Мультфильмы

 

На допомогу інтерну-хірургу !

Загальні питання клінічної трансплантології

Трансплантологія – (trasplatologia; трансплантація + гр. logos навчання, наука) галузь біології і медицини, що вивчає проблеми трансплантації, займається розробкою методик консервації органів і тканин та створенням і застосуванням штучних.
Трансплантологія має декілька напрямів:

1. Ксенотрансплантація – трансплантація органів і/або тканин від іншого біологічного вигляду;

2. Аллотрансплантація – трансплантація, при якій донором трансплантата є генетично і імунологічно близький людський організм;

3. Аутотрансплантація – реципієнт трансплантата є донором для самого себе. Наприклад, трансплантація шкіри людини при опіках з непошкоджених ділянок на обпалені;

4. Ізотрансплантація – трансплантація органів і тканин, вилучених з організмів, генетично однакових (наприклад, однояйцевих близнят);

^ 5. Штучні органи – замінники природних органів;

6. Клонування органів із стовбурних клітин. 

Трансплантація буває ортотопічною і гетеротопічною. Ортотопічна трансплантація – заміна, при якій орган або тканину приживляють на місце ідентичного вилученого органу або тканини. Гетеротопіна трансплантація – трансплантація, при якій орган або тканину приживляють в неприродне для нього місці. 
Трансплантат – частина тканини, органу або цільний орган, який застосовують для пересадки. Організм, з якого вилучають органи або тканини для трансплантації, іменуютьдонором, а організм, якому імплантують тканини або органи – реципієнтом. 
Історія розвитку трансплантології
Ідея заміни уражених патологічним процесом органів і систем людини виникла багато тисячоліть тому. Проте технічна недосконалість хірургічних методів і анестезіологічне забезпечення не дозволяли здійснити цей задум. В той же час кров, що не вимагає особливих технічних засобів для забору і пересадки (переливання), використовується дуже давно. Ще в «Одіссеї» Гомера (XII-VIII ст. до н.е.) є вказівка на використовування крові з лікувальною метою. У Давньому Єгипті воєначальники, відправляючись в похід, брали з собою баранів, кров яких використовували для лікування поранених воїнів. Перший історично достовірний факт переливання крові, здійсненого французом Жаном Подіні від ягняти людині, зафіксований в 1666 році. Ж. Дені виконав чотири такі переливання, з них два – успішно. Розвиток хірургічної техніки дозволив робити спроби пересадки окремих зовнішніх частин тіла – пальців, носа і навіть кінцівок, але всі вони закінчувалися невдало.

Історики медицини не випадково виділяють в історії трансплантації початок власне науковоїтрансплантації, датуючи його XIX століттям. 

Перші дослідження проблем трансплантації історики медицини пов’язують з італійським доктором Бароніо, німецьким лікарем Райзіндером. Особлива увага надається діяльності створення кістковопластичної хірургії Н. І. Пирогова. Не можна не згадати і про першу дисертацію Пауля Берта (1865 р.) на тему “Про трансплантацію тканин у тварин”. 

Дослідники Е. К. Азаренко і С. А. Позднякова розділяють розвиток трансплантології на два етапи. На першому етапі трансплантація припускала видалення хірургічним шляхом патологічних змін тканин і аутопластику. Другий етап пов’язаний з власне “гомотрансплантацією”, тобто заміною органу, що втратив функціональність, новим (нирка, серце, легені). Значущими показниками другого етапу є експериментальні пересадки нирки А. Карреля; перша ксенотрансплантація нирки (від свині) Ульмана (1902 р.); перша в світі пересадка нирки (від трупа, так звана аллотрансплантація) Ю. Вороним (1931 р.); перша імплантація штучного серця В. П. Деміховим (1937 р.); перші успішні пересадки нирки від живих донорів в клініці Д.Хьюма (1952 р.); розробка діючої моделі штучного серця для клінічних цілей У. Колффом і Т. Акуцу (1957 р.); перша в Росії успішна пересадка нирки в клініці Б. Петровським (1965 р.); перша в світі пересадка серця від людини до людини К. Бернардом (1967 р.); публікація “гарвардських” критеріїв “смерті мозку” (1967 р.); організація Евротранспланта В. Роодом для обміну органами за тестами гістологічної сумісності (1967 р.); створення НДІ трансплантації органів і тканин АМН СРСР Г.Соловьевим (1967 р.); перша в Росії успішна пересадка серця в клініці В. Шумаковим (1986 р

Виділення історії наукової трансплантації означає визнання існування трансплантації “ненаукової”, або точніше донаукової. Провідною ідеєю донаукової трансплантації, яка залишається значущою і для сучасної медицини, є ідея “перенесення життя”. У стародавніх язичницьких культурах за субстанцію життя приймалася кров. Виникнення хвороби пов’язували з ослабленням життєвих сил в крові, і підтримка цих сил здійснювалася за допомогою вливання “здорової крові”. Історія лікування і знахарства багата історіями переливання крові від тварин, немовлят – людям літнього віку з метою досягнення омолоджування. У Овідія Медея саме так, вливаючи старцю Пелію кров вівці, повертає йому юність. Гіппократ вважав, що вживання злою людиною крові вівці може змінити душевні властивості людини 

Міфо-ідеологічне явище вампіризма з його ритуально-сакральними маніпуляціями з кров’ю послужили підставою для практично 100-річної заборони Ватиканом будь-яких форм переливання крові. Одне безперечне: переливання крові як науковий метод виникає з магії крові. Вельми характерна в зв’язку з цим думка доктора І. Т. Спасського, який в 1834 році, беручи участь в обговоренні методу переливання крові під час пологів, писав: “Кров що вводиться в цих випадках (втрата крові при пологах) у вену, ймовірно, діє не стільки своєю кількістю, скільки цілющими властивостями, налагоджуючи діяльність серця і кровоносних судин.

Розглядаючи історію трансплантації, ми не випадково зупиняємося на проблемі переливання крові. Переливання крові, як забезпечення “перенесення життя”, є логічним початком теорії і практики пересадки органів і тканин. Але можна говорити не тільки про логічний зв’язок між трансплантацією і переливанням крові, але і про зв’язок конкретно-історичний. Дослідники В. Прозоровській, Л. Велішева, Е. Бурштейн, Ч. Гусейнов, І. Воронова, А. Сокольській, А. Ульянов констатували: “Розвитку сучасної проблеми трансплантації органів послужило оригінальне відкриття російських хірургів – переливання трупної крові. Це стало поштовхом до створення першого радянського законодавства про право вилучення у трупів крові, кісток, суглобів, кровоносних судин і рогівок”. Перше в світі відділення по заготівці трупної крові в НДІ ім. Н. В. Скліфосовського стало прообразом “банку органів”, створеного згодом в США. Досвід рішення проблеми донорства в Радянському Союзі не можна не враховувати при характеристиці сучасного положення у області клінічної трансплантації.

Першу пересадку серця в СРСР здійснив 12 березня 1987 року хірург Валерій Шумаков (1931-2008). 

Світовий рекорд (на 2006 рік) за тривалістю життя з пересадженим серцем тримає Тоні Хьюзман – 28 років, зараз йому 48 і відчуває він себе добре. 

Штучну нирку як придатний для клінічного застосування апарат вдалося створити в 1943 році голландському лікарю Віллему Йохану Кольфу (Willem Kolff). Результати були переконливі: декількох чоловік, приречених на смерть, видужали. В даний час в світі створено близько 60 моделей апаратів «штучна нирка» і зроблено близько 8000 операцій з їх застосуванням.

У 2004 році в Університеті Мічігану пройшли успішні випробування нової штучної нирки, розробленої групою учених під керівництвом професора Девіда Хьюмса (David Humes). Апарат частково складається з людських клітин. 

