МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ
Медичного факультету
ЗАНЯТТЯ №6 (ПРАКТИЧНЕ 6-ГОД.)
»
Тема 6: Курація хворого з лихоманкою невизначеного ґенезу.
Курація хворого з тяжкою госпітальною та негоспітальною пневмоніями
Мета: : у процессі клінічного розбору хворих навчити студентів методам клінічної діагностики пневмоній різної етіології, ступенів важкості, особливостів її перебігу та проявам ускладнень, оцінки додаткових методів дослідження, принципам лікування з правильним підбором антибіотиків для конкретного збудника в конкретного хворого, профілактиці захворювання, питанням медико-соціальної експертизи.
Професійна орієнтація: пневмонія належить до поширених захворювань і займає провідне місце в структурі захворюваності на хвороби органів дихання.Останніми роками спостерігається ріст захворюваності на пневмонію.Це приводить до значного економічного і соціального збитку: тимчасової втрати працездатності, інвалідизації пацієнтів, великих матеріальних витрат на лікування, психологічного дискомфорту пацієнтів. У діяльності лікаря-терапевта пневмонії належить важливе місце у зв‘язку з поширеністю в даний час цього захворювання (зустрічається у 8-10 дітей і 5-7 дорослих на 1000 населення), високим рівнем діагностичних помилок (20%), зростанням рівня смертності (10%, а від госпітальних – 30%).Госпітальні пневмонії (ГП) займають перше місце серед причин смерті від внутрішньолікарняних інфекцій, смертність від них складає 30-50%. Передбачається, що госпітальна пневмонія зустрічається в 5-10 випадків на 1000 госпіталізованих і до 30-100 на 1000 хворих при проведенні штучної вентиляції легень.
Методика виконання практичної роботи.
Практична частина заняття 9.00-12.00
1. Робота біля ліжка хворого
2. Збір анамнезу
3. Об’єктивне обстеження
4. Оцінка лабораторно-інструментальних даних
5. Обґрунтування клінічного діагнозу захворювання
6. Проведення диференційованого діагнозу
7. Призначення лікування
Алгоритм спілкування студентів з пацієнтами з лихоманкою невизначеного ґенезу, з госпітальною та негоспітальною пневмоніями:
Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.
5. Пояснення результатів обстеження.
6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
7. Завершення розмови.
Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.
5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.
6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.
7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).
8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).
9. Пояснення результатів обстеження.
10. Завершення бесіди.
Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).
6. Завершення бесіди.
Повідомлення прогнозу лікування
1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.
4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.
5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).
6. Завершення бесіди відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами
Програма самопідготовки студентів
1.Визначення пневмонії.
2.Етіологія і патогенез пневмоній.
3.Класифікація пневмоній.
4.Основні симптоми та синдроми, характерні для пневмоній.
5.Інтерпретувати зміни лабораторних показників крові, харкотиння та результати рентгенологічного обстеження хворих на пневмонії.
6.Провести диференціальну діагностику пневмоній та туберкульозу.
7.Сформулювати розгорнутий клінічний діагноз.
8.Призначити лікування хворих на пневмонію.
9.Первинна та вторинна профілактика пневмоній, експертиза працездатності.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичних питань – 12.30-14.00
1.Визначення поняття пневмонії.
2.Етіологія і патогенез пневмоній.
3.Класифікація пневмоній.
4.Основні симптоми та синдроми, характерні для пневмоній.
5.Інтерпретація змін лабораторних показників крові, харкотиння та результатів рентгенологічного обстеження хворих на пневмонії.
6.Диференційна діагностика пневмоній та туберкульозу легень.
7.Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу.
8. Основні принципи лікування негоспітальних пневмоній;
9. Основні принципи лікування госпітальних пневмоній;
10.Первинна та вторинна профілактика пневмоній, експертиза працездатності.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»;
– оцінювання студентів, яке не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
Тестові завдання та ситуаційні задачі:
Коли оцінюють ефективність емпірично призначеної антибактеріальної терапії при позалікарняній пневмонії ?
A. Через 5 діб від початку лікування
B.Через 48 годин
C.Через 24 години
D. Через 72 години
E. Через 14 діб від початку лікування
В результаті мікробіологічного обстеження харкотиння у хворого встановлена хламідійна етіологія негоспітальної пневмонії. Який з нижче перерахованих антибіотиків буде найбільш адекватним для лікування цього хворого?
A. Цефтриаксон
B.Цефазолін
C.Гентаміцин
D. Кларитроміцин
E. Бісептол
Хворий П., 40 років, скаржиться на колючий біль справа під лопаткою, пропасницю, сильний сухий кашель. Захворів гостро після переохолодження. Стан середньої важкості. Над легенями справа до ІІІ ребра перкуторний звук укорочений, там же прослуховуються звучні вологі дрібноміхурчасті хрипи. Аналіз крові: лейк. – 12,3 109/л, е. – 1\%, п. – 4\%, с. – 82\%, л. – 10\%, м. – 3\%, ШОЕ – 26 мм/год. Проба Манту негативна, у харкотинні МБТ не виявлено. На рентгенограмі ОГП на фоні посиленого легеневого рисунку визначається масивна негомогенна інфільтрація верхньої долі справа з чітким нижнім краєм. Якою схемі емпіричної антибактеріальної терапії слід віддати перевагу?
