Заняття 14

Вікові ліки. Актуальні питання і перспективи створення вікових ЛЗ в Україні. Лікарські терапія хворих похилого та старечого віку.

Лікарські засоби, що використовуються для лікування захворювань дітей та осіб похилого віку – вікові лікарські засоби. Чутливість до ліків змінюється з віком людини, у зв’язку з чим виділяють перинатальну фармакологію (дослідження особливостей впливу ЛП на плід від 24 тижнів до пологів та новонародженого віком до 4 тижнів), педіатричну фармакологію (вивчення особливостей дії ліків на дитячий організм) та геріатричну фармакологію (вивчення особливостей дії та використання ліків у осіб похилого віку).

Процес всмоктування ліків у ШКТ дитини тісно пов’язаний зі ступенем морфологічних і функціональних змін травного каналу. На всмоктування ЛП у ШКТ впливає показник рН середовища в шлунку, його наповнення та час випорожнення, функціонування жовчовидільної функції, ферментних систем і колонізації нормальної мікрофлори кишечнику. Ці чинники впливають на швидкість і повноту всмоктування і, як наслідок, на біодоступність ліків, яка у дітей раннього віку коливається у значному діапазоні і мало передбачувана. Дані про ректальне всмоктування ліків обмежені, проте відомо, що процес абсорбції таких препаратів, як діазепам, теофілін, фенобарбітал, не залежить від віку.

При внутрішньом’язовому введенні слід враховувати, що у дітей віком 7–10 днів усмоктування багатьох ліків відбувається значно повільніше, ніж у дітей місячного віку та старших дітей, а у недоношених новонароджених усмоктування із м’язів різко зменшено (наприклад, пеніциліну — у 4–6 разів). Якщо ЛП уводять інгаляційним шляхом, необхідно враховувати, що у новонароджених вони можуть легко пошкодити бронхи та альвеоли, спричинити гіперемію, подразнення слизових оболонок, набряк легень. При місцевому застосуванні ліків (шкіра, слизові оболонки) може виникнути токсична дія (борна кислота, резорцинол, глюкокортикоїди, аміноглікозиди), оскільки у немовляти шкіра має тонкий роговий шар, слабкорозвинуту жирову клітковину та виражене кровопостачання.

Розподіл ліків у дитячому організмі має свої особливості (знижене зв’язування з білками крові, особливо у новонароджених (сульфаніламіди, ампіцилін, фенобарбітал, іміпрамін, фенілбутазон, дигоксин, саліцилова кислота); можливість зв’язування ЛП з клітинами крові, високий вміст ендогенних речовин (білірубіну, вільних жирних кислот, які конкурують з ЛП за зв’язок з білками), більш високий вміст води (особливо позаклітинної). Він відрізняється від розподілу ліків у дорослих і потребує корекції дози.

Для дітей різних вікових періодів характерна метаболічна незрілість ферментних систем печінки, які беруть участь у процесі біотрансформації різноманітних ЛП. Чим молодший організм, тим повільніше інактивуються в печінці різні ЛП (амідопірин, хлорамфенікол та інші). У дітей молодшого віку видільна функція нирок розвинута недостатньо, що уповільнює виведення нирками багатьох ЛП (антибіотиків, сульфаніламідів, саліцилатів, стероїдів та інші). Тубулярна реабсорбція препаратів у дітей дуже залежить від рН сечі. Внаслідок більш кислої реакції сечі в неонатальний період слід очікувати вищої швидкості реабсорбції слабких органічних кислот і нижчої — слабких органічних основ. Недостатня видільна функція нирок у дітей має негативне значення при отруєннях, що зумовлює тяжкість клінічної картини. Менша фільтраційна здатність нирок є причиною затримки в організмі багатьох ліків. Вплив ЛП на ЦНС у ранньому віці визначається різним ступенем морфологічної та функціональної зрілості структур мозку. Компенсаторні реакції новонароджених та дітей молодшого віку незначні, тому при використанні засобів інтенсивної терапії й реанімації у них швидко настає виснаження дихального і судинорухового центрів. Велике значення має підвищення проникності гематоенцефалічного бар’єру в дітей, що полегшує проникнення ЛП у мозок, де утворюються їх вищі концентрації. Це визначає значну токсичність таких ліків. При відсутності ваготропних ефектів застосування серцевих глікозидів у дітей віком 2,5–3 років є небезпечним. Слизова оболонка носа дітей, яка схильна до набряку, дуже багата на судини, що створює небезпеку резорбтивної дії при інтраназальному введенні таких препаратів, як нафтизин, галазолін та інші. Гіперчутливість до ЛП у них може спричиняти набряк гортані. Легені у маленьких дітей менш еластичні, в них легше виникають застійні явища, запальні процеси. Діти чутливіші до порушення водно-електролітного обміну, втрати рідини, білка, вуглеводів. У новонароджених порівняно з дітьми старшого віку слабший клітинний і гуморальний імунітет, недосконалі бар’єрні механізми, що зумовлює поширення й генералізацію інфекції, а також прояв багатьох негативних ефектів ЛП.

При старінні організму людини відбуваються зміни як фармакокінетики, так і фармакодинаміки ЛП. Для людей похилого віку характерна гіпокінезія шлунка і кишечнику. Все це призводить до зниження евакуаторної здатності шлунка, уповільнення виведення в кишечник застосованих ЛП. Швидкість абсорбції ліків у ШКТ зумовлена атрофічними процесами в стінці шлунка. При старінні відмічають зменшення кількості альбумінів, з якими зв’язуються ЛП, унаслідок чого підвищується їх вільна фракція і зростає ризик прояву токсичних ефектів. Змінюється співвідношення м’язової та жирової тканини, а також загальний вміст води. Зменшуються маса і ємність паренхіматозних органів. Накопичення жиру в організмі можна розглядати як збільшення здатності організму до депонування ЛП та прояву токсичних ефектів. У процесі старіння організму людини в печінці спостерігається розвиток процесу вікової атрофії, змінюється кровообіг, знижуються білковоутворювальна та антитоксична функції, внаслідок чого збільшується період напіввиведення деяких ЛП. Перед призначенням пацієнтам літнього віку ЛП, які виводяться з організму головним чином нирками в незміненому вигляді чи у вигляді активних метаболітів, слід оцінювати елімінуючу функцію нирок. До таких препаратів належать: пеніциліни, серцеві глікозиди, аміноглікозиди, алопуринол, прокаїнамід, цефалоспорини, метилдопа, етамбутол та інші. Асортимент ліків, які використовують в терапії пацієнтів похилого віку, має бути обмеженим мінімально токсичними препаратами.

 

Геронтологія (лат. gerontologia < грец. Heron — старий + logos — слово) — розділ біології та медицини, який вивчає механізми і процеси, що зумовлюють старіння живих організмів, у тому числі людини. Геронтологія включає геріатрію, герогігієну, геронтопсихологію. Основними завданнями геронтології є з’ясування механізмів старіння, встановлення їх взаємозв’язку в процесі життєдіяльності організмів, визначення механізмів адаптації до умов навколишнього середовища. Оскільки ці процеси починаються задовго до старості, геронтологи все більше уваги приділяють стану здоров’я осіб зрілого і літнього віку.

Об’єктом дослідження геронтології є також феномен довголіття. Вивчення зазначених проблем здійснюється в експериментальному, клінічному і соціальному напрямках. У дослідженнях на тваринах вивчають загальні прояви і специфічні особливості старіння організмів різних видів, виявляють закономірності цих проявів у ході еволюції. Завдання клінічних досліджень полягають у з’ясуванні процесу фізіологічного старіння і патологічних змін у різні періоди життя людини. Соціальні дослідження встановлюють характер впливу на процес старіння чинників навколишнього середовища. Геронтологія вивчає молекулярно-генетичні механізми старіння, вікові зміни регулювання генетичного апарату, фізико-хімічні і структурні генетичні перетворення організму, який старіє, зв’язки між віковими змінами біосинтезу білка та функціями клітин; механізми нейрогуморальної регуляції обміну та функції організму, його адаптаційні можливості в процесі старіння. На підставі отриманих відомостей геронтологія розробляє заходи, спрямовані на підвищення та збільшення тривалості працездатності людей похилого віку; пошук шляхів сповільнення темпів старіння та подовження тривалості життя.

Рис. 1. Структура геронтології

Геріатрія (лат. geriatria < грец. Heron — старий + іatreіa — лікування) – галузь клінічної медицини, яка вивчає хвороби людей літнього і старечого віку, розробляє методи їх лікування і профілактики з метою збереження фізичного і психічного здоров’я людини до глибокої старості.

Геріатрія – клінічний розділ геронтології. У житті дорослої людини виділяють такі вікові періоди:

Ø юнацький вік — від 16 до 20 років у жінок і від 17 до 21 року у чоловіків;

Ø зрілий вік (перший період) — від 20 до 35 років у жінок і від 21 до 35 років у чоловіків;

Ø зрілий вік (другий період) — від 35 до 55 років у жінок і від 35 до 60 років у чоловіків;

Ø літній вік — від 55–60 до 75 років у жінок і чоловіків;

Ø старечий вік — від 75 до 90 років;

Ø довгожителі — люди віком старше 90 років.

Рис. 2. Вікова класифікація геріатричних хворих

Для людей старечого віку характерне поєднання захворювань різного генезу, тісно пов’язаних з розвитком вікових процесів в організмі.

Важливими проблемами геріатрії є взаємозв’язок атеросклерозу і віку, механізм виникнення так званої склеротичної артеріальної гіпертензії, вивчення вікових особливостей функції підшлункової залози та їх впливу на перебіг цукрового діабету, механізму вікових змін опорно-рухового апарату, ролі вікових змін у розвитку онкологічних захворювань. Психіатрія, хірургія, урологія, офтальмологія, оториноларингологія, стоматологія та інші галузі медицини також вивчають наукові й практичні проблеми, пов’язані з геріатрією. Геріатрична фармакотерапія вивчає особливості впливу різних ЛП на старіючий і постарілий організм, проводить пошук БАР для боротьби з передчасним старінням, підтримання на нормальному рівні діяльності всіх систем організму і різних видів обміну. У сучасному суспільстві зростає потреба в медичній допомозі людям старших вікових груп внаслідок неухильного зростання у загальній кількості населення частки осіб літнього і старечого віку. Оскільки різка зміна способу життя часто є причиною розвитку фізичної й психічної декомпенсації, вся система організації медико-соціальної допомоги повинна сприяти адаптації людей літнього і старечого віку до нових умов життя, забезпечувати догляд за ними. Хвороби в цьому віці часто є хронічними. Складний характер вікової патології визначається поєднанням захворювань, які розвиваються в різні вікові періоди, у різних комбінаціях і без патогенетичної залежності одне від одного. Вікові зміни організму зумовлюють специфічність перебігу різних хвороб. Захворювання у хворих старшої вікової групи часто характеризуються безсимптомним або прихованим перебігом, швидким виснаженням захисних механізмів. Основні форми патології — атеросклероз, гіпертонічна хвороба, ураження судин головного мозку, емфізема легень, онкологічні та ін. Для осіб літнього і старечого віку необхідно призначати ліки дуже обережно, оскільки реакція на них часто буває непередбачуваною. Нераціонально призначати одночасно велику кількість ЛП. Дози препаратів підбирають індивідуально, лікування починають з низьких доз, потім їх підвищують до оптимальних з урахуванням взаємодії ЛП. Необхідно враховувати можливі побічні ефекти препаратів і вживати заходів щодо їх попередження, тому що з віком їх частота підвищується. Особливу обережність слід виявляти при застосуванні ЛП таких фармакологічних груп: серцеві глікозиди, снодійні, анальгетики, антидепресанти.

 

Особливості геріатричної фармакокінетика

Ø Атрофія слизової шлунка і кишечника – зниження всмоктувальної, секреторної, моторної функцій, а це веде до зниження швидкості й повноти всмоктування ЛЗ, що знижує концентрацію.

Ø При парентеральному введенні має значення знижена швидкість кровотоку, тому ЛЗ повільно розсмоктується і розподіляється.

Ø З віком змінюються фізико-хімічні властивості мембран, проникність капілярів, розвивається гіпоальбумінемія, що зменшує рівновагу між двома формами ЛР в сторону вільної фракції та посилення її дії, аж до інтоксикації. Ризик її посилюється при введенні кількох речовин і конкуренції за білок.

