НОВІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ КРОНА

Колоноскопія нині широко застосовується для діагностики та лікування захворювань товстої кишки і є «золотим стандартом» діагностики більшості її захворювань. Як правило, проводиться повний (тотальний) огляд слизової усієї товстої кишки та термінального відділу тонкої кишки. У пацієнтів з хронічною діареєю взяття біоптатів може допомогти у встановленні причини захворювання. Під час колоноскопії можна виявити та видалити поліпи, тим самим знижуючи ризик раку товстої кишки. Колоноскопії надають перевагу у більшості дорослих пацієнтів з товстокишковими симптомами, залізодефіцитною анемією, після рентгенологічного (радіологічного) виявлення патологічних знахідок у товстій кишці, позитивними скринінговими тестами на колоректальний рак, для спостереження за хворими після поліпектомій та операцій з приводу раку товстої кишки, для спостереження при запальних захворюваннях товстої кишки та при підозрі на наявність пухлинного утвору.

Застосування колоноскопії вважається найефективнішим методом скринінгу на предмет новоутворів товстої кишки у пацієнтів віком понад 50 років та у молодших пацієнтів з підвищеним ризиком колоректального раку [74]. З огляду на високу і дедалі зростаючу захворюваність на колоректальний рак в Україні потреба у виконанні колоноскопії нині збільшується і охоплення диспансерних груп недостатнє.

За умови правильного виконання, колоноскопія є зазвичай безпечним та точним втручанням і добре переноситься більшістю пацієнтів. Діагностична ефективність колоноскопії залежить від адекватної візуалізації усієї товстої кишки, ретельності огляду слизової оболонки та переносимості її пацієнтом. Неефективна підготовка є однією з найважливіших причин додаткової витрати коштів [73]. Якість підготовки кишки впливає на можливість повного огляду, тривалість втручання та потребу у повторенні дослідження [28, 32].

При тривалішому виведенні ендоскопа збільшується відсоток виявлення поліпів [7, 68, 84], а швидкий огляд сприяє зменшенню ефективності колоноскопії у виявлені патології і запобіганні раку товстої кишки. Відсоток пропущених при колоноскопії великих (≥1 см) aденоматозних поліпів може бути більшим, ніж вважалося раніше [62, 98]. Тому для оптимізації ефективності запропонованих проміжків між скринінговою та контрольними колоноскопіями необхідні детальні обстеження. І насамкінець, технічний досвід допомагає запобігти ускладненням, які можуть звести нанівець економію коштів, досягнуту при видаленні пухлинних утворів.

У цьому матеріалі визначені показники якості, зокрема діагностичної колоноскопії, ендоскопічних маніпуляцій та мініінвазивних ендохірургічних втручань (МЕВ), які виконуються під час дослідження. Рівні доведеності і відповідна градація настанов, що підтримують дані якісні показники, були згруповані відповідно до таблиці 1.

 

∗Цитовано по Guyatt G, Sinclair J, Cook D, et al. Moving from evidence to action: grading recommendations-a qualitative approach. In: Guyatt G, Rennie D, eds. Users’ guides to the medical literature. Chicago: AMA Press; 2002. pp. 599–608.

 

Індикатори якості періоду до ендоскопічного втручання

 

1. Колоноскопію необхідно проводити за рекомендованими показаннями. (Градація сили настанов 1С+).

Американська асоціація гастроінтестинальної ендоскопії (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy–ASGE) [3, 53] та Американська міжасоціативна робоча група з колоректального раку опублікували відповідні показання до колоноскопії [65, 76] (Таблиці 2 і 3). Показання мають бути зареєстрованими для кожного втручання, а коли це – нестандартне показання, воно обов’язково повинно бути обґрунтовано та задокументовано. З прийняттям національними ендоскопічними асоціаціаціями нової мінімальної стандартної термінології ендоскопії травного тракту (Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy), розробленою міжнародними асоціаціями, показання до колоноскопії можуть змінюватися. Ці показання цілком можуть бути адаптовані до умов України за умов оснащення лікувальних закладів відеоколоноскопами з високою розподільною здатністю та кутом поля зору не менше 140 градусів.

Таблиця 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 3.

*Інтервал перед повторною колоноскопію визначений за умов проведення першої ендоскопії відеоколоноскопом з високою розподільною здатністю та кутом поля зору не менше 140 градусів.

**Повторні огляди для виявлення резидуального поліпа. Для поліпів дистальних відділів товстої кишки виконуються повторні ректосигмоскопії.

Цей перелік показань ASGE (2000 р.) визначався на основі огляду опублікованої літератури та консенсусу експертів. Дослідження показали, що коли ЕГДС і колоноскопія виконуються за показаннями, виставляється значно більше клінічно обґрунтованих діагнозів [6, 20, 97]. У цих дослідженнях, що розподілили показання на відповідні, непевні та невідповідні, і проводились на базі великих Європейських клінічних центрів, від 21% до 39% показань були класифіковані як невідповідні. Напевно цей показник може бути покращений до 20 і менше відсотків невідповідності показань [94]. Інтернет-Довідник Європейської Комісії Відповідності в Гастроінтестинальній Ендоскопії (The European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy – EPAGE) є важливим засобом у визначенні обгрунтованості показань до колоноскопії [94]. Метою є максимально мінізувати кількість колоноскопій, виконаних за невідповідними показаннями [8, 10, 50, 54].

В усіх сучасних рекомендаціях для популяції із звичайним ризиком колоноскопічний скринінг показаний з проміжками у 10 років [96, 91, 104]. Серед пацієнтів із звичайним ризиком, у яких на первинній колоноскопії патології не виявлено, повторна колоноскопія через 5 років мала дуже низьку результативність [72]. Два дослідження гнучкої ректосигмоскопії показали, що профілактичний ефект ендоскопії з поліпектомією зберігався при проміжках у 10 та 16 років і не виключено, може тривати і довше [56, 88]. Ці дані підтверджують поточне застосування 10-річних інтервалів.

2. Перед проведенням колоноскопії необхідно отримати інформовану згоду, у т.ч. обговорити можливий ризик, пов’язаний з втручанням. (Градація сили настанов 3).

Як і при інших ендоскопічних обстеженнях, в день огляду (або згідно вимог місцевих законів чи правил лікувальної установи) перед втручанням повинна отримуватись згода пацієнта або його опікуна. Згода може бути отримана в кабінеті ендоскопії. Вона повинна включати обговорення ризику і переваг колоноскопії перед альтернативними методами досліджень. Ризики ендоскопії включають кровотечу, перфорацію, інфекційні, серцево-легеневі та судинні ускладнення, побічні реакції седації, ускладнення, пов’язані з катетеризацією вени, діагностичні похибки тощо.

3. Рекомендовано дотримуватись рекомендованих проміжків між повторними оглядами після поліпектомій та операцій з приводу раку (Таблиці 2 і 3). (Градація сили настанов 1А).

Для уникнення надто частих або навпаки невиконання потрібних колоноскопій необхідно дотримуватися належних інтервалів між обстеженнями, для того, щоб колоноскопія була ефективною, економічно корисною і з мінімальним ризиком [65]. Повинні бути оптимізовані інтервали між дослідженнями. Проміжки між оглядами з попередження спорадичного раку можуть бути ефективними тільки тоді, коли кишка оглядається повністю і достовірно виключено наявність неоплазій. Повний та ретельний огляд товстої кишки, є необхідним для ефективності рекомендованих інтервалів між колоноскопіями. Мається на увазі проведення тотальної колоноскопії з оглядом термінального відділу тонкої кишки, адекватна підготовка кишки та ретельний огляд.

Навіть при правильному виконанні колоноскопії не можна сподіватись на запобігання усім випадкам спорадичних колоректальних раків. Розвиток деяких колоректальних пухлин пов’язаний з генетичними факторами, які прискорюють перехід аденоматозного поліпа в карциному [40]. На додаток, не завжди, при проведенні ендоскопічної поліпектомії можна досягти радикального видалення поліпа [59]. У зв’язку з тим, що колоноскопія є дорогим обстеженням, яка асоціюється з ризиком важких ускладнень, навіть у невеликому відсотку, проміжки між оглядами, що базуються на наукових доказах та досвіді експертів, є балансом між профілактичним ефектом високоякісної колоноскопії та її ризиками і вартістю.

В США колоноскопія після поліпектомії іноді виконується частіше, ніж зазначено в рекомендаціях [12, 15, 55, 83]. Ці дослідження підкреслюють важливість інтервалів між дослідженнями в скринінгових програмах.

Невеликі гіперпластичні поліпи, які локалізовані лише в ректосигмоїдному відділі, можуть вважатися нормою. Їх наявність не повинна змінювати рекомендовані проміжки для оглядів. Для пацієнтів з великими гіперпластичними поліпами в проксимальних відділах товстої кишці або з множинними гіперпластичними поліпами (30 і більше) потрібні огляди з інтервалами, як для аденом і видалення цих поліпів [33, 41].

Пацієнтам з ознаками товстокишкової кровотечі, у яких під час колоноскопії не було виявлено патології, повторні огляди необхідно проводити з коротшими проміжками, ніж рекомендовано в Таблицях 2 і 3. Використання тесту на приховану кров у перші 5 років після повноцінної колоноскопії є невиправданим, тому що позитивна передбачувальна цінність такого тесту, який оснований на гуаяковій пробі, на протязі названого терміну є надзвичайно низькою [25].

4. Рекомендовано дотримуватись рекомендованих проміжків між повторними оглядами при виразковому коліті і хворобі Крона (Таблиці 2 і 3). (Градація сили настанов 2С).

Довготривалі, як виразковий коліт, так і хвороба Крона асоціюються з підвищеним ризиком колоректального раку [27, 45]. До контрольних обстежень не належать діагностичні огляди та ендоскопії, що виконані для оцінки важкості захворювання у пацієнтів з раніше поставленим діагнозом. Дослідження історій хвороб при виразковому коліті вказує на переваги у виживанні пацієнтів, яким проводились контрольні огляди [19, 44]. Огляди в США [9] та Великобританії [24] демонструють, що значна кількість практикуючих лікарів не ознайомлена з рекомендаціями спостережень, не володіє знаннями щодо дисплазії, та подальшого її ведення. [9, 24].

Пацієнтів треба заохочувати проходити контрольні колоноскопії. Як при виразковому коліті, так і при хворобі Крона початок спостереження визначається початком захворювання, що збігається у часі з появою симптомів. У зв’язку з тим, що при виразковому коліті відсоток виявлення раків та важкої дисплазії є відносно низьким [49, 69], важливо не зловживати контрольними колоноскопіями у перші 20 років перебігу захворювання, бо це неефективно з точки зору економії коштів [63].

 

Коротші проміжки між оглядами показані у пацієнтів з довготривалим захворюванням, а спостереження починається раніше у хворих з факторами ризику, такими як колоректальний рак у членів сім’ї або наявність в анамнезі у хворого первинного склерозуючого холангіту [4, 51]. У пацієнтів з первинним склерозуючим холангітом, при виявленні асимптоматичного виразкового коліту, спостереження починається з часу встановлення діагнозу виразкового коліту.

5. Підготовка: у кожному протоколі ендоскопії повинна вказуватись якість підготовки. (Градація сили настанов 2С).

У кожному протоколі ендоскопії потрібно обов’язково вказувати якість підготовки. Використовують терміни: “дуже добра,” “добра” “задовільна” і “незадовільна”. Термін “дуже добра” означає відсутність або наявність поодиноких маленьких грудок твердого калу або/та незначної кількості прозорої рідини, яку потрібно відсмоктати; “добра” – відсутність або наявність поодиноких маленьких грудок твердого калу та великою кількістю прозорої рідини, яку потрібно відсмоктати; “задовільна” – наявність рідкого кишкового вмісту, який відмивається та відсмоктується з труднощами; “незадовільна” – наявність густого або напівгустого калу, який заважає огляду та не може бути ефективно відмитий. Ці терміни є орієнтирами для правильного опису кишки у протоколі. Вони допомагають оцінити якість роботи ендоскопіста за частотою пропущених поліпів, так як хворі з незадовільною підготовкою не враховуються при оцінці.

Незадовільна підготовка кишки є найбільшою перешкодою для ефективної колоноскопії. Вона подовжує час проведення апарату до сліпої кишки і час його виведення та зменшує відсоток виявлення як малих [32], так і великих [28, 32] поліпів. Американська робоча група рекомендує вважати підготовку адекватною, якщо вона дозволяє (беручи до уваги технічні обмеження обстеження) виявляти поліпи розміром ≥ 5 мм [65]. Економічні витрати від повторних обстежень, пов’язаних з незадовільною підготовкою кишки, є суттєвими [73]. Тому контроль за якістю підготовки в умовах обмежених фінансових і технічних ресурсів України має важливе значення. Рекомендується позначати у звітах яка частка оглядів була неповною, у зв’язку з незадовільною підготовкою та вимагає повторного огляду, у кожного окремого лікаря. Порівняння цього відсотка з показниками інших ендоскопістів, що працюють в даному госпіталі та поза його межами допоможе виявити лікарів різних ланок, стосовно яких мають бути застосовані коригуючі заходи.

 

Індикатори якості періоду виконання ендоскопічного втручання

Якісна колоноскопія включає в себе проведення апарата через усю товсту кишку та детальний огляд слизової. Досягнення сліпої кишки покращує чутливість і зменшує витрати шляхом усунення необхідності радіографічних обстежень чи повторних колоноскопій для повного огляду. Виявлення неопластичних змін є основною метою більшості колоноскопічних досліджень. Дослідження ефективності використання коштів при виявленні неопластичних змін показують, що дані показники знаходяться в цілком прийнятних межах (наприклад, у США приблизно $20,000 на рік на одне врятоване життя) [91, 96, 104].

1. Інтубація сліпої кишки: візуалізація сліпої кишки з відображенням анатомічних орієнтирів (та можливості фото(відео)) має бути задокументована при кожному обстеженні. (Градація сили настанов 1С).

Колоноскопія проводиться з наміром оглянути всю товсту кишку, включаючи сліпу кишку. Огляд сліпої кишки визначається як проведення дистального кінця колоноскопа проксимальніше ілеоцекальної стулки, так щоб був оглянутий купол сліпої кишки, включаючи медіальну стінку між ілеоцекальним клапаном та вічком апендикса. Потреба в огляді сліпої кишки базується на чисельних свідченнях про те, що суттєва частка колоректальних неоплазм локалізується в проксимальній частині товстої кишки, включаючи сліпу кишку [64]. Досягнення сліпої кишки повинно бути засвідчене шляхом виявлення анатомічних орієнтирів. Найбільш важливими з них є вічко апендикса та ілеоцекальний клапан. У випадках, коли немає впевненості, що апарат проведено до сліпої кишки, необхідна візуалізація губ ілеоцекального клапана (тобто його отвору) або огляд термінального відділу тонкої кишки. Досвідчені ендоскопісти можуть засвідчити огляд сліпої кишки 100% випадків [70], тому що немає інших відділів ШКТ, які б мали подібну ендоскопічну картину. Також важливою є документація інших орієнтирів, таких як злиття стрій або огляд термінального відділу тонкої кишки. При можливості слід проводити відеозапис (фотографії) орієнтирів повної колоноскопії (вічко апендикса зі стріями, ілеоцекальний клапан, термінальний відділ клубової кишки, так щоб було видно ворсинки) як документальних підтверджень проведення ендоскопа до сліпої кишки, що дозволяє проводити перевірку кваліфікації ендоскопіста [70].

Досвідчений ендоскопіст повинен оглядати сліпу кишку у ≥90% усіх випадків [52] та у ≥95% при скринінговій ендоскопії у здорових дорослих пацієнтів [42]. Усі дослідження скринінгових колоноскопій виявляють проведення апарата до сліпої кишки у 97% або більше.[26, 38, 39, 42, 43, 48, 67, 79, 86]. Випадки, коли дослідження переривається у зв’язку з незадовільною підготовкою або важким колітом не повинні враховуватись. Також не повинні враховуватись випадки, коли первинною метою колоноскопії є ендоскопічне лікування доброякісної або злоякісної стриктури або великого поліпа (при умові, що раніше був виконаний повний огляд товстої кишки). Усі інші колоноскопії, включаючи ті, при яких було виявлено раніше недіагностовані доброякісні або злоякісні стриктури, повинні враховуватись. Ці критерії цілком прийнятні для України, вони можуть бути орієнтиром якості роботи для лікарів, які давно виконують колоноскопію.

 

Для амбулаторних установ, де немає можливості виконувати анальгоседацію для забезпечення колоноскопії, відсоток повних колоноскопій може бути знижено. У ході професійної діяльності ендоскопіста для оцінки росту його кваліфікації необхідно оцінювати ріст відсотка повних колоноскопій.

2. Визначається частота виявлення колоректальних аденом при скринінгу. (Градація сили настанов 2С).

За даними закордонних авторів, серед здорових безсимптомних пацієнтів під час скринінгової колоноскопії аденоми повинні виявлятися з частотою ≥25% для чоловіків і ≥15% для жінок віком понад 50 років. Оцінка частоти виявлення аденом конкретним ендоскопістом є пріоритетними при оцінці якості його роботи з багатьох міркувань. По-перше, принциповою метою колоноскопії при виконанні її за більшістю показань є виявлення неоплазій товстої кишки. По-друге, хоча ранні дослідження у 1990-х рр. вказували, що колоноскопія з поліпектомією дає змогу запобігти 76–90% випадків спорадичного раку, а смертність знизити ще більшою мірою [17, 95, 106], недавні когортні дослідження аденом засвідчили суттєво вищу, ніж раніше, частоту спорадичного раку після колоноскопії, на якій не виявили неопластичної патології [1, 78, 85]. Це наводить на думку про менший захисний ефект колоноскопії, ніж думали раніше. Аналіз окремих випадків у цих дослідженнях наводить на думку, що принаймні частина спорадичного раку пов’язана з пропущеною патологією. По-третє, нещодавні дані двох груп практичних лікарів з США – однієї з приватної практики [7], другої – з академічних установ [16], вказують на суттєві розбіжності між практикуючими лікарями у частоті виявлення як малих, так і великих аденом. Таким чином, неповне виконання колоноскопії окремими практиками може мати принциповий вплив на спроможність колоноскопії забезпечити майже повний захист від спорадичного колоректального раку.

Еволюція даних про пропущені ураження під час колоноскопії є наступною. По-перше, тандемні колоноскопічні дослідження у середині 90-х рр. засвідчили частоту пропускання аденом ≥ 1см від 0% до 6%, аденом розміром 6–9 мм – від 12% до 13% і від 15% до 27% для аденом розміром ≤ 5 мм [34, 66]. Тандемні дослідження гнучкої ректосигмоскопії підтвердили ці дані [87]. Крім того, вважаючи виявлення дефектів досліджень з використанням колоноскопії своїм власним золотим стандартом [62, 98], центри з великим досвідом КТ-колонографії оцінювали частоту пропущених на колоноскопії аденом розміром ≥1 см як 12% [62] і 17% [98]. У цих дослідженнях конвенційну колоноскопію порівнювали з технікою “segmental unblinding” [105]. КТ-колонографія нині не придатна як метод оцінки частоти пропускання під час колоноскопії аденом розміром <1 см, оскільки її чутливість щодо таких утворів менша, ніж колоноскопії. Проте результати досліджень КТ-колонографії [62, 98] вказують на суттєву недооцінку тандемних досліджень частоти пропущених поліпів будь-яких розмірів. Крім того, частота пропущеного раку під час колоноскопії у двох великих дослідженнях подається як 5% [77] і 4% [13]. Дослідження виявили докази того, що неповне виконання колоноскопії є важливим фактором невдач при виявленні та запобіганні колоректального раку. У недавньому дослідженні в Канаді вища частота пропускання раку була пов’язана з утворами правої половини кишки, коли колоноскопію виконували інтерністи чи сімейні лікарі, а також при її виконанні в амбулаторних умовах [13].

Щодо варіабельності частоти виявлення аденом, велике тандемне дослідження, в якому брали участь 26 ендоскопістів, засвідчило коливання помилок від 17% до 48% [66]. Порівняння техніки виведення апарата між двома спеціалістами, що були на крайніх «полюсах» цього діапазону, засвідчило, що вища частота виявлення аденом була пов’язана із тривалішим обстеженням, докладнішим оглядом слизової проксимальніше від складок і згинів, сильнішим роздуванням кишки і доброю підготовкою [68]. Скринінгове дослідження гнучкої ректосигмоскопії, в якому брали участь 12 ендоскопістів з Великобританії, засвідчило коливання частоти виявлення аденом від 21 на 100 обстежень до 11 на 100 обстежень [5]. Лікарі, у яких час виведення колоноскопа становив ≥6 хвилин, виявляли аденоми розміром ≥1 см у 6,6% випадків, натомість при швидшому веденні – у 3%. Група з 9 академічних гастроентерологів у США повідомила про частоту виявлення аденом в осіб віком ≥50 років від 86 аденом на 100 колоноскопій до 21 аденоми на 100 колоноскопій, а частота аденом розміром ≥1 см коливалася від 5,5% до 1,5% [16].

Існує значний взаємозв’язок між якістю виключення наявності неоплазій товстої кишки і ефективністю рекомендованих інтервалів нагляду. Так, неповний огляд з низькою частотою виявлення великих і множинних аденом призводить до того, що лікарі призначають контрольні колоноскопії частіше. Водночас ці ж лікарі рідше виявляють неоплазії у кишці. Рекомендовані інтервали між колоноскопіями можуть бути адекватно ефективними лише коли розбіжність у частоті виявлення неоплазій товстої кишки різними лікарями зменшиться.

Принциповими демографічними особливостями, які передбачають виявлення аденом при колоноскопії є вік, стать і меншою мірою сімейний анамнез колоректальних неоплазій. Показання для колоноскопії не є важливим індикатором наявності аденом [69]. Дослідження скринінгових колоноскопій у США дало змогу ідентифікувати аденоми у 25-40% пацієнтів віком 50 років і більше [26, 38, 39, 42, 43, 47, 48, 67, 79, 86]. Найліпше доведеним індикатором якості, пов’язаним з неоплазіями, є частота виявлення аденом. У скринінгових колоноскопічних дослідженнях вона становила понад 25% у чоловіків і 15% у жінок віком 50 р. і більше [26, 38, 39, 42, 43, 47, 48, 67, 79, 86]. Хоча визначення загальної кількості виявлених аденом на колоноскопію могло б поліпшити оцінку якості колоноскопії, однак нині немає достатніх даних щодо прийнятної порогової цифри цього показника. Загальна частота поширення аденом корелює з виявленням великих аденом [7, 16] і легша для визначення. Лікарі, які досягали рівня частоти виявлення аденом відповідного поширеності в популяції, вірогідно, застосовують прийнятну техніку виведення ендоскопа. Для цих спеціалістів вторинним критерієм оцінки є час виведення апарата, що менш важливо.

3. Тривалість виведення колоноскопа: середній час виведення повинен перевищувати 6 хв. при колоноскопії у пацієнтів з незміненою кишкою. (Градація сили настанов 2С).

