Заняття 5.

МІОКАРДИТ, ЕНДОКАРДИТ У ДІТЕЙ.

Міокардит – це запальне захворювання з інфільтрацією міокарда імунокомпетентними клітинами (P. Richardson et Аl., 1996). Дане запальне ураження міокарда може мати самий широкий спектр клінічних проявів – від мінімальних до фатальних.

Вперше термін «міокардит» запропонував IF Soberheim в 1837 році. Відомі також роботи французького патолога Corvisart (1806), що вказали на зв’язок запалення серця з прогресуючою серцевою недостатністю.

Міокардит може спостерігатися в будь-якому віці, але частіше у дітей та осіб молодого віку. Істинна поширеність міокардиту невідома. Наприклад, легкі форми міокардиту можуть протікати безсимптомно і тому не реєструються. За даними J.E. Parrillo (1998), у 24-33% хворих можливий безсимптомний перебіг міокардиту.

 

В літературі наводиться частота міокардиту як 1-10 на 100 тис. населення. Можна вважати, що приблизно 1-5% хворих гострої вірусної інфекцією можуть мати ураження міокарда (Ю. М. Белозеров, 2004). При рутинному патологоанатомічному дослідженні померлих у багатопрофільних лікарнях міокардит як причина смерті вказується в 0,2-0,4% всіх розтинів, між тим ознаки запального ураження міокарда можуть бути виявлені в 4-9% аутопсій.

Вітчизняна школа дитячої кардіології традиційно приділяє велику увагу питанням класифікації, діагностики та лікування неревматичних запальних захворювань серця у дітей (роботи В. М. Сідельнікова, В. С. Приходько, С. С. Остропольца, А. П. Волосовца та ін) Популярність в педіатрії придбали класифікації неревматичних кардів по А.І. Сукачовой (1978) і по Н.А. Білоконь (1984).

Сучасні класифікації найбільше значення приділяють етіології міокардиту, зокрема інфекційної його природи. Міокардит можуть викликати практично всі відомі інфекції. Загальновідомо, що домінує при цьому вірусна етіологія. Кардіотропними вважають ентеровірусів сімейства Коксакі групи А і В (В3, В5), аденовірусів (серотіпи 2; 5), віруси грипу, поліомієліту, ECHO, HSV, VZV, віруси гепатитів, Епштейна-Барр, цитомегаловірус, парвовірус В19. Особливе значення в дитячому віці мають аденовірусів, віруси Коксакі В і інші ентеровірусів.

Також виділяють міокардити бактеріальні (дифтерія, стрептококи, бруцельоз, туберкульоз, менінгококів, клострідіі та ін), ріккетсіозні (лихоманка скелястих гір, висипний тиф, Ку-лихоманка), спірохетні (лептоспірозі, борреліоз, сифіліс, хвороба Lyme), грибкові (кандидоз , аспергільоз, актіномікоз та ін), протозойні (токсоплазмоз, малярії, лейшманіоз та ін), гельмінтні (трихінельоз, ехінококкоз, цістіцеркоз та ін)
Крім того, можливі міокардити, викликані укусами (отрута змії, оси та ін), введенням лікувальних сироваток, вакцин, лікарсько індуковані (антибіотики, сульфаніламіду, антрацікліни, спіронолактон, фенітоїну та ін), хімічно індуковані (вуглеводні, чадний газ, миш’як , ртуть та ін), індуковані фізичними факторами (іонізуюче випромінювання, перегрівання, переохолодження). Виділяють міокардит при системних запальних захворюваннях (системний червоний вовчак, склеродермія, ревматоїдний артрит, хвороба Kawasaki, хвороба Crohn та ін), гострої ревматичної лихоманки.

E. Lieberman (1991) клініко-патологічно виділяє:
– Блискавично, фульмінантний варіант протікання, який характеризується раптовим початком з різко вираженою серцевою недостатністю ,кардіогенним шоком і може закінчитися летально або повним одужанням;
– Гострий варіант;
– Хронічний персистуючий варіант;
– Хронічний активний варіант.

В МКБ Х перегляду виділяють: I40 – гострий міокардит, I40.0 – інфекційний міокардит, I40.1 – ізольований міокардит, I40.8 – інші види гострого міокардиту, I40.9 – гострий міокардит неуточненний, I41 – міокардит при хворобах, класифікованих в інших рубриках, I41.0 – міокардит при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках, I41.1 – міокардит при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках, I41.2 – міокардит при інших інфекційних та паразитарних хворобах, класифікованих в інших рубриках, I41. 8 – міокардит при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках, I51.4 – міокардит неуточненний.
Представляється зручним класифікація, прийнята на VI конгресі кардіологів України (2000), де виділяють гострий (з встановленою етіологією, неуточненний) і хронічний міокардит, за поширеністю – ізольований (вогнищевий) і дифузний, за течією – легкий, середньої важкості та важкий, по клінічним варіантами (аритмія або ін), а також вказують наявність і стадію серцевої недостатності.

У патогенезі ураження міокарда має значення:
– Прямий цитотоксичною ефект пошкоджуючого агента;
– Вторинна імунна відповідь, яку запускає пошкоджують агент;
– Вплив цитокінів на міокард, зокрема туморнекротичного фактору і синтетазу оксиду азоту;

 – Аберрантная індукція апоптозу.

