МІСЦЕВА ТА РЕҐІОНАРНА АНЕСТЕЗІЯ В ХІРУРГІЇ
Анестезі́я (грец. αν — не та грец. αισθησις — відчуття) — повна втрата чутливості в зв’язку з втратою провідності чутливих нервів.
Явище може виникати при ураженні хворобливими процесами будь-якої ланки чутливого нервового шляху — від периферичних сприймаючих приладів до центрів головного мозку. Якщо провідність не втрачається, а тільки знижується — виникає зниження чутливості, т. з. гіпестезія.
Місцева анестезія
В хірург. практиці з метою знеболювання тимчасову . (місцеву або загальну, тобто наркоз) викликають штучно. Початок методу місцевої А. поклав рос. вчений В. К. Анреп, який відкрив знеболюючі властивості кокаїну (1879).
З 1885 А. почала широко використовуватись. В СРСР її всебічно розробив радянський хірург О. В. Вишневський.
Способи місцевої анестезії
Способи місцевої досить різноманітні., залежно від потреби, можна викликати змазуванням або зрошуванням слизової оболонки ока (т. з. кон’юнктиви), носа, рота, гортані, трахеї, бронхів, стравоходу 2—5% розчином кокаїну, 1—3% розчином дикаїну або ін. знеболювальними засобами. Анестезія шкіри досягається охолодженням її за допомогою ефіру або хлоретилу. Найефективніше — пошарове впорскування в тканини знеболювального розчину (гол. чин. 0,25—0,5% розчину новокаїну). При великих хірург. втручаннях застосовують т. з. інфільтраційну анестезію, суть якої полягає в просочуванні тканин значною кількістю (0,25%) розчину новокаїну («повзучий інфільтрат» за О. В. Вишневським). Широко застосовується також провідникова анестезія, що викликає знеболювання певної ділянки тіла. Вона здійснюється за допомогою впорскування анестезуючого розчину по ходу нервів, у нервові сплетіння, в кровоносні судини, в кістку, в підпавутинний простір спинного мозку (спинномозкова анестезія), в клітковину між тілом хребця і твердою оболонкою спинного мозку (епідуральна анестезія).
ЕПІДУРАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ
Показання: анестезія при операціях на органах живота, малого таза та нижніх кінцівках; інтенсивна терапія патологічних станів, при яких необхідно провести тимчасову медикаментозну денервацію відповідних сегментів тіла (астматичний статус, інфаркт міокарда, набряк легень, гострий панкреатит, паралітич- на кишкова непрохідність, відмороження нижніх кінцівок тощо)
Необхідне оснащення: голка з мандреном для пункції епі- дурального простору (Туохі), голка Дюфо, голка для внутрі- шньом’язових ін’єкцій, шприци – ємністю 2 мл із легким ходом поршня та 10 мл з перехідником до катетера, епідуральний катетер, затискач Кохера, стерильні марлеві тампони, розчин етанолу, клейкий пластир, розчин місцевого анестетика.
Методика проведення. Розкладають оснащення на стерильній поверхні (пеленці) маніпуляційного столика. Хворого вкладають на операційному столі лежачи на боці або сидячи, максимально згинаючи його тулуб (приводячи голову до колін). Вибирають місце пункції, відповідно до показань (необхідного рівня анестезії). Обробляють операційне поле та руки анестезіолога згідно з правилами асептики та антисептики. Проводять інфільтраційну анестезію м’яких тканин з місця пункції за ходом голки (вводячи її у сагітальному напрямку, посередині між остистими відростками хребта).
Голкою Дюфо проколюють шкіру та підшкірну жирову клітковину, створюючи канал глибиною 2 – 2,5 см. По каналу у сагітальному напрямку просовують голку Туохі з мандреном на глибину 3 – 4 см, проколюючи надостисту та міжостисту зв’язки (рис. 1.6). Заповнюють шприц (ємністю 2 мл) ізотонічним розчином натр ію хлориду так, щоб у ньому знаходився невеличкий міхурець повітря. Із голки Tуохі виймають мандрен та приєднують до її канюлі шприц. Продовжують плавно просовувати голку, одночасно легко натискуючи на поршень шприца. Слідкують за міхурцем повітря. Після проходження голкою жовтої зв’язки відчувається «провал»: поршень шприца рухається вільно вперед при найменших зусиллях анестезіолога, міхурець повітря при цьому не деформується. Обережно від’єднують шприц, залишаючи в канюлі звисаючу краплю ізотонічного розчину. Хворому пропонують зробити глибокий вдих. Втягування крапл і досередини канюлі підтверджу є те, що кінчик голки знаходиться в епідуральному просторі. Якщо передбачається одномоментна анестезія, то хворому вводять в епідуральний простір спочатку тест-дозу анестетика (3-5 мл 2 % р-ну лідокаїну), і при відсутності симптомів спинномозково ї анестезії – через 5 хвилин очікування – повну дозу анестетика. При необхідності довготривало ї анестезії катетеризують епі- дуральний простір, проводячи катетер через голку Tуохі на глибину 7 – 8 см. Голку обережно виймають, на місце пункції накладають асептичну пов’язку, а катетер фіксують до шкіри клейким пластирем. До зовнішнього кінця катетера приєднують шприц із перехідником, вводять спочатку тест-дозу, а потім, при відсутності симптомів спинномозково ї анестезії – решту необхідної дози анестетика.
