НЕСПЕЦИФІЧНІ І СПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

НЕСПЕЦИФІЧНІ І СПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

Пієлонефрит — інфекційно-запаль­ний процес у чашечково-мисковій си­стемі і тканині нирки з ураженням головним чином інтерстиційної тка­нини. Пієлонефрит найчастіше є уро­логічним захворюванням. Пієлонеф­рит може бути гострим і хронічним. Крім цього, його поділяють на пер­винний, що виникає у нирці без будь-якого попереднього захворювання її, і вторинний, що є ускладненням ін­шого захворювання нирки і сечових шляхів. За шляхом проникнення інфекції пієлонефрит поділяють на ге­матогенний та урогеннии (через про­світ сечоводу і по стінці сечоводу). За особливостями перебігу розрізняють пієлонефрит: новонароджених; вагі­тних; спинальних хворих; хворих похилого віку; хворих на цукровий діабет. Загальноприйнятої класифіка­ції пієлонефриту немає.

Розрізняють гострий серозний (І стадія) і гнійний (II стадія) пієлонефрит. До гнійного пієлонефриту належать апостематозний пієлонефрит, абсцес і карбункул (одиничний чи множинний) нирки. Окремо виділяють неікротичний папіліт та емфізематозний пієлонефрит. Гостра серозна та апостематозна форми спостерігаються найчастіше. Грань між ними визначається появою нагноєння.

Етіологія. Пієлонефрит може спричинятися різними видами пато­генної мікрофлори (бактеріальної, ві-‘русної та грибкової), екзогенної або ендогенної за своїм походженням. Найчастіше збудниками пієлонефри­ту в останні роки є кишкова паличка, стафілокок, протей, ентерокок, синьо-гнійна паличка, стрептокок і т. ін. У виникненні пієлонефриту ключову роль відіграють такі чинники: харак­тер і вид збудника, шлях проникнен­ня інфекції в нирку, загальний стан організму, наявність змін у нирці та сечових шляхах, що сприяють фікса­ції збудника і розвиткові патологіч­ного процесу (порушення функції нирки, ушкодження нирки, порушен­ня відтікання сечі і т.ін.). Наприклад, золотистий коагулюючий стафілокок здатний спричинити патологічний процес у незміненій нирці, тоді як інші збудники — лише за наявності пев­них сприятливих чинників. В остан­ні роки часто трапляються асоціації мікроорганізмів, які легко виклика­ють запальний процес у сечових шля­хах, У такі асоціації найчастіше вхо­дять протей, синьогнійна паличка, ста­філококи, гемолітичні штами кишко­вої палички. Під дією несприятливих чинників мікроорганізми часто втра­чають оболонку і переходять у так звані L–форми або протопласти, які не ростуть на звичайних живильних се­редовищах. За сприятливих умов такі бактерії знову перетворюються у ве­гетативні форми. Такі форми мікро­організмів часто входять до складу ви­щезгаданих асоціацій мікроорганізмів, що суттєво ускладнює діагностику.

Клінічно та експериментально ви­явлено, що основними шляхами інфі­кування нирки є гематогенний та ури-ногенний. Інфекція здебільшого по­трапляє в нирки гематогенним шляхом з будь-якого запального вог­нища. Це може бути шкірний фурун­кул, тонзиліт, карієс, цистит, уретрит, простатит, епідидиміт, сальпінго-оофо-рит та інші інфекції.

Потрапляння інфекції в нирку з течією крові саме по собі ще не озна­чає розвитку захворювання у ній. Лише вірулентна інфекція здатна ство­рити у нирці умови для виникнення і розвитку запалення. Здебільшого ін­фекція проходить крізь кровоносну систему здорової нирки, не уражуючи її, а осідання і розмноження мікроор­ганізмів та розвиток патологічного процесу можливі лише за певних міс­цевих умов у нирці та зниження зага­льної опірності організму. Найбільш суттєвими сприятливими для розвит­ку пієлонефриту чинниками є бактері­урія, порушення відтікання сечі, роз­лади кровообігу у нирці. Найчастіше причиною розладів кровообігу є пору­шення відтікання сечі з нирки (підви­щення тиску у чашечково-мисковій системі призводить до стискання тон­костінних вен ниркового форнікса і застою венозної крові у нирці).

