НЕВИНОШУВАННЯ ТА ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

АНОМАЛІЇ СКОРОТЛИВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ.

 

Невиношування вагітності

Однією з найважливіших проблем сучасного акушерства  є невиношування вагітності. Частота це патології до загального числа пологів складає більше 15%.

Наукові дослідження та практичний досвід свідчать, що питання збереження репродуктивного здоров’я, зменшення материнських та плодово-малюкових втрат, а особливо демографічна ситуація виходять далеко за межі медичної галузі й стали загальнодержавною міждисциплінарною проблемою. З метою вирішення цих питань в Україні було прийнято відповідні законодавчі акти, державні, національні, галузеві та регіональні програми, зокрема Національна програма «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.». Створено та вдосконалено низку служб – медико-генетичну, планування сім’ї, дитячу та підліткову гінекологію. Активно впроваджуються нові медичні та організаційні технології: спільне перебування матері та дитини, грудне вигодовування, партнерські пологи.

     Реалізація національних програм показала ефективність комплексного міждисциплінарного підходу в поліпшенні репродуктивного здоров’я, зокрема зменшенні штучного переривання вагітності, захворювань, що передаються статевим шляхом, та їх наслідків (невиношування вагітності, материнської та перинатальної смертності). Розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 р. № 244-р «Про схвалення концепції державної програми «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.» з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги довело, що нова програма охопила значно ширше коло проблем репродуктивного здоров’я різних верств населення України, стала логічним продовженням виробленої стратегії на шляху досягнення позитивної динаміки показників репродуктивного здоров’я європейського рівня. Проте, на жаль, досягнуті показники залишаються гіршими порівняно з іншими країнами Європи.

За даними аналізу останніх трьох років, невиношуванням вагітності (НВ) закінчується кожна десята вагітність, що зумовлено високою розповсюдженістю абортів, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ендокринної патології та ін. Прямі репродуктивні втрати від НВ щороку становлять 36-40 тис. ненароджених бажаних дітей. Понад 30-40% випадків перинатальної патології та смертності пов’язані або зумовлені передчасними пологами. З кожним роком зростає кількість маловагових дітей (з масою тіла при народженні менше 1000 г), а смертність у цій категорії у 33 рази вища, ніж серед доношених дітей
Актуальність НВ зумовлена не лише медичними, а й соціальними факторами, оскільки призводить до зниження народжуваності та впливає на фізичне й психічне здоров’я жінок, стан їх сімейного благополуччя, працездатність Окрім того, НВ мало змінюється з плином часу та призводить до високої перинатальної смертності недоношених дітей, значних економічних витрат, зумовлених виходжуванням таких дітей, а також високим їх відсотком серед інвалідів дитинства та хворих з наявністю хронічної патології.
 

За Міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду (МКХ-10) НВ відповідає таким шифрам.
• Загрозливий аборт О20.0
• Неповний аборт О03-О03.4
• Повний аборт О03.5-О03.9
• Звичний викидень N96
• Передчасні пологи О47.0
Невиношування вагітності – це самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності (до 12 тижнів – ранній самовільний аборт, у 13-27 тижнів – пізній самовільний аборт, у 28-36 тижнів – передчасні пологи).

Частота НВ у середньому становить від 10-12 до 20-35% від загальної кількості вагітностей (в осінній та весняний періоди цей показник збільшується).НВ – поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес в організмі може спричинити передчасне переривання вагітності.

Спонтанний аборт – вигнання або видалення плода вагою до 500 г, що приблизно відповідає 22 тижням вагітності, або іншого будь–якого специфічного продукту вагітності (наприклад, міхурового занеску) незалежно від його ваги і терміну вагітності та наявності або відсутності ознак життя (наказ № 179 від 29.03.2006 р. «Про затвердження інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонароджуваності та мертвонароджуваності, порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених»).
Звичний аборт (звичний викидень, повторний спонтанний аборт, рецидивуючий спонтанний аборт – РСА) визначається як наслідок трьох або більше вагітностей, що закінчуються викиднем; якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як вторинний звичний викидень, якщо ні, то використовується термін «первинний звичний викидень».
Поняття «синдром втрати плода» включає один або більше самовільних викиднів у 10 тижнів вагітності і більше (включаючи вагітність, що не розвивається); неонатальну смерть унаслідок ускладнення передчасних пологів, важкого пізнього гестозу або плацентарної недостатності; три або більше мимовільних викиднів на преембріонічній або ранній ембріонічній стадії, коли виключені анатомічні, генетичні і гормональні причини невиношування; мертвонародження.

Причини невиношування вагітності
І. Патологія стану організму матері
1. Генетичні і хромосомні фактори
аномалії. При високому рівні утворення хромосомно-аномальних зародків відбувається природний добір, спрямований на усунення носіїв хромосомних мутацій. У людини понад 95% мутацій елімінуються внутрішньоутробно, і лише невелика частина ембріонів і плодів з абераціями хромосом доживають до перинатального періоду.

 Хромосомні аномалії у батьків – єдина доведена причина звичного НВ.
За наявності в анамнезі понад 2 мимовільних абортів, мертвонароджень, стигм дизембріогенезу необхідне медико-генетичне консультування, що включає генеалогічне дослідження з урахуванням аналізу не лише викиднів, але й випадків мертвонароджень, затримки внутрішньоутробного розвитку, вроджених аномалій, розумової відсталості, безплідності; цитогенетичне дослідження (для оцінки ступеня ризику подальших викиднів або народжень аномальної дитини, пренатальної діагностики при вагітності, можливості донації яйцеклітини або сперматозоїдів у разі виявлення грубої патології у чоловіка і жінки); цитогенетичне дослідження абортусу.

2. Нейроендокринні фактори НВ:
– порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (гіпофункція гіпофізу (синдром Шихана);
– синдром полікістозних яєчників (СПКЯ);
– гіперпролактинемія;
– гіперандрогенія (яєчникового, надниркового, змішаного генезу);
– гіпофункція яєчників (недостатність фолікулярної і лютеїнової фаз циклу, хронічна ановуляція, первинна яєчникова недостатність).
3. Інфекційні фактори
Найпоширенішою причиною НВ є інфекційні фактори: віруси, бактерії, стрепто- і стафілококи, клебсієли, протей, мікоплазми тощо, об’єднані в так званий клас TORCH-інфекцій
Інфекція може призводити до НВ з ураженням плода і плодових утворень (плаценти, оболонок, пуповини, вод), а також без інфікування.
Шляхи передачі інфекції: через статеві клітини, висхідний, гематогенний, трансплацентарний.
Небезпека НВ інфекційного генезу значно підвищується за наявності у матері ендогенних запальних вогнищ генітальної та екстрагенітальної локалізації. Суттєву роль у розвитку НВ відіграє латентна інфекція в організмі жінки, особливо в разі порушень імунної взаємодії між матір’ю і плодом, а також патології ендокринної системи, що визначає цю взаємодію (рівні доказовості А, В).

 Діагностичні критерії для виявлення ураження плаценти при ГВІ (А, В):
– ультразвукове дослідження (УЗД): потовщення, кальциноз і передчасне старіння плаценти, зменшення кількості навколоплідної рідини;
– доплерометрія: порушення матково–плацентарного і фетоплацентарного кровоплину, зміна периферичного опору судин плаценти.

4. Імунологічні фактори НВ:
– аутоімунні процеси (АФС, системний червоний вовчак (СЧВ) та інші аутоімунні захворювання);
– алоімунні процеси (ізоантигенна несумісність крові матері й плоду за резус–фактором і системою АВ0, сенсибілізація за фетальними антигенами);
– імунодефіцитні процеси.
5. Генітальні фактори НВ:
– вади розвитку статевих органів;
– істмікоцервікальна недостатність;
– дефекти матки (гіпоплазія, аденоміоз, хронічний ендометрит, оперативні втручання на матці (порушення механізмів трансформації ендометрію функціонального й органічного генезу), синехії, патологія рецепторного апарату);
– пухлини матки і яєчників.
НВ за наявності генітальних факторів може виявлятися в будь-які терміни, але частіше переривання вагітності відбувається в II і III триместрах.
ІІ. Патологія вагітності – прееклампсія, неправильне положення плоду, багатоводдя і маловоддя, аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшарування плаценти.
 ІІІ. Екстрагенітальні захворювання матері – серцево-судинна патологія, захворювання нирок, цукровий діабет, захворювання органів черевної порожнини, хірургічні втручання при захворюваннях інших органів і систем.
IV. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.
V. Соціально-середовищні фактори НВ: екологічні (радіація, хімічне забруднення повітря тощо); вік матері (до 18 і після 30 років); несприятливі умови життя (незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів, труднощі з транспортом при поїздках на роботу і назад); професійні та виробничі шкідливості (температурні, шумові, вібраційні, хімічні, радіаційні); шкідливі звички.
VI. Фактори нез’ясованої етіології. В останні роки з’явилися переконливі дані, що свідчать про роль оксиду азоту (NO) у регуляції багатьох фізіологічних функцій жіночого організму, включаючи інгібування маткових скорочень і пролонгацію вагітності. Було доведено, що рівень NO у сироватці крові вагітних є універсальним прогностичним маркером розвитку вагітності. Призначення трансдермальних форм донаторів NO вагітним із НВ є ефективним лікувальним алгоритмом у цього контингенту жінок.

