Психологія медичних працівників.

Психологія лікувально-діагностичного процесу.

Психосоматичні розклади.

 

 Особливості  психології медпрацівника  як хворого

 Знання про хвороби, з однієї сторони, можуть бути захистом від спотвореного погляду на хворобу і можуть допомагати при індивідуальній профілактиці захворювань. Але, з другої сторони, знання можливих ускладнень лікування, можливості несприятливого протікання хвороби можуть турбувати медика значно сильніше, ніж не фахівця, котрий немає про них ані найменшої уяви.

Медики не люблять лікуватись. Пам’ятаючи про свою відповідальність за здоров’я інших людей лікарі, вони здебільшого переносять на ногах ангіну, грип, ГРЗ, виходить на роботу недолікованими, лікуються симптоматично.

Як правило, медики недооцінюють початкові прояви хвороби (анозогнозія).

Після недооцінки початкових ознак недуги, пізніше, коли медик вимушений серйозно займатись своєю хворобою, обстежуватись і лікуватись, інколи з’являється інша крайність – переоцінка серйозності ознак і песимістичний погляд на захворювання і його прогноз.

Медик знає обмежені можливості сучасної медицини і не має тієї віри і надії, яку має хворий нефахівець, котрий нерідко і вважає, що медицина успішно лікує усі недуги.

Як медик, котрий вимушений  не говорити правду хворим про їхні невиліковні хвороби, нерідко  вважає, що його колеги також приховують від нього правду про дійсний стан його здоров’я.

Хворий медик часто схиляється до недосконалої аутодіагностики і аутотерапії і не дотримується основного принципу, який дуже вдало висловив М.О.Белоногов: “Так же як ніхто не може бути суддею на власному судовому процесі, так же ніхто не може бути і своїм власним лікарем”.

Медик часто бере на віру так званий “діагноз на ходу”, коли лікар ставить йому діагноз при зустрічі в коридорі лікарні. Нерідко медик спочатку лікується, а при відсутності результату – починає обстежуватись.

Бажано доручати лікування медика, який сам захворів, лікарю більш старшого віку.

Госпіталізм та психічна депривація

 

         Госпіталізм і психічна депривація є психологічні феномени, які розвиваються у дорослих людей і дітей внаслідок тривалого перебування поза сім’’ю, а саме – в лікарнях, будинках немовляти, тижневих дитячих яслах.

         Госпіталізм розвивається у дорослих, але частіше похилого віку, а явища психічної депривації у дітей.

         Фактори які сприяють їх виникненню: бідний психічний клімат в середовищі, недостатність людської уваги до дитини чи хворого, недостатність емоційного прояву із сторони обслуговуючого персонала. Ці фактори викликають у дітей, так звану психічну депривацію, яка проявляється пасивністю затримуючого розвитку у них навичок спритності і розумових здібностей. Як наслідки – прояви психічного регресу. Дитина ніби повертається в минулий етап свого розвитку: втрачає деякі уже здобуті навички, наприклад гігієнічні, такі як підтримування чистоти тіла, самостійне виконання сечовиділення і дефекації, втрачають уміння самостійно одягатись, не розвивають мовних навиків, розмовляють менше і гірше, не вміють бавитись у ігри.

         З емоційної сторни діти реагують:

А) депресією, нудьгою і плачем;

Б) шумним, злобним протестом, біготнею, пошуками матері;

В) аутизмом, замкнутістю, не “пізнає” маму, яка її відвідує. Це є підсвідоме витіснення – дитина безсвідомо “карає” маму за те, що вона її залишила;

Г) утилітарне відношення до факту госпіталізації. Дитина починає вимагати до себе багато уваги, бо вона “хвора”, або не бажає виписуватись із лікарні, щоб іти в школу;

Д) отупілість, котра в більшості випадків має риси прояву моторного регресу: монотонні, стереотипні кивальні рухи, смоктання пальців, неартикулярні звуки і інші неадекватні прояви моторної активності, котрі не відповідають віку дитини.

В науці проблема психічної депривації довгий час була майже невідомою. Останнім часом реальне життя примусило займатись цією проблемою.

Депривація – обмеження можливостей задовольняти якісь потреби (рухові, сенсорні, материнські, соціальні, емоційні та інші), що супроводжується комплексними емоційними переживаннями.

         Концепція психічної депривації повністю не сформувана досі, про що свідчить багато термінів, які висвітлюють якусь певну сторону цього питання. В науковій літературі зустрічаються наступні синоніми поняття психічна депривація – психічне голодування, психічна недостатність, психічне виснаження, психічна кахексія, чутлива депривація, депривація материнської турботи, педагогічний дефіцит, ігровий дефіцит, часткова депривація, прихована депривація, госпіталізм, деприваційна ситуація, психічна ізоляція, деприваційний досвід, деприваційний синдром, деприваційне ураження, наслідки депривації.

         Психічна депривація – це  психічний стан, який виникає в результаті  життєвої ситуації, при якій суб’єкт не має можливості для задоволення своїх основних психічних потреб в достатній мірі і  протягом тривалого періоду  (Й.Лангмейєр і інші).

         Основними психічними потребами є: а) потреба в певній кількості стимулів, котрі постійно змінюються; б) умов для дійового навчання; в) потреба в первинних суспільних зв’язках (особливо з матір’ю; г) потреба суспільної самореалізації з неможливістю оволодінням суспільної ролі.

         Прикладами  крайньої соціальної ізоляції є діти, які здичавіли або виховувались тваринами (в основному вовками). Р.М.Зінг описав 31 достеменний випадок крайньої депривації дітей, який був обумовлений основними трьома причинами: 1) здичавілі діти, котрі втекли з сім’ї або були вигнані у дику місцевість і там самостійно вижили; 2) так звані “вовчі діти”, котрі були підібрані дикими або домашніми тваринами і виховувались ними; (найчастіше  годувальниками і виховательками бувають вовчиці, інколи медведиці, леопарди і дикі свині).. К.Лінней описав таких істот під назвою Homo Sapievs Ferus (“людина розумна дика”) з характерною тріадою: німий, чотириногий, зарослий волоссям ; 3) діти, котрих виховували психічно неповноцінні батьки або злочинці.

 Види психічної депривації

         Сепарація – ситуація,  при якій  відбувається припинення специфічного зв’язку між дитиною і її соціальним середовищем. При сепарації порушується взаємний контакт дитини з батьками. Це обумовлено  зміною звичного соціального середовища (поміщення дитини в ясла, школу, групи продовженого дня, лікарню, коли хтось із батьків залишає  сім’ю, після народження  молодшої сестри або брата, у надзвичайних ситуаціях викликаних природними катастрофами).

                   Типи сепараційних реакцій

1. Реакція на залишення матір’ю в грудному віці (синдром аналітичної депресії) – діти стають пасивними, сумними або боягузливими, притискаються до дорослих, вимагають уваги, перестають гратись. Потім розвиваються апатія і аутизм, інколи виражене оціпеніння. Коефіцієнт розвитку знижується, дитина втрачає  вагу, скаржиться на  безсоння, починає часто хворіти. Сьогодні такі вчинки матерів стали масовими. Держава законодавчо повинна зупинити це ганебне явище.

2. Реакція на поміщення в заклад дітей повзункового віку (12-24 місяці)

         З’являються ознаки відчаю, порушення апетиту, апатія до іграшок, неприязнь до інших дітей, нестійкість настрою, ігнорування дорослих, або надмірний потяг до них (“вішаються” на шию), неврози, прояви “активного протесту”.

         Діти, які поступили із сімей реагують на перехід в нове середовище більш виражено і негативно, ніж діти із сиротинців.

         При  переході з одного дитячого закладу в інший  60% дітей практично не реагують на зміну оточення; у 40% – виникають тимчасова пасивність, в’ялість, “тупість”. Через певний час ці явища минають.

3. Реакція дитини на повернення в сім’ю

Сепараційна тривожність (бояться нової розлуки).

Посилено тягнуться до матері і бояться розлуки з нею.

Через кілька тижнів ці явища минають, проте, якщо розлука тривала понад

  6 місяців,  дитина не може нормально зблизитись з матір’ю.

Зовнішні умови депривації.  Турбота про дітей у  спеціалізованих закладах.

В стародавні часи небажаних дітей умертвляли. Перші церковні собори заборонили дітовбивство. В багатьох церковних храмах виставляли миску,  куди жінки могли покласти народжених дітей, щоб їх ростили інші.

         Перший притулок для покинутих дітей був заснований в Цареграді в 335 р Пізніше таких дітей передавали у монастирі.  Більшість дітей, які потрапляли в притулки,  помирали. Так, у дитячих будинках Відня у 1811 р. померли 72% дітей, . у Брюселі – 79%., в Петербурзі у 1830-1833 роках –  50,5 %;  в Москві у 1822-1831 р – 66 % дітей. В той же час, в деяких місцях число  підкинутих  дітей  було дійсно дивовижним. К.Мейснер наводить дані  за 1722 рік, котрі свідчать,  що у Парижі було хрещено 18713 дітей, з яких 7676 або 41% були підкидьками.

         У дітей, які росли у сиротинцях, але  були позбавлені контакту з дорослими і ровесниками, коефіцієнт розвитку з третього місяця життя знижується. В кінці першого року, замість звичайної реакції на незнайомих людей вони безперервно верещать, або поводяться вкрай недружелюбно, причому зі страхом уникають неживих предметів. До двох років коефіцієнт розвитку знижується майже втричі. Діти стають пасивними, лежать у ліжечках з тупим виразом обличчя, не повертаються, їх химерні рухи пальців нагадують рухи кататоніків або децереброваних істот, опірність до інфекційних захворювань різко знижується. Разом з тим діти матерів-злочинців, які виховувались матерями у тюрмах, розвивались практично нормально. Тоді з’явилась теза: “Краще погана сім’я, ніж найкращий дитячий заклад”. Щоправда, це стосується проявів попередження психічної депривації але не стилю виховання.

         Нацисти фашистської Німеччини провели наступний експеримент. Підбирали фізично і психічно абсолютно здорових чоловіків і жінок. В особливих таборах вони жили разом доки жінки не вагітніли. Після пологів дітей забирали у спеціальні дитячі будинки щоб створити генофонд “надлюдей” чистої арійської раси. Але виявилось, що всі 20 дітей, які там утримувались, сильно відставали у розвитку. Лише одна дитина  розвивалася нормально, решта пізно починали говорити, у багатьох гігієнічні навички сформувались після 5 років. Деякі  діти стали глибокими олігофренами. У звіті про причини говорилось наступне: “Вони були позбавлені найважливішого, тобто любові матері. Немовлята лежали, як телята в інкубаторі. Ніхто до них не звертався з лагідним словом”.

         Останнім часом  чеськими дослідниками встановлено, що загальний розвиток дітей із сімей в 5-10 місяців становить 79-90 балів, а у дітей із  спеціалізованих закладів 36-66 балів, розвиток моторики, відповідно 58-80  і 40-63 бали, розвиток чуттєвого сприймання та ігрової активності – 86-96  і 48-75 балів, а розвиток мови і соціальних зв’язків – 85-97 і 8-77 балів. Мова дітей із сиротинців, які досягли шкільного віку, відповідає рівню дебілів. Навчання вони сприймають як розвагу,  якесь цікаве кіно, а не серйозне заняття.

         Період адаптації дітей до умов лікарні у віці 1 рік 6-9 днів, 2 роки –9-10 дні, 3 роки – 5-9 днів, 4 роки- 4-5 днів, 5 років – 2-4 дні, 11-15 років – 1-2 дні.  Найдовше пристосовуються до умов лікарні діти у віці 2 роки. Такі пацієнти повинні перебувати  з матерями. Дитина, котра росте без батьківського авторитету часто буває недисциплінованою, асоціальною, агресивною щодо дорослих і дітей.

 Характерним станом для пацієнтів, які тривалий час лікуються у психіатричних лікарнях є послаблення або повна втрата суспільних зв’язків, анергія (суттєве зниження енергетичного потенціалу), ангедонія (неможливість переживати приємні та духовні почуття), моторна загальмованість, бідність мови (словарна і тональна), а також дефіцит уваги. Вираженість вищеперерахованих негативних проявів може сягати значного ступеню і призводити до розвитку у хворого повної соціальної дезадаптації, внаслідок чого він не здатний себе обслужити і вимушений постійно перебувати у лікарні. Ці симптоми можуть розвинутись внаслідок прогресування шизофренії, органічного ураження головного мозку і негативної дії психофармакотерапії.

Проте, не лише вищезгадані фактори призводять до розвитку і прогресування дефіцитарної симптоматики. Велика роль у розвитку вищеописаного стану належить так званому госпіталізму. В основі госпіталізму лежить “розтренування” функціональних систем організму, які відповідають за можливість самообслуговування і підтримку на належному рівні соціальних зв’язків.

Госпіталізм частіше розвивається у людей похилого віку, які втратили зв’язок з сім’ями. Після виписки з лікарні їм нікуди повернутись, або сімейні обставини є несприятливими. Тривала госпіталізація може призвести до соціальної дезадаптації. Людина втрачає навички ділового і емпатичного спілкування, різко знижується здатність до самообслуговування. Пролікований хворий боїться одинокості, втрати того мінімуму контактів, які є в лікарні (з лікарями, медсестрами і іншими хворими). Госпіталізм є одним із факторів підвищення рівня суїцидності. Дезадаптовані хворі після виписки з лікарні нерідко роблять спроби самогубства.

Головним чинником госпіталізму є взаємодія трьох груп факторів: 1) панування у суспільстві страху перед психічно хворими, а також свідома і підсвідома переконаність в тому, що їх потрібно ізольовувати; 2) особливості внутрішньолікарняного режиму і стилю життя психічно хворих з надто низьким рівнем природньої стимуляції до самореалізації і збереження особистості; 3) негативні прояви психічної деформації медичних працівників, котрі працюють у психіатричних лікарнях.

