МІКОТИЧНІ УРАЖЕННЯ ШКІРИ ТА СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК
Друга половина ХХ століття характеризувалася помітним зростанням захворюваності на мікози. Широкого територіального поширення набула низка грибкових інфекцій, зокрема дерматофітій, що можна пояснити інтенсивною міграцією населення та зміною способу життя в індустріальних країнах. Це зростання не вдалося зупинити і після впровадження новітніх фармацевтичних засобів.
За даними ВООЗ, кожний п’ятий житель Землі інфікований грибами, а кожний десятий має виражені клінічні прояви. Частота інфікованості населення європейських країн мікозами стоп становить від 20 до 70%. Аналогічна ситуація склалася і в Україні. Цьому значною мірою сприяли соціальні, медичні та фармакологічні фактори. Серед перших слід виділити погіршення санітарно-просвітницької роботи, розширення мережі послуг для населення, таких як басейни, сауни, косметологічні кабінети, що за умови недотримання відповідних санітарних норм можуть бути вогнищами інфекції, а також певні проблеми у лікуванні хворих з грибковими захворюваннями із соціально неблагополучних прошарків населення. До медичних факторів можна віднести загальне погіршення показників імунітету серед населення, використання інвазивних методів діагностики, зростання кількості випадків захворювань, що часто супроводжуються грибковими інфекціями (цукровий діабет, онкологічні захворювання, ВІЛ-інфекція та ін.).
Зазначені причини сприяють зростанню захворюваності на системні мікози (криптококоз, гістоплазмоз, паракокцидіомікоз тощо), які через високу вартість лікування основного захворювання набувають важливого соціально-економічного значення. Так, в Україні за останнє десятиліття частота мікозів в онкологічних хворих зросла з менше 5 до 25%. Серед лікувальних чинників провідна роль належить застосуванню антибіотиків широкого спектра дії, використанню імуноcупресивних препаратів при трансплантації органів тощо. Не останнє місце посідають і недоліки існуючих препаратів, такі як недостатня клінічна ефективність, токсичність, побічні ефекти. Таким чином, проблема мікозів змушує медиків та фармацевтів усього світу концентрувати зусилля для її вирішення.Сьогодні відомо більше 400 видів грибів, здатних викликати захворювання у людини. Питання про збудників мікозів ускладнюється й тим, що низка захворювань, які клінічно дуже подібні до грибкових, насправді спричиняються інфекційними агентами інших таксономічних груп (бактеріями та хромовиками), тому отримали назву псевдомікозів. До бактерій належать збудники еритразми (Corynebacterium minutissimum), актиномікозу (Actynomyces spp.), нокардіозів (Nocardia spp.) та ін.; до царства хромовиків (Chromista), нещодавно відокремленого від царства грибів, – збудники пітіозу (Pythium insidiosum) та риноспоридіозу (Rhinosporidium seeberi). Решту грибкових захворювань викликають представники царства грибів (Fungi) трьох класів:
зигоміцети (збудники мукорозів, ентомофторозів);
аскоміцети (збудники кандидозів, хромобластомікозу, феогіфомікозів, у тому числі чорної п’єдри, фузаріозу, фавусу, трихофітії, мікроспорії, епідермофітії, гістоплазмозу, бластомікозу, паракокцидіомікозу (американського бластомікозу), кокцидіомікозу та ін.);
базидіоміцети (збудники криптококозу, білої п’єдри, маласезіозів, у тому числі висівкоподібного лишаю та ін.).
Така докладна класифікація важлива тому, що від систематичної приналежності того чи іншого збудника мікозу залежить вибір лікувальної тактики. Класичний приклад – еритразма, збудника якої довгий час вважали настільки близьким до гриба – збудника висівкоподібного лишаю, що відносили їх до одного роду Microsporon. Проте виявилося, що збудник еритразми чутливий до антибактеріального засобу – антибіотика еритроміцину і зовсім нечутливий до протигрибкових препаратів, на які добре реагує збудник висівкоподібного лишаю. Віднесення мікробіологами збудника еритразми до бактерій поклало край дискусії щодо етіології цього захворювання.
Проблема мікозів зумовлена певним чином і тим, що досі не існує загальновизнаної класифікації цих захворювань.
У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду прийнято наступну схему класифікації мікозів:
I. Мікози шкіри й слизових оболонок (поверхневі мікози) – уражають тільки шкіру та її придатки, а також поверхневі шари слизових оболонок. Інфікування відбувається внаслідок прямого контакту з активним вогнищем. При цьому ураження власне шкіри називаються дерматомікозами, волосся – трихомікозами, нігтів – оніхомікозами. До цієї групи відносять дерматофітії, маласезіози, поверхневі кандидози, а також деякі рідкісні тропічні мікози. Захворювання цієї групи не становлять загрози для життя, часто обмежуються локальними ділянками і створюють переважно косметичні проблеми. Рідко, лише в осіб з імунодефіцитами, вони уражають прилеглі до шкіри тканини.
II. Підшкірні мікози – уражають дерму й більш глибокі м’які тканини, що лежать під шкірою. Ці захворювання називають хворобами імплантації, оскільки зазвичай вони виникають при потраплянні грибів внаслідок травми. Основні вогнища ураження знаходяться в дермі та гіподермі, залучення до інфекційного процесу м’язів, кісток та суглобів відбувається рідко, ще рідше виникає фунгемія. Сюди належать хромомікоз, споротрихоз, еуміцетома, феогіфомікози і низка інших рідкісних мікозів.
III. Опортуністичні глибокі мікози – група інфекцій, викликаних умовно-патогенними грибами, що розвиваються на фоні тяжкого імунодефіциту. Збудниками таких хвороб є сапрофіти, що проникають із зовнішнього середовища або існують ендогенно. Ці мікози є постійними супутниками СНІДу, супроводжуються ураженням внутрішніх органів і більш глибоких тканин. До них відносять глибокі кандидози, аспергільоз, мукороз, криптококоз.