Клінічна трансплантологія бурхливо почала розвиватися тільки в 80-х роках минулого століття. Терміни виживання – 20-25 років. Є окремі повідомлення про виживання пацієнтів з пересадженими органами більше 30 років. Проте строга статистика ведеться тільки до 5 років після операції. Треба сказати, що більше 80% пацієнтів з пересадженими органами живуть цей час. Близько 40% пацієнтів виживають протягом 20 років. Це дуже добрий результат! 

^ Методи консервації органів

Важливою проблемою трансплантології є проблема консервації і зберігання органів. Головною перешкодою на шляху створення надійних способів тривалої консервації є мала тривалість виживає клітин і органів в умовах ішемії. Для боротьби з ішемічним пошкодженням ізольованих органів і тканин використовують три групи методів.

1. Методи біологічної перфузії, що передбачають підтримку початкового рівня метаболічної активності в органах шляхом перфузії їх кров’ю в нормотермічному режимі або близькому до нього (34-38°С). 

2. Методи гіпотермічної консервації, засновані на забезпеченні пониженої, але адекватної метаболічної активності трансплантата шляхом зберігання його при температурі 8-12°С (гіпотермічна перфузія) або при температурі 2-4°С (фармакохолодова безперфузійна консервація).

3. Метод глибокого охолоджування (кріоконсервація), заснований на забезпеченні умов для максимально повного оборотного припинення метаболічної активності в трансплантатах шляхом зберігання їх при температурі нижчий 0°С. 

Щоб зберегти живі клітини протягом декількох місяців, їх зберігають при температурі мінус 72 градуси в твердому двоокисі вуглецю. При цій температурі всі хімічні реакції практично припиняються. Для тривалішого зберігання використовують нижчі температури, аж до температури рідкого азоту (мінус 196 градусів). Теоретично в такому холоді зберігання можливе на тисячі і мільйони років.

В останні роки в трансплантології все більше практикується використовування наперед запасеного власного (або найближчих родичів) кісткового мозку і стовбурних клітин, які виділяють з пуповинної крові новонароджених. Основний спосіб зберігання – глибинне і тривале охолоджування.

Подальше вдосконалення методів консервації органів необхідне для того, щоб досягти збереження ізольованих органів на невизначено тривалий час і створити банк органів.

^ Ксенотрансплантація в рішенні проблем морально-етичного і правового порядку

Стратегічна задача в майбутньому полягає в підборі повністю сумісних пар донор – реципієнт. Проте немає іншої такої області медицини, де б так гостро виявлялися проблеми морально-етичного і правового порядку. При уявній доступності донорських органів пропозиції в цій сфері ніколи не були адекватними існуючим потребам. Тому не дивний факт виникнення і процвітання нового виду бізнесу – нелегальної торгівлі людськими органами. Предметом широких дискусій є питання про право людини на своє тіло після смерті і як частина цієї проблеми – питання про право на вилучений орган. Необхідна гарантія права індивіда віддати орган після смерті, одночасно зберігаючи його право на відмову. Охорона здоров’я розвинених країн ґрунтується на принципі універсального медичного обслуговування, тобто всі хворі громадяни мають рівні права на висококваліфіковану медичну допомогу. Необхідні юридичні гарантії для виключення ситуацій, коли перевага в доступі до трансплантаційної програми або в отриманні органу може визначатися фінансовим або соціальним статусом хворого. За словами професора хірургії Вісконсинського університету Ханса Солінгера, в США при справжньому стані речей з донорами – ивісім з десяти людей вмирають, тому що не одержують вчасно потрібний орган.

Найближчі перспективи принципового поліпшення ситуації в трансплантології – ксенотрансплантація і вирощування в лабораторних умовах людських тканин і органів. При пошуках нових джерел донорських органів учені зупинили вибір на свинях по декількох міркуваннях. На думку професора експериментальної хірургії, педіатрії і імунології університету Дюка в Дурхемі Джефрі Платта, органи свині мають розміри, ідеально відповідні людині. Інша перевага свиней – в їх надзвичайній плодючості. Учені університету і співробітники компанії «Nextran» з Нью-Джерси вирішили «сконструювати» свиню із заданими імунологічними параметрами. Річ у тому, що в крові людини циркулюють «розвідники» імунної системи – білки-комплементи. Вони відшукують і атакують чужака, позначаючи претендента на знищення. Інші білки, мембранний кофактор (МСР) і чинник прискорення розпаду (DAF) захищають від руйнування власні тканини організму, блокуючи приєднання до них комплементу. Враховуючи вищеперелічені обставини, компанія «Nextran» методом генної інженерії створила свиней, органи яких містять людські імунні білки МСР і DAF. Інший метод в ксенотрансплантології розробили російські учені. Відомо, що ксенореактивні антитіла людини здатні розпізнавати широкий спектр ксеноантигенів, при цьому більше 80% цих антитіл вибирають як мішень вуглевод – галактозу, відсутній у людини. За допомогою іммуноферментного методу виробляється кількісна оцінка змісту цих антитіл в крові людини, а потім їх видалення за допомогою іммуносорбції на колонці. Розробляється метод виборчої елімінації В-лімфоцитів, продукуючих дані антитіла. Це дозволить перейти до міжвидової трансплантації органів. Деякі учені вельми скептично відносяться до самої ідеї пересадки органів від тварин людині, а уряд Великобританії навіть ввів мораторій на дослідження по ксенотрансплантації, мотивуючи таке рішення тим, що при операції можлива передача вірусів (у тому числі і невідомих на сьогоднішній день) від тварини людині.

 

Трансплантація – спеціальний метод лікування, що полягає в пересадці реципієнту (реципієнт – особа, для лікування якої застосовується трансплантація) органа або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи тварини. Розрізняють такі види трансплантації.

o Аутотрансплантація – у даному випадку реципієнт є донором для себе.

o Ізогенна трансплантація – донором трансплантата є генетично ідентичний реципієнту однояйцевий близнюк реципієнта.

o Аллотрасплантація, або гомотрансплантація, – донором трансплантата є генетично та імунологічно відмінний людський організм.

o Ксенотерапія (міжвидова трансплантація) – передбачає трансплантацію органів людині від тварини.

Коротка історія трансплантології

Хоч сучасна ера трансплантології розпочалася в 50-х роках XX ст., але вона, як будь-яке сучасне науково-медичне досягнення, має свою передісторію. Витоки вітчизняної трансплантології пов’язують з ім’ям видатного хірурга М.І. Пирогова, який ще у 1835 р. прочитав лекцію “Про пластичні операції взагалі та про пластику носа особливо” і детально проаналізував проблему пересадки органів та тканин.

Вважається, що початком трансплантації є опанування технікою переливання крові. Наступним етапом стало видалення хірургічним шляхом патологічно змінених органів та тканин. Власне трансплантація як заміна певного органу чи тканини, що втратили функціональне призначення, на здоровий орган чи відповідну тканину розпочинається з пересадки нирки козі від собаки, здійсненої 1902 р. віденським хірургом Е. Ульманом (причиною вибору нирки органом для пересадки як у тварини, так і в людини є її парність та особливість кровопостачання).

Першу у світі трансплантацію нирки від померлої людини до хворої на ниркову недостатність здійснив український учений Ю.Ю. Вороний у 1933 р. (м. Харків, УРСР). На жаль, жінка-реципієнт померла на другу добу після операції. Тільки через два десятиліття (1954 р., Бостон, США) була здійснена перша успішна операція з пересадки нирки, реципієнт і донор в котрій були однояйцевими близнюками. Внаслідок цієї операції, яку провели Дж. Мюррей і Дж. Меріл, прооперований пацієнт прожив понад 20 років.

Найуспішнішим у світовій практиці трансплантології є пацієнт, який прожив з пересадженою ниркою близько 37 років. На сьогодні операції з пересадки донорських нирок широко проводяться практично у всіх розвинених країнах. Наприклад, в Ізраїлі трансплантація нирки є звичною операцією. В Україні першу трансплантацію нирки 26-річному хворому від живого донора-брата здійснено у 1972 р. в тодішньому Київському науково-дослідному інституті урології та нефрології, очолюваному видатним хірургом B.C. Карпенком¹⁷.

