ОБЛІК nТА ПРАВИЛА ЗБЕРІГАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ. ОСОБЛИВОСТІ nЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ У ДІТЕЙ
Правила nзберігання ліків залежно від їх групової приналежності, форми nвипуску та можливості розташування у шафі
У педіатричному відділенні стаціонару робота з медикаментами, nоблік їх, зберігання й витрати відбуваються відповідно до інструкцій і наказів nМОЗ України: Наказ №584 від 16.12.2003 р. “Про затвердження “Правил nзберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у nлікувально-профілактичних закладах”, Наказ № 356 від 18.12.97р. “Про затвердження порядку обігу наркотичних nзасобів, психотропних речовин та nпрекурсорів у державних і комунальних закладах охорони здоров’я України”, Наказ № 490 від 17.08.2007р. n”Перелік отруйних і сильнодіючих лікарських засобів за міжнародними непатентованими або загальноприйнятими nназвами”. Перелік отруйних і сильнодіючих лікарських nзасобів постійно nзмінюється, у зв’язку з чим наказ має відповідні зміни й доповнення.
Усі медикаменти поділяються на три групи: Список А, Список Б, nЗагальний список і зберігаються в спеціальних шафах з однойменним надписом nусередині. Лікарські засоби слід зберігати окремо за фармакологічними групами nзалежно від способу їх уведення з урахуванням фізико-хімічних властивостей і nвідповідно до вимог інструкції до застосування. Шафи повинні закриватися на nключ і бути під контролем постової або старшої медичної сестри.
За способом застосування лікарські засоби поділяються на nпарентеральні, внутрішні та зовнішні.
Лікарські засоби Загального списку в шафах розміщені залежно nвід способу їх уведення, з урахуванням фізико-хімічних властивостей і nвідповідно до вимог інструкції до застосування. Ліки для парентерального nвведення зберігаються окремо для внутрішнього і зовнішнього у прохолодному, nзахищеному від світла місці в окремій шафі або ізольованому приміщенні n(кімнаті) з урахуванням особливостей тари (крихкість), якщо немає інших nуказівок на упаковці. Усі медикаменти повинні бути в оригінальній упаковці, з nчітким найменуванням, серією і терміном придатності. Пересипати, переливати, nпереклеювати, перекладати лікарські засоби з однієї упаковки в іншу заборонено. nМікстури, порошки і ампули у шафі розмішуються окремо: більш високий (тара) nпосуд ставлять у глибину шафи, нижчий — наперед, що дає змогу легко прочитати nназву препарату і вибрати необхідний засіб.
Фарбувальні, пахучі та вогненебезпечні лікарські засоби nзберігаються окремо один від одного. Медикаменти, що потребують захисту від nсвітла, зберігаються у тарі з темного скла. Дезінфекційні засоби, nперев’язувальні матеріали, гумові вироби, медичний інструментарій зберігаються nокремо. Біопрепарати, супозиторії, мазі, настої, відвари, емульсії, розчини, що nмістять глюкозу, ферменти тощо повинні зберігатися в холодильнику за nтемператури від 2 до 8 °С із дотриманням термінів зберігання: 2доби — для nін’єкційних засобів, відварів, очних крапель; 3 доби — для емульсій, решта nлікарських засобів — не довше 10 діб. Термін nзберігання ліків (сиропів, суспензій, крапель) після відкриття флакона nвказується в інструкції до застосування.
Етиловий спирт підлягає предметно-кількісному обліку, що його nведе старша медична сестра. Він видається за замовленням маніпуляційної nмедсестри, про що фіксується в зошиті для одержання спирту.
Старша медична сестра відділення обов’язково веде журнал nобліку лікарських засобів за формою: дата отримання, звідки отримано, nкількість, дата видачі, номер медичної карти стаціонарного хворого, прізвище та nініціали хворого, кількість призначеного препарату, залишок, підпис nвідповідального. На першій сторінці журналу вказується перелік лікарських nпрепаратів з позначенням сторінки.
У процесі зберігання не рідше одного разу на місяць проводять nсуцільний візуальний контроль стану тари, зовнішнього вигляду лікарських nзасобів. У разі ушкодження тари дефекти негайно усувають.
