Гостра та хронічна ниркова недостатність

ГОСТРА ТА ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

 

Нирка – орган, який регулює рівновагу внутрішнього середовища.

Ниркова недостатність – стан, при якому порушуються усі функції нирок, а саме: виведення з організму продуктів азотистого обміну, водно-електролітна рівновага, кислотно-лужний баланс, регуляція кров‘яного тиску і красного кровотворення (еритропоез) і інші процеси, що відбуваються в нирках.

Функціональна (транзиторна) недостатність нирок – швидко відновлюване порушення їхньої функції.

Органічна ниркова недостатність може бути гострою і хронічною. В основі обох порушень лежать виражені зміни структури ниркової тканини, що супроводжуються стійкими порушеннями гомеостазу.

 

Гостра ниркова недостатність

 

Гостра ниркова недостатність – потенційно зворотна, швидко розвивається (протягом декількох днів чи годин) порушення усіх функцій нирки, найчастіше ішемічного або токсичного походження.

         Характерний прояв гострої ниркової недостатності це, насамперед, різке зниження виділення сечі (аж до повної анурії), внаслідок чого в організмі накопичуються азотисті шлаки, порушуються водно-електролітний баланс і кислотно-лужна рівновага. У неускладнених випадках ці процеси оборотні. Ступінь і строки відновлення порушених функцій залежить від тривалості впливу етіологічного фактору.

         Виникненню гострої ниркової недостатності сприяють:

–         преренальні, ренальні і постренальні фактори.

         Згідно з класифікацією Е.М.Тареєва, В.М.Єрмоленко (1983), основні чинники гострої ниркової недостатності розподіляються на:

 

         Преренальна ГНН – головними причинами її розвитку є:

1. Стани, що супроводжуються зменшенням серцевого викиду (кардіогенний, геморагічний і травматичний шок, тампонада серця, аритмія, серцева недостатність, емболія легеневої артерії), вазодилятація (сепсис, анафілаксія).

2. Зменшення кількості позаклітинної рідини (опіки, крововтрата, дегідратація, діарея, цироз печінки, нефротичний синдром, перитоніт).

 

         Ренальна ГНН пов’язана:

1. З гострим тубулярним і корковим некрозом (шок, гемоліз, міоліз, вплив нефротоксичних продуктів – ядів, солей важких металів, аміноглікозидів).

2. З блокадою канальців нефронів (уратами, сульфаніламідами та ін.).

 

         Постренальна ГНН:

         Причини цього виду гострої ниркової недостатності можна розділити на:

1. Механічні (камені нирок і сечоводів, пухлини органів тазу, хірургічні операції з ушкодженням чи перев’язкою сечоводів, ретроперитонеальний фіброз і ін.).

2. Функціональні (захворювання спинного мозку, діабетична нефропатія, тривале застосування гангліблокаторів і ін.).

         Деякі автори виділяють ще аренальну форму гострої ниркової недостатності. Вона розвивається при травмі, а також при видаленні за життєвими показниками або випадково анатомічно чи функціонально поодинокої нирки.

         Основний патогенетичний механізм розвитку гострої ниркової недостатності – ішемія нирок. При шоку будь-якого походження, розлади загальної гемодинаміки, яка супроводжується падінням ниркового перфузійного тиску, спазмом післягломерулярних артеріол з порушенням кровопостачання ниркової кори, падінням клубочкової фільтрації. На початку ці зміни носять функціональний характер, надалі розвиваються структурні зміни в нирках, головним чином, у канальцях.

         У хворих із раптово виниклою непрохідністю верхніх сечових шляхів спостерігається підвищення внутрішньомискового і внутрішньониркового тиску, набрякання інтерстиціальної тканини. Це обумовлює швидке виникнення некротичних і деструктивних змін канальців нефронів. Раннє усунення перешкод до відтоку сечі сприяє негайному відновленню функції нирок.

         Макроскопічно нирки збільшені в розмірах, м’які на дотик, капсула легко відокремлюється, нирка бліда.

         Гістологично при післяішемічній гострій нирковій недостатності знаходять розширення проксимальних канальців, заповнення їхнього просвіту відірваним епітелієм, зернистими і гіалиновими циліндрами. В інтерстиціальній тканині виявляються набряк і запальні інфільтрати. Гострий тубулярний некроз – це найважливіший морфологічний маркер гострої ниркової недостатності нефротоксичного генезу. У більшому ступені страждають дистальні відділи проксимальних канальців, в той час як клубочки залишаються відносно збереженими.

         Традиційний перебіг гострої ниркової недостатності поділяють на 4 стадії: початкову, олігоанурічну, відновлення діурезу і видужування.

         Симптоматика початкової стадії залежить від етіологічної причини гострої ниркової недостатності. Загальним клінічним симптомом цього періоду є циркуляторний колапс, який в окремих випадках  настільки нетривалий, що залишається непоміченим, в інших випадках він триває добу і більше.

         Для цієї стадії характерно поступове зниження діурезу, а також наростання азотемії, хоча ознак уремії немає і порушення електролітного складу крові ще не виражені. Стан хворих обумовлений  основним захворюванням, яке привело до гострої ниркової недостатності.

         Стадія оліго-анурії основна у клінічному перебігу гострої ниркової недостатності. Основні симптоми обумовлені порушеннями водно-електролітного балансу і азотемією. У частини хворих відзначаються ознаки гіпергідратації, що виявляється набряками вік чи обличчя різної інтенсивності або всього тіла. Згодом набряки поширюються на внутрішні органи, у тому числі на мозок чи обмежуються серозними порожнинами.

         У зв’язку з катаболізмом білка збільшується вміст калію. Цьому сприяють гіпонатріємія, гіпокальціємія і ацидоз. Калій переміщається з внутрішньоклітинного в позаклітинний простір. Гіперкаліємія може викликати смерть хворого. Клінічно вона виявляється підвищеною збудливістю м’язів і гіперрефлексією. Спостерігаються також зміни в міокарді, що добре виражено на ЕКГ: зниження зубців P і S, розширення QRS, зубець Т стає гострим, високим, зниження інтервалу ST нижче ізоэлектричної лінії. Крім того, спостерігаються ектрасистоли, короткочасна аритмія, у важких випадках – зупинка серця.

         Токсичність гіперкаліємії збільшується метаболічним ацидозом і гіпокальціємією.

         У випадку розвитку неприборканої блювоти і поносу може розвиватися гіпокаліємія, що виявляється загальною слабістю, адінамією, зниженням рефлексів, м’язовою слабістю. При цьому можливо розвиток зниження електричної активності міокарда і паралічу дихальних м’язів.

         Гостра ниркова недостатність майже завжди супроводжується гіпокальціємією, гіпохлоремією, гіпофосфатемією.

         Гіпохлоремія особливо виражена при частій блювоті. Незважаючи на гіпокальціємію, тетанія спостерігається рідко, оскільки при гострій нирковій недостатності підвищується рівень йонізованої фракції цього електроліту.

         Розвивається ацидоз, внаслідок чого прискорюється дихання, а потім розвивається дихання Кусс-Мауля.

В силу окреслених порушень розвиваються дистрофічні зміни міокарда. В початковій стадії гострої ниркової недостатності тони серця приглушені, тахікардія, систолічний шум функціонального характеру (анемія, дегідратація). Артеріальний тиск підвищений, але діастолічний тиск іноді падає до нуля.

При гіпергідратації розвивається набряк легень, який можна вчасно розпізнати за допомогою рентгенографії легень (симптоми “метелика”).

Підвищенню азотемії в цій стадії сприяє катаболізм білків, який особливо виражений при гострому сепсисі, тривалому розчавленні тканин, нетравматичному рабдоміолізі, гемолізі, важких інфекційних ускладненнях. Летальність при катаболічній гострій нирковій недостатності вища. В меншій мірі виникає катаболізм при постренальній гострій нирковій недостатності: приріст сечовини в добу складає 6-10 ммоль/л. Швидке збільшення сечовини (14-17 ммоль/л на добу і більше) може бути обумовлене генералізацією інфекції.

Тривалість стадії оліго-анурії коливається у широких межах, від 5-11 днів, рідше до 2-3 тижнів. Якщо причиною ішемії нирки є порушення кровообігу в ній, стадія олігоанурії триває недовго і прогноз сприятливий. У випадках тривалої ішемії гостра ниркова недостатність носить важкий характер і для регенерації ниркового епітелію потрібно більше часу. В літературі описані спостереження, коли оліго-анурічна стадія продовжувалася 90 днів.

Рання стадія відновлення діурезу продовжується звичайно 5-10 днів. Діурез частіше відновлюється поступово, в окремих випадках спостерігається швидке збільшення  діурезу, останній може досягати 8-10л.

Слід зазначити, що, незважаючи на виділення великої кількості сечі і тенденцію до нормалізації рівня азоту, стан хворого залишається ще важким, оскільки втрати електролітів і води значні, відносна щільність сечі низька і в ній мало азотистих шлаків. Гіперкаліємія швидко змінюється гіпокаліємією,

збільшується рівень натрію в крові. Втрата значної кількості рідини супроводжується ексикозом, гіпотонією, потьмаренням свідомості.

Неадекватна корекція біохімічних порушень у цей період може викликати погіршення стану хворого і навіть смерть.

Зміни крові і сечі (анемія, гіпоальбумінемія, еритроцитурія) також нерідко зберігаються протягом тривалого часу.

Стадія видужання продовжується в залежності від ступеня важкості гострої ниркової недостатності – від 6 місяців до 1-2 років.

В усіх стадіях гострої ниркової недостатності внаслідок пригнічення захисних реакцій організму можуть виникнути різні ускладнення інфекційного характеру (пневмонія, піелонефрит, септицемія, бактеріємія).

Перебіг і прогноз захворювання залежать від причини гострої ниркової недостатності, ступеня ушкодження паренхіми нирки, а також від своєчасності і адекватності лікування.

