Методична вказівка для студентів V курсу
медичного факультету
ЗАНЯТТЯ № 10 (практичне– 6 годин)
Тема: Шокові стани та травматичні ушкодження.
Мета: вивчити сучасні методи діагностики, клінічні особливості перебігу різних видів шоків та принципи інтенсивної терапії в залежності від гемодинамічних розладів та стадій патологічного процесу.
Професійна орієнтація студентів. Шокові стани є одним із найважчих ускладнень при різних захворюваннях та найчастішими причинами смертельних випадків. Ці обставини справедливо були і є приводом до проявів величезного інтересу до цього патологічного стану на всіх етапах розвитку медичної науки та практики, а також і до пошуків найбільш ефективних методів боротьби з ним. З цієї причини шокові стани в різні часи були об’єктом поглибленого вивчення та діагностики у відповідності до ступеня розвитку медицини та її максимальних можливостей.
Сучасні дані показують, що в патогенезі шокового стану приймають участь та взаємодіють процеси основного захворювання з безпосередніми порушеннями гемодинаміки, в клінічній картині переплітаються симптоми шоку із симптомами захворювання, яке спричинило його. Таке твердження має значення не тільки для визначення суті шокових станів, але і для вибору методів їх лікування, чому і присвячується дане заняття.
Методика проведення практичної роботи.
Практична частина заняття 9.00-12.00
Алгоритм спілкування студентів з пацієнтами (комунікативні навички):
1. Привітатись та назвати себе.
2. На обличчі повинна бути привітна усмішка.
3. Перед тим, як надавати допомогу пацієнту в критичному стані, переконайтесь у власній безпеці. Впевніться у відсутності зовнішніх чинників, які залишаються небезпечними та можуть спричинити шкоду вашому здоров’ю.
4. Дотримуйтесь принципів асептики та антисептики. Використовуйте засоби індивідуального захисту (медичні рукавички, маски)
5. Якщо пацієнт притомний, запитайте його: “Як ви себе почуваєте?”
6. Якщо вам здається, що пацієнт непритомний, легенько штовхніть його у плече та запитайте: ”З вами все гаразд ?”. В разі, якщо реакція потерпілого адекватна, можна вважати, що дихальні шляхи функціонують нормально, ушкоджень системи дихання та порушень функції мозку немає. Відповідь пацієнта короткими фразами свідчить про ушкодження дихальних шляхів або ЦНС.
7. Відсутність реакції пацієнта найчастіше свідчить про критичний стан потерпілого. В такому випадку перевірте наявність дихання, пульсу над магістральними артеріями, стан та реакцію на світло зіниць. При наявності ознак клінічної смерті негайно розпочинайте серцево-легенево-мозкову реанімацію.
8. Якщо ви констатували коматозний стан то, обстежуючи пацієнта, підходьте до нього зі сторони потилиці з тим, щоб:
а) можна було надати негайну реанімаційну допомогу,
б) він не зміг заподіяти вам ушкоджень (наприклад, внаслідок мимовільного руху кінцівкою при збудженні).
9. Рятівнику необхідно мати широкий доступ до усіх частин тіла потерпілого. Намагайтесь без особливої потреби не торкатись окремх ділянок тіла (інтимних), одягу (кишень), щоб потім не мати претензій від потерпілого або його родичів.
10. Не залишайте хворого у критичному стані без лікарського нагляду ні на мить.
11. Слід спілкуватись з родичами пацієнта коректно та виважено.
12. Завершити бесіду з побажанням покращення стану та якнайшвидшого одужання.
1. Провести інтенсивну терапію у хворого з геморагічним шком.
На основі даних об’єктивного та результатів додаткових методів обстеження студент оцінює стан хворого, визначає ступінь важкості шоку і в результаті цього обгрунтовано вибирає тактику ведення та алгоритм інтенсивної терапії того чи іншого виду шоку.
Запитання, на які повинен відповісти студент.
1. Який шоковий індекс у даного хворого?
2. Яка ступінь шоку у даного хворого?
3. Який вид інтраопераційного анестезіологічного забезпечення можна вибрати для даного випадку шоку?
4.Яке протікання післяопераційного періоду слід чекати при даній патології?