Відповідальність за облік ліків у відділенні несуть старша nмедична сестра та завідувач відділення.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Н А К А З
16.12.2003 N 584
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 березня 2004 р.
за N 275/8874
Про затвердження Правил зберігання
та проведення контролю якості nлікарських засобів
у лікувально-профілактичних закладах
Із змінами, внесеними згідно з nНаказами Міністерства
nохорони здоров’я
N 316 ( z0487-09 ) від n13.05.2009
N 778 ( z0895-10 ) від n14.09.2010
N 568 ( z1130-11 ) від n06.09.2011
1. Загальні nположення
1.1. Правила зберігання та nпроведення контролю якості
лікарських засобів у nлікувально-профілактичних закладах (далі –
Правила) розроблені відповідно до nЗакону України “Про лікарські
засоби” ( 123/96-ВР ) з nметою посилення державного контролю за
якістю лікарських засобів та nудосконалення механізму реалізації
державної політики у цій сфері. nВимоги цих Правил поширюються на
всі лікувально-профілактичні заклади n(далі – ЛПЗ), незалежно від
їх форм власності та підпорядкування. n
1.2. Вхідний контроль nякості лікарських засобів у ЛПЗ
здійснюється уповноваженими nособами (головними/старшими
медсестрами; провізорами або nфармацевтами лікарняних аптек),
призначеними наказом керівника nЛПЗ відповідальними за якість
лікарських засобів. Відомості про nуповноважену особу (прізвище,
контактний телефон та форма nзв’язку) подають до державних
інспекцій з контролю якості nлікарських засобів в Автономній
Республіці Крим, областях, містах nКиєві та Севастополі (далі –
територіальні інспекції) за місцем nрозташування ЛПЗ.
1.3. Державний контроль nякості лікарських засобів в ЛПЗ
здійснюється Державною службою nУкраїни з лікарських засобів
(далі – Держлікслужба України) та nтериторіальними інспекціями.
{ Пункт 1.3 із змінами, внесеними nзгідно з Наказами Міністерства
охорони здоров’я N 316 ( nz0487-09 ) від 13.05.2009, N 778
( z0895-10 ) від 14.09.2010, N 568 ( nz1130-11 ) від 06.09.2011 }
1.4. ЛПЗ можуть закуповувати nлікарські засоби лише у
постачальників, які мають діючі nліцензії на виробництво та/або
оптову чи роздрібну торгівлю nлікарськими засобами.
1.5. Забороняється nмедичне використання неякісних,
фальсифікованих лікарських засобів, nтермін придатності яких минув,
лікарських засобів, що не nзареєстровані в Україні та без
сертифікатів якості, що видаються nвиробниками.
Групи лікарських засобів, nзазначених у п. 4.8 Інструкції про
порядок контролю якості nлікарських засобів під час оптової та
роздрібної торгівлі, затвердженої nнаказом МОЗ України від
30.10.2001 N 436 ( z0107-02 ) та nзареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 05.02.2002 за N n107/6395, повинні додатково
супроводжуватись висновками щодо nякості, виданими підпорядкованими
лабораторіями або акредитованими nлабораторіями в установленому
порядку (далі – акредитована nлабораторія).
2. Вимоги до nприміщень ЛПЗ,
призначених для зберігання nлікарських засобів
2.1. Експлуатація обладнання та nприміщень ЛПЗ, призначених
для зберігання лікарських засобів, nмають забезпечувати збереження
їх якості протягом усього терміну nпридатності. Кількість площ і
приміщень для зберігання nвизначається кількістю лікарських
засобів, які в них зберігаються, з nурахуванням їх токсикологічних,
фармакологічних груп та nфізико-хімічних властивостей.
2.2. Приміщення для nзберігання лікарських засобів згідно з
діючими вимогами забезпечуються nохоронними та протипожежними
засобами.
2.3. Приміщення для nзберігання лікарських засобів мають
забезпечувати захист лікарських nзасобів від пилу та сторонніх
запахів.
