Непухлинні захворювання прямої кишки n(геморой, гострий хронічний парапроктит, тріщина прямої кишки, нагноєння епітеліальних прикуприкових nходів)
Захворювання прямої кишки – досить часта патологія. nПроктологічні хворі скла дають приблизно 7-10% від загальної кількості хворих, nщо перебувають на лікуванні в загальнохірургічних стаціонарах. Причому останнім nчасом відзначається не тільки зростання кількості хворих, а й кількість nзапущених і ускладнених форм цих захворювань. Це значною мірою обумовлене, з одного nбоку, несвоєчасним зверненням хворих до лікаря, а з другого – діагностичними nпомилками самих лікарів. Проблема лікування хвороб прямої кишки є актуальною ще nй тому, що ця патологія набуває все більшого соціального значення, оскільки nстала частою причиною тривалої непрацездатності та інвалідизації людей як nпохилого, так і молодого й зрілого віку.
АНОКУПРИКОВИЙ БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ
Анокуприковий больовий синдром є збірним поняттям, nщо включає ряд патологічних станів анальної і крижово-куприкової області, де nосновним, а часто і єдиним клінічним проявом є алгічний синдром.
Болі з’являються безпосередньо в області куприка n(кокцигодинія), в задньому проході і в прямій кишці, особливо у спокої, поза nдефекацією, ночами.
Болі в області крижів і куприка пов’язані nнайчастішим з травмою (гострою або хронічною), іноді з’ясовується, що травма nбула задовго до появи болів. При рентгенологічному дослідженні nкрижово-куприкового зчленування у таких хворих можуть виявлятися сліди старих nпереломів, відривши верхівок куприка або інші кісткові зміни. У такій ситуації nпри посттравматичній кокцигодинії в лікуванні обов’язкова участь повинні nприймати травматологи.
У деяких таких хворих болю є наслідком nрадікулопатії. В деяких випадках періанальний біль є ознакою синдрому опущення nпромежини. Болі посилюються при потугах під час дефекації або при довгому nстоянні, а в положенні лежачи вони стихають.
Спроби радикального лікування хворих з анокуприковим nбольовим синдромом не часто приводять до стійкого успіху. Больові відчуття nможуть виникати несподівано, без видимих причин, тривати різний час і також nнесподівано зникати. Характер болів різний – що колють, тупі, такі, що nіррадіюють в промежину, сідниці і стегно і ін. Якщо при явній визначуваній nтравмі в анамнезі ще можна іноді при рентгенографії крижів або куприка виявити nкісткову патологію, то в решті випадків ніяких змін при рентгенографії, nпальцьовому дослідженні, ендоскопії, при дослідженні функції сфінктера часто не nвизначається. Болі можуть тривати роками, наростати або знижуватися, причому не nвдається пов’язати їх ні із зміною клімату, ні з супутніми урологічними або nгінекологічними захворюваннями, ні з остеохондрозом або спонділезом.
Дуже важливо проводити саме комплексне лікування. До nлікування таких хворих притягуються неврологи, травматологи, психотерапевти.
Описуваний синдром може приводити до депресії, nбезсоння, порушень статевої потенції, інвалідизації.
Прокталгія
Прокталгія – болісні відчуття постійного або nминущого характеру, що виникають в ділянці прямої кишки.
Етіопатогенез. Сутність захворювання до теперішнього nчасу не встановлена. В основі захворювання у значної частки хворих лежать nнервово-психічні розлади – істерія, психопатія, астено-невротичний синдром.
Захворювання в деяких випадках починається раптово, в деяких – клінічні прояви nпосилюються поступово. Як правило, акт дефекації безболісний, біль з дефекацією nне пов’язаний. Найбільш характерним симптомом є біль в ділянці прямої кишки, nзвідки біль поширюється на анальний канал, промежину, іноді ірадіює в нижні nкінцівки, нижню частину живота, ділянку сечового міхура.
У деяких пацієнтів больовий приступ супроводжується nтахікардією, болем за грудиною, задишкою, блідістю, профузним потовиділенням, nнудотою, пріапізмом, позивом до сечовипускання.
Окремий приступ болю починається не залежно від nяких-небудь причин, триває від декількох хвилин до декількох годин, іноді днів, nзакінчується так само. Як і розпочався. Іноді больові приступи мають певну nциклічністть.
Діагностика. Встановити діагноз прокталгії можна nлише методом виключення іншої патології. Для цього необхідно не лише nпроаналізувати скарги пацієнта, але і виконати необхідний алгоритм дослідження nпацієнта: пальцьове дослідження (через анальний отвір, через піхву, а також nбідігітально для виключення органічної патології прямої кишки, передміхурової залози, стінок nпіхви, клітковинних просторів малого тазу); виконати інструментальне nдослідження прямої кишки з тією ж метою (як правило, таке дослідження nбезболісне, ніяких патологічних змін встановити не вдається); консультації nсуміжних специалістів (уролог, гінеколог, невропатолог, психоневролог).
Лікування. В основному застосовують медикаментозне nлікування різноманітними знеболювальними, спазмолітичними, антихолінергічними, nседативними препаратами. Консервативну терапію поєднують з фізіотерапевтичними nпрцедурами (електро- та фонофорез анальгетиків, діатермія, УВЧ, дарсонваль, та nін.).
У випадках неефективності таких заходів nвикористовують спирт-новокаїнові блокади – пудендальну, тазову, за Амінєвим.
Кокцигодинія
Кокцигодинія – це біль в куприку, що посилюється при nнатисканні на нього.
Етіопатогенез. У виникненні кокцигодинії провідне nмісце посідає гіпертонус m. levator ani. В свою чергу, гіпертонус цього м’яза nзумовлений місцевими процесами – запальні зміни органів малого тазу, рубцеві nзміни клітковинних просторів і т.ін.
Класифікація. Виділяють дві форми кокцигодинії:
1. Первинна n(ідіопатична) – органічні зміни в тазу, кісткових структурах крижової кістки та nкуприка відсутні.
2. Вторинна n– зумовлена травмою куприка або крижово-куприкового суглоба, хронічними nзапальними процесами органів малого тазу або клітковинних просторів малого тазу n(дермоїдні кісти, пухлини).
Клінічні прояви. Хворі скаржаться на біль в ділянці nкуприка або промежини, порушення сексуальної функції та сечовипускання, nзакрепи. Як правило. Такі скарги поєднуються з погіршенням настрою, депресією, nзниженням працездатності, уваги, розладами сну.
Біль при кокцигодинії триває багато місяців, іноді nроків. Інтенсивність його може хвилеподібно змінюватись. Деякі хворі пов’язують nпідсилення болю з хвилюванням, охолодженням, фізичним навантаженням, змінами nпогоди, повторними травмами.
По-різному пацієнти реагують при дослідженні ділянки nкуприка. Зазвичай біль підсилюється під час сидіння, особливо на твердих nповерхнях. У деяких пацієнтів біль підсилювався при нахилі тулуба назад в nположенні сидячи..
В процесі діагностики необхідно звернути уваги на nперенесені хворим оперативні втручання, маніпуляції. Необхідно також провести nдослідження суглобів тазу, зв’язок та м’язів сідниць. Обов’язковою є пальпація nм’язів тазового дна. Пальпаторно уражений м’яз визначається як ущільнення, що nйде у радіальному напрямку від анального каналу до крижової кістки. Підвищення nтонусу м’язів тазового дна є досить частим супутником кокцигодинії.
З додаткових методів дослідження використовують КТ, nМРТ, трансректальне (трансвагінальне) УЗД.
Лікування. Консервативне лікування кокцигодинії nполягає у використанні теплових, електричних, механічних чи бальнеологічних nпроцедур – місцево дарсонваль, діатермія, електрофорез з новокаїном, УВЧ, nванни, озокерит і т.п. в поєднанні з анальгетичними препаратами.
При неефективності консервативних заходів вдаються nдо навколокуприкових спирт-новокаїнових блокад.
При неефективності блокад виникають показання до nоперативного лікування. Найбільш ефективною є видалення куприка. Ефективність nоперації пояснюється не тільки видаленням куприка, коли м’язи позбавляються nточки фіксації, але й супутньою невректомією.
ОСОБЛИВОСТІ ОБ’ЄКТИВНОГО nОБСТЕЖЕННЯ ПРОКТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО
Об’єктивне nдослідження хворого з проктологічною патологією має свої особливості у зв’язку nз необхідністю огляду крижово-куприкової та періанальної зони, анального каналу nта прямої кишки. Огляд проводиться в положенні хворого на боці з nприведеними до живота колінами, у коліно-ліктьовій позі, у положенні навпочіпки nта в положенні на спині з розведеними й зігнутими в колінних і тазостегнових nсуглобах ногами.
Для nзручності опису локалізації патологічного процесу використовується умовний nциферблат, який nорієнтований відповідно до положення хворого на спині: З год. відповідають nлівій нозі, 9 год. – правій. При змінах положення хворого орієнтація циферблата nне змінюється
Обстеження починається з ретельного огляду періанальної зони, при якому nвизначається стан шкірних покривів (мацерація, гіперемія, набряклість, nдодаткові утворення, норицеві отвори), наявність будь-яких утворень в зоні краю nанального каналу або таких, що пролабують з нього назовні.
Рис. 3. Пальцеве обстеження прямої кишки (колiнно-лiктьове положення)
Наступний nетап – безпосередньо пальпація nперіанальної зони, яка дозволяє виявити інфільтрацію м’яких тканин. Після огляду періанальної зони nвдаються до огляду дистальної частини анального каналу, для чого на всі боки nакуратно розводять краї анального каналу, натягуючи періанальну шкіру. При nцьому звертають увагу на стан слизової оболонки анального каналу та nгемороїдальних комплексів.
Рис.4. Дослiдження прямої кишки за nдопомогою ректального дзеркала
Наступним обов’язковим етапом є пальцеве дослідження прямої кишки. Пальцеве nдослідження виконується вказівним пальцем. Палець вводиться в анальний канал по задній n(куприковій) стінці кишки. На початку дослідження визначається тонус анального nзамикача, далі пальцем здійснюються кругові рухи по стінках анального каналу з nпоступовим просуванням пальця вглиб з аналогічним дослідженням стінок прямої nкишки. Визначають стан слизової оболонки, її цілісність, болючість стінок, nнаявність додаткових утворень у стінці кишки або пальпованих через неї. Якщо в nобстежуваного пацієнта виражений сфінктероспазм і дослідження супроводжується nрізкою болючістю, то потрібно виконувати його під місцевим або провідниковим n(епідурально-сакральна анестезія – ЕСА) знеболюванням.
У nбудь-якого проктологічного хворого наступною обов’язковою діагностичною nпроцедурою є візуальний огляд анального каналу (аноскопія або огляд з ректальними дзеркалами), прямої та nдистальних відділів сигмоподібної кишки (ректороманоскопія, nгнучка сигмоїдоскопія).
Рис. 5. Ректосигмоскопiя
Рис.6. Виконання бiопсiї через nректоскоп
Рис.7. Пальцеве дослiджен ня прямої nкишки при положеннi хворого “навприсiдки”
Рис.8. Двохручне дослiдження прямої nкишки
АНАТОМІЯ nПРЯМОЇ КИШКИ Й ТАЗОВОГО ДНА
Пряма кишка закінчується задньопрохідним каналом, який nможна поділити на дві частини – верхню (довгий, “клінічний” анальний nканал) довжиною 4-
Отже, n„клінічний” анальний канал визначає знизу гребінцева лінія, а зверху він nвідмежований рівнем м’язів, які піднімають задній прохід. Спеціального анатомічного утворення nна верхньому рівні цього каналу немає, але при пальцевому дослідженні цю межу nможна визначити досить чітко: вона відповідає дистальному кінцю розширеної n(ампулярної) частини прямої кишки. Тут же визначається кут, утворений кишкою та nцим каналом, який підтримується постійним тонусом лобково-прямокишкового м’яза. nДовжина прямої кишки 15-
Внутрішній nсфінктер являє собою дещо стовщений нижній циркулярний шар кишкової стінки. Це гладенькі м’язи, які перебувають у nпостійному тонусі та забезпечують утримування газів і калових мас у спокої. nЗовнішній сфінктер є найбільш поверхнево розташованим з усіх м’язів промежини, nвін оточує дистальний відрізок прямої кишки широким м’язовим кільцем шириною 2-
Тазове дно утворене симетричними леваторами, переважно nпоперечносмугастими м’язами, які піднімають задній прохід. По середній лінії nчерез м’язове дно таза проходить пряма кишка, а самі м’язи тіснопереплітаються nз поперечносмугастими м’язовими структурами задньопрохідного каналу, піхви та nсечовипускального каналу. Між сечостатевими органами й анальним каналом залягає nпухка сполучна тканина та судини, а між задньопрохідним каналом і каудальною nчастиною хребетного стовпа є так звана постанальна пластина, яка складається n(від глибини до поверхні) з передкрижової фасції, лобково-куприкового м’яза, nкрижово-куприкової зв’язки, клубово-куприкового м’яза та лобково-прямокишкового nм’яза. Останній переплітається з куприковою порцією зовнішнього сфінктера nзаднього проходу. Зазначені окремі м’язи тазового дна представлені трьома nпучками, які прикріплюються по периферії від тіла лобка до сідничної ості, а nоснова леватора заднього проходу прикріплюється до стовщення затульної фасції, nяку називають сухожильним центром дна таза. Таким чином, є дуже тісний зв’язок nміж зовнішнім сфінктером ануса й леватора заднього проходу.
