ОБЛІК ТА ПРАВИЛА ЗБЕРІГАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

Правила зберігання ліків залежно від їх групової приналежності, форми випуску та можливості розташування у шафі

У педіатричному відділенні стаціонару робота з медикаментами, облік їх, збері­гання й витрати відбуваються відповідно до інструкцій і наказів МОЗ України: На­каз №584 від 16.12.2003 р. “Про затвердження “Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах”, Наказ № 356 від 18.12.97р. “Про затвердження порядку обігу наркотичних засобів, психо­тропних речовин та прекурсорів у державних і комунальних закладах охорони здоров’я України”, Наказ № 490 від 17.08.2007р. “Перелік отруйних і сильнодіючих лікарських засобів за міжнародними непатентованими або загальноприйнятими назвами”. Пере­лік отруйних і сильнодіючих лікарських засобів постійно змінюється, у зв’язку з чим наказ має відповідні зміни й доповнення.

Усі медикаменти поділяються на три групи: Список А, Список Б, Загальний список і зберігаються в спеціальних шафах з однойменним надписом усередині. Лікарські засоби слід зберігати окремо за фармакологічними групами залежно від способу їх уведення з урахуванням фізико-хімічних властивостей і відповідно до вимог інструкції до застосування. Шафи повинні закриватися на ключ і бути під контролем постової або старшої медичної сестри.

За способом застосування лікарські засоби поділяються на парентеральні, внут­рішні та зовнішні.

Лікарські засоби Загального списку в шафах розміщені залежно від способу їх уведення, з урахуванням фізико-хімічних властивостей і відповідно до вимог інс­трукції до застосування. Ліки для парентерального введення зберігаються окремо для внутрішнього і зовнішнього у прохолодному, захищеному від світла місці в ок­ремій шафі або ізольованому приміщенні (кімнаті) з урахуванням особливостей та­ри (крихкість), якщо немає інших указівок на упаковці. Усі медикаменти повинні бути в оригінальній упаковці, з чітким найменуванням, серією і терміном придат­ності. Пересипати, переливати, переклеювати, перекладати лікарські засоби з однієї упаковки в іншу заборонено. Мікстури, порошки і ампули у шафі розмішуються окремо: більш високий (тара) посуд ставлять у глибину шафи, нижчий — наперед, що дає змогу легко прочитати назву препарату і вибрати необхідний засіб.

Фарбувальні, пахучі та вогненебезпечні лікарські засоби зберігаються окремо один від одного. Медикаменти, що потребують захисту від світла, зберігаються у тарі з темного скла. Дезінфекційні засоби, перев’язувальні матеріали, гумові вироби, ме­дичний інструментарій зберігаються окремо. Біопрепарати, супозиторії, мазі, настої, відвари, емульсії, розчини, що містять глюкозу, ферменти тощо повинні зберігатися в холодильнику за температури від 2 до 8 °С із дотриманням термінів зберігання: 2доби — для ін’єкційних засобів, відварів, очних крапель; 3 доби — для емульсій, решта лікарських засобів — не довше 10 діб. Термін зберігання ліків (сиропів, сус­пензій, крапель) після відкриття флакона вказується в інструкції до застосування.

Етиловий спирт підлягає предметно-кількісному обліку, що його веде старша медична сестра. Він видається за замовленням маніпуляційної медсестри, про що фіксується в зошиті для одержання спирту.

Старша медична сестра відділення обов’язково веде журнал обліку лікарських засобів за формою: дата отримання, звідки отримано, кількість, дата видачі, номер медичної карти стаціонарного хворого, прізвище та ініціали хворого, кількість при­значеного препарату, залишок, підпис відповідального. На першій сторінці журналу вказується перелік лікарських препаратів з позначенням сторінки.

У процесі зберігання не рідше одного разу на місяць проводять суцільний візу­альний контроль стану тари, зовнішнього вигляду лікарських засобів. У разі ушкод­ження тари дефекти негайно усувають.

Відповідальність за облік ліків у відділенні несуть старша медична сестра та за­відувач відділення.

 

Облік сильнодіючих речовин та правила їх зберігання

До групи А належать наркотичні й отруйні засоби. Сильнодіючі засоби нале­жать до групи Б. Для зберігання отруйних і наркотичних лікарських засобів — ат­ропіну, промедолу, морфію (група А), а також сильнодіючих — ефедрину, адреналі­ну, мезатону (група Б) використовують спеціальні шафи або сейфи, що закривають­ся на ключ і мають відділи (шухляди) окремо для зберігання препаратів групи А і групи Б. На внутрішньому боці дверцят прикріплений перелік препаратів, які є у шафі, із зазначенням їхніх вищих добових і разових доз, таблиці антидотів на випа­док отруєння. Ключ від шафи має постійно зберігатися у старшої медичної сестри, а за її відсутності — у постової медсестри і передаватися зі зміни на зміну за підпи­сом. Одночасно передаються дані стосовно кількості використаних і невикориста­них наркотичних та сильнодіючих препаратів, до яких додаються порожні ампули.

3 цією ж метою ведеться книга обліку наркотичних та сильнодіючих препаратів, яка
повинна бути прошнурованою, пронумерованою.

Книгу (обліковий журнал) підписує головний лікар і скріплює печаткою ліку­вальної установи.

Зберігання ліків на посту медичної сестри

Лікарські препарати зберігаються в спеціальній шафі, що поруч із постом ме­дичної сестри. Медичні препарати, які є на посту, повинні постійно поновлювати­ся, а медична сестра має бути поінформована про термін їх дії. Ліки без етикеток, із закінченим терміном використання або непридатні до вживання слід вилучити, ви­користовувати їх категорично забороняється.

Усі ліки повинні розташовуватись у визначеному порядку: ліки для внутрішнього вживання — на полиці або в шухляді під назвою “Внутрішнє”; для зовнішнього — на полиці з назвою “Зовнішнє” (розчини з одного боку, мазі — з іншого), стерильні розчини для ін’єкцій — на полиці з надписом “Стерильне”. Шафа повинна бути обов’язково зачиненою.

На посту медсестри або в маніпуляційному кабінеті мають бути спеціальні уклад­ки для надання невідкладної допомоги дітям при:

• серцево-судинній недостатності;

• судомному синдромі;

• анафілактичному шоку;

• гіпертермічному синдромі;

• гіпоглікемічній комі;

• нападі бронхіальної астми.

Наприкінці робочого дня старша медична сестра відділення забезпечує медсестринський пост усіма необхідними ліками на наступну добу.

Постовій медичній сестрі забороняється розфасовувати, зважувати, переливати, перекладати ліки з однієї упаковки в іншу, змінювати етикетки, видавати ліки без призначення лікаря, замінювати одні ліки на інші, виписувати, оформляти і збері­гати ліки під умовними, скороченими назвами, не затвердженими ДП “Державний фармакологічний центр” МОЗ України.

Дезінфекційні засоби, розчини для обробки рук, інструментарію, меблів, білиз­ни не можна зберігати разом із медичними препаратами, призначеними для ліку­вання хворих дітей.

Особливості вживання лікарських засобів і техніка застосування їх у дітей

У дитячих лікарнях (відділеннях) заведено чітко регламентований порядок забез­печення хворого ліками. Він складається з кількох послідовних етапів: 1) призначен­ня лікарем хворій дитині необхідних ліків; 2) запис лікарем у медичну карту хворого і в список лікарських призначень лікарських засобів із зазначенням доз і методів їх уведення; 3) складання постовою (палатною) медсестрою замовлення на необхідні ліки і передача його старшій медичній сестрі відділення; 4) формування загального замовлення по відділенню і відправлення його старшою медсестрою до аптеки та отримання відповідних ліків; 5) отримання ліків постовою (палатною) медсестрою від старшої медичної сестри; 6) доставка палатною медсестрою ліків хворому.

Існує декілька способів уведення лікарських речовин:

 

Техніка внутрішнього введення лікарських засобів (через рот)

Діти отримують ліки для вживання через рот у формі таблеток, по­рошків, капсул, розчинів, емульсій та ін. Складнощі вживання лікарських засобів через рот полягають у можливій негативній реакції дитини, наявності лікарських засобів із неприємним запахом або смаком, великих за розміром таблеток або драже. Найліпше діти вживають лікарські засоби через рот у розчині або суспензії; під час вживання пре­паратів у сухій-твердій формі їх доводиться подрібнювати і розводити молоком, водою або сиропом. Дітям грудного віку всю призначену дозу рідинного лікарського засобу ліпше вводити не відразу, а частинами, у декількох ложечках, обережно.

