МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ ШОСТОГО КУРСУ
МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ
Заняття № 1 (практичне, 6 годин)
Тема. Гнійні захворювання м’яких тканин та кісток: діагностика, лікування в умовах АСЛ, кровотеча і крововтрата, методи тимчасової та кінцевої зупинки кровотеч. Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Визначення маршруту пацієнта. Правила проведення антибіотикотерапії при профілактиці та лікуванні хірургічної інфекції. ЛТЕ.
Мета: Удосконалити діагностику, клініку у хворих із нагнійними захворюваннями шкіри та підшкірної клітковини та кісток. Вивчити методи консервативного та операційного лікування та показання до застосування в залежності від клінічної ситуації. Вміти провести диференційну діагностику із іншими захворюваннями, що симулюють нагнійні захворювання шкіри, підшкірної клітковини та кісток. Знати класифікацію ран, види хірургічної обробки рани, визначити фази перебігу раневого процесу та вид загоєння рани, методи та техніку проведення первинної хірургічної обробки рани. Отримати поняття про інфіковані рани: ознайомитись з особливостями перебігу ранового процесу при них сучасними методами комплексного лікування інфікованих ран; навчитись застосувати засоби для місцевого лікування та засвоїти принципи хірургічного лікування. Показання до госпіталізації. Знати правила проведення антибіотикотерапії при профілактиці і лікуванні хірургічної інфекції. Вивчити покази до застосування антибактеріальних препаратів різних груп. Вміти провести експертизу тимчасової непрацездатності хворого.
Професійна орієнтація студентів. В практичній роботі сімейних лікарів, а також лікарів поліклінік гнійна інфекція займає одне з ведучих місць по частоті й значущості. Третина хірургічних хворих звертаються за допомогою з гострими гнійними захворюваннями шкіри та підшкірної клітковини. З цього приводу виконують більше половини всіх амбулаторних операцій. В амбулаторно–поліклінічних закладах проводять лікування переважно поверхневих форм гнійної інфекції, що пошкоджують шкіру, підшкірну жирову клітковину і розташовані в ній залози, судини і інші анатомічні утвори. В сучасних умовах щорічно з’являються десятки нових методів лікування вищеозначеної патології. Незважаючи на це, проблема лікування ран, особливо гнійних, залишається не до кінця вирішеною. Не зважаючи на значний прогрес хірургії, проблема лікування гнійних ран до нині залишається актуальною у зв’язку з утворенням антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, вираженою алергізацією та імунодепресивними впливами на населення. Перед сімейними лікарями ставиться завдання не тільки вміти діагностувати, але і провести операційні втручання в амбулаторних умовах. Сьогодні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення є головною причиною, яка, очевидно, гальмує поступ сучасних хірургічних технологій, суттєво погіршує якість життя прооперованих пацієнтів і збільшує видатки на лікування. Підґрунтям розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень є, на перший погляд, банальна подія – подолання мікробами захисних сил організму, їх проникнення у внутрішнє середовище і розмноження у тканинах. Тому від дільничного терапевта, сімейного лікаря, до яких в переважній більшості вперше звертаються ці хворі, вимагається достатньо професійно орієнтуватися в семіотиці захворювань та тактично грамотно перспективи призначення антибактеріальних препаратів.
Методика виконання практичної роботи: 0900 – 1200
Робота 1. Обґрунтування та формулювання клінічного діагнозу.
Студент збирає скарги, анамнез захворювання й життя, проводить об’єктивне обстеження, виставляє основні клінічні симптоми гострих нагнійних захворювань, ставить діагноз. При зборі скарг, анамнезу захворювання й життя студент має привітливий вигляд обличчя, використовує довірливий тон розмови.
Робота 2. Заповнення медичної документації хворого. Проведення експертизи непрацездатності та реабілітації хворого.
Алгоритм спілкування студентів із пацієнтами з хірургічною патологією, що розглядається по темі (комунікативні навички):
1. Привітатись та назвати себе.
2. На обличчі повинна бути привітна усмішка – це дозволяє встановити до вас доброзичливі відносини з боку пацієнта.
3. Пацієнту в приємній формі слід пояснити мету візиту, тему й тривалість бесіди та отримати його згоду.
4. Якщо пацієнт тільки поступає в стаціонар - провести коректну та спокійну бесіду з його родичами, в якій разом з лікуючим лікарем повідомити їх про попередній діагноз, мету госпіталізації, проведення певних обстежень, які плануються для виконання в майбутньому.