Захворювання розвивається лише в тому випадку, коли в міокард проникає кардіовірулентний штам вірусу. В даний час відомо, що кардіовірулентность вірусу може бути закодованим процесом, картіровані перші ділянки (VP2 або капсідний білок 1В і CVB3 5 ‘NTR), мутації або видалення яких різко призводить до послаблення кардіовірулентності вірусу (JJ Dunn, 2000; В. Н. Коваленко , 2003).

Існує поняття стадійності перебігу міокардиту. Перша стадія (віремія) нетривалий (від кількох годин до кількох діб). Потрапляючи в серцевий м’яз, вірус фіксується на поверхневих рецепторах міоцитів, а потім проникає в середину клітини. При цьому активуються захисні механізми, збільшується виділення інтерферону. Виробляються віруснейтралізуючі антитіла (Ig M).

Стимуляція імунних реакцій відбувається шляхом активації корецепторов кінази тирозину p56M, пов’язаних з DAF (decay-accelerating factor), а також класичним клітинно-опосередкованим (активація макрофагів і Т-лімфоцитів) шляхом. Т-лімфоцити (особливо субпопуляція CD95 – цітолітичні Т-лімфоцити) здатні знаходити DAF-і CAR-молекули (Coxackie-adenovirus receptor) клітин, інфікованих вірусом, і знищувати їх за допомогою вироблення цитокінів або перфоринопосредованного цітоліза. У крові з’являються антікардіальні антитіла (IgG), що виробляються В-лімфоцитами (CD22), які в присутності
Т-лімфоцитів або комплементу мають виражену цітолітічну дію. Через 10-14 днів після початку захворювання віруси в міокарді не виявляються і запалення поступово вщухає. У деяких випадках персистенція вірусної ДНК (чи РНК) може визначатися протягом 90 днів після інокуляції.

При тривалій присутності антигену в міокарді або при порушеннях іммунорегуляціі включається друга, аутоімунна стадія. На цій стадії втрачається специфічність захворювання. Перехід гострого міокардиту в аутоімунні захворювання супроводжується збільшенням вироблення антікардіальних антитіл, посиленням клітинної імунної реакції, циркуляцією імунних комплексів в крові та фіксацією їх в міокарді, що значно збільшує ураження серцевого м’яза.

Крім того, відбувається активація медіаторів запалення, вивільняються багато біологічно активні речовини (лізосомальні ензими, молекули адгезії, простагландини, кініни, серотонін, гістамін, брадікінін, гепарин, ацетилхолін та ін), що призводить до пошкодження судин мікроциркуляторного русла (підвищення проникності судин, набряк, геморрагіі), гіпоксії міокарда з утворенням мікронекрозов. Активізуються процеси апоптозу. Синтез колагенових волокон починається з 5-6-го дня захворювання і досягає свого максимуму на 10-14-у добу. Всі ці фактори погіршують дисфункції міокарда, підвищується кінцево-діастолічним об’єм лівого шлуночка, підвищується тиск у лівому передсерді і легеневих венах.

За сприятливого перебігу міокардиту поступово настає одужання: зменшується інтерстиціальний набряк, клітинна інфільтрація, формуються ділянки фіброзної тканини. В іншому випадку захворювання переходить у третю стадію – хронічне запалення з поступовим формуванням кардіосклерозу, кардіомегаліі, збільшенням серцевої недостатності та формуванням дилятаційної кардіоміопатії.

Патологоанатомічно ураження міокарда може бути вогнищевим або дифузним, що багато в чому визначає клінічну картину захворювання. В одних випадках зміни в міокарді зосереджені переважно в м’язових клітинах, в інших – в  сполучній тканині. Виявлені зміни складаються з альтеративно-некротичних і ексудативно-проліферативних процесів.

Діагностичні критерії міокардиту за даними ендоміокардіальной біопсії враховують одночасне виявлення лімфоцитарной інфільтрації і некрозу міоцитів. При трактуванні гістологічних даних використовується класифікація Dallas (1987) і класифікація Всесвітньої організації охорони здоров’я по Marburg (1986). Так, за останньою міокардит гістологічно визначають при наявності як мінімум 14 лейкоцитів/мм2, переважно Т-клітини (CD45RO) з можливими макрофагальними включеннями (до 4 макрофагів).

 

Клініка і діагностика

Клінічна картина міокардиту багато в чому визначається етіологією, поширеністю і глибиною патологічного процесу, варіантом його перебігу. Клінічні прояви захворювання, в цілому, неспецифічні. Прояви міокардиту можуть варіювати від легких форм без ознак серцевої недостатності до клінічної картини важкої недостатності кровообігу, складних порушень ритму і провідності.

Відомо, що загальним доказом ураження міокарда є ознаки порушення його функцій: скоротливості, автоматизму, збудливості і провідності. Порушення перших з них є головним для діагностики ураження міокарда, оскільки зміни інших функцій можуть мати функціональний характер.

В анамнезі необхідно з’ясувати хронологічний зв’язок з перенесеною інфекцією, з іншими потенційними етіологічними факторами. Так, за даними багатоцентрових дослідження Myocarditis Treatment Trial Investigators (1991), у 59% хворих з підтвердженим при біопсії активним міокардитом перші клінічні ознаки захворювання з’явилися на тлі гострої респіраторної інфекції або через тиждень і більше після неї.