Перед роздаванням ліків медична сестра згідно з листком призначень відбирає потрібні медикаменти, уважно перечитує етикетки і розкладає ліки в тій послідов­ності, у якій їх уживатиме хворий. Особливу увагу слід приділяти дозуванню лікарських препаратів. Порошки і краплі розводять у невеликій кількості солодкої або звичайної перевареної води, у ложці або спеціальній мензурці; кожні ліки дають окремо.

До сучасних лікарських препаратів для дітей додаються пристосування для зруч­ного їх використання: мірні ложечки, умонтовані в кришечку піпетки, мірні шпри­ци. Шприц кріпиться до горловини флакона; за його допомогою відміряють необ­хідну дозу препарату, після чого дають безпосередньо в рот дитині. Якщо дитина 1-го року життя відмовляється від ліків, медсестра, обережно підтримуючи дитину, двома пальцями натискує їй на щоки, відкриває рот і обережно вливає ліки.

Застосування ліків під язик (сублінгвально). Для цього способу характерним є те, що лікарська речовина не піддається дії шлункового соку, потрапляючи в систем­ний кровообіг по венах стравоходу, оминаючи печінку, що частково виключає її біотрансформацію. Препарат слід тримати під язиком до повного розсмоктування. Сублінгвальне застосування ліків можливе лише у дітей старшого віку; ліки у ви­гляді крапель можна застосовувати й у ранньому віці.

Під час роздавання ліків дітям старшого віку медична сестра повинна особисто простежити за вживанням кожного медикаменту.

Забороняється роздавати ліки особам, допущеним доглядати за дітьми.

Техніка застосування супозиторіїв (свічок) для введення у пряму кишку

Ректальний шлях уведення лікарських препаратів у супозиторіях широко вико­ристовують у педіатричній практиці. Він дає можливість уникнути подразливої дії лікарського препарату на шлунок; лікарська речовина не руйнується внаслідок дії шлункового соку; є зручним способом у тому разі, коли ввести лікарський засіб через рот неможливо (непритомний стан дитини, блювання, захворювання страво­ходу, шлунка, кишок, печінки). Цей спосіб уведення лікарських речовин викорис­товують для отримання як місцевого, так і системного ефекту.

Супозиторії — це лікарська форма твердої консистенції за кімнат­ної температури і м’якої — за температури тіла. Ректальні свічки можуть мати форму циліндра, конуса, сигари, їх маса коливається від 1,4 до 4 г; для дітей існують спеціальні дитячі лікарські форми з дозою діючої речовини в одній свічці відповідно до дитячого віку.

Фармакологічні речовини, які вводяться у пряму кишку через ректальні супози­торії, діють швидше, ніж при введенні через шлунок, оскільки всмоктування відбувається через нижні й середні гемороїдальні вени і надходження у загальне коло кровообігу (нижню порожнисту вену), минаючи печінку. До складу ректальних сві­чок, що їх застосовують у педіатричній практиці, входять антипіретики, знеболю­вальні, імуностимулювальні засоби, засоби для профілактики та лікування вірусних інфекцій, профілактики та лікування закрепів у дітей.

Свічки зберігають у сухому, темному, недоступному для дітей місці за темпера­тури не вище 27 °С. Забороняється зберігати супозиторії з розкритою або відсутнь­ою захисною оболонкою.

Техніка введення:

• сповивальний стіл, кушетку або ліжко застелити клейонкою, зверху накрити її пелюшкою;

• вимити руки, надягнути гумові рукавички;

• покласти дитину грудного віку на спину, старшу за рік — на лівий бік з при­веденими до живота ніжками;

• зняти з ректальної свічки захисну оболонку;

• лівою рукою розвести дитині сідниці, а правою обережно ввести свічку вузь­ким кінцем у відхідник так, щоб вона увійшла за зовнішній сфінктер прямої кишки, інакше внаслідок скорочення м’язів сфінктера вона буде викинута назовні;

• стиснути сідниці дитини на декілька хвилин.

У дітей старшого віку цю процедуру ліпше проводити після спорожнення кишок.

Особливості виконання внутрішньошкірних, підшкірних, внутрішньом’язових ін’єкцій дітям

Парентеральний шлях уведення лікарських засобів є основним при тяжких за­хворюваннях дитини раннього віку, оскільки дає змогу точніше дозувати діючу ре­човину, виключає складнощі і небажані ефекти, які виникають при внутрішньому застосуванні ліків; є єдиним можливим за наявності блювання (у тому числі реф­лекторного). Проте важливо пам’ятати, що він супроводжується болісними відчут­тями і посилює негативні емоції, що виникають у дитини в процесі лікування. Тому медична сестра повинна поводитися з дитиною терпляче, з ніжністю і любов’ю, намагатися заспокоїти її.

Основні принципи введення лікарських засобів парентеральним шляхом є таки­ми само, як і у дорослих, проте залежно від віку дитини мають свої особливості.

Першою і неодмінною умовою при будь-якому парентеральному способі вве­дення лікарських препаратів є суворе дотримання правил асептики (миття і обробка рук, шкіри хворого та ін.). Це особливо стосується дітей перших місяців життя, не­доношених, тяжкохворих, що пов’язано з недосконалістю або пригніченням імуні­тету і можливим виникненням гнійних ускладнень.

Для парентерального введення препарату використовується шприц, що складається з циліндра, поршня, і голки, яка вдягається на шприц. У останні роки з метою профілак­тики інфікування людини, поширення СНІДу застосовуються пластмасові шприци одноразового викори­стання.

Шприци бувають різні в залежності від:

— об’єму і призначення — спеці­альні інсулінові і туберкулінові по 1 мл (на шприці крім об’єму в частках мл зазначена доза одиниць препарату), широкого використання по 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, а також об’ємніші шпри­ци (наприклад, 60 мл).

— місця розташування конуса в на­конечнику — у центрі, ексцентрично.

Голки теж є різні — по довжині, діа­метру, куту зрізу на кінці.

В даний час для використання будь-якої голки до будь-якого шприца діа­метр конуса наконечника у всіх шпри­цах, що виготовляються, і діаметр канюлі у всіх голках ідентичні.

Вид шприца і голки залежить від об’єму і консистенції лікарсько­го препарату, а також способу введення.

 

Внутрішньом’язові ін’єщії. У м’язах розгалужена мережа кровоносних і лімфа­тичних судин, завдяки чому ліки швидко і повністю всмоктуються. При внутрішньом’язовій ін’єкції створюється депо, з якого лікарський засіб повільно надхо­дить до кров’яного русла; це підтримує необхідну його концентрацію в організмі, що особливо має важливе значення щодо призначення антибіотиків.

Проводити внутрішньом’язові ін’єкції слід під кутом 90° до поверхні тіла у певних ділянках тіла, де є значний шар м’язової тканини і немає близько розта­шованих крупних судин та нервових стовбурів. Довжина голки залежить від товщи­ни підшкірної жирової клітковини і віку дитини. Необхідно, щоб під час введення голка пройшла підшкірну жирову клітковину, потрапила в товщу м’язів, але не тор­кнулася окістя. Так, у дітей старшого віку при надмірній підшкірній жировій кліт­ковині довжина голки може становити до 60 мм із зовнішнім діаметром від 0,6 до 0,9 мм, при помірній — довжина — 30—40 мм, діаметр — від 0,4 до 0,8 мм. Дітям перших місяців життя, недоношеним, виснаженим підійдуть голки таких розмірів: 0,4×13 мм; 0,4×20 мм; 0,5×16 мм; 0,5×20 мм.

Для вибору голки при виконанні ін’єкції у дітей грудного віку і виснажених дітей старшого віку слід узяти шкіру, підшкірну жирову клітковину і частково м’яз у складку, щоб бути впевненим, що лікарський препарат потрапить саме в м’яз.

Найпридатнішими місцями для внутрішньом’язових ін’єкцій є м’язи сідниці (тільки верхньозовнішній квадрант!), верхня третина зовнішньої поверхні плеча (де­льтоподібний м’яз) і передньозовнішня поверхня стегна.

Слід пам’ятати, що випадкове потрапляння голки в сідничний нерв може спричи­нити частковий або повний параліч кінцівки. Окрім того, поряд розташована кістка (крижі) і крупні судини.

Внутрішньом’язову ін’єкцію також можна виконати в дельтоподібний м’яз. Уз­довж плеча проходять плечова артерія, вени і нерви, тому цю ділянку використову­ють лише тоді, коли інші місця недоступні для ін’єкцій або у разі щоденного вико­нання декількох внутрішньом’язових ін’єкцій.