2.4. У приміщеннях для nзберігання лікарських засобів повинні
підтримуватися температура і nвологість повітря, які відповідають
вимогам інструкції про nзастосування лікарських засобів. Для
спостереження за цими параметрами nприміщення, де зберігаються
лікарські засоби, мають бути nзабезпечені термометрами і
гігрометрами. Отримані дані щоденно nзаносять у журнал або картку
обліку температури та відносної nвологості.
2.5. Приміщення для зберігання nмають бути обладнані витяжною
вентиляцією, у разі коли це неможливо n- кватирками, фрамугами.
2.6. Приміщення для nзберігання мають бути забезпечені
необхідною кількістю стелажів, nшаф, холодильників, піддонів,
підтоварників, з дотриманням nнеобхідних умов освітлення тощо.
Забороняється зберігати лікарські nзасоби на підлозі.
2.7. Приміщення ЛПЗ, де nзберігаються лікарські засоби,
прибирають вологим способом не nрідше одного разу на день із
використанням дозволених до nзастосування миючих та дезінфекційних
засобів.
3. Загальні вимоги до nорганізації зберігання
лікарських засобів у nприміщеннях ЛПЗ,
призначених для зберігання nлікарських засобів
3.1. Лікарські засоби nслід зберігати окремо за
фармакологічними групами залежно nвід способу їх введення, з
урахуванням фізико-хімічних nвластивостей лікарських засобів,
відповідно до вимог інструкції nпро застосування лікарських
засобів.
3.2. Наркотичні засоби, nпсихотропні речовини та прекурсори
зберігають в ЛПЗ відповідно до вимог nдіючих нормативних актів, які
регулюють їх обіг в Україні.
3.3. Лікарські засоби слід nрозташовувати на стелажах, у шафах
або холодильниках, а за необхідності n- на піддонах, підтоварниках;
отруйні лікарські засоби зберігають у nметалевій шафі під замком.
3.4. Лікарські засоби одного nнайменування та дози при
зберіганні розташовують з nурахуванням залишкового терміну
придатності таким чином, щоб nзабезпечити першочергове використання
лікарських засобів з меншим терміном nпридатності.
3.5. У процесі зберігання не nрідше одного разу на місяць
проводять суцільний візуальний nконтроль стану тари, зовнішнього
вигляду лікарських засобів.
3.6. При пошкодженні тари nнегайно усувають дефекти.
Перекладання, переливання в nіншу тару, розфасування або
розважування лікарських засобів, nзаміна їх етикеток в ЛПЗ
забороняється.
3.7. У разі зміни зовнішнього nвигляду лікарських засобів ЛПЗ
звертається в територіальну nінспекцію за місцем його розташування
для встановлення їх придатності до nзастосування.
3.8. Лікарські засоби, nтермін придатності яких минув або
відносно яких виникли сумніви щодо nїх якості, мають бути вилучені
та поміщені “у nкарантин” – чітко відокремлену зону, для
запобігання помилковому їх nзастосуванню, з позначенням
“Застосування заборонене до nокремого розпорядження” та зазначенням
їх назви та кількості.
3.9. До медичного nзастосування лікарські засоби, які
знаходились у карантині, можуть nбути повернені тільки після
отримання позитивного висновку nщодо їх якості від Держлікслужби
України чи територіальної nінспекції, крім лікарських засобів,
термін придатності яких минув.
3.10. При отриманні nнегативного висновку від Держлікслужби
України чи територіальної nінспекції лікарський засіб знищується
згідно з правилами проведення nутилізації та знищення неякісних
лікарських засобів, nзатвердженими наказом МОЗ України від
08.07.1996 N 199 ( z0407-96 ) та nзареєстрованими у Міністерстві
юстиції України 26.07.1996 за N n407/1432.
3.11. Усі лікарські засоби nмають зберігатися відповідно до
вимог, зазначених в nінструкції про медичне застосування
лікарського засобу.
3.12. Особливих умов зберігання nпотребують лікарські засоби:
– які вимагають захисту від nсвітла;
– які вимагають захисту від дії nвологи;
– які вимагають захисту від nвипаровування;
– які вимагають захисту від дії nпідвищеної температури;
– які вимагають захисту від дії nпониженої температури;
– які вимагають захисту від nдії газів, що містяться в
навколишньому середовищі;
– пахучі, барвні;
– дезінфекційні засоби;
– медичні імунобіологічні nпрепарати;
– вогненебезпечні n(легкозаймисті) речовини.
