«ГОСТРИЙ ЖИВІТ У ГІНЕКОЛОГІЇ».

ПОКАЗАННЯ, ПРОТИПОКАЗАННЯ, УМОВИ ТА ТЕХНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ОПЕРАЦІЙ НА ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНАХ. ПІДГОТОВКА  ТА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ПРИ УРГЕНТНИХ ТА ПЛАНОВИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАННЯХ.

                                          

До невідкладних станів у гінекологічній практиці відносяться захворювання, які вимагають надання негайної допомоги.

•     

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

•    Позаматковою (ектопічною) вагітністю називають розвиток зародка поза матковою порожниною

•    . Найчастіше вона локалізується в матковій трубі – (97,7 %).

•     Абдомінальна вагітність зустрічається в 1,37 %,

•    цервікальна – в 0,77 %, яєчникова в -0,15 % усіх випадків позаматкової вагітності. Інтралігаментарна ектопічна вагітність в 1:8400 вагітностей.

 

ЛОКАЛІЗАЦІЯ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ

•    Локалізація позаматкової вагітності (схема).

•    1 – інтерстиціальна трубна вагітність; 2 – істмічна трубна вагітність;

•    3 – ампулярна трубна вагітність;

•    4 – трубно-яєчникова вагітність;

•    5 – яєчникова вагітність;

•     6 – трубний аборт;

•    7 – первинна черевна вагітність.

              

 

ПАТОГЕНЕЗ

•    В нормі яйцеклітина, вийшовши з яєчника під час овуляції та запліднившись сперматозоїдами, без перешкод просувається вздовж маткової труби. Для цього необхідні дві умови: нормальна анатомічна будова труби та перистальтика її від ампулярної частини до матки.            

•    Якщо рух яйця по трубі затримується, то трофобласт може утворитися швидше, ніж яйце потрапить в матку, що створює сприятливі умови для виникнення позаматкової вагітності.

 

ТРУБНИЙ АБОРТ

•    Переривання вагітності відбувається внаслідок порушення цілості плідного мішка. Якщо він розривається в просвіт маткової труби, плідне яйце гине, відшаровується від стінок труби, яка, скорочуючись, виштовхує його через ампулярний відділ в черевну порожнину. Таке переривання вагітності за типом трубного викидня (аборту) супроводжується кровотечею різної інтенсивності.

 

РОЗРИВ МАТКОВОЇ ТРУБИ

•    Якщо імплантація плідного яйця відбулася в істмічній або інтерстиціальній ділянці труби, то порушується вагітність за типом розриву маткової труби, що завжди супроводжується значною внутрішньою кровотечею.

     

ЧЕРЕВНА ВАГІТНІСТЬ

•    Інколи плідне яйце, вийшовши з маткової труби, не гине, а вторинно імплантується в черевній порожнині. Так виникає черевна вагітність.

ПРИЧИНИ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ

•     довгі, покручені маткові труби з вузьким просвітом та недостатньою перистальтикою при інфантилізмі,

•    додаткові труби або сліпі ходи вздовж труби внаслідок аномалій ембріонального розвитку.

•     одним з найважливіших етіологічних факторів ектопічної вагітності є інфекційні захворювання в анамнезі, які призводять до запальних та дистрофічних змін в маткових трубах.                           

•    Запальні захворювання, головним чином післяпологові та післяабортні септичні процеси, складають 60-80 % причин позаматкової вагітності                                                        

•    Одним з основних інфекційних факторів позаматкової вагітності є гонорейна інфекція. Надмірне, часто безконтрольне застосування неспецифічних антибіотиків призводить до неповного вилікування гонореї і може спричинити неповну оклюзію маткових труб.                                                        

•    Будь-яке внутрішньоабдомінальне втручання – апендектомія, хірургічні операції на матці, відновна пластика труб – підвищують ризик позаматкової вагітності. Виникнення позаматкової вагітності після стерилізації складає 5-11 %.                                                       

•    Наявність у жінок вузлуватої фіброміоми матки, ендометріозу, кістоми яєчника може змінювати анатомічні співвідношення, звужувати просвіт труб і чинити перешкоди на шляху просування плідного яйця до матки та імплантації його в трубі.                                                      

•      При прогресуванні ектопічної вагітності в організмі жінки та її статевих органах спостерігаються такі ж зміни, як і під час маткової вагітності. Матка збільшується в розмірах внаслідок гіперплазії та гіпертрофії м’язових волокон, стає м’якою. Слизова оболонка матки трансформується в децидуальну і готова до прийняття заплідненого яйця. Матка збільшується до розмірів 7-8 тижнів вагітності, але пізніше перестає відповідати терміну вагітності. Збільшення матки та розвиток децидуальної оболонки є проявом ендокринних змін, пов’язаних з розвитком заплідненого яйця.

Клінічна картина позаматкової вагітності дуже різноманітна і віддзеркалює патологоанатомічні зміни в організмі хворої. Прогресуюча ектопічна вагітність ранніх термінів супроводжується такими ж змінами, як і при матковій вагітності: затримкою менструації, суб’єктивними відчуттями: (спотворенням смаку, нюху, нудотою, поганим апетитом, емоційною лабільністю), набряканням молочних залоз, ціанозом піхви та шийки матки.

        

                    

Клініка.

•    При вагінальному дослідженні виявляють збільшення матки, яке не відповідає терміну гестації. У ділянці придатків пальпується овальної форми, ковбасоподібний, м’якої консистенції, неболючий рухомий утвір, розмір якого залежить від терміну вагітності.

•    При порушеній ектопічній вагітності є два основних симптоми: кровотеча і біль. Біль спостерігається в 95 % випадків порушеної ектопічної вагітності і є основним симптомом захворювання. Він може бути слабким, сильним, переймоподібним, тупим, локалізується переважно в тому квадранті, де порушена вагітність.

•    При розриві маткової труби виникає раптовий гострий біль, настає втрата свідомості, та з’являються ознаки геморагічного шоку. Біль локалізується в ділянці перерваної вагітності, іррадіює в крижі або до внутрішньої поверхні стегна.

•    Переймоподібний біль виникає при порушенні ектопічної вагітності за типом трубного викидня і свідчить про те, що відбуваються відшарування плідного яйця від стінок труби та його виштовхування з труби в черевну порожнину. Хвора відчуває біль при вагінальному дослідженні під час пальпації заднього склепіння піхви при наявності гематоми в задньому дугласовому просторі навіть тоді, коли крові небагато (“крик заднього дугласа”).

•    При порушеній ектопічній вагітності кровотеча буває внутрішньою (із пошкоджених через проростання хоріона судин придатків або рогу матки) та зовнішньою (внаслідок відторгнення від стінок матки децидуальної оболонки).

•    Гостра внутрішня кровотеча, залежно від швидкості та кількості крововтрати, проявляється у вигляді геморагічного шоку. Розрив маткової труби або рогу матки спричиняє внутрішньочеревну кровотечу та гострий біль. Хвора втрачає свідомість або відчуває раптову слабість.

