ЛЕКЦІЯ 5.
Хірургічна травма. Травматична хвороба. Політравма. Окремі види пошкоджень.
Політравма – термін, що з’явився в науковій літературі й побуті лікарів практичної охорони здоров’я в останні 10-15 років. Він став загальновизнаним поняттям, що позначає наявність у постраждалого множинних або поєднаних ушкоджень опорно-рухового апарату й внутрішніх органів. Зрозуміло, що дослівний переклад терміна відбиває тільки кількісну сторону, і ніяк не визначає якісну. Але ж поєднані ушкодження відрізняються від множинних своєї вагою перебігу, складністю діагностики й високою летальністю. Із цієї причини деякі травматологи вважають найменування “Політравма” не зовсім вірним.
Термін “Політравма” широко поширився й укоренився серед медичних працівників різного рангу, особливо тих , хто зайнятий наданням ургентної травматологічної допомоги. Для них коротке слово “Політравма” є сигналом тривоги, що визначає і складність травми, і вагу стану хворого, і наявність крововтрати, шоку т.д. Одночасно – це заклик до готовності надання допомоги потерпілому на всіх етапах: швидка допомога, прийомний покій, служба реанімації, операційна. Особливо важливо це в становленні й розвитку медицини катастроф. З багатьох спроб класифікувати механічну травму однією з найбільш прийнятних є градація А. В. Каплана й В.Ф. Пожарского : частота політравми становить 5-8% від усіх ушкоджень опорно-рухового апарата й внутрішніх органів.
На першім місці із причин виникнення політравми стоять автодорожні катастрофи, – від 50 до 75% усіх нещасних випадків. На другому – падіння з висоти, що досягають 23-40%. Слід зазначити, що 9-14% усіх політравм є виробничими.
Летальність у хворих з політравмою до тепер залишається високою. Так, за даними Г.Д. Нікітіна і Є.Г. Грязнухіна (1983) при множинних переломах кісток скелета летальність коливається від 2,3 до 18%, а при багаточисельних ушкодженнях від 38 до 71,1%.
Клініка політравми
Політравма – це не проста сума переломів і ушкоджень внутрішніх органів. Це травматична хвороба організму зі складним і багатогранним патогенезом, у гострому періоді якої на перший план виходять не ознаки переломів, а порушення вітальних функцій, що загрожують життю хворого.
Клінічний перебіг політравми умовно можна розділити на три періоди:
1. Гострий період.
2. Період місцевих проявів .
3. Період наслідків політравми.
Гострий період триває 2-3 тижня. Клінічна картина цього періоду складається із симптомокомплексів, що визначають шок, крововтрату, гостру дихальну недостатність, і ознаки ушкодження внутрішніх органів і моторнорухового апарата.
Шок – при множинних і поєднаних ушкодженнях зустрічається в 11-86% потерпілих, що в середньому становить 25-30% усіх нещасних випадків.
Найбільш частими причинами розвитку травматичного шоку служать:
а) ушкодження таза, грудної клітки , нижніх кінцівок;
б) ушкодження внутрішніх органів;
в) відкриті ушкодження з великим розтрощенням м’яких тканин при відривах кінцівок.
Шок може виникнути при різноманітній комбінації ушкоджень і навіть при множинних важких забоях організму.
Протягом травматичного шоці виділяють дві фази: эректильну та торпідну.
Эректильна фаза відносно коротка. Її тривалість коливається від декількох хвилин до декількох годин. Хворий у свідомості, неспокійний. Відзначається рухове й мовне порушення . Порушена критика оцінки власного стану, блідий, зіниці звичайної ширини, реакція на світло зберігається. Пульс прискорений. Артеріальний тиск у межах норми. Підвищені болюча чутливість і тонус скелетних м’язів.
Торпідна фаза шоку характеризується зниженням життєво важливих функцій організму й залежно від ваги перебігу ділиться на три ступені.
Шок I ступеня: свідомість збережена, відзначається легка загальмованість і сповільненість реакції. Больова чутливість ослаблена. Шкірні покриви бліді, акроціаноз. Пульс задовільних властивостей, 90-100 ударів у хвилину , систолічне артеріальний тиск 100-90 мм рт. ст. Тонус скелетної мускулатури знижений. Діурез не порушений.
Шок II ступеня : по клінічній картині подібний із шоком I ступеня , але характеризується більш вираженим зниженням свідомості, зниженням болючої чутливості й м’язового тонусу й значними порушеннями гемодинаміки. Пульс слабкого наповнення й напруги – 110-120 ударів у хвилину , максимальний артеріальний тиск 90-70 мм рт. ст.
Шок III ступеня : свідомість затьмарена, хворий різко загальмований, реакція на зовнішні подразники помітно ослаблена. Шкірні покриви блідо-сірі із синюшним відтінком. Пульс слабкого наповнення й напруження 130 ударів в 1 хвилину й більше. Систолічний артеріальний тиск 70 мм.рт.ст. і нижче. Подих поверхневий, часте. Відзначаються м’язова гіпотонія, гіпорефлексія , зниження діурезу аж до анурії.
Велике діагностичне значення у визначенні ступеня шоку відіграє індекс Алговера : відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску.
При шоці I ступеня індекс рівний 0,8-1,0, при II ступені -1-1,5, а при III – 1,6 і більш .
Відсутність своєчасної допомоги хворому приводить до переходу від шоку III ступеня до розвитку термінального стану .
Крововтрата. Крововтрата й шок, як правило, поєднуються при політравмі. Так, під час Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. 85% поранених у кінцівки, що перебували в стані шоку, мали крововтрату в межах 1,5-2 л. Цей взаємозв’язок збільшує важкість стану потерпілого в прямій пропорційності: чим більше крововтрата, тим важчий шок.
Існує ряд схем визначення крововтрати, але вони прийнятні в умовах стаціонару, де можливі лабораторні дослідження питомої ваги крові, рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і т.д. Гіпоксія веде до гострої ниркової, печінкової, а потім і серцевої недостатності. У крові росте концентрація калію, зменшується вміст натрію, розвивається важкий ацидоз. Опірність тканин до інфекції падає, що сприяє швидкому розмноженню банальної й анаеробної мікрофлори й важкої інтоксикації. Виснаження захисних і компенсаторних сил організму призводить до загибелі хворого.