       Перший чинник є, в принципі, основним. Традиційно у суспільстві панує явний і підсвідомий страх перед психічно хворими та їх незрозумілою для оточуючих, дивною, а часом і небезпечною поведінкою. Психічне захворювання сприймається, як “знак прокляття”, навіть до членів сім’ї психічно хворого більшість населення відноситься з пересторогою. Основною функцією психіатричних лікарень суспільство вважає ізоляцію “божевільних”. За таких умов негативістичного ставлення до психічно хворих вони просто вимушені надто багато часу перебувати у психіатричних лікарнях, де звикаються із специфічними умовами стаціонару і не мислять реального існування поза ним. Уже сама постановка психіатричного діагнозу автоматично породжує низку соціально-трудових обмежень. Суспільство намагається ізолювати психічно хворих у лікарні, або самоізолюватись від цих хворих, приректи їх на  вимушену самотність, навіть тоді, коли вони виписані з лікарні і повинні включатись у посильне для них життя.

Реальним шляхом переборення цього фактору є радикальна зміна суспільної свідомості. Люди повинні сприймати психічно хворого таким, яким він є і не звертати нездорової уваги на певні “дивацтва” чи неадекватну поведінку, якщо вона не є небезпечною для оточуючих і самого хворого. Велику роль у цій справі зобов’язані відіграти дільничні психіатричні медичні сестри. Вони повинні навчити членів сім’ї,близьких хворого і сусідів правильного співжиття з хворим, по діловому допомагати йому, стежити за дотриманням амбулаторного лікування, уникаючи непорозумінь і конфліктних ситуацій, а не вбачати свою роль лише в тому, щоб вчасно викликати карету швидкої допомоги для чергової госпіталізації хворого.

Дільнична медична сестра повинна тісно співпрацювати з органами соціального захисту, місцевими організаціями червоного хреста, релігійними громадами та благодійними фондами щоб адресно спрямувати їх зусилля на допомогу психічно хворим.

Суспільство повинне подбати про організацію мережі невеликих гуртожитків (так званих “сателітних жител”) для виписаних з лікарні пацієнтів, які не потребують активного лікування. Медичним обслуговуванням цих гуртожитків повинна займатись висококваліфікована медична сестра. Сателітні гуртожитки широко розповсюджені у Голландії.  Їх функціонування починають  подекуди практикувати і в Україні.

Основими “внутрішньолікарняними” факторами, які сприяють розвитку госпіталізму у психіатричних лікарнях, є: 1) втрата контактів з оточуючим (позалікарняним) світом; 2) нав’язана бездіяльність; 3) авторитарна патерналістська позиція медичного перосналу; 4) обмеження власної ініціативності хворих; 5) втрата родинних зв’язків і друзів; 6) відсутність значимих подій в особистому житті; 7) недостатньо контрольований прийом психофармакологічних препаратів; 8) убога атмосфера психіатричних лікарень в плані природньої стимуляції до діяльності; 9) відсутність реальних життєвих  перспективів поза лікарнею; 10) підміна повноцінного комплексного лікування з акцентом на реабілітацію та реадаптацію хворих на ізоляцію в лікарні; 11) відсутність “родинної атмосфери” у відділеннях; 12) недостатнє використання (або навіть повна відсутність) соціотерапії.

Крім вищеперерахованих об’єктивних чинників певне значення має третій суб’єктивний фактор, який залежить від установчої психологічної спрямованості роботи медичних працівників. Так, природньою потребою людини є прагнення до самоствердження. Можливість  керувати іншою людиною, поводитись з нею як з дитиною, зміцнює самоповагу особистості персоналу психіатричної лікарні. Це є один із аспектів підсвідомого психологічного підгрунтя патерналізму в психіатрії. Але самоствердження особистості не за рахунок власного розвитку, а за рахунок гноблення і приниження хворого призводить до зворотнього результату, а саме – професійної деформації. Таке своєрідне розуміння власної ваги і ролі в міжособових взаєминах з хворими виявляються у директивній поведінці, безапеляційних та зверхніх судженнях. У послабленої особистості хворого подібне ставлення до нього посилюють прояви дезадаптації, викликаючи і   ознаки госпіталізму.

Якщо вирішення першого чинника госпіталізму (зміна суспільної свідомості) реально може бути здійснене лише у майбутньому, то змінити певну частину внутрішньолікарняних умов, а головне, власне відношення медика до хворого і своєї роботи,  можливе і необхідне уже тепер. В зміні психологічного клімату психіатричних лікарень в благоприємну сторону вирішальна роль належить медичній сестрі. Вона не може відновити втрачені зв’язки хворого з родичами чи близькими, але створення довірливої “сімейної” атмосфери, яка б стимулювала активність хворого, а не пригнічувала б його – повинне бути основою смислу і стилю роботи сучасної медичної сестри.

Таким чином, основним на даному етапі боротьби з госпіталізмом є внутрішня перебудова відношення медичної сестри до  своєї роботи. В центрі уваги медика повинна бути особистість хворого, яку потрібно зберігати і зміцнювати, а не лише його хвороба,  як мішень для застосування лікарських призначень.

         Госпіталізм і феномен психічної депривації є медико-соціальною проблемою. Без вирішення соціального аспекта цю проблему розрішити неможливо. Лікар повинен психологічно підготувати хворого до виписки, а також прийняти всі заходи щодо профілактики психічної депривації у дітей (разом з психологами і педагогами).

            Психологія медичного працівника

             Основні мотиви вибору професії медика.

1.     Частина молоді вибирає медицину в результаті свідомої зацікавленості цим фахом на основі попереднього потягу до біологічних наук.

2.     Значну роль відіграють професійні традиції сім’ї (сімейні династії). Саме ця група майбутніх медичних працівників найбільш глибоко і всесторонньо усвідомлюють всю відповідальність і труднощі, пов’язані з вибраною професією.

3.     Незначна частина молодих людей вибирає цю професію тому, що самі перенесли серйозну хворобу, або спостерігали її у своїх близьких і дійшли висновку  присвятити своє життя допомозі хворим за покликанням. Саме цей контингент найбільш відданий своїй професії.

4.     Частина молоді вибирає професію медика тому, що має належні передумови для навчання (добрі здібності, достатній рівень інтелекту), але не має певного таланта в іншій області (художника, музиканта, архітектора, математичних здібностей тощо).

5.     Незначна частина молоді вирішує здобути медичну освіту для того, щоб мати будь-яку професійну освіту і “зайняти час” після закінчення загальноосвітньої школи. Чи будуть вони в майбутньому працювати за фахом, ці молоді люди особливо не задумуються. Здебільшого такі студенти навчаються посередньо, природньої потреби у грунтовному засвоєнні фахових знань і практичних навичок у них немає.

         Вибираючи професію медика, молода людина повинна усвідомити важливість свого вибору і майбутні наслідки для себе і хворих людей, котрим вона повинна буде допомагати. Необхідно самокритично оцінити мотиви, які спонукають іти у медицину і свої психологічні якості. Якщо у молодої людини немає внутрішнього потягу до медичної діяльності, або її психічний склад не відповідає належним потребам, такій людині у медицині робити нічого. Вона зіпсує своє життя (або його частину – потім прийдеться перекваліфіковуватись), і, головне, може нашкодити хворим людям та заплямувати медицину, а значить і  інших медиків.

          Вимоги до особистості медичної сестри.

 1.     Молода людина, котра вирішила присвятити себе медицині, повинна усвідомити, що професія медика покладає на неї обов’язок стати в майбутньому духівником, вчителем і цілителем хворих і немічних людей, а також їх родичів і близьких. Медична сестра, яка під час виконання своїх професійних обов’язків є найбільш близькою до хворого і його родичів, повинна уміти професійно і делікатно підтримувати належний душевний стан пацієнта і його близьких. Медична сестра повинна своїми словами, інструкціями, а, головне, своїми діями і особистим прикладом постійно вчити хворих і їх родичів боротись з недугами, дотримуватись вимог режиму, проводити в життя принципи реабілітації, реадаптації і профілактики. Нарешті, медична сестра повинна стати цілителем хворих, а не механічним виконавцем призначень лікаря. Медична сестра повинна завжди пам’ятати, що лікують не медикаменти і маніпуляції, а, саме, медики як особистості за допомогою медикаментів, маніпуляцій, оперативних втручань і головна роль в лікувальному процесі належить саме особистості медиків.

2.     Одним із найважливіших складових особистості медичної сестри є внутрішня потреба допомогти хворим, немічним, калікам, а також їх родичам і близьким. Без наявності цієї внутрішньої потреби медична сестра не стане духівником, вчителем  і цілителем, а, у кращому випадку стане “людиною у футлярі”, ”живим роботом”, що автоматично виконує призначення і вказівки лікаря.

3.     Якіснє і осмислене виконання своїх професійних обов’язків медичною сестрою обов’язково передбачає високий професіоналізм, складовими частинами якого є глибокі знання, уміння і володіння практичними навичками. Під час навчання в училищі або на сестринському факультеті вузу майбутні медичні сестри отримують лише базову освіту. Після отримання сестринської освіти необхідно удосконалювати свої знання і вміння протягом усієї своєї професійної діяльності. Медицина, як наука і практика, постійно розвивається і ускладнюється, постійно з’являються нові методи діагностики і лікування, а тому медична сестра повинна іти в ногу з часом і новими вимогами. Медик, який не дбає про постійне підвищення свого професійного рівня, обов’язково відстає від життя.

4.     Високий професіоналізм медичної сестри в обов’язковому порядку органічно включає в себе дисциплінованість і організованість. На медичну сестру лягає висока нагрузка. Необхідно своєчасно і якісно виконати безліч призначень лікаря, приділити хворим належну увагу. Саме такі якості особистості як дисциплінованість і організованість допомагають медичній сестрі справитись із своїми обов’язками.

5.     Високий професіоналізм в поєднанні з дисциплінованістю і організованістю повинні органічно поєднуватись з душевністю, емпатією, співпереживанням і ввічливістю. Належні задатки цих душевних якостей повинні бути вродженими, імітація їх рано чи пізно обов’язково виявиться. Проте медична сестра не повинна надіятись лише на вроджені задатки цих якостей, їх необхідно постійно розвивати і удосконалювати. Медична сестра повинна пам’ятати що між емоціями, які виникають до об’єкта, і діями щодо цього об’єкта завжди є взаємозв’язок.  Психологи встановили, що ми любимо того, кому робимо добро і ненавидимо того, кому робимо зло. Отже душевність,  співпереживання, ввічливість та інші чесноти необхідно постійно розвивати і активно ними користуватись.

6.     Високий професіоналізм “омертвиться”, якщо не буде поєднуватись з умінням належного ділового і, в той же час, душевного спілкування з хворими та їх родичами. Уміння вступити в мовне і невербальне спілкування, вислухати хворого, підбадьорити його, посилити надію на благоприємний вихід із ситуації є невід’ємною частиною професіограми медичної сестри. Одна і та ж пігулка, яку медична сестра подасть із підбадьорюючою посмішкою подіє значно краще, ніж коли її тицьнуть хворому з “холодним”, або, ще гірше,  презирливим поглядом. Медична сестра завжди повинна пам’ятати, що тепле, підбадьорююче слово діє не менше, а, нерідко, і більше, ніж призначені ліки.

7.     Медична сестра є членом медичного колективу і працює з хворими. Всі люди відрізняються за характером, а нервова система хворих ще й виснажена хворобою. Ось чому під час виконання професійних обов’язків медичною сестрою і інколи можуть виникати конфлікти з хворими. Вміння вдало розрядити обстановку, не допустити і своєчасно погасити конфлікт є невід’ємною складовою професіограми медичної сестри. За цих обставин медична сестра повинна проявити, з однієї сторони, делікатність і душевність, а з іншої – принциповість і рішучість. В любій обстановці медична сестра повинна продемонструвати вихованість, витримку, повагу до опонента і самоповагу. Медична сестра не повинна надмірно реагувати на примхи і несуттєві зауваження хворого, які свідчать про астенізацію його нервової системи, але, в той же час, медична сестра повинна вміти відстояти свою гідність, пам’ятаючи що вона, як медик, є духівником, учителем і цілителем, а не безсловесним і безправним попихачем.

8.     Важливою складовою частиною професіограми медичної сестри є володіння принципами медичної етики, деонтології, психогігієни і психопрофілактики.

9. Має велике значення  довіра хворого до медика психологічна сторона взаємостосунків. Кваліфікація медика є лише інструментом, застосування як, з більшим або меншим ефектом, залежить від інших сторін особистості медика.

10.           Для прояву довіри велике значення має перше враження. Перше враження необхідно підтримувати. Тут  значення має не лише вербальне спілкування, а в більшій мірі невербальне (відповідна міміка, жестикуляція, тон голосу). Грає свою роль і зовнішній вигляд: якщо хворий бачить медика  неохайного, або невиспаного тощо, то віра в медика знижується. Хворий підсвідомо розуміє, що якщо людина не турбується про себе, то вона не може турбуватись і про інших.

11.           Внутрішня культура, етика і тактовність медика. Наприклад, бувають ситуації коли можна проявити почуття гумору, але без тіні іронії і цинізму згідно принципу: “сміятись разом з хворим, але інколи над хворим”. Потрібно пам’ятати, що є хворі, котрі не переносять гумору навіть з добрими намірами і розуміють його як неповагу і приниження .

12.           Почуття відповідальності. Приймаючи кожен раз серйозне рішення медик повинен уявити і критично оцінити результати його для здоров’я і життя хворого.

13.           Гармонійність особистості медика. Врівноваженість і самоконтроль. Медик повинен виховувати особливості своєї особистості,

по–перше, спостерігаючи за реакцією на свою поведінку безпосередньо (по розмові,  оцінці міміки, жестів хворим) і, по-друге, опосередковано, коли оцінку своєї поведінки він дізнається від  колег (з боку видніше).