Ø  Зміна ферментів печінки – зменшена біотрансформація і передумови до інтоксикації.

Ø Тому в геріатрії терапію починають з 1/2 – 1/3 дози дорослих.

Ø Виведення ліків у старших погіршується, оскільки всі функції нирки зменшуються, подовжується час циркуляції й кумуляція введених препаратів.

 

Особливості геріатричної фармакодинаміки

o  Зміни в чутливості старіючого організму до ЛЗ неоднорідні, тому не існує єдиного узагальнюючого показника ступеня і характеру цих змін.

o  Вікові зміни чутливості різних тканин до дії одних і тих же речовин неоднозначні.

o  У старості може мати місце якісна зміна чутливості тканини до ряду речовин.

o  У глибокій старості підвищення чутливості тканини до ЛЗ може змінитися її зниженням.

o  Зміна структури й чутливості периферичних рецепторів та зниження реактивної спроможності клітин зменшують адаптивні можливості організму, лежать в основі генезу неадекватних реакцій.

o  Зменшення активної протоплазматичної маси тіла (в середньому на 20 – 30%) позначається на фармакодинаміці. Тому з метою досягнення відповідності вже з 50 років дозу ЛЗ знижують з розрахунку 1% за кожен рік понад 50.

o  перелічені вікові особливості спричиняють до того, що дія ЛЗ проявляється своєрідно, з індивідуальною переносністю, розвитком інтоксикації.

 

Серцеві глікозиди

У геріатрії – принцип повільної дигіталізації. Початкові і підтримуючі дози їх повинні бути на 1/3 або 1/2 нижчі осіб зрілого віку. Протипоказання – загальні.

Дозування:

·     дигітоксин 0,0001×2 р. в день до їди 1 – 2 тижні. потім 1 т. 1 р. 1 – 2 тижні і підтримуюча 1 т. через 1 – 2 дні;

·     дигоксин 0,00025 (1 т.) 2 р. в день перед їдою 5 – 7 днів, потім 2 – 3 тижні 1/2т.×2 р. в день, потім 1/2 т. 1 р. в день.

·     0,025 % розчин дигоксину – 0,5-1 мл в/в на фіз. розчині повільно 3 – 5 днів з переходом на підтримуючі дози в таблетках;

·     корглікон 0,5 – 1 мл в/в 5 – 7 днів, після 0,06% чого таблетизовані глікозиди.

·     строфантини 0,3 – 0,5 мл 2 р. на добу в/в 0,05 5 повільно 3 дні з подальшим зниженням дози і переходом на парентеральні препарати.

 

Сечогінні

При призначенні цих препаратів слід орієнтуватися на сечогінний ефект, який досягається і відміняти при настанні рефрактерності, а не на загальноприйняті дозування. Кращий ефект при призначенні малих доз діуретиків і повільнодіючих препаратів. Не забувати про калій. Обережно при свіжих тромбозах, гіпохлоремії і гіпокаліємії.

·     Гіпотіазид – 0,025 2 р. в першій половині дня 3 – 4 дні з такою ж перервою.

·     Оксодолін – 0,1 (т. 0,05) натще вранці з перервою в 2 – 3 дні.

·     Лазикс – 0,04 1 р. вранці 2 – 3 дні з перервою в 2 – 3 дні, 1% розчин вранці 1 мл.

·     Урегіт – 0,05 (1т) вранці після їди 2 – 3 дні з перервою 2 – 3 дні.

·     Діакарб – табл. 0,25 г аналогічно урегітові.

·     Верошпірон – 0,025 по 2 т.× 2 р після їди 5 і більше днів в комбінації з іншими діуретичними засобами.

 

Антиангінальні

Обережно з введенням в/в нітрогліцерину, дає „обкрадання”.

Принципи:

1.  Індивідуальний підбір.

2.  Мінімальні дози.

3.  Обґрунтовані комбінації.

4.  Запобігання феноменові відміни і розвитку толерантності.

5.  Урахування можливих побічних явищ.

6.  Призначення геріатричних засобів, препаратів К, вітамінів і анаболічних стероїдів.

7.  Систематичність приймання, врахування добової динаміки.

 

НПЗЗ

Призначаються у зменшених дозуваннях з урахуванням стану печінки і нирок, протипоказань, систематично контролюючи картину крові та стану ШКТ, обов’язково після їди.

 

Антибіотики

1.  Враховувати сповільнену біотрансформацію та виведення у геріатричних хворих, що сприяє токсичним реакціям і алергії. Тому дози середні. При цьому виявляється прихована недостатність вітамінів, частіше зустрічається кандидоз.

2.  Призначення за строгими показаннями.

3.  Проведення шкірних алергічних проб.

4.  Паралельне призначення вітамінів і ністатину.

5.  Недопустимість перевищення курсових доз.

 

Вітамінотерапія

Для осіб похилого і старечого віку має такі показання:

Ø симптоми передчасного старіння;

Ø помірні прояви атеросклерозу і ГХ;

Ø загальна слабість;

Ø порушення апетиту і сну;

Ø надмірна психічна збудливість;

Ø розумове і фізичне виснаження;

Ø реконвалесценція;

Ø антибіотико- і хіміотерапія;

Ø гіпо- і авітамінози.

У практиці геріатра частіше використовується курсова терапія вітамінами в лікувальних дозах з поступовим переходом на рівень фізіологічних потреб.

Найдоцільніше застосовувати комплексні вітамінні препарати.

·       Декамевіт 2 т. 2 р. після їди 20 днів.

·       Ундевіт 2 др. 3 р. після їди 1 місяць.

·       Гексавіт 1 др. 3 р. після їди 20 – 30 днів.

·       Пангексавіт 1 др. 3 р. після їди 20 – 30 днів.

·       Ревіт 1 др. 3 р. за 15 хв. перед їдою.

·       Аеровіт 1 -2 т. 20 – 30 днів.

·       Індевіт 1 -2 т. 20 – 30 днів.

·       Амітетравіт 2т х 3р. після їди 2 т.

·       Квандевіт 1 т. 2 р. після їди, місяць.

·       Глутамевіт 1 т. 2 р. після їди, місяць.

·       Есенціале 2 к. 3 р. після їди 20 днів. Курси з перервою 2-3 місяці

·       Аєвіт 1 к. 2-3 р. після 20 – 40 днів.

 

Особливості взаємодії ліків

Поліморбідність у людей старших вікових груп викликає необхідність застосування декількох лікарських засобів. Це створює ризик розвитку побічних реацій. З кількістю препаратів зростає число побічних реакцій. Крім того., різні види антагонізму між ЛР знижують терапевтичний ефект. Тому геріатр повинен виділити основні моменти терапії в комплексі лікувальних заходів.

Необхідно враховувати, що віком звужується інтервал терапевтичної дії ЛП, тому прогнозувати кінцевий підсумок взаємодії дуже важко.

Прикладом антагоністичних відносин між різними препаратами може бути ефект сповільненого всмоктування ліків кислотної структури (саліцилатів, барбітуратів) при одночасному призначені антацидів.

Нейролептики і антидепресанти знижують тонус м’язевої стінки кишечника за рахунок вираженої холінолітичної дії. Це створює сповільнену перистальтику і можливість розвитку інтоксикації.

На стадії розподілу – обережно призначати ліки, які конкурують за зв’язок з білками, це ще особливо треба пам’ятати, бо у старих є гіпоальбумінемія. Звичайне дозування двох препаратів дає інтоксикацію. Дигіталіс і кальцій, що руйнує білково-лікарські комплекси серцевого глікозида.

Можливе ослаблення ефекту однієї ЛР за рахунок інгібування іншою речовиною її активного транспорту. Так, одночасне призначення трициклічних антидепресантів і β-адреноблокаторів гіпотензивний ефект останніх знижує за рахунок включення даного механізму взаємодії.

У молодому організмі одночасне призначення дигіталісу і препаратів-індукторів активності ферментних систем печінки (снодійних, протисудомних, нейролептиків) відбувається прискорений метаболізм СГ. У старечому організмі це не відбувається, бо здатність ферментів до індукції знижується. Побічні ефекти подібні, можуть виникнути при призначенні інгібіторів печінкових ферментів (морфіну, антидепресантів).

На стадії екскреції взаємодія ліків особлива: до 80 років на 30 % знижується кількість функціонально повноцінних клубочків, знижується клубочкова фільтрація, сповільнюється ниркова екскреція.

Пеніциліни затримуються в організмі при блокаді екскреторних транспортних систем НСПЗ. Так само на виведення СГ впливають верошпірон, на виведення індометацину – фуросемід.

Вікові зміни органів накладають відбиток і на фармакодинамічну взаємодію ЛР. На фоні зниженого вмісту К в міокарді і крові у старих людей комбінація діуретиків і серцевих глікозидів посилює токсичність останніх.

У літніх посилюється активність гіпотензивних (змінена чутливість периферичних рецепторів).

Так, якщо у хворих молодого віку частота ПР на ліки становить у середньому 10,2 %, то на сьомому десятиріччі життя вона сягає 18,9 %, на восьмому – 20,3 % і на дев’ятому – 24,0 %. Прийом двох препаратів призводить до виникнення медикаментозної взаємодії в 6 % випадків, п’яти – в 50 %, десяти – в 66 % випадків. Клінічно значущі наслідки медикаментозної взаємодії зареєстровано в 25 % амбулаторних та 46 % стаціонарних пацієнтів літнього віку, які отримували одночасно два й більше лікарські засоби.

Медикаментозна взаємодія може мати наслідки різного ступеня тяжкості: від незначних відхилень до фатальних ускладнень, що залежать від характеру патології та призначених ЛЗ. Так, у дослідженнях V. Bacic-Vica et al. (2010), у хворих літнього віку з артеріальною гіпертензією нетяжкі ПР були зареєстровані в 83,3 %, середньої тяжкості – в 16,3 % і тяжкі – в 0,4 %. У хворих із серцевою недостатністю (середній вік 79,0 ± 7,1 років) нетяжкі ПР встановлено в 9,1 % пацієнтів, середньої тяжкості – в 65,2 %, тяжкі – в 25,7 %. При обстеженні стаціонарних хворих із психічними розладами та хронічною супутньою патологією (середній вік 78,0 ± 6,7 років) установлено нетяжкі ПР у 17,3 % хворих, середньої тяжкості – в 36,4 % і тяжкі – в 49,3 % пацієнтів. Найбільша частота ПР зареєстрована при взаємодії антидепресантів із седативними засобами, антиепілептичних препаратів із антибіотиками, аналгетиків із антигістамінними препаратами.

Проведений в Англії ретроспективний аналіз медикаментозної терапії стаціонарних хворих літнього й старечого віку за десятирічний період виявив у 37,3 % хворих побічні реакції, що асоціювалися з медикаментозною взаємодією. Найчастішими поєднаннями, що викликали ПР, були: інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або блокатор рецептора ангіотензина та калійзберігаючий діуретик, антагоніст кальцію та макролідний антибіотик, варфарин та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), теофілін та ципрофлоксацин, фенітоїн та сульфаніламід.

За результатами семирічного дослідження, проведеного в Канаді, у пацієнтів літнього віку ПР розвивалися найчастіше при поєднанні дигоксину з кларитроміцином (20,3 %), глібуриду з ко-тримоксазолом (18,2 %), ІАПФ із калійзберігаючими діуретиками (13,4 %). Згідно з даними, одержаними при обстеженні пацієнтів літнього віку із захворюваннями органів кровообігу, ПР були зареєстровані у хворих, що отримували аспірин та гепарин – у 29,38 %, клопідогрель та гепарин – у 7,21 %.

У таблиці 1 відображено перелік взаємодії ліків, що спричиняють клінічно значущі ПР у хворих літнього й старечого віку, наведений у роботі R.N. Chaurasia et al., 2005.

 Пацієнти літнього віку становлять групу високого ризику побічних реакцій (ПР), спричинених взаємодією ліків.

Найбільша частота таких ПР зареєстрована в пацієнтів із захворюваннями органів кровообігу, неврологічними захворюваннями та нирковою недостатністю.

Основними факторами ризику розвитку ПР при взаємодії ЛЗ є вікові особливості фармакокінетики й фармакодинаміки ліків унаслідок змін, що відбуваються на всіх рівнях життєдіяльності – молекулярно-генетичному, клітинному, регуляторному – в процесі старіння організму

Так, серед ПР, які були зареєстровані в пацієнтів літнього віку з захворюваннями органів кровообігу, 64,9 % розвинулися внаслідок фармакокінетичної взаємодії, 20,1 % – фармакодинамічної, у 15,2 % – механізми медикаментозної взаємодії не були встановлені.

