МЕТОДИЧНІ nРЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ № 22
Тема: Пункції. Плевральна nпункція (плевроцентез, торакоцентез). Пункція черевної порожнини n(лапарацентез).
nСпинномозкова (люмбальна) пункція.
Пункція плевральної порожнини n(плевроцентез, торакоцентез).
nПункцію плевральної порожнини проводять з лікувальною та діагностичною метою.
Лікувальний nплевроцентез показаний при ексудативному плевриті (накопичення nрідини в плевральній порожнині), травматичному пневмотораксі (спонтанному, а особливо nклапанному), а також у разі потреби введення в плевральну порожнину лікувальних nпрепаратів.
Діагностичний nплевроцентез показаний усім хворим з наявністю випоту в nплевральній порожнині невизначеної етіології.
Основним nпротипоказанням до проведення плевральної пункції є підвищена nкровоточивість судин. Крім того, не проводять її на ділянках з ураженням шкіри.
Плевральну nпункцію проводять у процедурному кабінеті, при тяжкому стані пацієнта – в nпалаті.
Для видалення nповітря з плевральної порожнини пункцію проводять у ІІ міжребровому проміжку по nсередньо ключичній лінії або у V – VІ nміжребрових проміжках по середній пахвовій лінії. У першому випадку пацієнт nсидить обличчям до лікаря, у другому – теж сидить, але повернутий до лікаря nвідповідним боком з відведеною за голову рукою. Якщо хворий сидіти не може, то nпункцію проводять у положенні лежачи на здоровому боці з відведеною за голову nрукою.
Для видалення nексудату з плевральної порожнини пункцію виконують у VІІІ-ІХ nміжребрових проміжках по задній пахвовій або лопатковій лініях. Хворий при nцьому сидить на стільці обличчям до його спинки, дещо нахиливши голову і nпоклавши руки на груди. Плевральну пункцію виконують з дотриманням правил nасептики.
Методика виконання діагностичного nплевроцентезу. Після знезараження шкіри зону пункції обкладають nстерильними серветками. Перед проведенням пункції, в місці проколу, тонкою nголкою послідовно проводять знеболення 0,5% розчином новокаїну шкіри, nпідшкірної жирової клітковини, міжреберних м’язів. При проколюванні плеври nстворюється відчуття провалу і при підтягуванні поршня у шприц разом з nновокаїном поступає плевральна рідина. Це свідчить про те, що голка досягла nплевральної порожнини.
Плевральна nрідина не надходить у шприц, якщо голку введено вище ( у легеню) чи нижче nплевральної порожнини ( у черевну порожнину) або в разі відсутності в ній nплевральної рідини.
Після анестезії nголку виймають з грудної клітки і в цьому місці виконують пункцію плевральної nпорожнини спеціальною голкою і шприцом ємністю 20 мл, у якому міститься 1 мл n(1000 ОД) розчину гепарину для запобігання зсіданню плевральної рідини. Після nвідсмоктування рідини у шприц, голку виймають і на місце проколу накладають nстерильний марлевий тампон, змочений 70% етиловим спиртом, зверху – стерильну марлеву nсерветку, яку прикріпляють до грудної стінки лейкопластирем або клеолом. nПлевральну рідину доправляють до лабораторії негайно, щоб запобігти руйнуванню nферментів та клітинних елементів.
Методика виконання лікувального nплевроцентезу. Хворий перебуває в такому положенні, як при виконанні nдіагностичного плевроцентезу. Для вилучення повітря з плевральної порожнини nпункцію проводять у ІІ міжребровому проміжку по середньо-ключичній лінії; для nвилучення вільної рідини – частіше – в VІ – VІІ nміжребрових проміжках по задній під пахвовій лінії. Знезараження місця пункції, nобкладання стерильними серветками і пошарову анестезію виконують так само, як nпри діагностичному плевроцентезі.
