ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України»
Кафедра педіатрії з дитячою хірургією №1
МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ
медичного факультету
Модуль 2. Дитячі інфекції
Змістовий модуль 7. Диференційна діагностика ВГ у дітей. Невідкладні стани при ВГ
ЗАНЯТТЯ ПРАКТИЧНЕ №6
Тема 21. Диференційна діагностика та невідкладні стани при ВГ у дітей
(6 ГОД.)
Мета: навчитися обстежувати хворого з метою клінічної діагностики ВГ, визначати критерії діагнозу, період та фазу захворювання, проводити диференційний діагноз, призначати лікування, організовувати невідкладні та профілактичні заходи.
Конкретні цілі:
– визначати різні клінічні варіанти перебігу ВГ у дітей різного віку;
– визначати тактику ведення хворого при ВГ у дітей;
– демонструвати вміння ведення медичної документації дітей, хворих на ВГ;
– планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при ВГ;
– проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз при ВГ;
– ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при ВГ ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при гострій печінковій недостатності, зумовленій ВГ.
Професійна орієнтація студентів:
Вірусні гепатити є розповсюдженими інфекційними захворюваннями у дітей. Важливість вивчення цієї проблеми зумовлена не тільки високою захворюваністю, а й, тяжкістю клінічних проявів, тривалим перебігом і нерідкими тяжкими наслідками – розвитком злоякісних форм або хронічного гепатиту, цирозу печінки. Переважання безжовтяничних та інапарантних форм вірусних гепатитів сприяє епідемічному росту захворюваності. Широкий діапазон клінічних проявів – від субклінічних і безжовтяничних форм до блискавичного перебігу вірусного гепатиту створює значні труднощі для діагностики. Тому знання діагностичних критеріїв вірусних гепатитів необхідні лікарям для ранньої діагностики, своєчасного лікування і профілактики цього захворювання.
Методика виконання практичної роботи. 9.00-12.00
Робота 1. Збір скарг , анамнезу та обстеження дітей
Комунікативні навички:
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітатись та представити себе.
4. Знайомство з дитиною та спроба в ігровій формі знайти з нею контакт.
5. Коректна та спокійна бесіда з батьками хворої дитини.
6. Пояснення дій щодо дитини (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.
1. Зібрати скарги:
· випорожнення ─ почащені, рідкі, водянисті, жовто-оранжеві (чи типу баговиння, у вигляді ректального плювка), нестравлені, з домішкою зелені, слизу, крові; зригування, блювання, відмова від їди, знижений апетит;
• болі в животі, тенезми, несправжні поклики на дефекацію;
• гарячка, озноб, слабкість, біль голови, безсоння, м’язові, суглобові болі,
• збудження, млявість, спрага, відмова від пиття; втрата маси тіла,
• закладеність носа, біль у горлі при ковтанні,
• висипка на шкірі.
2. Зібрати анамнез захворювання, епіданамнез:
3. гострий початок захворювання з гарячки, інтоксикаційного синдрому, диспепсичних проявів; наростання симптомів хвороби протягом 5-7 днів, приєднання ознак зневоднення;
4. Поступовий чи гострий початок захворювання із диспепсичного, абдомінального синдрому, гарячки, інтоксикаційного синдрому, приєднання висипки, артралгічного синдрому.
5. Контакт із хворим із кишковими розладами за 5-8 днів до захворювання, вживання недоброякісних, (термічно необроблених продуктів тваринного походження) за 1-2 доби (кілька годин) до початку захворювання;
6. Лікування за 5-7 днів до захворювання у стаціонарі, де реєструвалися внутрігоспітальні спалахи кишкових інфекцій;
7. Вживання продуктів, що не підлягали термічній обробці, із овочесховищ за 3-20 діб до початку захворювання,
8. Схожа симптоматика у оточуючих, які вживали ті ж продукти.
9. Парентеральні маніпуляції, відвідування косметичних, спа та інших салонів, де можливі мікротравмування шкіри, статеві стосунки протягом останніх півроку.
Завершення бесіди.
3.Фізикальні методи обстеження дітей
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови
3. Привітатись та представити себе.
4. Пояснити батькам, яке обстеження буде зроблено та отримати їхню згоду.
5. Встановити контакт із дитиною та спробувати викликати її довіру.
