Заняття 2. Гіпоксичні та травматичні nураження новонароджених.

   Гіпоксія і асфіксія плода і новонародженого є основною причиною перинатальної захворюваності і смертності новонародженого. В структурі перинатальної смертності асфіксія займає біля 40 %. Часто після неї настають тяжкі морфологічні та функціональні розлади ЦНС з глибокими порушеннями мозкового кровообігу та нерідко внутрішньочерепними крововиливами. Останні nможуть обумовлювати смерть плода, загибель дитини в постнатальному періоді або nмають несприятливий вплив на подальший соматичний і психомоторний розвиток nдитини. Встановлено, що гіпоксія має сильну тератогенну дію і може стати nпричиною вроджених вад. Ступінь порушень розвитку плода залежить не тільки від nперіоду виникнення гіпоксії, але й від інтенсивності кисневого голодування. nНестача кисню сама по собі, при відсутності механічних впливів на головку nдитини, може спричинити тяжкі циркуляторні розлади з множинними крововиливами в nголовний мозок і внутрішні органи. Особливе значення має ця патологія для nнедоношених новонароджених, в яких в 10-15 разів частіше вона є причиною nзагибелі дитини.
n   Гіпоксія – це патологічний симптомокомплекс, що обумовлений nкисневою недостатністю плода і новонародженого (внутрішньоутробна гіпоксія nплода і позаутробна гіпоксія новонародженого). Гіпоксія поділяється на:
n    первинну (є причиною всіх інших патологічних станів nновонародженого);
n    вторинну (виникає як результат хвороби чи патологічного nстану дитини, наприклад, при пневмонії, пологовій травмі ЦНС, тощо).

n   Внутрішньоутробна гіпоксія, як правило, первинна і обумовлена nне патологією плода, а патологією матері (фетоплацентарна недостатність, nхвороби серцевосудинної системи з недостатністю кровообігу, анемія матері під nчас вагітності та інші).
n   Вторинна внутрішньоутробна гіпоксія буває рідко (наприклад, nвнутрішньоутробні інфекції плода, внутрішньоутробна гемолітична хвороба).
n   Постнатальна nгіпоксія, як правило, вторинна і nспричиняється недостатністю дихальної функції легень дитини, серцевосудинними nрозладами новонародженого, обмінними порушеннями тощо.
n   Гіпоксія плода поділяється на:
n    антенатальну (до початку пологів);
n    інтранатальну (під час пологів).
n   Можливе поєднання антенатальної, інтранатальної і навіть nпостнатальної гіпоксії. В такому випадку говорять за перинатальну гіпоксію.
n   За тривалістю розрізняють:
n    гостру гіпоксію (декілька хвилин декілька годин; як правило, nв пологах);
n    хронічну гіпоксію (декілька днів декілька тижнів; nантенатальна і постнатальна).
n   Гіпоксія веде до асфіксії.
n   Асфіксія – за визначенням акад. Г.М. Савельєвої, це nтермінальна стадія будь-якої патології плода, в т.ч. і гіпоксії, для якої nхарактерно відсутність дихання або наявність нерегулярних та неефективних nдихальних рухів при збереженій серцевій діяльності.

Етіологія.

   Основні nетіологічні чинники гіпоксії та асфіксії плода і новонародженого можна nрозділити на 4 великі групи.

n   1. Гіпоксія і гіперкапнія при захворюваннях і інтоксикаціях у nматері:
n   а) крововтрати, анемії, лейкози;
n   б) шок;
n   в) серцевосудинні захворювання в стадії декомпенсації у nвагітних;
n   г) захворюваня дихальної системи, що супроводжуються nпорушенням газообміну (пневмонії, туберкульоз, емфізема легень тощо);
n   д) інтоксикації, отруєння;
n   е) наркоз, прийом наркотичних ліків;
n   є) інфекційні хвороби матері.
n   2. Порушення внутрішньоутробного газообміну:
n   а) справжні вузли пуповини;
n   б) туге обвиття пуповини навколо шиї;
n   в) випадіння петель пуповини;
n   г) передчасне відшарування плаценти;
n   д) передлежання плаценти;
n   е) фетоплацентарна недостатність при пізніх токсикозах;
n   є) переношена вагітність;
n   ж) аномалії пологової діяльності.
n   3. Захворювання плода і порушення функції його ЦНС:
n   а) вроджені вади ЦНС (аненцефалія, кили головного мозку);
n   б) тяжкі форми вроджених вад серця;
n   в) внутрішньочерепна травма;
n   г) гемолітична хвороба новонароджених;
n   д) лістеріоз, токсоплазмоз, інші внутрішньоутробні інфекції.
n   4. Часткова чи повна непрохідність дихальних шляхів дитини:
n   а) вади розвитку дихальних шляхів;
n   б) аспірація навколоплідних вод, слизу.
n   Патогенез гіпоксії плода і новонародженого залежить від nнаступних факторів:
n   1. Вміст О₂ та СО₂ в крові матері.
n   2. Стан маткового та матковоплацентарного кровообігу.
n   3. Стан кровообігу плода.
n   Недостатність одного чи декількох з цих факторів веде до ряду nкомпенсаторнопристосовних реакцій:
n   1. Підвищення швидкості плацентарного кровотоку.
n   2. Гіперплазія плаценти.
n   3. Підвищення об’єму капілярної фетальної зони.
n   4. Підсилення кровотоку плода.
n   Фетоплацентарна недостатність – ведуча причина nвнутрішньоутробної гіпоксії.
n   Киснева недостатність – висхідний фактор патогенезу. Але далі nвсе залежить від тривалості гіпоксії.

Хронічна гіпоксія.

   Якщо nкиснева недостатність помірна, але довготривала, то плід поступово до неї nпристосовується.
n   В першу чергу відбувається посилення процесів тканинного nдихання, підвищення анаеробного гліколізу, еритропоезу, активізується функція кори nнаднирників. Серцево-судинна система реагує перерозподілом крові з переважним nкровопостачанням життєвоважливих органів – так звана “централізація кровообігу” n(мозок, серце), що сповільнює капілярний кровоток паренхіматозних органів.
n   Гіпоксія м’язів і внутрішніх органів веде до накопичення nлактату і виникнення *метаболічного ацидозу.
n   Тривала і тяжка гіпоксія спричиняє зрив механізмів nкомпенсації (виснаження кори наднирників → артеріальна гіпотензія → nшок).
n   Метаболічний ацидоз веде до збільшення проникності судинної nстінки, що разом із сповільненням кровотоку та збільшенням концентрації nзумовлює сладжефект і мікротромбоз – виникають діапедезні крововиливи (точкові nі великі по розміру), набряк головного мозку, гіповолемія, порушення функції всіх nорганів і систем.
n   Найбільш nчутливою до дії гіпоксії є ЦНС, де найбільш слабко виражені захисні механізми nанаеробного гліколізу, тому гіпоксія розвивається раніше та інтенсивніше. nПорушення метаболізму іонів, підвищення вільнорадикального окислення, накопичення nтоксичних продуктів спотвореного обміну спричиняють руйнування компонентів nклітин, їх некроз і загибель.
n   Патофізіологічно розвиваються 2 основних процеси – nгеморагічний інфаркт та розвиток ішемії (лейкомаляції).
n   Кінцевий результат залежить від тяжкості і тривалості nгіпоксії, а також від зрілості плода і новонародженого. Чим менша зрілість nдитини – тим більші ураження організму. Неабияку роль відіграють і травматичні nфактори під час пологів, що посилюють гемодинамічні розлади. Як твердять Таболін nВ.А. і Шабалов Н.А., для дітей, що перенесли тяжку і тривалу гіпоксію, навіть nфізіологічні пологи є травматичними.

Гостра гіпоксія.

   *Гостра nгіпоксія, яка починається в пологах, відрізняється від хронічної тим, що в силу nшвидкоплинності цієї форми та патофізіологічних процесів ведучу роль тут nвідіграють негайні рефлекторні реакції серцево-судинної системи при мінімальних nобмінних порушеннях. Проте при незрілості дитини, впливу численних nнесприятливих антенатальних факторів, тривалій аноксії на певному етапі виникає nзрив захисних реакцій і різке падіння периферичного тиску. Коллапс, що nрозвивається, супроводжується всіма тими патофізіологічними реакціями, що і при n*хронічній гіпоксії, веде до гіповолемії.
n   Поєднання nхронічної і гострої гіпоксії найбільш nнесприятливе. В даному разі швидко настає декомпенсація, що веде до ішемії та nгеморагічного інсульту.

Клініка і діагностика.

   Діагностика nвнутрішньоутробної гіпоксії проводиться акушерами-гінекологами під час nвагітності і пологів і грунтується на наступних критеріях:
n   1. З боку серцебиття плода – почащення, сповільнення, а потім nаритмія.
n   2. Глухість його серцевих тонів.
n   3. Відходження меконію (домішки меконію в навколоплідних nводах).
n   4. Посилення, а потім сповільнення рухів плода.
n   В разі діагностики внутрішньоутробної гіпоксії nакушери-гінекологи повинні правильно визначити тактику ведення пологів для nзменшення гіпоксичного і травматичного ураження дитини.
n   Первинне визначення тяжкості гіпоксії і асфіксії nновонародженого проводиться по шкалі Вірджинії Апгар (по 2 бали на кожен з 5 nпоказників: пульс, частота дихання, колір шкіри, тонус м’язів, вираженість nбезумовних рефлексів новонародженого). Оцінка проводиться на 1й, 5й, 10й і 15й nхвилинах життя дитини.
n   1-ша хвилина визначає тяжкість внутрішньоутробного nгіпоксичного ураження плода.
n   5-а хвилина визначає ефективність реанімаційних заходів і nтяжкість стану новонародженого.
n   10-а хвилина визначає ефективність інтенсивної терапії в nзалежності від адаптаційних механізмів організму новонародженого.
n   15-а хвилина визначає кінцевий результат та прогноз nперенесеної гіпоксії.
n   В залежності від тяжкості клінічних проявів, асфіксію nподіляють на помірну і тяжку, в залежності від оцінки на І хвилині:
n   1-3 бали – тяжкого ступеня;
n   4-7 балів – помірного ступеня.
n   Проте оцінка 5-6 балів на 1 хвилині без тенденції до nпокращення на фоні реанімаційних заходів (5-а хв) дає підставу вважати дану nгіпоксію тяжкою.
n   Враховуючи те, що функціональні зміни при гіпоксії і асфіксії nполягають в основному в порушеннях гемо і ліквородинаміки, набряку мозку, в nклініці для визначення ступеня тяжкості розладів введено термін “порушення nмозкового кровообігу або порушення гемоліквородинаміки І-ІІ-ІІІ ст.”, (МК,ГЛД). nЦей термін правомірний лише в перші 7-10 днів життя дитини. В подальшому, при nзбереженні клінічних проявів перенесеної гіпоксії, коли на перший план в nпатогенезі виступають вторинні ушкодження нервових клітин, користуються nтерміном “анте, інтра, перинатальне ураження ЦНС гіпоксичного генезу”.
n   Порушення МК І ст. характеризується нерізко вираженими і nнепостійними неврологічними симптомами (збільшення чи зменшення спонтанної nрухової активності, деяким пригніченням чи посиленням безумовних рефлексів, nдрібним тремором кінцівок, м’язовою дистонією. Ці симптоми утримуються 3-4 дні nпісля народження. В основі цих порушень лежать нетривалі (3-4 дні) розлади nгемоліквородинаміки і набряк мозку. Незважаючи на те, що ці зміни є nфункціональними, вони можуть залишати після себе підвищену нервоворефлекторну nзбудливість.
n   Порушення МК ІІ ст. клінічно характеризуються посиленням nрухової активності, виражений неспокій, тремор, порушення сну, непостійний nгіпертонус, спонтанний рефлекс Моро, рефлекс Грефе. І навпаки, може nспостерігатись в’ялість, адинамія, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія. Причому nсиндром підвищеної збудливості може переходити в синдром пониженої збудливості, nі навпаки. При цій формі ураження можливі горизонтальний і вертикальний nністагм, збіжна чи розбіжна косоокість, паретична установка стоп і кистей.
n   Морфологічно в ЦНС спостерігають більш виражений набряк nмозку, дисциркуляторний параліч судин та дрібноточкові крововиливи (рис. 2).

nРис. 2. Півкулі головного мозку симетричні. Просвіт бокових шлуночків звужений nвнаслідок периваскулярного набряку. Підсилення ехогенності структур на всьому nпротязі.

Порушення МК ІІІ ст. nхарактеризуються більш тяжким станом дитини, де поряд з загальномозковою nсимптоматикою (різкого пригнічення чи збудження з пронизливим “мозковим” nкриком), присутні вогнищеві симптоми (фіксований погляд широко відкритих очей, nгоризонтальний, вертикальний і ротаторний ністагм, “плаваючі очні яблука”, nсимптом “заходячого сонця”, тонічні та тонікоклонічні судоми місцеві чи nзагальні. Положення дитини вимушене: запрокинута голова, виструнчені кінцівки, nперехрест нижніх кінцівок, паретична установка кистей і стоп. Морфологічно в nЦНС спостерігається набряк мозку та крововиливи різної величини і локалізації.
n   В класифікації nпостгіпоксичного перинатального ураження мозку виділяють:
n   1. Періоди:
n    гострий (з порушенням МК ІІІІ ст. 710 днів – до 1 міс.)
n    ранній відновний, або підгострий (поступове зникнення nпатологічних симптомів) – з 1 місяця до 3 міс.
n    пізній відновний – після 3 міс.
n   2. Синдроми ураження ЦНС:
n    підвищеної збудливості;
n    пониженої збудливості;
n    гіпертензійно-гідроцефальний;
n    судомний;
n    вегетовісцеральних розладів;
n    рухових розладів.
n   Синдром підвищеної nзбудливості: ознаки гіперзбудливості, гіперрефлексії, розширені nзіниці, тахікардія при відсутності судом.
n   Синдром пониженої nзбудливості: адинамія, летаргія, гіпорефлексія, м’язова гіпотонія, nрозширені зіниці, міоз, симптом “лялькових” очей, приступи брадіпное, апное, nбрадікардії, слабкість смоктання.
n   Судомний синдром: nтонічні (екстензорна ригідність тулуба і кінцівок, одномоментні тонічні nнапруження, тремтіння), клонічні (ритмічне посмикування окремих груп м’язів nкінцівок, обличчя, очей, язика) та змішані тонікоклонічні судоми. Фокальні nсудоми обмежуються однією половиною тіла чи однією м’язовою групою. nМультифокальні (генералізовані) судоми захоплюють все тіло дитини.
n   Для новонароджених типовими проявами судомного синдрому є nоперкулярні пароксизми: гримаси, спазм погляду, приступоподібне немотивоване nсмоктання, жування, висунення язика, ністагмоїдні поштовхи очних яблук, nплаваючі очні яблука. Еквівалентами судом можуть бути приступи ціанозу з nзупинкою дихання, брадикардією, раптове збліднення шкіри та посилена салівація. n
n   Гіпертензійно-гідроцефальний nсиндром: запрокидування голови, вибухання тім’ячок, розходження nчерепних швів, збільшення окружності голови, судомна готовність з локальними чи nполіморфними судомами, випадінням функції черепних нервів (ністагм, косоокість, nзгладження носогубних складок, симптом Грефе, псевдобульбарні розлади, тощо).

n

 

 

   Менінгеальні nсимптоми не мають важливого діагностичного значення, оскільки вони nспостерігаються лише у 1/3 новонароджених з гіпоксичним ураженням ЦНС і nваріюють в досить великих межах: від ледь помітних до виражених. Поява nригідності м’язів потилиці відбувається через декілька годин після народження nабо протягом 23 днів. Поява в більш пізні терміни є ознакою постнатального nкрововиливу чи нейроінфекції.

 

n   Синдром вегето–вісцеральних розладів характеризується персистуючими блювотою і зригуванням, розладами моторики кишківника, мармуровістю шкіри внаслідок спазму периферичних судин, брадикардією, брадипное.
n   Синдром рухових розладів спостерігається у відновному періоді постгіпоксичного ураження мозку і характеризується наявністю залишкових неврологічних відхилень (дистонія м’язів, гіпертонус окремих груп м’язів, парези, паралічі).

 

Виписка з історії хвороби дитини Ш. n(хлопчика)

   Дитина поступила nз пологового будинку №1 м.Тернополя у відділення патології новонароджених у nвіці 5 днів.
n   Дитина народилася від 5-ї вігітності, 2-их термінових пологів n(передній вид потиличного пердлежання). Перебіг І-ї половини вагітності – nхронічна фетоплацентарна недостатність. Перебіг ІІ-ї половини вагітності – nгіпоксія плоду. Протягом всієї вагітності мама вживала ін”єкційні наркотики. nПологи – без особливлстей.
n   Оцінка дитини за шкалою Апгар 7/7 балів.
n   Маса при народженні 3400 г, довжина 51 см, окружність голови 36 см, окружність грудей 34 см.
n   Ранній період адаптації порушений за рахунок неврологічної nсимптоматики: виражений неспокій, судомні посмикування окремих груп м”язів, nвисокі рефлекси орально-спінального автоматизму, тремор кінцівок, підборіддя, nподразливий крик.
n   Загальний стан дитини при поступленні тяжкий за рахунок nневрологічної симптоматики – гіперестезія, генералізовані судоми клонічного nхарактеру.
n   Рефлекси смоктальний, ковтальний, пошуковий, Бабкіна, Моро – nвикликаються. Симптом опори не викликається. Конфігурація голови nбрахіоцефалічна, сагітальний шов – розходження на 0,5 см коронарний шов nзакритий.
n   Тургор тканин знижений, шкірні покриви багряні, обличчя nсинюшне, в петехіях, слизові оболонки ціанотичні. ЧД- 50/хв., грудна клітка nасиметрична. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені. ЧСС – 134/хв. Живіт nм’який, печінка +2. Помітна пастозність м’яких тканин. Пупкова вена nкатетеризована.
n   Проведені обстеження: Заг. ан. крові (при поступленні): ер. n5,11´ 10¹²/л, гемоглобін 194 г/л, КП 1,0, тромбоцити n124´ 10⁹/л, лейкоцити 6,2´ 10⁹/л. nЛейкоцитарна формула: е 1%, п 8%, с 60%, л 23%, м 8%. Заг. ан.крові (в nдинаміці): ер. 3,96´ 10¹²/л, гемоглобін 130 г/л, КП 1,0, nлейкоцити 6,2´ 10⁹/л. Лейкоцитарна формула: е 3%, п 6%, с 57%, nл 26%, м 8%. Заг. ан. сечі: кількість 10,0, епітелій 1 – 1 – 2 в полі зору, nлейкоцити 2 –4 в полі зору, слизу незначна кількість. Мазок із зіву: nStr.faecalis 10⁴/mg, St. aureus 10⁵/mg, дріжджові грибки n10⁴/л. З пупкової рани St. aureus. Копрограма: кал оформлений, nм’який, жовтого кольору, мила в незначній кількості, бактерій багато, лейкоцити nпоодинокі, слизу незначно. Бактеріологічне долідження калу: висіяна nКлебсіелла.Біохімічний аналіз крові (при поступленні): білок 70,2г/л, сечовина n8,96ммоль/л, креатинін 0,0121ммоль/л, АЛТ 0,664ммоль/л, АСТ 0,664ммоль/л, калій n3,58ммоль/л, натрій 127,8ммоль/л, білірубін 133,9мкмоль/л, прямий 33,5мкмоль/л, nнепрямий 100,4мкмоль/л. Біохімічний аналіз крові (в динаміці): сечовина n8,8ммоль/л креатинін 0,0112ммоль/л, АСТ 0,332ммоль/л, АЛТ 0,664ммоль/л, білок n64,2г/л, калій 5,21ммоль/л, натрій 177,12ммоль/л. Нейросонографія: півкулі nсиметричні, просвіт бокових шлуночків звужений, третій 5 мм, на правій стінці точкова nтінь 4 мм, nпідвищена ехогенність перивентрикулярних ділянок гіпоксичного генезу.
n   Виставлено клінічний діагноз: Перинатальне ураження ЦНС, nгіпоксично-токсичного генезу, тяжка форма, внутрішньошлуночковий крововилив І nступеня, судомний синдром, гострий період. Синдром наркоманічної залежності. nФункціональна незрілість. Загроза реалізації внутрішньоутробного інфікування.
n   Дитина отримувала наступне лікування:

·  Мікроклімат кювезу “медікор”при темп. 33,5⁰С, nвол. 80%, О₂ 60%, 4-6 л/хв.

·  Фенобарбітал по 0,003 ´ 3 р/д

·  Вітаміни С, В₁, В₂, В₆. nпо 0,005´ 3 р/д

·  Вітамін Е 10% 0,1 р-н 2 кр.´ 4 р/д

·  Ацідум-бактерії 1 доза´ 3 р/д

·  Вікасол 1% 0,5 в/м 1 раз в день 3 дні

·  Інфузійна терапія в пупкову вену: Глюкоза 5% n- 30 мл 7 днів, Альбумін 5% – 20 мл 2 дні, Лазікс 1% – 0,5 мл 7 днів, Кріоплазма n20 мл 2 дні.

·  Оксигенотерапія через маску.
n   Стан дитини тривало залишався без динаміки. Через 10 днів nпоступово зменшився тремор кінцівок, зникли судоми. Але дитина залишалася nмлявою. На другому етапі лікування призначено:

·  Пірацетам по 100 мг ´ 2 р/д через рот

·  Електрофорез із Прозерином

·  Загальний масаж
n   Дитина виписана додому у відносно задовільному стані. При nвиписці зберігалася наступна неврологічна симптоматика: автоматичні рухи nязиком, в”ялість, зниження рефлексів орально-спинального автоматизму.
n   Рекомендовано продовжити лікуванн в амбулаторних умовах: nПірацетам до 2-ох місячного віку, хвойно-сольові ванни, ЛФК; спостереження nневролога дитячої поліклініки.
n   Finer і співавтори в 1981 році прослідкували катамнез 95 дітей, nщо народились в асфіксії, до 6 років. Виявилось, що лише у 4 дітей з ІІ-ІІІ nступінню гіпоксичного ураження мозку в ранньому неонатальному періоді в nподальшому розвивались середньої тяжкості чи тяжкі відхилення nпсихоневрологічного статусу. 5 дітей з 12, що мали тяжку енцефалопатію, померли nвід неврологічних розладів. Ні одна дитина з легким ураженням не померла і не nмала виражених неврологічних розладів.
n   Прогностично несприятливими для подальшої повноцінної nневрологічної реабілітації є низька оцінка по Апгар через 5 хвилин (3 і менше nбалів), поява судом в першу добу життя, бо лише у 1/3 таких дітей розвиток був nнормальним. Якщо синдром пригнічення чи в’яла кома зберігаються довше 5го дня nжиття, то летальність складає 20%, а нормальний психічний розвиток в подальшому nбуває лише у 10 % дітей.
n   Субарахноїдальні крововиливи nпо патогенезу, як правило, гіпоксичні. Локалізація крововиливів варіабельна, nчастіше в тім’яновисковій ділянці великих півкуль і в ділянці мозочка. При цих nкрововиливах кров осідає на оболонках мозку, викликаючи їх асептичне запалення, nщо далі веде до рубцеводистрофічних змін в мозку і його оболонках, порушенню nліквородинаміки. Продукти розпаду крові, особливо білірубін, чинять більш nвиражену токсичну дію, ніж сама кров.