3.13. Усі готові лікарські nзасоби мають зберігатися в
упаковці виробника, етикеткою nназовні:
– таблетки, драже, капсули nзберігають ізольовано від інших
лікарських форм у заводській nупаковці, яка оберігає від дії
зовнішніх факторів;
– ін’єкційні лікарські засоби nслід зберігати в прохолодному,
захищеному від світла місці в nокремій шафі або ізольованому
приміщенні (кімнаті) з урахуванням nособливостей тари (крихкість),
якщо немає інших указівок на nупаковці;
– рідкі лікарські засоби n(сиропи, настойки, рідкі екстракти
тощо) мають зберігатися в nпрохолодному, захищеному від світла
місці, якщо немає інших указівок на nупаковках;
– плазмозаміщувальні та nдезінтоксикаційні розчини зберігають
ізольовано при температурних nінтервалах, указаних на упаковці, та
в захищеному від світла місці;
– мазі, лініменти, гелі, nкреми, пасти зберігають у
прохолодному, захищеному від nсвітла місці в щільно запакованій
тарі, якщо немає інших указівок у nінструкції про застосування
лікарських засобів;
– зберігання супозиторіїв nповинно здійснюватися в сухому,
прохолодному, захищеному від світла nмісці;
– зберігання препаратів в nаерозольних упаковках повинно
проводитися в сухому, захищеному nвід світла місці, подалі від
вогню та опалювальних приладів. nАерозольні упаковки слід оберігати
від ударів та механічних пошкоджень.
4. Порядок nорганізації зберігання
лікарських засобів у nвідділеннях ЛПЗ
4.1. Лікарські засоби для nїх подальшого медичного
застосування отримує головна/старша nмедична сестра відділення ЛПЗ
у головної/старшої медичної сестри n(провізора) ЛПЗ за відповідно
оформленими документами.
4.2. Зберігання лікарських nзасобів у відділеннях ЛПЗ
(маніпуляційний кабінет, медичний nпост тощо) проводиться з
урахуванням способу введення та з nдотриманням вимог зберігання
лікарських засобів.
4.3. Наркотичні засоби, nпсихотропні речовини та прекурсори
зберігаються відповідно до вимог nдіючих нормативних актів, які
регулюють їх обіг в Україні.
4.4. Забороняється nвиготовлення, розфасування, заміна
етикеток, перекладання лікарських nзасобів.
4.5. За необхідності nдопускається порушення упаковки
виробника головною/старшою медичною nсестрою (провізором) ЛПЗ з
обов’язковою вказівкою на nновоствореній упаковці назви, серії,
терміну придатності, виробника nлікарського засобу та власного
підпису головної/старшої медичної nсестри (провізора).
4.6. Перевірка дотримання умов nзберігання лікарських засобів
у відділеннях проводиться nуповноваженою особою ЛПЗ не менше одного
разу на місяць, про що роблять запис nу відповідному журналі.
5. Проведення вхідного nконтролю якості
лікарських nзасобів в ЛПЗ
5.1. Вхідний контроль якості nлікарських засобів у ЛПЗ
здійснює уповноважена особа.
5.2. Головними обов’язками nуповноваженої особи ЛПЗ є:
– проведення вхідного контролю nякості лікарських засобів;
– оформлення письмового висновку nвхідного контролю;
– оформлення та ведення nжурналу обліку та реєстрації
повідомлень і приписів від nДержлікслужби України та територіальних
інспекцій (додаток 1);
– перевірка наявності та вилучення nу ЛПЗ неякісних і
фальсифікованих, незареєстрованих nлікарських засобів згідно з
офіційною інформацією Державної чи/та nтериторіальної інспекції;
– надання територіальній nінспекції повідомлень про виявлені
неякісні, фальсифіковані лікарські nзасоби в термін 10 робочих
днів, якщо інше не було зазначено у nрозпорядчих документах, та
побічні реакції/дії або загибель nлюдей при застосуванні серії(й)
лікарських засобів.