Пункцію плевральної nпорожнини виконують стерильною голкою з тупим кінцем, на канюлю надіта і nзакріплена гумова трубка. Гумова трубка перекрита затискачем, щоб уникнути nпотрапляння повітря в плевральну порожнину ( у плевральній порожнині від’ємний nтиск). Після потрапляння голки в плевральну порожнину до гумової трубки nприєднують шприц Жане або систему для відкачування рідини (апарат Боброва, nсистема трубок, затискач, відсмоктувач).
n
Допомога лікареві під час проведення пункції:
– nнеобхідно попередньо ознайомитись із порядком виконання процедури;
– nзабезпечити усі умови для дотримання правил асептики під час процедури;
– nзабезпечити все необхідне для пошарового знеболення грудної стінки;
– nпотурбуватися заздалегідь, щоб до голки для пункції була герметично прикріплена nгумова трубка, підготовлений затискач, шприц Жане;
– nзаздалегідь перевірити роботу системи для евакуації рідини з плевральної nпорожнини;
– nзабезпечити все необхідне для накладання асептичної пов’язки на місце пункції;
– терміново nвідправити плевральну рідину до лабораторії, щоб запобігти руйнуванню формених nі клітинних елементів.
Можливі ускладнення при проведенні плевроцентезу, надання допомоги.
– різке nзниження АТ, яке пов’язане з реакцією на біль, вигляд крові, з проведенням nпроцедури, тощо. Хворий стає блідим, млявим, шкіра покривається холодним потом, nможе бути озноб. Допомога: процедуру припиняють, хворого кладуть у nліжко, ножній кінець якого піднімають, уводять в/м 2 мл кордіаміну;
– поява nвазовагального рефлексу, який розвивається внаслідок подразнення листків nплеври при її проколі. Характеризується рідким пульсом слабого наповнення, nзниженням АТ. Допомога: процедуру припиняють, хворого кладуть у ліжко, nйому вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату в/м;
– пневмоторакс nрозвивається внаслідок неправильного виконання маніпуляції, коли плевральна nпорожнина сполучається з атмосферою. Якщо голкою ушкоджується вісцеральна nплевра, повітря потрапляє у плевральну порожнину з альвеол легенів;
– інфікування nплевральної порожнини трапляється при порушенні асептики та антисептики;
– гемоторакс nрозвивається внаслідок ушкодження міжреберної артерії;
– колапс nможе виникнути при видаленні з плевральної порожнини значної кількості nрідини, що призводить до швидкого зміщення органів середостіння у хворий бік;
– проникнення nголки у черевну порожнину і ушкодження печінки, кишок та селезінки;
– інфікування nм’яких тканин грудної клітки трапляється при порушенні правил асептики та nантисептики.
Щоб звести до мінімуму виникнення nможливих ускладнень при проведенні плевроцентезу, необхідно дотримуватись усіх nналежних правил виконання цієї процедури.
Апарат для відсмоктування плевральних nта інших ексудатів.
Плевральна пункція n– це пункція плевральної порожнини, яку проводять із діагностичною та лікувальною nметою, для аспірації плеврального вмісту з подальшим визначенням його характеру nта кількості й розправлення легень.
Показання:
1. Травматичний гемоторакс.
2. Пневмоторакс.
3. Наявність плеврального випоту невизначеної nетіології.
Протипоказання: облітерація плевральної порожнини.
Необхідні засоби: стерильні лотки, голка для плевральної пункції nдовжиною
направлення в лабораторію, контейнер, спирт, каталка.
Алгоритм виконання маніпуляції:
1. Провести психологічну підготовку пацієнта nдо маніпуляції, отримати згоду на її виконання.
2. Запропонувати хворому спорожнити кишечник nта сечовий міхур.
3. Виміряти у пацієнта артеріальний тиск і пульс.
4. Провести внутрішньошкірну пробу на чутливість nдо новокаїну.
5. Посадити пацієнта на стілець обличчям до спинки, поклавши його руки на спинку стільця та опустивши на них голову (для розширення міжреберних проміжків хворий піднімає nруку на боці пункції і кладе її за голову).
6. Вимити руки, обробити їх спиртом, надягнути nстерильні маску та гумові рукавички.
7. Подати лікарю змочені спиртом марлеві кульки для обробки рук.
8. Допомогти лікарю надягнути стерильні гумові nрукавички.