Фактори ризику НВ:
– пізній початок менархе та тривалий період становлення менструального циклу;
– розлад менструального циклу;
– медичні аборти (особливо при першій вагітності) та їх ускладнення;
– безпліддя, особливо після лікування методами допоміжних репродуктивних технологій;
– наявність самовільного переривання попередніх вагітностей;
– перинатальні втрати в анамнезі;
– патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів;
– гінекологічні операції;
– алергічні захворювання полівалентного характеру;
– провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus);
– ендокринні захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет.
Класифікація самовільного аборту за його клінічним перебігом:
– загрозливий;
– аборт, що розпочався;
– аборт у ходу (неминучий);
– неповний;
– повний.

 

Антифосфоліпідний синдром як причина невиношування вагітності
АФС – мультисистемне захворювання, що характеризується підвищеним рівнем антифосфоліпідних антитіл (АФА), артеріальними та/або венозними тромбозами, імунною тромбоцитопенією, синдромом утрати плоду і неврологічних розладів (А, В).
Розрізняють первинний і вторинний АФС (вторинний розвивається при іншому захворюванні, найчастіше – СЧВ). У деяких випадках розмежувати АФС та СЧВ дуже складно.
 Патологія плаценти в хворих на АФС:
– інфаркти і некрози плаценти;
– скупчення фібриноїдних мас у міжворсинчастому просторі;
– атероз і тромбоз спіральних артерій;
– недостатня трофобластична конверсія (незавершене ендоваскулярне руйнування трофобластом м’язових і сполучнотканинних компонентів децидуальних спіральних артерій).
До цього приєднуються порушення розвитку плаценти, характерні для герпесвірусної інфекції (дистрофічні зміни синцитію, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин з потовщенням стінок – продуктивно-некротичний плацентит), які зумовлюють подвійний ризик розвитку плацентарної недостатності й різної патології розвитку плода.

Клінічні прояви АФС (А, В):
– виявлення ВА у венозній крові як мінімум двічі з інтервалом у 6-8 тижнів;
– наявність у молодому віці (до 45 років) венозних або артеріальних тромбозів, зокрема інфарктів, інсультів, порушень мозкового кровообігу, тромбоемболії легеневої артерії, тромбозів судин сітківки;
– тромбоцитопенія, що може виявлятися клінічно або бути безсимптомною;
– наявність в анамнезі втрат плода на різних термінах вагітності, переважно в 10 тижнів і більше, коли загибель ембріона або плода внаслідок генетичних причин малоймовірна;
– затримка внутрішньоутробного розвитку плода виникає у 50% вагітних із АФС (фактори ризику: середні та високі титри антикардіоліпінових антитіл (але не ВА), внутрішньоутробна загибель плода в анамнезі, лікування преднізолоном);
– прееклампсія (20-30% випадків);
– передчасні пологи (25-40% випадків), однак не виключено, що вони зумовлені лікуванням кортикостероїдами, які підвищують ризик передчасного розриву плідних оболонок;
– хибнопозитивні тести на сифіліс, однак вони не специфічні та не підтверджують наявність АФС.

Анамнестичні критерії АФС (А, В):
– НВ неясного генезу;
– внутрішньоутробна загибель плода в II і III триместрах вагітності;
– артеріальні і венозні тромбози,
– цереброваскулярні захворювання;
– тромбоцитопенія неясного генезу;
– хибнопозитивні реакції на сифіліс;
– ранній гестоз другої половини вагітності;
– затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
– аутоімунні захворювання.
Акушерська тактика при самовільних абортах (А, В):

• За ознак загрозливого аборту при першій вагітності терміном до 8 тижнів зберігаюча терапія не проводиться.
Але:
• При звичному НВ, вагітності після лікування безпліддя з використанням допоміжних репродуктивних технологій, а також термінах вагітності понад 8 тижнів показане проведення зберігаючої терапії.
• При загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження, в інших випадках – інструментальне видалення плідного яйця або його решток.

 Передчасні пологи (шифр МКХ-10 – О47.0)
Передчасні пологи – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою понад 500 г у термін вагітності з 22 до 37 тижнів (A).

 

Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ):

– мала маса тіла при народженні: < 2500 грамів;

– дуже мала маса тіла при народженні: < 1500 грамів.

Недоношена новонароджена дитина – дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного до 37 повного тижня (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні.

Новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку – дитина, яка народилась у термін вагітності від 37 повних тижнів вагітності (від 259 повної доби ) і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями).

Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку – дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня (154- 259 доби) та має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля за перцентильними таблицями).

Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, яка підлягає фізіологічному догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижні та масу тіла при народженні не менш ніж 1500 грамів, на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:

– адекватно дихає або кричить;

– частота дихань 30-60 за хвилину та відсутні клінічні прояви дихальних розладів;

– частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину;

– рожевий колір шкіри та слизових оболонок;

– адекватна рухова активність;

– задовільний або помірно знижений м’язовий тонус;

– має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов’язкова наявність ковтального рефлексу);

– за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5 – 37,5°С;

– відсутні вади розвитку, які потребують термінового медичного втручання;

– відсутні клінічні прояви інфекції

 

Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні у пологовій залі:

– у разі, якщо адаптація новонародженого з малою масою тіла при народженні в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини перед переведенням у палату спільного перебування матері та дитини;

– перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп перед використанням треба зігріти. Результати огляду необхідно занести до карти розвитку новонародженого;

– лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації, інформує батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.

У разі фізіологічної адаптації новонародженого, яка перебігає в умовах раннього необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування, відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини:

Поза дитини :

– флексорна абонапівфлексорна: голова дещо приведена до грудей, руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах,ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових суглоба;

Крик:

– голосний або середньої потужності, емоційний.

Шкіра в залежності від терміну гестації:

– рожева, гладка, може бути вкрита густою змазкою, видимі вени; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, може відмічатись поверхневе лущення і / або висипання і мало вен;

– пушкового волосся багато, воно тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні кінцівок; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, відмічаються ділянки без лануго;

– шкіра на підошвах з ледь помітними червоними рисками або відмічається лише передня поперечна складка; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, складки займають 2/3 поверхні;

– потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа.

Голова:

– брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежить від положення плода в пологах), а ле кругліша, ніж у доношеної дитини; кістки черепа тонкі; шви і тім’ячка відкриті;

– обвід голови від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації.

Вуха:

– помірно закручені, м’які, повільно розправляються;

– у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів вуха добре закручені, м’які, швидко розправляються.

Грудна залоза:

– ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри;

– у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола виступає над рівнем шкіри, сосок 1-2 мм.

Грудна клітка:

– симетрична, нижня апертура розвернута, хід ребер – косий;

– обвід грудної клітки коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації;

– рухи грудної клітки симетричні з частотою 30-60 за хвилину.

 

 Новонароджений від передчасних пологів у 24 тижні

 

  Недоношена дитина II ст. недоношеності.

 

Догляд за недоношеними новонародженими.

 У відділенні реанімації недоношених новонароджених.

Кювез для недоношених дітей

 

Режим кювезу

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                           

 

                                                                                                                                  

                                                                        Догляд за недоношеними новонародженими в кювезах

                                                                                                                     

                                                                                              Моніторинг стану недоношеного немовляти

 

Транспортування недоношеного новонародженого

 

Метод «кенгуру» при догляді за недоношеним новонародженим.

Фактори ризику передчасних пологів (A):
– вік 16 і менше років;
– низький соціальний статус;
– низький масо-ростовий показник;
– паління;
– передчасні пологи в анамнезі;
– багатоплідна вагітність;
– істмікоцервікальна недостатність;
– патологія матки;
– інфекції.

Основні принципи зниження смертності та захворюваності при передчасних пологах (A):
– регіоналізація перинатальної допомоги;
– кортикостероїди антенатально;
– застосування антибактеріальних засобів у пологах;
– створення відділень реанімації та інтенсивної терапії новонароджених для вдосконалення методів вентиляції легенів;
– застосування сурфактантів;
– поліпшення неонатального нагляду.

 Засоби запобігання передчасним пологам (A):
– визначення групи ризику;
– проведення профілактичних заходів;
– рання діагностика загрози;
– лікування загрози;
– збільшення кількості дородових відвідувань;
– психологічна та соціальна підтримка;
– дієта;
– статевий спокій;
– госпіталізація в «критичні» терміни;
– раннє профілактичне використання токолітиків та метаболічних засобів;
– шов на шийку матки до 24 тижнів вагітності.

Критичні періоди розвитку вагітності (А, В):
– 8-12 тижнів;
– 16-22 тижні;
– 26-28 тижнів;
– 28-32 тижні;
– періоди, в які виникли попередні переривання вагітності.
Рання діагностика передчасних пологів (А, В):
– визначення довжини шийки матки шляхом трансвагінального УЗД та рівня фібронектину в піхвовому вмісті;
– визначення ступеня зрілості шийки матки при кожному дородовому відвідуванні лікаря.

 

При загрозі передчасних пологів обов’язковою складовою терапії має бути профілактика РДС у новонародженого шляхом призначення вагітній глюкокортикоїдів (бетаметазон, дексаметазон), що сприяють синтезу сурфактанту та швидкому дозріванню легень плода.
РДС – найпоширеніше неонатальне захворювання при НВ. Саме тому підвищення неонатального виживання значною мірою залежить від ефективності його профілактики.

Застосування кортикостероїдів у період 24-28 тижнів вагітності зумовлює зниження частоти тяжких внурішньошлункових крововиливів, некротичного коліту, відкриття артеріальної протоки (А, В).
Глюкокортикоїди необхідно застосовувати у вагітних із загрозою передчасних пологів у термін від 24 до 34 тижнів. Рішення про лікування глюкокортикоїдами не повинно залежати від доступності лікування сурфактантом (А).
При ускладненій вагітності, коли пологи вірогідні до 34-го тижня, антенатальне застосування глюкокортикоїдів не рекомендується, якщо немає ризику термінових пологів або підстав вважати, що таке лікування може сприятливо вплинути на організм матері.