Розрив маткової труби

•    ДІАГНОСТИКА

•    Характерні ознаки шоку: паперова блідість шкіри, блідість або ціаноз слизових губ, нігтів, холодний піт, частий і слабкий пульс (до 120 уд і більше), живіт болючий при пальпації, більше з боку розриву труби. Симптом Щоткіна-Блюмберга слабопозитивний.

•    При вагінальному дослідженні матка дещо збільшена, м’яка, рухома (плаваюча). В ділянці придатків визначається пастозність або утвір тістуватої консистенції. Заднє склепіння сплощене або випнуте, різко болюче при зміщенні шийки матки допереду, біль іррадіює в пряму кишку.

             Диференційну діагностику позаматкової вагітності необхідно проводити з такими захворюваннями: перериванням маткової вагітності в ранні терміни, загостренням хронічного сальпінгоофориту, апоплексією яєчника, гострим апендицитом.            

•    Діагностика прогресуючої ектопічної вагітності грунтується на поєднанні ультразвукового дослідження та визначення хоріонічного гонадотропіну. Допомагає в діагностиці лапароскопія або кульдоскопія.

                                                                                                                      

 

 

                                                                                                               

                                                                           

                                                                                                                   Лапароскопічна діагностика в гінекології

 

 

 

                                                                                                                     

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                         

                                                                                                           

                                                                                                      Ультразвукова діагностика позаматкової вагітності

                                                                                            

 

 

 

 

 

                                                                                            

                                                                            

 

                                                                                              Пункція заднього склепіння для діагностики позаматкової вагітності

 

 

 

 

                                                                        Локалізація плідного яйця в ампулі труби

 

ЛІКУВАННЯ

 

 

 

 

 

Операція видалення труби

Накладання затискачів на мезосальпінкс

 

 

                                                           

 

 

 

 

•   Межі висікання маткової труби.

 

•    Резекція маткової труби.

               

 

•    Перитонізація культі круглою матковою звязкою.

                                                                                                                  

 

       

Сальпінготомія при ампулярній трубній вагітності.

 а – лінійний розріз маткової труби; б – обережне видалення пальцями плідного яйця через розріз маткової труби; в – плідне яйце виділено. Гемостаз; г – накладання першого ряду швів на розсічену ділянку маткової труби; д – накладання другого ряду швів на маткову трубу.

 

                                                                               

                                                                                                           

 

 

 

 

 

 

Нижче наводимо клінічний випадок позаматкової трубної вагітності у великому терміні.

   Дана вагітність у жінки третя, 2 попередні вагітності закінчилися терміновими пологами з народженням здорових дітей. У ІІІ триместрі при народженні другої дитини під час пологів проводилася інструментальна ревізія стінок порожнини матки через дефект плацентарної тканини. В анамнезі абортів не було.
   Під час третьої вагітності УЗД проводилося у термінах 6 і 13 тижнів. Був встановлений діагноз прогресуючої маткової вагітності. Результати біохімічного скринінгу хромосомної патології плода, проведені в 13 тижнів, знаходилися
у межах норми.
   Загальний стан вагітної при надходженні в стаціонар задовільний. Температура тіла — 36,9°С. Нормостенічної тілобудови. В легенях — везикулярне дихання. Тони серця ритмічні. Пульс — 74 уд./хв, задовільних характеристик. Гемодинаміка стабільна. Артеріальний тиск (АТ) — 120/80 мм рт. ст. на обох руках. Живіт м’який, доступний пальпації, асиметричний за рахунок збільшення лівої половини, де визначається безболісне пухлиноподібне утворення, яке за розмірами відповідало 20!ти тижням вагітності (рис. 1).
   Результати проведеного УЗД фактично відповідали даним до госпіталізації: матка правильної шароподібної форми, розміри — 6,8.6,6.5,8 см. Думати про наявність рудиментарного рога матки не було підстав, оскільки контури матки рівні і чітко окреслені. Товщина ендометрія — 1,9 см. У лівій половині живота візуалізується плодовмістилище, нижній полюс якого, де знаходиться голівка плода, розташований вище матки. Плід живий, його розміри відповідають 20-ти тижням вагітності.
   Кількість навколоплідних вод помірна. Плацента розташована кільцевидно по задній і боковим стінкам плодовмістилища, «0» ступінь зрілості, товщина — 14 мм.
    Вагінальне дослідження проводилося в умовах розгорнутої операційної: зовнішні статеві органи розвинені правильно. Піхва, характерна для жінки, яка народжувала. Шийка матки циліндричної форми. Зовнішнє вічко закрите. Тіло матки чітко визначається при бімануальному дослідженні, збільшене до 6–7-ми тижнів вагітності, м’якої консистенції, безболісне.
   Придатки з обох сторін не збільшені, неболючі, об’ємних утворень в проекції не відмічається. Склепіння вільні. Виділення слизоподібні.   Виставлений діагноз: вагітність 20 тижнів, черевна, з найбільш вірогідним прикріпленням плаценти до брижейки кишечника або селезінки.  Враховуючи відсутність ургентної ситуації, було прийнято рішення провести повне лабораторне обстеження пацієнтки. Для спостереження і надання (при необхідності) термінової медичної допомоги, а також з метою підготовки до оперативного втручання вагітна переведена у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТА). Враховуючи загрозу масивної кровотечі, заготовлено достатню кількість свіжозамороженої плазми (СЗП) та еритроцитарної маси малих термінів зберігання.
   Пацієнтка оглянута анестезіологом. Ступінь операційного ризику — ІІ б (ІІ ASA). Враховуючи тяжкий психоемоційний стан, призначена седативна терапія. 11.04.08 р. о 10:00 пацієнтка перед оперативним втручанням була оглянута низкою фахівців, які входили до складу консиліумі. При огляді звертала на себе увагу виражена варіабельність форми передньої черевної стінки при рухах плода.
   Дані вагінального дослідження: без змін.
Результати УЗД: в черевній порожнині візуалізується один живий плід з кільцевидно розташованою плацентою, товщина плаценти — 14,7 мм. При компресії конвексним датчиком плід вільно переміщається в черевній порожнині. Матка візуалізується окремо, дещо зміщена ліворуч з децидуально трансформованим ендометрієм товщиною 18 мм. При доплерометрії в dесidua basalis відмічається посилений кровоплин. Фетометрія показала, що розміри плода пропорційні і відповідають 20!ти тижням вагітності. ЧСС плода — 144 уд./хв. Вільна рідина в черевній порожнині не візуалізується.
   Діагноз консиліуму: вагітність ІІІ, черевна, термін — 20 тижнів.
   Хвора підготовлена до операції.

Розпочата операція. Після проведення серединної лапаротомії встановлено, що в рані передлежить плодовмістилище (рис. 2, 3). Ревізія органів черевної порожнини показала, що плодовмістилищем є ампулярний відділ лівої маткової труби (рис. 4). Цілісність плодовмістилища не порушена (рис. 5). Його розміри — 18.17.15 см. Плодовмістилище має округлу форму з вираженим судинним малюнком на поверхні (рис. 6–8). Матка м’якої консистенції, збільшених розмірів, характерних для 6–7!ми тижнів вагітності. Права маткова труба нормальних розмірів і будови. Яєчники нормальної структури, не збільшені.