Дослідження засвідчують збільшення частоти виявлення значних неопластичних уражень під час колоноскопії, якщо виведення ендоскопа триває 6 хвилин і більше. Середній час виведення колоноскопа повинен бути ≥ 6 хв., тоді забезпечуються нормальні результати у пацієнтів з анатомічно інтактною кишкою. За обставин, коли частота виявлення аденом низька, вимірювання тривалості виведення колоноскопа є прийнятним індикатором якості втручання. Повинні нотуватися час досягнення сліпої кишки та час виведення апарата з ануса. Деякі електронні системи дозволяють це робити під час фотографування. На основі середнього часу виведення апарата лікарями, що роблять дуже мало помилок [68] і цитованих вище даних, які свідчать, що частота виявлення великих аденом вища при тривалості виведення колоноскопа ≥ 6 хв. при скринінговій колоноскопії, цей середній термін рекомендують для виконання втручання у пацієнтів, яким раніше не виконували резекції кишки. Індивідуалізація цього стандарту до конкретних випадків недоцільна, оскільки товста кишка варіабельна за своєю довжиною – часом дуже добре підготована відносно коротка кишка з невиразною гаустрацією може бути ретельно оглянута за час, менший ніж 6 хвилин. Крім того – недавні дослідження засвідчують, що застосування колоноскопів з широким кутом зору дозволяє збільшити швидкість огляду без зростання частоти пропущених поліпів [21].

4. У пацієнтів з хронічною діареєю повинна виконуватися біопсія слизової оболонки товстої кишки. (Градація сили настанов 2С).

Пацієнти з мікроскопічним колітом (колагенозним або лімфоцитарним) можуть мати нормальний вигляд слизової товстої кишки. Діагностика вимагає біопсії кишки без суттєвих візуальних змін. Тому у всіх пацієнтів, яким колоноскопію виконують з приводу хронічної діареї, повинна виконуватися біопсія товстої кишки. Оптимальної кількості і місць біопсії не встановлено. Взяття біоптатів з проксимальних відділів товстої кишки поліпшує чутливість діагностики колагенозного коліту [108, 109].

5. Кількість і локалізація (розподіл уздовж кишки) біопсій при нагляді за хворими на виразковий коліт і хворобу Крона: мета 4 біоптати на кожні 10 см ураженої кишки або 32 біоптати у випадку панколіту. (Градація сили настанов 1С).

 

Систематична біопсія товстої і термінального відділу клубової кишки допомагає встановити поширеність виразкового коліту і хвороби Крона та диференціювати ці захворювання. Під час нагляду систематичний протокол біопсій необхідний для досягнення максимальної чутливості щодо виявлення дисплазії [80]. Рекомендований протокол включає біопсії з усіх 4-х квадрантів упродовж кожних 10 см товстої кишки. Типово це становить щонайменше 28–32 біопсії. У протоколі втручання при виразковому коліті треба вказати кількість і локалізацію біопсій з плоских ділянок слизової та ендоскопічний вигляд будь-яких новоутворів чи підозрілих поліпоподібних уражень, з яких брали біопсію або видаляли.

Недавні дослідження засвідчили, що у пацієнтів з ендоскопічно зміненою кишкою (рубці, псевдополіпи, «бруківка») підвищений ризик розвитку раку порівняно з тими, в кого ендоскопічних змін не виявлено [81]. Таким чином, у пацієнтів без ендоскопічних змін можна допустити довші інтервали у нагляді, ніж у хворих з рубцями чи ендоскопічними змінами слизової [81]. Недавні дослідження вказують, що панхромоскопія товстої кишки і прицільна біопсія інформативніші щодо дисплазії, ніж систематичні біопсії з 4-х квадрантів без хромоскопії [46, 82].

6. Пацієнти з поліпами на ніжці або на широкій основі < 2 см не повинні направлятися на хірургічну резекцію без спроби їх ендоскопічного видалення або документального засвідчення неможливості цього. (Градація сили настанов 3).

Ендоскопіст повинен бути спроможним виконати біопсію і рутинну поліпектомію при наявності дозволу на проведення втручання. Неприйнятним є постійне направлення хворих з малими «рутинними» колоректальними поліпами, виявленими під час діагностичної колоноскопії на повторні колоноскопії і поліпектомію до інших лікарів. З іншого боку заохочується направлення хворих з технічно важкими поліпами на операцію до більш досвідчених спеціалістів. Пацієнтів з поліпами на широкій основі < 2 см, а останнім часом та з більшими розмірами, не завжди необхідно направляти на хірургічне видалення, оскільки вони у більшості випадків видаляються ендоскопічно досвідченими спеціалістами. Постійне направлення таких пацієнтів на хірургічне лікування неприйнятне. У деяких випадках поліпи бувають важкодоступні або складно досягти відповідної позиції для поліпектомії тоді направлення до більш досвідченого ендоскопіста може бути доречним.

Звичайно, ендоскопіст не повинен пробувати видаляти поліпи, якщо це виходить за межі його навичок, направляючи таких хворих до інших спеціалістів на консультацію (у т.ч. перегляду відеоматеріалу) або видалення. Багато поліпів на широкій основі розміром понад 2 см також можна видаляти ендоскопічно, це залежить від їх локалізації в товстій кишці, розміру і доступності для ендоскопічного інструментарію. Майже усі поліпи на ніжці можна видаляти ендоскопічно. Тому при направленні хворих на хірургічне видалення, необхідно проводити відеоз’йомку поліпів для документації. Перегляд відеоматеріалу іншим, досвідченішим ендоскопістом дає змогу оцінити доцільність направлення таких хворих на хірургічне лікування.

Якщо ендоскопіст не видалив великий або змінений поліп відразу (поліпектомія під час першої колоноскопії повинна бути обговорена в інформованій згоді), він повинен пояснити пацієнтові доцільність ендоскопічної поліпектомії (виконаної власноруч, або іншим лікарем). Це пояснення або направлення до іншого лікаря повинне бути відзначене у медичній документації, вірогідно, слід фіксувати факт відмови пацієнта від поліпектомії, якщо вона має місце.

 

Індикатори якості періоду після ендоскопічного втручання

Індикатори якості у періоді після ендоскопічного втручання спільні для всіх втручань, включають написання протоколу дослідження, при можливості з фото/відео документацією ілюстрацій, що підтверджують повноту обстеження, ідентифікацією ділянок взяття біопсії, інструктаж пацієнта, планування подальшого спостереження та лікування у профільному медичному закладі або відділенні. Період після втручання забезпечує сприятливі умови для оцінки стану пацієнта, виявлення ранніх ускладнень. Для з’ясування безпечності дослідження на пізніх етапах кожен лікар, повинен виробити систему контакту з пацієнтом. Для виявлення та виправлення систематичних помилок необхідно запровадити (розробити) методи для звіту та оцінки ускладнень.

Індикатори якості після ендоскопічного втручання стосовно ЕГДС включають:

1. Визначається частота перфорацій при певних типах втручань (усі втручання, або лише скринінгові). (Градація сили настанов 2С).

Перфорація є найсерйознішим ускладненням, яке виникає під час або невдовзі після колоноскопії. Приблизно 5% колоноскопічних перфорацій є фатальними [29, 57, 89]. У медичній літературі частота колоноскопічних перфорацій кишківника дуже варіабельна. Одне з досліджень вказує загальну частоту перфорацій 1 на 500 втручань у 1990-х рр. [2]. Інше популяційне дослідження пацієнтів засвідчило загальний ризик перфорації 1 на 500, але менш ніж 1 на 1000 скринінгових пацієнтів [30]. Огляд скринінгових колоноскопічних досліджень не виявив перфорацій на 6 тис. втручань [71]. Очікувана частота перфорацій у скринінгових пацієнтів нижча тому, що вони загалом здорові і не мають таких уражень кишківника, які сприяють виникненню перфорацій, наприклад псевдообструкції, ішемії, важкого коліту, радіаційних уражень, стриктур, розповсюджених (занедбаних, стенозуючих) пухлин, важкої дивертикулярної хвороби і хронічної кортикостероїдної терапії.

 

Виходячи з усіх доступних даних можна вважати, що загальна частота перфорацій більша за 1 на 500 втручань або 1 на 1000 у скринінгових пацієнтів викликає підозри щодо неадекватного виконання колоноскопії.

Загалом є два типи перфорацій. “Діагностичні” перфорації є наслідком просування колоноскопа. Переважно вони механічні за походженням і виникають внаслідок розриву в ректосигмоїдній ділянці від тиску боковою стінкою апарата. Зазвичай, це великі розриви, які можна виявити під час втручання. Механічна перфорація може також бути результатом баротравми [107]. Такі перфорації є наслідком пневматичного тиску на сліпу кишку, що перевищує критичний. Це найбільш ймовірно коли колоноскоп просувають крізь стриктури або при важкій дивертикулярній хворобі і в пацієнтів, в яких баугінієва заслінка стійка до тиску повітря. Вірогідно баротравматичних перфорацій можна уникнути в більшості випадків завдяки виваженій інсуфляції повітря під час втручання, особливо при проведенні апарата крізь стриктури. Можливо забезпечить таке запобігання інсуфляція вуглекислого газу та гарантія, що повітря не продовжуватиме інсуфлюватися коли тиск в сліпій кишці перевищуватиме критичний [107]. Механічні перфорації також виникають при спробах провести ендоскоп крізь добро – і злоякісні стриктури.

Перфорації можуть виникати також при поліпектомії. Майже у всіх випадках – це наслідок електроопіку. Ризик перфорації найвищий при видаленні великих поліпів у проксимальних відділах товстої кишки. Нині часто застосовують підслизове введення фізіологічного розчину [90], хоча немає стандартизованих рекомендацій щодо того, поліпи якого розміру і локалізації вимагають ін’єкцій фізрозчину. В експериментальних моделях ін’єкція зменшувала ймовірність електропошкодження м’язової оболонки, однак немає рандомізованих контрольованих досліджень, чи такі ін’єкції зменшують ризик перфорації або постполіпектомічного синдрому. Тому ендоскопісти повинні бути знайомі з технікою підслизової ін’єкції фізрозчину, однак необхідний консенсус клініцистів для визначення, при яких поліпах це треба робити.

Рідкісні повідомлення наводять на думку про збільшений ризик ускладнень при застосуванні “гарячих” щипців [102] та про те, що видалення дрібних поліпів щипцями зменшує шанси на їх повне усування [61]. Привабливим виглядає видалення дрібних поліпів “холодними” щипцями через ефективність і дуже низьку частоту ускладнень [22, 93, 101]. Видалення “холодною” петлею часто зумовлює безпосередню кровотечу, яка не має жодного клінічного значення і дає змогу ефективно видаляти поліпи назовні [98].

2. Визначається частота кровотеч після поліпектомій. (Градація сили настанов 2С).

Кровотечі є найчастішим ускладненням поліпектомії [29, 57, 89, 92, 110]. Вони можуть виникати під час втручання або пізніше (пізні, відстрочені кровотечі). Загалом застосування змішаного або ріжучого режиму струму пов’язане з вищим ризиком кровотеч під час втручання, тоді як застосування лише режиму коагуляції малої сили – з вищим ризиком відстрочених кровотеч [60, 99]. У клінічній практиці застосовують, як звичайно, коагуляцію малої сили або змішаний режим а “чистий” ріжучий режим при поліпектомії застосовують рідко [90].

Аналіз практичного досвіду наводить на думку, що загальний ризик постполіпектомічних кровотеч менший, ніж 1% [29, 57, 89, 92, 110]. Загалом частота кровотеч після поліпектомій, що перевищує цей показник, мусить аналізуватися експертами тієї ж чи іншої установи для визначення, чи практика поліпектомії є належною. В цілому ризик кровотечі підвищується з розмірами поліпа і при більш проксимальній його локалізації. Для поліпів понад 2 см, особливо у проксимальних відділах кишки частота кровотеч може перевищувати 10% [36, 92, 100, 110].

Додавання адреналіну до розчину, який вводять підслизово, знижує безпосередні ризики кровотечі [23, 35], але не відстрочені. Оскільки загальний ризик безпосередніх кровотеч при застосуванні лише коагулюючого режиму малої сили низький і їх досвідчені ендоскопісти успішно зупиняють, то потреби у додаванні адреналіну немає. Багато експертів віддають перевагу введенню адреналіну перед видаленням поліпів на ніжці або накладають петлі. Два дослідження засвідчили користь від застосування відривних петель [23, 37]. Однак клінічний ефект може бути погранично значущим і тому застосування таких петель при видаленні поліпів на ніжці не є директивним.

3. Кровотечі після поліпектомій повинні лікуватися ендоскопічно. (Градація сили настанов 1С).

Загалом понад 90% постполіпектомічних кровотеч можна лікувати ендоскопічно. Безпосередні постполіпектомічні кровотечі можна загалом ефективно лікувати ендоскопічно, вони рідко вимагають операції. Після пересічення, безпосередню кровотечу з ніжки поліпа можна зупинити повторним перетисканням ніжки на 10–15 хвилин. Це викликає спазм кривавлячої артерії. Безпосередню кровотечу можна також зупинити застосуванням кліпс [11] або ін’єкцією адреналіну з наступною мультиполярною коагуляцією [75].

Пізні (відстрочені) кровотечі часто зупиняються спонтанно [75]. Стаціонарний нагляд може бути прийнятним, якщо пацієнт має супутню патологію або живе далеко від лікарні. Повторні колоноскопії у пацієнтів із зупиненою кровотечею не обов’язкові, і виконуються на розсуд ендоскопіста. Проявами пізньої кровотечі є виділення яскраво-червоної крові – кровотеча як звичайно є артеріальною. Доцільною є негайна повторна колоноскопія може виконуватися без підготовки кишки [75]. Лікування може полягати в накладанні кліпс [11] або комбінації ін’єкції адреналіну з мультиполярною коагуляцією [75]. Мультиполярну коагуляцію виконують із малою силою струму без сильної тампонади місця кровотечі (притискання), особливо у проксимальних відділах ободової кишки і продовжують до суб’єктивного припинення кровотечі. Знахідки на поверхні постполіпектомічного дефекту можуть включати активно кривавлячу видиму судину, некривавлячу видиму судину, згусток без кровотечі і згусток з кровотечею. Рецидиви постполіпектомічних кровотеч трапляються рідко і також можуть зупинятися як спонтанно, так і завдяки ендоскопічній терапії.

 

ВИСНОВКИ

З метою визначення складових колоноскопії високої якості ідентифіковано ключові компоненти обстеження, у т.ч. у періоди до ендоскопічного втручання, під час ендоскопічного втручання та після ендоскопічного втручання (таблиця 4). Ці індикатори якості важливі для колоноскопії, але можуть застосовуватися і до всіх ендоскопічних втручань. Робочі групи різних асоціацій спробували створити вичерпний список потенційних індикаторів якості. Вони усвідомлювали, що не кожен індикатор може бути застосований в усіх клінічних ситуаціях, і не всі з них придатні до практичного застосування. Установи повинні самі вибирати показники, найбільш прийнятні для них [18, 76].

Таблиця 4.

Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт

Хвороба Крона є ідіопатичним, імунологічно опосередкованим захворюванням, при якому періоди ремісії, досягнутої за допомогою медикаментозного або хірур­гіч­ного лікування, чергуються із загостреннями. Метою лікування є досягнення і під­тримання ремісії шляхом тривалого застосування нетоксичних препаратів. Різні засо­би, які ефективні при лікуванні короткими курсами (наприклад, преднізон), не забе­зпечують підтримання ремісії, і їх тривале застосування супроводжується високою частотою побічних ефектів. І навпаки, засоби для підтримуючої терапії (меркапто­пурин, азатіоприн) дають лише мінімальний ефект при активній фазі захворювання. Найвірогідніше, підтримуючу терапію необхідно проводити невизначено тривалий час, оскільки ні хірургічне, ні медикаментозне лікування не забезпечує стійкої ремісії.

Вибір препарату для запобігання загостренню при хворобі Крона повинен враховувати його ефективність, токсичність і вартість. Преднізон, будезонід і низькі дози циклоспорину не спроможні підтримати ремісію, досягнуту хірургічним або медикаментозним шляхом. На відміну від неспецифічного виразкового коліту, при хворобі Крона препарати 5-аміносаліцилової кислоти мають сумнівну протирецидивну дію. Інфліксимаб (химерні моноклональні антитіла проти фактору некрозу пухлин a) ефективний, проте його застосування обмежується дуже високою ціною і відсутністю даних про віддалені ефекти. У пацієнтів з хворобою Крона із залежністю від кортикостероїдів або резистентністю до них широко застосовують меркаптопурин і азатіоприн. Вони достатньо ефективні, і суттєві побічні ефекти трапляються рідко.

Роботи, опубліковані в цьому числі N. E. J. M., повідомляють про нові підходи до лікування хвороби Крона. У плацебо-контрольованому пілотному дослідженні Slonim et al. вводили 19 пацієнтам підшкірно гормон росту впродовж 4 місяців. Хво­роба Крона у них була середньої важкості або з важким перебігом, усі пацієнти отри­мували дієту з високим вмістом білка. При оцінці за індексом активності хвороби Кро­на (ІАХК) у 74% пацієнтів, які отримували гормон росту, відзначено зниження цього індексу на 90 балів і більше, що відповідає суттєвому поліпшенню. У хворих зменшувалися біль у животі і частота дефекацій. У хворих, які до цього отримували преднізон, під час терапії гормоном росту стало можливим зменшити дозу преднізону або взагалі відмінити його. Натомість у групі, яка отримувала плацебо, преднізон не лише довелося вводити в тих же дозах, а й призначити ще двом хворим, які його до того не отримували. Цінність цього дослідження обмежується малою кількістю лікованих пацієнтів. Отри­мані результати важко порівняти з іншими роботами, оскільки автори не вказують кількості пацієнтів, у яких досягнуто ремісію, що є традиційним критерієм ефектив­ності лікування (ремісією вважають зменшення кількості балів за ІАХК до 150 і менше із зниженням на 70—100 балів порівняно з вихідним рівнем). Втім, автори вказують, що середній рівень ІАХК після чотирьох місяців лікування гормоном росту був 145 балів, а зниження порівняно з вихідним рівнем — на 143 бали. Уже за перший місяць лікування відзначали зниження ІАХК у середньому на 100 балів, що можна зіставити з результатами введення інфліксимабу, при якому досягнуто зниження ІАХК у середньому на 111 балів.

Проте перш ніж рекомендувати лікування гормоном росту для широкої прак­тики, необхідно відповісти на низку запитань. Не з’ясовано механізм терапевтичної ефективності гормону росту, не визначено оптимальну схему введення і тривалість лікування. Хоча найчастішим побічним ефектом у пацієнтів у цьому дослідженні був транзиторний набряк, проте невідомо, чи тривале лікування не призведе до фіброзу кишок і утворення стриктур, оскільки гормон росту спричинює експресію інсуліноподібного фактору росту І, який стимулює синтез колагену. У цьому дослід­женні введення гормону росту не стимулювало збільшення ваги тіла, а концентрація інсуліноподібного фактору росту І у сироватці крові не корелювала з клінічним ефек­том. На відміну від експериментальних моделей, автори не виявили відновлення бар’єрної функції кишкового епітелію під впливом лікування.

В іншому клінічному дослідженні Feagan et al. виявили, що внутрішньом’язове введення 15 мг метотрексату 1 раз на тиждень упродовж 40 тижнів зменшує частоту клінічних загострень і необхідності призначення преднізону в тих пацієнтів, у яких бу­ло вже досягнуто стійкої ремісії після застосування більших доз метотрексату (25 мг на тиждень упродовж 16—24 тижнів). У групі, яка отримувала метотрексат, досягнуто аб­солютне зниження ризику загострення на 26,1%, ремісія протягом 40 тижнів була в 65% пацієнтів, які отримували метотрексат, і лише в 39% тих, які отримували плацебо. Кількість пацієнтів, яким при загостренні довелося призначати преднізон, була вдвічі вищою в групі плацебо. Такі результати мають велике значення для лікування кортикостероїд-залежних пацієнтів, тих хворих, у яких меркаптопурин або азатіоприн не дають добрих наслідків або які їх погано переносять і потребують альтернативної довготривалої терапії.

У давнішому дослідженні Feagan et al. виявили, що метотрексат індукує ремісію у 39% кортикостероїд-залежних пацієнтів з хронічно активною хворобою Крона проти 19% у групі плацебо. У це дослідження автори включили вже лише тих пацієнтів, у яких ремісію досягнуто введенням великих доз метотрексату. Можливі токсичні ефекти метотрексату включають фіброз печінки і пульмоніт. Ризик клінічно значущого впливу на печінку зростає в осіб із захворюваннями печінки, цукровим діабетом, алкоголіків і в тих, у кого маса тіла перевищує норму на 40% і більше. Таких хворих Feagan et al. не включали в дослідження. Не призначали метотрексат також вагітним у зв’язку з тератогенним ефектом. Порівняти результати Feagan et al. з іншими роботами важко через відмінності дизайну дослідження. Інші автори повідомляють про гірші результати застосування метотрексату.

Час початку дії меркаптопурину, азатіоприну і метотрексату виглядає подібним, найкращі результати досягнуто після 8 тижнів введення меркаптопурину і азатіоприну і 12 тижнів — метотрексату. Ефективність і токсичність мікофенолату видаються подібні до метотрексату. Пікова активність мікофенолату настає через місяць. Місячний курс лікування метотрексатом суттєво дешевший, ніж лікування меркаптопурином або азатіоприном. Проте його потенційна гепатотоксичність і тератогенність, невивченість ефективності і побічних ефектів тривалого призначення спонукує до того, щоб і надалі лікування пацієнтів з хворобою Крона, які кортикостероїд-залежні або резистентні до них, розпочинати з меркаптопурину або азатіоприну. Метотрексат і, можливо, мікофенолат повинні залишатися у резерві для хворих, у яких меркаптопурин і азатіоприн не забезпечують добрих результатів або спричинюють суттєві побічні ефекти. Пацієнтів, у яких отримано добрі початкові результати терапії метотрексатом, доцільно продовжувати лікувати цим препаратом. Кожні 4—8 тижнів треба оцінювати стан печінки (рівень амінотрансфераз і альбуміну сироватки крові) і при необхідності виконувати пункційну біопсію печінки.

Хоча Slonim et al. і Feagan et al. вивчали ефективність монотерапії, такі дослідження посилюють інтерес до комбінованого лікування, наприклад, гормоном росту і імуносупресорами або метотрексатом і інфліксимабом. Дослідження на тваринах засвідчили, що хронічне запалення кишок зумовлюється надмірно агресивною імунологічною реакцією на певні бактерії, які в нормі наявні в кишці, в результаті генетичного дефекту імунорегуляції або порушенням регенерації слизової. Тому перебіг хвороби Крона можна змінити одночасним зменшенням рівня бактеріальних антигенів у просвіті кишки, селективним блокуванням патологічної імунної відповіді слизової і відновленням структури епітеліального покриву.