14. Турбота про своє добре ім’я. Медичний працівник втрачає авторитет, коли створюється враження, що він є тим, кого називають “поганою, або важкою людиною”. Наприклад, зверхня поведінка, недоречна іронія, підлабузництво до начальства, несприймання критики, пустослів’я, злорадство, ігнорування порад досвідчених колег.

  Ілюзії і деілюзії

         Молоді люди часто схильні до ілюзій і переоцінки своїх можливостей. Як і більшість людей медики-початківці, як правило, вважають медицину всесильною. Такі люди при зустрічі з практичною медициною переживають деілюзію – розчарування. Сучасна медицина може успішно лікувати лише гострі патологічні стани, а не вилікувати всіх людей на  всіх етапах хвороби. Проте, гіпертрофія деілюзії є шкідливою. Медик перестає бачити  хворого, а лише фіксує “випадки з практики”. Медики з надмірною самооцінкою лідерів починають переживати, що вони не можуть внести вирішальну особисту заслугу в умовах колективної роботи (бригада реанімаційного відділення, етапне лікування інфаркта міокарда і т.п.). У деяких молодих медиків при невдачах опускаються руки. Певна частина звикається з тим, що вони “не боги” і тоді  перестають критично самооцінювати чи все можливе вони зробили для допомоги хворому. У частини молодих медиків розвиваються  підвищені незадоволення та нервозність по відношенню до хворих, а також колег і вони  викликають у інших антипатію, псують собі та іншим життя.

Професійна психічна деформація

Кожна професія може сприяти розвитку людини і удосконалювати її особисті якості на користь суспільства. Але професія може також і деформувати душевні якості людини.

Схильність до професійної деформації особливо часто спостерігається у певних професій, представники яких володіють мало контрольованою і трудно обмеженою владою. Від рішень і волі цих людей залежить  гідність та існування,  здоров’я і навіть життя інших людей, як це буває у вчителів, суддів, працівників правоохоронних органів, а також у лікарів і медичних працівників.

До кожної спеціальності потрібно адаптуватись. Майбутні медики повинні адаптуватись до нових незвичних умов, які іншим не під силу (робота з трупами і трупним матеріалом, вигляд крові, тяжких травм, травматичних операцій, спостереження за стражданнями і смертю хворих, експериментами на тваринах і т.п.). При цьому важливо не втратити душевних якостей. Адже професійна деформація розвивається, як правило, поступово і непомітно саме  на етапі професійної адаптації.

Спочатку студенти досить емоційно переживають стикання з вищезгаданими факторами які є невіддільні від отримання медичної освіти.   Потім вони звикають і поступово розвивається емоційна гіпестезія і навіть байдужість. Не можна проявити неповагу до покійників і трупного матеріалу, не можна проводити експерименти на тваринах без глибокої анестезії і заради лише однієї цікавості.

Проявом професійної деформації є і поведінка і вирази медичних працівників, якщо під впливом звички проявляються черствість по відношенню до хворих в такому ступені, що у не медиків складається враження бездушності і навіть цинізму. Наприклад факт, що лікар і медична сестра не вважають потрібним відгородити хоч би ширмою помираючого хворого в багатомісній палаті. Медичним сестрам і лікарям не заважають великі палати. В них інколи легше справлятись з роботою, хворі самі спостерігають один за одним і допомагають один одному більше, ніж в малих палатах. Але цей стан може травмувати психіку  хворих. Вондречек афористично описує: “Страшно перебувати у палаті, де один їсть, другий стогне, третій справляє дефекацію, а четвертий помирає”. Деякі хворі до цього швидко звикають. Але вираз Достоєвського  про те, що “людина – це істота, котра до всього звикає” не можна бездушно застосовувати в житті і коли є найменша можливість необхідно усунути психотравмуючу  ситуацію.

Все, що зв’язано з професійною деформацією, має психологічне значення. Причиною її є не погані наміри або бажання шкодити хворому. Це не є садизм, а погана неусвідомлена звичка, яка виробилась на протязі тривалого часу. Вона проявляється в своєрідному професійному жаргоні. Наприклад, розмова, коли один медик, котрий іде з роботи “передає” своїх хворих іншому: “Що у тебе тут є?” “Чотири шлунка, три жовчних міхура і один камінь в нирці”.

Інколи деформація проявляється у вигляді професійного захоплення патологією. Наприклад, вираз професора, “Погляньте, колеги, яка прекрасна сифілітична виразка!” або рентгенолога “Я уже давно не бачив таку чудову каверну!”.

Інертність професійної деформації значною мірою утримується внаслідок історичної традиції професії медика і його положення в суспільстві. В минулому медик був не лише цілителем,  учителем,  духівником, але також і магом-чарівником і володарем. Це положення в теперішні часи дещо видозмінилось, але у своїй сутності залишилось. Раніше людей буквально зачаровували знахарі, відьмаки-цілителі, провидці долі. Зараз людей також зачаровують можливості сучасного прогресу в області медичної апаратури,  технологій,  нових “модних” препаратів, особливо ефектні рекламні повідомлення в телепередачах і пресі. Проте, чим менше глядач або читач розуміє фактичну сторону цього процесу, тим більше його потрясає зовнішня “магічна” сторона. Магічний наліт, підсвідоме відчуття влади над людиною, яка шукала і до  теперішнього часу шукає у медиків останнього захисту, залишили в психології медичних працівників пережитки, які інколи мають навіть кастовий характер. Адже психологами  встановлено, що у більшості людей є неусвідомлений потяг до влади над іншими людьми. Такі медики відносяться до хворих зневажливо, а інколи навіть не помічають хворого, або відносяться до нього як до речей. В поведінці і жестах таких медиків видно явну демонстративну відсутність інтересу до хворого, особливо як до особистості, до людини.  Інколи він навіть ігнорує хворого і є грубим по відношенню до нього. Деякі медики бажають створити стобі авторитет і роблять вигляд, або підкреслюють що вони страшенно зайняті: “Вас багато, а я один”. Проте потрібно відмітити, що такий суворий і надмінний тип поведінки інколи може спричиняти мобілізуючу і навіть терапевтичну дію на простих і примітивних хворих, які вбачають в особі медика майже бога. Такий метод свідомо або підсвідомо використовують більшість шарлатанів. Але така поведінка медика викликає у більшості хворих відразу і недовір’я.

Ось чому потрібно стежити за тим, щоб підсвідома професійна психічна деформація, яка безконтрольно розвивається, не стала одним із факторів від’ємного психологічного впливу на хворих.

Основні якості особистості медика:

морально-вольові – співчуття, доброзичливість, совість, щирість, оптимізм, чесність, самовідданість, трудолюбство, терпіння, ввічливість, уважність, ніжність, лагідність, мужність, рішучість, скромність, принциповість, почуття власної гідності, ініціативність, дисциплінованість, вимогливість до себе і оточуючих; естетичні – акуратність, охайність, потяг до краси, непримиримість до огидного і “сірості” в побуті, прагнення прикрашати умови, в яких перебуває хворий; інтелектувально-пізнавальні   – ерудованість, спостережливість, логічність,  прагнення пізнати сутність явища, систематичне підвищення рівня професійних знань і кваліфікації, уміння бути уважним співбесідником, комунікабельним у спілкуванні з пацієнтами та їх родичами, здібність осмислювати отриману інформацію з виділенням головного і ефективно використовувати їх в лікувально-профілактичному процесі.

Ці позитивні якості прикрашають кожну людину, але у випадках, котрі стосуються медика – це професійні якості. Так, слюсар чи тракторист може проявити ніжність і ласку, в основному,  в позаслужбовій обстановці, а для медичної сестри – це невід’ємні службові якості.

Зупинимось на найважливіших рисах особистості медика.

 Передусім медик повинен бути спостережливим. Люди суттєво відрізняються між собою щодо спрямованості спостережливості. Одні добре помічають все, що відноситься до неживих предметів, інші краще бачать особливості внутрішнього світу людини, його душевний стан, переживання, потреби, надії, страхи тощо.

Для професійної діяльності медика необхідно розвивати в собі обидва види спостережливості, він повинен помічати що відбувається в душі людини, розуміти її внутрішній стан, відгадувати її думки.

Принципи медичної деонтології вимагають, щоб дані  спостереження за хворим були глибоко осмисленими і стали переконливими.

Таким чином, важливим психологічним принципом медичної деонтології є єдність професійної спостережливості, усвідомлення  сутності явища і переконання в своїй правоті.

Суттєвим психологічним аспектом медичної деонтології є емоційне “зафарбування” отриманої і осмисленої інформації співчуття і співпереживання. Медичний працівник повинен відчувати біль і переживання іншої людини як свої власні. Це допоможе зрозуміти стан хворого і розділити з ним його переживання, що є дуже важливим для хворого. Адже для любої людини є дуже важливим, щоб її зрозуміли.

Важливою особливістю медичної професії є гуманізм. Він витікає із самої сутності професії, бо не можна любити професію медика не люблячи людину.

Однією з головних моральних якостей медика є милосердя. Хворий вбачає в медичній сестрі помічника лікаря і пред’являє особливі вимоги саме до особистості медичної сестри,  шукає в ній передусім риси доброти, співчуття, милосердя. Ось чому був абсолютно правим  відомий російський хірург М.Петров, який стверджував, що медичних сестер потрібно вибирати із числа жінок, в душі котрих горить вогонь безкорисливої любові до своєї справи і до людей. Сутність цієї професії – це повсякчасне втілення милосердя.

Гуманізм і милосердя базуються на доброті. Медична деонтологія вимагає від медика бути добрим по відношенню до хворих, його родичів і близьких. Проте бути добрим не означає бути “добреньким”. Якщо медична сестра бачить, що хворий порушує необхідний порядок або відвідувачі провокують хворого на порушення режиму,  необхідно тактовно але рішуче заборонити подібні дії. Інакше такого роду  “доброта” може призвести до погіршення стану хворого .

Доброта, гуманізм і милосердя медика повинні органічно поєднуватись з рішучістю і принциповістю, делікатностю і тактовностю. Делікатність і тактовність є проявом внутрішньої інтелігентності людини,  яка досягається вихованням. Виховання  – це не лише гарні манери, це поняття більш глибоке. Виховання передусім формує внутрішню інтелігентність людини, котра включає повагу до людей, уміння встановити з ними контакти.

Інтелігентність визначається не лише рівнем освіти, а передусім вихованням. Медична сестра за любих умов повинна проявляти  самовідданість і чесніть в роботі.

Совість – це” внутрішній суддя” поступків людини. Моральний критерій совісті тісно зв’язаний з розумінням людиною сутності добра і зла, обов’язку та іншими моральними категоріями.

Значення совісті в роботі медика є надзвичайно великим. Як би добре не був поставлений контроль, неможливо прослідкувати за кожним кроком медичної сестри. Лише совість і почуття обов’язку не дозволить халатно віднестись до своїх обов’язків.

Скромність і акуратність повинні бути і в стилі поведінки і в зовнішньому вигляді сестри. Надмірний  “шик” в одязі і косметиці мимовільно викликає у хворих думку: “Невже вона , так зайнята собою, буде думати і турбуватись про нас?” Але при виді недбало одягненої, нечепурної сестри також виникає думка: “Якщо вона і про себе не турбується, то як вона буде допомагати нам?” Відповідний стиль одягу і поведінки створює належний імідж медика,  який повинен психотерапевтично діяти на хворого і допомагати виздоровленню.

Ввічливість і увага по відношенню до хворих. Це не лише правила етикету. Неввічливе, а тим більше презирливе чи огидне відношення до хворого, фамільярність, травмує психіку хворого, що несприятливо відбувається на протіканні хвороби.

Невід’ємною частиною діяльності медика є оптимізм. Медику доводиться приймати участь у лікуванні дуже важких хворих.  Необхідно всіляко переконувати їх в благоприємному результаті. А для цього необхідно самому бути оптимістом, вірити в успіх і всілякими засобами  добиватись його.

Мужність – це властивість не боятись труднощів в роботі, не ухилятись від відповідальності. Мужність повинна поєднуватись з рішучістю. Інколи в медичній практиці приходиться ризикувати. Але доля ризику повинна бути адекватною обставинам.  В лікувальній роботі ризик допустимий лише в межах наявних знань і досвіду, Не можна допускати ризику за рахунок здоров’я і життя хворих.

В професії медичної сестри важливу роль відіграє психічне здоров’я самої медичної сестри. Сестри з неврівноваженою психікою не можуть належним чином переносити всі психоемоційні навантаження, пов’язані з професією, що вимагає розвинутої здібності до пристосування. При виконанні службових обов’язків медична сестра завжди повинна проявляти високий професіоналізм і адекватну тактовну поведінку, яка відповідає конкретним обставинам. Лише та сестра по справжньому розбирається у хворих і може бути ефективним цілителем, котра сама є здоровою і уміє слідкувати за власним здоров’ям.

 Специфіка медичного колективу і професійна деформація медика

В процесі багатовікової медичної практики склались особливі, специфічні види професійної діяльності медиків, які супроводжуються чинниками, що ініціюють хронічний стрес, психологічне напруження. Попередження і усунення негативних наслідків професійної деформації частково регламентується нормами і принципами медичної етики і деонтології і все ж таки, особливо в сфері охорони психічного здоров’я, є високий ризик  його порушень.

В 1974 р. Х.Дж.Фрейденберг розробив і описав модель функціональних порушень, викликаних дистресом, пов’язаним з певними видами професійної діяльності, хронічним стресом, психологічним напруженням і високою інтенсивністю міжособистісних взаємостосунків. Він ввів термін “синдром вигорання або емоційного виснаження”.

Синдром емоційного виснаження – це вироблений особистістю механізм психологічного захисту у формі повного або часткового виключення емоцій у відповідь на певні психотравмівні впливи.