 

n   Клінічні прояви субарахноїдальних крововиливів складаються з менінгеального, гіпертензійно–гідроцефального синдромів, а також симптомів “випадіння” тих чи інших функцій в залежності від локалізації крововиливу. Клінічна картина розвивається або одразу після народження, nабо протягом декількох днів. Переважають ознаки загального збудження, неспокій, n“мозковий крик”, інверсія сну. Діти довгий час лежать з широко відкритими nочима, вираз обличчя зосереджений, занепокоєний, збентежений. Спостерігається nпідвищена рухова активність при найменшому подразненні внаслідок гіперестезії і nознаки збудження, що чергуються з періодами пригнічення, млявості, адинамії. nСоматично нерідко спостерігається жовтяниця, внаслідок розпаду гемоглобіну у nкрововиливі, гіпо- чи частіше гіпертермія на 3-4й дні життя, анемія, значна nвтрата маси тіла.
n   Люмбальна пункція дозволяє виявити підвищений тиск ліквору, nщо рівномірно зафарбований у червоний чи рожевий колір з великою кількістю nсвіжих і змінених еритроцитів.
n   *Внутрішньошлуночкові та nнавколошлуночкові крововиливи, як правило, діагностуються у nнедоношених дітей, що народились з масою тіла менше 1500 г. Типові крововиливи nпід епендиму зовнішньої стінки бокових шлуночків бувають дво чи однобічними. nПри руйнуванні епендими відбувається прорив крові в шлуночки.
n   Клінічна картина залежить від величини крововиливу і nшвидкості його наростання. Гострий перебіг захворювання (від декількох хвилин nдо 23 діб) характеризується клінікою прогресуючої анемії, дифузної м’язової nгіпотонії, адинамії, вибуханням великого тім’ячка. Інші симптоми (очні, судоми) nзустрічаються рідше, і менш виражені (приступи апное, тахі чи брадикардія). nВроджені рефлекси пригнічені. Спостерігається крупний тремор, що посилюється nпри рухах голови, і тонічні судоми, що переходять в опістотонус. Нерідко наявні nочнорухові розлади (широко відкриті очі, парез погляду, в’яла реакція зіниць на nсвітло), вертикальний чи ротаторний ністагм, пригніченні смоктання і ковтання.
n   Новонароджений лежить на боці з запрокинутою головою, нерідко nна цьому боці спостерігається розширення зіниці. Характерним є різке погіршення nстану новонародженого з посиленням дихальних розладів при зміні положення nхворого. В термінальній фазі розвивається глибока кома, тонічні судоми, апное, nбрадикардія, іноді гіпертермія.
n   В деяких випадках клінічна картина характеризується nінтермітуючим перебігом: періоди підвищеної нервоворефлекторної збудливості nзмінюються апатією, повторними апное, м’язова гіпертонія переходить в м’язову nатонію. Судомний синдром буває рідше, ніж при гострому перебігу.
n   Метаболічні розлади полягають у виникненні ацидозу, nгіпернатріємії, гіпоксії, гіперкапнії, гіпоглікемії. Типовим є надлишкове nкровонаповнення мозку зі збільшеним венозним тиском. Тому в перші дні життя nдоцільно обмежувати струминне внутрішньовенне введення рідини і особливо nгіперосмолярних розчинів натрія гідрокарбонату чи глюкози. Нерідко nспостерігається набряковий синдром по всьому тілу, що виникає, як результат nпериферичного спазму судин на фоні гіпоксії.
n   Причиною смерті новонароджених є прогресуюче порушення nвітальних функцій в результаті компресії стовбура мозку. Можливе і видужання, nале в більшості випадків формується гідроцефалія чи церебральна недостатність. nУ деяких дітей клінічно внутрішньошлуночкові крововиливи проявляються nвегетовісцеральними розладами, неспецифічною симптоматикою і проходять nнедіагностованими. Для діагностики використсвують комп’ютерну томографію і nехоенцефалографію (рис. 3). При люмбальній пункції виявляють ті ж зміни, що і nпри субарахноїдальному крововиливі.

nРис. 3. Півкулі головного мозку симетричні. Ехогенність підсилена. Біля лівого nпотиличного рогу тінь неправильної форми, підвищеної ехогенності 19,6х9,6 мм n(ехографічні ознаки ВШК).

   Перивентрикулярна лейкомаляція – одне з найбільш типових ускладнень гіпоксичних nстанів. Причому, як правило, мова йде про тривалу персистуючу гіпоксію у дітей, nщо народились в асфіксії, з послідуючим розвитком пневмопатії, пневмонії. nСпецифічної клінічної картини немає. Можуть спостерігатись гіпотонія, nгіпорефлексія, в’ялість, слабкий крик, адинамія і, навіть, судоми, спастичні nпарези і паралічі.

 

 

У дітей, що вижили, може розвиватись як синдром мінімальної церебральної дисфункції, так і мікроцефалія, дитячий церебральний параліч з вираженим психічним недорозвитком.

 

n   Інші варіанти крововиливів в мозок і його оболонки (епідуральні, субдуральні, в речовину мозку) пов’язують з травматизацією в пологах на фоні внутрішньоутробної гіпоксії.
n   Приклад діагнозу:
n   1.Перинатальне ураження ЦНС, гіпоксичного генезу, тяжка nформа, внутрішньочерепний крововилив, судомний синдром, гострий період.
n   2.Перинатальне ураження ЦНС, гіпоксичного генезу, синдром nвегето-вісцеральних дисфункцій, ранній відновний період.
n   Діагностика тяжкості ураження ЦНС внаслідок гіпоксії nгрунтується на наступних засадах:
n   1. Динамічна оцінка неврологічного статусу новонароджених.
n   2. Нейросонографія (УЗД головного мозку).
n   3. Дослідження ліквору.
n   4. ЕЕГ.
n   5. Комп’ютерна томографія.
n   6. Ядерномагнітнорезонансна томографія.
n   7. Лабораторні дослідження (стан КЛР і газовий склад крові, nрівень глюкози в крові, час згортання і тривалість кровотечі, кількість nтромбоцитів в крові, концентрація електролітів).
n   За допомогою цих методів можна уточнити ступінь ураження ЦНС nта віддиференціювати його від інфекційних уражень, ембріофетопатій, спадкових і nхромосомних захворювань, для чого проводяться додаткові лабораторні та nінструментальні обстеження.
n   Залишкові явища після перенесеної гіпоксії та асфіксії nновонароджених:
n   1. Паралічі, парези.
n   2. Олігофренія, затримка психомоторного розвитку.
n   3. Судоми, епілепсія.
n   4. ДЦП.
n   5. Схильність до рецидивуючих і тяжких інфекційних nзахворювань.
n   Лікування гіпоксії і асфіксії nновонародженого поділяється на первинну допомогу новонародженому, nлікування гострого і відновних періодів.
n   *Первинна допомога новонародженим проводиться по системі nАВС-реанімації , розробленої американськими вченими і грунтується на таких nпринципах:
n   1. Відновлення прохідності дихальних шляхів (А – Airway).
n   2. Забезпечення вентиляції легень – штучної чи допоміжної (B n– Breath).
n   3. Відновлення і підтримка серцевої діяльності (C – Cordial). n
n   4. Корекція метаболічних порушень на завершення заходів nАВС-реанімації.
n   Особливістю даної системи є додержання принципу “терапія крок nза кроком”, де кожний наступний крок проводиться лише в разі того, як оцінена nефективність попереднього. Ретельна послідовність кроків і обернений зв’язок nміж ними створюють алгоритм поведінки лікаря при асфіксії. Зміст цього nкомплексу залежить від гостроти виникнення гіпоксії, гестаційного віку дитини, nпротікання анте- та інтранатального періоду, а також ефективності попереднього nлікування, в тому числі і анте-, і інтранатального. Основними показниками, які nрегулюють вибір наступного кроку в реанімації є наявність та характер дихання, nзагроза меконіальної аспірації, колір шкіри, розлади мікроциркуляції, nгіповолемія, ЧСС. Наявність однієї чи декількох патологічних ознак визначає nрізну тактику реанімації. Якщо у дитини протягом 15-20 хвилин немає відповіді nна реанімацію, вона не дихає, і в неї зберігається стійка брадикардія, то є nвисока вірогідність тяжких уражень мозку, в зв’язку з чим необхідно вирішувати nпитання про припинення реанімації. Якщо через 15 хвилин після народження оцінка nпо Апгар складає 0-2 бали, то летальність складає 50 %, однак у 90 % тих, що nвижили, можливий нормальний неврологічний розвиток.

ПРОТОКОЛ РЕАНІМАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ ПРИ АСФІКСІЇ НОВОНАРОДЖЕНОГО.

   1). nВідсмоктати вміст ротової порожнини та носа при народженні голівки, nвикористовуючи тиск не > 100мм.рт.ст.
n   2).Покласти немовля під джерело променевого тепла на щільну nоснову (положення Тренделенбурга 20-30⁰ головою донизу, зараз вже не nрекомендується).
n    При чистих навколишньоплодних водах:
n   3).Висушити шкіру новонародженого за допомогою nпеленки(рушника).
n   4).Забрати мокру пеленку (рушник).
n   5).Забезпечити правильне положення голови (помірна екстензія nіз валиком під плечима або без нього).
n   6).Відсмоктати спочатку вміст ротової порожнини, а потім – nносоглотки (рекомендується використання резинової груші, тиск не повинен nперевищувати 100 мм.рт.ст. n
n    При меконіальному забрудненні вод:
n   3-4).Негайно відсмоктати меконій з рота та hypopharinx, nпровести інтубацію трахеї та відсмоктування її вмісту через ЕТТ, яка поступово nвиймається (відсмоктування проводити доти, доки видаляється меконій); nпроведення цієї маніпуляції вимагає забезпечення правильного положення голови n(помірна екстензія із валиком під плечима або без нього).
n   5).Висушити шкіру новонародженого за допомогою пеленки n(рушника).
n   6).Забрати мокру пеленку (рушник).
n   7).Провести тактильну стимуляцію новонародженого (декілька nударів по стопі, обережне потирання спини; – не витрачати часу стимулюючи nдитину!.
n   8).Оцінити наявність і характер дихання – при наявності nдихання по типу гаспінг, або відсутності самостійного дихання після стимуляції: n

·  розпочати ШВЛ під позитивним тиском із nвикористанням 90-100% кисню із частотою 40-60 за хв;

·  початковий тиск звичайно – 30-40 мм.вод.ст., (для nнормальних, “роздиханих” легень – 15-20 мм.вод.ст., для незрілих і уражених легень – n20-40 мм.вод.ст.); n

·  якщо екскурсії грудної клітки відсутні, необхідно: n
n   а) повторно накласти маску, – при відсутності ефекту, –
n   б) перевірити положення голови;
n   в) перевірити наявність секрету у ротовій порожнині і при nнеобхідності провести туалет;
n   г) спробувати вентилювати із привідкритим ротом і з nвикористанням повітряводу;
n   д) збільшити інспіраторний тиск;

·  при відсутності ефекту новонароджений має nбути заінтубованим, слід подумати також про можливість вроджених аномалій nрозвитку;
n   9). Вентилювати 15-30 сек.
n   10). Оцінити ЧСС:

Якщо

ВАЖЛИВО ! Не залишати дитину nбез кисню !

Якщо

   ЗАУВАЖЕННЯ: n
n    а) У цей момент (ПРИЙНЯТЕ РІШЕННЯ ПРО ВВЕДЕННЯ МЕДИКАМЕНТІВ) nдитина повинна бути заінтубованою , щоб розпочати введення медикаментів через nендо трахеальну трубку (ЕТТ). Помічник повинен готувати пупочний катетер, nзаповнений фіз.розчином і підєднаний до шприца із фіз.розчином для можливого nвведення волюмоеспандерів і соди.
n   Розміри та довжина інтубаційних трубок в залежності від маси nтіла дитини :
n    < 1000г – 2,5мм 1кг – 7см.
n    1000-2000 – 3,0мм 2кг – 8см
n    2000-3000 – 3,5мм 3кг – 9см.
n    3000-4000 – 3,5 – 4,0мм 4кг – 10см
n   Перед введенням стилету ЕТТ слід вкоротити до 13 см, що полегшить процедуру nінтубації. Положення стилету в ЕТТ має бути ретельно перевіреним (його кінець nповинен не доходити до кінця ЕТТ), щоб попередити можливі ускладнення n(перфорації стравоходу і трахеї). Після проведення інтубації, положення ЕТТ має nбути визначеним за міткою на рівні губ. Після підтвердження коректності nположення ЕТТ, її зовнішній кінець має бути вкороченим до 4см, рахуючи від nрівня ротової щілини, для зменшення мертвого простору.
n    б) Визначати ЧСС слід використовуючи “6-секундний метод” , nпальпаторно або аускультативно. Штучний масаж серця проводиться із nвикористанням 2-ох пальців однієї руки або великих пальців обох рук.
n    в) Після 2-ох хвилин ШВЛ ППТ із використанням маски та nмішка, у шлунок слід ввести катетер, щоб попередити аспірацію та роздування nживота.
n   11) Введення медикаментів.
n    Номер 1.
n    *Адреналін (епінефрин): 1 : 1000 (0,01%) Можливе повторне
n    Доза: 0,1-0,3 мл/ кг введення через 5хв.
n    Приготувати: 1,0 мл
n    Шприц
n    Шлях введення: ЕТТ або ВВ (ПК) швидко
n    Розвести 1:1 (0,9% NaCI) для введення через ЕТТ.
n    ЧАСТОТА СС ПОВИННА ЗБІЛЬШИТИСЬ ДО 100/ ХВ ПРОТЯГОМ 30 СЕК.
n    ЯКЩО НІ, –
n    Номер 2:
n    Волюмекспандери ( Sol.Albumini 5%, Sol.Natrii cloridi 0,9% n(ФР), Sol. Ringeri lactatis, цільна кров 0(І)Rh(-) ) – призначаються , якщо nвідповідь новонародженого на реанімаційні заходи неадекватна або маються докази n(симптоми крововтрати (гіповолемії):
n    Доза: 10мл/ кг Можливе повторне
n    Приготувати: 40мл введення.
n    (2´ 20,0 мл шприци)
n    Шлях введення: через пупочний катетер
n    (ПК) протягом 5-10хв.
n    Якщо мати отримувала наркотики протягом останніх 4-х годин, nу новонародженого спостерігались респіраторне пригнічення або апноє,-
n    Номер 3:
n    Наркан (налоксон): 0,1 або 0,4 або1,0 мг/ мл Можливе nповторне
n    Доза: 0,1мг/ кг введення.
n    Приготувати: 1,0 мл шприц
n    Шлях введення: ВВ (ПК), ЕТТ (змішати із 0,5мл ФР),
n    ВМ, ПШ.
n    Якщо мається ймовірний або документований ацидоз:
n    Номер 4:
n    NaHCO₃ 4,2% 0,5mEQ/ мл або NaHCO₃ 8,4% n1,0 mEQ/мл (має бути розведеним 1:1 із фіз.розчином для забезпечення nконцентрації 0,5 mEQ/мл).
n    Доза: 2 мЕQ/кг (4мл/кг 4,2% р-ну)
n    Приготувати: 20 мл
n    (2´ 10,0мл шприци)
n    Шлях введення:через пупочний катетер(ПК)
n    протягом як мінімум 2хв.
n    ЧАСТОТА СС ПОВИННА ЗБІЛЬШИТИСЬ ПРОТЯГОМ 30 СЕК.
n    Якщо ознаки гіповолемії персистують, є показання для nвведення допаміну, який, як правило, не використовується у пологовому залі, nоскільки призначення цього препарату вимагає проведення відповідного nмоніторингу.
n   Основні принципи лікування асфіксії в гострому періоді nполягають у наступному:
n   1. Особливості догляду і вигодовування (зігрівання, nкраніоцеребральна гіпотермія, вигодовування через зонд і з пляшечки).
n   2. Оксигенотерапія.
n   3. Боротьба з набряком мозку та порушеннями гемоліквородинаміки n(альбумін, концентрована плазма, кріоплазма, манітол, кавінтон, цинарізін, nсерміон, антигіпоксанти).
n   4. Корекція метаболічних порушень.
n   5. Симптоматична терапія (боротьба з судомним та nгідроцефальним синдромом).
n   При легшій ступені асфіксії, як правило, необхідності в nплановій інфузійній терапії немає.
n   Тяжка асфіксія вимагає призначення інфузійної терапії через n40-50 хвилин після народження. Звичайний об’єм її складає біля 60-65 мл/кг на nпершу добу. У недоношених дітей з вагою менше 750 г при народженні об’єм nзбільшують до 100-150 мл/кг. При серцевій недостатності, набряку легень, nнавпаки, зменшують до 50 мл/кг. Введення рідин проводять краплинно зі nшвидкістю 7-8 крапель за хвилину через еластичний пупковий катетер. В якості інфузійного nрозчину застосовують 5-10 % розчин глюкози. Діти, що народились в тяжкій nасфіксії вимагають тривалої ШВЛ протягом першої доби і навіть довше.
n   Коригуючу терапію водносольового, енергетичного обмінів і nКОР, а також відновлення гемодинаміки проводять індивідуально, з урахуванням nзагального стану дитини, клінічних та біохімічних показників. Постійний nклінічний і лабораторний контроль за станом дитини дозволяє уникнути помилок і nускладнень при проведенні інфузійної терапії.
n   Лікуванням відновних періодів займаються, в основному, дитячі nневропатологи. Лікування і реабілітація таких дітей може тривати довго при nтяжких ураженнях ЦНС і проводиться амбулаторно (невропатологи і педіатри nдитячої поліклініки), стаціонарно (неврологічні дитячі відділення, центри nневрологічної реабілітації), в спеціалізованих санаторіях.
n   Профілактика гіпоксії і асфіксії новонароджених полягає в nспостереженні за вагітною, виявленні факторів ризику, оздоровленні вагітної та nвиборі правильної тактики ведення пологів.

 

ПОЛОГОВІ ТРАВМИ

   Пологова nтравма – це nпорушення цілісності та розлад функції тканин і органів новонародженого, що nвиникають під час пологів. В середньому, біля 2 % дітей отримують під час nпологів ті чи інші ушкодження, хоча справжня їх частота не встановлена, nоскільки в різних регіонах вона залежить від соціальноекономічних, медичних, nбіологічних, економічних факторів. Перинатальна гіпоксія і асфіксія часто nсупроводжують пологові травми, але можуть бути однією з патогенетичних ланок їх nвиникнення.
n   Етіологія. Поняття пологова травма більш широке, ніж nпоняття акушерська травма. Акушерська допомога в пологах – лише одна з причин nпологових травм. Травматичність акушерської допомоги (повороти, накладання nакушерських щипців, вакуумекстракція та ін.) визначається не тільки навиками nакушера, але й тим, який і як плід вступає в пологи. Тривала внутрішньоутробна nгіпоксія, тяжка інтранатальна асфіксія збільшують вірогідність пологового nтравматизму навіть при фізіологічних пологах. Сприяючими факторами до виникнення nпологових травм є:
n   1. Сідничне та інші nаномальні положення плода.
n   2. Макросомія (крупний плід), переношеність.
n   3. Затяжні чи стрімкі пологи.
n   4. Великі розміри голівки плода.
n   5. Недоношеність, інфантилізм плода.
n   6. Олігогідроамніон (маловіддя).
n   7. Аномалії розвитку плода.
n   8. Збільшення ригідності пологових шляхів (немолоді nпершородячі, надлишок вітаміну D під час вагітності).
n   9. Акушерська допомога.
n   Прикладом чисто акушерських травм є переломи кісток. Всі інші nтравми обумовлені, як правило, іншими чинниками.
n   Класифікація. Пологові травми можуть бути різними, як по тяжкості, nтак і по місцю ушкодження. Умовно їх розділяють по локалізації:
n   1. Пологові травми шкіри, м’яких тканин.
n   2. Пологові травми м’язів.
n   3. Пологові травми кісток.
n   4. Пологові травми периферичної нервової системи.
n   5. Пологові травми головного і спинного мозку.

Клініка , діагностика і nлікування пологових травм.
n1. Травми шкіри і м’яких тканин.

   Петехії, nекхімози, садна на різних ділянках nшкіри – найбільш частий прояв родового травматизму. Вони можуть бути на nпередлежачій частині плода в пологах, на місці накладання щипців, nвакуумекстрактора, на місці здавлення рукою акушера при внутрішньоутробній nдопомозі. Невеликі садна і порізи вимагають лише місцевого антисептичного nлікування. Петехії та екхімози розсмоктуються самостійно через декілька днів, nпроте ці діти кладуться на цей період в палату інтенсивного спостереження і не nприкладаються до грудей. Це робиться в тому разі, коли петехії та екхімози nрозміщені на голівці, і тому не виключена можливість наявності подібних nкрововиливів і в м’яку мозкову оболонку. Клініка ураження ЦНС не завжди яскрава nв перший чи другий день після народження. До появи перших симптомів часто буває nтак званий “світлий проміжок”, під час якого годування грудьми (підвищуючи nвнутрішньочерепний тиск) може викликати нові крововиливи. Профілактично дітям nпризначають вікасол, епсилон-амінокапронову кислоту, кальцій.

   Родова nпухлина одними авторами вважається nтранзиторним станом, іншими – проявами легкого родового травматизму. Це nприпухлість м’яких тканин в передлежачій частині. На місці вакуумекстрактора на nфоні родової пухлини можливі петехії, екхімози. Самостійно розсмоктується через n1-3 дні. Лікування не потребує. Діти з локалізацією родової пухлини на голові nзнаходяться 3-4 дні під спостереженням.
n   Крововилив під апоневроз n– тістуватої консистенції припухлість, набряк тім’яної і потиличної частини nголови. На. відміну від кефалогематоми не обмежений однією кісткою, а на nвідміну від родової пухлини може збільшуватись після народження. Часто nінфікується, може стати причиною постгеморагічної анемії в перші дні життя, в nподальшому – гіпербілірубінемії через підвищене позасудинне утворення nбілірубіну. Крововилив розсмоктується через 2-3 тижні.

 

n   Кефалогематома (кров’яний опух голови) утворюється при відшаруванні окістя тім’яної і потиличної кістки підокістною гематомою при грубому зміщенні між кісткою та шкірою. Певну роль відіграє нестача вітаміну К та ламкість nсудин новонародженого. Спостерігається у 0,2-0,3 % новонароджених. Опух nспочатку має пружну консистенцію, часто на місці родової пухлини, тому nдіагностика в перші 2 дні затруднена. При відсутності родової пухлини, або при nїї вщуханні, добре видно, що кефалогематома ніколи не переходить на сусідню nкістку, не пульсує, неболюча. При пальпації відчутно флюктуацію і немовби валик nпо периферії. Шкіра над кефалогематомою не змінена. В перші дні життя nкефалогематома збільшується. Пізніше виникає тривала жовтяниця внаслідок nутворення позасудинного білірубіну. На 2-3-му тижнях життя nмаленькі гематоми зменшуються і повністю розсмоктуються через 6-8 тижнів. nВеликі кефалогематоми нерідко кальцифікуються, під час їх розсмоктування різко nвитоншується підлеглий кістковий шар або утворюються кісткові кистоподібні nнарости (рис. 4).

nРис. 4. Рентгенограма черепа дитини К. (дівчинки) з кефалогематомою потиличної nкістки.