Гостра дихальна недостатність сама по собі може викликати важку гіпоксію, а в комбінації із шоком і крововтратою досить швидко веде до критичних, а часом і незворотних змін у тканинах головного мозку, серці , печінці, нирках.
Гостра дихальна недостатність розвивається в результаті пригнічення дихального центру й при порушенні зовнішнього вдоху. Пригнічення дихального центру найбільш часто зустрічається при політравмі, до складу якої входить і важке ушкодження головного мозку. Це або безпосередній забій стовбура головного мозку, у якому розташовується дихальний центр, або здавлення головного мозку з його дислокацією й обмеженням стовбурної частини й вторинною травматизацією.
Причин для порушення зовнішнього дихання при множинних травмах багато й зв’язані вони переважно із черепно-мозковою травмою (Рис 1), ушкодженням хребта й спинного мозку, ушкодженням скелета й внутрішніх органів грудної клітки , травмами таза і т.д.
Ушкодження кісток скелета приводить до змушеного лежачого положення хворого, що дуже є негативним для повноцінної вентиляції легеневої тканини. Якість вентиляції страждає ще більше, коли потерпілий перебуває в несвідомому стані і є можливість аспірації крові, блювотних мас і інших рідин. Порушується достатня прохідність дихальних шляхів і їх дренажна функція. Слиз, мокротиння накопичуються в альвеолах і дрібних бронхах, виключаючи їх з газообміну. Виникають застійні, а на 3- й день і запальні явища в легенях. Ще більше страждає зовнішнє дихання при множинних і особливо при сегментарних переломах ребер (Рис 2). Останні, у результаті порушення каркасності грудної клітки створюють умови для парадоксального вдоху й швидкого розвитку гострої дихальної недостатності.
Важкий розлад дихальної функції виникає при ушкодженні спинного мозку на ділянках, що іннервують дихальну й допоміжні дихальні мязи.
Ушкодження самої легеневої тканини у вигляді дрібних місць забою, ателектазів (Рис 3,4), крововиливів в альвеоли, скупчення слизу, поганий газообмін і наявність мікрофлори сприяють розвитку фокальних, а потім і зливальних ділянок запалення. Значні ділянки легеневої тканини ущільнюються, втрачають еластичність і зовсім випадають з участі в газообміні.
По клінічному перебігу гостру дихальну недостатність ділять на дві стадії: компенсації й декомпенсації.
1. Стадія компенсації: шкірні покриви бліді, задишка – 30-35 вдохів в 1 хвилину , помірну участь допоміжної мускулатури. Невиражені застійні явища в легенях. Пульс задовільних властивостей, але частий, до 100 ударів в 1 хвилину .
2. Стадія декомпенсації: загальний стан важкий, різка блідість шкірних покривів і слизових оболонок з вираженим ціанозом (якщо немає масивної крововтрати). Задишка – 40 і більше вдохів в 1 хвилину, форсовано беруть участь допоміжні м’язи в акті вдоху. Через виражені застійні явища в легенях вислуховуються вологі хрипи. Пульс слабкого наповнення, частий, 120 і більш ударів в 1 хвилину. Артеріальний систолічний тиск знижений до 90 мм рт. ст.
Місцеві прояви політравми мають ті ж ознаки, що й при ізольованих ушкодженнях, але важкий стан хворого, його байдужість, зниження м’язового тонусу й рефлексів роблять пошуки численних травм скелета й внутрішніх органів дуже складними. А якщо врахувати фактор часу , де “зволікання смерті подібне”, те стає ясно, що лікар, що надає допомогу потерпілому, повинен знати, ЩО, КОЛИ і ЯК робити, щоб урятувати життя хворому, діагностувати всі ушкодження й вжити заходів для їхнього правильного лікування.
Наслідки політравми мають широкий діапазон: від розладу здоров’я й втрати працездатності на відносно нетривалий термін (тижня, місяці) до тимчасової або довічної інвалідності. Остання утримується, наприклад, при втраті кінцівок у момент травми або в результаті ускладнень, що виникли протягом перших двох періодів травматичної хвороби.
Тимчасова інвалідність найчастіше буває через ушкодження суглобів, деформації кісток, важкі контрактури і інші ушкодження, що вимагають оперативного й тривалого консервативного реконструктивного лікування.
Кількісний і якісний діапазон наслідків травми залежить від складності наявних ушкоджень і загального стану хворого, оскільки воно є показником щодо можливості виконати те або інше втручання. У більшості випадків лікар змушений застосовувати паліативні заходи заради порятунку життя хворого.
Тактика й лікування хворих з політравмою в гострому періоді
Повноцінна допомога хворому на всіх етапах її надання буде ефективною при дотриманні принципу : “Швидко, дбайливо, одночасно”. У прийомному покої потерпілому вимірюють артеріальний тиск і рахують пульс, визначаючи його якісні показники, одночасно знімають із хворого одяг, годинник, прикраси, які потім здають на зберігання, зафіксувавши у квитанції, підклеєної до історії хвороби. Якщо одяг не можна зняти, не заподіявши шкоди хворому, її розрізають. Потерпілий повинен бути роздягнений повністю. Якщо потрібна санітарна обробка, то швидко роблять щадне вологе обтирання. Усі описані маніпуляції виконують без багаторазових перекладань хворого на носилках “швидкої допомоги” або на каталці прийомного покою. Якщо дозволяє стан пацієнта, він може бути швидко оглянутий лікарем прийомного покою, якщо немає (артеріальний тиск нижче 70 мм. рт. ст.), постраждалого терміново доставляють на наступний етап. Наступним етапом може бути палата реанімації або операційна, тобто підрозділ, у якім можна надати повноцінну допомогу, продовжити діагностику всіма доступними методами, а якщо буде потреба перейти на хірургічне лікування. У чому полягає швидкий попередній огляд, який можна зробити в прийомному покої протягом 2-3 хвилин і яка його ціль? За настільки короткий проміжок часу можна виявити локалізацію ушкоджень опорно-рухового апарата й навіть деякі різновиди їх нозологічних форм (переломи, вивихи), без уточнення виду перелому, наявності осколків, типів зміщення й багато чого іншого .