6. Підготуватись до проведення обстеження (чисті теплі руки, теплий фонендоскоп).
7. Проведення обстеження.
А. Огляд:
· неспокій, млявість; почащене шумне дихання; мармуровий відтінок, сухість шкіри, слизових, гіперемія,
· блідість слизових; гіперемія, мацерація періанальної ділянки; западіння очей, загострені риси обличчя;
· здуття живота чи запалий живіт; зімкнений чи зяючий анус; почервоніння, крик під час дефекації у немовлят.
· висипка ─ дрібноплямиста, крупно-плямиста, на гіперемійованому фоні, згущена в складках, навколо суглобів, на бокових поверхнях тулуба, попереку; шкіра ─ бліда, жовта, шерехата, гіперемія обличчя, кистей, стоп; висівковидне, пластинчасте лущення; гіперемія кон’юнктив; “малиновий” язик; гіперемія задньої стінки горла; дефігурація суглобів.
Б. Пальпація:
• Бурчання, болючість за ходом товстої кишки, спазмована, болючасигмоподібна кишка;
• зниження еластичності шкіри, зниження тургору м’яких тканин, западіння великого тім’ячка,
• гіперемія перианальної ділянки
• збільшені підщелепні, шийні, під-, надключичні, пахвові, пахові лімфовузли.
• болючість при пальпації живота у правій здухвинній ділянці, бурчання по ходу тонкої кишки,
· гепатомегалія, спленомегалія.
В. Перкусія: посилені кишкові шуми; тахікардія, підсилення, глухість серцевих тонів; тахіпное, жорстке дихання.
Г. Аускультація:
Пояснення результатів обстеження батькам дитини.
Завершення бесіди.
Робота 2 Обгрунтувати діагноз та призначити лікування.
1. Обгрунтувати діагноз
При плануванні і прогнозуванні результатів консервативного лікування
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітатись та представити себе.
4. Коректне та доступне для розуміння батьків дитини пояснення необхідності лікування, що призначається дитині.
5. Залучення батьків та дитини старшого шкільного віку (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалість прийому, можливих побічних діях; з’ясувати чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
2. Призначити лікування: режим, дієта, омолоджене харчування, зменшення добового об’єму їжі, антибіотики, регідратація, дезінтоксикація, ентеросорбція, ферментні засоби, еубіотики, десенсибілізуючі, адаптогени, полівітаміни, симптоматичне лікування, лікувальні мікроклізми для репарації слизової оболонки прямої кишки.
Комунікативні навички при повідомленні прогнозу лікування:
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітатись та представити себе.
4. Коректне та доступне для розуміння батьків дитини пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається дитині.
5. Залучення батьків до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясувати чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Робота 3 Оцінити результати додаткових досліджень:
Загальний аналіз крові:
• лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ.
• еозинофілія, лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ.
• лейкопенія, лімоцитоз, прискорення ШОЕ.
• біохімічний аналіз крові: підвищений, нормальний чи знижений вміст електролітів, підвищення рівня СРБ, диспротеїнемія
• копрограма: запальні зміни, порушення перетравлюючої здатності кишківника.
• бактеріологічне дослідження випорожнень: виділення патогенних штамів кишкової палички (ЕІЕ, ЕТЕ, ЕПЕ понад 106 мікробних тіл у 1 г фекалій з продукцією екзоентеротоксину. Виділення сальмонел різних сероварів. Виділення шител різних сероварів. виділення Y. enterocolitica із калу, сечі, крові, харкотиння.
· серологічні реакції: РА, РПГА, РНГА із дизентерійним діагностикумом, наростання титру антитіл у динаміці, РНГА із ешерихіозним діагностикумом, наростання титру антитіл у динаміці, РНГА із ешерихіозним діагностикумом, наростання титру антитіл у динаміці, РНГА із єрсиніозним діагностикумом (титри 1:100 – 1:200), РА з парними сироватками (титри 1:40 – 1:160)
• вірусологічне дослідження: видлення ротавірусів з випорожнень.
Комунікативні навички при повідомленні результатів обстеження.
1. Привітний вираз обличчя, усмішка.
2. Лагідний тон розмови.
3. Привітатись та представити себе.
4. Коректне та доступне для розуміння батьків дитини пояснення результатів того чи іншого обстеження.
