НАПИСАННЯ РОЗШИРЕНОЇ АМБУЛАТОРНОЇ КАРТИ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО НА ПЕРІОДОНТИТ. ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ПУЛЬПІТУ ТА ПЕРІОДОНТИТУ. ПРИЧИНИ, СПОСОБИ УСУНЕННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ. ВИКОРИСТАННЯ ФІЗИЧНИХ ФАКТОРІВ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ПУЛЬПІТУ ТА ПЕРІОДОНТИТУ.

НАПИСАННЯ РОЗШИРЕНОЇ nАМБУЛАТОРНОЇ КАРТИ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО НА ПЕРІОДОНТИТ. ПОМИЛКИ В nДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ПУЛЬПІТУ ТА ПЕРІОДОНТИТУ. ПРИЧИНИ, СПОСОБИ УСУНЕННЯ ТА nПРОФІЛАКТИКИ. ВИКОРИСТАННЯ ФІЗИЧНИХ ФАКТОРІВ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ПУЛЬПІТУ ТА nПЕРІОДОНТИТУ.

Медична nкартка (історія хвороби) стоматологічного хворого

Всі отримані при обстеженні пацієнта дані заносяться в nмедичну кар­тку стоматологічного хворого. В неї записуються також усі етапи ліку­вання nзахворювань зубів і органів порожнини рота. Медична картка є офіційним nюридичним документом. Ретельність її заповнення дуже важлива для призначення nнеобхідного лікування, а також для правової оцінки дій лікаря.

У першому розділі картки — паспортній nчастині — містяться основ­ні дані про пацієнта, його вік, стать, місце nпроживання, рід занять, ад­реса. Ця частина картки заповнюється в реєстратурі nпри первинному зверненні до лікаря.

Далі лікар заносить у картку дані nопитування, огляду, клінічних та додаткових методів об’єктивного обстеження. nОписуються скарги хво­рого, анамнез захворювання та життя пацієнта. В nспеціальний розділ заносяться дані загального огляду хворого та його порожнини nрота.

Для зручності записів результатів обстеження порожнини рота nроз­роблені спеціальні схеми, які є досить різними. На сьогоднішній день існує nдекілька схем запису. Найчастіше використовують позначення зубного ряду у nвигляді зубної формули. Відмітивши стан зубів на зубній формулі, лікар зазначає nхарактер прикусу зубів (фізіологічний чи патологічний), стан тканин пародонта і nслизової оболонки порожнини рота.

Детально описується місцевий стан nвогнища ураження: каріозна по­рожнина, некаріозний дефект, травматичне nушкодження тощо. Тут від­мічаються дані клінічного обстеження (огляду, nперкусії, пальпації, зондування тощо). При проведенні додаткових методів nобстеження (наприклад, рентгенологічних, електроодонтодіагностичних, лабора­торних) nотримані дані також заносяться в картку.

Після опитування, огляду, додаткових nметодів обстеження лікар визначає діагноз захворювання і заносить його в nспеціальну графу. В де­яких складних випадках допускається, спеціально nвідмітивши це в картці, занесення попереднього діагнозу. Тоді остаточний nдіагноз із за­значенням точної дати його встановлення вписується після nпроведення повного комплексу діагностичного обстеження або, навіть, і поперед­нього nпробного лікування.

У спеціальний розділ медичної картки nзаносять розроблений на осно­ві встановленого діагнозу та індивідуальних nособливостей хворого план лікування. Наявність такого плану дозволяє провести nповну комплек­сну терапію, не випускаючи з уваги найменших дрібниць. Окрім nтого, це дає можливість проводити лікування навіть у непередбачених випад­ках nхвороби або за відсутності лікаря.

Етапи лікування при кожному nвідвідуванні хворим лікаря фіксують у спеціальному розділі “Щоденник nлікування”. Вказується дата відві­дування, стан хворого і короткий опис nпроведених лікувальних заходів та оперативних втручань. Обов’язково вказується nлікар, який проводив лікування. Дані цього розділу картки заповнюються лікарем nвідразу ж після прийому хворого.

Після проведеного лікування в nрозділі “Епікриз” коротко описують отриманий результат та nрекомендації хворому. Надалі, якщо в най­ближчий час не передбачається лікування nхворого, медична картка збе­рігається в реєстратурі або архіві медичного nзакладу.

Сьогодні у медичних закладах все nбільшого поширення набуває зане­сення всієї необхідної інформації про пацієнтів nта хід їх лікування в персональні ЕОМ, де можна зберігати повністю всі nнеобхідні дані протя­гом багатьох років. За необхідності ці дані можуть бути nдуже легко ви­ведені з пам’яті комп’ютера для використання їх лікарем

 

 

n

Міністерство охорони здоров’я України											МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу											ФОРМА №									0		4	3		–	0
											Затверджена наказом МОЗ України
													2		7.	1		2.		9		9		р.			№		3	0		2
МЕДИЧНА КАРТА СТОМАТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО №_____ ____р.
Прізвище, ім’я, по батькові
Стать: чол. –1, жін. – 2								Дата народження:
									(число, місяць, рік)
Адреса, телефон
Діагноз
Скарги
Перенесені та супутні захворювання
Розвиток теперішнього захворювання

 

n

стор. 2   ф.  n№   043/о

n

Дані об’єктивного дослідження, зовнішній огляд, стан зубів: _______________________________________________________________

Дата оглядів

8

7

6

5 (V)

4 (IV)

3(III)

2(II)

1(I)

1(I)

2(II)

3(III)

4 (IV)

5 (V)

6

7

8

Умовні позначення С- карієс, Р- пульпіт, Pt – періодонтит, Lp – локалізований пародонти, Gp – генералізований пародонти, R – корінь,  A – відсутній, Cd – коронка, Pl – пломба, F – фасетка, ar – штучний зуб, r – реставрація, H – гемісекція, Am – ампутація, res – резекція, pin – штифт, I – імплантація, Rp – реплантація, Dc – зубний камінь.

 

n

стор. 3   ф.  n№   043/о

n

Прикус	__________________________________________________________________________________________________________
Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння. Індекси ГІ та РМА
Дані рентгенівських обстежень, лабораторних досліджень
Колір за шкалою “Віта”
Дані навчання навичкам гігієни порожнини рота
Дата контролю гігієни порожнини рота

 

n

стор. 4   ф.  n№   043/о

n

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ
Дата	Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації
Лікар ____________________________________________         Зав. відділенням ___________________________________________

 

стор. 5   ф.  n№   043/о

n

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ
Дата	Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації
	Епікриз
Лікар ____________________________________________         Зав. відділенням ___________________________________________

 

n

стор. 6   ф.  n№   043/о

n

План обстеження	План лікування

 

Медична карта nстоматологічного хворого

(форма № 043/о)

“Медична карта стоматологічного nхворого” (форма № 043/0) заповнюється при первинному зверненні пацієнта в nполіклініку.

Паспортні дані: прізвище, ім’я, по nбатькові, стать, адреса, рік народження хворого заповнюється медичною сестрою nабо реєстратором.

Діагноз і всі наступні розділи карти nзаповнюються безпосередньо лікуючим лікарем. Залежно від скарг та первинного nклінічного діагнозу лікар повинен направити хворого на лабораторне дослідження, nрентгенографію, отримання висновків фахівців відповідного профілю, в тому числі nзагальносоматичних, із поданням виписки із карти стоматологічного хворого, nаналізів та іншої медичної документації. Згадану документацію вписують або nвклеюють в медичну карту в розділ “Дані рентгенологічних та лабораторних nдосліджень”.

Припускається наступне уточнення nдіагнозу, розширення або навіть заміна з обов’язковою вказівкою дати. Діагноз nповинен бути розгорнутим, описувати слід тільки стоматологічні захворювання.

Рядок “Скарги” записують зі слів nпацієнта або родичів. Вписуються скарги, які найбільш точно відбивають nстоматологічний стан пацієнта.

У рядок “Перенесені та супутні захворювання” nвносяться дані як зі слів хворого (на що необхідно послатися), а також дані, nпідтверджені фахівцями інших лікувальних закладів. Необхідно обов’язково nвказати, чи перебуває хворий під диспансерним наглядом та з приводу якого nзахворювання.

У рядку “Розвиток теперішнього nзахворювання” зазначається час появи перших симптомів цього захворювання, з чим nхворий їх пов’язує, характер перебігу хвороби та раніше проведене лікування і nйого ефективність.

У рядку “Дані об’єктивного nдослідження, зовнішній огляд та стан зубів” проводиться опис даних зовнішнього nогляду, який включає стан шкірних покровів, кісткового скелету обличчя, nчервоної кайми губів тощо. Тут же необхідно вказати результати пальпації nскронево-нижньощелепного суглоба, підщелепних, привушних слинних залоз. Запис nданих огляду ротової порожнини розпочинають із визначення стану твердих тканин nзубів та тканини пародонту. Перший ряд над розташованими схематично зубами і nпід ними відведений для внесення стану коронкової частини зуба з умовними позначеннями, nвключаючи наявність різних конструкцій зубних протезів.

У чисельнику – стан на час огляду, в nзнаменнику – стан після проведеного лікування. Над другим рядом схематично nзображених зубів і під ним вносять дані об’єктивного дослідження стану пародонту, nйого норму (N), ступінь атрофії – 1/4, 1/2, 3/4 та ступінь рухомості зубів – І, nІІ, ІІІ.

Під таблицею схематично розташованих nзубів в письмовому вигляді відображають додаткові дані відносно зубів, nкісткових тканин альвеолярних відростків (зміна їх форми, положення тощо).

У рядку “Прикус” відмічають тип nвзаємовідношення зубних рядів в нормі, при аномаліях, патологічному стані, а nтакож характер взаємовідношення альвеолярних відростків щелеп при відсутності nантагонуючих зубів або їх повній відсутності, орієнтуючись на їх співвідношення nв стані відносного спокою.

У рядку “Дата навчання навичкам nгігієни ротової порожнини” необхідно зазначити дату, коли проведена бесіда nвідповідно правильної чистки зубів, інших навиків гігієни порожнини рота.

У рядку “Дата контролю гігієни nротової порожнини” проставляється дата після оцінки гігієнічного стану ротової nпорожнини за методикою, що описана Ю.А. Федоровим та В.В. Володкіною (1970).

У рядку “Стан гігієни порожнини nрота, стан слизової оболонки ротової порожнини, ясен, альвеолярних відростків nпіднебіння” проводиться опис стану слизової оболонки ротової порожнини за nданими візуального обстеження, гігієнічного індексу (ГІ), а також визначається nпапілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), який служить показником для nоцінки проявів гінгівіту та пародонтальний індекс (РІ), спрямований на nвиявлення розвинутих форм патології.

У рядку “Колір за шкалою Віта” nзазначають відповідність кольорової гами застосованого матеріалу кольору nкоронок зубів пацієнта.

Спеціальний розділ карти відводиться nдля складання плану обстеження, плану лікування даного хворого з відмітками про nпроведені в необхідних випадках консультації суміжними фахівцями. Для запису nнаступних звернень пацієнта з даним захворюванням, а також у випадку звернення nз новими захворюваннями служить розділ карти, який називається “Щоденник”, де nвписуються відповідні дані. Завершує його епікриз – стислий опис результатів nлікування та рекомендовані лікарем практичні заходи. Після лікування ставиться nпідпис лікаря, який провів лікування та завідуючого відділенням, а після nзакінчення окремих етапів лікування ставиться підпис лікаря, який безпосередньо nлікує хворого.

В стоматологічній поліклініці, nвідділенні, або кабінеті на хворого заводять одну медичну карту стоматологічного nхворого.

При наступних зверненнях до фахівців nлюбого профілю може виникнути необхідність додатку (титульного листа медичної nкарти, який повинен мати той же номер, що карта і прикріплюватись до раніше nзаповненої карти, де має відображатись весь стоматологічний статус пацієнта).

Медична карта стоматологічного nхворого, як юридичний документ, зберігається в реєстратурі протягом 5 років, nпісля чого здається в архів.

 

Для визначення окремих симптомів nхвороби застосовуються методи діагностичного обстеження — прийоми, nспособи, технічні та лабора­торні засоби, що використовуються лікарем при nобстеженні хворого для визначення хвороби або особливого фізіологічного стану nорганізму.

За допомогою методів обстеження nвиявляють симптоми, притаманні окремим захворюванням, на чому ґрунтується nправильний, точний ді­агноз і призначається адекватне лікування.

Методи обстеження хворого, що застосовуються в терапевтичній сто­матологи, як nі в інших розділах клінічної медицини, розподіляють на:

•         nосновні (клінічні);

•         nдодаткові (спеціальні клінічні).

Основні методи складаються з суб’єктивного (опитування хворого) та nоб’єктивного обстеження пацієнта.

Опитування необхідно починати з установлення довірливого кон­такту з nхворим, визначення його нервово-психічного статусу, інтелекту і вже на цій nпідставі аналізувати скарги, анамнестичні дані тощо. З са­мого початку nспіврозмови з пацієнтом лікарю необхідно завоювати його довіру, встановити n”внутрішній зв’язок” із ним.

