МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
До практичного заняття для студентів 6 курсу медичного факультету
Модуль №3. Сучасна практика внутрішньої медицини
Змістовий модуль №5. Ведення хворих в ендокринологічній клініці
Практичне заняття № 17
Тема. Ведення хворого з гіперглікемією (цукровий діабет 1 типу, цукровий діабет ІІ типу) – 6 год.
Мета: навчити студентів етіології і патогенезу цукрового діабету (ЦД), класифікації ЦД і патогенетично-клінічним особливостям окремих його форм, вміти виявляти і розрізняти діабетичні ангіопатії та нейропатії. Навчити студентів методиці виявлення явного ЦД на основі клінічних ознак та підтвердження діагнозу за допомогою лабораторних методів обстеження.
Професійна орієнтація студентів: Проблема цукрового діабету в усіх країнах світу, а також в Україні зокрема, визначається як медико-соціальна у зв’язку із широким розповсюдженням цього захворювання, високим рівнем інвалідності та смертності хворих. За останні десятиліття встановлено, що ЦД за своєю природою і механізмами розвитку є гетерогенним захворюванням. Він може розвиватися первинно, як самостійне, основне захворювання або внаслідок іншої патології, коли мова йде про вторинний, симптоматичний діабет.
ЦД зустрічається у 70-80 % хворих із ендокринною патологією. Разом з тим, кожних 10-15 років кількість хворих подвоюється. На кожного пацієнта з явним ЦД припадає 3-4 хворих з не діагностованою формою діабету. А пізні його ускладнення приводять до довготривалої втрати працездатності і смерті діабетиків. Раннє виявлення цукрового діабету дозволить вчасно надавати кваліфіковану допомогу, а це, в свою чергу, зменшить ризик гострих ускладнень (ком), відстрочить виникнення ангіо- та нейропатій, подовжить життя хворим. Діабетичні ангіопатії є найчастішою причиною інвалідності і смертності хворих на цукровий діабет (ЦД). До 80 % хворих діабетом помирають від ураження серцево-судинної системи, до 20 % втрачають зір, 50 % із ЦД помирають від нефропатії.
Методика виконання практичної роботи
Практична частина заняття 9.00-12.00
При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота 1.
1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з цукровим діабетом.
2.Виявлення клінічних та інструментальних симптомів.
3.Групування симптомів у синдроми.
4.Визначення провідного синдрому.
5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних
6.Проведення диференціального діагнозу.
7.Формулювання клінічного діагнозу.
8.Визначення ступеня втрати працездатності.
9.Призначення диференційованих програм лікування згідно клінічного протоколу надання медичної допомоги .
Робота 2. Робота в Інтернеті, читальному залі кафедральної бібліотеки з тематичною літературою.
Програма самопідготовки студентів до заняття.
1. Гормони підшлункової залози і їх роль в регуляції вуглеводневого обміну.
2. Біологічні ефекти інсуліну.
3. Визначення ЦД.
4. Епідеміологія ЦД.
5. Причини зростання захворюваності на ЦД.
6. Роль вірусної інфекції у розвитку ЦД.
7. Роль аутоімунних процесів та інших уражень підшлункової залози у розвитку ЦД.
8. ,,Ятрогенні” фактори генезу ЦД.
9. Мультифакторність генезу ЦД.
10. Патогенез І типу ЦД.
11. Патогенез ІІ типу ЦД.
12. Патогенез гестаційного діабету.
13. Стадії розвитку ЦД.
14. Достовірні класи ризику ЦД.
15. Явний ЦД.Клінічні класи ЦД.
16. Визначення типу ЦД. Діагностичні критерії 1 і 2 типів діабету.
17. З якими визначеними станами і синдромами пов’язані інші типи ЦД?
18. Методика проведення та інтерпретація результатів тесту толерантності до глюкози.
19. Види порушення толерантності до глюкози.
20. Ступені важкості явного цукрового діабету.
21. Діагностичні критерії ступенів важкості ЦД.
22. Стадії компенсації ЦД.
23. Диференційна діагностика різних типів ЦД.
24. Значення раннього виявлення ЦД для профілактики його прогресуючого розвитку.
25. Характеристика предіабету.
26. Діагностичні критерії латентного діабету.
27. Перерахувати основні синдроми,які зустрічаються при ЦД..
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичних питань – 12.30-14.00
1. Сучасні групи цукрознижуючих препаратів
2. Схеми інсулінотерапії.
3. Класифікація інсулінів.
4. Покази до призначення інсулінів.
5. Побічні дії інсулінів.
6. Лікування цукрового діабету 1 типу.
7. Лікування цукрового діабету 2 типу.
8. Побічні дії цукрознижуючих препаратів.