У пацієнта з міокардитом можливі скарги на підвищену стомлюваність, задишку, серцебиття, біль в грудній клітці. При фізикальному огляді необхідно звернути увагу на такі можливі прояви, як блідість, частий і слабкий пульс, похолодання кінцівок (відображення зниженого серцевого викиду), перкуторное зміщення меж відносної серцевої тупості, кардіомегалію, гепатомегалію, набряки, можливо підвищення температури тіла.

Специфічні ознаки можуть бути при різних захворюваннях, наприклад лімфоаденопатія і ураження інших органів – при саркоідозному міокардиті, висип – при гіперсенситивному міокардиті.

У важких випадках у клініці домінують прояви серцевої недостатності.

У ряді випадків можливо виділити больовий або аритмічний варіант неревматичного міокардиту.

Аускультативно частіше визначається тахікардія, послаблення І тону, протодіастолічний ритм Галопу, можливо – брадикардія, аритмія, систолічним шум мітральної регургітаціі, хріпи в легенях.

Зміни на ЕКГ виявляються у 79-100% хворих з гострим і хронічним міокардитом, навіть при відсутності симптомів захворювання (Е. Н. Амосова, 2000; В. С. Приходько і співавт., 2003). Типові зміни – синусова тахікардія, порушення процесів реполяризаціі (патологічні зміни зубці Т і сегмента ST – найбільш часті і ранні прояви міокардиту), можливе зниження вольтажу (особливо менше 5 мм у відведених від кінцівок), подовження електричної систоли серця, патологічний комплекс QRS, різноманітні порушення ритму і провідності.

Добове моніторування ЕКГ за Холтеру покращує діагностику аритмій, порушень ST, QT. Однак необхідно пам’ятати про недостатню специфічність ЕКГ-змін і відсутність повної кореляції між важкістю змін в міокарді і ЕКГ-порушеннями (В. А. Кондратьев, 2007).
Ехокардіографічно визначають розміри порожнин серця, зокрема може відзначатися збільшення кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного розмірів лівого шлуночка, гіпокінезія міокарда, зниження фракцій вигнання і вкорочення лівого шлуночка. Звертають увагу на стан клапанного апарату, наявність перікардіального випоту і т.д. Хоча ультразвуковий метод високоінформативний для виявлення міокардіальной функції, він чутливий, але неспецифічний. Важливе значення ехокардіографії – виключення вроджених вад серця, аномалій коронарних артерій та іншої патології.

Рентгенографічні розміри серця варіюють від нормальних до значної кардіомегаліі. Звертають увагу на наявність застійних явищ в легенях.

При інтерпретації результатів лабораторних досліджень необхідно пам’ятати, що гостра анемія може викликати серцеву недостатність, при вірусній інфекції відзначається лімфоцитоз або нейтропенія, посів крові відіграє важливу роль для підтвердження бактеріальної інфекції, ШОЕ і С-реактивний протеїн є неспецифічними маркерами запалення, але їх нормальний рівень не виключає діагноз міокардиту (Ю. М. Белозеров, 2004).

Для підтвердження вірусної етіології необхідно виділити вірус з крові та з носоглотки, а також досліджувати сироватку на антитіла до вірусів, зв’язування комплементу та гальмування гемагглютінаціі у гострій фазі та в стадії одужання (Е. Уолш, 1994). Точна діагностика вірусної інфекції міокарда можлива при підтвердженні вірусного генома шляхом проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або гібридизації in-situ (Uwe Kuhl, 2003).
Міокардіальная фракція креатинінкінази є маркером ураження міокарда; звертають увагу на співвідношення ЛДГ1/ЛДГ2> 1, зокрема при ідіопатичному міокардиті може бути збільшена ЛДГ1; тропонін І є індикатором ураження міокарда, але неспеціфічений для міокардиту. При дифтерійному міокардиті відзначається підвищена активність АсАТ.

Проводиться також комплекс лабораторних тестів, спрямованих на діагностику системних захворювань сполучної тканини. При міокардиті на тлі гострої ревматичної лихоманки має місце відповідна клініко-лабораторно-інструментальна картина (переглянуті діагностичні критерії Jones 1992 року по American Heart Association).

Крім ШОЕ, кардіальних ензимів (креатінфосфокіназа, Лактатдегідрогеназа), при гострому або хронічному міокардиті може підвищуватися BNP –  пептид (D. Bernstein, Nelson Textbook of Pediatrics, 2007). В принципі, елевація плазмової концентрації BNP, а також його неактивних фрагментів є незалежним і достатньо потужним предиктором реалізації несприятливого прогнозу у хворих з серцевою недостатністю будь-якої етіології (MR Cowie, GF Mendez, 2002; TA McDonagh, S. Holmer, I. Raymond et Аl., 2004).

У терапевтичній практиці відомі критерії NYHA (Нью-Йоркської кардіологічної асоціації) для діагностики міокардиту (1964, 1973), де виділені великі критерії (перенесена інфекція, поява ознак захворювання протягом 10 днів після неї, застійна серцева недостатність, кардіогенний шок, повна AV – блокада, зміни на ЕКГ, підвищення активності міокардіальних ензимів) і малі критерії (лабораторне підтвердження перенесеного вірусного захворювання, тахікардія, послаблення І тону, ритм Галопу, результати субендоміокардіальной біопсії). Дані анамнезу і поєднання двох великих або одного великого плюс двох малих критеріїв достатні для встановлення діагнозу.

