ЛЕКЦІЯ 4.
Рани, класифікація. Рановий процес. Гнійні рани.
Рана – будь-яке механічне пошкодження організму, яке супроводжується порушенням цілосності покривних тканин – шкіри або слизових оболонок.
Класифікація ран:
По механізму виникнення: операційні, випадкові (бойові).
По характеру пошкодження: різана, колота, рубана, забійна, розчавлена, рвана, укушена, отруєна, вогнепальна, змішана.
По ступеню інфікування: асептична, бактеріально забруднена, інфікована.
По ходу раневого каналу: сліпа, наскрізна, дотична.
По відношенню до порожнин тіла: проникаюча, непроникаюча.
По складності: проста, складна.
По ускладненням: ускладнена, неускладнена.
По ділянці пошкодження: рани голови, шиї, тулуба, кінцівок тощо.
Комбіновані рани – механічне пошкодження в поєднанні з дією високих або низьких температур, хімічних речовин, радіоактивних речовин та інш.
Фізико-хімічні та біохімічні зміни в рані.
В основі біологічних процесів лежить відмирання клітин, розпад білків, переважання анаеробного гліколіза над аеробним, накопичення біологічноактивних речовин – гістаміна, серотоніна, кінінів та інш., порушення мікроциркуляції, накопичення токсичних продуктів розпаду тканин, обміну речовин та загибелі мікроорганізмів.
Утворення в умовах анаеробного гліколіза молочної та піровиноградної кислоти, накопичення вуглекислоти внаслідок порушення мікроциркуляції, приводить до розвитку порушення кислотно-лужної рівноваги в вогнищі запалення, з розвитком спочатку компенсованого, а потім декомпенсованого ацидоза. Ацидоз викликає ексудативні зміни в рані, підвищує проникливість капілярів. Міграція лейкоцитів, макрофагів розпочинається при зрушенні рН в кислу сторону. Фагоцитоз розпочинається при виникненні різниці рН в рані та крові. Підвищення в рані позаклітинного калію збільшує ступінь ацидозу.
Відбуваються зміни зі сторони колоїдів. Перехід колоїдів з стану геля в золь викликає розрив клітинних мембран, руйнацію клітин та розвиток вторинних некрозів в рані. Це, в свою чергу, викликає накопичення вільних радикалів, підвищення осмотичного тиску, порушення кровобігу, збільшення ексудації та клітинної інфільтрації, що приводить до розвитку “хибного кола”, яке визначає перебіг запального процесу в рані.
В запальну фазу раневого процесу в рані переважають катаболічні процеси над анаболічними, а в фазу регенерації переважають анаболічні процеси. На перебіг раневого процесу впливають біологічноактивні речовини, накопиченню яких сприяє ацидоз, активний протеоліз, катаболічні процеси. Гістамін, серотонін, гепарин, брадікінін, кініни, простагландини спричиняють дію на процеси запалення, судинну проникливість та міграцію лейкоцитів. Певну роль при запаленні відіграють ферментативні процеси, так як вони лізують некротичні тканини, прискорюють очищення рани.
Фази раневого процесу.
На даний час найбільш широко застосовується класифікація фаз загоєння ран за М.І.Кузіним (1977), згідно якої в перебізі раневого процесу виділяють:
– І фаза – фаза запалення (1-5 доба). В ній виділяють період судинних змін та період очищення рани від некротичних тканин;
– ІІ фаза – фаза регенерації (6-14 доба);
– ІІІ фаза – фаза утворення і реорганізації рубця та епітелізації (з 15 доби).
І. Фаза запалення.
1. Період судинних змін характеризується спочатку короткочасним спазмом, а потім стійким паретичним розширенням мікросудин, під дією біогенних амінів. Порушення кровопостачання в зоні ураження викликає зміни трофіки тканин з розвитком ацидозу та набряку тканин. Відбувається ексудація плазми та лімфи, вихід та міграція лейкоцитів в ділянку рани, дегрануляція тучних клітин, що створює умови для очищення рани.
2. Період очищення рани від некротичних тканин. Даний процес реалізується через фагоцитоз з подальшим позаклітинним протеолізом, за рахунок протеолітичних ферментів макрофагів, тканинних та бактеріальних ферментів, а також імунних реакцій.
ІІ. Фаза регенерації.
В рані відбуваються два основних процеса – колагенізація рани та інтенсивний ріст кровоносних та лімфатичних судин з формуванням грануляційної тканини. Формування нових кровоносних судин відбувається шляхом брункування старих судин (прямий тип утворення судин), а також безпосередньо в тканинах без зв’язку з попередніми судинами (другий тип новоутворення судин). Формування грануляційної тканини іде за рахунок ендотеліальних клітин капілярів. Грануляційна тканина включає в себе велику кількість фібробластів – основна функція яких утворення колагенових волокон, що забезпечує дозрівання грануляційної тканини та утворення рубця.
ІІІ. Фаза утворення та регенерації рубця і епітелізації.
В цій фазі синтетична активність фібробластів та інших клітин припиняється і основні процеси зводяться до зміцнення рубця шляхом побудови сітки з еластичних волокон та появи поперекових зв’язків між пучками колагену. одночасно ідуть процеси епітелізації.