5.3. Порядок проведення вхідного nконтролю якості лікарських
засобів у ЛПЗ
5.3.1. При надходженні nлікарських засобів у ЛПЗ уповноважена
особа спочатку здійснює nперевірку супровідних документів на
лікарські засоби:
– накладних, у яких nобов’язково мають бути зазначені назва,
дозування, лікарська форма, nномер серії, кількість, назва
виробника лікарського засобу;
– сертифікатів якості nвиробників, завірених печаткою
останнього постачальника;
– висновків щодо якості, виданих nпідпорядкованою лабораторією
або акредитованою лабораторією у nвипадках, передбачених п. 4.8
Інструкції про порядок контролю nякості лікарських засобів під час
оптової та роздрібної торгівлі, nзатвердженої наказом МОЗ України
від 30.10.2001 N 436 ( z0107-02 ) та nзареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 05.02.2002 за N n107/6395;
– даних про реєстрацію nлікарського засобу.
5.3.2. Одержані ЛПЗ лікарські nзасоби підлягають візуальному
контролю уповноваженою особою, який nвключає перевірку:
– стану тари;
– групової, первинної, вторинної n(за її наявності) упаковки;
– маркування;
– наявності інструкції про nзастосування на доступній для
споживача мові;
– зовнішнього вигляду, у тому nчислі цілісності, однорідності,
наявності пошкоджень лікарських nзасобів;
– терміну придатності лікарських nзасобів.
5.3.3. Забороняється nзастосування одержаних лікарських
засобів у ЛПЗ до одержання nписьмового висновку уповноваженої
особи, що здійснює вхідний nконтроль якості лікарських засобів у
ЛПЗ.
5.3.4. За результатами nвхідного контролю якості лікарських
засобів уповноваженою особою nоформляється письмовий висновок, який
містить результат вхідного контролю, nдату його проведення, підпис
та прізвище уповноваженої особи.
5.3.5. У разі позитивного nрезультата вхідного контролю
уповноважена особа надає nписьмовий висновок щодо можливості
використання (застосування) серій(ї) nлікарських засобів та передає
одержані лікарські засоби для nзастосування у відділення ЛПЗ або на
зберігання.
5.3.6. У разі негативного nрезультата вхідного контролю
уповноважена особа складає акт nпро виявлені дефекти, який є
підставою для повернення лікарських nзасобів постачальнику. Копія
акта також подається у територіальну nінспекцію.
5.3.7. Посадові особи nтериторіальної інспекції відбирають
зразки таких лікарських засобів для nпроведення державного контролю
їх якості. На час проведення nлабораторного аналізу, до остаточного
вирішення питання про їх якість, nлікарські засоби знаходяться у
карантині, ізольовано від інших nлікарських засобів, з позначенням
“Застосування заборонене до nокремого розпорядження”.
6. Державний nконтроль якості
лікарських nзасобів у ЛПЗ
6.1. Державний контроль nякості лікарських засобів у ЛПЗ
здійснює Держлікслужба України з nбезпосередньо підпорядкованими їй
територіальними інспекціями nвідповідно до чинного законодавства.
6.2. Державні інспектори на nмісці здійснюють планові (не
частіше одного разу на nкалендарний рік) та позапланові (за
дорученням Президента України, nВерховної Ради України, Кабінету
Міністрів України, Міністерства nохорони здоров’я України; за
зверненням чи на запит інших nдержавних контрольних та
правоохоронних органів та nорганів місцевої влади; за
розпорядженням Держлікслужби України; nу разі надходження скарги чи
заяви про порушення вимог чинного n законодавства щодо якості
лікарських засобів) інспекційні nперевірки ЛПЗ щодо додержання ними
вимог законодавства з питань nзабезпечення якості лікарських
засобів. Результати перевірок nоформляються актом перевірки
встановленого зразка.
6.3. Відбір зразків лікарських nзасобів та державний контроль
їх якості здійснюються у nпорядку, визначеному чинним
законодавством.
6.4. Відбору підлягають nлікарські засоби, що зберігаються з
порушенням діючих норм і правил nта в разі негативного висновку
візуального контролю. Відбір nзразків лікарських засобів
оформляється актом встановленого nзразка.