З урахуванням вищевикладеного, визначений об’єм операції: видалення лівої маткової труби з плодом і плодовмістилищем, що й було виконано під час оперативного втручання (рис. 9, 10).
   При ревізії органів черевної порожнини патології не виявлено. Операція закінчена 11.04.08 р. о 13:00. Загальна крововтрата склала 150 мл.
   Характеристика макропрепарату: при розрізі плодовмістилища вилилися забарвлені кров’ю навколоплідні води в кількості 600 мл (рис. 11). Плацента товщиною 1,5 см, розташована по всій окружності внутрішньої поверхні плодовмістилища, займає 2/3 його товщини (рис. 12–16). Плід чоловічої статі, без ознак життя, маса — 300 г, довжина — 21 см. Розміри плода пропорційні, при візуальному огляді патології не виявлено.
   Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хвора виписана на 7-му добу в задовільному стані під нагляд дільничногоакушера!гінеколога.
Результати морфологічного дослідження видаленого макропрепарату, проведеного в морфологічній лабораторії КМКЛ № 8 24.04.08 р. за № 8637–41, свідчили про вагітність в матковій трубі.
   Трубна вагітність великого терміну у пацієнтки В. Є унікальним випадком ектопічної вагітності. Враховуючи дані анамнезу, серед факторів ризику виникнення патології можна назвати вік пацієнтки (35 років), перенесені запальні процеси внутрішніх статевих органів, використання в якості контрацептивних засобів посткоїтальної гормональної контрацепції, що підтверджують дослідження інших авторів [1–3].
   Помилковий діагноз маткової вагітності, напевно, був пов’язаний із відсутністю динамічного спостереження за ростом матки за допомогою бімануального дослідження при повторному огляді в терміні 13!ти тижнів вагітності та недосконалого УЗД.  
   Термінова госпіталізація пацієнтки після встановлення діагнозу була цілком обґрунтована.
  Здійснення організаційних заходів із надання медичної допомоги дозволило зберегти життя вагітної В. і її репродуктивну функцію.
Висновки
   Як вже зазначалося, вагітність великого терміну в ампулярному відділі маткової труби у пацієнтки В. Є унікальним випадком. Під час ведення таких пацієнток з позаматковою вагітністю необхідно проводити детальний збір анамнезу під час огляду і консультування таких жінок, а діагностика вагітності потребує використання як клінічного, так і ультразвукового дослідження.
   Організаційними передумовами сприятливого завершення клінічного випадку ектопічної вагітності великого терміну є:
• узгоджена госпіталізація із залучення служб швид! кої допомоги;
• огляд в умовах розгорнутої операційної;
• безперервне спостереження в умовах відділення з можливістю негайного надання медичної допомоги;
• визначення кола необхідних спеціалістів для надання термінової допомоги у випадках ургентної ситуації;
• здійснення заходів щодо заготівлі необхідної кількості СЗП і еритроцитарної маси;
• повідомлення і узгодженням алгоритму терапевтичних заходів з відповідальними особами в медичному закладі і системі ГУОЗ та МОЗ;
• визначення оптимального складу хірургічної бригади з урахуванням передбачуваного об’єму оперативного втручання, можливих ускладнень, оптимального часу, необхідного для проведення операції.

 

                  Пропонуємо Вашій увазі Наказ МОЗ України № 676    з питання надання допомоги при   позаматковій вагітності

 
 

Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ – маткові труби.

Класифікація.
1. За МКХ-10:
О00    Абдомінальна (черевна) вагітність
     О00.1 Трубна вагітність
               Вагітність у матковій трубі
               Розрив маткової труби внаслідок вагітності
               Трубний аборт
     О00.2 Яєчникова  вагітність
     О00.8 Інші форми позаматкової вагітності
Шийкова
Комбінована
В розі матки
Внутрішньозв’язкова
В брижі матки
    О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена
2. За перебігом :
– прогресуюча;
– порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);
– завмерла вагітність.
 
Фактори ризику.
1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.
2. Рубцево – спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.
3. Порушення гормональної функції яєчників.
4. Генітальний інфантилізм.
5. Ендометріоз.
6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.
7. Допоміжні репродуктивні технології.

Діагностика.
Клінічні ознаки.
1. Ознаки вагітності:
– затримка менструацій;
– нагрубання молочних залоз;
– зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;
– ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);
– позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).
2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:
– після затримки менструацій;
– з початком наступної менструації;
– до настання очікуваної менструації;
3. Больовий синдром:
– односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;
– раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;
– перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженності;
– ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.
4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ) :
– притуплення перкуторного звуку у фланках живота;
– позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота);
– у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній “френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння, втрата свідомості;
– у разі значного гемоперитонеума – симптом Щьоткіна-Блюмберга;
– прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.
5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):
– слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;
– нудота, рефлекторне блювання;
– метеоризм, однократна діарея.
 Дані гінекологічного обстеження:
– ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
– розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
– одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
– нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);
– різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”);
– болючість при зміщенні шийки матки.
Специфічне лабораторне обстеження:
– якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь-якому закладі охорони здоров`я, тоді як кількісний аналіз β-ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах ІІІ рівня.
Інструментальні методи обстеження.
УЗД:
– відсутність плодового яйця у порожнині матки;
– візуалізація ембріона поза порожниною матки;
– виявлення утвору неоднорідної структури в області  проекції маткових труб;
– значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.
Лапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:
– ретортоподібного потовщення маткової труби багряно – синюшного кольору;
– розриву маткової труби;
– кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
– наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;
– наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:
– відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;
– наявність у вишкрібі децидуальної тканини.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.
У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД  в динаміці спостереження та рівень β-ХГЛ у сироватці крові.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові – одна з ознак ПВ.
У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться – затримка часу початку лапаротомії.

Таблиця 1.  Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Клінічні ознаки	Прогресуюча позаматкова вагітність	Трубний викидень	Розрив  маткової  труби
Ознаки вагітності	Позитивні	Позитивні	Позитивні
Загальний стан хворої	Задовільний	Періодично погір­шується, коротко­часні втрати свідо­мості, тривалі пе­рі­оди задовільного стану	Колаптоїдний стан, кліні­ка масивної крово­втрати, прогре­сивне погіршення стану
Біль	Відсутній	Характер нападів, що періодично повторюються	З`являється у вигляді гострого нападу
Виділен­ня	Відсутні або незначні кров`яні	Кров`яні виділення темного кольору,  з`являються після нападу болю	Відсутні або незначні  кров`яні
Піхвове дослід­ження	Матка не відпові­дає термі­ну за­тримки місячних, поряд з мат­кою визнача­ється ут­ворен­ня реторто­подібної форми, без­болісне, склепіння вільні	Такі самі, болю­чість при зміщенні матки, утворення  без чітких контурів, заднє склепіння згладжене	Такі самі, симпто­ми „плава­ю­чої матки”, болю­чість матки і додат­ків з ураженого боку, нависання заднього склепіння
Додаткові методи обсте­ження	УЗД, визначення рівня β-ХГЛ, лапароскопія	Кульдоцентез  Лапароскопія	Не проводяться

 

Алгоритм діагностики позаматкової вагітності

Диференційна діагностика.
Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:
1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.
2. Переривання маткової  вагітності.
3. Крововилив у жовте тіло.  