Фактори, які впливають на загоєння ран.
– вік хворого;
– стан харчування та вага хворого;
– загальний стан організму (супутні захворювання, порушення кровообігу, інфекційні захворювання, анемія, цукровий діабет, тощо);
– ступінь інфікування рани;
– стан кровопостачання в ділянці ураження;
– порушення водно-електролітного балансу, білкового, вуглеводного, жирового обміну;
– імунний статус організма;
– гормональні та імуносупресивні впливи.
Види загоєння ран.
Розрізняють три класичні типи загоєння ран.
Загоєння первинним натягом.
Загоєння вторинним натягом.
Загоєння під струпом.
Загоєння первинним натягом є найбільш економічним, та функціонально вигідним, воно проходить в короткі терміни з утворенням тонкого, відносно міцного рубця. Первинним натягом загоюються післяопераційні рани, коли краї рани дотикаються один до одного.
Для того щоб рана загоїлася первинним натягом необхідно:
– відсутність в рані інфекції;
– щільне співставлення країв рани;
– відсутність гематом та сторонніх тіл в рані;
– відсутність некротичних тканин;
– задовільний стан реактивності організму хворого.
Загоєння вторинним натягом відбувається через нагноєння рани внаслідок:
– значного мікробного забруднення;
– значного за розміром дефекту шкірних покривів;
– наявності сторонніх тіл, гематоми;
– наявності некротичних тканин;
– зниження загальної реактивності організму хворого.
Загоєння під струпом відбувається при невеликих пошкодженнях по типу осаднень шкіри, пошкодження епідермісу, потертості, поверхневих опіків та інш. На місці ураження утворюється струп, який виконує функцію “біологічної пов’язки”. Під струпом проходить швидка регенерація епідерміса і струп самостійно відходить.
Різниця в видах загоєння носить не якісний, а кількісний характер. Тобто проходить всі три фази раневого процесу, однак в різному ступені вираженості.
Клінічні ознаки рани.
Біль, який залежить від локалізації рани, пошкодження нервових стовбурів, характеру травмуючого агента, нервово-психічного стану організма хворого.
Кровотеча – яка визначається характером та діаметром ушкоджених судин, характером травмуючого фактора, станом гемодинаміки та згортальної системи організму.
Зіяння рани за рахунок скорочення еластичних волокон шкіри (лінії Лангера).
Лікування ран.
Загальні принципи лікування та задачі в лікуванні ран:
– надання кваліфікованої першої медичної допомоги;
– боротьба з ранніми ускладненнями;
– профілактика та лікування інфекції в рані;
– досягнення загоєння первинним натягом в найбільш короткі терміни;
– повне відновлення функції уражених тканин та органів.
Перша допомога має за мету ліквідувати ранні загрозливі для життя ускладнення рани та попередити подальше інфікування рани. Найбільш важкими ранніми ускладненнями рани є кровотеча, розвиток травматичного шоку, пошкодження життєвоважливих органів, боротьба з якими розглядається в відповідних темах. Профілактика подальшого інфікування проводиться шляхом видалення сторонніх предметів з рани та ліквідацією забруднення шкіри довкола рани, обробкою шкіри спиртовими розчинами антисептиків та накладанням асептичноїпов’язки.
В подальшому рани (в залежності від характеру, локалізації, об’єму та давності пошкодження) підлягають первинній хірургічній обробці (ПХО) з метою попередження розвитку гнійних ускладнень та створення умов для загоєння первинним натягом.
ПХО – це перша хірургічна операція, яка виконується з дотриманням правил асептики та антисептики при знеболенні і включає в себе виконання наступних послідовних дій.
Розсічення рани – для повної ревізії раневого пошкодження під контролем зору.
Ревізія раневого каналу – під контролем зору, пальця, інструментарію.
Висічення країв, стінок та дна рани – з метою видалення некротизованих тканин, сторонніх тіл, інфікованих поверхонь.
Гемостаз – для профілактики виникнення гематом та вторинних кровотеч.
Відновний етап – відновлення ушкоджених нервів, судин, сухожилків, зєднання кісток тощо.
Ушивання рани (з дренуванням або без дренування), або відкрите ведення рани.
Основні види ПХО рани.
1. Рання ПХО – проводиться в терміни до 24 годин від моменту виникнення рани.
Відстрочена ПХО – проводиться від 24 до 48 годин від моменту нанесення рани.
Пізня ПХО – виконується пізніше 48 годин від моменту нанесення рани.
Показання до проведення ПХО.
ПХО підлягають всі випадкові рани на протязі 48-72 годин з моменту їх нанесення.
ПХО не проводиться при:
– поверхневих ранах, подряпинах та осадненнях;
– невеликих ранах з розходженням країв менш ніж на
– множинних дрібних ранах без пошкодження глиблежачих тканин(наприклад поранення дробом);
– колотих ранах без пошкодження внутрішніх органів, нервів, судин;
– в окремих випадках наскрізних кульових пораненнях м’яких тканин.