6.5. Лабораторний аналіз nякості лікарських засобів
здійснюється підпорядкованою nлабораторією або акредитованою
лабораторією на підставі nнаправлень Держлікслужби України або
територіальних інспекцій.
6.6. Держлікслужба України nабо відповідна територіальна
інспекція перевіряє за документами nправильність проведення відбору
зразків лікарських засобів та nвисновки щодо якості підпорядкованих
лабораторій та акредитованих nлабораторій щодо їх відповідності
вимогам законодавства, повноти nпідстав відбору, достатньої
обґрунтованості і на основі nрезультатів аналізу готує і надсилає
до ЛПЗ відповідне розпорядження n(припис) та приймає рішення щодо
контролю якості зазначених засобів у nподальшому.
Облік сильнодіючих речовин та nправила їх зберігання
До групи А належать наркотичні й отруйні nзасоби. Сильнодіючі засоби належать до групи Б. Для зберігання отруйних і nнаркотичних лікарських засобів — атропіну, промедолу, морфію (група А), а nтакож сильнодіючих — ефедрину, адреналіну, мезатону (група Б) використовують nспеціальні шафи або сейфи, що закриваються на ключ і мають відділи (шухляди) nокремо для зберігання препаратів групи А і групи Б. На внутрішньому боці nдверцят прикріплений перелік препаратів, які є у шафі, із зазначенням їхніх nвищих добових і разових доз, таблиці антидотів на випадок отруєння. Ключ від nшафи має постійно зберігатися у старшої медичної сестри, а за її відсутності — nу постової медсестри і передаватися зі зміни на зміну за підписом. Одночасно nпередаються дані стосовно кількості використаних і невикористаних наркотичних nта сильнодіючих препаратів, до яких додаються порожні ампули.
3 цією nж метою ведеться книга обліку наркотичних та сильнодіючих препаратів, яка
nповинна бути прошнурованою, пронумерованою.
Книгу (обліковий журнал) підписує головний лікар і скріплює nпечаткою лікувальної установи.
Зберігання ліків на посту медичної сестри
Лікарські препарати зберігаються в спеціальній шафі, що поруч nіз постом медичної сестри. Медичні препарати, які є на посту, повинні постійно nпоновлюватися, а медична сестра має бути поінформована про термін їх дії. Ліки nбез етикеток, із закінченим терміном використання або непридатні до вживання nслід вилучити, використовувати їх категорично забороняється.
Усі ліки повинні розташовуватись у nвизначеному порядку: ліки для внутрішнього вживання — на полиці або в шухляді nпід назвою “Внутрішнє”; для зовнішнього — на полиці з назвою n”Зовнішнє” (розчини з одного боку, мазі — з іншого), стерильні nрозчини для ін’єкцій n— на полиці з надписом “Стерильне”. Шафа повинна бути обов’язково nзачиненою.
На посту медсестри або в маніпуляційному nкабінеті мають бути спеціальні укладки для надання невідкладної допомоги дітям при:
• серцево-судинній nнедостатності;
• судомному nсиндромі;
• анафілактичному nшоку;
• гіпертермічному nсиндромі;
• гіпоглікемічній nкомі;
• нападі nбронхіальної астми.
Наприкінці робочого дня старша медична сестра відділення nзабезпечує медсестринський пост усіма необхідними ліками на наступну добу.
Постовій медичній сестрі забороняється розфасовувати, nзважувати, переливати, перекладати ліки з однієї упаковки в іншу, змінювати nетикетки, видавати ліки без призначення лікаря, замінювати одні ліки на інші, nвиписувати, оформляти і зберігати ліки під умовними, скороченими назвами, не nзатвердженими ДП “Державний фармакологічний центр” МОЗ України.
Дезінфекційні засоби, розчини для обробки рук, nінструментарію, меблів, білизни не можна зберігати разом із медичними nпрепаратами, призначеними для лікування хворих дітей.