Лікування ПВ.
Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:
1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.
2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.
3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування  консервативних методів лікування позаматкової вагітності.
4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.
Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі – проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.
5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (див. протокол – „Геморагічний шок”).
6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30%) – абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.
7. Застосовують  комплексний   підхід  до лікування  жінок з позаматковою вагітністю, який включає:
а) оперативне лікування;
б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;
в) ведення післяопераційного періоду;
г) реабілітацію репродуктивної функції.
8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:
– скорочення тривалості операції;
– скорочення тривалості післяопераційного періоду;
– скорочення тривалості перебування в стаціонарі;
– зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;
–  косметичний ефект.
9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 -3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75-100мг внутрішньом`язово у першу, другу добу після операції.

Операції, які застосовують у разі  трубної вагітності:
1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м’язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.
2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза можна перев’язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
 3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується  масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

Алгоритм оперативного лікування позаматкової вагітності

Консервативне лікування ПВ.
Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров’я третього рівня, де є можливість визначення β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.
Показання до застосування метотрексату у разі  ПВ.
Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках:
1. Підвищений рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.
2. Стабілізація або підвищення рівню β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12-24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.
3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см. в області придатків матки у разі рівня β-субодиниці ХГЛ більше 1500 МЕ/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.

Таблиця 2. Застосування метотрексату при ПВ

Доба	Лікувально-діагностичні заходи
1-а	Визначення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові
2-а	Загальний аналіз крові, визначення групи та  резус-фактору крові жінки, активність печінкових ферментів
5-а	Метотрексат 75-100 мл внутрішньом’язово
8-а	Визначення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці

Якщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці зменшився менше, ніж на 15% на восьму добу, метотрексат вводять повторно у тій же дозі. 
Якщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці збільшився понад 15%, хвору спостерігають,  щотижня визначають рівень β-субодиниці ХГЛ до тих пір, поки цей рівень не буде менше 10 МЕ/л.

О00.2. Яєчникова вагітність
Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх позаматкових вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових  контрацептивів.
Діагностика.
Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.
У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ. 
Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:
– маткова труба на враженій стороні незмінена;
– плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;
– плодове яйце з’єднане з маткою власною зв’язкою яєчника;
– серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.
Лікування. 
Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника. 
У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.  

О00.8 Шийкова вагітність
Шийкова вагітність – це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.
Діагностика.
1.Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.
2.Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки.
3.Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «піскового годинника».
4.Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
 Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:
– відсутність плідного яйця  в порожнині матки;
– гіперехогенність  ендометрія (децидуальна тканина);
– неоднорідність біометрія;
– матка у вигляді піскового годинника;
– розширення каналу шийки матки;
– плідне яйце в каналі шийки матки;
– плацентарна тканина в каналі шийки матки;
– закрите внутрішнє маткове вічко.
Диференціальна діагностика.
Шийкову вагітність диференціюють  із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми  на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким  розташуванням плаценти. УЗД  дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.
Лікування.
1.У разі діагностованої шийкової вагітності – категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.
2.Метод лікування шийкової вагітності – хірургічний (екстирпація матки).
3.Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та  Rh- фактор, установлюють  венозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації  матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю. 

О00    Абдомінальна (черевна) вагітність
Складає 0,003% від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.
Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.
Вторинна – формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій. 
Діагностика.
Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:
1.У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.
2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.
3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м’які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.
4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується  тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.
Лікування. 
Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев’язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв’язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24-48 годин.
Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев’язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.
Післяопераційний період.
У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня β-субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

 

 

 

Апоплексія яєчника

                                   

Апоплексія яєчника – це порушення цілості тканини яєчника і виникнення кровотечі в черевну порожнину. Серед причин внутрішньочеревних кровотеч апоплексія яєчника становить 0,2-0,5 %. Кровотечі з яєчника можуть виникати з його строми, фолікула під час овуляції, фолікулярної кісти, кісти жовтого тіла.

               

Патогенез

•    В основі патогенезу апоплексії лежать особливості тканини яєчника. В яєчнику відбуваються циклічні зміни: в період дозрівання фолікула судини розширюються, кровопостачання посилюється. В різних фазах менструального циклу змінюється проникність судин. Набухання та легка проникність судин яєчника створюють сприятливий фон для порушення цілості тканини яєчника під впливом деяких зовнішніх та внутрішніх факторів.

Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні стреси, а також нейроендокринні розлади в організмі жінки, що підтверджується виникненням апоплексії в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика кількість гонадотропних гормонів.

 

Клініка

•    Клінічна картина апоплексії яєчника зумовлена характером кровотечі та супровідними захворюваннями і часто маскується під інші гострі захворювання (позаматкову вагітність, гострий апендицит, панкреатит та ін.)

        

Симптоматика

•    Гостра апоплексія з вираженою кровотечею у черевну порожнину проявляється сильним болем внизу живота, тахікардією, падінням артеріального тиску, ознаками шоку. Біль має переймоподібний характер, різну інтенсивність (від тупого, ниючого до сильного, нападоподібного), іноді призводить до запаморочення і навіть тимчасової втрати свідомості.

•    При пальпації живіт здутий, болючий в нижніх відділах. Бімануальне дослідження дає змогу виявити болючість заднього склепіння піхви, при значних кровотечах в черевну порожнину – випинання заднього склепіння піхви. Матка має нормальні розміри, щільну консистенцію, іноді дещо збільшена. ЇЇ придатки збільшені, болючі, при значній кровотечі чітко не пальпуються.

 

        

Скарги хворої

 

 Хвора скаржиться на:

  головний біль,

•     загальну слабість,

•     нудоту,

•    блювання,

•    іноді її турбують виділення бурого кольору з піхви.

         

 ступенІ важкості (  за А.В. Вербенко) апоплексіЇ яєчника

•    легка

•    середня

•     важка.

 

Ступені важкості апоплексії  яєчника.

Легка форма

проявляється болем помірної інтенсивності внизу живота, нудотою, слабкістю. Шок та перитонеальні ознаки відсутні.

 

Ступені важкості апоплексії    яєчника.

Середня форма

•    При середньому ступені важкості хвора скаржиться на загальну слабість, нудоту, блювання, іноді відмічається втрата свідомості, турбує сильний біль внизу живота і в пахових ділянках, визначаються тахікардія, блідість шкіри, ознаки шоку І ступеня. При пальпації живота слабовиражені перитонеальні явища.

 

Ступені важкості апоплексії    яєчника.