Головна особливість васкуляризації прямої кишки nполягає в тому, що основна живильна артерія прямої кишки – верхня прямокишкова nартерія (a. rectalis superior) – у дистальній частині підслизової основи прямої nкишки розгалужується на три основні гілки, і в цих ділянках, які проеціюються nна 3,7 і 11 год. за умовним циферблатом (при положенні тіла на спині), тут же в nпроцесі ембріогенезу в підслизовому шарі анального каналу прямої кишки nвідбувається закладка кавернозних вен. Однією з головних відмітних ознак nпечеристих (кавернозних) вен є наявність внутрішньостінкових (завиткових) nартерій. Ці артерії, минаючи капілярну ланку, відкриваються безпосередньо в nпросвіт вени. Таким чином, завиткові артерії в кавернозній тканині є nартеріальним коліном артеріовенозних анастомозів, по яких артеріальна кров nзаповнює печеристі вени. У 2/3 випадків кавернозні тільця утворюють групи, які nлокалізуються на 3, 7 і 11 год. умовного циферблата, відповідно до розташування nсудин. У 1/ З випадків вони розташовуються дифузно, не утворюючи груп. Ці групи nкавернозних тілець є субстратом трьох основних внутрішніх гемороїдальних nвузлів. Зовнішні гемороїдальні вузли утворюються з венозно-артеріального nсплетення нижніх гемороїдальних судин, які рівномірно розподіляються під nперіанальною шкірою навколо заднього проходу. Між зовнішніми і внутрішніми nвузлами міститься фіброзна перемичка, яка їх розділяє.
КЛІНІЧНИЙ nПЕРЕБІГ ТА ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПРОКТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕМОРОЇДАЛЬНА ХВОРОБА
Геморой – nце поліетіологічні зміни кавернозних вен прямої кишки. Прямі артеріовенозні анастомози nкавернозних тілець прямої кишки пояснюють артеріальні кровотечі з nгемороїдальних вузлів. В абсолютної більшості хворих формуються тільки три nосновні внутрішні гемороїдальні вузли на 3 7 11 год.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ.
Морфологічним субстратом гемороїдальної хвороби є nкавернозні утворення підслизового шару анального каналу. В умовах фізіологічної nнорми кровонаповнення кавернозної тканини прямої кишки здійснюється не стільки nза рахунок посилення притоку крові по завиткових артеріях, скільки внаслідок nутруднення відтоку по відвідних венах. В основі патогенезу хронічного геморою nлежать порушення місцевої органної регуляції кровообігу, а саме зміни nдіяльності завиткових артерій і відвідних вен. Хронічні функціональні порушення nдіяльності внутрішньостінкових артерій кавернозних тілець призводять до nрозширення просвіту артеріального коліна артеріовенозних анастомозів і nпосилення притоку артеріальної крові в кавернозні вени. На початку захворювання nзміни носять виключно функціональний характер, а отже, є зворотними. Клінічні спостереження nпоказують, що гемороїдальні вузли можуть зникати на тривалий термін і знову nз’являтися під впливом несприятливих умов. З часом функціональні зміни nпереходять у морфологічні: порушуються еластичні властивості слизової оболонки nта підслизового шару задньопрохідного каналу, у зв’язку з чим гемороїдальні nвузли значно збільшуються у розмірах, можуть випадати з анального каналу.
Геморой виявляють у 10-15% дорослого nнаселення, а його питома вага серед захворювань прямої кишки становить 42%. nШироке поширення цього захворювання набуває в індустріально розвинутих країнах nхарактеру епідемії, що призводить до ураження великої кількості людей nпрацездатного віку, тривалої тимчасової непрацездатності тощо. У зв’язку з цим геморой nвідносять до числа актуальних медичних та соціально-економічних проблем. За nданими провідних колопроктологічних центрів, хірургічному лікуванню підлягають nблизько 30% хворих на хронічний геморой. Такі операції посідають перше місце в nструктурі хірургічних втручань будь-якого колопроктологічного відділення чи nцентру.
Історія лікування геморою нараховує nтисячі років. Термін «геморой» зустрічається в працях Гіпократа і в перекладі з nгрецької означає кровотечу, відображаючи лише основний прояв хвороби. Сучасній nмедицині відомо, що при геморої має місце гіперплазія кавернозної тканини nклінічного (хірургічного) анального каналу, яка виникає внаслідок порушення nкровотоку в кавернозних тільцях. Порушення мікроциркуляції зумовлене в nосновному посиленим напливом артеріальної крові у кавернозні тільця по nзавиткових артеріях та ускладненим венозним відтоком.
На підставі клінічних даних, а також nрезультатів патоморфологічних і фізіологічних досліджень встановлено, що nпровідними у патогенезі геморою є гемодинамічний та м’язово-дистрофічний nфактори. В основі першого лежить дисфункція судин, яка призводить до посиленого nпритоку артеріальної крові та зменшення відтоку по кавернозних венах, що nспричиняє збільшення кавернозних тілець та формування гемороїдальних вузлів. nДругим фактором є розвиток дистрофічних процесів у поздовжньому м’язовому шарі nстінки прямої кишки та зв’язці Паркса, що розташована у міжсфінктерному nпросторі, які утворюють своєрідний фіброзно-м’язовий каркас внутрішніх nгемороїдальних вузлів та утримують їх в анальному каналі. Порушення утримуючої функції nвказаного каркаса призводить до переміщення внутрішніх (підслизових) nгемороїдальних вузлів у дистальному напрямку і навіть назовні за межі nперехідної складки.
Під дією несприятливих факторів (фізичні nнавантаження, гіпертонічна хвороба, вагітність тощо) відбувається збільшення nгемороїдальних вузлів, їх зміщення у дистальному напрямку і, в кінцевому nрезультаті, випадіння з анального каналу.
Таким чином, геморой – це переважно судинна nпатологія клінічного (хірургічного) анального каналу, зокрема нормальних nкавернозних утворень підслизового шару його слизової оболонки. Дуже важливим nдля розуміння патогенезу та методів лікування геморою є те, що у nфункціональному відношенні кавернозні структури термінального відділу прямої nкишки є своєрідним гідравлічним механізмом: заповнюючись кров’ю і збільшуючись nу розмірах, вони стискають складки слизової оболонки та герметизують анальний nотвір. Фактично кавернозні структури, збільшуючись у розмірах за рахунок кровонаповнення, nзабезпечують «дозакриття» отвору прямої кишки, крім тонічного скорочення nвнутрішнього сфінктера. Вказані кавернозні тільця анатомічно пов’язані із nсистемою верхньої прямокишкової артерії: наближаючись безпосередньо до прямої nкишки, ця артерія розгалужується на три гілки, що йдуть по лініях, які nпроектуються на 3, 7 та 11 годинах за умовним циферблатом годинника (у nположенні тіла на спині). Враховуючи те, що скупчення найбільш функціонально nактивної кавернозної тканини локалізуються саме в проекції вказаних напрямів nрозгалуження артерії, в цих ділянках і відбувається її гіперплазія та утворення nгемороїдальних вузлів.
Рис.9. nОсновні групи внутрішніх гемороїдальних вузлів на 3, 7 і 11 годинах умовного nциферблата
Фактори, nщо привертають до появи геморою можуть бути:
Запори n— збільшують тиск в прямій кишці і викликають приплив крові до гемороїдальних nвузлів, що сприяє їх збільшення і подальшого випадання.
Спадкові nфактори — нерідко геморой стає сімейним захворюванням.
Вагітність, nпологи. При даному стані, у жінок виникає підвищення тиск в черевній порожнині, nщо може викликати появу геморою.
Тривале nперебування в сидячому положенні, коли розслаблені м’язи промежини, що nпризводить до ослаблення природної підтримки гемороїдальних вузлів.
Малорухливий nспосіб життя призводить до застою крові в малому тазі, що приводить до nзбільшення гемороїдальних вузлів.
Зловживання nалкоголем, призводить до значного прискорення кровотоку в анальній області, що nможе викликати гемороїдальні кровотечі.
Надмірні nфізичні навантаження і підняття важких речей, при цьому відбувається підвищення nвнутрішньочеревного тиску, що приводить до випадання гемороїдальних вузлів.
Гостра nта пряна їжа, викликає подразнення в анальній ділянці.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Хронічний nгеморой. Стадійність захворювання визначається збільшенням і випаданням nвнутрішніх гемороїдальних вузлів
В окрему групу виділяють хронічний анемізуючий n(ерозивний) геморой.
Гострий nгеморой. Розрізняють такі варіанти гострого геморою:
– nзовнішній гострий геморой: змінені тільки зовнішні гемороїдальні вузли, характерною є описана вище nклініка, больовий синдром виражений;
– внутрішній гострий геморой: змінені тільки внутрішні nгемороїдальні вузли, зовнішні гемороїдальні вузли не уражені, больовий синдром nвідсутній, діагноз ставиться на основі даних ректального дослідження та nендоскопії; якщо випалі внутрішні вузли защемлюються сфінктером, то їх nкровопостачання порушується, вони набрякають, перестають вправлятися, стають nрізко болючими;
– комбінований гострий геморой: ураження зовнішніх і внутрішніх nгемороїдальних вузлів, місцеві зміни та больовий синдром різко виражені.
КЛІНІЧНА КАРТИНА.
Для nправильного вибору методу лікування необхідно дотримуватися прийнятої nкласифікації геморою. Відповідно до сучасної класифікації геморой має чотири nступені важкості залежно від вираженості характерних симптомів:
I ступінь – гемороїдальні вузли залишаються в межах nвідхідника, клінічні прояви – виділення незміненої (червоної) крові під час чи nпісля акту дефекації;
II ступінь – випадіння вузлів при дефекації і nсамостійне їх вправлення, клінічні ознаки – виділення незміненої (червоної) nкрові під час чи після акту дефекації, випадіння вузлів, виділення слизу, nсвербіж, дискомфорт;
III ступінь – випадіння вузлів при дефекації з nнеобхідністю вправлення їх руками, клінічні ознаки – такі ж, як при I та II ступенях, плюс випадіння з відхідника вузлів при nфізичному навантаженні;
IV ступінь – випадіння і укривання виразками вузлів, nвиділення незміненої (червоної) крові під час чи після акту дефекації, виразки, nвиділення слизу, свербіж, порушення замикаючої функції клінічного n(анатомічного) анального каналу, що проявляється нетриманням калу і газів.
Окремо виділяють ускладнення геморою у вигляді nтромбозу гемороїдальних вузлів, яке нерідко називають гострим гемороєм. Кровотеча є, швидше, не ускладненням, nа основним і нерідко єдиним симптомом хронічного геморою та має місце на всіх nстадіях його розвитку. Однак тривалі кровотечі при геморої швидко призводять до nанемізації хворого, і тому анемія, що виникла внаслідок гемороїдальних nкровотеч, повинна розглядатись як ускладнення геморою. Діагноз геморою повинен nбути поставлений на основі характерних скарг хворого та після обов’язкового nпроведення проктологічного огляду хворого.
Проктологічний огляд включає чотири nобов’язкові послідовні етапи дослідження:
• огляд періанальної ділянки з пальпацією;
• пальцеве дослідження анального каналу та nампули прямої кишки;
• аноскопія (огляд анального каналу за nдопомогою аноскопа) або огляд за допомогою ректального дзеркала;
• ректороманоскопія (ендоскопічне дослідження nпрямої кишки, ректосигмоїдного згину товстої кишки та дистального відділу nсигмоподібної кишки за допомогою ректороманоскопа) не менш ніж на
Вказаний огляд повинен проводити nфахівець-колопроктолог чи хірург, який пройшов відповідну спеціальну підготовку nз колопроктології. Невиконання окремих етапів огляду робить його неповноцінним nі таким, що не дає права та можливості лікарю робити аргументовані висновки. nКрім того, через нехтування окремими етапами дослідження при проведенні nпроктологічного огляду хворого можуть виникати численні діагностичні помилки.
Диференційна діагностика має важливе значення, nоскільки під «маскою» геморою може приховуватися низка серйозних захворювань, у nпершу чергу, пухлини анального каналу та ампулярного відділу прямої кишки, які nвнаслідок несвоєчасної діагностики часто розпізнаються в занедбаних стадіях з nподальшим несприятливим онкологічним прогнозом. Для проведення диференційної діагностики з пухлинами nтовстої кишки показано використання іригографії, фіброколоноскопії, nультрасонографії, біопсії (в окремих випадках, за показаннями, КТ та/або МРТ).
Окрім пухлин, диференційну діагностику nнайчастіше доводиться проводити з гострим парапроктитом, поліпами анального каналу, nкондиломатозом анального каналу та перианальної області, хронічною анальною nтріщиною, а також з випадінням прямої кишки. Усе це проводиться саме під час nпроктологічного огляду.
Вибір методу лікування залежить від nступеня важкості хронічного геморою та наявності ускладнень (кровотечі, nтромбозу, некрозу, запалення, виразкування гемороїдальних вузлів).
Консервативна терапія хронічного геморою дає реальний шанс nхворому позбутися недуги на ранніх стадіях її розвитку. Основна мета – зниження nчастоти загострень, їх важкості й тривалості. Показанням до консервативного nлікування є I та II ступені хронічного геморою.