Таким чином, у процесі виникнен­ня і розвитку гематогенного пієлоне­фриту важливу роль відіграють не лише чинники загального характеру: загальні інфекційні хвороби, вогнища інфекції в організмі, послаблення іму-нобіологічних сил організму, але і несприятливі місцеві умови. Тому пієлонефрит починається зазвичай лише в одній нирці. Порушення ди­наміки спорожнення верхніх сечових шляхів частіше виникають у жінок на ґрунті ускладнень вагітності, гіне­кологічних захворювань. Внаслідок цього серед хворих пієлонефритом переважають жінки.

При уриногенному, або висхідному, шляху інфекція потрапляє в нирку по стінці сечоводу або через його просвіт. Цьому сприяє міхурово-сечовідний рефлюкс. Джерелом інфекції при цьому є не віддалені органи, а розта­шовані нижче сечові шляхи: сечовий міхур, сечовипускний канал і статеві органи. Такий шлях інфікування ни­рок більш характерний для жінок, тому що у них інфекція легше потра­пляє у сечову систему ззовні через короткий і широкий сечовипускний канал і частіше розвивається запа­лення сечового міхура. Кишкові ба­ктерії, що містяться в сечі, здатні фі­ксуватися на слизовій оболонці ча-шечково-мискової системи за допо­могою особливих ворсинок. Це яви­ще відоме як феномен адгезії, тобто прилипання бактерій. Для такого розвитку хвороби більш типовим є пієлонефрит, який починається з піє­літу і надалі уражує переважно стін­ку чашечково-мискової системи. Мі­кроорганізми з ниркової миски мо­жуть проникати у загальне русло крові й вторинно уражувати нирки та інші органи.

 

ГОСТРИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

Гострий пієлонефрит може бути пер­винним та вторинним, серозним і гнійним. Розрізняють такі дві форми гострого пієлонефриту, як емфізема­тозний пієлонефрит і некротичний папіліт. Гнійний пієлонефрит поділя­ється на апостематозний пієлонефрит, абсцес і карбункул нирки. Гострий пієлонефрит найчастіше спостеріга­ється при гематогенному інфікуван­ні. Вторинний пієлонефрит здебільшо­го є обтураційним. Гострий пієлонеф­рит перебігає як тяжке інфекційне захворювання з вираженою інтокси­кацією. Гострий пієлонефрит спосте­рігається у 12% стаціонарних уроло­гічних хворих.

Симптоми гострого пієлонефриту досить характерні: загальна слабість, біль голови, нудота, біль у ділянці ура­женої нирки, лихоманка гектичного типу, озноб, зміни в сечі (лейкоциту-рія, бактеріурія). При огляді хворого може пальпаторно визначатись напру­ження м’язів передньої черевної сті­нки та поперекової ділянки, у деяких хворих пальпується збільшена болю­ча нирка. Здебільшого з боку уражен­ня виявляється виражений симптом Пастернацького. При обструктивному пієлонефриті місцеві симптоми вира­жені більше. Часто спостерігається симптомокомплекс ниркової кольки.

Найбільш сприятливим є клініч­ний перебіг гострого пієлонефриту при непорушеному відтіканні сечі. Ця форма хвороби переважно виникає у жінок. Вона починається з гострого циститу, який переходить у гострий цистопієлонефрит, що характеризуєть­ся переважним ураженням миски і чашечок та легко піддається медика­ментозному лікуванню.

Значно тяжчим за проявами є вто­ринний гострий пієлонефрит — при каменях у нирці або сечоводі, стрик­турах або компресії сечоводу та ін­ших станах, при яких порушується відтікання сечі. Перебіг цього захво­рювання набагато тяжчий, зазвичай супроводиться сильним болем у ді­лянці нирки, нерідко за типом нир­кової кольки.