Внутрішньом’язову ін’єкцію в латеральний широкий м’яз стегна проводять у ділянці середньої третини передньозовнішньої поверхні.

Внутрішньом’язовий спосіб уведення лікарських засобів забезпечує швидке по­трапляння їх (через 10—15 хв) у загальне коло кровообігу. Фармакологічний ефект у такому разі більший, а тривалість менша, ніж при пероральному введенні. Об’єм однієї внутрішньом’язової ін’єкції не повинен перевищувати 10 мл у дітей старшого віку і 5 мл у дітей раннього віку. Якщо вводять олійний розчин або суспензію, треба за­вжди пересвідчитися, чи не потрапила голка в судину. Для цього поршень шприца тро­хи потягнути на себе. Якщо в шприці не з’являється кров, препарат можна вводити.

Перед внутрішньом’язовою ін’єкцією треба пересвідчитися, чи можна вводити цей препарат саме цим способом. Перед уведенням препарату і після здійснення ін’єкції ділянку ін’єкцій ретельно повинна оглядати медична сестра з приводу ущільнення, запалення, тривалої кровотечі з місця ін’єкції тощо; у разі виникнення їх слід негайно повідомити лікаря.

Підшкірні ін’єкції. У зв’язку з тим, що підшкірна жирова клітковина добре забез­печена кровоносними судинами, для швидкої дії лікарської речовини застосовують підшкірні ін’єкції. Лікарські речовини, що введені підшкірно, діють швидше, ніж ті, що введенні через рот, оскільки вони миттєво всмоктуються в рихлій підшкірній жировій клітковині і не чинять на неї шкідливої дії. Підшкірні ін’єкції проводять під кутом 45° до поверхні тіла голкою найменшого діаметра на гли­бину 15 мм і вводять до 2 мл лікарських препаратів. При підшкірному введенні ліків дитині слід ураховувати товщину підшкірної жирової клітковини і застосовувати відповідну голку.

Підшкірно вводять здебільшого водні та олійні розчини лікарських засобів (олійний розчин камфори), суспензії (пролонговані форми інсуліну). При цьому в підшкірній жировій клітковині утворюється депо препарату, звідки він поступово усмоктується в кров. У разі підшкірного введення лікувальна дія розпочинається швидше, ніж у разі перорального застосування, але повільніше, ніж при внутрішньом’язовому введенні (у середньому через 10—30 хв). Треба мати на увазі, що при шокових, колаптоїцних станах усмоктування ліків із підшкірної жирової клітко­вини може різко сповільнюватись. Деякі лікарські засоби при підшкірному введенні спричинюють біль і погано розсмоктуються, що призводить до утворення інфільтра­тів. При використанні таких препаратів, а також, коли необхідно отримати швид­ший ефект, підшкірне введення замінюють внутрішньом’язовим.

Найзручнішими ділянками для підшкірного введення є:

• зовнішня поверхня плеча;

• підлопатковий простір;

• передньозовнішня поверхня стегна;

• бічна поверхня черевної стінки.

У цих місцях шкіра легко береться в складку, до того ж, небезпека ушкодження кровоносних судин, нервів і окістя відсутня.

Не слід виконувати ін ‘єкції в місцях із набряклою або ущільненою підшкірною жи­ровою клітковиною.

Внутрішньошкірні ін’єкції у педіатрії найчастіше проводять для діагностики хвороб, наприклад, туберкулінова проба (проба Манту). Враховуючи анатомо­фізіологічні особливості шкіри дітей, ви­конання цієї маніпуляції потребує певно­го досвіду. Для більшої точності вико­нання ін’єкції і введення необхідної кількості призначеної речовини потрібні шприц із зазначенням поділки 0,01 мл і голка для внутрішньошкірних ін’єкцій. Ін’єкцію проводять під кутом 10—15° до поверхні тіла.

Внутрішньовенні ін’єкції. Внутрішньовенні ін’єкції передбачають уведення лі­карської речовини безпосередньо в кров’яне русло, що є необхідним при невідклад­них, тяжких станах, проведенні регідратації у тому разі, коли дефіцит рідини не можна усунути шляхом перорального вживання ліків. Внутрішньовенні ін’єкції ши­роко застосовують для введення антибіотиків; це гарантує швидке потрапляння лі­карської речовини до ураженого органа. При цьому ліки з кров’ю надходять у праве передсердя і шлуночок серця, у судини легенів, у ліве передсердя і шлуночок, а звідти — у загальне коло кровообігу до всіх органів і тканин.

Внутрішньовенні ін’єкції найчастіше виконують у вени ліктьової ямки, оскіль­ки вони мають великий діаметр, лежать поверхнево і порівняно майже не зміщують­ся під час пункції, а також у поверхневі вени кисті, передпліччя, підшкірні вени голови, рідше — у вени нижніх кінцівок. У дітей ліктьові вени дещо тонші, меншого діаметра, підшкірна жирова клітковина у дітей раннього віку розвинена більше, ніж у дорослих, тому проведення внутрішньовенних ін’єкцій потребує високої кваліфікації.

 

Звичайно струминно вволиться декілька лікарських речовин з кількох шприців, які по черзі вставляются у введену у вену голку; так як ліки діють практично миттєво, вводяться вони повільно (!). Протягом однієї в/в ін’єктгії можна ввести не більше 50 мл.

З метою введення більшо­го об’єму лікарських речовин застосовується внутрішньо­венна краплинна інфузія, коли рідина надходить у вену не струменем, а теча її регулюєть­ся краплями, які видно.

Спочатку готується так звана система, до складу якої входять:

—1. Крапельниця у виді плас­тмасової трубки, що має такі частини:

—спеціальний кран, яким можна перекривати труб­ку і на підставі цього регулювати швидкість краплинного введення ліків;

—розширена ділянка — влас­не крапельниця, у нижній частині якої створюється так зване «застійне озерце рідини», куди буде крапати з видимою швидкістю рідина з верхньої час­тини трубки; швидкість частоти крапель за 1 хвилину у бік змен­шення або збільшення регулюєть­ся вищеназваним спеціальним кра­ном;

—верхня частина трубки закі­нчується голкою, що вставляється у флакон із лікарською рідиною;

— у нижній частині трубки є м’яка гумова ділянка або закрите «віконце» зі спеціаль­ним фільтром, що закінчується канюлею, яка надягається на голку у вені; через гумову ділянку, закривши кран і зупинивши краплинне вве­дення, уводяться додаткові лікарські речовини струминно.

2. Штатив, на якому вверх дном встановлюється флакон із ліками; штатив для зміни тиску рідини спеціальним регулято­ром необхідно підняти вверх або опустити донизу.

У флакон з рідиною для відповідного руху рідини донизу крім гол­ки з крапельниці повинна бути вставлена ще одна голка канюлею у повітря, яка називається серед медпрацівників «повітрянка» («воздушка»).

3. Голка у вені — чим старша дитина, тим ширша і довша застосо­вується голка.

У педіатрії зручними є так звані голки-«метелики», які добре фіксуються в нерухомому положенні.

Виготовлені спеціальні для в/в введення голки з подовженою ка­нюлею, у якій є закрите «віконне» для додаткового введення рідини.

При необхідності неодноразової, протягом декількох днів, в/в інфузії використовуються спеціальні тонкі пластмасові катетери з канюлею на зовнішньому кінці — вони хірургічним або нехірургічним (уводяться через спочатку введену у вену голку, що потім забирається) методом просуваються у вену і можуть там знаходитись 3-5 днів.

Отже:

а) готується флакон із рідиною, встановлюється на штативі, вво­диться «повітрянка»;

б) до флакона приєднується крапельниця;

в) надалі трубка на короткий час підіймається нагору так, щоб вер­хня частина крапельниці виявилася нижче, рідина заповнює приблиз­но половину крапельниці; і відразу трубка опускається вниз — рідинапроходить через усю трубку до канюлі; особливу увагу варто приділи­ ти тому, щоб у трубці не затрималося повітря (!);

г) кран закривається, і нижній кінець трубки на короткий час зви­чайно кріпиться на штативі;

д) голка вводиться в вену;

є) з’єднується трубка з гол­кою — для запобігання надход­ження повітря у вену в цей ко­роткий момент повинна текти рідина з крапельниці і з’явити­ся або ледве виділитися кров із вени;

є) установлюється частота крапель по призначенню ліка­ря — від 10-12 до 60 за 1 хви­лину;

ж) фіксується голка — під неї підкладається стерильний ватяний тампон, а голка при­кріплюється до шкіри лейкопластиром;

з) оскільки крапельне введення триває декілька годин, іноді на про­тязі доби, кінцівка фіксується в нерухомому положенні, особливо це важливо для дітей раннього віку. Звичайно під кінцівку підкладається лонгета (щільна пластина), вони перев’язуються (нижню частину труб­ки і голку закривати не можна!) і кріпляться затискачем до подушки, матрасу; у крайньому випадку можна гумовим шнуром (поверх вати на руці) підв’язати до рами ліжка.