Фармакокінетична взаємодія здійснюється в процесі всмоктування, розподілу, біотрансформації та виведення ліків.

Таблиця 1

Взаємодія лікарських засобів в геріатрії

 

З віком знижується секреторна й моторна функція шлунка і кишок, спостерігається гіпо- та ахлоргідрія. Тому антацидні засоби, знижуючи кислотність шлункового вмісту, затримують усмоктування в шлунку ліків, які за хімічною структурою належать до кислот (наприклад ацетилсаліцилова кислота), що збільшує їх подразнювальну дію. Варто також мати на увазі, що чимало людей літнього віку протягом довгого часу отримують нейролептики та антидепресанти, які через холінолітичну дію ослаблюють перистальтику шлунка й кишок та збільшують усмоктування одночасно прийнятих ліків, у зв’язку з чим зростає небезпека розвитку токсичних ускладнень.

У процесі старіння організму зменшується обсяг розподілу ліків, що зумовлено такими причинами: зниженням насосної функції серця, порушенням тканинної мікроциркуляції, зменшенням водних просторів організму, збільшенням жирового депо. Унаслідок цього ліки, введені в однакових дозах, виявляються в крові у людей літнього віку в вищих концентраціях, ніж у молодих, а це підвищує ризик розвитку ПР.

Лікарські речовини, які потрапляють до кровоносних судин, переважно зв’язуються з білками плазми. Через вікову гіпоальбумінемію значно збільшується концентрація вільної фракції препаратів у плазмі крові, особливо тих, що легко зв’язуються з білками (блокатори кальцієвих каналів, α-адреноблокатори, деякі ІАПФ, статини). Тому з особливою обережністю слід підходити до одночасного призначення пацієнтам старших вікових груп препаратів, які витісняють один одного зі сполук із білками плазми.

Наприклад, серцеві глікозиди неоднаковою мірою зв’язуються з білками плазми: дигоксин – на 40%, строфантин – тільки на 1-2%. Тому при лікуванні пацієнтів старшого віку спостерігається підвищення кардіотонічної дії дигоксину при одночасному призначенні з препаратами кальцію, у той час як ефект строфантину суттєво не змінюється. Це пояснюється тим, що кальцій конкурує з серцевими глікозидами за місце зв’язування з білками плазми, внаслідок чого підвищується концентрація в плазмі крові дигоксину, тоді як концентрація строфантину залишається стабільною. Як приклад взаємодії ліків на рівні розподілу можна навести інгібування трициклічними антидепресантами механізмів активного транспорту β-адреноблокаторів, через що знижується їхня концентрація в плазмі крові та зменшується гіпотензивний ефект.

Важливе місце в лікуванні хворих літнього й старечого віку посідають небажані реакції, які виникають при взаємодії ліків у процесі біотрансформації. З віком знижується активність мікросомальних ферментів печінки та їх здатність до індукції, тому при призначенні препаратів-індукторів прискорення метаболізму ліків не відбувається, збільшується їх концентрація в крові й можуть розвинутися побічні ефекти.

Біотрансформація більшості ЛЗ здійснюється при першому проходженні через печінку до того, як препарат потрапить у системний кровотік і реалізує свою дію (пресистемний метаболізм). Частка активної речовини, що досягає системного кровотоку в незмінному вигляді та забезпечує ефект препарату, має назву «біодоступність». Одночасне вживання препаратів із низькою біодоступністю та ЛЗ, що впливають на пресистемний метаболізм (інгібіторів або індукторів), може значно змінювати концентрацію діючих речовин у плазмі крові і, відповідно, фармакологічну активність та зумовлювати розвиток ПР. Для лікарських засобів із високою біодоступністю ризик такої взаємодії менший.

Серед мікросомальних ферментів, що здійснюють біотрансформацію ліків, основне місце належить цитохрому Р450 – комплексу білка з гемом (металопротеїном), який забезпечує приєднання кисню. Цитохром Р450 має декілька ізоферментів, номенклатура яких визначається подібністю амінокислотних послідовностей. Фармакокінетична взаємодія між тими ЛЗ, які мають низьку біодоступність і метаболізуються за допомогою ізоферментів цитохрому Р₄₅₀ як його субстрати, індуктори чи інгібітори, є клінічно значущою. Більшість ЛЗ, які використовуються в геріатричній практиці, метаболізуються цими ферментами. Згідно з результатами популяційного дослідження (I.K. Bjorkman et al., 2002), ЛЗ, які є субстратами ізоферментів цитохрому Р₄₅₀, призначалися 67,6 % хворим віком 60-95 років, з них 16,2 % отримували одночасно три і більше препарати. Серед них найчастіше призначали серцево-судинні засоби (61,7 %), у тому числі β-адреноблокатори (21,5 %), статини (19,4%), блокатори рецепторів ангіотензину (12,2 %), блокатори кальцієвих каналів (7,1 %), варфарин (1,9 %). Нейротропні засоби становили 10,9 %, НПЗЗ – 10,7%. Інгібітори активності цитохрому Р450 отримували 19,9 % хворих, індуктори – 4,3 %.

Препарати-індуктори (фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн, преднізолон) підвищують активність цитохромів Р₄₅₀, внаслідок чого у хворих старших вікових груп може знизитися активність одночасно призначених препаратів-субстратів, або можуть продукуватися токсичні метаболіти. Інгібітори цитохрому Р₄₅₀ уповільнюють метаболізм ЛЗ, через що підвищується їх концентрація в крові та зростає ризик виникнення ПР. До них належать: бензодіазепіни, трициклічні антидепресанти, НПЗЗ, а також деякі інші ЛЗ. При їх використанні необхідно враховувати метаболічні характеристики одночасно призначених препаратів, що допоможе мінімізувати ризик медикаментозної взаємодії.

Серед ізоферментів цитохрому Р₄₅₀ найбільш важливим є цитохром Р₄₅₀3А4, за участю якого здійснюється пресистемний метаболізм близько 60% ЛЗ. Особливої уваги в геріатрії потребують препарати з низькою біодоступністю, тобто ті, які активно метаболізуються ферментом і потрапляють в кровотік у незначній кількості. Внаслідок вікового зниження активності цитохрому концентрація їх у плазмі хворих літнього віку суттєво підвищується, що може супроводжуватися ризиком розвитку ПР, особливо в разі одночасного призначення інгібіторів цього цитохрому.

Так, більшість статинів, які метаболізуються за допомогою цитохрому Р₄₅₀3А4, характеризуються низькою біодоступністю. Для ловастатину та симвастатину вона становить менше 10 %, аторвастатину – 10-30 %. При одночасному призначенні антиаритмічних засобів (аміодарону, пропафенолу) та деяких антибіотиків (кларитроміцину, еритроміцину), які є інгібіторами цього ферменту, концентрація статинів у плазмі хворих літнього віку може збільшуватися в 20-40 разів, що може спричинити клінічно значущі ПР (порушення структури печінки, нирок, значне зростання концентрації креатинфосфокінази в крові, міалгію, рабдоміоліз). М’язові судоми та міалгії при прийомі статинів спостерігаються у 0,1-0,5 % хворих, при одночасному призначенні ловастатину або симвастатину та інгібітору цитохрому Р₄₅₀3А4 частота їх зростає до 3-5 %. Для запобігання ПР за необхідності одночасного призначення статинів і антибіотиків препаратами вибору можуть бути розувастатин або флувастатин, біотрансформація яких відбувається за допомогою цитохрому Р₄₅₀2С9. Альтернативним антибіотиком може бути азитроміцин, який не впливає на активність цитохрому Р₄₅₀3А4.

Метаболізм β-адреноблокаторів метапрололу, пропранололу, карведилолу відбувається за допомогою цитохрому Р₄₅₀2D6. При призначенні цих препаратів одночасно з інгібіторами ферменту (аміодарон, циметидин, антидепресанти) у хворих літнього віку виникає ризик значної брадикардії (менше 40 уд/хв), AV-блокади. Препаратом вибору може бути атенолол, який не метаболізується і виводиться в незміненому вигляді.

Цитохром Р₄₅₀2С9 метаболізує пероральний антикоагулянт варфарин. Одночасне застосування інгібіторів цього цитохрому (аміодарону, статинів, деяких антибіотиків) є частою причиною ПР у хворих літнього віку.

Отже, пацієнти літнього віку становлять групу високого ризику розвитку ПР при взаємодії ліків унаслідок вікового зниження активності мікросомальних ферментів печінки, що здійснюють біотрансформацію лікарських засобів, зокрема цитохрому Р₄₅₀.

З віком знижується функція нирок, зменшується нирковий кровотік, клубочкова фільтрація та канальцева секреція. Вікові морфологічні та функціональні зміни головним чином визначають уповільнення ниркової елімінації ліків у старості. Взаємодія декількох лікарських засобів на стадії виведення нирками може призвести до значного порушення екскреції одного з них, підвищення його концентрації в плазмі крові та розвитку ПР. Так, система ниркового транспорту фуросеміду блокується індометацином. Кларитроміцин блокує нирковий кліренс дигоксину, що може значно підвищити його концентрацію в крові хворих літнього віку і викликати розвиток ПР.

Таким чином, вікові зміни фармакокінетики підвищують ризики появи ПР на ліки у старих пацієнтів. Як свідчать результати клінічних досліджень, призначення хворим літнього віку препаратів без урахування їх небажаної фармакокінетичної взаємодії призводить до розвитку клінічно значущих ПР. Усе це потребує індивідуального вибору лікарських препаратів та їх дозування залежно від клінічної ситуації у хворих літнього та старечого віку

Унаслідок вікових структурно-функціональних змін при старінні зменшується кількість фармакорецепторів, змінюється їх чутливість до ліків. Спостерігаються також зміни вмісту метаболітів, активності ферментів, реакції внутрішнього середовища організму, що зумовлює вікові особливості фармакодинаміки різних груп ліків в організмі пацієнта старечого віку.

Так, доведено, що з віком зменшується кількість β-адренорецепторів у тканинах, змінюється їх чутливість до стимулюючих та блокуючих впливів. Разом із тим, внаслідок зниження з віком біотрансформації та ниркової елімінації ліків при введенні однакових доз β-адреноблокаторів, їх рівень у плазмі крові в старих пацієнтів у декілька разів вищий, ніж у молодих. Це впливає на частоту ускладнень (брадикардія, гіпотензія, бронхоспазм, набряк легенів) при призначенні цієї групи препаратів хворим віком понад 60 років.

При старінні знижується чутливість барорецепторів каротидного синусу, тому в пацієнтів літнього віку посилюються постуральні реакції при прийомі нітратів та антигіпертензивних засобів.

Із віком підвищується індивідуальна чутливість до дії антикоагулянтів. Разом із тим, необхідно зважати на те, що через вікову гіпоальбумінемію в старості зменшується вміст фракції кумаринів, зв’язаних із альбумінами, і наростає концентрація в плазмі крові їх вільної фракції. Виникає необхідність призначення цих препаратів пацієнтам старших вікових груп у менших дозах. При глікозидотерапії у хворих літнього віку часто спостерігаються ускладнення, зумовлені збільшенням чутливості старого серця до дії серцевих глікозидів унаслідок вікових метаболічних змін показників стану міокарда – електролітного складу, кислотно-лужного балансу, активності мембранозв’язаних ферментів, зокрема транспортних АТФаз, які вважаються специфічними рецепторами серцевих глікозидів.

Фармакодинамічна взаємодія ліків може відбуватися на рівні фармакорецепторів, ефекторних систем клітин і органів та фізіологічних систем організму. Вона відбувається в місці дії ЛЗ і може підсилювати або зменшувати як його основні, так і побічні ефекти.

Передбачувана фармакодинамічна взаємодія широко використовується в комбінованій терапії різних захворювань, зокрема артеріальної гіпертензії – комбінація ІАПФ та діуретиків, ІАПФ та блокаторів кальцієвих каналів, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та діуретиків.

Разом з тим, фармакодинамічна взаємодія у хворих літнього віку може призвести до розвитку небажаних ПР, що потребує особливої уваги до вибору окремих лікарських препаратів.

