НИРКОВОКАМ’ЯНА ХВОРОБА
Нирковокам’яна хвороба — досить поширене захворювання, яке має тенденцію до ендемічного поширення. При нирково¬кам’яній хворобі в ниркових чашечках та мисках утворюють¬ся камені. Вони можуть бути і в нижчерозташованих сечових шляхах. У сечовід та сечовий міхур камені можуть потрапля¬ти з ниркових мисок. Розвитку цього процесу сприяють як місцеві фактори (порушення утворення колоїдів нирковими клітинами, явище секреторного неврозу нирки, наявність до¬даткових судин та аномалій, які спричинюють порушення се¬човиділення, інфекції сечових шляхів, зміни рН сечі), так і загальні (харчовий режим, вживання деяких ліків, склад пит¬ної води, розвиток нефролітіазу при остеопатіях, тривала іммобілізація при травмах кісток тощо).
Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку нирково¬кам’яної хвороби,— природжені та набуті зміни в сечових шляхах, які порушують нормальне сечовиділення та спричи¬нюють стаз сечі, різні нейрогенні дискінезії та інфекції сечо¬вивідних шляхів, порушення обміну речовин (сечокислий, пуриновий, щавлевокислий та фосфорно-кальцієвий діатези). Безсумнівно, певну роль відіграє спадковість. Майже в кожно¬го десятого хворого на нирковокам’яну хворобу остання спо¬стерігалась і в батьків. Нефролітіаз виявляють разом з іншими хворобами обміну речовин (цукровим діабетом, жовчнокам’яною хворобою, подагрою, ожирінням) у певних родинах. Вели¬ке значення надається характеру харчування (надмірне харчу¬вання з уживанням їжі, яка містить багато кальцію та мало ре¬тинолу), вживанню надто мінералізованої питної води, коли в організм потрапляє велика кількість мінеральних солей. Мають значення і кліматичні умови.
У місцевостях із жарким, сухим кліматом відбувається підвищена втрата рідини, що зумовлює значну концентрацію
сечі. Розвитку нефролітіазу сприяє тривала нерухомість, особ¬ливо пов’язана з переломами кісток, туберкульозом кісток та хребта, що зумовлює збільшення вмісту кальцію в крові. Сприяє відкладанню солей у нирках гіпервітаміноз А.
Певну роль у розвитку нефролітіазу також відіграє ендо¬кринна система (гіпофіз, щитоподібна залоза і особливо прищитоподібні залози). При гіперфункції прищитоподібних за¬лоз спостерігається гіперкальціємія, гіперкальційурія, гіперфосфатурія, що може сприяти утворенню каменів у нирках. Підвищена концентрація солей кальцію в сечі може сприяти утворенню оксалатних та фосфатних каменів. Цьому також сприяють зниження вмісту в сечі захисних гідрофільних ко¬лоїдів, а також підвищення вмісту мукополісахаридів та муко¬протеїдів. Для утворення уратних каменів велике значення має підвищення концентрації сечової кислоти в сечі і збільшення кислотності сечі. При недостатній кількості захисних колоїдів декілька молекул групуються і утворюють міцелу, яка стає ос¬новою подальшого утворення каменя. У подальшому утворен¬ня каменя залежить від концентрації солей у сечі, концент¬рації водневих іонів і складу сечових колоїдів. Хімічний склад каменів різний, може бути однорідним та змішаним. Розрізня¬ють оксалатні, уратні, фосфатні, карбонатні, цистинові, ксантинові, холестеринові та змішані камені. При кислій реакції сечі утворюються уратні камені, при лужній — фосфатні. Ок¬салатні можуть утворюватись і при лужній, і при кислій ре¬акціях. Камені різні за величиною, можуть бути одиничними або множинними. Наявність каменів може спричинити такі вторинні зміни в нирках, як пієлонефрит, піонефроз та ін. Розвиток ускладнень залежить від місця розташування каменя (чи заважає він відтоку сечі чи ні), його величини, рухливості, тривалості перебування каменя в нирках.