 Парафізіологічні стани новонароджених

     Транзиторне порушення теплового балансу виникає у новонароджених внаслiдок незрiлостi терморегуляцiї i нерацiонального догляду. Дiти легко перегрiваються та переохолоджуються за неоптимальних умов довкiлля. У першi днi життя тепловiддача превалює над теплопродукцiєю.

     Транзиторна гiпотермiя. У першi 30 хв пiсля народження температура шкiрних покривiв кiнцiвок дитини може знижуватися на 0,3 оС за 1 хв, а в прямiй кишцi – на 0,1 оС за 1 хв, на шкiрi живота вона становить 35,5-35,8 оС (при температурi в пологовому залi 22-23 оС); найбiльше охолоджуються кiнцiвки. У подальшому вiдбувається пiдвищення температури тiла, i до середини першої доби встановлюється гомойотермiя.

     Транзиторна гiпертермiя виникає на 2-4 днi життя i досягає часом 39-40 оС. Сприяють її розвитку перегрiвання (температура в палатi вища 24 оС, лiжечко розмiщене бiля батареї опалення чи пiд прямими сонячними променями тощо), недостатнє вживання рiдини. При цьому застосовують фiзичнi методи охолодження i призначають додаткове пиття (5 % розчин глюкози всередину в кiлькостi 50-100 мл). У недоношених новонароджених транзиторної гарячки, як правило, не спостерiгається.

     Транзиторна гiпербiлiрубiнемiя вiдзначається в усiх дiтей у першi днi життя, а транзиторна жовтяниця (icterus neonatorum) – лише у 60-70 % новонароджених. Основною причиною появи гiпербiлiрубiнемiї у новонароджених є збiльшення утворення бiлiрубiну в зв’язку з пiдвищеним розпадом (гемолiзом) еритроцитiв iз фетальним гемоглобiном, а також катаболiчний напрямок метаболiзму i  зниження процесiв виведення бiлiрубiну через незрiлiсть ферментних систем печiнки. Жовтяниця виникає наприкiнцi 2-ї або, частiше, пiсля 3-ї доби, максимально виражена на 3-4 добу життя i зникає до 7-10 днiв. Жовтяниця шкiрних покривiв з’являється в новонароджених, коли концентрацiя непрямого бiлiрубiну в сироватцi кровi доношених дiтей складає 51-60 мкмоль/л (досягаючи на 3-4 день  життя в середньому 103-137 мкмоль/л), у недоношених – 85-103 мкмоль/л. У 1/3 дiтей жовтяниця не виникає, оскiльки функцiя печiнки у них щодо кон’югацiї бiлiрубiну достатня. Транзиторна жовтяниця рiдше вiдмiчається i менше виражена у новонароджених, яких рано прикладали до грудi, i тих, якi мають гормональний криз. У недоношених дiтей iз незрiлими ферментними системами вона виникає в усiх випадках, супроводжується вищими показниками непрямого бiлiрубiну i може спричинити розвиток ядерної жовтяницi (ураження пiдкiркових ядер центральної нервової системи) при рiвнi непрямого бiлiрубiну 170 мкмоль/л. Зниження вмiсту бiлiрубiну в недоношених новонароджених вiдбувається повiльнiше i може тривати до 3 тижнiв життя i довше (рис.6).

     Рис.6. Транзиторна жовтяниця недоношеної дитини.             

 

Недоношена дитина від передчасних пологів у 28 тижнів

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Причини мимовільних викиднів різноманітні, нерідко є поєднання цих причин,що приводять до цього ускладнення вагітності.

 

Недоношений новонароджений з ознаками гіпотрофії.

                                     

 

 

 

                                                                                          

 

 

                                                                                           

                                                                                              

                                                                                            Загальний вигляд недоношених дітей.

 

                                                                               

КЛАСИФІКАЦІЯ 

Інфекційні захворювання матері

ускладнення пов’язані з вагітністю

травматичні пошкодження

ізогенна несумісність крові матері і плоду

аномалії розвитку жіночої статевої сфери

нейроендокринна патологія

різні неінфекційні захворювання матері

хромосомні аномалії

  Від 4 до 11% причин не виношування є аномалії матки, вони  важко діагностуються і  виявляються  після переривання вагітності   гістерографією, гістеросальпінгографією.

Сідловидна матка. Матка в процесі ембріогенезу складається з 2-х зачатків тому при аномаліях відбувається як би роздвоєння.

Подвійний статевий апарат: 2 піхви, 2 шийки, 2 матки як правило недорозвинені. Якщо вагітність настає, то закінчується викиднем. В анамнезі можуть бути декілька вагітностей терміни яких зростають з кожною вагітністю. Плодове вмістище при цьому розвивається.

Подвійна матка.

 

Цукровий діабет    часто супроводиться багатоводдям, великим плодом.

Серед причин може бути гіпо- і гіпертиреоз, патологія яєчників: несталий цикл, недорозвинена статева система,болючі менструації, гормональна недостатність у вигляді зниження прогестерону, гонадотропіну, естрогенів, порушення функції кори надниркових залоз: явища гіперандрогенії.

7. Екстрагенітальна патологія непов’язана із запальними процесами: ІХС, анемія, різні інтоксикації ( бензолом, нікотином).

8. Хромосомні аномалії. У батьків старшого віку, при застосуванні протизаплідних засобів вагітність випадкова. Застосування протидіабетичних препаратів. Променеві дії і т.д. захворювання під час вагітності: краснуха, грип, гепатит.

Всі недоношені діти доглядаються у кювезах

  

Еритема у недоношеного новонародженого.

 

Обстеження повинне бути по можливості перед вагітністю, треба виключити всі види патолоії, і вилікувати всі захворювання, які є можливими причинами. Спочатку треба виключити інфекційні причини, оскільки лікувати під час вагітності інфекції неможливо і не можна. По-друге виключити генетичну патологію.

 

 

ПІДГОТОВКА ДО НАСТАННЯ ВАГІТНОСТІ.

Лікування всіх інфекцій жінки і її чоловіка.

Гормонотерапія. При гіперандрогенії наднирникового генезу- лікують преднізолоном ( 1 таблетка 4 рази на день протягом 10 днів, зменшують до 1-2 таблеток в день до першої половини вагітності.

При загрозі переривання вагітності можливості обмежені:

обов’язкова госпіталізація

нормалізація нервово-психічного стану: бесіди, психотропні засоби.

Усунення причини невиношування

симптоматична терапія.

При вагітності можна призначати пеніцилін, ампіцилін в ранніх термінах вагітності. При гормональних порушеннях призначають прогестерон, вітамін Е, естроген, хоріонічний гонадотропін, сигетин з глюкозою, спазмолітики: метацин, но-шпа, магнезія внутрішньом’язево, в пізні терміни – токолитки – адреноміметики.

При шийковій недостатності на шийку матки накладають круговий шов після 12 тижнів лавсаном до 36 тижнів. Якщо в шийці утворюється нориця пологи можуть пройти через неї.

 

Класифікація мимовільних викиднів.

Викидень – переривання вагітності до 22 тижнів, після 22 тижнів – передчасні пологи, до 1кг – плід, більше 1 кг – дитина.

Від 5 до 14-16 тижнів – ранній викидень, від 16 до 22 тижнів – пізній викидень.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ПО РОЗВИТКУ.

Загроза викидню. . Характерні невиражені, тягнучі болі, внизу живота, тонус може бути підвищений, іноді кров’янисті виділення. При огляді за допомогою дзеркал: шийка матки – структурних змін немає,тобто шийка збережена, зовнішній зів закритий. Лікування див. Вище.

Викидень,що почався- відшарування плодового яйця, кров’янисті виділення, постійний біль внизу живота, який може приймати переймоподібний характер, підвищений тонус матки, наявність помірних кров’янистих виділень. При огляді в дзеркалах структурних змін шийки практично немає: шийка підлягає зберіганню. Зовнішній зів закритий, завжди незначні кров’янисті виділення. Можна зберегти вагітність. Лікування див. вище + гормони при гормональній недостатності.

Аборт в ходу. Практично вже відшарувалося все плодове яйце – сильні часті перейми внизу живота, шийка відкривається, часті сильні переймоподібні болі, рясні кров’яні виділення, кровотеча рясна. Стан важкий, може бути постгеморагічний шок, анемія. При внутрішньому дослідженні – шийка вкорочена, канал розкритий – пропускає 1-2 пальці, матка відповідає терміну вагітності, рясні кров`янсті виділення. Вагітність зберегти не можна. Зупинити кровотечу,компенсувати  крововтрату. Зупинка кровотечі здійснюється шляхом висшрібання порожнини матки. Протипоказанням є – інфекція ( плодове яйце видаляеться абортцангом).

Неповний аборт – зменшення болю внизу живота, кровотеча продовжується. Стан може бути важким. Зберегти вагітність не можна. Шийка вкорочена, пропускає 2 пальці, розміри менше терміну вагітності. Тактика така ж як при пункті 3.

Повний аборт: скарг немає – немає болю, немає кров’яних виділень. Аборт по анамнезу. Кровотечі не повинне бути, якщо є, то це неповний аборт. Зустрічається рідко, матка щільна, шийка укорочена, канал прохідний, що говорить про те що викидень відбувся. Допомоги практично не треба. Такий аборт часто відбувається при істміко-цервікальній недостатності. Гормональне обстеження не раніше, ніж через півроку.

Викидень, що не відбувся ( вагітність, що завмерла). Відшарування відбулось, але плодове яйце залишилося в матці. Плід гине, матка перестає рости.