 Важка форма

•    постійний різкий біль внизу живота з іррадіацією в крижі та пряму кишку, нудота, блювання, здуття живота. Спостерігаються ознаки шоку ІІ – ІІІ ступенів: блідість шкіри, холодний піт, зниження температури тіла, приглушення серцевих тонів, частий, слабкого наповнення і напруження пульс, падіння артеріального тиску. При пальпації виявляють перитонеальні ознаки, френікус-симптом, при перкусії – притуплення звуку в нижніх та бокових відділах живота, при бімануальному дослідженні – випинання заднього склепіння піхви. Пальпувати матку тяжко через різку болючість заднього склепіння піхви.

 

Діагностика

•     Діагноз встановлюють на основі даних анамнезу, об’єктивного обстеження: пальпації та перкусії живота, бімануального дослідження. Застосовують допоміжні методи обстеження: пункцію заднього склепіння піхви, кульдоскопію, лапароскопію. Диференційну діагностику проводять з такими захворюванням, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кістоми яєчника та ін.

Лікування

•    Хворі з апоплексією яєчника при ознаках внутрішньої кровотечі потребують негайного оперативного лікування. Об’єм оперативного втручання визначається станом яєчника: якщо в ділянці яєчника виявляють велику гематому, тканини його зруйновані, то яєчник видаляють (оваріоектомія), якщо ж гематома невелика, видно судину, яка кровоточить, то розрив зашивають або виконують клиноподібну резекцію яєчника. Поверхню рани зашивають вузловими або безперервними кетгутовими швами. Проводять корекцію показників гемодинаміки та гомеостазу в цілому шляхом відновлення об’єму циркулюючої крові, адекватної протишокової, антианемічної терапії, зміцнюючих засобів.

    

   ІШЕМІЯ  І НЕКРОЗ ФІБРОМАТОЗНОГО ВУЗЛА

                                                    

•    Фіброміоми матки серед пухлин статевих органів трапляються найчастіше і зустрічаються в 15-40 % жінок віком понад 40 років. В основі розвитку фіброміоми матки лежить гормональний дисбаланс у системі гіпоталамус – гіпофіз – кора надниркових залоз – яєчники.

 

Фіброматозні вузли

•    зароджуються в товщі міометрію, далі ростуть у бік ендометрію (підслизові вузли) або у бік серозного покриву (підсерозні вузли). Нерідко в вузлах фіброміом відбуваються дегенеративні зміни, найчастіше у вигляді фіброзу та гіалінозу.

Некротичні зміни в фіброматозних вузлахспостерігаються в 7-10 % випадків. Некроз вузла пов’язаний із розладом кровообігу (стискання судин, облітерація). Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.

Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється :

•    різким болем у животі, підвищенням температури тіла до 390С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруженням передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга, здуттям живота, затримкою газів). У крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла встановлюють на основі анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).

Перевязка ніжки субмукозної міоми матки

Вилущування міоматозного вузла

 

 

 

 

                                                                                                                

 

                                                                                                                  Видалення міоматозного вузла лапароскопічним методом

 

 

 

 

лікування

•     Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводять оперативне лікування – ампутацію або екстирпацію матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники.

ПЕРЕКРУТ НІЖКИ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКА

                                

Анатомічна ніжка кісти

 

 

Хірургічна ніжка кісти (перекрут)

 

                                                                                                    Перекрут ніжки пухлини               

 

Патогенез

•    Перекрут ніжки пухлини яєчника може бути пов’язаний зі зміною положення тіла, фізичним напруженням, посиленою перистальтикою кишкечника, переповненням сечового міхура, переходом пухлини з малого таза в черевну порожнину, із довгою рухомою ніжкою кістоми. Певну роль в цьому процесі відіграють підвищення кров’яного тиску в венах ніжки та самій пухлині, збільшення інтенсивності кровонаповнення, сповільнення кровотоку, венозного застою на фоні зниженого судинного тонусу. Ці ускладнення здебільшого виникають у дівчаток, дівчат та молодих жінок. Частота коливається в межах 6,0-8,5 %.

 

Клінічна картина

•    Перекрут ніжки пухлини проявляється ознаками “гострого живота”. Хвора скаржиться на гострий біль в животі, нудоту, інколи блювання. З’являється холодний піт на фоні вираженої блідості шкіри. Часто перекрут ніжки пухлини призводить до розвитку шокового стану. Виявляються перитонеальні ознаки: здутий, болючий при пальпації живіт, різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції пухлини. Підвищується температура тіла, пульс частий, напружений. При бімануальному дослідженні пальпується напружена, різко болюча пухлина яєчника, збільшена в розмірах за рахунок набряку та крововиливу.

 

Діагностика перекруту ніжки  кістоми

•    Діагноз перекруту ніжки кістоми грунтується на даних анамнезу, об’єктивного обстеження та додаткових методів обстеження: лапароскопії, ультразвукового дослідження (наявна пухлина, іноді визначається випіт в черевну порожнину).
   Диференційну діагностику слід проводити з гострим перитонітом на основі розриву піосальпінксу, некрозу фіброматозного вузла на ніжці, гострого апендициту, гострою кишковою непрохідністю, порушеною трубною вагітністю, апоплексією яєчника, нирковою колікою.

 

Лікування

•    При перекруті ніжки пухлини яєчника показане негайне оперативне лікування (протягом перших годин захворювання), поки не настала некротизація пухлини (рис. 11.7; 11.8.). У задавнених випадках оперативне втручання значно складніше внаслідок утворення зрощень із сусідніми органами та кишечником. Об’єм операції при перекруті ніжки пухлини яєчника полягає у видаленні пухлини (кістомектомія). При некрозі пухлини обов’язковим є дренування черевної порожнини. Необхідно проводити протишокову, детоксикаційну, десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу терапію. Задавнені випадки потребують профілактичної антибактеріальної терапії.

                                                                                          НАКЛАДАННЯ ЗАТИСКАЧІВ НА НІЖКУ ПЕРЕКРУЧЕНОЇ ПУХЛИНИ

 

 

                                                                                                РОЗРИВ КАПСУЛИ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКА ТА ПІОСАЛЬПІНКСУ

                                  

 

Розрив капсули пухлини яєчника

•    хвора відчуває сильний біль у животі, звичайно гострого характеру, який супроводжується симптомами шоку, інколи – явищами внутрішньочеревної кровотечі (якщо при розриві пошкоджуються судини).

               

діагностика

•    Діагноз не завжди легко встановити. Треба використовувати дані анамнезу (травма живота, грубі дослідження), клінічної картини, бімануального обстеження, особливо повторного (якщо при першому дослідженні пальпується кіста яєчника, а при повторному її не стало), додаткових методів дослідження (пункції заднього склепіння, ультразвукового сканування).

 

Псевдоміксома очеревини

•    Ця пухлина характеризується великими розмірами, тонкою капсулою, схильною до розриву. Вміст псевдоміксоми яєчника – густа, желеподібна маса. Коли така маса виливається в черевну порожнину, розвивається псевдоміксома очеревини. Настає реактивне запалення очеревини, черевна порожнина заповнюється желеподібними масами у вигляді кіст,що імплантуються в органах черевної порожнини, сальнику, легко спаюються із сусідніми органами та склеюють їх у конгломерати

    псевдоміксома очеревини

•    це призводить до порушення функцій цих органів, венозного та лімфатичного відтоку, розвитку асциту. З’являється і швидко наростає біль, збільшується в розмірах живіт. Може спостерігатися повільний розвиток псевдоміксоми, коли вона проявляється незначно, перебігає у вигляді хронічного апендициту або пухлини в малому тазі. До оперативного втручання встановити діагноз майже неможливо, навіть під час операції псевдоміксому часто приймають за дисемінований рак яєчника. Тільки гістологічне дослідження допомагає правильно встановити діагноз.