У консервативному лікуванні важливе місце nпосідає профілактика загострення захворювання, його прогресування, що є nобов’язковою складовою успіху. Особливо слід відзначити, що безперечною умовою nуспішного лікування геморою є нормалізація роботи органів травлення, в першу nчергу, має значення консистенція кишкового вмісту і його пасаж по товстій nкишці. На цьому етапі суттєву допомогу пацієнту може надати дільничний nтерапевт, порекомендувавши відповідну дієту та системне лікування для зменшення nзагострень.
У терапії хронічного геморою найбільш nобгрунтованим і доцільним є поєднання загального та місцевого лікування. nВраховуючи те, що геморой є судинною патологією, а процес локалізується в nкавернозній тканині термінального відділу прямої кишки, зрозумілі необхідність nі доречність лікувальних засобів, які мають вазопротекторну дію, підвищують nвенозний тонус та поліпшують мікроциркуляцію.
Основою системного (тобто такого, що покращує венозний nвідтік) лікування, насамперед, є застосування флеботропних препаратів. Найбільш nефективним (препаратом вибору!) у цій групі ліків є Детралекс (синонім: nДафлон-500). Цей препарат містить мікронізовану очищену флавоноїдну фракцію nдіосміну та гесперидину. Детралекс має різнобічний механізм дії: підвищує тонус nвен, покращує відтік лімфи, мікроциркуляцію в кавернозних тільцях та нормалізує nв них кровотік. Значною перевагою Детралексу є його мікронізована форма, котра забезпечує nзначне підвищення інтестинальної абсорбції та клінічної ефективності. При nхронічному геморої для запобігання рецидивів доцільно використовувати дві nтаблетки щоденно протягом 1-3 місяців, відповідно до ступеня важкості nзахворювання. При цьому вірогідно зменшується частота загострень, їх тривалість nта вираженість симптомів захворювання.
Для місцевого лікування слід використовувати nмікроклізми (30-50 мл) з розчином (кімнатної температури!) ромашки, звіробою, nкори дуба; свічки або мазі – реліф, постеризан, ультрапрокт, проктозан, апілак, nанузол та інші.
Колопроктологічний центр України має досвід з nпроведення комплексної консервативної терапії з використанням Детралексу у 374 nхворих на хронічний геморой. У всіх хворих відзначено достовірне зменшення nвираженості основних симптомів геморою і навіть припинення клінічних проявів nзахворювання у 34% хворих із I ступенем. Детралекс застосовували як під час nконсервативного лікування, так і в до- та післяопераційному періоді.
В останні роки у клінічній практиці більш nширокого застосування в лікуванні хронічного геморою набувають так звані nмалоінвазивні методи – коагуляція гемороїдальних вузлів інфрачервоним nвипромінюванням, лікування латексними кільцями, кріотерапія, склеротерапія, nмонополярна та біполярна коагуляції, а також лазерна коагуляція. Наразі типову nгемороїдектомію у США та більшості країн Європи виконують лише у 17-21% nпацієнтів. У той же час в Україні саме гемороїдектомія залишається найбільш nпоширеним методом лікування, яка виконується у 75% пацієнтів, а вказані вище nметоди застосовують лише у 3% хворих. Це пояснюється недостатньою оснащеністю nколопроктологічних кабінетів та стаціонарів відповідною апаратурою.
Слід пам’ятати, що протипоказаннями до nзастосування цих методів лікування є тромбоз гемороїдальних вузлів, гострий і nхронічний парапроктит та інші запальні захворювання анального каналу та nпромежини.
Також зазначимо, що вказані малоінвазивні методи лікування не nє гарантовано радикальними і вимагають обов’язкового динамічного професійного nспостереження за хворими з визначенням подальшої лікувальної тактики. Якщо nконсервативна терапія геморою не дала очікуваного результату, а хвороба nпрогресує і супроводжується різким зниженням працездатності, при кожній nдефекації з’являються випадіння внутрішніх вузлів, кровотечі, тромбози, nнеобхідно рекомендувати хірургічне втручання.
Гемороїдектомія – золотий стандарт nхірургічного лікування хронічного геморою III-IV ступенів. Не дивлячись на те, що nна сьогодні відомо понад 300 методів хірургічного лікування геморою, nнайпоширенішою та патогенетично обгрунтованою є гемороїдектомія за методом nМілліган-Моргана (висічення одним блоком гемороїдальних вузлів на 3, 7 та 11 nгодинах), яка доповнюється методикою відновлення слизової оболонки та анодерми nклінічного (хірургічного) анального каналу. Це радикальна операція, і якщо вона nпроводиться відповідно до всіх правил та вимог, то пацієнт цілком nвиліковується, досягаються добрі функціональні результати. З 2004 року в nКолопроктологічному центрі України пріоритетною стала методика гемороїдектомії nз використанням електрозварювальних технологій, розроблена професором М.П. nЗахарашом, перевагами якої є зменшення тривалості її виконання, більш як удвічі nмінімальна крововтрата, значно менші прояви больового синдрому та інше.
Слід зауважити, що вказані вище малоінвазивні nметоди лікування, а також оперативні втручання обов’язково повинні nздійснюватися у спеціалізованих колопроктологічних відділеннях і центрах і, як nвиняток, в загальнохірургічних відділеннях лікарями, які мають спеціальну nпідготовку.
Методи лікування
При гострому геморої та початковій nстадії хронічного гемороя показане консервативне лікування:
Загальне лікування:
флеботропні препарати
дотримання дієти
рослинний препарат у складі Діосміну nта Геспередину Носталекс
Місцеве nлікування:
ненаркотичні nанальгетики
місцеві nкомбіновані знеболюючі засоби
антикоагулянти nмісцевої дії
водорозчинні nмазі
ректальні свічки
Фітотерапія nгеморою з використанням сидячих ван, промивань, компресів, лікувальних клізм та nтампонів є частиною консервативного лікування. До складу зборів входять лікарські рослини, які мають nпротизапальну, послаблюючу, кровоспинну, репаративну, спазмолітичну, nанальгезуючу дію.
Хірургічне лікування:
Малоінвазивні методи:
інфрачервона фотокоагуляція
склеротерапія
лігування латексними кільцями
електрокоагуляція
Оперативне лікування
Метод Лонго
Гемороїдектомія: закрита, відкрита та nпідслизова.
ЛІКУВАННЯ nхронічного геморою. Консервативне nлікування можна застосовувати для пацієнтів з І і II ступенем хронічного nгеморою. Геморой III ступеня та хронічний анемізуючий геморой є показанням до nоперативного втручання. Вдаватися до консервативної терапії можна тільки у разі nкатегоричної відмови хворого від оперативного втручання.
Консервативна nтерапія в більшості nвипадків ефективна. Багатьом пацієнтам проводиться практично протягом всього nжиття з моменту розвитку захворювання. Щадна дієта, відмова від алкоголю й nгострої їжі, регулювання випорожнення, профілактика постійних травм у зоні nзаднього проходу, водний туалет після дефекації, застосування свічок і мазей nдозволяє пацієнтам „співіснувати” з гемороїдальною хворобою практично без nдискомфорту.
Консервативне nлікування хронічного геморою полягає в призначенні різних венотонічних nпрепаратів, болетамувальних і протизапальних свічок, лікарських мікроклізм, nсидячих ванн. Будь-яке nлікування геморою може бути недостатньо ефективним, якщо не проводити терапію nсупутніх захворювань шлунково-кишкового тракту, у першу чергу, товстої кишки. nОбов’язковими умовами є лікування коліту та проктосигмоїдиту, регуляція nвипорожнення, ліквідація запорів.
Свічки слід вводити в задньопрохідний канал (а не в nампулу прямої кишки!) 2рази на добу – після випорожнення й на ніч. За наявності nбільш частого випорожнення свічки вводять після кожної дефекації.
Нині з успіхом використовуються такі препарати, які nвипускаються як у вигляді мазей, так и свічок, як „Ультрапрокт”, n„Проктозан”, „Реліф”, „Проктоседил”. З метою санації стінок nзадньопрохідного каналу, які постійно травмуються, хворим на геморой з запорами слід nпризначати масляні мікроклізми. Сидячі теплі ванночки зі слабким розчином nперманганату калію допомагають хворим без болю вправити випалі під час випорожнення nвузли. Крім того, такі ванночки мають виражений болетамувальний ефект.
З венотонічних препаратів, які впливають на підвищення nтонусу вен, поліпшення мікроциркуляції в кавернозних тільцях і нормалізацію в nних кровотоку рекомендуються „Детралекс”, „Есцин”, „Трибенозид”, n„Троксерутин”, „Флебодіа” („Діовенор–600″), „Цикло-3-форте”, n„Гінкор-форте”, „Ендотелон”. Найбільш дієвими в цій групі є n„Детралекс” і „Флебодіа” (похідні діосміну). Якщо nконсервативне лікування, яке проводиться в повному обсязі, не дає позитивного nефекту і хвороба прогресує, а головне, якщо при кожній дефекації відбувається nвипадання внутрішніх гемороїдальних вузлів, слід рекомендувати оперативне nлікування.
Єдиним радикальним способом лікування хронічного ерозивного геморрою є nоперативне втручання. Тільки в цьому випадку ліквідується джерело кровотечі. nКонсервативна терапія є тільки першим етапом підготовки хворого до операції й nакцент під час її проведення робиться на корекцію анемії, що в подальшому nполіпшує перебіг післяопераційного періоду. У той же час нерідко оперативне втручання доводиться nвиконувати за ургентними показаннями у зв’язку з безуспішними спробами зупинити nкровотечу консервативними методами, незалежно від ступеня крововтрати й nвираженості супутньої патології. Навіть у цій ситуації перевагу слід віддавати nгемороїдектомії. Якщо у зв’язку з тяжкістю стану хворого провести радикальне nвтручання (гемороїдектомію) не виявляється можливим, то варіантом зупинки nгеморагії є прошивання з перев’язуванням кровоточивого вузла або ж тампонада за nЛоккартомМаммері. Вона виконується таким чином: на гумову трубку набинтовують nмарлеву смужку і, обробивши її маззю, вводять у пряму кишку. При підтягуванні nтрубки марлевий валик щільно стискає судини слизової оболонки, зокрема nгемороїдальних вузлів. Для фіксації трубки ззовні роблять аналогічний марлевий nвалик.
ЛІКУВАННЯ nгострого геморою починають nз консервативних заходів. Для всіх хворих основним високоефективним елементом nконсервативної терапії, особливо на початкових етапах лікування, є застосування nепідурально-сакральної анестезії, яка є не тільки симптоматичною, а й nпатогенетичною терапією. Застосування цієї маніпуляції швидко ліквідує больовий nсиндром і спазм сфінктера прямої кишки, що сприяє ліквідації періанального nнабряку, мимовільному вправлянню защемлених вузлів і відновленню nмікроциркуляції в аноректальній зоні.
Приблизна схема консервативної терапії гострого геморою може мати такий вигляд:
– епідурально-сакральна анестезія для nкупірування больового синдрому, зняття спазму анального замикача, що дає nможливість вправляння випалих защемлених внутрішніх гемороїдальних вузлів, а nтакож попереджає їх повторне защемлення, відновлює мікроциркуляцію в nаноректальній зоні;
– місцеве застосування свічок і мазей nз анестезуючою, протизапальною та такою, що поліпшує місцевий кровотік дією n(свічки з красавкою, „Анестезол”, „Проктоседил”, „Троксевазин”, nгепаринова мазь, „Гепароїд”, „Гепатромбін”, бутадіонова мазь тощо);
– загальна терапія: ненаркотичні nанальгетики, препарати, які поліпшують реологічні властивості крові (детралекс, nтроксевазин, венорутон тощо);
– обмеження рухового режиму хворих;
– регулярна санація промежини;
– раціональна дієта (виключається nприйом гострої, солоної, жирної їжі, шоколаду, алкогольних напоїв);
– проносні засоби й очищувальні nклізми.
Добрі результати досягаються у разі nвиконання ранніх оперативних втручань (3-4 доба) у хворих з II—III ступенем гострого геморою, а також nз гострим гемороєм І ступеня за наявності багаторазових рецидивів.
Оперативне nлікування гемороїдальної хвороби може носити радикальний або паліативний характер. Паліативні nвтручання можуть використовуватись у пацієнтів з високим операційним ризиком. nДо паліативних nвтручань відносять лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями, nінфрачервона й лазерна коагуляція вузлів, біполярна діатермія, кріохірургія.
Вперше лігування nгемороїдальних вузлів було застосовано E.Barron у 60-ї роки XX ст., для чого він сконструював спеціальний nінструмент – лігатор. У n1999 p. O’Regan запропонував одноразовий лігатор. Оперативний метод досить nпростий у застосуванні й може виконуватись амбулаторно.
Лігування nгемороїдальних вузлів латексними кільцями
Операція проводиться так: через аноскоп у пряму кишку nвводять лігатор; гемороїдальний вузол за верхівку захоплюється гачками та nвтягується всередину пристрою, де на шкіру вузла скидається еластична лігатура n(кільце), яка лягає на ніжку вузла вище зубчастої лінії анального каналу; після nнакладання лігатури верхівка вузла звільняється від гачків затискача, й nінструмент витягають. Через 3-4 дні перетиснута ніжка некротизується, а сам nвузол відторгається, еластична лігатура виходить з анального каналу ще через n2-3 дні.