Це певний вид професійної кризи, який виникає в третій стадії – стадії виснаження, згідно з теорією стресу Г.Сельє (перша стадія – тривоги, друга – резистентності).

Чинники, які ініціюють виникнення синдрому виснаження

1) Вплив специфіки рольових взаємостосунків в колективі:

–         тривала і жорстка рольова деформація, ознаками якої в колективі є поведінка стратегії напруження (дратівливість, надмірна дріб’язковість, пунктуальність), низький морально-етичний рівень і уникнення від участі в колективній діяльності;

–         директивний стиль і строга ієрархія взаємостосунків;

–         патерналістичний підхід до підлеглих, який призводить до придушення ініціативи, самореалізації та занижує самооцінку членів колективу;

–         відсутність стимулів для особистого і професійного росту, застарілість (рутинізація) професійної діяльності.

2. Чинники, обумовлені особливостями роботи з хворими:

–         важкими хворими із хронічними хворобами (онкологічними, психіатричними, туберкульозними тощо);

–         наркологічними хворими  та хворими на СНІД;

–         геріатричними хворими з соматичними та психічними розладами;

–         недієздатними та  інтелектуально недорозвинутими дітьми;

–         роботою  в закладах позбавлення волі;

–         роботою з психіатричними хворими, що є  соціально небезпечними, агресивними, схильними до суїцидів та імпульсивних дій;

–         постійною тривогою за свою фізичну безпеку.

3.Чинники, обумовлені терапевтичною спрямованістю (ідеологією) і культуральними особливостями:

–         ступінь  синдрому виснаження більш виражений у біологічно  і менш у психотерапевтично  орієнтованих лікарів;

–         культуральне – (психологічне, соціально-економічне, філософське  тощо) ставлення до професії  медика і категорій хворих, партнерство в стосунках “суспільство – лікар – хворий”, та позитивні особливості правового регулювання надання допомоги сприяють меншому емоційному вигоранню медиків.

Синдром вигорання проявляється  емоційним виснаженням еперсоналізацієюта редукцією досягнень в трьох рівнях – низькому, середньому і високому.

Клінічні ознаки функціональних порушень синдрому вигорання в сфері емоцій:

–         почуття втомленості “як вичавлений лимон” і емоційного спустошення  в кінці робочого дня;

–         пригніченість, апатія і життєве розчарування;

–         прагнення звести спілкування до мінімуму;

–         відчуття незадоволення  діяльністю пацієнтів і колег;

–         відчуття черствості і байдужості до колег і пацієнтів, до подій, що відбуваються з ними;

–         потреба усамітнитись і відпочити від усього і всіх;

–         втрата здатності створювати атмосферу доброзичливості і співробітництва при спілкуванні з колегами і пацієнтами;

–         відчуття байдужості і втрати інтересу до того, що раніше тішило, до чого прагнув, а також до тих, з ким доводиться працювати.

 

Клінічні ознаки функціональних порушень синдрому вигорання в сфері ставлення до діяльності:

–         сама лише згадка про роботу дратує, як і колеги по роботі;

–         пацієнти дратують і виводять з рівноваги;

–         зникає інтерес до професійній новичок, як і до професійного зростання;

–         виникає байдужість до свого одягу і до себе, охайності кабінету, культури спілкування з колегами та пацієнтами.

Тривала професійна діяльність медика в ситуації дистресу сприяє розвитку і фіксації професійної психічної деформації. Професійна деформація розвивається поступово,  найчастіше на етапі професійної адаптації і за умов дії вищезазначених чинників та має психологічне підгрунтя.

          Механізми захисту при синдромі вигорання

Механізми захисту найчастіше виражаються реакціями : 

·        витіснення –  відмова визнати проблему;

·        відходу – людина не  може подолати  фрустраційну ситуацію, відступає перед психологічним бар’єром або залишає роботу;

·        раціоналізації – людина набуває  переконання в неминучості конфлікту і необхідності співіснування з ним;

·        проекції – приписування іншим особам власних намірів, афектів, ідей;

·        сублімації – переведення агресивного імпульсу на корисні цілі (мистецтво, література тощо);

·        депресивного реагування – вирішення проблеми входженням у депресію;

·        заміщення – існуюча реальність замінюється надуманою, при якій недосяжна або неприйнятна мета, емоція чи об’єкт заміщається свідомо на більш прийнятну (вживання психоактивних речовин, азартні ігри тощо).

 Корекція і профілактика синдрому вигоряння

Корекція і профілактика синдрому вигорання  здійснюється шляхом:

·        професійного відбору з врахуванням індивідуальних особливостей особистості і характеру діяльності;

·        оволодіння методами психологічного захисту і корекції професійної деформації;

·        корекції взаємостосунків в колективі,  рольових відносин і партнерської діяльності;

·        раціоналізації спрямування професійної діяльності на прогресивні форми реалізації свого творчого потенціалу.

 Поняття психосоматичних розладів

Останніми роками в нашій країні спостерігається тенденція до більш поширеного розуміння патологічних станів у клініці внутрішніх захворювань у зв’язку з розвитком напрямку психосоматичної та соматопсихічної медицини. Термін «психосоматика» вперше запропонував у 1818 р. J. Heinroth. Він дав пояснення багатьом соматичним хворобам як психогенним, особливо в етичному аспекті. Через 10 років М. Якобі ввів поняття «соматопсихічні хвороби» як протилежне, але в той самий час воно доповнює поняття «психосоматичних хвороб». До лікарської лексики терміни «психосоматика» та «соматопсихіатрія» лише через століття, у 1922 р., увів F. Deutsch. Сьогодні термін має два значення: одне – пов’язане з його застосуванням в області медицини, інше – з хворобами, в патогенезі яких важливу роль відіграють психологічні, психовегетативні фактори та риси особистості. Розлади, які належать до психосоматичних, включають не лише психосоматичні захворювання в традиційному, вузькому розумінні цього терміна, але й значно ширше коло порушень – соматизовані розлади, патологічні психогенні реакції на соматичні захворювання та інші, а також психічні розлади, які часто ускладнюються соматичною патологією.

        Прийнято вважати, що психосоматична медицина – це досить нова, молода наука. Але історія сучасної психосоматичної медицини починається з психоаналітичної концепції З. Фрейда, який довів, що подавлений афект, психічна травма шляхом конверсій можуть проявлятися соматичним симптомом. Він вказував, що при цьому необхідна «соматична готовність» – фізичний фактор, який має значення для «вибору органа». Ф. Александер, творчо розвинувши ідею З. Фрейда, запропонував теорію емоційних конфліктів, які принципово впливають на внутрішні органи, що пов’язує специфіку психосоматичного захворювання з типом емоційного конфлікту. При цьому емоційне напруження не може подавлятися, оскільки зберігаються вегетативні зміни, які його супроводжують. У подальшому можуть виникнути зміни органів та тканин і, як результат, розвиток незворотного органічного захворювання.
В Україні психосоматична медицина як науковий напрямок стала активно розвиватися на початку 90-х років ХХ століття. Це, в основному, стосується лікарів та науковців, які працюють у сфері психіатрії, психології та невропатології. Об’єктом їхньої уваги постають саме психосоматичні розлади – психогенно або переважно психогенно зумовлені порушення функції внутрішніх органів та/або систем організму. До класичних психосоматичних розладів відносять кардіалгії, психогенні розлади серцевого ритму, ішемічну хворобу серця при незмінених коронарних судинах, артеріальну гіпо- та гіпертензію, психогенний ревматизм, психогенну задишку, психогенну дизурію, синдром подразнення товстого кишечника та ін. З іншого боку, практично поза увагою лікарів соматичних стаціонарів залишається велика група захворювань, об’єднана у «соматопсихічні захворювання», при яких виникають різного роду соматовегетативні, соматопсихічні функціональні порушення, а також відбувається зміна рис характеру особистості внаслідок гострих або хронічних захворювань внутрішніх органів. До соматопсихічних захворювань відносяться обструктивні захворювання легень (зокрема бронхіальна астма (БА) та хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)), ессенціальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, пептична виразка та ін. Розуміння ролі емоційного фактора у виникненні та прогресуванні соматичних розладів, а також протилежний процес – виникнення розладів психоемоційної сфери як відповідь на гостре чи хронічне захворювання внутрішніх органів, набуває особливої важливості на сучасному етапі, коли відбувається збільшення частоти межових нервово-психічних розладів у всьому світі. Це пов’язано з рядом факторів: урбанізацією, зміною темпу та способу життя людей, зростанням соціального напруження, воєнними конфліктами тощо. Все це, значною мірою, стосується і України, яка переживає протягом тривалого часу соціальну кризу, що призводить до погіршення рівня життя людей, вимушеної міграції, безробіття або зміни роботи зі зниженням професійного статусу. Особливо від цього страждають хворі на хронічні захворювання, які потребують тривалої кваліфікованої медичної допомоги та медикаментозної терапії. В цілому кожен момент психогенні симптоми виявляються у 50% (!) населення. Протягом же всього свого життя з ними стикаються 80-95% пацієнтів, тобто практично кожна доросла людина знайома з такими симптомами.

         Як показує практика, у хворих соматичних стаціонарів та поліклінік досить часто спостерігаються симптоми, які неможливо пояснити проявом лише соматичної патології. Такі хворі часто відвідують лікарів, довгий час обстежуються в поліклініках та стаціонарах, часто викликаючи тим самим роздратування у лікарів. З іншого боку, адекватна діагностика та лікування цієї категорії пацієнтів може значно покращити їх стан та зменшити частоту відвідувань дільничних лікарів та стаціонарів, а також тривалість госпіталізації. Отже, проблема діагностики та лікування соматопсихічних розладів у хворих терапевтичного профілю потребує значно більшої уваги. Згідно із Законом України «Про психіатричну допомогу» (22.02.2000, № 1489-ІІІ) психічний розлад може діагностувати психіатр. Проте, як вказує практичний досвід, для лікаря-інтерніста особливо важливі питання своєчасної діагностики психічних розладів у терапевтичних хворих. Знання предикторів, механізмів розвитку та особливостей їх клініки в осіб із патологією внутрішніх органів допоможе лікарю глибше зрозуміти пацієнта, покращити прогноз основного соматичного страждання, зберегти соціальну адаптацію хворого та підвищити якість життя та повноцінне соціальне функціонування.

         Психосоматика це одна із найважливіших складових частин медичної психології, що вивчає вплив психологічних факторів на виникнення званих психосоматичних захворювань. Цей термін походить від грецького psyhe – душа і soma – тіло і вперше був застосований у 1818 р. німецьким психіатром С. Хейнротом.

Генез психосоматичних захворювань

         На сьогоднішній день не існує такої єдиної загальноприйнятої теорії, яка могла б пояснити виникнення всіх можливих психосоматичних порушень. Проте глибинна психологія пропонує ряд моделей і гіпотез, які пояснюють окремі феномени генезу психосоматичних захворювань і можуть бути корисними при проведенні психотерапії. Важливо відмітити, що сучасна психотерапія все більше схиляється до необхідності одночасного сполучення різних моделей в розумінні і лікуванні психосоматичних захворювань.

     

 В цьому зв’язку можна провести аналогію з «принципом додатковості» (“Сomplementarity”)  Нільса Бора, вперше сформульованому 16 вересня 1927 р. на Міжнародному конгресі фізиків в Камо, присвяченому 100-річчю з дня смерті Вольта: “Якщо два поняття являються додатковими, то експеримент, який виразно ілюструє одне поняття, буде затінювати інше поняття. Різні, деколи навіть суперечливі моделі ніби висвітлюють різні сторони і проекції одного і того ж складного явища. Тому для його розуміння необхідно залучати одночасно декілька моделей, не обмежуючись якою-небудь однією з них.

         Серед різних моделей, які описують виникнення психосоматичних захворювань, найбільш важливе значення сьогодні надається поведінковим (біхевіорістським) і психоаналітичним концепціям.

         Поведінкова психотерапія розглядає психічні порушення як набуті  в процесі навчання, неправильної адаптації і намагається реконструювати при допомозі так званого аналізу поведінки історію виникнення симптоматики. Афективна поведінка включає, в свою чергу, соматичні реакції (через вегетативну, нервову, ендокринну і імунну системи). Якщо в результаті впливу патогенного подразника або конфлікту організм піддається тривалій напрузі, у відповідності з процесами навчання, виникають  психосоматичні порушення. Поведінкова психотерапія не може, проте, відповісти на питання, чому одні конфлікти ведуть до соматичних порушень, а інші до невротичних.

         Психоаналітичні методи стараються розкрити лежачі за поверхнею спостережливої симптоматики внутрішні психологічні конфлікти, проблеми і фіксації, ідучи, як правило з раннього дитинства пацієнта. Сучасній психосоматичній медицині використовуються  вісім основних глибинно-психологічних моделей психосоматичних захворювань, причому, було б помилкою обмежуватись тільки якою-небудь однією з них в роботі з пацієнтом.

                      Конверсійна модель З.Фрейда

         Вперше ідею конверсії З.Фрейд постулював в працях “Психоневрози захисту” (1894) і “Дослідження істерії” (1895). Під конверсією розуміється зміщення психічного конфлікту і спроба вирішити його через різні симптоми в межах тіла – соматичні, моторні (наприклад, різного роду паралічі) або чутливі (наприклад, втрата чутливості або локалізовані болі). Відбувається ніби “стрибок” з психічної  в соматичну іннервацію, що співвідноситься перш за все так званим економічним підходом психоаналізу. Відбувається “відділення лібідо” від безсвідомих, витіснених уявлень, і перетворення цієї лібідозної енергії в соматичну іннерваційну енергію. Завдяки такому “переносу” лібідозного заповнення з області психічного в область тілесного патогенний конфлікт видаляється з свідомості. В соматичному симптомі символічно представлено те, що повинно було перебувати в безсвідомій фантазії.