A. Цефалоспорини ІІІ генерації + метронідазол
B.Макроліди.
C.Напівсинтетичні пеніциліни + аміноглікозиди
D.Цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації + ріфампіцин.
E. Макроліди + цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації, фторхінолони.
У хворого після проведеної антибактеріальної терапії виникли ускладнення: диспептичні розлади, алергічні реакції,порушення слуху та вестибулярні розлади. Який з антибіотиків викликав ці побічні ефект
A. Цефазолін
B.Бензилпеніцелін
C.Роваміцин
D.Ципробан
Е.Стрептоміцин
Хворий М., 19 років, скаржиться на кашель, кровохаркання, тривалий субфебрилітет, вологість шкіри, пітливість. В харкотинні методом флотації чотирикратно БК не виявлені. З якими захворюваннями необхідно провести диференційну діагностику гострої верхньодольової пневмонії?
A. Гостра верхньодольова пневмонія?
B.Вогнищевий туберкульоз легень
C.Синдром Панкоста
D.Бронхоектатична хвороба
E. Інфаркт-пневмонія
У хворої К., 42 років, нижньодольова правобічна пневмонія, курс лікування метацикліном дав незначний терапевтичний ефект. Яка подальша тактика ведення хворої?
A. Сульфаніламіди в/в
B.Сульфаніламіди per os
C. Цефтріаксон по схемі
D.Імуномодулятори
E. Відхаркуючі засоби
7.Хворий, 60 років, доставлений у клініку машиною “швидкоі допомоги”. При огляді: стан важкий, різко стурбований, збуджений, іноді судороги; відмічається дифузний ціаноз. Дихання з участю допоміжних м’язів: ЧД 36 за 1 хв. Пульс 120 за 1 хв., ритмічний. АТ 180/100 мм рт.ст. Мимовільне сечевиділення та дефекація. При аускультації легень дихання ослаблене, розсіяні сухі хрипи. Тони серця послабленої звучності. Живіт м’який, при пальпації без болю. РаО2-60-
A. Гостра дихальна недостатність ІІ ст. (глибока гіпоксія)
B.Гостра дихальна недостатність ІІІ ст. (гіпоксчічна кома)
C.Серцева недостатність
D.Печінкова кома
E. Діабетична кома
8.27-річний чоловік, що раніше нічим не хворів, поступив до лікарні зі скаргами на сильний озноб, лихоманку та вологий кашель протягом 4 днів. Відмічає швидку втому та задих при рухах. Мокротиння в’язке, обільне, має іржавий окрас. Рентгенограма грудної клітини виявила інфільтрацію нижньої долі зліва. Який збудник найбільш вірогидний у даному випадку пневмонії?
A. Streptococcus viridaus
B.Hemophilus influenzae
C.Klebsiella pneumoniae
D.Staphylococcus pneumonius
E. Strehtococcus pneumoniae
9.74-річна жінка з гіпертензією в анамнезі скаржиться на лихоманку, виражену слабкість, порушення психічного стану. ЇЇ чоловік розповів, що у хворої було зниження апетиту, головний біль, непродуктивний сухий кашель та діарея. При об’єктивному обстеженні виявлено температуру тіла до 39,6°С, пульс 126 уд. в 1 хв, частота дихання – 34 за 1 хв, АТ 130/85 мм рт.ст. Хвора загальмована та сонлива. При аускультації розсіяні хрипи у легенях. Лейкоцитоз – 11,2 х 109/л. При фірбуванні за Грамом у мокротині виявлено змішану флору. На рентгенограмі грудної клітини – двостороння несегментована петехіальна інфільтрація. Який збудник в цьому випадку найбільш вірогидний?
A. Mucoplasma pneumoniae
B.Pneumocystis carinit
C.Mycobakterium tuberculosis
D. Legionella pneumophila
E. Streptococcus pneumoniae
10.У хворої А., 37 р. після переохолодження з(явились сухий кашель, задишка, t-39,20С. Об-но: гіперемія правої щоки, аускультативно під правою лопаткою фокус дрібнокаліберних вологих хрипів. Рентгенологічно фокус гомогенного затемнення з нечіткими краями в межах декількох часточок правої легені. Ваш діагноз ?
A. Хронічний бронхіт
B.Гостра вірусно-респіраторна інфекція
C. Негоспітальна вогнищева пневмонія
D.Гострий бронхіт
E. Вогнищевий туберкульоз легень
11.У хворого Л., 26 років, з гострим респіраторно-вірусним захворюванням з”явилися підвищення температури до 39 градусів, задишка, мерзлякуватість, вологий кашель. Об-но: ослаблене везикулярне дихання, притуплення в нижніх відділах легень. Яке обстеження доцільно провести в даному випадку?
A. Визначення показників зовнішнього дихання
B.Бронхоскопія.