Хворий лежить на спині. Зовнішній огляд: визначають колір шкірних покривів і слизових, а також фіксують деформації різних ділянок тіла, якщо такі видні на око, наявність ран, саден, гематом. Потім лікар охоплює голову потерпілого руками так, щоб долоні розташувалися на скроневих ділянках, а пальці на тім’яних. Переміщаючи пальці допереду і дозаду, обмацують звід черепа, визначаючи наявність ран, підшкірних гематом, а іноді й дефектів черепа . Не відриваючи рук, більшими пальцями піднімають віка й оглядають зіниці й очні яблука. Ковзним рухом переводять кисті рук на шию, потім на надпліччя, плечові суглоби. Обмацують хребет, ключицю, лопатки й плечові суглоби в пошуках деформації (припухлість або западіння, порушення конфігурації кістки ), кісткового хрускоту, патологічної рухливості. У такий же спосіб пальпують обидві верхні кінцівки, сковзаючи руками зверху вниз. Дійшовши до дистального кінця кінцівки, захоплюють кисті потерпілого й піднімають руки на 2-3 сек, перевіряючи, чи немає патологічної рухливості діафізів плеча й передпліччя по обидва боки. Далі лікар розташовує свої долоні біля грудини хворого, а потім з кожної дихальною екскурсією пересуває їх від центру до периферії, доходячи до хребта, який обмацують разом з лопатками. Сковзаючи руками по грудній клітці хворого під час вдоху, можна виявити крепітацію повітря в підшкірній клітковині при наявності підшкірної емфіземи, крепітацію відломків ребер, парадоксальний подих, хрипи й багато чого іншого. Руки хірурга зміщаються вниз, пальпуючи поверхнево передню черевну стінку, визначаючи її напруження, і поперекову область у пошуках гематом і ушкоджень хребта. Руки переводять на таз і охоплюють його з боків. Одночасно переміщаючи по черзі руки допереду і дозаду, як би погладжуючи таз перевіряють його конфігурацію. Злегка стиснувши у фронтальній і сагітальній площинах, переконуються у відсутності рухливості кісток і крепітації. Оглядають зовнішні статеві органи й промежину.
Руки переміщають на кульшові суглоби, обмацують їхню форму, а потім спускаються донизу, поетапно пальпуючи кістки й суглоби в пошуках деформацій, крепітації кісток, патологічної рухливості. Дійшовши до дистального кінця кінцівки, так само як і на руках, їх захоплюють за стопи й піднімають. Шукають патологічну рухливість діафізів стегна й гомілки й порушення природньої рухливості в суглобах.
Усі виявлені місця ушкодження записують, пацієнта переправляють із приймального покою на наступний етап. Якщо обстеження почате в операційній, то проводиться воно паралельно з наданням допомоги. Надання допомоги потерпілому у важкому стані починають із венепункції в області ліктьового згину або ж підключичної вени. Одержують кров, яку відразу відправляють у лабораторію для визначення групи приналежності й резус-фактора. До канюлі голки приєднують систему для вливань і починають інфузійну терапію. Підключичну вену катетеризують, а потім використовують для постійного введення лікарських препаратів.
Починати інфузію слід з наявних під руками інфузійних розчинів, для внутрішньовенного введення. Це може бути фізіологічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози і т.д. Надалі можна підібрати необхідні препарати, орієнтовно визначити їхню кількість і темп введення. Ціль терапії на початковому етапі: поповнити обєм циркулюючої рідини, підняти артеріальний тиск до нормальних або близьких до норми показників, ліквідувати больовий синдром. Наступна терапія спрямована на нормалізацію мікроциркуляції, обмінних процесів, відновлення діяльності життєво важливих органів і лише потім приступають до відновлення анатомічних порушень опорно-рухового апарату. Інфузійну терапію доцільно починати з велико-молекулярних препаратів, які здатні тривалий час перебувати в крові й добре втримувати рідину в судиннім руслі, створюючи сприятливий реологічний ефект і стабільність артеріального тиску, наприклад поліглюкін. Використовують і інші плазмозамінюючі розчини (гемодез, реополіглюкін , желатиноль ), а також сольові розчини (“Ацесоль”, “Дисоль, трисоль”). Гостру анемію й важку гіпоксію усувають переливанням крові, не забуваючи, що на кожні 500 мл крові необхідно вводити 10 мл 10% розчину хлориду натрію.
Співвідношення крові, колоїдних і кристалоїдних розчинів в обсязі інфузійної терапії при травматичному шоці представлені в таблиці :
Таким чином, при лікуванні хворих у важкому шоці й термінальному стані питома вага крові в рідині, що переливається, становить 50-80%. Вливаючи більші кількістки кровозамінюючих рідин, лікар не повинен забувати про гемодилюцію. Розведення крові в межах 30% є оптимальним. Більше розведення (35% і більш ) небезпечні, оскільки зменшується приплив кисню до тканин, розвивається гіпоксемія, а при розведенні крові менше ніж на 20% – губиться реологічний ефект.
Слід також зупинитися на темпі переливання рідких середників. Темп вливання рідин, як і ступінь гемодилюції, має двоїсту реакцію: швидке введення великої кількості розчинів може привести до перевантаження серця, повільне заповнення судинного русла не дає бажаного результату. При важкому шоці, особливо при термінальних станах, лікар змушений використовувати високий темп переливання крові й кровозамінників шляхом вливання у дві вени, вену й артерію й навіть шляхом нагнітання крові в артерії. Темп при цьому може досягати 400-500 мл/хв. Природно, він не може бути тривалим . Як тільки з’являється рожеве забарвлення губ, вушних раковин, пульс досягає 90-100 ударів за хвилину при задовільних властивостях, систолічний артеріальний тиск утримується на цифрах 100 мм рт. ст. і вище, форсоване введення розчинів слід припинити й перейти до звичайного темпу інфузії. З метою корекції метаболічних розладів разом з розчинами, що вливаються внутрішньовенно вводять 40% розчин глюкози в кількістки 60-100 мл з додаванням інсуліну (1 ОД інсуліну на 4 г глюкози), вітаміни групи В, 1% розчин аскорбінової кислоти 5-7 мл, стероїдні гормони – (100-200 мг гідрокортизону). Для боротьби з ацидозом застосовують внутрішньовенне крапельне вливання 3-5% розчину бікарбонату натрію. Крім того, внутрішньовенно вводять усі препарати, необхідні для стимуляції дихання, серцевої діяльності, нормалізації судинного тонусу, антигістамінні речовини й інші лікарські засоби, для патогенетичної і симптоматичної терапії. При масивній інфузійній терапії обов’язкове застосування діуретиків і контроль над видільною функцією нирок . Кращим сечогінним препаратом є фурасемід (лазикс), який призначають у вигляді 1% розчину в кількістки 4-6 мл і більш. Думаємо, не зайвим буде нагадування, що важким хворим із систолічним артеріальним тиском 70 мм рт. ст. і нижче ніяких підшкірних і внутрішнм’язових ін’єкцій робити не слід. Централізація артеріального тиску і пригнічення кровотоку шкіри й м’язів не дозволяють всмоктатися введеним речовинам і вони тимчасово депонуються. Але якщо вдасться відновити нормальний кровообіг, ці препарати, запізно всмоктавшись, можуть викликати лікарську інтоксикацію.