Маленькій дитині за призначенням лікаря вводяться седативні за­соби.

Увага! В даний час використовується тільки крапельниця однора­зового користування, що у випадку тривалої інфуції через 24 години повинна бути замінена на нову крапельницю.

За необхідності інфузійного введення лікарських розчинів внутрішньовенний до­ступ у периферійну судину здійснюють за допомогою інфузійної канюлі (периферій­ного катетера) завдовжки до 6 см, яку встановлюють у периферійну вену за допомогою голки-провідника; найчастіше — у поверхневі вени кисті. Ця процедура малоінвазивна порівняно з методикою встановлення центрального катетера у яремні та підключичні вени, оскільки ризик розвитку таких небезпечних ускладнень, як травма легенів, ура­ження близько розташованих судинних і нервових стовбурів тощо відсутній. До того ж, хвора дитина не зазнає зайвих болісних відчуттів під час повторних венепункцій, що створює їй комфортніші умови для лікування і полегшує роботу медперсоналу.

Периферійний катетер (його зовнішню частину) надійно фіксують на шкірі па­цієнта і він може бути у вені протягом 24—72 год, проте потребує певного догляду.

У дітей застосовують катетери, у яких розмір зовнішнього діаметра становить 0,6—0,8 мм, довжина канюлі (частини катетера, що залишилася у вені) — 19—25 мм у новонароджених і дітей раннього віку, у дітей старшого віку — 1—1,2 мм, довжина канюлі — 32—45 мм.

Основні моменти встановлювання і догляду за інфузійними катетерами:

• використовувати якомога менший розмір канюлі;

• установлювати можна меншу швидкість струменя інфузійного розчину;

• ураховувати подразливу дію розчинів;

• уникати катетеризації вен у ділянці суглобів;

• надійно фіксувати зовнішню частину катетера на шкірі пацієнта;

• дотримуватися часу, упродовж якого рекомендується перебування канюлі у вені;

• дотримуватися правил асептики й антисептики під час установки і догляду за катетером;

• не перевстановлювати в канюлю частково або повністю видалену з неї голку.

 

Безпека ін’єкцій

 Ін’єкції є одними з найпоширеніших медичних процедур. Щорічно в країнах, що розвиваються, і країнах з перехідною економікою здійснюється, щонайменше, 16 мільярдів ін’єкцій. Переважна більшість ін’єкцій, близько 95%, робиться в лікувальній меті. Близько 3 % ін’єкцій доводиться на імунізацію, а інші застосовуються в інших цілях, включаючи переливання крові і препаратів крові і введення контрацептивів.

 У деяких регіонах світу кількість вживаних ін’єкцій значно перевершує реальні потреби в них, досягаючи таких пропорцій, які більш не грунтуються на раціональній медичній практиці. У деяких ситуаціях дев’ять з кожних десяти пацієнтів, що звертаються в пункти по наданню первинної медичної допомоги, одержують ін’єкції, більше 70 % з яких не є необхідними або можуть бути введені пероральним способом.

 Пацієнти віддають перевагу ін’єкціям, оскільки вони вважають їх сильнішими і швидкодійними ліками. Вони також вважають, що лікарі розглядають ін’єкції як найкращий вид лікування. У свою чергу, лікарі призначають ін’єкції в зайвих кількостях, оскільки вважають, що вони найкращим чином задовольняють потреби пацієнтів, навіть в тих випадках, коли пацієнти згодні на альтернативні варіанти лікування. Крім того, призначення ін’єкцій іноді дозволяє стягувати вищу платню за послуги. Кращий зв’язок між пацієнтами і провайдерами послуг може сприяти усуненню таких непорозумінь і скороченню надмірного застосування ін’єкцій.

 Безпечні ін’єкції не заподіюють шкоди. Проте недотримання заходів по забезпеченню безпеки може привести до важких інфекцій і піддати ризику життя людей.

 В результаті повторного використовування шприців і голок за відсутності стерилізації мільйони людей піддаються інфікуванню. При проведенні оцінок в численних країнах було виявлено, що часто шприци і голки між ін’єкціями просто споліскуються в ємності з прохолодною водою. У всьому світі до 40 % ін’єкцій проводиться повторно використовуваними шприцами і голками без стерилізації, а в деяких країнах частка таких ін’єкцій досягає 70 %.

 В результаті іншої небезпечної практики, такий як погано організований збір і утилізація брудного ін’єкційного устаткування, працівники охорони здоров’я і місцеве населення піддаються ризику травм від уколів голок. У деяких країнах небезпечна утилізація може приводити до перепродажу використаного устаткування на чорному ринку. Частка країн, що не індустріалізують, все ще повідомлюючих про застосування практики відкритого спалювання шприців (яку ВООЗ визнає за неприпустиму), склала в 2004 р. 50 %.

 Саме останнє дослідження свідчить про те, що, за оцінками, щорічно небезпечні ін’єкції приводять до 1,3 мільйони випадків передчасної смерті, втраті 26 мільйонів років життя і прямим витратам на лікування у розмірі 535 мільйонів доларів США.

 Небезпечна ін’єкційна практика є могутнім двигуном, сприяючим передачі патогенних мікроорганізмів, що передаються через кров, включаючи вірус гепатиту B (ВГВ), вірус гепатиту З (ВГС) і вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

Небезпечну ін’єкційну практику часто розглядають як хронічну проблему, рішення якої знайти не просте. Проте безпечне і належне застосування ін’єкцій може бути забезпечене завдяки ухваленню стратегії, що складається з трьох частин:

 (1) Зміна поведінки працівників охорони здоров’я і пацієнтів

 Двадцятирічна пандемія ВІЧ і обізнаність відносно ВІЧ серед пацієнтів і працівників охорони здоров’я в деяких країнах підвищили споживацький попит на безпечне ін’єкційне устаткування і безповоротно поліпшили ін’єкційну практику. З підвищенням обізнаності відносно ВГС і ВГВ повинні виникнути аналогічні моделі споживацького попиту на безпечні ін’єкції. Програми по профілактиці ВІЧ можуть бути розширені за рахунок включення в них компонентів безпеки ін’єкцій.

 (2) Забезпечення доступності устаткування і засобів

 Просте розширення доступу до безпечного ін’єкційного устаткування може стимулювати попит на нього і сприяти поліпшенню практики. При низькій вартості безпечних одноразових шприців (менше 5 центів США за одну штуку) в порівнянні з платнею за одержувану ін’єкцію (в середньому, 50 центів США) пацієнти, як правило, готові небагато доплатити за свою безпеку, як тільки вони усвідомлюють загрозливі їм ризики.

 (3) Безпечне і належне поводження з відходами

 У зв’язку з тим, що утилізація відходів часто не є невід’ємною частиною планування охорони здоров’я, широко поширене небезпечне поводження з відходами. Проте належне планування в цій області може привести до вагомих результатів. Для проведення національних стратегій по утилізації відходів охорони здоров’я необхідно розробити національну політику у області утилізації відходів охорони здоров’я, створити всеосяжну систему для її втілення в життя, підвищити обізнаність і поліпшити підготовку працівників охорони здоров’я на всіх рівнях, а також вибрати належні варіанти при ухваленні рішень на місцях.

 

Ін’єкційні ускладнення

Більшість ін’єкційних ускладнень є наслідком неправильних дій медичного персоналу, а саме:

• порушення правил асептики: інфільтрат, абсцес, сепсис, сироватковий гепатит, СНІД;

• неправильний вибір місця ін’єкції: інфільтрати, що погано розсмоктуються, ушко­дження окістя (періостит), судин (некроз, емболія), нервів (параліч, неврит);

• неправильна техніка виконання ін’єкції: поломка голки, повітряна або медика­ментозна емболія, алергійні реакції, некроз тканин, гематома.

Інфільтрат є найпоширенішим ускладненням підшкірної і внутрішньом’язової ін’єкції. Найчастіше утворюється, якщо:

а) ін’єкцію виконано тупою голкою;

б) для внутрішньом’язової ін’єкції використовують коротку голку, призначену
для внутрішньошкірних або підшкірних ін’єкцій;

в) неправильно вибране місце ін’єкції;

г) проводять часті ін’єкції в одне й те саме місце;
г) порушено правила асептики.