Так, низка авторів зауважують значну частоту розвитку гіперкаліємії у пацієнтів літнього віку при одночасному призначенні ІАПФ та калійзберігаючих діуретиків. У дослідженні D.N. Juurlink et al., що включало 622 285 пацієнтів (середній вік 73,2 ± 3,5), серед хворих, які отримували ІАПФ у комбінації з калійзберігаючими діуретиками, гіперкаліємія була виявлена у 24,4 % випадків, у той час як при комбінації ІАПФ + індапамід гіперкаліємія спостерігалася лише у 1,3 % хворих, що вірогідно не відрізнялося від контролю. Виходячи з цього, комбінацію ІАПФ зі спіронолактоном вважають небажаною для хворих літнього віку.

Одночасне призначення серцевих глікозидів і сечогінних засобів салуретичної дії на фоні вікової гіпокаліємії призводить до вагомої втрати калію, що збільшує токсичність серцевих глікозидів у старечому віці.

Поєднання β-адреноблокаторів із цукрознижувальними препаратами може підсилити дію останніх і призвести до розвитку гіпоглікемічної коми в пацієнтів старших вікових груп.

Одним із суттєвих механізмів реалізації антигіпертензивної дії ІАПФ є стимуляція активності циклооксигенази, що сприяє утворенню вазодилатуючих субстанцій – простагладину Е₂ та простацикліну. НПЗЗ, інгібуючи активність циклооксигенази, знижують антигіпертензивний ефект ІАПФ, що необхідно враховувати при виборі антигіпертензивних засобів хворим на АГ та супутні захворювання кістково-м’язової системи.

Таким чином, наведені дані свідчать, що вікові зміни фармакокінетики ліків, насамперед їх біотрансформації, значною мірою зумовлюють збільшення кількості ПР у хворих старших вікових груп. Поряд з цим, важлива роль належить підвищеній чутливості фармакорецепторів унаслідок вікових змін клітинного метаболізму. Суттєвим фактором ризику розвитку ПР у пацієнтів літнього віку є взаємодія ЛЗ різних фармакотерапевтичних груп, що призначаються для лікування основного та супутніх захворювань. Раціональний вибір лікарських засобів з урахуванням вікових змін фармакокінетики, фармакодинаміки та взаємодії ліків за умов вікової поліморбідності сприятиме підвищенню ефективності та безпечності медикаментозного лікування хворих літнього та старечого віку.

 

Особливості геріатричної фармакотерапії

·     У осіб після 60 років імовірність розвитку побічних ефектів більша.

·     На фоні зниження компенсаторних можливостей навіть незначний ступінь інтоксикації може спричинити серйозні зміни в організмі.

·     Часами люди похилого віку схильні займатися самолікуванням, тому при призначенні терапії слід добре збирати анамнез, щоб скоординувати терапію.

·     Лікування повинно бути строго обґрунтоване.

·     Терапія повинна бути спрямована на лікування основного захворювання, що спричиняє важкість стану, щоб уникнути поліпрагмазії.

·     Лікування повинно бути індивідуальне, дозування з урахуванням всіх вікових змін і захворювань.

·     Користуватись правилом малих доз – спочатку 1/2 або 1/3 загальноприйнятої дози, поступово збільшуючи початкову дозу, з’ясовують ступінь толерантності хворого до препарату і його оптимальну кількість, необхідну для досягнення лікувального ефекту. Тоді переходять на підтримуючу дозу. Особливо треба це виконувати при лікуванні препаратами з вузьким терапевтичним діапазоном.

·     З урахуванням патогенетичних механізмів багатьох хвороб мірою підвищення ефективності лікування є призначення комплексів з однотипним кінцевим фармакотерапевтичним ефектом компонентів, але різним механізмом їхньої дії.

·     Якщо призначаються кілька препаратів, слід урахувати характер і наслідки їх взаємодії.

·     При тривалому вживанні ліків може розвинутись звикання, яке вимагає збільшення дозування, що підвищує ризик розвитку лікарської інтоксикації. Тому лікар має бути готовим до заміни препаратів і т. д.

·     Швидкому досягненню лікувального ефекту сприяє використання геріатричних препаратів.

·     Строгий контроль над харчовим, водним і сольовим раціонами і над діурезом є засобом профілактики лікарської інтоксикації.

·     Лікування підвищується при здійсненні рухового режиму.

·     Враховувати нервово-психічний статус, можливості самообслуговування. Спростити приймання препаратів.

·     Родина і персонал повинні знати ознаки передозування.

На жаль, такої структурної одиниці, як геріатрична аптека — профільного спеціалізованого закладу з консультативно-інформативно-профілактичним рівнем обслуговування, нині не існує. Тому питання значущості геріатричної опіки на рівні аптеки на сучасному етапі розвитку фармацевтичної допомоги є вкрай актуальним.

Сучасний стан розвитку фармації в геріатрії вимагає інтеграції різних наукових напрямків досліджень: від технології ліків та біофармації з основами організації та економіки фармації, до фармацевтичної інформатики, клінічної фармації, фармацевтичного маркетингу тощо. Даний аспект був детально вивчений Б.Л. Парновським, О.Є. Левицькою (2010) з акцентуванням уваги на напрямках удосконалення системи лікарського забезпечення геріатричних хворих в Україні.

Суттєвою проблемою в практиці геріатрії є наявність в одного хворого декількох захворювань — поліморбідність. При цьому слід враховувати звичну для людей літнього і старечого віку множинність патології. За даними P. Chamer (1981), у 70–80 % хворих, старших 60 років, відзначається 4 і більше супутні захворювання. Це до того, що у цілому анатомо-фізіологічні особливості організму даної категорії характеризуються зниженням функціональних можливостей різних органів і систем та реактивності організму загалом.

Аналіз наукових джерел из даного питання та тісна співпраця з лікарями сімейної медицини показали, що більше 90 % літніх людей страждають серцево-судинними захворюваннями, 70 % — хворобами нервової системи, 60 % — захворюваннями суглобів. Кожен 4-й пацієнт похилого віку хворий на цукровий діабет, близько 26 % мають порушення зору та слуху. Понад 1/3 осіб старших 60 років і 2/3 старших 80 років мають ознаки інвалідності, потребують сторонньої допомоги і соціального захисту.

Недуги старості, множинність захворювань, переважно з хронічним перебігом, що часто супроводжуються больовими відчуттями, викликають необхідність застосування широкого асортименту лікарських засобів.

Особливістю геріатричної практики є індивідуальний підбір дози окремих препаратів для окремо взятої особи з чітким розмежуванням часу, способу застосування, залежно від взаємодії з їжею, іншими чинниками. При цьому слід пам’ятати, що чим більший вік хворого, тим частіше проявляються побічні дії ліків. Чим більша кількість лікарських засобів, що приймаються, тим частіше виникають лікарські ускладнення: при прийомі 1 препарату побічні реакції розвиваються в 10 % літніх осіб, 3 препаратів — у 17 %, 6 — у 27 %.

Наведене вище вимагає перегляду системи фармацевтичного забезпечення літніх людей та її удосконалення. Особливого значення набуває вибір оптимального для даного пацієнта лікарського засобу з доведеною ефективністю та безпечністю. Джерелом потрібної інформації з проблем доказової медицини за кордоном є бази клінічних даних (MedLine, Cochrane Library тощо). У нашій країні же спостерігається лише позитивна мотивація до створення таких ресурсів в умовах складного фінансування галузі. Хоча вже зроблені певні кроки на шляху удосконалення існуючої системи фармацевтичного забезпечення геріатричних хворих, а саме: у першому Державному формулярі лікарських засобів (2009 р.) наведена інформація про особливості та обмеження до застосування лікарських засобів для різних вікових груп хворих, у т.ч. осіб похилого віку (додаток 5 Державного формуляру).

Проблема споживання лікарських засобів геріатричними хворими, їх раціональне використання, лікарське забезпечення осіб похилого віку, фактично питання розвитку фармацевтичної допомоги в геріатрії, є значною проблемою сучасної медицини та фармації. Актуальним завданням сьогодення є реабілітація наукового напрямку геріатрії, популяризація фармації в геріатрії з розробкою перспективних напрямків її розвитку, що вимагає зміни психології населення, удосконалення існуючої системи фармацевтичної та медико-соціальної допомоги з врахуванням рівня економічної спроможності населення, особливо осіб похилого віку. Дані аспекти є об’єктами окремих досліджень і будуть висвітлені в інших публікаціях.

Як відомо, фармацевтична допомога — це комплекс організаційно-економічних, спеціальних (медико-фармацевтичних) і соціально-суспільних заходів, спрямованих на збереження, поліпшення та усунення фізичних і, як наслідок, моральних страждань людей, з використанням лікарських препаратів і виробів медичного призначення. Водночас найбільш уживане визначення звучить таким чином:

«Фармацевтична допомога — це відповідальне надання фармакотерапії з метою досягнення певних результатів, що покращують якість життя пацієнта» (Hepler and Strand, 1990). Ухвалюючи це рішення у 1998 р., Міжнародний фармацевтичний форум (МФФ) вніс до нього одну суттєву корективу: «…для досягнення певних результатів, що покращують або підтримують якість життя пацієнта».

Як відомо, складовими елементами фармацевтичної допомоги є процес забезпечення населення лікарськими засобами і виробами медичного призначення, фармацевтична опіка, фармацевтична етика і деонтологія. До складу ж фармацевтичної опіки належать фармацевтична профілактика та діагностика.

Системою фармацевтичної допомоги безпосередньо геріатричним хворим перш за все має бути системний аналіз (який би розглядав медичні аспекти допомоги в комплексі з фармацевтичною дисципліною). Складовими ж такої системи повинні бути: сучасний арсенал лікарських засобів; рівень забезпеченості перевіреними ліками з позицій високої доказовості; динаміка використання, росту цін та геріатричні препарати; дози лікарських засобів; великий вибір безпечних для здоров’я лікарських форм; комплайєнс (довіра геріатричного хворого до лікаря і провізора); фармацевтична опіка, профілактика тощо.

У прикладному плані найважливішими для фармацевтичної науки і практики є сукупність методів та знань, що скеровані на оптимізацію фармацевтичної допомоги геріатричним хворим. Обов’язковим при цьому є виділення основних факторів, що впливають на процес інформаційної освіченості: індивідуальне забезпечення, потреба в лікарських засобах, профілактика небажаних взаємопоєднань та інші. А самі геронтологію і геріатрію слід розглядати як взаємопов’язані теорію і практику в обраному контингенті хворих.

Нашим завданням стало зробити спробу сформулювати аналогічним способом фармацевтичну складову геронтології та геріатрії. Тобто усі медичні знання з даної проблематики «перекласти на фармацевтичну мову».

У зв’язку з цим постає питання впровадження сучасної термінології, яка б чітко окреслювала значення фармацевтичного сектору та її складової одиниці — провізора, зокрема, у забезпеченні хворих геріатричного профілю певним комплексом медико-соціальної, психічної і фармацевтичної допомоги.

Термінологічно грамотно комплекс заходів медико-соціального, психічного, деонтологічного, етичного, фармацевтичного характеру слід було би називати геріатричною фармацією.

У фармацевтичній науці й практиці, починаючи з 70-х років минулого століття, був сформульований напрям «фармацевтична геріатрія». Проведений нами аналіз наукових джерел інформації показав, що терміном «фармацевтична геріатрія» позначалися: система надання допомоги хворому літнього та старечого віку з активним залученням провізора; особливості створення геріатричних лікарських форм і високоефективних, безпечних та якісних препаратів для таких хворих; вибір індивідуального дозування для окремих геріатричних хворих; біофармацевтичні аспекти ліків у даних пацієнтів; фармацевтична опіка осіб похилого та старечого віку і довгожителів; фармацевтична профілактика тощо. Без сумніву, усі наведені аспекти можуть називатися фармацевтичною геріатрією, однак узагальнювати їх разом, об’єднувати одним поняттям неможливо. З нашої точки зору, термін «фармацевтична геріатрія» з наукових позицій мав би давати характеристику певному науковому напрямку, як, скажімо, «фармацевтична біологія» (комплекс наук, спрямованих на вирішення проблем сучасної медицини і фармації), «фармацевтична ботаніка» (комплексна наука, що досліджує рослини і водорості, вищі гриби і фотосинтезуючі бактерії, враховуючи запити і потреби фармації).