Чим більше порушене відтікання сечі з нирки, тим швидшим і тяжчим є клінічний перебіг гострого вторинно­го пієлонефриту. У перебігу гострого пієлонефриту розрізняють дві стадії: серозну і гнійну. Особливо швидко стадія гнійного запалення настає при вторинному пієлонефриті — через 2— З дні від початку захворювання, а іно­ді і раніше.

ГОСТРИЙ СЕРОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

Діагностика. При гострому пієло­нефриті у крові виявляють гіперлей-коцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво. Через декілька днів спостерігається збільшення ШОЕ. При дослідженні крові, взятої з обох поперекових ділянок і пальця, найбі­льші зміни зазвичай виявляють у крові з попереку з боку захворюван­ня — порівняльний лейкоцитоз. При дослідженні сечі виявляють протеїну-рію (не вище ніж 1 г/л), лейкоциту-рію (зокрема, клітини Штернгеймера-Мальбіна і “активні” лейкоцити), ба­ктеріурію. Однак у перший період розвитку гострого пієлонефриту біл­ка і лейкоцитів у сечі може ще не бути, тоді як бактеріурія — найбільш ран­ній симптом захворювання. При пі­дозрі на розвиток уросепсису обов’я­зково слід провести посів крові на стерильність. При екскреторній уро-графії, ізотопній ренографії виявля­ють зниження функції ураженої ни­рки. На урограмі, виконаній під час дихання хворого, можна побачити об­меження рухомості ураженої нирки. Сцинтиграфія дає змогу визначити стадії гострого пієлонефриту при се­розному процесі (рівномірне знижен­ня накопичення препарату у нирці). Ультразвукове дослідження є основ­ним у діагностиці різних стадій та видів пієлонефриту. При первинному гострому серозному пієлонефриті за даними ультрасонографії нирки ви­значаються набряк та ущільнення паренхіми нирки. При гострому вто­ринному обструктивному пієлонефри­ті крім набряку спостерігаються озна­ки обтурації нирки: розширення ча­шечок і миски, збільшення нирки.

 

Лікування. Лікувальні заходи при гострому пієлонефриті визнача­ються головним чином його формою і стадією. При гострому серозному піє­лонефриті, якщо нема оклюзії сечо­вих шляхів і порушення відтікання сечі з нирки, застосовують консерва­тивну терапію. Найбільше значення має антибактеріальна терапія за ре­зультатами визначення чутливості сечової інфекції до антибіотиків і хі­міопрепаратів. Режим хворого — лі­жковий, дієта — багата на вуглеводи і білки, споживання достатньої кіль­кості рідини. При значній інтоксика­ції призначають внутрішньовенні кра­плинні вливання ізотонічного розчи­ну хлориду натрію, розчинів глюкози, поліглюкіну, інших препаратів дезін-токсикаційної дії. При гострому вто­ринному обструктивному пієлонефри­ті навіть найпотужніша антибакте­ріальна терапія неефективна через по­рушене відтікання сечі із нирки; тому головний лікувальний чинник у цих випадках — відновлення відтікання сечі, якого досягають різними спосо­бами залежно від характеру перешко­ди і тривалості захворювання, його стадії і форми.

При тимчасовій і легкій для лікві­дації перешкоді відтіканню сечі, на­приклад, невеликий камінь у сечово­ді або стискання сечоводу вагітною маткою, у ранні терміни захворюван­ня (протягом 3 днів) за відсутності ознак гнійного пієлонефриту дрену­вання миски можна виконати шля­хом її катетеризації по сечоводу із залишенням звичайного катетера або стента. У цій же стадії пієлонефриту, але при стійкішій перешкоді відтікан­ню сечі — камінь у мисці або сечово­ді більших розмірів, необхідне обов’я­зкове дренування нирки за допомо­гою стента або перкутанної нефрос-томії. Після ліквідації “атаки” піє­лонефриту потрібно відновити норма­льний пасаж сечі.

