилин тому. При вагінальному дослідженні виявлено: шийка матки згладжена, розкриття повне. Плідного міхура немає. Передлежить голівка, притиснута до входу в малий таз. Стрілоподібний шов у прямому розмірі площини входу в малий таз, мале тім’ячко біля крижів.
Діагноз. Що робити?
Еталон відповіді: пологи ІІ, І період пологів. Раннє відходження навколоплідних вод. Високе пряме стояння стрілоподібного шва, задній вид.
Тактика лікаря: необхідно провести операцію кесарського розтину.
Студент повинен знати :
1. Класифiкацiю тазових передлежань.
2. Окружність тазового кінця в залежності від різновидності передлежання.
3. Ведення вагітних з тазовим передлежанням у жіночій консультації та методи корекції тазового передлежання.
4. Бiомеханiзм пологiв при тазових передлежань.
5. Якi ускладнення можуть виникнути в пологах у тазовому передлежаннi в I i II перiодах.
6. Особливості ведення ІІ періоду пологів при тазових передлежаннях.
7. Техніку ручної допомоги при різних видах тазових передлежань.
8. Профiлактику тазових передлежань.
9. Що таке неправильне положення плода?
10. Діагностика неправильного положення плода.
11. Ведення вагітності при поперечному та косому положенні плода.
12. Показання і протипоказання для профілактичного повороту плода.
13. Умови та техніка профілактичного повороту плода.
14. Ускладнення, які виникають під час пологів при поперечних положеннях плода.
15. Що таке задавнене поперечне положення плода?
16. Тактика ведення пологів при задавненому поперечному положенні плода.
17. Роль та завдання жіночої консультації в профілактиці і виявленні вагітних з поперечним положенням плода.
18. Розміри голівки доношеного плода.
19. Поняття про великий і малий сегменти голівки.
20. Величина великого сегменту в залежності від різновидності передлежання.
21. Біомеханізм пологів у передньому виді потиличного передлежання.
22. Біомеханізм пологів у задньому виді потиличного передлежання.
23. Причини виникнення розгинальних передлежань.
24. Діагностика розгинальних передлежань прийомами акушерського дослід–ження.
25. Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні.
26. Біомеханізм пологів при лобному вставленні.
27. Біомеханізм пологів при лицевому вставленні.
28. Особливості перебігу пологів при розгинальних передлежаннях.
29. Принципи ведення пологів при розгинальних вставленнях.
30. Діагностика високого прямого стояння стрілоподібного шва і тактика лікаря при цій патології.
31. Тактика лікаря при низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва.
Студент повинен вміти:
1. Провести зовнішнє акушерське дослідження.
2. Діагностувати наявнiсть тазового передлежання.
3. Вiддиференцiювати рiзновид тазового передлежання, визначити позицiю i вид плода, вислухати серцебиття плода.
4. На фантомі продемонструвати етапи та моменти бiомеханiзму пологiв при тазових передлежаннях.
5. Схематично зобразити моменти бiомеханiзму пологiв.
6. На фантомі при чистому сiдничному передлежаннi застосувати ручну допомогу за методом Цов’янова.
7. На фантомі застосувати класичну ручну допомогу при змішаному сідничному передлежанні.
8. Вести пологи при ніжному передлежаннi за методом Цов’янова на фантомі.
9. Обгрунтувати принципи ведення пологiв при тазових передлежаннях.
10. Визначити показання та умови для зовнішнього акушерського повороту плода.
11. Переконатись у відсутності протипоказань для проведення зовнішнього акушерського повороту плода.
12. Діагностувати розгинальне передлежання голівки плода.
Відповіді на тести та ситуаційні задачі:
Задача 1. Пологи ІІ, термінові у змішаному сідничному передлежанні, в першій позиції плоду, ІІ період пологів. Надати класичну ручну допомогу.
Задача 2. Пологи І термінові, в чисто сідничному передлежанні, ІІ період пологів. Надати ручну допомогу за методом Цов’янова.
Задача 3. Вагітність 35 тижнів. Поперечне положення плода. Госпіталізація у відділ патології вагітних для зовнішнього профілактичного повороту плода.
Задача 4. Пологи перші, термінові. І період пологів, І1 позиція, задній вид лицевого передлежання.
Тактика лікаря: пологи вести через природні пологові шляхи.
Задача 5. Пологи ІІ, І період пологів. Раннє відходження навколоплідних вод. Високе пряме стояння стрілоподібного шва, задній вид.
Тактика лікаря: необхідно провести операцію кесарського розтину.
Перерва: 14.00-14.15
Самостійна робота студентів: 14.15-15.00
Розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок», оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle», відпрацювання та прийом практичних навичок (матрикули).
Джерела інформації :
А. Основні :
1. Акушерство: підручник/ за ред.акад.В.І. Грищенка, проф. М.О. Щербини.- К.: Медицина, 2009. – с. 112-136.
2. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1 Акушерство. – Київ: “Здоров”я”, 2000. – С. 249-260.
3.Хміль С.В. Акушерство. – Тернопіль:Підручники і посібники,2008. – С.241-249, 424-433.
4. Матеріали інтранету:
B.Додаткові:
1 Наказ № 620 «Про організацію стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» від 29.12.2003 року.
Методичну вказівку склав доц. О.А. Франчук
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
„_26_”_12________2011_ р., протокол № 6
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
„_31_”_08________2012_ р., протокол № 1