Анамнез — nце один із найважливіших методів обстеження, що дозво­ляє лікарю отримати nуявлення про хворого, його розвиток, життя, тру­дову діяльність, початок nзахворювання, характер розвитку хвороби і ураження того чи іншого органу чи nсистеми організму та визначити де­які симптоми зі слів самого пацієнта або людей, nякі його знають.

Метою об’єктивних методів обстеження nє встановлення симптомів (ознак) захворювання, не виявлених при опитуванні, nабо підтверджен­ня отриманих від хворого даних. Його необхідно починати з nвизначен­ня загального стану, свідомості хворого, виразу обличчя тощо. За допо­могою nсвоїх органів чуття: зору, слуху, нюху, дотику — лікар прово­дить зовнішній nогляд шкіри і слизових оболонок, кістково-м’язової сис­теми, обстеження грудної nклітки та органів дихання, серцево-судинної системи, органів черевної nпорожнини, нервової та ендокринної систем. Ретельне дослідження місцевого nстатусу хворого з урахуванням загаль­них змін організму дозволяє nлікарю-стоматологу діагностувати захво­рювання, виявити етіологічні фактори і nвстановити його патогенетичні механізми. Об’єктивний метод обстеження дає змогу nотримати достат­ньо повне уявлення про зовнішню картину хвороби, психоемоційний nстан хворого та його загальне ставлення до хвороби.

Додаткові методи обстеження хворого включають спеціальні клі­нічні методи обстеження nорганів порожнини рота (температурна діаг­ностика, індексна оцінка гігієнічного nстану порожнини рота, пародонтальні індекси та ін.); функціональні методи nобстеження (електроодонтодіагностика, люмінесцентна діагностика, визначення nстійкості капі­лярів пародонта, реопародонтографія та ін.); лабораторні методи n(клі­нічні та біохімічні показники крові, сечі, слини, ротової та ясенної рі­дини), nмікробіологічні, алергологічні, рентгенологічні методи обсте­ження (контактна nрентгенографія, R-графія nв прикус, позаротова R-графія, панорамна R-графія, ортопантомограма, комп’ютерна R-графія тощо) та ін.

Результати додаткових n(параклінічних) методів обстеження дозволяють у достатній мірі отримати nінформацію про внутрішню картину хвороби.

Застосовуючи методологічні основи nдіагностики, лікар проводить аналіз і синтез даних, отриманих за допомогою nосновних (клінічних) і додаткових (параклінічних) методів дослідження, nвстановлює діагноз хвороби у конкретного пацієнта і призначає відповідне nлікування.

Основні (клінічні) методи nобстеження

Скарги. При nз’ясуванні скарг звертають увагу на наявність крейдяно-подібних плям, nпігментацій чи деструкції емалі, кровоточивості з ясен, зубних відкладень та nінших симптомів. Найчастіше хворі скаржаться на больові відчуття, що можуть nбути самовільними або виникати від дії різних подразників (механічних, nхімічних, фізичних). З’ясування ли­ше факту наявності болю ще не визначає nдіагноз, тому що біль може ви­никати при різних захворюваннях зубів (карієсі, nпульпіті, періодонти-ті), хворобах пародонта чи слизової оболонки порожнини nрота.

Для запалення пульпи властиві nмимовільні приступоподібні, нічні болі з довгими або короткими світлими nпроміжками. При дії подразни­ка провокується довго не зникаючий іррадіюючий nбіль.

Поряд із симптомами, пов’язаними з nураженнями зубів, тканин па­родонта і слизової оболонки порожнини рота, хворі nнерідко скаржаться на погіршення загального стану організму в цілому або на nпорушення функції окремих органів і систем. Ці скарги також необхідно врахову­вати nпри аналізі отриманих даних для того, щоб встановити їх патоге­нетичний зв’язок nз ураженнями органів порожнини рота.

Важливо, щоб хворий найбільш повно і nконкретно виклав свої основ­ні скарги. Розпитування доцільніше проводити nактивно, спрямовуючи розповідь пацієнта у потрібне русло додатковими nзапитаннями. При цьому лікар має дотримуватися правил медичної етики і nдеонтології, щоб необережним словом чи запитанням не травмувати психіку хворо­го, nне навіяти на нього канцерофобію тощо.

Правильно проведене опитування у nбільшості випадків дозволяє до деякої міри передбачити діагноз, який надалі nповинен бути підтвердже­ний об’єктивними методами дослідження.

Однак не потрібно переоцінювати роль nопитування пацієнта, тому що кожен хворий сприймає і запам’ятовує прояви свого nзахворювання залежно від стану психіки. Одні зауважують і вказують лікарю nнавіть на незначні відхилення від норми, інколи перебільшуючи їх, інші — не nнадають змінам в організмі особливого значення. У цьому зв’язку варто nпідкреслити важливість довірливих відносин між лікарем і пацієнтом, на основі nяких і ґрунтується опитування хворого.

Історія розвитку життя. Для з’ясування етіології, патогенезу за­хворювання і з метою nуточнення діагнозу важливе значення має ретель­но зібраний анамнез життя з урахуванням nвіку, статі, професії хворого тощо.

В історії розвитку життя пацієнта nзвертають увагу на умови життя, професійні шкідливості, місце народження і nпостійного проживання (зона ендемічного флюорозу, Чорнобильська зона).

Уточнюють характер харчування: регулярність, nрізноманітність, на­явність у раціоні кількості вуглеводів, оцінюють nконсистенцію їжі тощо.

Слід з’ясувати, як пацієнт nдотримується правил догляду за порожни­ною рота, чи має шкідливі звички n(тютюнопаління, вживання алкого­лю, наркотиків та ін.).

Важливе значення має визначення nзагального стану хворого: наяв­ність супутніх і спадкових захворювань, алергії nна будь-які лікарські препарати, продукти харчування тощо. У хронологічному nпорядку встановлюють перенесені захворювання, травми, оперативні втручан­ня, nвказують на характерні риси перебігу захворювання й ефективність лікування.

Особливу увагу звертають на такі nхвороби, як туберкульоз, сифіліс, гепатит, новоутворення, з’ясовують можливі nконтакти з ВІЛ-інфікова-ними хворими, психічні захворювання. Слід уточнити nнаявність у паці­єнта імунних порушень і станів. За необхідності опитування nхворого до­повнюють письмовим висновком лікаря-інтерніста (гастроентеролога, nендокринолога, кардіолога, невропатолога та ін.).

Алергологічний анамнез. У зв’язку зі збільшенням числа захворю­вань, в основі яких nлежить підвищена чутливість до медичних препара­тів (антибіотиків, nсульфаніламідів, протизапальних засобів та ін.), у процесі збору анамнезу nнеобхідно звернути на це особливу увагу. Де­тально проведений алергологічний nанамнез допоможе деякою мірою уточнити діагноз, і його обов’язково необхідно nвраховувати при призна­ченні лікарських препаратів.

З’ясування причини виникнення nзахворювання, посилення чи при­пинення, характеру (ниючий, пульсуючий), nтривалості (приступодіб-ний, постійний), часу появи (нічний, денний), nсконцентрованості (лока­лізований, іррадіюючий) болю дозволяє отримати вихідні nдані для по­становки діагнозу.

Об’єктивний стан хворого.

Об’єктивне дослідження хворого прово­диться nза допомогою основних клінічних та додаткових методів обстеження.

Основні клінічні методи nобстеження включають огляд, пальпа­цію, перкусію та ін. Першим етапом об’єктивного nобстеження хворого є огляд, який проводиться з метою виявлення видимих змін nщелепно-ли­цевої ділянки та елементів ураження слизової оболонки порожнини nрота.

Місцевий статус. Огляд хворого проводять у nстоматологічному кріс­лі. Голова пацієнта повинна бути добре фіксована на nпідголівнику. Звертають увагу на симетричність і пропорційність обличчя, стан nшкі­ри, ступінь відкривання рота, проводять пальпацію регіонарних лімфа­тичних nвузлів.

Порушення симетрії обличчя можливе nпри запальних захворюван­нях, травматичних або неопластичних процесах. Важливе nзначення має пальпація регіонарних лімфатичних вузлів. Їх збільшення пов’язано nз наявністю хронічних осередків ін­фекції в періапікальних тканинах зубів

При огляді зубів відмічають їх колір. Зміни кольору nзуба (від рожевого до сіро-синього забарвлення) можуть виникнути при травмі з nкрововиливом у пульпу, а також при неправильно проведеному ендодонтичному nлікуванні. За відсутності явно видимої причини зміни кольору коронки необхідно nпровести до­даткове обстеження (рентгенографію, електроодонтодіагностику та nін.) з ретельним вивченням стану зуба та тканин, що його оточують.

Після огляду проводять зондування nзубів. За наявності ділянки демінералізації лікар при зондуванні відчуває nшорсткість поверхні емалі, при цьо­му можливе виникнення у хворого незначного nболю.

Обстеження каріозної порожнини nдозволяє визначити локалізацію найболючіших місць (дно, емалево-дентинне nз’єднання) та ступінь розм’якшення твердих тканин, що вистеляють порожнину. nЗондування дна каріозної порожнини дозволяє також визначити її близькість до по­рожнини nзуба і визначити життєздатність пульпи. Причому в таких умовах користуватися nзондом слід дуже обережно, бо навіть легке на­тискання по проекції рога пульпи nвикликає сильний біль, а за наявнос­ті дуже тонкої дентинної перетинки може nвиникнути перфорація по­рожнини зуба та ушкодження пульпи.

Перкусія зуба. Больова реакція при перкусії вказує nна наявність запального процесу в періодонті: при вертикальній — у верхівковій n(апікальній) його частині, а при горизон­тальній — у маргінальній. Необхідно nпроводити порівняльну перкусію.

 

Проведення перкусії зуба

Одночасно з оглядом зуба обстежують nстан тканин, що його оточу­ють. У нормі край ясен має блідо-рожевий колір і nщільно охоплює ший­ку зуба. В залежності від того чи іншого патологічного nпроцесу ясна змінюється колір, консистенція ясен.

Пальпація — це прощупування якого-небудь nоргана або окремої ді­лянки тіла.

 

ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Електроодонтодіагностика

Це визначення порога збудливості nпульпи за допомогою електрично­го струму. Метод ґрунтується на визначенні nпорогового збудження бо­льових і тактильних рецепторів пульпи зуба при nподразненні електрич­ним струмом. Пульпа інтактних зубів реагує на силу струму nв межах 2—6 мкА. При патологічному процесі в пульпі (пульпіти, некроз пуль­пи) nпоріг збудливості знижується. Зниження порога в межах 7—60 мкА свідчить про nпереважне ураження коронкової пульпи, 60—100 мкА — кореневої пульпи, а понад 100 nмкА — про загибель пульпи та реакцію на електричний струм рецепторів nперіодонта.

 

Визначення життєздатності пульпи за nдопомогою пульптестера

Протоколи nнадання стоматологічної допомоги

Шифр МКХ  К. 04.00 Початковий пульпіт (гіперемія)

Клінічна форма – Гострий пульпіт. гіперемія пульпи

Критерії діагностики:

Клінічні: n

–         nлокалізований самочинний біль 1-3 хв. nз великими проміжками (інтермісіями) до 12-24 години;

–         nбіль від температурних подразників, nпротягом 1-3 хв.;

–         nбольові приступи частіше виникають в nнічний час

–         nбіль виникла вперше добу тому

–         nглибока каріозна порожнина в межах nнавколопульпарного дентину;

–         nдентин розм’якшений, слабо nпігментований, хрящоподібної консистенції або мало розм’якшений з різкою nпігментацією (хронічний карієс)

–         nпри зондуванні виявляється помірний nбіль у ділянці проекції рогу пульпи

–         nвід холодної води виникає біль, що nтриває 1-2 хвилини

–                                       nперкусія зуба безболісна.

Усі помилки та ускладнення, що виникають при nлікуванні періодонтиту, можна об’єднати в 3 групи:

1    — помилки, що nвиникають під час діагностики періодонтиту;

2    — помилки та nускладнення, що виникають під час лікування періодонтиту;

3    — ускладнення, що nвиникають після лікування періодонтиту.

ПОМИЛКИ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ПУЛЬПІТУ

Найбільше помилок при лікуванні зубів припадає на пульпіти. nЦе пов’язано з недосконалістю діагностики і дифдіагностики різних форм nпульпітів, із слабкими знаннями клініко-анатомічних особливостей будови nпорожнини різних груп зубів, із неправильним вибором методу лікування, з nпорушенням у виконанні певних правил під час лікування.

І. Помилки при діагностиці пульпітів пов’язані з nнеправильною оцінкою ознак і ступеня поширеності запале пульпи, із nневикористанням у роботі чіткої клінік класифікації. Необхідно ретельно збирати nанамнез, правильно оцінювати суб’єктивні дані, особливо больовий синдром, а nтакож дані об’єктивного обстеження, чітко знати клінік класифікацію, nздійснювати точну діагностику. Стан пульпи перевіряється за допомогою nмеханічних, термічних, перкуторних, електричних та рентгенологічних методів.

А. Диференційна діагностика також попередить ускладнення. nДуже часто ранню форму хронічного фіброзне пульпіту, що перебігає безсимптомно n(із закритою пульповою камерою) лікують як карієс. Це стається через nнеуважність лікаря і внаслідок неповного вилучення розм’якшеного дентину в nпроекції рогу пульпи, частіше в різцях і пpeмолярах верхньої щелепи (у молодому nвіці). Необхідно пам’ятати, що глибока каріозна порожнина завжди повинна nнасторожувати лікаря.