Епідуральна анестезія – ВІДЕО
Безпосередня премедикація. При необхідності планових оперативних втручань її проводять за 30 – 40 хвилин до введення (індукції) хворих у наркоз. При застосуванні класичної премедикації вводять внутрішньом’язово: а) периферичний М-холінолітик (0,1 % р-н атропіну сульфату або 0,1 % р-н метацину із розрахунку 0,01 мг/кг); б) антигістамінний засіб (1 % р-н димедролу чи 2,5 % р-н піпольфену, 2 % р-н супрастину по 1-2 мл ); в) наркотичний аналгетик (1-2 % р-н промедолу чи морфіну гідрохлориду в дозі 0,3 мг/кг). При ургентній операції середники для премедикації частіше застосовують внутрішньовенно (перед ввідним наркозом). За показаннями в премедикацію можна включити транквілізую чі засоби (0,5 % р-н сибазону 2 мл; 0,25 % р-н дроперидолу 2 мл тощо), ненаркотичні аналгетики (р-н трамадолу 2 мл, р-н баралгіну 5 мл, тощо), глюкокортикоїди (р-н преднізолону 60-90 мг) та інші середники. Слід остерігатись швидкого внутрішньовенного введення антигістамінних середників, транквілізаторів та наркоти чних аналгетиків хворим з дефіцитом об’єму циркулюючої крові у зв’язку з ймовірним зниженням артеріального тиску! При правильно підібраній та виконаній премедикації хворий повинен бути спокійним, сонливим. Його транспортують в операц ійну на каталці.
Перед операцією та наркозом кожному хворому необхідно встановити ступінь анестезіологічного та операційного ризику. Однією з найбільш вживаних в Україні є класифікація ступенів ризику, запропонована В.А. Гологорським у 1982 році. Оцінюють: I. Соматичний стан хворих.
1. Хворі без органічної патології чи з локальними захворюваннями без системних розладів.
2. Хворі, що мають легкі чи помірні системні розлади, пов’язан і чи ні з хірургічною патологією, які помірно порушують життєдіяльність.
3. Хворі з тяжкими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, які суттєво порушують нормальну життєдіяльність.
4. Хворі з вкрай вираженими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, що становлять небезпеку для життя.
5. Хворі, передопераційний стан яких настільки тяжкий, що може закінчитись смертю протягом доби навіть без проведення операції.
II. Тяжкість оперативного втручання.
А. Малі операції на поверхні тіла та порожнистих органах (розкриття гнояків, неускладнені апендектомії та герніопластики, гемороїдектомії, ампутації пальців тощо).
Б. Операції середнього об’єму (ампутації сегментів кінцівок, розкриття гнояків в порожнинах тіла, складні апендектомії та герніопластики, операції на периферичних судинах).
В. Хірургічні операції великого об’єму (радикальні операції на органах грудної клітки та черевної порожнини, розширені ампутації кінцівок). Г. Операції на серці та магістральних судинах.
Д. Екстрені оперативні втручання. Для прикладу: хворого молодого віку без супровідної патолог ії готують до планової операції з приводу калькульозного холециститу. Ступінь операційного ризику в нього становитиме 1В. При біохімічному обстеженні в нього виявлено високий рі- вень глікемії, діагностовано цукровий діабет у стадії компенсац ії. Ступінь ризику – 2В. При необхідності екстреної операції у цього ж хворого ступінь ризику становитиме 2ВД.