Інший термін, який зустрічається на інтернет-сторінках та в закордонних виданнях, — «фармація геріатрична» — так само не може повністю висвітлити завдання, функції та можливості фармації у забезпеченні хворих літнього та старечого віку лікарськими засобами з певним рівнем доказовості. До прикладу: фармацевтична ветеринарія як розділ наукової та практичної фармації розглядає питання, пов’язані з розробленням, виробництвом, контролем якості, дистрибуцією, моніторингом безпеки та ефективності застосування ветеринарних препаратів; фармація гомеопатична — як розділ наукових знань та практичної діяльності спрямований на пошук, створення, виробництво, контроль якості, дослідження, зберігання, реалізацію, маркетинг гомеопатичних ліків. Не існує поняття, наприклад, «фармацевтична педіатрія», «стоматологічна геріатрія», які б узагальнювали всі моменти лікарського забезпечення певної когорти хворих.

У цьому аспекті можливості фармації в геріатричній практиці з вивчення особливостей розвитку, перебігу, діагностики, лікування і профілактики захворювань, хронічних патологічних процесів, налагодження певної системи фармацевтичного забезпечення літніх та похилих людей було б доцільно назвати геріатричною фармацією, що несе у собі не лише певний вид медико-соціальної, але й фармацевтичної допомоги літнім, старим людям і довгожителям.

Напрямками досліджень у цій галузі мали би бути аналіз арсеналу геріатричних ліків, інтеграція викладання дисципліни, забезпечення відповідною методологією та методами: системний аналіз (аналіз усіх факторів, що впливають; аналіз системи надання медичної допомоги (віддалений від фармації); аналіз системи інформаційного забезпечення), аналіз факторів, що формують саму теорію геріатричної фармації (особливості організму, взаємодія лікарських засобів, соціологічні фактори тощо).

Тобто назріла необхідність удосконалити систему навчання даній дисципліні як з теоретичного боку (інформаційне забезпечення), так і з практичного.

Враховуючи наведені вище факти, розуміючи складні економічні умови реформування медичної (фармацевтичної) галузі, вагомим фактором для покращення рівня інформативної освіченості щодо розвитку геріатричної практики в Україні є проведення на рівні лабораторії соціальної геронтології, лабораторії демографії і санітарної статистики Інституту геронтології в м. Києві ряду досліджень, спрямованих на розробку стандартів надання геріатричних послуг населенню. У цьому контексті сформована Концепція державної системи геріатричної допомоги населенню України, в якій окреме місце присвячено експертному визначенню гарантованого рівня і обсягів медико-соціальної допомоги населенню на основі вихідних параметрів кількісної оцінки залежності літньої людини від сторонньої допомоги.

У тісній співпраці з кафедрою терапії і геріатрії НМАПО ім. П.Л. Шупика за ініціативою Верховної Ради України у липні 2005 року було створено Державний навчально-методичний геріатричний центр (ДНМГЦ) (Наказ МОЗ України № 322 від 5 липня 2005 р.), який почав проводити активну роботу зі стандартизації та координації до- та післядипломної геріатричної підготовки медичних і соціальних працівників, а також волонтерів для геріатричної допомоги населенню України. Разом із державними і громадськими організаціями ДНМГЦ розробляє і впроваджує стандартизовані мультидисциплінарні програми підготовки з геріатрії викладачів, медичних і соціальних працівників, волонтерів, воїнів альтернативної служби, а також програми фізичної і психологічної реабілітації для людей старших вікових груп (програми передпенсійної підготовки, університети третього віку, школи здоров’я) і для працівників системи медико-соціальної геріатричної допомоги. Значну роль у впровадженні даного напрямку відіграє і фармація.

Питання значущості геріатричної опіки на рівні аптеки на сучасному етапі розвитку фармацевтичної допомоги є вкрай актуальним, адже на даному етапі проблеми геронтології, геріатрії, фармацевтичної допомоги та опіки в геріатрії розглядаються лише в плані наукових програм, програм розвитку окремих спеціалізованих закладів охорони здоров’я, на яких покладено слідкувати за таким контингентом хворих.

Для оптимізації підготовки провізорів із геріатричної фармації впроваджено у навчальний процес провізорів-інтернів та слухачів курсів підвищення кваліфікації зі спеціальностей «загальна фармація» і «організація і управління фармацією» навчальний посібник «Фармацевтична допомога геріатричним хворим» (К.І. Сметаніна. — Львів, 2011. — 120 с.). При цьому автором розглядаються основні аспекти фармакокінетики, фармакодинаміки лікарських засобів, основні принципи та особливості фармакотерапії в похилому та старечому віці, основні групи лікарських засобів, що застосовуються в геріатричній практиці, та ключові моменти фармацевтичної допомоги такій специфічній групі хворих, як геріатричні пацієнти.

 

Забезпечення фармацевтичної опіки при відпуску лікарських засобів геріатричним хворим

Вперше ідея фармацевтичної опіки виникла на початку 90-х років ХХ століття у країнах Північної Америки (США і Канаді), а пізніше поширилась на країни Європи. Засновниками фармацевтичної опіки у світовій практиці охорони здоров’я є Стренд і Хеплер. Сам термін «фармацевтична опіка» виник і став використовуватись у середині 90-х років ХХ століття, але вперше був сформульований і прийнятий у Токійській Декларації на конгресі Міжнародної федерації фармацевтів.

Фармацевтична опіка передбачає активне залучення провізора (фармацевта) до керування процесом фармакотерапії. У сучасній охороні здоров’я розширення професійної орієнтації провізора (фармацевта) належить до найбільш важливих завдань. Суть цієї нової діяльності сформульована Європейською Комісією у формі наступного офіційного твердження: «Фармацевти відіграють ключову роль у наданні допомоги, порад та інструкцій членам суспільства при потребі самостійного застосування лікарських засобів, а також у випадках, які належать до медичної допомоги».

Розподіл посадових функціональних обов’язків між лікарем і провізором у проведенні фармацевтичної і  медичної опіки повинен мати правову (юридичну) основу. У цьому контексті слід зауважити, що питання діагностики  і  вибору  схеми (плану) фармакотерапії  винятково  належить тільки  до  компетенції  лікаря.  Участь  провізора  у  координуванні  плану фармакотерапії за програмою фармацевтичної опіки полягає в наданні кваліфікованої допомоги хворому при відпуску ліків з аптеки, інформуванні пацієнта про можливі ускладнення, розвиток побічних явищ, особливості дозування, взаємодію ліків, умови прийому. При цьому до обов’язків  провізора  входить  надання  не  тільки  усного,  але   й письмового пояснення пацієнтові щодо умов і особливостей лікування при прописуванні лікарських засобів, використання яких має певні труднощі, що можуть призвести до виникнення побічної дії ліків на організм, а саме: при можливості взаємодії ліків; виникненні несумісностей будь-якого характеру (фармацевтичних, у фармакокінетичній або фармакодинамічній фазах); у випадку протипоказів до застосування лікарського засобу; при необхідності узгодження схеми лікування; у  процесі  або  після  застосування окремих ліків, які можуть мати вплив на організм, що кваліфікується як наслідок лікування;  при  одночасному  застосуванні  кількох  препаратів,  які   прописані лікарями різного профілю.

Фармацевтична опіка включає в себе і комплекс етичних та деонтологічних підходів до хворого, що звернувся по допомогу в аптеку як заклад охорони здоров’я. Цей етап є найважливішим, оскільки від нього залежить успіх і результат фармакотерапії. Даний етап характеризується досягненням стану комплайєнс (complains), тобто готовністю хворого виконувати рекомендації лікаря. При цьому провізор, який співпрацює з конкретним лікарем, повинен переконати хворого у правильності обраного способу лікування і рекомендованих лікарських засобів у призначених дозах протягом курсу лікування. Провізор повинен довіряти лікареві у виборі схеми лікування і складанні плану фармакотерапії, дотримуючись засад конфіденційності, керуючись принципами професійної етики і деонтології. Цей стан довіри провізор повинен втілити у психологію пацієнта і його ставлення до процесу лікування. Особливої актуальності даний аспект набуває в практиці геріатричних хворих, тобто осіб похилого й літнього віку.

У геріатричній практиці коло фармакотерапевтичних груп, що активно використовуються на всіх етапах фармакотерапії (і профілактики) не обмежується декількома лікарськими засобами. Зазвичай, особи похилого віку застосовують в середньому 5 – 6 фармакотерапевтичних груп препаратів. Тому можна сміливо стверджувати, що проблема споживання лікарських засобів геріатричними хворими, їх раціональне використання, лікарське забезпечення осіб похилого віку, питання розвитку фармацевтичної та медико-соціальної допомоги в геріатрії, є значною проблемою сучасної медицини та фармації.

До теперішнього часу в нашій країні відсутня єдина скоординована система медико-соціальної та фармацевтичної допомоги літнім людям. У нових економiчних умовах, при iснуваннi критичного нестатку коштiв на охорону здоров’я i соцiальний захист населення, питання формування державної системи герiатричної допомоги є особливо складнi. Враховуючи те, що хворі геріатричного профілю належать до категорії пацієнтів з низьким рівнем платоспроможності, питання їх фармацевтичного забезпечення стають гострим наріжним каменем на шляху доступності ліків. У той час як в ряді європейських країн передбачено відшкодування вартості ліків для всіх осіб старше 65 років, в нашій країні питання пільгового або безоплатного відпуску лікарських засобів особам похилого віку залишаються невирішеними.

Сучасний стан розвитку фармації в геріатрії вимагає інтеграції різних наукових напрямків досліджень: від технології ліків та біофармації з основами організації та економіки фармації, до фармацевтичної інформатики, клінічної фармації, фармацевтичного маркетингу тощо. Даний аспект був детально вивчений Б.Л.Парновським, О.Є.Левицькою (2010) з акцентуванням уваги на напрямках удосконалення системи лікарського забезпечення геріатричних хворих в Україні.

Особи старше 50 років складають до 60% серед відвідувачів аптек, на долю осіб старших 60 років припадає біля 25% амбулаторних відвідувань та більше 50% медичної допомоги на дому. Такою ж самою є частота звертання геріатричних хворих за швидкою і невідкладною допомогою. Чисельність осіб похилого віку серед госпіталізованих сягає позначки 25-30%, а в терапевтичних відділеннях вона набагато є більшою. За останніми статистичними даними, в старечому віці у порівнянні з особами похилого віку, доля осіб з вираженою втратою фізичних можливостей збільшується в 3-10 разів. Група осіб похилого віку, яка потребує сторонньої допомоги у зв’язку зі станом здоров’я  складає 25-60%. Приблизно 15% осіб старшої вікової групи є важко хворими.

Недуги старості, множинність захворювань, переважно з хронічним перебігом, що часто супроводжуються больовими відчуттями, так само впливають на необхідність застосування широкого асортименту лікарських засобів.

Особливістю геріатричної практики є індивідуальний підбір дози окремих препаратів для окремо взятої особи з чітким розмежуванням часу, способу застосування, взаємодією з їжею, іншими чинниками. При цьому слід пам’ятати, що чим вищий вік хворого, тим частіше проявляються побічні дії ліків. Чим більша кількість лікарських засобів, що приймаються, тим частіше виникають лікарські ускладнення: при прийомі 1 препарату побічні реакції набувають розвитку у 10% літніх осіб, 3-х препаратів – у 17%, 6-ти – у 27%.

Наведене вище вимагає перегляду системи фармацевтичного забезпечення літніх людей та його удосконалення, а отже активного впровадження в повсякденне життя елементів фармацевтичної опіки. Особливого значення набуває вибір оптимального для даного пацієнта лікарського засобу з доведеною ефективністю та безпечністю. Джерелом потрібної інформації з проблем доказової медицини за кордоном є бази клінічних даних (MedLine, Cochrane Library тощо). В нашій країні же спостерігається лише позитивна мотивація до створення таких ресурсів в умовах складного фінансування галузі. Хоча вже зроблені певні кроки на шляху удосконалення існуючої системи фармацевтичного забезпечення геріатричних хворих, а саме: у першому Державному формулярі лікарських засобів (2009 р.) наведена інформація про особливості та обмеження до застосування лікарських засобів для різних вікових груп хворих, у т.ч. осіб похилого віку (додаток 5 Державного формуляру).