Можливо декілька варіантів перебігу захворювання:

1.     Циклічний перебіг з видужанням,

2. Необоротний розвиток (білатеральний кортикальний некроз, щира склеродермічна нирка, гемолітико-уремічний синдром у дітей і ін.,

3. Можливо рецидивуючий  перебіг (обструктивна гостра ниркова недостатність, анальгетична нефропатія, тромбоемболія ниркових судин у літніх людей, хвороба Берже, люмбалгічно-уремічний синдром, гемолітичні спадкоємні гематурії й ін.),

4. Перехід у хронічне захворювання (пієлонефрит, гломерулосклероз з артеріальною гіпертензією й ін.).

 

Діагностика гострої ниркової недостатності не складна. Ретельно зібраний анамнез дозволяє виявити причини, що привели до розвитку гострої ниркової недостатності. До них відносяться: травма, опіки, сепсис, отруєння, хірургічні втручання, переливання крові, сечокам‘яна хвороба.

Для визначення форми гострої ниркової недостатності (преренальна, ренальна і постренальна) доцільно виконати радіонуклидну ренографію, оскільки для кожної форми гострої ниркової недостатності характерний визначений тип кривої, а також ультразвукове дослідження нирок. При постренальній формі гострої ниркової недостатності виникає потреба у виконанні рентгенологічного дослідження. Діагностика повинна бути спрямована на виявлення можливої оклюзії сечових шляхів конкрементами, уросепсису (бактеріємічного шоку) і ін.; у гінекологічній практиці – перев’язка або ушкодження сечоводів. Для визначення стану верхніх сечових шляхів використовують катетеризацію сечоводів з метою ретроградної уретеропієлографії.

Біохімічні розлади в організмі хворого з гострою нирковою недостатністю, незалежно від їхніх причин, як правило, однотипні.

Вивчення концентрації “середніх молекул” плазми крові є досить інформативним тестом раннього виявлення порушення функції нирок, оцінки динаміки патологічного процесу у хворих.

Дуже важливо відрізнити гостру ниркову недостатність від хронічної ниркової недостатності:

1. При хронічній нирковій недостатності діурез збережений, нерідко поліурія, в сечі – мінімальні зміни, а при гострій нирковій недостатності – олігурія, в осадку сечі багато білка, циліндрурія;

2. Артеріальна гіпертензія, гіпертрофія лівого шлуночка, зміни очного дна характерні для хронічної ниркової недостатності.

3. Набряки більш характерні для гострої ниркової недостатності.

4. Розміри нирок зменшені при хронічній нирковій недостатності, а при гострій нирковій недостатності-нормальні чи збільшені.

5. Темп наростання азотемії при гострій нирковій недостатності вище.

6. Допомагає діагностиці анамнез.

 

Лікування  хворих з гострою нирковою недостатністю залежить від стадії захворювання, етіології. В початковій стадії ішемічної форми гострої ниркової недостатності показана терапія, спрямована на боротьбу із шоком і артеріальною гіпотензією. Вона включає призначення препаратів, що відновлюють об’єм циркулюючої крові, засобів, котрі підвищують тонус судин (дофамін, норадреналін), проводять за показаннями препаратів крові і її замінників, а також антикоагулянти (гепарин, фрагмін, фраксипорин) та ін. Якщо порушення ниркового кровотоку обумовлене дегідратацією і гіповолемією (блювота, понос), варто поповнювати втрати води і електролитів.

В ранній стадії гострої ниркової недостатності доцільне введення манитолу. Разом з ним чи замість нього призначають фуросемид (200-1200 мг в/в). Рекомендують комбінувати фуросемид) 30-50 мкг/кг(хв) з допамином (3 мкг/кг(хв) протягом 6-24 година, що зменшує ниркову вазоконстрикцію.

Для поповнення об‘єму циркулюючої крові використовують плазму, білкові розчини, поліглюкин, реополіглюкин, які  необхідно вводити під контролем центрального венозного тиску (підвищення до 10 см водяного стовпа загрожує небезпекою розвитку набряку легень).

В початковій стадії гострої ниркової недостатності токсичного походження рекомендується якомога раніше провести антидотну і дезінтоксикаційну терапію.

У випадку наявності симптомів периферичного спазму (високий систолічний і малий пульсовий тиск) рекомендується введення пентаміну, эуфиллину, анальгіну, нітратів.

В олігоануричній стадії особливу увагу звертають на дотримання водяного режиму. Добове введення рідини повинне заповнювати усі втрати із сечею, блювотою, діареєю плюс 400 мл рідини в/в чи перорально. Водяний баланс контролюється щоденним зважуванням хворих. Одночасно варто визначати концентрацію натрію в крові. Її зниження – ознака гіпергідратації, що диктує більш строге обмеження рідини.

Дисбаланс електролітів регулюють відповідно до біохімічних показників і клінічних проявів. При гіперкаліємії вводять глюкозу з інсуліном і глюконат кальцію, обмежують надходження калію з їжею. Для відновлення кислотно-лужної рівноваги вводять 3-5% розчин натрію гідрокарбонату. Якщо хворий може пити, йому рекомендують мінеральну воду: “Боржомі”, “Єсентуки № 14, 17”, Поляну квасову, Лужанську і ін.

При гострій нирковій недостатності значна частина азотистих шлаків виділяється шлунково-кишковим трактом. Тому часте промивання шлунку і очисні клізми сприяють виведенню азотистих речовин з організму. Крім того, при цьому зменшуються нудота і блювота.

Зменшенню білкового катаболізму сприяє призначення анаболічних гормонів (ретаболіл 1мл 1раз на три доби внутрішньом‘язово, або тестостерон-пропіонат – по 100 мг/добу, метандростенолон – 0,05х3 рази в добу).

Дієта повинна бути безбілковою, але забезпечувати не менш 1500-2000 ккал/добу. При неможливості прийому їжі призначають внутрішньовенне введення глюкози, суміші амінокислот, інтраліпиду.

Гостра ниркова недостатність завжди супроводжується зниженням резистентності організму до інфекції, тому при всіх стадіях гострої ниркової недостатності показана антибактеріальна терапія. Менш токсичними варто вважати препарати групи пеніциліну – особливо напівсинтетичних, эритроміцину, а також синтоміцин, левоміцетин, цефазолін. Протипоказані нефро- і ототоксичні антибіотики: стрептоміцин, неоміцин, мономіцин, канаміцин, гентаміцин), сульфаніламіди, нітрофуранові препарати.

В стадії відновлення діурезу, особливо в перші дні, продовжують лікування, почате ще в стадії олігоанурії, оскільки все ще виявляються (іноді навіть підсилюються) гіперкаліємія і гіперазотемія.

Значна частина хворих з гострою нирковою недостатністю умирають саме в цій стадії через водно-електролітні порушення і інфекційні ускладнення.

В стадії відновлення діурезу часто розвивається бронхопневмонія, розвивається або загострюється пієлонефрит. Внаслідок неадекватного лікування процес може прийняти характер зворотного перебігу: знову розвивається стадія олігоанурії з відповідними змінами в органах і системах.

З часом, в силу стихання патологічного процесу і регенерації епітелію канальців нефронів поступово відновлюється функція нирок, нормалізуються водно-електролітний баланс і вміст азотистих шлаків та інші показники гомеостазу.

Якщо консервативна терапія не дає бажаних результатів і зберігається анурія, прибігають до методів екстракорпоральної детоксикації.

Найбільш розповсюджений метод екстракорпорального гемодіалізу за допомогою апарата “штучна нирка”. Показанням до нього служать виражені порушення водно-електролітного балансу (гіперкаліємія понад 7 ммоль/л) і кислотно-лужної рівноваги, гіперазотемія (сечовина понад 30 ммоль/л, креатинин – 700 мкмоль/л), поява симптомів уремії.

У залежності від стану хворого гемодіаліз проводять щодня або через день.

В даний час при лікуванні ГНН все частіше прибігають до раннього і навіть профілактичного гемодіалізу, що попереджає розвиток важких метаболічних порушень. Хворим з нестабільною гемодинамікою рекомендують проводити гемодіалізи з використанням бікарбонатного діалізуючого розчину.

Діалізуючий розчин підбирають індивідуально. Його склад залежить від рівня змісту електролітів у плазмі крові хворого. В гемодіалізаторі відбувається процес дифузії з крові в діалізуючий розчин різних речовин.

Альтернативою гемодіалізу є перитонеальній діаліз, що не вимагає введення гепарину, використання якого не бажано в хворих з післятравматичною і післяопераційною гострою нирковою недостатністю.

Останнім часом для лікування гіпергідратації в хворих гострою нирковою недостатністю з успіхом використовують гемофільтрацію під час проведення якої, поряд з надлишком рідини віддаляється сечовина зі швидкістю її утворення в організмі. В результаті цього рівень сечовини в крові залишається стабільним.

Перитонеальний діаліз буває двох видів – безупинний і фракційний. Для проведення безупинного діалізу необхідні дві трубочки: через одну діалізуючий розчин надходить у черевну порожнину, а через другу виливається назовні. При фракційному діалізі використовують одну трубочку, через яку вводять розчин (1-2 л), після чого трубочку закривають на 15-20 хвилин, а потім випускають розчин. Процедуру повторюють 4-6 разів, а іноді і більше.

Позитивна сторона перитонеального діалізу в тому, що хворі його добре переносять, а негативна – потреба в лапаротомії і можливість інфекційного ураження черевної порожнини.

В окремих випадках гемодіаліз доповнюють проведенням гемосорбції.

Цей метод заснований на принципі видалення із крові токсичних речовин при проходженні її через стовпчик з активованим вугіллям. Гемосорбція менш ефективна, ніж гемодіаліз.

 

Прогноз при гострій нирковій недостатності залежить від основного захворювання, ступеня ушкодження внутрішніх органів, наявності інфекційних ускладнень і прогнозу основного захворювання, яке привело до розвитку ниркової недостатності. Повне видужання спостерігається в 35-40% хворих, часткове – у 10-15%, летальний результат – у 40-45%. В останні роки реєструється незвичайно високий відсоток переходу гострої ниркової недостатності викликаної дослідженнями з використанням рентгенконтрастних речовин, в хронічну ниркову недостатність (15-18%).

Хронічна ниркова недостатність

 

Хронічна ниркова недостатність – симптомокомплекс, що розвивається в результаті прогресуючого зменшення кількості функціонуючих нефронів, що приводить до виражених порушень гомеостазу: азотемії, дізелектролітемії, метаболічного ацидозу, анемії. Хронічна ниркова недостатність може бути парціальною, коли порушуються окремі, та глобальною, якщо страждають всі функції нирок.