 

Запальні захворювання кишки:

ключові моменти діагностики і лікування

 

Запальні захворювання кишки (ЗЗК) складають групу ідіопатичних уражень, для яких характерне запалення травного каналу і подібні клінічні, епідеміологічні та патолого-анатомічні особливості. У більшості пацієнтів із ЗЗК виявляють хворобу Крона або виразковий коліт[1], проте клінічні особливості ураження в деяких хворих не дають змоги чітко класифікувати захворювання.

Діагноз ЗЗК часто важко встановити внаслідок неспецифічності наявних скарг. Ситуація ускладнюється тим, що симптоматика змінюється в широких межах залежно від локалізації ураження травного каналу, важкості запалення, наявності ускладнень і позакишкових проявів. Лікування ЗЗК, особливо підтримування ремісії, також є серйозною клінічною проблемою.

Особливості виразкового коліту

Скарги й об’єктивні симптоми. Понад 70% пацієнтів з виразковим колітом мають діарею різної важкості ¾ від помірної до важкої. Багато пацієнтів відзначають епізоди кривавої діареї, які поступово стають частішими і важчими, хоча можуть виникати і гостро. При дистальному коліті кров, як звичайно, стрічками вкриває поверхню калових мас, які можуть мати нормальну консистенцію або бути розм’якшеними. При поширенішому ураженні кров перемішана з м’яким або рідким калом.

Оскільки при виразковому коліті, як звичайно, уражена пряма кишка, більшість пацієнтів з активним захворюванням відзначають ректальний дискомфорт, тенезми, неповне випорожнення і часті імперативні позиви на нього. У результаті подразливості кишки і зменшення її спроможності розтягуватися пацієнти мають часту дефекацію малими порціями. Рідше відзначають часте випорожнення. Проте запалення дистальних відділів кишки може поєднуватися зі спазмом і затримкою випорожнення, що призводить до закрепу. Нетримання калу трапляється рідко і може свідчити про важке ураження.

На момент виявлення в більшості пацієнтів спостерігають виразковий коліт помірної або середньої важкості, лише у третини або й менше трапляється важка форма захворювання. При помірній важкості захворювання фізикальних змін може не бути. При середній важкості може спостерігатися помірна втрата ваги, гарячка, болючість живота при пальпації і блідість. У важко хворих пацієнтів можуть бути слабість, дегідратація, тахікардія і виражена болючість живота. Відсутність кишкових шумів при аускультації і здуття живота наводять на думку про перфорацію або мегаколон[2].

Приблизно 10% пацієнтів мають позакишкові прояви захворювання, до яких належать артральгії, біль у спині (внаслідок спондиліту або сакроілеїту), ураження очей (увеїт або склерит) або висипання (такі як гангренозна піодермія або вузлувата еритема).

Лабораторні й ендоскопічні знахідки. Такі лабораторні знахідки, як анемія, лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, гіпоальбумінемія, ацидоз і електролітні порушення, можуть свідчити про важкий коліт. Підвищений рівень лужної фосфатази або трансаміназ може бути проявом ураження гепатобіліарної системи[3]. Дослідження калу і ректоромано- або колоноскопія з біопсією можуть допомогти виключити інфекційний коліт, встановити діагноз і визначити поширеність ураження (що корелює з важкістю і наслідком першого приступу).

Виразковий коліт, як звичайно, починається з прямої кишки і поширюється проксимально, одноманітно і циркулярно уражаючи кишку без сегментів неураженої слизової. У момент виявлення 40% пацієнтів мають ураження тільки прямої кишки, 40% — ураження до печінкового кута і в 10¾20% діагностують панколіт. У пацієнтів з помірною важкістю захворювання ендоскопічні зміни можуть бути мінімальними: лише набряк слизівки і зникнення нормального судинного рисунка і/або еритема.

Вираженіше запалення призводить до зернистості слизової оболонки, її крихкості, виразкування, кровотеч, псевдополіпів і слизово-гнійної ексудації. Просвіт кишки може бути звужений і випрямлений з втратою гаустральних складок. Гістологічне дослідження виявляє порушення архітектоніки крипт і гостре або хронічне запалення власної пластинки (lamina propria).

Для діагностики дилятації товстої кишки у хворих на виразковий коліт з проявами інтоксикації (гарячка, тахікардія, лейкоцитоз) або з симптомами подразнення очеревини застосовують оглядову рентгенографію живота в прямій проекції без контрастування. Іригоскопія (введення барію за допомогою клізми) не є обов’язковою частиною обстеження, проте може бути корисною у пацієнтів з стриктурами, які роблять неможливим проведення ендоскопа.

Особливості хвороби Крона

Скарги і об’єктивні симптоми. Найчастішими ознаками хвороби Крона є біль у животі, діарея, втрата ваги і гарячка. Явна кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового каналу менш характерна. Приблизно 30% пацієнтів мають ізольоване ураження тонкої кишки, 40% ¾ клубової і товстої кишки, 25% ¾ лише товстої. У решти 5% хворих наявні ураження верхніх відділів травного каналу, промежини або позакишкові прояви.

Біль після їди з розпиранням, нудотою і блюванням може свідчити про обструкцію тонкої кишки. Пацієнти з ураженням ілеоцекального сегмента звичайно скаржаться на біль у правому нижньому квадранті живота, це часто поєднується з ураженням промежини, при якому наявний біль у цій ділянці і виділення калу чи слизу через нориці. Хвороба Крона товстої кишки частіше поєднується з кривавим проносом і ураженням промежини. Діарея, при якій часті імперативні позиви і тенезми супроводжуються відходженням невеликої кількості калу, наводить на думку про проктит, тоді як ураження верхніх відділів травного каналу, як звичайно, проявляється нудотою, блюванням, болем в епігастрії чи явищами непрохідності.

Позакишкові прояви частіше поєднуються з колітом, ніж з ураженням тонкої кишки, вони можуть передувати скаргам, пов’язаним з кишками. Як і при виразковому коліті, вони можуть включати кволість, артральгії, пальці у вигляді “барабанних паличок”, біль в спині, ураження очей і шкіри.

Пацієнти з активним перебігом хвороби Крона можуть бути блідими, для них характерна хронічна кволість. При фізикальному обстеженні можна виявити болючість або об’ємний утвір у правому нижньому квадранті живота. Звичайним є помірне підвищення температури тіла, висока гарячка наводить на думку про абсцес або перитоніт. Можуть траплятися ознаки недостатнього відживлення, у дітей не є винятком сповільнення росту. При огляді періанальної ділянки можна виявити запалення, індурацію шкіри або нориці[4].

Лабораторні і ендоскопічні знахідки. Як і при виразковому коліті, лабораторні показники допомагають визначити важкість захворювання. Лейкоцитоз, анемія, підвищена ШОЕ, гіпоальбумінемія і дефіцит вітамінів характерні для важкого перебігу. При ендоскопії можна побачити поверхневі афтозні виразки або окремі глибокі виразки лінійної, зірчастої або звивистої форми, які можуть зливатися між собою, що надає слизовій вигляд “бруківки”. Як звичайно, пряма кишка вільна від уражень, і ділянки активного процесу розділені нормальною слизовою.

При гістологічному дослідженні, як звичайно, виявляють трансмуральне запалення, уражені зони чергуються з ділянками інтактної стінки кишки, хоча поверхневе запалення не виключає хворобу Крона. Характерними є афтозні виразки і неказеозні гранульоми, проте вони трапляються не завжди.

Рентгенологічне дослідження при хворобі Крона інформативніше, ніж при виразковому коліті, оскільки при ій частіше уражається тонка кишка, порівняно малодоступна для ендоскопії. Оглядова рентгенографія без контрастування в горизонтальному та вертикальному положенні тіла може допомогти виявити обструкцію та дилятацію кишки. Контрастування з введенням барію per os є найкращим методом обстеження тонкої кишки, хоча в деяких ситуаціях можна застосувати ентероклізис[5]. Характерною знахідкою є симптом шнурка — тонкий струмінь барію внаслідок звуження просвіту при ураженні термінального відділу клубової кишки.

Слід уникати орального введення барію при підозрі на виражену непрохідність. Іригоскопія інформативніша для діагностики нориць і стриктур, ніж колоноскопія. Ускладнення ЗЗК, такі як абсцеси, часто діагностують за допомогою ультрасонографії, комп’ютерної томографії або ЯМР-скенування.

Диференціальний діагноз

Відрізнити хворобу Крона від виразкового коліту не важко при суттєвому ураженні тонкої кишки, переривистому характері ураження (чергування ендоскопічно і гістологічно інтактних ділянок зі зміненими), утворенні нориць і змінах періанальної ділянки. Проте обидва захворювання можуть мати подібні прояви, особливо при дуже легкому або дуже важкому перебігу та у випадку лікованої хвороби. Мало того, 15—20% пацієнтів з виразковим колітом мають явища висхідного (“ретроградного”) ілеїту[6].

На думку про діагноз хвороби Крона наводять інтенсивний біль у животі і пальпаторна болючість (особливо в правому нижньому квадранті), об’ємний утвір у животі, гарячка, кволість, втрата ваги, абсцеси, стриктури, зміни пальців у вигляді “барабанних паличок”, відсутність гематохезії і слизу в калі. При хворобі Крона з ураженням клубової кишки зростає ризик жовчнокам’яної хвороби, тоді як первинний склерозуючий холангіт частіше поєднується з виразковим колітом. Токсичний мегаколон іноді трапляється при хворобі Крона з ураженням товстої кишки, проте це ускладнення характерніше для виразкового коліту. Гангренозна піодермія трапляється в 1—12% пацієнтів з виразковим колітом, рідше — при хворобі Крона. Куріння частіше поєднується з хворобою Крона, ніж з виразковим колітом.

Стандартний діагностичний підхід до пацієнта при підозрі на ЗЗК подано в таблиці 1. Незважаючи на характерні ознаки патологічних станів, принаймні 10% пацієнтів важко зарахувати до тієї чи іншої нозології, в такому випадку їхнє захворювання називають індетермінованим колітом. Крім того, 2—5% пацієнтів, захворювання яких визначено як хвороба Крона або виразковий коліт, при подальшому спостереженні переводять з однієї групи в іншу. Залежно від клінічних особливостей може виникнути потреба виключити інші захворювання, наприклад, інфекційний коліт, дивертикуліт, апендицит і злоякісні пухлини.

Таблиця 1. Стандартний діагностичний підхід до пацієнтів з підозрою на запальні захворювання кишки

– Оглядова рентгенографія живота при вертикальному і горизонтальному положенні тіла пацієнта, якщо є підозра на кишкову непрохідність, токсичний мегаколон або перфорацію

– Посів калу, його дослідження на яйця глистів і паразити, а також на токсин Clostridium difficile

– Розгорнутий загальний аналіз крові, визначення концентрації альбуміну, креатиніну, електролітів, лужної фосфатази і аланінамінотрансферази; загальний аналіз сечі

– Колоноскопія з оглядом термінального відділу клубової кишки і біопсією ураженої слизової

– Езофагогастродуоденоскопія при підозрі на хворобу Крона верхніх відділів травного каналу

– Комп’ютерна томографія живота і таза при підозрі на абсцедування

– Рентгенографія тонкої кишки з контрастуванням барієм, якщо є підозра на її ураження при хворобі Крона

Нині досліджуються новітні лабораторні тести, такі як пошук антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, антитіла проти Saccharomyces cerevisiae, рівень антагоністів рецепторів інтерлейкіну 1, проте роль цих маркерів при оцінці ЗЗК не з’ясовано. Скенування після введення лейкоцитів, мічених радіоактивними ізотопами, може допомогти відрізнити запальний процес від фіброзного стенозу і дати важливу інформацію при оцінці важкості захворювання, проте різні спеціалісти по-різному оцінюють результати цього тесту, його чутливість і специфічність для виявлення і встановлення локалізації запалення недостатні. Тому в рутинному обстеженні цей тест застосовувати не рекомендують, хоча він може бути корисним, якщо інші дослідження недостатньо інформативні.

Огляд лікувальних підходів

Оскільки на даний час вилікувати ЗЗК неможливо, метою лікування є максимальне поліпшення якості життя шляхом зменшення шлунково-кишкових і позакишкових проявів, а також уникнення ускладнень захворювання і самого лікування. Стратегія лікування залежить від типу захворювання, важкості і розповсюдженості процесу. Схеми терапії наведено в таблиці 2.

Таблиця 2. Терапевтичні схеми при запальних захворюваннях кишки

Препарат	Дозування	Покази
Сульфасалазин	3—4 г/добу	Активний коліт і підтримуюча терапія
Олсалазин	1—3 г/добу	Активний коліт і підтримуюча терапія
Месалазин перорально	2,4—4,8 г/добу	Активний ілеоколіт і підтримуюча терапія
Месалазин у свічках	500 мг 1 або 2 рази в день	Активний проктит і підтримуюча терапія
Месалазин у клізмах	1—4 г на ніч	Активний дистальний коліт і підтримуюча терапія
Гідрокортизонова пінка 10%	щодня	Активний проктит
Гідрокортизон у клізмах	100 мг на ніч	Активний проктосигмоїдит
Преднізон перорально	40—60 мг/добу	Запальне захворювання кишки помірної або середньої важкості, стійке до терапії першого ряду
Метронідазол перорально	10—20 мг/кг/добу	ЗЗК і періанальні ураження при хворобі Крона
Гідрокортизон внутрішньовенно	300 мг/добу	Важке захворювання
Азатіоприн перорально	2—3 мг/кг/добу	Підтримуюча терапія при кортикостероїдній залежності
6-меркаптопурин	1—1,5 мг/кг/добу	Підтримуюча терапія при кортикостероїдній залежності
Метотрексат внутрішньом’язово або підшкірно	25 мг 1 раз на тиждень	Підтримуюча терапія при кортикостероїдній залежності
Циклоспорин внутрішньовенно	4 мг/кг/добу	Виразковий коліт, стійкий до кортикостероїдів
Нікотинові пластирі	До 22 мг/добу	Виразковий коліт помірної або середньої важкості

 

Активний виразковий коліт. Хоча немає жодних абсолютно показаних обмежень у дієті[7] або рекомендацій щодо харчових додатків, пацієнти можуть зменшити здуття живота і газоутворення шляхом обмеження споживання сирих фруктів і овочів. При помірному виразковому проктиті і проктосигмоїдиті місцева терапія може бути достатньою для досягнення ремісії. Якщо ураження обмежується дистальними 10—20 см кишки, можна вибрати гідрокортизонову пінку або свічки з месалазином (500 мг). Якщо ураження охоплює дистальні 60 см, обирають клізми з месалазином (1—4 г) або гідрокортизоном (100 мг).

При проктосигмоїдиті середньої важкості і при коліті помірної і середньої важкості можна призначити препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) перорально. Вибір включає сульфасалазин (3—4 г/добу), месалазин (до 4,8 г/добу) і олсалазин (1 г/добу). Лікування сульфасалазином починають з малих доз (по 500 мг 2 рази на день) і залежно від переносимості збільшують дозу так, щоб побічні ефекти були мінімальними. Лікування сульфасалазином необхідно доповнювати прийомом фолієвої кислоти впродовж усього курсу. При розповсюдженому коліті з вираженими дистальними проявами можна також призначати і місцеву терапію.

Якщо не спостерігається ефекту від терапії препаратами 5-АСК, доцільно призначити преднізон 40—60 мг/добу. Якщо досягається ефект, то призначають препарати 5-АСК і поступово зменшують дозу кортикостероїдів на 5 мг/добу щотижня, доки не буде досягнуто дози 20 мг/добу. У подальшому дозу зменшують повільніше (наприклад, на 5 мг/добу кожні два тижні).

Якщо захворювання загострюється при зменшенні дози кортикостероїдів (наприклад, у випадку захворювання, залежного від кортикостероїдів), як альтернативу хірургічному лікуванню можна застосувати азатіоприн (2—3 мг/кг/добу) або 6-меркаптопурин (1—1,5 мг/кг/добу). Проте ефект від цих ліків з’являється не скоро, медіана часу відповіді становить приблизно 3 місяці. Тому одночасну терапію преднізоном необхідно продовжувати ще 3—4 місяці. Приблизно в 15% пацієнтів виникають побічні ефекти, в т. ч. гарячка, міальгії, артральгії, панкреатит і гепатит. У зв’язку з можливою мієлосупресією, необхідно регулярно робити розгорнутий загальний аналіз крові (наприклад, щотижня протягом першого місяця і раз в 1—2 місяці пізніше).

У важких випадках пацієнта слід госпіталізувати відразу або при неефективності пероральної кортикостероїдної терапії і призначити кортикостероїди внутрішньовенно в добовій дозі, еквівалентній 300 мг гідрокортизону, протягом 7—10 днів. Відновлення водно-електролітного балансу шляхом інфузій, антибіотики, парентеральне харчування і гемотрансфузії призначають при необхідності. Для зменшення ризику виникнення токсичного мегаколону слід уникати призначення наркотиків і антихолінергічних препаратів.

Якщо досягнуто ремісії, переходять на оральні кортикостероїди (преднізон по 40—60 мг/добу) і розпочинають вводити азатіоприн або 6-меркаптопурин. Дозу преднізону необхідно поступово зменшувати на 5 мг/добу кожних 1—2 тижні до 20 мг/добу, таку дозу доцільно вводити протягом 3 місяців. Пізніше дозу поступово зменшують, і в якості підтримуючого лікування залишають азатіоприн або 6-меркаптопурин.

Якщо жодного ефекту від внутрішньовенного введення кортикостероїдів немає, призначають (також внутрішньовенно) циклоспорин, починаючи з дози 4 мг/кг/добу, або виконують проктоколектомію. До факторів, які впливають на вибір лікування циклоспорином, належать небажання пацієнта оперуватися, а також досвід лікаря роботи з цим препаратом. Дозу добирають так, щоб концентрація препарату в крові утримувалася в терапевтичних межах 251—350 мг/мл і рівень креатиніну не збільшувався понад 30% від того, що був до лікування. Якщо пацієнт добре реагує на циклоспорин, його переводять на пероральний прийом у дозі 8 мг/кг/добу одночасно з азатіоприном або 6-меркаптопурином. Циклоспорин (і кортикостероїди, якщо їх застосовують) можна через 3—4 місяці поступово відміняти.

Оперативне лікування показане за таких обставин:

– Пацієнт не реагує на медикаментозну терапію.

– Спостерігаються суттєві побічні ефекти медикаментозної терапії.

– Розвивається залежність від кортикостероїдів

– Спостерігаються серйозні ускладнення виразкового коліту, наприклад, важкі кровотечі або перфорація.

– У пацієнт виявлено дисплазію.

– Виявлення таких змін, як стриктури, наводить на думку про злоякісну пухлину[8].

У більшості випадків методом вибору є субтотальна проктоколектомія з одночасним або відтермінованим ілеоанальним анастомозом із створенням резервуара[9].

Підтримуюча терапія на стадії ремісії виразкового коліту. Терапія з метою підтримки ремісії може бути непотрібною у випадку помірного за важкістю першого приступу дистального виразкового коліту, який легко піддався лікуванню. Проте у випадку важчого захворювання виникає необхідність підтримуючої терапії для запобігання рецидивові. Як звичайно, застосовують той самий препарат, за допомогою яких досягнуто ремісії, два винятки з цього принципу — місцева терапія і кортикостероїди. Для пацієнтів прийнятнішим є оральний прийом препаратів 5-АСК, ніж ректальне введення препаратів упродовж тривалого часу. Кортикостероїди неспроможні підтримувати ремісію впродовж тривалого часу ні при місцевому, ні при системному введенні. У пацієнтів, у яких ремісія настала після короткого курсу кортикостероїдів, її, як звичайно, можна підтримувати за допомогою орального прийому 5-АСК. Проте в тих хворих, для яких був необхідним триваліший курс лікування або наставав рецидив при зменшенні дози стероїдів, може виникнути потреба в призначенні азатіоприну або 6-меркаптопурину, іноді впродовж багатьох років.

Хвороба Крона на стадії активного запалення. При помірній важкості вибирати можна між сульфасалазином (3—4 г/добу) або месалазином (до 4,8 г/добу). Як і при виразковому коліті, в пацієнтів з вираженими проявами ураження дистальних відділів можна призначати месалазин або кортикостероїди місцево. Застосовуючи метронідазол, можна досягти ремісії у випадках, стійких до сульфасалазину або месалазину, хоча побічні ефекти, особливо периферична нейропатія, обмежують тривале застосування цього препарату. Якщо і при застосуванні метронідазолу немає ефекту, пацієнта лікують, як при захворюванні середньої важкості (див. далі). Курців слід заохотити кинути курити.

При захворюванні середньої важкості або важкому, коли відзначається біль у животі, пальпаторна болючість (без симптомів подразнення очеревини), нудота і блювання без кишкової непрохідності, гарячка, втрата ваги, виражена анемія, лікування слід розпочинати з преднізону по 40—60 мг/добу, за умови, що виключено інфекційний процес. При досягненні ремісії дозу поступово зменшують, як зазначено вище, додаючи сульфасалазин або месалазин для підтримування ремісії. При відсутності ефекту від орального прийому кортикостероїдів або якщо захворювання загострюється при зменшенні їх дози, у хворих з розповсюдженим ураженням або при протипоказах до оперативного лікування призначають імуносупресори: азатіоприн, 6-меркаптопурин або метотрексат (по 25 мг внутрішньом’язово або підшкірно щотижня).

Резекція кишки показана, якщо захворювання стійке до медикаментозної терапії або при наявності непрохідності, кровотечі чи абсцесів. Усе частіше виконуються лапароскопічні операції, перші результати таких втручань є обнадійливими.

Пацієнтів з важкою, фульмінантною формою хвороби Крона, коли спостерігають високу гарячку, постійне блювання, кишкову непрохідність, симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) або кахексію, необхідно госпіталізувати і лікувати, як при важкому виразковому коліті (описано вище), за умови, що виключено наявність абсцесів. За відсутності ефекту впродовж 7—10 днів показана резекція ураженої кишки.

Підтримування ремісії при хворобі Крона. Месалазин, азатіоприн і 6-меркаптопурин ефективніші, ніж плацебо, щодо підтримування ремісії; натомість оральний циклоспорин, кортикостероїди і сульфасалазин не виявили такої ефективності. Месалазин ефективно підтримує ремісію після хірургічного втручання, повідомляють також про добрі результати застосування азатіоприну і метронідазолу, проте місце цих препаратів у післяопераційному лікуванні остаточно не з’ясовано.

Періанальні ураження. Метою лікування в таких випадках є контроль локальних симптомів із збереженням функції сфінктера. Невеликі нориці з мінімальними виділеннями і помірною симптоматикою не вимагають спеціального лікування, крім місцевої гігієни. Якщо виникає абсцедування і виражена болючість, показано лікування антибіотиками. Метронідазол (10-20 мг/кг/добу) застосовують найбільш широко, альтернативою йому є ципрофлоксацин (500 мг двічі на день). Великим недоліком антибіотикотерапії є висока частота рецидивів після припинення лікування, тому може виникнути необхідність пролонгованої терапії.