Диференційна діагностика кефалогематоми і nродової пухлини.

n   Лікування полягає у відміні nгрудного годування на 3-4 дні з метою зменьшення внутрішньо-черепного тиску , nпризначення вікасолу, епсилонамінокапронової кислоти, аскорутину. Малі nкефалогематоми (2-3 см в nдіаметрі) залишають без втручання. Великі кефалогематоми пунктують в асептичних nумовах з накладанням тугої пов’язки і обов’язковим введенням при пункції nантибіотика. Ця операція здійснюється не nраніше 8-го дня життя, бажано на 10-12-й день, коли фібринолітичні процеси nроблять кров рідкою і пройшло загоєння пошкоджених судин. Більш рання пункція nможе привести до повторного утворення кефалогематоми.

2. Пологові травми м’язів.
nПошкодження і крововиливи в грудинно-ключично-сосковий м’яз.

   Переважно nбуває при сідничних передлежаннях, часом при накладанні щипців, ручній nакушерській допомозі. Пошкодження чи відрив м’язу звичайно виникає в нижній nтретині (стернальній частині). В ділянці ушкодження і гематоми пальпується nневелика, помірно щільна чи тістувата пухлина. Не завжди клініка з’являється nодразу після народження. Часом вперше цю травму діагностують на 3-4 день чи nнавіть пізніше, коли розвивається кривошия: голова дитини нахилена в бік nураження, а підборіддя – в протилежний бік.
n   Диференціювати гематому треба з вродженою м’язовою кривошиєю, nпри якій дитина народжується з фіброзним переродженням м’яза, яке виникає ще nвнутрішньоутробно. Патогенез цієї аномалії до кінця не зрозумілий. Неабияке nзначення мають: маловіддя, аномальне розміщення голівки, тиск на м’яз кістками nтазу матері, а часом це є проявом спадкового ураження кістково-м’язової nсистеми.
n   Диференціальний діагноз грунтується на тому, що при ураженні nгрудинно-ключично-соскового м’язу під час пологів поворот голови в інший бік не nзатруднений, в той час як при кривошиї вїн неможливий через щільність м’язу. nКрім того, при вродженій кривошиї підборіддя повернуте разом з головою у хворий nбік, є асиметрія обличчя, менші вушні раковини на стороні ураження. При повному nвідриві м’язу в пологах головка дитини нахилена в здоровий бік, а на nпротилежному боці пальпується щільний валик відірваного м’язу. Повороти голови nв цьому разі неболючі.
n   Диференційно – діагностичні критерії пологової травми nгрудинно – ключично – соскового м’язу.

   Лікування полягає в nстворенні коригуючого положення голови для ліквідації патологічного нахилу nголови і профілактики набутої кривошиї, застосуванні сухого тепла, nфізіотерапевтичних заходів (електрофорез з KJ, а пізніше масаж). При nнеефективності – хірургічна корекція в першому півріччі життя. Повний відрив nм’язу вимагає хірургіного лікування після 10-го дня життя.
n   Гематома nжувальних м’язів утворюється nвнаслідок сильного розтягнення м’язів при ручній екстракції плода чи при nнакладанні акушерських щипців. В цих випадках в ділянці шиї утворюється nневелика кругла щільна пухлина, що зникає через декілька днів. Смоктанню дитини nне перешкоджає. Лікування не потребує. При значних гематомах – холодні компреси nі легкий масаж.

3. Пологові травми кісток.

   Перелом ключиці – найбільш частий перелом кісток в пологах. Локалізація – в середній nтретині. Спостерігається переважно у новонароджених з великою вагою і широкими nплечами. При проходженні плечиків через родові шляхи ключиця сильно nпритискається до симфізу матері, перегинається і ламається. Зміщення уламків nвідсутнє, так як цей перелом є по типу “зеленої гілки”. Часто він залишається nнепоміченим і виявляється тільки після утворення кісткового мозолю, що nпропальповується у вигляді ущільнення на ключиці. Немотивований крик дитини при nпеленанні, болючий вираз обличчя можуть супроводжувати дану травму.
n   Ретельний огляд неонатолога завжди дозволяє рано nдіагностувати цю патологію. Зразу після народження на місці перелому можна nпомітити невелику гематому і при пальпації встановити крепітацію. Загальний nстан дитини непорушений, активні рухи руки необмежені. При nбільш грубих ушкодженнях виражені набряк м’яких тканин, значна деформація за nрахунок зміщення уламків і гематоми. Можливе обмеження рухів руки на боці nураження (псевдопараліч).

 

n   Прогноз хороший. Особливого лікування не потребує, для nшвидкого загоєння застосовують імобілізацію м’якою пов’язкою Дезо з nватно-марлевим валиком в пахвинній ділянці протягом 5-7 днів до утворення nкісткового мозолю.
n   Перелом плечової кістки n– по частоті займає друге місце після перелому ключиці, спостерігається у 0,2 nна 1000 новонароджених. Частіше локалізується у верхній і середній третині nплеча. Виникає при затрудненні виведення руки дитини. У дітей з макросомією nможе виникнути і при самовільних пологах. Часто виникає при акушерській nдопомозі при ножному та тазовому передлежанні плода.
n   Клічно спостерігається порушення функції руки (лежить nнерухомо вздовж тулуба) і неспокій при пеленанні. При зміщенні уламків визначається nвкорочення плеча та кутова деформація. Пальпація місця перелому болюча і nвиявляє крепітацію уламків. Огляд дитини треба проводити дуже обережно, щоб не nпосилити травму. Діагноз підтверджується рентгенографією (рис. 5).
n   Лікування полягає в імобілізації кінцівки на 10 днів, причому nповне зміщення уламків не обов’язкове. З часом відбувається повне виправлення nкістки. Залишкових змін ця травма не залишає.

nРис. 5. Рентгенограма правого плеча дитини Т. 7 днів з переломом в середній nтретині.

   Перелом nстегнової кістки, як правило, є результатом акушерської допомоги при сідничних nпередлежаннях (витягання дитини за тазовий кінець) та при кесарському розтині n(витягання дитини за ніжку). Клінічні ознаки подібні до тих, що є при переломі nплеча. Лікування полягає в імобілізації на 12-14 днів шляхом лейкопластирного nвитягнення по Шеде (рис. 6).

nРис. 6. Рентгенограма лівого стегна дитини К. (хлопчика) 3 тижні. Перелом в nсередній третині, утворення кісткової мозолі.

   Є випадки, nколи переломи кісток супроводжуються відшаруванням епіфізу – епіфізеолізом. В nтаких випадках у віддалені терміни можливі порушення росту кінцівки, формування nпатологічних суглобів. Тому діти з переломами кісток знаходяться під постійним nнаглядом ортопедів. Переломи інших кісток у новонароджених можливі, але є nказуїстичними випадками.

4. Пологові травми nпериферичної нервової системи.

   Параліч n. facialis зустрічається при ураженні накладеними вихідними nакушерськими щипцями периферичної ділянки нерва та його гілок.
n   Симптоми бувають виражені по різному. Можна виявити nрозширення очної щілини – лагофтальм, або “заяче око”, повіки не заплющуються nповністю, при спробі заплющення очне яблуко зміщується вверх і видно білкову nоболонку під райдужкою – феномен Белла. На стороні ураження куточок рота nопущений, нерухомий, припухлий, носогубна складка відсутня, сльозотеча, nасиметрія рота при крику.
n   Диференціюють пологову травму з синдромом Мебіуса n(відсутність ядра нерва) та внутрішньочерепним крововиливом. При центральному nпарезі лагофтальм і феномен Белла відсутні.
n   Лікування не завжди необхідне. Периферичні парези nтравматичного генезу мають тенденцію до швидкого відновлення навіть без nлікування. При більш глибоких ураженнях в період новонародженості призначають nаплікації озокериту, парафіну та інші теплові процедури, ін’єкції вітамінів nгрупи В.
n   Паралічі плечового сплетення n(plexus brachialis) – результат надмірного витягування чи прямого nтиску на нервове сплетення (акушерська допомога, патологічне положення плода в nпологах з розігнутою голівкою). В залежності від того, які гілки сплетення nуражені, розрізняють верхній, нижній і тотальний типи акушерського параліча.

 

n   Верхній тип параліча (Дюшена–Ерба) виникає в результаті ураження верхнього первинного пучка плечового сплетення чи шийних корінців, що починаються з сегментів С_V–С_VI спинного мозку. Частіше буває справа, може бути двобічним і nпоєднуватись з ураженням спинного мозку.
n   Клініка досить типова – порушується функція проксимального відділу nверхньої кінцівки. Рука приведена до тулуба, розігнута у всіх суглобах, nротована всередину в плечі, пронована у передпліччі, кисть зігнута в долоні, nголова нахилена до хворого плеча, плече опущене. Спонтанні рухи відсутні в nплечовому та ліктьовому суглобах, рухи в долоні і пальцях збережені, але nобмежені. Рука не бере участі в рефлексі Моро, при піднятті дитини в nгоризонтальному положенні вона звисає. Рефлекс Бабкіна (долонно-ротовий) nвикликається. Для прикладу приводимо виписку з історії хвороби дитини Ш. n(хлопчик).
n   Дитина переведена з пологового будинку № 2 м.Тернополя у відділення nпатології новонароджених у віці 5 днів.
n   Дитина від ІІ-ї вагітності, яка протікала на фоні анемії в nпершій половині вагітності, друга половина – без особливостей.
n   Пологи ІІ-і, термінові, затруднене виведення плечиків, nвеликий плід, загроза розриву промежини. Перінеотомія. Перінеорафія.
n   Оцінка за шкалою Апгар: 8-8 балів.
n   Маса при народженні: 5 кг 200 г.
n   Довжина: 55см.
n   Окружність голівки: 38 см.
n   Окружність грудної клітки: 36 см.
n   В ранньому адаптаційному періоді спостерігався синдром nрухових порушень – відсутність активних рухів у лівій верхній кінцівці, перелом nлівої клочиці, у зв’язку з чим на 9-ий день дитина переведена у відділення патології nновонароджених.
n   При огляді: загальний стан важкий за рахунок неврологічної nсимптоматики: вираз обличчя страдницький, горизонтальний ністагм з ротаторним nкомпонентом, крик болісний, мозковий, тремор кисті правої ручки, тремор nпідборіддя.
n   Рефлекси новонародженого: орального автоматизму викликаються; nрефлекси Бабкіна, Робінсона, Моро зліва не викликаються; рефлекси спінального nавтоматизму також не викликаються.
n   Велике тім’ячко 4´ 4 см, не напружене, на рівні nкісток черепа.
n   Шкірні покриви гіперемійовані, ціаноз носогубного трикутника, nакроціаноз.
n   Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, тургор та nеластичність тканин знижена. Над легенями дихання пуерильне; серцеві тони nгучні, ритмічні. Частота дихання 40 за хвилину, частота серцевих скорочень 144 nза хвилину. Живіт при пальпацій не болючий. Стілець та діурез не прушені.
n   Обстеження: Загальний аналіз крові – ер. – 4,02´ 10¹²/л; nгемоглобін 128 г/л; кп – 0,9; тромбоцити 240´ 10⁹/л; лейкоцити n10,1´ 10⁹/л; гематокрит – 0,38. Лейкоцитарна формула: nеозинофіли 1%, паличкоядерні 1%, сегментоядерні 30%, лімфоцити 54%, моноцити n10%. Загальний аналіз сечі: кількість 1,0 л; мутна, реакція кисла, епітелій плоский n1-3 в п/з, лейкоцити 0-1 в п/з, слизу незначна кількість. Біохімічний аналіз nкрові: глюкоза 4,5 ммоль/л, білок 56 г/л, білірубін 41,2 мкмоль/л: прямий 10,3 nмкмоль/л, непрямий 30,9 мкмоль/л. Копрограма: кал оформлений, м”який, жовтий, nмила – незначна кількість, лейкоцити 1-3 в п/з, бактерій багато, слизу помірна nкількість. Нейросонографія: структури мозку симетричні, бокові шлуночки nсиметричні, в ділянці передніх рогів лівий 4 мм, правий 4 мм, третій 5 мм. Ехогенність звивин nпідсилена. УЗД внутрішніх органів: без патологічних змін. Консультація nортопеда: зрощений перелом середньої третини лівої ключиці. Пологовий nлівобічний брахіоплексит.
n   Виставлено клінічний діагноз: Пологова травма – перелом nключиці, лівобічний брахіоплексит Дюшена-Ерба. Перинатальне ураження ЦНС, nтравматично-гіпоксичного генезу, синдром підвищеної збудливості, гострий nперіод.
n   Лікування:

·  Грудне вигодовування 7 разів на добу.

·  Укладка голівки на ватно-марлевому бублику.

·  Фенобарбітал 0,005 ´ 3 р.

·  Полісорб 3 ч.л. + 60 мл 5% р-ну глюкози по n20,0´ 3 р./добу.

·  Вітамін Е 5 к.´ 3 р.

·  Розчин глюкози 5% 7-,0 мл + Лазікс 0,5 мл + nПанангін 1,0 мл + Дексон 0,3 мл + Рибоксин 1,0 мл вводити в/в

·  УВЧ на ліве плече
n   На фоні проведеного лікування через 10 днів стан дитини nпокращився, функція лівої ручки почала відновлюватися. На другому етапі nлікування призначено:

·  Вітамін В₁ по 0,5 мл в/м через nдень

·  Вітамін В₆ по 0,5 мл в/м через nдень

·  АТФ по 0,5 мл в/м через день

·  Масаж загальний з акцентом на ліву ручку

·  Озокерит на ліву ручку
n   Через 20 днів функція лівої ручки відновилася, дитина стала nспокійнішою, зник тремор, ністагм, крик став голосний, вираз обличчя спокійний. nДитина виписана додому під нагляд невролога поліклініки з із рекомендаціями з nдогляду і виголовування.
n   У випадку важкого параліча рука відділена від тулуба глибокою nі повздовжньою складкою (симптом “лялькової ручки” Новіка), в пахвинній впадині nвелика кількість складок у вигляді острівця (“пахвинний острівець”), є шкірна nперетяжка в проксимальному відділі паретичного плеча. Пасивні рухи в ураженій nкінцівці завжди неболючі (!), в плечі може бути симптом “лускання” (симптом nФінка) при підвивиху і вивиху головки плечової кістки.
n   При ураженні спинного мозку на рівні С_V-С_VI nдо вказаної симптоматики додаються симптоми пірамідної недостатності: посилення nрефлексів і м’язового тонуса в нозі на боці ураження.
n   Нижній дистальний параліч n(Дежерин-Клюмпке) виникає в результаті ураження середнього і nнижнього пучків плечового сплетення або корінців, що починаються від С_VII-Т_I nсегментів спинного мозку. Порушується функція дистального відділу руки в nрезультаті парезу згиначів передпліччя, кисті, пальців. М’язова гіпотонія. Рука nрозігнута у всіх суглобах, лежить вздовж тулуба, пронована, кисть пасивно nзвисає і має форму “тюленячої лапки” (якщо переважає ураження променевого nнерва) чи “пазурової лапки” (при переважному ураженні ліктьового нерву).
n   При огляді кисть бліда з ціанотичним відтінком (симптом n“ішемічної рукавички”), холодна на дотик, м’язи атрофуються, кисть сплющується, nрухи в плечі збережені, рефлекс Моро знижений, а хватальний та Бабкіна nвідсутні. Ураження шийних симпатичних стовбурів характеризується появою nсиндрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм) на ураженому боці.
n   Тотальний параліч верхньої nкінцівки (параліч Керера) спостерігається при ураженні нервових nволокон всього плечового сплетення або корінців, що виходять з С_V-Т_I nсегментів спинного мозку. Частіше буває однобічним, клінічно характеризується nвідсутністю активних рухів, різкою м’язовою гіпотонією (може бути симптом n“шаліка”), відсутністю вроджених і сухожильних рефлексів і трофічними nрозладами. Як правило, є синдром Бернара-Горнера.

Диференційно – діагностичні nкритерії параліча плечового сплетення.

   Лікування полягає в nнаданні руці фізіологічного положення за допомогою шин, лонгет, ЛФК, nзастосуванні масажу, теплових процедур (озокерит, парафін), фізіотерапевтичних nметодів (електрофорез з лідазою, прозеріном). Також призначають ін’єкції алое, nвітамінів групи В, АТФ, дібазолу.
n   Парез nдіафрагми (синдром Кофферата) – обмеження функції діафрагмального м’язу в результаті nтравматичного чи диспластичного ураження С_ІІІ-С_IV сегментів спинного мозку, їх корінців чи травми nдіафрагмального нерву, частіше лівого.
n   Клінічно виявляються nповторні приступи ціанозу, задишка. почащене дихання з порушенням ритму (нерегулярне, nпарадоксальне), вибухання грудної клітки на стороні ураження. При аускультації nослаблене дихання, часом поодинокі хрипи в верхніх відділах легені. Така nсимптоматика нерідко веде до помилкового діагнозу пневмонії. Хоча у хворих з nпарезом діафрагми внаслідок зниженого тиску в плевральній порожнині та nнедостатньої вентиляції може розвинутись і пневмонія, особливістю якої є nтривалий і дуже тяжкий перебіг.
n   Характерною є рентгенологічна картина: на стороні ураження nкупол діафрагми стоїть високо, глибокі реберно-діафрагмальні синуси, а на nздоровому боці – компенсаторна емфізема зі сплющенням куполу діафрагми.
n   Легші форми парезу можуть клінічно не проявлятись і nвідновлюються самостійно. Лікування таке ж, як і при акушерському паралічі, і в nбільшості випадків функція діафрагми частково чи повністю відновлюється за 6-8 nтижнів. Необхідно проводити заходи по профілактиці пневмонії.

5. Пологові травми ЦНС.

   Травма спинного мозку є найменш вивченою родовою травмою нервової системи. nТяжкі крововиливи ведуть до зупинки дихання при народженні і до високої nсмертності в неонатальному періоді. Хребет у новонародженого більш еластичний, nніж спинний мозок, тому його можна розтягнути до 5 см, в той час як максимальне nрозтягнення спинного мозку складає 0,5 –0,6 см. Розтягнення хребта може вести nдо опущення стовбура мозку та вклинення його в великий потиличний отвір. nВраховуючи це, слід пам’ятати, що спинний мозок у дитини може бути розірваним, nа хребет цілим, і на рентгенограмі нічого не виявляється. Дислокація чи nпереломи хребців одразу вказують на тяжке ураження спинного мозку.
n   Травма спинного мозку в ділянці С_І-С_ІI nчастіше зустрічається при головному передлежанні і обумовлена надмірною nротацією. Пошкодження сегментів С_VI-Т_I частіше буває nрезультатом сильної тракції при сідничному передлежанні. Травмуються часто n(25 %) і діти в лицьовому передлежанні, коли голова плода закинута назад.
n   Ступінь прояву клінічних симптомів буває різним і залежить nвід тяжкості ураження. При легкому ураженні спостерігається непостійна nперехідна м’язова гіпотонія, ослаблений крик, нерізко виражені дихальні nрозлади. У випадках більш тяжких уражень симптоматика характерна для nспінального шоку: яскравий синдром дихальних розладів, адинамія, м’язова nгіпотонія, арефлексія, ноги розігнуті і відведені в стегнах, нерухомі, часом з nрідкими спонтанними рухами. Якщо тримати дитину горизонтально обличчям вниз, nвона “звисає”. Часом виявляється двобічний (рідше однобічний) параліч nДюшена-Ерба, Керера, параліч діафрагми, симптом Горнера. Рефлекс відсмикування nвиражений різко, не подавляється. Тому у відповідь на поодинокий укол голкою nнога згинається і розгинається декілька разів у всіх суглобах (осцілує), що є nпатогномонічним симптомом ураження спинного мозку. У випадках найтяжчого nураження відсутня больова чутливість і є парез сфінктера сечового міхура, що nвиявляється пасивним витіканням сечі, якщо новонародженого тримати в nвертикальному положенні.
n   У недоношених клінічна симптоматика може з’являтись через nдекілька днів після травми, тобто є латентний період від моменту травми до її nклінічних проявів. В умовах активної життєдіяльності (смоктання, рухи) на фоні nфізіологічної гіпопротромбінемії кровотеча з судин посилюється.
n   В діагностиці допомагають такі методи обстеження, як nлюмбальна пункція, мієлографія, рентгенографія хребта, комп’ютерна томографія.
n   Лікування. nІмобілізація спинного мозку, в тяжких випадках витяжіння. Якщо мієлограма nпоказує вдавлення спинного мозку, необхідні ламінектомія і видалення nекстрадурального згустку. Призначають препарати, що підвищують згортання крові n(вікасол, епсилон-амінокапронова кислота) і зменшують проникність судин (рутин, nаскорбінова кислота, кальцій, дицинон та ін.).
n   Якщо дитина не загинула в гострому періоді (7-10 днів), nпризначають тривалу відновну терапію (ЛФК, масаж, фізіотерапія, nелектростимуляція, медикаментозні препарати – алое, АТФ, пірогенал, дібазол, nвітаміни групи В, галантамін, прозерин, енцефабол, ліпоцеребрин та ін.).
n   Внутрішньочерепна пологова травма nновонароджених об’єднує різні за локалізацією і ступенем тяжкості nпошкодження головного мозку, що виникають під час пологів. Треба підкреслити, nщо внутрішньочерепна пологова травма – це не однорідне поняття з nвнутрішньочерепним крововиливом, бо в її патогенезі крім органічних і механічних nпошкоджень судин мозку значна роль належить тяжким функціональним розладам nмозкового кровообігу з порушенням гемо- і ліквородинаміки, набряком мозкової nтканини і вторинними змінами мозкових клітин, які виникають не тільки внаслідок nмеханічних ушкоджень дитини, але і з інших причин навіть тоді, коли механічна nтравма виключається.
n   Внутрішньочерепна пологова травма – це тяжке захворювання з nбагаточисленними клінічними проявами, що веде до високої летальності nновонароджених. Багато дітей, що залишились живими, в подальшому страждають nорганічними і функціональними захворюваннями нервової системи.
n   Незважаючи на значні успіхи, що досягнуті в акушерстві, nчастота цієї патології залишається високою, а серед причин смертності nнеонатального періоду внутрішньочерепна пологова травма займає І місце, nскладаючи 24-54 %.
n   За даними ВООЗ, щорічно народжується 120 млн дітей, 1 % nяких має внутрішньочерепну пологову травму. Біля 300000 з них помирають і така nж кількість мають тяжкі пошкодження у вигляді розумового і фізичного nвідставання, ДЦП, епілептичних припадків та інших порушень, що обумовлюють їх nглибоку інвалідизацію.
n   Етіологія і патогенез. nСприяючими факторами у виникненні ВЧПТ є анатомо-фізіологічні особливості nорганізму новонародженого:
n   1. Знижена резистентність судинної стінки, підвищена nпроникність судин.
n   2. Недосконалість розвитку ЦНС і, як наслідок, – nнедосконалість регуляції судинного тонусу і системи гомеостазу.
n   3. Функціональна незрілість печінки – недосконалість nзгортальної системи крові (зниження концентрації протромбіну, проконвертину та nін.), зниження загальної коагуляційної здатності крові та ін.
n   В даний час загальновизнано, що ведуче місце в етіології ВЧПТ nналежить гіпоксії плода. В 75 % випадків ВЧПТ обумовлена асфіксією. Вже nдоведено, що внутрішньоутробна асфіксія при відсутності будь-яких механічних nвпливів на мозок плода може бути причиною тяжких порушень і множинних nкрововиливів в мозок. Мозок страждає ще в період внутрішньоутробного розвитку nвід дії багаточисельних негативних факторів. Нормальні і патологічні пологи nлише збільшують церебральні порушення.
n   Звідси випливає, що навіть нормальні пологи часом викликають nсерйозні ускладнення вже сформованих до пологів мозкових порушень. В 1/3 nновонароджених, що загинули від ВЧПТ, знаходять зміни в стінці судин.
n   Морфологічні зміни різноманітні: від функціональних порушень nдо незворотніх морфологічних змін (вогнища некрозу, великі крововиливи тощо).
n   За локалізацією ВЧК у новонароджених поділяються на:
n   1. Епідуральні (екстрадуральні) – тобто між внутрішньою nповерхнею черепа і твердою мозковою оболонкою. Їх ще називають внутрішньою nкефалогематомою (cephalohaematoma internum).
n   2. Субдуральні – звичайно результат розриву вен, що впадають nв sinus sagitalis superior. Нерідко вони виникають в результаті розриву nмозочкового намету (tentorium cerebelli). Ці крововиливи звичайно однобічні і nскладають 28 % всіх крововиливів.
n   3. Субарахноїдальні – найбільш часті (до 55 %) nкрововиливи, що виникають в м’які мозкові оболонки та субарахноїдальний nпростір, зазвичай двобічні.
n   4. Інтравентрикулярні – біля 12 % всіх крововиливів. Частіше nлокалізуються в бокових шлуночках, рідше – в третьому і четвертому шлуночках nмозку.
n   5. Крововиливи в речовини мозку спостерігаються рідко, nпереважно у недоношених дітей. Зазвичай локалізуються в ділянці v. terminalis nпід епендимою.
n   6. Комбінація різних видів крововиливів.
n   Клінічні прояви різноманітні, нерідко строкаті і залежать від nморфологічних змін в ЦНС. Це пояснюється тим, що при ВЧПТ страждає весь nорганізм і клінічна симптоматика складається з наступних ознак:
n   1. Ураження ЦНС (загальні і вогнищеві симптоми).
n   2. Ураження внутрішніх органів (недостатність: дихальна, nсерцева, судинна, наднирникова).
n   3. Метаболічні порушення (КОР, гемодинамічні, водносольового nобміну).
n   4. Порушення імунітету.
n   Клінічні прояви ВЧПТ залежать від морфологічного субстрату. nТак, явища набряку мозку і гіпертензійного синдрому клінічно проявляються nпорушенням мозкового кровообігу І-ІІІ ст. ВЧК характеризуються nбагаточисельними клінічними симптомами в залежності від їх локалізації і nрозмірів. Однак в зв’язку з недосконалістю нервової системи новонароджених nтопічна діагностика ВЧК затруднена.
n   При епі- і субдуральних nкрововиливах симптоматика з’являється після удаваного “світлого nпроміжку”. Гематома, що утворилася, викликає збільшення внутрішньочерепного nтиску, стиснення життєво важливих центрів стовбура мозку, кори і підкоркових nутворів, зміщення лікворних шляхів. Клінічно це проявляється блювотою, судомами n(часом локальними в певній частині тіла), почащеним і нерегулярним диханням, nаритмією частоти серцевих скорочень з тенденцією до брадикардії, м’язовою nгіпотонією, слабким і болючим криком. Температура тіла, як правило, знижена. Наростає nгіпертензійно-гідроцефальний синдром. На очному дні – застійні явища з nділянками дрібних геморагій. При великих гематомах діти швидко гинуть.
n   Епідуральні крововиливи nутворюється при тріщинах і переломах кісток черепа, а також зрідка при розриві nсередньої артерії мозкової оболонки. Тверда мозкова оболонка досить щільно nзв’язана з кістками черепа і відшарування її кров’ю відбувається з труднощами, nтому епідуральна гематома свідчить про тяжкість травми.