Абсцес — гнійне запалення м’яких тканин з утворенням порожнини, заповненої гноєм. Причини утворення абсцесів ті само, що й інфільтратів. При цьому відбу­вається інфікування м’яких тканин унаслідок порушення правил асептики.

Поломка голки може бути внаслідок різкого скорочення м’язів сідниці під час внутрішньом’язової ін’єкції, якщо з пацієнтом перед ін’єкцією не проведено попе­редньої бесіди або ін’єкцію зроблено в положенні хворого стоячи.

Крововилив і кровотеча част­іше виникають, якщо кінцем голки ушкоджена судина. Можливо, є захворювання крові, що супроводжується кровоточивістю, що потребує спеціального обстеження дити­ни.

Медикаментозна емболія може настати внаслідок ін’єкції олійних розчинів під­шкірно або внутрішньом’язово (внутрішньовенно олійні розчини не вводять!) і потрап­ляння голки в судину. Олійний розчин, опинившися в артерії, закупорює її, що призводить до порушення живлення прилеглих тканин, некрозу їх. Ознаками не­крозу є: посилення болю в ділянці ін’єкції, набряк, почервоніння або червоно-си­нюшний колір шкіри, підвищення місцевої і загальної температури. Якщо олія опи­ниться у вені, то з течією крові вона потрапить у легеневі судини, спричинивши симптоми емболії легеневих судин: раптовий напад задухи, кашель, синюшність верхньої половини тулуба (ціаноз), відчуття здавлювання в грудній клітці.

Повітряна емболія при внутрішньовенних ін’єкціях є також ускладненням. Озна­ки емболії ті, що і під час медикаментозної, але з’являються вони дуже швидко — протягом 1 хв.

Ушкодження нервів може трапитися під час внутрішньом’язових і внутрішньовен­них ін’єкцій або механічно (при неправильному виборі місця ін’єкції), або хімічно, коли депо лікарського засобу виявляється поряд із нервом, а також унаслідок заку­порювання судини, що живить нерв. Тяжкість ускладнення може бути різною — від невриту до паралічу кінцівки.

Тромбофлебіт — запалення вени з утворенням у ній тромбу — спостерігається при частих венепункціях однієї і тієї ж вени або при використанні тупих голок. Ознаками тромбофлебіту є біль, гіперемія шкіри і утворення інфільтрату за ходом вени. Температура тіла може бути субфебрильною.

Некроз тканин може розвинутися внаслідок невдалої пункції вени і помилково­го введення під шкіру значної кількості подразливого засобу. Потрапляння препа­ратів у тканини під час венепункції може бути внаслідок проколювання вени на­скрізь, не потрапляння у вену. Найчастіше спостерігається при невмілому внутріш­ньовенному введенні 10 % розчину кальцію хлориду. Якщо розчин усе-таки потрапив під шкіру, слід негайно накласти джгут вище від місця ін’єкції, потім увести в місце ін’єкції і навколо нього ізотонічний розчин натрію хлориду — 50—80 мл (щоб зни­зити концентрацію препарату).

Гематома може виникнути також унаслідок невмілої венепункції: під шкірою з’являється багрова пляма, оскільки голка проколола вену наскрізь і кров потрапи­ла в тканини. Пункцію вени слід припинити і притиснути це місце на декілька хвилин ватною кулькою, змоченою етиловим спиртом; внутрішньовенну ін’єкцію виконують в іншу вену, а на ділянку гематоми кладуть зігрівальний компрес.

Алергійні реакції на введення того чи того лікарського засобу можуть виявлятися у вигляді кропив’янки, гострого нежитю, гострого кон’юнктивіту, набряку Квінке, що нерідко виникають через 20—30 хв після введення препарату.

Найгрізнішим ускладненням алергійної реакції є анафілактичний шок. Анафілак­тичний шок розвивається протягом декількох секунд або хвилин від моменту введен­ня лікарського препарату. Що швидше розвивається шок, то гірший прогноз.

Основні симптоми анафілактичного шоку: відчуття жару в тілі, здавлення в грудній клітці, задуха, запаморочення, біль голови, неспокій, різка слабість, зни­ження АТ, порушення серцевого ритму. У тяжких випадках до цих ознак приєдну­ються симптоми колапсу, а смерть може настати через декілька хвилин після появи перших симптомів анафілактичного шоку. Лікувальні заходи при анафілактичному шоку повинні проводитися негайно після виявлення відчуття жару в тілі.

Віддаленими ускладненнями, які виникають через 2—4 міс. після ін’єкції, є вірус­ний гепатит В, Б, С, а також ВІЛ-інфекція.

Значна концентрація вірусів парентерального гепатиту міститься в крові і спер­мі, менша концентрація — в слині, сечі, жовчі та інших секретах як у пацієнтів, хворих на гепатит, так і у здорових вірусоносіїв. Передача вірусу може відбуватися під час переливання крові і кровозамінників, лікувально-діагностичних маніпуля­цій, у ході яких відбувається порушення цілості шкіри і слизових оболонок.

До групи найбільшого ризику зараження вірусом гепатиту належать особи, які здійснюють ін’єкції. Серед способів передачі вірусного гепатиту В перше місце зай­мають уколи голкою або ушкодження гострим інструментарієм, і зумовлені зазвичай недбалим ставленням до використаних голок і повторним використанням їх. Переда­ча збудника може відбуватися також через руки особи, у якої є ушкодження шкіри.

Висока ймовірність зараження зумовлена: високою стійкістю вірусу в зовніш­ньому середовищі; тривалістю інкубаційного періоду (6 міс. і довше); великою кіль­кістю безсимптомних носіїв.

На цей час запроваджено специфічну профілактику вірусного гепатиту В шля­хом вакцинації.

ВІЛ-інфекція, що зрештою призводить до СНІДу (синдрому набутого імуноде­фіциту), також є загрозливою для життя. Зараження відбувається майже завжди внаслідок необережних, недбалих дій під час виконання медичних маніпуляцій: уколи голкою, порізи осколками пробірок і шприців, контактування з ушкодженими ділянками шкіри руками, не захищеними рукавичками. Щоб захистити себе від інфікування ВІЛ, кожного пацієнта слід розглядати як потенційного ВІЛ-інфікованого, оскільки навіть негативний результат дослідження його сироватки крові на наявність антитіл до ВІЛ може виявитися псевдонегативним. Це пояснюється наяв­ністю безсимптомного періоду, що триває від 3 тиж. до 6 міс, протягом якого анти­тіла в сироватці крові ВІЛ-інфікованої людини не визначаються.

Особливості використання очної мазі, очних та вушних крапель

При захворюваннях очей у дітей за призначенням лікаря закапують краплі або закладають мазь. Перед процедурою медична сестра ретельно миє руки щіткою з милом, протирає їх етиловим спиртом (або спеціальним дезінфекційним за­собом для рук). Якщо флакон з лікарським засобом не обладнано спеціальною піпет­кою для закапування крапель в очі, лікарський засіб набирають у звичайну піпетку. Перед використанням піпетку промивають окропом зовні і всередині, пропустивши кілька разів гарячу воду через піпетку і кожен раз набираючи чисту воду. До маніпуляції обов’язково слід перевірити по етикетці на флаконі які узяті краплі, вимити руки з милом, приготувати кілька шматочків чистої вати. При заповненні піпетки ліками потрібно стежити, щоб воно не потрапляло в гумову частину і тримати піпетку строго вертикально. Для крапель в очі, вуха або ніс піпетки мають бути окремими. Закопувати краплі маленьким дітям зручніше з помічником, який буде утримувати голову, руки і ноги малюка.

Техніка закапування крапель в очі:

Ø дитину краще покласти на спину;

Ø в ліву руку беруть шматочок приготованою вати. Вказівний палець цієї руки поміщають на верхню повіку дитини, а великий з підкладеним під нього шматочком вати – на нижню повіку;

Ø розводячи пальці, нижню повіку відтягують злегка вниз;

Ø правою рукою з піпетки вносять 1-2 краплі набраного ліки на внутрішню поверхню нижнього століття, ближче до зовнішнього (височному) кута ока;

Ø пальці знімають з вік;

Ø очей легко витирають ватою у напрямку від скроні до носа. Дітям старшого віку закапувати очі можна в положенні сидячи.

Деякі ліки для очей випускаються у вигляді мазей.