Безпосередньо з початком інфузійної терапії починають і боротьбу з больовим синдромом, спрямовану на зниження чутливості до болю й переривання потоку шокогенних імпульсів, що йдуть у центральну нервову систему. Внутрішньовенно вводять 1-2 мол 1-2% розчину промедолу або омнопону. Непоганий знеболюючий ефект дає внутрішньовенне введення 2-5 мл 50% розчину анальгіну. При стабільному артеріальному тиску можна ввести внутрішньовенно глюкозо новокаїнову суміш, що полягає з 150 мл 5% розчину глюкози й 150 мл 0,25% розчину новокаїну. Найважливішим протишоковим заходом є новокаїнові або новокаїноспиртові блокади. Це можуть бути провідникові, футлярні або блокади безпосередньо місць переломів. При побоюванні одержати гіпотензивний ефект від застосування новокаїну показане введення 1 мл 10% розчину кофеїн- бензонат натрію.
Після анестезії необхідно знерухомити ушкоджені сегменти тіла. Якщо стан хворого дозволяє – накладають кісткові витяжки, роблять закриті ручні репозиції й кінцівки фіксують гіпсовими пов’язками.
Якщо ж маніпуляції через вагу, стану хворого неможливі, ушкоджені кінцівки іммобілізують тимчасовими гіпсовими лонгетами до визначення тактики лікування після виходу потерпілого із критичного стану. Боротьбу з гострою дихальною недостатністю починають із огляду верхніх дихальних шляхів, усунення западання язика й нижньої щелепи. Потім за допомогою електровідсмоктувача аспірують із трахеобронхіального дерева слиз, кров і інші рідкі інгредієнти, відновлюючи його прохідність. Якщо хворий у свідомості й відновилося адекватне дихання, дають зволожений кисень через маску й контролюють вентиляцію легень. Важких хворих інтубують і переводять на штучну вентиляцію легень.
Періодично відсмоктують слиз із дихальних шляхів тонким катетером через інтубаційну трубку. Найбільш складною частиною боротьби з ГДН є відновлення каркасності грудної клітки при множинних і особливо при вікончатих (флотуючих) переломах. У цих випадках виникає парадоксальний подих. У момент вдиху, коли грудна клітка розширюється, що утворювався реберна панель западає, і навпаки, у момент спадання грудної клітки при видиху – вибухає над її поверхнею. У зв’язку з тим, що тиск у плевральній порожнині ушкодженої половини грудної клітки залишається майже незмінним, вентиляція легені різко порушується. Погіршується вентиляція й здорової легені, оскільки частина повітря в нього надходить із постраждалої легені, а не з атмосфери. З кожної дихальною екскурсією ГДН наростає й зрештою призведе до загибелі хворого. Сегментарні переломи ребер по задній поверхні грудної клітки менш небезпечні, тому що постраждалий своєю масою тіла притискає реберну ділянку, крім її флотації. Переломи ж передніх і бічних поверхонь грудної клітки потребують негайного відновлення її каркасності. Найбільш простим способом є фіксація реберної панелі мішечками з піском або спеціальними пелотами. Із щільного картону або пластмаси вирізують заготовку за формою реберної панелі, але дещо більших розмірів. Обгортають її ватою й марлею і укладають на рухливу частину грудної стінки. Фіксація пелота здійснюється ременями або смугою липкого пластиру навколо всієї грудної клітки, але без її стиску . Через 2-3 тижні фіксацію можна поступово послабити й надалі зняти, орієнтуючись на стан хворого.
Найчастіше відновлення каркасності створюють шляхом витяжіння за м’які тканини, а ще краще за ребра або грудину. Ребра захоплюють білизняними цапками або підведеними під них товстими шовковими нитками, а грудину – кульовими щипцями. Витяжіння здійснюють за допомогою вантажів, підвішених до балканських рам, масою при переломі ребер 1,5-2 кг, при переломі грудини й ребер – 2-5 кг. Терміни тракції становлять 24 тижні. Щоб уникнути тривалого перебування хворого у ліжку, запропоновані оригінальні способи фіксації реберної панелі пелотами у вигляді більших, вигнутих за формою грудної клітки, пластмасових прозорих пластин. Вони кріпляться до грудної стінки за допомогою швів, накладених на м’які тканини або спеціальних обладнань, прикріплених до ребер (як при витяжці ), створюючи відновлення каркасності грудної клітки. На всіх етапах боротьби з гострою недостатністю дихання необхідно достатнє насичення тканин киснем за допомогою штучної вентиляції легень, а з першою нагодою – у барокамері. Усі перераховані тактичні й лікувальні заходи в боротьбі із шоком, крововтратою й ГДН виконуються не послідовно, а як говорить один з постулатів лікування травми – одночасно. Завдяки цьому вдається вивести хворого із критичного стану, добитися підйому систолічного артеріального тиску до 90-100 мм рт. ст., що дозволяє продовжити обстеження хворого. При стабільності показників гемодинаміки й відсутності підозр на ушкодження внутрішніх органів роблять рентгенологічне дослідження областей, у яких запідозрена наявність переломів або вивихів. У хворих, які без свідомості з ознаками важкого шоку, необхідно зробити рентгенографію черепа, грудної клітки й таза, тому що при політравмі найбільш часті помилки у діагностиці допускаються при ушкодженні цих частин тіла.