 

n   Розриви дублікатур твердої мозкової оболонки і великих вен, nщо супроводжуються субдуральними крововиливами, є найбільш частим видом nпологової травми черепа. Розрив намету мозочка складає 90-93 % всіх смертельних nпологових травм. Він розташований в ділянці середньої третини вільного краю намета. nРозрив може бути однобічним (частіше зліва), чи двобічним. Субдуральний nкрововилив при розриві намету мозочка локалізується супратенторіально, а при nповному розриві – і інфратенторіально в середній і задній ямках черепа.
n   Субдуральні крововиливи nв більшості випадків є наслідком пологової травми. Тяжкість ушкоджень при цьому nнастільки значна, що при великих крововиливах смерть настає інтранатально, чи nдосить швидко після народження.

 

n   Для субарахноїдальних nкрововиливів характерні часті nприступи вторинної асфіксії і апное, дихання поверхневе і нерегулярне. ЧСС nсповільнена, аритмічна. Діти мляві, м’язова гіпотонія, слабкість смоктання і nковтання. Часом симптоматика з’являється на 3-4-й день життя, коли стан дитини nрізко погіршується, спостерігається загальна гіперестезія, тремор, судоми nмімічних м’язів і кінцівок, збільшення чи зменшення температури тіла. Очі nшироко відкриті, вираз обличчя наляканий з фіксованим поглядом, велике тім’ячко nнапружене. Вроджені рефлекси відсутні. Позитивні симптоми Грефе і “заходячого nсонця”. При люмбальній пункції ліквор ксантохромний чи з домішками крові. nКрововиливи в м’які мозкові оболонки характерні для недоношених, що загинули nпри явищах внутрішьоутробної чи післяродової асфіксії.
n   При внутрішньошлуночкових крововиливах nспостерігається коматозний стан дитини з глибокими розладами дихання, серцевої nдіяльності, гіпертермією. Дуже характерні тонічні судоми та опістотонус. Часто nспостерігаються анізокорія, звуження зіниць, симптом плаваючих очних яблук. nВеликі крововиливи нерідко ведуть до смерті.
n   Субепендімальні крововиливи nпроявляються глибокими розладами функцій ЦНС, порушенням регуляції nвегетативно-трофічних функцій. При них може відбутись прорив крові в боковий nшлуночок з розвитком клініки ВШК.
n   Крововилив в речовину мозку nспостерігається рідко і по клінічних проявах ідентичний перенесеній асфіксії в nпологах. Діти неспокійні, страдницький вираз обличчя, судомні посмикування nмімічної мускулатури і кінцівок, зригування, відсутність безумовних рефлексів, nПри люмбальній пункції кров в рідині відсутня.
n   Крововилив в речовину мозку у мертвонароджених nспостерігається в 3,7 %, у померлих новонароджених в 40-70 %. Великі nкрововиливи виникають при поєднанні асфіксії з інфекційними захворюваннями, nГХН, глибокою недоношеністю, пологовою травмою чи іншою патологією на фоні nпорушення згортання крові. Дрібні множинні, частіше периваскулярні крововиливи nзвичайно локалізуються в білій речовині. Крововиливи в кору та стовбурову nчастину мозку бувають рідко. Типовими є крововиливи під епендиму зовнішньої nстінки бокового шлуночка. Руйнування епендими веде до прориву крові в шлуночки nмозку з клінікою внутрішньошлуночкових крововиливів. Спостерігаються переважно nу недоношених дітей.
n   Досить часто бувають змішані форми крововиливів, що ще більш nзатруднює топічну діагностику. Про наявність ВЧК свідчать:
n   1. Загальномозкові симптоми (пригнічення, збудження, nгідроцефально-гіпертензійний).
n   2. Вогнищева симптоматика (локальні парези і паралічі, nлокальні судоми, дисфункція черепномозкових нервів).
n   Діагностика ВЧК грунтується на слідуючому:
n   1. Анамнез вагітності і пологів.
n   2. Наявність загальномозкової і вогнищевої симптоматики.
n   3. Спинно-мозкова пункція.
n   4. Офтальмоскопія.
n   5. Нейросонографія.
n   6. Діафаноскопія.
n   7. Реоенцефалографія.
n   8. Ехоенцефалографія.
n   9. Комп’ютерна томографія.
n   Лікування новонароджених з ВЧПТ nподіляється на 2 періоди: лікування гострого періоду і відновного періоду. nПочинається лікування в родзалі з проведення реанімаційних заходів, потім nпродовжується в перші 7-8 днів в палатах інтенсивної терапії, а з 8-9-го дня у nвідділеннях патології новонароджених.
n   В гострому періоді призначають:
n   1. Повний спокій.
n   2. Спеціальне положення (піднятий головний кінець, голова nфіксована, краніоцеребральна гіпотермія).
n   3. Вигодовування через зонд.
n   4. Гемостатичні засоби.
n   5. Дегідратаційна терапія.
n   6. Усунення дефіциту калію, метаболічного ацидозу, покращення nмікроциркуляції.
n   7. Боротьба з дихальними і серцево-судинними розладами, nдисфункцією наднирників.
n   8. Протисудомна терапія.
n   9. Повторні люмбальні пункції для санації спинно-мозкової nрідини.
n   Лікування відновного періоду ВЧПТ складається з продовження nрозпочатої раніше терапії, активації окисно-відновних процесів, стимулюючих nзасобів, підвищення опірності організму, розсмоктуючої терапії та препаратів, nщо покращують репаративні процеси в ЦНС. При збудженні призначають седативні nзасоби. Медикаментозне лікування поєднують з фізіотерапевтичними методами. nВажливе місце у відновній терапії мають масаж та лікувальна гімнастика.
n   В 1-1,5 місячному віці діти передаються під нагляд дитячих nневропатологів для тривалої переривчастої реабілітаційної терапії.
n   Прогноз при ВЧПТ серйозний і залежить від величини, nлокалізації крововиливів та супутньої патології дитини. Якщо в перші 3-4 дні nстан покращується, надія на видужання збільшується. Життя новонародженого можна nвважати поза загрозою, якщо протягом 3-4 днів судоми не відновлються і відсутні nпорушення з боку життєво важливих органів. Прогноз тим гірший, чим раніше nз’являються загальні ознаки та чим вони тяжчі.
n   Досвід показує, що найкращий прогноз мають субдуральні nкрововиливи. Крововиливи в м’які мозкові оболонки та в речовину мозку часто nзалишають наслідки:
n   1. Парези і паралічі.
n   2. Дитячий церебральний параліч.
n   3. Епілепсія.
n   4. Гідроцефалія.
n   5. Розумовий недорозвиток.
n   Профілактика полягає в:
n   1. Оздоровленні вагітної жінки.
n   2. Виборі оптимальної тактики при пологах.
n   3. Правильному підході до новонародженого з підозрою на nпологову травму, обережній реанімації дітей.

Задачі
nРОДОВІ ТРАВМИ

   Задача n1.
n   Дитина народилася від ІІ вагітності, що перебігала з анемією, nII затяжних пологів (слабкість родової діяльності), в головному передлежанні. nПід час пологів спостерігалось довготривале стояння голівки над входом в малий nтаз. При огляді голівка конфігурована вверх, доліхоцефалічної форми, кістки nчерепа не пальпуються через набряк м’яких тканин. На потилиці помітна nприпухлість м’яких тканин тістуватої консистенції, що розповсюджується на nобидві потиличні кістки. Шкіра над ділянкою припухлості ціанотичночервоного nкольору. Симптому флюктуації немає.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. З якою травмою треба проводити диференціальний діагноз?
n   Задача 2.
n   Дитина народилась від І фізіологічної вагітності, в nсідничному передлежанні від жінки з вузьким тазом. При огляді помітна припухлість nв ділянці лівої ключиці, обмеження активних рухів в лівій руці. При пальпації nключиці виявлено болючість і симптом крепітації. Загальний стан дитини не nстраждає.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть подальшу тактику лікування.
n   Задача 3.
n   Дитина народилася від ІІ стрімких пологів в задньопотиличному nпередлежанні в асфіксії І ступеня. Маса при народженні 3900 г, довжина 50 см. При народженні на nтім’яній кістці зліва була помітна обширна припухлість м’яких тканин. Через 2 nдні припухлість стала меншою, але більш чітких контурів, безболісна, розмірами n2´ 3 см. nВ основі відчувається валик по типу “вдавлення кістки”. Симптом флюктуації nпозитивний.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. З яким станом треба проводити диференціальний діагноз?
n   Задача 4.
n   Дитина народилася від І затяжних пологів в сідничному nпередлежанні від жінки з вузьким тазом. При огляді помітна припухлість на шиї в nділянці грудинноключичнососкового м’яза зліва круглої форми до 2,5 см в діаметрі, щільна, nболюча. Голівка нахилена в бік припухлості. Пасивні рухи спричиняють крик nдитини.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Визначте тактику лікування дитини (основні напрямки).
n   Задача 5.
n   Дитина народилася від II пологів в сідничному передлежанні з nзатрудненим виведенням ручок. При огляді виявлено, що голова нахилена в правий nбік, права рука приведена до тулуба розігнута в суглобах, ротована в середину в nплечі, пронована в передпліччі. Долонне згинання кисті. Плече опущене. Спонтанн nрухи відсутні в плечовому і ліктьовому суглобах, обмежене тильне згинання кисті nі рухи пальцями. Рука не бере участі в рефлексі Моро, виражена гіперестезія.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте тактику лікування.
n   Задача 6.
n   Дитина народилася від І пологів в ніжному передлежанні. При nогляді ліва рука лежить вздовж тулуба, розігнута в суглобах, пронована. Кисть nпасивно звисає. Активні рухи в ліктьовому і променевозап’ястному суглобах nвідсутні, в пальцях – різко обмежені; рухи в плечовому суглобі збережені. Рука nбере участь в рефлексі Моро, але не викликаються хватальний і долонноротовий nрефлекси. Знижена больова чутливість на передпліччі.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте тактику лікування.
n   Задача 7.
n   Дитина народилася від І пологів, під час яких спостерігалось nзатруднене виведення плечиків. При огляді помітно, що ліва рука пасивно звисає nвздовж тулуба, її легко закинути за шию, спонтанні рухи відсутні. Больова nчутливість різко знижена. Відсутні хватальний, долонноротовий рефлекси на лівій nруці. Рука не бере участь в рефлексі Моро. Сухожильні рефлекси не викликаються. nШкіра бліда, холодна.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте тактику лікування.
n   Задача 8.
n   При огляді новонародженої дитини, що народилась в сідничному nпередлежанні, виявлено загальну адинамію, різку м’язову гіпотонію, арефлексію. nДитина знаходиться в позі “жабки”. Дихання неритмічне, почащене, поверхневе, з nвтягуванням податливих місць грудної клітки. Апноетичні паузи по 68 сек. У nвідповідь на поодинокий укол голкою нога згинається і розгинається декілька nразів у всіх суглобах – “осцілує”. При вертикальному положенні тіла спостерігається nпасивне витікання сечі.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте тактику лікування.
n   Задача 9.
n   Новонароджена дитина народилася від стрімких пологів з nоцінкою по Апгар 34 бали. На 2ий день життя стан дитини тяжкий. Вона не реагує nна огляд лікаря. Загальна м’язова атонія і арефлексія. Відсутня реакція на nбольові подразники. Очі напівзакриті. Очні яблука “плаваючі”, симптом n“заходячого сонця”. Брадикардія (ЧСС 100 за 1 хв). Дихання поверхневе, неритмічне nз апноетичними паузами. Молоко в шлунку не. утримує. Не кричить.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте основні напрямки лікування дитини.

Еталони відповідей
nРОДОВІ ТРАВМИ

   Задача 1.
n   1. Родова пухлина.
n   2. Довготривале стояння голівки над входом у малий таз; nнабряк м’яких тканин розповсюджується на обидві потиличні кістки, симптому nфлюктуації немає.
n   3. Кефалогематомою.
n   Задача 2.
n   1. Родова травма, перелом лівої ключиці.
n   2. Пов’язка Дезо на 10 днів.
n   Задача 3.
n   1. Кефалогематома.
n   2. Припухлість, обмежена однією кісткою; чітких розмірів; в nоснові припухлості валик по типу “вдавлення кістки”; симптом флюктуації nпозитивний.
n   3. Родовою пухлиною.
n   Задача 4.
n   1. Родова травма (надрив грудинноключичнососкового м’яза nзліва).
n   2. Імобілізація на 710 днів, потім розсмоктуюча терапія.
n   Задача 5.
n   1. Родова травма (верхній параліч плечового сплетення nДюшена-Ерба).
n   2. Голова нахилена в правий бік; права рука приведена до nтулуба, зігнута в суглобах, ротована всередину в плечі, пронована в nпередпліччі; долонне згинання кисті; плече опущене; спонтанні рухи відсутні в nплечовому і ліктьовому суглобах; обмежене тильне згинання кисті і рухи nпальцями; рука не приймає участь в рефлексі Моро; виражена гіперестезія.
n   3. Накладання шин, лангет, ЛФК, теплові і фізіотерапевтичні nпроцедури. Електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое, вітаміни групи В, nАТФ.
n   Задача 6.
n   1. Родова травма (нижній параліч плечового сплетення nДежерин-Клюмпке).
n   2. Ліва рука лежить вздовж тулуба, розігнута в суглобах, nпронована; кисть пасивно звисає; активні рухи в ліктьовому і nпроменевозап’ястковому суглобах відсутні, в пальцях різко обмежені, в плечовому nсуглобі збережені; рука бере участь в рефлексі Моро, але не викликаються nхватальний і долонноротовий рефлекси; зниження больової чутливості на nпередпліччі.
n   3. Накладання шин, лангет, ЛФК, масаж; теплові і nфізіотерапевтичні процедури; електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое; nвітаміни групи А; АТФ.
n   Задача 7.
n   1. Родова травма (тотальний параліч плечового сплетіння).
n   2. Ліва рука пасивно звисає вздовж тулуба, її легко закинути nза шию; спонтанні рухи відсутні; больова чутливість різко знижена; відсутні nхватальний і долонноротовий рефлекси на лівій руці; рука не бере участі в nрефлексі Моро, сухожильні рефлекси відсутні; шкіра бліда, холодна.
n   3. Накладання шин, лангет, ЛФК, масаж; теплові і nфізіотерапевтичні процедури; електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое; nвітаміни групи В; АТФ.
n   Задача 8.
n   1. Родова травма ЦНС (травма спинного мозку).
n   2. Патогномонічна ознака – “осциляція” ніжки при уколі nголкою.
n   3. Імобілізація спинного мозку. Призначення препаратів, що nпідвищують згортання крові і зменшують проникливість судин.
n   Задача 9.
n   1. Родова травма ЦНС (крововилив в мозок).
n   2. Дитина не реагує на огляд лікаря; загальна м’язова атонія nі арефлексія; відсутня реакція на больові подразники; очі напівзакриті; очні nяблука “плаваючі ”, симптом “заходячого сонця”; брадикардія 100 за 1 хв; nдихання поверхневе, неритмічне з апноетичними паузами; молоко в шлунку не nутримує; не кричить.
n   3. Корекція гіповолемії, метаболічних розладів; люмбальна nпункція; дегідратація. В подальшому – відновна терапія.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

Затверджено наказ Міністерства охорони здоров’я України від 08.06.2007 № 312

 

 

Первинна nреанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим

 

Клінічний протокол надання неонатологічної nдопомоги дітям

 

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються nна концепції ВООЗ щодо ефективної допомоги під час вагітності, пологів і nнародження дитини.

 

Мета розробки даного клінічного протоколу – nзменшити захворюваність і смертність новонароджених, які потребують первинної nреанімації і післяреанімаційної допомоги в родопомічних закладах України, nшляхом оптимізації дій медичного персоналу.

 

Протокол базується на висновках систематичних nоглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих nрандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо nефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію отримували з nелектронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності nобґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників nпротоколу.

 

Під час розробки рекомендацій та прийнятті рішень nвикористовувалися формальні методи узгодження оцінок  (метод голосування).

 

Шкала  рівнів доказовості досліджень, nщо склали основу клінічних рекомендацій:

 

А (I) –систематичний огляд або nвисокоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього nрівня  є найбільш вірогнідними і науково nобґрунтованими.

 

В (II-III) n- високоякісний nсистематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, nвисокоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. nРекомендації цього рівня  мають високий nрівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

 

С (IV)  – дослідження серії випадків. Рекомендації цього nрівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за nвідсутності доказів рівня А  (I) і В n(II-III).

 

D (V) – експериментальні nдослідження або думка експертів. nРекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо nдослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV)  не проводилися  з етичних або інших причин.

 

n

Вступ

 

·         nВід своєчасності та якості проведення реанімаційних nзаходів в пологовому залі значною мірою залежить результат ранньої nпостнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання nнемовлят у перші дні життя, але й на їхній подальший розвиток і показники nздоров’я в наступні вікові періоди.

·         nВідповідно до даних ВООЗ приблизно 5-10 % усіх новонароджених nпотребують принаймні часткової медичної допомоги в пологовому залі, а близько 1 n% – повної реанімації, що додатково включає інтубацію трахеї, непрямий масаж nсерця або введення ліків.

·         nЗа результатами ретроспективного аналізу приблизно у n50 % дітей, які потребували реанімаційної допомоги після народження, були nвідсутні будь-які чинники ризику в анамнезі, які вказували би на можливу nпотребу дитини в реанімації після народження. Тому, кожний медичний працівник nпологового залу, повинен володіти навичками початкової реанімації, а пологові nзали мають бути забезпечені необхідними реанімаційним обладнанням і nматеріалами, готовими до використання під час кожних пологів.

·         nНадання адекватної допомоги новонародженим в перші nхвилини життя дозволяє знизити їх смертність і /або захворюваність на 6-42 %, nзалежно від загального рівня неонатальної смертності у країні або регіоні.

·         nДосконале володіння медичним персоналом пологових залів nнавичками реанімації, визначення показань до її потреби, відповідна підготовка, nправильна оцінка стану новонародженого і своєчасний початок реанімації є nневід’ємними складовими успіху.

 

Мета і nзавдання клінічного протоколу

 

·         nПокращення якості надання реанімаційної допомоги nновонародженим в пологовому залі і операційній, а також на подальших етапах nлікування.

·         nОптимізація методик проведення первинної реанімації і nпісляреанімаційного ведення  nновонароджених.

 

Цільова nгрупа

 

Протокол призначено для медичних працівників n(лікарів та середнього медичного персоналу), які надають допомогу nновонародженим, а також організаторів охорони здоров’я.

 

 

 

 

n

I.             nПідготовка до надання реанімаційної допомоги nновонародженому в пологовому залі і операційній

1.       nОрганізаційні умови

 

·        nІснують докази суттєвого впливу навчальних програм з реанімації nновонароджених на показники неонатальної захворюваності і смертності [С], тому nадміністрація родопомічного закладу відповідає за організацію і забезпечення:

.1.     реанімаційної допомоги nновонародженим в пологових залах (операційних), включаючи забезпечення nнеобхідним обладнанням;

.2.     раціонального розподілу nнеобхідного обладнання в пологових приміщеннях із призначенням осіб, nвідповідальних за щоденну підготовку і перевірку цього обладнання;

.3.     безперервного навчання nмедичного персоналу (лікарі-педіатри-неонатологи, лікарі-акушер-гінекологи, nлікарі-анестезіологи, акушерки, медичні сестри) з реанімації новонароджених; у nкожному родопомічному закладі мають бути визначені медичний працівник або група nфахівців, відповідальний(і) за організацію і проведення внутрішнього навчання, nа також поточного контролю теоретичних знань і практичних навичок медичного nперсоналу з реанімації новонароджених.