IV. Ендемічні глибокі мікози (системні, респіраторні) – група інфекцій, викликаних диморфними грибами, що живуть у ґрунті певних географічних областей. Відрізняються респіраторним механізмом передачі, виникають при вдиханні спор із повітрям. Первинне вогнище ураження завжди знаходиться в легенях. Такі мікози здатні до дисемінації із залученням будь-яких внутрішніх органів, що робить прогноз за відсутності лікування несприятливим. До цієї групи належать гістоплазмоз, бластомікоз, паракокцидіоїдоз, кокцидіоїдоз, ендемічний пеніциліоз.
Найдоцільнішим, на нашу думку, є застосування між- народної класифікації, однак не слід відмовлятися і від сильних сторін класифікації Шеклакова, зокрема від поділу на керато- та епідермомікози, що є клінічно та епідеміологічно обґрунтованим.
У патогенезі мікозів, відповідно до схеми J. Mackay, виділяють фактори схильності, ініціюючі та сприятливі фактори.
Ініціюючим фактором мікозу, як і будь-якого інфекційного захворювання, є збудник. Гриби характеризуються низькою вірулентністю, переважна більшість з них не здатні синтезувати токсини чи інші фактори вірулентності. До факторів патогенності відносять протео- та ліполітичні ферменти, що руйнують тканинні та клітинні елементи, екзо- та ендотоксини (за умови наявності такої властивості у збудника), та здатність прямо впливати на клітини людського організму (зміни метаболізму, структури клітинної стінки).
До групи факторів схильності до мікозів належать:
Гіповітамінози.
Хвороби крові.
Захворювання печінки.
Генетична схильність.
Імуносупресія, зумовлена тривалим застосуванням антибіотиків, цитостатиків і гормональних препаратів, ВІЛ-інфекцією.
Ендокринопатії (цукровий діабет, дисфункції надниркових залоз).
Алкоголізм, наркоманія.
Сприятливими факторами є:
Тривала експозиція на шкірі.
Підвищена температура й вологість.
Підвищене потовиділення.
Механічні мікро- і макротравми.
Алкоголізм, наркоманія.
Плоскостопість.
Вузькі міжпальцьові проміжки.
Недотримання правил особистої гігієни.
Клінічні прояви мікозів настільки різноманітні, що узагальнювати їх – невдячне заняття, проте можна виділити певні закономірності. Так, для поверхневих мікозів характерні неглибокі, на рівні епідермісу та дерми, елементи висипки (плями, папули, десквамація, за наявності свербежу – лінійні екскоріації, у подальшому – гіпер- та депігментації). Підшкірним мікозам властиві вузлики, ерозії, іноді – виразки шкіри. Глибокі мікози характеризуються наявністю вузликів та вузлів, а також вісцеральними ураженнями різної локалізації, подеколи розвиваються фунгемія та мікотичний сепсис.
Необхідно пам’ятати, що при дерматомікозах поряд із патогенними властивостями дерматофітів велике значення в патогенезі й особливостях клінічного перебігу мають як специфічні, так і неспецифічні механізми резистентності макроорганізму. Основним механізмом захисту людини від дерматофітів є клітинно-опосередковані імунні реакції. Крім того, в імунній відповіді беруть участь імуноглобулінзалежні реакції, а також фагоцитоз поліморфно-нуклеарними лейкоцитами гіфів грибів. До неспецифічних факторів резистентності належать також здатність до регенерації епідермісу й висока швидкість росту нігтьових пластинок. Зниження факторів резистентності зумовлює переважання дерматомікозів у людей літнього віку порівняно з дітьми більш ніж у 100 разів. Слід підкреслити, що при нормальній імунній відповіді (відсутності первинних і вторинних імунодефіцитів, асоційованих зі СНІДом, хіміотерапією та іншими імуносупресивними факторами) дерматофіти не проникають за межі епідермісу.
Імунні реакції, що розвиваються у відповідь на хронічний інвазивний процес при дерматомікозах, є передумовою для формування алергії до дерматофітних грибів із наявністю висипань поза межами вогнища ураження. Висипні елементи при дерматомікозах здебільшого носять розповсюджений і поліморфний характер: описані еритематозно-сквамозні, везикульозні, скарлатино- і уртикароподібні, а також псоріазиформні варіанти. Оскільки гриби в цих шкірних елементах відсутні, вони традиційно розглядаються як токсично-алергійні прояви дерматомікозів.
У дерматології алергійні шкірні висипання при мікозах прийнято називати мікідами (мікоалергідами), вони частіше асоціюються з Trichophyton mentagrophytes. При епідермофітії, викликаній цим грибом, мікіди зустрічаються у 60% хворих, здебільшого при дисгідротичній та інтертригінозній формах захворювання. Мікіди виявляють частіше на шкірі кистей, а їхнє виникнення пояснюють сенсибілізацією, зумовленою, імовірно, контактом шкіри рук з інфекційними вогнищами, головним чином у ділянці стоп. Формування везикул і міхурів на стопах і в міжпальцьових проміжках при дерматомікозах пов’язують із механізмами, властивими алергійному контактному дерматиту, викликаному в даному разі алергенами грибів. Можливе також генералізоване ураження шкіри мікідами, що супроводжується лихоманкою, загальним нездужанням, сильним свербежем.
Оскільки мікози є інфекційними хворобами, основним є етіотропне їх лікування. Елімінація збудника приводить до зникнення всіх симптомів. Патогенетична та симптоматична терапія без застосування етіотропної є цілком невиправданою з погляду як клінічної ефективності, так і фармакоекономічної доцільності.
Протигрибкові препарати за хімічним складом можна поділити на такі основні групи :
Похідні азолів:
– імідазолу (кетоконазол, клотримазол, еконазол, міконазол, біфоназол);
– триазолу (флуконазол, ітраконазол, терконазол).
Похідні аліламінів (нафтифін, тербінафін).