9. Лікування хронічних ускладнень цукрового діабету.
10. Діагностичні критерії легкого ступеня важкості ЦД і принципи терапії.
11. Діагностичні критерії середнього ступеня важкості ЦД і принципи терапії.
12. Діагностичні критерії важкого ступеня ЦД. Особливості лікування.
13. Диференційна діагностика ангіо- та нефропатій.
14. Лікування діабетичних ангіопатій, нефропатій, енцефалопатій, ретинопатій, нефропатій.
15. Ураження шкіри і підшкірної основи при ЦД. Особливості цих змін залежно від типу діабету. Патогенез основних симптомів.
16. Зміни з боку кісково-суглобової системи. Патогенез основних симптомів.
17. Особливості змін з боку органів травлення. Патогенез основних симптомів.
18. Ураження серцево-судинної системи. Патогенез основних симптомів.
19. Ураження сечовидільної і статевої систем. Патогенез основних симптомів.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2»;
– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Вихідний рівень знань та вмінь
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.
1. Хлібна одиниця відповідає:
A. 12 г вуглеводів;
B. 20 г вуглеводів;
C. 50 г вуглеводів;
D. 12 ккал;
E. 25 ккал.
2. При яких станах у хворих на цукровий діабет протипоказане призначення цукрознижуючих сульфаніламідів?
A. цитопенічні стани будь-якого генезу;
B. хронічний бронхіт;
C. екстракція зуба;
D. хронічний гастрит;
E. загострення хронічного тонзиліту.
3. У яких хворих може відбутися нормалізація рівня глікемії?
A. хворі з дефіцитом маси тіла;
B. молоді хворі;
C. ті, що лікуються інсуліном;
D. люди з надлишком ваги;
E. хворі, у котрих діабет виник разом з дифузним токсичним зобом.
4. Хворі діабетом з надміром ваги повинні дотримуватись такої дієти:
A. повністю виключити вуглеводи;
B. повністю виключити жири;
C. перейти виключно на білкове харчування;
D. зменшити об’єм випитої рідини;
E. значно зменшити калорійність раціону за збереження фізіологічності його
складу.
5. Який з нижчеперечислених методів розрахунку характеризує орієнтовну добову дозу інсуліну при вперше виявленому цукровому діабеті без кетоацидозу?
A. 0,3 – 0,5 ОД на 1 кг нормальної маси тіла на добу
B. 0,7 – 0,8 ОД на 1 кг нормальної маси тіла на добу
C. 40 ОД
D. 1 ОД на 1 кг нормальної маси тіла на добу;
E. 0,8 – 0,9 ОД на 1 кг нормальної маси тіла на добу
6. Який з препаратів можна застосувати хворим на діабет, не боячись метаболічних ускладнень
A. бетаадреноблокатори
B. альфаадреностимулятори
C. глюкокортироїди
D. ацетилсаліцилову кислоту
E. тіазиди.ові діуретики
7. При якому з перелічених станів у хворих на цукровий діабет не показано лікування інсуліном?
A. цукровий діабет 1 тип, середньої важкості в стадії декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз
B. цукровий діабет 1 тип, середньої важкості в стадії компенсації. Вагітність
C. вперше виявлений діабет. Ожиріння ІІІ ступеня
D. цукровий діабет, хвороби крові
E. цукровий діабет 2 тип, ІХС, гострий інфаркт міокарду
8. Ускладненнями інсулінотерапії можуть бути всі нищеперераховані, крім?
A. гіпоглікемія
B. набряки
C. інсулінорезистентність
D. жирова дистрофія печінки
E. ліподистрофія
9. Які з перечислених лікувальних заходів не доцільні при лікуванні препроліферативної діабетичної ретинопатії?
A. лазерна фотокоагуляція
B. ангіопротектори (дицинон, диваскан, доксіум)
C. анаболічні стероїди
D. препарати для покращення мікроциркуляції (трентал)
E. біогенні стимулятори
10. Інсулін для щоденного вжитку повинен зберігатися:
A. в морозильній камері холодильника
B. за температури 18 – 25 С на сонячному світлі
C. за температури тіла людини
D. в холодильнику
E. за температури 18 – 250 С в темному місці
Варіанти відповідей:
1-А 2-А 3-Е 4-Е 5-А 6-D 7-C 8-D 9-D 10-E
Ситуаційні задачі:
1. До педіатра звернулася мати дівчинки, що скаржиться на відставання дитини в рості та статевому розвитку, часте сечовипускання, погане загоєння ранок на
шкірі. Об’єктивно: рум’янець на щоках, сухість шкіри та слизових оболонок. Яке обстеження призначити дитині для уточнення діагнозу?