В якості неінвазивного методу діагностики запропоновані методики антиміозиновой сцинтиграфіі (чутливість 91-100%, специфічність 31-44%), сцинтиграфіі з галліумом (висока чутливість, низька специфічність), магнітний резонанс із гадолініумом.

Ендоміокардіальная біопсія дозволяє підтвердити діагноз. Як правило, проводять транскатетерну біопсію правого шлуночка під рентгенологічним та / або ехокардіографічним контролем. Біопсія міокарда лівого шлуночка пов’язана з більш високим ризиком ускладнень. Згідно з даними, наведеними на Європейському конгресі кардіологів у 2001 р., частота різних ускладнень при проведенні ендоміокардіальної біопсії коливається від 0,06 до 2,6%.
З огляду на те, що запалення може бути як дифузним, так і локальним, чутливість методу збільшується при проведенні множинної біопсії (при 1 біопсії чутливість 50%, при 7 – 90%). Навіть при дослідженні 10 шматочків міокарда, взятих при аутопсіі, частота неправдиво від’ємних  результатів може досягати 37%. Не можна виключити й хибнопозитивні результати, оскільки і в нормі в міокарді виявляється невелике число лімфоцитів, інтерпретація гістологічних даних залежить від дослідника (L. Chow і співавт., 1989; Ю. М. Белозеров, 2004).

Uwe Kuhl (2003) вказує, що покладатися на результати гістологічного дослідження  через його низьку чутливість і специфічність не слід, так як некроз клітин міокарда, характерний для активного міокардиту, можна визначити тільки в перші 7-10 днів початкової фази захворювання (HT Aretz , ME Billingham, WD Edwards et Аl., 1987). Саме тому гістологічні класифікаційні критерії неприйнятні для клінічно корисної класифікації хронічного вірусіндукованного запального процесу в міокарді. Підтвердження хронічного запалення вимагає чутливої іммуногістологічної техніки c типуванням і підрахунком інфільтріруючих міокард лімфоцитів (U. Kuhl, M. Noutsias, B. Seeberg et Аl., 1996).

На сьогоднішній день показання до ендоміокардіальної біопсії при цьому захворюванні остаточно не визначені. В даний час має сенс проводити ендоміокардіальну біопсію лише у хворих з вкрай несприятливим перебігом захворювання, при неефективності проведеної терапії. У той же час варто пам’ятати, що клінічну значимість даних біопсії навіть і в цих випадках не варто абсолютизувати.

 

Лікування

Лікування гострого міокардиту проводять в стаціонарі. Проводиться лікування основного захворювання (наприклад, саркоїдоз). Етіотропное лікування можливе лише при встановленні збудника захворювання (наприклад, пеніцилін або цефтріаксон при хворобі Лайма).

Як правило, при вірусному міокардиті не існує специфічної терапії, що дозволяє попередити ураження міокарда. У літературі є вказівки на позитивний ефект альфа-інтерферону на невеликій серії хворих з вірусним міокардитом.

Необхідно мінімізувати гемодинамічні потреби організму. Під час гострої фази захворювання призначають ліжковий режим, що дозволяє також зменшити внутріміокардіальну реплікацію вірусу, а потім фізична активність розширюється поступово. Зазвичай ліжковий режим рекомендують на 10-14 діб.

D. Bernstein (Nelson Textbook of Pediatrics, 2007) вказує на вивчення ролі плеконарілу при ентеровірусних інфекціях та Ацикловіру при EBV-інфекції.

Внутрішньовенний гаммаглобулін (2 г / кг IVIG) показав свою ефективність в лікуванні гострого міокардиту з поліпшенням скоротливої функції та показника виживання.

Основу лікування становить симптоматична терапія, спрямована на лікування серцевої недостатності. Підтримують нормальний рівень кисню в крові при необхідності додаткової оксигенаціі. При вираженій серцевій недостатності використовують такі інотропні препарати, як допамін, добутамін. При надлишковому вмісті екстрацеллюлярної рідини для зниження преднавантаження призначають діуретики. Якщо немає артеріальної гіпотензії, проводяться заходи, які знижують післянавантаження. В подальшому при необхідності використовують пероральний прийом діуретиків, інгібіторів АПФ та ін.

Діти з міокардитом мають підвищену чутливість до дигоксину, при його призначенні необхідна особлива обережність, використання малих доз. Ю.М. Белозеров (2004) також вказує, що дигоксин посилює експресію запальних цитокінів і смертність в експериментальних моделях на тваринах.

Антиаритмічні засоби призначаються за строгими показаннями, оскільки більшість з них має негативний інотропний ефект. За показаннями проводиться трансвенозна кардіостимуляція, імплантація штучного водія ритму.

Незважаючи на широке застосування нестероїдних протизапальних препаратів у практиці, їх ефективність при міокардиті не доведено. Більш того, є дані про здатність саліцилатів, індометаціну і ібупрофену збільшувати реплікацію вірусів в міокарді, важкість його запального ушкодження і летальність у мишей з Коксакі В-вірусний міокардиту – при їх призначенні в 2 тижні від початку захворювання (S. Rezkalla et al., 1986 та ін).

Глюкокортикостероіди (преднізолон) доцільно призначати при важкій формі міокардиту, що супроводжується вираженою серцевою недостатністю або важкими порушеннями ритму серця, при наявності випоту в перикард, при алергічній або аутоиммунній природі міокардиту.