Протигрибкові антибіотики (ністатин, грізеофульвін, амфотерицин В,
натаміцин).
Похідні карбамотіоату (толциклат, толнафтат).
Похідні ундециленової кислоти (мікосептин).
5-фторцитозин (флуцитозин).
Морфоліни (аморфолін).
Безумовно, не всі наведені групи препаратів застосовуються в наш час однаково широко.
Історично першим протигрибковим засобом системної, широкого спектру дії став амфотерицин В, синтезований у 1953 р. Його вводять внутрішньовенно при глибоких мікозах, він є незамінним у випадках, що загрожують життю пацієнта. Спектр дії амфотерицину В включає практично всі збудники мікозів людини. Водночас препарат може спричиняти серйозні побічні дії, зокрема токсичне ураження нирок, тромбофлебіт у місці введення, анафілаксію, нейротоксичні ефекти, що обмежує його застосування в неускладнених випадках грибкових інфекцій, коли доводиться порівнювати ціну ризику розвитку небажаних реакцій від призначення із бажаним позитивним ефектом.
Пошуки більш безпечних протигрибкових засобів змусили звернути увагу на групу препаратів – похідних азолу. Ці засоби зв’язуються із системою цитохрому Р-450 грибків, інгібують фермент 14α-диметилазу та блокують синтез ергостеролу, що входить до складу клітинних мембран грибів. Спектр протигрибкової активності азолів включає дерматофіти, дріжджоподібні (Candida albicans, Torulopsis glabrata, Malassezia spp. та ін.), диморфні (у тому числі Сoccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, Sporothrix schrenkii) та плісеневі гриби Aspergillus spp. Із 1977 р. відомий препарат кетоконазол (нізорал), який застосовують місцево і системно. Серед засобів азольної групи виділяють препарати місцевої дії (біфоназол, ізоконазол, кетоконазол, клотримазол, міконазол, оксиконазол, омоконазол, еконазол) та системні антимікотики (кетоконазол, флуконазол (синтезований у 1982 р.)), ітраконазол (орунгал, синтезований у 1984 р.). Слід зазначити, що наявність на фармацевтичному ринку препаратів місцевої і системної дії пов’язана з різними клінічними завданнями, що постають перед лікарем-практиком. Так, для лікування деяких поверхневих мікозів цілком достатньо застосування місцевих антимікотиків, в той час як терапія оніхомікозів та, особливо, глибоких мікозів, коли перед лікарем постає завдання повної елімінації збудника, вимагає застосування системних засобів .
Необхідно відзначити, що в Україні, як і в усій Європі, важливе місце серед показань для застосування системних протигрибкових препаратів посідають оніхомікози. Вони здебільшого не піддаються місцевій терапії і є досить широко розповсюдженими. За даними «Ахілес- проекту», проведеного під координацією кафедри дерматовенерології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця на території всієї України, оніхомікози виявлені у 15,9% обстежених, що становить 52% усіх констатованих випадків грибкових інфекцій. Антимікотики, призначені для їх лікування, повинні відповідати двом основним вимогам: добре проникати в нігтьові пластинки і не мати побічних ефектів, як загальних (пов’язаних із гепато- і нефротоксичністю), так і місцевих. При виборі препарату важливо враховувати те, що сьогодні в Україні, при досить різноманітному спектрі збудників оніхомікозів, переважають асоціації дерматофітів із плісеневими, рідше – дріжджоподібними грибами. А. Руденко та співавт. наводять такі дані з цього приводу: дерматофіти в монокультурі викликають 0,8% всіх оніхомікозів, мікроміцети в монокультурі – 24,1%, асоціації «дерматофіти + мікроміцети + бактерії» – 45,7%, асоціації «дерматофіти + мікроміцети + дріжджоподібні гриби» – 25,6%, асоціації «дерматофіти + міксоміцети» – 3,8%.
Для системної терапії оніхомікозів спочатку застосовували похідні триазолу – ітраконазол, флуконазол, згодом – похідні аліламіну. Першим активним аліламіном на фармацевтичному ринку став тербінафін , вперше синтезований у 1983 р. Механізм дії аліламінів полягає в блокуванні синтезу ергостеролу шляхом пригнічення ферменту сквален-2,3-епоксидази. Характерною особливістю є відсутність у 89,5% пацієнтів побічних ефектів. Тербінафін in vitro активний у відношенні до всіх патогенних для людини грибів, особливо Trichophyton rubrum, Malassezia spp., міцеліальних форм Candida]. Ця речовина добре проникає через гістогематичні бар’єри і розподіляється по тканинах, накопичуючись у відповідній концентрації у шкірі (в тому числі у сальних залозах і волосяних фолікулах) та підшкірній клітковині. Високу активність у відношенні до дерматофітів, дріжджоподібних та плісеневих грибів має ітраконазол.
Велике значення мають відомості про взаємодію антимікотиків із системою цитохромів Р450 (CYP). За даними H.I. Katz (2003), до групи субстратів CYP3А4 належать ітраконазол, кетоконазол, міконазол та частково флуконазол. Індуктором цього CYP є грізеофульфін, інгібіторами – ітраконазол, кетоконазол, міконазол та флуконазол у високих дозах. Тербінафін є субстратом CYP2С9 та інгібітором CYP2D6. Інгібіторами CYP2С9 є міконазол та флуконазол. Це необхідно враховувати при застосуванні антимікотиків одночасно з іншими препаратами, що є залежними від CYP-системи.