Використання зазначених методів є nефективним і дає позитивний результат тільки у разі застосування за суворими nпоказаннями. Зокрема, у разі застосування лігатурного методу необхідно nпритримуватися таких правил: еластичне кільце необхідно накладати на ніжку nвузла тільки вище зубчастої лінії, інакше в післяопераційний період тривалий nчас буде виражений больовий синдром; не можна лігувати вузли при комбінованому nгострому геморої.
Радикальні nоперативні втручання при nгеморої ґрунтуються на такому принципі: висіканні трьох основних колекторів nкавернозної тканини прямої кишки, які є одночасно трьома внутрішніми nгемороїдальними вузлами.
W. Miles в 1917 р. вперше виконав операцію, основними nмоментами якої стали дивульсія сфінктера, лігування та висікання трьох основних nгемороїдальних вузлів, розташованих у зонах 3, 7 і 11 год. умовного циферблата. nУ 1927 р. Е. Milligan і С. Morgan описали nаналогічну операцію, приділивши основну увагу лігуванню судинних ніжок nгемороїдальних вузлів на 3, 7 і 11 год. умовного циферблата. Гемороїдальні nвузли висікають ззовні всередину, прошивають і відсікають. Три ранові поверхні nзалишають відкритими, вони загоюються вторинним натяжінням. Операція Міллігана-Моргана є найбільш nанатомічно обґрунтованою, а отже, й найбільш радикальною. З радикальних nвтручань при гемороїдальній хворобі найбільшого розповсюдження одержала гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у модифікаціях НДІ проктології МОЗ РФ
Гемороїдектомія nза Мілліганом-Морганом у першій модифікації НДІ проктології МОЗ РФ полягає в nтому, що три ранові поверхні, які утворилися на періанальній шкірі та стінках nзадньопрохідного каналу, частково ушивають. У шов захоплюють один край nперіанальної шкіри та слизової оболонки прямої кишки й підшивають його до nсередини дна кожної рани. При цьому ранова поверхня зменшується, але nзберігається відкрита ділянка по всій довжині кожної рани, яказабезпечує відтік nранового вмісту. Методика гемороїдектомії з відновленням слизової оболонки nзадньопрохідного каналу, розроблена в клініці НДІ проктології МОЗ РФ (друга nмодифікація операції Міллігана-Моргана), полягає в такому: після дивульсії nсфінктера задній прохід розтягують за допомогою прямокишкового дзеркала. Частіше операцію починають з nгемороїдального вузла, розташованого на 7 год. умовного циферблата. Анатомічним nпінцетом натягують гемороїдальний вузол за верхівку, при цьому його „шийка” nнабуває вигляду вітрила, і накладають на його натягнуту ніжку малий вигнутий nзатискач Більрота. При цьому кінці браншей повинні бути направлені дещо nдозовні, до хірурга. Затискач обов’язково слід накладати вище зубчастої лінії, nщо дозволяє зменшити тривалість та інтенсивність болю після операції. У nподальшому вузол окреслюють скальпелем від браншей затискача грушоподібним nрозрізом, виходячи на зовнішню частину вузла, тобто на періанальну шкіру. Вузол nвідсікають ножицями ззовні всередину від підшкірної клітковини та підслизового nшару анального каналу до накладеного затискача. Перев’язують і прошивають ніжку nвузлата відсікають його. Ложе вузла прошивають окремими швами, захоплюючи краї nслизової оболонки та дно рани; зовнішні гемороїдальні вузли висікають у вигляді nпелюсток, шкірні рани зашивають окремими швами.
Розташування nзовнішніх гемороїдальних вузлів часто не відповідає розташуванню внутрішніх, nоскільки внутрішні вузли постачаються кров’ю з верхніх прямокишкових артерій, а nзовнішні – з нижніх. Нерідко кавернозні тканини періанальної зони мають nрозсипний тип будови. У зв’язку з цим доцільним є роздільно висікати зовнішні nта внутрішні гемороїдальні вузли.
Рис.10. Гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у nмодифікаціях НДІ проктології (за В.Д. Федоровым) а – слизові рани ушито nчастково (І модифікація), б – слизові рани ушито повністю (IIмодифікація), в n- загальниий вигляд шкірних ран
Періанальний nнабряк є наслідком неповного видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів. Відтік від кавернозних утворень, nзалишених у періанальній зоні, практично припиняється. Цим пояснюєтьсястійкість nнабряку, який може триматися до 1,5-2 місяців.
У післяопераційний період хворі, як правило, не nпотребують іншого лікування, крім регулярних перев’язок. Шви з періанальних ран nзнімаються на 4-5 добу, шви зі слизової оболонки анального каналу самостійно nвідторгаються на 12-14 день.
ПАРАПРОКТИТИ
Парапроктит – запалення навколопрямокишкової nклітковини — є вельми поширеним захворюванням прямої кишки. У структурі проктологічних захворювань він займає четверте місце після геморою, анальних nтріщин, коліту. Парапроктит частіше зустрічається у осіб чоловічої статі.
Збудником інфекції при парапроктиті в більшості nвипадків є змішана мікрофлора. Найчастіше висіваються стафілококи і стрептококи у nпоєднанні з кишковою паличкою. Такий парапроктит називають звичайним або nбанальним. У хворих з гною можуть бути виділені анаероби, які не викликають nклінічних проявів. Разом з тим, анаеробна інфекція може виявлятися у nвигляді газової флегмони клітковини тазу, гнильного парапроктиту і nанаеробного сепсису. Специфічні парапроктити, що викликаються мікобактеріями туберкульозу, актиноміцетами, блідою спірохетою, зустрічаються украй рідко.
Існує декілька шляхів проникнення інфекції в навколопрямокишкову nклітковину: через анальні залози і nпошкоджену слизову оболонку прямої кишки, з уражених запальним процесом сусідніх органів, а також лімфо- і гематогенним шляхом. У анальну крипту nвідкривається 6-8 анальних залоз. Глибокі nкрипти є вхідними воротами для інфекції. Відбувається нагноєння внутрішньом’язових анальних залоз, що веде до nрозвитку парапроктиту. Інший варіант його виникнення полягає в тому, що унаслідок запального процесу в ділянці nпротоки, що сполучає анальну залозу з криптою, утворюється нагниваюча ретенційна кіста. При її розтині інфекція поширюється в періанальний і nпараректальний простори. Крім того, з нагниваючих кіст мікрофлора може nпотрапляти в параректальну клітковину лімфо- nі гематогенним шляхом.
Мікротравми слизової прямої кишки як причина парапроктиту можуть викликатися nгрудочками щільного калу, чужорідними тілами n(риб’яча кістка, фруктові кісточки), з’являтися nпри виконанні лікувальних заходів, хірургічних втручань. Значною мірою цьому сприяють запори, проноси, проктит, проктосигмоїдит. У таких випадках інфекція розповсюджується по nміжтканинних щілинах, лімфо- і nгематогенним шляхом. У підслизовому шарі утворюються гнійнички, які відшаровують слизову оболонку. Гній nпроникає також в ішіоректальні, пельвіоректальні, підшкірниі параректальні клітковиинні простори.
Певну роль у виникненні парапроктиту грають геморой, анальні nтріщини, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона. Запалення навколопрямокишкової клітковини може розвинутися при захворюваннях nпередміхурової залози, уретри, залоз nКупера, органів жіночої статевої nсфери, при остеомієліті кісток таза.
Запальний процес в області крипти може закінчитися формуванням внутрішнього отвору нориці, що nклінічно часто нічим не виявляється. За несприятливих умов (висока вірулентність флори, слабка реактивність організму, недостатнє дренування nгнійника) навколо прямої кишки утворюються гнійні набряки, які можуть розкриватися на шкіру в різних ділянках тіла (зовнішні норицеві отвори).
ГОСТРИЙ ПАРАПРОКТИТ
Парапроктит – гостре або хронічне запалення nнавколопрямокишкової клітковини.
ЕТІОЛОГІЯ nТА ПАТОГЕНЕЗ. Проникнення nінфекції в параректальну клітковину, її подальший розвиток і розповсюдження є nосновними етіопатогенетичними факторами розвитку гострого парапроктиту. nНайбільш імовірним шляхом проникнення інфекції в параректальну клітковину nвважається нагноєння проток анальних залоз, які відкриваються в морганієві nкрипти. Сприяючим фактором нагноєння анальної залози є велика величина та глибина nанальної крипти, що не дає їй повноцінно спорожнюватися. Виникає набряк і nзакупорювання протоки анальної залози з подальшим абсцедуванням залози та nрозтином мікроабсцесу в періанальний і параректальний простір. У nподальшому відбувається розповсюдження інфекції по клітковині контактним, nгематогенним і лімфогенним шляхом. Крім того, важливе значення має безпосереднє ушкодження nслизової оболонки прямої кишки, особливо по задній стінці, де крипти ширші й nглибші. Пошкодження викликається неперетравленими часточками їжі, щільними nгрудочками калу під час дефекації, чужорідними тілами.
КЛАСИФІКАЦІЯ:
1. За nетіологічною ознакою:
– неспецифічний (банальний);
-специфічний;
– посттравматичний.
2. За локалізацією nгнояків, інфільтратів, затіків (відповіднодо уражених клітковинних просторів):
– підшкірний і підслизовий;
– сіднично-прямокишковий n(ішіоректальний);
– тазово-прямокишковий n(пельвіоректальний);
– nпозадупрямокишковий (ретроректальний).
КЛІНІЧНА nКАРТИНА. Особливості nперебігу гострого парапроктиту, його клінічні форми визначаються локалізацією nгнійного процесу в параректальних клітковинних просторах.
Підшкірний парапроктит. З’являються та швидко наростають болі в промежині, біля nзаднього проходу. Болі гострі, пульсуючі, посилюються під час рухів, зміни nположеннятіла, напруження черевного пресу. Відзначається затримка випорожнення, nа в разі розташування гнійника спереду від заднього проходу – дизуричні nрозлади. Шкіра промежини на боці ураження гіперемована, радіальна складчастість nбіля заднього проходу згладжується. Поступово збільшується випинання шкіри, яке nчасто стає кулястим за формою. Якщо гнояк розташовується в безпосередній nблизькості від заднього проходу, то останній деформується. У цьому випадку nхворі відзначають нетримання газів і рідкого калу, підтікання слизу. Під час nпальцевого дослідження підшкірні гнояки визначаються не вище гребінцевої лінії, nстінки кишки вище рівня задньопрохідного каналу еластичні, майже неболючі.
Рис.11. Гострий підшкірний парапроктит
Підслизовий парапроктит. Це найлегша форма захворювання, яка перебігає з нерізко nвираженими болями в прямій кишці, що посилюються під час дефекації. nЗовнішні прояви підслизового парапроктиту виявляються, якщо гній опускається nнижче гребінцевої лінії та переходить на підшкірну клітковину – відзначається nнабряк в зоні заднього проходу, частіше по одній його напівокружності. Під час nпальцевого дослідження прямої кишки виявляється болюче округле тугоеластичне nутворення, розташоване під слизовою оболонкою над гребінцевою лінією.
Ішіоректальний nпарапроктит. Захворювання, як правило, починається поступово: nз’являється нечітка тяжкість і постійний тупий біль у прямій кишці або малому nтазі. З часом біль стає пульсуючим, гострим, посилюється під час дефекації та nрізких рухів. При nлокалізації запалення в зоні передміхурової залози та сечовипускального каналу nспостерігаються дизуричні розлади. Зовнішні ознаки проявляються зазвичай також nдо кінця 1 тижня: спочатку шкірні покриви не змінені, потім з’являється nневелика набряклість, іноді припухлість, вслід за нею – легка гіперемія шкіри nпромежини. Тканини промежини стають тістуватими, пастозними, але й тоді nболючості при пальпації може не бути. Під час пальцевого дослідження в nнайраніші строки вдається виявити спочаткусплощення та ущільнення стінки кишки nвище задньопрохідного каналу, згладженість складок на боці ураження. До кінця 1 nтижня запальний інфільтрат відтісняє стінку кишки та вибухає в її просвіт. Для nішіоректальної локалізації запалення з переходом на кишку характерною є nінфільтрація стінки нижньоампулярного відділу прямої кишки та задньопрохідного nканалу вище гребінцевої лінії.
Пельвіоректальний парапроктит. Це найтяжча форма парапроктиту. Захворювання починається nнепомітно: повільно погіршується загальний стан, потім додається тяжкість і nневизначений біль у тазі або нижніх відділах живота (болів може взагалі не nбути), іррадіювати в матку, сечовий міхур, викликаючи частішання nсечовипускання, посилюватися під час рухів і дефекації. З моменту появи абсцесу nзахворювання набуває гострого перебігу: тупий біль у прямій кишці й тазі nсупроводжується інтоксикацією, гектичною температурою, затримкою випорожнення, nяку змінюють тенезми. Зовнішні ознаки гострого пель-віоректального парапроктиту nз’являються тільки при розповсюдженні гнійного процесу на ішіоректальну, а nпотім і підшкірну клітковину. За такої локалізації гнояка часто nвиникає підковоподібний парапроктит. У ранній перюд тільки пальцеве дослідження nкишки дозволяє виявити початкові ознаки пельвіоректального гнояка: болючість nоднієї зі стінок середньо- або верхньоампулярного відділу, тістувату nконсистенцію кишкової стінки або щільний інфільтрат за її межами. Під час ректороманоскопії виявляють nгіперемію, оксамитовість, сітчастий судинний малюнок слизової оболонки. Якщо nгнояк розташовується на межі з черевною порожниною, то можливою є поява nперитонеальних симптомів через втягнення в запальний процес тазової очеревини.