9. Взяти затискачем стерильну марлеву кульку, змочити її АХД 2000 гелем та подати nлікарю для обробки місця пункції.
10. Обкласти зону пункції стерильною пелюшкою nз отвором всередині.
11. Набрати у шприц 20 мл 0,5 % розчину новокаїну, nприєднати голку і подати лікарю для проведення nінфільтраційної анестезії.
Лапарацентез – пункція черевної nпорожнини.
Лапароцентез — проколювання черевної стінки за допомогою троакара, яке nвиконується з діагностичною або лікувальною метою (дослідження та nвидалення вільної рідини з черевної порожнини).
Протипоказаннями для проведення даної процедури є: спайки у черевній nпорожнині.
nДля проколу черевної стінки треба мати троакар діаметром 3—4 мм з nгостроконечним мандреном, дренажну гумову трубку довжиною до
n
n
n Лікар і медична сестра, яка йому nасистує, надягають шапочки, маски. Руки обробляють, як перед хірургічною nоперацією, надягають стерильні гумові рукавички.
n
nНеобхідно забезпечити повну стерильність nтроакара, трубки і всього інструментарію, який стикається зі шкірою. Пункцію nпроводять уранці, краще в процедурному кабінеті або перев’язочній. Напередодні nхворий спорожнює кишки, сечовий міхур, Положення хворого під час процедури nсидячи, а при тяжкому стані — лежачи на правому боці.
nЗа 30 хв. до дослідження вводять 1 мл 2 % nрозчину промедолу, 1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірне для премедикації.
n
nПеред пункцією треба переконатися в наявності nрідини в черевній порожнині.
n
n Після nдезинфекції місця проколу проводять інфільтраційну анестезію передньої черевної nстінки. Прокол роблять по середній лінії живота на однаковій відстані від пупка nта лобкової кістки або по внутрішньому краю лівого прямого м’яза живота. Шкіру nв місці проколу зсувають лівою рукою назовні, щоб зменшити шар підшкірної nоснови, а правою вводять троакар. Інколи, перед введенням троакара, шкіру трохи nнадрізують скальпелем. Після проникнення троакара в черевну порожнину його nмандрен виймають, і рідина починає вільно витікати. Беруть декілька мілілітрів nрідини для аналізу і роблять мазки, потім на троакар насаджують гумову трубку і nрідина витікає в таз.
n Треба знати, що випускати nрідину потрібно зі швидкістю 1літр протягом 5 хв. 3 цією метою на гумову трубку nперіодично накладають затискач. Якщо видалення рідини припинилося внаслідок nзакриття внутрішнього отвору троакара петлею кишки, обережно натискують на nчеревну стінку, при цьому кишка зміщується і рідина знову продовжує витікати.
n
n
n За час nвидалення рідини відбувається різке зменшення внутрішньочеревного тиску. Для nпрофілактики цього ускладнення, під час видалення рідини, медична сестра щільно nстягує живіт широким рушником нижче місця проколювання.
n Після видалення nрідини троакар виймають, на шкіру в місці пункції накладають шви (або її щільно nзаклеюють стерильним тампоном з клеолом), накладають давлячу асептичну nпов’язку, кладуть на живіт міхур з льодом, хворому призначають суворий nпостільний режим. Ведуть спостереження за хворим, з метою раннього виявлення nвірогідних ускладнень.
n Серед ускладнень при лапароцентезі nслід відзначити такі:
– nфлегмона стінки живота внаслідок порушень правил nасептики та антисептики;
– nушкодження судин черевної стінки з утворенням nгематоми черевної стінки або кровотечі в черевну порожнину;
– nушкодження органів черевної порожнини;
– nпідшкірна емфізема стінки живота внаслідок nпроникнення в неї повітря через прокол;
– nвидалення рідини з черевної порожнини через nпункційний отвір, що пов’язано з небезпекою інфікування рани та черевної nпорожнини.
Абдомінальна пункція n– це пункція черевної порожнини, nяку проводять із діагностичною та лікувальною метою.
Показання:
1. Асцит.