При розвитку уросепсису необхід­не лікування, яке описане в розд. 59 “Внутрішньолікарняна інфекція та уросепсис“.

ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

Тяжкими формами гострого гнійного пієлонефриту є апостематозний пієло­нефрит, карбункул і абсцес нирки, які частіше трапляються при вторинно­му гострому пієлонефриті. Ці форми захворювання можуть розвиватися і без попереднього захворювання сечо­статевих органів, яке порушує відті­кання сечі, якщо у нирку з течією крові з окремих гнійних вогнищ по­трапляє високовірулентна інфекція, наприклад гемолітичний стафілокок, здатна спричиняти тромбози нирко­вих судин і швидке нагноєння у ді­лянках нирки з порушеним кровообі­гом. Миска і чашечки при цій формі

захворювання практично не уражу­ються.

Апостематозний (гнійничковий) пієлонефрит характеризується наяв­ністю численних гнійничків у нирко­вій паренхімі, головним чином у кі­рковому шарі на поверхні нирки (рис. 65). Перебіг гострий, температура тіла різко підвищується до 39…40°С, з’яв­ляється біль у ділянці нирки, а також часто ознаки сепсису. Нирка буває збільшеною, напруженою і болісною. Особливо часто апостематозний пієло­нефрит розвивається як наслідок об­струкції нирки.

 

 

Карбункул нирки — вогнищеве гнійно-некротичне ураження нирки. Виникає внаслідок закупорення вели­кої кінцевої судини нирки інфекцій­ним емболом із будь-якого перифе­ричного гнійного вогнища в організ­мі. Карбункул може розвинутись та­кож унаслідок злиття групи гнійни­чків при апостематозному пієлонеф­риті

 

Карбункул має вигляд випину на поверхні нирки, який клиноподібно проникає, у паренхіму та складається з некротичної тканини і гною. Кар­бункули можуть бути поодинокими та множинними. Клінічна картина ана­логічна до такої при апостематозно­му пієлонефриті. При прориві карбу­нкула у миску сеча стає гнійною, при потраплянні його вмісту у навколо-ниркову клітковину розвивається гнійний паранефрит.

Абсцес нирки — обмежене гнійне вогнище у товщі паренхіми, нирки. Трапляється надзвичайно рідко. Абс­цес виникає внаслідок гнійного роз-плавлення паренхіми нирки в зоні запальної інфільтрації, внаслідок злиття групи гнійничків при апосте­матозному пієлонефриті, іноді при розплавленні карбункула нирки. Аб­сцес може прорватися в ниркову мис­ку, може поширитися в заочеревин-ний простір, може відмежуватися від здорових тканин грануляційним ва­лом. Найбільш грізним ускладнен­ням гострого гнійного пієлонефриту, головним чином вторинного, є бакте-ремічний (ендотоксичний) шок, зумо­влений проникненням у кров і розпадом великої кількості бактерій з вивільненням ендотоксинів, які при­зводять до різкого зниження тонусу судин і тяжкого шоку.

Діагностика. При гострому піє­лонефриті у крові виявляють гіпер-лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцита­рної формули вліво, збільшення ШОЕ. При вираженій гнійній інтоксикації реєструють морфологічні зміни ерит­роцитів: пойкілоцитоз, анізоцитоз і т.ін. При дослідженні крові, взятої зі шкіри обох поперекових ділянок і па­льця, найбільші зміни виявляють у крові зі шкіри попереку на стороні захворювання — порівняльний лей­коцитоз. При дослідженні сечі вияв­ляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію (зокрема, клітини Штернгеймера-Мальбіна та “активні” лейкоцити), бактеріурію. При підозрі на розвиток уросепсису необхідно обо­в’язково провести посів крові на сте­рильність. При екскреторній урогра-фії, ізотопній ренографії виявляють зниження функції ураженої нирки, особливо значне при вторинному піє­лонефриті та у гнійній його стадії. На урограмі, виконаній під час акту ди­хання хворого, можна бачити обме­ження рухомості ураженої нирки. Сцинтиграфія дає змогу визначити стадії і форми гострого пієлонефриту при серозному процесі — рівномірне зниження накопичення препарату у нирці, при гнійничковому — розрі­дження його накопичення у всій ни­рці або у деяких її сегментах, при карбункулі — вогнищеву відсутність накопичення ізотопу. Якщо з лікува­льною метою здійснюють катетериза­цію миски, можна застосувати і рет­роградну пієлографію. При карбунку­лі вона виявляє деформацію, зміщен­ня чашечок. У деяких випадках по­дібність сцинтиграфічної та рентгено­логічної картини утруднює диферен­ційоване розпізнавання карбункула і пухлини нирки. З огляду на це за­стосовують ниркову артеріографію.