·        nРозподіл обов’язків і відповідальності медичного nперсоналу щодо організації і надання первинної реанімаційної допомоги новонародженим nвизначається адміністрацією кожного родопомічного закладу в наказовому порядку.

 

2.       Прогнозування потреби в nреанімації

 

·         nНезважаючи на те, що необхідність у наданні реанімаційної nдопомоги новонародженому не завжди можна прогнозувати, слід оцінювати наявність nчинників ризику в анамнезі кожної вагітної жінки (Додаток 1), оскільки пологи nвисокого ризику підвищують імовірність реанімації.

·         nПрогнозування показань до реанімації є підгрунтям для nуважного спостереження за станом плода під час пологів.

·         nПід час кожних пологів необхідно бути готовим негайно nнадати реанімаційну допомогу новонародженому.

 

3.       nКадрове забезпечення

 

·        nНа кожних пологах потрібна присутність принаймні одного nмедичного працівника (лікаря, акушерки або медсестри), який зможе розпочати nреанімацію:

–         nуміє надати початкову допомогу nновонародженому;

–         nволодіє технікою штучної nвентиляції легень реанімаційним мішком і маскою.

·         nВодночас, ця особа або хтось з інших медичних nпрацівників, які задіяні в пологах, повинні мати навики, потрібні для виконання nвсіх реанімаційних заходів у повному обсязі, включаючи непрямий масаж серця, nінтубацію трахеї і введення ліків. 

·         nПід час більшості пологів низького ризику в родопомічних nзакладах I-II рівня початкову реанімаційну допомогу доношеним новонародженим nможуть надавати акушерки.

·        nЯкщо очікуються пологи високого ризику (Додаток 1) і може nвиникнути потреба повної реанімації, для надання допомоги новонародженій дитині nнеобхідна присутність принаймні двох осіб:

.1.     один фахівець повинен nволодіти всіма реанімаційними навиками (вентиляція за допомогою мішка і маски, nнепрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), а інший (або інші) – nбути здатним(и) надати кваліфіковану допомогу основному реаніматологу;

.2.     якщо виникає необхідність nвводити ліки, до надання реанімаційної допомоги новонародженому мають бути nзалучені щонайменше 3 медичних працівника.

·        nЯкщо очікуються передчасні пологи або діагностовано nзатримку внутрішньо-утробного розвитку плода:

.3.     в пологовому залі nобов’язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога, оскільки реанімація nглибоконедоношеної дитини досвідченим неонатологом за участі кваліфікованої nреанімаційної бригади істотно зменшує ризик її смерті [В].

·        n У випадку nбагатоплідної вагітності:

.4.     потрібна присутність декількох nреанімаційних бригад відповідно до кількості плодів.

·        nКожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного nкерівника (лікар-педіатр-неонатолог, лікар-акушер-гінеколог, дитячий nлікар-анестезіолог), а всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов’язки nпід час реанімації.

 

4.       nПідготовка пологового залу n(операційної) і обладнання

 

4.1.Для кожних пологів nрекомендується готувати 2 комплекти обладнання і матеріалів – для початкової і nповної реанімації (Додаток 2).

4.2.Комплект для початкової nреанімації повинен постійно знаходитись в кожному пологовому приміщенні. nЗавжди, коли очікується народження дитини високого ризику, реанімаційне nобладнання для повної реанімації (обидва комплекти) повинно бути готовим до nнегайного використання.

4.3.Реанімаційні мішок і nмаска, клинок ларингоскопа та аспіратор меконію мають бути стерильними, а nґумова груша, катетери, зонди, ендотрахеальні трубки – одноразовими.

4.4.У разі багатоплідної nвагітності обидва комплекти готують для кожної дитини (Додаток 2).

4.5.Відповідальному персоналу nпологового залу перед кожними пологами слід:

·         nприготувати добре освітлене місце для можливої реанімації nновонародженого з чистою, сухою і теплою поверхнею (столик з джерелом nпроменевого тепла);

·         nперевірити температуру повітря у приміщенні (не нижче 25° С) і переконатись у відсутності протягів (закрити nвікна і двері, виключити кондиціонери);

·         nзавчасно включити джерело променевого тепла, щоб nпідігріти поверхню стола і пелюшки до народження дитини;

·         nперевірити наявність 2 комплектів обладнання, матеріалів nі ліків; згорнути з пелюшки валик під плечі (Додаток 2);

·         nприєднати кисневі трубки до джерела кисню і перевірити nйого наявність у балоні (системі);

·         nперевірити вміст комплекту для початкової реанімації, а nтакож функціонування реанімаційного мішка й обладнання для відсмоктування n(перевірку мішка здійснюють в стерильних рукавичках, щоб уникнути контамінації nобладнання):

–         nблокують вихід до пацієнта долонею й енергійно стискають nреанімаційний мішок,  перевіряючи таким nчином функціонування запобіжного клапана;

–         nстискання реанімаційного мішка із заблокованими виходом nдо пацієнта і запобіжним клапаном дозволяє перевірити герметичність і цілість nмішка;

4.6.У випадку передчасних nпологів при терміні вагітності менше 32 тижнів необхідно вжити додаткових nзаходів, щоб забезпечити тепловий захист новонародженого (температура повітря в nпологовому залі не менше 27-28°С, наявні додаткові nзасоби зігрівання, зігрітий одяг тощо) під час можливої реанімації, перебування nв пологовому залі і транспортування [А].

 

5.       nВибір обладнання для nреанімації новонароджених

 

5.1.    Реанімаційні мішки – nстандартне і рекомендоване обладнання для штучної вентиляції  новонароджених (ШВЛ) під час реанімації:

·         nможуть наповнюватись потоком або самостійно;

·         nоб’єм не повинен перевищувати 750 мл;

·         nшвидкість потоку кисню у мішок має бути не менше, ніж 5 nл/хвилину;

·         nщоб забезпечити вентиляцію легень 90-100 % киснем, nдо мішка, що наповнюється самостійно, приєднують кисневий резервуар;

·         nреанімаційні мішки мають бути обладнаними принаймні одним nз нижчеперелічених механізмів безпеки вентиляції легень новонародженого:

–         nклапан обмеження тиску (у реанімаційних мішках обох nтипів);

–         nманометр (у реанімаційних мішках обох типів);

–         nклапан контролю над потоком (у реанімаційному мішку, що nнаповнюється потоком);

·         nДля проведення ШВЛ глибоконедоношеним новонародженим nбажана наявність клапана, що створює позитивний тиск наприкінці видиху [C].

5.2.    Спеціальні системи n(апарати), що забезпечують ШВЛ новонароджених через Т-подібний перехідник і nреанімаційну маску, можуть регулювати потік газу й обмежувати тиск вентиляції n(Рис.1).

·         nЗастосування апаратів такого типу забезпечує ефективну і nбезпечну вентиляцію легень новонароджених, особливо, недоношених дітей (краще nконтролює параметри вентиляції і надає можливість використати позитивний тиск nнаприкінці видиху) [С].

·         nУ разі наявності можна використовувати апарати типу nNeopuff^â або аналогічне nстандартне обладнання.

·         nВикористання таких систем під час реанімації nновонароджених вимагає відповідної підготовки медичного персоналу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1. nШВЛ новонароджених через Т-подібний перехідник і реанімаційну маску.

 

5.3.    Реанімаційні маски:

·        nвикористовують маски розмірами: „1” – для дитини з масою nтіла > 2500,0 г, „0” – для дитини з масою тіла < 2500,0 г;

·        nперевагу надають маскам з м’якими краями;

·        nмаска круглої форми герметичніше прилягає до обличчя nекстремально недоношеної дитини, а для новонародженого більших розмірів nдоцільніше використати маску анатомічної форми (Рис. 4).

5.4.    Обладнання для інтубації nтрахеї:

·        nдля інтубації трахеї новонароджених використовують прямі nклинки ларингоскопа:  розмір № 0 для nнедоношених і № 1 для доношених новонароджених;

·        nнеобхідно провести монтаж ларингоскопа і перевірити nсистему освітлення;

·        nендотрахеальні трубки без звуження чотирьох розмірів n(Табл. 1);

·        nу разі введення у трубку провідника, його треба надійно nфіксувати, щоб кінець не потрапив у трахею під час інтубації.

 

Таблиця 1 –  Рекомендовані розміри ендотрахеальних трубок і nглибина їх уведення відповідно до маси тіла і гестаційного віку новонароджених

n

Маса тіла, грами	Гестаційний вік, тижні	Розмір трубки,  міліметри*	Глибина введення від верхньої губи, см
< 1000,0	< 28	2,5	6,5-7
1000,0 – 2000,0	28-34	3,0	7-8
2000,0 – 3000,0	34-38	3,5	8-9
> 3000,0	> 38	3,5-4,0	> 9

* – nвнутрішній діаметр трубки.

 

 

 

 

 

II.          nЗагальна методологія оцінки nстану новонародженої дитини під час реанімації

Вирішення nпитання щодо необхідності подальшої допомоги новонародженому під час реанімації nґрунтується на одночасній оцінці трьох клінічних ознак:

1)                                                                            nнаявності й адекватності nсамостійного дихання;

2)                                                                            nчастоти серцевих скорочень (ЧСС);

3)                                                                            nкольору шкіри і слизових оболонок.

Після nкожних 30 секунд надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині потрібно: n

1)    оцінити nзазначені вище життєво важливі ознаки;

2)    використовуючи загальний nалгоритм реанімації (Додаток 4) вирішити, що робити далі;

3)    виконати nвідповідну дію;

4)    знову nоцінити 3 життєво важливі ознаки; вирішити, яке втручання необхідне в цей nмомент, і діяти;

5)    продовжувати nцикл „оцінка-вирішення-дія” до повного закінчення реанімації.

 

1.       nНаявність і адекватність самостійного дихання – основна nознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому

·        nОцінку наявності і адекватності самостійного дихання nпроводять:

.5.     відразу після народження nдитини для вирішення питання про початок реанімаційних дій;

.6.     наприкінці 1 і 5 хвилин n(і далі, за потребою) для оцінки за шкалою Апґар;

.7.     під час реанімаційних nдій;

.8.     протягом перебування nновонародженого в пологовій кімнаті (незалежно від того, чи проводилась nпервинна реанімація).

·        nОзнаки адекватного дихання новонародженого – крик і/або nзадовільні екскурсії грудної клітки:

.9.     частота і глибина nдихальних рухів повинні зростати через декілька секунд після народження (тактильної nстимуляції);

.10.                    nнормальна частота дихання новонародженого становить 30-60 nза 1 хвилину.

·        nКрім частоти і глибини потрібно оцінити симетричність nдихальних рухів, а також наявність інших дихальних розладів: судорожне дихання, nстогін на видиху, значні ретракції:

.11.                    nсудорожні дихальні рухи (дихання типу «ґаспінґ»), або nбрадипное < 30 дихань за 1 хвилину є неефективними і їх наявність у nновонародженого є показанням до негайного початку ШВЛ;

.12.                    nпоява експіраторного стогону або інших дихальних розладів nпротягом реанімації свідчать про те, що немовля потребує подальшої nпісляреанімаційної допомоги.

·         nЯкщо дитині проводять ШВЛ, для nоцінки наявності й адекватності самостійного дихання процедуру треба припинити nприблизно на 6 секунд.

 

2.       nОцінка ЧСС

 

·         nНормальна ЧСС щойно народженої дитини  ≥ 100 за 1 хвилину.

·         nБрадикардія < 100 серцевих скорочень за 1 хвилину nу новонародженого завжди є показанням для початку ШВЛ.

·        nМетоди визначення ЧСС:

.1.     вислуховування nстетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки є найбільш надійним nметодом;

.2.     пальпація пульсу на nоснові пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної nстінки дозволяє лише вірогідно заперечити наявність брадикардії;

.3.     підрахунок ЧСС ведуть протягом n6 секунд і, щоб отримати показник за 1 хвилину, отриманий результат множать на n10;

.4.     на час підрахунку ЧСС ШВЛ nі непрямий масаж серця припиняють.

 

3.       nОцінка кольору слизових nоболонок і шкіри

 

Зі встановленням nрегулярного самостійного дихання слизові оболонки здорової новонародженої nдитини стають рожевими без призначення додаткового кисню. Однак, цей nфізіологічний процес є поступовим і може тривати щонайменше 10 хвилин [С].

Лише стійкий nцентральний ціаноз, який є клінічним еквівалентом гіпоксемії, вимагає nвтручання: спочатку – кисневої терапії, а у разі неефективності останньої – nШВЛ.

 

·         nСпостерігати потрібно за наявністю і динамікою nцентрального ціанозу, який визначається як синій колір слизових оболонок, губ і nшкіри тулуба.

·         nАкроціаноз (синій колір кистей і стоп) без центрального nціанозу, як правило, не вказує на низький рівень кисню у крові дитини, однак nможе свідчити про наявність холодового стресу (гіпотермії) у новонародженого.

·         nБлідість або мармуровий рисунок шкіри можуть бути nнеспецифічними ознаками зменшеного серцевого викиду, важкої анемії, nгіповолемії, гіпотермії або ацидозу.

 

4.       nОцінка стану новонародженого nза шкалою Апґар

 

·         nОцінку стану дитини за шкалою nАпґар (Табл. 2) не застосовують для визначення потреби в реанімації, моменту її nпроведення або обсягу реанімаційних заходів.

 

Таблиця 2 –  Шкала Апґар

n

Показник	0 балів	1 бал	2 бали
Частота серцевих скорочень	Відсутнє серцебиття	Менше 100 за хвилину	100 за хвилину і більше
Дихання	Відсутнє	Слабкі, неритмічні дихальні рухи	Адекватне; голосний крик
М`язовий тонус	Відсутній	Незначна флексія кінцівок	Добра флексія кінцівок, активні рухи
Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію	Відсутня	Гримаса	Крик, кашель або чхання
Колір шкіри	Різка блідість або центральний ціаноз	Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок	Рожева або локальний ціаноз

·                             nЦя оцінка характеризує nзагальний стан новонародженого та ефективність проведених реанімаційних nзаходів.

·                             nОцінку за шкалою Апґар слід проводити:

–        nпід час надання реанімаційної допомоги дитині наприкінці n1-ої і 5-ої хвилин після народження незалежно від терміну гестації і маси тіла nпри народженні;

–        nякщо результат оцінки на 5 хвилині менше 7 балів, nдодаткові оцінювання за шкалою Апгар треба робити кожні 5 хвилин до отримання 7 nбалів або до 20-ї хвилини життя немовляти.

III.      nЗабезпечення прохідності nдихальних шляхів

5.       nЗабезпечення прохідності nдихальних шляхів у випадку чистих навколоплодових вод

 

·        nНадати дитині положення на спині або на боці з помірно nрозігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком (Рис. 2)

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2.  Правильне положення nновонародженого, що забезпечує прохідність дихальних шляхів.

 

·        nВідсмоктування провести спочатку з рота, потім – з носа:

.1.     використовувати для nвидалення секрету і слизу одноразову ґумову грушу; у разі відсутності nодноразових ґумових груш для відсмоктування слід використовувати лише стерильні nодноразові катетери;

.2.     під час відсмоктування не nвводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня nгуб у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини);

.3.     відсмоктувати nкороткочасно, обережно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні;

.4.     тривалість відсмоктування nне повинна перевищувати 5 секунд.

·        nПід час агресивного відсмоктування можлива стимуляція nзадньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію (важку брадикардію або nапное), а також затримку самостійного дихання.

·        nЯкщо під час відсмоктування у новонародженого з’явилась nбрадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.

·        nУ випадку значного накопичення секрету, крові, слизу nдоцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або повторити nпроцедуру.

·        nУ разі  використання nвідсмоктувача негативний тиск не повинен перевищувати 100 мм рт. ст. (13,3 кПа nабо 136 см водн. ст.).

 

6.       nЗабезпечення прохідності nдихальних шляхів у випадку забруднення навколоплодових вод меконієм у разі, nякщо дитина при народженні є „неактивною” (у дитини визначається відсутність nсамостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД<30 за 1 nхвилину), або знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання nкінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину):

 

·         nЗабезпечити правильне положення новонародженого (див. попередній пункт).

·         nУникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої nларингоскопії провести відсмоктування вмісту нижньої глотки (анатомічна ділянка nнад голосовими зв’язками) катетером великого діаметра (14F).

·        nУникаючи тактильної стимуляції, інтубувати трахею і nпровести відсмоктування:

.1.     відсмоктують nбезпосередньо через ендотрахеальну трубку або через катетер великого діаметра n(14F), поволі витягуючи ендотрахеальну трубку (катетер);

.2.     якщо відсмоктування здійснюється nчерез ендотрахеальну трубку – приєднати до неї перехідник (аспіратор меконію), nщо дозволить з’єднати ендотрахеальну трубку і трубку відсмоктувача;

.3.     у разі відсутності nперехідника (аспіратора меконію), можливе використання катетера великого діаметра n(14F), який безпосередньо приєднують до трубки відсмоктувача;

.4.     тривалість одного nвідсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.

·        nЗа наявності лікаря, який добре володіє технікою nінтубації трахеї, повторні інтубації і санацію трахеї необхідно проводити до nмайже повного її звільнення від меконію, однак, інтубація і відсмоктування nбільше 3 разів не рекомендуються. Тривалість nвиконання цієї процедури визначається вимогами до інтубації трахеї (Розділ VI Протоколу) і станом nновонародженого (див. нижче).

·         nУ разі відсутності лікаря, який добре володіє технікою nінтубації трахеї, відсмоктування із трахеї проводити однократно, після чого nзакінчити виконання решти початкових кроків реанімації (Розділ X Протоколу) і повторно nоцінити стан дитини (Розділ II Протоколу).

·         nПід час проведення процедури подавати вільний потік кисню n(Розділ IV Протоколу) і попросити nасистента визначати ЧСС новонародженого:

.1.     якщо ЧСС дитини під час nсанації трахеї стане менше 60 за 1 хвилину – припинити відсмоктування і негайно nрозпочати ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку.

 

IV.      nКиснева терапія

Наявність nцентрального ціанозу у дитини, незважаючи на адекватне самостійне дихання nі  ЧСС > 100 за хвилину, є показанням nдля призначення вільного потоку кисню.

Новонароджена nдитина, яка в пологовому залі (операційній) отримує додатковий кисень, повинна nперебувати під постійним спостереженням медичного персоналу.

Метою nкисневої терапії повинно бути забезпечення нормального рівня кисню в крові  новонародженого. Під час проведення кисневої nтерапії рівень кисневої сатурації новонародженого не повинен перевищувати 95 % n(за даними пульсоксиметрії).

Слід nуникати неконтрольованого і необґрунтованого призначення кисню. Під час nпроведення початкової реанімації протягом декількох хвилин можна подавати сухий nі непідігрітий кисень.

Початкову nШВЛ під час первинної реанімації можна також проводити кімнатним повітрям [А]. nВикористання кімнатного повітря під час проведення ШВЛ рекомендується також у nразі відсутності кисню з будь-яких причин [В].

 

7.       nТехніка проведення кисневої nтерапії

 

·         nПодають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа nдитини. Швидкість вільного потоку кисню не повинна перевищувати 5 літрів за nхвилину, щоб запобігти охолодженню дитини.

·        nОбладнання для проведення кисневої терапії:

.1.     киснева трубка і долоня nруки, складена у вигляді лійки (Рис. 3 В);

.2.     реанімаційний мішок, що nнаповнюється потоком (анестезіологічний), і реанімаційна маска: маску нещільно nнакладають на лице дитини (Рис. 3 А);

.3.     вільний потік кисню не можна nподавати маскою, приєднаною до мішка, що наповнюється самостійно;

.4.     киснева маска і киснева nтрубка (Рис. 3 Б).

·         nПід час проведення кисневої терапії необхідно nспостерігати за станом дитини, кольором шкіри тулуба і слизових оболонок:

.1.     як тільки шкіра тулуба і nслизові оболонки немовляти порожевіють, кисневу підтримку слід поступово nприпиняти, поволі віддаляючи кінець кисневої трубки від обличчя дитини і nспостерігаючи за кольором слизових оболонок;

.2.     якщо з припиненням nкисневої терапії центральний ціаноз з’являється знову, слід відновити подачу nкисню і продовжити спостереження за станом дитини;

.3.     у разі збереження nцентрального ціанозу, незважаючи на кисневу терапію протягом щонайменше 5 nхвилин, слід розпочинати ШВЛ реанімаційним мішком і маскою.

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                               А                          Б                          В

 

Малюнок  3. nТехніка проведення кисневої терапії під час реанімації.

 

 

 

 

 

V.          nШтучна вентиляція легень (ШВЛ) nновонародженого реанімаційним мішком і маскою

Оскільки своєчасна й nефективна ШВЛ за допомогою реанімаційного мішка і маски є найважливішою процедурою nреанімації новонароджених, всі медичні nпрацівники, які працюють в пологовому залі, повинні добре володіти нею.

 

8.       nПоказання до проведення ШВЛ nреанімаційним  мішком і маскою

 

·         nВідсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових nкроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини (Розділ II Протоколу).

·         nЧСС < 100 за 1 хвилину незалежно від наявності і nадекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених nпротягом 30 секунд після народження дитини.

·         nСтійкий центральний ціаноз, незважаючи на наявність nадекватного самостійного дихання, ЧСС > 100 за 1 хвилину і подавання nвільного потоку 100 % кисню протягом щонайменше 5 хвилин.

 

9.       Використання додаткового nкисню

 

2.1.       nНе існує достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати nвикористання певної концентрації кисню під час первинної реанімації nновонароджених.

2.2.       nПоказання для проведення ШВЛ 100% киснем:

·         nнародження дитини в критичному стані: відсутні самостійне nдихання, м’язовий тонус і реакція на подразники, різка блідість шкіри;

·         nвідсутність позитивної динаміки стану дитини протягом 90 nсекунд після народження, незважаючи на ефективну вентиляцію повітрям [В]:

–         nЧСС < 100 за 1 хвилину після 30 секунд вентиляції;

–         nнаявність показань для непрямого масажу серця.

        

10.   Техніка nпроведення початкової ШВЛ під час первинної реанімації новонароджених

 

·         nПеревірити правильність положення дитини: голова помірно nрозігнута, валик під плечима (Рис. 2).

·         nЗайняти положення навпроти голови новонародженого і зафіксувати nчас початку вентиляції.

·         nНакласти маску відповідного розміру, приєднану до nреанімаційного мішка, на обличчя дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку nпідборіддя. Маску анатомічної форми накладають загостреним кінцем на ніс (Рис. n4).

·        nНатискаючи на верхній і нижній краї маски першим і другим nпальцями однієї руки, забезпечити герметичне прилягання маски до обличчя. nОдночасно, за допомогою інших пальців цієї ж руки, які підтримують нижню щелепу nдитини, фіксувати положення голови.