Ця  помилка часто  виникає при лікуванні  зуба під анестезією. Випадкове відкриття рогу nпульпи бором залишається непоміченим для лікаря, бо завдяки вазоконстриктору в nанестетику пульпа не кровить. Щоб уникнути цієї помилки необхідно до анестезії nвизначитись із діагнозом, а якщо це не вдалось, то із дна розм’якшений дентин nзабирають гострим екскаватором (слід пам’ятати, що дном є  поверхня  nкаріозної  порожнини, яка nобернена  до порожнини зуба), яким важко nвідкрити ріг пульпи.

Симптоматику, подібну до пульпітів, nможуть ряд захворювань:

–    невралгія nтрійчастого нерва;

–    дентиклі nв порожнині зуба;

–    -папіліт;

–    загострений nперебіг пародонтиту;

–    гострий nабо загострений періодонтит;

–    nгайморит;

–    nальвеоліт;

–    nоперізуючий лишай.

Б.  Визначення  хворого  nзуба теж буває нелегкою справою. Больовий симптом при пульпітах nхарактеризується іррадіацією болю по ходу нервових волокон трійчастого нерва, nтому буває важко встановити хворий зуб. Біль  nчастіше проявляється не у хворому зубі, а в сусідніх, або в зубах nпротилежної щелепи. У цьому випадку може допомогти тільки ретельне обстеження. nНеобхідно застосувати ЕОД-діагностику, рентгенобстеження (особливо при nприхованій каріозній порожнині). Іноді треба проявити мужність, не піддаватись nрозчуленню і вичекати, поки хворий зуб „проявиться”, адже навіть ЕОД nдепульпованого зуба може дати такі ж показники, що й ЕОД при нормальній пульпі nу зв’язку з подразненням тканин, що оточують зуб.

Бувають випадки, коли недосвідчений лікар за вказівкою nпацієнта депульпує зовсім інший зуб або й кілька зубів, у той час як хворий зуб n„проявляється” пізніше виникненням перкуторної реакції.

 

II. Помилки при лікуванні пульпітів:

А. При виборі методу лікування пульпіту можливе nнеобґрунтоване використання біологічного методу чи вітальної ампутації за nвідсутності достатніх показань (не врахований вік, резистентність організму, nінтенсивність карієсу, наявність пародонтиту). При помилковому використанні nконсервативних методів ускладнення виникають як в найближчий час, так і у nвіддалений період. При використанні методу вітальної ампутації виникає біля 25% nускладнень у вигляді некрозу кореневої пульпи і розвитку періодонтиту, які nзумовлені помилками в діагностиці і порушенням техніки здійснення самого методу nлікування.

Однак, на жаль, найчастіше якраз відбувається навпаки: є всі nпоказання до лікування пульпіту біологічними методами, але лікар відразу nвикористовує екстирпаційні методи.

Помилкою буде накладання миш’яковистої пасти в зуб із nгангренозною пульпою. Це може призвести миш’яковистого періодонтиту.

Б. Ускладнення, які виникають після nвикористанння біологічних методів лікування пульпітів проявляються у збереженні nболю від термічних подразників. Крім вищеназваних причин, ці ускладнення можуть nбути зумовлені такими помилками:

а)   недотриманням nправил асептики і антисептики;

б)  відсутністю nгерметизації;

в)   неправильним nвибором лікарських  препаратів, їх nконцентрації, консистенції;

г)   травматичним nвідкриттям пульпової камери, травматичною ампутацією.

Усуваються ці ускладнення nекстирпаційним лікуванням. Віддаленні ускладнення біологічного лікування nзумовлюють розвиток хронічного періодонтиту.

В. У зв’язку із застосуванням nанестезії при лікуванні пульпітів можливі також різноманітні ускладнення.

1.   Недостатній nзнеболюючий ефект. Причина – неточне дотримання методики анестезії, особливості nзапальні пульпи, неправильний вибір анестетика. Усувається повторною анестезією nабо застосуванням внутрішньопульпарної чи інтралігаментарної анестезії,  використанням   двоетапної   nанестезії   за   Лук’яненком і хороших анестетиків.

2.   Виникнення nгематоми. Утворення її пов’язане з тим, що ін’єкційною голкою була травмована nкровоносна судина Необхідно провести тугу тампонаду чи притиснути щоку в місці nін’єкції, накласти холод. А щоб попередити ускладнення,   необхідно   nпросувати   голку   за   nструменем анестетика. Цим буде попереджено ще одне ускладнення n-пошкодження нервового стовбура.

3.   Алергічні nреакції на анестетики — одне із найтяжчих ускладнень, особливо коли  розвивається анафілактичний шок, який вимагає nінтенсивної і швидкої терапії. Найменш небезпечні    внутрішньопульпарна    та    nінтралігаментарна анестезії, бо кількість введеного анестетика в цих випадках nмінімальна (0,2-0,4 мл). Причина ускладнень – недостатнє обстеження,    не   nвиявлена   сенсибілізація   організму   nдо анестетика.

4.   Неврит  (плексалгія)  nвідповідного нерва виникає через травму нервового стовбура або його nзакінчень. Проявляється парестезією,   nонімінням,   у   важких   nвипадках – стійким зниженням  nчутливості Такий     неврит    лікується     за відповідною схемою.

 

5.   М’язева nконтрактура розвивається як наслідок порушення асептики,   травми   nголкою   внутрішнього  крилоподібного м’яза,  використання  nнеякісного  анестетика.  Проявляється болем у пошкодженому м’язі, nобмеженням руху скронево-нижньощелепового суглобу, недостатнім відкриванням nрота. Лікується      блокадами, nанальгетиками, парафіно- і теплолікуванням, теплими відварами лікарських трав, nправдоподібною пов’язкою на ніч.

Г.  nПри девітальних методах лікування, тобто при використанні миш’яковистої nпасти, можливі теж різноманітні помилки і ускладнення, які виникають у 60% nвипадків, а саме:

1)  збереження, nа часто і посилення болю після накладання миш’яковистої пасти. Це пов’язано з nтим, що здійснена туга тампанада або не була попередньо відкрита пульпова nкамера, запалення в пульпі продовжується, а миш’яковиста паста всмоктується nповільно. Відкриття пульпової камери в одній точці  не тільки  nнаближує дію  миш’яковистої пасти nдо пульпи, але й забезпечує відтік продуктів запалення;

2)  передозування nмиш’яковистої пасти чи подовжена її експозиція викликають інтоксикацію nнавколишніх тканин, бо миш’як легко проникає в тканини зуба (дентин, цемент) і nзатримується там надовше. Серйозною помилкою, виходячи з вищесказаного, є nвторинне або навіть кількаразове застосування  nмиш’яковистої пасти. Якщо не настала девіталізація   від   nпершого  застосування, то nнеобхідно екстирпувати пульпу під анестезією. Бо при повторному використанні nпасти можливі ускладнення у вигляді миш’яковистого періодонтиту, некрозу nальвеолярного паростка і навіть тіла щелепи з наступною секвестрацією кістки і nдеформацією обличчя.

Миш’яковистий періодонтит лікується nза тими ж правилами, що й хронічний верхівковий періодонтит, тільки nзастосовуються медикаменти – антидоти миш’яку: 5% розчин унітіолу; 1% розчин nйодинолу, 5-10% розчин йодиду калію. Унітіол належить до сульфгідрильних сполук n(містить дві сульфгідрильні групи). Механізм дії: активні сульфгідрильні групи nвступають у дію з тіоловими отрутами AS2O3, які знаходяться в тканині, та nутворюють з ними нетоксичні комплекси. Зв’язування отрут сприяє відновленню nфункцій ферментних систем.

Застосування внутрішньоканального електрофорезу 2% йодиду nкалію або 5% йоду є також ефективним. Можлива обробка каналу протинабряковими nзасобами — глюкокортикоїдами, при цьому важливо наблизити ліки до самої nверхівки кореня.

При переході гострого верхівкового миш’яковистого nперіодонтиту  в  стадії інтоксикації в  гострий верхівковий періодонтит в стадії nексудації зуб залишають відкритим на 2-3 дні. 3) некроз ясен, викликаний опіком nмиш’яковистої пасти, є досить поширеною помилкою, особливо у nлікарів-початківців. Причини:

–    недостатньо розкрита nпорожнина зуба і тому накладання пасти здійснюється наосліп;

–    поверх пасти не nнакладається ватний тампон;

–    просякнення пасти nчерез погано затвердлу пов’язку.

Найбільшу небезпеку стосовно цього мають порожнини II і V nкласів за Блеком, особливо коли приясненна стінка сформованої каріозної nпорожнини розміщується поруч з яснами або під ними. Необхідно керуватись nправилом: не закінчувати прийому без упевненості в хорошій ізоляції nмедикаментозного вкладення пов’язкою із водного дентину, а не дентин-пасти!

Якщо вже виник миш’яковистий некроз, необхідно лікувати його nяк інфіковану рану. Після відторгнення некротичних мас (для пришвидшення якого nвикористовують аплікації розчинів антисептиків, ферментів) ділянку некрозу nприсипають паленою магнезією або обробляють розчинами унітіолу, йодинолу, nйодиду калію – притискуючи кульку з ліками або аплікуючи їх.

Для стимуляції епітелізації рану змащують кератопластичними nпрепаратами (віт. А, кератолін, вінілін шипшинова чи обліпихова олії тощо), бо nтакі рани мають млявий перебіг і слабкий нахил до епітелізацї.

Некроз можливий і  при nвикористанні параформу. C.Lost   (1984) nописує остеомієліт, який розвинувся  nпісля токсичної дії параформальдегіду на міжзубну перетинку між верхніми n7 і 6 зубами.

Некроз кістки альвеоли. Накладання миш’яковистої пасти на nперфорацію каріозної порожнини в ділянці шийки зуба або бі- чи трифуркації nспричиняє розвиток остеомієліту із відторгненням секвестрів впродовж тривалого nчасу після видалення зуба.

Д. При вилученні пульпи nекстирпаційним методом можливі такі помилки:

1)  недотримання nправил асептики;

2)  неповне nвилучення пульпи (особливо якщо для девіталізації використовувались муміфікуючі nпасти);

3)  травма nперіодонту;

4)  проштовхування nінфікованої пульпи в періодонт;

5)  неповноцінна nобробка кореневих каналів;

6)  кровотеча n(при вітальній екстирпації);

7)  неправильний    вибір пломбувального матеріалу для nкореневих каналів;

8)  недосконала nметодика пломбування;

9)  неправильне nвикористання діатермокоагуляції.

Застережні заходи:

1.   Дотримання nасептики є запорукою успіху в лікуванні.

2.   Повне nвилучення пульпи буде забезпечене, якщо достатньо широко розкриті устя каналів. nКрім того, щоб не залишилось обривків пульпи в каналах, необхідно ретельно nвичистити їх за допомогою багаторазового введення в кореневі канали nпульпоекстрактора та інших ендодонтичних інструментів і промивання nантисептиками за допомогою ватних турунд на кореневих голках.

Ретельне вилучення пульпи попередить nвиникнення залишкового (кореневого пульпіту) і хронічного періодонтиту, nсенсибілізації організму до мікробів та продуктів їх розпаду.

Якщо розвинувся залишковий n(кореневий) пульпіт, необхідно розпломбувати кореневі канали і провести nдевіталізацію та муміфікацію пульпи у відгалуженнях каналів.

3.   Травма nперіодонту виникає, коли лікар глибоко просуває голку   в   nканалі,   діє   різко   nі   необережно.   Після   nцього розвивається травматичний  nперіодонтит.  Навіть незначна nтравма періодонту голкою може закінчитись виникненням невралгічного болю, який nважко усувається.

4.   Проштовхування nінфікованої пульпи в періодонт призводить до розвитку інфекційного nперіодонтиту.

5.   Неповноцінна nобробка кореневих каналів буде тоді, коли лікар розраховує лише на дію nмедикаментів і недооцінює механічну   n(інструментальну)   обробку   каналів. Разом із промиванням їх nантисептиками необхідно використовувати весь арсенал ендодонтичних інструментів nдля механічного очищення каналів (розвертки, дрильбори, бурави, рашпілі та nін.).

6.   nКровотеча при лікуванні пульпітів – одне з найчастіших ускладнень. Виникає nчерез:

–    відрив nпульпи від судинно-нервового пучка при вітальній екстирпації;

–    через nтравму періодонту ендодонтичним інструментом;

–    у nхворих із гіпертонічною хворобою;

–    при nпоганому згортанні крові.

Кровоточивості сприяє вплив nадреналіну в анестезуючій суміші, бо вазоконстриктор спочатку викликає різке nзвуження капілярів, а потім їх розширення.

У всіх випадках перед пломбуванням nнеобхідно ввести в кореневий канал суху ватну турунду і пересвідчитись, чи nнемає домішків крові. Кровотечу  nзупиняють діатермокоагуляцією, 3% розчином пероксиду водню, тугою nтампонадою каналу сухою стерильною турундою або паперовим штифтом та ін.