Значно серйозніша справа, коли немає повної впевненості в цілісності внутрішніх органів. Найбільш часто виникають труднощі в діагностиці при ушкодженні органів грудної клітки, черевної порожнини й заочеревинного простору. При травмах грудної клітки грізними явищами стають кровотеча або поступлення повітря в плевральну порожнину – пневмоторакс (Рис 7). І те й інше подразнює плевру, змінює негативний тиск у плевральній порожнині на надлишково позитивний, колабує легеню, виключаючи її з газообміну, зміщає середостіння в здоровішу сторону, подразнюючи нервові сплетіння аорти, бронхів, а в сумі створює симптомокомплекс, іменований плевропульмональним шоком.
Наявність повітря в плевральній порожнині можна визначити по підшкірній емфіземі, видимоій на око, що й видає крепітацію газу в підшкірній клітковині при пальпації. Границі підшкірної емфіземи слід окреслити розчином якого-небудь барвника, щоб мати можливість контролювати динаміку її розмірів. При перкусії визначають коробковий звук і зникнення або різке зменшення границь легені. Голосове тремтіння не проводиться. Аускультативно не знаходять дихальних шумів. На оглядовій рентгенограмі грудної клітки виявляють відсутність легеневого малюнка на всій половині грудної клітки, легеня визначається у вигляді щільної трикутної тіні, розташованої біля її кореня. Можлива наявність зміщення середостіння. У підшкірно-жировій клітковині є ділянки просвітління, відповідні до місць скупчення повітря. Виявлений пневмоторакс, якщо не наростають гостра дихальна недостатність і підшкірна емфізема, є закритим. Необхідно зробити плевральну пункцію в І – Ш міжреберї по середньоключичній лінії й евакуювати повітря, добившись максимального розрідження. Обов’язковий рентгенологічний контроль над розправленням легені. Якщо маніпуляція вдалася, ателектаз усунутий (нехай навіть не повністю ) – подальше лікування консервативне. Якщо ж максимальне розрішення не вдається, легеня розправилася незначною мірою, потрібно подумати про відкритий внутрішній пневмоторакс. Необхідно в місці, де проводилась пункція, поставити в плевральну порожнину дренаж по Бюлау (Рис 8), або ж підключити дренажну трубку до відсмоктувача, створити активну аспірацію повітря.
Якщо і в цьому випадку гостра дихальна недостатність наростає, розрішення у плевральній порожнині створити не вдається, легеня не розпрямляється, слід думати про напружений пневмоторакс в результаті розриву бронха великого калібру (частіше відрив головного бронху). Хворий підлягає оперативному лікуванню. Необхідно знайти та усунути джерело попадання повітря в плевральну порожнину.
Визначити наявність крові в плевральній порожнині буває складніше. Суть в тому, що потерпілий найчастіше займає горизонтальне положення. Кров, розлита по всьому задньому відділу плевральної порожнини, практично не змінює фізикальних даних. Бронхофонія не змінена, при перкусії знаходять легеневий звук, дихальні шуми добре прослуховуються. Ті мінімальні зміни (послаблення дихання по задній поверхні, сумнівні скорочення перкуторного звука, тощо), які бувають при значному крововиливі в плевральну порожнину, не можуть бути достовірним його підтвердженням. На рентгенограмі виявляють тотальне затемнення всієї половини грудної клітини, яке свідчить про наявність крові у плевральній порожнині, але не відповідають на два головних питання: який об’єм гематоракса та зупинилась кровотеча чи продовжується?
Відповідь на ці питання дає плевральна пункція, яку проводять у V – VІІ міжребер’я по задній пахвовій лінії. Каплю отриманої крові наносять на порцелянову тарілку і чекають на протязі 1-2 хвилин. Якщо кров не звернеться, значить кровотеча зупинилась, а проведений тест буде негативною пробою Рувілуа-Грегуара, і, навпаки – кров, що звернулась, вказує на триваючий крововилив, а пробу потрібно вважати позитивною.
При зупиненій кровотечі вміст плевральної порожнини евакуюють шприцем Жане. Місце пункції заклеюють стерильним шариком і в наступному лікують хворого консервативно.
Хворим з триваючою кровотечею показано оперативне лікування – торакотомія, пошук та усунення джерела кровотечі. Показом до операції є клініка внутрішньої кровотечі (блідість, холодний піт, частий слабий пульс, низький та нестійкий артеріальний тиск), безрезультатність консервативного лікування та дані додаткових досліджень. З них найбільш важливими є два показника: 1)позитивна проба Рувілуа-Грегуара; 2) якщо через дренаж з плевральної порожнини поступає рідина більш ніж 250 мл/год. та вона інтенсивно зафарбована кров’ю, то це признак триваючої кровотечі.
Пошкодження органів черевної порожнини небезпечні масивними кровотечами та розривами порожнистих органів, що викликає перитоніт. Кровотечі бувають найбільш часто з травмованих печінки та селезінки, але можливо й із судин шлунка, та ін. органів.
Тяжкий стан хворого, пов’язаний з політравмою, приховує, або не дозволяє вияснити деякі характерні признаки.
Живіт звичайної конфігурації, дихання трохи послаблене. При пальпації відмічають помірне напруження м’язів, слабо позитивний або сумнівний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишківника послаблена, визначаються поодинокі хвилі. Перкуторно можно виявити наявність рідини в черевній порожнині, якщо об’єм її не менше 750-1500 мл. Характерним є зміщення кордонів притуплення у відлогих місцях при зміні положення тіла хворого. Для цього достатньо підкласти з однієї сторони під спину постраждалого торбинку з піском. При ректальному або вагінальному дослідженні знаходять нависання прямокишково-міхурового або міхурово-маткового заглиблення очеревини.
Якщо лишаються сумніви в правильності діагноза, проводять пункцію черевної порожнини, а краще лапароцентез.
Пункцію виконують на середині відстані між пупком та лобковим симфізом по білій лінії живота. Шкіру двократно змащують йодною настойкою. В місце пункції вводять 0,25% розчину новокаїна та піднімають наперед. Довгою товстою голкою проколюють передню черевну стінку строго перпендикулярно. На канюлю одягають шприц, наполовину заповнений 0,25% розчином новокаїна, і впевнившись, що голкаа прохідна і знаходиться в черевній порожнині (новокаїн іде вільно), підтягують поршень на себе. В шприц може поступати кров, вміст порожнистих органів.