Першу трансплантацію печінки в клінічних умовах виконав у 1963 р. американський хірург Т. Старзл (Денвер, США), але лише з удосконаленням трансплантаційної техніки та допоміжних заходів, що зменшували відторгнення пересадженого органу чужим організмом, вдалося здобути переконливих успіхів в цій справі.

Технічна можливість пересадки легені вперше була започаткована російським ученим В.П Деміховим у 1947 р.(СРСР).

У 50-х роках XX ст. відкрито роль стовбурових клітин у кровотворенні, а згодом доведено, що пересадка кісткового мозку, що містить такі клітини, сприяє відновленню нормального процесу кровотворення.

Пересадка серця теоретично обґрунтована набагато раніше за інші органи. Першу трансплантацію серця собаці виконав французький учений А. Каррель 1905 p., перша імплантація штучного серця здійснена В.П. Деміховим у 1937 р. Першу пересадку серця від однієї людини іншій провів південноафриканський хірург К. Бернард (до речі, стажувався у свій час у В.П. Деміхова). Це сталося 3 грудня 1967 р. в Кейптауні. Реципієнтом був 54-річний невиліковно хворий чоловік, донором – 25-річна жінка, що загинула під час автомобільної катастрофи в результаті черепно-мозкової травми.

У повсякденній практиці багатьох клінік трансплантація серця міцно зайняла місце як єдино ефективний захід порятунку життя найбільш важко хворих з патологією серця. 
Перша спроба трансплантувати серці була зроблена в 1905 р A. Currel і С.С. Guthne, які пересадили серцеоднієї собаки на шию інший [Cooper D.К., 1984] У 1933 р. F.С. Mann і співавт. детально описали експериментальну методику гетеротопічної трансплантації серця. Аорту донорського серця з’єднували з правого сонною артерією тварини-реципієнта, а легеневу артерію – з внутрішньої яремної веною [Mann F.С. et al., 1933]. Найбільш вагомий внесок у експериментальні основи трансплантації серця вніс В.П. Деміхов. У період з 1946 по 1955 р. він розробив в декількох сотнях експериментів 24 варіанти хірургічної техніки гетеротопічної трансплантації серця в грудну клітку. У 1951 р. В.П. Деміхов здійснив першу ортотопічної трансплантацію серця собаці, а до 1955 р. розташовувався вже 22 такими спостереженнями, причому в деяких з них донорське серце ефективно забезпечувало кровообіг реципієнта більше 15 год [Деміхов В.П., 1960] Надалі зусилля експериментаторів були спрямовані на вдосконалення хірургічної техніки, методів гіпотермії та ІК при трансплантації серця, розробку найбільш ефективних способів захисту донорського серця від ішемічного ушкодження та вдосконалення імуносупресії [Lower R К, Shumway N F., 1960, Cooper D К С, 1984] 
Людині серце було вперше пересаджено в 1964 р. JD Hardy і співавт. трансплантували серце великої мавпи шимпанзе з масою тіла 43,6 кг хворому 68 років з тяжкою формою ІХС у термінальній стадії прогресуючої серцевої недостатності. Спочатку функція трансплантата була відносно задовільною, однак через 1 год після ІК розвинулася гостра серцева недостатність, обумовлена ​​об’ємної перевантаженням трансплантата, і хворий загинув [Hardy JD et al., 1964] Лише в 1967 р. С. Barnard зробив першу у світі успішну трансплантацію ортотопічної людського серця хворому 57 років, що страждав ІХС. Пацієнт прожив 18 днів і загинув від пневмонії. Через місяць у цій же клініці була виконана друга трансплантація донорського серця, після якої реципієнт прожив 1,5 року [Barnard С.N., 1967] Перший опис клінічних особливостей загальної анестезії при трансплантації серця зробив анестезіолог з групи К. Барнарда [Ozinsky J. , 1967] 
Різке збільшення числа трансплантацій серця сталося на початку 80 х років, коли в клінічну практику широко увійшов циклоспорин А – найбільш ефективне сучасний засіб імуносупресії [Austen WG, Cosimi А.В., 1984, Oyer Р.Е., 1988] В даний час світової досвід нараховує більше 10000 спостережень. 
У СРСР перша успішна трансплантація серця була здійснена в 1987 р. академіком АМН СРСР В.І. Шумакова. До середини 1990 р в нашій країні було виконано близько 50 таких операцій. Найбільший досвід накопичено в НДІ трансплантології і штучних органів Міністерства охорони здоров’я РФ [Шумаков В.І. та ін, 1990] та Науковому центрі хірургії РАМН. 