2. Закриті травматичні пошкодження органів
черевної порожнини в поєднанні з черепно_мозковою nтравмою.
Протипоказання: порушення кровообігу в стадії декомпенсації.
Необхідні засоби: стерильні троакар зі стилетом, скальпель, пінцет, гумовий катетер, nшприци ємністю 20 мл з голками, хірургічні nголки з шовним матеріалом, голкотримач, ножиці, затискач, поліхлорвінілова трубка, nмарлеві кульки, серветки, пробірки, маска, гумові рукавички; рушник, клейонка, 100 мл 0,5 % розчину новокаїну, АХД 2000 гель, спирт, дезінфекційний розчин, nтаз, липкий пластир або клеол, товста нитка, фонендоскоп, тонометр, каталка.
Алгоритм виконання маніпуляції:
1. Провести психологічну підготовку пацієнта nдо маніпуляції, отримати згоду на її виконання.
2. Запропонувати хворому спорожнити кишечник nта сечовий міхур.
3. Виміряти у пацієнта артеріальний тиск і пульс.
4. Провести внутрішньошкірну пробу на чутливість nдо новокаїну.
5. Посадити пацієнта так, щоб його лопатки спиралися на спинку стільця (при тяжкому стані nхворого пункцію проводять у лежачому положенні).
6. Покласти на коліна пацієнта клейонку та поставити між ноги таз для збирання асцитичної nрідини.
7. Вимити руки, обробити їх спиртом, надягнути nстерильні маску та гумові рукавички.
8. Подати лікарю змочені спиртом марлеві кульки для обробки рук.
9. Допомогти лікарю надягнути стерильні гумові nрукавички.
10. Взяти затискачем стерильну марлеву кульку, nзмочити її АХД 2000 гелем та подати лікарю для обробки місця пункції.
11. Набрати у nшприц 20 мл 0,5 % розчину новокаїну, приєднати голку і подати лікарю для проведення nінфільтраційної анестезії (знеболювання здійснювати на середині відстані між пупком nі лобком, по серединній лінії живота).
12. При виконанні nлікарем маніпуляції (після анестезії хірург скальпелем робить розріз шкіри і підшкірної nклітковини довжиною до
13. Подати лікарю стерильну пробірку для забору матеріалу (ексудату) з метою проведення nбактеріологічного дослідження.
14. Взяти рушник і покласти (нижче проколу) nна черевну стінку та обережно стягувати його для підвищення внутрішньочеревного nтиску (профілактика колапсу).
15. Подати лікарю гумовий катетер (після закінчення відходження рідини хірург проводить ревізію трубки гумовим катетером nі видаляє її).
16. Взяти затискачем стерильну марлеву кульку, змочити її АХД 2000 гелем та подати nлікарю для обробки країв рани перед накладанням швів (хірург накладає 2 шви на шкіру).
17. Накласти асептичну клеолову пов’язку.
18. Поцікавитись самопочуттям пацієнта і транспортувати його в палату на каталці.
19. Продезінфікувати використані засоби.
Орієнтовний час для виконання маніпуляції: n5–15 хв.
Особливості виконання: необхідно дотримуватись правил асептики.
Помилки при виконанні: недостатня стерилізація інструментів і шовного nматеріалу.
Можливі ускладнення:
1. Перфорація стінки кишки.
2. Колапс.
3. Нагноєння рани.
nСпинномозкова (люмбальна пункція)
Таку nпункцію проводять з діагностичною та лікувальною метою.
nЗ діагностичною метою її проводять при черепномозкових травмах, nзапальних процесах, пухлинах головного і спинного мозку, гострих порушеннях nмозкового кровообігу. При цьому визначають лікворинй тиск у спинномозковому nканалі. Обов’язковим є цитологічне та біохімічне та бактеріального дослідження n(визначення рівня білка, глюкози, хлоридів) спинномозкової рідини. При nлюмбальній пункції можливе введення контрастної рідини (омніпак) для nдіагностики пухлин головного мозку і гриж спинного мозку.
nЗ лікувальною метою пункцію застосовують для нормалізації тиску nспинномозкової рідини при менінгітах, субарахноїдальному крововиливі, nепілептичному статусі, тощо.