Як уже зазначалося, у зв’язку з прогресуванням поширення пандемії ВІЛ/СНІДу та імунодефіцитних станів іншого генезу відчутно зростає захворюваність на системні мікози. При їх терапії нині використовують амфотерицин В та препарати груп імідазолів і триазолів. Сьогодні важливою проблемою є успішне лікування захворювань, викликаних грибоподібними мікроорганізмами царства хромовиків (Chromista), яких раніше відносили до царства грибів. Так, L. Ajello та співавт. (1989) описали ураження, спричинені Pythium insidiosum типу ооміцетів. Цей хромовик викликає тяжкі гнійні артрити, артеріїти судин нижніх кінцівок із розвитком гангрени, шкірні й підшкірні ураження, кератити та агресивні целюліти орбіти з поширеним глибоким ураженням тканин обличчя. Лікування хворих амфотерицином В, насиченими йодидами не дали відчутних результатів. У деяких випадках ефективною є комбінація ітраконазолу з тербінафіном. У будь-якому разі, на думку деяких авторів (Д. Саттон, А. Тотергілл, М. Рінальді, 2001), цей вид так само, як інші патогенні хромовики, наприклад представник типу гіфохітріоміцетів Rhinosporidium seeberi, належить до надзвичайно агресивних і смертельно небезпечних збудників, які необхідно ретельно досліджувати з метою подальшої розробки способів лікування викликаних ними інфекцій.
Про те, що на наших покривах проживає безліч мікроорганізмів, людям добре відомо. Ще Антоні ван Левенгук (Thonius Philips van Leeuwenhoek; 1632-1723) розглянув і описав таємничих «звіряток», які мешкають у нас під боком. Частина цих співмешканців людині просто необхідна, вона захищає її від патогенних мікроорганізмів. Але інша частина – наприклад, грибки, які уподобали шкіру, нігті, внутрішні органи, – налаштована вороже і завдає чимало клопоту.
Гриби поєднують у собі ознаки рослин і тварин. У це царство живих організмів входять і опеньки, що ростуть у лісі, і цвілеві, і дріжджові гриби. На сьогоднішній день відомо більше сотні тисяч видів грибів і кожен рік у світі описують більше тисячі нових видів. Деякі з них здатні вступати у взаємовигідні відносини з навколишнім світом, інші ж – просто паразитують на рослинах або тваринах.
У середньому одна людина з десяти на планеті страждає від грибкових захворювань. Розпізнати присутність цих «загарбників» на шкірі буває непросто – свербіж, почервоніння, лущення та ущільнення шкірного покриву можуть служити ознаками безлічі захворювань, включаючи і алергію на косметику. На відміну від шкіри, грибки на нігтях легко впізнавані: нігтьові пластини втрачають форму, змінюють колір, стають ламкими або кришаться. Незважаючи на однакові симптоми, тип патогенного грибка визначити непросто.
Грибкові ураження викликають неприємні відчуття, тому ми намагаємося триматися подалі від вогнища захворювань, від їх носія. Однак грибки можуть бути присутні і на цілком здоровій шкірі, не викликаючи хворобливих симптомів. Так, дослідивши мікрофлору стоп близько сотні людей, вчені із нігерійського Університету імені Ннамді Азіківе (Nnamdi Azikiwe University) встановили, що в 78% випадків у здорових людей на шкірі присутні грибки. Причому було виявлено чотирнадцять різних видів, включаючи дріжджові.
У ході дослідження також з’ясувалося, що області між пальцями стоп у чоловіків більш схильні до заселення грибками, ніж у жінок. Щоправда, причина такої відмінності невідома: чи пов’язана вона з різницею в гігієнічних нормах – ще належить встановити. Тим не менш очевидно, що здорова шкіра служить притулком для багатьох типів грибків і їхня присутність на поверхні шкіри не викликає дискомфорту. У певних же умовах таке сусідство обертається неприємними захворюваннями.
Класифікація грибкових захворювань шкіри
Гриби діляться на антропофільниє (паразитують на шкірі, її придатках у людини), зоофільниє (паразитують на тварин) і геофільниє (збудники знаходяться в грунті). Розрізняють три види грибів: тріхофітон, мікроспорум, ахоріон. В даний час застосовується класифікація грибкових захворювань шкіри, розроблена Н.Д. Шеклаковим і доповнена А.М. Арієвічем.
Кератомікози, збудники яких паразитують в самих поверхневих частинах рогового шару шкіри або на кутикулі волосся, не вражаючи медуллярної речовини і не викликаючи запальної реакції з боку нижче лежачих шарів шкіри. До цієї групи відносяться висівкоподібний, або різнокольоровий лишай (Pityriasis versicolor), еритразма (Erythrasma), вузлова тріхоспорія або Пьедра (Piedra) і пахвовий тріхомікоз (Trichomycosis axillaris).
Не викликають запальних реакцій і практично неконтагиозні:
висівковоподібний лишай;
вузлувата тріхоспорія.
Псевдомікози:
ерітразма;
пахвовий тріхомікоз.
Дерматомікози – дуже заразливі. Викликають запальні зміни в шкірі і алергічні реакції, вражають гладку шкіру, нігті і волосся:
епідермофітія пахова;
епідермофітія стоп;
руброфітія;
тріхофітія;
мікроспорія;
фавус.
Кандидози (шкіри, слизистих оболонок, внутрішніх органів).
Глибокі мікози – системне ураження шкіри, внутрішніх органів. Захворювання метастазує по кровоносних і лімфатичних шляхах:
бластомікоз;
споротріхоз;
хромомікоз;
актиномікоз.
ДЕРМАТОФІТІЇ
Діагностика. Збудник ідентифікують шляхом мікологічних досліджень (посіви на живильні середовища), а нитки міцелію виявляють за допомогою мікроскопії уражених нігтів.
Дерматофітія пахова
Dermatophitia inguinalis
Синоніми. Пахова епідермофітія, облямована екзема Гебри.
Етіологія. Збудник — грибок Epidermophyton floccosum.
Джерело зараження. Хворі люди. Хвороба досить контагіозна.