Якщо канал пломбують,   ретельно не зупинивши кровотечу, то можливе nутворення гематоми в періодонті, що викликає тривалий постпломбувальний біль. nПаста недостатньо обтурує канал і згодом розсмоктується.

У   nвипадках,   коли   надійно   nзупинити кровотечу не вдалось, ліпше на добу залишити  в каналі кровоспинні розчини чи евгенол на nтурунді і пломбувати їх у наст відвідування.

7.   Неправильний   вибір пломбувального   матеріалу   nдля кореневих каналів може призвести навіть до видалення зуба В 60-70-х nроках XX століття було дуже поширене пломбування  кореневих  nканалів  нетвердіючими  пастами. Доведено, що   вони   швидко   nрозсмоктуються   і   канал залишається    порожнім.    nРезультат   такого лікування – nпрогресуючий періодонтит. Пломбування кореневих каналів фронтальних  зубів  nрезорцин-формаліновою  пастою  та її аналогами призводить до порожевіння nкоронки зуба і необхідності косметичного протезування.

8.   Методика nпломбування повинна бути точно витримана..При відсутності періапікальних змін nбіля верхівки кореня зуба при лікуванні пульпіту недопустиме як  виведення пломбувального матеріалу за межі nкореневого каналу, так і недопломбування його. За останніми даними, при nвидаленні пульпи під анестезією можна залишити 1,0-1,5 мм пульпи і, відповідно, nкореневий канал буде недопломбовано на стільки ж.

Кореневий канал повинен бути nзапломбований на всій протяжності, рівномірно, без пустот і повітряних пор. nЙого пломбують до фізіологічної верхівки (бажано під контролем рентгенографії). nЗа наявності змін у періодонті можливе пломбування каналів до анатомічної nверхівки.

Багато лікарів продовжує вважати, що nімпрегнація каналів резорцин-формаліновою сумішшю, яка має виражену nантисептичну і муміфікуючу дію, позбавляє їх від необхідності проходити і nпломбувати кореневі канали до верхівки. Встановлено, що коли канал не nзапломбований, у періодонті розвиваються деструктивні зміни в 75% випадків. Це nне стосується тих зубів які після імпрегнації були якісно запломбовані із nвикористанням резорцин-формалінової пасти (Боровський Є.В., Свистунова І.А., nКочергін В.І., 1997).

Якщо кореневий канал недопломбований n(встановлюється рентгенологічно), його допломбовують. У випадку, коли він nпломбувався давно, то тактика лікаря може бути різною – див. лекцію № 28.

9. Неправильне використання nдіатермокоагуляції для девіталізації пульпи чи для зупинки кровотечі теж nвикликає важкі ускладнення.

Порушення основних технічних правил n(напруга, сила струму і т.д.), подовжена експозиція може викликати важкі опіки nтканин зуба та періодонту, призвести до некрозу тканин і втрати зуба. nНесправний апарат може уразити струмом лікаря чи хворого. Для попередження таких nускладнень апарат перед роботою повинен перевірити досвідчений електрик. А nперед тим, як почати лікувати хворого, дію апарату необхідно перевірити на nшматку мила. Для зупинки кровотечі діатермокоагуляцію здійснюють 2-3 сек., а nелектрод не доводять до верхівки на 1,5 мм, щоб унеможливити опік періодонту.

Протипоказаннями до nдіатермокоагуляції є випадки, коли лікують пульпіт у зубах, уражених nпародонтитом, бо електрострум негативно впливає на хворий пародонт.

III. Під час виконання лікувальних nманіпуляцій можливі такі ускладнення:

а) попадання ендодонтичних nінструментів у дихальні шляхи чи травний канал;

б) перфорація стінок дна або nпорожнини зуба чи стінки кореня

в) відлом інструмента в кореневому nканалі.

А.  nТактика лікаря при вдиханні чи проковтувані інструментів пацієнтом nзводиться до негайної допомоги із залученням  nбригади   швидкої  допомоги.   nЦі  ускладнення мають серйозні nнаслідки, аж до смертельних випадків. Б. Перфорація твердих тканин зуба.

1.   Перфорація   стінки   nзуба   (найчастіше   в   пришийковій nділянці) виникає в результаті пошуку устя каналів (особливості коли порожнина nзуба облітерована) без урахування нахилу або розвороту зуба по осі (або і при nнормальному положенні зуба, коли при препаруванні не була правильно вибрана nвісь). Найчастіше це стається    при nкористуванні турбінною машиною.  Для nуникнення  перфорації під час роботи в nкаріозній порожнині при заглибленні бор потрібно тримати строго по осі зуба. nЯкщо перфорація сталась у пришийковій ділянці або недалеко від устя каналу, вона nзакривається склоіномерним цементом або амальгамою (без тиску).

2.   До nперфорації дна порожнини зуба призводить:

1)  недостатнє nзнання топографії кореневих каналів;

2)  занадто nсильне розширення устя кореневих каналів;

3)  не  врахування того,   що  nпри  значному  патологічному стиранні зубів  і відкладанні великої кількості замісного nдентину змінюється проекція каналів;

4)  неакуратна nробота бором.

При перфорації дна спочатку необхідно запломбувати кореневий nканал, а після зупинки кровотечі із перфораційного отвору кровоспинними nзасобами (див. лекцію № 16), його необхідно закрити амальгамою чи шматочком nфольги або запломбувати пастою на основі гідроксиду кальцію, а потім накласти nпломбу.

Коли перфорація зроблена в ділянці біфуркації, то:

а)   якщо вдається, її закривають nтак само, як і перфорацію дна каріозної порожнини;

б)  якщо отвір досить nзначний, то потрібно застосовувати хірургічні маніпуляції:

–    коронорадикальну nсепарацію (двокореневі зуби),

–    гемісекцію одного nіз коренів (двокореневі зуби),

–    радикулярну ампутацію nв молярах верхньої щелепи.

3.Перфорація стінки кореня може статись, коли лікар nнамагається механічно розширити погано прохідний чи вигнутий кореневий канал. nПри цьому вісь ендодонтичного розширювального інструмента не співпадає з віссю nкореневого каналу. Найчастіше це стається при роботі машинними ендодонтичним nінструментами.

Ознаки перфорації стінки кореневого nканалу:

–    гострий nбіль (відчуття уколу в ясна);

–    яскравий nколір крові;

–    вперта nкровотеча.

Для усунення цього ускладнення nнеобхідно:

1)  зупинити nкровотечу (див. лекцію № 16);

2)  в nідеалі необхідно запломбувати отвір срібною амальгамою, а канал – твердіючим nпломбувальним матеріалом;

3)  якщо nперфорація недалеко від устя – її закривають ватною кулькою, а  кореневий   nканал   пломбують. Потім   кульку nвидаляють і устєву частину каналу з перфорацією пломбують амальгамою.

4) тепер найчастіше канал і nперфорацію пломбують одним тим же кореневим пломбувальним матеріалом без nвиведенням його в тканини періодонту.

В. Відлом ендодонтичного інструмента nв кореневих каналах виникає через:

1)  погано nрозкриті кореневі канали, що спричиняє вигин ендодонтичного інструмента;

2)  внаслідок   викривлення   nкореневих   каналів   інструмент заклинюється і обламується;

3)  товщина nінструмента не відповідає просвіту кореневого канапу;

4)  пацієнт nнеспокійно поводиться;

5)  через     неодноразову     стерилізацію      ендодонтичних інструментів;

6)  через nлише поступальні рухи інструмента.

Для   nпопередження   відлому   інструмента у   вузьких кореневих каналах необхідно:

1)  використовувати nякісні гострі інструменти із нержавіючої або вуглеводистої сталі, краще nімпортні, бо зроблені вони із пластичної сталі;

2)  не nварто використовувати інструменти, що неодноразового стерилізувались; допустиме nвикористання пульпоекстракторів   –    1-2   nрази,    кореневих    буравів і дрильборів – 2-5 разів, кореневих nрашпілів і розверток – 5-6 разів, але найкраще – одноразове використання;

3)  рухи nінструмента не лише поступальні, а й зворотні;

4)  при nвиникненні відчуття заклинювання інструмента зробити декілька поворотів у nзворотному напрямку;

5)  при nподальшій роботі працювати інструментом меншого діметру (і обов’язково новим);

6)  вміло nдозувати зусилля, не тиснути на інструмент;

7)  обережно    працювати у    вологому середовищі використанням   спеціальних   nречовини,   що   полегшують ковзання, – nзмащувачів-лубрикантів;

8) дотримуватись    правил    nроботи    з     ендодонтичними

інструментами: . кут повороту nдрильбора — на 90°, за типом накручування

годинника;

–    дрильбори, nрашпілі та інший інструментарій використовувати у суворій послідовності за nномерами, без „перескакування” через розмір;

–    устя nканалу повинно бути достатньо розширеним;

–    при nроботі у викривлених каналах; дрильбор   nпопередньо зігнути;

–    не nзастосовувати інструменти з вигином під гострим кутом;

– роботу здійснювати, обробляючи nканали препаратами, що містять ЕДТА.

Тактика    лікаря    nу   разі    відлому    nінструмента: необхідно зробити спробу вибрати його таким чином:

1. Якщо   інструмент  nвиступає   із  устя,   nйого   захоплюють пінцетом,  затискувачем   nчи  дзьобоподібними   щипцями   nі виймають.

2. Якщо кінець відломка знаходиться nнижче устя кореневого каналу, то його захоплюють щипцями з, вузькими губками, nцанговими щипцями або за допомогою борів-трепанів.

3.   Якщо nце можливо, то навколо поламаного інструмента висвердлюють дентин, а тоді    кінець відломка захоплюють цанговими nщипцями.

4.   Відломок nвибирають за допомогою ін’єкційної голки із вкрученим  у  неї nдрильбором.   Це  робиться  nтак:  зрізану ін’єкційну голку одягають nна кінець відломка і вкручують у неї дрильбор.  nНевеличким зусиллям дрильбор притискує кінець відломка до стінки голки, nміцно заклинює його, і таким чином виймається голка з відломком.

5.   Якщо   інструмент   nзламаний   у   глибині, каналу,   його намагаються   обійти  nіншим   дрильбором   абр  nбуравом  із використанням  ЕДТА.   nРобота  здійснюється пристінково, nдрильбор   потрібно   обертати   nу   зворотному   напрямку   nі смикати   „на   себе”,   nміцно   притискуючи   інструмент відломка, щоб викрутити його.

6.   Спробувати n„пройти” дрильбором до верхівки кореня поруч із відломком, намагаючись nрозширити і запломбувати кореневий канал.

7.   Заповнити nкореневий канал кристалічним йодом і закрити під пов’язку на 24 —48 год. За цей nпроміжок часу відбудеться корозія металу і можна знову спробувати вибрати nвідломок.

8.   Якщо nспроби безуспішні, то призначають 1-2 процедури внутрішньоканального nелектрофорезу із 2% розчином йодиду калію (у фронтальних зубах для попередження nїх зафарбування) або 5% розчином йоду (у жувальних зубах) при силі струму 2-3 nмкА по 20 сек.

9.   Далі nдля дезінфекції і муміфікації залишків пульпи канал у міру прохідності nпломбують пастами, що містять резорцин-формалін. Зуб вважається умовно nвилікуваним, і в подальшому за необхідності планується резекція верхівки nкореня.

10. Якщо  на рентгенограмі виявиться,  що  nендодонтичний інструмент вийшов   nза   межі   верхівки   nкореня,  то для попередження nфізичного опіку періодонту внутрішньоканальний електрофорез не використовують, nа за показаннями роблять одну із наступних операцій: резекцію верхівки кореня, nгемісекцію,     ампутацію     кореня в багатокореневому зубі або nвидалення зуба.

За даними літератури, найчастіше nламаютьсся розширювачі – у 92% випадків (особливо при роботі машиною),   потім   n–      наповнювачі   –   n6%   і   найрідше пульпоекстракторй – 2%.

IV. До ускладнень, які виникають nпісля лікування пульпітів, належать:

а)   біль nпісля пломбування кореневих каналів;

б)  розвиток nгострого періодонтиту;

в)   виведення nпломбувального матеріалу в нижньощелеповий канал;

г)   загострення nхронічного пародонтиту;

д)  розвиток nхронічного періодонтиту.

А. Біль після пломбування кореневих nканалів може виникнути:

–    як nіндивідуальна реакція на пломбувальний матеріал;

–    через nвиведення шіомбувального матеріалу в пері апікальні тканини;

–    через   травму   nперіодонту   при   екстирпації  nчи під час діатермокоагуляції;

–    через nнедопломбування кореневих каналів;

–    через nпорушення правил асептики і антисептики;

–    унаслідок nзастосування подразнюючих лікарських речовин для обробки кореневих каналів.