Ультразвукове дослідження є ос­новним у діагностиці різних стадій та видів пієлонефриту. При апосте­матозному пієлонефриті за даними ультрасонографії нирки визначають-

ся набряк та ущільнення паренхіми нирки з обмеженням рухомості нир­ки, контури нирки нечіткі. Іноді мо­жна виявити утвори з неоднорідною ехогенністю без чіткої форми.

Для карбункула нирки характер­ні: відсутність диференціації між кі­рковим та мозковим шаром нирки, вибухання контура нирки, неоднорід­ність гіпоехогенних структур. Для абсцесу нирки характерні: наявність капсули, порожнини. При формуван­ні абсцесу спостерігається утвір з гі-поехогенністю.

При гострому вторинному обстру­ктивному пієлонефриті крім перелі­чених спостерігаються ознаки обтура-ції нирки: розширення чашечок і миски, збільшення нирки. При вихо­ді процесу за межі капсули нирки простежується така ультразвукова картина: за межами капсули розмі­щені неоднорідні ехоструктури з пе­реважанням ехонегативних складо­вих, контури нирки нечіткі.

Інформативною є комп’ютерна то­мографія для діагностики абсцесу і карбункула нирки.

Лікування. У пізні терміни за­хворювання при наявності ознак апо-стематозного пієлонефриту, абсцесу або карбункула нирки потрібне негай­не оперативне втручання. Операція спрямована не тільки на усунення причини порушення відтікання сечі, а передусім на ліквідацію розвине­ного гнійного процесу у нирці.

При апостематозному пієлонефри­ті необхідно виконати декапсуляцію нирки з розтином найбільших гній­ників; при карбункулі нирки — від­повідно розтин, кюретаж або висічен­ня його. При абсцесі нирки декапсу-люють нирку, широко розкривають аб­сцес, дренують порожнину абсцесу та заочеревинний простір.

якщо стан хворого дозволяє продовжити операцію і видалити камінь із нижчих відділів сечоводу. У всіх випадках обструкти­вного пієлонефриту операцію завершу­ють дренуванням миски: або через її стінку, якщо дозволяють розміри мис­ки (пієлостомія) або через отвір у па­ренхімі (нефропієлостомія). Іноді з ді­агностично-лікувальною метою вда­ються до черезшкірної пункції та дре­нування гнійної порожнини (паране­фрит, нагноєна кіста, абсцес).

Одночасно проводять інтенсивну антибактеріальну терапію і застосову­ють інші консервативні методи ліку­вання за тими ж принципами, що і при первинному пієлонефриті. При розви­тку уросепсису необхідне лікування, яке описане в розд. 59. “Внутрішньо-лікарняна інфекція та уросепсис“.

Емфізематозний пієлонефрит — рідкісна форма гострого пієлонефри­ту. Збудниками захворювання є різні види газоутворювальних мікрооргані­змів, які спричиняють некротизуюче запалення: B.paracoli, Ps. aeruginosa, P.vulgaris. Іноді спостерігається пне-вматурія, симптоми подразнення оче­ревини, часто емфізематозний пієло­нефрит може перебігати як тяжке септичне захворювання. Відтікання сечі зазвичай не порушене, тому зде­більшого відсутні симптоми ниркової кольки. Часто виникає у хворих на цукровий діабет.