5. Яку програму інтенсивної терапії слід призначити даному хворому?
Робота 2. Переливання крові у хворого з травматичним шоком ІІІ ступеня та крововтратою ІІІ ступеню.
На основі даних показників червоної крові, виявлення дефіциту об’єму циркулюючої крові студент встановлює ступінь крововтрати, визначає показання до переливання крові і проводить гемотрансфузію.
Запитання, на які повинен відповісти студент.
1. Які методи використовуються для визначення дефіциту ОЦК?
2. Які критерії встановлення ступеню крововтрати?
3. Які показання до переливання крові?
4. Як визначити групу крові?
5. Які правила переливання крові?
6. Які можливі ускладнення при переливанні крові?
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичних питань – 12.30-14.00
Програма самопідготовки студентів.
1. Дати визначення шокового стану. Класифікація шоку. Особливості патофізіологічних змін при шокових станах різного виду.
2. Клінічні, лабораторні та інструментальні методи діагностики шокових станів. Діагностичні критерії дефіциту ОЦК.
3. Клініка, діагностика ступенів важкості та принципи інтенсивної терапії травматичного і опікового шоків.
4. Клініка, діагностика ступенів важкості та принципи інтенсивної терапії геморагічного та гіповолемічного шоків.
5. Клініка, діагностика та принципи інтенсивної терапії інфекційно-токсичного шоку.
6. Патофізіологічні механізми розвитку, класифікація, реанімація та принципи інтенсивної терапії анафілактичного та гемотрансфузійного шоків.
7. Патогенез, клініка та інтенсивна терапія кардіогенного шоку.
8. Синдром малого серцевого викиду, Клінічні особливості та принципи інтенсивної терапії гострої правошлуночкової та лівошлуночкової недостатності.
9. Визначення групи крові та резус-приналежності. Правила переливання крові.
10. Покази та протипокази до переливання крові. Класифікація кровозамінників.
11. Методи інфузійно-трансфузійної терапії.
12. Методики проведення венесекції та черезшкірної пункції з катетеризацією периферійних та центральних вен.
Семінарське обговорення теоретичних питань.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2 »;
– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.
(наявність комплектів тестів і ситуаційних задач у викладача)
Зразки тестових питань та ситуаційних задач.
1. Через 2 хвилини після введення хворому внутрішньовенно білігносту він втратив притомність, після короткочасних конвульсій наступило розширення зіниць. Пульс на сонних артеріях не визначався, дихання відсутнє, арефлексія.
Що трапилось з хворим? Порядок дій лікаря-рентгенолога?
Відповідь. У хворого розвинувся анафілактичний шок, блискавична форма. Клінічна смерть.
Лікар-рентгенолог негайно повинен розпочати весь комплекс серцево-легенево-мозкової реанімації.
2. В палаті інтенсивної терапії перебувають хворі з: інфарктом міокарду, траматичним шоком, після планової резекції шлунку, анафілактичним шоком.
Медична сестра, вимірюючи у них центральний венозний тиск, отримала такі результати: 70 мм Н2О; 30 мм Н2О; 160 мм Н2О; 0 мм Н2О.
Скажіть, який результат найбільш характерний для кожного із цих хворих?
Відповідь. Інфаркт міокарда – 160 мм Н2О;
травматичний шок – 30 мм Н2О;
планова резекція шлунка – 70 мм Н2О;
анафілактичний шок – 0 мм Н2О.
Набір тестових завдань.
1. Хворий С. знаходився в післяопераційній палаті з приводу ліквідованого перитоніту. Серед ночі, на третю добу після операції, виникли такі симптоми: болі за грудиною, блідо-сірість шкірних покривів, холодний липкий піт, АТ 70 та 0 мм.рт.ст., пульс на сонних артеріях 120 в хв., ЦВТ 180 мм Н2О.
Який вид шоку розвинусвя у хворого?
А. Кардіогенний.
В. Септичний.
С. Геморагічний.
D.Гемотрансфузійний.
Е. Анафілактичний.
Правильна відповідь: А.
2. Як визначити індекс Альговера?
А. Систолічний АТ:ЧСС.
В. Діастолічний АТ:ЧСС.