Звичайне підтримуюче лікування при періанальних норицях включає азатіоприн або 6-меркаптопурин разом з циклоспорином внутрішньовенно, хоча результати терапії азатіоприном можуть з’явитися через кілька місяців. Пероральний прийом циклоспорину як метод тривалого підтримуючого лікування неефективний. Час від часу виникає необхідність дренування для поліпшення відтоку з нориць, лікованих медикаментозно. Проктектомія показана пацієнтам з періанальними ураженнями, стійкими до терапії, часто така операція поліпшує якість їхнього життя.

Новітня й експериментальна терапія. Трансдермальні нікотинові пластирі до 22 мг/добу є ефективними при лікуванні виразкового коліту помірної або середньої важкості. Для новітніх кортикостероїдів, таких як будезонід, характерна зменшена системна біодоступність і, теоретично, менша кількість побічних ефектів. Також може бути застосованим гепарин, який раніше вважали протипоказаним при активних ЗЗК. Ці препарати у США ще не схвалено для лікування ЗЗК, проте проводяться дослідження його можливих ефектів.

Альтернативні імуносупресивні препарати, такі, як такролімус (FK506), фузидова кислота, мікофенолова кислота, а також біологічна терапія, наприклад, антагоністами рецепторів фактору некрозу пухлин (TNF), рецепторів CD-4, інтерлейкіну-1 і 2, а також інтерлейкіном-10, у майбутньому також можуть відігравати певну роль у лікуванні ЗЗК. Нарешті, внутрішньовенне введення навантажувальної дози азатіоприну прискорює появу ефекту лікування при запальній і норицевій формі хвороби Крона, така терапія нині є предметом досліджень.

 

– У більшості пацієнтів з виразковим колітом наявні діарея, часті імперативні позиви на дефекацію і кров у калових масах. Нетримання калу і втрата ваги наводять на думку про важку форму захворювання. Відсутність кишкових шумів при аускультації і здуття живота можуть свідчити про перфорацію або про мегаколон.

– Біль після їди зі здуттям живота, нудотою і блюванням у пацієнтів з хворобою Крона може свідчити про часткову тонкокишкову непрохідність. Висока температура наводить на думку про абсцес або перитоніт.

– Рентгенологічне дослідження при хворобі Крона застосовують для виявлення й оцінки стриктур і нориць. Рентгенівський знімок з контрастуванням барієм із введенням його per os є найкращим методом дослідження тонкої кишки.

– Варіанти лікувальних підходів при виразковому коліті включають місцеву терапію при дистальному коліті й оральне введення препаратів 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) або кортикостероїдів при розповсюдженішому ураженні. Для запобігання рецидиву показана підтримуюча терапія.

– Запальну форму хвороби Крона помірної важкості можна лікувати за допомогою препаратів 5-АСК або метронідазолу. Активне захворювання середньої важкості і важке можна лікувати за допомогою кортикостероїдів або імуномодуляторів (азатіоприну, 6-меркаптопурину і метотрексату). Месалазин і азатіоприн або 6-меркаптопурин можуть бути застосовані для підтримування ремісії.

 

КОЛІТ: КЛЮЧОВІ МОМЕНТИ ОБСТЕЖЕННЯ

 

Коліт  це неспецифічний стан, який має різноманітні причини: запальні захворювання кишки, інфекції, ішемію, опромінення чи антибіотикотерапію. Серед симптомів, як звичайно, наявні кривава діарея або без наявності видимої крові, біль у животі та тенезми.

ПРИЧИНИ ТА ТИПИ КОЛІТІВ

Основні бактеріальні збудники

Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridium difficile, Edwardsiella tarda

Віруси-збудники

Цитомегаловірус, вірус простого герпесу, ротавірус, астровірус, вірус Норвалк 

Грибки-збудники

Histoplasma capsulatum, Blastomyces

Паразити

Entamoeba histolytica

Інші збудники

Chlamydia trachomatis, Aeromonas hydrophila, Isospora, Dientamoeba fragilis, Cryptosporidium muris, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum

Ідіопатичні коліти

Виразковий коліт, проктит, хвороба Крона, ілеоєюніт, “невизначений коліт”

Коліти різного генезу

Ішемічний коліт, колагенозний коліт, променевий коліт, гемолітично-уремічний синдром, синдром солітарної виразки прямої кишки, синдром Бехчета, некротизуючий ентероколіт, амілоїдоз, медикаментозний коліт, коліт, зумовлений відключенням відрізка кишки

 

Швидка і точна діагностика коліту важлива з двох причин. По-перше, коліт може бути не лише патологією, схильною до самостійного стихання, з мінімальними клінічними проявами, але й важким, навіть фатальним захворюванням. По-друге, принципово важливо з’ясувати специфічну причину захворювання, адже, якщо  пацієнтові з амебним колітом помилково встановити діагноз неспецифічного виразкового коліту і застосувати кортикостероїди, то це може не тільки погіршити його стан, але й навіть призвести до смерті. Проте з’ясувати причину захворювання часто дуже важко, оскільки амебіаз та інші кишкові інфекції можуть бути дуже схожими на ідіопатичні запальні захворювання кишки.

Основа обстеження і оцінки стану пацієнта  збір анамнезу і фізикальне обстеження, сигмоїдоскопія з біопсією слизової, аналіз калу і рентгенівське дослідження з барієм  мало змінилася протягом останніх 50 років. Ми застосовуємо ці діагностичні методи в певній послідовності для того, щоб отримати відповідь на такі чотири основні запитання:

– чи є у хворого коліт?

– яка його важкість?

– чи має він специфічну причину?

– наскільки розповсюджене ураження (яка за протяжністю ділянка кишки уражена)?

У статті ми опишемо наш підхід з метою отримання відповідей на ці запитання. Ми також спинимося на тих особливостях, які свідчать про можливість потенційно загрозливих ускладнень коліту.

 

ЧИ Є У ХВОРОГО КОЛІТ?

Хоча гематохезія , діарея і/або тенезми є неспецифічними ознаками, інші важливі симптоми, виявлені при ретельному зборі анамнезу та фізикальному обстеженні, можуть підтвердити діагноз коліту. Анамнестичні дані, що можуть свідчити на користь коліту, включають подорожі, особливості статевого життя, службу в армії, променеву терапію, прийом певних медикаментів (антибіотики, препарати золота, естрогени, нестероїдні протизапальні препарати), слабість, втомлюваність, частоту дефекацій. Ортостатичні явища, об’ємні утвори в животі, подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга) і позакишкові прояви хронічних запальних захворювань кишки (наприклад, виразки слизової рота, вузлувата еритема, артрит) також наводять на думку про коліт.

 

СИСТЕМАТИЧНИЙ ПІДХІД ДО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ З ПІДОЗРОЮ НА КОЛІТ

Встановити, чи є у пацієнта коліт

– Дані анамнезу (подорожі, особливості статевого життя, служба в армії, променева терапія, прийом певних медикаментів)

– Дані фізикального обстеження (ортостатичні явища, об’ємні утвори в животі, симптоми подразнення очеревини, позакишкові прояви хронічних запальних захворювань кишки)

– Дані ректороманоскопії або колоноскопії (еритема, набряк і крихкість слизової, виразки, ерозії)

Оцінити важкість коліту

– Дані анамнезу (слабість, втомлюваність, запаморочення, часті дефекації протягом дня)

– Фізикальні знахідки (гарячка, ортостатичні явища, блідість, симптоми подразнення очеревини, тахікардія, позакишкові прояви запальних захворювань кишок)

– Лабораторні дані (низький рівень гемоглобіну крові, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, гіпоальбумінемія)

Спробувати встановити специфічну причину коліту

– Дані анамнезу (подорожі, особливості статевого життя, служба в армії, променева терапія, прийом певних медикаментів)

– Результати дослідження калу: лейкоцити, яйця глистів, паразити, патогенна кишкова флора (Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium difficile, Escherichia coli O157:H7)

– Результати серологічних тестів, ректороманоскопічні і гістологічні знахідки

Оцінити розповсюдженість ураження

– Рентгенологічне дослідження з барієм

– Колоноскопія

 

Для підтвердження діагнозу коліту необхідні ректороманоскопія або колоноскопія з допомогою гнучкого сигмоїдоскопа. Характерними знахідками є еритема, набряк і крихкість слизової, виразки та ерозії. Додатковим підтвердженням діагнозу коліту є результати біопсії, наявність лейкоцитів у препараті калу, хоча і при багатьох інших захворюваннях можна виявити такі гістологічні зміни, як крипт-абсцеси, ізольовані гігантські клітини і активне запалення з наявністю поліморфноядерних лейкоцитів.

Результати біохімічних і гематологічних досліджень, включаючи загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, біохімічний аналіз крові, ШОЕ, також можуть допомогти підтвердити діагноз коліту та оцінити його важкість.

 

НАСКІЛЬКИ ВАЖКИМ Є КОЛІТ?

Якщо діагноз коліту підтверджено, то насамперед, навіть ще до спроб встановити етіологію захворювання, важливо оцінити його важкість. Якщо захворювання легке, то ви маєте можливість не поспішаючи, ретельно обстежити хворого, перш ніж призначити специфічну терапію. Натомість, якщо стан хворого критичний, то його необхідно негайно госпіталізувати і стабілізувати стан за допомогою неспецифічних заходів і тільки після цього вирішувати питання специфічного лікування.

Важкі та фульмінантні форми виразкового коліту частіше трапляються в людей похилого віку. У таких випадках важкість хвороби треба оцінити якнайшвидше, насамперед на основі даних, отриманих шляхом ретельного прицільного вивчення анамнезу та фізикального обстеження.

Гарячка, слабість, втомлюваність, запаморочення та часті дефекації протягом дня свідчать про більш важке захворювання. До уваги беруть також наявність ортостатичних явищ, блідості, подразнення очеревини, тахікардії та позакишкові прояви хронічних запальних захворювань кишки.

Лабораторні дані, які є корисними для оцінки важкості захворювання, включають загальний аналіз крові з формулою, ШОЕ, рівень альбуміну в сироватці крові. Зниження рівня гемоглобіну, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ та гіпоальбумінемія свідчать про важке захворювання.

Описані критерії застосовуються в різних градаціях оцінки важкості коліту. Відомими є кількісна оцінка важкості за допомогою критеріїв Леннарда-Джонса (Lennard–Jones) та міжнародної багатоцентрової бальної системи Світової організації гастроентерологів. Критерії для поділу колітів на легкі, середньої важкості та важкі запропонував також Данович. (Табл. 1).

 

Таблиця 1

КРИТЕРІЇ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ВАЖКОСТІ КОЛІТУ (S. H. DANOVITCH, 1989)

 

Характеристики          Важкість захворювання

            Помірна          Середня          Важка

Частота дефекацій (за добу)  <4        4-6       >6

Пульс (уд./хв.)            <90      90-100 >100

Гематокрит (%)          Норма 30-40   <30

Втрата ваги (%)          Відсутня         1-10     >10

Температура тіла (°С)            Норма 37,2-38            >38

ШОЕ (мм/год.)            Норма 20-30   >30

Альбумін сироватки крові (г/л)         Норма 30-35   <30

 

ЧИ ЗАХВОРЮВАННЯ МАЄ СПЕЦИФІЧНУ ПРИЧИНУ?

Як уже зазначалося, етіологію коліту встановити дуже важливо, оскільки передчасне призначення лікування, як при неспецифічному виразковому коліті, при іншому генезі захворювання може бути небезпечним для життя. Причину коліту можна з’ясувати на підставі даних анамнезу, дослідження калу, ректороманоскопії, серологічних досліджень та біопсії.

Чимало захворювань за клінічними проявами можуть нагадувати коліт, і їх необхідно враховувати при диференціальній діагностиці. Сюди належать васкуліти/захворювання сполучної тканини, реакції типу “трансплантат проти господаря”, лімфома, хронічна лімфоцитарна лейкемія, гемолітично-уремічний синдром, а також імунодефіцитні синдроми.

Анамнез. Інформація про подорожі, військову службу, супутні захворювання, застосування антибіотиків, особливості статевого життя, перенесену променеву терапію можуть наводити на думку про специфічну причину захворювання. Наприклад, амебний коліт трапляється переважно в мандрівників та гомосексуалістів.

Дослідження калу. Зразки калу досліджують на наявність лейкоцитів, яєць глистів, паразитів (досліджують не менше трьох зразків) і патогенної кишкової флори. Проводять посів на спеціальні середовища для виявлення Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia, Clostridium difficile. Проводять також дослідження з метою виявлення ентеротоксину, який продукує Clos. difficile.

У США при гострому коліті найчастіше висівають Campylobacter jejuni, сальмонели, кишкову паличку та шигели. E. coli O157:H7  патогенний мікроорганізм, зараження яким часто відбувається при вживанні м’яса, недостатньо обробленого термічно, він викликає захворювання в людей похилого віку, яке часто нагадує ішемічний або ідіопатичні запальні захворювання кишки.

Посів калу на баккультуру або аналіз з метою виявлення паразитів повинні проводитися до проведення таких досліджень, як рентгеноскопія з барієм або колоноскопія для встановлення розповсюдження ураження, оскільки очищення кишки перед процедурою і барій не дають змоги ідентифікувати збудника.

Серологічні дослідження і ректороманоскопія. Серологічні тести допомагають встановити діагноз амебіазу, сифілітичного проктиту або ураження прямої кишки при венеричній лімфогранульомі. Ректороманоскопія також допомагає віддиференціювати ці захворювання. Наприклад, при сифілітичному або лімфогранульоматозному проктиті поодинокі виразки, міхурі і ділянки запалення локалізуються, як звичайно, лише в прямій кишці.

Гістологічне дослідження. Незважаючи на те, що крипт-абсцеси, ізольовані гігантські клітини та активне запалення з поліморфноядерними лейкоцитами виявляють при багатьох захворюваннях з ураженням товстої кишки, певні гістологічні характеристики можуть навести на думку про специфічну етіологію. Наприклад, епітеліальні гранульоми є високоспецифічною ознакою хвороби Крона. При біопсії у хворих з неспецифічним виразковим колітом, як звичайно, виявляють порушення архітектоніки крипт.

При гострому коліті, схильному до самостійного стихання, структура крипт залишається в межах норми; це важлива ознака, що дає змогу віддиференціювати це захворювання від неспецифічного виразкового коліту. При ішемічному коліті виявлені зміни залежать від того, чи процес гострий, чи загоєння вже  розпочалось або відбулось. Ознаками ураження товстої кишки при колагенозі є потовщені субепітеліальні колагенові волокна.

Особливі ситуації. За певних обставин можна запідозрити деякі рідкісні форми коліту, наприклад, коліт відключеного відрізка кишки, нейтропенічний тифліт, коліт, пов’язаний з прийомом антибіотиків, та ураження товстої кишки при тривалому прийомі проносних засобів (т. зв. cathartic colon). Запалення у відключеному внаслідок операції відрізку товстої кишки, як вважають, виникає внаслідок голодування ентероцитів після припинення пасажу калу. Цей стан минає після реанастомозування. Коліт відключеної кишки може бути як випадковою знахідкою, так і супроводжуватися важкими проявами  болем, тенезмами, діареєю з виділенням гною чи крові.

Нейтропенічний тифліт (відомий також під назвами нейтропенічний ентероколіт, некротизуючий ентероколіт, ілеоцекальний синдром) трапляється у пацієнтів з нейтропенією і супроводжується некротизуючим запаленням сліпої кишки.

Коліт, пов’язаний з прийомом антибіотиків, спричинюється надмірним розмноженням Clos. difficile, які продукують специфічний токсин. Це захворювання звичайно описують як “псевдомембранозний коліт”, проте псевдомембрани виявляють лише у 50% випадків цього захворювання, натомість їх можна знайти і при інших формах коліту. Найчастіше захворювання розвивається після прийому кліндаміцину, лінкоміцину та ампіциліну, проте коліт може виникнути і після застосування більшості інших антибіотиків, у т. ч. цефалоспоринів.

Ураження кишки, яке можна сплутати з хронічним колітом, може бути також зумовлене тривалим прийомом проносних засобів. Зміни, як звичайно, вираженіші в правій половині ободової кишки, рентгенологічна картина може нагадувати ураження при довготривалому розповсюдженому виразковому коліті, проте гістологічне дослідження засвідчує збереження крипт.

До інших причин коліту належать опромінення, прийом деяких медикаментів (препарати золота, естрогени), солітарна виразка прямої кишки (її можна сплутати з хворобою Крона).

 

НАСКІЛЬКИ РОЗПОВСЮДЖЕНЕ УРАЖЕННЯ?

З’ясування анатомічної розповсюдженості ураження доцільне лише після того, як діагноз коліту підтверджено, оцінено його важкість та вжито заходів для встановлення специфічної причини. Воно не є необхідним для призначення лікування, проте може бути корисним у випадку тривалого ведення хронічних запальних захворювань кишки.

Якщо важкість захворювання помірна або середня, то очікують результат бакпосіву, перш ніж проводити колоноскопію, рентгенологічне дослідження з барієм чи розпочинати лікування. У пацієнтів з важким колітом проводити ці дослідження не слід. Щоб визначити розповсюдженість ураження, проводять рентгенографію як товстої, так і тонкої кишки з барієм або колоноскопію. Порівняння інформативності цих методів засвідчило перевагу колоноскопії при діагностиці хронічних запальних захворювань кишки.

 

УСКЛАДНЕННЯ

До ускладнень коліту належать токсичний мегаколон, перфорація, кровотеча та кишкова непрохідність у випадку ішемічного ураження. Ускладнення можуть розвиватися гостро і бути загрозливими для життя. Як звичайно, вони трапляються у хворих з довготривалим перебігом неспецифічного виразкового коліту, проте можуть бути і першими проявами хвороби Крона, ішемічного коліту або інфекційного ураження.

Токсичний мегаколон (токсична дилятація товстої кишки). При цьому синдромі виникає дилятація товстої кишки внаслідок гострого, фульмінантного запалення. Як звичайно, гострий коліт триває принаймні тиждень до розвитку токсичного мегаколону. Клінічні прояви є різними, проте, як звичайно, включають біль у животі, гарячку понад 38°С, тахікардію, лейкоцитоз і анемію. Крім того, токсичний мегаколон може супроводжуватися порушенням свідомості, гіпотензією, зневодненням та електролітними розладами.

Гіпоальбумінемія. Як звичайно, вона характерна для пацієнтів з колітом, проте швидке падіння концентрації альбуміну наводить на думку про наростання інтоксикації. Летальність зростає при рівні сироваткового альбуміну, меншому від 19 г/л.

Розширення товстої кишки. Клінічні та рентгенологічні симптоми розширення товстої кишки наявні завжди, найбільше дилятована поперечна ободова кишка. Загалом вважають, що за межі норми виходить розширення понад 5,5 см.

Перфорація. Найчастіше трапляється у пацієнтів з панколітом, звичайним місцем перфорації є сигмовидна кишка. Якщо перфорацію діагностують за наявністю в черевній порожнині повітря, то показана негайна операція.

Якщо перфорацію не підтверджено, проте її підозрюють або є загроза її виникнення, необхідно проводити інтенсивне терапевтичне лікування. Воно включає введення назогастрального зонда з метою декомпресії, інфузійну терапію, корекцію водно-електролітного балансу, при необхідності  гемотрансфузії, призначення антибіотиків широкого спектру дії, які ефективні як проти анаеробів, так і проти грамнегативних аеробних паличок, а також метронідазолу у випадку, якщо підозрюють амебіаз або коліт, викликаний Clos. difficile. Загалом рекомендують введення кортикостероїдів.

Оскільки стан пацієнта з колітом може погіршитися раптово, необхідне ретельне спостереження з частими повторними оглядами та оглядовими рентгеноскопіями черевної порожнини. Лінія просвітлення паралельно до просвіту кишки є рентгенологічною ознакою загрози перфорації. Якщо, незважаючи на агресивну терапію, протягом 2-3 діб не настало поліпшення, необхідне хірургічне лікування.

Кровотеча. Належить до рідкісних ускладнень коліту, часто зупиняється спонтанно. Якщо ж вона триває, то може виникнути потреба в гемотрансфузіях та хірургічному лікуванні.

 

РАК ТОВСТОЇ КИШКИ –  ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ЗАГЛЬНОКЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА

 

 

Епiдемiологiя. Протягом останнiх десятирiч спостерiгається рiст захворюваності на рак товстої кишки в усьому свiтi. Високу захворюванiсть зафiксовано в країнах Захiдної Європи та Пiвнiчної Америки: США — 17,7; Канадi — 14,1. У країнах Азiї та Африки ця патологiя трапляється рiдше (Сенегал — 1,5; Шрi-Ланка — 1,0).

У низцi країн Захiдної Європи i Америки (США, Великобританiя, Австрiя та iн.) колоректальний рак за захворюванiстю займає третє мiсце в чоловiкiв пiсля раку легень i раку простати. За смертнiстю  в чоловiкiв друге мiсце пiсля раку легень, у жiнок — третє пiсля раку легень i грудної залози.

У Схiднiй Європi захворюванiсть на рак товстої кишки зросла за останнi 30 рокiв майже в чотири рази. В Українi в 90-х роках захворюванiсть складає 15…17 випадкiв на 100.000 населення. Захворюванiсть серед чоловiкiв i жiнок приблизно однакова, вища в мiського населення порiвняно з сiльським. Близько 65% всiх хворих — це особи вiком понад 60 рокiв, однак рак слiпої кишки нерiдко трапляється в людей вiком до 40 рокiв (майже 30%).

Етiологiя. Помiчено зв’язок раку товстої кишки з характером харчування. Їжа бідна на рослинні волокна, овочі і фрукти, з пiдвищеним вмiстом бiлкiв i жирiв тваринного походження сприятлива для появи цього захворювання. Вважається, що продукти обмiну бiлкiв (триптофан) є канцерогенними. Жирна їжа сприяє пiдвищенню рiвня жовчних кислот, якi пiд впливом мiкрофлори кишок (особливо анаеробних бактерiй) утворюють стимулятори пухлинного росту (азоредуктаза та iн.). Рак рiдко виникає в тонкiй кишцi, вмiст якої практично абактерiальний. Певну канцерогенну дiю чинять також самi жовчнi кислоти, видозмiненi жовчнi пiгменти. Канцерогенну дiю виявлено в домiшках, використовуваних як консерванти продуктiв харчування.

Має значення тривалiсть контакту канцерогена з епiтелiєм кишок, що залежить вiд кишкового пасажу. Тому вживання їжi, багатої на клiтковину, що пришвидшує пасаж, зменшує ступiнь ризику цього захворювання. Деякi продукти харчування мiстять природнi речовини з канцерогенними властивостями (флавiноїди). До таких продуктiв зараховують каву, пиво, червоне вино. Курiння збiльшує ризик захворювання, а результати вивчення ролi алкоголю в захворюваностi на рак товстої кишки суперечливi.

Зменшити смертність можна лише ідентифікацією та лікуванням передракових захворювань та діагностикою карциноми на курабельній стадії.