Єдиної тактики лікування емфізе­матозного пієлонефриту немає. Необ­хідно проводити масивну антибакте­ріальну і дезінтоксикаційну терапію. У разі її неефективності вдаються до дренування нирки або оперативного лікування з метою видалення джере­ла інфекції (нефректомія).

Некротичний папіліт — форма го­строго пієлонефриту, для якого хара­ктерний деструктивний процес у со­сочках ниркових пірамід. Він призво­дить до функціональних та органіч­них порушень. Спостерігається у 2…3% хворих на пієлонефрит. Розрі­зняють первинний та вторинний нек­роз ниркових сосочків та дві його па­тогенетичні форми — ішемічну (при порушенні кровообігу мозкової речо­вини нирки) та інфекційну (при роз­витку пієлонефриту). Ускладненням некротичного папіліту може бути фор-нікальна кровотеча. Процес буває го­стрим або хронічним. Симптоми гост­рого некрозу сосочків такі ж, як і го-строго пієлонефриту або хронічного пієлонефриту в активній фазі. У 70% хворих спостерігається хронічний перебіг цього захворювання.

Діагностика некротичного па-піліту утруднена, оскільки клінічна картина цього захворювання і пієло­нефриту практично ідентичні. Некро­тичний папіліт відрізняється від піє­лонефриту наявністю гематурії, виді­ленням зі сечею некротичних мас. При цьому часто спостерігається сим-птомокомплекс ниркової кольки. Іно­ді на некротизованому сосочку мо­жуть відкладатись солі та утворюва­тись камені. На пізніх стадіях за да­ними екскреторної урографії можна виявити зубчасті контури чашечок, наявність кальцифікатів у ділянці сосочка і склепіння чашечки, “ампу­тацію” чашечок внаслідок набряку та звуження їх просвіту. За даними уль­тразвукового дослідження виявляють ознаки пієлонефриту та гетероехоген-ні ділянки в зоні пірамід нирки. При уретерореноскопії вдається побачити ерозії чашечок, звуження їх просвіту, некротичні зміни у склепіннях сосо­чків ниркових пірамід.

Лікування таке ж, як і при піє­лонефриті: спрямоване на ліквідацію інфекції, відновлення нормального пасажу сечі, дезінтоксикацію, ліквіда­цію ниркової недостатності та гема­турії. При потребі застосовують орга-нозберігаюче оперативне лікування для зупинки профузної гематурії, ви­далення некротичних мас, віднов­лення нормального пасажу сечі або ж вдаються до декапсуляції нирки. При тотальному некрозі паренхіми нирки застосовують нефректомію.

ГОСТРИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ ВАГІТНИХ

Гострий пієлонефрит вагітних — фор­ма вторинного обструктивного пієло­нефриту. Гострий пієлонефрит спосте­рігається рідше, ніж активна фаза хронічного запального процесу.

Гострий пієлонефрит розвивається у майже 10% вагітних, має певні осо­бливості виникнення, клінічного пе­ребігу, діагностики, лікування, наслідків і можливостей профілактики. Го­стрий пієлонефрит вагітних — одне із найчастіших і тяжких ускладнень у середині та другій половині вагіт­ності. Він виникає частіше при пер­шій вагітності, ніж при повторних. У жінок з першими пологами тонус пе­редньої черевної стінки збережений краще і протидіє відхиленню збільше­ної матки вперед, що призводить до більшого тиску її на розташовані зза­ду сечоводи. Окрім цього, вагітна ма­тка більше відхилена вправо. Певний несприятливий вплив на сечові шля­хи мають зміни гормонального фону вагітних, однак одним лише впливом гормонів на сечові шляхи особливос­ті гострого пієлонефриту вагітних пояснити неможливо. Очевидно, що гормони вагітності, які діють від са­мого її початку, у перші місяці вагіт­ності впливають на тонус усіх сечо­вих шляхів, але внаслідок збільшен­ня матки певну роль відіграють ме­ханічні чинники, що порушують від­тікання сечі з нирок. Оскільки гост­рий пієлонефрит вагітних розвиваєть­ся зазвичай у середині і другій поло­вині вагітності, механічний фактор слід вважати важливим у його роз­витку. З цим пов’язане і розширен­ня верхніх відділів сечових шляхів.