Трансплантація нирок – перший напрям трансплантології, який знайшов місце в практичній медицині. В даний час – це напрям надання медичної допомоги хворим, що бурхливо розвивається у всьому світі. Пересадки нирок не тільки врятували від смерті сотні тисяч пацієнтів, але і забезпечили їм високу якість життя. ^ Фото на слайді Повсюдно прийнято, що родичі хворого можуть пожертвувати свою нирку з альтруїстичних міркувань. Вони є добровольцями і цілком можуть розглядати можливість зробити це ради того, кого вони люблять, як привілей. Але як бути з продажем органів? Важко зрозуміти, чому пожертвування органів за гроші за своєю суттю неправомочне, особливо якщо ці гроші будуть використані на отримання освіти або медичну допомогу близькому родичу.  Крім нирки, від живого донора пересаджують частку печінки, кістковий мозок і т.д., що у багатьох випадках так само є тим, що врятовує життя пацієнта методом лікування. Але у будь-якому випадку, при цьому виникає цілий ряд непростих моральних проблем: 1. Пересадка органів від живого донора зв’язана з серйозним ризиком для останнього. Хірург, що забирає орган або тканину у донора, цілком усвідомлено завдає йому травми і піддає його життя і тілесне благополуччя значному ризику. Описані численні випадки серйозних ускладнень в процесі і після вилучення органу у донора. За своєю суттю це є відступом від одного з етичних принципів медицини не «нашкодь». Для зведення до мінімуму збитку здоров’ю донора законодавчо гарантується його безкоштовне (в т.ч. і медикаментозне) лікування в установі охорони здоров’я у зв’язку з проведеною операцією. 2. Пересадка повинна проходити з інформованої, усвідомленої, добровільної згоди. У вітчизняній медицині – це отримання письмового дозволу донора, але цей документ не містить розгорненої інформації про ризик та наслідки, як медичні так і соціальні (обмеження або втрата працездатності), а також про вірогідність сприятливого результату для даного реципієнта. Тому необхідно підсилити захист інтересів донора за допомогою медичного страхування. Можна вдаватися до юридичного оформлення добровільної жертви ближньому. 3. Пересадка повинна забезпечуватися дотриманням принципу конфіденційності, що б виключити відвертого тиску і примушення відносно потенційного донора. Використовування трупа людини як джерело органів для пересадки викликає цілий спектр непростих морально-етичних проблем. Всі світові релігії вимагають дбайливого і шанобливого відношення до тіла померлої людини. Трансплантація кінцівок.  Трансплантація обох рук в медичній практиці. 54-річний пацієнт німецьких трансплантологов, ім’я якого не називається, позбувся обох рук в результаті нещасного випадку на сільськогосподарській фермі. Донором для нього став 19-річний хлопець, загиблий в автокатастрофі. Після смерті мозку донора його організм підтримували в стані, можливому для трансплантації.  Операція тривала 16 годин і була проведена групою з 30 лікарів під керівництвом професора Едгара Бімера в клінічному госпіталі в Мюнхені. Підготовка до трансплантації продовжувалася більше п’яти років.  Складність операції полягала у тому, що обидві руки під час такої операції відразу пересаджувати не можна, тому другу руку пересаджували через півгодинний проміжок.  “Звичайно, він не зможе грати на фортепіано, але в цілому якість його життя буде набагато вищим, чим раніше”, – заявив Бімер.  Фото на слайді Для довідки: Спробу пересадки рук робили в 1998 році лікарі у французькому Ліоні, проте їх пацієнт не зміг жити з новою рукою з психологічних причин, і руку довелося видалити в 2001 році. Інша спроба провести операцію по пересадці руки п’ять років тому в Австрії закінчилася відторгненням.  ^ Трансплантація ока Операція по трансплантації ока вперше в світі багато в чому завдячує аллопланту – технології яку в центрі розробляють вже більше 20 років. Повністю пересадити око технічно неможливо. Навіть якщо б вдалося, довелося б зшивати безліч найдрібніших судин, половина з яких неминуче затромбувалась і око померло б. Око збиралося по частинах або по шарах. Від донора були узяті рогівка і сітківка, все ж таки інше зроблене з аллопланта. Унікальну операцію, що тривала шість годин, провів доктор медичних наук, професор, директор Всеросійського центру очної і пластичної хірургії м. Уфа), хірург вищої категорії, почесний консультант Луїсвіллського університету (США), міжнародний член Американської академії офтальмології, дипломований офтальмолог Мексики, член міжнародної академії наук Ернст Мулдашев. фото Ернст Мулдашев прооперував 4-окого хлопчика і підтвердив, що в тілі дитини «живе» брат-близнюк, що не народився. Тільки через 13 років медики з’ясували причину появи зайвої пари очей у дитини. Виявилося, що очі і інші органи дісталися дитині від братика-близнюка ще в утробі матері.  ^ Використовування для трансплантації органів новонароджених, що стаждають на аненцефалію. Більшість дорослих донорських органів поступає після автомобільних аварій, тоді як дуже небагато дітей виявляються донорами з цієї причини. Крайній недолік в донорських органах дитячого розміру підштовхує до використовування органів новонароджених, що страждають аненцефалією, – вродженою вадою, при якій відсутні значні частини головного мозку, черепа і шкіри, що покриває череп. Трансплантація органів від новонароджених з аненцефалією можлива тільки тоді, коли вони народжуються живими, що відбувається приблизно в 25-45% випадків. Найчастіше такі новонароджені вмирають протягом декількох годин або днів після народження від серцевої і дихальної недостатності, проте протягом цього часу функціонування залишкового стовбура мозку дозволяє судинній і дихальній системам функціонувати природним чином. Це означає, що такі немовлята не мертві, якщо користуватися визначенням повної смерті мозку. Деякі лікарі підтримують новонароджених з аненцефалією «живими» на апаратах штучної вентиляції аж до моменту, коли діагностується смерть мозку і вилучаються органи, для того, щоб запобігти впливу кисневого голодування, яке може зробити органи непридатними для трансплантації. Оскільки для новонароджених з аненцефалією не існує можливості лікування, їх поміщають на апарати підтримки життя тільки ради блага когось іншого.  Трансплантація фетальних тканин. Досліди з пересадкою фетальних тканин (від лат. Fetus – плід, зародок) почалися ще в минулому столітті. У 1881 Г. К. Леопольд писав, що фетальні тканини володіють могутнішою здібністю до зростання. Їх клітини нагадують за своїми біологічних властивостями ракові, але не володіють патологічними властивостями, краще виживають в чужорідному середовищі організму і перспективні для трансплантації. З цією метою можуть використовуватися тканини плоду після штучного аборту, оскільки мимовільні викидні зустрічаються значно рідше і часто супроводжуються патологією плоду, що робить їх невідповідними донорами. Всі ці пересадки не одержали широкого клінічного застосування і вони продовжують досліджуватися.  Є дані, що пересадка хворим з паркінсонізмом ембріональних тканин істотно покращує їх клінічний стан. Відомі спроби лікування шляхом подібних пересадок хворих на синдром Дауна, з недостатністю щитовидної і пара щитовидних залоз, діабетом, які робилися ще в 30-х рр. ХХ століття. Трансплантація не є єдиною областю утилізації плодів, що абортуються, в сучасній медицині. Людські плоди використовуються для отримання вакцин проти поліомієліту, що врятували життя мільйонів в світі, служать лабораторним матеріалом при діагностиці багатьох вірусних захворювань. Створення штучних органів Не можна не зауважити використовування в трансплантології штучних органів – аналогів органів людини, здатних замінити їх функцію на деякий час. Є штучні нирка, серце, але немає аналога такому складному у функціональному відношенні органу, як печінка. Проводяться роботи із створення штучної легені, що імплантується.  Штучні кістки Стадія розробки: проводяться клінічні дослідження. Учені досить давно займаються проблемою створення штучних кісток. Недавно було знайдено, що лимонна кислота в поєднання з октандіолом (нетоксичним хімікатом) створює речовину жовтого кольору, схоже на гуму, якому можна надати будь-яку форму і замінити їм пошкоджену частину кістки. Одержаний полімер, змішаний з гідроапатитовим порошком, в свою чергу «перетворюється» на дуже твердий матеріал, який можна використовувати для відновлення зламаних кісток.  Штучна шкіра Стадія розробки: дослідники на порозі створення справжньої шкіри. Створена в 1996 році штучна шкіра використовується для пересадки пацієнтам, чий шкірних покрив був сильно пошкоджений сильними опіками. Метод полягає в скріпленні колагену, одержаного з хрящів тварин, з глікозаміногліканом (ГАГ) для розвитку моделі позаклітинної матриці, яка створює підставу для нової шкіри. У 2001 році на основі цього методу була створена штучна шкіра, що самовідновлюється. Ще одним проривом у області створення штучної шкіри стала розробка англійських учених, які відкрили дивовижний метод регенерації шкіри. Створені в лабораторних умовах клітини, що генерують колаген, відтворюють реальні клітини людського організму, які не дають шкірі старіти. З віком кількість цих клітин зменшується, і шкіра починає покриватися зморшками. Штучні клітини, введені безпосередньо в зморшки, починають виробляти колаген і шкіра починає відновлюватися.  Штучна сітківка Стадія розробки: створена і успішно пройшла тестування, знаходиться на стадії промислового виробництва.  Штучна сітківка Argus II незабаром лікуватиме людей, що страждають від різних форм сліпоти, таких як дегенерація жовтої плями і пігментна дегенерація сітківки. Штучні кінцівки Стадія розробки: експерименти. ^ Вирощуються органи із стовбурових клітин Прогресивним напрямом трансплантології майбутнього стає вирощування органів для трансплантації із стовбурних клітин людини. Цей науковий напрям визнаний перспективним, оскільки органи, створені із стовбурних клітин пацієнта, мають набагато більше шансів прижитися. Якщо дослідження учених увінчаються успіхом, то в майбутньому стане можливим замінити будь-який орган власного тіла на молодший, здоровіший і… свій власний. Проте на даний момент вчені далекі від цієї футуристичної картини. Одним з чинників, що обмежують дослідження, є етичне питання використовування ембріональних стовбурних клітин.  ^ Клітинна трансплантологія Перспективний напрям трансплантології – клітинна трансплантологія. Досягнуті певні успіхи в трансплантації островцевих клітин підшлункової залози. Здійснюються спроби нейротрансплантації, тобто заміщення дегенерованих нейронів в мозку хворого на гомологичні нейрони плоду людини. Як показали численні дослідження, тільки на ранніх стадіях диференціювання ембріональні нейрони можуть прижитися в мозку реципієнта. Після цього вони починають виробляти нейромедіатори і посилено продукувати ростові (нейротрофічні) чинники, що стимулюють репаратівні процеси в осередку ураження при нейродегенеративних захворюваннях ЦНС (зокрема, при хворобі Паркінсона). Проте 90% пересаджених нейронів все-таки піддаються дегенерації в мозку реципієнта. Імовірно це пояснюється або відсутністю необхідних ростових чинників ембріонального або плацентарного походження, або відторгненням, яке може виникати з двох причин. По-перше, клітини нервової тканини плоду у віці 6-9 тижнів починають продукувати антигени гістологічної сумісності першого і другого класів, які відіграють одну з головних ролей в розвитку реакції відторгнення. По-друге, при нейротрансплантації відбувається механічне пошкодження судин головного мозку, а значить, і тимчасове порушення гематоенцефалічного бар’єру. Цим «користуються» антитіла і активовані лімфоцити. У результаті, починається відторгнення пересаджених нейронів.  Новий етап клітинної трансплантології почався в 1998 році, коли американські дослідники Джеймс Томпсон і Джон Беккер виділили ембріональні стовбурові клітини (ЕСК) з людського зародка, що відкрило можливість як для безпосередньої пересадки ЕСК, так і для вирощування з них тканин і органів завдяки унікальній властивості ЕСК – тотіпотентності. Сьогодні результати експериментів в цій області починають застосовуватися в клінічній практиці.