Слід зазначити, що фармацевтична профілактика є складовою фармацевтичної допомоги поряд із фармацевтичною діагностикою, фармацевтичною опікою, фармацевтичною етикою та деонтологією, тому вона нерозривна поєднана з усіма елементами цього комплексного поняття. Беручи на себе пряму відповідальність за задоволення індивідуальних медикаментозних потреб конкретного пацієнта, провізор здатен зробити унікальний внесок у досягнення кінцевих результатів фармакотерапії та в покращання якості життя своїх пацієнтів. Цей підхід і одержав назву «фармацевтична допомога» (pharmaceutical care): – комплекс спеціальних (фармацевтичних) та соціально-економічних заходів, спрямованих на збереження здоров’я та життя людини, профілактику та лікування з метою усунення фізичних і, як наслідок, моральних страждань людей незалежно від їх соціального та матеріального статусу в суспільстві, расової та національної приналежності, віросповідання, громадянства, віку, статі, сексуальної орієнтації (А. С. Немченко, 2009). В той час як його найбільш вживане визначення звучить наступним чином: «Фармацевтична допомога – це відповідальне надання фармакотерапії з метою досягнення певних результатів, що покращують якість життя пацієнта» (Hepler and Strand, 1990). Ухвалюючи це рішення у 1998 р., Мінародний фармацевтичний форум (МФФ) вніс до нього одну суттєву корективу: «… для досягнення певних результатів, що покращують або підтримують якість життя пацієнта».

Практика фармацевтичної допомоги є новою і суттєво відрізняється від того, що являла собою діяльність фармацевтів протягом минулих років. Оскільки часто фармацевти були не в змозі нести відповідальність за здійснення фармакотерапії, не маючи для цього ані відповідних документальних обґрунтувань, ані можливостей для моніторингу, контролю та аналізу лікування. Перейняти на себе цю відповідальність – ось у чому полягає наріжний камінь у практиці фармацевтичної допомоги.

Щоб упоратись із цим завданням, фармацевт повинен мати здатність поєднувати цілу низку різних функцій. Концепція «фармацевт семи зірок» (seven-star pharmacist), яку було висунуто ВООЗ та ухвалено МФФ у 2000 р. в рамках її програмного документа з Належної практики фармацевтичної освіти (Good Pharmacy Education Practice), розглядає фармацевта як особу, яка надає допомогу і приймає рішення, як комунікатора, вчителя (наставника) і довічного учня, лідера та менеджера.

Системою фармацевтичної допомоги безпосередньо геріатричним хворим, перш за все, має бути системний аналіз (який би розглядав медичні аспекти допомоги в комплексі з фармацевтичною дисципліною). Складовими ж такої системи повинні бути: сучасний арсенал лікарських засобів; рівень забезпеченості перевіреними ліками з позицій високої доказовості; динаміка використання, росту цін та геріатричні препарати; дози лікарських засобів; великий вибір безпечних для здоров’я лікарських форм; комплаєнс (довіра геріатричного хворого до лікаря і провізора); фармацевтична опіка, профілактика тощо.

В прикладному плані найважливішими для фармацевтичної науки і практики є виділення методології та знань у сукупності, скерованих на оптимізацію фармацевтичної допомоги геріатричних хворих. Обов’язковим при цьому є виділення основних факторів, що впливають на процес інформаційної освіченості: індивідуальне забезпечення, потреба в лікарських засобах, профілактика небажаних взаємопоєднань та інші. А самі геронтологію і геріатрію слід розглядати як взаємозв’язані теорію і практику в обраному контингенті хворих.

Питання значущості геріатричної опіки на рівні аптеки на сучасному етапі розвитку фармацевтичної допомоги є вкрай актуальним, адже на даному етапі питання геронтології, геріатрії, фармацевтичної допомоги та опіки в геріатрії розглядаються лише в плані наукових програм, програм розвитку окремих спеціалізованих закладів охорони здоров’я, на яких покладено слідкувати за таким контингентом хворих.

Для оптимізації підготовки провізорів з геріатричної фармації впроваджено у навчальний процес провізорів-інтернів та слухачів курсів підвищення кваліфікації зі спеціальностей «Загальна фармація» і «Організація і управління фармацією» навчальний посібник «Фармацевтична допомога геріатричним хворим» (К.І. Сметаніна, 2011.). При цьому автором розглядаються основні аспекти фармакокінетики, фармакодинаміки лікарських засобів, основні принципи та особливості фармакотерапії в похилому та старечому віці, основні групи лікарських засобів, що застосовуються в геріатричній практиці та ключові моменти фармацевтичної допомоги такій специфічній групі хворих, як геріатричні пацієнти.

Тому, враховуючи вищевикладене, сміливо можна стверджувати, що на певних етапах процесу лікування провізори (фармацевти) відіграють важливу роль у системі моніторингу і проведення ефективної і безпечної фармакотерапії, що визначається стратегічним «напрямком  розвитку охорони    здоров’я у всьому світі, який  за формулюванням ВООЗ має орієнтацію: «Фокус на пацієнта». Саме у «фокусі на  пацієнта» закладений  основний  етичний  принцип «не нашкодь», який становить «наріжний камінь» фармацевтичної опіки. Весь комплекс заходів, який здійснюється провізором через систему фармацевтичної опіки, визначає його відповідальність перед конкретним пацієнтом за результат лікування. При цьому фармацевтична опіка, яку здійснює провізор, не є конкуренцією  медичній  опіці  пацієнта, а  навпаки,  доповнює її з метою підвищення якості і безпечності фармакотерапії. Основний акцент професійної діяльності провізорів і фармацевтів, що обслуговують аптеки відкритого типу, в аспекті фармацевтичної опіки повинен бути спрямований на інтегрування окремих ділянок роботи і передбачити: правильне сприйняття усної чи письмової інформації пацієнтом; пошук відповідної інформації, пов’язаної з дією, дозуванням, показами і протипоказами та можливими проявами побічної дії при застосуванні лікарських засобів;  аналіз і логічне осмислення конкретної індивідуальної ситуації; врахування фізичних, хімічних, біофармацевтичних і фармакокінетичних характеристик лікарських засобів, що використовуються для лікування або профілактики захворювань; інформування пацієнтів щодо правил прийому і зберігання отриманих в аптеці лікарських засобів; переконання пацієнта у необхідності і доцільності застосування  відпущених лікарських засобів або у потребі негайного звертання до лікаря з метою усунення причин появи патологічного процесу.

Комплексний контроль за якістю лікування у сучасній медичній  практиці вимагає зближення професійних інтересів лікаря і провізора, які  повинні бути спрямовані на хворого. У цьому полягає суть основного девізу, під егідою якого здійснюються заходи в системі охорони здоров’я, які спрямовані на підвищення якості і рівня життя населення.

Геріатричні препарати – біологічно активні речовини або комбінації лікарських речовин, які проявляють загальну стимулюючу дію на старіючий організм, сприяють нормалізації порушеного обміну і функцій, тонізують стан за наявності нефротичного синдрому і підвищують трофічну функцію організму

Рис. 3. Геріатричні препарати

Основні групи ЛЗ, що використовуються в геріатрії:

·     кардіотонічні (серцеві глікозиди)

·     антиангінальні (нітрати)

·     антиаритмічні

·     блокатори кальцієвих каналів

·     гіпотензивні

·     діуретики

·     психотропні (нейролептики, антидепресанти)

·     анальгетики

·     антибіотики

·     геропротектори

Експериментальними дослідженнями, проведеними В. В. Зозуля, І. С. Чекман, встановлено, що у хворих віком понад 60 років, які лікувалися в терапевтичних відділеннях, діагностовано в середньому 6,82 ± 1,08 захворювання на одного хворого, з яких 64,6 % припадає на хвороби органів кровообігу.

Частота окремих захворювань органів кровообігу складала – ІХС – 86,7 випадку на 100 хворих, у тому числі стенокардія – 57,5 на 100 хворих, АГ – 68,9 на 100 хворих, ХСН – 83,7 на 100 хворих, атеросклероз – 98,7 на 100 хворих, аритмії – 39,6 на 100 хворих, інші хвороби органів кровообігу 50,5 на 100 хворих.

Для лікування обстежених хворих використовували лікарські засоби різних фармакотерапевтичних груп, частоту призначень яких надано в таблиці 2.

Таблиця 2

Частота призначень ЛЗ, які використовували для лікування захворювань органів кровообігу в обстежених хворих (кількість призначень на 100 хворих)

Як видно з даних таблиці 1, хворим призначали переважно лікарські засоби, що входять до стандартів лікування захворювань органів кровообігу – ішемічної хвороби серця (бета-адреноблокатори, нітрати, антитромботичні засоби), хронічної серцевої недостатності (інгібітори АПФ, діуретики, серцеві глікозиди), артеріальної гіпертензії (інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, діуретики). Ураховуючи високу захворюваність на атеросклероз, частота призначення гіполіпідемічних ЛЗ є недостатньою. Високий рівень поліпрагмазії (6,18 ± 0,36 кардіологічних препаратів на одного хворого) обумовлений комплексною патологією та необхідністю використання комбінацій ЛЗ. За частотою призначення перше місце належало засобам метаболічної терапії, на які припадало 33,7 % від загального числа.

Розподіл окремих метаболічних засобів за частотою призначення наведено в таблиці 3.

Таблиця 3

Частота призначення метаболічних засобів обстеженим хворим

Як видно з даних таблиці 2, перше місце серед метаболічних засобів за частотою призначень належало тіотріазоліну (64,2 на 100 хворих), який натепер уважається одним з наефективніших засобів метаболічного захисту міокарда для лікування пацієнтів з захворюваннями органів кровообігу.

На другому місці за частотою призначень був мілдронат (35,6 на 100 хворих), який, завдяки вираженим кардіопротекторним та антиішемічним властивостям, широко використовується при лікуванні хворих на ІХС та ХСН, у тому числі в геріатричній клініці.

Досить широко (34,4 призначення на 100 хворих) обстеженим хворим призначали рибоксин, що ефективно використовується в комплексному лікуванні ІХС, міокардіодистрофії, порушень серцевого ритму.

Цілком обґрунтованим є використання аспаркаму (32,2 призначення на 100 хворих). Аспарагінат, що входить до складу препарату, сприяє проникненню іонів калію та магнію у внутрішньоклітинний простір; іони магнію активують натрій-калієву АТФ-фазу плазматичних мембран кардіоміоцитів, що сприяє зменшенню внутрішньоклітинної концентрації натрію та збільшенню вмісту калію в клітинах. Іони К+ стимулюють синтез АТФ, глікогену, білка, ацетилхоліну. Препарат поліпшує обмін речовин у міокарді, підвищує переносимість серцевих глікозидів, має антиаритмічну та антигіпоксичну дію. Широкий спектр метаболічної дії аспаркаму зумовлює включення його до комплексної терапії хворих похилого віку з ІХС, стенокардією, ХСН, порушеннями серцевого ритму.

Значно менша частота призначень предукталу (17,9 на 100 хворих) та інших ефективних кардіопротекторів – мексикору, неотону, корвітину (17,4 на 100 хворих) обумовлена обмеженими фінансовими можливостями лікувальних закладів для придбання цих високовартісних препаратів.

Таким чином, препарати метаболічної дії – міокардіальні цитопротектори широко використовують з метою корекції порушень внутрішньоклітинного метаболізму в ішемізованому міокарді у хворих похилого та старечого віку, що є обґрунтованим і перспективним.

Вікові морфофункціональні та регуляторні зміни міокарда, розвиток гіпертрофії, кардіосклерозу, фіброзу, нашаровуючись на патологічні процеси, зменшують адаптивні можливості старіючого серця. Корекція порушень внутрішньоклітинного метаболізму ішемізованого міокарда хворих похилого та старечого віку підвищує можливості структурної та функціональної адаптації до ішемії міокарда. Використання препаратів метаболічної дії – міокардіальних цитопротекторів у геріатричній кардіології є важливим фактором оптимізації медикаментозної терапії захворювань органів кровообігу в людей похилого та старечого віку.

В результаті досліджень, проведених В. В. Зозуля та опублікований в журналі “Проблеми старения и долголетия”, 2010 р. встановлено, що у пацієнтів літнього віку зареєстровано високий рівень поліморбідності (у середньому 6 захворювань на одного хворого).