Особливості вживання nлікарських засобів і техніка застосування їх у дітей
У дитячих лікарнях (відділеннях) заведено чітко nрегламентований порядок забезпечення хворого ліками. Він складається з кількох nпослідовних етапів: 1) призначення лікарем хворій дитині необхідних ліків; 2) nзапис лікарем у медичну карту хворого і в список лікарських призначень nлікарських засобів із зазначенням доз і методів їх уведення; 3) складання nпостовою (палатною) медсестрою замовлення на необхідні ліки і передача його nстаршій медичній сестрі відділення; 4) формування загального замовлення по nвідділенню і відправлення його старшою медсестрою до аптеки та отримання nвідповідних ліків; 5) отримання ліків постовою (палатною) медсестрою від nстаршої медичної сестри; 6) доставка палатною медсестрою ліків хворому.
Існує nдекілька способів уведення лікарських речовин:
ентерально — введення ліків через nшлунково-кишковий тракт:
• перорально;
• ректально;
парентерально — введення nліків шляхом ін’єкції з ушкодженням
nшкірних nпокривів:
• nвнутрішньо шкірні ін’єкції;
• підшкірні nін’єкції;
• внутрішньом’язові nін’єкції;
• внутрішньовенні nін’єкції;
через шкіру і слизові оболонки без їх ушкодження:
• ручне nнанесення препарату на шкіру і слизові оболонки;
• електрофорез;
• інгаляції.
Техніка внутрішнього введення лікарських nзасобів (через nрот)
Діти отримують ліки для вживання через рот у формі nтаблеток, порошків, капсул, розчинів, емульсій та ін. Складнощі вживання nлікарських засобів через рот полягають у можливій негативній nреакції дитини, наявності лікарських засобів із неприємним nзапахом або смаком, великих за розміром таблеток або драже. Найліпше діти nвживають лікарські засоби через рот у розчині або суспензії; під час вживання nпрепаратів у сухій-твердій формі їх доводиться подрібнювати і розводити nмолоком, водою або сиропом. Дітям грудного віку всю призначену дозу nрідинного лікарського засобу ліпше вводити не відразу, а частинами, nу декількох ложечках, обережно.
Перед nроздаванням ліків медична сестра згідно з листком призначень відбирає потрібні медикаменти, nуважно перечитує етикетки і розкладає ліки в тій послідовності, у якій їх уживатиме хворий. Особливу увагу nслід приділяти дозуванню лікарських nпрепаратів. Порошки і краплі розводять у невеликій кількості солодкої або nзвичайної перевареної води, у ложці або спеціальній мензурці; кожні ліки nдають окремо.
До сучасних лікарських препаратів для дітей додаються nпристосування для зручного їх використання: мірні ложечки, умонтовані в nкришечку піпетки, nмірні шприци. Шприц кріпиться до горловини флакона; за його допомогою nвідміряють необхідну дозу препарату, після чого дають безпосередньо в рот nдитині. Якщо дитина 1-го року життя відмовляється від ліків, медсестра, nобережно підтримуючи дитину, двома пальцями натискує їй на щоки, відкриває рот nі обережно вливає ліки.
Застосування ліків під язик n(сублінгвально). Для nцього способу характерним є те, що лікарська речовина не піддається дії nшлункового соку, потрапляючи в системний кровообіг по венах стравоходу, nоминаючи печінку, що частково виключає її біотрансформацію. Препарат слід nтримати під язиком до повного розсмоктування. Сублінгвальне застосування ліків nможливе лише у дітей старшого віку; ліки у вигляді крапель можна застосовувати nй у ранньому віці.
Під час роздавання nліків дітям старшого віку медична сестра повинна особисто простежити за nвживанням кожного медикаменту.
Забороняється роздавати ліки особам, допущеним доглядати за nдітьми.
Техніка застосування nсупозиторіїв (свічок) для введення у пряму кишку
Ректальний шлях уведення лікарських препаратів у супозиторіях nшироко використовують у педіатричній практиці. Він дає можливість уникнути nподразливої дії лікарського препарату на шлунок; лікарська речовина не nруйнується внаслідок дії шлункового соку; є зручним способом у тому разі, коли nввести лікарський засіб через рот неможливо (непритомний стан дитини, блювання, nзахворювання стравоходу, шлунка, кишок, печінки). Цей спосіб уведення nлікарських речовин використовують для отримання як місцевого, так і системного nефекту.