Хронічна ниркова недостатність розвивається при різній патології нирок. Найбільш частою причиною є хронічний гломерулонефрит, гломерулосклероз, полікістоз нирок, гломерулосклероз на тлі цукрового діабету і інших системних захворювань, уроджені і придбані порушення функції канальців, двобічні аномалії і ін.

Особливу групу складають урологічні захворювання, що супроводжуються обструкцією сечовидільних шляхів, у випадку приєднання хронічного пієлонефриту.

Незважаючи на різноманітність етіологічних факторів при розвитку хронічної ниркової недостатності в нирках виявляються більш-менш стереотипні зміни, при яких утрачається морфологічна своєрідність і починають переважати склеротичні процеси, що приводять до зменшення кількості діючих нефронів. При зниженні їхньої кількості до 30% розвивається клінічно виражена картина хронічної ниркової недостатності, а термінальна стадія – до 10% і менш, але їх збережені нефрони неповноцінні в структурному і функціональному відношенні.

При хронічній нирковій недостатності, у початковій стадії розвивається поліурія, що згодом змінюється олігурією, а потім анурією. Наслідком поліурії є гіпокаліємія, гіпонатріємія і ацидоз. Надалі приєднуються гіпокальціємія і зниження фосфатів. Поступово з’являються ознаки порушення функції всіх органів і систем (анемія, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність і ін.).

У плині хронічної ниркової недостатності виділяють 4 стадії (Н.А.Лопаткін, И.М.Кучинський, 1973):

Латентна ХНН характеризується незначними суб’єктивними й об’єктивними симптомами. Її виявляють лише при поглибленому обстеженні хворого. Клубочкова фільтрація знижена до 50-60 мл/хв, відзначаються підвищення екскреції цукрів, періодично – протеїнурія. На ізотопній ренограмі – зниження секреторної функції. Спостерігаються дизамінурія, періодична протеїнурія.

Компенсована  ХНН настає при значному зниженні функції нирок, проте підвищення рівня сечовини і креатинину в крові не спостерігається. Добовий діурез досягає 2-2,5 л за рахунок зниження канальцевої реабсорбції. Клубочкова фільтрація знижена до 30-40 мл/хв. Осмолярність сечі знижена. Періодично виявляється дізелектролітемія. Сечовина і креатинин нормальні.

Інтермітуюча ХНН – характеризується подальшим зниженням клубочкової фільтрації до 15-25 мл/хв і канальцевої реабсорбції. Періодично з’являється гіперазотемія (сечовина 8,0-20,0 ммоль/л, креатинин –350-400 мкмоль/л). Характерна зміна періодів поліпшення і погіршення стану. Періоди погіршення стану пов‘язані з рецидивами основного захворювання. Якщо хворого не лікувати, захворювання переходить у тяжку стадію.

Термінальна  ХНН – зниження КФ до 10 мл/хв і більш, постійно висока азотемія. На ізотопній ренограмі – прямі лінії. Ця стадія незворотна, якщо не застосувати лікування (гемодіаліз та пересадку нирки) і поділяється на чотири періоди:

I. Збереження водовидільної функції (діурез 1л і більш, КФ – 10-15 мл/хв, сечовина до 35 ммоль/л), помірний ацидоз.

II-А – олігоанурія (діурез до 300 мол), затримка рідини, дізелектролітемія, гіперазотемія (сечовина понад 35 ммоль/л, ацидоз). Стійка артеріальна гіпертензія, НК П.

II-Б – більш важка недостатність кровообігу по великому і малому колу кровообігу.

III – важка уремічна інтоксикація (сечовина 66 ммоль/л), декомпенсований ацидоз, дізелектролітемія. Декомпенсація серцевої діяльності, дистрофічні зміни внутрішніх органів.

В залежності від клінічного плину і функції нирок можна виділити кілька ступенів ХНН (М.Д.Джавад-заде із соавт., 1984).

У початковий період захворювання нирок протікає в умовах нормального їхнього функціонування (ХНН-0).

ХНН-1 – загальний стан хворого задовільний, але виявляються невиражена адинамія, підвищена стомлюваність, тенденція до ніктурії, ізостенурія. КФ знижена до 50-70 мл/хв., канальцева реабсорбція – до 98%, креатинин – підвищується до 0,150 ммоль/л. Судинний і секреторний сегменти на ренограмах знижені.

При ХНН-2 спостерігається прояв основного захворювання і недостатності функції нирок. Виражена загальна слабість, гіподинамія, анорексія, полідипсія, поліурія (до 2 л), ніктурія, гіпоізостенурія. При цьому функція інших органів у цілому не порушена, крім артеріальної гіпертензії і незначної анемії. При цьому рівень креатинину підвищений до 0,354 ммоль/л, КФ знижена до 30 мл/хв, канальцева реабсорбція до 96%. Порушення водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги ще незначні. Метаболічний ацидоз може бути виражений при хронічному пієлонефриті і уроджених тубулопатіях, при приєднанні інтеркурентних захворювань.

У цій стадії хворі худнуть, відзначають сухість у роті, спрагу, шкіра стає блідо-жовтого кольору, сухій, зі зниженою еластичністю.

Для клініки ХНН-II-А характерні ознаки преуремії. Хворі скаржаться на головний біль, зниження апетиту, нудоту, блювоту. На цій стадії різко порушені функції нирок і гомеостаз. При цьому артеріальний тиск часто знижується, з’являються зміни на очному дні у вигляді набряку диска зорового нерва, крововиливу в сітківку. Наростають анемія, азотемія (креатинин понад 0,355 ммоль/л). КФ знижується до 15 мол/хв, канальцева реабсорбція – до 95%. Відзначаються ацидоз, гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпонатріемія, гіпермагніємія.

При ХНН-II-Б спостерігається клінічний синдром хронічної уремії. При цьому різко порушується функція не тільки нирок, але й інших органів і систем паралельно із підвищенням азотемії (креатинин понад 0,500 ммоль/л) і дізлектролітемія, подальшого зниження клубочкової фільтрації і реабсорбції. Все це обумовлює надзвичайно важкий стан хворих. Хворі продовжують худнути, стають слабкими, неконтактними. Апатія іноді змінюється порушенням, тривогою, ейфорією. Розвиваються судороги. Дихання часте, утруднене, легко розвиваються трахеобронхіт і пневмонія. Границі серця розширені, тони приглушені, відзначається систолічний шум. На ЕКГ фіксуються ознаки порушення скоротності міокарда. Артеріальний тиск досягає високих величин. Анемія і недостатність кровообігу різко погіршують стан хворого.

 

Діагностика  ХНН на початкових стадіях нерідко утруднена через нечіткість симптоматики. Часто важко установити етіологію ХНН у зв’язку з нівелюванням картини основного захворювання. Загалом, клінічні прояви у всіх хворих ХНН однотипні. Діагностиці допомагають анамнез, дослідження сечі, біохімічні показники крові. Діагноз ХНН підтверджується результатами рентгенологічного, ультразвукового і радіонуклідного методів обстеження, а також ехографією і ангіографією.

 

Лікування  хворих ХНН повинне бути спрямоване як на лікування основного захворювання, так і корекцію гомеостазу.

При ХНН-1 – лікування основного захворювання забезпечує збереження функції нирок протягом тривалого періоду. Показана також дієтотерапія, що включає:

1 – обмеження білка до 40-60 г/добу, а при зниженні клубочкової фільтрації до 10 мл/хв – до 20 г/добу;

2 – дієту, що містить 20 г білка на добу, використовують протягом 25-30 днів, потім у раціон вводять близько 40 г білка на добу;

3 – контроль за надходженням натрію: значне його обмеження при вираженій гіпертензії до 3-5 г/с. При пієлонефриті доза солі трохи вище – 5-8 г/с;

4 – вживання достатньої кількості рідини (до 1,8-2 л) при контролі за добовим діурезом.

При ХНН-3 лікування спрямоване, насамперед, на нормалізацію гомеостазу, поліпшення функції нирок, печінки і інших органів; застосовується дезінтоксикаційна терапія, гіпотензивні, серцево-судинні засоби, гемотрансфузії. З метою зменшення уремічної інтоксикації застосовують промивання шлунка содовим розчином, кишковий діаліз і призначення ентеросорбентів.

Використовуючи гіпотензивні засоби артеріальний тиск варто знижувати поступово, тому що при швидкому його зниженні погіршується кровообіг в нирках, знижується клубочкова фільтрація, наростає азотемія.

Основним методом лікування хворих ХНН є гемодіаліз, що застосовується як з метою продовження життя хворих, так і як підготовку до трансплантації.

Гемодіаліз протипоказаний при важких поразках серцево-судинної системи (інфаркт міокарда), центральної нервової системи, порушеннях психіки, у хворих злоякісними пухлинами і ін.

Підготовку до гемодіалізу починають з установки артеріо-венозного шунта чи фістули, що забезпечують постійний доступ до судинної системи. Останнім часом перевагу віддають останній. В людей літнього віку перевагу віддають перитонеальному діалізу. З метою детоксикації застосовують також гемофільтрацію, плазмоферез і гемосорбцію. Однак, слід пам‘ятати, що гемодіаліз і перитонеальний діаліз при хронічній недостатності нирок  допоміжний, або як підготовчий період.

Трансплантація нирки – основний метод лікування хронічної недостатності, що полягає в заміні ураженого органа здоровим, отриманим від донора. Показанням до неї служить термінальна стадія ХНН, що розвилася в результаті хронічного гломерулонефриту і пієлонефриту, полікістозу та інших аномаліях, травматичного ушкодження поодинокої нирки і т.д.

У післяопераційному періоді, з першої доби призначають імуносупресивну терапію, спрямовану на гноблення трансплантаційного імунітету (циклоспорин, азатіоприн, преднізолон).

При пересадці нирки від трупа внаслідок ішемічного ушкодження функція трансплантата відновляється через кілька днів (до 2-3 тижнів).