Б. При розвитку гострого nперіодонтиту для усунення запалення в періодонті і болю необхідно :

1)  за nнеобхідності допломбовують кореневий канал;

2)  в nінших випадках застосовують фізіотерапевтичне лікування (УВЧ,     мікрохвильова     терапія, ультрафонофорез     із гідрокортизоном, діадинамометрія, nгелій-неоновий лазер по 1 хв. в проекцію верхівки кореня (5-7 сеансів), nдарсонвалізація (3-5   разів  по   n15   хв.)   або   nін’єкції  кортикостероїдів  чи новокаїну в ділянку перехідної складки;

3)  при  недбалому лікуванні пломбувальна маса попадає nу кісткову тканину щелеп, гайморову порожнину,  nв канал нижньої щелепи, в підборідковий отвір. При наростанні nсимптоматики  у випадку значного nвиведення пломбувального матеріалу в періодонт здійснюється його хірургічне nвилучення;

4)  при nнаростанні періоститу роблять послаблюючий розтин перехідної складки в ділянці nзуба і, як крайній захід, зуб видаляють;

5) за необхідності призначають загальне nлікування десенсибілізуючу терапію, сульфаніламіди або антибіотики.

В. При попаданні пломбувального матеріалу в нижньощелеповий nканал (у випадку його близького розміщення до коренів 34, 35, 36, 37, 38, 44, n45, 46, 47,48 зубів і широкому ендодонтичному розкриттю верхівок коренів) nподразнюється і здавлюється нервовий стовбур, що супроводжується різким, nсильним, самовільним болем, а потім відчуттям оніміння шкірних покривів nпідборідка і м’яких тканин на відповідній половині щелепи. При рентгенівське обстеженні nвиявляється       близьке розміщення nнижньощелепового каналу або наявність рентгеноконтрастної речовини в каналі. nРозвивається гостра компресійної токсична невропатія нижньоальвеолярного   нерва, яка викликає такі розлади чутливості: nа) біль, що поширюється;

6)  зниження або втрата nвсіх видів чутливості (від незначної гіпостезії до анестезії) у зоні іннервації nнерва дистальніше зони компресії.

Невідкладна допомога при невропатії, що виниклщ nвнаслідок перепломбування кореневого каналу (за Політун  А.М., 2000):

I.   Для nдекомпресії нерва необхідно:

–    розпломбувати nкореневий канал;

–    ввести nвнутрішньом’язево 2 мл дексону або дексаметазону

2 рази на добу протягом перших трьох nдіб (протизапальна, протинабрякова, протиалергічна дія);

–    у nважких випадках – оперативне втручання – вилучення інородного тіла (тобто nпломбувального матеріалу чи штифта) із нижньощелепового каналу.

II.  Для nусунення   внутрішньостовбурової  гіпертензії нерва вводять:

–    лазикс n- 2 мл внутрішньом’язево;

–    фуросемід n- 0,04 г перорально;

–    розчин nеуфіліну 5 мл 2,4% з 5-10 мл 20% розчину глюкози внутрішньовенно;

–    у nподальшому -2 мл 24% розчину еуфіліну (через 12 год.) внутрішньом’язево.

Ш.   nДля   відновлення   порушеного   nкровообігу  нерва вводять:

–    2 nмл актовегіну внутрішньом’язево;

–    компламін   по   n1   табл.  3  рази nв день або трентал (пентоксіфілін) – по 0,2г 3 рази в день.

IV. Для nвідновлення порушеного метаболізму нерва застосовують:

–    нейровітан n(3-4 табл. на добу протягом 2-3 місяців);

–    седуксен nпо 0,015 г 3 рази в день (як антигіпоксант);

–    лазеропунктуру;

–    вітаміни nгрупи В.

V.  Для nусунення болю призначають:

–    спазмалгон nпо 0,015 г 3 рази в день (М – і Н –холінолітик центральної і периферійної дії);

–    кетанов nпо 0,05 г 3 рази в день, який має знеболювальну і протизапальну дію  (або інший протизапальний препарат nнестероїдної природи). У разі видалення зуба приймають 1 табл. кетанову;

–    седативні nі десенсибілізуючі засоби.

Місцево рекомендують також застосовувати фізіотерапевтичне nлікування: діадинамічні струми, УФО, УВЧ, фонофорез гідрокортизону, ультразвук, nампліпульс-форез 2% розчину нікотинової кислоти і 10% розчину кальцію хлориду, nелектрофорез із лідазою на слизову оболонку ясен у ділянці проекції верхівки nлікованого зуба.

Ускладнення нейропатії нижньолуночкового нерва:

1)  порушення nчутливості – гіпоалгезія шкіри;

2)  трофічні порушення nшкіри, ясен, зубів;

3)  дисфункція nскроневонижньощелепового суглобу (нерідко з больовим синдромом).

За даними A.M. Політун і співавт. (2002), виключення nчутливості частини дуги рефлексів трійчастого нерва призводить  до тяжких наслідків: витікання слини nдискомфорту при вживанні їжі, мовленні, що зумовлює тривалі страждання, nбагаторазові звертання до лікарів різного фаху вживання великої кількості nмедикаментів, іноді до втрати працездатності, акцентуації на своїх відчуттях і nяк наслідок – до тривалого зниження якості життя.

При наданні термінової допомоги або звертанні хворих у перші nдні виникнення ускладнення та проведенні невідкладних  заходів  nвдається значно  зменшити  больовий синдром, створити передумови для nсприятливого прогнозу. Проте повного відновлення функції нижньоальвеолярного nнерва не відбувається (навіть при терміновому призначенні лікування). У nбільшості хворих спостерігаються залишкові парестезії, погіршення стану n(підсилення парестетичних відчуттів, поновлення  nболю)  при  метеорологічних  змінах загострення хронічних  захворювань внутрішніх органів виникнення nпобічних захворювань.

Для профілактики цих ускладнень необхідно:

1)  діагностичне nрентгенологічне обстеження перед ліванням і в його динаміці.  Тільки таким чином можна оцінити анатомію nкореневих каналів, визначити співвідношення верхівок коренів із сусідніми nанатомічними структурами: грушоподібним отвором, порожниною верхньої щелепи nканалом нижньої щелепи, ментальним отвором;

2)  пломбувати канали nобережно, без надлишкового тиску на пломбувальний матеріал, особливо при nвиявлені анатомічних особливостей;

3)  краще не nзастосовувати формальдегідвмісних матеріалів, а використовувати більш інертні nсілери.

У випадку виведення матеріалу в нижньощелеповий канал nнеобхідно надати невідкладну допомогу.

Г. У зв’язку з болем в зубі під час розвитку і лікування nпульпіту у пацієнтів із захворюваннями тканин пародонту може загостритись nхронічний  перебіг пародонтиту,  бо пацієнт „береже” хвору сторону і nсамоочищення погіршується. Лікування пародонтиту здійснюється традиційно.

Д. Розвиток хронічних форм періодонтитів – пізнє ускладнення nпісля лікування пульпіту, яке вимагає відповідного лікування.

Ж. Випадіння постійної пломби – найчастіше ускладнення, яке nрозвивається після лікування пульпіту через 1-3 роки. Таке ускладнення виникає nі після лікування карієсу та періодонтиту. Випадіння пломби пов’язане часто з nнеправильним вибором пломбувального матеріалу або з порушенням технології його nприготування. Неправильна підготовка каріозної порожнини до пломбування теж nвідіграє неабияке значення у випадінні пломби. Необхідно здійснити nклініко-рентгенологічне дослідження, щоб пересвідчитись в якому стані nперіодонт, кореневий пломбувальний матеріал. При позитивних результатах зуб nповторно пломбують сучасними пломбувальними матеріалами, попередньо добре nпідготувавши каріозну порожнину.

Неможливо перелічити всі помилки і ускладнення, які можуть nвиникнути при лікуванні пульпіту. Тільки глибокі знання, хороші мануальні nнавики і добросовісність лікаря допоможуть уникнути їх, а у випадку виникнення n— грамотно їх виправити.

 

ПОМИЛКИ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ПЕРІОДОНТИТУ

Діагностичні помилки найчастіше виникають nу разі застосу¬вання рентгенологічного дослідження. Так, на рентгенограмі nверх¬ньої щелепи у фронтальній проекції Sutura intermaxillaris fora¬meincisivum назальні отвори та носова перегородка можуть помилково бути розцінені nяк дефекти кісткової тканини в ділянці 21 112 зубів. Найчастіше forameincisivum приймають за гранлематозний періодонтит.

Аналогічні помилки виникають у разі nрентгенологічного дос-лідження 765 567 зубів, коли розгалуження nверхньощелепних синусів (гайморових пазух) приймають за великі дефекти кістки n(кістогранульоми, кісти та ін.).

У ділянці нижньої щелепи тінь від nforamen mentale, що про¬ектується на верхівки 54 І 45 зубів, може спонукати до nневірного діагнозу — гранулюючий чи гранулематозний періодонтит.

У деяких випадках canalis nmandibularis проходить так близько до зубів, що його верхня стінка зливається з nкомпактною плас¬тинкою альвеоли одного з молярів. Щоб упевнитися, що зуби не nзнаходяться в каналі, необхідно зробити додаткові знімки в інших проекціях.

Досить часто стоматологи помилково nвстановлюють діагноз загостреного хронічного гранулюючого періодонтиту, коли nтінь великого, нечіткого дефекту альвеолярної кістки нашаровується на сусідні nзуби. Такі зуби здаються також ураженими гранулю¬ючим (чи гранулематозним) періодонтитом. nЩоб уникнути діагностичних помилок і пов’язаних з ними ускладнень, необхідно nпроводити комплексне обстеження хворо¬го — клінічне, рентгенологічне (у різних nпроекціях), електро-одонтодіагностичне. Сукупність усіх даних дозволить nустанови-ти правильний діагноз і вибрати та виконати правильний метод лікування nзубів, уражених різними формами періодонтиту.

1. Препарування каріозної порожнини nта розкриття порож¬нини зуба може ускладнитися перфорацією її дна або стінки. nЦе ускладнення є наслідком поганого знання лікарем топографії по¬рожнини зуба nта товщини його твердих тканин у різних части¬нах, особливо в дітей та nпацієнтів похилого віку.

Перфорацію дна порожнини зуба та nйого стінки, якщо вона відбулася до шийки зуба (мал. 8), усунути нескладно. nСлід перфорований отвір попередньо обробити антисептиками і зак¬рити пломбою зі nсклоіономерного цементу. Інколи перед пломбуванням цей отвір закривають фольгою n(біль звичайно після цього затихає) і продовжують лікування зуба.

Мал.8. Помилки при

розкритті порожнини зуба:

А — перфорація стінки зуба внаслідок

недотримання осі зуба;

Б — перфорація дна порожнини зуба

в ділянці біфуркації

Способи усунення перфорацій:

·          nзакриття nпломбою із склоіномерного цименту;

·          nзакриття nфольгою;

·          nвикористання nPro Root (ПроРут) МТА.

ПроРут МТА (Мінерал Триоксид Агрегат) – матеріал на водній nоснові для відновлення дентину кореневих каналів.

Склад:

Оксид кальцію 65%

Оксид кремнію 21%

Оксид заліза 5%

Оксид алюмінію 4%

Сульфат кальцію 2,5%

Оксид магнію 2%

Сода і ін 0,05%

матеріал для відновлення кореневих каналів.Матеріал для nвідновлення кореневих каналів ПроРут Ем-Ті-Ей – це порошок, що складається з nдрібних гідрофільних часток які отверждаются при з’єднанні з водою. При nзволоженні цей порошок перетворюється на гель, який потім застигає створюючи nнепроникний бар’єр.

Показання:

1. Пломбування верхівки кореня.

2. Ремонт кореневих каналів як nапікальної пробки при апексаціі.

3. Для відновлення перфорації nкореневого каналу під час ендодонтичного лікування.

4. Після внутрішньої резорбції.5. nДля прямого покриття пульпи.

Протипоказання:

 

2. Під час лікування періодонтиту в зубах з вузькими та nвикривленими каналами в разі застосування розширювальних інструментів може nтрапитися їхнє відломлювання.  Причому nвідломлювання файла або римера, як і пульпоекстрактора, частіше ви-никає, якщо nнедостатньо розкриті вустя кореневих каналів, у разі поганого знання топографії nкоре¬невих каналів, при роботі борма¬шиною на великих обертах та ін.

Треба намагатися вийняти уламок інструмента, але це можливо, nякщо він відломився на рівні устя кореневого каналу. У таких випадках кінчик nвідламаного інструмента слід захопити крампонними щипцями чи пінцетом і nобережно витягнути. Якщо інструмент відломився в середній частині кореневого nканалу, то необхідно спробувати розширити канал дрильбором (файлом або римером) nі ввести поруч кореневу голку. Якщо відломився пульпоекстрактор, то, можливо, nвін намотає ватну турунду й ула¬мок можна буде вийняти кореневою голкою.

Мал.9 Помилки при розширенні кореневих каналів:

А — відламування інструмента в каналі кореня зуба;

Б — місця типових перфорацій

 

Якщо ж відломилися коренева голка, файл або ример і вий¬няти nїх неможливо, то виконують імпрегнацію сріблом чи засто¬совують резорцин-формалінову nрідину.

3. У разі використання для розширення кореневого каналу nмашинного дрильбора можлива перфорація стінки кореня (мал. 9 ). Для запобігання nцьому ускладненню спочатку слід застосувати еластичний глибиномір. Необхідно nтакож стежити, щоб напрям машинного дрильбора відповідав поздовжній осі зуба. nПерфора¬ція кореня значно утруднює подальше лікування верхівкового nперіодонтиту, спричинює виникнення додаткового запального вог¬нища. Для nзберігання такого зуба після виявлення перфорації слід провести імпрегнацію nстінки кореня сріблом чи електрофорез і пломбування ходу фосфат-цементом або nсклоіономерним цементом.