·        nВідразу розпочати вентиляцію:

.1.     надійно утримуючи маску nна обличчі дитини, пальцями іншої руки повільно і плавно стиснути реанімаційний nмішок декілька разів: для вентиляції доношених новонароджених використовують n4-5 пальців, а для глибоконедоношених немовлят може бути достатньо 2-3 пальців nзалежно від об’єму реанімаційного мішка;

.2.     під час стискування nреанімаційного мішка спостерігати за рухами грудної клітки, які мають бути ледь nпомітними;

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Малюнок  4. Лицеві маски круглої n(зліва) й анатомічної форми (справа) належного розміру.

 

.3.     перші 2-3 штучні вдихи з nтиском 20-25 см  водн. ст. можуть бути nефективними в більшості новонароджених, однак деякі доношені діти з відсутнім nсамостійним диханням можуть потребувати початкового позитивного тиску 30-40 см nводн. ст.;

.4.     для подальшої успішної nвентиляції неушкоджених легень у новонароджених достатньо тиску вентиляції n15-20 см водн. ст., а для немовлят з незрілими легенями або з природженим nлегеневим захворюванням може виникнути потреба застосувати тиск > 20 см nводн. ст.;

.5.     для більшості недоношених nновонароджених початковий тиск вентиляції 20-25 см водн. ст. є адекватним, nа додаткове застосування позитивного тиску наприкінці видиху може бути корисним n[С];

.6.     щоб підтвердити nефективність ШВЛ, відразу після її початку попросити асистента оголосити ЧСС nновонародженого, визначену пальпацією основи пуповини або аускультацією ділянки nсерця.

 

11.   nКонтроль ефективності ШВЛ

 

4.1.       nПід час проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою nнеобхідно оцінювати ефективність вентиляції за допомогою таких показників:

·         nосновний показник ефективної вентиляції – швидке nзростання ЧСС, у чому треба переконатись відразу після початку вентиляції [С];

·         nрухи грудної клітки під час стискання мішка мають бути nледь помітними і симетричними. У передчасно народжених немовлят рухи грудної nклітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, і їх доцільно nоцінювати лише у разі відсутності позитивної динаміки ЧСС [С];

·         nдодаткові ознаки ефективної вентиляції:

–         nаускультативно над легенями вислуховується симетричне nдихання;

–         nпоява самостійного дихання;

–         nполіпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення nцентрального ціанозу);

–         nполіпшення м’язового тонусу новонародженого.

4.2.У разі відсутності ознак nефективної вентиляції мішком і маскою необхідно:

·         nперевірити прилягання маски до обличчя (повторно накласти nмаску);

·         nперевірити прохідність дихальних шляхів (змінити nположення голови; провести відсмоктування з верхніх дихальних шляхів; nвентилювати, відкривши рот  дитині);

·         nзбільшити тиск вентиляції: сильніше стискати nреанімаційний мішок більшою кількістю пальців або усією долонею, однак, уникати nрізкого та надто енергійного стискання;

·         nпередбачити потребу інтубувати трахею.

 

12.   Інші nособливості проведення ШВЛ під час реанімації новонароджених

 

·        nПроведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою протягом nкількох хвилин вимагає введення ротошлункового зонда (8F), щоб запобігти nроздуванню шлунка газом і наступній регургітації шлункового вмісту:

.7.     уводять зонд на глибину, nщо дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного nвідростка;

.8.     після введення зонда nвідсмоктують шприцом вміст шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують nлейкопластирем до щоки;

.9.     ШВЛ негайно відновлюють, nнаклавши маску поверх зонда.

 

 

VI.      nІнтубація трахеї

1.                                         nПоказання до інтубації трахеї nна будь-якому з етапів первинної  nреанімації

 

4.3.       nАбсолютні показання:

·         nнеобхідність відсмоктати меконій з трахеї;

·         nнаявність діафрагмальної грижі у дитини.

 

1.2. nВідносні показання:

·         nвентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала;

·         nнеобхідність вводити ліки ендотрахеальним шляхом;

·         nнародження дитини з екстремально малою масою тіла (< n1000 г);

 

2.                                         nОсновні етапи виконання nпроцедури

 

3.1.       nЗабезпечити і фіксувати правильне положення голови nдитини, дати вільний потік кисню, зафіксувати час початку процедури (Рис. 5).

2.3.       nТримаючи ларингоскоп лівою рукою, увести клинок вздовж nправого краю язика, відтискаючи його до лівої половини рота; потім просувати nкінець клинка до заглиблення відразу за коренем язика (Рис. 6).

2.4.       nПоволі піднімаючи клинок ларингоскопа, знайти і nзафіксувати у полі зору вхід у трахею (голосову щілину).

·         nУникати піднімання кінця клинка гойдальним рухом (Рис. n6).

·         nЗа потребою відсмоктати слиз з трахеї.

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок n5 . Приготування до ларингоскопії.  Рисунок 6 . Техніка проведення nларингоскопії.

 

 

 

2.5.       nУвести трубку у правий кут рота (якщо зв’язки зімкнуті, nчекати, поки вони розімкнуться); кінець ендотрахеальної трубки ввести у трахею, nвирівнюючи позначку голосової щілини на трубці з голосовими зв’язками (Рис. 7).

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок n7 . Уведення трубки між голосовими зв’язками до nтрахеї.

 

2.6.       nВийняти клинок ларингоскопа з рота і провідник із трубки n(якщо використовувався), надійно утримуючи трубку рукою (притиснути трубку пальцями до верхнього nпіднебіння або кута рота).

2.7.       nПриєднати до ендотрахеальної трубки реанімаційний мішок і nрозпочати ШВЛ, після чого негайно підтвердити (перевірити) місцезнаходження nінтубаційної трубки у трахеї, враховуючи:

·         nзбільшення ЧСС (найважливіший показник) [С];

·         nнаявність симетричних рухів грудної клітки під час nвентиляції;

·         nдані аускультації аксилярних ділянок грудної клітки з nобох боків і епігастральної ділянки;

·         nзапотівання трубки під час видиху;

·         nвідсутність ознак прогресивного збільшення живота;

·         nполіпшення кольору шкіри й активності новонародженого.

2.8.       nЯкщо є підозра на неправильне введення трубки:

·         nвитягнути трубку, вентилювати легені мішком і маскою, nщоби нормалізувати частоту серцевих скорочень і колір шкіри, а потім повторити nпроцедуру інтубації.

2.9.       nДодатково перевірити правильність глибини введення трубки nза формулою:

сантиметрова позначка на трубці на рівні верхньої губи = nвеличина маси тіла дитини у кілограмах + число 6.

2.10.   nЗазначити сантиметрову позначку на рівні верхньої губи і nприкріпити трубку лейкопластиром до лиця дитини.

2.11.   nПісля стабілізації стану новонародженого вкоротити nтрубку, якщо вона виступає над рівнем верхньої губи більше, ніж на 4 см.

2.12.   nТривалість однієї спроби інтубації трахеї не повинна nперевищувати 20 секунд, оскільки під час її виконання припиняють інші nреанімаційні процедури (за винятком подавання вільного потоку кисню).

2.13.   nЯкщо трахею новонародженої дитини не вдалося заінтубувати nпротягом 20 секунд, слід зупинити спробу інтубації і відновити вентиляцію nлегень мішком і маскою 100 % киснем до нормалізації nЧСС, а також кольору шкіри і слизових оболонок новонародженого.

2.14.   nПісля цього, у разі потреби, можна повторити спробу nінтубації.

 

 

VII.   nНепрямий масаж серця

13.   nПоказання

 

·         nЧСС менше 60 скорочень за 1 nхвилину після 30 секунд ефективної ШВЛ.

 

14.   Техніка nпроведення непрямого масажу серця

 

·         nМедичний працівник, який проводить непрямий масаж серця, nзнаходиться збоку від новонародженого.

·         nДитина повинна лежати на твердій рівній поверхні; важливо nзабезпечити надійну фіксацію її спини n(див. нижче).

·        nВикористовують 2 техніки непрямого масажу серця (Рис.8):

.1.     метод великих пальців – nна грудину натискають подушечками двох великих пальців; водночас решта пальців nобох рук підтримують спину дитини (цьому методу надають перевагу) [D];

.2.     метод двох пальців – на nгрудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або nтретього і четвертого; під час цього друга рука підтримує спину дитини. Цей nметод застосовують якщо потрібний доступ до судин пуповини.

·         nВиконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижню третину nгрудини: ця ділянка знаходиться відразу під умовною лінією, що з’єднує соски nдитини. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву nпечінки.

·         nНатискування здійснюють перпендикулярно до поверхні nгрудної клітки кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії nгрудини.

·         nПісля кожного натискування дозволяють грудній клітці nвідновити свій об’єм, не відриваючи пальці від її поверхні.

·         nГлибина натискувань nстановить одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 8 . Дві техніки непрямого nмасажу серця: великих пальців (А) і двох пальців (В).

·        nЧастота натискувань на грудну клітку становить 90 за 1 nхвилину.

·        nВажливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, nуникаючи одночасного виконання обох процедур:

.1.     після кожних трьох nнатискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого nнатискування повторюють.

.2.     за 2 секунди nпотрібно 3 рази натиснути на грудину (90 за 1 хвилину) і провести 1 nвентиляцію (30 за 1 хвилину), – разом – 120 дій за 1 nхвилину.

 

15.   Оцінка nефективності непрямого масажу серця

 

·         nКритеріями ефективності непрямого масажу серця будуть nзростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити пульс nна плечовій артерії.

·         nПрипиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС становить ≥ n60 ударів за хвилину.

·         nПісля кожних 30 секунд непрямого масажу повторно nоцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі (Додаток 4).

 

VIII.    nЗастосування лікарських nзасобів

Лікарські nзасоби рідко використовують під час первинної реанімації новонароджених. Їх призначення nнеобхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100 % киснем і nпроведення непрямого масажу серця протягом 30 секунд, ЧСС залишається менше 60 nскорочень за 1 хвилину.

Перелік nлікарських засобів, які застосовують у пологовому залі:

·       nАдреналін.

·       nЗасоби, що нормалізують nсудинний об’єм – фізіологічний розчин.

·       nНатрію гідрокарбонат.

·       nНалоксон.

У nразі потреби вводити лікарські засоби внутрішньовенно, слід обов’язково nкатетеризувати вену пуповини на мінімальну глибину, яка забезпечує вільний зворотний nвідтік крові       (Рис. 9).

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 9 . Правильне nвведення катетера у вену пуповини під час реанімації новонародженого.

 

16.   nАдреналін

 

1.1.       nПоказання до застосування.

o       nЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після щонайменше 30 секунд nпроведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100 % киснем [А]. n

o       nВідсутність серцевої діяльності новонародженого в nбудь-який момент реанімації (одночасно показані ШВЛ, непрямий масаж серця і nвведення адреналіну).

1.1.Приготування розчину і nдозування.

o       nГотують 0,01% розчин адреналіну [1:10000]:

§        nДо 1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду nабо 0,18 % розчину адреналіну гідротартрату треба додати 9 мл n0,9 % розчину натрію хлориду.

o       nНабирають у шприц 1-5 мл приготовленого розчину n[1:10000].

o       nДозування:

§        nвнутрішньовенна доза – 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг);

§        nендотрахеальна доза – 0,3-1,0 мл/кг (0,03-0,1 мг/кг).

o       nНе можна застосовувати більші внутрішньовенні дози адреналіну під час реанімації новонароджених, nоскільки їх уведення може спричинити ураження мозку і серця дитини. Менші ендотрахеальні дози неефективні [С].

o       nЗа відсутності ефекту і наявності показань введення nадреналіну повторюють кожні 3-5 хвилин. Повторні введення адреналіну здійснюють nлише внутрішньовенно.

1.2.Техніка введення.

o       nРозчин адреналіну вводять швидко.

o       nРекомендований шлях введення адреналіну – nвнутрішньовенний; ендотрахеальне введення можна використати тимчасово поки nздійснюється  венозний доступ.

o       nЕндотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо nдо ендотрахеальної трубки або через зонд, уведений у трубку; після введення nмедикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька ефективних вентиляцій nпід позитивним тиском.

    

17.   Засоби, nщо нормалізують судинний об’єм крові

 

2.1.       nПоказання до застосування.

·         nГіповолемія:

–         nможливість розвитку цього стану слід передбачити у всіх nдітей, стан яких не поліпшується після проведених ШВЛ і непрямого масажу серця, nособливо, за наявності даних про можливу крововтрату;

–         nінші симптоми гіповолемії – блідість, слабке наповнення nпульсу і відсутність ознак поліпшення периферичного кровообігу, незважаючи на nвсі реанімаційні зусилля.

2.2.       nЛікарські засоби:

·         n0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин) [В];

·         nдля корекції значної крововтрати (наявні клінічні ознаки геморагічного nшоку) може бути потрібною невідкладна трансфузія 0 (I) Rh(-) еритромаси  [В]; 

·         nрозчини, що містять альбумін, не повинні nвикористовуватись під час первинної реанімації, оскільки їх застосування nпов’язано з вищим ризиком інфекційної захворюваності і смерті новонароджених n[С].

2.3.       nДозування і введення.

·         nГотують 40 мл 0,9% розчину натрію хлориду у шприцах або nсистемі.

·         nДоза – 10 мл/кг.

·         nШлях введення – внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 nхвилин.

 

18.   nНатрію гідрокарбонат

 

Немає достатніх nнаукових підстав, щоб рекомендувати рутинне застосування розчину натрію nгідрокарбонату для первинної реанімації новонароджених.

 

3.2.       nПоказання до застосування.

Ймовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз, nвиключно під час тривалої неефективної реанімації на фоні адекватної ШВЛ.

3.1.Дозування і введення.

Концентрація розчину – 4,2 % або 0,5 мекв/мл.

Готують 20 мл у шприці.

Доза – 4 мл/кг або 2 мекв/кг.

Шлях уведення – у вену пуповини за наявності зворотного nкровотоку. 

Швидкість введення повільна,  не швидше, ніж 2 мл/кг/хвилину.

3.2.Розчин натрію nгідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція nлегень і перфузія тканин новонародженого.

 

19.   nНалоксону гідрохлорид

 

Уведення налоксону гідрохлориду nне можна вважати засобом першої допомоги дитині з відсутнім самостійним nдиханням, якій насамперед потрібно розпочати вентиляцію під позитивним тиском.

 

4.4.       nПоказання до застосування.

4.5. Значне пригнічення nдихання у новонародженого після відновлення нормальних ЧСС і кольору шкіри на nфоні ШВЛ за умови уведення наркотичних анальгетиків (опіоїдів) матері з метою nзнеболення пологів протягом останніх 4 годин до народження дитини. 

4.6.Дозування і введення.

4.7. Рекомендована nконцентрація розчину – 1,0 мг/мл.

4.8. Доза – 0,1 мг/кг.

4.9. Шляхи введення:

4.10.                       nвнутрішньовенному надають перевагу;

4.11.                       nвнутрішньом’язовий – допустимий, але дія лікарського nзасобу буде сповільнена;

4.12.                       nендотрахеальне введення налоксону неефективне.

4.13.   Не можна призначати nналоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність або від матері, nяка знаходиться на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними препаратами . nЦе може спричинити виникнення важких судом у новонародженого.

4.14.   Налоксону гідрохлориду не nє антагоністом інших препаратів, які можуть пригнічувати дихання дитини за nумови їх призначення матері (анестетики, магнію сульфат, ненаркотичні nанальгетики тощо), а тому не повинен використовуватись в таких випадках.

 

 

IX.      Заходи після nнародження дитини

Реанімаційну допомогу надають дітям, народженим живими (згідно з критеріями nживонародженості)[1], з урахуванням їх nжиттєздатності.

Якщо передбачаються ранні передчасні пологи (термін гестації менше 28 тижнів), nважливо максимально точно визначити гестаційний вік і масу плода, оцінити nпрогноз і забезпечити максимальну наступність та узгодженість у консультаціях, nрекомендаціях і діях усіх членів перинатальної команди, включаючи акушерів, nнеонатологів, лікарів інших спеціальностей і сестринський персонал.

Якщо очікується народження екстремально недоношеної дитини (термін гестації nменше 28 тижнів) неонатолог спільно з акушером-гінекологом повинні інформувати nмайбутніх батьків про медико-соціальний ризик, пов’язаний з пологами при такому nтерміні вагітності, і, якщо можливо, до пологів обговорити з ними особливості nнадання реанімаційної допомоги новонародженому.

 

20.   nСтандартне використання універсальних запобіжних заходів

 

·         nПравильне миття рук n(п. 15 Протоколу «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною»)  .

·         nВикористання стерильних nрукавичок.

·         nВикористання чистого медичного nодягу.

·         nОбережне проведення nманіпуляцій з гострим медичним інструментарієм.

·         nВикористання спеціальних nконтейнерів для відпрацьованого медичного інструментарію.

·         nОрганізація миття, дезінфекції nі стерилізації використаного обладнання і гумових рукавичок, а також відповідне nзастосування одноразового обладнання і матеріалів.

·         nОрганізація безпечного nвидалення й обробки забруднених матеріалів і білизни.

 

21.   Визначення необхідності nреанімації у дитини, яка народилась після вилиття чистих навколоплодових вод

 

Негайно після народження nкожної дитини найважливіше швидко визначити, чи вона потребує реанімаційної nдопомоги. Для цього слід оцінити наявність і адекватність самостійного дихання nпід час обсушування новонародженого на животі  nматері.

·         nВідразу після народження дитини акушерка приймає її у nтеплі пелюшки, визначає та оголошує час народження, викладає на живіт матері і nпочинає швидко обсушувати, звертаючи увагу на наявність крику. Обсушування у nцей момент відіграє роль початкової тактильної стимуляції.

·         nЯкщо дитина не кричить, перевіряють наявність nсамостійного дихання, ознакою якого будуть помітні регулярні рухи грудної nклітки. Частота і глибина дихальних рухів в нормі зростають через декілька nсекунд після народження і/або тактильної стимуляції. Нормальна частота дихання nновонародженого – 30-60 за 1 хвилину.

·         nОдночасно оцінюють м’язовий тонус дитини, звертаючи увагу nна положення кінцівок і наявність самовільних рухів. Відсутність м’язового nтонусу вказує на високу ймовірність наявності розладів самостійного дихання.

·        nУ разі відсутності самостійного дихання або наявності nсудорожних дихальних рухів (дихання типу «ґаспінґ») з частотою менше 30 за 1 nхвилину слід негайно:

.1.     перетиснути і перерізати nпуповину;

.2.     інформувати матір, що nдитина має проблеми зі встановленням самостійного дихання і їй буде надано nдопомогу;

.3.     загорнути немовля у суху nпелюшку, залишаючи відкритими обличчя і передню поверхню грудної клітки;

.4.     перенести немовля на nреанімаційний стіл або іншу відповідну теплу і суху поверхню;

.5.     здійснити початкові кроки nдопомоги (Розділ X nПротоколу);

.6.     повторно оцінити стан nдитини (Розділ II nПротоколу) і розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) за наявності показань (Розділ nV Протоколу).

 

·         nНеобхідність реанімаційної допомоги дітям, народженим за nдопомогою кесарського розтину, визначають за тими самими принципами, оглядаючи nїх на підігрітому столику під джерелом променевого тепла.

·         nДітям з терміном гестації 34 тижні і більше, які після nнародження кричать або адекватно дихають, виявляють задовільну рухову nактивність і не мають дихальних розладів, забезпечують стандартний медичний nдогляд згідно з вимогами наказів МОЗ України  nвід 04.04.2005 за № 152 та від 29.08.2006 № 584.

·         nУ випадку народження недоношеної дитини з гестаційним nвіком 32-33 тижні питання про викладання на груди або живіт матері вирішують nіндивідуально в кожному випадку. У таких немовлят потрібно додатково nпереконатись у відсутності дихальних розладів (втягнення податливих ділянок nгрудної клітки, тахiпное, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних nгодин після народження.

 

22.   Особливості nвизначення потреби в реанімації у дитини, яка народилась після вилиття вод, nзабруднених меконієм

 

·         nУ разі вилиття вод, забруднених меконієм, відсмоктування nз верхніх дихальних шляхів дитини після народження голови не потрібно, оскільки nце втручання не зменшує ризику розвитку синдрому аспірації меконію [А].

·         nВідразу після народження дитини потрібно зазначити та nоголосити час її народження і до викладання на живіт матері та висушування nоцінити „активність” – наявність і адекватність самостійного дихання, м’язовий nтонус і частоту серцевих скорочень (ЧСС).

·        nУ разі наявності будь-якої з таких ознак: відсутність nсамостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД < 30 за 1 nхвилину), або знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання nкінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину – слід негайно [А]:

–            nперетиснути і перерізати nпуповину;

–            nінформувати матір, що дитина nмає проблеми зі встановленням самостійного дихання і їй буде надано допомогу;

–            nне забираючи пелюшок і nуникаючи тактильної стимуляції, перенести немовля на реанімаційний стіл або nіншу підготовлену відповідну теплу та суху поверхню;

–            nздійснити початкові кроки nдопомоги (Розділ nX Протоколу), повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і вирішити, що робити далі.

·         nДітей, які після народження є „активними”, – кричать або nадекватно дихають, виявляють задовільну рухову активність з ЧСС > 100 за 1 nхвилину, викладають на живіт матері і спостерігають за їх станом протягом 15 nхвилин. У разі відсутності дихальних розладів забезпечують стандартний медичний nдогляд згідно з вимогами наказів МОЗ України від 04.04.2005  № 152 та від 29.08.2006 № 584.

·         nНезалежно від особливостей меконіального забруднення nнавколоплідних вод, відсмоктування із трахеї „активного” новонародженого без nознак порушення стану не поліпшує клінічні результати лікування і може nсупроводжуватись розвитком ускладнень [А]. Тому ця процедура не рекомендується nдля рутинного використання.

·         nСпостереження за дитиною, яка народилась після вилиття nзабруднених меконієм вод, передбачає оцінку наявності дихальних розладів n(тахiпное більше 60 за хвилину, втягнення податливих ділянок грудної клітки, nекспіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних годин після народження n(щонайменше кожні 15 хвилин протягом першої години).

·         nДитина, в якої на фоні загрози аспірації меконію в перші nгодини життя виникають апное або інші дихальні розлади, може потребувати nвідсмоктування із трахеї до початку вентиляції легень під позитивним тиском, nнавіть якщо вона була активною відразу після народження.

 

23.   Особливості nвизначення потреби в реанімації у дітей, які народились при терміні nгестації  ≤  32 тижнів

 

·         nУ разі народження дитини з терміном гестації ≤ 32 nтижнів першочергові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, оскільки nстандартні заходи теплового захисту (витирання, сповивання в теплі пелюшки і nнадання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати nвиникненню гіпотермії у цієї категорії новонароджених [С].

·         nВідразу після народження дитини з терміном гестації 28-32 тижні акушерка приймає її у теплі nпелюшки, зазначає та оголошує час народження. Після цього перетискають і перерізають nпуповину, і відокремлене від матері немовля якомога скоріше переносять на теплу nповерхню, під джерело променевого тепла (завчасно включений реанімаційний nстолик), де:

–        nздійснюють початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу);

–        nповторно оцінюють стан дитини (Розділ II Протоколу) і nрозпочинають ШВЛ або кисневу терапію за наявності показань (Розділи IV і V Протоколу);

–        nу разі відсутності показань для реанімації таке немовля nвдягають у теплий одяг і якомога скоріше переводять у відділення інтенсивної nтерапії новонароджених з суворим дотриманням вимог „теплового ланцюжка”.