5. Залучення батьків та дитини старшого шкільного віку до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясувати чи зрозумілі для них ваші пояснення).
6. Завершення бесіди.
Програма самопідготовки студентів
Тема 21. Диференційна діагностика та невідкладні стани при ВГ у дітей
За базовими знаннями:
1. Збудники вірусного гепатиту. Основні властивості збудників.
2. Лабораторні методи діагностики вірусних гепатитів (серологічні, біохімічні).
3. Патоморфологічні ознаки враження печінки при вірусних гепатитах.
4. Семіотика захворювання печінки.
5. Патологічна фізіологія печінки (функціональна недостатність печінки: порушення обміну речовин (білків, жирів, вуглеводів, вітамінів); захисної функції печінки, жовчоутворювальної та жовчовивідної функції печінки, порушення еритропоезу і зсідання крові при недостатності печінки).
6. Етіологія вірусних гепатитів. Характеристика збудників.
7. Епідеміологія вірусних гепатитів.
8. Особливості патогенезу вірусних гепатитів.
9. Класифікація вірусних гепатитів.
10. Діагностичні критерії вірусних гепатитів.
11. Перебіг та наслідки вірусних гепатитів.
12. Лабораторна діагностика вірусних гепатитів.
За темою заняття:
1. Диференційна діагностика вірусних гепатитів в продромальному та жовтяничному періодах.
2. Принципи терапії вірусних гепатитів.
3. Протиепідемічні заходи в осередку інфекції.
4. Покази до виписки хворих із стаціонару.
5. Диспансерний нагляд за дітьми, які хворіли вірусним гепатитом.
6. Профілактика вірусного гепатиту А.
7. Профілактика вірусного гепатиту В.
8. Надання невідкладної допомоги при вірусних гепатитах.
Перерва – 12.00-12.30
Семінарське обговорення теоретичних питань 12.30-14.00
1. Етіологічна структура, епідеміологія вірусних гепатитів.
2. Основні ланки патогенезу вірусних гепатитів.
3. Клінічна класифікацію вірусних гепатитів, критерії тяжкості.
4. Діагностичні критерії вірусних гепатитів.
5. Варіанти перебігу, наслідки та ускладнення хвороби.
6. Лабораторні та інструментальні методи діагностики вірусних гепатитів.
7. Диференційна діагностика вірусних гепатитів.
8. Основні принципи терапії хворих на вірусний гепатит.
9. Критерії виписки реконвалесцентів із стаціонару.
10. Заходи профілактики вірусних гепатитів.
Перерва – 14.00-14.15
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»;
– оцінювання студентів, якеі не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання. (наявність комплектів тестів та ситуаційних задач у викладача).
ЗАВДАННЯ З НДРС
Підготувати реферат на тему: Бактеріальні та токсичні гепатити у дітей
ЗРАЗКИ СИТУАЦІЙНИХ ЗАДАЧ
Тема 21. Диференційна діагностика та невідкладні стани при ВГ у дітей
Задача 1
В дитячому садку 3 випадки вірусного гепатиту А. Які протиепідемічні заходи слід провести в осередку?
Задача 2
Дитина 1 року, захворювання почалося з млявості, відмови від їжі, на 3-й день з’явилося блювання, потемніла сеча. З анамнезу відомо, що у віці 7 місяців дитина хворіла на запалення легень, отримувала лікування, в том числі й переливання препаратів крові. На 5-й день хвороби госпіталізована у інфекційну лікарню. При огляді: дитина адинамічна, знижений апетит, шкіра та склери жовтяничні. Печінка на 4 см виступає з-під ребра, селезінка – на 1 см нижче ребра. Сеча темна, кал ахолічний. На 3-й день перебування в стаціонарі у дитини з’явилась блювання “кавовою гущею”, відмовилася від їжі, з’явилися судоми, втратила свідомість. Аналіз крові: білірубін загальний – 195,6 мкмоль/л, прямий – 90 мкмоль/л, непрямий – 105,6 мкмоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/л, протромбін – 29%, сулемова проба – 1,7.
1. Що розвинулось у дитини?
2. Оцініть результати лабораторних досліджень.
3. Сформулюйте заключний діагноз.
Зразки тестових завдань:
1. Постільний режим при вірусному гепатиті А становить:
A. В. 1 тиждень
B. 3-4 дні
C. 1 місяць
D. 2-3 тижні
E. Недотримуватись літнього режиму
2. Який специфічний метод діагностики потрібно використати для виявлення вірусного гепатиту А?