Особливості захворювання дають підставу вважати, що основне значен­ня у виникненні гіпотонії сечових шляхів та порушенні уродинаміки належить нейрогуморальним чинни­кам. Гіпотонія сечоводів призводить до застою сечі в сечоводах та мисках нирок і сприяє інфікуванню. Чинни­ками розвитку пієлонефриту є анато­мічні особливості (широка, коротка уретра; опущення стінок вагіни; неф-роптоз), а також механічний тиск збі­льшеної матки на сечоводи.

Симптоматика. Симптоми го­строго пієлонефриту вагітних такі ж, як і при вторинному гострому пієло­нефриті іншого походження. Захворю­вання починається гостро, часто має тя­жкий перебіг з інтоксикацією. Кліні­чна картина: біль в ураженій нирці, підвищення температури тіла гектич-ного характеру, біль голови, загальна слабість, значне погіршення загальнго стану, озноб, іноді ниркова колька. Можливий розвиток уросепсису.

Діагностика. Ранньою ознакою гострого пієлонефриту вагітних, яка передує йому, нерідко буває асимпто-матична бактеріурія — поява хворо­ботворних бактерій у сечі без будь-яких інших ознак захворювання. У цей ранній період хвороби, застосову­ючи протимікробне лікування, мож­на ліквідувати бактеріурію і припи­нити розвиток хвороби. Для цього жінки, особливо починаючи зі сере­дини вагітності, повинні регулярно здавати сечу на дослідження, зокрема на посів.

Діагноз гострого пієлонефриту ва­гітної доводиться визначати в основ­ному за клінічними, лабораторними ознаками, даними хромоцистоскопії.

За останні роки у діагностиці гос­трого пієлонефриту вагітних, як і ін­ших урологічних захворювань, важ­ливого значення набули ультразвуко­ві методи дослідження. Вони нешкі­дливі для вагітної та її майбутньої дитини.

За допомогою ультрасонографії визначають ступінь розширення нир­кової миски, а також виявляють вог­нищеві гнійно-деструктивні зміни у паренхімі нирки. Водночас ультрасо-нографія дає інформацію акушерсько­го характеру, що важливо також для урологів у оцінці причин і прогнозу захворювання.

Рентгенологічні та радіоізотопні дослідження вагітних протипоказані через можливість шкідливого впли­ву на плід. Небажані також ендоско­пічні дослідження.

Лікування гострого пієлонеф­риту вагітних починають з відновлен­ня відтікання сечі з нирки. Для цьо­го хворій рекомендують лежати на “здоровому” боці, дещо півнявши ліж­ко з того краю, де розміщені ноги, ча­сто приймати колінно-ліктьове поло­ження. Іноді ця проста процедура сприяє зниженню гостроти запально­го процесу у нирці завдяки зменшен­ню тиску матки на сечовід. Одночас­но проводять антибактеріальну тера­пію, для якої вибирають найменш то­ксичні антибактеріальні препарати (ампіцилін, карбеніцилін, нітроксолін), особливо до 12-го тижня вагітності. Після 12-го тижня вагітності можна застосовувати інші атибактеріальні препарати, зокрема аміноглікозиди. Це зумовлене тим, що протягом пер­ших 12 тижнів закладаються основні органи та системи організму.

Якщо згадана консервативна тера­пія неефективна, і під час обстеження виявлене порушення відтікання сечі з ураженої нирки, застосовують кате­теризацію сечоводу. Зазвичай катетер вдається провести без перешкод че­рез увесь сечовід до ниркової миски, причому виділення з нього сечі час­тими краплинами або навіть цівкою починається на висоті 13…20 см від сечового міхура, тобто саме над тим місцем, де матка притискає сечовід до найвужчого кісткового кільця таза. У більшості вагітних за допомогою ка­тетера, який залишають у сечоводі на декілька днів, вдається забезпечи­ти достатню евакуацію сечі.