5. Перед проведенням фізикальних методів обстеження пояснити пацієнту яке обстеження буде виконано, вказати на певні неприємні відчуття і дискомфорт, які може відчути пацієнт під час цього обстеження, наголосити на обов’язковості цього обстеження в діагностиці даного захворювання та отримати його згоду.
6. За потреби транспортування до місця обстеження (оглядова кімната, рентгенологічне відділення, маніпуляційна кімната) пояснити її необхідність пацієнту.
7. Підготуватись до проведення обстеження (для даної патології мається на увазі огляд, пальпація, перкусія та аускультація, оглядова рентгенографія, комп’ютерна томографія) – помити руки теплою водою, вдягнути рукавички, підготувати інструментарій до виконання тієї чи іншої діагностичної чи лікувальної маніпуляції.
8. Провести те чи інше заплановане обстеження чи лікувальну маніпуляцію.
9. Разом з лікуючим лікарем в коректній та доступній для розуміння пацієнтом формі пояснити результати того чи іншого обстеження.
10. Залучити близьких пацієнта до бесіди та в доступній формі пояснити їм результати даних обстежень а за наявності попередніх обстежень порівняти їх результати, обов’язково з’ясувавши чи зрозумілі для них ваші пояснення.
11. Обов’язково тільки в присутності лікуючого лікаря обґрунтовувати доцільність оперативного втручання для лікування даної патології у курованого хворого.
12. Після проведення хірургічного лікування тільки в присутності лікуючого лікаря та за його згоди слід повідомити результати оперативного втручання хворому та його родичам а також про можливість виникнення тих чи інших ранніх чи віддалених післяопераційних ускладнень.
13. За умов обстеження хворого в післяопераційному періоді слід пояснити пацієнту як вірно виконувати гігієнічні процедури, тощо.
14. У ввічливій формі отримати згоду пацієнта на участь в перев’язці.
15. Разом з лікуючим лікарем пояснити пацієнту, а при потребі і найближчим родичам, ті чи інші дії щодо маніпуляцій, які виконані чи плануються виконуватися в майбутньому, а також тактики подальшого лікування.
16. Завершити бесіду слід обов’язково з побажанням пацієнту найшвидшого одужання.
Перерва 1200-1230
Програма самопідготовки студентів:
1. Уміти виявити основні клінічні ознаки панарицію.
2. Уміти виявити основні клінічні ознаки абсцесу.
3. Уміти виявити основні клінічні ознаки флегмони.
4. Уміти виявити основні клінічні ознаки карбункула, фурункула.
5. Уміти виявити основні клінічні ознаки гідраденіту.
6. Уміти виявити основні клінічні ознаки бешихового запалення.
Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи:
1230– 1400
1. Клініка і симптоми панарицію.
2. Клініка і симптоми фурункула, карбункула.
3. Клініка і симптоми абсцесу.
4. Клініка і симптоми флегмони.
5. Клініка і симптоми бешихового запалення.
6. Клініка і симптоми еризипелоїду.
7. Перев’язування і хірургічна обробка фурункулу, карбункулу.
8. Перев’язування і хірургічна обробка абсцесу.
9. Перев’язування і хірургічна обробка флегмони.
10. Перев’язування і хірургічна обробка бешихового запалення.
11. Перев’язування і хірургічна обробка еризипелоїду.
12. Перев’язування і хірургічна обробка панарицію.
13. Визначення поняття рани.
14. Класифікацію ран.
15. Принципи загоєння ран, особливості кожної фази раневого процесу.
16. Визначення поняття первинної хірургічної обробки рани, первинних та вторинних швів.
17. Методику проведення первинної хірургічної обробки неінфікованої рани;
18. Показання до виконання первинної хірургічної обробки і накладання різного виду швів.
19. Визначення поняття “рани”.
20. Визначення понять “первинна хірургічна обробка ран”, “первинні та вторинні шви”.
21. Класифікацію ран.
22. Принципи загоєння ран, особливості кожної фази ранового процесу.
23. Методику проведення первинної хірургічної обробки інфікованих ран.
24. Показання до виконання первинної хірургічної обробки і накладання різних видів швів.
25. Основні характеристики загального стану хворого, способи їх визначення.
26. Умови, що сприяють розвитку нагноєння рани.
27. Принципи антибактеріальної терапії.
28. Принципи хірургічної обробки інфікованих ран (вдосконалена їх обробка).
29. Методи стимуляції процесів регенерації.