Перше місце за частотою реєстрації належало хворобам органів кровообігу (438 на 100 хворих), друге — хворобам органів дихання (64,5 на 100 хворих), третє — хворобам органів травлення (52,1 на 100 хворих), четверте — хворобам кістково-м’язової системи (32,6 на 100 хворих). Захворюваність людей молодого і середнього віку була істотно нижчою і становила  в середньому 3 захворювання на одного хворого в групі 18-39 років і 4 на одного хворого — в групі 40-59 років.

Результати проведеного ретроспективного аналізу медикаментозної терапії дозволили виявити спектр, частоту і обсяги використання окремих груп ЛЗ.

Встановлено, що пацієнти віком 18-39 років терапевтичного відділення отримували (4,27 ± 0,76) препаратів на одного хворого, віком 40-59 років — (5,96 ± 0,39), віком 60-75 років — (7,45 ± 0,98). Високий рівень поліпрагмазії у хворих літнього віку відзначають як вітчизняні, так і зарубіжні дослідники.

Аналіз характеру медикаментозної терапії показав, що частота призначень серцево-судинних ЛЗ хворим літнього віку була істотно більшою у порівнянні з групами пацієнтів меншого віку, а частота призначень ЛЗ, що діють на респіраторну систему, була вірогідно меншою (табл. 4).

Таблиця 4

Кількість призначень лікарських засобів хворим різного віку терапевтичного відділення в середньому за рік, на 100 хворих

Засоби для лікування захворювань кістково-м’язової системи призначалися хворим літнього віку з більшою частотою, в той час як засоби для лікування органів травлення вони отримували вірогідно менше, ніж пацієнти у віці 18-39 та 40-59 років (див. табл. 3).

Результати проведеного клініко-економічного аналізу засвідчили, що середня вартість курсу лікування хворих літнього віку була вірогідно більшою у порівнянні із хворими віком 40-59 та 18-39 років. Вона становила, відповідно (146,2 ± 3,1) грн., (105,6 ± 4,4) грн. та (85,6 ± 5,8) грн.

Важливим чинником, що визначає збільшення вартості курсу лікування пацієнтів літнього віку, є високий рівень поліморбідності, притаманний даній віковій категорії, внаслідок чого такі хворі отримували по декілька ЛЗ різних фармако-терапевтичних груп для лікування основної і супутніх патологій. Це підтверджується наявністю прямої тісної кореляції між вартістю курсу лікування і кількістю захворювань (r = 0,89, P<0,05). Поряд з цим, не можна недооцінювати роль характеру патологічного процесу та тяжкості перебігу захворювання у хворих літнього віку, що обумовлює необхідність призначення високоефективних, безпечних ліків високої вартості та підвищує витрати на їх лікування. Аналіз витрат на лікування окремих класів хвороб виявив істотні вікові відмінності (табл. 5).

Таблиця 5

Середня вартість курсу лікування окремих класів хвороб у різному віці, грн.(M ±m)

Так, середня вартість курсу лікування захворювань органів кровообігу у хворих літнього віку становила (66,8 ± 5,7) грн., у той час як у пацієнтів 18-39 та 40-59 років вона була вірогідно меншою.

Вартість курсу лікування захворювань органів травлення та дихання у хворих літнього віку була в 3 та 4 рази, відповідно, меншою, ніж захворювань органів кровообігу (див. табл. 2). У хворих 18-39 років більш затратним було лікування захворювань органів дихання (див. табл. 2), серед яких переважали пневмонії та гострі бронхіти, які потребували призначення високовартісних антибіотиків.

Витрати на лікування хвороб органів кістково-м’язової системи у хворих літнього віку були майже втричі більшими порівняно із хворими віком 18-39 років (див. табл. 2). Ця різниця пов’язана з віковими особливостями характеру захворювання опорно-рухового апарату, їх хронічним перебігом, що потребує більш інтенсивного лікування.

Істотні і вікові відмінності виявлено також у вартості лікування захворювань ендокринної системи. Переважну більшість цих пацієнтів (98 %) становили хворі на цукровий діабет. Витрати на антидіабетичні препарати за період перебування у стаціонарі хворих літнього віку вчетверо перевищували витрати на ці ліки хворих 18-39 років та майже вдвічі — хворих 40-59 років (див. табл. 2).

Таким чином, дані проведеного клініко-економічного аналізу засвідчили істотну вікову різницю у витратах на медикаментозну допомогу хворих терапевтичних відділень лікарняних закладів. Так, вартість курсу лікування одного хворого літнього віку (60-75 років) була на 40,1 % більшою у порівнянні із цим лікуванням хворого середнього віку(40-59 років) та на 72 % більшою, ніж для лікування хворого молодого віку (18-39 років). Вірогідна різниця виявлена також у витратах на лікування окремих класів хвороб, серед яких найбільш затратними для хворих літнього віку були захворювання серцево-судинної системи.

Одним з основних завдань клініко-економічного аналізу медикаментозної допомоги є визначення співвідношення витрат на надання медичної допомоги з її ефективністю, що дозволяє оцінити раціональність розподілу коштів. Ефективність медикаментозної допомоги оцінювали на основі даних історій хвороб пролікованих.

Лікування вважали ефективним, якщо в історії хвороби вказувалося, що хворий виписаний з повним одужанням або покращенням, і неефективним — якщо стан хворого залишався без змін або в результаті лікування відзначалося його погіршення. Нами відзначено, що лікування було ефективним для 96,4 % хворих віком 18-39 років, для 94,2 % віком 40-59 років та для 91,1% віком 60-75 років. Значення коефіцієнту  CER — вартість (грн.)/ефективність (% хворих sз позитивним ефектом лікування) — в залежності від віку були такими: у віці 18-39 років — 89,2, у віці 40-59 років — 112,5, у віці 60-75 років — 161,1. Як видно із цих даних, для досягнення позитивного ефекту медикаментозної терапії хворих літнього віку необхідно витратити на 81 % та 43 % більше коштів, ніж на ефективне лікування хворих молодого і середнього віку, відповідно.

Таким чином, проведений клініко-економічний аналіз дозволяє не лише визначити витрати на лікування в залежності від віку хворих, але й оцінити ефективність цих витрат, що може бути важливим чинником в оптимізації медичної допомоги хворим літнього віку.

Рис. 3. Концепція розвитку фармацевтичної допомоги геріатричному хворому

Рис. 4. Система фармацевтичного забезпечення геріатричних хворих

Фармацевтичне забезпечення – інтеграційна система, яка поєднує реалізацію фармацевтичної допомоги, фармацевтичної послуги та процес забезпечення населення ліками.

Фармацевтична допомога – комплекс організаційно-правових і спеціальних (медико-фармацевтичних), соціально-економічних заходів, спрямованих на збереження здоров’я, профілактику та фармакотерапію з метою усунення фізичних і, як наслідок, моральних страждань людей незалежно від їх соціального й матеріального статусу в суспільстві, расової та національної приналежності, віросповідання, громадянства, віку, статі, сексуальної орієнтації.

Фармацевтична послуга – комплекс організаційно-правових, спеціальних медико-фармацевтичних та соціально-економічних заходів, спрямованих на забезпечення ефективної фармакотерапії шляхом забезпечення раціонального використання ЛЗ, зокрема вирішення проблем з індивідуальним їх призначенням. Включає участь фармацевта разом із лікарем у лікувальному процесі, зокрема обґрунтуванні вибору необхідних ліків; консультування та навчання пацієнта щодо вживання ліків; моніторинг та оцінку результатів фармакотерапії; досягнення оптимальних клінічних результатів при мінімальних економічних витратах, оптимізації системи відбору необхідних ліків та оптимізації інформації  щодо цих ЛЗ для населення з метою оптимізації фармакотерапії.

Основні завдання сучасної фармакотерапії:

– вибір ЛЗ для індивідуального лікування конкретного хворого

– визначення раціональної лікарської форми і частоти застосування (дозування) ЛЗ

– вибір  найоптимальніших шляхів введення призначених ЛЗ

– моніторинг,  спостереження за дією ЛЗ на організм хворого

– своєчасне попередження та усунення побічних ефектів і небажаних наслідків взаємодії ЛЗ

– дослідження  ефективності і безпечності застосування ЛЗ

Основи законодавча база, що регламенту норми фармацевтичного забезпечення населення

Указ президента України «Про рішення РНБО України від 25 травня 2012 року «Про забезпечення населення якісними та доступними лікарськими засобами» від 30.08.2012 №  526/2012

Закон України

– «Про лікарські засоби» від  04.04.1996 № 123/96-ВР (із змінами). Останні зміни введенні в дію Законом України від 04.07.2012 № 5038-VI

– Основи законодавства України про охорону здоров’я від 19.11.1992 № 2801-XII (із змінами)

– «Про рекламу» від 19.11.1992 № 2801-XII. Останні зміни введенні в дію Законом України від 18.09.2012 № 5290-VI

Постанови Кабміну України

– «Деякі питання державного контролю якості лікарських засобів» від 03.02.2010 № 260

– «Деякі питання удосконалення системи охорони здоров’я» від 17.02.2010 № 208

– «Про заходи щодо стабілізації цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення» від 17.10.2008 № 955.

Останні зміни введені в дію Постановою Кабінету Міністрів України від 13.08.2012 № 762

– «Про затвердження Положення про електронний реєстр пацієнтів» від 06.06.2012 № 546

– «Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на ЛЗ для лікування осіб з гіпертонічною хворобою» від 25.04.2012 № 340. Останні зміни введені в дію Постановою Кабінету Міністрів України від 30.07.2012 № 707

– «Про затвердження Переліку лікарських засобів, заборонених до рекламування, які відпускаються без рецепта» від 06.11.2012 № 876

Накази МОЗ України

– «Про затвердження Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень» від 19.07.2005 № 360 (із змінами і доповненнями)

– «Про затвердження Концепції розвитку фармацевтичного сектору галузі охорони здоров’я України» від 18.12.2007 № 838

– «Про створення формулярної системи забезпечення лікарськими засобами закладів охорони здоров’я» від 22.07.2009 № 529

– «Про затвердження Концепції розвитку фармацевтичного сектору галузі охорони здоров’я України на 2011–2020 рр.» від 13.09.2010 № 769

– «Про затвердження Переліку лікарських засобів, дозволених до застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек та їх структурних підрозділів» від 03.02.2012 № 78.

– «Про затвердження обов’язкового мінімального асортименту (соціально орієнтованих) лікарських засобів вітчизняного виробництва і виробів медичного призначення для аптечних закладів» від 29.12.2011 № 1000 (із змінами)

– «Про затвердження четвертого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності» від 28.03.2012 № 209

– «Про затвердження Переліку лікарських засобів, заборонених до рекламування, які відпускаються без рецепта» від 06.11.2012 № 876.

Рис. 5. Система лікарського забезпечення ЛЗ

Пільгові категорії населення, яким ЛЗ відпускаються без рецепта лікаря або на пільгових умовах у разі амбулаторного лікування

відповідно до

Постанови Кабінету Міністрів України «Про впорядкування безоплатного

та пільгового відпуску ЛЗ за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення  та за певними категоріями захворювань»

від 17.08.1998 № 1303

– особи, яким передбачено безоплатний відпуск ЛЗ згідно з Законом України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту» від 22.10.1993 № 3551-XII

– особи, які мають особливі трудові заслуги перед Батьківщиною відповідно до Закону України «Про основні засади соціального захисту ветеранів праці та інших громадян похилого віку в Україні» від 16.12.1993 № 3721-XII

– пенсіонери з числа колгоспників, робітників, службовців, які одержують пенсію за віком, з причин інвалідності та у зв’язку з втратою годувальника в мінімальних розмірах (за винятком осіб, які одержують пенсію на дітей у разі втрати годувальника).