 

ТАКТИКА:

Раніше чекали самостійного викидня аж до розвитку родової домінанти, плід при цьому муміфікувався. Це загрожує кровотечею в післяродовому періоді. Вагітність, що завмерла, часто приводить до патології згортання крові ( ДВЗ-синдром).

При цій патології показане одномоментне вишкрібання, в пізні терміни- стимуляція окситоцином. Часто  патологія ускладнюється  афібриногенемією – кровотечею, яку дуже важко зупинити.

Вишкрібання порожнини матки кюреткою.

Напрямок рухів кюреткою при вишкрібанні порожнини матки.

 

АНОМАЛІЇ СКОРОТЛИВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ

       Дистоція (аномалії пологів) характеризується патологічно повільним прогресом пологів і може бути представлена чотирма типами різних аномалій та їх комбінацій:

1. Аномалії експульсивних сил.

2. Аномалії передлежання, положення або розвитку плода.

3. Аномалії кісткового таза матері (вузький таз).

4. Інші аномалії пологового каналу, що пере­шкоджають просуванню плода.

Часто дисфункцією матки супроводжується вузький таз. Ці два типи аномалій є найчастішими причинами дистоції. Крім того, патологічні передлежання і не­звичайні розміри плода також можуть бути пов’язані з дисфункцією матки. Отже, дисфункція матки завжди виникає при диспропорції між передлежачою частиною і пологовим каналом.

Дистоція при аномаліях експульсивних сил (дисфункції матки). Як вже було зазначено в попе­редньому розділі, І стадію пологів прийнято розділяти на дві фази: латентну і активну. Звичайно латентна фаза триває декілька годин, протягом яких шийка матки пом’якшується, згладжується і трохи від­кривається (до 3-4 см). Ця фаза змін шийки матки характеризується короткими матковими скороченнями середньої інтенсивності і різної частоти.

Протягом наступної активної фази прискорюється швидкість відкриття шийки матки (1-2 см/год), спостерігається просування плода через пологовий канал (Мал. 6.1). Відхілення від нормального прогресу пологів представлені на малюнку 6.2.

Активна фаза пологів, в свою чергу, розділяється ще на три додаткові частини, або фази: фазу щ, ч-скорення (акцелерації); фазу максимального підйому і фазу уповільнення (децелерації). Протягом швидких пологів фази акцелерації і децелерації не можна відокремити. Доведено, що прискорення фази децеле­рації в пологах може приводити до народження дітей за менш ніж оптимальними обставинами.

Просування передлежачої частини в нормі по­чинається до повного відкриття шийки матки і про­гресує до досягнення передлежачою частиною про­межини. Але слід зазначити, що цей процес може дуже варіювати. Передлежача частина плода у первородя­щих може знаходитись перед початком пологів в положенні “+1” і навіть “+2”, в той час як у повторно­родящих просування передлежачої частини може не починатись навіть до повного відкриття шийки матки. Сигмовидну криву дилятації шийки і просування передлежачої частини слід розглядати як ідеалізовану ілюстрацію для кращого розуміння часових взаємо­відносин між дилятацією шийки і опущенням перед­лежачої частини (Мал. 6.1, 6.2). Порушення нормаль­ного пологового процесу розділяють на пролонгацію, уповільнений прогрес і затримку пологів; виділяють також прискорені пологи (Табл. 6.1).

 

Малюнок 6.2. Найбільш типові відхілення від нормального прогресу пологів: І – прискорені пологи; II– нормальні пологи (повторнородяща); III – нормальні пологи (первородяща); IV – пролонгація активної фази, первинна дисфункція пологів; V – інертність матки (пролонгація II стадії пологів); VI – вторинна зупинка дилятації шийки матки; VII – пролонгація латентної фази; VIII – пролонгація латентної фази; первинна дисфункція пологів.

     

Дисфункція матки в будь-яку фазу розкриття шийки характеризується втратою нормального прогре­су пологів. Пролонгація латентної фази полягає в її тривалості 20 годин у первородящих і 14 годин у пов­торнородящих. Пролонгація активної фази характе­ризується швидкістю розкриття шийки матки < 1,2 см/ год у первородящих і < 1,5 см/год у повторнородящих (Мал. 6.2, табл. 6.1).

Пролонгація І або II стадії пологів може приво­дити до зростання перинатально! захворюваності і смертності. Будь-яка затримка розкриття шийки протягом І стадії пологів або затримання II стадії є си­гналом небезпеки.

Діагноз дисфункції матки протягом латентної фази є складним і часом визначається ретроспективно. Однією з найчастіших помилок є лікування дисфункції матки у пацієнток, котрі ще не знаходяться в активній фазі пологів.

        В Україні класифікація аномалій пологів (аномалій пологової діяльності) дещо відрізняється термі нологією, але суттєвої різниці щодо діагностики і ліку­вання немає. Так, виділяють:

 

Таблиця 6.1

 

I.   Патологічний преламінарний період (“фальшиві” пологи)

II.  Слабкість пологової діяльності (первинну і вто­ринну); слабкість потуг (первинну і вторинну)

III. Надмірно сильну пологову діяльність

IV. Дискоординовану пологову діяльність (дис-координацію; гіпертонус нижнього маткового сегмента; тетанію матки; циркуляторну дистонію).

     Сучасна класифікація (Табл. 6.1), на наш погляд, є патогенетично виправданою і більш практичною з клінічної точки зору.

В сучасному акушерстві існують три основні положення щодо лікування дисфункції матки:

1. Впевненість в тому, що пролонгація пологів може приводити до підвищення перинатально захво­рюваності і смертності.

2. Призначення внутрішньовенно дуже розведеного розчину окситоцину для лікування деяких типів дис­функції матки.

3. Більш часте виконання кесаревого розтину в порівнянні із складним накладанням середніх щипців при неефективності окситоцину або недоречності його вживання.

4. Маткові скорочення в пологах характеризуються градієнтом активності міометрія, котра є максимальною в ділянці дна матки (домінанта дна) і зменшується в напрямку до шийки. Крім градієнта активності існує часова диференціація початку скорочень дна, тіла (середньої зони) і нижнього сегмента матки.

        Нижня межа сили скорочень матки (внутрішньо-маткового тиску), необхідної для дилатації шийки, дорівнює IS mm Hg. В дійсності, нормальні спонтанні маткові скорочення створюють тиск близько 60 mm Hg.

Таким чином, можливі два типи дисфункції матки:

1)  гіпотонічна дисфункція матки (відповідно до “слабкості пологової діяльності”);

2)  гіпертонічна (дискоординована) дисфункція матки (відповідно до “дискоординації пологової діяльності”).

       При гіпотонічній дисфункції матки базальний гіпертонус є відсутнім, скорочення матки мають нормальний (синхронний) градієнт, але невелике під­вищення тиску протягом маткового скорочення є недостатнім для своєчасної дилятації шийки. Цей тип дисфункції матки часто зустрічається протягом ак­тивної фази пологів, після відкриття шийки матки більше 4 см. При гіпотонічній дисфункції скорочення матки виникають з меншою частотою і інтенсивністю. Гіпотонічна дисфункція часто реагує на лікування окситоцином.

При гіпертонічній (дискоординованій) дисфункції матки спостерігається одночасне підвищення базаль­ного тонусу і порушення градієнта тиску. Ця аномалія виникає, можливо, у зв’язку з меншою інтенсивністю скорочень дна матки у порівнянні з середнім сегментом, або з причини повного асинхронізму в генерації імпульсів в кутах матки, або внаслідок комбінації цих двох механізмів. Цей тип дисфункції є типовим для латентної фази пологів. Скорочення матки при гіпертонічній дисфункції характеризуються болючістю і неефективністю. На відміну від гіпотонічної дис­функції, призначення окситоцину при протилежній аномалії приводить до її акцентуації і підвищення тонусу міометрія.

Етіологія Гіпотонічній дисфункції матки можуть сприяти помірні ступені звуження таза або аномалії презентації плода; перерозтягнення матки при двій­нятах, багатоводді, але в багатьох випадках причина залишається невідомою.

          Ускладнення.

Відкладання рішення часто приво­дить до несприятливих наслідків, так як і занадто раннє втручання приводить до зростання частоти необ­грунтованого кесаревого розтину. Перинатальна смертність внаслідок внутрішньоматкової інфекції звичайно пов’язана з тривалими патологічними пологами. При тривалих пологах мати виснажується, тому слід проводити підтримуючу інфузійну терапію до виникнення цих ускладнень.

Лікування гіпотонічної дисфункції матки. Перед визначенням плана лікування акушер повинен відпо­вісти на два запитання:

1. Чи дійсно пацієнтка знаходиться в активній фазі пологів?

2. Чи існує диспропорція між головкою плода і тазом матері?

Якщо відповідь на перше запитання буде пози­тивною (констатовано розкриття шийки матки на 4 см і більше), а на друге – негативною, (нормальні розміри таза матері і головки плода), приступають до лікування.

      В більшості випадків при фіксованій в таз головці плода і інтактних плодових оболонках проводиться амніотомія, бажано, з наступним введенням катетера для внутрішньої топографії. Після цієї процедури спостерігають за скороченнями матки протягом 30-60 хвилин. Наступним кроком буде вирішення питання щодо введення окситоцину або виконання кесаревого розтину. Присутність меконію в амніотичній рідині може бути загрозливим симптомом.

    Вибір методу прискорення пологів при гіпотонічній дисфункції базується на співвідношеннях розмірів плода і місткості таза матері; типі передлежання плода і емпіричному клінічному досвіді лікаря.