^ Механізми імунологічної толерантності 

У 1949 році Френк Бернет розробив загальну теорію імунітету – теорію клональної селекції. Її суть зводиться до того, що здатність клітин відрізняти своє від чужого не є вродженою, а розвивається протягом ембріонального життя, і до тканин, які у той час були представлені, як свої, виробляється імунологічна толерантність. На думку Бернета, ця теорія дозволяє передбачити експериментальну можливість викликати імунологічну толерантність – терпимість до чужорідного антигена, нездатність дорослого організму виробляти антитіла, якщо чужорідний антиген вводили в період його внутріутробного життя. Цю блискучу гіпотезу зумів довести Пітер Медавар. Він вводив клітини селезінки мишей однієї породи (донорів) мишам іншої породи (реципієнтам) в період ембріонального розвитку і знайшов, що згодом при пересадці шкіри реакція відторгнення не розвивається.

Формування природної толерантності відбувається таким чином. Спочатку незрілі форми лімфоцитів піддаються високодозовій антигенній атаці. Після специфічної взаємодії антигени переміщаються до одного з полюсів клітини і утворюють «шапочку», яка поглинається лімфоцитом. В результаті наступає функціональний параліч клітини: втрачається здатність синтезувати специфічні рецептори, і, зрештою, наступає її загибель. У 80-ті роки минулого століття було з’ясовано, що іноді здібність до ресинтезу специфічних рецепторів зберігається, але при повторному «нашесті» антигенів просто не реалізується. Існує ще один механізм формування імунологічної толерантності. В цьому випадку відбувається збільшення популяції лімфоцитов-супрессоров, яке приводить до придушення активності популяцій лімфоцитов-хелперов і еффекторов. Унаслідок перерозподілу субпопуляцій лімфоцитів формується імунологічна толерантність.

Звичайно, природна толерантність дуже важлива для нормального функціонування організму, але заповітна мрія специалістів-трансплантологів – сформувати у реципієнта толерантність до антигенів донора. Завдання не з простих. Формування толерантності багато в чому залежить від генетичної схильності. 

^ Реакція відторгнення

При невідповідності антигенів головного комплексу гістосумісності донора і реципієнта розвивається реакція відторгнення. Розрізняють три види відторгнення трансплантата – раннє, пізніше і гіперімунне. Раннє відторгнення обумовлене клітинною ланкою імунної відповіді, яка дуже схожа на туберкулінову пробу. Така форма імунної відповіді викликає руйнування трансплантата протягом декількох днів, хоча іноді процес затягується на декілька місяців. Пізнє відторгнення, як правило, спостерігається у реципієнтів з імунодефіцитом, коли події розвиваються за сценарієм: трансплантат проти господаря. В цьому випадку до патологічного процесу залучається ендотелій судин, який починає інтенсивно проліферувати, внаслідок чого відбуваються звуження просвіту судин, ішемія і некроз трансплантата. І, нарешті, гіперімунне відторгнення. Воно виявляється в тих випадках, коли антигени трансплантата вже потрапляли в організм реципієнта (наприклад, при переливанні крові або попередньої трансплантації). Реакція розвивається дуже бурхливо, протягом декількох годин (а іноді і хвилин): виникають тромбоз судин, інфаркт трансплантата, лізис клітин на межі «трансплантат-господар». Попередити розвиток реакцій відторгнення все-таки можна. Для цього потрібно підібрати сумісну пару донор – реципієнт. Оскільки найсильніші реакції відторгнення пов’язані з відмінностями по антигенах головного комплексу гістосумісності, то, перш за все, необхідно провести типування саме цих антигенів. 
^

Спроби боротьби з відторгненням

Існує декілька способів подолання труднощів, що виникають на шляху пересадки органів: 1) позбавлення трансплантата антигенності шляхом зменшення кількості (або повної ліквідації) чужорідних антигенів гістосумісності (HLA), що визначають відмінності між тканинами донора і реципієнта; 2) обмеження доступності HLA-антигенів трансплантата для клітин реципієнта, що розпізнають; 3) придушення здатності організму реципієнта розпізнавати пересаджену тканину як чужорідну; 4) ослаблення або блокування імунної відповіді реципієнта на HLA-антигени трансплантата; 5) зниження активності тих чинників імунної відповіді, які викликають пошкодження тканин трансплантата. 

Імунодепресія полягає в зниженні або придушенні (депресії) імунологічної реакції реципієнта на чужорідні антигени. 

Серед багатьох хімічних з’єднань, що володіють могутньою іммунодепрессивним дією, особливо широке застосування при пересадці органів знайшли азатіопрін, циклоспорін і глюкокортикоїди. Азатіопрін, мабуть, блокує обмін речовин в клітках, що беруть участь в реакції відторгнення, рівно як і в багатьох інших клітках (зокрема в клітинах кісткового мозку), що діляться, діючи, ймовірно, на клітинне ядро і ДНК, що міститься в ньому. В результаті знижується здатність Т-хелперних і інших лімфоїдних кліток до проліферації. Глюкокортикоїди – стероїдні гормони надниркових або схожі з ними синтетичні речовини – надають могутнє, але неспецифічекоє протизапальна дія і теж пригноблюють опосередковані клітками (Т-клітинні) імунні реакції. 

^ Застосування імуносупресорів

Кінцева задача трансплантаційної імунології – подолання тканинної несумісності. При повній сумісності донора і реципієнта, як у разі однояйцевих близнят, створюються ідеальні умови для приживляючого органу. Проте в більшості випадків без застосування імуносупресорів важко обійтися. 
Заключення

Трансплантологія, поза сумнівом, ексклюзивна область сучасної медицини. Росте число людей, що живуть з чужими органами. 

Хочеться вірити, що прийдешне сторіччя увінчається, нарешті, створенням ефективних селективних імуносупресорів, прицільно діючих тільки на імунну відповідь пересадженого органу. Хочеться вірити, що з часом буде знайдений і ключ до забезпечення повної толерантності організму на пересаджену нирку або серце. 

Загальні принципи правового регулювання трансплантології.

Досягнення сучасної медицини дозволяють у багатьох випадках зберегти життя або поліпшити його якість. При цьому одним з найбільш ефективних і реальних способів досягнення таких результатів є трансплантація (пересадка). Трансплантація як метод лікування низки найтяжчих захворювань людини застосовується саме тоді, коли усунення небезпеки для життя або відновлення здоров’я хворого іншими методами лікування неможливе.

В усіх галузях хірургії (передусім таких, як хірургічна ортопедія, нейрохірургія, оториноларингологія, щелепно-лицьова, реконструктивно-відновна і пластична хірургія) проводяться оперативні втручання з використанням відповідних ауто- або алотрансплантантів. При цьому показання для застосування різних видів трансплантантів під час багатьох оперативних втручань повинні бути абсолютними.

У клінічній трансплантології широко використовується пересадка тканин і клітин за наявності відповідної патології. Особливої уваги заслуговує культура клітин і тканин ендокринних органів. Результати експериментальних та клінічних досліджень свідчать про високу ефективність застосування цього методу у процесі лікування таких ендокринних захворювань, як цукровий діабет, гіпотиреоз, гіпокортицизм, гіпопаратиреоз, а також різних видів порушень статевої функції у чоловіків і жінок.