Більш надійний діагностичний метод – лапароцентез. Виконують його в тій самій точці, під такою самою анестезією. Замість білизневої цапки можна використовувати держалки з грубої щовкової нитки. Скальпелем надсікають шкіру, потім траокаром перфорують передню черевну стінку. Лезо троакара виймають, а в нього вводять резиновий катетер або тонку силіконову трубку. Троакар почергово направляють в праве та ліве міжребер’я та в здухвинні області, максимально вводять в них трубку і аспірують вміст цих відділів черевної порожнини, оцінюючи його по зовнішньому вигляду, запаху та лабораторно. За допомогою такого пошукового катетера можна у 80-90% постраждалих встановити наявність внутрішньої кровотечі або пошкодження внутрішнього органу черевної порожнини.
Сумніви, що лишились в правильності визначення діагноза може вирішити тільки лапаротомія, яка є крайнім діагностичним засобом і першим лікувальним при катастрофі в черевній порожнині.
При розриві порожнистого органу в животі (шлунок, тонка та товста кишка) клінічна картина характеризується ознаками перитоніту з достатньо інтенсивним його прогресуванням. Язик сухий, спрага, скарги на болі в животі. Передня черевна стінка практично не приймає участь в акті дихання, іноді втягнута, напружена. Якщо хворий знаходиться без свідомості, то напруга передньої черевної стінки і больова реакція на пальпацію живота зберігаються. Перистальтика кишківника не прослуховується. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний .
В деяких випадках при перкусії визначають зникнення ниркової тупості. Це завдяки виходу газу з порожнистого органу та скупчення його в правому підребір’ї, що і змінює перкуторний звук. На оглядовій рентгенограмі живота газ продивляється у вигляді серповидного просвітлення в правому підребір’ї над тінню печінки.
Закриті пошкодження нирок займають 6-те місце серед травм живота і складають 4,5% (Романенко А.Є., 1985). Ізольовані розриви нирок характеризуються клінікою внутрішньої кровотечі (блідість шкірного покриву, тахікардія, низький та нестійкий артеріальний тиск, зниження кількістки еритроцитів та гемоглобіну) та типовою тріадою: біль в поперековому відділі, там же припухлість, гематурія.
Зрозуміло, що в гострому періоді політравми загальна симптоматика не прояснює клінічної картини, але наявність осадження, гематоми, припухлості в крижовій області повинні насторожити лікаря вже при первинному огляді. Виявлення крові в сечі зобов’язує прийняти лікувальні заходи (холод на область нирки, гемостатичні засоби) та продовжити діагностику з метою визначення наявності і функції ОБОХ (!) нирок. Проводять внутрішньовенну урографію.
Лікування більшості ушкоджень нирок консервативне. Але якщо розрив нирки є джерелом інтенсивної кровотечі (геморрагія з інших органів виключена), відновлення її функції повинне бути насамперед, а резекція або видалення зруйнованого органа стають операцією вибору.
Ушкодження кісток, особливо нижніх кінцівок, супроводжуються шоком і значною крововтратою. Множинні переломи завжди являють загрозу для життя постраждалого й лише своєчасна повноцінна інтенсивна терапія може ліквідувати цю загрозу. Сама травма, що привела до пошкодження тканин кінцівки, викликає важкий шок, а всмоктування продуктів розпаду веде до важкої інтоксикації й розвитку печінкової й ниркової недостатності. Тому розтрощена кінцівка повинна бути ампутована якомога раніше. Для цього роблять футлярну новокаїнову блокаду, систолічний артеріальний тиск піднімають до 100-90 мм рт. ст., а якщо не вдається, то й при більш низьких цифрах роблять ампутацію розтрощеної кінцівки. Таким чином, надання допомоги хворим з політравмою вимагає розуміння її патогенезу й наявності певних практичних навичок, що поєднують одночасне проведення інтенсивної терапії й подальшої поглибленої діагностики. Необхідно вміти виявити домінуюче вогнище ушкодження й вжити заходів до його усунення. У ряді випадків це можна зробити тільки хірургічним шляхом на тлі важкого стану потерпілого. Хірургічні втручання при важких стадіях травматичної хвороби повинні являти собою строго обмежений комплекс життєво необхідних заходів з мінімальною витратою часу :
1. Операції при внутрішній кровотечі й розриві порожніх органів.
2. При розтрощенні кінцівки – ампутація її й первинна хірургічна обробка.
3.При великих ушкодженнях тканин – первинна хірургічна обробка із закриттям дефектів .
Показання до оперативного лікування хворих з політравмою наступних частин, що перебувають у стані шоку з домінуючою травмою, тіла:
1. Голова:
а) зовнішня кровотеча ;
б) здавлення головного мозку.
2. Груди:
а) підозра на поранення серця;
б) триваюча внутрішньоплевральна кровотеча ;
в) напружений пневмоторакс.
3. Живіт:
а) внутрішньочеревна кровотеча ;
б) підозра на ушкодження внутрішнього органа .
4. Нирки :
а) інтенсивна триваюча кровотеча .
5. Кінцівки :
а) відрив, розтрощення кінцівки з ушкодженням великих судин і нервових стовбурів.
Проведена до операції протишокова терапія не повинна припинятися ні під час, ні після неї. Критерієм при цьому повинне бути тільки стійке виведення хворого зі стану шоку. Незалежно від вибраного методу знеболювання хірургічне втручання на кінцівках повинне проводитися тільки після новокаїнової блокади (місця перелому або футлярної ).
Хірургічне втручання при анатомічних ушкодженнях, що не представляють безпосередньої загрози для життя потерпілого, повинне бути відстрочене. Завершення невідкладних втручань і виведення хворого зі стану шоку з повною стабілізацією вітальних функцій може стати критерієм для дозволу почати втручання по відновленню анатомічної цілісності закритим або відкритим способом. Однак будь-яка маніпуляція є додатковою травмою, яка може знову призвести хворого до важкого стану.
Складність і багатогранність патогенезу травматичної хвороби, важкий стан хворого, не завжди ефективна терапія й досить висока летальність при політравмі визначили тактику хірургів у гострому періоді, яка може бути сказано двома словами: “НЕ ЗАШКОДЬ!” З розвитком анестезіології й реаніматології, зі створенням різних апаратів і лікарських засобів, що дозволяють тією чи іншою мірою керувати рядом функцій людського організму, розширився діапазон і обсяг хірургічних втручань при важких множинних комбінованих ушкодженнях опорно-рухового апарата.