Перед призначенням внутрішньовенного введення окситоцину слід переконатися, що пологовий канал є адекватним розмірам головки плода, котра є достатньо зігнутою, щоб пройти найменшим діаметром. Клінічні критерії нормального таза будуть такими:

*    діагональна кон’югата є нормальною ( > 11,5 см)

*    бокові с гінкі газа є майже паралельними

*    сідничні ості не виступають

*    крижі не є плоскими

*    підлобковий кут не є гострим (> 90 *)

*    передлежачою частиною є потилиця плода

*    головка плода є вставленою або опущеною в пологовий канал тиском дна матки.

       Якщо ці критерії відсутні, методом вибору буде кесарів розтин. При прийнятті рішення щодо стимуляцій’ окситоцином необхідно проводити моніторний кон­троль за ЧСС плода; частотою, інтенсивністю, три­валістю маткових скорочень і часом релаксації матки. Якщо можливості для моніторинга відсутні, ЧСС плода вислуховують негайно після скорочення матки протягом не менше 1 хвилини.

Для зручності вираховування дози розводять 10 ОД окситоцину на 1 л водного розчину, звичайно 5 % глюкози. Таким чином, розчин окситоцину буде вміщати 0,01 ОД на 1 мл. Інфузію починають із швидкістю 0,01 ОД/хв.

При прискоренні пологів, ускладнених справжньою гіпотонічною дисфункцією, 0,01 ОД окситоцину не буде викликати тетанічних маткових скорочень, але інфузію необхідно припинити при виявленні підвищеної чут­ливості до препарату. Швидкість інфузії поступово збільшують на 0,01-0,02 ОД/хв з інтервалами 30-60 хвилин; доза не повинна перевищувати 0,1 ОД/хв. При індукції пологів, якщо швидкість інфузії 0,3-0,4 ОД/хв неспроможна викликати задовільні маткові скорочення, більша доза також буде неефективною.

Протягом інфузії окситоцину роділлю не слід за­лишати на самоті. При тривалості маткових скорочень більше 1 хвилини або децелераціях серцевого ритма плода інфузію окситоцину негайно припиняють. Період напіврозпаду окситоцину в плазмі крові складає близько 5 хв, тому він швидко елімінується без несприятливих наслідків.

Окситоцин має потенційну антидіуретичну дію. При інфузії окситоцину > 0,2 ОД/хв водна інтоксикація може привести до судом, коми і навіть смерті.

Застереження щодо вживання окситоцину включають також такі стани:

1. Пацієнтка повинна бути в пологах, слід виклю­чити “фальшиві” і пре-пологи. Відкриття шийки матки повинно бути не менше 3-4 см. Одна з найбільш поши­рених помилок полягає в спробі стимуляції, коли пацієнтка ще не знаходиться в активній фазі пологів.

2. Повинні бути виключені будь-які механічні обструкції нормальному перебігу пологів.

3. Не вживати окситоцину у випадках аномального передлежання плода або перерозтягнення матки (виражене багатоводдя, макросомія плода, багато-пліддя).

4. У зв’язку з підвищенням ризику розриву матки не бажано призначати окситоцин багатородящим жінкам (> 5 пологів в анамнезі).

5. ЧСС плода повинна бути нормальною, амніотична рідина вільною від меконію. Смерть плода не є проти­показанням для введення окситоцину при відсутності диспропорції з пологовим каналом матері або попе­речного положення.

6. Час першого скорочення після призначення ок­ситоцину, частота, інтенсивність, тривалість маткових

скорочень і періоди відпочинку між ними повинні спостерігатись і бути такими ж, як і при спонтанних пологах.

7. Слід проводити постійний моніторинг ЧСС плода і маткової активності.

8. Якщо призначення окситоцину є успішним, швидко досягається прогрес пологів. Цей препарат не повинен використовуватись для визначення часу, необхідного Для стимуляції пологів. Його призначують лише протягом декількох годин; якщо не виникає необхідної дилятації шийки матки і не очікується неускладненого вагінального розродження, виконують кесарів розтин. Призначення окситоцину в іншій формі, ніж внутрішньовенна інфузія, не рекомендується.

 

                                                                                 

                                                                       Кесарів розтин при слабкості пологової діяльності.                                                                      

                                                                                   ЗатрККККиКесарів розти н при аномаліях пмка або ущемлення відокремилася плаценти

                                                                                    

                                                                    Дія лікаря в разі защемлення плаценти при нераціональному використанні утеротоніків.

 

Лікування гіпертонічної дисфункції матки. Гіпертонічна дисфункція матки характеризується болючими матковими скороченнями, які супро­воджуються непропорційною інтенсивністю і неефек­тивністю щодо дилятації шийки матки. Цей тип дис­функції не є частим і розвивається до розкриття шийки матки > 4 см. В цьому випадку слід запідозріте передчасне відшарування плаценти, котре буде сприяти підвищенню тонусу матки.

За дуже рідким виключенням, окситоцин не є показаним для лікування гіпертонічої дисфункції при живому плоді

. При визначенні дистресу плода слід виконати кесарів розтин. При цілих плодових оболонках і відсутності диспропорції між тазом матері і головкою плода вагітній призначають медикаментозний (тера­певтичний) відпочинок (введення наркотичних аналь-гетиків) для зупинки аномальної маткової активності. При пробудженні пацієнтки можуть початися більш ефективні пологи.

 

Діагностика аномалій і ведення пологів. Як вже було зазначено, аномалії пологів розділяють на пролонгацію (латентної фази), уповільнення процесу пологів і затримку пологів. Діагностичні критерії цих розладів представлені в таблиці 6.1.

     Діагностика пролонгації латентної фази базується на продовженні часу, Необхідного для розкриття шийки матки на 3-4 см. На жаль, цей діагноз часто ставлять ретроспективно. Найбільш частою причиною такої аномалії є раннє призначення наркотичних і седа­тивних агентів в великих дозах або регіональна епідуральна анестезія. Лікування звичайно включає припинення аналгезії і звільнення циркуляторної си­стеми матері від цих речовин (при цілості плодових оболонок, задовільному стані матері і плода). Якщо очікування не сприяє кращим результатам, 85 % таких пацієнток звичайно призначають інфузію окситоцину.

Незважаючи на зовнішню простоту діагностики і лікування пролонгації латентної фази пологів, слід пам’ятати, що ця проблема може бути викликана багатьма причинами:

•    вживанням анальгетиків

•    “фальшивими” пологами

•    гіпертонічною дисфункцією матки

•    “невідомими” причинами.

Тому, якщо анальгетики не були застосовані і нема необхідності в негайному розродженні, обирається спроба глибокої седації пацієнтки за допомогою нарко­тичних агентів. Через 6-7 годин, після сну, у вагітної з попередньою гіпертонічною дисфункцією матки (2-3 % пацієнток) звичайно починаються активні пологи. У випадку “фальшивих” пологів пологової діяльності після сну звичайно не буде.

Уповільнення процесу пологів в 1/3 випадків пов’язані з різними ступенями диспропорції між тазом матері і головкою плода. Лікування цих розладів не є повністю визначеним за винятком необхідності кесаревого роз­тину при підтвердженні диспропорції. За інших обста­вин вживають підтримуючі заходи (гідратація, пси­хологічна підтримка).

Затримка пологів діагностується за відсутності ди­наміки дилятації шийки матки протягом 2 годин, пролонгації фази децелерації, припиненні просування передлежачої частини протягом _> 1 години. Вважають, що 1/2 цих пацієнток мають виражену обструкцію і рекомендують в цих випадках дуже обережне вживання окситоцину, яке може або допомогти ефективному вагінальному розродженню, або підвищити ризик гіпоксії і травми плода. Адекватними вважають скорочення матки з частотою не менше трьох за 10 хвилин, тривалістю не менше 45 секунд і амплітудою >50 mm Hg. Якщо прогрес пологів не досягається при­значенням окситоцину, виконують кесарів розтин.

 

                                                      

                                                       

                                                      

                                                                                  Розродження кесаревим розтином

Локалізовані аномалії скорочень матки. Дуже рідко може з’являтись ретракційне кільце, пов’язане з запізнілим розривом плодових оболонок або сповіль­ненням пологів (патологічне ретракційне кільце Bandl).

Прискорені (швидкі, стрімкі) пологи – можуть виникати при патологічно низькому опору м’яких час­тин пологового каналу або аномально сильних скороченнях матки і абдомінальної мускулатури і, дуже рідко, відсутності больової чутливості.

Швидкі пологи при довгій, твердій шийці, високому опору вагіни і промежини можуть привести до катастрофічних пошкоджень останніх або розриву матки. Стрімкі скорочення матки при пологах можуть

супроводжуватись гіпотонією матки після пологів, кровотечею з місця імплантації плаценти.

         Перинатальна захворюваність і смертність при швидких пологах зростає з декількох причин. По-перше, стрімкі скорочення матки приводять до зменшення плацентарного кровотоку і оксигенації плода. По-друге, опір пологового каналу експульсії плода може сприяти внутрішньочерепній травмі. По-третє, із швидкими пологами пов’язують 1/3 випадків паралічу Erb–Duchenne у новонароджених. Більш того, за відсутності постійного догляду за роділлею плід може впасти на підлогу і отримати тяжкі травми.

Лікування полягає в терміновому припиненні введення окситоцину і призначенні токолітиків (ритодрин, сульфат магнію).

 

 

 

Малюнок 6. 8. Ручна допомога народженню задньої ручки шляхом ротації плечового поясу плода з метою переведення задньої ручки

в передню при дистоції плечиків.

 

      Дистоція плечиків супроводжується підвищеним ризиком перелому ключиці, паралічу Ерба, асфіксії, смерті плода, травм пологових шляхів матері і атоніч­них післяпологових кровотеч. В післяпологовому періоді проводиться антибіотикопрофілактика у зв’язку з можливістю розвитку інфекційних ускладнень.