Локалізація. Характерними місцями висипань є пахові, пахово-стегнові складки, міжсіднична складка, складки під грудними залозами, рідко пахвові, шкіра кінцівок.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: плями (гострозапальні, червоні, набряклі, круглі, чітко відмежовані, схильні до периферійного росту, злиття, утворення вогнищ з поліциклічними обрисами) з лущенням в центрі та добре вираженим безперервним набряклим валком по периферії вогнищ. На ньому утворюються везикули, міліарні пустули, ерозії, кірочки, лусочки, іноді буває невелике мокнення. Згодом у центрі вогнищ відбувається зворотний розвиток процесу, шкіра блідне, спостерігають тільки лущення.
Спостерігається виражена сверблячка.
Дерматофітія ступнів –
захворювання поширене у всіх країнах світу.
Часто (у 60-80% випадків) зустрічається серед дорослого населення.
Етіологія.
Trichophyton rubrum (найбільш ймовірний при сквамозній та сквамозно-гіперкератотичній формах, хронічному перебізі захворювань),
Trichophyton mentagrophytes var. interadigitale (поважає при дисгідротичній формі та гострому перебізі),
Epidermophyton floccosum.
Джерело зараження. Хворі люди. Хвороба досить контагіозна.
Клініка. Виділяють такі клінічні форми дерматофітії ступнів.
1. Сквамозна та сквамозно-гіперкератотична форма.
Локалізація. Характерними місцями висипань є: склепіння ступнів, підошви, бокові поверхні стоп.
Елементи висипки .
Первинні та вторинні: в місцях тиску, особливо в ділянці п’ят, – на тлі сухості шкіри наявне лущення, ділянки дифузного потовщення шкіри жовтуватого кольору, на поверхні яких є глибокі тріщини.
2. Інтертригінозна форма. Супроводжується сверблячкою, відчуттям паління, болючістю.
Локалізація. Характерними місцями висипань є міжпальцеві складки (особливо між мізинцем та IV пальцем), ділянки під пальцями.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: на фоні еритеми, набряку – мацерація з відшаруванням білуватого рогового шару епідермісу, везикули, ерозії, мокнення.
3. Дисгідротична форма.
Локалізація. Характерними місцями висипань є склепіння ступнів, їх бокові поверхні (медіальна), міжпальцеві проміжки.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: на фоні еритеми, ще наявного набряку, – ерозії із валком відшарованого епідермісу по периферії, які утворились при руйнуванні везикул, зсихаються у серозні, серозно-гнійні кірочки.
Лікування мікозу стоп
Для максимально ефективного лікування мікозу стоп використовується комплекс місцевої і загальної антімікотіческой терапії з метою впливу на виявлені патогенетичні фактори. Існує багато лікарських засобів, успішно застосовуються для зовнішнього лікування мікозу стоп. Так, сьогодні лікарі призначають для лікування кетоконазол, тербінафін, аморолфіна, клотримазол, изоконазол, нафтіфіна, міконазол, толціклат та ін Якщо мають місце наполегливі випадки, то в процесі терапії використовують препарати проти грибка системної дії, наприклад, тербінафін, гризеофульвін, кетоконазол. Якщо у пацієнта розвинувся гострий мікоз шкіри, то лікування проводиться в стаціонарі з дотриманням постільного режиму.
Профілактика мікозу стоп
В якості профілактики мікозу стоп настійно рекомендується ретельно дотримуватися норм гігієни, не користуватися чужою взуттям, обробляти стопи після відвідування сауни, душа або інших громадських місць. Також слід особливу увагу приділити боротьбі з підвищеною пітливістю стоп.
Дерматофітія нігтів (оніхомікоз)
Дерматофітія нігтів (оніхомікоз) може бути спричинена різними грибками — дерматофітами.
Етіологія. Найчастішим збудником є Trichoрhyton rubrum.
Джерело зараження. Хворі люди.
Клініка. За клінічними ознаками виділяють 3 варіанти дерматофітії нігтів (оніхомікозів):
1. Нормотрофічний.
Елементи висипки
Первинні та вторинні: конфігурація і товщина нігтьових пластинок тривалий час не змінена, проте у нігтях з’являються смуги і плями білого чи жовтого кольору, які схильні до злиття.
2. Гіпертрофічний.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: нігті тьмяні, потовщуються, кришаться по краю, іноді набувають форми дзьоба чи кігтів (оніхогрифоз).
3. Атрофічний.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: більша частина нігтя зруйнована, кришиться, іноді ніготь відділяється від ложа (оніхоліз).
Є ще класифікація, яка поділяє оніхомікози на
проксимальні (ураження нігтя починається біля його основи),
дистальні (патологічний процес починається із вільного дистального краю нігтя).
У лікуванні оніхомікозів також використовують місцеву та системну терапію або їх поєднання – комбіновану терапію.
Місцева терапія застосовується в основному тільки при поверхневій формі, початкових явищах дистальної форми або ураженнях одиничних нігтів. В інших випадках більш ефективна системна терапія. Сучасні місцеві засоби для лікування оніхомікозів включають протигрибкові лаки для нігтів, зокрема препарат лоцеріл зі зручною схемою застосування (один раз на тиждень). Місцева терапія ведеться до клініко-мікологічного лікування.
Системна терапія включає препарати тербінафіну (ламизил, екзіфін в таблетках), ітраконазол (орунгал в капсулах) і флуконазол (дифлюкан в капсулах). Препарати тербінафіну ефективні при оніхомікозі, викликаному дерматофітами T. rubrum і T. mentagrophytes, дифлюкан – дерматофітами та дріжджовими грибами Candida, а орунгал – при оніхомікозі будь-якої етіології. Ламізил або екзіфін призначають по 250 мг на добу протягом 6 тижнів і більше при оніхомікозі кистей і від 12 тижнів – при оніхомікозі стоп. Орунгал призначають у режимі пульс-терапії по 200 мг два рази на добу протягом одного тижня з тритижневим інтервалом, а потім повторюють цей цикл один раз при оніхомікозі кистей і не менше двох разів при оніхомікозі стоп. Тривалість лікування будь-яким препаратом залежить від клінічної форми оніхомікозу, поширеності поразки, ступеня піднігтьового гіперкератозу, ураженого нігтя і віку хворого. Для розрахунку тривалості в даний час використовується спеціальний індекс КІОТОС [Сергєєв А. Ю., 1999].