Ретроректальний nпарапроктит. Особливістю клінічної картини цієї форми за-хворювання є nвиражений больовий синдром, який відзначається з самого початку захворювання: nбіль локалізується в прямій кишці та крижах, посилюється при дефекації та в nположенні сидячи. Зовнішні nознаки з’являються тільки в запущених випадках, коли гній проривається в кишку nабо на шкіру промежини. Пальпаціякрижовокуприкової зони, промежини (тиск на nкуприк різко посилює болі) та пальцеве дослідження кишки (визначається nвипинання в ділянці задньої стінки кишки різних розмірів і консистенції залежно nвід строків захворювання) дозволяють одержати цінні діагностичні ознаки.
Рис.12. Розкритий гострий поширений парапроктит
ЛІКУВАННЯ nгострого парапроктиту хірургічне. nОперацію необхідно виконувати відразу ж після встановлення діагнозу, оскільки nзволікання призводить до розповсюдження процесу, збільшення обсягу операції, nнесприятливо відбивається на прогнозі відносно повного одужання.
Основні nпринципи операції при гострому парапроктиті:
1. Розтин і дренування гнояка.
2. Ліквідація його внутрішнього nотвору, через який порожнина гнояка сполучається з прямою кишкою (внутрішній nнорицевий отвір).
Рис.12. Схематичне зображення nрозрiзiв при парапроктитах
Якщо nвдається виконати тільки розтин гнояка, то така операція називається простим розтином nпарапроктиту. Якщо ж під час операції вдається nліквідувати внутрішній норицевий отвір, то такий вид оперативного втручання nназивається радикальним nрозтином парапроктиту. За правилом Гудзала, локалізація внутрішнього nотвору парапроктиту відповідає розташуванню зовнішнього гнояка (або, при нориці nпрямої кишки – зовнішньому отвору).
Перевагою радикального розтину є одномоментність nхірургічного втручання: пацієнт позбавляється необхідності бути оперованим у nмайбутньому з приводу прямокишкової нориці. Однак слід пам’ятати, що при nрадикальному розтині парапроктиту доводиться маніпулювати з м’язом анального nзамикача, який тією чи іншою мірою пошкоджується гнійним процесом. Таким чином, nтехнічно й тактично неправильно виконана радикальна операція загрожує nформуванням анальної недостатності та інвалідизацією хворого.
Рис.13. Розтин підковоподібного nпарапроктиту
Більш nобґрунтованим є виконання в подальшому операції з приводу складної nпрямокишкової нориці, ніж будь-яким шляхом одномоментно радикально оперувати nгострий парапроктит, не думаючи про майбутню функцію затульного апарату прямої nкишки.
Перший момент оперативного втручання – розтин і nдренування гнояка. Рекомендується два типи розрізів: радіальний і півмісяцевий. nУ разі виявлення гнійних затіків останні можна дорозітнути додатковими nрозрізами. Якщо є умови для ліквідації нориці, то залежно від її nходу відносно сфінктера можливим є виконання двох видів оперативного втручання: nоперації за типом Габрієля та лігатурний метод (операція Гіппократа).
Операція за типом Габрієля: після nрозтину гнояка та його санації з рани в просвіт кишки через внутрішній отвір nгнійного ходу проводять жолобуватий зонд; по зонду норицевий хід розсікають, nвисікають слизову оболонку в зоні ураженої крипти й нориці; шкірно-слизовій nрані, що утворилася, надають форми трикутника з основою на шкірі або пелюстки. nЗастосування операції Габрієля можливе тільки при інтра- або транссфінктерному nході нориці, оскільки під час ліквідації нориці розсікаються м’язові волокна nанального замикача.
Операція Гіппократа (лігатурний nметод): після спорожнення та дренування гнояка розріз шкіри продовжують до nсередньої лінії дозаду або допереду залежно від локалізації нориці в задній чи nпередній крипті.
Висікають nвнутрішній норицевий отвір і поздовжньо висікають слизову оболонку від nнорицевого отвору до промежинної рани (формується „шкірно-слизове ложе”). Через промежинну рану в просвіт кишки nчерез норицевий хід проводять лігатуру. Затягуючи лігатуру по мірі регресування nзапальних явищ, добиваються перетинання частини сфінктера та ліквідації nвнутрішнього норицевого отвору. Поступове прорізування під лігатурою волокон nсфінктера супроводжується зрощуванням перетнутих волокон за лігатурою. Операція nГіппократа може застосовуватися при екстрасфінктерному та транссфінктерному nході нориці. У післяопераційний період лікування проводиться за принципами nлікування гнійних ран. Підчас перев’язок слід дотримуватись такої умови: nнеобхідно попереджати склеювання країв. Рана повинна загоюватися „від nдна”, що у випадку простого розтину парапроктиту дає можливість сформувати nпрямокишкову норицю, а у випадкурадикального розтину парапроктиту попереджає nрозвиток рецидивної нориці.
Рис.14. Розкриття ішіоректального (1) та пельвеоректального (2) абсцесів
ХРОНІЧНИЙ nПАРАПРОКТИТ
Хронічний nпарапроктит (прямокишкова нориця) є наслідком гострого парапроктиту й nхарактеризується наявністю внутрішнього отвору в. кишці, норицевого ходу з nперифокальними запальними та рубцевими змінами в стінці кишки та клітковинних nпросторах таза, а також зовнішнього отвору (отворів) на шкірі промежини.
Можна nрозглядати гострий і хронічний парапроктит як стадії одного й того ж nзахворювання. Внутрішній отвір нориці, вкритий епітеліальною устілкою устя nінфікованої анальної залози або декількох залоз, які відкриваються в nморганієвій крипті, обумовлює постійне або періодичне інфікування nпараректальної клітковини. Отже, причиною хронічного та рецидивуючого перебігу захворювання є nреінфекція з внутрішнього отвору нориці.
КЛАСИФІКАЦІЯ:
1. За розташуванням внутрішнього отвору:
– передній (внутрішній отвір nрозташований на передній напівокружності в проміжку від 9 до 3 год. умовного nциферблата);
– задній (внутрішній отвір nрозташований назадній напівокружності в проміжку від 3 до 9 год. умовного nциферблата).
2. За відношенням норицевого ходу до волокон сфінктера:
– інтрасфінктерний;
– транссфінктерний;
– екстрасфінктерний.
3. За наявністю норицевих отворів:
– повний (є і зовнішній, і внутрішній nнорицеві отвори);
– неповний (наявність одного nнорицевого отвору в просвіті прямої кишки).
Рис. 15. Різні варіанти розташування прямокишкових нориць
Рис.16. Відношення норицевого ходу до волокон сфінктера
1 – інтрасфінктерний, 2 – транссфінктерний, 3 – nекстрасфінктерний
КЛІНІЧНА КАРТИНА. Особливості різних видів nпрямокишкових нориць залежать від їх розташування.
Інтрасфінктерні нориціХарактеризуються nнайменш вираженою загальною реакцією організму. Під час огляду хворих визначається зовнішній норицевий nотвір, який практично завжди локалізується біля заднього проходу. Зазвичай він nнеширокий, без рубцевого процесу навколо, але може спостерігатися декілька nзовнішніх норицевих отворів. Пальпація періанальної зони дозволяє визначити nнорицевий хід у підслизовомуабо підшкірному шарі. Функція анального замикача у nцих хворих не страждає, оскільки норицевий хід проходить інтрасфінкгерно й nрубцевий процес у задньопрохідному каналі практично відсутній.
Транссфінктерні нориці Прямокишкові nнориці – клінічна форма хронічного парапроктиту, яка зустрічається найчастіше. nПальпація періанальної зони дозволяє визначити грубий рубцевий процес по ходу nнориці, сам же норицевий хід являє собою щільний тяж у підшкірній клітковині. Виявлення інфільтратів по ходу нориці nабо в безпосередній близькості від неї свідчить про наявність гнійних порожнин. nПід час пальцевого дослідження визначається лійкоподібне заглиблення – nвнутрішній отвір – у стінці анального каналу, тканини навколо нього, як nправило, м’які.
Екстрасфінктерні нориці мають найбільш виражену клінічну картину. Вони утворюються як nнаслідок гострого ішіо-, пельвіо- або ретроректального парапроктиту. nХарактерною особливістю цього виду нориць є наявність розгалужених норицевих nходів, рубцевого процесу в стінці анального каналу й по ходу нориці, nгнійнихпорожнин у параректальних клітковинних просторах. Розгалуженість nнорицевих ходів і утворення порожнин сприяють частому загостренню хронічного nзапального процесу. У періоди загострення пацієнти відзначають погіршення nзагального стану, підвищення температури тіла, появу болів у зоні промежини та nдистального відділу прямої кишки. Під час огляду привертає увагу значний nрубцевий процес у періанальній зоні. Під час пальпації норицевий хід не nпростежується, але за наявності гнійних порожнин у клітковинних просторах у nмомент пальпації пацієнти відзначають болючість. Характерними є рубцеві зміни nанального замикача. Під час ректороманоскопії відзначаються ознаки супутнього nпроктиту або проктосигмоїдиту.
Неповні внутрішні нориці характеризуються наявністю одного норицевого отвору в nпросвіті прямої кишки. Найбільш характерними симптомами неповної нориці є болі nв зоні заднього проходу й виділення гною з прямої кишки.
Рис.17. транссфінктерна нориця
ЛІКУВАННЯ хронічного nпарапроктиту. Єдиний nрадикальний метод лікування хворих з норицями – хірургічний.Наявність повної nабо неповної нориці прямої кишки є показанням до хірургічного лікування.
Під час вибору методу операції у хворих з норицями nнеобхідно враховувати розташування норицевого ходу до волокон прямої кишки, nступінь розвитку рубцевого процесу в зоні внутрішнього норицевого отвору й по nходу нориці, наявність гнійних порожнин та інфільтратів у параректальних nклітковинних просторах.
Рис.18. Параректальнi норицi
При інтрасфінктерних прямокишкових норицях найбільш розповсюдженою є операція Габрієля. Вона полягає в розсіканні та висіканні норицевого ходу та внутрішнього отвору в просвіт кишки по проведеному в норицю зонду з наданням шкірнослизовій рані вигляду трикутника або пелюстки з широкою основою на шкірі. nХірургічне лікування транссфінктерних нориць можливе з використанням трьох видів nвисікання нориці в просвіт кишки:
– висікання з зашиванням дна рани;
– висікання з частковим зашиванням nдна рани, розтином і дренуванням гнійної порожнини;
– висікання з розтином і дренуванням nгнійної порожнини.
Найбільша кількість операцій nпропонована для лікування хворих з екстрасфінктерними норицями. Однак nнайпростішим у виконанні з найкращими результатами є лігатурний метод висікання nнориці (операція Гіппократа). Лігатурний спосіб полягає в тому, що після nвисікання нориці до стінки прямої кишки, розтину гнійних порожнин через nперіанальну рану та внутрішній норицевий отвір проводять лігатуру. nВнутрішній отвір нориці з поздовжньою ділянкою слизової оболонки nзадньопрохідного каналу висікають, формуючи ложе для лігатури. Лігатура nзатягується, що забезпечує рівномірне стискання та прорізування м’язових nволокон сфінктера, які потім за лігатурою поступово зростаються.
У післяопераційний період хворі потребують перев’язок, nдодаткового медикаментозного лікування не потрібно. Під час перев’язок nнеобхідно попереджати „злипання” країв рани.
Після операцій з приводу екстрасфінктерних нориць, nвиконаних лігатурним методом, після прорізування лігатури необхідним є nпроведення „тренувань” анального сфінктера- довільне напруження та nвтримування в такому стані м’язів анального замикача.
АНАЛЬНА ТРІЩИНА
Рис.19. nАнальна тріщина являє собою лінійну виразку нижньої частини анального каналу (у n90% хворих).
ЕТІОЛОГІЯ nТА ПАТОГЕНЕЗ.
Анальна тріщина більш ніж у 80% nвипадків локалізується по задній комісурі анального каналу, в 10% – на його nпередній стінці (в основному, у жінок) і дуже рідко – на бічних стінках. Саме nзадня стінка анального каналу в чоловіків і жінок і передня стінка в жінок nнайменш рухомі через їх тісні анатомічні зв’язки з куприком ззаду (стінка nвідносно малорухома через те, що тут сходяться та фіксуються до сухожильного nцентру таза декілька м’язових пучків анального сфінктера) і зі стінкою піхви в nжінок спереду. Ці ділянки майже нерухомі під час дефекації, тоді як інші nначебто зсуваються вниз, щоб потім повернутися назад. На 6 і 12 год. умовного nциферблата, особливо ззаду, наявні гірші умови кровопостачання, існує велика nнебезпека травматизації слизової оболонки під час акту дефекації внаслідок nтиску на задню й передню комісури при проходженні калових мас. Крім того, у nзоні зубчастої лінії містяться глибокі кармани морганієвих крипт. У разі накопичення nдрібних екскрементів у цих карманах, особливо при утрудненій дефекації, nформується локальний запальний осередок, частіше на задній стінці анального nканалу, де крипти ширші й глибші.
Таким чином, на фоні перерахованих сприяючих факторів nу разі травматизації стінки анального каналу при порушеннях дефекації виникає nнадрив його стінки. Формується поздовжній дефект слизової оболонки, на дні nякого при гістологічному вивченні визначаються оголені нервові закінчення. nВиникає хронічний больовий синдром, підтримуваний постійним травмуванням nвиразки каловими масами, тобто формується хибне коло: болі викликають nрефлекторний спазм сфінктера, який, у свою чергу, перешкоджає загоюванню nтріщини, обумовлюючи ішемію тканин.