Тривалість життя реципієнта протягом 5 років спостерігається в 40-79% випадків і перевищує терміни виживання хворих, що знаходяться на програмному гемодіалізі (40-43%).

 

Прогноз  при ХНН залежить від характеру захворювання, особливостей клінічного перебігу, а також від своєчасності діагностики і адекватності лікування (при пієлонефриті прогноз більш сприятливий, чим при гломерулонефриті). У випадку приєднання артеріальної гіпертензії прогноз погіршується.

У кінцевій стадії ХНН своєчасне лікування дозволяє продовжити життя хворих до 10 років і більше. Пересадження нирки також продовжує життя на тривалий період.

 

Профілактика  ХНН полягає у  своєчасному виявленні і комплексному лікуванні патології нирок, попередженні їхніх загострень.

ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК

 

Після прийняття терміна “хронічне захворювання ни­рок” (ХЗН) кількість пацієн­тів, яких потенційно розглядають як хворих із невиявленим порушенням функції нирок, значно збільшила­ся. Так, за даними одного з досліджень, серед 41 296 пацієнтів Великої Британії поширеність маніфестної форми ХЗН у 3 рази менша, ніж субклінічної ниркової недостат­ності, і дорівнює кількості хворих із І стадією ХЗН. Наведені дані свідчать, що па­цієнти, які потребують замісної те­рапії (діалізу й трансплантації), ста­новлять лише верхівку айсберга, а справжня кількість хворих зали­шається поза увагою фахівців. Це зменшує актуальність проблеми ве­ликої кількості пацієнтів із ХЗН – хронічною нирковою недостат­ністю (ХНН) та об’єм коштів, не­обхідний для їх повноцінного ліку­вання.

Екстраполяція результатів цих досліджень на населення України з урахуванням даних офіційної ста­тистики  дає змогу очікувати близько 15 тис. українців, які потре­бують спеціалізованої нефрологічної допомоги з приводу ХНН. Ця допомога складається з:

– режимних заходів,

– медикаментозної      ренопротекції,

– організації раціонального хар­чування.

Ґрунтуючись на висновках до­казової медицини, корекція ре­жимних заходів дає змогу дещо знизити ризики, що впливають на ініціацію та перебіг ХЗН. Медика­ментозна ренопротекція за допо­могою інгібіторів АПФ, БРА ІІ довела беззаперечну ефективність у гальмуванні погіршення функції нирок за показником швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) (Рекомендації NKF, травень 2004). Організація раціонального харчу­вання на сьогодні теж базується на даних рандомізованих конт­рольованих досліджень, що дало можливість сформулювати відпо­відні рекомендації (Рим, 2003; Падуя, 2004).

Кінцевим результатом прогресу­вання ХЗН є формування ХНН. У 2002 р. у межах співпраці експерти (нефрологи, дитячі нефрологи, епідеміологи, спеціалісти з клінічної лабораторної діагностики, дієтології, геронтології, соціального захисту та сімейної медицини) досягай консенсусу та визначили поняття — ХЗН, критерії якого подано в таблиці. Також запропоновано класифікацію ХЗН. Залежно від показників ШКФ виділено 5 стадій ХЗН (таблиця).

Як видно з таблиці, основним критерієм стадії ХЗН є показник ШКФ, який найточніше та най­простіше (одне числове значення) відображає функціональний стан нирок. Для визначення ШКФ і її змін залежно від віку та маси тіла розроблено ма­тематичну формулу підрахунку ШКФ, в основі якої лежить визна­чення вмісту креатиніну в сироватці крові з урахуванням маси тіла та віку хворого (таблиця).

Більш об’єктивним підходом для визначення ШКФ є спосіб, який враховує екскреторну функцію ни­рок, кліренс сечовини та креатиніну і стандартизується до площі по­верхні тіла (таблиця).

Експерти NKF окремо виділили чинники ризику розвитку та прогре­сування ХЗН. Усі чинники поділені на незмінні: вік, стать (чоловіча), ра­са, природжене зменшення кіль кості нефронів, генетичні чинники й такі, що потенційно можна мо­дифікувати: ступінь активності ос­новного захворювання (визначають за рівнем протеїнурії); зменшення кількості функціонуючих нефронів (гіпертрофія, гіперфільтрація, внутрішньогломерулярна гіпертензія); системна артеріальна гіпертензія; гіперактивність симпатичної части­ни автономної нервової системи; вживання високобілкової дієти; дисліпопротеїдемія; відкладання в сечоких шляхах солей кальцію, фосфору, уратів; супутні захворювання (інфекції, обструкція сечових шляхів, ожиріння); вагітність; надмірне вживання аналгетиків, нефротоксичних препаратів і речо­вин, паління.

Наказ МОЗ і АМН України від 30 вересня 2003 р. (таблиця) ухвалив кла­сифікацію ХНН, у якій враховано відповідність показників ШКФ і вмісту креатиніну в крові, у вересні 2005 р. на II З’їзді нефрологів Ук­раїни затверджено класифікацію ХЗН, у якій виділено 5 стадій ХЗН із урахуванням показників вмісту кре­атиніну та ШКФ (таблиця).

Слід зазначити, що ця класифіка­ція та класифікація NKF принципо­во не відрізняються одна від одної, особливо якщо брати до уваги їх тлу­мачення.

Комплекс лікувальних заходів за­лежить від стадії ХЗН. Якщо азотвидільна функція ни­рок збережена (ШКФ>70 мл/хв), не­обхідним є проведення адекватного лікування основного захворювання нирок відповідно до основних прин­ципів доказової медицини (успішна імунодепресивна терапія основного ниркового захворювання має найваж­ливіше значення в профілактиці прог­ресування ХЗН, у запобіганні форму­вання гломеруло- та інтерстиціального склерозу; що менший рівень протеїнурії, то повільніші темпи прогресування ХЗН); при цукрово­му діабеті – проводити інтенсивний контроль глікемії та рівня глікозильованого гемоглобіну (контроль мікроальбумінурії); адекватний контроль рівня АТ і зменшення рівня про­теїнурії призначенням інгібіторів ангіотензин перетворювального ферменту (ІАПФ) і блокаторів ре­цепторів ангіотензину І типу (приз­начати антигіпертензивні препарати необхідно з огляду на три патогене­тичні механізми розвитку ренопа-ренхіматозної гіпертензії – затримка іонів Nа і Сl, підвищення актив­ності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), підвищен­ня тонусу симпатичної частини ав­тономної нервової системи); нор­малізація маси тіла при індексі маси тіла >27 кг/м^:; своєчасна діагностика та лікування ускладнень: інфек­ційних,  обструкції  сечовивідних шляхів, ускладнень з боку серцево-судинної системи; контроль і макси­мальне виключення впливу ятроген­них чинників.

При ШКФ 69-25 мл/хв (функція нирок помірно знижена, ХНН уже сформована) необхідним є застосу­вання всіх препаратів з ренопротекторною дією залежно від показань (дієта, антигіпертензивна терапія з урахуванням позитивного впливу ІАПФ, використання петльових діуретиків, корекція фосфорно-кальцієвого обміну, анемії, дисліпопротеїнемії, метаболічного ацидозу).

При ШКФ <25 мл/хв (функція нирок значно знижена) проводять формування судинного доступу, вак­цинацію проти гепатиту В та підго­товку пацієнта до лікування метода­ми замісної ниркової терапії (ЗНТ).

ЗНТ-гемодіаліз, перитонеальний діаліз і трансплантація нирки є найдорожчими серед методів лікування, що застосовують у медичній прак­тиці. Витрати на лікування хворих, які отримують діалізну допомогу, у розвинених країнах Європи станов­лять 0,7—2,1 % від загального бюдже­ту, що відраховується на медицину, тоді як кількість діалізних пацієнтів не перевищує 0,02-0,05% усіх хво­рих. Очікується, що кожні 7-10 років кількість хворих із ХНН збіль­шуватиметься вдвічі, а кількість пацієнтів, які лікуються за допомо­гою ЗНТ, – на 7% щороку. Напри­кінці 2004 р. кількість пацієнтів у світі, які лікуються методами ЗНТ, досягла 1 783 000: понад 1,371 млн (77%) із них отримували лікування гемодіалізом і перитонеальним діалізом, 412 000 (23%) хворим про­ведено трансплантацію нирки.

Аналіз поширеності термінальної ХНН свідчить про значні коливання цих показників: від 10 до 2 000 пацієнтів на мільйон населення. У Японії кількість хворих із терміналь­ною ХНН, які лікуються за допомо­гою ЗНТ, перевищує 1 940 пацієнтів на 1 млн населення, у США — близь­ко 1 090, у Європі — у середньому 830 пацієнтів на 1 млн населення. Що­року від 150 (Росія) до 300 (країни ЄС) і 400 (США, Японія, Іспанія) на 1 млн населення “нових” хворих із термінальною ХНН потребують зас­тосування методів ЗНТ, що свідчить про велику різницю між поши­реністю та захворюваністю в різних країнах та незадовільне надання спеціалізованої медичної допомоги цим хворим у більшості країн.

Є нагальна необхідність впливу на темпи прогресування. а саме їх сповільнення, нефропатій до терміна­льної ХНН, шо може бути реалізо­вано через впровадження в лікуван­ня хворих методів ренопротекції. Впровадження в клінічну практику сучасних методів лікування як по­чаткових, так і кінцевих стадій неф­ропатій змінило структуру леталь­ності нефрологічних хворих, що поставило перед сучасною нефро­логією нові завдання. Відповідно до результатів численних досліджень, нині найчастішими причинами смерті хворих, які страждають на ХНН, є кардіоваскулярні ураження (КВУ). За даними Європейської асоціації діалізу і трансплантації, Ниркових реєстрів США, поширеність серцево-су­динної патології у загальній попу­ляції становить від 5 до 12 %, а пов’я­зана з нею щорічна летальність – 0,26-0,27 %. У хворих із ХНН часто­та КВУ дорівнює 40-50%, а зумов­лена нею щорічна летальність – 7-9,5%, що в 20 разів перевищує ле­тальність у загальній популяції. Од­на третина невідкладних госпіталіза­цій хворих із ХНН пов’язана з КВУ. Саме тому методи сповільнення прогресування чи запобігання ви­никненню КВУ (адекватний конт­роль артеріальної гіпертензії, ко­рекція анемії та порушень фосфорно-кальцієвого обміну, оксидантного стресу, відмова від паління, зни­ження маси тіла) є одними з найваж­ливіших. Разом з тим вони сприяють збереженню кількості функціоную­чих нефронів.