 

Проблеми забезпечення населення ліками доступної якості та ефективності

§  обмеженість пільгового переліку ЛЗ, призначених для відпуску ветеранам, фізична неспроможність отримати медикаментозну допомогу, насамперед, ветеранам, які знаходяться на амбулаторному або стаціонарному лікуванні, та сільським мешканцям (обмежена кількість структурних підрозділів комунальних аптек у закладах охорони здоров’я, зокрема розташованих у сільській місцевості)

§  недостатня економічна доступність ліків, призначених для відпуску ветеранам війни та праці

§  відсутність нормативно-правової бази на регіональному та державному рівні щодо запровадження соціальних проектів із пільгового медикаментозного забезпечення населення

§  недосконалість обліку та контролю за медикаментозним забезпеченням населення

 

Побічні реакції при медичному застосуванні ліків в Україні: віковий аспект

Проблеми, пов’язані з безпечним застосуванням лікарських засобів (ЛЗ) в медичній практиці протягом багатьох років знаходяться в центрі інтересів як суспільства, так і сучасної медичної науки та охорони здоров’я. Відомо, що побічні реакції (ПР) ЛЗ не тільки суттєво впливають на медико-біологічні параметри хворих, але несуть у своєму підґрунті соціальні проблеми, збільшуючи витрати на лікування пацієнтів та фармакотерапевтичні заходи «прикриття» ПР, продовження термінів непрацездатності, інвалідизацію, а іноді являють собою серйозну загрозу для життя. На жаль, кількість ПР при медичному застосуванні ЛЗ у світі, в тому числі й в Україні, постійно збільшується. Це пов’язано в першу чергу з тим, що не було, немає та, імовірно, не буде абсолютно безпечних ліків (А.П. Викторов и соавт., 2007; О.П. Вікторов, 2009).

Згідно з даними ВООЗ (2004), загальна кількість осіб літнього та старечого віку (після 65 років), які при вживанні фармакотерапевтичних заходів являють собою абсолютну групу ризику щодо розвитку ПР ЛЗ, у країні постійно збільшується.

Відповідно до міжнародних підходів (ВООЗ, Директиви ЄС), такі групи ризику включають (А.П. Викторов и соавт., 2007; О.П. Вікторов, 2009):

·       Дітей раннього віку (особливо недоношених і немовлят), осіб літнього і старечого віку, вагітних;

·       Хворих із ураженням органів біотрансформації та екскреції лікарських речовин і їх активних метаболітів;

·       Пацієнтів з обтяжним анамнезом (алергологічним та ін.);

·       Хворих, яким проводився тривалий курс фармакотерапії;

·       Пацієнтів, що застосовують одночасно більше 4 лікарських засобів (при цьому фармакодинамічні та фармакокінетичні процеси стають непрогнозованими);

Хворих, які застосовували лікарські засоби, що викликають подібні побічні реакції. На процес розвитку ПР впливає безліч різноманітних факторів.

Відповідно до сучасних поглядів (ВООЗ, 2004), існує декілька важливих груп факторів ризику розвитку ПР: соціальні чинники, фактори з боку організму хворого, лікарського засобу та довкілля. Серед них вікові особливості пацієнтів є одним з найважливіших.

Фактори ризику розвитку несприятливих ПР ЛЗ (ВООЗ, Директиви ЄС, 2001; Д.В. Рейхард, 2007; А.П. Викторов и соавт., 2007; О.П. Вікторов, 2009):

І. Соціальні чинники:

1. Скорочення строків та програм із дослідження фармакологічної активності та безпеки ЛЗ.

2. Одночасне виведення на ринок ЛЗ та їх продаж у багатьох країнах світу.

3. Реклама ЛЗ, самолікування безрецептурними ЛЗ, фетишизація ЛЗ та «міфотворення» серед лікарів та населення.

4. Поліпрагмазія.

5. Відсутність достовірної інформації про ПР ЛЗ та належного інформаційного обміну.

6. Велика поширеність прийому біологічно активних добавок та генеричних препаратів.

7. Помилки лікарів та медичного персоналу.

8. Активне використання фармакотерапії як методу лікування.

ІІ. Особливості вихідного стану організму (фізіологічні та патофізіологічні):

1. Генетичні (поліморфізм ферментів [ацетилтансферази, бутирилхолінестерази, 2-,6-дегідрогенази]);

2. Вік (діти раннього віку [особливо недоношені], люди літнього та старечого віку). Паспортний вік не завжди відповідає біологічному.

3. Стать.

4. Маса тіла.

5. Вагітність.

6. Захворювання (в том числі перенесені та хронічні патологічні стани): хвороби печінки; застійна серцево-судинна недостатність; ниркова недостатність.

7. Вплив біологічних ритмів. Протягом доби змінюються:

·       активність усмоктування ЛЗ у тонкому кишечнику;

·       рН шлункового соку та сечі;

·       активність ферментів, які метаболізують лікарські речовини, особливо цитохрома Р 450;

·       інтенсивність ниркового та печінкового кровотоку;

·       чутливість рецепторів.

8. Обтяжений анамнез (алергічний та ін.).

9. Проведення тривалого курсу фармакотерапії.

10. Прийом ЛЗ, які викликають подібні ПР.

ІІІ. Фактори з боку ЛЗ:

1. Особливості хімічної та фізико-хімічної структури.

2. Шлях уведення, лікарська форма.

3. Особливості фармакокінетики та фармакодинаміки.

4. Наслідки взаємодії ЛЗ між собою та з продуктами харчування.

5. Протипоказання до медичного застосування та фактори ризику.

IV. Вплив факторів зовнішнього середовища:

1. Фізичні фактори.

2. Хімічні фактори.

Якщо оцінювати клініко-фармакологічні особливості впливу ліків на пацієнтів літнього й старечого віку, то слід звернути увагу, що існує ряд особливостей фармакокінетики та фармакодинаміки в цьому віковому періоді. Прийнято вважати, що у людей старших 60 років зменшуються секреторна й моторна функції, уповільнюється всмоктування в шлунково-кишковому тракті (ШКТ), що знижує біодоступність лікарських засобів, які застосовують ентерально. Проте це не завжди так. Чи коректно відраховувати літній вік від 60 років? Зазначені функції можуть бути збережені в більш старшому віці та, навпаки, суттєво послаблені у молодих пацієнтів. Збільшення тривалості контакту ЛЗ із всмоктувальною поверхнею має сприяти збільшенню обсягу абсорбції – тобто поліпшенню біодоступності.

Щодо фармакодинаміки, то зміни щільності та чутливості рецепторів, зниження активності ферментів у літньому віці можливі й у осіб молодого віку. Більше значення має поліморбідність, поліпрагмазія та політерапія (одночасне лікування всіх супутніх захворювань). Тому головне завдання лікаря – вибрати з численного арсеналу ЛЗ максимально прийнятні для терапії конкретного пацієнта, враховуючи співвідношення користь/ризик (А.П. Викторов и соавт., 2007; О.П. Вікторов, 2009).

Загальні принципи призначення ЛЗ людям літнього віку не відрізняються від таких для інших вікових груп, проте зазвичай необхідне застосування препарату в більш низьких дозах (В. Безруков, Л. Купраш, 2005). У пацієнтів цієї вікової категорії ПР при проведенні фармакотерапії розвиваються в цілому частіше, ніж у інших вікових групах (табл. 6).

Таблиця 6

Найчастіші побічні реакції у людей літнього віку при проведенні фармакотерапії (ВООЗ, 2004)

Це пов’язано як з особливостями фармакокінетики (табл. 7) і фармакодинаміки лікарських речовин у людей літнього віку (Л.Б. Лазебник и соавт., 2005), так і з поліморбідністю, що часто спостерігається у цих пацієнтів і потребує призначення їм комплексної терапії.

Таблиця 7

Зміна фармакокінетики лікарських засобів у людей літнього віку

Примітки:

С_max – максимальна концентрація у плазмі крові;

Т_1/2 – період напіввиведення.

У зв’язку з цим людям літнього віку, як правило, одночасно призначають кілька ЛЗ. Внаслідок цього змінюється відповідь на їх застосування та підвищується імовірність виникнення ПР, часто вони мають атиповий перебіг, особливо при використанні препаратів для лікування серцево-судинних захворювань (табл. 8). Все це потребує більш ретельного моніторуванння лікарської терапії (Л.Б. Лазебник и соавт., 2005). Основна мета лікування людей літнього віку – усунення чи зменшення вираженості хворобливих симптомів і поліпшення якості життя.

Таблиця 8

Атипові реакції при медичному застосуванні лікарського засобу у людей літнього віку

Найчастіше в геріатричній практиці застосовують різні препарати, що мають гіпотензивну дію (діуретики, блокатори β-адренорецепторів, антагоністи кальцію), серцеві глікозиди, бронходилататори (теофілін, антагоністи β-адренорецепторів), нестероїдні протизапальні ЛЗ (НПЗЛЗ), психотропні (антидепресанти, седативні), гіпоглікемізуючі засоби. Тому лікар зобов’язаний добре знати їх фармакокінетику та фармакодинаміки препаратів, активність яких, особливо при одночасному застосуванні, може як знижуватись, так і посилюватись (Батутина А.М. и соавт., 2003).

Взаємозалежність фармакокінетичних і фармакодинамічних процесів (на прикладі антагоністів кальцію та блокаторів β-адренорецепторів) ілюструє таблиця 9.

Таблиця 9

Особливості фармакокінетики антагоністів кальцію та рецепторів β-адреноблокаторів у людей літнього віку

*Зниження кліренсу активних метаболітів (норверапамілу, дезацетилдилтіазему).

**Корекція доз; при кліренсі креатиніну 10-50 мл/хв. – 50% на добу, при кліренсі креатиніну <10 мл/хв. – 25% дози на добу.

З 1996 р. по 1.10.2009 р. в Україні було зареєстровано 8958 повідомлень про ПР при медичному застосуванні ЛЗ у пацієнтів 60 років і старших (27,9%) (для порівняння, цей показник для дітей різних вікових груп становив 13,14%; а для дорослого контингенту хворих – 32,8%). Тобто майже кожний третій пацієнт, у якого реєструється ПР, був людиною літнього та старечого віку. Відмічали й гендерні особливості: у цьому віковому періоді за кількістю реєстрацій ПР жінки переважали чоловіків майже вдвічі. Тому подальший аналіз передбачає з’ясування домінування тих чи інших фармакологічних груп ЛЗ при реєстрації ПР (табл. 10).

Таблиця 10

Фармакологічні групи ЛЗ (ТОП-10), при медичному застосуванні яких років і старших (1996-2009 рр.), за даними ДФЦ МОЗ України

Розглядаючи геріатричний аспект ускладнень фармакотерапії, необхідно враховувати наступні моменти при лікуванні хворих відповідного віку (Байрак Д.М., 2009):

·       Ризик виникнення ПР від застосовуваних ЛЗ у пацієнтів літнього віку в 5-7 разів вищий, ніж у молодших;

·       Особи літнього віку в 2-3 рази частіше, ніж пацієнти молодого та середнього віку, госпіталізуються у зв’язку з ПР ЛЗ;

·       Найбільша кількість смертельних випадків, які пов’язані з ПР ЛЗ у пацієнтів літнього та старечого віку, припадає на вік 80-90 років;

·       При призначенні трьох або більше препаратів, пов’язаних із ПР у старечому віці, ймовірність їх виникнення збільшується в 10 та більше разів.

Як свідчать дані, наведені в таблиці 11, за системними проявами ПР в 2008 р. в Україні переважали алергічні реакції (60,0%), серцево-судинні (12,1%) та реакції з боку ШКТ (11,8%). ТОП-10 ЛЗ із найчастішими проявами ПР становили:

цефтриаксон ← амоксицилін та його комбінації з інгібіторами ензимів ← диклофенак натрію ← розчини електролітів та їх комбінації ← пентоксифілін, еналаприл, ципрофлоксацин ← декстран ← амлодипін (О.П. Вікторов та спіавт., 2009).

Таблиця 11

Основні системні розлади при медичному застосуванні ЛЗ у осіб літнього та старечого віку в Україні (1996-2009 рр.), за даними ДФЦ МОЗ України

Проведений аналіз свідчить, що в ТОП-10 ЛЗ, які найчастіше викликали ПР (табл. 12), представники серцево-судинних препаратів становили 60%, антибіотики – 20%, НПЗЛЗ та інфузійні розчини – по 10% відповідно.

Таблиця 12

Перелік ТОП-10 ЛЗ (назви міжнародні, непатентовані) за частотою реєстрації ПР (1996-2009 рр.)

У зв’язку з цим для проведення раціональної фармакотерапії у таких пацієнтів слід надавати перевагу тим ЛЗ, які в різних рандомізованих клінічних дослідженнях виявили себе як ефективні та безпечні. Ці препарати не лише забезпечують виживаність при різних порушеннях в організмі, але й знижують абсолютний і відносний ризик виникнення ПР (табл. 13).

Таблиця 13

Серцево-судинні ЛЗ з переважно сприятливим ефектом для осіб віком від 60 років

Примітки: ІМ – інфаркт міокарда, ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, ХСН – хронічна серцева недостатність.