Лікування

•    Псевдоміксому яєчника лікують оперативно, тобто уражений яєчник видаляють. Виявивши псевдоміксому яєчника, проводять радикальну операцію, яка полягає у видаленні матки з придатками, сальника, всіх желеподібних мас у черевній порожнині, виконанні апендектомії. У післяопераційний період проводять рентгенотерапію. Прогноз сприятливий.

РОЗРИВ СТІНКИ ЕНДОМЕТРІОЇДНОЇ КІСТИ ЯЄЧНИКА

•    розвивається картина “гострого живота”: домінують біль різної інтенсивності, розлитий по всьому животі, нудота, блювання, запаморочення, інколи короткочасна непритомність, перитонеальні ознаки. Вміст ендометріоїдної кісти зумовлює подразнення очеревини, відносно швидко розвиваються спайки з сусідніми органами: сечовим міхуром, прямою кишкою, маткою. Навіть мікроперфорації спричиняють розвиток вогнищ ендометріозу в черевній порожнині.

Діагностика розриву кістоми яєчника

•    грунтується на даних анамнезу (наявність пухлини яєчника), клінічних проявах (різкий біль, ознаки “гострого живота”).

Лікування

•    При розриві ендометріоїдної кістоми яєчника необхідно ургентно проводити оперативне лікування. Операція повинна бути консервативною у молодих жінок, обмежуватись, при можливості, резекцією яєчника в межах здорової тканини. У хворих віком понад 40 років, як правило, видаляють матку з придатками.
Кістектомія відео

 

Піосальпінкс

•    нагноєння маткової труби – виникає внаслідок неадекватного лікування сальпінгоофориту або після деяких лікувально-діагностичних маніпуляцій при нехтуванні протипоказаннями до їх виконання.

 

Клінічна картина

•    Є місцеві та загальні ознаки піосальпінксу. До місцевих симптомів належить біль внизу живота, переважно з боку уражених придатків, який посилюється під час менструації. Інколи спостерігаються менометрорагії. Загальними проявами захворювання є підвищення температури тіла, загальна слабкість, нервово-психічна лабільність, подразливість, анемія, дизуричні прояви.

   При вагінальному дослідженні пальпується напружена, малорухома, болюча пухлина. Якщо процес довготривалий, то піогенна капсула товста, внаслідок втягування в процес сальника та петель кишечника пухлина може бути великих розмірів.

         Лабораторне дослідження крові не виявляє ознак запалення: нормальна кількість лейкоцитів або невисокий лейкоцитоз за рахунок збільшення кількості нейтрофілів, незначне прискорення ШОЕ. Ультразвукове дослідження виявляє пухлиноподібний утвір у ділянці придатків матки.

                                                         

Діагностика піосальпінксу

•    грунтується на даних анамнезу (гостре або хронічне запалення придатків матки), клінічних проявів (больовий, інтоксикаційний синдроми, перитонеальні ознаки), даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.

•    При хронічному розвитку піосальпінксу гній у більшості випадків стає асептичним, тому розрив капсули не дає вираженої клінічної картини гострого перитоніту, здебільшого процес обмежений тазовою очеревиною (пельвіоперитоніт). В такому випадку діагностувати складно.

 

Лікування

•    Розрив стінки піосальпінксу підлягає оперативному лікуванню. Виконують серединну лапаротомію, видаляють джерело інфекції. При можливості намагаються зберегти яєчник. Якщо в процес втягнені сальник і петлі кишечника, то необхідно намагатися тупим шляхом від’єднати ці органи від капсули пухлини. Іноді доводиться проводити резекцію ураженої ділянки сальника та кишечника. Необхідно виконати широке дренування черевної порожнини. У жінок старшого віку проводять екстирпацію матки з придатками.

 

 

 

 

 

                                                                                                      Дренування черевної порожнини після операції з приводу розриву піосальпінкса

 

 

 

 

 

 

 

                                                                    

        Підготовка хворої до операції

Під час підготовки хворої до планової операції проводять ретельне клініко-лабораторне обстеження, що включає клінічний аналіз крові, біохіміч­ний аналіз крові, дослідження крові на сифіліс та СНІД, визначення групи крові та резус-фактора, дослiдження системи гемостазу, загальний аналіз сечі, дослідження піхвової мікрофлори, мазки з зовнішньої поверхні шийки матки та цервікального каналу на атипові клітини, ЕКГ, рентгенографію органів грудної порожнини.

Хвору оглядають стоматолог (при необхідності санує ротову порожнину), терапевт, анестезіолог. За показаннями хвору консультують лiка­рi: окуліст, невропатолог, при наявності варикозного розширення вен або тромбофлебі­ту — судинний хірург. При виявленні відхилень від норми проводять корекцію — лікування анемії, санацію піхви. Хворим із злоякісними пухлинами з додаткових методів дослідження застосовують рентгеноскопію шлунка та кишечника, ректороманоскопію та хромоцистографію, при безплідності, ендометріозі, пухлинах тіла матки — гістеросальпінго­графію або контраст­ну сонографію. Проводять посіви виділень з піхви для дослідження мікрофлори та чутливості до антибіотиків.

Особливо важлива підготовка до операції хворих літнього віку, хворих із серцево-судинною патологією, із злоякісними пухлинами. Відповід­на підготовка, що полягає у призначенні судинорозширюючих, гіпотензивних, сечогінних препаратів, серцевих глікозидів, кокарбоксилази, вітамі­нів, дозволяє запобігти ускладненням з боку серцево-судинної системи та забезпечити сприятливий перебіг операції та післяопераційного періоду.

Напередодні операції жінка не вечеряє, можна випити лише склянку солодкого чаю, зранку не снідає. Їй проводиться санобробка: зголюють волосся з лобка та зовнішніх статевих органів, ставлять очисну клізму, проводять гігієнічний душ. Безпосередньо перед операцією жінка спорожнює сечовий міхур, вводять постійний катетер на час операції.

Підготовка хворих до піхвових операцій, або до операцій із доступом через передню черевну стінку (екстирпація матки) має певні особливості. Попередньо таким хворим проводять санацію піхви до досягнення I ступеня чистоти піхвового вмісту: спринцювання піхви розчинами антисептиків, введення тампонів з лікувальними емульсіями. У день проведення операції піхву обробляють спиртом і вводять стерильний тампон. При наявності декубітальних виразок на шийці матки у хворих з ви­падінням матки необхідно досягти їх загоєння. Від­сутність інфекції у піхві значно зменшує ризик розвитку післяоперацій­них гнійно-запальних ускладнень.