Ефективність призначення дієти з ренопротекторним впливом, ко­рекції порушень фосфорно-кальціє­вого обміну та кислотно-основного стану, артеріальної гіпертензії, змен­шення протеїнурії, анемії, припи­нення паління на сьогодні доведено, тому ці заходи широко застосовують у клінічній практиці. Інші заходи, такі як застосування статинів, про­тизапальних і антиоксидантних пре­паратів, потребують додаткового вивчення.

Дієта. Основні принципи дієтичних рекомендацій стосуються обмеження в раціоні вмісту білка та вживання солі залежно від показ­ників АТ, діурезу та вираженості оз­нак затримки рідини в організмі пацієнта, індивідуалізації питного режиму залежно від діурезу зі спря­мованістю на максимально можли­ве вживання рідини, обмеження вживання продуктів із високим вмістом фосфору та калію, підтри­мання енергетичної цінності дієти – 35 ккал/кг на добу.

Ефективність низькобілкових дієт (НБД) щодо сповільнення прогресу­вання ХНН усе ще обговорюється, незважаючи на велику кількість досліджень, проведених останніми десятиліттями. Серйозні велико­масштабні рандомізовані клінічні дослідження констатували позитив­ний вплив НБД на перебіг ХНН. НБД призначають  хворим  із  ІІІКФ<60 мл/хв. В Італійському мультицентровому дослідженні ефект НБД (0,6 г/кг на добу) достовірно позитивно впли­вав на ниркове виживання (р<0,06) порівняно з дієтою з нормальним вмістом білка (1 г/кг на добу). Під час вивчення впливу різних модифікацій дієт на темпи прогресування ХНН показано, що середнє зниження ШКФ становить 4,03 мл/хв на рік і 3,6 мл/хв на рік у пацієнтів, яким відповідно була призначена пов­ноцінна білкова (1,3 г/кг на добу) та НБД (0,58 г/кг на добу). Якщо уявити, що темпи прогресування ХНН до термінального ступеня мають лінійну залежність, то час прогресування від ХН Н І ступеня до термінального ступеня під час зниження ШКФ менше ніж на 5 мл/хв на рік може становити 8,33 і 9,33 року відповідно при різних дієтах.

Проведення метааналізу констату­вало, шо обмежене споживання білка пов’язане зі зменшенням на 39% відносного ризику смерті або потреби в застосуванні нирково-замісної терапії порівняно з нормаль­ним споживанням білка (р=0,006). НБД сприяла покращанню внутрішньогломерулярної гемодинаміки, обмеженню гіпертрофії нирок і гломерул, зменшенню потреби в кисні ниркової тканини, зниженню часто­ти розвитку вторинного гіперпара­тиреозу та пов’язаної з ним остео­дистрофії, зниженню продукції оксидантів, зменшенню ступеня дисліпопротеїдемії, утворення ангіотензину-ІІ, трансформуючого чинника росту-β, а також зниженню вираженості ознак уремії та вмісту продуктів азотистого обміну, тому рішення про початок лікування діалізними мето­дами приймають пізніше.

Щоденне споживання білка по­винно бути обмежене до 0,6 г/кг. З метою збагачення раціону незамін­ними амінокислотами НБД може призначатися з добавками. У цих ви­падках допустимим є обмеження вмісту білка до 0,4 г/кг на добу. За умови нездатності хворого дотриму­ватися такої НБД потрібно прагнути до обмеження кількості білка хоча б до 0,75 г/кг на добу.

У разі призначення НБД дуже важливим є збереження нормальної енергетичної цінності раціону за рахунок вуглеводів і жирів на рівні 35 ккал/кг на добу.

За даними деяких авторів, доціль­ним є застосування НБД, обмежен­ня вмісту білка в якій визначається ступенем ХНН (рівнем креатиніну в сироватці крові), нозологічною фор­мою захворювання та темпами прог­ресування ХНН. При ХНН І ступеня за відсутності ознак прогресування (стабільні показники ШКФ за ос­танні 6-8 міс, наявність функціо­нального резерву нирок) можна при­значати НБД із розрахунку вмісту білка 0,9-1 г/кг на добу, калорійність – не нижче ніж 35 ккал/кг (2 200-2 500 ккал на добу). Перевагу надають білкам рослинного походження, які містять мало фосфору. За наявності ознак швидкого прогресування, відсутності функціонального резерву нирок (як правило, у хворих на гло­мерулонефрит, нефротичний синд­ром на тлі дифузних захворювань сполучної тканини, діабетичну неф­ропатію) призначають НБД із розра­хунку вмісту білка 0,6-0,7 г/кг на до­бу та калорійністю 35-40 ккал/кг на добу. Білок переважно тваринного походження або з сої, продукти якої легко засвоюються, містять незначну кількість холестерину, фосфору, пу­ринів, за вмістом поліненасичених жирних кислот, вітамінів, мікроеле­ментів переважають білки тваринно­го походження. Рекомендують вжи­вання жирів рослинного походжен­ня в достатній кількості (100 – 110 г на добу), оскільки вони забезпечують ка­лорійність раціону. Джерелом вугле­водів є продукти рослинного поход­ження (крім бобових, грибів, горіхів, насіння гарбуза та соняшника). При ХНН II ступеня кількість білка обме­жують до 0,6 г/кг на добу, калію – до 2,7 г/кг на добу, фосфору – до 0,7 г/кг на добу. Калорійність раціону повин­на становити 35-40 ккал/кг.

При ХНН III ступеня за відсутнос­ті ознак інтоксикації вживання білка обмежують до 0,5 г/кг на добу, калію – 1,6 г/кг на добу та фосфору – 400 мг на добу. Калорійність раціону – 2 700-3 000 ккал на добу. Допусти­мим є обмеження вмісту білка в раціоні до 0,3-0,4 г/кг на добу. Для контролю білково-енергетич­ного статусу у хворих із ХНН вико­ристовують лабораторні критерії, антропометричні показники, конт­роль основних нутрієнтів, функціо­нальні тести.  До антропометричних належать такі показники: зріст, маса тіла, товщина підшкірно-жирової складки на животі, обхват плеча, ростоваговий показник, відхилен­ня маси тіла від оптимального зна­чення, абсолютний і відносний по­казник маси жиру, активної маси тіла, індекс маси тіла. До лаборатор­них – концентрація альбуміну, креатиніну, сечовини, холестерину, трансферину в сироватці крові, гемо­глобіну, абсолютна кількість лімфо­цитів, як додаткові — концентрація преальбуміну й амінокислотний профіль плазми крові. Зниження концентрації білків у плазмі крові свідчить про дефіцит протеїнів. Пер­шими при білково-енергетичній не­достатності змінюються вміст тироксинзв’язувального преальбуміну (період напіврозпаду — приблизно 2 доби) і трансферину (період напів­розпаду — приблизно 8 діб). Однак клінічна значущість визначення вмісту трансферину (норма – 2 г/л) обмежена при залізодефіцитній анемії та інфекційних захворюван­нях. Доцільніше контролювати вміст альбуміну в сироватці крові (норма – 35-45 г/л), концентрація якого є найбільш прогностично значущою для діагностики хронічної білково-енергетичної недостатності (період напівжиття альбуміну стано­вить приблизно 20 діб). Зниження цих показників свідчить про розви­ток білково-енергетичної недостат­ності.

Вживання основних нутрієнтів визначають за даними щоденника харчування з вказівками на якісний і кількісний склад їжі.

Функціональні тести оцінюють за показниками працездатності. Найпростішим тестом є динамо­метрія кисті рук. Оптимальні показ­ники динамометрії для чоловіків – понад 40 кг, для жінок – 28 кг.

Тривале застосування НБД супро­воджується негативним азотистим балансом із посиленням ознак мета­болічного ацидозу, розвитком білко­во-енергетичної недостатності, гіперкатаболічних процесів та гіперкаліємії. У таких випадках доцільно приз­начати препарати, що містять аміно­кислоти.

КОРЕКЦІЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦІЄВИХ РОЗЛАДІВ

Порушення метаболізму кальцію та фосфору відіграє важливу роль у прогресуванні ХЗН. Підвищений рівень фосфору в сироватці крові з подальшим розвитком вто­ринного гіперпаратиреозу (ВГПТ) не лише індукує остеопатії, а й впли­ває на розвиток та темпи прогресу­вання ХНН, а також збільшує ризик смерті.

Підвищення смертності, пов’яза­ної з гіперфосфатемією, пояснюють відкладанням солей кальцію фосфа­ту в м’яких тканинах, кальцифікацією коронарних артерій, серцевих клапанів і міокарда. Виявлено без­посередній зв’язок між гіперфосфа­темією та смертністю хворих, що зу­мовлює важливість адекватного контролю гіперфосфатемії – “тихого вбивці”. Надмірне збільшення рівня паратиреоїдного гормону (ПТГ) зменшує вміст макроергічних спо­лук у міокардіоцитах, поглиблює міокардіофіброз, посилює дисліпідемію, гіпертрофію лівого шлуночка і, що найнебезпечніше, збільшує ри­зик кальцифікації. Дослідження ос­танніх років свідчать, що рівень ПТГ понад 800 пг/мл асоціюється зі зни­женням виживання хворих на ХЗН, розвитком багатьох патологічних станів у хворих із ХНН.

Зниження рівня ПТГ поліпшує перебіг ХНН, запобігає розвитку її ускладнень і сприяє покращанню якості життя хворих.

Основними напрямами в профі­лактиці та лікуванні ВГПТ є вплив на такі ланки патогенезу: зменшен­ня гіперфосфатемії, підвищення концентрації іонізованого та зв’яза­ного кальцію та кальцитріолу в крові. Неефективність консерватив­ної терапії потребує проведення хірургічного лікування – паратиреоїдектомії.