·         nНемовлят з терміном гестації ≥ 30 тижнів і приблизною масою понад 1200,0 г можна ефективно nзігрівати, забезпечивши шкірний контакт з матір’ю відразу після народження, за nумови, що дитина самостійно адекватно дихає, має ЧСС > 100 за хвилину, nдостатній м’язовий тонус і не має центрального ціанозу і дихальних розладів.

·        nЩойно народжену глибоконедоношену дитину з терміном nгестації < 28 тижнів і приблизною nмасою < 1000,0 г рекомендується прийняти у зігріті пелюшки і, не nвитираючи, швидко помістити у спеціальний прозорий одноразовий харчовий nполіетиленовий мішок [А]:

–        nпосередині дна мішка завчасно роблять отвір для голови nдитини;

–        nнемовля поміщають у мішок так, щоб голова потрапила nназовні через зроблений отвір;

–        nпісля цього мішок закривають або зав’язують біля ніг nдитини;

–        nобережно обсушують голову і вдягають шапочку;

–        nдитину відокремлюють від матері та переносять під джерело nпроменевого тепла;

–        nздійснюють початкові кроки допомоги, уникаючи енергійної nтактильної стимуляції і не витягаючи новонародженого із мішка (Розділ X Протоколу);

–        nоцінюють стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочинають ШВЛ nабо кисневу терапію за наявності показань, також не витягаючи дитини із мішка n(Розділи IV і V Протоколу);

–        nпісля надання необхідної реанімаційної допомоги і nстабілізації стану, а також у разі відсутності показань для реанімації таку nдитину витягають із мішка, швидко й обережно висушують теплими пелюшками під nджерелом променевого тепла, вдягають у теплий одяг і якомога скоріше переводять nу відділення інтенсивної терапії (лікування) новонароджених з суворим nдотриманням вимог „теплового ланцюжка”.

 

 

X.          nПочаткові кроки допомоги новонародженому й алгоритм nподальших реанімаційних дій

Відсутність чи неадекватність (дихання nтину «ґаспінґ») самостійного дихання або відсутність м’язового тонусу у дитини nвідразу після народження, термін гестації менше 32-34 тижнів або загроза nаспірації меконію (Розділ IX nпротоколу) є показаннями для негайного відокремлення новонародженого від матері, nперенесення на реанімаційну поверхню під nджерело променевого тепла і здійснення початкових кроків nдопомоги.

У певній послідовності nвони передбачають:

 

·        nЗабезпечення правильного положення дитини на реанімаційній nповерхні під джерелом променевого тепла і звільнення дихальних шляхів, nособливо, у випадку загрози аспірації меконію.

·        nЗаключне висушування новонародженого і повторне nзабезпечення правильного положення голови.

·        nПовторну оцінку стану новонародженого.

Усі nзазначені вище заходи (визначення потреби реанімації і початкові кроки nдопомоги) треба виконати приблизно за 30 секунд (Додаток 4).

 

24.   nПочаткові кроки допомоги nдитині, яка народилась після вилиття чистих навколоплодових вод

 

·        nЗабезпечити прохідність дихальних шляхів (Розділ III Протоколу).

·         nПеревірити, чи повністю висушені шкіра і волосся nновонародженого; провести додаткове обсушування за потребою.

·         nЗабрати вологу пелюшку і знову забезпечити правильне nположення немовляти.

·         nПовторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочати nШВЛ реанімаційним мішком і маскою у разі відсутності/неадекватності nсамостійного дихання або за наявності ЧСС < 100 за 1 хвилину (Розділ V Протоколу).

·         nЗа наявності центрального ціанозу (Розділ II), незважаючи на nадекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за 1 хвилину, призначити кисневу nтерапію (Розділ IV).

 

25.   Початкові nкроки допомоги дитині, яка народилась після вилиття вод, забруднених меконієм, nякщо дитина «неактивна»

 

·        nСпеціальні початкові кроки допомоги необхідні дитині, яка nнародилась після вилиття навколоплодових вод, забруднених меконієм, за nнаявності у неї відразу після народження будь-якої з таких ознак: відсутність nсамостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД < 30 за 1 nхвилину), або явно знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, nзвисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину.

·        nЗабезпечити прохідність дихальних шляхів (Розділ III Протоколу):

.1.     забезпечити правильне nположення новонародженого;

.2.     уникаючи тактильної nстимуляції, якомога скоріше під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати nвміст нижньої глотки, після чого інтубувати трахею і провести відсмоктування з nнеї.

·        nПісля звільнення дихальних шляхів від меконію закінчити nвиконання решти початкових кроків реанімації (див. попередній пункт) й оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу).

·        nУ разі відсутності (неадекватності) самостійного дихання n(Розділ II Протоколу) або за nнаявності ЧСС < 100 за 1 хв слід повторно інтубувати трахею і розпочати ШВЛ nреанімаційним мішком через інтубаційну трубку (Розділи V–VI протоколу).

.3.     Якщо з будь-яких причин nінтубація трахеї неможлива – вентилювати легені дитини реанімаційними мішком і nмаскою.

·         nЗа наявності центрального ціанозу, незважаючи на nадекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за 1 хвилину, розпочати кисневу терапію n(Розділ IV Протоколу).

·         nВідкласти відсмоктування шлункового вмісту до моменту nзакінчення реанімаційних заходів.

 

26.   Алгоритм nподальших дій після 30 секунд вентиляції мішком і маскою

 

3.3.       nЯкщо ЧСС ≥ 100 за 1 хвилину і наявне адекватне nсамостійне дихання:

поступово припиняти ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту;

оцінити наявність центрального ціанозу та інших дихальних nрозладів під час самостійного дихання: втягнення податливих ділянок грудної nклітки, тахiпное > 60 за 1 хвилину або стогін на видиху;

за відсутності центрального ціанозу та інших дихальних nрозладів після припинення ШВЛ слід викласти дитину на грудну клітку матері, nзабезпечивши контакт шкіра-до-шкіри, накрити теплою пелюшкою і ковдрою і nзабезпечити спостереження:

кожні 15 хвилин оцінювати адекватність самостійного nдихання, ЧСС і наявність центрального ціанозу;

кожні 30 хвилин контролювати температуру тіла;

заохочувати матір і допомогти їй розпочати грудне nвигодовування;

не залишати дитину без nмедичного нагляду.

3.4.Якщо ЧСС ≥ 100 за 1 nхвилину і відсутнє або неадекватне самостійне дихання:

продовжити ШВЛ протягом nнаступних 30 секунд і передбачити потребу інтубувати трахею.

3.5.Якщо ЧСС ≥ 100 за 1 nхвилину, наявне адекватне самостійне дихання, однак після припинення ШВЛ з’явився nцентральний ціаноз або інші дихальні розлади: втягнення податливих ділянок nгрудної клітки, тахiпное > 60 за 1 хвилину, стогін на видиху:

призначити вільний потік кисню (Розділ IV протоколу);

перевести дитину у відділення інтенсивної терапії (неонатального nдогляду і лікування);

у недоношеної дитини nпередбачити необхідність застосувати самостійне дихання під постійним nпозитивним тиском [С].

3.6.Якщо ЧСС < 100, але ≥ n60 за 1 хвилину незалежно від характеру дихання:

продовжувати ШВЛ;

передбачити потребу вентиляції з використанням 100 % кисню, якщо вентиляцію nпроводили кімнатним повітрям;

передбачити потребу nінтубувати трахею.

3.7.Якщо ЧСС < 60 за 1 nхвилину:

негайно розпочати непрямий масаж серця з частотою 90 nкомпресій за хвилину;

продовжувати ШВЛ 100 % киснем з частотою 30 за 1 nхвилину паралельно з непрямим масажем серця;

передбачити потребу nінтубації трахеї.

3.8.Якщо ЧСС < 60 за 1 nхвилину після 30 секунд непрямого масажу серця і ШВЛ:

інтубувати трахею (якщо це попередньо не було зроблено) і nввести 0,01% розчин адреналіну ендотрахеально (Розділ VIII Протоколу). Якщо з будь-яких nпричин інтубація трахеї неможлива – якомога скоріше катетеризувати вену nпуповини і ввести адреналін внутрішньовенно;

продовжувати ШВЛ 100 % киснем з частотою 30 за 1 nхвилину паралельно з непрямим масажем серця (Розділи V і VII Протоколу);

у разі збереження брадикардії (ЧСС < 60 за 1 хвилину) через 30 секунд після введення nадреналіну ендотрахеально катетеризувати вену пуповини (якщо це попередньо не nбуло зроблено). За наявності показань ввести адреналін внутрішньовенно через 3 nхвилини після першого введення (Розділ VIII Протоколу);

передбачити потребу nвикористати 0,9% розчин натрію хлориду і 4,2% розчин натрію гідрокарбонату n(Розділ VIII протоколу);

3.9.Під час проведення ШВЛ nперевіряти ЧСС і наявність самостійного дихання кожні 30 секунд, поки ЧСС не nперевищить 100 за 1 хвилину і не встановиться адекватне самостійне дихання.

 

 

XI.      nДії у разі неефективної nреанімації

Якщо стан дитини не поліпшується, nнезважаючи на проведення своєчасних і ефективних вентиляції 100 % киснем, nнепрямого масажу серця, а також правильне введення медикаментів, слід ще раз nперевірити правильність виконання основних реанімаційних процедур і подумати nпро інші можливі причини незадовільної реакції немовляти на реанімацію, такі як nаномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, діафрагмальна грижа або природжена nхвороба серця (Додаток 4).

 

 

XII.   nПрипинення реанімації

·         nРеанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи nна своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня nсерцева діяльність протягом щонайменше 10 хвилин (Міжнародні рекомендації з реанімації новонароджених, 2005) n[25,28,47].

·         nНаявні дані підтримують висновок про те, що реанімація nновонародженого після 10 хвилин повної асистолії, звичайно, закінчується смертю nдитини або її виживанням з важкою інвалідністю [С].

·         nВідсутність самостійного дихання щойно народженої дитини nдовше 30 хвилин збільшує ризик її смерті або важкої інвалідності відносно nстандартного ризику в загальній популяції новонароджених майже в 7 разів, nоднак, лише до 9,3 %. Тому цю ознаку не можна вважати надійним критерієм, що nвказує на необхідність припинення реанімації.

·         nВідображення реанімації в карті розвитку новонародженого nмає включати опис усіх проведених втручань із зазначенням ефективності та часу nїхнього виконання (Додаток 3).

 

 

XIII.    Післяреанімаційна допомога

27.   nЗагальні підходи до надання післяреанімаційної nдопомоги новонародженому

 

1.3.       nПісля проведення початкових кроків реанімації і nкороткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі nстабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м’язовий nтонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та nінших дихальних розладів, ЧСС > 100 за 1 хвилину) необхідно повернути на nгруди матері та забезпечити контакт „шкіра-до-шкіри” для завершення адаптації . n

1.4.За вирішенням nвідповідального лікаря вільний потік кисню з приводу наявного центрального nціанозу таким дітям можна подавати, забезпечивши контакт з матір’ю n„шкіра-до-шкіри” і відповідне ретельне спостереження:

o       nдинаміка загального стану новонародженого;

o       nактивність новонародженого;

o       nколір шкіри і слизових оболонок;

o       nпоказники життєвих функцій (ЧД і характер дихання, ЧСС).

1.5.Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну nдопомогу, не повинна залишатись в пологовому залі (операційній) без нагляду nмедичного персоналу.

1.6.Діти, які потребували nбільшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хвилин, непрямий nмасаж серця, інтубація трахеї, введення медикаментів), як правило, перенесли nважкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших nускладнень, які одразу можуть не мати клінічних проявів. Після закінчення nпервинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у nвідділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного nспостереження, додаткового обстеження і лікування.

1.7.Критеріями успішного nзакінчення первинної реанімації новонародженого є:

o       nвстановлення (відновлення) самостійного дихання і nнормалізація ЧСС ( ≥ 100 ударів за 1 хвилину) або

o       nдосягнення стабільних показників ЧСС ( ≥ 100 ударів nза 1 хвилину протягом мінімум 5 хвилин) незалежно від наявності самостійного nдихання і/або центрального ціанозу (у разі відсутності самостійного дихання або nза наявності стійкого центрального ціанозу дитину переводять у відділення n(палату) інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку).

 

28.   Післяреанімаційна nдопомога новонародженим, яким проводили короткочасну    ШВЛ

 

2.4.       nЗа відсутності показань для подальшої допомоги (наявні nрухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, ЧСС > n100 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних розладів) nперенести дитину на груди матері.

2.5.       nЛікар-педіатр-неонатолог (за його відсутності nлікар-акушер-гінеколог або лікар дитячій анестезіолог)  повинен оцінити загальний стан nновонародженого і показники його життєвих функцій (температуру тіла, колір nшкіри і слизових, ЧД, ЧСС, наявність рухової активності, наявність втягнення nподатливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, роздування крил носа) nпротягом перших 15 хв життя під час контакту «шкіра-до-шкіри» з матір’ю.

2.6.       nНаступні оцінювання (через кожні 15 хвилин протягом 1 nгодини після народження і щонайменше кожні 30 хвилин протягом 2-ої години під nчас перебування дитини в пологовому залі) може здійснювати середній медичний nпрацівник. В динаміці потрібно оцінити:

частоту дихання (ЧД);

наявність центрального ціанозу;

наявність дихальних розладів:

втягнення податливих ділянок грудної клітки (ретракції);

стогін на видиху (експіраторний стогін);

апное;

рухову активність (м’язовий тонус).

2.7.       nТемпературу тіла слід вимірювати щонайменше кожні 30 хв в nпологовій кімнаті під час перебування дитини в контакті з матір’ю «шкіра-до-шкіри». nУ разі виникнення гіпотермії (або гіпертермії) частоту вимірювань температури nтіла необхідно збільшити.

2.8.       nРезультати моніторингу рекомендується записувати у карту nпервинної реанімації новонародженого (Додаток 3).

2.9.       nВ пологому залі важливо допомогти матері розпочати грудне nгодування. Якщо немовля не може ефективно смоктати, треба допомогти матері nзцідити молозиво і годувати дитину альтернативним методом (з ложки, чашки).

2.10.   nНовонародженим, які після проведеної первинної реанімації nперебувають в контакті «шкіра-до-шкіри» з матір’ю, необхідно забезпечити nстандартний догляд згідно з пунктом 1 Протоколу «Медичний догляд за здоровою nновонародженою дитиною»[2] nі розділом 3 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою nтіла  при народженні”[3].

2.11.   nПеред виведенням немовляти з пологового залу до палати nспільного перебування з матір’ю лікар проводить об’єктивне обстеження дитини nзгідно з пунктами 4.2 Протоколу «Медичний догляд за здоровою новонародженою nдитиною» і 3.4.3 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою nмасою тіла  при народженні” і записує nйого результати в карту розвитку новонародженого.

2.12.   nУ разі погіршення стану дитини (апное, nЧД > 60 за хвилину, наявність центрального ціанозу, експіраторного nстогону, втягнення податливих ділянок грудної клітки і роздування крил носа, nм’язова гіпотонія) слід надати необхідну невідкладну допомогу і негайно nперевести дитину в відділення (палату) інтенсивної терапії новонароджених nродопомічного закладу, де продовжити надання допомоги вирішити і питання про nподальші дії.

 

29.   Постнатальний nдогляд за дитиною, якій проводили короткочасну ШВЛ

 

3.10.   nЗа відсутності будь-яких клінічних проблем nлікар-педіатр-неонатолог повинен провести повторний огляд такої дитини не nпізніше, ніж через 12 годин, а далі – щоденно протягом 3 днів.

3.11.   Дані кожного об’єктивного nобстеження слід записувати до карти розвитку новонародженого, а також nінформувати батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.

3.12.   Протягом першої доби nжиття дитини медичний персонал повинен оцінювати показники її життєвих функцій nщонайменше кожні 3 години, протягом 2 доби – щонайменше кожні 6 годин і далі – nза вимогами Протоколів «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною»²  і „Медичний догляд за новонародженою дитиною nз малою масою тіла  при народженні”³.

3.13.   Слід оцінювати такі nпоказники:

частоту серцевих nскорочень;

частоту дихань за nхвилину;

характер дихання:

втягнення податливих nділянок грудної клітки;

експіраторний стогін;

роздування крил носа;

порушення ритму дихання, nапное.

колір шкіри і слизових nоболонок;

характер і кількість nсечовипускань;

температуру тіла;

особливості вигодовування nі наявність смоктального рефлексу;

наявність млявості або збудливості.

3.14.   nМедичний персонал повинен навчити матір доглядати і nспостерігати за дитиною,  надаючи їй у nцьому постійну допомогу.

3.15.   nЗа наявності дихальних розладів слід оцінити їх важкість n(п.3.5 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою nтіла  при народженні”) і діяти відповідно nдо стану дитини і ступеня важкості дихальних розладів. Якщо немовля отримує nкисень або не може бути прикладеним до грудей з інших причин, його слід nгодувати зцідженим грудним молоком (або адаптованою сумішшю в разі неможливості nгодування грудним молоком) за допомогою альтернативного методу.

3.16.   nУ разі відсутності дихальних розладів, новонародженій nдитині, яка не отримує кисневої терапії, необхідно продовжити грудне nвигодовування в умовах спільного перебування з матір’ю.

3.17.   nВакцинацію і скринінгові обстеження проводять у звичайні nтерміни відповідно до пунктів 11, 12 Протоколу «Медичний догляд за здоровою nновонародженою дитиною»  і  8, 9 nПротоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла  при народженні”.

3.18.   nНовонароджений, який після короткочасної ШВЛ був nпереведений на сумісне перебування з матір’ю і має задовільний загальний стан, nне потребує рутинного проведення лабораторних і інструментальних обстежень.

3.19.   nНовонароджений може бути виписаний додому згідно з nвимогами Протоколів  «Медичний догляд за nздоровою новонародженою дитиною» і Протоколу „Медичний догляд за nновонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.

 

30.   Післяреанімаційна nдопомога новонародженим, яким проводили тривалу або повну реанімацію (тривала nШВЛ, інтубація трахеї, непрямий масаж серця або введення медикаментів)

 

4.15.   nЛікар-педіатр-неонатолог або лікар дитячий анестезіолог n(за їх відсутності лікар-акушер-гінеколог) повинен оцінити загальний стан і nпоказники життєво важливих функцій такого новонародженого протягом перших 15 nхвилин життя, а також провести повне об’єктивне обстеження перед виведенням nдитини з пологового залу. Результати обстеження слід записати в карту розвитку nновонародженого. Під час проведення лікарського огляду ці діти потребують nтеплового захисту.

4.16.   nНаступні лікарські огляди здійснюють залежно від динаміки nстану новонародженого і наявних клінічних проблем, але не рідше, ніж кожні 6 nгодин в першу добу життя, і двічі на добу на 2-й та 3-й дні.

4.17.            nУ разі порушення життєвих функцій і за відсутності у nзакладі відділення інтенсивної терапії новонароджених ( І-й рівень допомоги ) nвикликати виїзну неонатологічну бригаду невідкладної допомоги та інтенсивної nтерапії.

4.18.            nНовонароджені з масою тіла  менше 1500 г і гестаційним віком менше 32 nтижнів мають бути переведені на ІІІ-й рівень допомоги  для здійснення спеціалізованого лікування та nобстеження.

4.19.   nПід час лікарських оглядів оцінюють загальний стан nдитини, слідкують за появою клінічних ознак енцефалопатії (порушення nсвідомості, м’язового тонусу, рефлекторної діяльності, судоми), а також nзвертають увагу на наявність відхилень від норми з боку інших органів і систем n– дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травної, гемостазу тощо. Дані nкожного об’єктивного обстеження записують у карту розвитку новонародженого.

4.20.   nВідразу після стабілізації стану новонародженого в nпологовому залі (операційній) (див. п. n1.5 цього розділу) із дотриманням усіх вимог „теплового ланцюжка” його nпереводять у відділення (палату) інтенсивної терапії або догляду та лікування nновонароджених, де невідкладно:

4.21.            nзабезпечують тепловий захист дитини для підтримання nнормальної температури тіла новонародженого (36,5-37,5ºС);

4.22.            nрозпочинають моніторинг таких показників:

4.23.                       nтемпература тіла;

4.24.                       nчастота і характер дихання;

4.25.                       nчастота серцевих скорочень;

4.26.                       nколір шкіри і слизових оболонок;

4.27.                       nчастота сечовипускань, діурез (не використовувати сечовий nкатетер рутинно);

4.28.                       nактивність дитини;

4.29.                       nнасичення гемоглобіну киснем (SpO₂);

4.30.                       nартеріальний тиск (АТ);

4.31.                       nгазовий склад і кислотно-лужний стан крові (за nможливості).

4.32.            nзабирають кров на загальний аналіз і дослідження вмісту nглюкози (обов’язково);

4.33.            nзабезпечують судинний доступ (катетеризувати периферичну nвену, а якщо це неможливо з будь-яких причин – катетеризувати вену пуповини, nдотримуючись усіх вимог до виконання стерильної процедури). Катетер у вену nпуповини вводять на мінімальну глибину, яка забезпечує добру зворотну течію nкрові;

4.34.            nзабезпечують респіраторну підтримку згідно ступеню nважкості дихальних розладів; 

4.35.            nвідтерміновують початок ентерального харчування і nпризначають на перші 12-24 години життя лише інфузію 10 % розчину глюкози з nрозрахунку 60-80 мл/кг/добу. Стартовий інфузійний розчин повинен також nдодатково містити кальцію глюконат (з розрахунку 150-200 мг/кг [1,5-2,0 мл/кг n10 % розчину кальцію глюконату]);

4.36.            nспостерігають за сечовиділенням і щонайменше 1 раз на nдобу визначають масу тіла дитини:

4.37.                       nякщо кількість сечовипускань протягом першої доби життя nдитини менше 3 разів або менше 6 разів після першої доби життя дитини, або nпогодинний діурез менше 1-2 мл/кг/годину, незважаючи на забезпечення необхідною nдобовою кількістю рідини, не рекомендується збільшувати об’єм інфузії nнаступного дня;

4.38.                       nпісля відновлення (зростання) діурезу рекомендується nщоденно збільшувати добовий об’єм рідини на 10-20 мл/кг згідно з добовою nпотребою і віком дитини;

4.39.                       nу разі будь-якої позитивної динаміки маси тіла за nпопередню добу не рекомендується збільшувати добовий об’єм рідини наступного nдня.

4.40.   За умови стабільного nстану дитини зазначені вище життєві функції контролюють щонайменше кожні 3 nгодини і підтримують їх нормальні показники. Результати моніторингу записують у nкарту інтенсивного спостереження за  nновонародженим.

4.41.   У разі виявлення nгіпоглікемії (рівень глюкози в крові < 2,6 ммоль/л) діють згідно з вимогами nпункту «Профілактика і корекція гіпоглікемії» Протоколу „Медичний догляд за nновонародженою дитиною з малою масою тіла  nпри народженні”.