         Конверсійна модель особливо пояснює порушення довільної моторики (невротично обумовлені паралічі і мовні порушення). Вона може бути також корисна для розуміння психогенних порушень чутливості, порушень ходьби, відчуття кому в стравоході при істерії (globus hystericus), певних больових станів, вигаданої вагітності.

         При цьому важливо, що тілесний симптом символізує безсвідомий конфлікт пацієнта, який має, за З.Фрейдом, переважно генітально-сексуальну (едипальну) природу. Це, як правило, тріангулярний конфлікт між дитиною, мамою і батьком. Наприклад, для хлопчика це означає, що він хоче “спати” з мамою, а  батька який заважає прагне усунути. В результаті виникає страх покарання і відчуття вини. Хлопчик боїться, що батько його покарає шляхом кастрації. Страх кастрації може зміститися з генітальної області на любу іншу частину тіла, викликавши, наприклад, болі, втрату чутливості або параліч в руці. Так, головна біль може означати небажання, щоб “в голову лізло сексуальне збудження”;  “істерична” блювота може символічно виражати зв’язане з сексуальним збудженням  огиду (захисний механізм зі сторони  НАД-Я); порушення зору і слуху може служити, за З.Фрейдом, для того, щоб “не побачити” і “не почути” те, що може потривожити свідомість.

         У відповідності з конверсійною моделлю, з появою соматичного симптому пацієнт відчуває емоційне полегшення завдяки пом’якшенню утиску безсвідомого конфлікту. Це відбувалося в більшості описаних З.Фрейдом випадків. Проте, деякі психосоматичні захворювання не несуть з собою полегшення душевного стану, і навіть, напроти, як у випадку ядухи або коліту, підсилюють душевні і фізичні страждання. Можна вважати, що тут задіяні інші механізми  виникнення психосоматичного захворювання.

         Вважається, що конверсія – це скоріше “жіноча” форма патологічного захисту від конфлікту, в цей час як для чоловіків характерний скоріше іпохондричний спосіб захисту.

         Відмічається також, що чим більше в суспільстві, в засобах масової інформації, в творах сучасної культури говорять про механізми конверсії і істерії, тим менше ці симптоми зустрічаються. З конверсійного симптому ніби знімається завіса таємниці, необхідна для процесу символоутворення. Наприклад, під час Першої світової війни, яка мала, як відомо, позиційний, “окопний” характер, найбільш вираженим психосоматичним порушенням був тремор – невротичне дрижання. Під час Другої світової війни дрижання практично не зустрічалось, а найбільш вираженим психосоматичним порушенням біли шлункові болі. Таким чином, організм знаходить нові механізми для зняття напруги.

          Існує кілька теорій, що пояснюють походження психосоматичних захворювань, які в основному групуються навколо двох підходів. Згідно одного підходу. Психосоматичні захворювання є результат емоційного стресу. Інша група теорій пов’язує виникнення психосоматичних захворювань з внутрішнім конфліктом різноспрямованих мотивів індивіда – це є наслідок внутрішнього конфлікту людини самої з собою.

         Ще лікарі стародавньої Індії переконались, що негативні емоції – це перші щаблі до початку більшості хвороб. Древньогрецькі вчені розглядали людину як єдине ціле і велике значення при лікуванні хворого приділяли характеру і темпераменту людини. Гіппократ особливо підкреслював важливість вивчення особливості психології хворих: ”Важливіше знати, яка людина хвора, ніж знати на що вона хвора”.

 

          Розвиткові соматичної патології передують коливання у вісцеровегетативних зв’язках з проекцією на центральну нервову систему («темні відчуття» за визначенням І.М.Сеченова), які виявляються у зміненому самопочутті, фізичному дискомфорті, почутті незрозумілого хвилювання, занепокоєння станом здоров’я близьких.

         І. Вітенко підкреслює, що реакція з боку психічної сфери уже сама по собі є важливою інформативною ознакою, перших проявів захворювання, на яку більшість людей не реагує, а непевне самопочуття, що виникло, пояснюють для себе, як наслідок втоми, переохолодження, поганого харчування, життєвих незгод. І лише при клінічному виявленні соматичного захворювання розвиваються явні ознаки захворювання: порушується сон,  звужується коло інтересів, виснажується увага, пам’ять, знижується швидкість і якість мислительних операцій, спостерігається підвищена емоційна лабільність, плаксивість, вразливість, знижений фон настрою.

           Прояви психоемоційних відхилень залежать від ряду основних факторів: 1) гострого, або повільного початку соматичного захворювання; 2) локалізації соматичної патології (захворювання серця, легень, шлунка); 3) віку хворого; 4) фізичного і психічного здоров’я напередодні захворювання; 5) особливостей особистості хворого (рівня інтелектуального розвитку, виховання, моральності, особливостей волі, темпераменту і характеру); 6) від рівня медичної грамотності; 7) від своєчасної і кваліфікованої медичної допомоги; 8) від тривалості захворювання; 9) від ступеню гарантованого соціального захисту; 10) від взаємовідносин у сім’ї та на роботі; 11) від наслідків хвороби (повне одужання, зниження працездатності, інвалідизація тощо).

 

         Закономірним є розвиток астенічного стану (виснаження нервово-психічних функцій) у більшості хворих.

         Соматопсихічні процеси – це вторинні розлади, передусім емоційні, що посилюються усвідомленням хвороби і її наслідків. Відправною точкою цих явищ є патологічні соматичні процеси. Їх наслідком є відхилення і порушення психічних процесів. При оцінці психічної реактивності проявляється відносність відмінностей між нормою і патологією. Наприклад, звичайне гостре респіраторне захворювання з підвищеною температурою у більшості людей викликає почуття втоми, головного болю, підвищеної роздратованості, утруднення концентрації уваги, погіршення настрою, звуження кола інтересів, наводить на похмурі і депресивні думки і лише у вигляді виключення, частіше у дітей, може викликати припіднятий і безтурботний настрій. Хоч це і є соматопсихічні прояви, але медики не вважають їх розладами, бо вони є розповсюдженими, звичайними, типовими і “нормальними”. Ці прояви звертають на себе увагу в тих випадках, коли причина їх не вияснена і вони спостерігаються протягом тривалого часу.

          Психосоматичні  взаємовідношення

         Психосоматичні процеси. Його вихідним пунктом є відповідний психічний стан або зміна психічних станів, котрі викликають фізіологічну реакцію організму. Найбільш вираженою ця реакція буває при емоційних відхиленнях і афектах, наприклад при радості. гіві, старху.

         В звичайній розмовній мові це зустрічається в ряді виразів: “це схоплює за серце”, “це роздирає серце”, “упав камінь з серця”, “стиснулось серце”, “що у тебе на серці?”, “у нього немає серця”, “від цього болить серце”, “у нього розривається серце”, “добре, м’яке, широке серце”, “Почорнів від горя”, “Посинів від злості”, “Зблід від жаху”, “Побагровів від гніву”, “Почервонів від сорому”, “Спалахнув від радості”, “Затаїв дихання”, “Хватав повітря ротом”, “У нього потекла слина”, “Цього він не міг проковтнути”, “Від цього перевертався у нього шлунок”, “Це лежить у мене каменем в шлунку”, “Його нудило від цього”, “Безпорадно захрипів”, “Від жаху волосся  встало дибом”, “Вона дрижала від страху”, “Він заціпенів від жаху”, “Людина без хребта”, “Він облився холодним потом”…

         Соматовегетативні реакції на психічні емоційні процеси підтверджуються результатами експериментів. Якщо людину в чомусь звинуватити, то при емоції обурення гніву відмічається прискорення пульсу, підвищення кров’яного тиску, збільшення об’єму циркулюючої крові. Артеріальний тиск підвищується у здорових людей під час дискусії про їх емоційні проблеми. Коли в стоматологічному кабінеті застосовували психотравмуючі ситуації (показ шприца, щипців для видалення зубів, ситуацію підготовки до маніпуляції), змінювалась частота пульсу і у дітей, і у дорослих, і у стоматологів У студентів під час екзаменів підвищується рівень холестерину. Вид лимона викликає слинотечу, причому підвищене виділення слини можна викликати не тільки показом, але й шляхом опису лимона. Таким чином, психосоматичний процес може викликатись дією і на першу і на другу сигнальні системи.

           Клінічні особливості соматопсихічних розладів

Так що ж таке психічний розлад та як його відрізнити від банальних переживань з приводу сімейних проблем та подібних ситуацій?

Експерти ВООЗ визначили основні ознаки психічного розладу:• наявність чіткого психологічного дискомфорту;• порушення спроможності виконувати певну роботу або навчатися; підвищення ризику смерті, страждання або порушення діяльності. Якої саме тактики має дотримуватися терапевт в цьому разі? Дійсно, лікар у першу чергу повинен виключити у пацієнта соматичне захворювання, включаючи стерті та атипові форми, при використанні всього комплексу клінічних та лабораторно-інструментальних методик. Наявність же будь-якого психічного розладу звичайно можна запідозрити за наступних опосередкованих ознак, коли: клінічні симптоми захворювання не схожі на наявні описані соматичні синдроми та захворювання;• у результаті прискіпливого обстеження не було виявлено патологію внутрішніх органів або вона дійсно не відповідає вираженості скарг, що висуває хворий;• пацієнт тривало та без особливого ефекту лікувався у багатьох спеціалістів, часто різного фаху;• пацієнт вимагає численних діагностичних обстежень;• тимчасове полегшення стану хворого виникає внаслідок нетрадиційних методів лікування або інвазивних терапевтичних втручань; відповідь на симптоматичну терапію має суперечливий характер;• спостерігається схильність до перебільшення тяжкості побічних реакцій на лікарські засоби;• спостерігається підвищена залежність організму від психогенних впливів;• з усього арсеналу фармацевтичних засобів найбільш ефективним є застосування психотропних засобів. Однак, з іншого боку, діагностика психічного розладу у соматичного хворого має бути такою ж позитивною, як і діагностика основного захворювання внутрішніх органів, тобто лікар повинен визначити основні психопатологічні ознаки, їх тип та можливі причини, оцінити ступінь їх патологічного впливу на перебіг та наслідки основного захворювання та провести адекватне комплексне лікування пацієнта з включенням соматотропних та психофармакотропних засобів. У зв’язку з цим наводимо найпоширеніші соматопсихічні синдроми, які зустрічаються в практиці лікарів-терапевтів. Клінічні прояви соматопсихічних розладів у клініці внутрішніх хвороб відрізняються широким поліморфізмом, але чітко виділяють 4 клінічні синдроми, які найбільш часто зустрічаються у соматичних хворих – вегетативний, невротичний (або астеноневротичний), тривожний та депресивний.
Соматоформні вегетативні розлади – розлади, що повторюють різноманітні фізичні симптоми функціонального характеру поряд із потребою у повторних обстеженнях, незважаючи на відсутність підстав для таких симптомів. Сюди відносяться:• дисфункція вегетативної нервової системи (різноманітні алгії, нудота, відрижка, блювання, свербіж шкіри, сенестопатичні розлади – відчуття поколювання, оніміння, «повзання мурашок»);• помірні коливання артеріального тиску та лабіль-ність пульсу, іпохондричний розлад (постійна знервованість, боязнь захворіти, стійкі думки про наявність «серйозного захворювання», численні скарги, прискіпливе описання відчуттів та переживань, часте відвідування різного роду клінік, зміна лікарів, недовіра до них);

• соматоформна вегетативна дисфункція (полімор-фізм вегетативних симптомів за відсутності органної патології – нейрон-циркуляторна дистонія, диспепсія, аерофагія, гикавка, пілороспазм, психогенний метеоризм, синдром подразненого кишечника, психогенний кашель та задишка, гіпервентиляційний синдром та ін.).Астеноневротичний синдром проявляється зниженням адаптаційних можливостей організму та особистості соматичного хворого, нарастанням їх безпомічності та відчуттям недостатності соціального захисту. В рамках астеноневротичного синдрому виділяють:• неврастенію (підвищена збудливість, тривожний сон, соматопатії, зниження настрою, боязнь смерті тощо);• істерію (зворотні симптоми неврологічних та соматичних захворювань (парези, припадки, алгії, сліпота, глухота, спазми) – театральність, демонстративність);• невроз нав’язливості (страх смерті, онко- та венеричних захворювань у поєднанні з вегетативними та іншими соматичними симптомами).

Депресивний синдром – синдром зниження настрою. Клінічно проявляється у вигляді депресивного епізоду (за ступенем тяжкості буває легким, помірним, тяжким) та хронічного розладу настрою:

• дистимії (хронічна, помірно виражена депресія, втома, зниження настрою, апетиту, песимізм, розлади сну);

• циклотимії (пом’якшений варіант депресії, що часто змінюється стабільним настроєм).

Основними симптомами депресії є:

• знижений настрій практично щоденно або більший проміжок доби, порівняно з нормою, що є характерною для даного пацієнта;

• зниження (втрата) інтересів та здатності відчувати задоволення від діяльності, що зазвичай пов’язана з позитивними емоціями;
• зниження активності, енергії, підвищення втомлюваності.

Додатковими симптомами депресії є порушення сну будь-якого типу; зміна апетиту (зниження або підвищення) з відповідними значними коливаннями ваги тіла; думки про смерть, самогубство, що часто повторюються; песимістичне бачення майбуття; ідеї вини та самоприниження; заниження самооцінки та відчуття невпевненості в собі; зниження концентрації уваги, погіршання спроможності мислити, неможливість прийняти рішення.
Соматичні симптоми депресії (меланхолічні, вітальні): втрата інтересів та задоволення від звичайної діяльності; втрата емоційної реакції на події та навколишнє середовище, що раніше приносили радість; раннє пробудження (на 1-2 години раніше звичайного часу), що часто повторюються; погіршання стану та найбільш виражене пригнічення настрою в ранішній час; об’єктивні дані, що свідчать про чітку психомоторну загальмованість, відмічені сторонньою людиною; виражене зниження апетиту; втрата ваги (на 5% за останній місяць), виражене зниження лібідо.
Тріада Протопопова – тахікардія, мідріаз (розширення зіниць), закрепи.