Комбінована терапія може бути призначена в тих випадках, коли тільки системної терапії недостатньо або вона має більшу тривалість. Ефективною і зручною схемою комбінованої терапії є поєднання препарату дифлюкан (по 150 мг один раз на тиждень) з одночасним або наступним призначенням лаку лоцеріл, також один раз на тиждень, до основних симптомів захворювання.
Дерматофітія тулуба
1.Руброфітія тулуба
Етіологія. Збудник — грибок Trichophyton rubrum.
Джерело зараження. Хворі на руброфітію люди.
Клініка. За клінічними особливостями виділяють такі форми руброфітії тулуба.
2. Руброфітія гладенької шкіри може локалізуватись у будь-якій ділянці тулуба.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: незначно запальні червоні плями із чіткими краями та лущенням на поверхні, оточені запальним віночком, схильні до периферійного росту, злиття і утворення вогнищ різної конфігурації із чіткими краями, характерна сверблячка, можуть бути екскоріації.
3. Руброфітія великих складок.
Локалізація. Характерними місцями висипань є пахово-стегнові, міжсідничні, пахвові та складки під молочними залозами у жінок.
Елементи висипки .
Первинні та вторинні: вогнища неяскравої еритеми, іноді з бурим чи синюшним відтінком і чіткими, часто фестончастими, краями, схильні до периферійного росту, оточені по периферії переривчастим або безперервним інфільтрованим (відчувається при пальпації у вигляді шнурочка) запальним валком, на поверхні — лущення, іноді екскоріації, окремі папули. Виражена сверблячка.
4. Руброфітія обличчя буває у кількох варіантах.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні:
перший — формуються такі самі вогнища ураження, як на шкірі тулуба, у складках, іноді нагадують дискоїдний червоний вовчак чи себорейний дерматит;
другий — на тлі незначної еритеми рожеві папули, які місцями можуть зливатись в інфільтровані бляшки, вкриті лусочками, телеангіектазіями, є окремі пустули, кірочки; процес може нагадувати рожеві вугри;
фолікулярно-вузлуватий — утворюються вогнища, схильні до периферійного росту, на поверхні яких формуються глибокі фолікуліти, окремі вузли. Діагноз підтверджує мікроскопія лусочок, волосся на наявність міцелію грибків.
5. Фолікулярно-вузлувата руброфітія.
Локалізація. Характерними місцями висипань є шкіра тулуба, сідниць, гомілок.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: спочатку поодинокі, а згодом множинні фолікулярні та вузлуваті елементи запального характеру із синюшним відтінком, які групуються у вогнища, супроводжуються сверблячкою і болючістю, можуть нагадувати вузлувату еритему, особливо на гомілках, вузлуватий васкуліт.
6. Дисемінована (генералізована) руброфітія.
Локалізація. Характерними місцями висипань є шкіра тулуба, складок, кінцівок, обличчя, шиї, одночасно уражаються підошви, кисті, множинне ураження нігтів.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: плями значних розмірів з чіткими обрисами у вигляді переривчастого валка по периферії. Спостерігається строкатість висипки, а саме, ділянки регресу та нові запальні плями з чітким вінчиком довкола та лущенням у центрі. Спостерігають поліморфізм клінічних проявів, які можуть нагадувати екзему, простий хронічний лишай, псоріаз, дискоїдний червоний вовчак, парапсоріаз, кільцеподібну гранульому та інші хвороби. Питання остаточно вирішують за допомогою даних мікроскопії лусочок, нігтів, волосся на наявність елементів грибка.
Дерматофітія кистей (руброфітія кистей)
Етіологія. Збудник — грибок Trichophyton rubrum.
Джерело зараження. Хворі на руброфітію.
Локалізація. Характерними місцями висипань є долонні і тильні поверхні кистей.
Елементи висипки. Первинні та вторинні.
1. Руброфітія долонь:
а) типовий варіант: спочатку невеликі вогнища еритеми з чіткими межами, оточені відшарованим епідермісом, схильні до периферійного росту, злиття і ураження усієї долоні, де спостерігають кільцеподібне лущення на тлі майже нормальної шкіри або синюшної еритеми (фото 54). Шкіра суха, складки наче присипані борошном;
б) гіперкератотичний варіант: шкіра долонь потовщена, множинні болючі тріщини, лущення;
в) пергаментоподібний варіант: шкіра потовщена у вигляді пергаменту, майже непомітне лущення, рідко тріщини, колір жовтуватий.
2. Руброфітія тильної поверхні кистей, пальців: круглі або овальні запальні вогнища різної величини, схильні до периферійного росту, злиття і утворення вогнищ із фестончастими краями, на поверхні лущення, по краях суцільний або переривчастий запальний інфільтрований валок, на якому можуть бути папули, рідше — везикули, кірочки.
Руброфітія супроводжується сверблячкою.
Дерматофітія бороди і волосистої частини голови
Інфільтративно-гнійна трихофітія волосистої частини голови
Етіологія. Збудник — грибок Trichophyton mentagrophytes, var. verrucosum, granulosum.
Джерело зараження. Велика рогата худоба, частіше — телята, рідше — коні.
Частіше хворіють діти. Захворювання дуже контагіозне.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: поодинокі, а згодом множинні інфільтрати (запальні вузли), чітко відмежовані, щільні, болючі з множинними фолікулярними пустулами на поверхні. Вузли схильні до периферійного росту, злиття і утворення масивних інфільтратів, вкритих гнійними кірочками. Уражені волосяні фолікули зазнають гнійного розплавлення, руйнуються, волосся випадає, формується рубчик. Тому після одужання у вогнищах ураження є значне порідіння волосся.