Завдання медичної сестри при підготовці хворого до операції – активно допомагати лікарю при обстеженні та лікуванн і пацієнта, якого готують до оперативного лікування, створити умови максимальної зручності та психологічного комфорту. Уже сам вигляд медичного персоналу повинен заспокоювати пацієнта. Білосніжний халат, чітке виконання різних маніпуляцій, лагідний голос, уважний погляд, підбадьорююча посмішка та заспокійлива розмова медичної сестри надзвичайно необхідні людині, яка потрапила до лікарні, вселяють у неї впевненість у благополуч- ному результаті лікування; • уважно слідкувати за змінами стану пацієнта (кольором шкіри, притомністю, температурою тіла, характером зовн ішнього дихання, станом серцево-судинної системи, діяльн істю шлунково-кишкового тракту та нирок) і доповідати лікарю про найменші відхилення соматичного стану; • чітко, кваліфіковано та вміло виконувати необхідні мані- пуляції (підключення системи для проведення інфузійної терапії, забір крові для лабораторних досліджень, внутрі- шньовенні, внутрішньом’язові та підшкірні ін’єкції, введення катетера у сечовий міхур, участь у промиванні шлунка та кишечника тощо); • скрупульозно дотримуватись правил асептики та антисептики при виконанні призначень, проведенні маніпуляцій; санітарно-гігієнічного режиму у відділені; • медична сестра (анестезист) проводить безпосередньо премедикац ію в палаті, або в операційній.
Медична сестра повинна пам’ятати правила введення лікарських середників із недопустимістю змішування в одному шприці ліків, які є несумісними (напр., р-нів наркоти чних аналгетиків та атропіну); Ефективна дія премедикації проявляється загальмованістю та сонливістю хворого. Медична сестра повинна його не залишати поза увагою, транспортувати пацієнта в операційну тільки в лежачому положенні на зручній каталці.
АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАЦІЙ; СЕРЕДНИКИ ДЛЯ НАРКОЗУ Анестезіологічне забезпечення – це комплекс методів, що застосовують хворим під час операцій та болючих маніпуляцій з метою захисту їх життя та здоров’я. Анестезіологічне забезпечення включає наступні компоненти:
• Медикаментозний сон.
• Знеболювання.
• Нейровегетативний захист.
• Міорелаксація.
• Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.
• Підтримання оптимального кровообігу в організмі.
• Нормалізація метаболічних процесів, що відбуваються в тканинах.
Наркоз (від narkosis – ціпеніти) – процес тимчасового зворотного гальмування центральної нервової системи, що викликається фармакологічними середниками. Аналгезія (від гр. аnalgesio – знеболювання) – виключення больової чутливості. Анестезія (від гр. аnaеstesio – знечулення) – комплекс методів, які застосовують з метою виключення всіх видів чутливості. Анестетики – фармакологічні середники, що виключають чутливість. Анестетики бувають загальної (середники для наркозу) та місцевої дії. Залежно від способу введення анестетиків наркоз поділяють на інгаляційний та неінгаляційний. При інгаляційному наркозі газ чи пари анестетиків надходять в організм хворого при вдиханні через маску наркозного апарата, інтубаційну трубку або трахеотомічну канюлю. Для цього наркозу характерна простота методу, легкодоступність та високий ступінь керованості. Найчастіше застосовують такі середники: диазоту оксид, диетиловий ефір (ефір для наркозу), фторотан, енфлюран, ізофлюран.
Анестезіологічне забезпечення операцій Неінгаляційний наркоз, залежно від шляхів введення анестетик ів, поділяють на:
а) внутрішньовенний;
б) внутрішньом’язовий;
в) пероральний;
г) внутрішньокишковий.
Останні три способи більше поширені в дитячій анестезіології. Характерною особливістю неінгаляційного наркозу є погана керованість: повна залежність його перебігу від тривалості біолог ічної трансформації (знешкодження та виведення) анестетика в організмі. До неінгаляційних анестетиків відносять барб ітурати (гексенал, тіопентал натрію), оксибутират натрію, віадрил, кетамін, пропанідид, альтезин, пропофол. Крім того, неінгаляційним шляхом можна проводити комбінован і способи загальної анестезії: нейролептаналгезію, атаралгез ію, центральну аналгезію та ін. На відміну від загальної анестезії (наркозу), при застосуванн і місцевої анестезії свідомість у хворих не виключається. Залежно від місця введення анестетика (тримекаїну, новока їну, лідокаїну, ксилокаїну тощо) місцева анестезія поділя- ється на: а) поверхневу (термінальну); б) інфільтративну; в) провідникову: стовбурову, плексусну, епідуральну, спінальну.