Закладають мазь в очі за допомогою спеціальної скляної палички, один кінець якої сплощений у вигляді лопаточки. Перед застосуванням паличку обробляють окропом. Після охолодження палички, на область лопаточки видавлюють невелику кількість мазі з тюбика. Як і при закапуванні очей, відтягують нижню повіку і дуже акуратно закладають мазь за край століття в зовнішнього краю ока. Закривають очі і злегка масажують повіки для рівномірного розподілу ліки. Після закладання мазі дитина повинна посидіти чи полежати кілька хвилин із закритими очима.

Техніка закапування крапель у вухо:

Ø перед вживанням краплі підігрівають, опустивши на кілька хвилин флакон з ліками в посуд з гарячою водою. Слід перевірити температуру крапель, капнувши ліки собі на тильну поверхню кисті;

Ø ватним тампоном очищають зовнішній слуховий прохід;

Ø дитини укладають на бік на здорове вухо (хворим вухом догори);

Ø правою рукою набирають у піпетку краплі

Ø перед закапуванням крапель у ліве вухо голову хворого повертають праворуч або нахиляють до правого плеча. Лівою рукою відтягують вушну часточку (рос. мочка уха), причому в дітей раннього віку в напрямку назад і вниз, у старших — назад і вгору. Це пов’язано з анатомічними особливостями зовнішнього слухового ходу в дітей. Правою рукою закапують декілька крапель у слуховий хід (згідно з інструкцією до застосування ліків). Після цього у вухо закладають невеликий ватний тампон на декілька хвилин або пов’язують голову хустинкою.

Ø закопують в зовнішній слуховий прохід стільки крапель ліки, скільки призначив лікар;

Ø закривають зовнішній слуховий прохід чистою ватою (але стежити , щоб грудочка вати не проник в глибину слухового проходу!).

 

Техніка закапування крапель в ніс:

Ø закопувати зручніше за участю помічника: маленьких дітей помічник може тримати на руках у напівлежачому положенні.

Ø Дітям старшого віку краплі в ніс можна вводити в положенні лежачи або сидячи з закинутою головою;

Ø перед введенням крапель ніс дитини очищають від слизу і корочок: малюкам за допомогою ватного “гнотика”, а ді ти старшого віку повинні висякатися, звільняючи по черзі правий і лівий носові ходи. Пам’ятайте, що для кожного носового ходу використовується окремий гнотик і одночасно обидві ніздрі прочищати не можна. Дітям грудного віку очищати носові ходи можна за допомогою маленької спринцівки, відсисаючи слиз;

Ø ліки набирають у піпетку;

Ø притримують руками і трохи піднімають кінчик носа дитини;

Ø нахиляють голову набік: при закапуванні правої половини носа – вліво і навпаки;

Ø намагаючись не торкатися піпеткою слизової оболонки носа, вводять 2-3 краплі ліки;

Ø залишають голову дитини в тому ж положенні протягом 30-60 секунд для рівномірного розподілу лікарського засобу за слизовій оболонці;

Ø в такій же послідовності вводять краплі в інший носовий хід.

 

Особливості інгаляційної терапії

Інгаляційна терапія — один із методів лікування у педіатричній практиці і є парентеральним способом уведення лікарських речовин. Розрізняють інгаляції па­рові, тепловологі, олійні, аерозольні. Ефект інгаляційної терапії визначається без­посереднім впливом діючої речовини на слизові оболонки дихальних шляхів і зале­жить від ступеня розсіювання аерозолю.

В умовах стаціонару інгаляції проводять за допомогою аерозольних, парових, універсальних (розрахованих на проведення тепловологих інгаляцій розчинами рі­динних та порошкоподібних речовин), ультразвукових аерозольних апаратів. Паро­вий інгалятор обладнаний теплорегулятором для підігріву аерозолів до температури тіла. В ультразвукових інгаляторах розсіювання лікарських засобів здійснюється ультразвуковими коливаннями; потік і температура повітря регулюються. Для про­ведення інгаляцій дітям раннього віку використовують спеціальні маскові насадки.

Інгаляції проводять за призначенням лікаря в спеціально обладнаному при­міщенні (фізіотерапевтичний кабінет або відділення).

Сьогодні в розпорядженні лікаря є апарати та установки, що дозволяють створювати спрямований потік строго дозованого лікарської речовини, діспергірованої на частки контрольованих розмірів. У терапії хворих з патологією верхніх і нижніх дихальних шляхів використовують:

 

 

 

Ø Дозовані рідинні інгалятори

Ø Дозовані рідинні інгалятори, суміщені з спейсерами

Ø Небулайзери

Використання інгаляційних пристроїв видається найбільш логічним і ефективним, так як лікарський препарат безпосередньо до того місця, де

він повинен діяти – в дихальні шляхи, отже, можна виділити наступні переваги інгаляційного способу введення ліків:

Ø більш швидкий початок дії лікарського засобу.

Ø потрібна менша доза препарату.

Ø знижується ризик розвитку побічних ефектів.

Всі ці переваги забезпечують досягнення основної мети інгаляційної терапії – досягнення максимального місцевого терапевтичного ефекту у дихальних шляхах при незначних проявах або відсутності системного побічної дії.

Оскільки успішна інгаляція залежить не тільки від правильного вибору препарату, а й від адекватного способу доставки ліків у дихальні шляхи, цікаво дізнатись, які вимоги пред’являються до інгалятора. Отже, інгалятори повинні:

Ø Бути простим у використанні

Ø Бути надійним

Ø Бути доступним для застосування в будь-якому віці і при важких формах захворювання.

 

 Всім цим вимогам повною мірою відповідають небулайзери.  В даний час розрізняють два основних види небулайзера по виду енергії, що перетворює рідину в аерозоль – ультразвукові та компресорні небулайзери.

 

Ультразвукові інгалятори. Утворення аерозолю лікарського препарату здійснюється в результаті високочастотної вібрації п’єзокерамічної пластини. Вони дозволяють отримувати аерозолі на основі водних і спиртових розчинів лікарських препаратів.Більша частина що утворюються в них частинок має діаметр від 2 до 5 мкм. За допомогою цих пристроїв можна розпилювати великі об’єми рідини (20-30 мл. За 20-25 хв.

Компресорні інгалятори (струменеві, пневматичні). Інгалятори складаються з електричного компресора, що подає могутній струмінь газу (кисню або повітря) і власне небулайзера, де відбувається утворення полідисперстного аерозолю.

 

Правила користування кишеньковим та стаціонарним інгаляторами

Кишеньковим інгалятором зазвичай користуються хворі на бронхіальну астму. Якщо вік дитини такий, що вона не спроможна самостійно користуватися інгалято­ром, це роблять батьки, а медичний персонал перед виписуванням дитини зі стаціо­нару повинен навчити їх правилам користування. Для дітей раннього віку викорис­товують інгалятори зі спеціальними насадками — спейсерами, які дають можливість уникати втрати лікарського засобу під час інгаляції.

Перевірка інгалятора. Перед першим використанням інгалятора або після пере­рви в користуванні ним більш ніж 1 тиж. його треба перевірити. Для цього зняти ковпачок мундштука, злегка натискуючи на нього з боків, добре струснути інгалятор та зробити одне розпилення у повітря, щоб переконатися в його адекватній роботі.

Останніми роками в педіатрії широкого застосування набула небулайзерна інга­ляційна терапія, що ґрунтується на дрібнодисперсному розсіюванні лікарської речо­вини за допомогою компресора. Перевагами цього методу інгаляційної терапії порівняно з іншими є те, що ліки, які розсіюються, безпосередньо діють на зону запалення в слизових оболонках ди­хального тракту; лікарська речовина, яка надходить під час інгаляції, не всмоктуєть­ся у кров, проте глибоко проникає в легені. Проведення небулайзерної терапії не потребує координації вдиху з інгаляцією і тому є єдиним можливим методом аеро­зольної терапії у дітей віком до 5 років хворих на бронхіальну астму.

 

 

ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІЗАЦІЇ ХАРЧУВАННЯ

ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ.

ОРГАНІЗАЦІЯ ХАРЧУВАННЯ ДІТЕЙ В УМОВАХ СТАЦІОНАРУ

Харчування дитини першого року життя

Раціональне харчування, що відповідає фізіологічним потребам організму, який росте, є найважливішою умовою гармонійного розвитку дитини. Якісні та кількісні відхилення в харчуванні дитини легко спричинюють метаболічні зрушення, можуть пригнічувати або активізувати анаболічні процеси і призводити до таких захворю­вань, як рахіт, анемія, атопічний дерматит, гіпотрофія тощо. Дефекти харчування в ранньому віці спричинюють розвиток більш пізньої патології: ожиріння, ендокрин­ні дисфункції, алергози, хронічні захворювання травного тракту тощо. Слід урахо­вувати також і психологічний комфорт, який створюється під час годування дитини і сприяє її повноцінному психічному розвитку.