A. Підвищення рівня амінотрасфераз
B. Підвищення рівня жовчних пігментів сечі
C. Підвищення тимолової пробим
D. Анти-ВГА ІgM і анти-ВГА IgG
E. Гіпербілірубінемія
3. Які ознаки характерні для вірусу гепатиту В?
A. НК-вмісний вірус з родини гепаднавірусів, 42-52 нм;
B. РНК-вмісний вірус з родини ентеровірусів, 27-30 нм;
C. Вірус з родини флавівірусів 22-60 нм,;
D. вірус 35-37 нм з дрібною РНК та оболонкою вірусу ГВ;
E. вірусоподібна частка сферичної форми 27 нм.
4. Хто є джерелом інфекції при гепатиті С?
A. вірусоносії, хворі на гострі та хронічні форми
B. хворі на гострі та хронічні форми
C. носії поверхневого антигену
D. хворі на гострі та хронічні форми, здорові носії серцевинного антигену
E. хворі на гострі та хронічні форми, здорові носії антигену інфекційності
5. Хто є джерелом інфекції при гепатиті В?
A. хворі на гострі та хронічні форми, здорові носії поверхневого антигену
B. хворі на гострі та хронічні форми
C. носії поверхневого антигену
D. хворі на гострі та хронічні форми, здорові носії серцевинного антигену
E. хворі на гострі та хронічні форми, здорові носії антигену інфекційності
6. В яких рідинах хворого організму міститься вірус гепатиту В?
A. Крові, слині, сечі
B. Крові, слині, фекаліях
C. Сечі,слині, фекаліях
D. Крові, слині, сечі, фекаліях
E. Крові, сечі, фекаліях
Відповіді на ситуаційні задачі
Тема 21. Диференційна діагностика та невідкладні стани при ВГ у дітей
Відповідь на задачу №1:
1. Ізоляція і госпіталізація хворих.
2. Термінове повідомлення в СЕС.
3. Щоденний огляд контактних дітей.
4. Щоденна термометрія.
5. Біохімічне обстеження контактних дітей (трансамінази) протягом 35 днів: 1 раз на 10 днів.
6. Нагляд за кольором сечі й калу.
7. Заключна та щоденна дезінфекція.
8. Карантин на 35 днів.
Відповідь на задачу №2:
1. Гепатодистрофія.
2. Гіпербілірубінемія, головним чином за рахунок непрямої фракції, підвищений рівень АлАТ, знижений протромбіновий час, знижена сулемова проба.
3. Вірусний гепатит В, типова жовтянична тяжка форма, гострий перебіг. Ускладнення – гепатодистрофія.
Відповідь на тестові завданя: 1. ANSWER: D; 2. ANSWER: D; 3. ANSWER: A; 4. ANSWER: A; 5. ANSWER: A; 6. ANSWER: A.
Студент повинен знати:
1. Етіологічну структуру, епідеміологію вірусних гепатитів.
2. Основні ланки патогенезу вірусних гепатитів.
3. Клінічну класифікацію вірусних гепатитів, критерії тяжкості.
4. Діагностичні критерії вірусних гепатитів.
5. Варіанти перебігу, наслідки та ускладнення хвороби.
6. Лабораторні та інструментальні методи діагностики вірусних гепатитів.
7. Диференційну діагностику вірусних гепатитів.
8. Основні принципи терапії хворих на вірусний гепатит.
9. Критерії виписки реконвалесцентів із стаціонару.
10. Заходи профілактики вірусних гепатитів.
Студент повинен вміти:
1. Дотримуватись основних правил роботи біля ліжка інфекційного хворого, правильно розміщувати хворих у стаціонарі.
2. Зібрати анамнез хвороби і з’ясувати епідстановище.
3. При обстеженні хворого виявити у нього характерні ознаки для вірусних гепатитів.
4. Скласти план допоміжних методів обстеження для підтвердження діагнозу.
5. Провести забір крові для біохімічного, імунологічного, серологічних досліджень.
6. Обгрунтувати клінічний діагноз згідно класифікації з урахуванням клінічних та лабораторних даних, оцінити тяжкість процесу.