4. Необережно проведене, без ретельного попереднього nзне-шкодження путридних мас інструментальне оброблення корене¬вого каналу часто nє причиною загострення запального процесу. Це пов’язано з проштовхуванням nрозпаду за верхівковий отвір чи з ураженням періодонта.

У разі загострення запального процесу слід провести nанти¬септичне оброблення кореневих каналів неподразливими лікарсь¬кими речовинами. nЗалежно від вираженості запалення залиши¬ти в каналі турунду, зволожену nпротеолітичними ферментами з антибіотиками, кортикостероїдами. Якщо загострення nзапально¬го процесу в періодонті є наслідком травмування його інстру¬ментом під nчас оброблення кореневого каналу, до застосованих антисептиків обов’язково слід nдодати анестетик (новокаїн, лідо-каїн та ін.).

5. Під час оброблення кореневого каналу сильними nантисеп¬тиками (формалін, антиформін та ін.) вони подразнюють апі¬кальний nперіодонт. Клінічна картина даного ускладнення харак¬теризується появою nсамовільного ниючого болю, який посилюється під час накушування на хворий зуб. nДля усунення зазначених явищ слід терміново витягти з кореневого каналу турунду nіз силь¬ним антисептиком, ретельно промити канал і залишити в ньому nнеподразливі антисептичні препарати чи їх зависі (антибіотики з протеолітичними nферментами, камфорне або гвоздикове масло, йодоформну, норсульфазолову зависі nта ін.). Залежно від харак¬теру загострення закрити порожнину зуба герметичною, nнапівгер-метичною чи пухкою пов’язкою.

6.   Інколи в процесі nлікування хронічного верхівкового періодонтиту виявляється таке ускладнення, як nзагострення з активацією ексудативних процесів у періодонті.

7. Лікування даного ускладнення полягає у створенні відтоку nексудату з періапікальної ділянки через кореневий канал або розкритті nсубперіодонтального чи субгінгівального абсцесу, при¬значенні nфізіотерапевтичних процедур, відволікальних теплих полоскань, анальгетиків.

8.   Виведення значної nкількості пломбувального матеріалу в періапікальну ділянку (мал. 10) може nспричинити загострення патологічного процесу — біль під час накушування, nсамовільний ниючий біль, припухлість м’яких тканин. Ці явища звичайно nліквідуються після призначення УВЧ-, НВЧ-терапії, протизапальних полоскань і nанальгетиків усередину.

Мал.10 Виведення пломбувального

матеріалу в пері апікальну ділянку

(рентгенограма)

9.   Одним із nнайважчих, але рідкіс¬них ускладнень є потрапляння пломбувальної маси в nнижньощелепний канал під час пломбування каналів нижніх премолярів і молярів. nПодразнення нервового стовбура в одних випадках супроводжується різким nса¬мовільним болем, в інших — спричинює затерплість шкіри обличчя, підбо¬ріддя nта навколощелепних м’яких тканин на відповідному боці. Таким пацієнтам nнеобхідна консультація лікаря-невропатолога, а також призначення nфізіотерапевтичних процедур (фонофорез гідрокор¬тизону, електрофорез 10 % nрозчину кальцію хлориду, діадинамічні струми та ін.), анальгетиків, які nпоступово ліквідують біль.

10. Неповноцінне пломбування nкореневого каналу без обтурації верхівкового отвору та розгалужень каналу може nпризвес¬ ти до реінфікування періодонта і стати причиною загострення запального nпроцесу в періапікальній ділянці. Своєчасне рентге¬нографічне дослідження nвизначить ступінь заповнення корене¬вого каналу пломбу вальною масою, щільність nЇЇ прилягання до стінок каналу, особливо в апікальній частині, характер пломбу¬ nвального матеріалу, прохідність каналів. Після цього видаляють пломбувальну nмасу із кореневого каналу, останній пломбують знову з обтурацією апікального nотвору і рентгенологічним конт¬ролем якості проведеного лікування.

УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

1. У різні терміни після лікування періодонтиту можливе nбезсимптомне прогресування патологічного процесу в періодонті, яке може nпризвести до хронічного остеомієліту, одонтогенних кіст та ін. Найчастіше це nускладнення виникає в пацієнтів зі зниженим імунітетом, індивідуальною реакцією nна пломбуваль-ний матеріал або в разі розсмоктування ендоканальної пломби.

Цю патологію виявляють рентгенологічно. Вона потребує nнегайного переліковування зуба. Якщо якісно перелікувати хво¬рий зуб неможливо, nвін підлягає видаленню як вогнище хроніо-септичного стану.

2. Досить частим ускладненням хронічного періодонтиту є nодонтогенний гайморит. Причиною його розвитку можуть бути руйнування губчастої nречовини альвеолярного відростка пато¬логічним процесом, інфікування nверхньощелепної пазухи, травма її під час інструментального оброблення nкореневих каналів 765 567 зубів, виведення пломбу вального матеріалу в nпорожни¬ну синуса. Загострення може виникнути через 1—2 міс або через 1 —2 nроки. У таких випадках причинний зуб видаляють і прово¬дять лікування nгаймориту.

Ускладнення при лікуванні періодонтиту

Ускладнення можуть спостерігатися як в процесі лікування nперіодонтиту, так і після пломбування кореневого каналу. Обробка кореневого nканалу сильнодіючими препаратами (висока концентрація формаліну, фенолу, nрезорцинформалина і інших речовин) може викликати інтоксикацію периодонта. nКлінічно це виражається нерізкими больовими відчуттями при тому, що накушує на nуражений зуб. У цих випадках в каналах залишають яку-небудь речовину, не nдратівливе периодонта (эвгенол, гвоздикове масло, фурацилин в розведенні n1:5000, гідрокортизон), або проводять электрофорез йодидом калія, nпротеолітичними ферментами, анод-гальванізацію. В результаті цього болі nзазвичай стихають і в 2—3-і відвідини зуб вдається запломбувати. Що виникають nпісля проведення резорцин-формалинового методу болю ліквідовуються через 3—4 nдні без додаткового лікування.

Дуже часто при лікуванні хронічного періодонтіту доводиться nвикористовувати механічну обробку кореневих каналів розширяльними nінструментами. Обробляючи канал ручним дрильбором, не слід докладати надмірних зусиль. nПри роботі машинними дрильбором вірогідніші перфорація стінки каналу або відлам nінструменту, тому не слід давати максимальної кількості оборотів.

При відламі эндодонтического інструменту в каналі необхідно nспробувати видалити його. Якщо кінець стрижньового інструменту виступає з гирла nканалу, то невеликим кулястим бором висвердлюють дентин навколо відламка, після nчого відламок витягують щипцями або маленьким очним пінцетом.

У разі, коли інструмент обломився глибоко в каналі, останній nрозширюють за допомогою ЕДТА. Потім на пульпэкстрактор намотують ватяні nтурунду, вводять в канал і обертальними рухами пульпэкстрактора намагаються nобмотати ватою вільно лежачий відламок і вивести його з каналу.

Якщо відламок не вдається вивести, то роблять спробу пройти nканал до верхівкового отвору поряд з відламаним інструментом. При невдачі nпроводять резорцинформаліновий метод обробки каналу після електрофорезу йодиду nкалія. У разі, коли відламок інструменту закриває верхівкову третину каналу, nслід запломбувати прохідну частину каналу фосфат-цементом і зробити резекцію nверхівки кореня.

Іншим ускладненням, що часто зустрічається, при обробці nканалів дрильборами є перфорація стінки каналу кореня. Уникнути цього можна, nпостійно контролюючи напрям голки, який повинен відповідати подовжній осі зуба. nОбов’язково потрібно рентгенографічно контролювати напрям ендодонтичного nінструменту в каналі як в процесі розширення, так і після нього. Для цього в nкореневий канал на всю його доступну довжину вводять кореневу голку, яку фіксують nватяним тампоном, і в такому положенні проводять рентгенографію зуба.

При появі болю під час обробки кореневого каналу необхідно nприпинити його розширення і перевірити положення інструменту в каналі. nБолючість може виникнути в результаті зіткнення інструменту з періодонтом біля nверхівки кореня зуба або в місці перфорації стінки каналу. Перфорація стінки nкореневого каналу може значно утруднити подальше його розширення і особливо nпозначитися на якісному пломбуванні його. Окрім цього, в ділянці періодонту відповідно nперфораційному отвору згодом, як правило, розвивається додаткове запальне nвогнище. При виявленні перфорації стінки каналу зуба її потрібно запломбувати nцинк-евгеноловою пастою або фосфат-цементом. При цьому слід уникати виведення nпломбувального матеріалу через перфораційний отвір в періодонт. Іноді при nсильно заломленій верхівці кореня, коли пройти канал на всьому його протязі nнемає можливості, роблять штучну перфорацію близько від верхівкового отвору nкореня, щоб вона сполучалася з патологічним навколоверхівковим осередком. Потім nчерез цей хід в навколоверхівкове вогнище вводять біологічно активні пасти або nпломбувальний матеріал.

Часто в лікуванні періодонтиту можна спостерігати стани, nколи зуби не витримують герметичного закриття. Подібний стан пояснюється nнеповним проходженням кореневого каналу і збереженням в нім розпаду пульпи. Як nправило, після інструментальної обробки каналу і його промивання антисептиками nабо ферментами болю під накладеною герметичною пов’язкою вже не виникають. nПроте в окремих випадках запальний процес може загостритися як в процесі nлікування, так і після пломбування кореневого каналу. У першому випадку nлікування зводиться до створення відтоку ексудату з області верхівкового nперіодонту через кореневий канал (зуб залишають відкритим), до призначення nфізіотерапевтичних процедур (УВЧ-терапія, магнітотерапия, флюктуоризация, nдиадинамотерапия і ін.) і болезаспокійливих засобів.

Після пломбування каналу нерідко виникає загострення як nрезультат невідповідності розмірів патологічного осередку в периодонте nкількості введеного в нього пломбувального матеріалу. З метою попередження nзагострення запального процесу доцільно одноразово провести процедуру nелектрофорезу йодидом калія або протеолітичним ферментом. Це в значній мірі nзменшить вірогідність загостренні хронічного запального процесу.

При прояві загострення купірування його потрібно починати з nпризначення фізіотерапевтичних процедур і ін’єкцій гідрокортизону по перехідній nскладці. Коли цими засобами не вдається купірувати запальний процес і на яснах nвиникає абсцес, то його слід розкрити. Розрізи дуже швидко приводять до nліквідації загострення.

Рідше, у випадках виведення великої кількості пломбувального nматеріалу при незначній деструкції навколоверхівкових тканин, у хворих довго nзберігаються больові відчуття при пальпації ясен і іноді біль при накусуванні nна запломбований зуб. Нерідко в яснах в області такого зуба відкривається nнорицевий хід. Для закриття нориці ефективний електрофорез з накладенням nіндиферентного електроду по перехідній складці. У важких випадках як електрод nможна використовувати мідний або срібний дріт, що вводять  в норицевий хід. Як крайній захід в цих nвипадках може бути рекомендоване видалення надлишку пломбувального матеріалу за nдопомогою маленької кюретажной ложечки через норицевий хід або спеціально nзроблений розріз ясен в області верхівки кореня. Подібне втручання nсупроводжується значною болючістю, а тому повинно проводитися під ін’єкційною nанестезією.

Найбільш частою причиною ускладнень у вигляді загострення nзапального процесу через той або інший час після лікування періодонтиту є nнеповне пломбування кореневого каналу. Для вирішення питання про доцільність nлікування такого зуба необхідна рентгенограма, по якій визначають ступінь nпломбування кореневого каналу і характер пломбувального матеріалу.

Досить просто вирішується питання при виявленні в каналі nнетверднучих паст (цинк-глицеринова і ін.), видалення яких не представляє nвеликої праці. Значно складніше видалення з каналу затверділої nрезорцинформалінової пасти і тим більше фосфат-цементу.

Якщо канал запломбований тільки на ⅓ частину або ще nменше, то його нерідко вдається розпломбувати. За наявності каналів nоднокорневих зубів, запломбованих цементом на 1/з або 1 /4 довжини, краще nпровести резекцію верхівки кореня або зробити реплантацію зуба, якщо до того є nклінічні або рентгенологічні покази.

Багатокореневі зуби з вузькими і викривленими, погано nзапломбованими кореневими каналами при неможливості їх лікування методом nелектрофорезу і при частих загостреннях запального процесу підлягають nгемісекції або видаленню.

Помилки і ускладнення

при ендодонтичному лікуванні

У процесі і після ендодонтичного лікування можливі різні nпомилки і розвиток ускладнень. Умовно їх можна розділити на дві групи.

1.   Помилки і nускладнення, пов’язані із створенням ендодонтичного доступу:

•    недостатнє nвидалення склепіння порожнини зуба;

•    перфорація коронки nзуба на рівні шийки;

• перфорація стінок порожнини коронки;

• перфорація дна порожнини коронки;

•    перфорація в nобласті біфуркації;

•    відлам вестибулярної nабо язикової стінки зуба;

•    фарбування коронки nдевітальних зубів.