КЛІНІЧНА nКАРТИНА. Основним nпроявом анальної тріщини є біль. Больовий симптом при анальній тріщині є досить nхарактерним: болі завжди пов’язані з актом дефекації, біль починається під час nі триває досить значний час (до доби) після випорожнення. Під час об’єктивного nдослідження хворого відразу привертає увагу сфінктероспазм. Його вираженість nбуває настільки значною, що неможливо не тільки провести пальцеве дослідження, nа й розвести краї анального каналу. У таких випадках доцільно виконувати всі nманіпуляції під знеболюванням.
Під час ректального дослідження nвизначається щільне болюче лінійне утворення, розташоване по осі кишки, іноді з nгребінцеподібною верхньою частиною та яскраво вираженим спазмом сфінктера. Під nчас огляду анального каналу визначається лінійний дефект його слизової оболонки nрізної глибини з різним станом країв, що й відрізняє хронічну анальну тріщину nвід гострої.
Рис.20. Тріщина заднього проходу з карункулою і гіпертрофованою анальною nпапіломою)
Гостра анальна тріщина характеризується як поверхневий nдефект з гладенькими краями та незміненою слизовою оболонкою, що його оточує. nЗа наявності ж хронічної тріщини дефект слизової оболонки глибокий з грубими nрубцево зміненими (кальозними) краями, розростанням слизової оболонки у вигляді nгорбків у проксимальному та дистальному краях дефекту. Діагностичною тріадою nанальної тріщини є: біль, анальна nкровотеча (незначна, частіше у вигляді кровомазань), сфінктероспазм.
Анальні тріщини мають кілька стадій, nкожна з яких має свої симптоми:
Гострі анальні тріщини (симптоми):
Біль у задньому проході (сильний, але nнетривалий). Біль з’являється тільки під час дефекації і протягом 15 хвилин nпісля неї.
Спазм анального сфінктера.
Незначні кровотечі з заднього nпроходу. Як правило, у хворих з анальної тріщиною кровотечі виникають під час nдефекації, в результаті проходження щільних калових мас.
Ускладнений акт дефекації.
Хронічні анальні тріщини (симптоми):
Біль у задньому проході (болі носять nбільш тривалий характер і посилюються, коли хворий довгий час проводить в nсидячому положенні).
Кровотечі із заднього проходу n(особливо при запорах).
Виділення гною з анального проходу.
Страх випорожнення. Багато хворих з nхронічними тріщинами заднього проходу, через неприємних відчуттів, можуть nтривалий час затримувати акт дефекації, після чого вдаються до послаблюючих.
Ускладнення при анальних тріщинах
При виявленні хоча б найменших nсимптомів анальних тріщин не варто пускати на самоплив хворобу в надії, що вона nпройде сама собою. Цього не станеться, навпаки, якщо тривалий час ігнорувати nтріщини заднього проходу (тріщини прямої кишки), вони можуть посилитися і дати nдуже небажані ускладнення, такі як:
Виражений біль (як правило, виражений nбольовий синдром при анальних тріщинах пояснюється сильним спазмом анального nсфінктера).
Гострий парапроктит – запалення nпрямокишкової клітковини, обумовлене поширенням запального процесу з анальних nкрипт і анальних залоз.
Рясні кровотечі.
Свищ прямої кишки – хронічний запальний nпроцес в анальній крипті і параректальної клітковині з формуванням свищевого nходу.
Коліт – запальне захворювання nвнутрішньої оболонки товстого кишечника.
Простатит – запальні ураження nпередміхурової залози.
Рис.21. nАнальна тріщина.
ЛІКУВАННЯ анальної тріщини починають з консервативних заходів. Насамперед n-боротьба з запорами. Для того, щоб розірвати хибне коло „запор – тріщина – біль”, застосовують очищувальні nклізми (кожна по 4 склянки теплої води) протягом 10-14 днів на фоні щадної nдієти (виключення алкоголю та гострих страв), теплі сидячі ванни с настоєм nромашки, свічки й мазі, про які говорилося раніше. Важко досягти стійкого nуспіху від стандартного призначення якихось одних свічок або мазей. Необхідним nє індивідуальний підхід, заоснований, зокрема, й на думці самих хворих. Перед nвипорожненням корисно ввести в задній прохід тонким гумовим клізменим nнаконечником 30-
Зняття болю не самоціль, а принцип nлікування: знижується ступінь спазму м’язів сфінктера та з’являється можливість nзагоїти рану на стінці анального каналу. У більшості випадків гостру тріщину nвдається залікувати, після чого рекомендується ще 1-1,5 місяця не зловживати nалкоголем і гострою їжею, боротися з запорами, робити масляні мікроклізми. Не nслід забувати про необхідність ліквідації сфінктероспазму, що вже є методом nлікування. Найбільш ефективним методом ліквідації сфінктероспазму є nепідурально-сакральна анестезія. При гострих анальних тріщинах з вираженим nспазмом анального замикача виконання епідурально-сакральної анестезії дозволяє nліквідувати спазм на досить тривалий час і сприяє загоюванню тріщини.
Хронічна тріщина в такий спосіб не nлікується або полегшення настає тільки під час лікування, що практично не може nвлаштувати фізично активну людину працездатного віку. У цьому випадку показана nоперація – висікання nтріщини в межах здорової слизової оболонки з дозованою сфінктеротомією.
Рис.22. Висікання анальної тріщини з задньою nдозованою сфінктеротомією
Тріщина висікається разом із „сторожовими” nгорбками та ураженою анальною криптою в межах здорових тканин двома nнапівовальними розрізами. Кожна слизова рана, як і при операції Габрієля, nформується у вигляді трикутника або пелюстки з широкою основою на шкірі. Без nзняття сфінктероспазму неможливо досягти швидкого й стійкого загоєння рани nпісля висікання анальної тріщини. Ні ручна дивульсія сфінктера, ні тимчасове nзняття його спазму за допомогою масляних анестетиків або новокаїнової блокади nне призводять до необхідної релаксації потужного м’язового каркаса задньопрохідного nзамикача. Це досягається за допомогою неглибокого лінійного розсікання nсфінктера. У зв’язку з цим операція завершується поверхневим (дозованим) nрозсіканням волокон сфінктера (тільки внутрішнього сфінктера) по задній або nпередній комісурам у чоловіків і тільки по задній стінці анального каналу в nжінок. У післяопераційний період проводяться регулярні перев’язки, основною nумовою яких є попередження „злипання” країв шкірно-слизової рани та nепітелізація рани від слизової оболонки до шкіри.
Епітеліальне куприкове погруження .
Епітеліальний куприковий хід (ЕКХ) – дефект розвитку nшкіри, обумовлений неповною редукцією колишніх м’язів хвоста.
Рис.23. Схема ЕКХ
Етіологія та патогенез.
Існують багато теорій та гіпотез патогенезу цих nзахворювань, але більшість з них не пояснює всю складність клінічної та nпатоморфологічної картини цього процесу. У теперішній час доведено, що всі nвродженні патологічні процеси цієї ділянки – це наслідок неправильного розвитку nембріональних зачатків на різних стадіях ембріогенезу. Епітеліальна куприкова нориця або хід n– це дефект розвитку шкіри, обумовлений неповною редукцією бувших м’язів nхвоста. Хід має вигляд тонкої епітеліальної трубки, яка знаходиться по середній nлінії в між сідничній складці та закінчується сліпо в підшкірній клітковині і nне зв’язана із крижовою кісткою та куприком. Продукти життєдіяльності епітелію, nвистилаючого хід, періодично виділяються через точкові отвори на шкірі – nпервинні.
У більшості випадків якогось nвідцілюваного з цих ходів немає. Клінічні прояви ЕКХ починаються з моменту виникнення його nгнійних ускладнень.
Епітеліальний nкуприковий хід являє собою вроджений дефект (вузьку трубчасту порожнину) в nтканинах крижово-куприкової області. Іноді ЕКХ називають дермоїдної кістою nкуприка, пілонідальним синусом, вище куприка.
Рис.24. Епітеліальні куприкові ходи, нагноєння
Первинний nепітеліальний куприковий хід відкривається на шкірі сідниць (в міжсідничній складці) одним або декількома nмаленькими отворами, його інший кінець закінчується в підшкірній клітковині і nне має сполучення з крижами або куприком.
Періодично nчерез точкові виходи куприкового свища виділяються продукти життєдіяльності nвистилає його епітелію. Крім того, через ці отвори в тканині може проникати nінфекція.
Епітеліальний nкуприковий хід довгий час не проявляється клінічно. Хворі звертаються до nпроктолога зазвичай при запаленні ЕКХ.
При nзакупорці первинних отворів ходу відбувається застій його вмісту, що веде до nрозмноження мікроорганізмів і гнійного запалення. Епітеліальний хід nрозширяться, його стінки зазнають гнійного розплавлення, і інфекція виходить в nнавколишнє підшкірну жирову клітковину. Крупний гнійник зазвичай розкривається nчерез шкірні покриви і формується вторинний отвір ЕКХ.
Причини nвиникнення епітеліального куприкового ходу
Епітеліальний nкуприковий хід формується в ембріональному періоді. У процесі розвитку плоду nвідбувається збій і під шкірою в області сідничної складки залишається хід, nвистелений усередині епітелієм. Цей вроджений дефект досить поширений. За nкордоном його нерідко називають власний кістою, оскільки є припущення, що nпричиною формування ЕКХ є неправильний ріст волосся і їх вростання в шкіру.
Клінічна nкласифікація епітеліального куприкового ходу розрізняє його неускладнену форму n(існуючий хід без ознак запалення і скарг), гостре запалення ЕКХ і хронічне nзапалення.
Запалення nкуприкового ходу розрізняють за стадіями: інфільтративна (і при гострому і при nхронічному запаленні рання стадія захворювання до формування гнійника) і абсцедуючим (у разі хронічного запалення – nстадія рецидивуючого абсцесу). При хронічному запаленні також виділяють стадію nгнійної нориці.
Класифікація. В nзалежності від клінічних проявів розрізняють наступні варіанти ЕКХ:
nI. nЕпітеліальний куприковий хід без nклінічних проявів.
nII. nГостре запалення епітеліального nкуприкового ходу:
а) інфільтрат;
б) абсцес.
nIII. nХронічне запалення епітеліального nкуприкового ходу:
а) інфільтрат;
б) рецидивний абсцес;
в) гнійна нориця.
Клініка. nУ перші роки життя епітеліальний куприковий хід ніяк не виявляється. У період nпубертату в ході починається ріст волосся, виділення продуктів життєдіяльності nепітеліальної вистилки (сальних, потових залоз). При цьому може виникати nвідчуття свербіжу, nмокнуття через виділення з ЕКХ. Розташування виходу nепітеліального куприкового ходу поблизу зони заднього проходу, підвищена nвологість в меж’ягодічной складці, активна діяльність шкірних залоз сприяють nзакупорці ходу, а застій вмісту сприяє розвитку інфекції. Факторами, що nсприяють запальному процесу в куприковому ході, є: підвищення оволосіння зони первинних отворів, nнедотримання гігієнічних правил, травми.
Механічні nтравми і закупорка первинних отворів призводять до затримки вмісту в просвіті nходу і сприяє nвиникненню запалення. В результаті руйнується стінки хода і в запальний процес nзалучається жирова клітковина. Гнійник іноді досягає значних розмірів, nі як правило, проривається через шкіру, утворюючи зовнішній отвір гнійної nнориці, яке прийнято називати вторинним отвором. Навіть при першому загостренні запального процесу nможуть утворюватись декілька гнійних порожнин та нориць.
За nклінічною картиною розрізняють неускладнений та ускладнений гнійним процесом nепітеліальний куприковий хід. Ускладнена куприковий хід може перебувати в nстадії гострого або хронічного запалення (нориця) та ремісії.
При nзатримці виділення із ходу продуктів життєдіяльності епітелію хворі відмічають nпояву невеликого безболісного інфільтрату з чіткими контурами, заважаючого при nрухах. При інфікуванні вмісту і розвитку гострого запалення виникає біль, nпідвищується температура тіла, шкіра над інфільтратом набрякла та гіперемована. n
При nхронічному запаленні загальний стан хворого задовільний, відмічається незначні nгнійні виділення із отворуходу, набряку та гіперемії шкіри немає. Навколо nвторинних отворів з’являються рубцеві дефекти тканин. Одні вторинні отвори nможуть зарубцюватись, а інші –функціонувати. При ремісії запального процесу на nпротязі багатьох місяців, або років вторинні отвори ходу закриті рубцями.
Діагностика. n
Скарги на біль різного характеру – від ниючого до nпульсуючого, та наявність пухлиноподібного утворення в ділянці міжсідничної nскладки, відмічаються гнійні виділення з нориць. Обов’язковим діагностичним nкритерієм є наявність первинних отворів. Вони представляють собою заглиблення nшкіри різної величини – від крапкових до 2 –
Диференційну діагностику епітеліальної куприкової нориці слід проводити з nкістозними утвореннями, норицею прямої кишки, піодермією, остеомієлітом nкрижової кістки та куприка; При обстеженні хворих обов’язково проводять контрольну nректороманоскопію на висоту 25 –
Дані для диференціації отримують за допомогою огляду міжсідничної складки, nпальцевого дослідження прямої кишки, зондування свища і фістулографія.