Щороку в Україні трансплантації органів при захворюваннях нирок потребує близько 1 тис. громадян, при незворотних захворюваннях печінки і серця – по 1,5 тис., при цукровому діабеті – 2 тисячі. Через відсутність необхідної кількості трансплантантів хворі не можуть своєчасно отримати кваліфіковану медичну допомогу. Кількість проведених щороку операцій з трансплантації органів становить 1,1 відсотка загальної потреби. У таких країнах, як Норвегія, США, Італія, Франція, Польща, на 1 млн. населення припадає відповідно по 57,6; 56; 33; 21; 14,7 операції з трансплантації нирок, тоді як в Україні цей показник дорівнює 1,2.

В Україні щороку реєструється на 1 млн. населення близько 150 хворих з термінальним ступенем хронічної ниркової недостатності. За станом на 2006 рік майже 6 тис. громадян потребує проведення замісної ниркової терапії, четвертій частині з яких необхідно трансплантувати нирки. Щорічно кількість хворих зростає, підвищується рівень інвалідності та смертності.

За узагальненими даними, сучасна світова потреба складає не менше одного мільйона клінічних трансплантацій нирки, серця, печінки, не враховуючи інших органів.

Відображенням клінічної ефективності такого методу лікування є показники річного виживання. У провідних клініках цей показник дорівнює для:

— нирки – 90-95%;

— серця – 85%;

— печінки – 80%.

Представлені дані підтверджують вихід трансплантацій із стадії медичного експерименту. Вона стала визнаною частиною медичних послуг, які пропонуються населенню.

Таким чином, питання трансплантації і, зокрема, її правового регулювання, на сьогоднішній день є найбільш актуальними. Це зумовлює необхідність пильної уваги до цих проблем з боку медичних працівників і юристів, що вивчають медичне право. Законодавча регламентація трансплантації, здійснювана Законом України “Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини” від 16 липня 1999року № 1007-XIV, повністю не усунула наявні проблеми. Існує певна кількість невирішених питань, що негативно позначаються на юридичному забезпеченні

Концепція Державної програми “Трансплантація* на 2006-2010 роки.

трансплантології. Правові, морально-етичні і загальні медичні аспекти трансплантації вимагають подальшого вивчення з наступними пропозиціями по удосконаленню законодавства України в галузі пересадки органів та інших анатомічних матеріалів людини.

Незаперечним є факт успішнішого розвитку трансплантології в тих країнах, де є реальна законодавча основа її існування. В той же час є цілий ряд проблемних питань, які, зважаючи на свої особливості, викликають жваві дискусії як у нашій країні, так і за кордоном. Констатація “смерті мозку” потенційного донора при збереженні кровообігу і органній життєздатності, проблема відключення засобів підтримання життя, рішення питання про право особи розпоряджатися власним тілом і органами після смерті — ці та низка інших проблем не мають поки свого вирішення.

Трансплантологія – це наука, що займається питаннями трансплантації (пересадки) органів і тканин людини. Перші кроки в галузі трансплантології були зроблені вже в середині 19 століття. Серед вчених, котрі представляють українські та російські наукові школи та мають певний пріоритет у сфері трансплантології, варто назвати (дані таблиці):

М.І. Пирогов	1835	Лекція “Про пластичні операції взагалі і про ринопластику зокрема”
М.М. Руднєв	1864	Дослідження по проблемах трансплантації кісткової тканини
В.Г. Григор’єв	1897	Дисертаційна робота “До питання про трансплантацію яєчників“
А.А. Кулябко	1902	Доповідь “Подальші досліди оживлення серця. Оживлення людського серця”
В.М. Шамов С.С. Юдін	1928- 1934	Перші експерименти по переливанню трупної крові
В.П. Філатов	1931	Робота по трансплантації рогівки, узятої від трупа
Ю.Ю. Вороний	1933	Пересадка трупної нирки
В.П. Деміхов	1954	Досліди на собаках по пересадці голови

Реалізація прав пацієнтів у сфері трансплантології характеризується складністю і неоднозначністю підходів. Ще на початку свого розвитку трансплантологія поставила перед суспільством цілий ряд правових, медичних і етичних проблем, велика кількість з яких повністю не вирішені і в даний час. Операції трансплантації, за своєю суттю, пов’язані з правом з самого початку їх впровадження в медичну практику.

Актуальність висвітлення правових особливостей трансплантології в рамках курсу медичного права підтверджується перш за все існуванням у даний час цілого ряду чинників, що ускладнюють правильне юридичне тлумачення трансплантації органів і тканин. По суті, пересадка в кожному випадку стосується водночас двох людей – донора і реципієнта, що зумовлює особливий характер правової регламентації (визначення їх правового статусу, захист і реалізація їх законних прав та інтересів тощо). Ця особливість відрізняє трансплантацію від інших медичних втручань.

Основні чинники, котрі обумовлюють актуальність правового регулювання трансплантології в наший країні, можна поділити на дві групи: що раніше сформувалися і виникли останнім часом. До першої групи належать обставини, актуальні як у період зародження трансплантації, так і в даний час. Мова йде про морально-етичні, правові і медичні аспекти констатації смерті мозку людини, тривалість проведення реанімаційних заходів тощо. Реалії ж сьогоднішнього дня додали низку проблем, з яких виділяються: визначення правового статусу тканин і органів після вилучення з організму, наділення правом розпоряджатися тілом померлої людини, особливості правомірності донорства живих людей, потенційна небезпека криміналізації трансплантології та ін.

Для визначення загальних принципів, на основі яких передбачається здійснювати юридичну регламентацію трансплантації, доцільно використовувати загальноправовий науковий підхід, згідно якого розрізняють принципи права і принципи правового регулювання. Стосовно трансплантації принципами права можуть вважатися основні положення, які відображають її зміст і вже знайшли втілення в нормативно-правових актах. В той же час принципи правового регулювання – це керівні ідеї, передумови, які можуть бути використані як базис для побудови норм права. Взаємозв’язок принципів права і принципів правового регулювання ілюструється фактом, згідно якого принципи права, будучи своєрідним каркасом законодавчих актів, запроваджуються в життя за рахунок попереднього визначення принципів правового регулювання.

Професор І.І. Горелик в основу правового регулювання операцій по пересадці органів і тканин поклав принципи оптимальної турботи про інтереси донора і колегіальність. Перший з них відображає пріоритет інтересів донора при спірних питаннях трансплантації, згідно другого – найбільш складні питання, пов’язані з процедурою встановлення діагнозу хвороби і способів лікування, вирішуються консиліумом лікарів.1

На додаток до цих важливих керівних ідей, з позицій сьогоднішнього стану медичного права, як загальні принципи правового регулювання пересадки органів та інших анатомічних матеріалів необхідно зазначити такі:

— принцип поваги і дотримання прав пацієнта;

— принцип дотримання черговості згідно “листа очікування”;

— принцип декомерціалізації пересадок органів та інших анатомічних матеріалів людини;

— принцип інтеграції в міжнародні трансплантологічні співтовариства.

Представлені принципи повинні слугувати як установка для осіб, що вивчають медичне право, для осіб, що цікавляться питаннями трансплантології, і для законодавців при розробці нормативно-правових актів з питань трансплантації.

Принцип поваги і дотримання прав пацієнта є одним з основних, оскільки він базується на першорядних правах пацієнта, — праві на життя, праві на отримання кваліфікованої медичної допомоги, на гідне ставлення з боку медичного персоналу. Також це стосується прав пацієнтів при пересадці органів і тканин на отримання повної, достовірної і компетентної інформації по питаннях свого захворювання, на збереження в таємниці всіх необхідних відомостей про хворого та ін.