Характерний симптом медових щільників (керіон Цельса): при стискуванні інфільтратів або розтягуванні у протилежні боки шкіри навколо них на поверхню виділяються краплі гною, як із сита (симптом сита).
У хворих часто розвивається регіонарний болючий лімфаденіт.
Інфільтративно-гнійна трихофітія бороди
Синонім. Грибковий, «паразитарний» сикоз.
Етіологія, джерело і шляхи зараження, клініка такі самі, як при ураженні волосистої частини голови. Єдина особливість у тому, що на шкірі підборіддя, шиї можуть виникати численні, запальні, малоболючі вузли, що нагадують фурункули.
Інфільтративно-гнійна трихофітія гладкої шкіри
Етіологія. Збудник — грибок Trichophyton mentagrophytes, var. verrucosum.
Джерело зараження. Велика рогата худоба, найчастіше телята.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: запальні, червоні, набряклі, круглі плями із чіткими межами, схильні до периферійного росту і утворення вогнищ із фестончастими обрисами, по периферії — запальний валок, на поверхні якого є пустули, кірочки; поверхня вогнища вкрита лусочками, є везикули, пустули, кірочки.
Поверхнева трихофітія волосистої частини голови
Етіологія. Збудник — грибок Trichophyton tonsurans.
Джерело зараження. Хворі на трихофітію.
Шляхи зараження. Безпосередній контакт із хворими, через гребінці, шапки, рукавички, білизну тощо.
Клініка. Елементи висипки.
Виділяють дрібно- і великовогнищевий різновиди.
Первинні та вторинні: На голові виявляють різної величини, круглі або неправильної форми вогнища з нечіткими межами, слабкою еритемою, лущенням. Кількість вогнищ різна і залежить від тривалості процесу. Волосся у вогнищах обламане, є волосини у вигляді гачків, ком.
Мікроспорія
1. Мікроспорія волосистої частини голови
Хворіють переважно діти.
Етіологія. Збудник — грибок Microsporum canis (зоонозна форма), Microsporum audouinni (антропонозна форма).
Джерело зараження. Хворі на мікроспорію коти, частіше кошенята (зоонозна форма), хворі діти (антропонозна форма). Хвороба дуже контагіозна.
Клініка. Інкубаційний період 3-7 днів.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: на волосистій частині голови утворюються 1-2 вогнища обламаного волосся і лущення у вигляді кола з чіткими межами, схильні до периферійного росту, з відсівами по периферії. Вони нагадують ділянки викошеної трави. У вогнищах майже не виражені запальні явища, є лущення, а волосся обламане на рівні 3-5 мм.
Діагноз окрім мікроскопічного та мікологічного досліджень, які є основними, ще й за допомогою люмінесцентної діагностики (зелене свічення в темному приміщенні).
2.Мікроспорія тулуба
Етіологія. Збудник — грибок Mіcrosporum canis (зоонозна мікроспорія).
Джерело зараження. Хворі на мікроспорію коти, переважно кошенята.
Хворіють переважно діти. Інкубаційний період 3-7 днів.
Клініка.
Елементи висипки .
Первинні та вторинні: червоні запальні круглі плями, схильні до периферійного росту, злиття і утворення фігур різної конфігурації із чіткими краями, оточеними запальною облямівкою, на поверхні плям — лущення, окремі пустули (вигляд печатки).
Антропонозна мікроспорія
Етіологія. Збудник — грибок Microsporum audouinni.
Джерело зараження. Хворі діти.
Хвороба дуже контагіозна, інкубаційний період 4-6 тижнів.
Клініка.
Елементи висипки.
Первинні та вторинні: запальні червоні круглі плями, оточені запальним віночком, на поверхні — лущення, окремі вузлики, пустули; у центральній частині плями схильні до зворотного розвитку, очищення і туди знову переселяється грибок. У такому разі плями мають вигляд концентричних кілець. Вони схильні до периферійного росту, злиття і утворення різних фігур.
Діагностика мікозів
1.Діагностика елементів гриба при мікроскопічному дослідженні лусочок, оброблених 20-30 % розчином їдкого лугу (KOH або NaOH).
2. Діагностика за допомогою лампи Вуда.При дослідженні сечі лампою Вуда, бачимо характерний коралово-червоний колір. Дослідження лампою Вуда, демонструє характерний коралово-червоний колір в паховій ділянці, що асоціюється з еритразмою.
3. Йодна проба Бальзера. Йодну пробу Бальзера застосовують як додатковий клінічний тест з метою підтвердження діагнозу різнокольорового пітиріазу. Змащують спиртовим розчином йоду плями, захоплюючи і здорову шкіру. У хворих на різнокольоровий пітиріаз на поверхні плям завжди є висівкоподібне лущення, лусочки інтенсивно всмоктують йод, забарвлюючи плями у темно-коричневий колір, вони чітко контуруються і різко виділяються на тлі здорової шкіри (позитивна проба).
Лікування мікозів
Препарати, що діють на клітинну стінку грибків.
А. Полієнові макроліди (ністатин, натаміцин, амфотерицин Б).
Ці препарати мають гідрофільні і гідрофобні властивості, що важливо у взаємодії частинок препарату з біологічними мембранами. Полієни зв’язуються із стероїдами клітинних мембран, що призводить до збільшення проникнення калію та амінокислот, зміни метаболізму клітин грибка і їх загибелі.
Б. Інгібітори синтезу ергостеролу.
· Імідазольні препарати. Ці препарати складають велику групу засобів для зовнішньої терапії мікозів (клотримазол, міконазол, біфоназол, сулконазол, оксиназол), мають широкий спектр дії і ефективні в лікуванні поверхневих дерматофітій шкіри. Механізм дії — гальмування деметиляції вуглецю С14 шляхом з’єднання із цитохромом Р-450 у процесі синтезу ергостеролу, який необхідний для побудови клітинних стінок грибків. Кетоконазол — це єдиний препарат імідазольної групи для перорального вживання. У великих дозах блокує біосинтез андрогенів у надниркових залозах. У жінок старших 50 років, осіб, що перенесли хвороби печінки, алкоголіків і тих, які раніше лікувались грізеофульвіном, може спричинити розвиток гепатиту (1/10000 хворих). Кетоконазол ефективний при дерматофітіях, кандидозах, різнокольоровому пітиріазі. Добова доза 200 мг (під час їди) може бути збільшена до 400 мг/добу, в окремих випадках — до 600 мг/добу. Раз на місяць роблять контрольні аналізи крові.