Свищ прямої кишки при nзондуванні йде не в напрямку куприка, а до прямої кишки і при фістулографії відзначають його другий вихід в одну nз морганіевих крипт.
Епідермоїдний куприкова nкіста зазвичай безболісна і промацується як рухливе ущільнення під шкірою, але nпри нагноєнні може імітувати клініку епітеліального ходу. Однак при огляді не nвиявляються первинні отвори.
Заднє менінгоцеле nпальпується як майже нерухоме під шкірою овальне утворення щільно-еластичної nконсистенції, безболісне. Також не має первинних отворів. В анамнезі nвідзначаються функціональні патології органів малого тазу, часто – енурез. nПідозра на менінгоцеле є показанням до проведення рентгенографії крижів і nконсультації нейрохірурга.
Ембріональний хід, що nвідкривається на шкірі поруч із заднім проходом, може бути ознакою nпресакральної тератоми. Іноді отвір вельми схоже на епітеліальний куприковий nхід, крім того тератоми можуть провокувати гнійні запалення в nкрижово-куприкової зоні. Тератома виявляється при пальцевому дослідженні між nзадньою прямокишечной стінкою і крижами, пальпується як пухлина щільної nконсистенції. Додатковими методиками диференціювання можуть бути УЗД і nфістулографія.
Виявлення остеомієліту nкрижів і куприка також проводять за допомогою пальпації хребців через задню nстінку прямої кишки. При цьому може відзначатися патологічна рухливість кісток, nвибухне, тестоватая консистенція. Підозра наявності остеомієліту є показанням nдо проведення рентгенографії тазу.
Лікування nепітеліального куприкового ходу
Епітеліальний nкуприковий хід лікується тільки хірургічним шляхом. Оперативне втручання увазі nрадикальне видалення патологічного каналу з первинними отворами. У разі nускладненого епітеліального ходу висікаються і патологічно змінені навколишні nтканини, гнійні свищі.
Післяопераційне nлікування включає курс антибактеріальної терапії (антибіотики широкого спектру nдії протягом 5-7 днів), а також фізіотерапевтичні методики, що сприяють nшвидкому загоєнню рани.
В nякості профілактики nпісляопераційних рецидивів проводять видалення волосся навколо рани, а потім і nнавколо рубця.
Післяопераційне nрецидивування запалення може свідчити про недостатньо повному видаленні nінфекційних вогнищ, гнійних нориць, первинних отворів. Незважаючи на нескладну методику nпроведення операції, відзначають більш високий відсоток післяопераційних nрецидивів при лікуванні в хірургічних відділеннях широкого профілю на відміну nвід спеціалізованих відділень проктології. Пацієнти, що пройшли лікування у nнепрофільному відділенні ризикують звернутися з рецидивом захворювання більш nніж у десять разів частіше.
Можливі nускладнення при відмові від радикального лікування
Операція nз видалення епітеліального куприкового ходу не є екстренна і хворий може відкладати її або nзовсім відмовлятися від радикального лікування, обмежуючись дренуванням гнійних nпорожнин. Однак тривалий перебіг гнійного запалення сприяє поширенню його на nнавколишню клітковину, утворення нових абсцесів, Свищева ходів складної nструктури з виходами на шкіру промежини, в пахові складки. При цьому часто nрозвивається піодермія, приєднується актиномікоз, помітно погіршують стан nхворого. Лікування при цьому значно ускладнюється і вимагає більше часу, nхірургічне втручання проводиться в більшому обсязі, післяопераційний період nпротікає важче і висока ймовірність рецидивування.
Рис.25. Зонд в nкуприковому ході.
Лікування неускладненого куприкового nходу оперативним шляхом вирішується індивідуально. Радикальна операція показана nхворим у разі появи у них гнійних виділень з первинних отворів. Хворим з nгнійними ускладненнями епітеліального куприкового ходу показане радикальне nоперативне лікування поза залежністю від стадії запального процесу.
Оперативне лікування ЕКХ зводиться до nвисікання шкірно-жирового шматка, який несе ходи, до власної крижово-куприкової nфасції. У подальшому проводиться ушивання рани наглухо або, що краще, nпідшивання шкірних країв рани до її дна (при цьому залишається рана, яка швидко nвиконується грануляціями та епітелізується). У разі абсцедування ЕКХ лікування nпроводиться у два етапи: перший – розтин і дренування абсцесу, другий (після nрегресування запалення) – радикальне висікання ЕКХ. У тих же випадках, коли nрозміри інфільтрату невеликі, можливим є виконання радикального втручання nнегайно.
Профілактика післяопераційних nрецидивів після радикальних втручань включає:
– ретельне видалення всіх елементів nходу й затіків;
– ретельне ушивання ран, щоб не було nзалишкових порожнин;
– захист рани від попадання в неї nуламків волосся й ретельне видалення волосся навколо рани й післяопераційного nрубця протягом 3-4 місяців після операції;
– попередження передчасного n„злипання” стінок рани та утворення „шкірних містків”, що досягається nпухкою тампонадою на всю глибину рани аж до її дна. Післяопераційне ведення nполягає в регулярних перев’язках, епіляції країв рани. Шви знімають на 10-12 nдобу після загоювання ранових країв.
Рис. 26. Схема підшивання nшкірних країв рани до її дна
Рецидиви частіше за все обумовлені nнедостатньою радикальністю оперативного втручання з залишенням гнійних затіків, nділянок епітеліального куприкового ходу, первинних отворів, неправильним nведенням післяопераційної рани, виростанням волосся та загоюванням шкірних nкраїв над порожниною, розташованою над дном рани.
Прогноз nпри епітеліального куприкового ході
При nповномасштабному радикальному видаленні епітеліального ходу і всіх уражених nтканин прогноз сприятливий, наступає одужання.
Після nпроведення операції пацієнти перебувають під наглядом фахівця до повного nзагоєння операційної рани.
У nякості профілактичних заходів, волосся по краях рани голять по мірі nвідростання, білизну носять вільний з натуральних дихаючих тканин. Необхідно nретельно дотримуватися гігієнічні рекомендації, проводити регулярний туалет nперіанальної зони, міжсідничного простору.
СИНДРОМ ОПУЩЕННЯ ПРОМЕЖИНИ
Синдром nопущення промежини проявляється зміщенням вниз площини тазового дна, яке призводить до nвипадання органів малого тазу (піхви, матки, прямої кишки), анальної nнедостатності, нетримання сечі. Щорічно виконуються тисячі операцій з приводу nвипадіння органів малого тазу. Однак, незважаючи на важливість проблеми, ще nдуже мало відомо про патогенез синдрому опущення промежини, немає його nоднозначного визначення і чіткої класифікації. Частота випадання матки і nпіхви складає 12-30% у повторнородящих і 2% у родили жінок. Ризик піддатися nоперації протягом життя становить 11%.
Синдром опущення промежини описали Parks, Porter, Hardcastle. При цьому nзахворюванні положення аноректального кута по відношенню до кісток тазу nзмінюється як у спокої, так і особливо при кашлі, чханні або напруженні при nдефекації, внаслідок чого цей кут опускається на нижчий рівень, ніж у нормі.
Рис. 27.Випадіня прямої кишки
Крім nзагального терміна «випадання статевих органів» існує цілий ряд приватних. Вони nдалеко не завжди точні і зручні, але настільки вкоренилися, що уникнути їх nвживання не вдається. Недоліком цих термінів є і те, що вони фокусують увагу на nпевному органі, не уточнюючи причину дефекту.
Цистоцеле n- пролабування задньої nстінки сечового міхура в просвіт піхви.
Рис. 28. Цістоуретроцеле – поєднання цистоцеле зі зміщенням проксимальної nчастини сечівника.
Ректоцеле n- пролабування прямої nкишки в просвіт піхви.
Ректоцеле n(дефект ректовагінальної перегородки)
Ентероцеле n- пролабування петлі nтонкої кишки в просвіт піхви.
Проблема nопущення і випадіння піхви і матки продовжує залишатися в центрі уваги nхірургів-гінекологів, тому що, незважаючи на різноманіття різних методів nхірургічного лікування, ще мають місце рецидиви захворювання, пов’язані не nтільки з неспроможністю відновлених м’язів тазового дна, а й з недосконалістю nпроведеного оперативного лікування .
Рис. 29. Повне випадіння матки. Декубітальна виразка на задній губі
Вирішення nцієї проблеми особливо важливо при лікуванні хворих репродуктивного та nпрацездатного віку. Хірургічне лікування, яке дозволяє повністю реабілітувати nхворих з опущенням і випаданням піхви і матки, має не тільки медичне, але й nсоціальне значення.
Синдром опущення промежини часто викликає хворобливе nвідчуття в промежині, іноді внаслідок випадання слизової оболонки, і відчуття nнезавершеної дефекації, що змушує хворого постійно натужіваться.
Приблизно у половини страждаючих цим захворюванням nнетримання фекалій спостерігається лише в деякій мірі, а опущення промежини при nнапруженні, що відхиляється від норми, відзначається майже у всіх хворих з nідіопатичним нетриманням фекалій.
Етіологія nсиндрому опущення промежини
На nположення органів тазу впливають багато чинників:
• nвроджена неспроможність зв’язкового і підтримуючого апарату матки і nзахворювання сполучної тканини;
• nаномалії розвитку Мюллерових проток;
• nвелика кількість пологів;
• nтравми промежини в пологах;
• nспайковий процес у малому тазі;
• nпухлини і пухлиноподібні утворення органів малого тазу;
• nхронічні запори;
• nплоскостопість;
• nкуріння (хронічний бронхіт);
• nожиріння або різке схуднення;
• nважка фізична праця;
• nпрофесійний спорт;
• nзагальна астенія;
• nстаречий вік.
Опущення nпромежини у важкій формі має місце при пошкодженнях кінського хвоста, nнаприклад, при пухлинах, коли денервуєтся мускулатура промежини.
Вроджені nдефекти сполучної тканини. У 2% родили жінок мається випадіння матки і піхви, що супроводжується nклінічними проявами. Це наводить на думку про вроджену слабкість сполучної тканини.
Пологи і nпідвищений внутрішньочеревний тиск. Найбільш важливою причиною випадання nстатевих органів є розродження через природні родові шляхи. Показано, що у nжінок з випадінням матки і піхви є механічне пошкодження фасції і м’язів, що піднімають задній прохід, порушена іннервація, nщо являє собою результат розродження через природні родові шляхи. Чим більше nпологів в анамнезі, тим частіше зустрічається опущення і випадіння. За даними ВООЗ, випадіння матки і піхви у жінок, які мають n7 дітей, зустрічається в 7 разів частіше, ніж у мають одну дитину. Випадіння під час вагітності зустрічається nрідко, ймовірно воно обумовлено впливом прогестерону та релаксину. Підвищений nвнутрішньочеревний тиск збільшує навантаження на тазове дно, тому хронічний nкашель або запори є факторами ризику випадіння статевих органів.
Післяопераційні випадіння піхви. Недостатня фіксація nсклепінь піхви під час гістеректомії призводить до їхнього випадання в 1% nвипадків. Механічне зміщення у результаті таких операцій, як кольпосуспензія, nможе призводити до розвитку цистоцеле або ректоцеле.
Вікові nзміни. З віком кількість колагену знижується, що призводить до ослаблення nфасції і сполучної тканини. У постменопаузі внаслідок дефіциту естрогенів цей nпроцес посилюється.
У nдуже рідкісних випадках ця патологія розвивається у родили жінок і навіть у nдів, що є наслідком конституціональних особливостей організму.
У nжінок, які народжували це nможе бути пов’язано з важкою фізичною працею, астенічним статурою і зниженим nхарчуванням.
Тривале nпідвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок важкої фізичної роботи і запору nтакож сприяє виникненню цієї патології. Сприятливими моментами є рання фізична праця в післяпологовому nперіоді, часті пологи, ретроверзія матки, різке схуднення, інфантилізм, атрофія nтканин у похилому і старечому віці.
Розтягнення, nрозслаблення і неспроможність підвішуючого, фіксуючого апарату матки (зв’язки nматки, параметральна і паравагінальна тканини) у виникненні опущення і випадінні nматки мають другорядне значення.
Опущення nі випадіння nпіхви і матки
Класифікація
Синдром опущення промежини необхідно виділити у двох nформах:
1. nБез порушення функції органів малого nтазу.
2. nЗ порушення функції органів малого тазу.
Класифікація nопущення і випадіння піхви і матки (М.С. Малиновського):
Випадання nI ступеня:
• nстінки піхви доходять до входу в піхву;
• nспостерігається опущення матки (зовнішній зів шийки матки знаходиться нижче nспінальної площині).
Випадання nII ступеня:
• nшийка матки виходить за межі статевої щілини;
• nтіло матки розташовується вище її.
Випадання nIII ступеня (повне випадіння):
• nвся матка знаходиться нижче статевої щілини.
Рис. 30. Неповне випадіння матки. nДекубітальна виразка.
Д.О. Отт nвперше охарактеризував випадання матки як тазову генітальну грижу і підкреслив, nщо усунення зміщень і випадінь органів малого тазу досягається насамперед nвідновленням і зміцненням м’язів тазового дна. В даний час ця точка зору загальновизнана.