В будь-який час головною турботою лікарів має бути здоров’я їх пацієнтів. І донор, і реципієнт є пацієнтами, і тому повинні бути прийняті заходи для захисту прав двох сторін. Крім того, одним з найважливіших положень є те, що можлива трансплантація органів не є виправданням для послаблення звичайних стандартів медичної допомоги. Тому незалежно від того, є пацієнт потенційним донором чи ні, до нього повинні застосовуватися єдині стандарти медичної допомоги.

Важливий у цьому контексті аргумент – право пацієнта на фізичну (тілесну) недоторканність. У цьому ракурсі розглядається неможливість здійснення як вилучення органу або тканини, так і пересадки трансплантанта без отримання добровільної інформованої згоди. Тут обов’язковим є якомога повніше обговорення пропонованої процедури з донором і реципієнтом (законними представниками). Лікар повинен бути об’єктивним при обговоренні процедури, при наданні інформації стосовно ризику і можливих небезпек, при поясненні можливих альтернативних процедур. А також він не повинен підтримувати очікування пацієнтів та їх представників, що не виправдані обставинами. Крім того, інтерес лікаря з поглиблення наукових знань завжди має бути вторинним по відношенню до покращання (відновлення) здоров’я пацієнта.

В цілому, поза сумнівом, той об’єм прав, який має будь-який пацієнт нашій країні, що знайшов своє правове віддзеркалення в Конституції України, Основах законодавства України про охорону здоров’я та в інших нормативно-правових актах, описаний у цьому підручнику, має пряме відношення до пацієнта трансплантологічного стаціонару. До того ж, комплексне визначення поняття медичної діяльності підтверджує безпосереднє відношення трансплантації до одного з варіантів медичної діяльності.

Соціально-економічні і суспільно-політичні зміни, події останнього десятиліття у нашій країні, обумовлюють необхідність пильнішої уваги до проблем прав і законних інтересів пацієнтів при здійсненні лікування за допомогою трансплантації. У більшості людей підвищився рівень правових знань стосовно їх прав при здійсненні лікування. В зв’язку з цим початкові знання, а на їх основі повага і дотримання прав і законних інтересів пацієнтів – вимога часу як для медичних працівників, так і для юристів, котрі спеціалізуються в галузі медичного права.

Принцип дотримання черговості згідно “листа очікування” набуває підвищеної актуальності у зв’язку з постійним дефіцитом донорських органів, розшаруванням населення за рівнем доходів і, відповідно, за рівнем доступності медичної допомоги. “Лист очікування” є офіційним списком черговості реципієнтів, котрі чекають придатного для них органу або тканини. Це характерна особливість трансплантації в порівнянні з іншими видами медичних втручань. Попит на донорські органи завжди перевищував їх пропозицію. Ця сувора реальність, що констатується в “листі очікування”, повинна бути врахована при здійсненні правового регулювання медичної діяльності. Один з керівних принципів Всесвітньої Організації Охорони здоров’я про трансплантацію людських органів формулюється таким чином: “в світлі принципів справедливого і рівноправного розподілу органів-трансплантантів слід забезпечити їх доступність для пацієнтів тільки за медичними показаннями, а не за фінансовими та іншими міркуваннями”. Реалізація цього принципу знаходить своє віддзеркалення в статті 3 Додаткового протоколу до Конвенції про права людини та біомедицину щодо трансплантації органів і тканин людини, ETS №186 від 24 січня 2002 року, відповідно до якої органи і тканини розподіляються тільки серед пацієнтів з офіційного листа очікування згідно прозорим, об’єктивним і належним чином підтвердженим правилам і медичним показникам.

Практика лікування, так званих комерційних хворих, коли останні шляхом внесення грошових сум за надання платних медичних послуг у вигляді трансплантації отримують необхідний трансплантант поза офіційної черги, не повинна поширюватись. Необхідність такого підходу обумовлюється:

конституційно визначеним принципом безкоштовності медичної допомоги, що не має обмежень залежно від матеріального або іншого статусу людини;

трансплантація застосовується як крайній засіб лікування, коли всі інші методи лікування неефективні;

в основі надання можливості отримати необхідний орган або тканину повинне знаходитись правило соціальної справедливості.

На жаль, на сьогоднішній день в Україні не створено єдиного листа очікування. Це обумовлено існуванням цілого ряду невирішених проблем і, перш за все, відсутністю уніфікованих методів тканинного типування. Але цей принцип повинен обов’язково дотримуватися, що послужить важливою гарантією реалізації прав і законних інтересів громадян у сфері надання медичної трансплантологічної допомоги. Тому одним з першочергових завдань держави у сфері трансплантології є створення єдиного листа очікування.

Принцип декомерціалізації пересадок органів та інших анатомічних матеріалів людини тісно пов’язаний з попереднім принципом та полягає в безоплатності здійснення всіх етапів трансплантації. А саме на етапах:

— пошуку відповідного донорського трансплантанта;

— вилучення органу, тканини, клітин з організму донора;

— проведення лабораторних досліджень, що дозволяють визначити імунологічні і гістохімічні характеристики отриманого матеріалу;

— проведення самої операції;

— здійснення післяопераційного періоду, включаючи лікарське забезпечення.

Шлях платного донорства, напевно, здатний дещо збільшити кількість виконуваних трансплантацій, проте такий підхід неприйнятний з ряду причин. Він неприпустимий, оскільки сприятиме криміналізації всієї галузі, штовхатиме певних соціально дезадаптованих людей стати донорами і, без сумніву, ні про яку соціальну рівність при такому підході говорити не доведеться. Закон України “Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини” (ст. 18) забороняє торгівлю органами та іншими анатомічними матеріалами людини: “укладання угод, що передбачають купівлю-продаж органів або інших анатомічних матеріалів людини, за винятком кісткового мозку, забороняється”. Це повинно торкатися і питань обміну трансплантантами між лікувальними центрами і трансплантаційними співтовариствами.

Також вищезазначений закон визначає, що діяльність, пов’язана з трансплантацією, фінансується за рахунок коштів Державного бюджету України та місцевих бюджетів. Крім того, додаткове фінансування може здійснюватися за рахунок коштів, виділених на реалізацію заходів, що передбачені відповідними програмами, доходів від реалізації нових технологій та методів, іншої наукової продукції, за виготовлені біоімплантанти, реактиви, апарати та обладнання, що застосовуються в медичній практиці, а також за рахунок добровільних внесків юридичних і фізичних осіб та інших не заборонених законодавством надходжень.

Міжнародні офіційні документи також містять положення, що забороняють комерціалізацію трансплантації. “Засуджується придбання і продаж людських органів для трансплантації” – проголошує Декларація щодо трансплантації людських органів, прийнята 39-ою Всесвітньою медичною асамблеєю 1987 p., Додатковий протокол до Конвенції про права людини та біомедицину щодо трансплантації органів і тканин людини, ETS № 186 від 24 січня 2002 року також забороняє отримання фінансової вигоди у процесі трансплантації: “Тіло людини і його частини не повинні використовуватися для отримання фінансової вигоди або отримання порівняльних переваг… Торгівля органами і тканинами заборонена“.

У загальному сенсі правилом повинне бути положення, згідно якого взаємини між пацієнтом і лікарем у трансплантології регламентуються конституційними нормами і нормами прийнятих на їх основі нормативних актів, що передбачають безкоштовність для пацієнта надання трансплантологічної медичної допомоги.

І, нарешті, принцип інтеграції в міжнародні трансплантологічні співтовариства. Світова практика зі всією очевидністю демонструє, що проблеми трансплантації не знають меж. У різних країнах вони різні, пов’язані з нормативно-правовою базою трансплантології, фінансовими можливостями, рівнем правової культури суспільства та ін. Проте є загальні питання, і головне з них – постійний дефіцит донорських органів. Жодна країна світу, в якій виконуються трансплантації, поки не змогла повною мірою вирішити цю проблему. При комплексному підході у вирішенні задач пошуку і підбору необхідних донорських органів, з урахуванням міжнародної співпраці, успішний результат очевидніший. Реальна картина з підбором відповідних донорських органів виглядає за медичними канонами не як механічний вибір, а є складною, багатоступеневою системою. Відбирається, зрештою, трансплантант, що відповідає низці медичних, імунологічних, гістохімічних та інших показників. У зв’язку з цим вірогідність отримання відповідного органу або тканини набагато вища при можливості використовувати міжнародні бази даних.