A Аналіз крові на глюкозу;
B Загальний аналіз крові;
C Загальний аналіз сечі;
D Визначення печінкових проб у крові;
E Визначення електролітів крові
2. Чоловік, 37 років, скаржиться на втрату ваги (5-6кг за півроку), помірну сухість у роті, спрагу, поліурію. Хворіє 7-8 місяців. Зріст – 182см, вага – 87кг. Шкіра та слизові оболонки помірно сухі. Глікемія натще – 10,1ммол/л; глюкозурія -20г/л, реакція сечі на ацетон –негативна. Яке дослідження дозволить з»ясувати тип цукрового діабету:
A Визначення рівня глюкагону;
B Визначення HLA-антигенів;
C Глікемічний профіль;
D Визначення рівня С-пептиду;
E Титр антитіл до інсуліну
3. Чоловіка, 35років прооперовано з приводу виразкової хвороби шлунка. Дефіцит м аси тіла 10кг. Після операції рівень глюкози капілярної крові натще – 6,7ммоль\л, після їжі – 11,2ммоль\л, глікований гемоглобін – 8%. Дайте трактування наведеним даним:
A Нормальні показники;
B Пацієнт входить до групи ризику з цукрового діабету;
C Порушена толерантність до глюкози;
D Цукровий діабет;
E Післяопераційна гіпоінсулінемія
4. Чоловік, 26 років, скаржиться на спрагу, часте сечовипускання, загальну слабкість, втрату ваги. Шкіра суха, щоки червоні, Дихання везикулярне. Тони серця звучні. Симптомів подразнення очеревини немає. Яке дослідження є найбільш інформативним для уточнення діагнозу:
A Загальний аналіз крові;
B Загальний аналіз сечі;
C Аналіз сечі за Зимницьким;
D Аналіз крові на печінкові проби;
E Аналіз крові на глюкозу
5. Дівчинка, 13 років, захворіла на цукровий діабет після ГРВІ. Отримувала 4 ін’єкції інсуліну короткої дії. Через 2 тижні від початку лікування почалися гіпоглікемії. Дозу інсуліну поступово зменшували до повної відміни. Зберігається нормо глікемія й глюкозурія. З чим пов’язаний такий стан:
A Реакція організму на вірусну інфекцію;
B Транзиторна гіперглікемія;
C Ремісія цукрового діабету;
D Неправильна діагностика цукрового діабету;
E Особливості перебігу пубертатного періоду
Правильні відповіді на ситуаційні задачі.
1.С; 2.В; 3.С; 4.В; 5.А
Студент повинен знати:
1. Анатомо-фізіологічні властивості інкреторної функції підшлункової залози.
2. Механізми регуляції вмісту цукру в крові.
3. Патогенез порушення обміну речовин при інсуліновій недостатності.
4. Віруси, які мають b-цитотропну дію.
5. Морфо-функціональні зміни b-клітин при ЦД.
Основні принципи лікування цукрового діабету та його хронічних ускладнень.
Студент повинен вміти:
1. Зібрати анамнез.
2. Встановити причину і патогенетичні ланки розвитку ЦД конкретно у кожного з курованих хворих.
3. Призначити диференційоване лікування для хворого з 1 та 2 типом цукрового діабету.
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ:
А – Основні:
1.Внутрішня медицина: підручник / Н.М. Середюк, Є.М. Нейко, I.П. Вакалюк та ін.; за ред. Є.М. Нейка. — К.: Медицина, 2009. — 1104 с.
2. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини.– 2009р.- Том 1.- 640с (Захворювання органів дихання. Захворювання органів травлення. Захворювання системи крові і кровотворних органів. Захворювання ендокринної системи)
3.Середюк Н.М. Внутрішня медицина.К.:,, Медицина” Підручник.- 2009р.-1104с.
4.Ендокринологія. Підручник для студентів вищих медичних закладів/ За ред. проф. П.М.Боднара. – Вінниця Нова Книга, 2010. – 138 – 150, 164 – 176.
5.Основи внутрішньої медицини /Швед М.І., Пасєчко Н.В., Боб А.О. та ін.; за ред. Шведа М.І. –Тернопіль, ТДМУ, ,,Укрмедкнига».-2013.-827с.
6.Матеріали підготовки до практичних занять
В – Додаткові:
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.. Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2007. – С.189 – 212, 222 – 227.
2. Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях/ Швед М.І. та ін. – Тернопіль: ТДМУ, 2006. – С. 146 – 167.
Автор: проф. Пасєчко Н.В. Затверджено на засіданні кафедри
“_10_”січня 2013_ р., протокол № 8
Перезатверджено на засіданні кафедри
“_26_”червня 2013_ р., протокол №14