Клініка. Найхарактернішим проявом нирковокам’яної хвороби є напад ниркової коліки, яка проявляється болем, ге¬матурією, піурією та самостійним відходженням каменів під час нападу. Біль у вигляді гострих нападів спричинюють міграція каменів чи каменя, порушення нормального відтоку сечі і спастичні скорочення м’язів сечоводів. За наявності ве¬ликих каменів (коралоподібних, що не мігрують) виникає постійний тупий біль. Сприяють появі болю і підвищення внутрішньомискового тиску, розгягнення капсули нирки, яка багата на нервові закінчення. Ниркова коліка супроводжуєть¬ся досить типовим болем у поперековій ділянці, що іррадіює за ходом сечоводів і в статеві органи. Біль супроводжується частими болючими сечовиділеннями, метеоризмом, збуджен¬ням хворого. Напад може виникати без помітної причини, але часто йому передують тряска їзда, фізичне перевантажен¬ня. Іноді настає рефлекторна анурія. Біль частіше одно¬бічний, але може іррадіювати і в протилежний бік, там він іноді може бути більш вираженим. Досить часто спостері¬гається гарячка неправильного типу, що пояснюється пієловенозним рефлексом. Іноді біль надзвичайно широко іррадіює, охоплює весь живіт. Локалізація болю, його іррадіація та тривалісь можуть бути атиповими. Звичайно на¬пад ниркової коліки триває не більше 1 доби. Він може бути нетривалим, а іноді, навпаки, довготривалим. Після нападу може не залишитися ніяких проявів захворювання, але іноді можуть бути тупий біль у попереку, незначна мікрогематурія. При об’єктивному обстеженні хворого під час нападу виявляють значну болючість у поперековій ділянці, різку бо¬лючість під час пальпації ділянки нирок та за ходом сечово¬ду, позитивний симптом Пастернацького.
Одним із важливих проявів захворювання є відходження каменів із сечею після нападу. Важливим симптомом захво¬рювання є поява в сечі після нападу незмінених еритроцитів, а іноді і макрогематурії. Гематурія спостерігається майже в усіх хворих на нефролітіаз (у 92 %) наприкінці нападу або безпосередньо після його закінчення. Вона зумовлена ушко¬дженням слизової оболонки сечовивідних шляхів та дрібних капілярів підслизової оболонки. У сечі виявляють незначну протеїнурію та лейкоцитурію. Піурія спричинюється приєд¬нанням запального процесу в нирках і сечовивідних шляхах. У периферичній крові під час нападу виявляють невеликий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво і помірне збільшення ШОЕ. Інтервали між нападами можуть бути різними, іноді період без нападів триває впродовж багатьох років.
Безсимптомний перебіг захворювання спостерігається при¬близно в кожного десятого хворого, і тоді діагностика базується на додаткових методах дослідження, таких як урографія чи ультразвукове дослідження, або на це звертають увагу при виявленні гематурії в особи, яка ні на що не скаржиться. Не¬має паралелізму між величиною каменів та клінічним перебігом захворювання, але частіше больові напади виникають за на¬явності численних дрібних каменів, а великі камені частіше бувають при пієлонефриті. Перебіг нирковокам’яної хвороби взагалі сприятливий. Іноді після одиничного нападу захворю¬вання рецидивів не спостерігається. Найчастішим ускладнен¬ням захворювання може бути приєднання запального проце¬су в нирках і сечовивідних шляхах — хронічного пієлонефри¬ту з відповідною клінікою (підвищення температури тіла, біль у поперековій ділянці, зміни в сечі, підвищення AT). Ще не¬сприятливішим є приєднання апостематозного нефриту, а в разі закупорки сечоводу — розвиток гідронефрозу та піонефрозу. При нирковій коліці можуть розвинутися гострі олігурія та анурія. Екскреторна анурія може виникати при двобічному нефролітіазі і двобічній оклюзії. Двобічне каменеутворення може призвести до розвитку ниркової недостатності.