30. Місцеве та загальне лікування інфікованих ран.
31. Знати основні групи антибактеріальних препаратів.
32. Знати сучасні показання до антибіотикотерапії.
33. Знати основні принципи антибіотикопрофілактики при хірургічній інфекції.
34. Знати клінічні ознаки ускладнень, що потребують застосування антибактеріальних препаратів.
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач
Тестові завдання з еталонами відповідей
1. Вкажіть на захворювання, яке характеризується наявністю в рані сірих або сіро-жовтих плівок, які важко знімаються:
A. * Дифтерія
B. Стрептококова інфекція
C. Неклостридіальна анаеробна інфекція
D. Сибірська виразка
E. Туберкульоз
2. Вкажіть оптимальний метод лікування запалення м’яких тканин у фазі гідратації:
A. * Електрофорез антибактеріальних засобів
B. Зігрівальна пов’язка
C. Розсмоктуючі засоби
D. УВЧ
E. Інфільтрація розчином новокаїну, антибактеріальними засобами
3. Вкажіть найбільш інформативний спосіб діагностики банальної гнійної інфекції м’яких тканин:
A. * Клінічні ознаки
B. Бактеріоскопія гною
C. Посів гною для бактеріологічного дослідження
D. Рентгенологічне дослідження
E. Серологічні реакції
4. Вкажіть основний принцип лікування панарицію:
A. * Розкриття гнійника по бічних поверхнях пальця
B. Місцеве застосування холоду
C. Місцеве застосування тепла
D. Місцеве застосування розсмоктуючих засобів
E. Розкриття гнійника по долонній поверхні пальця
F. Розкриття гнійника по тильній поверхні пальця
5. Вкажіть основний принцип лікування флегмони кисті:
A. * Розкриття гнійника розрізами по бічних поверхнях долоні
B. Місцеве застосування тепла
C. Місцеве застосування холоду
D. Місцеве застосування розсмоктуючих засобів
E. Розкриття гнійника розрізами вздовж складок шкіри долоні
F. Розкриття гнійника наскрізними розрізами з долонної і тильної поверхонь кисті
6. Вкажіть основний спосіб лікування карбункула:
A. * Розкриття гнійника, висічення некротичних тканин
B. Місцеве застосування холоду
C. Місцеве застосування тепла
D. Місцеве застосування розсмоктуючих засобів
E. Розкриття гнійника
7. Вкажіть найважливіший компонент лікування банальної гнійної інфекції м’яких тканин:
A. * Розкриття гнійника і дренування гнійного вогнища
B. Фізіотерапія
C. Антибактеріальна терапія
D. Імунотерапія
8. Вкажіть найважливіший компонент лікування дифтерії рани:
A. * Введення протидифтерійної сироватки
B. Висічення країв рани
C. Промивання рани
D. Дренування рани
E. Антибактеріальна терапія
9. Вкажіть найважливіший компонент лікування еризипелоїда:
A. * Антибактеріальна терапія
B. Іммобілізація кінцівки
C. Введення специфічної сироватки
D. Розкриття вогнища
E. Призначення УВЧ
10. Вкажіть найважливіший компонент лікування карбункула сибірської виразки:
A. * Введення специфічної сироватки
B. Антибактеріальна терапія
C. Розкриття гнійника
D. Дренування гнійної порожнини
E. Іммобілізація вогнища
11. Вкажіть найважливіший спосіб попередження поширення анаеробної інфекції:
A. * Висічення нежиттєздатних тканин, промивання рани 3 % розчином перекису водню, утримання від накладання швів на рану
B. Висічення країв рани
C. Зашивання рани
D. Дренування рани
E. Промивання рани
F. Антибактеріальна терапія
12. Для свіжої рани характерно все крім:
А. болю;
В. кровотечі;
С. дефекту тканин;
D. * посмикування в рані;
E. зіяння.
13. Вторинним називається інфікування рани, яке можливе при:
A. Порушенні правил асептики в момент надання першої медичної допомоги;
B. порушення асептики під час перев’язки;
C. порушення асептики під час операції;
D. * під час отримання рани;
E. всі відповіді вірні.
14. На що слід звернути увагу призначаючи хворому антибіотики?