4.42.   У разі появи (наявності) nдихальних розладів (апное, ціаноз, тахі/брадипное, ретракції, стогін на видиху) nнадають допомогу дитині залежно від ступеня важкості дихальних розладів.

4.43.   Забезпечують зціджування nмолозива/молока матір’ю з перших годин після народження, вживають додаткових nзаходів, щоб підтримати лактацію. Вирішують питання про початок ентерального nхарчування залежно від динаміки клінічного стану дитини (див. п.7 цього розділу).

4.44.   Проводять додаткові nобстеження згідно з вимогами Табл. 3.

 

Таблиця 3 –  Необхідні nдодаткові обстеження новонародженого після тривалої (повної) реанімації

n

Лабораторні	Інструментальні (за можливості)
Загальний аналіз крові: гемоглобін, еритроцити, гематокрит, тромбоцити, лейкоцитарна формула1	Нейросонографія (за наявності клінічних симптомів енцефалопатії, а також новонародженим з масою тіла при народженні  < 1500 г)
Глюкоза крові2	Рентгенографія органів грудної клітки (за наявності дихальних розладів)
Загальний аналіз сечі3	Ехо-кардіографія, ЕКГ (за наявності фізикальних змін з боку серця, порушень серцевого ритму, збільшенні розмірів серця)
Електроліти крові (К, Na, Ca)4
Рівень сечовини і креатиніну5	ЕЕГ (за наявності судом)
Газовий склад і кислотно-лужний стан крові6 (за можливості)

¹ – перша, друга і п’ята доби життя; далі – за nпоказаннями;

² –     щонайменше 3 рази на добу експрес-методом упродовж nперших 3 днів життя; далі – за показаннями;

³ –     за наявності олігурії (< 1 мл/кг/годину), nпісля відновлення діурезу; катетер використовувати лише за наявності показань;

⁴ – щонайменше 1 раз на добу впродовж перших 3 днів nжиття за умови нестабільності клінічного стану;

⁵ – за наявності олігурії (< 1 мл/кг/годину);

⁶ –     за наявності дихальних розладів.

 

4.45.   Коригують підтверджені nлабораторно порушення, підтримуючи:

4.46.            nрівень глюкози в крові у межах 2,8-5,5 ммоль/л;

4.47.            nрівень загального кальцію – 1,75-2,73 ммоль/л;

4.48.            nрівень натрію – 134-146 ммоль/л;

4.49.            nрівень калію – 3,0-7,0 ммоль/л.

 

31.   Лікування nсудом

 

·        nУ разі наявності судом негайно визначають вміст глюкози в nкрові. Якщо цей показник < 2,6 ммоль/л, поволі струминно ввести 10 % nрозчин глюкози з розрахунку 2 мл/кг протягом 5-10 хвилин, після чого перейти на nпостійне введення 10 % розчину глюкози з розрахунку 6-8 мг/кг/хвилину. nЧерез 30 хвилин повторно визначити рівень глюкози в крові:

.1.     якщо початковий рівень nцукру крові > 2,6 ммоль/л або якщо після корекції гіпоглікемії судоми не nзникли, ввести фенобарбітал, а за його відсутності – фенітоїн.

·         nФенобарбітал призначають внутрішньовенно або внутрішньо n(після початку ентерального харчування) в дозі навантаження 20 мг/кг протягом 5 nхвилин.

·         nЯкщо після введення фенобарбіталу судоми не припинилися nпротягом 30 хвилин, ввести другу дозу фенобарбіталу з розрахунку 10 мг/кг.

·        nЯкщо після введення другої дози фенобарбіталу судоми nчерез 30 хвилин не припинилися, розпочати внутрішньовенне введення фенітоїну з nрозрахунку 20 мг/кг:

.1.     розраховану кількість nрозвести в 15 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і вводити зі швидкістю 0,5 nмл/хвилину протягом 30 хвилин.

·        nУ разі відсутності або неефективності фенобарбіталу і nфенітоїну, а також при можливості проводити тривалу штучну вентиляцію легень і nнаявності кваліфікованих спеціалістів,  nможна використати:

.2.     діазепам – 0,1-0,3 nмг/кг/дозу; за відсутності ефекту рекомендовано повторне введення через 15-30 nхвилин або постійна інфузія з розрахунку 0,3 мг/кг/годину;

.3.     лідокаїн – доза nнавантаження – 2 мг/кг з переходом на постійну підтримуючу інфузію – 4-8 nмг/кг/годину; підтримуючу дозу титрують до досягнення ефекту;

.4.     тіопентал – 10-15 nмг/кг/дозу розводять 0,9% розчином натрію хлориду, щоб отримати 0,5% розчин, і nвводять внутрішньовенно зі швидкістю 3-5 мл/кг/годину під контролем АТ та ЧСС, nпідбираючи дозу індивідуально. Тіопентал не використовують за наявності nсамостійного дихання у новонародженого.

·         nУ разі необхідності коригують електролітні порушення.

·         nЗа наявності центрального ціанозу або інших дихальних nрозладів – призначають кисневу терапію.

·         nЯкщо судоми повторюються протягом двох наступних днів – nпризначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і nпродовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом.

·         nСпостерігають за немовлям протягом 3 днів після nзакінчення курсу фенобарбіталу.

·         nЯкщо судоми з’являються після двох днів їх відсутності – nповторюють лікування згідно з вище зазначеними рекомендаціями.

32.   Забезпечення nстабільної гемодинаміки

·         nПідтримувати ЧСС у межах – 110-160 за 1 хвилину.

·         nПідтримувати середній артеріальний тиск (САТ) вище рівня, nщо відповідає гестаційному віку новонародженого в тижнях.

·        nЯкщо виникає артеріальна гіпотензія (САТ < nгестаційного віку дитини у тижнях):

.1.     Розпочати внутрішньовенне nвведення 0,9 % розчину натрію хлориду в дозі 10-20 мл/кг протягом 30 хвилин.

.2.     Якщо після введення n0,9 % розчину натрію хлориду артеріальний тиск не нормалізується, nпризначити постійну внутрішньовенну інфузію допаміну, починаючи з 5 мкг/кг/хв nпід контролем показника САТ:

.2.1.    якщо протягом n15 хвилин ведення допаміну в дозі 5 мкг/кг/хв САТ не підвищується n(рефрактерна гіпотензія), слід поступово (через кожні 15 хвилин) збільшувати nдозу допаміну до 20-30 мкг/кг/хв поки не нормалізується САТ;

.2.2.    у разі неефективності nдопаміну в дозі 15-20 мкг/кг/хв слід розпочати внутрішньовенну інфузію nдобутаміну в дозі 10-20 мкг/кг/хв (останній можна призначати в комбінації з nдопаміном або окремо) під контролем показника САТ .

.3.     Якщо є підозра на nнаявність у дитини важкої асфіксії, а також у випадку глибоконедоношеного nновонародженого, доцільніше розпочинати стабілізацію гемодинаміки з призначення nвнутрішньовенної інфузії добутаміну з розрахунку 10-20 мкг/кг/хв. У разі nнеефективності добутаміну в дозі 20 мкг/кг/хв слід додатково призначати nдопамін, починаючи з 10 мкг/кг/хв і за відсутності ефекту поступово (через nкожні 15 хвилин) збільшувати дозу до 20-30 мкг/кг/хв.

.4.     За неефективності nпопередніх заходів використати внутрішньовенне введення адреналіну або норадреналіну nв дозі 0,5-1,0 мкг/кг/хв (можна призначати в комбінації з іншим пресорним nаміном або окремо).

.5.     Призначення пресорних nамінів вимагає обов’язкового моніторингу артеріального тиску (АТ).

.6.     Якщо, незважаючи на nкорекцію судинного об’єму крові і призначення зазначених інотропних препаратів nу максимальних дозах, АТ не нормалізується, слід передбачити необхідність nдодаткового застосування глюкокортикоїдів:

.6.1.    гідрокортизон – 2-10 nмг/кг/добу за 2-4 внутрішньовенних введення або

.6.2.    дексаметазон – 0,25 мг/кг nвнутрішньовенно одноразово або двічі, через 12 годин.

.7.     Раннє постнатальне nпризначення глюкокортикоїдів може супроводжуватись численними негативними nнаслідками (найважливіший з яких – важке ураження ЦНС) і тому треба nвикористовувати мінімальні ефективні дози і тривалість курсу.

 

33.   Інші nзаходи

 

·         nПісля припинення судом, зменшення клінічних ознак nсиндрому пригнічення,  стабілізації nпоказників усіх життєвих функцій і за наявності кишкової перистальтики можна nрозпочинати ентеральне харчування.

·         nСпочатку доцільно використати альтернативний метод nгодування (зонд, чашка, ложка) зцідженим грудним молоком, а в разі його nвідсутності – адаптованою молочною сумішшю.

·         nПочинають ентеральне харчування з мінімального об’єму nгрудного молока (суміші), який сприймається дитиною.

·         nЗбільшують добовий об’єм ентерального харчування обережно nі поступово, паралельно зменшуючи об’єм внутрішньовенної інфузії.

·         nЯкщо загальний стан дитини поліпшується, вона не потребує nкисневої терапії і показники життєвих функцій залишаються стабільними без nдодаткових втручань, роблять спробу прикласти немовля до грудей. З початком nгрудного вигодовування поступово зменшують об’єм молока, який дитина отримує nальтернативним методом.

 

XIV.    nРекомендації щодо встановлення nдіагнозу „асфіксія при народженні” (Р21.0, Р21.1, Р21.9)

„Асфіксія при народженні” n– це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливої nдії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або nзмішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми nкардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим nнаступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції [48].

Можливу наявність „асфіксії при народженні” слід nпередбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після nнародження. Однак, остаточний діагноз „асфіксія при народженні” повинен бути nретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і діагностичні ознаки, nякі виникли протягом перших 72 годин життя новонародженого. Отже, остаточний і nобґрунтований діагноз „асфіксія при народженні” може бути встановлений лише на n4 добу після народження дитини.

 

34.   nДіагностичні критерії „важкої асфіксії при народженні” [Р21.0]

 

1.8.       nОцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів nупродовж перших 5 хвилин життя.

1.9.       nНаявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого nступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, nнароджених при терміні гестації ≥ 32-34 тижні.

1.10.   nОзнаки порушення функції принаймні ще одного життєво nважливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, nтравного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.

1.11.   nМетаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і n(або) дефіцит основ (ВЕ) більше    -12 ммоль/л) nу крові з артерії пуповини.

 

35.   Діагностичні критерії n„помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії при народженні nсередньої важкості” [Р21.1]

 

2.13.   nОцінка стану новонародженого за шкалою Апґар протягом nперших 5 хвилин менше 7 балів.

2.14.   nНаявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 nстадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 години nжиття, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках помірної n[легкої] „асфіксії при народженні”).

2.15.   nОзнаки транзиторного порушення функції принаймні ще nодного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, nсечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (можуть бути відсутніми у випадках неважкої n„асфіксії при народженні”).

2.16.   nМетаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і n(або) дефіцит основ (ВЕ) більше  -12 nммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна nдіагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.

·        nЗа відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові nновонародженого діагноз „асфіксії при nнародженні” ґрунтується на перших 3 ознаках.

·        nОцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у nпідпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу „асфіксія при nнародженні”.

·        nПідтвердити nнаявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за nдопомогою додаткових інструментальних обстежень (ЯМР томографія, спектроскопія, nнейросонографія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених nв перші дні життя дитини.

 

36.   Неонатальна енцефалопатія

·        nНеонатальна енцефалопатія – поліетіологічний синдром, який в nновонароджених з терміном гестації ≥ 32-34 тижні характеризується явними клінічними nсимптомами дисфункції ЦНС – значним порушенням nсвідомості, рефлекторної діяльності, м’язового тонусу, а також виникненням nсудом, апное і проблем з вигодовуванням (Табл. 4).

·        nЦей термін nрекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальному nперіоді, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в nбільшості випадків залишається не визначеною.

·        nЯкщо є підстави nвважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія n(гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (пп. 1, 2 і 4.2), доцільно використовувати термін „гіпоксично-ішемічна nенцефалопатія” (ГІЕ), яка представляє лише частину випадків неонатальної nенцефалопатії. Водночас, своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе nзначення для підтвердження діагнозу „асфіксія при народженні” і визначення nважкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою n„асфіксії при народженні”.

Таблиця n4 –  Класифікація nнеонатальної енцефалопатії

n

Ознака	Стадія 1 (легка)	Стадія 2 (середньої важкості)	Стадія 3 (важка)
Свідомість Тонус       Смоктання   Фізіологічні рефлекси Судоми Стовбурові рефлекси Дихання	á збудливість1 Норма або2 Незначно порушений (гіпо/гіпер) Норма або2 Порушене Підсилені   Немає Норма   Тахіпное	Пригнічення Помірно порушений (гіпотонія або дистонія) Пригнічене   Пригнічені   Наявні Норма   Періодичні апное	Кома Значно  порушений (гіпотонія)   Відсутнє   Відсутні   Наявні Порушені   Важкі апное

¹ – наявність симптомів, виділених nжирним шрифтом, є обов’язковою для діагностики певної стадії енцефалопатії;

² – nнеобхідна наявність однієї із зазначених двох ознак на додаток до симптомів nпідвищеної збудливості, щоб діагностувати 1 стадію енцефалопатії (енцефалопатію nлегкого ступеня).

 

 

37.   Внутрішньоутробна nгіпоксія [Р20.0-9]

 

4.50.   nДіагноз „внутрішньоутробна гіпоксія” (Р20.0-9) не повинен nвиставлятись новонародженій дитині.

4.51.   Такі ознаки можливої nвнутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії, як порушення серцевого ритму плода, нереактивний нестресовий тест, низькі nпоказники  біофізичного профілю плода, nзатримка внутрішньоутробного розвитку плода, меконіальне забруднення nнавколоплодових вод тощо, свідчать на користь діагнозу „асфіксія при nнародженні” лише за наявності діагностичних критеріїв, зазначених у пп. 1 і 2 розділу XIV Протоколу.

4.52.   Таким самим чином слід nінтерпретувати наявність в анамнезі матері анте- й інтранатальних чинників nризику, пов’язаних з розвитком внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії і nнеобхідністю реанімації новонародженого (Додаток 1).

 

 

Начальник Управління

материства, дитинства та санаторної справи                                   В.В.Бондаренко

 

 

 

 

n

Додаток 1 до протоколу n”Первинна реанімація і

 після реанімаційна допомога новонародженим”

Чинники ризику необхідності nреанімації новонароджених

 

n

Допологові чинники
·        Цукровий діабет у матері ·        Артеріальна гіпертензія вагітних ·        Хронічна гіпертонічна хвороба ·        Анемія або ізоімунізація ·        Кровотечі у другому або третьому триместрі вагітності ·        Інфекція матері ·        Серцева, ниркова, легенева, неврологічна патологія або захворювання щитовидної залози у матері ·        Багатоводдя/Маловоддя ·        Передчасний розрив оболонок плода ·        Смерть плода або новонародженого в анамнезі	·        Переношена вагітність ·        Багатоплідна вагітність ·        Невідповідність розмірів плода терміну вагітності ·        Лікування матері з використанням       – літію карбонату       – магнію сульфату       – адреноблокаторів ·        Наркоманія у матері ·        Аномалії розвитку у плода ·        Знижена активність плода ·        Відсутність допологового медичного нагляду ·        Вік матері <16 або >35 років
Інтранатальні чинники
·        Невідкладний кесарський розтин ·        Накладання щипців або вакуум-екстракція плода ·        Тазове або інші аномальні передлежання плода ·        Передчасні пологи ·        Індуковані/стрімкі пологи ·        Хоріоамніоніт ·        Тривалий безводний період (≥18 год) ·        Тривалий перший період пологів (>24 годин) ·        Тривалий другий період пологів (>2 годин)	·        Брадикардія плода ·        Загрозливий характер серцевого ритму плода ·        Використання наркозу ·        Маткова тетанія ·        Призначення матері наркотичних анальгетиків протягом 4 годин до народження дитини ·        Меконіальне забруднення навколо-плідних вод ·        Випадіння пуповини ·        Відшарування плаценти ·        Передлежання плаценти

 

Начальник Управління

материства, дитинства та санаторної справи                                   В.В.Бондаренко

 

 

 

n

Додаток 2 до протоколу n”Первинна реанімація і

 після реанімаційна допомога новонародженим”

А.      Примірний перелік витратних матеріалів та nлікарських засобів для початкової реанімації новонароджених

 

n

Обладнання для відсмоктування 1.     Ґумова груша (лише індивідуальна) 2.     Електричний/механічний відсмоктувач із системою трубок 3.     Катетери для відсмоктування 5F або 6F, 8F, 10F або 12F 4.     Шлунковий зонд 8F і 20-мл шприц 5.     Аспіратор меконію

Обладнання для штучної вентиляції легень і кисневої терапії 1.     Мішок для реанімації новонароджених із клапаном обмеження тиску або манометром (мішок повинен забезпечувати подавання 90-100 % кисню) 2.     Лицеві маски двох розмірів з м’якими краями (для доношених новонароджених і недоношених дітей) 3.     Комплект кисневих трубок

Інше 1.     Рукавички і відповідні особисті захисні засоби 2.     Зігріті пелюшки, одяг (шапочка, шкарпетки) 3.     Валик під плечі 4.     Неонатальний стетоскоп 5.     Лейкопластир завширшки 1-1,5 см 6.     Ножиці

 

Б. Додаткові обладнання, витратні матеріали і ліки nдля повної реанімації новонароджених

 

n

Обладнання для інтубації 1.     Ларингоскоп з прямими клинками, № 0 (для недоношених) і № 1 (для доношених) 2.     Запасні лампочки і батарейки для ларингоскопа 3.     Одноразові ендотрахеальні трубки з внутрішнім діаметром 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 мм 4.     Стилет [провідник]

Медикаменти 1.     Адреналін 1:10000 (0,1 мг/мл) 2.     Фізіологічний розчин – 100 або 250 мл 3.     Натрію гідрокарбонат 4,2 % (5 мекв/10 мл) 4.     Налоксону гідрохлорид 0,4 мг/мл – 1-мл ампули або 1,0 мг/мл – 2 мл ампули

Набір для катетеризації вени пуповини 1.     Стерильні рукавички 2.     Стерильні скальпель або ножиці 3.     Розчин йодалкоголю 4.     Пупкова лігатура 5.     Пупкові катетери 3,5F; 5F 6.     Шприци об’ємами 1, 3, 5, 10 і 20 мл 7.     Голки розмірами 25, 21 і 18 G 8.     Триходовий запірний кран (за можливості)

Інше 1.     Спеціальні прозорі харчові поліетиленові мішки/плівки. 2.     Ротоглоткові повітроводи (розміри 0, 00 і 000 або довжиною 30, 40 і 50 мм)

 

В. Стаціонарне обладнання для  nреанімації новонароджених

 

n

1.     Щільна, з підкладкою, поверхня для реанімації (стіл) 2.     Установка променевого тепла і/або інші джерела тепла 3.     Джерело кисню з лічильником потоку (швидкість потоку до 10 л/хв) 4.     Годинник з секундною стрілкою або таймер

 

 

 

 

Додаток 3 до протоколу n”Первинна реанімація і

 після реанімаційна допомога новонародженим”

КАРТА ПЕРВИННОЇ РЕАНІМАЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНОГО

(заповнюється на кожну дитину, nякій надавали будь-яку реанімаційну допомогу незалежно від її обсягу)

 

Температура в пологовій nкімнаті/операційній_______________________________________

Прізвище   n______________________________________________________________

Дата народження______________________ Час народження: ____________

Приблизна маса _____________ г                                     Стать: n_________

n

Реанімацію розпочато: (год:хв) _________________ Реанімацію закінчено: (год:хв) _________________ Перинатальний анамнез:

 

n

Час переносу на реанімаційний стіл: _______________
Вік (хв)	ЧСС	М’язо-вий тонус	Рефлек-торна реакція	Колір шкіри	Дихан-ня	Разом
А 1
П 5
Ґ 10*
А 15*
Р 20*

* – визначають, якщо оцінка на 5 nхвилині < 7 балів.

НАВКОЛОПЛІДНІ ВОДИ:            Чисті                   Забруднені меконієм

НОВОНАРОДЖЕНИЙ:          Активний      Неактивний (¯ дихання, ¯ тонус або nЧСС <100/хв)

 

n

Втручання	Початок (год : хв)	Кінець (год : хв)		Виконавець		Особливості
¨   Відсмоктування ú  Катетер ú  Ґумова груша						Разом хвилин: Розмір катетера:
¨   ШВЛ мішком і маскою						Разом хвилин:
¨   Вільний потік кисню (            л/хв.)						Разом хвилин:
¨   Інтубація трахеї						Розмір ЕТТ: ú  2,5  ú  3,0      ú  3,5  ú  4,0
¨   Інтубація і ШВЛ						Разом хвилин:
¨   Інтубація/ лише відсмоктування						Разом хвилин:
¨  Шлунковий зонд: ú  Так ú  Ні
¨  Непрямий масаж  серця						Разом хвилин:
¨   Катетеризація вени пуповини						Розмір катетера:  ú  3,5                               ú  5
Медикаменти			Час введення/ Кількість		Час введення/ Кількість		Показання
¨   Адреналін 0,01% ú Ендотрахеально 0,3-1,0 мл/кг ú Внутрішньовенно 0,1-0,3 мл/кг
¨   Кровозамінник 0,9% розчин NaCl Внутрішньовенно повільно 10 мл/кг
¨   4,2% розчин натрію гідрокарбонату Внутрішньовенно повільно 4 мл/кг

 

n

Клінічні симптоми	Час (год : хв)		Стан на момент закінчення реанімації
Самостійне дихання			ú  Задовільний ú  Середньої важкості ú  Важкий ú  Термінальний ú  Смерть                                                     Вибрати одне
Перша гримаса
Збільшення ЧСС
Зменшення центрального ціанозу
Підготовка приміщення:		Обладнання:___________________________________________________ ______________________________________________________________Відповідальний за підготовку:
Прізвища та підписи осіб, які проводили реанімацію:

 

n

Післяреанімаційна допомога
I.		ú  Дитину викладено на грудну клітку матері						ú  Година:
ú  Перше грудне годування								ú  Година:
Час після народження	Показ-ник		ЧД		Центральний ціаноз	Ретракції/  Стогін	ЧСС	Рухова активність	Темпера-тура (°С )	Сеча
	15 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		–
	30 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		ú Так  ú Ні
	45 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		–
	60 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		ú Так  ú Ні
	90 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		–
	120 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		ú Так  ú Ні
Вжиті заходи				ú  Вільний потік кисню ú  Переведено у відділення			ú  Година             ú  Тривалість (год/хв)

 

n

II.	ú  Дитину переведено у неонатальне відділення/ ВІТН		ú  Година:
Стан на момент переводу у відділення: ú  Середньої важкості ú  Важкий ú  Термінальний		Самостійне  дихання:          ú  Так         ú  Ні
		t°С_____   ЧД (ЧВ) _____   SpO2 _____ %  ЧСС _____ АТ ____ / ____  САТ _____ мм рт. ст.
		Глюкоза крові:		Ht:

Прізвища та підписи відповідальних лікаря, акушерки, nмедсестри