Протипоказом для проведення ПХО служить розвиток ознак нагнійного процесу та критичний стан пацієнта (термінальний стан, шок ІУ ст).
Види швів.
Первинні швинакладаються на рану до розвитку грануляційної тканини, при цьому рана загоюється первинним натягом.
Розрізняють:
– первинний шов – накладається на рану зразу після закінчення операції;
– первинно-відстрочений шов – накладається на 1-5 добу після ПХО рани при умові відсутності гнійно-запального процесу. Різновидом даних швів є провізорні шви – по закінченні операції на рану накладаються шви, але нитки зав’язуються на 1-5 добу при стиханні запального процесу.
Вторинні швинакладаються на гранулюючу рану коли немає небезпеки нагноєння рани. Різновидом даних швів є:
– ранні вторинні шви – накладаються на 6-21 добу на гранулюючу рану;
– пізні вторинні шви – накладаються після висічення рубцевої тканини країв рани (пізніше 21 доби).
Гнійна рана – це рана в якій розвинувся інфекційний процес, що спричинено попаданням та розвитком мікроорганізмів. В залежності від етіологічного фактору нагноєння рани може бути зумовлено грампозитивною, грамнегативною флорою, анаеробними спороутворюючими та неспороутворюючими мікроорганізмами та специфічною мікрофлорою (сифиліс, дифтерія та інші). Розвиток інфекції в рані змінює перебіг раневого процесу викликає різноманітні ускладнення та затримує загоєння рани.
Умови. які сприяють розвитку інфекції в рані.
Загальні:
зниження загальної резистентності організма;
імунодепресивні стани;
супутні захворювання (цукровий діабет, системні захворювання);
шок, кровотеча, переохолодження та інш.
Місцеві:
порушення регіонарного кровообігу в ділянці рани;
характер раневого дефекту;
кількість мікроорганізмів на 1г тканини в рані;
анатомічне розташування рани;
зниження фагоцитарної активності лейкоцитів;
наявність гематом, нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл в рані, тощо.
“Критичне мікробне число” становить 105 мікроорганізмів на
Клінічна картина.
Місцева реакція організму в ділянці рани:
а) набряк (tumor);
б) гіперемія (rubor);
в)біль (dolor);
г) підвищення місцевої температури (color);
д) порушення функції (fundctiolaesa);
е) в окремих випадках з рани з”являються гнійні виділення.
Загальна реакція організму проявляється клінічними симптомами загальної інтоксикації (загальна слабість, підвищення температури тіла, головний біль, порушення водно-електролітного балансу, вуглеводного, білкового обміну, кислото-лужної рівноваги, порушення функції органів та систем, тощо)
Вираженість загальних та місцевих проявів гнійної рани залежить від стану реактивності організма та імунної системи, кількості та вірулентності збудників, характеру, локалізації та розповсюдженості нагнійного процесу.
Загоєння гнійної рани проходить по типу вторинного натягу, з вираженим фазовим перебігом раневого процесу.
Ускладнення гнійної рани.
1. Вторинні кровотечі.
2. Гнійно-резорбтивна гарячка
3. Сепсис
4. Гіпертрофічні та келоїдні рубці.
Лікування гнійних ран
І. Хірургічне лікування:
Радикальна хірургічна обробка:
– розкриття гнійного вогнища та кишень
– радикальна некректомія з висіченням нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх тіл
– адекватне дренування рани ( пасивне, активне)
Удосконалена хірургічна обробка рани
пульсуючим струменем
вакуумна обробка
ультразвукова кавітація
лазеротерапія
кріотерапія
ІІ. Місцеве лікування гнійної рани
1.Фаза запалення: застосування водорозчинних антисептиків ( фурацилін, хлоргексидин, діоксидин, хлорофіліпт, йодинол, тощо) та мазей на водорозчинній основі (левосин, левомеколь, діоксидинова мазь, тощо), протеолітичних ферментів, сорбентів.
2.Фаза регенерації – препарати на мазевій основі, які перешкоджають травмуванню грануляційної тканини (синтоміцинова, тетрациклінова та інші), стимулюючі речовини ( метилурацилова мазь, солкосерил, актовегін), багатокомпонентні мазі, які містять протизапальні, стимулюючі антибактеріальні середники та стимулюють регенерацію (пантестін, стрептонітол та інш.).
3.Фаза реорганізації рубця та епітелізації.
Використовуються пов”язки з індеферентними та стимулюючими препаратами, а також фізіотерапевтичне лікування (УВЧ,УФО,електро-фонофорез, тощо).
Лікування в умовах керованого абактеріального середовища, за допомогою апаратів АТУ-3, АТУ-5.
ІІІ. Загальне лікування
Антибактеріальна терапія з урахуванням характеристики мікробіологічних збудників та їх чутливості до антибіотиків. Дотримання правил антибіотикотерапії.
Дезінтоксикаційна терапія:
інфузія солевих розчинів;
форсований діурез;
застосування дезінтоксикаційних засобів;
екстракорпоральні методи детоксикації.
3.Імунокорегуюча терапія – специфічна та неспецифічна.
4. Протизапальна терапія.
5. Підвищення загальної резистентності організму