Прогноз міокардиту варіабельний і залежить від віку дитини, етіологічного фактора, стану імунної системи. Можливі наслідки міокардиту: раптова смерть, порушення ритму і провідності, серцева недостатність, тромбоемболії, кардіосклероз, дилатаційнна кардіоміопатія, одужання.

Більшість пацієнтів з легким перебігом захворювання одужує без резидуальної дисфункції серця. D. Bernstein (Nelson Textbook of Pediatrics, 2007) вказує на спонтанне одужання в 10-50% пацієнтів. Ю.М. Белозеров (2004) вказує, що при традиційному лікуванні міокардиту щорічна смертність складає 20%, чотирирічна смертність досягає 56% у пацієнтів з застійною серцевою недостатністю та фракцією викиду менше 45%. При Коксакі В-міокардит частота смерті у новонароджених 75%, у дітей старшого віку 10-15%. При гігантоклітинному міокардиті щорічна смертність досягає 80%. Повне відновлення шлуночкової функції після вірусного міокардиту спостерігається у 50% пацієнтів.
У деяких дітей розвивається хронічний міокардит та / або дилятаційнна кардіоміопатія. У ряді випадків показано кардіохірургічне втручання (трансплантація серця,  операція Battista).

Диспансеризація дітей. Після перенесеного міокардиту дитина знаходиться під спостереженням педіатра, дитячого кардіоревматолога: протягом 4 місяців після виписки зі стаціонару оглядається 1 раз на місяць, потім протягом року – 1 раз на квартал, після цього – 1 раз на 6 міс, за показаннями частіше, при кожному огляді проводиться ЕКГ. ЕхоКГ проводиться 1 раз на рік, за показаннями – частіше. Важливі санація хронічних вогнищ інфекції, дотримання режиму дня і відпочинку, раціональне харчування.

 

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

МІОКАРДИТУ У ДІТЕЙ

ШИФР МКХ-Х I40-I41 МІОКАРДИТ

 

І 40 – Гострий міокардит

І 41.1 – Міокардит при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках

І 40 Гострий міокардит – це запальне захворювання з інфільтрацією міокарда іммунокомпетентними клітинами.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

Діагноз ВРОЖДЕНОГО МІОКАРДИТА є переконливим, якщо симптоми серцевої патології виявляються внутрішньоутробно або в пологовому будинку, вірогідним – якщо вони виникають в перші місяці життя дитини без попереднього інтеркурентного захворювання.

– патологія акушерського анамнезу матері,

– затримка фізичного розвитку дітей,

– часті повторні пневмонії у дітей після народження,

– серцевий горб, розширення меж відносної серцевої тупості,

– можливо ослаблення тонів серце (необов’язково),

– ознаки серцевої недостатності, переважно лівошлуночкової.

Параклінічні:

– рентгенологічно: збільшення кардіоторакального співвідношення,

– ЕКГ: ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка і лівого передсердя, порушення ритму, подовженя QТ та процесів реполярізації,

– ЕхоКГ: ділатація порожнини лівого шлуночка і гіпертрофія його стінок, зниження показників скоротливої здатності міокарда.

Діагноз НАБУТОГО МІОКАРДИТА у дітей розглядаються у випадках, коли ураження міокарда виникають на терені або після інфекційного захворювання (частіше вірусного) і мають в подальшому самостійний перебіг.

Клінічні:

– зв’язок розвитку міокардиту з перенесеною напередодні гострою вірусною інфекцією,

– млявість, слабкість при смоктанні грудей, щвидка стомлюваність під час годування та грання,

– кашель, блювота, дисфункція кишок на фоні видужання від вірусної інфекції,

– блідість шкіри, ціаноз носо-губного трикутника,

– тахікардія,

– зміщення меж відносної серцевої тупості,

– послаблення І тону,

– можливий систолічний шум над верхівкою серця,

– ознаки лівошлуночкової або тотальної недостатності кровообігу.

Параклінічні:

– рентгенологічно: збільшення кардіоторакального співвідношення,

– прискорення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня сіалових кислот, серомукоїда, С-реактивного білка,

– ЕКГ: зниження вольтажу комплексів QRS в перші 2-3 тижні захворювання, в подальшому – порушення процесів реполярізації, перевантаження лівого шлуночка, можливо – атріовентрикулярна блокада, порушення ритму;

– ЕхоКГ: ділатація порожнини лівого шлуночка, рідше лівого передсердя і правого шлуночка, зниження показників насосної та скоротливої функції міокарда.

ЛІКУВАННЯ

Госпіталізація.

– Ліжковий режим в гострому періоді, тривалість його обумовлюється тяжкістю кардиту: при середньотяжких формах – від 3 до 5 тижнів, при тяжких – 8 тижнів і більше.

– Повноцінна дієта. В гострому періоді необхідно виключити харчові продукти, які викликають збудження серцево-судинної системи: каву, кріпкий чай, жарені блюда, хрін, часник та ін. Збагачення дієти калієм (ізюм, курага, горіхи, банани, печена картопля, гречана крупа, ін.). Обмеження хлоріду натрія та рідини при серцевій недостатності.

– Етіотропне лікування – противірусні та антибактеріальні препарати.

– Нестероїдні протизапальні засоби.