Найліпшим вигодовуванням дитини віком до 6 міс. є виключно грудне, тобто вигодовування грудним молоком без застосування в раціоні дитини іншої їжі та/або рідини. Грудне вигодовування необхідно починати одразу (протягом 1-ї години) після народження дитини і продовжувати до 1 року, а за достатньої лактації у матері і довше.

Материнське молоко є ідеальним продуктом харчування дитини 1-го року жит­тя. Воно містить не тільки всі необхідні для дитини поживні речовини в найоптимальнішому збалансованому співвідношенні, але й комплекс захисних чинників та біологічно активних речовин, які сприяють своєчасному і повноцінному формуван­ню імунної системи. Діти, яких годують груддю, рідше хворіють на інфекційні та алергійні хвороби, у них менший ризик розвитку отиту, діареї, синдрому раптової смерті, бронхіальної астми, ожиріння тощо і ліпші показники розумового розвитку. Грудне молоко містить близько 90 % води, що повністю задовольняє потреби дити­ни в рідині. Додаткове її введення може зменшити потребу в грудному молоці і призвести до недостатнього збільшення маси тіла дитини, підвищити ризик гострих кишкових інфекцій та зменшити тривалість грудного вигодовування. Проте з різних причин, які можуть бути зумовлені як станом здоров’я матері або дитини, так й іншими чинниками, дитина може отримувати замінники грудного молока — молоч­ні суміші.

Згідно з прийнятою ВООЗ у 1993 р. “Схеми термінів та визначень грудного ви­годовування” розрізняють вигодовування:

•  повне грудне, коли дитина отримує тільки грудне молоко з грудей матері;

•  частково грудне {змішане), це таке вигодовування дитини, коли зберігається грудне молоко, але частина добової потре­би замінюється адаптованими сумішами.

•  штучне, коли дитина замість грудного молока отримує його замінники (штуч­ні суміші).

 

 

 

Штучне годування дітей першого року життя. Техніка приготування молочних сумішей

Якщо дитину годувати грудним молоком неможливо (протипоказання з боку матері і дитини чи відсутність молока у матері), потрібно повністю перейти на штучне годування з використанням замінників грудного молока (адаптованих сумі­шей).

Адаптовані суміші виготовляють переважно з коров’ячого молока, рідше — з козиного або рослинного (соєвого, кокосового).

Основними принципами щодо зміни складу коров’ячого молока для приготу­вання а даптованих молочних сумішей є: зменшення загальної кількості білка, зба­гачення сироватковим альбуміном, зміна складу жирів, підвищення рівня вугле­водів, корекція мінерального складу, збагачення комплексом мінеральних солей, вітамінів і мікроелементів, збагачення біологічно активними речовинами, біфідогенними і захисними факторами.

Незважаючи на те , що сучасні суміші, які використовують для годування немо­влят, за своїм складом максимально наближені до жіночого молока, штучне вигодо­вування має негативний вплив на дитячий організм, а саме:

• порушення принципу видоспецифічності живлення;

• відсутність біологічних факторів захисту від захворювань і алергії;

• відсутність біологічно активних компонентів, що визначають регуляцію темпів дозрівання;

• метаболічний стрес, що створює підвищений ризик розвитку хвороб цивіліза­ції та іншої патології;

• напруженість апарату травлення і ймовірність формування хронічних захворю­вань органів травлення, зокрема порушення біоценозу кишок;

• можливість контамінації молочних сумішей екологічними та інфекційними агентами.

Адаптовані молочні суміші використовують відповідно до віку дитини і харак­теру захворювання. Виділяють суміші, призначені для недоношених немовлят, дітей з дисбіозом, непереносимістю коров’ячого молока, анемією, синдромом мальабсорбції (порушення всмоктування). Вид суміші, її об’єм і частоту годувань визначає лікар.

Техніка приготування. Адаптовані молочні суміші промислового виробництва випускають у трьох формах: рідина, готова для споживання, концентрована рідина з подальшим розведенням і порошок. Порошкову форму зазвичай використовують частіше і вона найбільш економна.

Приготування суміші проводять відповідно до рекомендації щодо її застосуван­ня. Перед приготуванням суміші необхідно вимити руки з милом. Завчасно приго­тувати чистий посуд (спеціальна дитяча градуйована пляшечка місткістю 200—250 мл з величиною поділки 10 мл — мал. 130), соску, ємкість для приготування суміші, мірну ложечку, суміш для вигодовування дитини та переварену воду для її розведен­ня. Воду потрібно довести до температури, яка вказана в інструкції до приготування суміші.

Відміряти необхідну кількість суміші, насипати її у ємкість, добре розмішати, довести до температури 37—38 °С і заповнити нею пляшечку для годування дитини. Отвір у сосці повинен бути невеликий, щоб молоко (чи суміш) витікали краплями (20—30 крапель за 1 хв). Якщо суміш охолола, підігрівати її можна в пляшці на водяній бані, але тільки таку кількість, яка потрібна на одне годування. Існують спе­ціальні підігрівачі для молочних сумішей на одне годування. Перед годуванням слід обов’язково перевірити, чи відповідає температура суміші 37—38 °С.

Nb! Використання неперевареної води, нестерилізованих пляшечок, а також не­правильне розведення суміші можуть стати причиною розладів травлення у дітей.

Дитину ліпше годувати, тримаючи на колінах; голова її повинна лежати на пе­редпліччі того, хто годує. Пляшечку із сумішшю слід тримати вільною рукою так, щоб шийка пляшечки увесь час була заповнена молоком.

Годують дитину залежно від стану, на вимогу або через певні часові інтервали. У разі тяжкого стану дитини годування у стаціонарі проводить медична сестра через зонд.

Ні в якому разі не слід залишати дитину під час годування, тому що це може призвести до аспірації (потрапляння їжі в дихальні шляхи).

 

 

Правила грудного вигодовування дітей першого року життя

Для успішного і тривалого грудного вигодовування дитини необхідно додержу­ватися певних правил, які стосуються як безпосередньо годування дитини, так і виконання елементарних правил гігієни:

• раннє прикладання до грудей матері (у першу годину після народження);

• цілодобове спільне перебування матері та дитини, починаючи від моменту народження (палата спільного перебування матері та дитини);

• правильне прикладання дитини до грудей;

• грудне вигодовування на вимогу дитини, у тому числі вночі;

• не давати дитині віком до 6 міс. ніяких інших продуктів і рідини, за винятком випадків, зумовлених медичними показаннями;

• не використовувати соски, пустушки;

• виключно грудне вигодовування до 6 міс;

• обов’язкове введення адекватного підгодовування з 6 міс;

• продовження грудного вигодовування до 1 року, а за можливості й довше. Ознаки правильного прикладання дитини до грудей матері:

• голова і тіло дитини перебувають в одній площині;

• тіло дитини притиснуте до матері обличчям до грудей, підборіддя торкається груді матері, ніс навпроти соска;

• мати підтримує тіло дитини знизу, а не тільки його голову та плечі;

• мати підтримує грудь знизу пальцями, при цьому вказівний палець розташо­вується знизу, а великий — зверху (пальці не повинні бути близько від соска);

• на початку годування мати повинна доторкнутися соском до губ дитини і по­чекати, коли вона широко відкриє рот, а потім швидко наблизити дитину до груді, направивши її нижню губу нижче від соска так, щоб охопила нижню частину груд­ного кружальця (ареоли);

• положення матері має бути зручним для неї;

• ознаками ефективного смоктання є повільне, глибоке смоктання з невелики­ми перервами.

У перші дні після пологів мати годує немовля лежачи в ліжку, надалі — у зруч­ному для матері й дитини положенні, яке сприяє повному розслабленню матері та забезпечує максимально комфортні умови дитині.

 

Найпоширенішим положенням під час годування дитини є положення сидячи. Мати бере немовля на руку, трохи повертається в бік груді, якою годуватиме дити­ну, а другою рукою підтримує грудь так, щоб не утруднювати дитині дихання носом під час смоктання, проте не здавлюючи частки грудної залози. Потрібно стежити, щоб під час смоктання дитина захоплювала ротом не лише сосок, а й грудне кру­жальце. Це полегшує смоктання, запобігає аерофагії (потраплянню повітря в шлу­нок), а також виникненню тріщин сосків.