Увечері напередодні операції хворій призначають снодійні препарати (фенобарбiтал 0,1-0,2 г, нітразепам 0,005-0,01 г, ноксирон — по 0,25-0,5 г), транквілі­затори (сибазон — по 0,01 г, нозепам — по 0,01 г, еленіум — по 0,005 г). Хворим із збудливою нервовою системою транквілізатори призначають пов­торно за 2 год. до операції.

За 30-40 хв до операції проводять премедикацію: вводять атропін або метацин по 0,5-0,8 мг, наркотичні аналгетики (промедол — по 20 мг, фента­ніл — по 0,1 мг, таламонал — по 2 мл), антигістамінні препарати (димедрол — по 0,02 г).

Підготовка хворої до ургентної операції у більшості випадків дуже об­межена за часом (інколи до кількох хвилин). Якщо дозволяють обставини, здійснюють спорожнення кишечника за допомогою очисної клізми (у випадку кровотечі клізма протипоказана). Перед операцією, що проводиться під ендотрахеальним наркозом, якщо хвора нещодавно приймала їжу, слід провести промивання шлунка або аспірацію шлункового вмісту з метою про­філактики синдрому Мендельсона (під час операції може виникнути регургітація і кислий вміст шлунка потрапить у трахею і легені). При необ­хід­ності зголюють волосся на лобку. Якщо можливо, хвора приймає душ. Обов’язково здійснюють спорожнення сечового міхура або введення постій­ного катетера.

Премедикацію проводять безпосередньо в операційній, перелічені вище препарати вводять внутрішньовенно.

ЗНЕБОЛЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

Для знеболення великих гінекологічних операцій найчастіше застосовують комбінований ендотрахеальний наркоз у поєднанні з міорелаксантами та штучною вентиляцією легень (ШВЛ). Цей метод дозволяє підтримувати достатню прохідність дихальних шляхів у будь-якому положенні хворої, забезпечує максимальне розслаблення м’язів і відсутність больової чутливості при мінімальних кількостях анестетиків, а також застосовують епiдуральну анестезiю.

Виділяють такі етапи у проведенні загального наркозу:

премедикація;

ввідний наркоз (внутрішньовенне введення тіопентал-натрію або гексеналу у дозі 6-8 мг/кг; при крововтраті, алергії, бронхіальній астмі – кетаміну у дозі 2 мг/кг);

введення деполяризуючих міорелаксантів (дитилін, лістенон — 2 мг/кг).

маскова ШВЛ та інтубація трахеї;

підтримання основного наркозу (ШВЛ закисом азоту та киснем; внутрішньовенне введення наркотичних анальгетиків, нейролептиків та транквілізаторів; тотальна м’язова релаксація; підтримання адекватного газообміну та гемодинаміки, корекція ОЦК);

виведення з наркозу (припинення подачі інгаляційних анестетиків, вдихання кисню; введення антидотів міорелаксантів; контроль за відновленням свідомості, появою захисних рефлексів);

екстубація;

підтримання стабільного дихання та кровообігу.

Анестезіолог повинен заздалегідь приготуватися до проведення знеболення: перевірити готовність наркозної апаратури, наявність відповідних медикаментозних препаратів та кисню в балонах. На стерильному столику повинно бути все необхідне: ларингоскоп, інтубаційні трубки, стерильні одноразові шприци, маска, медикаментозні препарати. Необхідно постійно стежити за станом хворої та вести наркозну карту.

Невеликі за об’ємом та короткочасні гінекологічні втручання також ви­магають адекватного знеболення з огляду на інтенсивність больових ім­пу­ль­сів, що виникають внаслідок подразнення високочутливих рефлексогенних зон матки. З метою анестезії використовують внутрішньовенне знеболення тіопенталом-натрієм, кетаміном або кетанестом, нейролептаналгезiю, атаралгезiю.

Місцеву анестезію застосовують лише при наявності протипоказань до загальної: гострі запальні процеси у верхніх дихальних шляхах, повний шлунок, а також при відсутності умов для проведення наркозу або відмові хворої від загального знеболення. Основним методом регiонарного знеболення при вишкрібаннях стінок порожнини матки, пункціях є парацервікальна анестезія, якої досягають введенням анестетика (лiдокаїн 0,25-0,5%) у параметральну клітковину, де містяться нервові сплетення. Для проведення парацервікальної анестезії необхідно підготувати новокаїн або інший анестетик, шприц місткістю 20 мл і довгу голку.

УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

У післяопераційному періоді можуть виникати ранні — у перші години — та пізні — на 2-6 добу — ускладнення.

Одразу після операції, виходячи з наркозу, хвора може скаржитися на нудоту, тому напоготові повинен бути лоток, щоб підставити хворій у випадку блювання, та рушник. Голову хворої слід повернути набік і не залишати жінку без нагляду на жодну хвилину, бо можлива аспірація блювотних мас та асфіксія. Часто у хворих спостерігається у тій чи іншій мірі дихальна недостат­ність, зумовлена залишковою дією м’язових релаксантів, анестетиків та нар­котичних анальгетиків, що проявляється гіпоксією та метаболічним ацидозом. Для лікування цих явищ застосовують кисневу терапію у перші години після операції, перкусійний та вібраційний масаж грудної клітки, бронхолітики (бронхолітин, бромгексин, еуфілін), інгаля­ційну терапію. З метою лікування застійних явищ у легенях та профілактики пневмонії застосовують дихальну гімнастику.

Дуже серйозними ускладненнями післяопераційного періоду є тромбофлебіти та тромбоемболії. Вони виникають у хворих з варикозним розширенням вен, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, злоякісними новоутвореннями, захворюваннями серцево-судинної системи, ожирінням, у жінок старшого віку. Профілактика післяопераційних тромбоемболій включає: туге бинтування кінцівки з варикозно розширеними венами, раннє вставання хворої після операції, лікувальну гімнастику, введення реополі­глюкіну у поєднанні з курантилом, тренталом, гепаринотерапію (по 2500 ОД у шкірну складку бокової поверхні живота чотири рази на добу), використання антикоагулянтів непрямої дії (пелентан, фенілін), аспірину по 60-100 мг щоденно.

Післяопераційні кровотечі у першу чергу проявляються зміною гемодинамічних показників: різке зниження артеріального тиску та центрального венозного тиску, прискорення пульсу, блідість шкіри, зниження рівня гемоглобіну, поява крові з дренажних трубок або з піхви. Діагностиці може допомогти УЗД та лапароскопія чи кульдоцентез.

Основні лікувальні заходи при кровотечі у черевній порожнині:

негайна релапаротомія і зупинка кровотечі;

паралельно з підготовкою хворої до повторного оперативного втручання проводять інтенсивну інфузійну терапію (поліглюкін, желатиноль, розчин Рінгера, плазма, ізотонічний розчин натрію хлориду). Інфузію проводити у дві-три вени (бажано катетеризувати підключичну вену);

стабілізація артеріального тиску, на фонi поповнення ОЦК вводять великі дози глюкокортикоїдів (гідрокортизон, преднізолон, дексазон);

після зупинки кровотечі для покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові вводять реополіглюкін, а також  трентал, дропе­ридол;

проводять корекцію метаболічного ацидозу шляхом введення натрію гідрокарбонату (під контролем показників КЛС);

проводять інгаляції кисню через катетер або маску, при необхiдностi ШВЛ.