– При тяжкому гострому міокардиті, при хронічному міокардиті з ознаками серцевої недостатності та міокардитах алергійного походження -преднізолон внутрішньо 0,8-1,5 мг/кг на добу.

– При затяжному перебігу міокардита, рецидивах хронічного міокардита призначаються делагіл або плаквеніл.

– Засоби кардіотрофічної терапії (панангін, L-карнітіна хлорід, мілдронат, кардонат, фосфаден, АТФ-лонг, ін.).

– При серцевій недостатності – серцеві глікозиди (дігоксин), діуретики (фуросемід, ін.), інгібітори АПФ (каптоприл).

 

Література

1.     Белозеров Ю.М. Дитяча кардіологія. Москва, Медпресс-інформ, 2004.
2. Волосовець О.П. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування / / Мистецтво лікування, 2003, № 3. 
6. Крівопустов С.П. Серцева недостатність у новонароджених дітей (лекція) / / Педіатрія, акушерство та гінекологія, 1996, № 2. .

 

ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ

важке інфекційне захворювання ендокарда з переважним ураженням клапанів. Виділяють гостру і підгостру форми ІЕ. Етіологічними збудниками ІЕ найчастіше є зеленавий і золотавий стрептокок, ентерококи. В останні роки збільшується роль внутрішньогоспітальних чинників. ІЕ поділяють також на ІЕ природних та протезованих клапанів.
Симптоми захворювання з’являються переважно протягом тижня після провокуючого фактора . Найчастішими проявами ІЕ є:

·       загальні симптоми – непостійна гарячка з ознобами (у старших і ослаблених пацієнтів може бути відсутня), нездужання, нічні поти, анорексія, артралгії;

·       ураження серця – поява нового шуму або зміна характеру наявного шуму, серцебиття, поява або збільшення проявів серцевої недостатності;

·       емболічні ураження і дисемінування інфекції: утворення абсцесів, септичної аневризми, інфаркти селезінки, пієлонефрит, при ураженні трьохстулкового клапана – септична емболія гілок легеневої артерії;

·       ниркова недостатність (виникає внаслідок гломерулонефриту, емболії ниркових артерій, токсичної дії антибіотиків, серцевої недостатності) – найчастіше – протеїнурія, пізніше – гіперкреатинемія;

·       ураження ЦНС – головні болі і вогнищеві порушення, найчастіше пов’язані з емболією церебральних артерій;

·       периферичні ознаки – петехії (на кон’юнктиві, слизовій рота, піднебіння), крововиливи у вигляді темно-червоних полос біля основи нігтя, плями Джейнуея, вузлики Ослера, плями Рота;

·       імунокомпетентні порушення – васкуліт, гломерулонефрит, синовіїт, спленомегалія;

·       лабораторні показники – нормохромна анемія, збільшення або нормальна кількість лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ, позитивний ревматоїдний фактор, зміни в сечі (протеїнурія, гематурія);

·       ЕхоКГ – достовірна ознака – наявність вегетацій на клапанах, але їх відсутність не виключає діагнозу ІЕ. Вегетації з’являються переважно через 2 тижні від початку захворювання і залишаються протягом декількох місяців після одужання. Найчутливішою щодо виявлення вегетацій є черезстравохідна ЕхоКГ.

Діагностика базується в основному на клінічних даних. Найбільш важливим діагностичним тестом є посів крові. При дотриманні правил забору крові збудника вдається виявити у 60-95 % випадків. Забір крові проводять з трьох різних вен з інтервалом не менше 15 хв, не менше 3-х разів. В кожну пробірку набирають біля 10-15 мл крові. На фоні лікування посіви проводять кожні 2 доби, до одержання негативного результату.

Критерії діагнозу:

Достовірний – гарячка, поява або зміна серцевого шуму, емболії, бактеріємія, вегетації за даними ЕхоКГ.

Ймовірний – гарячка, поява або зміна серцевого шуму, емболії, бактеріємія, вегетації за даними ЕхоКГ ще немає.

Можливий – гарячка невідомого генезу, емболії і/або шум у серці.

Диференціальний діагноз необхідно проводити з ревматизмом, системним червоним вовчаком, системними васкулітами, тромбоцитопенічною пурпурою, міксомою передсердь або іншими захворюваннями – залежно від переважання в клініці того чи іншого синдрому.
Протікання: на 3-7 добу антимікробної терапії у більшості випадків гарячка зменшується. Можуть бути рецидиви. З ускладнень найчастіше зустрічаються серцева недостатність, емболії, септичні процеси.

На Пленумі Українського кардіологічного товариства (1999 р.) була запропонована нова класифікація ІЕ:

І. Активність процесу: активний, неактивний.

ІІ. Ендокардит природних клапанів: первинний, вторинний, протезний.

ІІІ. Локалізація – АК, МК, ТК, кл. ЛА; ендокард передсердь або шлуночків.

ІV. Збудник (Гр+, Гр-, L-форми, рикетсії, гриби).

V. Стадія порушення кровообігу.

VІ. Ускладнення.

Приклад формулювання діагнозу: Первинний активний стафілококовий ендокардит. Недостатність аортального клапана СН ІІА. Гостре порушення мозкового кровообігу.

Лікування та профілактика інфекційного ендокардиту

Лікування ІЕ проводять в умовах стаціонару. Антимікробну терапію починають відразу після забору крові для посіву. Якщо збудник невідомий, терапію починають емпірично залежно від типу уражених клапанів і клінічної картини. Використовують високі дози а/б, краще – парентерально, часто – в комбінації.