nПротипоказанням до проведення люмбальної пункції є nкома, шок, колапс, пролежні та гноячкові ураження шкіри в поперековій ділянці, nвклинювання мозочка у великий потиличний отвір.
nПункцію виконують у положенні хворого лежачи на боці із зігнутими в колінах і nприведеними до живота ногами, голова нахилена до грудей.
n
Під nпоперек підкладають валик і у такому положенні хворого утримують хворого, nпоки лікар не закінчить пункцію. Пункцію здійснюють в асептичних умовах. Після nзнезараження, пошарового знеболювання і повторного знезараження та обкладання nділянки шкіри стерильною серветкою, лікар вводить голку Біра з ман дреном між nостистими відростками ІІІ і І V або І V– V nпоперекових хребців по середній лінії під кутом 75-80°. Відчувши «провал», nобережно виймає ман дрен і з голки з’являється спинномозкова рідина. Для nдослідження беруть 2-4 мл рідини в пробірку, яку негайно відправляють в nлабораторію. Після пункції місце проколу обробляють йодонатом, накладають nасептичну пов’язку, надають хворому на дві години положення лежачи. Протягом nдоби хворий повинен дотримуватися суворого ліжкового режиму. Необхідно уважно nспостерігати за станом хворого після проведення пункції, тому що можуть nвиникнути ускладнення: колапс, кровотеча, головний біль. У разі виникнення nускладнення негайно доповісти лікареві.
n
Спинномозкова пункція – це введення голки в підпавутинний простір nспинного мозку з метою отримання спинномозкової рідини. Найчастіше виконують між nІІ і ІІІ поперековими хребцями.
Показання:
1. Запальні захворювання головного і спинного nмозку, а також оболонок.
2. Пухлини головного і спинного мозку.
3. Черепно_мозкова травма.
4. Гострі порушення мозкового кровообігу (з діагностичною метою).
Протипоказання:
1. Ознаки вклинення довгастого мозку у великий nпотиличний отвір черепа.
2. Кома.
3. Шок.
4. Колапс.
5. Пролежні та гнійничкові захворювання в місці пункції.
Необхідні засоби: стерильні 3 шприци ємністю 5 мл, 2–3 довгі голки для спинномозкової nпункції з мандреном, скальпель гострокінцевий, затискач, скляна трубка_манометр, n2 стерильні пробірки, АХД 2000 гель, 0,5 % розчин новокаїну (лідокаїну), перев’язувальний матеріал, допоміжний nінструментарій, фонендоскоп, тонометр, стерильні маска і гумові рукавички, валик nіз тканини, спирт, стерильні марлеві nкульки і сухі серветки, стерильні простирадла, дезінфекційний розчин, каталка.
Алгоритм виконання маніпуляції:
1. Провести психологічну підготовку пацієнта nдо маніпуляції, отримати згоду на її виконання.
2. Виміряти у хворого артеріальний тиск і пульс.
3. Провести внутрішньошкірну пробу на чутливість nдо новокаїну (лідокаїну).
4. Покласти хворого на бік, під який підкласти nвалик із тканини, попросити максимально зігнути голову та ноги в кульшових і колінних nсуглобах (при пункції в положенні сидячи пацієнт кладе долонні поверхні рук на власні коліна і максимально згинає голову nвперед)
5. Вимити руки, обробити їх спиртом, надягнути nстерильні маску та гумові рукавички.
6. Подати лікарю змочені спиртом марлеві кульки для обробки рук.
7. Допомогти лікарю надягнути стерильні гумові nрукавички.
8. Взяти затискачем стерильну марлеву кульку, nзмочити її АХД 2000 гелем та подати лікарю для обробки місця пункції.
9. Подати лікарю стерильну серветку для просушування місця пункції (з метою запобігання nпотраплянню йодонату або спирту на оболонки спинного мозку).
10. Обкласти операційне поле стерильними простирадлами.
11. Набрати у шприц 5 мл 0,5 % розчину новокаїну, nприєднати голку і подати лікарю для проведення nмісцевої анестезії.