До пізніх ускладнень післяопераційного періоду належать гнійно-запальні ускладнення. На 3-5 добу можуть з’явитися ознаки нагноєння післяопераційної рани: біль пульсуючого характеру в ділянці рубця, підвищення температури тіла. При огляді у ділянці запалення відмічається гіперемія, на­бряк, гнійні виділення з рани. Одразу після того як діагностоване та­ке ускладнення, слід зняти шви в ділянці нагноєння, промити рану перекисом водню, потім прикласти серветку з гіпертонічним розчином. Обов’язковим є призначення антибіотиків. Надалі перев’язки проводять щоденно аж до повного очищення рани.

Небезпечним ускладненням є післяопераційний перитоніт. Його початкові симптоми можна виявити при ретельному спостереженні за хворою: температура підвищується до 39-40°С, пульс стає частим, слабкого наповнення, знижується артеріальний тиск, дихання стає поверхневим, з’являється нудота, блювання, перистальтика кишечника сповільнена, гази не відходять.

Першим етапом лікування післяопераційного перитоніту найчастіше є повторна лапаротомія, з’ясування джерела інфікування черевної порожнини, санація вогнища інфекції, введення дренажів. Подальше лікування післяопераційного перитоніту напередовсім спрямоване на боротьбу з інфекційним чинником — антибактеріальна терапія. Проводиться детоксикаційна терапія, корекція кислотно-лужного стану організму. Призначають засоби, що усувають парез кишечника — прозерин, сорбітол.   

Пошкодження сечовидільних органів
під час гінекологічних операцій

Пошкодження сечового міхура

Під час гінекологічних операцій (ампутація матки, екстирпація матки) можуть траплятися пошкодження задньої стінки сечового міхура. Іноді в результаті тупої травми його під час відділення може настати порушення васкуляризації та іннервації. В обох випадках виникають міхурово-вагінальні нориці. Їх клінічним проявом є виділення сечі через вагіну.

Поранення сечового міхура, як правило, лишається непоміченим, тому що під час операції він спорожнений. У такому разі виділення сечі через вагіну починається вже через декілька годин після операції, може виникати інфільтрація сечею клітковини таза. У випадку виникнення нориці сеча з’являється у вагіні через 2-3 тижні.

Діагностика проводиться на основі огляду, а також цистоскопії та «кольорових» проб. Одна з таких проб полягає в тому, що вагіну туго тампонують марлевим тампоном, а  в сечовий міхур вводять забарвлену рідину (індигокармін, метиленовий синій чи коларгол). Забарвлення тампону свідчить про наявність фістули. Цистоскопія дає змогу виявити норицю, її локалізацію, розміри отвору, ступінь зміни слизової навколо неї.

Лікування. Якщо під час операції поранено сечовий міхур, його необхід­но зашити кетгутом. Сеча повинна виводитись через постійний катетер, а при великих пошкодженнях — через цистостому.

При великих норицях діаметром понад 5 мм проводять оперативне лікування. Невеликі «точкові» фістули закриваються самостійно. Можна проводити ендовезикальну діатермокоагуляцію. У випадку наявності вторинних нориць, а також при сечовій інфіль­трації тканин, що оточують їх, оперативне лікування можна проводити не раніше 3-4 місяців після операції, що призвела до цих ускладнень.

З метою профілактики операційних травм сечового міхура рекомендують наповнювати його в ході операції на етапі відділення від нижнього сегмента шийки та вагіни.

Пошкодження сечоводів

Пошкодження сечоводів може трапитись під час операції розширеної екстирпації матки з приводу раку шийки матки, видалення інтралігаментарних кістом чи фіброматозних вузлів. Двобічне пошкодження сечоводів буває рідко.

При пошкодженні одного сечовода виникає тупий біль у ділянці нирки та у надлобковій ділянці на боці травми. Розвивається клінічна картина пієлонефриту. Інколи через 2-3 тижні з вагіни починає виділятися сеча — формується уретеровагінальна нориця. Більш чітко виражена картина при пошкодженні обох сечоводів: після операції відсутня сеча, виникає біль у животі, поперековій ділянці, симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Пальпація живота над лобком болюча через інфільтрацію тканин сечею. Розвивається картина висхідного пієлонефриту.

Діагностика базується на спеціальних методах дослідження — хромоцистоскопії (індигокармін не надходить з травмованого сечовода), екскреторній урографії (можна виявити витікання контрастної речовини в оточуючі тканини) та катетеризації сечоводів. Для виявлення наявності нориці використовують вагінографію. через вмонтований у кольпейринтер ка­тетер вводять контрастну речовину, яка попадає через норицю у сечовід, заповнює чашечково-мискову систему. На рентгенівських знімках видно ту саму картину, яку можна одержати при ретроградній уретеропієлографії.

Якщо пошкодження сечоводу помічено під час операції, слід негайно зшити його «кінець в кінець» або «бік у бік» з катетеризацією сечовода на 8-10 днів. При утворенні нориці слід спочатку накласти нефростому, ліквідувати ускладнення (сечова інфільтрація, запалення, нагноєння), а потім, через 2-3 місяці, провести пластику сечовода. Операції виконує уролог.

У випадку перев’язки сечоводів з обох боків у перші дні після операції виникають надзвичайно сильні, приступоподібні болі в ділянці нирок. Розвивається картина постренальної анурії та пієлонефриту, явища гострої ниркової недостатності, метаболічного ацидозу.

У разі однобічної перев’язки сечовода гостра ниркова недостатність не розвивається, але хворих турбує виражений біль, як під час ниркової коліки. Може розвинутись гідронефроз та пієлонефрит.

При підозрі на перев’язку сечоводів необхідно провести екскреторну урографію. Коли ускладнення однобічне, спостерігається розширення сечоводів над місцем перев’язки та чашково-мисочкового комплексу на стороні ураження, при двобічному — така картина спостерігається з обох боків. У такому випадку при хромоцистоскопії виявляється, що сечовий міхур порожній, вічка сечоводів швидко скорочуються, не виділяючи сечі. Спроба провести катетеризацію сечоводів дає можливість відчути перепону з однієї чи з обох сторін.

Лікування. Тактика лікаря залежить від того, через який проміжок часу виявлена перев’язка сечоводів. У випадку, якщо після перев’язки пройшло не більше 48 годин, роблять позаочеревинний доступ до сечовода, розв’язують сечоводи, відновлюють пасаж сечі, звертають увагу на стан сечоводів. Якщо після перев’язки пройшло більше часу, проводять резекцію зміненої ділянки сечовода і анастомоз його «кінець в кінець» на тубажі з уретеростомією.

Для профілактики травм сечовода рекомендують перед оперативним втручанням проводити його катетеризацію.

 

 

                                                                                     Загальний вигляд операційної під час роботи