Принципи а/б терапії ІЕ:

а) використовують поєднання а/б;

б) високі дози;

в) тривалий період застосування ефективних а/б.

Емпірична терапія ІЕ природних клапанів: в загальних випадках – бензилпеніцилін (або ампіцилін) + гентаміцин, комбінація резерву – ванкоміцин + гентаміцин.
При розвитку серцевої недостатності і у ін’єкційних наркоманів – напівсинтетичні пеніциліни, стійкі до пеніцилінази + бензилпеніцилін + гентаміцин, резервні – ванкоміцин + гентаміцин.

Емпірична терапія ІЕ штучних клапанів: при ранньому післяопераційному ІЕ – ванкоміцин + гентаміцин + піперацилін.

Пізній ІЕ (більше 2 місяців після операції) – ванкоміцин + гентаміцин.

Терапія ІЕ природних клапанів при виділенні збудника: зеленавий стрептокок, Streptoccocus bovis: при віці, молодшому за 65 років без порушення слуху – бензилпеніцилін 10-20 млн. ОД в/в + гентаміцин 1 мг/кг кожні 8 год протягом 2 тижнів. Для резерву – цефтріаксон 2 г в/в 1 раз/добу + гентаміцин 1 мл/кг в/в кожні 8 год (4 тижні). У осіб після 65 років – бензилпеніцилін протягом 4 тижнів.

Ентерокок – бензилпеніцилін + гентаміцин 4 тижні, для резерву – ванкоміцин + гентаміцин протягом 6 тижнів.

S.aureus – напівсинтетичні пеніциліни, стійкі до пеніцилінази + гентаміцин, протягом
4-6 тижнів, для резерву цефазолін + гентаміцин.

Терапія ІЕ штучних клапанів при виділенні збудника: при виділеному збуднику зеленавого стрептококу, ентерококу лікування як при ІЕ природних клапанів.
S.aureus, S.epidermidis – ванкоміцин + гентаміцин + рифампіцин протягом 6 тижнів.
ІЕ грибковий – амфотерицин В + фторцитозин.

Основні показання до хірургічного лікування ІЕ:

·       Стійка до лікування серцева недостатність, внаслідок руйнування клапанів.

·       Клапанна обструкція.

·       Рецидивуюча емболія великих артерій.

·       Стійка бактеріемія (більше 10 днів) при активній антимікробній терапії.

·       Часто – грибковий і псевдомонадний ІЕ через низьку ефективність антибактеріальної терапії.

·       Поширення гнійної інфекції на міокард і перикард.

·       Рецидив ІЕ.

·       Ранній ІЕ протезованих клапанів.

При цілому ряді станів (протезовані клапани, ІЕ в анамнезі,незарощена артеріальна протока, дефект міжшлуночкової перегородки, тетрада Фалло, коарктація аорти, аортальни/мітральний стеноз або недостатність, синдром Марфана, артеріовенозна фістула) проведення втручань, які викликають бактеріємію, вимагає профілактичного призначення антибіотиків. Наводимо схеми такої профілактики:

·       при стоматологічних втручаннях (видалення зуба, стоматологічні операції) і маніпуляціях на верхніх дихальних шляхах (тонзилектомія, аденоїектомія, бронхоскопія) – амоксацилін 3 г досередини за 1 год до втручання і 1,5 г – через 6 год після нього. При алергії до пеніцилінів – еритроміцин 1 г за 2 год і 500 мг через 6 год після втручання;

·       при втручаннях на ШКТ (ендоскопія з біопсією, операції на ШКТ, жовчному міхурі), а також на сечостатевій системі (штучні пологи, штучний аборт, дилатація уретри, постановка сечового катетера при наявності інфекції, цистоскопія, простатектомія) – ампіцилін 2 г в/в + гентаміцин 1,5 мг/кг в/в за 30 хв до втручання; амоксацилін 1,5 г досередини через 6 год після втручання. При алергії до пеніцилінів в міжнародних керівництвах рекомендується комбінація ванкоміцину з гентаміцином;

·       при вирізанні і дренуванні шкіри і м’яких тканин – диклоксацилін 1,5 г досередини за 1 год до втручання і 750 мг досередини через 6 год після нього.

 

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
ЕНДОКАРДИТУ У ДІТЕЙ

ШИФР МКХ-Х I38-І39 ЕНДОКАРДИТ

Ендокардит – запальне захворювання ендокарда інфекційної етіології, що обумовлено інвазією збудника з його локалізацією на клапанних структурах, ендокарді, ендотелії в зоні магістральних судин, що прилягає до серця та супроводжується, як правило, бактеріємією з ураженням різних органів та систем організма.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ (клінічні та параклінічні):

Діагноз інфекційного ендокардиту вважають визначеним при наявності виділення мікроорганізму із культури, або вегетацій, або емболів, або інтракардіального абсцесу або наявності 2 великих клінічних критеріїв або 1 великого + 3 малих або 5 малих критеріїв.