Найбільше розповсюдження деякий час тому мала трансплантаційна система “Євратрансплант”. Ця система виникла в 1967 році об’єктивно, коли в багатьох європейських країнах стало зрозуміло, що ефективний і швидкий підбір пар донора і реципієнта може бути здійснений швидко і точно за наявності уніфікованої інформації про реципієнтів, котрі чекають трансплантацію.

При всій позитивності цього напряму міжнародної співпраці, слід зазначити, що на сьогоднішній день Україна, на жаль, не використовує такі можливості. Виною тому є наявність цілого ряду невирішених проблем організаційного та нормативного характеру і, перш за все, це відсутність функціонуючої Єдиної державної інформаційної системи трансплантації у самій Україні.

Сьогодні в країні недостатньо реалізовані та вимагають удосконалення механізми здійснення координації діяльності закладів та установ, що здійснюють трансплантації та мають право вилучати анатомічні матеріали. Так, не існує інформаційного і транспортного зв’язку між центрами трансплантації (використовується тільки звичайний міжміський телефонний зв’язок і машини санітарної авіації, що не забезпечує необхідної мобільності і безпеки), відсутній Державний банк анатомічних матеріалів і відповідні банки анатомічних матеріалів у закладах, що здійснюють трансплантологічні операції, немає реєстру гістотипованих донорів гемопоетичних стовбурових клітин тощо.

Крім того, ще однією з причин гальмування запровадження співробітництва з міжнародними організаціями з метою забезпечення хворих України трансплантантами від неродинних донорів є відсутність стандартів якості та безпеки при трансплантації органів, тканин та клітин, які б відповідали європейським стандартам.

Додатковим аргументом на користь взаємодії з транснаціональними трансплантологічними організаціями є зменшення можливості втрати відповідного донорського органу через неможливість в короткі терміни знайти відповідного реципієнта. У зв’язку з вищесказаним інтеграція нашої трансплантаційної служби в міжнародні організації з обміну інформацією, органами та іншими анатомічними матеріалами людини, консультаційною допомогою є необхідною і виправданою та повинна бути одним з принципів правового регулювання трансплантології.

 

 

 

 

 

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

 

 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про оприлюднення проекту
наказу МОЗ України “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги
зі спеціальності “Трансплантологія””

Міністерство охорони здоров’я України повідомляє про оприлюднення проекту наказу “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Трансплантологія””, що додаються.

Проект наказу розроблено на виконання постанови Кабінету Міністрів України від 08.10.2008 р. № 894 “Про затвердження Державної цільової соціальної програми “Трансплантація” на період до 2012 року”, спільного наказу МОЗ та АМН України від 12.03.2009 № 155/24 “Про затвердження заходів МОЗ та АМН України щодо виконання Державної цільової соціальної програми “Трансплантація” на період до 2012 року”, та з метою покращення якості надання медичної допомоги хворим, які потребують пересадки органів.

Проект наказу, додатки, пояснювальна записка, повідомлення про оприлюднення, розміщено на сайті Міністерства охорони здоров’я України.

Зауваження та пропозиції приймаються у письмовому або електронному вигляді до 15.12.2010 року на адресу: Міністерства охорони здоров’я України 01021, Київ, вул. М. Грушевского, 7 тел. (044) 229-52-19, Салютін Руслан Вікторович, e-mail: [email protected]

проект

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
м. Київ

Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Трансплантологія”

На виконання постанови Кабінету Міністрів України від 08.10.2008 р. № 894 “Про затвердження Державної цільової соціальної програми “Трансплантація” на період до 2012 року”, спільного наказу МОЗ та АМН України від 12.03.2009 № 155/24 “Про затвердження заходів МОЗ та АМН України щодо виконання Державної цільової соціальної програми “Трансплантація” на період до 2012 року” та з метою покращення якості надання медичної допомоги хворим, які потребують пересадки органів

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим, які потребують пересадки органів (далі – Протоколи), що додаються:

1.1 клінічний протокол трансплантації нирки хворим з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності;

1.2 клінічний протокол трансплантації печінки від живого родинного донора.

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам

управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров’я Київської міської державних адміністрацій, керівникам вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти ІII-ІУ рівнів акредитації, науково-дослідних установ, закладів охорони здоров’я, що належать до сфери управління МОЗ:

2.1. забезпечити впровадження та дотримання клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, у підпорядкованих закладах охорони здоров’я.

2.2. щороку до 1 січня при необхідності надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколів.

3. Департаменту розвитку медичної допомоги (Хобзей М. К.) при необхідності вносити пропозиції щодо змін до Протоколів.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на Заступника Міністра Дубініну В. Г.

Міністр охорони здоров’я України

З.М.Митник

Пояснювальна записка до проекту наказу МОЗ України
“Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Трансплантологія””

1. Обґрунтування необхідності прийняття акта

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252, доручення Прем’єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 щодо прискорення розроблення клінічних протоколів лікування і заходів Державної цільової соціальної програми “Трансплантація” на період до 2012 року, затвердженої спільним наказом МОЗ України та АМН України та з метою удосконалення надання спеціалізованої медичної допомоги хворим з термінальною стадією захворювань печінки і з термінальною стадією ниркової нестатності.

Розроблені протоколи ґрунтуються на сучасних досягненнях медичної науки і рекомендаціях Всесвітньої організації охорони здоров’я та визначають порядок і умови застосування органної трансплантації як спеціального методу лікування хворих з термінальною стадією захворювань печінки та з термінальною стадією ниркової нестатності.

2. Мета і шляхи її досягнення

Прийняття і реалізація заходів наказу МОЗ України “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Трансплантологія”” сприятиме підвищенню якості надання спеціалізованої медичної допомоги хворим з термінальною стадією захворювань печінки та з термінальною стадією ниркової нестатності, шляхом оптимізації та стандартизації надання медичної допомоги.

3. Правові аспекти

Проект наказу МОЗ України “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Трансплантологія”” розроблено на виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252, доручення Прем’єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 щодо прискорення розроблення клінічних протоколів лікування та заходів Державної цільової соціальної програми “Трансплантація” на період до 2012 року затвердженої спільним наказом МОЗ України та АМН України з метою удосконалення надання медичної допомоги хворим з термінальною стадією захворювань печінки та з термінальною стадією ниркової нестатності.

4. Фінансово-економічне обґрунтування

Протокольне лікування, передбачене проектом наказу МОЗ України здійснюється за рахунок державного бюджету, бюджету Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування.

5. Позиції заінтересованих органів

Проект наказу не потребує погодження з Державним комітетом з питань регуляторної політики та підприємництва, Міністерством фінансів України, Міністерством економіки України, Міністерством юстиції України.

6. Регіональний аспект

Проект наказу не стосується питань розвитку адміністративно-територіальних одиниць.

7. Запобігання корупції

У проекті наказу відсутні правила і процедури, які містять ризик вчинення корупційних правопорушень.

8. Громадське обговорення

З метою громадського обговорення проект наказу “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Трансплантологія”” розміщено на офіційному веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України у розділі “Обговорення. Громадське обговорення проектів регуляторних нормативних документів“.

9. Позиція соціальних партнерів

Проект наказу не стосується соціально-трудової сфери.

10. Прогноз результатів

Затвердження і реалізація наказу “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Трансплантологія”” сприятиме удосконаленню лікувального процесу та підвищить тривалість і якість життя хворих з термінальною стадією захворювань печінки та з термінальною стадією ниркової нестатності.

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги

М.К.Хобзей