Виділяють nтри стадії випадання прямої кишки:
I стадія – випадіння кишки лише під час дефекації, після чого nкишка самостійно вправляється;
II стадія – кишка випадає при фізичному nнавантаженні, самостійно не вправляється, хворі вправляють кишку рукою;
III стадія – випадіння кишки при nнезначному фізичному навантаженні, ходьбі, вертикальному положенні тіла хворого. nПісля вправляння кишки вона знову досить швидко випадає.
Виділяють nтри ступені недостатності сфінктера:
I ступінь – нетримання газів;
II ступінь – нетримання газів і рідкого калу;
III ступінь – нетримання щільного калу.
Патологоанатомічна nкартина.
Залежно nвід ступеня вираженості патологоанатомічних змін виділяють чотири форми nзахворювання:
-випадання тільки слизової оболонки заднього nпроходу;
-випадання всіх шарів стінки анального відділу nкишки (prolapsus ani);
-випадання прямої кишки без випадання заднього nпроходу (власне prolapsus recti);
-випадання заднього проходу і прямої кишки n(prolapsus ani et recti).
Патофізіологія nсиндрому опущення промежини
Постійне nположення матки і піхви підтримується трьома механізмами:
• nфіксацією до стінок тазу за допомогою зв’язок і фасції;
• nскороченнями м’язи, що піднімає задній прохід;
• nзбільшенням нахилу піхви вкінці при підвищенні внутрішньочеревного тиску, nвнаслідок чого «мимовільний клапан» закривається.
Пошкодження nбудь-якого з перерахованих механізмів може призвести до випадання матки і nпіхви. Внутрішня фасція тазу утворюється з парамезонефральної протоки і гістологічно відрізняється nвід фасцій тазових м’язів, хоча вона і прикріплюється між двома з них. nВнутрішня фасція тазу являє собою широкий листок, прикріплений латерально до nсухожильной дузі фасції таза і м’яза, що піднімає задній прохід, і натягнутий nвід симфізу до сідничних остей.
Ця фасція лежить безпосередньо під очеревиною, оточує внутрішні органи і заповнює простір між очеревиною зверху і м‘язом, що піднімає задній прохід, знизу. Товщаючи, фасція утворює зв’язки, nнаприклад, крижово-маткові (кардинальні). Ці зв’язки, мабуть, являють собою nосновний компонент фіксуючого апарату матки. Ділянка фасції, що підтримує nсечовий міхур і лежить між ним і піхвою, називається лобковошеечной фасцією, а nчастина фасції, яка перешкоджає випинання передньої стінки прямої кишки і nлежить між нею і задньою стінкою піхви, – прямокишково-піхвової фасцією.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Найбільш характерна і постійна клінічна ознака опущення nпромежини при початкових стадіях цього захворювання проявляється значними nтруднощами дефекації, що виражаються в тривалих марних потугах і почутті nнеповного випорожнення прямої кишки. Тазове дно за таких тривалих стражданнях опускається, nзмінюючи аноректальний кут. Наслідком цього є випадання слизової передньої nстінки прямої кишки в просвіт анального каналу, блокуючи проходження калових nмас і дратуючи чутливу зону епітелію в області зубчастої лінії, що призводить nдо появи почуття неповного випорожнення і появи тенезмов. Такі хворі nдопомагають собі при дефекації, натискаючи на промежину знизу вгору, або nвводячи в задній прохід палець і відсуваючи ним випавшу слизову оболонку.
Деякі nхворі скаржаться на відчуття дискомфорту в області промежини (без чіткої nлокалізації болю), часто тривалий і з’являється в положенні лежачи або під час nсну. Зазвичай болю не пов’язані з дефекацією, хоча можуть супроводжувати її.
У іншої nкатегорії жінок розвивається функціональне порушення сечовипускання, в nосновному нетримання сечі в стресових ситуаціях. Це може супроводжуватися nвипаданням піхви різного ступеня тяжкості.
Клінічна nкартина синдрому опущення промежини
Симптоми
Неспецифічні: поява випинання, неприємні відчуття в піхві, кровоточивість / запалення при утворенні виразок, діаспорян або неможливість статевого акту.
При дуже вираженому цістоуретроцеле в результаті перегину nсечоводів може зрідка розвинутися ниркова недостатність.
Специфічні: nдля цістоуретроцеле характерні прискорене або утруднене сечовипускання, nімперативні позиви, нетримання сечі при напрузі і інфекція сечових шляхів. nРектоцеле проявляється неповним випорожненням кишечника, пальцевидними nвипинанням і болючим спазмом м’язів промежини.
Опущення nматки, як правило, супроводжується опущеними стінок піхви. При повному nвипаданні матки відбувається виворіт вагінальних стінок. Ізольоване випадання nстінок піхви має місце за відсутності матки. У рідкісних випадках можуть nспостерігатися випадання недорозвиненого піхви в відсутність матки і випадання nштучного піхви, створеного з сигмовидної кишки.
При nвідсутності скарг лікування не проводять, хвору попереджають про те, що у неї є nпатологія тазового дна, яка згодом може зажадати лікування. Прояви випадіння nстатевих органів різноманітні. Найчастіше хворі скаржаться на відчуття nрозпирання або стороннього тіла в піхві, тягне біль або відчуття тяжкості в nпоперековій області. Симптоми, як правило, зникають у положенні лежачи, nвідсутні або менш виражені вранці і наростають протягом дня, особливо якщо nхвора багато часу проводить на ногах. Деякі прояви можуть вказувати на nлокалізацію дефекту опорних структур піхви.
При ослабленні передньої стінки піхви nвиникає патологічна рухливість шийки сечового міхура і сечовипускального nканалу, що може призводити до нетримання сечі при напрузі. При повному nвипаданні передньої стінки піхви можливо утруднене сечовипускання внаслідок nздавлення або перегину сечівника. При ректоцеле пряма кишка часто не повністю nспорожняється, що хворі зазвичай називають запором. У важких випадках хворим nдоводиться вправляти передню стінку прямої кишки. Слід підкреслити, що запори у nжінок зазвичай викликані не ректоцеле, а іншими причинами.
Випавші стінки піхви стають сухими, грубими, nнабряклими, складки піхви згладжуються, легко травмуються, слизова оболонка nнабуває білястого nкольору. На шийці матки і стінках піхви при nвипаданні статевих органів нерідко утворюються трофічні виразки з різко nокресленими краями і гноеєвидним нальотом на дні. Відзначається утруднення відтоку nвенозної крові, її застій, що призводить до набряку і збільшення обсягу nвагінальної частини шийки матки. Випавша матка також набрякла, ціанотична внаслідок порушення nлімфовідтоку і кровообігу. При горизонтальному положенні хворої матка легко nвправляється. Нерідко розвивається інфекція сечових шляхів.
Опущення nі випадання матки розвиваються повільно, але носять прогресуючий характер, nособливо, якщо жінка виконує важку фізичну роботу.
Діагностика nзахворювання грунтується на даних анамнезу і пальцевого дослідження прямої nкишки.
Діагноз синдрому опущення тазового дна встановлюють на nпідставі:
a) nогляду промежини в положенні лежачи та nпри натужуванні – відсутня анальна воронка, тканини промежини розташовані нижче nсідничних кісток або конусоподібно випинаються;
b) nспостерігається опущення (випадіння) nстінок піхви, прямої кишки при натужуванні, кашлі, спостерігається також nмимовільне підтікання сечі;
c) nінструментальних методів дослідження n(проктографія, дефекографія, профілометрія).
Диференціальна nдіагностика опущення промежини
Повне nвипадання піхви і матки не становить труднощів для діагностики. Діагноз nвстановлюють на підставі скарг хворого і даних пальцевого дослідження. У жінок з опущенням стінок піхви і матки nпри розведених стегнах статева щілина зяє, відзначається розбіжність леваторов, nзадня стінка піхви безпосередньо прилягає до стінки прямої кишки.
При nдослідженні ретельно оцінюють стан опорних структур піхви і детально описують nйого. Огляд і бімануальногодослідження проводять як на гінекологічному кріслі, nтак і в положенні стоячи, оскільки в останньому випадку випадання більш nвиражено. При огляді в положенні стоячи хвора стоїть однією ногою на підлозі, nінший спирається на низьку лавку. Для виключення ентероцеле проводять ректовагінальне nдослідження. При цьому легко пальпується петля тонкої кишки, що знаходиться в nпрямокишково-матковому поглибленні.
Під nчас огляду в дзеркалах звертають увагу на стан стінок піхви. Для огляду nвикористовують ложкоподібне дзеркало (наприклад, дзеркало Сімса) і підйомник. Стулчасті nдзеркала не застосовують. Огляд в дзеркалах дозволяє визначити дефекти опорних nструктур піхви. Для цього необхідно уважно оглянути всі його стінки. Слід nпам’ятати, що великий дефект може приховувати більш дрібні. Наприклад, при nвираженому цистоцеле не завжди помітно невелике ректоцеле.
ЛІКУВАННЯ
Існує nряд методів оперативного лікування опущення тазового дна:
• через nпіхвове зміцнення м’язів тазового дна.
• nлеваторопластика nпромежинним доступом з формуванням гострого аноректального кута.
Показання nдо операції:
• nпорушення акту дефекації (утруднення)
• nвідчуття неповного випорожнення після дефекації.
2-3 nмоментний акт дефекації.
• розбіжність м‘язів передньої порції леваторів.
збільшення аноректального кута.
Тактика nлікування випадіння статевих органів визначається індивідуально.
Якщо nдефекти опорних структур незначні і внутрішні статеві органи при напруженні не nопускаються нижче площини входу в піхву (скарги при цьому зазвичай відсутні), nлікування не проводять.
Консервативна nтерапія синдрому опущення промежини
При nневеликому ступені опущення матки показані лікувальна фізкультура для зміцнення nм’язів тазового дна, загальнозміцнююча терапія, повноцінне харчування, водні nпроцедури, лікувальна гімнастика, масаж матки, переклад з важкої фізичної nроботи на більш легку.
Ортопедичні nметоди. Застосовують різного роду песарії, пояси, бандажі.
Маткові nкільця. Маткові кільця бувають різних розмірів і форми. На жаль, при підготовці nгінекологів цьому методу лікування приділяється недостатньо уваги. Тим часом nматкові кільця використовуються досить часто і, як і вагінальні діафрагми, nвимагають індивідуального підбору. Застосування маткових кілець на тлі nатрофічного вагініту неможливо, і хворі швидко припиняють носити маткове кільце. nЩоб уникнути цього, в постменопаузі за 4-6 тижнів. до введення маткового кільця місцево призначають nестрогени. Їх продовжують застосовувати протягом всього періоду носіння кільця.
Серед ускладнень цього методу лікування слід відзначити вагініт і пролежень стінки піхви з утворенням свища. Причиною цих ускладнень в більшості випадків є не маткове кільце як таке, nа нехтування гігієнічними процедурами. Хворих, що використовують маткові nкільця, особливо літніх, необхідно регулярно оглядати. Частота обстеження nвизначається індивідуально, звичайно перше проводять через тиждень, а потім при nвідсутності скарг кожні 4-6 міс. Силіконові круглі маткові кільця можна nзалишати в піхву на кілька місяців. Інші маткові кільця для попередження nутворення пролежня хворі повинні на ніч видаляти. Після підбору маткового nкільця хвору навчають самостійно вводити і видаляти його.
Показання nдо застосування песаріїв
• nбажання пацієнтки;
• nяк пробний метод лікування;
• nбажання жінки зберегти репродуктивну функцію;
• nневдача медикаментозної терапії;
• nвагітності і післяпологовий період (до інволюції матки);
• nочікування операції.
Хірургічне nлікування випадіння статевих органів
Лікування nвипадіння статевих органів традиційно було хірургічним. Мета операції – на тривалий nчас усунути всі дефекти опорних структур. При виборі методу оперативного nвтручання слід виходити з того, що є причиною цієї патології, і в кожному nвипадку підбирати метод індивідуально.
З nкінця минулого сторіччя при опущенні матки і піхви, щоб виправити це становище, nзапропоновано дуже багато модифікацій операці
Ряд nоперацій в даний час має лише історичне значення. До них відносяться такі nвтручання, при яких матку підвішують до передньої черевної стінки за допомогою nпроведення круглих маткових зв’язок через апоневроз, зшиваючи їх над nапоневрозом і підшивки матки апоневротическим клаптем або фіксації матки до nапоневрозу.
Розроблено nчисленні методи хірургічного лікування. Їх докладний опис є в багатьох nпосібниках з оперативної гінекології. Тут же наведені деякі загальні принципи.
У nбільшості хворих з випаданням статевих органів є кілька дефектів опорних nструктур, і всі вони повинні бути усунені одномоментно. Операції з приводу nвипадіння статевих органів зазвичай виконують вагінальним доступом. Якщо є супутнє nнетримання сечі при напрузі, переважніше абдомінальний доступ.
Піхвова nекстирпація матки
При nвипаданні матки зазвичай виконують вагінальну екстирпацію матки. Існує кілька nмодифікацій цієї операції. Перевага піхвової екстирпації матки в тому, що одномоментно nз того ж доступу можна виконати передню або задню кольпографію, корекцію nентероцеле. Особливу увагу під час операції звертають на ушивання nпрямокишково-маточного поглиблення.
Бажаною nкульдопластика nпо Макколу. При цьому до культі піхви фіксують крижово-маткові зв’язки, що nстворює додаткову опору. Ті ж зауваження стосуються і абдомінальної екстирпації nматки у хворих з випаданням статевих органів.