A. Чутливість до них мікроорганізмів (посів на чутливість);
B. Чутливість до них макроорганізму (проба на чутливість);
C. Проникливість антибіотиків у відповідні тканини й органи;
D. Можливість побічної дії антибіотика та синергізм дії;
E. * Всі відповіді вірні.
15. Виберіть сульфаніламідні препарати
A. * Стрептоцид, сульфадимезин
B. Метиленовий синій (1-3 %)
C. Розчин йоду спиртовий (3-8%)
D. Йодонат (1 %), йодопірон (1%)
E. Всі відповіді вірні
Ситуаційні задачі з еталонами відповідей
1. 3 дні назад у хлопчика з-під нігтьової пластинки видалено стороннє тіло. Через 2 дні з’явився різкий пульсуючий біль в кінці нігтьової фаланги, особливо при надавлюванні, гіперемія нігтьового валика, піднялась температура тіла до 37,5°С, змінився колір нігтьової пластинки. Ваш діагноз?
A. Бешиха
B. Пароніхія
C. * Піднігтьовий панарицій
D. Ерізіпілоїд
E. Абсцес
2. В дільничу поліклініку звернулась жінка 57 років, кухар за спеціальністю, зі скаргами на почервоніння, припухлість, періодичний зуд та незначний постійний пекучий біль у ділянці суглобів вказівного пальця лівої кисті. 3 дні тому порізала палець на роботі. Температура тіла 37,0С. Пульс – 72 уд/хв, ритмічний. При огляді в ділянці інфільтрованої шкіри тильної поверхні відмічається гіперемія та припухлість. Аналогічне вогнище запалення проксимальніше в ділянці кисті в діаметрі
A. Панарицій
B. Бешиха
C. * Еризепілоїд
D. Лімфангіїт
E. Пароніхій
3. В ургентну клініку звернувся хворий зі скаргами на болі в правій нижній кінцівці, підвищену температуру тіла до 38 С. Хворіє варикозною хворобою 12 років. 10 днів назад варикозна вена стала щільна, болюча, навколишні тканини інфільтровані, шкіра гіперемована. В зоні тромбованої вени наявне розм’ягчення. Діагностовано гострий гнійний тромбофлебіт. Які важкі ускладнення можуть виникнути при гнійному тромбофлебіті?
A. флегмона гомілки
B. * сепсис
C. порушення згортальної системи крові
D. лімфаденіт
E. розповсюдження гнійного процесу на стегно
4. Ви перев’язуєте хворого Щ., 30р., з рванозабитою раною стопи. Який симптом може вказати на розвиток гангрени у хворого?
A. * Розпираючий біль у рані, пов’язка стала тісною
B. Почервоніння та набряк країв рани
C. Пов’язка промокла кров’ю
D. Болісність в ділянці рани
E. Гнійне виділення з рани
5. Ви хірург поліклініки. До Вас звернувся хворий з фурункулом верхньої губи. Ваші дії:
A. * обов’язкова госпіталізація хворого в стаціонар
B. консервативне лікування з призначенням антибактеріальних засобів
C. хірургічне втручання
D. консервативне лікування з місцевим застосуванням мазей на поліетиленгліколевій основі
E. пункція фурункула з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків
6. Вкажіть на захворювання, яке характеризується набряком шкіри і підшкірної основи округлої форми, із сверблячим вузликом або геморагічною пустулою на вершині, відсутністю болю і гною у вогнищі:
A. * Карбункул сибірської виразки
B. Фурункул
C. Еризипелоїд
D. М’який шанкр
E. Актиномікоз
7. Вкажіть яка інфекція характеризується наявністю тонкої інфільтрації сіро-брудного кольору, білим гноєм із неприємним запахом, що вільно спливає:
A. * Неклостридіальна анаеробна
B. Кокова
C. Грам негативна
D. Анаеробна
E. Дифтерійна
8. Дівчинка 15 років скаржиться на різкий біль в ділянці правого стегна, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла. Об’єктивно:на передній поверхні правого стегна розлитий болючий інфільтрат, визначається флюктуація, регіонарні лімфатичні вузли збільшені та болючі. В крові – лейкоцітоз, підвищення ШОЕ. Вкажіть найбільш ймовірний діагноз.
A. * Флегмона
B. Фурункул
C. Бешиха
D. Гангрена
E. Карбункул
9. Проведено оперативне втручання з приводу післяін’єкційного абсцесу. Порожнину абсцесу промито перекисом водню, розчином хлоргексидину. Для дренування рани операційна сестра подала хірургу марлевий дренаж разом з гумовою стрічкою. Чим доцільно змочити марлевий дренаж для підсилення осмотичної дії марлі?