         Гідроцефалія плода як причина дистоції.

Гідро­цефалія зустрічається з частотою 1:2000 плодів, складає 12 % випадків всіх тяжких природжених вад розвитку і часто комбінується з іншими вадами (в 1/3 випадків із spina bifida). В 1/3 випадків spina bifida зустрічаються сідничні передлежання. Гідроцефалія завжди супроводжується значною диспропорцією з тазом матері і тяжкою дистоцією.

       Діагностика.

Товщина абдомінальної стінки матері не дозволяє виявляти гідроцефалію. Але серцебиття плода часто вислуховується вище пупка, що викликає сумніви щодо сідничного передлежання. При вагі-нальному дослідженні можна виявити розширення швів і тім’ячок головки плода. Вирішальний діагноз ста­виться при ультрасонографічному дослідженні, де ви­значаються розміри бокових шлуночків мозку у порівнянні з біпарієтальним діаметром головки плода.

Ведення пологів. Для зменшення розміру головки виконують аспірацію рідини із шлуночків мозку плода трансабдомінальним або вагінальним шляхом; потім проводять вагінальне розродження.

Тяжким ускладненням може бути розрив матки в пологах при перерозтягненні головкою плода нижнього маткового сегмента і тяжкій диспропорції з тазом матері.

Збільшення живота плода як причина дистоції. Збільшення живота плода може виникати внаслідок розширення його сечового міхура, асциту, збільшення розмірів нирок або печінки, набряку плода. Всі ці при­чини повинні бути виявлені при ультразвуковому дослідженні.

Ведення. Якщо збільшення живота не було діагностовано до народження головки, через черевну стінку матки довгою широкою голкою проводять пункцію черевної стінки плода і забирають рідину із його сечового міхура або черевної порожнини.

       При діагностиці значно розширеного живота плода до розродження, обирається рішення щодо можливості кесаревого розтину.

Зрощені двійнята. При допологовій діагностиці цього ускладнення перевага надається кесаревому розтину. Вагінальне розродження можливе при передчасних пологах.        

       Аномалії дилятації шийки.

В нормі дилятація шийки виникає внаслідок гідростатичного тиску при цілих плодових оболонках, а після їх розриву – завдяки прямому тиску передлежачої частини на шийку. При звуженому тазі, коли головка затримується в тазовому вході, сила скорочень матки спрямовується на плодові оболонки.

Після розриву оболонок відсутність тиску головки плода на шийку матки приводить до зменшення ефек­тивності маткових скорочень. При звуженні таза, яке робить неможливими вагінальні пологи, дуже рідко досягається прогрес в розкритії шийки матки. Отже, здатність шийки матки до дилятації має прогностичне значення.

Аномалії шийки матки.

Цервікальний рубцевий стеноз може виникати після каутеризації або тяжких пологів з наступною інфекцією і значною деструкцією тканин шийки матки. Наприклад, дистоція шийки може розвиватись внаслідок її конізації. Кріотерапія і лазерна терапія сприяють розвиткові стенозу в меншому ступені.

Звичайно внаслідок пом’якшення тканин протягом вагітності, стеноз поступово зменшується. Але в рід­ких випадках він може бути таким сильним, що робить неможливою дилятацію шийки, що потребує абдо­мінального розродження.

 

 

Переношена вагітність

 

1.     Загальні положення.

 

Вагітністю, що переношується, слід вважати вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%. Розподіл на переношену та пролонговану вагітність не здійснюється.

Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами.

Вагітність, що переношується, супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері і новонародженого.

 

 

Переношений новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:

а) підвищена щільність кісток черепа;

б) звуження швів і тім’ячків;

в) різке зменшення або відсутність первородної змазки;

г) зменшення підшкірно-жирового шару;

д) зниження тургору шкіри;

е) лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»;

є) збільшення довжини нігтів;

ж) щільні хрящі вушних раковин І носу.

Характерні зміни посліду:

а) ділянки петрифікатів І жирового переродження;

б) збільшення маси;

в) зменшення товщини;

г) склеротичні та дистрофічні зміни;

д) вогнища некрозу;

е) тонка пуповина.

 Плід  можна вважати переношеним (перестиглих), якщо є поєднання хоча б 2-3 зазначених ознак.

Оцінка перезрілість плода за Clifford (1965):

I ступінь . Новонароджений сухий, але нормального кольору шкіра. Сировидним змащення виражена погано. Навколоплідні води світлі, але кількість їх зменшена. Загальний стан новонародженого задовільний.

II ступінь . Сухість шкірних покривів виражена сильніше, є явища гіпотрофії плоду. Навколоплідні води, а також пупкової канатик, шкіра новонародженого меконієм пофарбовані в зелений колір. Перинатальна смертність дітей при II ступеня перезрілість висока.

III ступінь . Навколоплідні води жовтого кольору. Шкіра та нігті новонародженого мають жовте забарвлення. Ці ознаки більш глибокої гіпоксії, але смертність серед цих дітей менше.

 

2. Діагностика.

2.1. У разі переношування вагітності спостерігаються:

а) відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;

б) зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов’язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

в) маловоддя;

г) наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок:

д) виділення молока, а не молозива з молочних залоз;

е) дистрес плода;

є) незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

2.2. Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:

а) маловоддя;

б) відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці;

в) відсутність збільшення динаміки росту плода;

г) потоншення плаценти;

д) ІІІ ступінь зрілості плаценти.

Дані лабораторних і спеціальних методів дослідження

Фоно-і електрокардіографія плоду

Даний метод дозволяє побічно судити про стан переношеного  плода (монотонність, ізоритмія, є одним з головних показників гіпоксії плоду.). Було встановлено, що найбільша кількість амниотической рідини спостерігають у 38 тижнів вагітності, а потім її кількість швидко зменшується (у середньому на 145 мл за тиждень), досягаючи до 43 тижня вагітності 244 мл. Зменшення кількості амниотической рідини вважають ознакою дисфункції плаценти і біологічного переношування вагітності.

Амніоскопія

– мала кількість навколоплідних вод;

– Виявлення меконію;

– Мала кількість або відсутність сировидним змащення;

– Визначення ступеня отслаіваемості оболонок нижнього полюса плодового міхура від стінок матки, як показник готовності організму матері до настання пологів. При отслойке на 4 см і більше пологи настають протягом 48 годин, а при меншій площі отслойке оболонок, значно пізніше.

Амніоцентез

На підставі фізико-хімічних і біохімічних показників амниотической рідини можна судити про стан плоду і ступеня його зрілості:

– Осмотичний тиск при переношеній вагітності знижений (у нормі 250 моєму/кг);

– Концентрація креатиніну в амніотичній рідини зростає;

– Величина концентрації сечовини в амніотичній рідини більше 3,8 ммоль/л вказує на переношування;

– При переношуванні концентрація загального білка в навколоплідних водах на 5 -% вище, ніж при доношеною і пролонгованої вагітності;

– Відношення лецитину до сфінгоміеліну менше 1 характерно для недостиглого плоду, що перевищує 2 спостерігають з 33 до 40 тижня вагітності, а вище при переношуванні. Цей тест є важливим показником зрілості легенів плоду; (к.с. до 40 тижнів. 2:1; при переношуванні – 4:1);

– Концентрація глюкози при переношеної вагітності (0,63 ммоль/л), що на 40% нижче, ніж при доношеною і пролонгованої вагітності;

– Вміст естрогену в амніотичній рідини. При переношеній вагітності концентрація естріолу знижується до 3159 нмоль/л, при доношеній вагітності 4975 нмоль/л.

Екскреція естріолу в сечі вагітної

Нижня межа допустимої естріолуріі – 41,62 мкмоль/добу. Так при рівні естріолу в сечі 41,62 мкмоль/добу і вище – стан плода хороше, найближчий прогноз сприятливий, При естріолуріі від 41,62 до 13,87 мкмоль/добу прогноз сумнівний; рівень нижче 10,40 мкмоль/добу характерний для внутрішньоутробної загибелі плоду.

Цитологічне дослідження піхвових мазків

Цей метод діагностики з успіхом застосовують не тільки для розпізнавання переношування вагітності, а й для оцінки функціонального стану плода і плаценти. Цитологічних ознак переношування вагітності слід вважати пролонгування III-IV цітотіпа піхвового мазка (КПІ> 40%).

Ультразвукове дослідження

Це найбільш об’єктивний метод дослідження. До характерних ультразвукових ознак переношеної вагітності відносять: зменшення товщини плаценти, її кальциноз, жирове переродження і збільшення розмірів, маловоддя, відсутність наростання біпаріетального розміру голівки плоду, потовщення кісток черепа, більші розміри плоду.

Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом в 24-48 годин.

Схема обстеження вагітних:

– визначення терміну вагітності за даними анамнезу і формулами Негеле, Скульського, Жорданія і календарем вагітності та ін;

– Зовнішнє обстеження (висота дна матки, окружність живота та ін) і внутрішнє ( “зрілість шийки матки», щільність частин черепа, стан швів і тім’ячка у плода) акушерське обстеження;

– Фоно-і електрокардіографія плоду;

– Амніоскопія;

– Ультразвукове сканування;

– Кольпоцитологія;

– Визначення рівня естрогенів, особливо естріолу і прогестерону (прегнандіолу) у сечі, амниотической рідини;

– Визначення концентрації плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну, кортикостероїдів та?-Фето-протеїни;

– Амніоцентез з подальшим дослідженням амниотической рідини (молочна кислота, глюкоза, креатинін, загальний білок, лецитин/сфінгоміелін, активність ЛДГ та ТЩФ, цитологія та ін);

– Функціональні проби (окситоцинового тест, атропіновий тест, нестрессовий тест, кардіотокографія та ін.)