До великих (основних) критеріїв відносяться наступні:

– позитивна гемокультура (типовий мікроорганизм з 2 незалежних гемокультур – Viridans streptoccoci, Streptoccocus bovis, HACEK – група (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium Hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), Staphylococcus aureus, Enterococci, що отримані через 12 годин або всі 3 або більшість з 4 незалежних гемокультур с інтервалом не менш 1 години),

– позитивні ехокардіографічні дані (інтракардіальні маси на клапанах та інших структурах серця з наявністю потоку регургітації, або на імплантованих матеріалах, або абсцес серця, поява нової клапанної регургітації або підсилення попередньої).

До малих (допоміжних) критеріїв відносяться наступні:

– попередні захворювання серця або внутрішньовенне застосування препаратів чи наркотичних засобів,

– лихоманка 38,0 С,

– васкулярні феномени (великі артеріальні емболи, септичні інфаркти легенів, мікотична аневризма, інтракраніальні геморагії, кон’юктивальні геморагії, Janeway – ураження),

– імунологічні феномени (гломерулонефрити, вузелки Osler, плями Roth, ревматоідний фактор),

– мікробіологічні докази (позитивна гемокультура у випадках, коли не витримані умови щодо великих критеріїв, серологічні тести),

– ЕхоКГ (зміни, що притаманні для ІЕ у випадках, коли не витримані умови щодо великих критеріїв).

ЛІКУВАННЯ

– Антимікробна терапія має бути по можливості етіотропною, достатньо тривалою (при стрептококовій етіології – не менше 4 тижнів, при стафілококовій етіології – не менше 6 тижнів, при грамнегативних збудниках – не менше 8 тижнів). При невідомому збуднику стартова терапія: пеніцилін або цефалоспорин І генерації в поєднанні з гентаміцином, з послідуючою корекцією. При грибкових ендокардитах – амфотеріцин В, флюконазол.

– Профілактичні дози гепарину для запобігання утворення тромбів.

– Показання для глюкокортикостероїдів – лише інфекційно-токсичний шок чи медикаментозна алергія.

–         Можливе застосування імунотерапії.

– Показання до хірургічного лікування інфекційного ендокардиту: резистента до терапії серцева недостатність, гостра деструкція клапанів серця, стійка бактеріємія з неефективністю антимікробної терапії, інтракардіальні абсцеси, великі рухомі вегетації на клапах, грибковий ендокардит, інфекційний ендокардит клапаного протеза.

– хворі з синіми природженими вадами серця, що мають каріозні зуби, хронічний тонзиліт, хвороби парадонту, запальні процеси сечостатевої системи тощо,

– діти з аускультативною формою пролапсу мітрального клапана, що супроводжується мітральною регургітацією (за даними ехо- та допплерехокардіографії),

– хворі з невеликим дефектом міжшлуночкової перегородки, відкритою артеріальною протокою, стенозом аорти, двостулковим аортальним клапаном, коарктацією аорти,

– діти, які прооперовані з приводу природженої вади серця з протезуванням клапанів, накладенням штучних кондуїтів, заплат із синтетичних тканин, при неблагополучному перебігу післяопераційного періоду з нагноюванням рани або медіастенітом,

– діти з гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією,

– діти, котрі вилікувані від ендокардиту.

Частота бактеріємії є найвищою після стоматологічних процедур (ті, що викликають кровотечу з ясен чи слизовій оболонки, в тому числі механічні гігієнічні процедури в стоматології), середньою – після урогінекологічних та найнижчою – після гастроінтестинальних втручань. Ця профілактика не рекомендована при втраті молочних зубів у дітей, ендотрахеальній інтубації, катетерізації серця, ендоскопії.

Схема її проведення

При дентальному, оральному та респіраторному втручанні (включаючи тонзилектомію, аденоїдектомію, негнучку бронхоскопію): за 1 годину до хірургічного втручання призначають амоксициллін перорально в дозі 50 мг/кг.

В разі аллергії до препаратів пеніциллінового ряду використовують кліндаміцин 20 мг/кг внутрішньо, або цефалексин чи цефадроксил 50 мг/кг внутрішньо, або азитроміцин чи кларитроміцин 15 мг/кг внутрішньо, за 1 годину до процедури. У дітей, що не можуть приймати лікі перорально – ампіцилін 20 мг/кг в/в чи в/м за 30 хвилин до процедури. Як альтернатива – кліндаміцин 20 мг/кг в/в за 30 хвилин до процедури. При алергії на пеніцилін можливо використання ванкоміцину (20 мг/кг) за 1 годину до втручання в/в, повторна доза не є необхідною.

При гастроінтестинальних (включаючи трансезофагеальну ЕхоКГ) та урогенітальних втручаннях: за 30 хвилин до втручання в/в вводять ампіцилін (50 мг/кг) та гентаміцин (1,5 мг/кг). Потім амоксицилін 25 мг/кг внутрішньо через 6 годин, або ампіцилін 25 мг/кг в/в через 6 годин після першої дози. В разі аллергії до препаратів пеніцилінового ряду вводять в/в ванкоміцин (20 мг/кг) інфузією протягом години, за 1 годину до втручання та гентаміцин в/в 1,5 мг/кг за 1 годину до процедури, закінчити інфузію за 30 хвилин до втручання.

При середньому чи низькому ризику ендокардиту можна обмежитись введенням амоксициліну 50 мг/кг внутрішньо, або ампіциліну 50 мг/кг в/в чи в/м за 30 хвилин до процедури, при алергії на пеніциліни – ванкоміцин 20 мг/кг протягом години в/в, закінчити інфузію за 30 хвилин до процедури.