С. ЧСС: систолічний АТ
D. ЧСС: середній АТ.
Е. ЧСС:систолічний АТ.
Правильна відповідь: Е.
Базовий рівень знань та вмінь.
1. Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи.
2. Морфо-функціональні особливості мікроциркуляції.
3. Клінічні, лабораторні та інструментальні методи діагностики крововтрат.
4. Визначення груп крові.
5. Правила переливання крові.
6. Черезшкірна пункція з послідуючою катетеризацією периферійних вен.
7. Вимірювання ЦВТ.
Студент повинен знати:
1. Визначення шокового стану, класифікацію шоків та особливості патофізіологічних змін при шокових станах різного виду.
2. Клінічні, лабораторні та інструментальні методи діагностики шокових станів.
3. Клініку та принципи інтенсивної терапії геморагічного, опікового, гіповолемічного та травматичного шоку.
4. Патофізіологічні механізми, клініку та принципи інтенсивної терапії анафілактичного, неврогенного, гемотрансфузійного та септичного шоку.
5. Патогенез, клініку та особливості інтенсивної терапії кардіогенного шоку.
6. Патофізіологічні механізми розвитку синдрому малого серцевого викиду. Клінічні особливості та принципи інтенсивної терапії гострої правошлуночкової та лівошлуночкової недостатності.
7. Основні класифікаційні групи кровозамінників.
8. Правила переливання крові.
9. Покази та протипокази до проведення переливань крові. Ускладнення та їх інтенсивна терапія.
10. Методи інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії.
Студент повинен вміти:
1. Провести черезшкірну пункцію з катетеризацією периферійних та центральних вен.
2. Провести венесекцію.
3. Виміряти ЦВТ.
4. Визначити ступінь крововтрати.
5. Визначити групу крові та резус-приналежність.
6. Вміти перелити кров.
Джерела інформації.
а) Основні:
1. Ковальчук Л.Я., Бех М.Д., Гнатів В.В. Інфузійно-трансфузійна терапія в хірургії. Методична розробка. Тернопіль, 1994.- 17 с.
2. Посібник для практичних занять з анестезіології та реаніматології /за ред. Л.В.Усенко/ К.: Здоров’я, 1993.-316 с.
3. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезилогия и реаниматология.- М.: Медицина, 1984.- 432 с.
4. Зильберг А.. Дыхательная недостаточность. Руководство.- М., Медицина, 1999.- 316 с.
5. Руководство по анестезиологии : Учеб. Пособие / М.М. Багиров, М.В. Бондарь, А.Ф. Бубало, С.Н. Гриценко и др.; Под ред. Ф.С. Глумчера, А.И. Трещинского – К.: Медицина, 2008. – 608 с. + кол. Вкл. 12 с.
6.Морган Дж. Эдвард, Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология : книга 3-я/ Изд. 2-е, испр.- Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2007.296с.,ил.
7. Бараш П.Д. Клиническая анетезиология / П.Д. Бараш, Б.Ф. Куллен, Р.К. Стэлтинг. – М.: Мед. Лит., 2006.- 592 с.,ил.
8.Неотложная медицинская помощь: Учеб. Пособие / Е.Н. Амосова, Б.Г. Безродный, А.А. Бурьянов, Б.М. Венцковский и др.; Под ред. Ф.С. Глумчера ,В.Ф. Москаленко. – К.: Медицина,2008. – 664.
9. матеріали для підготовки до практичних занять
б) Додаткові:
1. Пособие по трансфузиологии. Под ред. О.К.Гаврилова-М.:Медицина, 1990.-159 с.
2. Шутэу Ю.,Пэнфилэ П., Каферинэ А., Букур А., Кындя В.-Шок.- Бухарест: Воен.изд-во, 1991.-575 с.
3.Білик Л.С. Медичні маніпуляції в алгоритмах. – 2-е вид., переробл. і доп. –Тернопіль: ТДМУ, 2005. – 324с.
4. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1184 с. – (Серия «Доказательная медицина»)
Методичну вказівку склали: проф. Гнатів В.В., доц. Костів О.І., асист. Сорока Ю.В.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
“11” січня 2013р. протокол № 9
Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри
“___”____________ 20__р. протокол № __