Метою лікування порушень фос­форнокальцієвого обміну у хворих на ХЗН є підтримання, особливо на додіалізному етапі захворювання, рівня фосфору в сироватці крові в межах 4,5-6 мг% (1 мг% фосфору – 0,32 ммоль/л фосфату).

Корекція гіперфосфатемії вклю­чає перш за все призначення гіпофосфатної дієти. При показниках ШКФ у межах 40-50 мл/хв кількість фосфору в добовому раціоні не по­винна перевищувати 800-1 000 мг.

Великий вміст фосфору в молоці та молочних продуктах (сири, йогурти, креми, морозиво), бобах, сої та соєвих продуктах, яйцях, печінці, лівері, лососі, сардині, тунці, куку­рудзі, ячмені, напоях (пиво, кола), шоколаді, горіхах.

При ШКФ нижче ніж 40 мл/хв, крім обмеження вмісту фосфору в раціоні до 1 г на добу, призначають фосфорзв’язувальні препарати (ФЗП) – фосфатбіндери, які зв’язують у кишеч­нику фосфор, що надходить із їжею.

За умови лікування діалізними методами виникає необхідність у якісному білковому та високока­лорійному харчуванні, що виключає можливість суворого дотримання гіпофосфатної дієти. Саме тоді важли­вого значення в корекції гіперфос-фатемії надають фосфатбіндерам.

Фосфатбіндери поділяють на три групи – алюмінієвмісні, кальціє­вмісні та синтетичні, що не містять ні алюмінію, ні кальцію.

Препарати першої групи містять алюмінію гідроокис (15-30 мл або 1-3 капсули перорально під час їди). Через побічні ефекти (накопи­чення в організмі іонів алюмінію, що спричинюють остеомаляцію та енцефалопатію) їх використання у клінічній практиці, особливо в діалізних пацієнтів, обмежене.

До другої групи належать похідні кальцію – карбонат, глюконат, ацетат, лактат та ін. Препарати добре зв’язують фосфати, проте при їх зас­тосуванні високий ризик розвитку гіперкалціємії. Препарати кальцію не призначають при концентрації фосфору в сироватці крові нижче ніж 6 мг%. До того ж досить часто пацієнти,    які    лікуються    кальцитріолом, погано переносять дози препаратів, що містять понад 2,5 г елементарного кальцію. Вміст еле­ментарного кальцію в солях різний: карбонат – 40 %, ацетат – 25 %, лак­тат – 12 % і глюконат – 8 %. Кальцію карбонат призначають у початковій дозі 0,5-1 г елементарного кальцію тричі на добу під час іди. Дозу збіль­шують кожні 2-4 тиж під контролем рівня фосфору в сироватці крові. Оп­тимальною вважають добову дозу 6,0 елементарного кальцію, максималь­ною – 9,0. Не слід використовувати кальцію цитрат та інші цитрати, тому що ці препарати посилюють всмок­тування в кишечнику алюмінію.

Найбільший інтерес викликає ос­тання група фосфатбіндерів – син­тетичні полімерні препарати. Ці за­соби не містять ні алюмінію, ні кальцію, і тому їх призначення поз­бавлено ризику гіперкальціємії та розвитку алюмінієвої токсичності.

Контроль фосфорно-кальцієвого обміну проводять шляхом визначен­ня вмісту загального кальцію та фос­фору в плазмі крові щомісяця. Рівень іонізованого кальцію слід досліджувати 1 раз на 3 міс і підтри­мувати в межах 1,4-1,5 ммоль/л.

Відсутність ефекту від призначен­ня гіпофосфатної дієти та фос­фатбіндерів, збільшення ефектив­ності діалізної терапії (неефек­тивність корекції гіпокальціємії вживанням кальцієвмісних ФЗП, підвищення рівня ПТГ >200 пг/мл, підвищення показників специфіч­ної лужної фосфатази й остеокаль-цину при рівні ПТГ від 120 до 200 пг/мл, персистувальна гіпокальціє-мія за умов ефективної корекції гіперфосфатемії) є показаннями до призначення кальцитріолу (рисунок).

Бажано призначати активні фор­ми вітаміну D, тобто гідроксильовані у положенні 1а. До таких препаратів належать кальцитріол (1,25-дигідрокси-холекальциферол, а-кальцидол (Іа-гідроксихолекальциферол), 22-оксикальцитріол, паракальцитріол, гексакальцитріол. Призначенням активних форм вітаміну D прагнуть досягти змен­шення синтезу ПТГ, нормалізації процесів синтезу органічного та мінерального компонентів кісткової тканини, корекції гіпокальціємії.

а-Кальцидол є препаратом вибору у хворих з ХНН, олскільки він рідко призводить до гіперкальціємії.Показано, що призначення а-кальцидолу пацієнтам із кліренсом креатиніну 15 і 50 мл/хв значно по­ліпшує стан кісткової тканини і знач­ною мірою запобігає посиленню сек­реції ПТГ. Наприкінці 2 року спосте­реження рівні ПТГ були фактично незмінні, тоді як у контрольній групі вони зросли вдвічі. Крім того, ліку­вання а-кальцидолом не прискорю­вало темпи прогресування ХНН.

Інколи під час лікування вітамі­ном D виникає помірна гіперкальціє-мія (загальний кальцій — 2,6—2,9 ммоль/л), що потребує зниження дози вітаміну О вдвічі. Важча гіпер-кальціємія та/або гіперфосфатемія, а також збільшення Са • РО4 >6 пот­ребує тимчасової відміни кальци­тріолу до нормалізації показників фосфорно-кальцієвого обміну (призначення фосфатбіндерів і діалізату з концентрацією кальцію 1,25—1,5 ммоль/л). Оптимальні рівні ПТГ у хворих із ХНН усе ще обгово­рюються, але більшість експертів вважає, що для пацієнтів, які пере­бувають на діалізі, вони повинні бу­ти нижче ніж 18 пмоль/л (200 пг/мл), а саме 120—195 пг/мл, і конт­ролюватися кожні 3 міс.

У стадії розробки знаходяться кальциміметичні засоби. Ці сполуки мають спорідненість із рецепторами кальцію, проте не підвищують кон­центрації останнього в плазмі крові. За рахунок впливу на кальцієві ре­цептори паращитоподібних залоз вони зменшують проліферацію клітин цих залоз і синтез ПТГ. В екс­периментах на тваринах показано, що кальциміметичні засоби через вплив на кальцієві рецептори остео-цитів зумовлюють зворотний розви­ток фіброзного остеїту.

Неефективність вищезазначеної терапії та підвищення рівня ПТГ понад 1 000 пг/мл є показаннями до паратиреоїдектомії.

Корекцію рівня бікарбонатів необ­хідно проводити у напрямі підтри­мання їх концентрації >21 ммоль/л, оскільки хронічний метаболічний ацидоз сприяє підвищенню ре­зорбції кісткової тканини. Його ко­рекція знижує темпи прогресування ВГПТ у пацієнтів із високим кістко­вим синтезом і стимулює синтез кісткової тканини. Виражені прояви метаболічного ацидозу спостеріга­ють у хворих у пізніх стадіях ХЗН або в разі недотримання НБД. Хворі задовільно переносять метаболічний ацидоз, поки рівень бікарбонатів менший 15-17 ммоль/л. При зниженні рівню бікарбонатів поповнення дефіциту здійснюють призначенням натрію гідрокарбонату (1—5 г на до­бу) під контролем обміну натрію в організмі — артеріальна гіпертензія, гіпергідратація, екскреція іонів натрію із сечею, або внутрішньовен­ною інфузією 4 % розчину натрію гідрокарбонату.

 

 

КОНТРОЛЬ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ТА РІВНЯ ПРОТЕЇНУРІЇ

Результати багатоцентрових дослі­джень, проведених останніми роками, показали, що гальмування прогресу­вання захворювань нирок є можли­вим лише за умови жорсткого контро­лю артеріальної гіпертензії. За реко­мендаціями ВООЗ, цільовий рівень артеріального тиску (АТ) має бути 130/85 мм рт. ст., а при рівні про­теїнурії понад 1 г на добу — нижче ніж 125/75 мм рт. ст. Дослідження також свідчать, що макси­мальне збереження функції нирок, зменшення серцево-судинної захво­рюваності та смертності можливе ли­ше за умови зниження рівня АТ ниж­че ніж 130/80 мм рт. ст. Тому необхідно враховувати рівень протеїнурії під час визначення цільового рівня АТ.

Пацієнти з протеїнурією <1 на добу повинні мати АТ <130/85 мм рт. ст. (се­редній АТ<100 мм рт. ст.); пацієнти з протеїнурією >1 г на добу — <125/75 мм рт. ст. (середній АТ <92 мм рт. ст.).

Ця рекомендація узгоджується з рекомендаціями Об’єднаного На­ціонального комітету з питань про­філактики, виявлення, оцінки та лікування високого АТ і даних рандомізованих мультицентрових дос­ліджень у хворих із діабетичними та недіабетичними ураженнями нирок.

Усі антигіпертензивні препарати зменшують ступінь ураження нирок шляхом корекції АТ, а деякі з них ма­ють і ренопротекторні ефекти, неза­лежні від антигіпертензивної дії. У прямих порівняльних дослідженнях антигіпертензивних препаратів різ­них класів показано, що інгібітори АПФ (ІАПФ) більш істотно, ніж діуретики, антагоністи кальцію, (адреноблокатори, зменшують ступінь вираженості протеїнурії та мікроальбумінурії, гальмують темпи прогресу вання ниркових захворювань і пок­ращують показники виживання хво­рих на ХЗН, а останнім часом ана­логічні дані отримано для блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА II).