         Фізіологічні реакції психічних процесів можуть відбуватись в різних системах організму.

1.1.Серцево-судинні зміни: прискорення серцебиття, зміна кров’яного тиску (здебільшого підвищення), звуження або розширення судин, видимим результатом чого є блідість або почервоніння шкіри.

1.2. Зміни дихання: затримка, сповільнення або почащання дихання, зміна глибини його.

1.3. Реакції органів травлення їжі: посилена моторика шлунку, схильність до блювоти, підвищена перистальтика кишківника із схильністю до проносів або сповільнення моторики з пригніченням шлунково-кишкової активності з закрепами. Підвищена секреція слини або, навпаки, зниження виділення слини з відчуттям сухості в роті. Шлунок є одним з найбільш чутливих органів і реагує майже на всі емоції. Одним з постулатів китайської медицини є теза про те, що “хвороба входить через рот”.

1.4. Сексуальні реакції. При сильному сексуальному тонусі прояви статевого збудження можуть розвинутись без реального сексуального подразника досить однієї лише уяви.

1.5. М’язові реакції мимовільного характеру, наприклад дрижання або зміна м’язового тонусу. Відомий зв’язок між психічною енергією і м’язами язика, а також жувальними м’язами. Чим більше виражене внутрішнє напруження і інтенсивність переживань, тим більш розвинені згадані м’язи (цьому відповідає загальновідоме уявлення про “американське підборіддя” у енергійних, вольових і підприємливих американців). Нерішучість і усвідомлення власної слабості призводить до зникнення альвеолярних виступів і міграції зубів.

1.6. Пітливість (особливо долоней) є загальновідомою реакцією при емоційних відхиленнях.

         Соматопсихічні процеси. Їх вихідним пунктом є відповідний стан організму, який викликає психічну реакцію. Прикладом може служити відчуття голоду, що приводить до незадоволення, напруження, втоми, або підвищення фізичної активності, направленої на ліквідацію цього стану. В попередньому розділі вже розглядався вплив захворювань внутрішніх органів на зміну психічної діяльності людини.

         Розділення психосоматичних і соматопсихічних процесів безперечно є дещо штучним. Обидва ці процеси проходять взаємопов’язано, дуже часто у форму зворотнього зв’язку. Наприклад – почуття  голоду викликає діяльність, результатом якої є насичення і відновлення внутрішньої фізіологічноїрівноваги – мова іде про негативний (подавлюючий) зворотній зв’язок. Проте, коли процес проходить вже на межі з патологією, або саме в області патології, наприклад, відчуття страху викликає тахікардію, що в свою чергу наводить на думку про ураження серця та сприяє збільшення страху і подальшому посиленню неприємних відчуттів в ділянці серця, то мова йде про позитивний посилюючий зв’язок.

         Характер психосоматичної реактивності значною мірою є індивідуально обумовленим. Певні особи при емоційному навантаженні реагують частіше серцево-судинними явищами у вигляді тахікардії, відчуття стиснення в ділянці серця і т.п., інші – реакціями травного тракту, пітливістю, або м’язовими реакцыями. Ця ындивыдуальна реактивнысть не э обов’язково незмінною і постійною в усіх ситуаціях і в усі періоди життя. Люди, котрі реагували в дитячому періоді у вигляді проносу, можуть в дорослому віці при тих же психічних стресах давати серцево-судинні реакції. Питання індивідуального характеру реакцій до цих пір повністю не вияснені.

                            Механізм розвитку психосоматичних розладів

         Психосоматози (психічно обумовлені соматичні порушення) являють собою фізичні захворювання або порушення, в патогенезі яких важливу роль відіграють психічні фактори (особливості характеру і темпераменту, особливості нейрофізіологічних процесів, особливості відреагування на конфлікти, напруженість, незадоволення, душевні страждання і т.п.). В загальному вважають, що механізм виникнення психосоматозів наступний: психічний стресовий фактор викликає афективне напруження. Афект розглядається як міст між психічною і соматичною областями. При стримуванні афекту, коли моторні і вегетативні прояви повністю або частково блоковані, активується нейроендокринна система і проходять зміни в судинах і внутрішніх органах. Спочатку ці зміни носять функціональний характер, проте, при більшій тривалості і частому їх повторенні можуть стати органічними і незворотніми.

                  Докази теорії психосоматичних захворювань

 Ланг привів безперечний факт збільшення кількості хворих на гіпертонію в період блокади Ленінграда німецькими фашистами під час другої світової війни.

         Горват (Чехословакія) знайшов гіпертонію у 11% телефоністок. В зоопарку м. Сухумі спостерігали розвиток гіпертонічної хвороби у мавпи-самця, від якого відсадили самку, яка раніше жила з ним, у клітку до іншого самця і вона жила з іншим партнером у нього на виду.

         В інших експериментах з так званою “відповідальною” мавпою, які нагадували виробничі ситуації, встановлено наступне. Двох мавп в двох окремих клітках, які стояли поряд, подразнювали досить сильними електричними  розрядами. Причому одна з мавп була “відповідальною”, вона мала можливість відключити струм так, щоб ні вона, ні сусідня не отримували б розрядів. Мавпи-сусідки такої можливості не мали. І виявилось, що у “відповідальних” мавпи в результаті експерименту виникли виразки на слизовій шлунку і 12-ти палої кишки, а їх сусіди лишались здоровими. Здавалось би, що все повинно бути навпаки, адже у експериментальної мавпи була можливість навчитись вимикати струм і врятуватись, а у її сусідки такої можливості не було, вона була у безвихідному становищі. Отже процес активного навчання і вироблення відчуття відповідальності за інших може викликати перенапруження нервово-психічних процесів, що приводить до органічної патології.

         Г.Сельє, автор теорії стресу, характеризує діалектику стресу наступними словами: “Мета фактично не в тому, щоб уникати стресу. Стрес є складовою частиною самого життя. Це є природній побічний продукт любої нашої діяльності, уникати стресу було б так само невірно, як відмовлятись від їжі, від фізичних рухів або ж від кохання. Для того, щоб найбільш повно проявити себе. Необхідно спочатку визначити свій оптимальний стресовий рівень і у відповідності з ним використовувати свою адаптаційну енергі. в тій мірі і в тому напрямку, котрий найкращим чином відповідає природженому влаштуванню думки і тіла. Дослідження стресу показали, що повний відпочинок не виявляє доброї дії на організм і окремі органи. Стрес в помірних дозах є необхідним для життя. Крім того, вимушена бездіяльність може викликати більше стресу, ніж нормальна діяльність.

         Шкідливі сихічні фактори зустрічаються практично завжди в соціально-психологічній області сучасної цивілізації. Звідси назва “хвороби цивілізації”, значна частина яких відноситься до психосоматозів.

         Отже, діяльність органів і систем безпосередньо пов’язана з діяльністю психіки людини. Тіло і душа – це єдине ціле. Тому патологічний процес, викликаючи зміну функціонування внутрішніх органів, обов’язково призводить до зміни  психічної діяльності і навпаки.

         Медичний працівник завжди повинен пам’ятати, що лікувати треба не хворобу, а хворого. 

Психосоматичнi захворювання

 

В навчальній і довідковій літературі, доступній студентам медикам і медичним сестрам, практично відсутня інформація, присвячена психосоматичним розладам, які згідно з МКХ-10 вміщені в рубрику “Соматизовані розлади. При наявності скритої депресії чергові медсестри звертають увагу лікаря на циркадність посилення болів, погіршення загального стану хворого і зміни вітального тонусу його. У цієї групи хворих болі посилюються, а загальний стан погіршується здебільшого в другій половині ночі і ранковий час. Особливо показовим є циркадність змін вітального тонусу. Після неповноцінного нічного сну хворий ранком не має відчуття, що він відпочив, почуває себе розбитим, йому важко піднятись з ліжка навіть щоб вмитись і почистити зуби, апетит у нього відсутній, його ніщо не цікавить. Під вечір вітальний тонус хворого дещо, а часом і значно покращується. З’являється апетит і інтерес до подій навколо нього. Він живіше вступає в контакт з іншими хворими, черговим медперсоналом, відвідувачами, починає щось читати, слухає радіо або дивиться телепередачі. Періодичні приступи болю суттєво не впливають на достатньо задовільний життєвий тонус у вечірній час.

Для органних і системних неврозів характерними є наявність стійкого іпохондричного фону, відсутність чітко визначеного циркадного ритму зміни вітального тонусу, виражені симптоми  вегетативної дизфункції під час погіршення стану, що має тісний зв’язок з дією психотравмуючої ситуації.

http://zavantag.com/tw_files/21661/d-21660946/21660946_html_m269909eb.png

В теперiшнiй час зниження рiвня життя, психiчного перевантаження та постiйних стресiв все частiше розвиваються так званi психосоматичнiзахворювання. Це хвороби з розмаїтою клiнiчною картиною, що iмiтують рiзнi соматоневрологiчнi захворювання. Вони зумовленi маскованою депресiєю або неврозом якогось органу чи системи. Протягом певного перiоду (мiсяцi, а часто і роки) цi хворобливi стани  носять функцiональний характер, при  своєчасному дiагностуваннi успiшно лiкуються. Проте у випадках, коли дiагноз був поставлений неправильно, через деякий час функцiональнi порушення  переходять в органiчнi змiни,  або iнтенсивна терапiя хiмiофармацевтичними препаратами викликає розвиток так званої “медикаментозної хвороби”. Встановлено, що не менше 30-50% хворих, якi звертаються з соматоневрологiчними скаргами в полiклiнiки i стацiонари  є практично здоровими людьми, якi потребують лише адекватної корекцiї  емоцiйного стану. Окрiм цього, щонайменше у 25% з дiйсно соматичними хворобами значну роль в клiнiчнiй картинi відіграють невротичнi розлади.

     У виникненнi психосоматичних розладiв значну роль вiдiграє дiя 5-х факторiв: 1) фрустрацiйної та емоцiйної напруженостi; 2) енергетичного потенцiалу i антистресової стiйкостi; 3) контролю над соцiальною поведiнкою; 4) розвиток ендогенної скритої депресiї; 5) розвиток органних або системних неврозiв.

     Диференцiально-дiагностичнi критерiї, якi дозволяють запiдозрити наявнiсть психосоматичного захворювання:

     1) атиповiсть клiнiчних проявiв;

     2) невiдповiднiсть клiнiчних проявiв з результатами об’єктивного параклiнiчного обстеження;

     3)неефективнiсть лiкування у спецiалiстiв соматоневрологiчного  профiлю.

    Маскована депресiя – це ендогенний депресивний стан, при якому  на  перший план в клiнiчнiй картинi захворювання виступає маса рiзноманiтних соматичних скарг,  а власне, психiчнi афективнi її прояви стертi, нерiдко виступають за їх фасадом (синонiми “соматизованi розлади”, “депресiя без депресiї», “прихована депресiя”, “латентна депресiя”, “вегетативна депресiя”, “соматична циклотимiя”).

     Вважається, що близько 15-25% хворих, якi звертаються i  лiкуються у лiкарiв-iнтернiстiв, в дiйсностi хворiють маскованою депресiєю. Вiдомо, що маскована депресiя є станом, який може зумовлювати високий суїцидний ризик.

     Багаточисленнi соматовегетативнi  порушення зводяться до наступних  варiантiв маскованої депресiї:

     1.Алгiчно-сенестопатичний:

     а) кардiалгiчний (болi в дiлянцi серця);

     б) цефалгiчний (головний бiль);

     в) абдомiнальний (болi в рiзних дiлянках живота).

     2. Агрипiчний (стiйке безсоння).

     3. Дiенцефальний: а) вегетативно-вiсцеральний (перiодична тахiкардiя, пiтливiсть, почуття жару, нестачi повiтря, посилена перистальтика шлунка i кишечника, псевдопозиви на дефекацiю); б) псевдоастматичний (приступоподiбно виникають порушення частоти,  ритму i глибини дихання з суб’єктивним вiдчуттям ядухи), в) вазомоторно-алергiчний (перiодично, частiше восени або весною виникає почуття закладення носових ходiв з затрудненням носового дихання, почуття важкостi, або онiмiння в дiлянках гайморових пазух).

     4. Обсесивний.

     5. Наркоманiчний (проявляється псевдозапоями).

     6. Порушення сексуальної сфери.

  Критерії диференційної діагностики прихованої депресії:

1.Наявність субдепресивних станів з погіршенням самопочуття і вітального тонусу під кінець ночі і ранком та покращання суб’єктивного стану вечером.

2. Наявність різноманітних соматовегетативних поліморфних скарг, які не вкладуються в рамки певної конкретної хвороби.Характерним є стійкість, тривалість і топографічна атиповість болів і неприємних відчуттів.

3. Наявність розладів вітальних функцій (порушення сну, апетиту, похудання, статеві порушення, менструальні розлади)

4. Особливості протікання захворювання: періодичність і хвилеподібність соматовегетативних і психічних розладів, спонтанність їх виникнення і зникненн, схильність до сезонності (осінньо-весняна) проявів приступів захворювання.

5. Відсутність ефекту від соматичної терапії і наявність ефекту від застосування антидепресантів.

6. Позитивна аміназино-еозинофільна проба. У хворого ранком визначають кількість еозинофілів в периферичній крові натще, а потім через 30 хв після внутрішньом’язевої ін’єкції 1 мм 2,5% розчину аміназину. Збільшення загальної кількості еонизофілів більш як на 30% з великим ступенем вірогідності свідчить про наявність МД.

7. Стандартизований тест ММРІ. Підвищення шкали депресії вказує на приховану депресію, а всіх чи в більшості “емоційних” шкал (істерії, маніакальної, депресивної, іпохондрії і в певній мірі психопатизації і соціальної інтроверсії на невротичні зміни особистості.