Якщо така короткочасна катетери­зація ниркової миски не дає ефекту, для більш тривалого дренування у неї встановлюють катетер-стент. Катетер-стент часто доцільно залишати на де­кілька тижнів після пологів. Якщо і він не забезпечує достатньої евакуа­ції сечі і миска нирки залишається розширеною, тоді виконують через-шкірну пункціину нефропієлостомію під ультразвуковим наведенням. Ли­ше зрідка, якщо за допомогою кате­тера не вдається дренувати верхні від­діли сечових шляхів, доводиться за­стосовувати оперативне втручання — пієлостомію чи нефропієлостомію.

Таким чином, навіть гострий піє­лонефрит з тяжким перебігом на сьо­годні можна ліквідувати, забезпечив­ши сприятливе завершення вагітнос­ті. У більшості жінок фізіологічні зміни у сечових шляхах, які зумовле­ні вагітністю, після пологів зникають без будь-яких наслідків. Однак у тих, що перенесли гострий пієлонефрит, по­рушення уродинаміки не завжди ми­нає безслідно. Найчастіше наслідком цього захворювання є хронічний піє­лонефрит, рідше — сечокам’яна хво­роба та інші захворювання. Отже, жінки, які перенесли пієло­нефрит вагітних, більше схильні до розвитку ниркових захворювань вна­слідок тривалого порушення уроди-наміки. Із них у 25…30% виявляєть­ся післяпологовий пієлонефрит. Го­стрий пієлонефрит може виникнути у післяпологовий період — у перші дні або тижні після пологів, коли ще не відновився тонус сечових шляхів. В останні роки використовується по­няття “гострий та хронічний пієло­нефрит гестаційного періоду”, тобто періоду вагітності, пологів та після­пологового періоду.

До факторів ризику післяполого­вого пієлонефриту слід віднести: гор­мони вагітності (3 місяці) та дилята-ція сечових шляхів (близько 1,5 мі­сяця); запальні захворювання, перед­усім, статевих органів; ускладнення післяпологового періоду (гіпотонія матки, кровотечі і т.ін.). При після­пологовому пієлонефриті проводять докладне урологічне обстеження, включаючи рентгенологічне і радіо­ізотопне дослідження, мета якого по­лягає у визначенні стану нирок і се­чових шляхів, а також у виявленні або виключенні будь-яких інших причин пієлонефриту (аномалії сечової сис­теми, туберкульоз, камені нирок).

Такі жінки підлягають системати­чному диспансерному спостереженню уролога з метою своєчасного розпізна­вання та лікування у них захворювань сечових шляхів. При появі вищезга­даних ознак гострого пієлонефриту під час вагітності або у післяпологовий період необхідно негайно скерувати жінку в урологічний стаціонар.

Гострий пієлонефрит вагітних ви­являє негативний вплив на організм не лише матері, а й плода: він зумов­лює розвиток гіпотрофії плода, змен­шення маси тіла новонародженого, збі­льшує небезпеку мертвонародження.

Профілактику гострого пієлонеф­риту вагітних ведуть за двома напря­мками: превентивне лікування хро­нічної сечової інфекції і покращен­ня відтікання сечі з нирок за допомо­гою позиційних вправ: періодичне перебування хворої у колінно-ліктьо­вому положенні, лежання тільки на боці, протилежному до розширення ниркової миски, з дещо піднятим лі­жком з того краю, де розміщені ноги. При виконанні таких вправ важливе значення має інструктаж лікаря та акушерки. У згаданих положеннях зменшується тиск матки на сечоводи, покращується відтікання сечі, значно зменшується розширення ниркових мисок. Це підтверджується ультрасо-нографією, під контролем якої бажа­но проводити профілактику пієлоне­фриту у вагітних.