7. Провести диференційний діагноз з подібними захворюваннями (ГРВІ, кишкова інфекція, різні види жовтяниць).
8. Призначити хворому лікування, враховуючи його вік та тяжкість процесу.
9. Накреслити план протиепідемічних заходів в осередку інфекції.
10. Виписати рецепти на основні препарати, які призначені хворому.
11. Написати епікриз з оцінкою перебігу хвороби, результатів обстеження, ефективності лікування та рекомендації по амбулаторному лікуванню та спостереженню за реконвалесцентом вірусного гепатиту.
Література:
Тема 21. Диференційна діагностика та невідкладні стани при ВГ у дітей
Основні:
1. Інфекційні хвороби у дітей / С.О. Крамарьов, О.Б.Надрага, Л.В.Пипа та ін.; за ред. С.О. Крамарьова, О.Б.Надраги. – К.: ВСВ ≪Медицинв≫. – 2010. – 392 с. + 14 c. кольор. вкл.
2. Справочник по инфекционным болезням у детей /Под общей редакцией проф. И.В.Богадельникова, проф. А.В.Кубышкина и доц. КаудДия. Издание 8-е дополненное и переработанное. – Симферополь: ИТ ≪АРИАЛ≫, 2012. – 304 с.
3. А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С. 44-50; 245-256; 256-266; 266-272; 272-280; 284-294; 294-304; 304-308; 355-360.
4. В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 381-384; 386-402; 402-415; 415-428; 428─446; 443-454; 454-462; 474-489; 630─636.
5. Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С. 131─ 133; 217-221; 238 ─ 245; 247 ─256; 256 ─ 263; 263 ─ 269; 269 ─ 275.
6. Постовит В.А. Брюшной тиф и паратифы А и В. – Л.: Медицина, 1988. – 240 с.
7. А.В.Папаян, Э.К.Цыбулькин. Острые токсикозы в раннем детском возрасте, Лен., 1979.
8. Г.А.Тимофеева, А.В.Цинзерлинг Острые кишечные инфекции у детей. Лен., 1984.
9. Методические рекомендации по лечению ОКИ у детей, К., 1989.
10. Ротавирусная инфекция / А.Г.Букринская, Н.М.Грачева, В.И.Васильева. – М.: Медицина, 1989. – 224 с.
11. Клиника и лечение холеры у детей. Методические рекомендации. – Киев, 1996. – 15 с.
12. І.С.Сміян. Педіатрія: цикл лекцій. ─ Тернопіль, 1999. ─ 325-375.
13. Диагностика и лечение неотложных состояний у детей / С.Я.Долецкий, В.В.Гаврюшов, М.П.Матвеев и др. – М.: Медицина, 1977. – 680 с.
14. Неотложная помощь в педиатрии / под ред. Э.К.Цыбулькина. – Л.: Медицина, 1987. – 352с.
15. Еренков В.А. Неотложная помощь в педиатрии / Справочник. – Кишинев: Картя Молдовеняске, 1988. – 304с.
16. Острые кишечные инфекции, вызванные условнопатогенными микроорганизмами / Е.П.Бернасовская, В.Н.Бычковский, С.И.Бидненко и др. – К.: Здоров’я, 1984. –152 с.
17. Матеріали підготовки до практичних занять
Додаткові:
1. Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3 ─ К.: Здоров’я, 1999.─ С. 101 ─ 127;131─ 133; 238 ─ 269.
2. Сміян І.С. Педіатрія: цикл лекцій. ─ Тернопіль, 1999. ─ С. 325-375.
3. Практична педіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.
4. Тимофеева Г.А., Цинзерлинг А.В. Острые кишечные инфекции у детей. –Ленинград, 1983. – 304 с.
5. Ротавирусная инфекция / А.Г.Букринская, Н.М.Грачева, В.И.Васильева. – М.: Медицина, 1989. – 224 с.
6. Вирусные гепатиты у детей / П.С.Мощич, Л.А.Тришкова, И.В.Штырев, Н.В.Юрков. – Киев: Здоров’я, 1991. – 160 с.
7. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Тяжелые и злокачественные формы вирусного гепатита у детей. – М.: Медицина, 1982. – 288 с.
Методичну вказівку склала: Волянська Л.А.
Затверджено на засіданні кафедри
«26» «06» 2013р., протокол №10
Переглянуто на засіданні кафедри