Жінка, яка годує груддю, зобов’язана дотримуватися звичайних правил гігієни. Перед годуванням старанно мити руки з милом. До і після годування мити грудні залози милом або іншими асептичними засобами не обов’язково, оскільки в ділян­ці соска і грудного кружальця є спеціальні залози (залози Монтгомері), що вироб­ляють секрет, який зберігає шкіру здоровою, захищає її від інфікування і запобігає виникненню тріщин соска. Часте миття грудей із застосуванням мила пересушує шкіру, руйнує її природний захисний шар і призводить до виникнення тріщин. Проте білизна, зокрема бюстгальтер, повинні бути бездоганно чистими. Доцільно використовувати спеціальні одноразові прокладки, які зберігають бюстгальтер су­хим. Перед годуванням рекомендується зцідити декілька перших крапель молока, бо вони можуть бути заражені мікробами.

 

Режим годування дитини першого року життя

Грудне вигодовування проводять “на вимогу дитини”, тобто дитина сама визна­чає кількість і тривалість годувань залежно від індивідуальної потреби, без обмежен­ня з боку матері, проте треба пам’ятати, що плач дитини не завжди означає, що вона голодна. На 1-му місяці життя дитину можна прикладати до грудей до 10—12 і більше разів, у тому числі й нічне годування. Це поліпшує процес лактації, сприяє довшій тривалості грудного вигодовування, запобігає розвитку гіпогалактії та лактостазу в матері. Проте, починаючи з 2—3 міс, більшість дітей встановлює певний режим годування — зазвичай з інтервалом у 2,5—3,5 год.

Тривалість годування становить у середньому 15—30 хв, але це залежить від загального стану дитини і особливостей будови грудної залози в матері. У перші 5—7 хв дитина зазвичай висмоктує близько 80 % молока. Якщо тривалість годуван­ня перевищує 30 хв або є меншою, необхідно встановити причину, оскільки це може свідчити про різні порушення процесу вигодовування (недостатня лактація, порушення стану дитини тощо).

Зціджування молока. Правильно організоване вигодовування і нормальна лакта­ція зазвичай не потребують зціджування молока. Проте в перші дні після народжен­ня молоко, що залишається в груді після годування, бажано зцідити, щоб не галь­мувався лактогенез. Зціджене молоко можна зберігати за температури 18—20 °С не довше ніж 12 год; за температури 4—5 °С — до 48 год; —18—20 °С — до 4 міс.

Після введення першого прикорму дитину переводять на п’ятиразове годуван­ня.

Цей режим є орієнтовним і повинен ураховувати особливості росту і розвитку дитини. Якщо лактація знижена, можна прикладати дитину до грудей частіше, особ­ливо уночі.

У певні вікові періоди організм дитини може потребувати більше грудного молока (у 3 тиж., 6 тиж., 3 міс.) і частішого прикладання до грудей, що зумовлено його інтенсивним ростом. Достовірними ознаками недостатнього отримання дити­ною грудного молока є збільшення її маси тіла менше ніж на 500 г за місяць; сечовиді­лення менше ніж: 6 разів на добу, при цьому сеча стає концентрованою, з різким за­пахом.

 

 

 

Харчовий блок, роздавальна, їдальня.

Місце цих підрозділів у структурі стаціонару і лікарні

в організації харчування дітей

Для забезпечення харчування дітей у відділеннях стаціонару є спеціальний підрозділ — харчоблок. До його складу входять кімната для миття посуду, яка облаштована раковинами для миття посуду з двома секціями для брудного та чистого посуду або комбайнами для миття посуду, кімната для роздачі їжі (роздавальна) та їдальня. Посуд зберігається в роздавальні, окремо для матерів і дітей.

Роздавальна облаштована шафою для чистого посуду; холодильником для збері­гання запасу молочних сумішей на добу, електрокип’ятильником; електроплитою для підігрівання їжі; столом із гігієнічним покриттям для роздачі їжі; комплектом посуду (на одного хворого по одній глибокій, мілкій і десертній тарілці, чашка, ви­делка, ложки — столова і чайна); шафою для зберігання хліба, солі, цукру, шафою для стерилізації посуду; бачком для відходів з кришкою, яка щільно закривається; мийними та дезінфекційними засобами. Інвентар для прибирання та мийні засоби повинні бути маркірованими і зберігатися в окремому приміщенні.

їжу для дітей готують централізовано, а у відділення доставляють згідно з ча­сом уживання її хворими. Для транспортування та зберігання їжі використовують маркіровані термоси: “Для перших страв”, “Для других страв”, “Гарнір”, “Моло­ко” та ін.

Роздають їжу в їдальні відділення не пізніше 2 год від часу її приготування. Якщо необхідно, страви перед уживанням підігрівають. Роздають їжу роздавальни­ця, буфетниця або чергова медсестра, надягнувши при цьому спеціальні халати.

Персонал, який причетний до роздавання їжі, повинен дотримуватися правил особистої гігієни: перед відвідуванням туалету знімати халат; після відвідування — вимити руки з милом та обробити їх одним із дезінфекційних засобів.

Технічний персонал, зайнятий прибиранням палат та інших приміщень, до роздавання їжі не допускається.

Порядок і дотримання правил роздавання їжі контролює старша медсестра. Пе­ред споживанням їжі усі лікувальні процедури припиняються (окрім випадків, зумо­влених станом дитини). Діти повинні вимити руки з милом, а медперсонал зобов’язаний це проконтролювати. За стіл зазвичай садовлять дітей одного віку та тих, хто отримує однакову дієту. Стільці повинні бути з матеріалу, що добре миєть­ся. Під час споживання їжі в їдальні медперсонал стежить за тим, щоб діти їли спокійно, допомагає в разі необхідності і, якщо дитина відмовляється від їжі, або погано їсть, з’ясовує причину та повідомляє лікаря. Якщо в дитини поганий апетит, простежити, щоб вона з’їла найбільш повноцінну частину страви.

Тяжкохворі та хворі на інфекційні захворювання споживають їжу в палаті. Якщо дитина може сидіти, то після миття рук вона їсть самостійно за приліжковим столом; якщо дитині важко сидіти, їй надають положення напівсидячи. Для цього підніма­ють головний кінець функціонального ліжка або підкладають під спину декілька подушок. Шию та груди вкривають фартушком або клейонкою. Лівою рукою підво­дять голову дитини, а правою — підносять ложку з їжею або спеціальний поїльник. Кількість їжі, яку спожила дитина, обов’язково фіксують у листку призначень.

Їжа має бути смачною, щойно приготовленою і теплою (40—45 °С). Власні про­дукти харчування вживають у межах асортименту, дозволеного лікарем; вони мають зберігатися в призначених для цього шафах або холодильниках і видаватися дітям під контролем медичної сестри.

Особливої уваги потребує контроль за дотриманням правил кулінарної обробки продуктів відповідно до способів профілактики харчових отруєнь. Обробку посуду проводять так: спочатку посуд очищують від харчових відходів, знежирюють шля­хом замочування у 2 % розчині натрію гідрокарбонату або миють із застосуванням одного з дозволених МОЗ України засобів, добре споліскують та прожарюють у сухожаровій шафі за температури 180 °С протягом 30 хв або за тем­ператури 120 °С протягом 45 хв. Харчові відходи збирають у спеціальні маркіровані баки і в той же день вивозять із відділення. М’який інвентар для прибирання після використання заливають дезінфекційним розчином на термін відповідно до інс­трукції, кип’ятять протягом 15 хв, потім споліскують і сушать. М’який інвентар для миття підлоги обробляють так само, але не кип’ятять.

Контроль за санітарним станом харчоблоку полягає у щоденній перевірці якості прибирання кухні, підсобних приміщень, дотриманні правил миття посуду (обо­в’язково гарячою та холодною водою), використанні необхідних мийних засобів, своєчасній переміні спеціального для роботи на кухні одягу. Проводять щоденний огляд працівників харчоблоку на наявність гноячкових захворювань шкіри.

Автор: Чорномидз І.Б.

 

 

 

 

Література

Догляд за хворими: підручник/ за ред.. О.М Ковальвої, В.М Лісового, С.І. Шевченка, Т.В. Фролової. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 488 с.

 

Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми: Підручник. – Вінниця: ДП ДКФ, 2003. – 768 с.

 

Касевич Н.М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляцій на техніка: підручник. – К.: Медицина, 2009. – 424 с.

 

Педіатрія в модулях: навч. посібник / І.Ю. Андрієвський, В.С. Тарасюк, В.В. Титарченко та ін. – К.:Медицина, 2007. – 336 с.