A. Гіпертонічним розчином NаС1.
B. *Розчином фурациліну.
C. Левосиновою маззю
D. Розчином борної кислоти.
E. Розчином хлоргексидину.
Перерва: 1400-1415
Самостійна робота студентів:1415-1500.
Розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»; оцінювання студенів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle» відпрацювання та прийом практичних навичок
Вихідний рівень знань та вмінь:
Студент повинен знати:
1. Топографоанатомічні особливості будови шиї обличчя.
2. Топографоанатомічні особливості будови кисті передпліччя.
3. Етіологія, патогенез, клініка панарицію
4. Етіологія, патогенез, клініка фурункулу, карбункулу, гідраденіту.
5. Етіологія, патогенез, клініка абсцесу, флегмони.
6. Фази раневого процесу.
7. Хірургічні маніпуляції при гострих нагнійних захворюваннях м’яких тканин.
8. Клініку при інфікуванні ран в доопераційному та післяопераційному періоді.
9. Мету та завдання антибіотикотерапії та профілактики хірургічної інфекції.
10. Показання до антибіотикотерапії.
11. Можливі хірургічні ускладнення, що потребують призначення антибактеріальних препаратів.
12. Диференційований підхід при виборі антибактеріальних препаратів при профілактиці та лікуванні хірургічної інфекції.
13. Основні групи антибактеральних препаратів.
14. Реабілітація та трудова експертиза хворих з гострими нагнійними захворюваннями м’яких тканин.
Студент повинен вміти:
1. Виявити основні клінічні ознаки панарицію.
2. Виявити основні клінічні ознаки фурункулу, карбункулу, гідраденіту.
3. Виявити основні клінічні ознаки абсцесу, флегмони.
4. Виявити основні клінічні ознаки бешихового запалення еризипелоїду.
5. Обґрунтувати хірургічну тактику при гострих нагнійних захворюваннях м’яких тканин.
6. Методи знеболення.
7. Провести об’єктивне дослідження хворих, зібрати скарги, історію хвороби та життя, призначити додаткові методи дослідження.
8. Визначити покази до застосування антибактеріальних препаратів.
9. Заповнити необхідну медичну документацію.
Джерела інформації:
Основні:
1. Хірургія: Підручник / За ред. П.Г. Кондратенка. — К.: Медицина, 2009. — 968 с
2. Загальна хірургія: підручник /М.Д.Желіба, С.Д.Хіміч, І.Д.Герич та ін.: за ред. професорів М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 448 с.
3. Невідкладна хірургія / За ред. Ковальчука Л.Я. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2000. – 288 с.
4. Навчальний посібник з хірургії в модулях: навч. посібн. / За ред. Л.М. Ковальчука. — К.: Медицина, 2011. — 480 с.
5. Кондратенко П.Г., Соболев В.В. . Хирургическая инфекция. Практическое руководство. – Донецк. – 2007. – 512 с.
6. Клинический уход за хирургическими больными – Шевченко A.A. – Учебноепособие. – 2007.
7. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За редакцією професора В.Г. Мішалова. «Асканія», Київ, 2008.
8. Перша долікарська допомога: підручник/ В.П. Андрющенко, Ю.Ф. Кушта, Д.В. Андрющенко. – Львів, 2011. – с.344.
9. Диференційна діагностика і лікувальна тактика при шлунково-кишкових кровотечах / укл. В.І. Коломійцев, Т.М. Іванків, Р.Є. Вацеба, І.М. Павловський. – Львів, 2009. – 37 с.
10. Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині /За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. – 500 с.
11. Web – сайти: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=policlin/classes_stud/
Наказ МОЗ України від 27.08.2010 № 728 “Про диспансеризацію населення”
Додаткові:
1. М.П. Черенько. Справочник хірурга поликлиники. – Киев: «Здоровье», 1990 р. – 295 с.
2. Сімейна медицина / за ред. В.Б. Гощинського, Є.М. Стародуба. Укрмедкнига. – 2005. – 826 с.
3. Горюков С.В., Ромашов Д.В. «Гнойная хирургия» Атлас. Москва 2001г., ст.. 9-21
4. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страгунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.-М.: Фармединфо, 2000.-357 с.
5. Роздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: підручник, 2-ге вид., стер. — К.: Медицина, 2009. — 144 с.
6. Хирургическая инфекция / под ред. П.Г. Кондратенко, В.В. Соболєв. – Донецк. – 2007. – 512 с.
Методичну вказівку склав: к. мед. наук, асистент Мігенько Б.О.
Затверджено на засіданні кафедри
“