 

Передрак. Кишковий карциногенез є багатостадійним процесом як на молекулярному, так і на морфологічному рівні. Розвитку карциноми передує гіперпроліферація епітелію та аденома. Нині встановлено, що на молекулярному рівні існує декілька генетичних аномалій, які задіяні у генезі колоректального раку, проте більшу роль відіграє кумулювання усіх генетичних дефектів, ніж черговість їх появи. Низка генів відповідає за розвиток спадкового неполіпозного раку кишки, втрата їх функції веде до помилково-реплікаційного фенотипу. Для цього типу пухлин характерний кращий прогноз, ніж при втраті великих ділянок ДНК, а також локалізація проксимальніше селезінкового кута, що утруднює інструментальну діагностику. Жоден з генів не може бути використаний у загальному скринінгу, проте ідентифікація деяких з них може бути доцільною при виявленні родин, де підозрюються сімейний поліпоз чи спадковий неполіпозний колоректальний рак (СНКР), а також для оцінки прогнозу та вибору тактики.

Наявність раку кишки у найближчих родичів (батьки, брати, сестри) є важливим предиктором аденоми, і навіть т. зв. спорадичні поліпи чи рак можуть розвиватись на спадковій основі. Родинний аденоматозний поліпоз, синдром Гарднера, СНКР успадковуються за аутосомно-домінантним типом. Перші два захворювання дають до 1% усіх колоректальних раків, встановлення такого діагнозу – виявлення сотень чи й тисяч аденом у кишці, є основою для обов’язкового обстеження усієї родини хворого.

Спадковий неполіпозний колоректальний рак (6-15% усіх пухлин) має низку особливостей, порівняно з спорадичним раком, хоч і розвивається так само з аденом. Йому притаманні молодший вік хворих (пересічно 44 роки), вища частота синхронних і метахронних пухлин, локалізацію переважно проксимальніше селезінкового кута, частий розвиток карцином інших органів. Слід сказати, що синдром СНКР часто не діагностується, оскільки ці пухлини важко диференціювати на основі лише морфогістологічних ознак, без адекватно зібраного сімейного анамнезу. Для його виявлення нині розроблено спеціальні Амстердамські гістологічні критерії. Підтверджений зв’язок СНКР з специфічними генетичними дефектами робить доцільним хромосомний аналіз у родинах з випадками колоректального раку. У випадку наявності генетичних порушень, ці люди потребують спеціального спостереження з метою раннього виявлення пухлин як кишкової, так і іншої локалізації.

Серед мiсцевих захворювань кишок, на тлi яких може виникнути рак, основним є полiпоз, рідше  коліти, у т.ч. неспецифiчний виразковий колiт. Не всi полiпи перетворюються в рак. Серед практично здорових осiб полiпи пiд час масових обстежень виявляються в 3% обстежених, а рак — лише в 3…6 випадках на 100.000 населення, тобто майже в 1000 разiв рiдше. Ювенiльнi полiпи практично не малігнізуються. Рiдко малігнiзуються дрiбнi гiперпластичнi полiпи (2…3 мм), аденоматознi полiпи малігнiзуються частiше. Чим бiльше виражена дисплазiя в полiпi, тим вищий ризик переходу його в злоякiсну пухлину. Iснує зв’язок мiж кiлькiстю полiпiв i їх розмiром та частотою малігнiзацiї. Виявлено, що один полiп малігнiзується в 15…20% випадкiв, два — в 20…30%, а три — в 50%. При клiнiчних спостереженнях вiдзначено, що полiпи розмiром до 5 мм малігнiзуються в 0,5…1,0% випадкiв, розмiрами до 10 мм — в 4…7%, а бiльше 10…20 мм — в 30% випадкiв. Полiпи розмiром понад 2 см на широкiй основi завжди викликають пiдозру на злоякiсну пухлину. Загальна частота малігнiзацiї полiпiв коливається вiд 5 до 10%. Тому в кожному випадку необхiдно проводити бiопсiю полiпа з гiстологiчним дослiдженням. Частота малігнізації поліпів зростає з віком хворого, а також з локалізацією у аборальному напрямі  у сигмовидній та прямій кишках (що пов’язують з твердим характером калових мас). Щодо гістологічної структури поліпів, то частіше малігнізуються папілярні, а особливо часто  вільозні поліпи. Для останніх характерним є виділення великої кількості слизу. Припинення його виділення завжди спонукує думати про малігнізацію поліпа. Щодо малігнізації залозистих поліпів, то існує думка, що вони повинні спочатку перейти у залозисто-ворсинчаті.

Щодо малігнізації при дифузних спадкових поліпозах, то її частота при різних синдромах дуже різна. Облігатним передраком вважається сімейний поліпоз товстої кишки (хвороба Schmieden–Westhues).

При синдромі Пейтца – Єгерса [Peutz – Jegers] (тріада  множинний дифузний полiпоз усього шлунково-кишкового каналу, спадковий характер захворювання, наявність гіперпігментних плям на каймі губ, носі, підборідді, щоках, тильній поверхні китиць) малігнізація настає рідко.

При синдромі Гарднера [Gardner] (тріада  спадковий характер захворювання, наявність доброякісних пухлин м’яких тканин та кісток, поліпи переважно селезінкового кута) малігнізація настає дуже часто, то є передраковий стан.

Синдром Кронкайт-Канада [Cronkhite–Canada] (наявність поліпів шлунково-кишкового тракту, облисіння та атрофія нігтів, відсутність спадкового характеру захворювання) зумовлений порушенням всмоктування низки вітамінів. Переродження поліпів у рак не відзначено.

На тлi неспецифiчного виразкового колiту рак розвивається в 2,5…12,5% випадкiв. Гірший прогноз при початку НВК у дитячому віці та при важких формах. Роль iнших захворювань кишок (хвороба Крона, сигмоїдити, проктити) як передракових значно менша.

Важливе значення для ранньої дiагностики та профiлактики раку товстої кишки має визначення факторiв ризику. До них належать: 1) вживання їжi з високим вмiстом жирiв, бiлкiв; 2) нестача вiтамiнiв A, С, D, Е в їжi (збiльшує ризик захворювання удвiчi); 3) часте вживання алкоголю, зокрема пива (збiльшує ризик майже в 2 рази); 4) ожирiння; 5) зменшення фiзичної активностi; 6) курiння; 7) зниження репродуктивної функцiї в жiнок; 8) операцiї з приводу раку товстої кишки в минулому (метахронний, множинний рак); 9) хворi на рак грудної залози, рак ендометрiя, цукровий дiабет (однаковi фактори ризику).

Патологiчна анатомiя. Рiзнi вiддiли товстої кишки уражуються пухлинним процесом неоднаково. Рак сигмовидної кишки трапляється в 10…12% випадків, рак слiпої кишки — 20…25%, висхiдної кишки 10…12%, низхiдної кишки — 8…10%, поперекової кишки — 4…12%, печiнкового та селезiнкового кутiв — по 5…7%.

Макроскопово розрiзняють екзофiтну, ендофiтну та змiшану (мезофiтну) форми росту пухлин (рис. 13.1). До екзофiтної форми росту зараховують полiпоподiбний, грибоподiбний рак з обмеженим ростом. При ендофiтнiй формi раку пухлина поширюється в пiдслизовому шарi, пiд час її розпаду утворюється плоска виразка. До ендофiтної форми зараховують iнфiльтративний (дифузний) рак, виразковий рак, виразково-iнфiльтративний рак.

До перехiдної, мезофiтної форми належать чашоподiбний рак, який поєднує елементи екзо- i ендофiтної пухлини.

Iнколи пухлини можуть рости в рiзних вiддiлах товстої кишки (множинний рак). Пухлини можуть з’являтися одночасно (синхронний рак) або послiдовно через певний промiжок часу (метахронний рак).

У правих відділах ободової кишки переважають екзофітні пухлини (до 75%), а у лівій половині  ендофітні (до75%), що значною мірою визначає клініку і прогноз.

Гiстологiчна класифiкацiя пухлин товстої кишки наступна:

1.         Аденокарцинома: а) високодиференцiйована (6…7%);

б) помiрнодиференцiйована (80%);

в) недиференцiйована (12…15%).

2. Слизова аденокарцинома (колоїдний або слизовий рак). Становить близько 12% усiх видiв раку. Характеризується скупченням слизу в просвiтi залоз.

3. Персневидно-клiтинний (слизоутворюючий) рак (4…5%). Переважають клiтини, розтягнутi слизом. Ця форма раку трапляється часто в молодому вiцi (55% — у вiцi до 40 рокiв i 25% — у вiцi до 30 рокiв). Вона протiкає злоякiснiше.

4. Недиференцiйований рак (1%). Не виявляються залозистi структури, якi дали б змогу визначити тип пухлини («медулярний рак», «трабекулярний рак», «солiдний рак», «скiр»).

5. Некласифiкований рак — це пухлини, якi не можна зарахувати до жодної з названих пухлин.

Раковi клiтини в кишцi поширюються переважно в поперечному напрямку. По довжинi кишки раковi клiтини практично не проникають за видимi межi пухлини. Тiльки при ендофiтному ростi раку клiтини вдається виявити 2…3 см проксимально за межами пухлини. Шляхом прямого проростання рак товстої кишки може поширюватися у заочеревинну клiтковину, черевну стiнку, петлi тонкої кишки й iншi органи.

Основний шлях метастазування — лiмфогенний. Метастазами уражуються ближчi до пухлини навколотовстокишковi лiмфатичнi вузли, потiм уражуються лiмфатичнi вузли за ходом магiстральних судин. Регiонарнi метастази виявляються в 32% випадкiв.

Гематогенно найчастiше уражуються печiнка (20%), мозок (10%), легенi (5%), кiстки (3%).

До регiонарних лiмфатичних вузлiв належать новколокишковi та периректальнi вузли, а також лiмфатичнi вузли, розмiщенi вздовж клубової, правої, середньої та лiвої ободової, нижньої брижової та верхньої прямокишкової артерiй. Анатомiчна класифiкацiя стадiй раку ободової та прямої кишок спiльна.

Класифiкацiя ракiв ободової та прямої кишок

(код МКХ-О C18-C20) за системою TNM (5-е видання, 1997 рiк)

TNM Клiнiчна класифiкацiя

T — Первинна пухлина

ТХ       Hе досить даних для оцiнки первинної пухлини

Т0        Первинна пухлина не визначається

Tis        Carcinoma in situ: внутрiшньоепiтелiальна пухлина або iнвазiя базальної мембрани

Т1        Пухлина iнфiльтрує пiдслизовий шар

Т2        Пухлина iнфiльтрує м’язовий шар

Т3        Пухлина проникає через м’язовий шар у субсерозний шар або в тканину неперитонiзованих дiлянок навколо ободової та прямої кишок

Т4        Пухлина безпосередньо поширюється на сусiднi органи або структури

i/або проростає вiсцеральну очеревину

Примiтка: Пряме поширення при Т4 означає поширення на iншi сегменти ободової та прямої кишок шляхом проростання серозного шару, наприклад, вростання сигмовидної кишки в сліпу.

N — Регiонарнi лiмфатичнi вузли

NX       Hе досить даних для оцiнки стану регiонарних лiмфатичних вузлiв

N0        Hемає ознак ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв

N1        Hаявнi метастази в 1—3 регiонарних лiмфатичних вузлах

N2        Hаявнi метастази в 4 i бiльше регiонарних лiмфатичних вузлах

Примiтка: Пухлинний вузол розмiром понад 3 мм в дiаметрi в навколотовстокишковiй або навколопрямокишковiй жировiй тканинi без гiстологiчних ознак резидуального лiмфатичного вузла в пухлиннiй тканинi класифiкується як метастаз у регiонарнi лiмфатичнi вузли. Однак пухлиннi вузли розмiром до 3 мм в дiаметрi класифiкуються в категорiї Т як безпосереднє поширення пухлини, наприклад Т3.

М — Вiддаленi метастази

MX      Hе досить даних для визначення вiддалених метастазiв

M0       Вiддаленi метастази не визначаються

M1       Hаявнi вiддаленi метастази

 

pTNM Патоморфологiчна класифiкацiя

Категорiї pT, pN та pM вiдповiдають категорiям T, N та M.

pN0 Матерiал для гiстологiчного дослiдження пiсля регiонарної лiмфаденектомiї повинен включати не менше 12 лiмфатичних вузлiв.

G — Гiстопатологiчна градацiя

GX       Ступiнь диференцiацiї не може бути визначений

G1        Високий ступiнь диференцiацiї

G2        Середнiй ступiнь диференцiацiї

G3        Hизький ступiнь диференцiацiї

G4        Hедиференцiйована пухлина

Групування за стадiями

Стадiя 0           Tis       N0       M0

Стадiя I           T1        N0       M0

            T2        N0       M0

Стадiя II          T3        N0       M0

            T4        N0       M0

Стадiя III         Будь-яке T      N1       M0

            Будь-яке T      N2       M0

Стадiя IV         Будь-яке T      Будь-яке N      M1

 

Клiнiка. Симптоматика раку товстої кишки рiзноманiтна. Вона зумовлена анатомiчною формою росту пухлини (рис. 13.2), а також пов’язана з певною анатомо-фiзiологiчною рiзницею мiж окремими вiддiлами товстої кишки. Деякi симптоми наявнi частiше при пухлинах правої половини (бiль, анемiя, диспептичнi симптоми, пальпабельнiсть пухлини, симптоми запального процесу) переважно екзофітних, без стенозування широкого просвіту кишки; iншi характернi при ураженнi лiвої половини товстої кишки (непрохiднiсть, ентероколiт, патологiчнi видiлення), де переважають ендофітні стенозуючі пухлини. Цей подiл є досить умовним, деякi симптоми виявляються при ураженнi будь-якого вiддiлу товстої кишки, тому доцiльнiше визначити клiнiчнi форми, у виглядi яких протiкає це захворювання.

Стенозуюча, обтурацiйна форма. Характерна симптоматика хронiчної чи гострої кишкової непрохiдностi, що пов’язано зi стенозуванням товстої кишки. При локалiзацiї пухлини в лiвiй половинi, де просвiт кишок вужчий, нiж у правiй, непрохiднiсть розвивається швидше i не свiдчить про неоперабельнiсть раку. При невеликому звуженнi просвiту кишки захворювання може проявлятися тiльки запорами, iнодi з перiодичним здуттям живота та перiодичними болями.

Ентероколiтна форма. Пухлина проявляється симптомами ентероколiту (проноси, що iнодi чергуються з запорами). Частiше ця симптоматика виявляється при локалiзацiї пухлини в лiвiй половинi товстої кишки. Розвиток сиптоматики колiту пов’язаний з тим, що при тривалiй затримцi стiльця вище вiд звуження кишки вiдбуваються процеси бродiння з виходом рiдини в просвiт кишок i розрiдження калових мас.

Анемiчна форма. Анемiя гiпохромного характеру часто є одним iз перших симптомiв раку слiпої i висхiдної кишок. Слiд зазначити, що анемiя не є наслiдком кровотечi iз пухлини. Є думка, що вона зумовлена порушенням засвоєння фолiєвої кислоти в правiй половинi товстої кишки. Крiм того, вона може мати автоiмунний характер внаслiдок неспецифiчностi пухлинних антигенiв, якi часто виявляються при раку товстої кишки.

Диспептична форма. У клiнiцi захворювання переважають скарги на нудоту, вiдрижку, здуття в епiгастральнiй дiлянцi. Перерахованi симптоми можуть свiдчити про наявнiсть шлункової патологiї, але її вiдсутнiсть (доведена спецiальними методами) змушує запiдозрити в цьому випадку пухлину товстої кишки.

Псевдозапальна форма. Захворювання протiкає у виглядi запального iнфiльтрату в черевнiй порожнинi з клiнiчною картиною гострого апендициту, аднекситу або iнших запальних процесiв. Здебiльшого така картина спостерiгається при проростаннi пухлини в сумiжнi структури з розпадом i розвитком там запального процесу. При цьому спостерiгається ряд симптомiв запалення (болi, пiдвищення температури, пальпується iнфiльтрат).

Пухлинна форма. Iнколи єдиним способом захворювання може бути наявнiсть пухлини, що пальпується. При вiдсутностi запального ускладнення пухлина не болюча, з досить чiткими контурами. Рухомiсть залежить вiд рухомостi ураженого вiддiлу товстої кишки та проростання в навколишнi тканини. Найкраще рухомими є пухлини поперекової кишки, менш рухомими — слiпої i нерухомими — пухлини висхiдної та низхiдної кишок.

Больова форма. Часто захворювання виявляється болями в рiзних дiлянках живота. Болi не дуже iнтенсивнi i можуть зумовлюватись як запальним процесом, так i проростанням пухлини в навколишнi тканини, особливо заочеревинну.

Iнодi єдиним симптомом раку товстої кишки, особливо лiвої половини, може бути наявнiсть патологiчних домiшок у калi (кровi, слизу).

Велика протяжнiсть товстої кишки, сумiжнiсть його з iншими органами зумовлює велику рiзноманiтнiсть клiнiчних форм раку товстої кишки, особливо при рiзних локалiзацiях пухлини, формах росту, ступенях поширення тощо.

Клінічна дiагностика

При пiдозрi на рак товстої кишки велике значення надають анамнезу. Необхiдно цiлеспрямовано виявити наявнiсть у хворого симптомiв, характерних для пухлин товстої кишки, з’ясувати характер початкових симптомiв, час i послiдовнiсть появи нових симптомiв. Рак товстої кишки протiкає повiльнiше, нiж рак шлунка, тому тривалiсть анамнезу часто становить 8…12 мiсяцiв.

При об’єктивному обстеженнi звертають увагу на колiр шкiри та слизових. Блiдiсть шкiри та слизових може свiдчити про наявнiсть анемiї на грунтi раку правої половини товстої кишки. При оглядi живота iнколи можна виявити посилену перистальтику кишок при стенозi, а в окремих випадках — пухлину. Посилену перистальтику кишок можна також прослуховувати при аускультацiї.

Пальпацiю живота проводять при кiлькох положеннях хворого: лежачи на спинi, на правому чи лiвому боцi, iнколи в колiнно-лiктьовому положеннi. Пальпацiя пухлини залежить вiд локалiзацiї та форми росту. Легше пальпуються пухлини слiпої, сигмовидної, висхiдної та низхiдної ободової кишок. Пухлини печiнкового та селезiнкового кутiв пальпуються погано. Езофiтнi пухлини визначаються краще, ендофiтнi — гiрше.

Загальний аналiз кровi дає змогу виявити в деяких хворих анемiю, а при супутньому процесi — пiдвищується ШОЕ та лейкоцитоз. При раннiх стадiях загальний аналiз кровi може бути не змiнений.

Обов’язковим при пiдозрi на пухлину товстої кишки є пальцеве дослiдження прямої кишки, що дає змогу виключити синхронну пухлину прямої кишки, а в пiзнiх стадiях дiагностувати метастаз Шнiцлера.

Аналiз калу на приховану кров має вiдносне значення, але постiйний позитивний результат дослiдження за наявностi вiдповiдних клiнiчних даних дає пiдставу запiдозрити пухлину товстої кишки. Проба може бути позитивною не тiльки при пухлинi товстої кишки, а й при iнших захворюваннях, якi супроводжуються кровоточивiстю в рiзних вiддiлах травного каналу (виразкова хвороба, парадонтоз, варикозне розширення вен тощо), i при вживаннi м’ясної їжi. Вона може бути негативною при пухлинах у раннiх стадiях та якщо вiдсутнiй розпад пухлини.

 

Рентгенологiчне дослiдження товстої кишки (iригоскопiя) проводиться при щiльному наповненнi кишки сумiшшю барiю i пiсля випорожнення, роздуваючи просвiт кишки повiтрям. При щiльному наповненнi вивчаються контури кишки, виявляється наявнiсть дефектiв наповнення i звуження. Пiсля випорожнення вивчається рельєф слизової. При екзофiтних пухлинах виявляється дефект наповнення, циркулярне звуження просвiту кишки з ригiдними стiнками. При ендофiтних пухлинах визначається деформацiя рельєфу слизової, обрив складок, вiдсутнiсть перистальтики, iнколи — плоский дефект наповнення з депо барiю в центрi. Слiд мати на увазi, що рентгенологiчне дослiдження кишок (iригоскопiя, iригографiя) не завжди дає змогу виявити пухлину, особливо iнфiльтративну або з екстраорганним ростом (рiст пухлини не в просвiт, а за межi кишки). Тому майже в третинi випадкiв спроба встановити дiагноз рентгенологiчно не вдається.

Інформативною у виявленні колоректальних пухлин та великих поліпів може бути екстракорпоральна сонографія з наповненням кишки водою. Проте її інформативність і доцільність використання у скринінгових програмах ще не вивчена.

 

Ендоскопічна діагностика

Дослідження всієї товстої кишки при колоноскопії є “золотим стандартом” для візуалізації, біопсії, і, при можливості, видалення пухлини. Результати програми National Polip Study показують, що видалення усіх аденом товстої кишки зменшує частоту колоректального раку на 76-90%. За допомогою ректороманоскопiї виявляються пухлини прямої i сигмовидної кишок, забирається матерiал для гiстологiчного дослiдження. У низці випадків пухлини не видно, тубус приладу впирається в звуження, через яке провести його вище не вдається. У всiх випадках, коли видно пухлину, робиться бiопсiя з одночасним виготовленням мазкiв-вiдбиткiв для цитологiчного дослiдження.

Найiнформативнiшим методом дослiдження є фiброколоноскопiя — огляд товстої кишки за допомогою колоноскопа, який вводиться через заднiй прохiд у всi вiддiли товстої кишки включно до слiпої кишки. При виявленнi пухлини у всiх випадках можна зробити бiопсiю.

Виділяють наступні ендоскопічні типи пухлин, у т.ч. ранні  (за Ганічкіним А.М. 1970):

            Переважно екзофітний ріст

1А. Вузлова форма. Характерна наявність одного або декількох вузлів, розміщених на одній стінці. Поверхня їх горбиста, часто з виразкуванням на верхівці вузла, інфільтрація навколо вузла незначна, звуження просвіту немає. При інструментальній пальпації ригідність, при біопсії – фрагментація.

1Б. Поліповидна форма. Сюди належать раки з поліпів, від поліпа візуально мало відрізняються. Верифікація переважно гістологічна. Карцинома невеликих розмірів, переважно має коротку ніжку, широку основу, поверхня частіше гладка, часом дольчата, можливо з виразкуванням на верхівці або при основі. Карцинома з вільозної аденоми має яскраво-червоний колір, поверхня нагадує мох.

1В. Ворсиноподібна форма. Розростання у вигляді цвітної капусти червоного або пурпурного кольору, можливо  з виразкуванням в центрі (кратероподібне), інфільтрацією стінки кишки, помірним звуженням просвіту. При контакті легко викликається кровотеча, при біопсії  фрагментація.

2. Переважно ендофітний ріст

2А. Виразкоподібна (блюдцеподібна) форма. Кратероподібна виразка з високими щільними краями, що нависають над кратером. Розповсюджується впоперек просвіту кишки. У пізніх стадіях захоплює всю окружність, призводить до стенозування. Дно вкрите некротичними масами та грануляційними розростаннями.

2Б. Інфільтративна форма. Досить значна протяжність пухлини по довжині кишки (до 6-8 см). Концентричне лійкоподібне звуження просвіту. Підслизовий шар інфільтрований, при інструментальній пальпації щільний, слизова фіксована. Можуть бути виразкові дефекти різної величини і форми з нерівним дном.