Запізнілі пологи  переношеним плодом, як правило, мають наступні ускладнення :

– Передчасне і раннє вилиття вод;

– Аномалії пологової діяльності;

– Затяжні пологи;

– Хронічна гіпоксія плода, асфіксія і травма новонародженого;

– Клінічно вузький таз (через погану конфігурації голівки);

– Пологи викликають штучно;

– Післяпологові інфекційні захворювання.

Виникнення гіпоксії плоду в пологах при переношуванні вагітності сприяю наступні фактори:

– Порушення матково-плацентарного кровообігу у зв’язку з функціонально-морфологічними змінами в плаценті.

– Попередня хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, що знижує резервні можливості переноших плодів.

– Знижена адренокортікальная функція плода.

– Велика чутливість переношених плодів до кисневої недостатності в пологах внаслідок підвищеної зрілості ЦНС.

– Знижена здатність голівки плоду до конфігурації з-за вираженої щільності кісток черепа і вузькості швів і тім’ячка.

– Великі розміри плоду.

– Передчасне  вилиття  вод з подальшою ретракцією матки.

– Часті порушення скорочувальної здатності матки.

– Порушення або стимуляція родової діяльності матки, що приводять до порушення матково-плацентарного кровообігу.

– Часті оперативні втручання в пологах.

У післяпологовому періоді нерідко були кровотечі в результаті гіпотонії або атонії матки та травматичних пошкоджень м’яких родових шляхів, інфекційні захворювання.

 

 

Тактика ведення

Хоча ще зустрічаються прихильники консервативної тактики ведення пологів при переношеної вагітності, все-таки основна маса акушерів-гінекологів дотримується активної тактики ведення пологів, при якій перинатальну смертність вдалося знизити в 2-3 рази. Особливу увагу при спостереженні в жіночій консультації має бути приділена вагітним, загрозливих по переношування вагітності. При терміні вагітності більше 40 тижнів рекомендують госпіталізацію в стаціонар для уточнення терміну вагітності та стану плода. Питання про пологах вирішують залежно від багатьох факторів: “зрілість” шийки матки, стан плода, супутня патологія та ін До консервативним методам родостимуляції відносять не медикаментозні (електроанальгезія, фізіотерапевтичний метод, акупунктура тощо) і медикаментозні (негормональна підготовка шийки матки в протягом 5 днів і прискорена під час пологів). З метою збудження і стимуляції родової діяльності вводять окситоцин або простагландини. До хірургічних методів родостимуляції відносять амніотомія. В даний час найчастіше використовують комбінований метод родостимуляції. В акушерській практиці звичайно комбінують медикаментозний метод родостимуляції з хірургічним або ж хірургічний з медикаментозним. При безуспішності використання комбінованого методу родостимуляції пологи приходиться закінчувати абдомінальним кесаревим розтином. Кесарів розтин проводять у плановому порядку в сукупності з іншими відносними показаннями (незрілість шийки матки, екстрагенітальна та акушерська патологія, не ефективна негормональна підготовка шийки матки, вік первісток та ін.)

 

-Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів III рівня надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги.

-Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об’єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.

-У пологовому відділені проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.

– при задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика,

– за наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

-Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.

 

Оцінка ступеню «зрілості шийки матки» за Бішопом (В)

 

 

Примітка: 0-2 бали – шийка «незріла»; 3-5 балів – «недостатньо зріла»; >6 балів – шийка «зріла».

3.4. Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

3.4.1. медикаментозний простагландини Е₁ та Е₂, які застосовуються за наявності обов’язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.

3.4.2. не медикаментозний ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2α з метою підготовки пологових шляхів до розродження.

3.5. Показання та умови до індукції пологової діяльності:

а) термін вагітності 42 тижні і більш;

б) стан плода за біофізичним профілем 7-8 балів та більше;

в) зрілість шийки матки не менш ніж 6 балів за шкалою Бішопа;

г) відповідність розмірів плода і тазу матері;

д) відсутність плідного міхура (амніотомія).

3.6. Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів.

 

Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

3.7. Методи індукції пологів:

а) Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

б) Амніотомія;

в) Крапельне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

3.7.1. Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

3.7.1.1. Рекомендації до проведення індукції пологів:

а) починати слід з 6 до 8 години;

б) амніотомія;

в) оцінка якості і кількості навколоплідних вод;

г) ведення партограми з моменту проведення амніотами;

д) очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика;

е) за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного пе­ріоду – окситоцин в/венно крапельно за схемою.

3.7.1.2. Схема введення окситоцину;

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв.(0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек. Родопосилення проводитися зі спостереженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 годин – слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.

 

Застосування окситоцину пов’язано з можливим дистресом плода та підвищенням базального тонусу матки.

Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкре­тної акушерської ситуації

3.8. Загальні зауваження

а) Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція має бути безперервною.

б) Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми [А].

в) Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованої згоди жінки.

г) Наркотичні анальгетики не використовуються [А].

д) Бажана підтримка членів родини [А].

 

                                                             

                                                               Кефалогематома у переношеної дитини

 

Недоцільно використовувати в/венні форми простагландинів для індукції пологів [А].

 

Після народження дитини необхідним є проведення її огляду з оцінкою новонародженого за шкалою Апгар на 1, 5 та 10 хв. Треба звернути увагу на наявність характерних ознак переношеного новонародженого:

       підвищена щільність кісток черепа;

       звуження швів і тім’ячок;

       різке зменшення або відсутність первородної змазки;

       зменшення підшкірно-жирового шару;

       зниження тургору шкіри; лущення шкіри, кінцівки „пралі”, „банні ступні”;

       збільшення довжини нігтів; щільні хрящі вушних раковин та носу.  

Стан плода при переношуванні вагітності залежить від:

–строку переношування, тобто давності, тривалості зниженнявнутріплацентарного кровотоку, інволютивних змін в плаценті, плодових оболонках і пуповині;

–можливості реалізації компенсаторних механізмів в плаценті. Зниження цих механізмів може швидко привести до погіршення стану плода.

У зв’язку з цим виділяють ступені переношування вагітності. Вперше три ступені переношування були описані в 1954 р.

I ступінь переношування. Термін вагітності подовжений в межах 1 нед (41 тижнів вагітності). Стан плоду зберігається задовільним. Тим не меншвиявляється підвищений ворушіння плода, схильність до тахікардії. Поряд з генералізованими нормальними рухами плода за допомогою УЗД діагностуються ізольовані рухи кінцівок. Кількість навколоплідних вод кілька зменшено (800-600 мл). При излитии вони непрозорі, а білуватого кольору, опалесценцією.

Новонароджений має легкі ознаки незрілості. Шкірніпокриви нормальні, але сухуваті, сировидним мастило є, але її мало. Довжина плоду більше і складає в середньому не 50-52 см, а 54-58 см. У ранньому неонатальному періоді у деяких новонароджених має місце зниження адаптаційних можливостей.

Частота аномальної пологовоїдіяльності вище, ніж при доношеній вагітності. Однак у породіль та їх плодів з хорошими захисно-пристосувальними реакціями пологи можуть пройти нормально.

Початкові ознаки переношування вагітності можна було б віднести до пролонгованої вагітності, аледані гістологічного дослідження посліду, недостатня «зрілість» шийки матки до терміну пологів, ознаки зниження внутріплацентарного кровотоку свідчать про необхідність активних дій з попередження більш тяжких ступенів переношування іпосилення гіпоксії плода.

II ступінь переношування (Вираженість переношування не викликає сумнівів). Уточнений термін пологів свідчить про явне переношуванні вагітності. Найчастіше це 42-43 тиж. У вагітної відсутня достатнябіологічна готовність шийки матки до пологів. Відзначається зниження окружності живота (щодня на 1-3 см) і підвищення ВСДМ через гіпертонусу нижнього сегмента матки. При цьому передлежачої частина плоду щільно не притискається до входу в малий таз.

Клініко-параклінічні методи свідчать про гіпоксії плода і вираженої плацентарної недостатності. Серцебиття плода приглушене, монотонне. При рухах плода воно частішає або урежается. Самі рухи плоду рідкісні. На цьому фоні при УЗДдіагностуються поглиблені дихальні рухи, які періодично вживають судомний характер (типу gasps). Біофізичний профіль плода знижений. Якщо при рідкісних генералізованих рухах плода ЧСС не змінюється, – це є достовірною ознакоюгіпоксії. УЗДдозволяє виявити специфічні ознаки вираженого переношування вагітності: III ступінь зрілості плаценти в поєднанні з вираженим маловоддям, підвищеної ехоплотності навколоплідних вод, зі зниженням внутріплацентарного кровотоку, яке включає зниженняпуповинного кровотоку і порушення гемодинаміки плода. Звертають на себе увагу ознаки централізації кровообігу: підвищення судинної резистентності в аорті і середній мозковій артерії плода. Ступінь вираженості плацентарної недостатності може носитикомпенсований або, чаші, декомпенсований характер. Уновонародженого є всі вищевикладені симптоми Беллентайн – Унге, що вказують на внутрішньоутробну перезрілість і гіпоксію плода.  При переношуванні II ступеня іноді є велика маса плода – 4000 г і вище, збільшується і його довжина (більше достовірний показник), а такожокружність голови. Але це не є правилом. До 20% переношених новонароджених можуть мати середню або навіть знижену масу тіла.