Травматологи почали застосовувати різні види остеосинтезу, в тому числі й внутрішньо кістковий. Остеосинтез є протишоковим заходом, оскільки виключає рухливість відламків. І із цим не можна не погодитися. Крім того, первинний остеосинтез має інші привабливі сторони : а) простота втручання, б) більш точне анатомічне відновлення тканин, в) немає потреби в повторних відстрочених операціях, а значить немає повторної психічної й операційної травми, повторного наркозу, скоротилися терміни лікування й багато чого іншого. Видалося б, прекрасний спосіб, але він у багатьох випадках не може бути використаний через стан хворого, наявності супутніх захворювань, небезпеки гнійної й анаеробної інфекції, складності діагностики. Негативним є й те, що хворий не обстежений і не підготовлений до операції й наркозу, індивідуально не підібрані фіксатори. Крім того, вивчення віддалених результатів показує, що летальність при оперативних способах лікування значно вища, чим при застосуванні консервативних. Ця небезпека зростає в кілька раз при лікуванні множинних переломів. Іноді починаючих хірургів окриляють вдалі результати хірургічного лікування хворих з переломами верхніх кінцівок, оперовані у перші години після травми. Не слід забувати, що ушкодження верхніх кінцівок протікають більш сприятливо, ніж аналогічні травми нижніх кінцівок. Таким чином, вибір способу лікування й обсягу втручання не завжди простий і потребує індивідуального підходу в кожному конкретному випадку. У гострому періоді політравми переважна більшість хірургів дотримується щадної тактики. Після стабілізації максимального артеріального тиску на цифрах 90-100 і вище мм рт. ст. усувають вивихи, накладають кісткове витяжіння, роблять закриті ручні репозиції й фіксацію кінцівки гіпсовими пов’язками. Після виведення хворого із шоку виконують закриті ручні репозиції складних переломів, зіставлення відламків, що вимагає застосування значних зусиль і є травматичною маніпуляцією. У це й же час виконують первинну хірургічну обробку ран, репозицію відкритих переломів. Для фіксації відламків в рані можна використовувати щадні способи фіксації: спицями, проведеними паралельно й перехресно, болтами, пластинами, перехресним дротовим швом і т.д. Інтрамедулярний остеосинтез стержнями, що особливо вводяться ретроградно, застосовувати не слід щоб уникнути розносу інфекції з рани по кістково-мозковому каналу. Якщо дозволяє стан хворого, хороший ефект стабілізації кісткових відламків дає застосування апаратів зовнішньої фіксації: Г.А. Ілізарова (Рис 10), В.К. Каліберза , О.Н. Гудушаурі й ін. Інші розширені втручання по відновленню анатомічних взаємин елементів опорно-рухового апарата повинні бути відстрочені до 10-14 днів. За цей час стабілізується стан хворого, купується “місцевий”, “тканинної шок”, пацієнта можна детально обстежити й індивідуально підібрати вид знеболювання й спосіб хірургічного втручання.
Лікування політравми в період місцевих проявів.
Період місцевих проявів триває від закінчення гострого періоду ( 2-ий, 3- ій тиждень) до відновлення працездатності потерпілого з орієнтацією на середні термін консолідації й відновлення професійної працездатності.
У перші дні періоду можлива висока хірургічна активність, методами якої намагаються усунути невдачі й дефекти консервативного лікування. Ними можуть бути: відсутність контакту між відломками кісток, значний їхній зсув по довжині, кутовидні скривлення кінцівок. Надалі лікування переважно консервативне й потреба в операціях виникає, як правило, при ускладненнях інфекційного або іншого характеру.
Консервативне лікування повинне бути комплексним, спрямованим на своєчасне зрощення ушкоджених кісток скелета й відновлення втраченої функції кінцівки або іншої частини тіла. Проведена терапія переслідує наступні цілі:
1. Підвищити психоемоційну й фізичну активність потерпілого.
2. Поліпшити або нормалізувати мікроциркуляцію в зоні травми.
3.Попередити загальну м’язову атрофію іммобілізованих частин тіла.
4. Попередити розвиток контрактур.
Для реалізації поставлених цілей і завдань у комплексне лікування повинні входити: раціональне харчування, відповідний до кожного етапу лікування режим, психо – і медикаментозна терапія, лікувальна гімнастика, оксигенобаро -, фізіо – і голкотерапія і т.д. Після усунення іммобілізації зростає інтенсивність лікувальної фізкультури, додають механотерапію, розширюють фізіотерапію, включаючи лазеротерапію, магнітотерапію, бальнеотерапію (басейн, ванни) і інші засоби впливу на опороно-руховий апарат. Логічним завершенням функціональної реабілітації може стати санаторно-курортне лікування. При сприятливому перебізі політравми й своєчаснім правильнім лікуванні результатом є повне видужання потерпілого. Подовження термінів консолідації й відновлення працездатності на 1/3 при множинних і поєднаних травмах слід уважати закономірністю.
При важких політравмах, коли хворі перебувають по 3-4 тижні в несвідомому стані, коли приєднуються грізні інфекційні ускладнення (перитоніт, сечова інфільтрація, нагноєння ран, сепсис), основна боротьба спрямована на порятунок життя хворого, тому не завжди можливо виконати необхідні заходи для відновлення цілісності кісток і суглобів.