2В. Скір. Циркулярне звуження кишки. Стінки в місці стенозу рівні. Інфільтрації слизової немає, але при інструментальній пальпації підслизовий шар щільний. Перистальтика в ураженій ділянці випадає. Пухлина не схильна до розпаду, зате просвіт звужує значною мірою за рахунок рубцювання, край її заокруглений, щільний. Протяжність ураження невелика – до 4 см.

 

Диференціальна діагностика

            Є три основні напрямки диференційної діагностики рака ободової кишки:

1.         Відрізнити пухлину від інших патологічних процесів

2.         Виявити ракову пухлину на фоні інших патологічних процесів

3.         Виявити злоякісне переродження наявної доброякісної пухлини

            Рак ободової кишки необхідно диференціювати з наступними захворюваннями:

1.         Запальні процеси (які можуть давати пухлиноподібний утвір черевної порожнини): апендикулярний чи післяопераційний інфільтрат, пухлиноподібний туберкульоз, актиномікоз, дивертикуліт, виразковий і спастичний коліт, сифіліс, інші запальні захворювання (амебна гранулема тощо)

2.         Інші пухлини ободової кишки (поліпи, вільозна пухлина, карциноїд, саркома, ліпома, міома, ендометріоз)

3.         Пухлини і захворювання прилеглих органів (нирки, геніталії, брижейка тонкої кишки і заочеревинний простір)

            Апендикулярний інфільтрат колоноскопічно може проявлятися гіперемією слизової сліпої кишки, розширенням судин, іноді – ерозії, велика кількість слизу.

            Пухлиноподібний туберкульоз незважаючи на великі розміри не викликає непрохідності (крім випадків ураження ілеоцекального клапана). Уражає переважно сліпу кишку, яка звужена у вигляді воронки, контури згладжені. Характерний перехід на термінальний відтинок клубової кишки, відсутній при раку. Характерний туберкульозний анамнез, наявність мікобактерій у калі. Актиномікоз теж переважно уражає сліпу кишку, здебільшого стискаючи її ззовні. Інфільтрат дерев’янистої щільності, переходить на заочеревинну клітковину та черевну стінку, утворюються нориці з характерними виділеннями, що містять друзи гриба. При дивертикульозі може виникнути потреба у диференціації з пухлиною при кровотечі та запаленні з утворенням периколічного інфільтрату. Ендоскопічно на фоні запальних змін видно воронкоподібні заглиблення.

Ендоскопічна картина неспецифічного виразкового коліту різноманітна, залежно від зони ураження та активності і давності процесу. Характерна неперервність ураження починаючи з прямої кишки. При мінімальній активності – слизова гіперемована, набрякла, зерниста, вкрита великою кількістю слизу. При зростанні активності з’являються ерозії, кровотеча, підслизові мікроабсцеси (сірувато-жовті вибухання). При високій активності – ерозії зливаються між собою, утворюючи виразки неправильної форми і різної глибини, часом уся слизова заміщається грануляційною тканиною. У просвіті – кров і гній. Характерним є утворення псевдополіпів. У хронічній стадії кишка звужуються, стає ригідною, зникає гаустрація, виразки і псевдополіпи можуть чергуватися з рубцями. При хворобі Крона зміни мають переривистий сегментарний характер, часто розповсюджується на тонку кишку. Залежно від стадії і активності захворювання може спостерігатися набряк підслизового шару і слизової, точкові ерозії, глибокі поздовжні та поперечні фіссуроподібні виразки, що утворюють рельєф по типу бруківки. При хронічному перебігу – стриктури, ригідність стінки, грануляційні поліповидні розростання, внутрішні та зовнішні нориці.

            Екзофітні пухлини найчастіше виникає потреба диференціювати з поліпами (з яких вони й розвиваються). Серед поліпів більш підозрілі на малігнізацію найбільші за розмірами, твердої консистенції, з виразкуванням. Несприятливим симптомом є наявність поліпів на різних стадіях проліферації, деформація кишки, її фіксація. При наявності множинного поліпозу легше виключити рак при ювенільному поліпозі (дрібні однакові, лакові поліпи), гіперпластичному проліферативному поліпозі. Важче відрізнити (часто – візуально неможливо) аденоматозні та папіломатозні поліпи, вільозні пухлини.

            Диференціація рака з іншими пухлинами кишки грунтується переважно на гістологічному дослідженні. Сполучнотканинні пухлини ростуть переважно у підслизовому шарі і нагадують ендофітні форми рака. Фібросаркома на відміну від рака настільки щільна, що біопсію взяти практично неможливо.

            Слід мати на увазі, що виявлення якого-небудь захворювання із згаданих вище не виключає наявності раку, що вимагає обстеження усієї товстої кишки із гістологічним дослідженням.

Лiкування

Радикальним методом лiкування є тiльки операцiя. Обсяг операцiї залежить вiд локалiзацiї пухлини. При раку слiпої, висхiдної кишки i печiнкового кута виконується правобiчна гемiколектомiя. При цьому видаляється вся права половина товстої кишки до рiвня середньої товстокишкової артерiї та дистальна частина клубової кишки завдовжки 20…25 см.

При локалiзацiї пухлини в лiвiй половинi товстої кишки робиться лiвобiчна гемiколектомiя, при якiй резекується вiдрiзок вiд середньої або лiвої третини поперечної ободової кишки до верхньої частини сигмовидної кишки. При раку поперечної ободової та сигмовидної кишки допустима резекцiя кишки, вiдступаючи 5…6 см вiд видимого краю пухлини, або ж виконують розширену правобічну геміколектомію (ураження поперечноободової кишки) чи лівобічну геміколектомію (ураження сигми) При кишковiй непрохiдностi операцiю виконують у два або три етапи. Спочатку лiквiдують непрохiднiсть шляхом накладання колостоми на поперекову або слiпу кишку. На другому етапi резекується кишка, а потiм лiквiдується колостома. При двоетапному втручанні спочатку видаляють ділянку кишки з пухлиною і накладають одноцівковий відхідник (операція за типом Гартмана), а потім  відновлюють пасаж по кишці із закриттям стоми. Перші етапи проводяться в промiжках три—чотири тижнi. Стому доцільно закривати через півроку-рік, за умови відсутності ознак дисемінації або рецидиву пухлини. Палiативнi операцiї здiйснюються при пiзнiх стадiях пухлин, що супроводжуються кишковою непрохiднiстю. Накладають обхiдний мiжкишковий анастомоз або протиприродний штучний анус чи колостому. Iнодi при поодиноких вiддалених метастазах робиться палiативна резекцiя кишки (особливо при ускладнених раках  за наявності стенозу, кровотечі, розпаду з перфорацією).

Променева терапiя при раку товстої кишки не є ефективною, хоча iнколи в пiзнiх стадiях може застосовуватись як симптоматичний захiд.

Великим досягненням клiнiчної хiмiотерапiї початку 90-х рр. стала розробка такого режиму ад’ювантного лiкування, який дозволив полiпшити вiддаленi результати радикального оперативного втручання (особливо при III стадiї). Протокол включає комбiнацiю 5-фторурацилу та левамiзолу, якi застосовуються протягом року пiсля операцiї. Згiдно з великими мiжнародними дослiдженнями така ад’ювантна хiмiотерапiя знижує смертнiсть хворих на третину. Якщо без хiмiотерапiї вiд прогресування помирало двоє з трьох радикально оперованих хворих з пухлиною III стадiї, то при її застосуваннi помирає один хворий з трьох.

Основою палiативної хiмiотерапiї метастатичного раку товстої кишки є 5-фторурацил — частковi недовготривалi регресiї досягаються в 10…15% хворих. Ефективнiсть пiдвищується при застосуваннi т. зв. бiохiмiчної модуляцiї 5-фторурацилу за допомогою лейковорину, iнтерферону, метотрексату — регресiї розвиваються в 25…40% хворих.

Прогноз. П’ятирiчне виживання хворих на рак ободової кишки пiсля радикальних операцiй сягає 50…60%, а при I та II стадiях — 80%. При наявних метастазах у регiонарних лiмфатичних вузлах показник п’ятирiчного виживання знижується до 30%.

 

Рак прямої кишки

Серед злоякiсних пухлин рак обiймає 99%, саркоми – приблизно 1%. Рiвень захворюваностi та частота поширення раку прямої кишки аналогiчнi, як при раку ободової кишки: висока захворюванiсть у країнах Захiдної Європи та Пiвнiчної Америки i низька – у країнах Азiї та Африки. За останнi десятирiччя помiтно зросла захворюванiсть у багатьох країнах, зокрема, в Українi. В 90-х роках захворюванiсть складає 14…15 випадкiв на 100.000 населення.

Етiологiя. Причини, що призводять до розвитку раку прямої кишки, такi ж, як при раку товстої кишки: характер харчування, високий вмiст бiлкiв та жирiв у їжi, шкiдливi звички (курiння, алкоголь), зниження фiзичної активностi. Передраковi захворювання прямої кишки – полiпоз, неспецифiчний виразковий колiт – також подiбнi. Важливiшу роль вiдiграють аденоматознi полiпи. Сiмейний полiпоз вважається облiгатним передраковим захворюванням.

Вiдповiднi до етiологiчних факторiв i передракових захворювань є групи ризику захворювання на рак прямої кишки.

Макроскоповi форми росту пухлин прямої кишки (екзофiтна, ендофiтна, мезофiтна) та гiстологiчна класифiкацiя такi ж, як при раку ободової кишки. В супраампулярному відділі частіше спостерігають ендофітні пухлини, в ампулярному – екзофітні. У вiдхiдниковому каналі спостерігають плоскоклітинний рак (з ороговінням чи без нього), який складає 1-2% від усіх раків прямої кишки. Недиференцiйованi пухлини (недиференцiйована аденокарцирома, недиференцiйований та некласифiкований раки) чутливiшi до променевого та медикаментозного лiкування i водночас прогностично менш сприятливi, бо вiдрiзняються бiльшою iнвазивнiстю, швидше дають метастази. Основний шлях метастазування – лiмфогенний, хоча можливi гематогеннi та iмплантацiйнi метастази. Найчастiше спостерiгаються метастази в печiнку (при ураженнi верхньо- i середньоампулярного вiддiлiв прямої кишки). При ураженнi вiдхiдникового (анального) вiддiлу можливi метастази в пахвиннi лiмфатичнi вузли.

Анатомiчна класифiкацiя раку прямої кишки, яка тотожна класифiкацiї раку ободової кишки. Для пухлин вiдхiдникового каналу є окрема класифiкацiя:

Tis преінвазивна карцинома

T1 – пухлина не більше 2 см в діаметрі, строго поверхнева або екзофітна

T2 – пухлина 2-5 см або з незначною інфільтрацією дерми

T3 – більше 5 см в діаметрі або з глибокою інфільтрацією дерми

T4 – поширення на прилеглі тканини і органи (м’язи, кості, геніталії)

N0 – метастази в регіонарних вузлах не визначаються

N1 – уражені регіонарні лімфовузли з одного боку, які зміщуються

N2 – уражені регіонарні лімфовузли з обох боків, які зміщуються

N3 – незміщувані регіонарні лімфовузли

M0 – віддалені метастази відсутні

M1 – віддалені метастази наявні

 

Групування за стадiями таке ж, як при раку ободової кишки.

Клiнiка Симптоматика раку прямої кишки залежить вiд локалiзацiї пухлини, форми росту, морфологiчної структури i, звичайно, стадiї захворювання. Найчастiший симптом – наявнiсть патологiчних видiлень iз прямої кишки. Домiшка кровi в калi, яка з’являється перед дефекацiєю або пiд час дефекацiї, спостерiгається в 75…90% хворих. Видiлення кровi пов’язане з деструктивними процесами, якi ранiше настають в екзофiтних пухлинах, та з морфологiчною структурою недиференцiйованого раку. Здебiльшого видiлення кровi на певний час припиняється, що заспокоює хворого i вiн не звертається до лiкаря. Інколи за вiдсутностi деструктивних змiн у пухлинi, що частiше спостерiгається при ендофiтних пухлинах, домiшки кровi в калi взагалi може не бути. Іншi патологiчнi видiлення (слиз, гнiй) також пов’язанi iз названими факторами i з’являються при розпадi пухлини i наявностi запального процесу, що характерне для пiзнiших стадiй.

Iнша група симптомiв – запори, змiна форми калу, потяги на стiлець (тенезми) – пов’язана з порушенням функцiї кишок. Цi симптоми спостерiгаються не у всiх хворих i залежать вiд локалiзацiї, форми росту, розмiрiв пухлини. Запори швидше з’являються при локалiзацiї пухлини у звужених вiддiлах прямої кишки (анальний, ректосигмоїдний вiддiли). Якщо пухлина займає пiвкружнiсть кишки, то кал може бути у формi стрiчки, при циркулярному ростi – олiвцеподiбної форми.

Тенезми з’являються при стенозуваннi пухлиною просвiту кишки з явищами непрохiдностi i свiдчать про поширення процесу. Потяги на стiлець можуть бути частi (до 15 разiв на добу), характернiшi для раку ректосигмоїдного вiддiлу товстої кишки. Однак близько третини хворих не скаржаться на порушення функцiї кишок.

Болi при пухлинах прямої кишки можуть мати рiзний характер i також залежать вiд низки причин. Перiодичнi переймистi болi в животi свiдчать про кишкову непрохiднiсть з локалiзацiєю пухлини частiше в ректосигмоїдному вiддiлi. Пiсля дефекацiї i вiдходження газiв болi зменшуються або взагалi зникають. Постiйнi болi можуть бути наслiдком мiсцевого поширення процесу з проростанням пухлини в навколишнi органи i структури. При локалiзацiї пухлини в анальному вiддiлi прямої кишки болi з’являються i в раннiх стадiях. При локалiзацiї пухлини в ампулярному вiддiлi без поширення на навколишнi структури хворi можуть не вiдчувати болю. У деяких хворих болi пов’язанi з наявнiстю перифокального запалення в дiлянцi пухлини.

Кишкова непрохiднiсть спостерiгається в 30% хворих на рак прямої кишки.

Порушення загального стану хворих на рак прямої кишки виникають тiльки при поширеному процесi. У початкових стадiях загальний стан хворих не змiнюється. Висока температура пов’язана iз запальним процесом навколо пухлини або метастазами в печiнку, якi є в 10…15% хворих.

Для дiагностики раку прямої кишки слiд брати до уваги скарги, анамнез захворювання та вiк хворих. Скарги можуть бути рiзноманiтними, що зумовлено локалiзацiєю, формою росту та морфологiчною структурою пухлини. Тому наявнiсть якогось одного симптому з боку прямої кишки (патологiчнi видiлення, болi, порушення функцiї) викликає пiдозру на пухлину прямої кишки.

Слiд зауважити, що злоякiснi пухлини прямої кишки характеризуються повiльним ростом i тривалiстю анамнезу захворювання вiд появи першого симптому. Цей перiод коливається вiд кiлькох мiсяцiв до пiвтора року. Вiдомо, що для поширення пухлини вiд 1/4 до 3/4 окружностi потрiбно в середньому 18 мiсяцiв. Поява симптоматики з боку прямої кишки у вiцi понад 50 рокiв дає пiдстави запiдозрити пухлину прямої кишки i вимагає вiдповiдного обстеження.

Пальцеве дослiдження прямої кишки є обов’язковим i незамiнним методом дiагностики раку прямої кишки. На жаль, значення цього дослiдження часто недооцiнюється. Беручи до уваги, що 75% пухлин прямої кишки локалiзується в нижньо- i середньоампулярному вiддiлах, переважна бiльшiсть їх може бути виявлена при пальцевому дослiдженнi. При цьому визначається розмiр пухлини, локалiзацiя, наявнiсть виразки, ступiнь рухомостi i стенозування кишки, вiдношення до сумiжних органiв. Пальцеве дослiдження повинно передувати iнструментальному ендоскопiчному дослiдженню. У жiнок обов’язковим є вагiнальне дослiдження з метою визначити вiдношення пухлини до генiтальних органiв.

Інструментальна діагностика

Iригоскопiя має менше значення, ніж ендоскопічне дослідження, але якщо його неможливо провести, вона є обов’язковим методом. При встановленому дiагнозi iригоскопiя доцiльна для додаткової топiчної дiагностики та для виявлення супутньої патологiї кишок. Важливим методом дiагностики є ультразвукове дослiдження, особливо з використанням ректального та вагінального датчиків..

Радiонуклiдне сканування печiнки вказує на метастази в печiнку розмiром понад 3 см, тому сумарна ефективнiсть цього методу для виявлення метастазiв становить близько 30%. Ефективнiший метод дiагностики об’ємних утворiв у печiнцi – комп’ютерна томографiя, за допомогою якої можна точно визначити кiлькiсть, розмiри та поширення метастазiв.

Ректороманоскопiя

Дає змогу оглянути всю пряму кишку та частину сигмовидної на вiдстанi 25…30 см вище вiд анального отвору. При цьому можна зробити бiопсiю. Важливе значення має ректороманоскопiя для дiагностики пухлин верхньоампулярного i ректосигмоїдного вiддiлiв, не доступних для пальцевого дослiдження. Ендоскопічна характеристика пухлин (за винятком анального каналу) аналогічна, як для ободової кишки.

Лапароскопiя виявляє метастази в печiнку, розміщені на поверхнi, доступнiй для огляду.

Рак прямої кишки в раннiх стадiях (cancer in situ, I стадiя) протiкає без будь-яких симптомiв або з незначними окремими симптомами. Тому дiагноз у цих випадках може бути встановлений здебiльшого тiльки при профiлактичних оглядах. Таким оглядам пiдлягають особи, що належать до групи ризику, зокрема, люди у вiцi 50…60 рокiв. Основним шляхом виявлення пухлини прямої кишки є пальцеве дослiдження.

Лiкування.

Для лiкування раку прямої кишки застосовуються хiрургiчний, променевий та цитостатичний методи. Однак радикальним є тiльки хiрургiчний метод лiкування. Вибiр виду операцiї залежить вiд локалiзацiї пухлини в прямiй кишцi.

1)         внутрiшньочеревна (передня) резекцiя прямої кишки виконується при розмiщеннi пухлини на вiдстанi 12 см вiд задньопрохiдного отвору (над перехiдною складкою очеревини);

2)         черевно-промежинна екстирпацiя прямої кишки (операцiя Кеню-Майлса) з формуванням протиприродного вiдхiдника з сигмовидної кишки (anus praeternaturalis) при локалiзацiї пухлини в нижнiх 6…7 см прямої кишки;

3)         черевно-анальна резекцiя прямої кишки зi зведенням дистальних вiддiлiв ободової кишки при пухлинах, розмiщених на вiдстанi 7…12 см вiд задньопрохiдного отвору. При недостатньому кровообiгу кишки, що зводиться, та великих пухлинах ця операцiя не проводиться, а виконується екстирпацiя кишки;

4)         резекцiя прямої кишки з закриттям наглухо дистальної частини i виведенням проксимального вiддiлу в штучний вiдхiдник (операцiя Гартмана) при наявностi протипоказiв для накладання внутрiшньочеревного анастомозу. Застосування апаратного механічного шва дозволяє проводити сфінктерозберігаючі операції і при доволі низько розташованих пухлинах.

При явищах кишкової непрохiдностi перевага надається операцiї Гартмана. За умови поширення процесу i неможливостi виконати радикальну операцiю непрохiднiсть лiквiдується шляхом формування штучного вiдхiдника з сигмовидної кишки в лiвiй клубовiй дiлянцi.

На ранніх стадіях допустима резекція пухлини з прилягаючою стінкою кишки через просвіт кишки або через парасакральний доступ.

Останнiми роками розробляються методи комбiнованого лiкування раку прямої кишки. При бiльших пухлинах (Т3) застосовується дооперацiйна iнтенсивно-концентрована променева терапiя протягом чотирьох днiв по 5 Гр (сумарна доза 20 Гр) з подальшою радикальною операцiєю. Пiсля радикального лiкування п’ятирiчне виживання становить 50…60%.

Променеве лiкування проводиться як палiативний метод при мiсцевому поширеннi пухлини або при наявностi протипоказiв до операцiї.

Хiмiотерапiя менш ефективна, нiж при раках ободової кишки, хоч її принципи вiдповiдають таким, що викладенi вище. В якостi ад’ювантної терапiї, крiм того, певнi надiї покладаються на застосування 5-фторурацилу в комбiнацiї з променевою терапiєю.

Прогноз. П’ятирiчне виживання хворих на рак прямої кишки становить 50…60%, а при раннiх стадiях – 70…80%.

 

 

СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ:

КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

 

 

За сучасними оцінками, пацієнти з так званими “функціональними” захворюваннями (на противагу “органічним”, які зумовлені структурними змінами) шлунково-кишкового каналу складають до 40% осіб, які звертаються до гастроентерологів і до 12% – тих, що звертаються до лікарів загальної практики. Функціональні шлунково-кишкові розлади визначають як синдроми, що проявляються болем і/або дискомфортом, що не вдається пояснити органічними ураженнями, які можна виявити за допомогою наявних діагно¬стичних методів. З них найчастіше трапляються синдром подразненої кишки (СПК), функціональна диспепсія і несерцевий біль у грудях. Синдром подразненої кишки характеризується болем або дискомфортом в животі і порушенням функціонування товстої кишки (дефекації). Вважають, що до 20% популяції США страждає від цього захворювання. Це призводить до суттєвих затрат коштів, пов’язаних з непрацездатністю, діагностичними і лікувальними заходами. Часто хворі отримують неадекватне лікування і навіть, іноді, їм роблять непотрібні операції. Незважаючи на розповсюдженість таких розладів і суттєві кошти, які витрачають на виключення органічної патології, прогрес в лікуванні функціональних розладів недостатній. Причинами цього є недостатнє розуміння практичними лікарями цієї патології, відсутність ефективних терапевтичних підходів і недостатня інформованість про ефективність різних медикаментозних і поведінкових підходів.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМУ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ

Функціональні шлунково-кишкові розлади є складовою частиною значно більшої групи подібних розладів (до неї також входять хронічний тазовий біль, інтерстиціальний цистит, фіброміальгія і деякі види болю голови). Наприклад, від 38% до 60% пацієнтів, які звертаються до лікаря загальної практики, скаржаться на симптоми, які не мають серйозної органічної причини. Проте цей факт не виключає можливості нейрофізіологічних порушень, які можуть пояснити такі клінічні прояви. Синдром подразненої кишки має характеристики, спільні з іншими “функціональними” розладами: 1) відсутність біологічних маркерів, доступних для виявлення; діагноз ґрунтується на критеріях скарг (суб’єктивних симптомів) і виключенні органічних захворювань; 2) існування тісного зв’язку психологічного стресу або афективних розладів з соматичними симптомами.