Діагностика нирковокам’яної хвороби в типових випад¬ках за наявності нападів ниркової коліки, особливо під час відходження ниркових каменів, нескладна. Значно допомага¬ють правильній діагностиці такі додаткові методи досліджен¬ня, як урографічне та ультразвукове дослідження. Інколи в разі нетипового перебігу нападу коліки треба проводити ди¬ференціальну діагностику з гострим апендицитом та гострим холециститом. Слід зазначити, що при ураженні жовчовивід¬них шляхів є тенденція до іррадіації болю вгору — у лопатку, шию, а при нирковій коліці вниз—у статеві органи, більш характерними є дизуричні явища. При апендициті та холеци¬ститі, на відміну від ниркової коліки, спостерігається подраз¬нення очеревини. Більш складною є диференціальна діагнос¬тика з інфарктом нирки. За наявності останнього помітні оз¬наки первинного захворювання, яке призвело до розвитку інфаркту, не характерні дизуричні явища.
Крім оглядової урографії, екскреторної урографії та ультра¬звукового дослідження, якщо не вдалося діагностувати захво¬рювання, застосовують ретроградну пієлографію, ізотопну ре¬нографію, ультразвукове сканування та комп’ютерну томо¬графію нирок. Лікування нирковокам’яної хвороби включає лікування нападу ниркової коліки і лікування в період між нападами. Лікування в гострий період не залежить від складу каменів, у період між нападами воно має бути диференційованим залеж¬но від складу каменів. Першочерговим завданням при нападі ниркової коліки є зняття болю. Спочатку вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2 % розчину платифіліну, або 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду. Одно¬часно рекомендується тепло (грілка) на поперекову ділянку або гаряча ванна (39 °С). Якщо це не дає ефекту, вводять 1 мл 2 % розчину омнопону або морфіну гідрохлориду. Якщо й опіати не дають належного ефекту, проводять новокаїнову анестезію сім’яного канатика або круглої маткової зв’язки. Якщо і це не дає ефекту, проводять катетеризацію сечоводів.
Якщо відходження каменя неможливе, застосовують опе¬ративне лікування Останнє показане також при частих напа¬дах ниркової коліки, які не піддаються консервативному лікуванню; блокаді нирки, спричиненій каменем; каменях се¬човоду, що не мігрують; каменях єдиної нирки.
У міжнападовий період важливе значення має правильне харчування. При сечокислому діатезі треба обмежити вжи¬вання продуктів, багатих на пуринові сполуки (смажене м’ясо, бульйони). Хворим призначають олужнювальну (мо¬лочно-рослинну) дієту. При оксалурії рекомендуються про¬дукти, які виводять щавлевокислі солі і сприяють збільшен¬ню лужності. При фосфатурії рекомендується вживати м’ясні продукти, що сприяє підвищенню кислотності сечі. За наяв¬ності уратних каменів обмежують вживання продуктів, бага¬тих на пурини. При фосфатурії для зменшення всмоктування фосфатів призначають гідроксид алюмінію або альмагель. З метою розчинення уратних каменів призначають калію цит¬рат, натрію цитрат або лимонну кислоту, для розчинення фо¬сфатних каменів — трилон Б.
Утворенню каменів сприяє порушення обміну кальцію, зу¬мовлене аденомою прищитоподібноі залози. У цьому разі по¬казане оперативне лікування аденоми.
Усім хворим слід пити більше рідини (800—2000 мл на добу). Певне значення має і руховий режим, бо, недостатньо активний, він може сприяти каменеутворенню. Для профілак¬тики каменеутворення застосовують і низку рослинних препа¬ратів, які містять розчинні сполуки кремнієвої кислоти (по¬льової сосонки, споришу звичайного). Найширше застосо¬вується цистенал — комплексний препарат, який складається з настойки кореневища морени, саліцилату магнію, ефірних олій, спирту етилового та олії оливкової. Під час нападу нир¬кової коліки призначають до 20 крапель цього препарату на цукрі, у період між нападами по 4—5 крапель на цукрі під язик за ЗО хв до їди 3 рази на день протягом кількох місяців. Нир¬ковокам’яна хвороба часто ускладнюється інфекцією сечових шляхів. У цьому разі застосовують відповідну антисептичну терапію, як при пієлонефритах. Лікування на курортах пока¬зане хворим, які перенесли операцію видалення каменів, а та¬кож хворим із дрібними каменями, коли є надія на самостійне відходження каменів. Лікування в Трускавці з його низькомінералізованою водою нафтуся, а також на курортах За¬карпаття дає найкращі результати.