C.Рентгенографія органів грудної клітки
D.Пневмотахометрія.
E. Спірографія.
12.У хворого в стаціонарі розвилася пневмонія. На другу добу з’явилася слабість, холодний піт, кашель, підвищення температури. Хворому призначено кларитроміцин. До якої групи препаратів він належить?
A. цефалоспорини
B.аміноглікозиди
C. макроліди
D.лінкозаміди
E. фторхінолони
Ситуаційні задачі:
1.Хворий В.,34р., захворів гостро.3 дні тому з’явився озноб, підвищення температури тіла до 38, виникли болі в лівій половині грудної клітки, кашель з виділенням харкотиння. Об’єктивно:загальний стан важкий. Гіперемія обличчя зліва, на губах герпетичні висипання.Пульс 120 за хв., ритмічний. Тони серця послаблені. В легенях зліва в нижній долі притуплений легеневий звук, ослаблене везикулярне дихання та крепітація.Аналіз крові: ер.4,2;лейк. 16.8; ШОЄ 32мм/год.ЗАПИТАННЯ: Сформулюйте попередній діагноз. Які обстеження необхідно провести?
2.Хвора К., 46р.,поступила в клініку із скаргами на біль у лівій половині грудної клітки, пропасницю, підвищення температури тіла до 38, кашель, переважно сухий. Захворіла напередодні після переохолодження. Об’эктивно: стан середньоъ важкосты, незначний цыаноз губ. Пульс 92 уд. за хв., ритмычний, задовыльних властивостей. АТ 110/70 мм рт. ст. Тони серця звучні. Ліва половина грудної клітки незначно відстає в акті дихання. Зліва біля нижнього кута лопатки- вкорочений перкуторний звук, там же вислуховується послаблене дихання, вологі дрібнопухирчасті хрипи. Живіт м’ягкий. Печінка не збільшена. Набряків немає. Аналіз крові: лейк.-10,2; ШОЄ- 26 мм/год.Рентгенографія легень; неоднорідна інфільтрація 9-10 сегментів зліва. ЗАПИТАННЯ: Сформулюйте попередній діагноз. Які обстеження необхідно провести? Призначте лікування.
Вихідний рівень знань та вмінь : перевіряється шляхом розв’язання ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести типу Крок-2, конструктивними запитаннями.
Студент повинен знати:
Визначення поняття пневмонія.
Розібрати різні види пневмоній та їх клінічний перебіг (симптоматика).
Провести диференційну діагностику з іншими легеневими інфільтратами.
Вивчити питання лікування госпітальних та негоспітальних пневмонійв в залежності від етіології.
Студент повинен вміти:
Зібрати анамнез, провести об’єктивне обстеження хворого з пневмонією.
Оцінити дані лабораторних та інструментальних методів обстеження хворого.
Обгрунтувати діагноз, враховуючи етіологію пневмонії.
Провести диференційну діагностику з різними легеневими інфільтратами.
Призначити антибактеріальну терапію хворим на пневмонію.
Профілактика виникнення .
Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
Тести:1-в,2-д,3-е,4-е,5-а,6-с,7-а,8-е,9-д,10-с,11-с,12-с.
Задача1.
1.Позагоспітальна нижньодолева лівобічна пневмонія.2.Рентгенографія ОГП.
Задача2.
1. Позагоспітальна нижньодолева лівобічна пневмонія. 2.Рентгенографія ОГП,спірографія, аналіз харкотиння.3.Аугментин 1,2г.в/в., кларитроміцин 1т. 2р. на добу.
Джерела інформації:
А – Основні: 1. Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко ,І.П.Вакалюк та ін.; за ред.. Є.М.Нейка .-.К.; Медицина, 2009.-1104с.
2.. Клінічна пульмонологія / За ред.. І.І.Сахарчук – Київ; ”Книга плюс”, 2003.-368 с.
3. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх Київ,2005 -436с.
4 Наказ МОЗ України № 128 “ Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія” 2007 рік
5. Нейко Є.М. Гопітальна терапія. Київ „Здоров’я”, 2006. – С.535-670
6.Семіотика і діагностика внутрішніх хвороб /фізикальні методи обстеження/ за ред.. В.М.Василюка-2.вид.перероб.і допов.-Тернопіль: ТДМУ, 2005.-460 с..
7. Сімейна медицина: У 5т. Т.1 Внутрішні хвороби: У 2 кн. Кн.1 / за ред..В.Г.Передерія, Є.Х.Заремби.-К.: Здоров”я, 2005.-768с.
8. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2008.
9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство: в 3 Т. Т.1. – Лен.: Вища школа, Белмедкнига, 1995. – С. 436-460.
В – Додаткові: 1. Факультетська терапія: 2-е вид.: Підручник /за ред..В.М.Хворостінки.- Х.: Факт, 2003.- 888с.
2. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20070319_128.html
Методичну вказівку склала доцент Сидоренко О.Л.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
“
Обговорено і перезатверджено на засіданні кафедри
“9” червня 2013р., протокол №10