Модель СПК включає фізіологічні, афективні, когнітивні і поведінкові фактори, які тісно взаємопов’язані (рисунок 1). Значення окремих факторів дуже індивідуальне і сильно відрізняється в різних хворих. До фізіологічних факторів належать гіперчутливість шлунково-кишкового тракту; вегетативна дисфункція, яка включає порушення відповіді на стрес і прийом їжі; порушення водно-електролітного обміну в кишці, нейроендокринна дисфункція і порушення сну. Проте порушення цих фізіологічних характеристик виявляють лише в частини хворих, розлади моторики кишки, наприклад, можуть не співпадати в часі з симптомами. Когнітивні фактори, такі як невідповідний coping styles, хвороблива поведінка, неправильні уявлення про захворювання, харчування і лікування, є звичайними у хворих з СПК і суттєво впливають на результати лікування і прогноз. Вважають, що когнітивні фактори відіграють основну роль у тому, що особи з ознаками СПК звертаються до лікаря з цього приводу. Афективні фактори, такі як тривога (страх??) або депресія, наявні у 40-60% хворих з СПК. Поведінкові фактори, такі як стресові або травмуючі події, у більшості пацієнтів пов’язані з першою появою симптомів СПК або з їх рецидивами. Можна припустити, що порушення відповіді нервової системи на зовнішні стресори відіграє провідну роль у розвитку симптоматики в осіб із схильністю до СПК, зумовленою спадковістю або особливостями розвитку.

Останнім часом досягнуто суттєвого прогресу в розумінні етіології СПК. Хоча прояви діареї, закрепу або абдомінального дискомфорту відзначають 9-20% усієї популяції, проте лише 9% з цих осіб звертається до лікаря. Мало того, при стресі половина здорових людей відзначає симптоми, що нагадують СПК. Це наводить на думку, що такі явища є складовою частиною нормальної відповіді на стрес. Тому важливо з’ясувати причини перетворення таких спорадичних проявів у хронічний синдром, який погіршує якість життя і знижує працездатність. До такого перетворення можуть призводити психологічні фактори – хвороблива поведінка, неефективний coping styles і супутня психічна патологія. Клінічні дані свідчать про велике значення генетичних факторів: прояви СПК частіше виявляють у родичів в першому коліні. Така схильність не є специфічною щодо захворювання, а пов’язана із загальним порушенням відповіді ЦНС на хвилювання (подразнення???). У пацієнтів з СПК часто виявляють в анамнезі, особливо в дитинстві, важкі травмуючі фактори (фізичне або сексуальне насильство, втрата близьких). Синдром подразненої кишки часто поєднується з психічною патологією (депресія, тривожні стани), проте ще не з’ясовано, чи це випадкове співіснування, чи ці захворювання мають спільні причини і патогенез.

Різні дослідження наводять на думку, що гострі шлунково-кишкові інфекції збільшують ризик появи проявів СПК. Такі симптоми можуть персистувати роками після повного одужання від інфекції. У цих хворих при біопсії через роки від перенесеної інфекції можна виявити запальні зміни слизової кишки та підвищення її проникності. Таке персистування захворювання може бути пов’язане з певною схильністю пацієнта: порушена нейроендокринна відповідь зумовлює хронічні запальні зміни, порушені антиноцицептивні механізми і безсоння можуть спричиняти підвищену чутливість до вісцеральних подразників, а порушення вегетативних механізмів призводить до порушення ритму дефекації.

Хоча непереносимість певних продуктів є звичайною серед пацієнтів з СПК, проте причинного зв’язку між харчовим фактором і розвитком СПК не виявлено. Частота порушення травлення вуглеводів подібна серед осіб з СПК і без нього, а вилучення їх з дієти не поліпшує стану хворих. Вірогідніше, що непереносимість розвинулася як реакція відрази до їжі внаслідок погіршення симптоматики при переході від голоду до пасажу їжі про травному каналу, а не як справжня гіперчутливість до специфічного компонента харчування.

“Перекривання” ділянок мозку, які відповідають за вісцеральну афективну інервацію, пробудження і центральну вегетативну регуляцію шлунково-кишкової моторики і секреції має важливе значення для одночасної появи симптомів порушення чутливості і вегетативних розладів. Вісцеральна моторна кора, гіпоталамічні ядра і ядра стовбура мозку, які формують основу симпатичної і парасимпатичної еферентної інервації товстої кишки, разом утворюють емоційну моторну систему (ЕМС). Термін стосується специфічної формації, яка паралельно керує соматичними, вегетативними, антиноцицептивними і ендокринними реакціями. Ця формація має 4 основні функції – активація висхідної амінергічної системи, вплив на модуляцію болю, нейроендокринні і вегетативні реакції в ситуаціях, коли особа відчуває загрозу гомеостазу, тобто визначає індивідуальну реакцію на стрес, у т. ч. і в тих випадках, коли людина не відзначає свідомого страху або тривоги. Тому у хворих з СПК психометричні тести можуть бути нормальними, хоча у відповідь на страх відбулася активація фізіологічного компоненту ЕМС. З патофізіологічного погляду основною відмінністю між тривожними розладами і СПК може бути відсутність при ньому усвідомлюваної тривоги, яку відзначають лише в певної частки хворих з СПК.

Порушення вегетативної регуляції ЕМС відповідає за характерні при СПК порушення моторики: 1) розлад моторної відповіді сигмоподібної кишки на стрес і прийом їжі (“шлунково-товстокишкова відповідь”); 2) ослаблення вагусної активації шлункової моторики; 3) посилення т. зв. кластерних скорочень тонкої кишки; 4) прискорення транзиту по тонкій кишці. Крім того, у пацієнтів з різними типами порушення дефекації відзначають відмінності в частоті гігантських мігруючих скорочень товстої кишки (які відіграють важливу роль в транспортуванні вмісту сліпої кишки в дистальні відділи). Також порушуються тонус і податливість травного каналу, наприклад, у пацієнтів з переважанням проносів знижена податливість сигмоподібної і прямої кишки. Проте, як звичайно, вони неспецифічні і не корелюють з типовими симптомами СПК, такими, як біль. Нині можна припустити, що порушення вегетативної регуляції моторики кишок відіграє важливу роль у розладах дефекації, проте не з’ясовано, чи вони мають відношення до виникнення болю і дискомфорту в животі.

Посилення сприйняття (перцепції) певних вісцеральних подій відбувається внаслідок підвищеної чутливості вісцеральних аферентних шляхів або центрального підсилення вісцеральних імпульсів. Воно є важливим аспектом досліджень функціональних захворювань травного каналу, в т. ч. СПК. Дослідники повідомляють про різні аспекти вісцеральної психофізіології: 1) СПК супроводжується гіперчутливістю як товстої кишки, так і верхніх відділів травного каналу; 2) СПК супроводжується посиленим сприйняттям нормальних скорочень кишки; 3) на відміну від фіброміальгії СПК не супроводжується генералізованою гіперчутливістю до хворобливої соматичної стимуляції; 4) сприйняття розтягування товстої кишки залежить від уваги, тривоги або спокою. Треба виділити принаймні два порушення сприйняття:

1) Гіпернастороженість до небажаних подій, які можуть виникнути з боку внутрішніх органів. Вона зумовлена когнітивними факторами і порушеннями в амінергічних зонах ЦНС.

2) Гіперальгезію, яка спричинена тривалими або повторюваними небажаними (noxious) стимулами з боку внутрішніх органів і порушенням гальмівного компоненту модуляції болю.

Епідеміологічні дослідження свідчать, що в низки пацієнтів з СПК наявні також прояви фіброміальгії, тобто в таких хворих одночасно є як вісцеральна, так і соматична гіперальгезія.

Наразі є мало повідомлень про порушення нейроендокринної відповіді на стрес або вісцеральну стимуляцію при СПК. Повідомляють про підвищення рівня адреналіну в крові і сечі при СПК з переважанням діареї. У таких хворих більш виражена відповідь наднирників (викид кортизолу) на хворобливі стимули з боку сигмовидної кишки. Проте ще незрозуміло, чи нейроендокринні порушення безпосередньо пов’язані з симптоматикою СПК.

ДІАГНОСТИКА СИНДРОМУ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ

Діагноз СПК ґрунтується на ідентифікації позитивних симптомів, відсутності ознак, які б свідчили про органічне захворювання, та на виключенні іншої патології. Таке виключення повинно враховувати співвідношення “вартість-ефективність” і проводитися з використанням мінімуму діагностичних досліджень.

Критерії, які ґрунтуються на симптомах, швидше підкреслюють “позитивний діагноз”, ніж є вичерпними критеріями для виключення іншої патології. На даний час це, очевидно, найдоцільніший підхід для клінічного діагнозу і наукових досліджень. Оскільки немає специфічних результатів діагностичних досліджень, діагностика полягає у виявленні таких критеріїв і виключенні іншої патології, яка має подібні прояви. Результатом консенсусу щодо діагностики синдрому подразненої кишки є Римські критерії, вперше запропоновані у 1988 р. і доповнені в 1992 р. (Табл. 1). У 1998 р. в Римі відбулася ще одна конференція для вироблення консенсусу з переоцінки існуючих критеріїв. Якщо в 1988 р. І Римські критерії допускали встановлення діагнозу СПК на підставі наявності тільки порушення дефекації без болю, то у 1992 р. необхідно було вже наявність одного з головних критеріїв (біль або дискомфорт у животі у поєднанні з хронічним порушенням дефекації) і 2 або більше додаткових. Натомість у 1998 р. ІІ Римські критерії рекомендують встановлювати діагноз на підставі наявності самих лише 2 або 3 головних діагностичних критеріїв. Додаткові критерії можна застосовувати після того для віднесення даного випадку до форми СПК з переважанням проносу або закрепу.

Такі зміни відбивають погляд Римського комітету, що функціональні закреп або діарея становлять окрему групу, що ще є суперечливим. Сучасні Римські критерії не дають точної дефініції абдомінального болю або дискомфорту, що призводить до певної суб’єктивності при інтерпретації їх лікарем. Оцінка “законності” Римських критеріїв після виключення пацієнтів з насторожуючими ознаками засвідчила їх чутливість 63% і специфічність 100% або, що важливіше, позитивне предиктивне значення 100% і негативне предиктивне значення 76%.

 

Таблиця 1.

Римські критерії для діагностики синдрому подразненої кишки

Тривають впродовж 3 місяців або рецидивують такі скарги:

Біль або відчуття дискомфорту в животі, що:

– зменшується після дефекації

– супроводжується зміною частоти дефекацій

– супроводжується зміною консистенції калу

Наявність двох або більше таких симптомів принаймні раз на чотири дні або дефекації

– зміни частоти дефекацій

– зміни вигляду калу

– зміни пасажу калу

– виділення слизу з калом

– метеоризм або відчуття розпирання в животі

 

Анамнез і фізикальне обстеження. Детальне з’ясування анамнезу часто дає змогу виключити більшість органічних захворювань, які мають симптоми, схожі на СПК. Можна також виявити низку симптомів (шлунково-кишкова кровотеча, гарячка, втрата ваги, анемія, пальповані пухлини тощо), які навпаки – свідчать про органічну патологію. Найважливішим етапом діагностики є ретельна інтерпретація болю/дискомфорту і характеристик дефекації. Абдомінальний біль або дискомфорт при СПК повинні бути пов’язані з дефекацією, якщо вони виникають при навантаженні, рухах, сечовипуску або менструації, то, вірогідно, мають іншу причину. Хоча при пальпації можна виявити болючу сигмовидну кишку, або ректальне дослідження може супроводжуватися дискомфортом внаслідок підвищення вісцеральної чутливості, як звичайно, фізикальне дослідження не дає суттєвих даних при СПК і необхідне насамперед для виключення інших захворювань. Обстеження також забезпечує основу для заспокоєння пацієнта лікарем.

Приблизно 30% хворих скаржаться на проноси, 30% – на закрепи і ще в 30% на почергове їх виникнення. Біль домінує в клінічній картині в 40% хворих. Крім того, у пацієнтів з СПК часто трапляються позакишкові симптоми, такі як нудота, печія, раннє відчуття ситості, втрата апетиту, диспареунія, дизурія, простатизм, сонливість, біль голови і в спині. Це часто призводить до зайвого залучення в діагностиці інших спеціалістів.

Диференціальний діагноз. Захворювання, з якими треба провести диференціальну діагностику СПК, вказано в табл. 2. Важливо відзначити, що виявлення дивертикулів під час іригоскопії не виключає діагнозу СПК – широка розповсюдженість цього синдрому може зумовлювати його співіснування з органічною патологією.

 

 

Таблиця 2

Диференціальний діагноз синдрому подразненої кишки

Запальні захворювання кишок

Колоректальний рак

Медикаментозний закреп

Шлунково-кишкові інфекції і інвазії (напр., Giardia, Entamoeba histolytica, Yersinia, Strongyloides)

Непереносимість лактози

Ендокринні розлади (гіпо- або гіпертироїдизм, діабет)

Прийом медикаментів (послаблювальних засобів, антацидів, які містять магній)

Коліт з мікроскопічними змінами

Дисбактеріоз

Синдроми мальабсорбції (напр., целіакія, недостатність панкреатичної секреції)

Хронічна ідіопатична псевдообструкція кишок

Ендокринні пухлини (напр., гастринома, VIPома)

 

Діагностичні дослідження. Згідно з Drossman і співавт., лише менше половини хворих з СПК звертаються до лікаря. Причинами звертання є важкість симптоматики, страх загрозливих захворювань, непрацездатність або психологічні чинники. Перш, ніж засвідчити діагноз, необхідно провести дослідження, які переконають пацієнта у відсутності смертельних захворювань і заспокоять його. В еру “вартісно-ефективного” підходу скорочують кількість дорогих обстежень, які не обов’язкові у пацієнтів, які відповідають позитивним діагностичним критеріям без ознак органічної патології. Діагностичні тести мають на меті також вибір оптимального лікування. З таких позицій, немає діагностичного стандарту при СПК, оскільки немає специфічного лікування, яке б можна було призначити на основі діагностичної процедури. Тому роль діагностичних досліджень при СПК зводиться до виключення органічної патології.

Мінімальна діагностична процедура для виключення органічних уражень включає розгорнутий загальний аналіз крові, ШОЕ, визначення біохімічних показників крові і тироїдних гормонів, а також дослідження калу на приховану кров, яйця глистів і паразити. Фібросигмоїдоскопія і іригоскопія і інші детальні дослідження показані у пацієнтів віком понад 50 р., при нововиниклих симптомах і їх змінах, при важкій симптоматиці, яка призводить до непрацездатності, а також при раку товстої кишки в сімейному анамнезі. Психічні захворювання накладають суттєвий відбиток на симптоматику, підхід до обстеження таких хворих з поєднаною патологією треба планувати спільно з психіатром. При негативних результатах досліджень у пацієнтів, які відповідають описаним критеріям, а також у хворих, які цим критеріям не відповідають, застосовують діагностичний підхід, що ґрунтується на домінуючих у хворого симптомах: закрепах, діареї або болеві в животі.

СПК з переважанням закрепів. Такі пацієнти скаржаться на “редкие” випорожнення твердим або грудкоподібним калом, відчуття неповного випорожнення, надмірні потуги без виділення рідкого або водянистого калу при прийомі проносних. У пацієнтів з переважанням закрепів частіше відзначають м’язово-скелетні симптоми, диспепсію, порушення сну і апетиту та статевої функції. Детальне обстеження необхідне при відсутності ефекту від загальних лікувальних заходів. За одною зі схем обстеження, його починають з фібросигмоїдоскопії. При негативному її результаті і “редкой” дефекації рекомендують вивчення транзиту по товстій кишці за допомогою рентгенконтрастного препарату. У пацієнтів з інерцією товстої кишки відзначають сповільнення транзиту, переважно у правих відділах. При транзиті нормальному, або сповільненому за рахунок лівих відділів, при надмірних потугах і відчутті постійного наповнення прямої кишки необхідна фібро¬сигмоїдоскопія для виключення органічних змін, якщо її не робили раніше. При її негативних результатах треба підо¬зрювати функціональне порушення випорожнення прямої кишки. Причинами його можуть бути анізм (диссинергія тазового дна), ректоцеле, пролапс прямої кишки чи інвагінація(???), які можуть співіснувати з СПК. Їх можна виявити за допомогою різних тестів.

Аноректальна манометрія є корисною при оцінці ректального комплаєнсу (акомодації стінки прямої кишки) і ректальної чутливості. При закрепах поріг ректальної чутливості знижений, проте трапляються і пацієнти з підвищеним порогом і підвищеним комплаєнсом (податливістю) прямої кишки. За допомогою цього методу можна також оцінити релаксацію анального сфінктера, яка може бути ненормальною у пацієнтів із закрепами. Втрату ректоанального інгібіторного рефлексу (недостатню спроможність внутрішнього анального сфінктера нормально розслаблятися при розтягуванні прямої кишки за допомогою балона) застосовують як діагностичний критерій хвороби Гіршпрунга. Аноректальна манометрія включає також два тести, які допомагають при діагностиці функціонального порушення випорожнення прямої кишки: балонна ректальна експульсія є найпростішим тестом для виключення анізму; електроміографія дає змогу оцінити функцію поперечносмугастого м’яза сфінктера і виявити парадоксальне скорочення пуборектальної мускулатури під час дефекації. Дефекографія, під час якої пацієнт під рентгенівським контролем випорожнює кишку від введеного барію, є найкращим методом візуалізації рухів тазового дна і стінок прямої кишки при дефекації. Вона допомагає діагностувати пролапс прямої кишки, ректоцеле і анізм.

СПК з переважанням проносів. Такі пацієнти скаржаться на часті випорожнення, розріджений або водянистий кал, імперативні позиви на випорожнення. Загальний аналіз крові, біохімічні показники, тироїдні тести, дослідження калу на лейкоцити, приховану кров, яйця глистів і паризитів допомагають виключити інфекції, запальні захворювання кишки, кровотечі і гіпертироїдизм. Природу діареї допомагає з’ясувати оцінка добової маси калу. Кількість калу > 500 г/добу рідко трапляється у хворих із запальними захворюваннями кишок, а кількість < 1000 г/добу свідчить проти синдрому панкреатичної холери. Осмотичні характеристики калу допомагають диференціювати осмотичну діарею (> 125 мОсм/кг) від секреторної (< 50 мОсм/кг). При порушенні всмоктування (мальабсорбції) вуглеводів осмотичний діапазон 50-125 мОсм/кг. На порушення всмоктування вуглеводів вказує рН калу < 5,3, тоді як вище рН свідчить про генералізовану мальабсорбцію. У випадках осмотичної діареї необхідно провести дихальний тест на водень лактози або призначити дієту без лактози. Наявність жиру в калі або “стеаторею” можна виявити і кількісно оцінити за допомогою фарбування суданом або прямого вимірювання. Рівень понад 7 г/добу свідчить про мальабсорбцію внаслідок пошкодження стінки тонкої кишки, тоді як > 14 г/добу – частіше вказує на панкреатичну стеаторею. Як скринінгу порушення всмоктування в тонкій кишці можна застосувати тест з D-ксилозою: екскреція її з сечею < 5 г за 5 год. після прийому 25 г цього вуглеводу може свідчити, що порушення всмоктування в тонкій кишці є вірогіднішою причиною діареї, ніж панкреатична недостатність.

Колоноскопія з біопсією дає змогу виключити пухлини, запальні захворювання кишки і мікроскопічний або колагенозний коліт. Рентгенівське дослідження тонкої кишки дає змогу виключити целіакію, лімфому, хворобу Крона. Надмірна кількість рідини у просвіті кишки і нерівна поверхня слизової буде вказувати на мальабсорбцію. Виключити хворобу Крона, Вїппла, целіакію, лімфому і інфекційні захворювання допомагає також дуоденоскопія з оглядом дистальних відділів дванадцятипалої і початкових відділів порожньої кишки і біопсією. При підозрі на надмірне розмноження мікрофлори (дисбактеріоз???) аспірують вміст тонкої кишки з посівом для виявлення аеробів і анаеробів. Кількість понад 105 бактерій/мл свідчить про надмірне розмноження мікрофлори. У хворих з випадковими статевими зв’язками, ін’єкційних наркоманів і осіб, яким проводили гемотрансфузії, необхідно виключити СНІД. При підозрі на симульовану діарею проводять аналіз калу і сечі на проносні засоби.

СПК з домінуванням болю/дискомфорту. Такі хворі скаржаться в основному на біль. Вже в другу чергу можна з’ясувати зв’язок болю з іншими симптомами: здуттям живота чи метеоризмом. Дихальні тести застосовують для виключення порушення всмоктування лактози або надмірного розмноження бактерій. Вивчення пасажу барію по тонкій кишці тонкої кишки показане при діагностиці механічної кишкової непрохідності , хронічної ідіопатичної псевдообструкції кишки і запальних захворювань. Ультрасонографія, КТ і рентгенографія допомагають діагностувати хронічний панкреатит. Незрозумілий біль в животі є показом до виконання антродуоденальної манометрії для виявлення порушень моторики тонкої кишки і диференціювання інтестинальних міопатій і нейропатій.

Психологічна оцінка. Відомо, що стресові ситуації: насильство, смерть родичів, розвід тощо часто передують появі симптомів СПК. Психічні захворювання та інші психологічні проблеми частіше трапляються при СПК, ніж в інших груп хворих, і впливають на результат лікування. Тому їх діагностика є необхідною складовою вартісно-ефективного підходу діагностики СПК.

 

ЛІКУВАЛЬНІ ПІДХОДИ

Сучасне лікування СПК включає головним чином такі напрями: призначення рослинного волокна при закрепах, лопераміду при діареї, засобів, які розслаблюють гладку мускулатуру – при болеві, а також психотропних засобів при депресії (вони також спроможні впливати на діарею і біль). Лікування включає також психотерапію.

Роль волокна в лікуванні СПК. У пацієнтів з переважанням закрепів волокно прискорює транзит по товстій кишці і по всьому травному каналі. Збільшення волокна і продуктів псиліуму (насіння подорожника) часто рекомендують пацієнтам з СПК і переважанням закрепів, навіть якщо вони споживають волокна не менше, ніж особи контрольної групи. Є дані, що волокно не лише вкорочує час транзиту по кишці, але й зменшує тиск всередині товстої кишки, що може полегшити біль. Волокно також зменшує концентрацію солей жовчних кислот в товстій кишці, вважають, що це може непрямо зменшувати скоротливу активність товстої кишки. Проте дослідження не виявили впливу на фазову скоротливу активність кишки у хворих на СПК, вплив на тонус, чутливість і податливість кишки не оцінено.

У клінічній кількості, висівки не виявилися ефективнішими, ніж плацебо, для полегшення симптоматики СПК в цілому. Мало того, деякі симптоми навіть наростали, причину чого не з’ясовано. Пацієнти з СПК мають знижений больовий поріг, тому чутливіші до розтягнення кишки газом, який утворюється внаслідок ферментування волока бактеріями. У здорових осіб волокно прискорює транзит по тонкій кишці, проте не впливає на спорожнення її і проксимального відділу товстої кишки. У поєднанні з бактеріальною ферментацією, це може призводити до посилення здуття живота.