Усі невдачі й ускладнення в лікуванні відносять на період наслідків політравми. Досить розповсюдженим дефектом лікування другого періоду політравми є неправильне положення кінцівки, що робить її функціонально непридатної навіть при консолідації кісток. В ІІІ періоді найчастіше виявляють нерозпізнані раніше розриви м’язів сухожиль і звязок. Таким чином, контингент хворих, що перейшли в III період лікування політравми, неоднорідний, але всі вони потребують уже не тільки медичної, але й соціальної реабілітації. І якщо в одних втрата працездатності й інвалідність є тимчасовими, то іншим необхідно виставляти постійну інвалідність I, II і III групи й ужити заходів до навчання потерпілого нової професії і його працевлаштуванню . Неправильно зрощені переломи або неправильні суглоби в неправильнім положенні кінцівки як наслідку політравми зустрічаються досить часто і є результатом важкого стану потерпілого протягом тривалого часу або ж плодом невиправданої тактики другого періоду. Консолідація наступає при значному зсуві відломків по довжині, під кутом , при надлишковій ротації одного з відломків і набагато рідше при діастазі кісткових фрагментів по ширині. Функціональна значимість неправильного положення відломків нерівноцінна у відношенні верхніх і нижніх кінцівок. Так, ротаційні й кутовидні зміщення довгих трубчастих кісток верхньої кінцівки в межах 10-15° або вкорочення її на 4-5 см створюють мінімальні порушення функції або повністю компенсуються, залишаючи лише косметичний дефект. Зовсім іншу картину представляють аналогічні деформації нижніх кінцівок. Після інтрамедулярного остеосинтезу стегна круглим металевим стержнем багато лікарів не застосовують зовнішньої іммобілізації.
У результаті фізіологічної ротації кінцівки під час розслаблення м’язів (сон, відпочинок) відбувається поворот її назовні на штифті разом з дистальним відломком. Центральний відломок зберігає правильне положення, оскільки голівка стегна фіксована у вертлюжній западині. Зрощення відломків у такому положенні (ротація близько 90°) змусить хворого пересуватися, розгинаючи ногу внутрішнім краєм стопи наперед . Порушується біомеханіка колінного, гомілковостопного суглобів і суглобів стопи, що можна виправити тільки оперативним шляхом – виконати остеотомію, установити кінцівку в правильнім положенні й добитися консолідації. Скривлення довгої трубчастої кістки нижньої кінцівки веде до зміщення осі центру ваги навантаження на суглоби, збільшуючи її на одні відділи й розвантажуючи інші. Така нерівномірність навантаження створює умови для швидкого розвитку деформуючого артрозу, больового синдрому й перебудови кістки. Розвивається складний комплекс статико-динамічних, конкордантних і дискордантних (обтяжних для організму) порушень.
Скривлення стегна й гомілки понад 10° потрібно коригувати хірургічним шляхом. Можливі два варіанти виправлення деформацій. Перший – висічення кісткового клина на вершині скривлення й надкістна або внутрішньокістна фіксація металевою конструкцією. Другий варіант -остеотомія із протилежної вершині деформації сторони й усунення скривлення апаратом зовнішньої фіксації. Будь-яке, найменше вкорочення кінцівки порушує статико -динами- чну функцію опорно-рухового апарата. При нерівності довжини кінцівок однойменні суглоби виявляються на різних рівнях, виникає перекіс тазу, скривлення хребта й відповідне цьому перерозподіл навантаження на опороно-руховий апарат, що веде до тих же змін, що й при скривленні кінцівки.
Укорочення кінцівки до 4 см корригируют взуттям, підкладаючи в неї устілки, збільшуючи висоту каблука і т.д. Більш значні вкорочення усувають хірургічним шляхом
В апараті зовнішньої фіксації (Ілизарова, Елизарова Г.А. , Калиберза В.К.) роблять остеотомію кістки, що підлягає подовженню. Після стихання больового синдрому (через 1-3 дня) починають розтягання відломків (дистракцию) з розрахунку 1 мм у добу. Таким чином, іде регенерація, кістка прагне зростися, а м’яку кісткову мозолю щодоби розтягують на 1 мм. По досягненню запланованої довжини кістки дистракцію припиняють, закріплюють апарат і він надалі виконує роль іммобілізуючого обладнання до закінчення консолідації
Контрактури виникають в усіх без винятку хворих з ушкодженнями кінцівок. Як правило, вони змішаного генезу, але з переважаючої причини їх можна розділити на три групи, що найбільше часто зустрічаються: іммобілізаційні, артрогенні, міофасціотенодез.
В основі перших лежить тривале знерухомлення кінцівки, у результаті якого м’язи, сухожилля, звязки втрачають еластичність, зморщуються й коротшають. Облітеруються завороти синовіальних оболонок, з’являються фіброзні зрощення усередині суглоба. При тривалості іммобілізації в 3-4 місяця зміни в ковзному апараті суглоба бувають не настільки вираженими й досить успішно усуваються консервативним лікуванням: ЛФК, механотерапія, фізіотерапія, бальнеотерапія.
Більш важкими, є артрогенні контрактури. Причини їх розвитку криються в рубцево-дегенеративних змінах у м’яких тканинах суглоба (шкіра, підшкірна клітковина, фіброзна капсула, синовіальна оболонка, звязки , тіло Гоффа і т.д.) і ушкодженнях кісток, що утворюють суглоб з гемартрозом і наступним грубим спайочним процесом. Результатом таких травм може бути не тільки контрактура, але й фіброзний або навіть кістковий анкілоз. Лікування артрогенних контрактур обов’язково починають із консервативного, намагаючись добитися максимального обсягу руху й зміцнити сухожилкво – м’язовий апарат суглоба. НАДАЛІ хірургічним шляхом усувають перешкоди, що заважають функції суглоба. Наприклад, при пателлодезі (збільшенні надколінка) у ранній термін буває досить розсікти фіброзні спайки, щоб відновити функцію колінного суглоба. У більш важких випадках прибігають до реконструктивних операцій, до артропластики, а при анкілозах – до ендопротезування.
Третій різновид контрактур – міофасціотенодез. Він виникає після перелому кісток і полягає в зрощенні ковзного, змінного апарата з кістковим мозолем й виключенні суглоба. Іноді рубцеві зрощення виникають після запальних захворювань у м’язах і сухожиллях. Найбільш часто міофасціотенодез спостерігається після переломів стегна з важкою контрактурою колінного суглоба. Консервативне лікування успіху, як правило, не дає.
У хворих із травматичною хворобою відбуваються метаболічні й деструктивні зміни в органах травлення залежно від локалізації й ваги травми. Можливий розвиток гастроентеральних кровотеч, ерозивних гастроентеритів, стресових виразок шлунка й 12- палої кишки, холециститів та, панкреатитів, іноді на тривалий час порушуються кислотність шлунково-кишкового тракту, всмоктування їжі в кишечнику. При важкому перебігу травматичної хвороби відмічається розвиток гіпоксії слизової оболонки кишечника, наслідком чого може бути геморагічний некроз.