III ступінь переношування вагітності. III ступінь переношування відноситься до крайнього ступеня, при якій в результатітривалого зниження внутріплацентарного кровотоку, розвитку процесів ішемії в плаценті і міометрії у плода має місце не тільки важка гіпоксія і гіпоксемія, але і вторинна гіпотрофія. Відповідно до цих ускладненнями в крові плода підвищується концентраціякислих продуктів обміну, мають місце гіперкапнія, гіперлактінемія, ерітробластоз. У важких випадках розвивається поліорганна дисфункція, яка призводить до поганої адаптації новонародженого в постнатальному періоді. Найбільш чутливі до гіпоксіїокремі структури головного мозку плода – гематоенцефалічний бар’єр, епендима і базальні ядра. Порушення функціонального стану ЦНС плода відбивається в зниженні його біофізичного профілю, а також ступеня структурно-функціональної недостатності плаценти.

  Кількість днів переношування не є самою основною ознакою патології. Залежно від особливостей організму матері, стану і розвитку плаценти має місце різна “ступінь інволюційному-атрофічних змін в плаценті і вираженість гіпоксичних порушень у плоду.  

Так звана пролонгована вагітність – не варіація нормальної доношеній вагітності, а початок патології, яка ще цілком компенсована.

 

3.9. Ведення III періоду пологів

З метою профілактики кровотечі пропонується активне ведення ІІІ періоду пологів згідно протоколу нормальних пологів Наказ МОЗ України №620 (А).

Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за станом породіллі та новонародженого.

 

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [А].

3.10. При встановленому діагнозі вагітності в терміні 42 та більше тижнів, не ефективності попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стану плода показано оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.

 

 Тактика ведення вагітності й передчасних пологів у жінок з факторами ризику залежить від сукупності таких чинників, як строк вагітності, ступінь розкриття шейки матки, стан плодового міхура, наявність інфекції, характер родової діяльності, кровотеча, стан матері й плода.

В основному (крім дистресу плода, внутрішньоутробного інфікування) важливо зберігати вагітність як можна довше, тому що поза материнською утробою важко створити умови, необхідні для повноцінного формування систем і органів плода. На ранніх строках кожний додатковий день продовження гестаційного віку плода може дати йому шанс на виживання. Так, у дослідженнях  (Finnstrom et al., 1997) було доведено, що в терміну 24-27 тижнів кожний додатковий день внутрішньоутробного розвитку збільшував шанси виживання плода на 3 %. Незважаючи на те, що ідеальним є подовження вагітності до завершення росту й дозрівання плода, навіть короткочасна відстрочка пологів для введення глюкокортикоїдів, з метою зниження ризику респіраторного дистрес-синдрому, може запобігти розвитку багатьох ускладнень.

Крім цього, продовження вагітності навіть на короткочасний період може дозволити транспортувати вагітну із критичним строком на вищий рівень надання допомоги їй і немовляті.

На думку Jones et al. (2002), збільшення внутрішньоутробного віку плода – дуже значимий фактор у запобіганні ускладнень та інвалідизації дітей внаслідок недоношеності. Так, продовження строку вагітності може знизити кількість госпіталізації дітей до відділення інтенсивної терапії немовляти й скоротити строк перебування в ньому.

У зв’язку з вищевикладеним,  перед акушерами-гінекологами гостро постає питання про подовження вагітності у пацієнток з ризиком передчасних пологів, а також оптимізації тактики ведення таких пологів. У світовій практиці для вирішення цих завдань використовуються токолітичні препарати з різними механізмами дії, зокрема, β₂-адреноблокатори. Впливаючи на β₂-адренергічні рецептори, вони здатні пролонгувати вагітність до 48 годин. Однак їхнє застосування загрожує розвитком значних побічних реакцій у матері (табл. 1). Кілька великих досліджень і послідуючі їхні мета-аналізи показали можливість розвитку при застосуванні β₂-агоністів таких побічних ефектів, як серцево-судинні і легеневі ускладнення у матері. В літературі вказується на розвиток набряку легенів в однієї з 400 жінок, які отримували β₂-агоністи в якості токолітичного засобу (Black et al., 1999), а також – на 25 випадків материнської смерті при застосуванні цих препаратів (Besinger, Iannucci, 1997). Тому в Рекомендаціях Королівського коледжу акушерства й гінекології (Royal College of Obstetrics and Gynaecology – RCOG) акцентується увага на недоцільності використання β₂-агоністів для проведення токолітичної терапії і рекомендується застосовувати з цією метою атоcибан або ніфедіпін.

Таблиця 1. Побічні ефекти в матері при використанні β₂-агоністів у порівнянні з атосибаном (Moutquin et al., 2001)

	Частота, %
Небажані явища	Атоcибан	β2-агоністи
Набряк легенів Ішемія міокарда Біль за грудиною Тахікардія Гіпотензія Задишка Втрата свідомості Нудота Блювота Головний біль Тривожність Тремор Гіперглікемія Гіпокаліємія	0,3 0 1,1 5,5 3,3 0,3 0,6 11,9 6,9 9,7 1,1 1,4 6,4 0,8	0,5 0,3 4,8 75,5 5,7 7,3 0,5 15,9 21,8 18,6 3,0 15,9 12,4 6,5

 
Антагоністи кальцію (ніфедіпін) і раніше використовувалися при передчасних пологах, а після опублікованих рекомендацій RCOG їхня популярність серед практикуючих акушерів-гінекологів значно підвищилася. Згідно наявних даних, частота виникаючих побічних реакцій при використанні ніфедіпіну значно нижча, ніж при призначенні β₂-агонистів, однак є повідомлення про розвиток на тлі їхнього застосування таких серйозних побічних ефектів, як набряк легенів (Vaast et al., 2004), інфаркт міокарда (Verhaert and van Acker, 2004; Oei et al., 1999), гіпоксія (Hodges et al., 2004) і навіть один випадок загибелі плода (van Veen et al., 2005). Тому питання про застосування ніфедіпіну вимагає подальшого вивчення і рекомендацій щодо його застосування в акушерсько-гінекологічній практиці.

На особливу увагу заслуговують дослідження, присвячені використанню  нового спеціально створеного препарату для профілактики й зупинки передчасних пологів – Трактоцилу (діюча речовина – атосибан).

Трактоцил є селективним  антагоністом рецепторів окситоцину, який володіє специфічною тропністю до рецепторів матки, зменшує частоту її скорочень і сповільнює скорочувальну діяльність  міометрію  (мал. 1).

Рис. 1. Механізм дії Трактоцилу          

Специфічність до окситоцинових рецепторів є ключовим фактором застосування  Трактоцилу при спонтанних передчасних пологах. Зазначений препарат має найбільш повну доказову базу, так як клінічні дослідження з його використання були виконані на високому науковому рівні, за участю великої кількості пацієнток і строгих критеріїв включення й виключення.

Так в 2000 р. група вчених з різних країн Європи, Америки, Австралії (Worldwide atosiban versus beta-agonists study group) провела масштабне міжнародне, багатоцентрове, плацебо контрольоване дослідження  – CAP Study – за участю 742 пацієнток. В ньому порівнювали ефективність і безпеку використання β₂-агоністів (ритодрину, сальбутамолу, тербуталіну)  і атосибану при проведенні токолітичної терапії. В результаті  дослідження була доведена вища ефективність атосибану (Трактоцилу) у порівнянні з β₂-агоністами. При цьому основними критеріями були  ефективність і безпечність –  комплексний  підсумок, де обов’язково враховувалися ці два  критерії –  тобто: протягом 7 днів повинна зберігатися вагітність у жінки з передчасними пологами, при цьому не допускалося застосування іншої токолітичної терапії (табл. 2).

Табл. 2. Ефективність Трактоцилу (атосибану) у порівнянні з β₂-агоністами

	Трактоцил (атосибан)	β2-агоністи
Ефективність і безпечність протягом 48 годин	74.4%	70.1%
Ефективність і безпечність протягом 7 днів	59.7%	47.4%

Щодо переносимості Трактоцил також мав значні переваги перед β₂-агоністами (мал. 2) за рахунок відсутності системної дії.

Рис. 2. Побічні ефекти при застосуванні Трактоцилу й β₂-агоністів

Таким чином, Трактоцил є більш ефективним засобом токолітичної терапії, ніж β₂-агоністи, і має кращий профіль безпеки. Трактоцил може використовуватися в якості токолітичного засобу, що ефективно сповільнює родову діяльність у пацієнток старше 18 років при терміну вагітності 24-33 тижні. Прямими показаннями до використання препарату є: регулярні скорочення матки тривалістю 30 секунд із частотою більше 4 протягом 30 хвилин при розкритті шийки матки 1-3 см (0-3 см для первородящих жінок) і нормальному серцевому ритмі плода.

Трактоцил призначається в три етапи: спочатку внутрівенно болюсно (0,9 мл протягом 1 хвилини) а потім  інфузійно (швидкість інфузії 24 мл/год, протягом 3 годин; потім темп інфузії знижується до 8 мл/год і вводиться препарат протягом 45 годин).

З 2000 року Трактоцил широко використовується у всіх країнах Європейського Союзу, США, Канаді, ПАР, Австралії,  більшості країн Латинської Америки й Південно-Східної Азії.  В 2008 р. препарат Трактоцил був зареєстрований і в Україні.

Завдяки найповнішій доказовій базі, де доведені висока ефективність і безпека в порівнянні з β₂-агоністами й сульфатом магнію, що рутинно використовується в клінічній практиці,  Трактоцил – єдиний токолітик, що офіційно рекомендований Королівським коледжем акушерства і гінекології для попередження та зупинки передчасних пологів.

Таким чином, саме патогенетичний підхід до застосування токолітичної терапії при  передчасних пологах, дозволить знизити їх кількість, а разом з цим і перинатальну захворюваність та смертність.