2.   Помилки і nускладнення, пов’язані з хемомеханічним препаруванням і обтурацією кореневого nканалу: відсутність гирла кореневого каналу; пропуск вірогідних кореневих nканалів; утворення уступу в стінці кореневого каналу; перфорація стінки nкореневого каналу; відлам інструменту в кореневому каналі; подовжній перелом nкореня; формування каналу у вигляді “пісочного годинника”; формування nнижньої кривизни каналу у вигляді “зубців пилки” проштовхування nпродуктів розпаду пульпи через верхівковийотвір в периапікальні тканині;

•    чужорідний nматеріал в периапікальних тканинах;

•    блокада кореневого nканалу;

•    апікальная nперфорація;

•    реакція на nендодонтичні медикаменти (матеріали);

•    пошкодження паросткової nзони несформованого кореня постійного зуба;

•    травмування nзачатка постійного зуба при лікуванні тимчасових зубів;

•    перфорація стінок nверхньощелепової пазухи;

•    травмування nсудинно-нервового пучка в каналі нижньої щелепи;

•    постендодонтична nкомпресійна невропатія гілок трійчастого нерва;

•    неякісне nпломбування кореневого каналу:

–    неповне заповнення nкореневого каналу;

–    виведення nпломбувального матеріалу за верхівковий отвір;

•    аспірація або nпроковтування стрижньових інструментів;

•    повітряна емболія

•    Утворення nпідшкірної емфіземи особи і шиї;

•    постендодонтичний nбіль;

•    реінфекція nкореневого каналу;

•    персистуючі nперикореневі інфекції.

Розглянемо деякі найбільш важкі і ті.що часто зустрічаються nускладнення при ендодонтичному лікуванні і способи їх усунення.

ПЕРФОРАЦІЯ ЗУБА

 Перфорація nвизначається як штучний отвір в зубі або його корені, внаслідок чого порожнина nзуба сполучається з тканинами пародонту. Розрізняють наступні перфорації зуба: nлатеральні (через стінки порожнини коронки); фуркаційні (через її дно); стінки nкореневого каналу і апікального отвору. Перфорації виникають в результаті nпоганої орієнтації, огляду і грубого препарування – без урахування положення nзуба і його робочої довжини.

Перфорації слід розглядати як істотний чинник, що обмежує nможливості ендодонтичного лікування. Перфорація стінок і дна порожнини коронки nспостерігається найчастіше при поганому знанні топографічних особливостей її nбудови і надмірному розширенні гирл кореневих каналів, іноді в результаті nспроби виявити гирло склерозованого каналу. Діагностика перфорації дна і стінок nпорожнини коронки не представляє великої трудності. Перфораційний отвір дна nпорожнини коронки легко виявляти зондуванням. Уникнути перфорації дна порожнини nкоронки багатокореневого зуба допомагає індикація гирл кореневих каналів за nдопомогою фарбників. Зрозуміло, важливо, як вже було сказано, знання топографії nкореневих каналів і їх гирл.

Перфорація дна і стінок порожнини коронки вимагає nневідкладних заходів. Перфорація повинна усуватися негайно після її виникнення, nоскільки відстрочення може привести до розвитку в місці перфорації запального nпроцесу, який важко піддається лікуванню і ставить під загрозу можливість nзбереження зуба.

Лікування латеральних перфорацій порожнини коронки зводиться nдо оголення шийки зуба хірургічним шляхом і пломбуванню подібно до лікування nпорожнин V класу.

Фуркаційні перфорації усувають через порожнину коронки, nвикористовуючи матеріали для ретроградного пломбування каналу (амальгаму, nсклоіономерні цементы, компомери, фосфат-кальциєві цементи, остеопластичні nматеріали). Класичною перфораційною пломбою для дна порожнини коронки є золота nфольга, поверх якої укладається амальгама.

Успіх лікування залежатиме від можливості заповнити nперфорацію без значного надлишку пломбувального матеріалу в періодонті і nпопередженнях інфекційного запалення в ньому.

Вузькі перфорації обтурують по принципах пломбування nкореневих каналів. При широкій перфорації на рану заздалегідь накладають nпрепарати на основі гідроокису кальцію.

Перфорація стінки кореневого каналу може бути результатом nнеакуратного використання ендодонтичних інструментів, коли вісь їх не nвідповідає напряму кореневого каналу. Крім того, перфорація стінки каналу може nвідбутися при спробі препарування зігнутих кореневих каналів. Залежно від свого nрозташування перфорації кореневих каналів розділяються на апікальні, середні і nкорональні. Про перфорацію стінки кореневого каналу свідчить гострий біль, що nнесподівано виник під час маніпулювання в порожнині зуба, а також поява в nпросвіті кореневого каналу крові. В цьому випадку потрібне рентгенографічне nдослідження при введеній в канал кореневій голці. Найчастіше перфорується nкорінь зуба в місцях його викривлення. Особливо легко перфорується резорбована nстінка кореня.

Щоб запобігти перфорації стінки кореневого каналу, слід nуникати форсованого проходження вузьких і облітерированих кореневих каналів і nнераціонального застосування машинних інструментів. Крім того, доцільно nперіодично удаватися до рентгенологічного контролю в процесі проходження nкореневого каналу. Корисним може опинитися вивчення рентгенограми кореня зуба nзо допомогою лупи, виявляючої узури стінки кореневого каналу, в яких може nупертися інструмент і при обертанні перфорувати стінку каналу.

При перфорації стінки кореневого каналу проводять nінструментальну обробку каналу, який потім пломбують. Перед пломбуванням для nліквідації запального процесу в латеральному періодонті, пов’язаного з nперфорацією, корисний внутрішньоканальний електрофорез настоянки йоду або йодистого nкалія.

Якщо перфорація відбулася в апікальній третині кореня, її nзазвичай усувають шляхом резекції верхівки кореня.

Перфорація навколоверхівкових тканин (апікальна перфорація) nвикликається виведенням стрижньових інструментів за верхівковий отвір. При nцьому пацієнт боляче реагує. Втім, біль нерідко швидко стихає. Виведений за nверхівку кореня інструмент легко виявляють рентгенологічно. Непошкоджений nінструмент зазвичай з легкістю витягується з кореневого каналу. Після цього в nпросвіті кореневого каналу може бути виявлена кров або кров’яна рідина. Після nвисушування кореневого каналу в його просвіті залишають суху ватяну турунду. nЯкщо стінки кореневого каналу до цього були достатньо оброблені і хворий не nпред’являв скарг, а в просвіті кореневого каналу не виявляється волога, nлікування зуба завершують пломбуванням кореневого каналу.

НЕЯКІСНЕ ПЛОМБУВАННЯ КОРЕНЕВОГО КАНАЛУ

У ендодонтичній практиці зустрічаються випадки, коли nнеобхідно провести розпломбування кореневих каналів, раніше обтурованих. nЗвичайні  причини переліковування nкореневих каналів, як скарги на болі при накушуванні (в результаті виведення nпломбувального матеріалу за верхівку кореня); недопломбування каналу; наявність nна рентгенограмі ознак деструкції кісткової тканини, не дивлячись на те, що nканал заповнений до верхівкового отвору; необхідність часткового розпломбування nканалу під штифт або культевую вкладку. Перш ніж приступити до перелікування, nпотрібно зробити рентгенограму, яка дозволить визначити можливі труднощі. На nпідставі рентгенологічних даних про розташування і напрям каналів, а також nклінічних показників для переліку зуба визначають тактику, метод, матеріал і nінструментарій. Слід мати на увазі, що будь-яке перелікування кореневих каналів nне тільки збільшує деформацію зуба, але і підвищує його крихкість внаслідок nмеханічного навантаження, пов’язаного безпосередньо з дезобтурацією і повторною nпідготовкою і обтурацією каналів.

При перелікуванні кореневих каналів лікар-стоматолог nстикається з рядом питань. Спочатку слід визначити раціональність перелікування nі реальність збереження зуба. Потім необхідно знайти гирло каналів, визначити nїх напрям, вид матеріалу, яким був запломбований канал, і ін. Звертають увагу nна колір матеріалу в гирлі каналу, а також на колір частинок матеріалу на робочій nчастині інструменту, яким обстежували канал.

У стоматологічній практиці для видалення пломбувального nматеріалу з кореневих каналів використовують наступні методи:

•механічний — із застосуванням ендодонтичних інструментів;

•    фізичний — із nзастосуванням ультразвуку і нагрівання;

•    хімічний — із nзастосуванням різних розчинників;

Механічний метод видалення пломбувальних матеріалів слід nзастосовувати при частковому розпломбуванні кореневого каналу під культевую nвкладку або штифт, коли необхідно розпломбувати канал на певну глибину. nВикористовують як ручні, так і машинні ендодонтичні інструменти або чергують nїх. Застосовують такі ендодонтичні інструменти, як Largo, Peeso-Reamer, nK-reamer. Деякі фірми проводять спеціальні інструментів для розпломбування каналів.

Істотну допомогу надають ультразвукові інструменти, які nдозволяють розхитати внутрішньокореневі штифти або зруйнувати матеріал nусередині кореневого каналу.

Відкриття каналу на перших 2-3 мм проводять за допомогою nневеликого кулястого сталевого бору. Перші міліметри каналу, як правило, nрозпломбовуються дуже легко.Складнощі починаються тоді, коли канал звужується і nінструмент застрягає в його просвіті. В цьому випадку необхідно удатися до nпрепаратів, які розм’якшують і розчиняють пломбувальні матеріали.

Ці препарати допомагають видалити пломбувальні матеріали, nякі містять евгенол (Endosolv E, “Septodont”), резорцинвмісну смолу n(Endosolv R), гутаперчу (галотан, евкаліптол, ксилен, хлороформ). Вони значно nполегшують завдання розм’якшення і видалення пломбувального матеріалу з каналу. nВикористовують також препарати, які дозволяють розширити просвіт каналу за nрахунок хелатної дії.

Перш ніж приступити до усунення кореневої пломби хімічним nспособом, слід видалити коронкову пломбу. Після видалення прокладки необхідно nзвільнити гирла кореневих каналів, розширити їх і створити воронкоподібне nпоглиблення – резервуар для розчинника. Після внесення розчинника в гирлі nканалу відбувається розм’якшення шару кореневої пломби. За допомогою K-file nрозчинник потрібно просунути трохи глибше в гирлі кореневого каналу.

Наступний етап – видалення розм’якшеного матеріалу з nгирлової частини кореневого каналу. Залежно від розміру гирла підбирають nвідповідний K-file. Після внесення свіжій порції розчинника K-file відповідного nдіаметра здійснюють рухи як при заведенні годинника, поступово заглиблюючись в nканал. У міру наближення до верхівки кореня застосовують K-file все меншого nрозміру — відповідно до техніки “crown down”. При утрудненнях, що nвиникають в процесі розпломбування, розчинну рідину можна залишити в гирлі або nпорожнині каналу при частковому його проходженні на декілька днів. Досягнення nверхівки кореня необхідно підтвердити рентгенологічно або електрометрія.

Якщо кореневий канал пройдений через кореневу пломбу до nверхівки кореня, можна приступати до витягання пристінкового матеріалу. При nцьому зручно користуватися інструментом з агресивними бічними поверхнями – nH-file. Для видалення пристінкового матеріалу H-file вводять в канал до упору. nПритискуючи інструмент до стінки кореневого каналу, бічними гранями nвідскрібають пломбувальний матеріал із стінок. Послідовно міняючи H-file на nінструменти більшого розміру, проводять повне видалення пломбувального nматеріалу.

 

Критерієм якісного видалення пломбувального матеріалу є nпоява дентинних стружок.

В деяких випадках разом з пломбувальним матеріалом nдоводиться видаляти металеві або інші у середині коренея ретенційні конструкції n- кореневі штифти і стержні. Їх оголяють обережним висвердлюванням nпломбувального матеріалу навколо.

ВІДЛАМ ІНСТРУМЕНТІВ В КОРЕНЕВОМУ КАНАЛІ

Видалення відламків інструментів з кореневих каналів є nскладною і відповідальною процедурою, що припускає наявність у лікаря досвіду і nчималого терпіння.

Необхідно враховувати цілий ряд чинників, які не завжди nможливо повно і точно оцінити:

•    тип інструменту;

•    довжину відламка nінструменту;

•    ступінь nпошкодження інструменту в кореневому каналі;

•    позицію відламка nінструменту по відношенню до осі каналу;

•    тип пломбувального nматеріалу, який оточує відломок;

•    анатомію кореневого nканалу;

•    технічні засоби, nщо є у розпорядженні лікаря;

•    прогноз лікування.

Крім того, істотного значення набувають і причини поломки nінструменту:

•              відсутність nпрямого доступу до кореневого каналу;

•    порушення nпослідовності застосування 6ндодонтичного інструментарію;

•    недостатній nконтроль за станом інструменту;

•    значні зусилля до nінструменту у час препарування; порушення технології користування інструментом;

•    робота в сухому nкореневому каналі;

•    поспішність в nроботі.

Планування процедури витягання відламка слід починати з nаналізу локалізації і виду зламаного інструменту.

Так, наприклад, Н-файл, який ламається при угвинчуванні в nкореневий канал і застряє в його просвіті, видалити складніше, ніж K-reamer, що nнадломлюється при форсованому введенні в кореневий канал. Часто схильні до nпереломів і каналонаповнювачі.