На практиці багато пацієнтів скаржаться на здуття при прийомі збільшеної кількості волокна. Проте суттєвого поліпшення відносно закрепів можна досягнути при споживанні 20-30 г волокна на добу. Сумнівні результати багатьох досліджень спонукують до перегляду повсюдної рекомендації збільшувати споживання волокна при СПК. У двох плацебо-контрольованих перехресних дослідженнях прийом збільшеної кількості волокна (15 г bran або 20 г кукурудзяного волокна) не викликало вираженішого полегшення, ніж плацебо. Мало того, полегшення не було пов’язане зі змінами моторики ректосигмоїдного відділу або маси калу. Таким чином, хоча волокно відіграє певну роль в лікуванні закрепів, його роль при СПК суперечлива.

Лоперамід і антидіарейні засоби при СПК. СПК з переважанням діареї пов’язаний із прискоренням транзиту по тонкій і проксимальних відділах товстої кишки. Синтетичний опіоїд лоперамід (2-4 мг до 4 раз на добу) сповільнює транзит по кишці, посилює всмоктування води і йонів і збільшує тонус анального сфінктера у спокої. Така дія може пояснити поліпшення щодо діареї, позивів на дефекацію і втримання калу хворими на СПК. Вплив на тонус анального сфінктера в спокої може поліпшити утримання калу в сні, коли воно досягається за рахунок несвідомої дії внутрішнього сфінктера. Оскільки лоперамід не проходить крізь гематоенцефалічний бар’єр, він має перевагу перед іншими опіоїдами при лікуванні СПК і нетримання калу. Лоперамід також зменшує позиви на дефекацію після їди та поліпшує контроль за дефекацією при стресі, фізичному навантаженні тощо.

Холестирамін вважають засобом другого ряду при лікуванні СПК з переважанням проносів. Підставою для цього є дані про порушення всмоктування жовчних кислот при функціональній діареї. Секвестрація жовчних кислот може зменшити їх жовчогінний ефект у пацієнтів з ідіопатичним порушенням всмоктування жовчних кислот. Проте порушення всмоктування жовчних кислот може бути результатом швидкого транзиту по тонкій кишці при СПК, що спонукує до застосування лопераміду як засобу першого ряду при цьому захворюванні.

Коли при СПК треба застосовувати спазмолітики? За даними метааналізу Poynard і співавт. спазмолітики були суттєво ефективнішими, ніж плацебо, щодо загального стану і болю в животі. Це стосується п’ятьох засобів: м-холінолітика циметропіума броміду; примаверіуму броміду з октилоніумом броміду; який має дію антагоніста кальцію; тримебутину – периферичного антагоніста опіатів (блокатора опіоїдних рецепторів); холіноблокатора мебеверину. Дослідження олії перцевої м’яти не виявили її ефекту при СПК.

Спазмолітики і холінолітики ліпше застосовувати при виникненні потреби (не постійно) до двох раз на день: при гострому приступі болю, метеоризмі. Ефективність деяких засобів при тривалому застосуванні зменшується.

Психотропні засоби. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін тощо) нині часто застосовують при лікуванні СПК, особливо у хворих з важкими або рефрактерними симптомами, порушенням працездатності, супутніми депресією і панічними станами. Це ґрунтується на факті наявності значної частки осіб з вираженою депресією серед хворих на СПК. Антидепресанти мають нейромодуляторні і анальгетичні властивості, які важливі для хворих незалежно від психотропної дії цих засобів. Проте амітриптилін мало впливає на сенсорний поріг прямої кишки та її податливість, що свідчить на користь його центральної дії при СПК. Нейромодуляторний ефект може виникати швидше і при нижчих дозах засобу, ніж ті, які потрібні для лікування депресії (напр., 10-25 мг амітриптиліну або 50 мг дезипраміну). Оскільки антидепресанти необхідно приймати постійно, а не при появі симптомів, то їх залишають у резерві для хворих з симптомами, які постійні або виникають часто. Як звичайно, необхідний курс лікування тривалістю 2-3-місяці.

Плацебо-контрольовані дослідження засвідчили позитивний вплив дезипраміну, триміпраміну і нортриптиліну при болеві в животі, діареї, безсонні і нудоті. Проте ці засоби не поліпшували стан хворих із закрепами. Нині зріс інтерес до застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), які не лише не призводять до розвитку закрепів, але й іноді спричиняють діарею. В одному дослідженні ефективність СІЗЗС була такою ж, як і трициклічних антидепресантів.

Психотерапія. Доброго ефекту від психотерапії і гіпнотерапії (гіпнозу) можна очікувати при наявності вираженого болю, якщо він погіршується при стресі, при переважанні у хворого діареї і поєднанні СПК з іншими психічними симптомами. Натомість пацієнти з постійним болем в животі погано піддаються психо- і гіпнотерапії. Остаточно ефективність психотерапії при СПК ще не з’ясовано через методологічні розбіжності різних досліджень, результати яких суперечливі.

Потенційні нові підходи до лікування синдрому подразненої кишки

Новітні лікувальні підходи. Нині синтезовано засоби з властивостями вісцеральних анальгетиків, які, можливо, застосовуватимуться в терапії СПК (рисунок). ІІ і ІІІ фази клінічного вивчення проходять агоніст каппа-опіоїдних рецепторів федотозин, антагоністи 5-ГТ3 і 5-ГТ4 рецепторів . Антагоніст 5-ГТ3 рецепторів алосетрон ефективно полегшує біль, нормалізує частоту дефекцій і зменшує імперативність позивів на дефекацію.

Нині можна сподіватись, що поглиблення знання нейрофізіології синдрому подразненої кишки і впровадження нових лікувальних засобів дадуть змогу поліпшити результати лікування цієї патології.

 

Література

 

 

1.      Alberts D.S., Martinez M.E., Roe D.J., et al. Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas: Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians’ Network. N Engl J Med 2000;342:1156–1162.

2.      Anderson M.L., Pasha T.M., Leighton J.A. Endoscopic perforation of the colon: Lessons from a 10-year study. Am J Gastroenterol 2000;95:3418–3422.

3.      ASGE. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000:52:831–7.

4.      Askling J., Dickman P.W., Karlen P., et al. Family history as a risk factor for colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2001;120:1356–1362.

5.      AtkinW., Rogers P., Cardwell C., et al. Wide variation in adenoma detection rates at screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology 2004;126:1247–1256.

6.      Balaguer F., Llach J., Castells A., et al. The European panel on the appropriateness of gastrointestinal endoscopy guidelines colonoscopy in an open-access endoscopy unit: A prospective study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:609–613.

7.      Barclay R, Vicari JJ, Johanson JF, et al. Variation in adenoma Adenoma detection rates and colonoscopic withdrawal times during screening colonoscopy [abstract]. Gastrointest Endosc 2005;61:AB107.

8.      Baron T.H., Kimery B.D., Sorbi D., et al. Strategies to address increased demand for colonoscopy: Guidelines in an open endoscopy practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:178–182.

9.      Bernstein C.N., Weinstein W.M., Levine D.S., et al. Physicians’ perceptions of dysplasia and approaches to surveillance colonoscopy in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1995;90:2106–2114.

10.  Bersani G., Rossi A., Ricci G., et al. Do ASGE guidelines for the appropriate use of colonoscopy enhance the robability of finding relevant pathologies in an open access service? Dig Liver Dis 2005;37:609–614.

11.  Binmoeller K.F., Thonke F., Soehendra N. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1993;25:167–170.

12.  Boolchand V., Singh J., Olds G., et al. Colonoscopy surveillance after polypectomy: A national survey study of primary care physicians. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl): 384–385.

13.  Bressler B., Paszat L., Rothwell D., et al. Predictors of missed colorectal cancer during colonoscopy: A populationbased analysis [abstract]. Gastrointest Endosc 2005;61: AB24.

14.  Bressler B., Paszat L.F., Vinden C., et al. Colonoscopic miss rates for right-sided colon cancer:Apopulation-based analysis. Gastroenterology 2004;127:452–456.

15.  Burke C., Issa M., Chruch J. A nationwide survey of post-polypectomy surveillance colonoscopy: Too many too soon! Gastroenterology 2005;128:A566.

16.  Chen S., Rex D.K. Endoscopist is comparable to age and gender as predictor of adenomas at colonoscopy. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl): 393.

17.  Citarda F., Tomaselli G., Capocaccia R., et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001;48:812–815.

18.  Cohen J., Safdi M.A., Deal S.E., et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality Indicators for Esophagogastroduodenoscopy. Guidelines. Am J Gastroenterol 2006;101:886–891. Gastrointestinal Endoscopy 2006; Sup. 63;4:10–15.

19.  Connell W.R., Talbot I.C., Harpaz N., et al. Clinicopathological characteristics of colorectal carcinoma complicating ulcerative colitis. Gut 1994;35:1419–1423.

20.  de Bosset V., Froehlich F., Rey J.P., et al. Do explicit appropriateness criteria enhance the diagnostic yield of colonoscopy? Endoscopy 2002;34:360–368.

21.  Deenadayalu V.P., Chadalawada V., Rex D.K. 170 degrees wide-angle colonoscope: Effect on efficiency and miss rates. Am J Gastroenterol 2004;99:2138–2142.

22.  Deenadayalu V.P., Rex D.K. Colon polyp retrieval after cold snaring. Gastrointest Endosc 2005;62:253–256.

23.  Di Giorgio P., De Luca L., Calcagno G., et al. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding:Arandomized and controlled study. Endoscopy 2004;36:860–863.

24.  Eaden J.A., Ward B.A., Mayberry J.F. How gastroenterologists screen for colonic cancer in ulcerative colitis:Ananalysis of performance. Gastrointest Endosc 2000;51:123–128.

25.  Finkelstein S., Bini E.J. Annual fecal occult blood testing can be safely suspended for up to 5 years after a negative colonoscopy in asymptomatic average-risk patients [abstract]. Gastrointest Endosc 2005;61:AB250.

26.  Foutch P.G., Mai H., Pardy K., et al. Flexible sigmoidoscopy may be in effective for secondary prevention of colorectal cancer in asymptomatic, average-risk men. Dig Dis Sci 1991;36:924–928.

27.  Friedman S., Rubin P.H., Bodian C., et al. Screening and surveillance colonoscopy in chronic. Crohn’s colitis. Gastroenterology 2001;120:820–826.

28.  Froelich F., Wietlisbach V., Gonvers J.J., et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: The European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European Multicenter Study. Gastrointest Endosc 2005;61:378–384.

29.  Fruhmorgen P., Demling L. Complications of diagnostic and therapeutic colonoscopy in the Federal-Republic-of-Germany: Results of an inquiry. Endoscopy 1979;11:146–150.

30.  Gatto N.M., Frucht H., Sundararajan V., et al. Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: A populationbased study. J Natl Cancer Inst 2003;95:230–236.

31.  Guyatt G., Sinclair J., Cook D., et al. Moving from evidence to action: grading recommendations—a qualitative approach. In: Guyatt G, Rennie D, eds. Users’ guides to the medical literature. Chicago: AMA Press; 2002. pp. 599–608.

32.  Harewood G.C., Sharma V.K., de Garmo P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc 2003;58:76–79.

33.  Higuchi T., Sugihara K., Jass J.R. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorectum. Histopathology 2005;47:32–40.

34.  Hixson U., Fennerty M.B., Sampliner R.E., et al. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst 1990;82:1769–1772.

35.  Hsieh Y.H., Lin H.J., Tseng G.Y., et al. Is submucosal epinephrine injectioecessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepatogastroenterology 2001;48:1379–1382.

 

 

36.  Hurlstone D.P., Sanders D.S., Cross S.S., et al. Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospective analysis of endoscopic mucosal resection. Gut 2004;53:1334–1339.

37.  Iishi H., Tatsuta M., Narahara H., et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc 1996;44:594–597.

38.  Imperiale T., Wagner D., Lin C., et al. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to he distal colorectal findings.NEngl J Med 2000;343:169–174.

39.  Imperiale T.F., Ransohoff D.F., Itzkowitz S.H., et al. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:2704–2714.

40.  Jarvinen H.J., Aarnio M., Mustonen H., et al. Controlled 15- year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology 2000;118:829–834.

41.  Jass J.R. Hyperplastic polyps and colorectal cancer: Is there a link? Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:1–8.

42.  Johnson D.A., Gurney M.S., Volpe R.J., et al. A prospective study of the prevalence of colonic neoplasms in asymptomatic patients with an age-related risk. Am J Gastroenterol 1990;85:969–974.

43.  Kadakia S., Wrobleski C., Kadakia A., et al. Prevelance of proximal colonic polyps in average-risk asymptomatic patients with negative fecal occult blood tests and flexible sigmoidoscopy. GastrointestEndosc 1996;44:112–117.

44.  Karlen P., Kornfeld D., Brostrom О., et al. Is colonoscopic surveillance reducing colorectal cancer mortality in ulcerative colitis? A population based case control study. Gut 1998;42:711–714.

45.  Katzka I., Brody R.S., Morris E., et al. Assessment of colorectal cancer risk in patients with ulcerative colitis: Experience from a private practice. Gastroenterology 1983;85:22–29.

46.  Kiesslich R., Fritsch J., Holtmann M., et al. Methylene blueaided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003;124:880–8.

47.  Lieberman D.A., Smith F.W. Screening for colon malignancy with colonoscopy. Am J Gastroenterol 1991;86:946–951.

48.  Lieberman D.A., Weiss D.G., Bond J.H., et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer: Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343:162–168.

49.  Lynch D.A., Lobo A.J., Sobala G.M., et al. Failure of colonoscopic surveillance in ulcerative colitis. Gut 1993;34:1075–1070.

 

 

50.  MacKenzie S., Norrie J., Vella M., et al. Randomized clinical trial comparing consultant-led or open access investigation for large bowel symptoms. Br J Surg 2003;90:941–947.

51.  Marchesa P., Lashner B.A., Lavery I.C., et al. The risk of cancer and dysplasia among ulcerative colitis patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 1997;92:1285–1288.

52.  Marshall J.B., Barthel J.S. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1993;39:518–520.

53.  Minoli G., Meucci G., Bortoli A., et al. TheASGEguidelines for the appropriate use of colonoscopy in an open access system. Gastrointest Endosc 2000;52:39–44.

54.  Morini S., Hassan C., Meucci G., et al. Diagnostic yield of open access colonoscopy according to appropriateness. Gastrointest Endosc 2001;54:175–179.

55.  Mysliwiec P.A., Brown M.L., Klabunde C.N., et al. Are physicians doing too much colonoscopy? A national survey of colorectal surveillance after polypectomy. Ann Intern Med 2004;141:264–271.

56.  Newcomb P.A., Storer B.E., Morimoto L.M., et al. Long-term efficacy of sigmoidoscopy in the reduction of colorectal cancer incidence. J Natl Cancer Inst 2003;95:622–625.

57.  Nivatvongs S. Complications in colonoscopic polypectomy—an experience with 1555 polypectomies. Dis Colon Rectum 1986;29:825–830.

58.  Norton I.D.,Wang L.N., Levine S.A., et al. Efficacy of submucosal saline injection in the limitation of colonic thermal injury by electrosurgical devices [abstract]. Gastrointest Endosc 2000;51:AB131.

59.  Pabby A., Schoen R.E., Weissfeld J.L., et al. Analysis of colorectal cancer occurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial. Gastrointest Endosc 2005;61:385–391.

60.  Parra-Blanco A., Kaminaga N., Kojima T., et al. Colonoscopic polypectomy with cutting current: Is it safe? Gastrointest Endosc 2000;51:676–681.

61.  Peluso F., Goldner F. Follow-up of hot biopsy forceps treatment of diminutive colonic polyps. Gastrointest Endosc 1991;37:604–606.

62.  Pickhardt P.J., Nugent P.A., Mysliwiec P.A., et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 2004;141:352–359.

63.  Provenzale D., Onken J. Surveillance issues in inflammatory bowel disease: Ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 2001;32:99–105.

64.  Rabeneck L., Souchek J., El-Serag H.B. Survival of colorectal cancer patients hospitalized in the Veterans Affairs Health Care System. Am J Gastroenterol 2003;98:1186–1192.

 

 

65.  Rex D., Bond J., Winawer S., et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: Recommendations of theU.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296–1308.

66.  Rex D., Cutler C.S., Lemmel G.T., et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24–28.

67.  Rex D., Sledge G., Harper P., et al. Colonic neoplasia in asymptomatic persons with negative fecal occult blood tests: Influence of age, gender, and family history. Am J Gastrenterol 1993;88:825–831.

68.  Rex D.K. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000;51:33– 36.

69.  Rex D.K. Colonoscopy: Areviewof its yield for cancers and adenomas by indication.AmJ Gastroenterol 1995;90:353–365.

70.  Rex D.K. Still photography versus videotaping for documentation of cecal intubation: A prospective study. Gastrointest Endosc 2000;51:451–459.

71.  Rex D.K., Bond J.H., Winawer S. et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296-1308.

72.  Rex D.K., Cummings O.W., Helper D.J., et al. 5-year incidence of adenomas after negative colonoscopy in asymptomatic average-risk persons [see comment]. Gastroenterology 1996;111:1178–1181.

73.  Rex D.K., Imperiale T.F., Latinovich D.R., et al. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1696–1700.

74.  Rex D.K., Johnson D.A., Lieberman D.A., et al. Colorectal cancer prevention 2000: Screening recommendations of the American College of Gastroenterology.AmJ Gastroenterol 2000;95:868–877.

75.  Rex D.K., Lewis B.S.,Waye J.D. Colonoscopy and endoscopic therapy for delayed post-polypectomy hemorrhage. Gastrointest Endosc 1992;38:127–129.

76.  Rex D.K., Petrini J.L., Baron T.H. et al. Quality indicators for colonoscopy. Guidelines. Gastrointest Endosc 2006;63:16–28 // Am J Gastroenterol 2006;101:873–885.

77.  Rex D.K., Rahmani E.Y., Haseman J.H., et al. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997;112:17–23.

78.  Robertson D.J., Greenberg E.R., Beach M., et al. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 2005;129:34–41.

 

 

79.  Rogge J.D., Elmore M.F., Mahoney S.J., et al. Low-cost, office-based, screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 1994;89:1775–1780.

80.  Rubin C.E., Haggitt R.C., Burmer G.C., et al. DNAaneuploidy in colonic biopsies predicts future development of dysplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 1992;103:1611–1620.

81.  Rutter M., Saunders B.P., Wilkinson K.H., et al. Cancer surveillance in longstanding ulcerative colitis: Endoscopic appearances help predict cancer risk. Gut 2004;53:1813–1816.

82.  Rutter M.D., Saunders B.P., Schofield G., et al. Pancolonic indigo carminedye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;53:256–260.

83.  Saini S., Nayak R., Bernard L, et al. Knowledge of colorectal polyp surveillance guidelines and current practices: Results of a national survey [abstract]. Gastroenterology 2005;128:A97.

84.  Sanchez W., Harewood G.C., Petersen B.T. Evaluation of polyp detection in relation to procedure time of screening or surveillance colonoscopy. Am J Gastroenterol 2004;99:1941–1945.

85.  Schatzkin A., Lanza E., Corle D., et al. The Polyp Prevention Trial Study Group: Lack of effect of a low-fat, high-fiber diet on the recurrence of colorectal adenomas. N Engl J Med 2000;342:1149–1155.

86.  Schoenfeld P., Cash B., Flood A., et al. Colonoscopic screening of average-riskwomen for colorectal neoplasia. N Engl J Med 2005;352:2061–2068.

87.  Schoenfeld P., Lipscomb S., Crook J., et al. Accuracy of polyp detection by gastroenterologists and nurse endoscopists during flexible sigmoidoscopy: A randomized trial. Gastroenterology 1999;117:312–318.

88.  Selby J.V., Friedman G.D., Quesenberry C.P.Jr., et al. A casecontrol study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326:653–657.

89.  Silvis S.E., Nebel О., Rogers G., et al. Endoscopic complications: Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928–930.

90.  Singh N., Harrison M., Rex D.K. A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2004;99:414–8.

91.  Smith R., Cokkinides V., von Eschenbach A.C., et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. Cancer J Clin 2002;52:8–22.

92.  Sorbi D., Norton I., Conio M., et al. Postpolypectomy lower Gl bleeding: Descriptive analysis. Gastrointest Endosc 2000;51:690–696.

93.  Tappero G., Gaia E., De Giuli P., et al. Cold snare excision of small colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992;38:310–313.

 

 

94.  Terraz O., Wietlisbach V., Jeannot J.G., et al. The EPAGE internet guide line as a decision support tool for determining the appropriateness of colonoscopy. Digestion 2005;71:72–77.

95.  Thiis-Evensen E., Hoff G., Sauar J., et al. Population-based surveillance by colonoscopy: Effect on the incidence of colorectal cancer: Telemark Polyp Study I Scand. J Gastroenterol 1999;34:414–420.

96.  U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: Recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002;137:129–131.

97.  Vader J.P., Pache I., Froehlich F., et al. Overuse and underuse of colonoscopy in a European primary care setting. Gastrointest Endosc 2000;52:593–599.

98.  Van Gelder R.E., Nio C.Y., Florie J., et al. Computed tomographic colonography compared with colonoscopy in patients at increased risk for colorectal cancer. Gastroenterology 2004;127:41–48.

99.  Van Gossum A., Cozzoli A., Adler M., et al. Colonoscopic snare polypectomy: Analysis of 1485 resections comparing two types of current. Gastrointest Endosc 1992;38:472–475.

100.        Waye J. Newmethods of polypectomy. Gastrointest Endosc Clin North Am 1997;7:413–422.

101.        Waye J. Saline injection Colonoscopic polypectomy. Am J Gastroenterol 1994;89:305–306.

102.        Weston A.P., Campbell D.R. Diminutive colonic polyps: Histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and treatment complications. Am J Gastroenterol 1995;90:24–28.

103.        Williams C. Insertion technique. In: Waye J, Rex D, Williams C, editors. Colonoscopy: Principles and practice. Oxford: Blackwell Publishing; 2003. p. 318–338.

104.        Winawer S., Fletcher R., Rex D., et al. Gastrointestinal Consortium P, colorectal cancer screening and surveillance: Clinical guidelines and rationale—update based oew evidence. Gastroenterology 2003;124:544–560.

105.        Winawer S.J., Stewart E.T., Zauber A.G., et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy: National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000;342:1766–1772.

106.        Winawer S.J., Zauber A.G., Ho M.N., et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy: The National Polyp StudyWorkgroup.NEngl J Med 1993;329:1977–1981.

107.        Woltjen J.A. A retrospective analysis of cecal barotraumas caused by colonoscope air flow and pressure. Gastrointest Endosc 2005;61:37–45.

108.        Yusoff I.F., Ormonde D.G., Hoffman N.E. Routine colonic mucosal biopsy and ileoscopy increases diagnostic yield in patients undergoing colonoscopy for diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:276–280.

 

 

109.        Zins B.J., Tremaine W.J., Carpenter H.A. Collagenous colitis: Mucosal biopsies and association with fecal leukocytes. Mayo Clin Proc 1995;70:430–243.

110.        Zubarik R., Fleischer D.E., Mastropietro C., et al. Prospective analysis of complications 30 days after outpatient colonoscopy. Gastrointest Endosc 1999;50:322–328.