 Основнi клiнiчнi форми маскованої депресiї

Кардiалгiчний синдром. Головнi скарги  на болi i неприємнi вiдчуття рiзного характеру в дiлянцi серця. Хворi вiдчувають болi тиснучого, ниючого, шим’ячого чи сверблячого характеру  вiдчуття спазмiв, пульсацiї, палiння, тиснення в “передсерцевiй” дiлянцi, сильнi серцебиття, перебої. Чатiше болi тривають досить довго вiд тижня до кiлькох мiсяцiв i носять тупий характер. Значно рiдше гострi, колючi, пекучi болi носять приступоподiбний характер, що нагадує стенокардiю. Бiль, яка виникає в дiлянцi серця, може розповсюджуватись на всю грудну клiтку, вiддає в шию, лопатку, живiт i голову. Виникнення болiв не зв’язано з фiзичним навантаженням, вони виникають пiсля емоцiйного напруження, а частiше спонтанно, як правило, перед свiтанком, або в ранковий час. Своєрiдний сенестопатичний характер i тривалiсть болiв, добовi коливання iнтенсивнотi больового синдрому (найбiльша вираженiсть вранцi i покращення стану вечером), вiдсутнiсть характерних змiн на ЕКГ, неефективнiсть судиннорозширюючих препаратiв, а також позитивна реакцiя на антидепресанти i зникнення симптоматики в процесi лiкування ними свiдчать про те, що причиною кардiоалгiчного синдрому є саме скрита депресiя.

     Цефалгiчний синдром. Оновна скарга хворих на тяжких, iнколи нестерпний головний бiль. Нерiдко головний бiль має сенестопатичне забарвлення. Хворi вiдчувають палiння, розпирання, горiння, важкiсть, пульсацiю, стискування, онiмiння. Досить часто бiль має мiгруючий характер (то в лобно-висковiй, то в потиличнiй, то в тiм’янiй дiлянцi).

     Локалiзацiя головної болi не вiдповiдає топографiчним зонам iнервацiї черепа i судинним басейнам. Як правило, вона виникає вночi, пiсля раннього пробудження, досягає найбiльшої iнтенсивностi  перед свiтанком i ранком, поступово зменшується до середини дня i майже повнiстю зникає або значно зменшуєтья до вечора. Перiодично, на фонi дифузного, тупого головного болю вiдмiчаються короткочаснi приступи iнтенсивного, пульсуючого болю. Аналгетики i спазмолiтики не знiмають бiль, а лише знижують їх iнтенсивнiсть. Характер протiкання i проявiв головних болiв, перiодичнiсть (iнколи сезоннiсть), добова динамiка, вiдсутнiсть або незначна вираженiсть неврологiчної симптоматики, наявнiсть стертих депресивних порушень, якi виявляються за допомогою тесту Кiльцгольца. та ефект вiд примiнення антидепресантiв дозволяють вiднести цей тип головних болiв до проявiв маскованої  депресiї.

     Абдомiнальний синдром. Мають мiсце болi, спазми парестезiї в епiгастральнiй дiлянцi по ходу кишечника, в дiлянцi печiнки, вiдчуття важкостi, натискування, переповнення, розпирання, вiбрацiї шлунку, здуття кишкiвника, нудота, вимушена вiдрижка. Болi найчастiше носять затяжний, постiйний, ниючий, розпираючий, тупий характер, проте  перiодично на цьому фонi вiдмiчаються короткочаснi, сильнi, мiгруючi,  “блискавичнi” болi. Болi, як правило, залежать вiд пори доби (найбiльша iнтенсивнiсть вночi та вранцi) i не залежать вiд характеру їжi.

     Як правило, спостерiгається зниження апетиту, ваги, дискiнетичнi розлади i запори, рiдше проноси, почуття здуття, переповнення кишкiвника).

     Спонтаннiсть виникнення, перiодичнiсть i сезоннiсть проявiв, характер болiв, якi не вкладаються в симптоматику якогось конкретного захворювання шлунково-кишкового тракту, добова динамiка, вiдсутнiсть або незначна вираженiсть органiчної патологiї, вiдсутнiсть ефекту вiд соматичної терапiї i покращання стану вiд лiкування антидепресантами, свiдчать про наявнiсть  маскованої депресiї.

     Агрипiчний варiант проявляється вираженими розладами сну. Хворi  звичайно легко засинають, але через 3-5 годин раптово пробуджуються як вiд “внутрiшнього поштовху”. Вiдтак до ранку хворi не можуть заснути, або через 2-3 години  впадають в дрiмотний стан. Вранцi хворi пiднiмаються з вiдчуттям загальної розбитостi, сонливостi, несвiжостi, з вiдчуттям важкостi в головi. Працездатнiсть знижена. Вiдмiчається пiдвищена подразливiсть. Особливо погане самопочуття в першiй половинi дня. До середини  дня загальний стан покращується, з’являється апетит, вiдновлюється працез­датнiсть.

     Спонтаннiсть виникнення, перiодичнiсть проявiв, раннi прокидання, добове самопочуття, вiдсутнiсть ефекту вiд снотворних i покращення загального стану та нормалiзацiя сну вiд терапiї антидепресантами свiдчать про те, що причиною розладiв сну є МД.

     Дiєнцефальний синдром є  найбiльш складним по своїй структурi.  Видiляють вегетативно вiсцеральний, вазомоторний, вазомоторно-алергiчний i псевдоастматичний типи порушень.

     Початок приступу носить раптовий характер,  частiше в нiчний або ранковий час. Приступ закiнчується лiтично з розвитком вiдчуття слабостi, iнколи сонливостi. Почащеного, масивного сечопуску пiсля приступу звичайно  не спостерiгається. Тривалiсть приступу коливається вiд 0,5 до 20 годин.

Диференцiйно-дiагностичнi критерiї. Масивнiсть соматичних скарг, якi не вкладаються в рамки якоїсь визначеної хвороби, вiдсутнiсть, або незначна вираженiсть органічних змiн, перiодичнiсть проявiв сомато-вегетативних порушень,  їх сезоннiсть, добовi  коливання больового синдрому i, головне, вiтального тонусу, самопочуття, а також позитивна реакцiя на антидепресанти дають пiдстави запiдозрити, що соматичний “фасад” не є чимось супутнiм, а є проявом маскованої депресії.

     Згiдно з дiагностичними критерiями з DSM–III–R при любiй непсихотичнiй формi депресiї в т.ч. i маскованої зустрiчаються не менше двох з наведених шести ознак:

     1. Поганий апетип

     2. Безсоння або сонливiсть

     3. Знижка активностi або втомлюваностi

     4. Занижена самооцiнка

     5. Ускладнена концентрацiя уваги, або труднощi в прийняттi рiшень

     6. Почуття безнадiйностi.

     Біологічні проби. Амiназиново-еозинофiльна проба. У хворого ранком визначають кiлькiсть еозинофiлiв в периферичнiй кровi натще, а потiм через 30 хв. пiсля внутрiшньом’язевої iн’єкцiї 1 мл 2,5% розчину амiназину. Збiльшення загальної кiлькостi еозинофiлiв  бiльш як на  30% з великим ступенем вiрогiдностi, свiдчить про наявнiсть маскованої депресії.

Соматоформні вегетативні дизфункцiї (органні i системні неврози). Функцiональнi псевдосоматичнi порушення в рамках системного неврозу мають такi прояви. 1. Синдром психоневрологiчних розладiв: 1) психогенна гiперестезiя; 2) психогенний бiль голови; 3) психогеннi  невралгiї; 4) псевдокорiнцевий синдром; 5) синдром “неспокiйних нiг”; 6) психогеннi дискiнезiї; 7) гiпоталамiчний синдром.

2. Функцiональнi розлади дiяльностi серця: 1) психогеннi кардiалгiї; 2) психогеннi розлади серцевого ритму; 3) кардiофобiя; 4) синдром псевдокоронарної недостатностi.

3. Судинна дистонiя: 1) артерiальна гіпотензiя; 2) артерiальна гiпертензiя.

4. Психогенний псевдоревматизм: 1) кiстковом’язовi алгiї;  2) вегетативнi порушення; 3) синдром западiння стулок мiтрального клапану.

5. Психогенна ядуха.

6. Психогенний абдомiнальний синдром: 1) розлади апетиту; 2) психогенна нудота i блювота; 3) функцiональнi запори i проноси; 4) абдомiнальнi алгiї.

7. Психогеннi урологiчнi розлади: 1) психогенна дизурiя; 2) психогенна цисталгiя.

8. Психогеннi сексуальнi розлади: 1) iмпотенцiя; 2) фригiднiсть; 3) передчасна ейякуляцiя.

9. Психогеннi реакцiї шкiри (нейродерматит).

10. Термоневроз.

     Вважається, що соматовегетативнi маски  невротичного  генезу  розвиваються у людей схильних – неврозiв або невротичного типу вiдреагування. В зв’язку з цим вищеперечисленi синдроми найчастiше виникають у людей, якi схильнi до короткочасних чи бiльш тривалих невротичних реакцiй.

     Згiдно дiагностичних критерiїв з DSM–III–R наявнiсть 4 i бiльше з 13 нищеперелiчених ознак, якi виникають i протiкають приступоподiбно у виглядi своєрiдних “атак” з великою долею вiрогiдностi вказує на схильнiсть до тривожно-фобiчного невротичного типу вiдреагування:

     1. Утруднене дихання (дизпноє) або вiдчуття задухи.

     2. Запаморочення, вiдчуття хисткостi або непритомностi.

     3. Тахiкардiя або i посилене серцебиття.

     4. Тремтiння.

     5. Пiтливiсть.

     6. Задишка.

     7. Нудота або абдомiнальний дискомфорт.

     8. Дереалiзацiя i деперсоналiзацiя.

     9. Затерпiлiсть або парестезiя.

     10. Почервонiння (прилив жару) чи озноби.

     11. Бiль або дискомфорт у грудях.

     12. Страх смертi.

     13. Страх збожеволiти або згубити контроль над собою.

     У iнших людей пiсля перенесеної психотравми протягом мiсяця i довше спостерiгаються деякi iз слiдуючих симптомiв:

     1). Психотравмуюча подiя знову i знову переживається принаймi в одному з перелiчених варiантiв:

     1. Повторюванi нав’язливi болючi спогади про психотравмуючу ситуацiю.

     2. Повторюванi тяжкi сни, пов’язанi з цiєю подiєю.

     3. Виражене психiчне напруження при виникненнi ситуацiй, якi викликають якусь психологiчну асоцiацiю з перенесеною психотравмою.

     4. Вперте уникнення подразникiв свiдомо чи пiдсвiдомо пов’язанi з перенесеною психотравмою:

     1. Зусилля спрямованi на уникнення думок i почуттiв, пов’язаних з  психотравмою.

     2. Зусилля, спрямованi на уникнення дiй або ситуацiй, що нагадують про перенесену психотравму.

     3. Нездатнiсть згадати важливi аспекти психотравми (психогенна амнезiя).

     3). Зниження емоцiйно-енергетичного потенцiалу пiсля перенесеної психотравми:

     1. Виражене зниження iнтересу до важливих i природної сфер дiяльностi.

     2. Почуття вiдчуженостi, вiдiрваностi вiд оточуючих.

     3. Збiднення афектiв (наприклад, нездатнiсть до почуття кохання).

     4. Почуття безперспективностi, вiдсутнiсть планiв, пов’язаних з кар’єрою, одруженням, дiтьми або довшим життям.

     4). Стiйкi симптоми пiдвищеної збудливостi, дратiвливостi, якi не спостерiгались до психотравми i виявляються щонайменше двома з наведених нижче симптомiв:

     1. Труднощi, повязанi з засинанням i сном.

     2. Дратiвливiсть або спалахи гнiву.

     3. Труднощi з концентрацiєю уваги.

     4. Пiдозрiливiсть.

     5. Лякливiсть.

     6. Вегетативнi реакцiї на подiї, що якимось чином нагадують чи символiзують перенесену психотравму.

     Обстеження в цьому планi в значнiй мiрi допомагає встановити преморбiднi особливостi пацiєнта.

     Як правило, у людей схильних до невротичного типу вiдреагування має мiсце щонайменше 6 з 18 нижчеприведених симптомiв тривожного синдромокомплексу:

     А. Рухове збудження:

     1. Тремтiння, посмикування або вiдчуття внутрiшнього тремтiння.

     2. М’язове напруження або мiалгiї.

     3. Неможливiсть розслабитись.

     4. Швидка втомлюванiсть.

     Б. Вегетативна гiперактивнiсть:

     5. Прискорене дихання або вiдчуття задухи.

     6. Посилене серцебиття або тахiкардiя.

     7. Пiтливiсть або холоднi на дотик руки.

     8. Сухiсть в ротi.

     9. Запоморочення або млiсть.

     10. Нудота, дiарез або iншi абдомiнальнi розлади.

     11. Почервонiння (прилив жару до обличчя) або озноб.

     12. Частiше сечовидiлення.

     13. Утруднене ковтання, або вiдчуття “кому у горлi”.

      14.В. Напружене передчуття чекання:

     15. Вiдчуття збудженостi або перебування “на вiстрi леза”.

     16. Лякливiсть.

     17. Неможливiсть зосередитися, “порожнеча в головi” через тривогу.

     18. Труднощі пов’язанi з засинанням i сном.

     19. Пiдвищена дратiвливiсть.