ІАПФ доцільно призначити всім хворим із діабетичною нефропатією на тлі цукрового діабету (ЦД) 1 та 2 типів, недіабетичними ураженнями нирок незалежно від рівня АТ і про-теїнурії, але їх добова доза залежить від показників АТ. Крім антигіпертензивного ефекту, ІАПФ здатні зменшу­вати протеїнурію, позитивно впли­вати на внутрішньониркову гемодинаміку, пригнічувати активність чин­ників росту та медіаторів запалення, зменшувати проникність базальної мембрани ниркових клубочків, по­кращувати функцію ендотелію. Зас­тосовують ІАПФ трьох класів (таблиця). Каптоприл – добре вивчений пре­парат 1 класу з нефропротекторною дією, однак він с короткодіючим (6-8 год), тому його призначають 3-4 рази на добу. Препарати 2 класу мають більш тривалий період напіввиведення (18-24 год), що зумовлює їх приз­начення 1-2 рази на добу. Однак усі вони є проліками, надходять в ор­ганізм у неактивному стані, потребу­ють метаболічної активації в печінці. За рахунок ліпофільності ІАПФ схильні до кумуляції в жировій тка­нині, тому малоефективні в пацієнтів із надмірною масою тіла. Препарати 3 класу є активними метаболітами пре­паратів 2 класу, які діють протягом 24 год і забезпечують м’який стабільний антигіпертензивний ефект.

Оскільки в перші 2 міс вживання ІАПФ може відзначатися транзиторне підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові, яке розгля­дається як наслідок змін ниркової гемодинаміки, призначення ІАПФ потребує контролю рівня креатиніну. Частіше погіршення біохімічних по­казників крові спостерігають під час призначення ІАПФ хворим з уже наявною ХНН, що потребує ретель­ного спостереження за хворими без відміни препарату та моніторування показників азотемії. У більшості хво­рих через 3-6 тиж показники функціонального стану нирок покра­щуються, а рівень креатиніну швидко стабілізується, а потім знижується. Збільшення рівня креатиніну <30% на тлі вживання ІАПФ не вважають показанням до їх відміни. При прог­ресуючому погіршенні функції ни­рок на тлі призначення ІАПФ або БРА II слід виключити двобічний стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки. Особливо ре­тельний контроль креатинінемії не­обхідний у хворих із рівнем креа­тиніну >0,25 ммоль/л.

Гіперкаліємія є потенційним уск­ладненням терапії ІАПФ, особливо у хворих на ЦД із нефротичним синд­ромом і ХНН на тлі гемотрансфузійної терапії (6±2%), а також при кровотечах (носових, шлунково-киш­кових), гемолітичному синдромі, зас­тосуванні лікарських засобів (тріамтерену, манніту, спіронолактону), сеп­сисі. Розвиток гіперкаліємії потребує дієтичних обмежень вживання мо­лочних продуктів, кави, какао зі згу­щеним молоком, грибів, горіхів, арахісу, насіння, фісташок, фруктів (абрикоси, банани, виноград, диня, суниця, персики, мандарини, сухо­фрукти), овочів (горох, боби, соя, ща­вель), шоколаду. Клінічно гіперкаліємія проявляється м’язовою слабкістю, брадикардією, лаборатор­но – збільшенням концентрації іонів калію в плазмі крові, на електро­кардіограмі –інверсією комплексу (QRS, високим і гострим зубцем T, атріовентрикулярною блокадою). Гіперкаліємія на тлі призначення ІАПФ рідко потребує медикаментозної ко­рекції, однак необхідно пам’ятати про доцільність застосування 10 % розчину кальцію глюконату 10 мл внутрішньо­венно, глюкозо-інсулінової суміші, натрію гідрокарбонату, іонообмінної смоли, розчину сорбіту.

На сьогодні лише через 10 років після першого клінічного застосу­вання БРА II ці препарати визнані одними з найкращих засобів ліку­вання АГ, профілактики та ураження нирок при ЦД. Механізм дії БРА по­лягає в селективній блокаді рецеп­торів ангіотензину-ІІ першого типу, на відміну від ІАПФ, які блокують РААС на етапі утворення ангіотензину-ІІ. Препарати з групи БРА зменшують загальний периферій­ний судинний опір, забезпечують поступове та стійке зниження рівня АТ, чинять органопротекторну дію на серцево-судинну систему та нир­ки, проявами якої є регрес гіпертрофії міокарда та судинної стінки, сповільнення темпів прогресування атеросклерозу, зменшення внутрішньогломерулярного тиску, покра­щання функції мезангіоцитів, за­побігання склерозуванню ниркових клубочків.

Характеристика препаратів БРА (таблиця) свідчить про їх деякі фарма­кологічні особливості, однак, згідно з наявними на сьогодні висновками, переконливих даних щодо їх відмінностей немає.

БРА ефективно гальмують прог­ресування альбумінурії, розвиток та прогресування нефропатії у хворих із діабетичною нефропатією на тлі ЦД 2 типу, що змусило в 2002 р. Аме­риканську асоціацію діабетологів рекомендувати їх для лікування хво­рих на ЦД 2 типу. Доведено, що застосування БРА у цих хворих, по-перше, сповільнює темпи прогресу­вання захворювання від мікроальбумінурії до розгорнутої нефропатії; по-друге, в середньому на два роки гальмує прогресування ХНН до кінцевої стадії; по-третє, нефропротекторна дія БРА не залежить від ступеня зниження рівня АТ, а визна­чається специфічним нефропротекторним впливом препаратів цієї гру­пи. Стратегія застосування ІАПФ та/або БРА ІІ така:

– ІАПФ/БРА з метою ренопротекції необхідно призначати всім хворим при рівні протеїнурії >0,5 г на добу незалежно від показників АТ;

– при призначенні ІАПФ спостерігають феномен дозозалежності: що вища доза, то більший гіпопротеїнуричний ефект;

– клінічною ознакою ренопротекторного ефекту  ІАПФ/БРА є
гіпопротеїнуричний ефект;

– ІАПФ і БРА мають ренопротекторну дію незалежно від системного
антигіпертензивного ефекту;

– за відсутності антигіпертензив­ного ефекту доцільно призначати антигіпертензивні препарати інших фармакологічних груп;

– при ШКФ <50 мл/хв/1,73 м² ІАПФ призначають на тлі НБД,
що посилює їх гіпопротеїнуричну дію;

– оптимальною ренопротекцією є комбіноване призначення ІАПФ і БРА.

На сьогодні проводять численні дослідження ефективності комбі­нованого (одночасного) призначен­ня ІАПФ і БРА при ХЗН. Теоретич­ною підставою до проведення цих випробувань стало припущення, що сприятливий вплив БРА може поси­люватися комбінацією з ІАПФ зав­дяки приєднанню брадикінінового механізму вазодилатації, гальмуван­ню активності активатора плазміногену-І, що запобігає фіброзу парен хіми нирок, однак мигання щодо доцільності застосування цієї комбі­нації на сьогодні, зважаючи на істот­не збільшення вартості лікування, є відкритим.

Блокатори кальцієвих каналів, а саме група дигідропіридинів, ефек­тивно зменшують рівень АТ, однак не впливають на рівень протеїнурії та темпи прогресування ХНН, що пов’язано з їх властивістю різко знижувати тонус аферентної ар­теріоли та посилювати гідрав­лічний удар при високому систем­ному АТ. Останніми роками з’яви­лися роботи, що свідчать про пози­тивний ренопротекторний ефект комбінації ІАПФ і пролонгованих дигідропіридинових блокаторів ка­льцієвих каналів. Однак дигідропіридинові блокатори кальцієвих ка­налів короткої дії активують сим­патичну частину автономної нер­вової системи, що негативно впли­ває на нирки. Навпаки, негідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем) практично не впливають на ме­ханізми авторегуляції ниркового кровообігу, сприяють зменшенню вираженості протеїнурії, гальмують проліферацію мезангію, фіброз клубочків та інтерстиція.

Дані багатоцентрових досліджень свідчать, що досягнення цільового рівня АТ при ХЗН відбувається у разі призначення комбінованої антигіпертензивної терапії (таблиця).

 

КОРЕКЦІЯ ГІПЕРАКТИВНОСТІ СИМПАТИЧНОЇ ЧАСТИНИ АВТОНОМНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Гіперактивність симпатичної частини автономної нервової системи є чинником, який погір­шує перебіг нефропатій унаслі­док вазоконстрикції еферентної артеріоли, посилює гіперфільтрацію та прискорює темпи прог­ресування склеротичних про­цесів. До методів корекції гіперактивності симпатичної частини автономної нервової системи належать обмеження вживання білка, натрію хлориду, холестерину (ХС), насичених жирних кислот, корекцію надмірної ма­си тіла, припинення паління, уникнення психічних перенавантажень. Призначення дієти, збагаченої калієм, поліненасиченими жирними кислотами, застосування клонідину, релмінідину та моксонідину приг­нічує гіперактивність симпа­тичної частини автономної нер­вової системи.

КОРЕКЦІЯ АНЕМІЇ

Критеріями анемії для чоловіків і жінок після менопаузи є НЬ< 120 г/л. Нt <37 %; для жінок у доменопаузі та в пацієнтів у препубертатному періоді – НЬ<110 г/л, Нt <33 %. Анемія може бути одним із пер­ших проявів ХНН; за наявності рівня креатиніну в крові 0,2-0,7 ммоль/л діагноз анемії встанов­люють у 81 % хворих на гломеруло­нефрит і 93 % хворих на пієлонеф­рит, а якщо концентрація креа­тиніну в крові збільшується понад 0,7 ммоль/л – у всіх хворих. Анемія у хворих із ХНН є нормоцитарною, переважно нормохромною, гіпорегенераторною мульти-факторного генезу. У її розвитку мають значення: недостатній синтез нирками еритропоетину, не обхідного для нормального гемопоезу; скорочення тривалості життя еритроцитів унаслідок низької активності Na/К-АТФази;  підвищення  рівня  інгібіторів еритропоезу, шлунково-кишкова кровотеча; порушення травлення, дефіцит заліза та вітамінів (В12 і фолієвої кислоти); інтоксикація алюмінієм та солями тяжких ме­талів; гемосидероз унаслідок ма­сивних гемотрансфузій; фіброз­ний остеоїд при вторинному гіперпаратиреоїдизмі, гіпотиреоїдизм; гемоглобінопатії; ятрогенні впливи.

На сьогодні вважають, шо основ­ною причиною анемії у хворих із ХНН є зниження синтезу еритропоетину нирками.

Усунення анемії сприяє гальму­ванню темпів прогресування ХЗН, частковому покращанню функції нирок, подовжує додіалізний пері­од, підвищує якість і тривалість жит­тя пацієнтів із ХЗН шляхом органопротекшї міокарда та головного мозку.