· Тіазолові препарати. Інтраконазол гальмує ріст дерматофітів, кандида, пітироспорума, менш ефективний при лікуванні мікроспорії, проникає в нігті і довго там утримується. Флюконазол найефективніший при кандидозах, оніхомікозах, спричинених дерматофітами, добре всмоктується, незалежно від вживання їжі, добре розчиняється у воді, що сприяє швидкій кумуляції препарату в нігтях. Після перорального вживання в роговому шарі епідермісу він з’являється через 3 год, в нігтях — через 48 год. У дозі 50 мг/день впродовж 3-6 тижнів препарат ефективний при поверхневих дерматофітіях, кандидозах, різнокольоровому пітиріазі.
· Аліламіни. Тербінафін (ламізил) має сильну фунгістатичну і фунгіцидну дію. Фунгіцидна дія грунтується на специфічному гальмуванні скваленової епоксидази, яка каталізує ранній синтез ергостеролу. Ліпофільність препарату сприяє доброму проникненню в епідерміс, дерму, підшкірну клітковину, звідки він повільно всмоктується в кров. Сліди препарату виявляють у крові через 4-7 тижнів після закінчення терапії. Тривалість лікування дерматофітій долонь і підошов (250 мг/добу) — 2 тижні, оніхомікозів рук — 6 тижнів, оніхомікозів ступнів — 3 місяці, дерматофітії гладенької шкіри — 1 тиждень. Відсоток рецидивів невеликий, препарат безпечний навіть при тривалому вживанні.
· Морфоліни. Морфолін гальмує два ензими на шляху синтезу ергостеролу: редуктазу та ізомеразу, має широкий спектр фунгіцидної і фунгістатичної дії відносно дерматофітів і кандид. У вигляді 5 % лаку, застосовуваного 1 раз на тиждень, ефективний при лікуванні оніхомікозів, які не поширюються на нігтьове ложе. У випадках значного ушкодження нігтів і втягненні в процес нігтьового ложа показані препарати системної дії. Цей препарат діє синергічно із кетоконазолом, тербінафіном, інтраконазолом і грізеофульвіном. Така комбінована терапія може бути значно ефективнішою, ніж монотерапія.
В. Препарати, що гальмують трансмембранний обмін у клітинах грибків.
Біфоназол відноситься до групи дериватів азолу, похідних імідазолу, що мають широкий спектр фунгіцидної та фунгістатичної дії. Мішенню для дії біфоназолу є ергостерол – найважливіший компонент клітинної мембрани грибів. На відміну від інших похідних імідазолу, біфоназол пригнічує синтез ергостеролу на 2 етапах його утворення, що призводить до структурного та функціонального пошкодження клітинної мембрани гриба (в першу чергу, її бар’єрної функції). Біфоназол ефективний щодо лікування уражень шкіри, спричинених дерматоміцетами, дріжджоподібними та пліснявими грибами. Він має фунгіцидну дію щодо дерматоміцетів (Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp.), фунгістатичну – щодо Aspergillus ferrus, Scopulariopsis brevicaulis, Malassezia furfur. Мінімальна ефективна концентрація біфоназолу для більшості збудників – 5 нг/мл, при концентрації 3 нг/мл він пригнічує ріст міцелію Trichophyton mentagrophytes. На гриби роду Candida біфоназол діє фунгістатично, а в концентраціях 20 нг/мл – фунгіцидно. Він також ефективний щодо лікування уражень шкіри, викликаних Corynebacterium minutissimum і грампозитивними кокками, окрім ентерококів, а отже виявляє не лише антимікотичну, але додатково – і антибактеріальну активність.
Біфоназол має виражені ліпофільні властивості, швидко проникає в уражені шари шкіри. Через 6 годин після аплікації його концентрація в роговому шарі епідерміса досягає 1000 мкг/см3, а в сосочковому шарі дерми – 5 мкг/см3. Ці концентрації знаходяться в межах підтвердженої антимікотичної активності. Високі концентрації біфоназолу в шкірі зберігаються протягом тривалого часу (48-72 годин), що значно зменшує кратність його нанесення. Біфоназол проникає в шкіру глибше за інших представників похідних імідазолу (кетоконазолу, клотримазолу). Важливим також є те, що біфоназол майже не абсорбується в системний кровотік: при зовнішній аплікації на здорову шкіру абсорбція складає 0,6-0,8%, на вогнища запалення – 2-4%. Це говорить про безпечність зовнішнього застосування біфоназолу без виникнення системних токсичних ефектів і дає можливість широко використовувати дану діючу речовину в осіб різного віку та з різною соматичною патологією. Використання біфоназолу обмежене лише у дітей грудного віку та у першому триместрі вагітності.
Піроктоноламін, що також входить до складу лосьйону «Біфон», окрім фунгіцидних властивостей має антиоксидантну дію. Також піроктоноламін нормалізує рівень жирних кислот на поверхні шкіри, що призводить до зменшення запальних явищ у патологічних вогнищах. Взаємодія активних та допоміжних речовин у складі лосьйону «Біфон» забезпечує максимальну ефективність при відносно невеликих їх концентраціях.
Важливим є відсутність у складі лосьйону «Біфон» барвників та ароматизаторів, що дозволяє уникнути подразнювальної дії при нанесенні на шкіру. Біфон не впливає на структуру та колір волосся, що має велике значення при його нанесенні на зони росту довгого волосся.