Питання диференцiйної дiагностики. Лише на основi клiнiчного обстеження важко, а частiше i неможливо вiддиференцiювати рiзноманiтнi соматовегетативнi прояви, викликанi маскованою депресiєю вiд цих же симптомiв, зумовлених органним чи системним неврозом. По-перше, практично завжди в структурi любого неврозу чи  неврозоподiбного синдрому є бiльш або менш вираженi елементи депресiї, а, по-друге, у людини зi схильнiстюдо невротичного типу вiдреагування може розвинутись саме  скрита депресiя. В зв’язку з цим в диференцiйнiй дiагностицi окрiм встановлення преморбiду велике значення мають параклiнiчнi методи обстеження:

     1. Стандартизований тест ММРI. Пiдвищення шкали депресiї вказує  на  приховану депресiю, а всiх чи в бiльшостi  “емоцiйних” шкал (iстерiї, манiакальної, депресивної, iпохондрiї i в певнiй мiрi психопатизацiї i соцiальної iнтроверсiї на невротичнi змiни особистостi).

     2. Невротичний генез сомато-вегетативних проявiв може  пiдтвердити  шкала невротизацiї прицiльного тесту “Невротизацiя-психопатизацiя” (модифiкацiя Ласко Н.Б. i ін.).

     3. Вiдсутнiсть значних змiн  (менше 30%) кiлькостi еозинофiлiв при  проведеннi еозинофiльно-амiназинової проби.

     4. Значно менша ефективнiсть лiкування антидепресантами в порiвняннi з маскованою депресiєю.

Лікування маскованої депресії. Перші три дні назначають ранком амітріптілін або меліпрамін по  6 мг  № 4 табл. А на ніч 5 мг седуксену (реланіуму) або 0,5 мг феназепаму.

       З 4 по 15 день дози поступово збільшують до 50-100 мг антидепресантів (ранком і в обід), а транквілізатори (седуксен або реланіум до 10 мг або феназепама до 1,5 мг ) на ніч. Слід пам’ятати, що  меліпрамін може посилювати тривогу і загострити сомато-вегетативні прояви МД. В такому випадку краще примінити амітриптілін, а при його відсутності меліпрамін давати в ранці в комбінації з транквілізаторами.

        При адекватно підібраній терапії стан хворого через 3-4 тижні покращується.

        На заключному етапі лікування поступово зменшують дозу антидепресанта по 1/2 таблетки і транквілізатора по ¼ таблетки кожних 7 днів. Різка відміна психотропних засобів недопустима, тому що це, як правило, призводить до загострення проявів маскованої депресії.

       Велике значення відіграє раціональна психотерапія, в процесі якої хворому потрібно доступно але аргументовано пояснити сутність його хворобливого стану і необхідність пройти саме курс назначеної психофармакотераії.

       Чільне місце в лікуванні органних і системних неврозів належить психотерапії і терпінню, як збоку хворого, так і лікаря. Якщо лікар впевнився в правильності посталеного діагнозу він перш за все повинен переконати в цьому хворого, його родичів і близьких. Потрібно доступно але авторитетно пояснити сутність і зворотність хворобливих явищ. які переживає хворий з позицій Е.К.Краснушкіна “Внутрішня мова це функції органів”  і загальноприйнятих поглядів неврозологів на органний або системний невроз, як один із звичайних форм психологічного відреагування, по своєму незважаючи на принципову однозначність інформації, яку вони видають хворому. Лікування у різних спеціалістів, або навіть лікарів одного профілю може в даній ситуації викликати розвиток своєрідних ятрогенних станів, що суперечить основному правилу медицини “Не зашкодь”.

         Для того, щоб хворий  лікувався у одного лікаря потрібно   постійно підтримувати  у хворого його авторитет. Потрібно пам’ятати, що лікування психосоматичних хвороб є тривалим процесом, а особливо невротичних станів. А більшість хворих природньо бажають вилікуватись якнайшвидше. Лише незначна частина пацієнтів з певною рентною метою свідомо чи підсвідомо “вживаються” в роль постійно хворого, бо їх влаштовує бути саме хворим. В цьому випадку необхідна корекція особистості, яку проводить грамотний психотерапевт і психокорегуючий вплив медичної сестри.

       Досить ефективним в лікуванні невротичних станів є примінення психотерапевтичних методів, направлених на особистість та вирішення проблем конфлікту позасвідомого пацієнта (психодрами Морено, гештальттерапія, аналітичні напрямки психокорекції, які включають класичний психоаналіз З.Фройда, груповий психоаналіз, інтерпретативний аналіз Перлза, нейролінгвіністичне програмування (НЛР).

        Медикаментозна терапія органних неврозів в принципі подібна до лікування скритої депресії. Любий невроз має більш чи менш виражений депресивний чи іпохондричний фон. Вважається, що саме, презерлива для багаьтьох лікарів, іпохондрія є центром, де фокусуються психосоматичні розлади. Але при грамотному лікуванні органних неврозів – пам’ятати деякі особливості:

1. На відміну від лікування маскованої депресії, хворим з органними неврозами назначають менше антидепресантів, але більше транквілізаторів і седативних засобів;

2. Певній частині хворих з вираженими невротичними проявами при неефективності медикаментозної терапії дози препаратів потрібно не збільшувати, а навпаки, зменшувати; Особливо це стосується осіб з слабким типом нервової системи (“меланхоліків”);

3. Якщо психосоматичні хвороби супроводжуються вегетативними “розладами”, їх потрібно обов’язково ліквідувати, бо ніяка психотерапія чи транквілізатор сам по собі не заспокоїть хворого, коли він сприймає вкрай неприємні, виснажуючі фізично і душевно  відчуття, зумовлені розбалансованою вегетатикою;

4. Чим стійкіші явища органного неврозу, тим “делікатніше” потрібно проводити фармакологічну корекцію, не надто “форсувати” процес нормалізації. Бажання якнайшвидше вилікувати хворого з застосуванням масивної терапії дуже часто може викликати своєрідний “ефект маятника”. “Наскільки він відхилиться потім вліво” (Й.А.Касірський,1970).

       При лікуванні органних неврозів потрібно дотримуватись таких правил:

1.     Неправильне лікування призводить до переходу функціонального в стійкі органічні зміни, до розвитку медикаментозної хвороби, або і до невротичного розвитку особи;

2.      Лікування повинно бути сугубо індивідуальним;

3.      Лікування проводити за принципом “Спішити потрібно повільно”. По Й.А.Касірському: 1) Не можна насилувати невроз. 2) Не можна нервове перенапруження лікувати перегальмуванням”.

4.     .Твердо дотримуватись необхідних рекомендацій режимного плану. Не давати без крайньої потреби бюлетня непрацездатності, не госпіталізувати, не “випихати” хворого на санаторно-курортне лікування, не обмежувати в посильній домашній роботі, щоб не підтримувати думку пацієнта про наявність у нього тяжкої хвороби;

5.      Необхідно лікування пацієнта проводити паралельно з сімейною психотерапією. Родичі і близькі повинні бути інформованими про сутність страждань члена їх сім’ї, бути толерантними до зміни самопочуття, деяких “примх”, необхідності приділити більше уваги, але не йти у нього на поводу, показано не жаліти, вимагати виконання посильних обов’язків, посилювати впевненість у видужанні.

       Особливості лікування окремих форм психосоматичної патології.

    Термоневроз. Лікування потребує психотерапії з обов’язковою забороною вимірювання температури протягом двох місяців.

       Обсесивно-фобічний невроз з соматовегетативними проявами. На фоні психотерапії проводиться курс лікування карбомазепіном по схемі: 1-й день: 50 мг фінлепсину (тегретол) в 19.оо, на слідуючий день при відсутності диспептичних або статичних розладів – 200 мг (ранком і вечором по 100 мг). На третій день – 300 мг (ранком, в обід і вечером по 100 мг). З четвертого дня, кожен день, дозу збільшуємо на 150-200 мг (по 50 мг ранком і в обід і 50-100 мг вечором) до досягнення максимальної терапевтичної дози в 1200-1600 мг така доза витримується 5-7 днів і поступово знижується до 0.

       Контроль: картина крові, диспептичні розлади статики. При їх появі – доза зменшується на 200-400 мг до зниження цих симптомів.

     Для підвищення вірогідності прогнозу і через 2 тижні від початку карбомазепінотерапії бажано зняти фонову ЕЕГ. Якщо через 2 тижні з’явилась дизритмія, наріс тета і дельта ритм, спостерігаються явища наростання асиметрії –доза препарату повинна витримуватися досинхронізації ЕЕГ, “нормалізації” її у вигляді домінуючих альфа і бета ритмів, при достатній реактивності, домінуючих 1 і 2 типу кривих ЕЕГ. На нейрокартограмі ефект лікування підтвердиться – домінуючою потужністю альфа і бета ритму, синхронністю.

        Диференційована терапія дієнцефальних приступів невротичного і псевдоневротичного генезу.

       Базове лікування проводиться таким чином: ранком і в обід за пів години до їжі хворий повинен одночасно прийняти три препарати –1/4 – ½ таблетки діазепаму, ¼ – таблетки дімедролу і ½ – табл. кофеїну, а на ніч 1 табл. Діазепаму, ½ – 1 табл. Дімедролу і ½ табл. кофеїну. Тривалість лікування – 2 тижні.

      При надто сильній дії седуксену чи реланіуму варто приймати сібазон, а дімедрол замінити піпольфеном При вираженій тахікардії і інших ваготонічних проявах крім вищевказаної “трійчатки” потрібно назначити піроксан в адекватній стану хворого дозі.

       При терапії дипсоманічного синдрому зумовленого маскованою депресією, проводять “класичні” лікування МД в поєднанні з купуванням запійного стану метронідазолом і коротким курсом дезінтоксикаційних заходів без послідуючого специфічної протиалкогольної терапії.

        При лікуванні агрипнії снодійні препарати назначаються не довше тижня, а при сексуальних розладах недопустиме призначення гормонотерапії.

http://health-ua.com/pics/tabl/160_49.gif 

Узагальнення та практичні поради

 

1Функціональні перехідні розлади психіки, які практично завжди зустрічаються у всіх хворих з любою патологією. Психолого-психіатрична обізнаність цієї проблеми повинна використовуватись в плані психотерапевтичного впливу з метою зміни ставлення хворого до свого стану та оточуючого середовища, що в цілому сприятиме не лише усуненню проявів аутопластичної картини хвороби, а також підвищить ефективність лікування.

2.     Любе захворювання викликає у хворого стан емоційного стресу різного ступеню вираженості. Практично завжди хвороба викликає ситуаційну реакцію і невроз тривожного очікування. Ці стани призводять  до структурної перебудови особистості з переважанням компоненту “дитина”, що описано в розділі “Соматичні порушення психіки”. В сфері мислення хворих збільшується питома вага афективної логіки. Медична сестра повинна пам’ятати, що хвора людина це значно інша особистість ніж здорова особа і ставлення до неї повинна бути особливими.

3.     Нерідко багато людей, в тому числі і частина медиків розуміють сутність неврозів яв прояв слабкої волі, бажання хворих “грати на публіку”, установочну поведінку і небажання включатись в адекватні соціально-трудові відносини. В дійсності це не так. Хворі на неврози страждають від захворювання. Вони вимагають тривалого комплексного лікування з обов’язковим включенням психотерапевтичної корекції.

4.     Зневажливе або іронічне відношення до хворих з неврозом або психосоматичним розладом є недопустимим. В той же час не можна приділяти надмірну увагу  таким  хворим, надто часто оглядати його. Така тактика може дати зворотній ефект і у хворого буде наростати впененість, що у нього є важке небезпечне захворювання. Медична сестра щодо такого хворого повинна в проявах своєї уваги дотримуватись принципу “золотої середини”.

5.     У багатьох хворих з функціональними порушеннями психіки змінюється суб’єктивне відчуття нічного сну. Вони 1-2 рази  за ніч прокидаються, а потім знову засинають. В цей час вони обдумують різноманітні проблеми, пов’язані з своєю хворобою. Цей час суб’єктивно тягнеться довго і хворому здається,що він не спав всю ніч. В такому випадку хворий буде вимагати від лікаря призначення снодійних засобів. Медична чергова сестра повинна перевірити особливості сну хворого. Нерідко дійсний стан хворого вимагає примінення не снодійних препаратів, а іншого впливу на психічний стан. Зловживання снодійними може призвести до токсикоманії.

6.     Якщо у хворого з функціональними розладами психіки дещо погіршився стан, медична сестра повинна викликати до нього лікуючого або чергового лікаря, а доки він підійде відволікати увагу хворого (поміряти артеріальний тиск, порахувати пульс, дати прийняти безпечні препарати типу настойка кореню валеріани, краплі Зеленіна, валідол).

7.     Якщо у хворого розвинувся серцевий напад або виражені вегетативні розлади, до нього необхідно терміново викликати лікаря, для екстренної допомоги. Доки не буде купірований больовий синдром або вегетативні розлади, примінення “відволікаючих” заходів практично не допоможе.

8.     У разі якщо у хворого з істерією розвинувся приступ “істерики” йому потрібно дати прийняти безпечний заспокійливий препарат (типу настойка кореню валеріани) і залишити хворого наодинці. Сторонніх глядачів (інших хворих, відвідувачів) необхідно вивести з палати. Потрібно пам’ятати що чим довше будеш коло хворого, тим тривалішим буде приступ істерик. До хворого необхідно викликати лікаря.

9.     Медична сестра повинна спостерігати за циркадним ритмом зміни вітального тонусу хворого. Саме дані спостереження медичної сестри в цьому плані нерідко допомагають лікареві встановити правильний діагноз і назначити адекватне лікування.

10.                  Якщо медична сестра запідозрила, що хворий агравує або симулює свій стан, вона не має права сказати про це хворому, а повинна  дані своїх спостережень доповісти лікарю.

11.                  Хворі з ймовірно безнадійним прогнозом (онкологічними злоякісними пухлинами. ВІЧ-інфекцією, важкими формами променевої хвороби і т.п.), які знають свій діагноз схильні до суїцидальних тенденцій. Медична сестра повинна прийняти всі належні заходи щодо збереження медичної таємниці і профілактиці самогубств.