Хворим із анемією необхідно призначати дієту з продуктами, що багаті на залізо (телятина, риба, печінка); препарати заліза в дозі по­над 200–300 мг елементарного заліза на добу. Насиченість організму залізом контролюється цільовими мінімальними показниками концент­рації феритину в сироватці крові по­над 100 нг/мл і рівня насичення трансферину >20 %. Паралельно зас­тосовують інші препарати, які є обов’язковими в лікуванні анемії: фолієву кислоту (5-15 мг на добу); вітамін В6, у дозі 50–200 мг на добу); метіонін (2–4 г на добу).

Призначення фолатів у разі адек­ватного забезпечення вітаміном В12 організму хворих або паралельного введення вітамінів групи В і метіоні­ну знижує рівень гомоцистеїну в діалізних хворих, що гальмує темпи прогресування атеросклерозу та роз­виток КВУ.

Покращанню еритропоезу сприя­ють також вітаміни С та групи  В, пантотенова кислота. Лікування еритропоетином слід розпочинати з визначення запасів заліза в організмі пацієнта, за умови його дефіциту перш за все необхідно провести на­сичення організму залізом із послі­довним контролем показників його обміну.

Основним видом замісної терапії еритропоетиндефіцитної анемії є призначення еритропоетину. Еритропоетин під час лікування хворих на додіалізному етапі вводиться підшкірно, що доцільно у зв’язку з кращим показником ефективність/ вартість у дозі 20-100 Од/кг. Препа­рат вводять 3 рази на тиждень, зго­дом можна перейти на одноразове введення тижневої дози препарату. Місце введення препарату слід постійно змінювати.

Перша реакція збільшення вмісту НЬ і ретикулоцитів очікується через 2—3 тиж після початку лікування, повний клініко-лабораторний ефект – через 6-8 тиж. При збільшенні показників НЬ > 110-120 г/л і Нt>33-37 %, НТ>20%; феритину си­роватки >100 нг/мл, дозу препаратів заліза та еритропоетину необхідно зменшити до підтримувальної. У таблиці наведено показники лабора­торного контролю під час лікування еритропоетинами. Серед побічних дій лікування еритропоетином мо­жуть визначати тимчасове підви­щення рівня АТ, яке потребує поси­лення антигіпертензивної терапії або тимчасового зменшення дози еритропоетину; судоми або збільшення частоти епілептичних нападів; тен­денцію до тромбоутворення; гіперкаліємію та гіперфосфатемію, особливо в пацієнтів на додіалізному етапі; грипоподібний синд­ром, насамперед на початку лікуван­ня. Ці ускладнення, як правило, не потребують відміни препарату, дос­татньо посилення спостереження за хворим або тимчасового зниження дози еритропоетину.

 

ПРИПИНЕННЯ ПАЛІННЯ

Останніми роками переконливо доведено, що паління є чинником ризику прогресування ХЗН. У ве­ликому проспективному дослід­женні, в якому взяли участь 332 554 пацієнти, показано, що паління є незалежним чинни­ком ризику кінцевої стадії нирко­вих захворювань, зі збільшенням відносного ризику до 69 %. Крім того, паління прискорює прогре­сування різних первинних нирко­вих захворювань: ІgА-нефропатії, полікістозу нирок, вторинних ниркових уражень — гіпертензивної та діабетичної нефропатії. Од­нак патогенетичні механізми індукованого палінням ураження нирок вивчені недостатньо. У літературі є відомості, що курці з ЦД І або 2 типів мають вищий ри­зик розвитку мікроальбумінурії, швидкого прогресування її до протеїнурії тяжкого ступеня та високий ризик прогресування діабетичної нефропатії до термі­нального ступеня ХНН порівняно з хворими на ЦД, які не палять. Несприятливі ефекти паління на прогресування ХЗН продемон­стровано також у хворих на недіабетогенні захворювання нирок. Та­ким чином, паління вважають імовірним клінічно значущим чинником ризику прогресування захворювань нирок як у хворих на ЦД, так і без нього. Отже, припи­нення паління є однією з основ­них рекомендацій.

КОРЕКЦІЯ ДИСЛІІПІДЕМІЇ

Частота дисліпідемій у хворих на ХЗН перевищує частоту дислі­підемій у загальній популяції. Основні розлади ліпідного обміну у хворих характеризуються підви­щенням вмісту тригліцеридів (ТГ), ХС ліпопротеїдів дуже низької та низької щільності (ХСЛПНЩ) та зниженням ХС ліпопротеїдів ви­сокої щільності (ХС ЛПВЩ). Ре­зультати експериментальних і клінічних досліджень дають мож­ливість позитивно ствержувати про значущість гіперліпідемії в прогресуванні не лише атероскле­ротичних уражень нирок, а й гломерулосклерозу. Автопсійні дос­лідження виявили зв’язок між гломерулосклерозом і атеросклеро­зом, що дало змогу зробити припу­щення про однотипність чин­ників, які сприяють розвитку ате­росклерозу та гломерулосклерозу. Описані клінічні спостереження схожі з експериментальними ро­ботами, в яких продемонстровано, що розлади ліпідного обміну біль­ше сприяють прогресуванню нир­кових захворювань, ніж їх ініціа­ції. При ХЗН і супутній гіперліпідемії швидкість погіршення нир­кових функцій була вдвічі вищою, ніж у хворих із нормальним рівнем ХС і ТГ.

Гіпер- і дисліпідемія ініціюють дисфункцію ендотелію, мезангіальних клітин, цитотоксичність, проліферацію судинної стінки, стимулюють хемотаксис Т-лімфоцитів і моноцитів, вивільнен­ня цитокінів, чинників росту, хемоаттрактантів, активних форм кисню.

Класифікацію рівнів загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів представлено в таблиці.

Цільовий рівень ХС ЛПНЩ у до­рослих із ХЗН <2,6 ммоль/л (100 мг/дл); рівень ХС ЛПВЩ >1 ммоль/л (40 мг/дл); рівень тригліцеридів <2,3 ммоль/л (200 мг/дл). У разі підвищення вмісту загального ХС, ХС ЛПНЩ, тригліцеридів або за наявності іншої форми гіпер/дисліпідемії необхідно проводити клініко-лабораторне обстеження хворого з метою визначення інших можливих причин гіперліпідемії: зниження толерантності до глюко­зи, гіпотиреоз, обструктивні захво­рювання печінки, зловживання алкоголем, призначення лікарських засобів, що зменшують рівень ХС ЛПВЩ. Хворим без супутньої пато­логії та з низьким рівнем загального ХС (< 150 мг/дл; 3,9 ммоль/л) обов’яз­ково потрібно провести корекцію раціону. Пацієнтам із підвищеним рівнем ХСЛПНЩ(2,6-3,3 ммоль/л), рівнем ХС ЛПВЩ <1 ммоль/л або тригліцеридів >2,1 ммоль/л навіть за умов нормального рівня ХС ЛПНЩ рекомендують зміну способу життя: підвищити фізичну активність з од­ночасним зниженням надмірної ма­си тіла; відмовитися від вживання алкоголю та паління; дотримуватися гіполіпідемічної дієти (обмежити вживання ХС до 300 мг на добу). Загальний вміст жирів має станови­ти 30 % енергетичної цінності їжі. Хворі повинні ретельно контролю­вати кількість та якість жирів у дієтичному щоденнику. Якшо про­тягом 3 міс зміна способу життя та дієтичні заходи не дають бажаного результату (ХС Л П Н Щ >2,6 ммоль/л), слід починати лікування статинами (інгібіторами гідроксиметилглютарил-КоА-редуктази).  За  наявності клінічних ознак ішемічної хвороби серця або дуже високого рівня ХС ЛПНЩ (>4,9 ммоль/л) зміну спосо­бу життя, дієту та медикаментозну терапію необхідно призначати одно­часно.

Статини (ловастатин, симвастатин, правастатин, церивастатин, флювастатин, аторвастатин) блоку­ють ключовий фермент синтезу хо­лестерину в печінці та мають вира­жену гіполіпідемічну дію. Крім того, доведено плеотропні (нехолестери-нові) ефекти статинів – їх позитив­ний вплив на ендотеліальну дис­функцію, протизапальні, антипроліферативні, антитромботичні та імунодепресивні властивості. Цільо­вий рівень ХС ЛПНЩ – <2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Якщо рівень ХС ЛПНЩ не нормалізується про­тягом 6 тиж лікування статинами у дозі 20 мг, її слід збільшити до 40 мг із подальшим контролем ліпідного спектра крові через 6 тиж. Пацієн­там із рівнем тригліцеридів >2—5,7 ммоль/л (180—499 мг/дл) реко­мендують модифікацію способу життя, за відсутності ефекту призна­чають статини. Фібрати (гемфіброзил у дозі 600 мг двічі на добу, нофібрат у дозі 200 мг на добу) Вони ефективні при рівні тригліцеридів >5,г ммоль/л (500 мг/дл) із коригуван­ням дози відповідно до функції ни­рок. Комбінація фібратів і статинів небажана, оскільки виникає висо­кий ризик розвитку рабдоміолізу. У хворих із рівнем тригліцеридів >9 ммоль/л (800 мг/дл) за неефектив­ності попередньої терапії доцільно призначати риб’ячий жир. Цільовий рівень тригліцеридів <2 ммоль/л (180 мг/дл).

Відповідно до класифікації гіперліпідемій (ГЛД) (табл. 10), роз­роблено алгоритм застосування гіполіпідемічних засобів у хворих на ХЗН (рисунок).

Цікавими є дані одного з досліджень, в якому проведено фармакоекономічний аналіз статинів, що має принципове значення з огляду на не­обхідність їх тривалого вжи­вання (таблиця). Найкращих результатів за співвідношен­ням вартість/ефективність до­сягнуто під час застосування аторвастатину в дозі 10 мг, у дозі 20 мг цей препарат знижує рівень ЛПНЩ на 46%, дос­товірно переважаючи ефек­тивність усіх інших препа­ратів, за винятком ловастатину у дозі 80 мг.

Рекомендації узгоджуються з да­ними Національної ниркової фун­дації США, рекомендаціями Національної освітньої програми США для груп підвищеного ризи­ку загальної популяції.