Лапараскопія
n
Пункція сечового міхура – це прокол його nстінки з лікувальною або діагностичною метою.
Показання:
1. Гостра затримка сечі (викликана аденомою передміхурової залози, каменями в сечовипускальному nканалі, травматичними пошкодженнями уретри, скупченням кров’яних згустків у сечовому nміхурі).
2.Неможливість катетеризації сечового міхура.
Протипоказання:
1. Розрив сечового міхура.
2. Злуковий процес у нижніх відділах черевної nпорожнини.
3. Виражений асцит.
4. Запальні процеси в місці пункції.
Необхідні засоби: стерильні пункційна голка, шприци ємністю 20 мл з голками, шприц Жане, марлеві кульки, серветки, ножиці, nзатискач, маска, гумові рукавички; 100 мл 0,5 % розчину новокаїну (лідокаїну), АХД 2000 гель, дезінфекційний розчин, сечоприймач, nлипкий пластир або клеол, спирт, фонендоскоп, тонометр, каталка.
Алгоритм виконання маніпуляції:
1. Провести психологічну підготовку пацієнта nдо маніпуляції, отримати згоду на її виконання.
2. Виміряти у хворого артеріальний тиск і пульс.
3. Провести внутрішньошкірну пробу на чутливість nдо новокаїну (лідокаїну).
4. Покласти хворого на операційний стіл на спину.
5. Вимити руки, обробити їх спиртом, надягнути nстерильні маску та гумові рукавички.
6. Взяти затискачем стерильну марлеву кульку, змочити її АХД 2000 гелем та обробити nмісце пункції.
7. Набрати у шприц 20 мл 0,5 % розчину новокаїну, nприєднати голку і провести інфільтраційну анестезію по серединній лінії живота на 1–2 см вище лобкового з’єднання.
8. Проколоти пункційною голкою тканини в ділянці знеболювання, розмістивши голку перпендикулярно до поверхні черевної стінки (з голки буде виділятися сеча).
9. Видалити сечу за допомогою шприца Жане або повернути хворого на бік і злегка вперед, nпідставивши під голку сечоприймач.
10. Після видалення сечі забрати голку.
11. Взяти затискачем стерильну марлеву кульку, змочити її АХД 2000 гелем та обробити nмісце пункції.
12. Накласти асептичну клеолову пов’язку.
13. Поцікавитись самопочуттям пацієнта і транспортувати його в палату на каталці.
14. Продезінфікувати використані засоби.
Орієнтовний час для виконання маніпуляції: n3–10 хв.
Особливості виконання: необхідно дотримуватись правил асептики.
Помилки при виконанні: порушення техніки виконання проколу сечового міхура.
Можливі ускладнення:
1. Пошкодження кишок (невелика кількість сечі в сечовому міхурі та одночасний метеоризм, nзлукова хвороба).
2. Пошкодження кровоносних судин стінки сечового міхура.
Пункція заднього склепіння
1. Як nпідготувати пацієнта до проведення йому лапарацентезу?
2. Які nпоказання до проведення лікувального лапарацентезу?
3. Яке nнеобхідне оснащення повинна підготувати медична сестра до проведення nлапарацентезу?
4. Які nможливі ускладнення під час проведення лапарацентезу?
5. Які nпоказники до проведення лікувального торакоцентезу?
6. З якою nметою проводять діагностичний торакоцентез?
7. Як nповинна підготуватися медична сестра до проведення плевроцентезу?
8. Які nускладнення можуть виникнути при проведенні плевральної пункції?
9. Яку nдопомогу необхідно надати пацієнтові, у разі виникнення ускладнень?
10. Які nпокази до проведення діагностичної люмбальної пункції?
11. Які nпокази до проведення лікувальної спинномозкової пункції?
12. Яке nположення повинен прийняти хворий під час проведення люмбальної пункції?
13. Які ускладнення nможуть виникнути у пацієнта після проведення спинномозкової пункції?
Методичну вказівку склала асистент кафедри клінічної імунології, nалергології та загального догляду за хворими nМасимова В.В.