В ході втручання необхідна багатократна корекція вживаних nметодів і технічних засобів.

Тактика видалення відламків ендодонтичного інструменту nвизначається в кожному випадку індивідуально.

Прогноз втручання сприятливіший, якщо інструмент зламався у nверхній третині каналу, оскільки у цій ділянці є достатньо місця для підходу до nвідламка і його захоплення за допомогою інструментів, що обертаються. Відламок nоточений пломбувальним матеріалом, і видалення цього матеріалу веде до nодночасного видалення відламка інструменту.

Якщо відламок знаходиться в коронковій частині каналу або nвиходить кінцем в порожнину коронки, треба створити простір навколо, щоб nсхопити його. Для цього використовуються тонкі бори або циркулярні nбори-трепани. Звичайний бор може випадково зрізати кінець інструменту, що nстирчить. Захоплення інструменту, що відкрився, здійснюється тонким nкровозупинним  зажимом або спеціальними nпристосуваннями.

Коли відламок займає середню частину кореневого каналу, його nвитягання з каналу залежить від можливості видалення пломбувального матеріалу, nякий його оточує. Порожнину підходу до відламка слід препарувати дуже обережно, nне пошкодивши або не зруйнувавши частину відламка, виступаючого з гирла nкореневого каналу. За допомогою K-reamer визначають положення відламка і nможливість доступу до нього. Після формування порожнини доступу до відламка nйого можна спробувати обійти за допомогою K-rearrier. Поступово відламок nінструменту розхитується і витягується інструментом більшого діаметру.

Якщо відламок врізався в стінку кореневого каналу і застряг, nто розхитати його можна або впливаючи на нього інструментом більшого діаметру, nабо застосовуючи спеціальний інструмент (екстрактор), які дозволяють зачепити nвідламок інструменту, затиснути його і вивести з каналу.

Останнім часом був запропонований метод мікрозварки, що nполягає в тому, що відламок витягують, приваривши його до внутрішньоканального nінструменту за допомогою мікророзряду. Розроблена наступна технологія. Два nвнутрішньоканальні інструменти використовуються як електроди. Перший інструмент n(електрод) прагнуть ввести між відламком і стінкою каналу. Другий електрод nпідводять під ретельним візуальним контролем безпосередньо до відламка. Після nконтакту другого електроду з відламком відбувається розряд, в результаті якого nелектрод приварюється до відламка. Витягання відламка проводять витягаючими nрухами. При ротації міцність зварки не є достатньою для видалення відламка.

Цей метод використовується в тих випадках, коли всі інші nтрадиційні методи виявляються неефективними. Основною умовою для використання nцього методу є забезпечення прямого доступу до відламка.

Якщо витягувати відламок не вдається, то кореневий канал nпроходять і розширюють поряд з відламком.

Використання ультразвукових апаратів виправдане в тому nвипадку, якщо відламок доступний і ультразвуком можна ефективно на нього nвпливати.

Якщо відламок інструменту знаходиться в апікальній частині nканалу, прогноз його витягання значно гірший. Необхідно уникнути проштовхування nвідламка за межі апікального отвору.

Вихід чужорідного тіла за верхівку кореня в периапікальний nпростір утруднює його витягання з кореневого каналу. У тих випадках, коли nспроби видалення відламка інструменту з кореневого каналу виявилися nбезуспішними, показана апікальная хірургія і розтин апікальної частини.

Часто компромісним і єдиним реальним результатом всіх nманіпуляцій є збереження відламка з його включенням в пломбувальний матеріал nкореневого каналу.

Досягши часткового ефекту лікування форсоване видалення nвідламка може створити нові складнощі, що виражаються в додатковій поломці nінструментів, створенні уступів, перфорацій, в ослабленні кореня зуба, nрозширенні фізіологічного отвору. Видалення відламків інструменту з кореневого nканалу являється трудомістким і складним процесом, що часто вимагає декількох nгодин, а іноді і декількох відвідин.

ЗМІНА КОЛЬОРУ ЗУБА ПІСЛЯ  nЕНДОДОНТИЧНОГОЛІКУВАННЯ

Зміна кольору зубів найчастіше відбувається унаслідок nнеправильного ендодонтичного лікування. Зміна забарвлення (дисколорит) твердих nтканин ендодонтично лікованого зуба виникає в результаті ряду причин, в їх nчислі:

•    депульпуваннязуба;

•    пломбування nкореневого каналу матеріалами, змінюючими колір зуба (резорцин-формаліновою, nцинк-евгеноловою і іншими пастами);

•    накладення nпрокладок і пломбувальних матеріалів, що містять срібло;

•    штифти з nнеблагородних металів, відламки ендодонтичних інструментів.

Найчастіше зміна кольору викликається некрозом пульпи, коли nвідбувається гемоліз еритроцитів і продукти гемолізу проникають в дентинні nканальці, будучи за своєю суттю з’єднаннями заліза. Останні взаємодіють з nсірководнем, утворюючи чорний сульфід заліза.

Ступінь зміни кольору зуба буває різна – від сильного nтемного фарбування до невеликої зміни кольору. При відновленні зубів, що nзберегли повноцінну структуру, але  nзмінили колір, вибілювання замість покрития їх коронками і вінірами стає nповноправним методом вибору.

У разі девітального дисколорита зуби вибілюють, nвикористовуючи професійне внутрішньокоронкове і комбіноване вибілювання n(поєднання зовнішнього і внутрішньокоронкового). Професійне вибілювання nзвичайне поєднується з дією фізичних чинників – нагріванням, ультразвуком, nультрафіолетовим, галогеновим і лазерним випромінюванням.

Існує цілий перелік складів для вибілювання девіталізованих nзубів: ефір-пероксид, пергідроль, перборат натрію, перекис натрію, перекис nкарбаміду, гіпофосфат натрію; патентовані препарати — Pyrozone (“Me Kesso& Robbins”), Superoxol (“Merk”), Endopezox (“Septodont”), nHi Lite (“Shofu”).

Використання вибілюючих складів, що включають перекисні nз’єднання, дає дуже добрі косметичні результати при внутрішньокоронковому nвибілюванні.

Перекисниє з’єднання вільно проникають крізь емаль і дентин, nщо обумовлене невеликою молекулярною вагою, відбувається окислення перекисом nпігментів зуба і денатурація білкових з’єднань, що містяться в пігментах.

Незалежно від використовуваної технології вибілювання зубів, nосновоположними чинниками є: причина зміни кольору; початковий колір зубів; nконцентрація вибілюючого засобу; температура; час вибілювання; гігієнічний стан nпорожнини рота.

Слід оцінити колір зубів, що вимагають процедури nвибілювання, за шкалою “Vita”.

Необхідно знати, що процес вибілювання не може йти безмежно. nЯк правило, реально можна освітлити зуби на 1-2 тони за шкалою n”Vita”.Продедуру вибілювання починають з професійного чищення nповерхні зубів. Перед процедурою необхідно видалити старі реставрації для nполіпшення дифузії вибілюючого препарату всередину зуба і максимального його nконтакту з емаллю і дентином.

Відбілювання коронок зубів зі nзміненим кольором:

   термокаталітичний nметод;

   метод поетапного nвідбілювання;

   метод “нічного” nвідбілювання Nightguard-vital-Bleaching.

Термокаталітичний метод:

 

Розчин Н₂О₂ 30% наносять на попередньо очищену nповерхню зуба і світять нагріваючою насадкою (Touch`n heat) протягом 2 nхв.Процедуру повторюють 2-5 раз протягом одного сеансу. Висока ефективність nвибілювання досягається при використовуванні лазера, енергія якого активує nперекисні з’єднання вибілюючого складу. Зуби вибілюють до отримання nзадовільного естетичного результату або до досягнення порогу вибілювання, коли nподальшої помітної зміни кольору зубів не відбувається.

 

 

метод поетапного відбілювання:

 

Виконують лише на ендодонтично nлікованих зубах. Використовують натрію перборат в поєднанні з Н₂О₂  n93%. Залишають в зубі на 2-7 днів. Повторюють в залежності від ефекту.

Техніка вибілювання депульпованих nзубів заснована на заповненні порожнини коронки пастоподібною сумішшю з nвибілюючих складів. Для досягнення максимального косметичного ефекту в nдепульпованих зубах вибілюючий склад повинен контактувати не тільки з емаллю, nале, головне, з дентином.

Після процедури вибілювання nдевіталізовані зуби реставрують композиційними матеріалами світлового nтвердіння. Слід мати на увазі, що вибілюючі речовини ослабляють адгезію nкомпозиційних матеріалів до твердих тканин зубів, якщо реставрацію проводити nбезпосередньо після процедури вибілювання. Рекомендується почекати 1-1,5 тижнів nдля повного звільнення емалі і дентину від вибілюючих агентів, що затрималися в nемалі і дентині, потім проводити реставрацію; у такому разі адгезія є клінічно nприйнятною.

метод “нічного” відбілювання: nвикористовубть 10% гель карбаміду перекису. Наклодають на капу лише на нічний nчас.

 

ПОСТЕНДОДОНТИЧНАЯ nКОМПРЕСІЙНА НЕВРОПАТІЯ

ГІЛОК ТРІЙЧАСТОГО НЕРВА

До тяжких і небезпечних наслідків nендодонтичного лікування слід віднести невропатію гілок трійчастого нерва, що nвиникає як ускладнення унаслідок надмірного виведення інструментів і nпломбувального матеріалу в периапікальні тканини або сусідні анатомічні зони n(канал нижньої щелепи, отвір підборіддя, верхньо-щелепна пазуха).

Частою причиною виникнення цих nускладнень є серйозні погрішності в техніці препарування і пломбування nкореневих каналов:

•    помилки nу визначенні робочої довжини зуба;

•    порушення nправил апікального препарування;

•    надмірне nрозкриття апікального упору або його відсутність;

•    порушення nтехніки обтурації кореневого каналу;

•    ігнорування nдіагностичного рентгенологічного обстеження або помилкове трактування його nрезультатів;

•    використання nмедикаментозних і пломбувальних матеріалів, до складу яких входять хімічні nтоксичні компоненти.

Клінічні прояви неврологічних ускладнень nпри виведенні пломбувального матеріалу за межі кореневого каналу залежать перш nза все від групової приналежності уражених зубів, що пояснюється особливостями nанатомічної і гістологічної будови кісткової тканини щелепи і її іннервації.

У розвитку неврологічних ускладнень nпри ендодонтичних втручаннях важливе значення має початковий стан nпериапікальних тканин. Не можна не приймати до уваги ушкоджувальну дію nпломбувального матеріалу на здорову кісткову тканину. Надмірна кількість nпломбувального матеріалу, що має механічну, хіміко-токсичну, алергізуючу дію, nсприяє розвитку запально-деструктивного процессу в кістковій тканині.

Серед ускладнень найчастіше nзустрічається гостра компресійно-токсична невропатія нижнього альвеолярного nнерва – тяжкий наслідок надмірного виведення пломбуввльного матеріалу в nпериапікальні тканини, канал нижньо\ щелепи або отвори підборідь.

Попадання пломбувального матеріалу в nосередки губчастої речовини кістки верхньої щелепи унаслідок nкомпресійно-токсичної дії приводить до некрозу і, як наслідок, – виникненню nбольового синдрому.

При ендодонтичному лікуванні nпремоляров і моляров верхньої щелепи можливе попадання пломбувального матеріалу nв порожнину верхньої щелепи або в довколишні тканини. Виведення пломбувального nматеріалу за верхівку кореня при лікуванні різців і іклів верхньої щелепи nприводить до розвитку невропатії підочноямкового нерва, яка також nсупроводжується вираженою вегетативною реакцією.

Лікування хворих в таких випадках nнеобхідно починати якомога раніше з проведення інтенсивної терапії, відносячись nдо даного захворювання як до невідкладного стану.

 

 

Література:

1.        nПротоколи надання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, nзаслуженого лікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩｫСвіт сучасної стоматології, 2005.

2.        nТерапевтична стоматологія: Підручник. — У 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. nПолітун, Л.Ф. Сідельнікова // К.: Здоров’я, – 2004. Т. 2. – 400 с.

3.        nТерапевтическая nстоматология / [Е.В. nБоровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. Боровского. – М.: n000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

4.       nУскладнення nвід місцевої анестезії у щелепно-лицевій ділянці: Посібник у 2т./ Гуменецький nР.А., Рожко М.М., Завадка О.Є., Скрипніков П.М. – Львів – Івано-Франківськ: nВидавничий дім „Наутілус”, 2000. – Т. 1. – 233с;

5.       nУскладнення  від місцевої анестезії у щелепно-лицевій nділянці: Посібник у Зт./ Гуменецький Р.А., Рожко М.М., Завадка О.Є. та ін. – nЛьвів – Івано-Франківськ – Поі Видавничий дім „Наутілус”, 2001. – Т. 2. – n226с. –   Ускладнення   від  nмісцевої  анестезії  у щелепно-лицевій ділянці:  Посібник у Зт./ ГуменецькийР.А.,  Рожко М.ї Завадка О.Є.,  Скрипніков П.М. та ін. – Львів – Іване nФранківськ – Полтава: Видавничий дім „Наутілус”, 2002. -‘ 3.-23ІС.