Супозиторії — це лікарська форма твердої консистенції за кімнатної nтемператури і м’якої — за температури тіла. Ректальні свічки можуть мати форму nциліндра, конуса, сигари, їх маса коливається від 1,4 до 4 г; для дітей існують спеціальні дитячі лікарські форми з дозою діючої речовини в одній свічці nвідповідно до дитячого віку.
Фармакологічні nречовини, які вводяться у пряму кишку через ректальні супозиторії, діють nшвидше, ніж при введенні через шлунок, оскільки всмоктування відбувається через nнижні й середні гемороїдальні вени і надходження у загальне коло кровообігу n(нижню порожнисту вену), минаючи печінку. До складу ректальних свічок, що їх nзастосовують у педіатричній практиці, входять антипіретики, знеболювальні, nімуностимулювальні засоби, засоби для профілактики та лікування вірусних nінфекцій, профілактики та лікування закрепів у дітей.
Свічки зберігають у сухому, темному, недоступному для дітей nмісці за температури не вище 27 °С. Забороняється зберігати супозиторії з nрозкритою або відсутньою захисною оболонкою.
Техніка nвведення:
• сповивальний стіл, кушетку nабо ліжко застелити клейонкою, зверху накрити її пелюшкою;
• вимити руки, надягнути гумові nрукавички;
• покласти дитину грудного віку nна спину, старшу за рік — на лівий бік з приведеними до живота ніжками;
• зняти з ректальної свічки захисну nоболонку;
• лівою рукою розвести дитині nсідниці, а правою обережно ввести свічку вузьким кінцем у відхідник так, щоб вона nувійшла за зовнішній сфінктер прямої кишки, інакше внаслідок скорочення м’язів nсфінктера вона буде викинута назовні;
• стиснути сідниці дитини на декілька nхвилин.
У дітей старшого віку цю nпроцедуру ліпше проводити після спорожнення кишок.
Особливості nвиконання внутрішньошкірних, підшкірних, внутрішньом’язових ін’єкцій дітям
Парентеральний шлях уведення лікарських засобів є основним nпри тяжких захворюваннях дитини раннього віку, оскільки дає змогу точніше nдозувати діючу речовину, виключає складнощі і небажані ефекти, які виникають nпри внутрішньому застосуванні ліків; є єдиним можливим за наявності блювання (у nтому числі рефлекторного). Проте важливо пам’ятати, що він супроводжується nболісними відчуттями і посилює негативні емоції, що виникають у дитини в nпроцесі лікування. Тому медична сестра повинна поводитися з дитиною терпляче, з nніжністю і любов’ю, намагатися заспокоїти її.
Ідея введення лікарських речовин через порушений шкірний nпокрив виникла в 1785 р., коли лікар Фуркруа за допомогою спеціальних лез n(скаріфікаторів) робив на шкірі насічки і в одержані ранки втирав лікарські nречовини.
Вперше підшкірне уприскування ліків було здійснене на nпочатку 1851р. російським лікарем військового госпіталю Владикавказа Лазаревим. nУ 1852 р. Правацем був запропонований шприц сучасної конструкції. Починаючи з nцього часу, ін’єкції стали загальновизнаною лікарською формою.
В даний час цей спосіб введення ліків є широко nвикористовується. Питома вага ін’єкційних розчинів в екстемпоральній рецептурі nгоспрозрахункових аптек складає близько 15%, а в аптеках nлікувально-профілактичних установ досягає 40—50%.
Ін’єкційний спосіб введення ліків має ряд переваг:
1) забезпечує швидкий терапевтичний ефект (дія введеного nін’єкційним шляхом лікарської речовини наступає через декілька секунд);
2) дає можливість точно дозувати лікарську речовину;
3) лікарські речовини, що вводяться, поступають в кров’яне nрусло, минувши такі захисні бар’єри організму, як шлунково-кишковий тракт і nпечінка, здатні змінювати, а іноді і руйнувати лікарські речовини;
4) дозволяє ввести лікарські речовини хворому, що nзнаходиться в несвідомому стані.
Негативними сторонами ін’єкційного введення є:
1) небезпека внесення інфекції;
2) хворобливість в результаті травмування голкою шприца nтканин, змін осмотичного тиску, зрушень рН і т. д.;
3) можливість закупорки твердими речовинами або міхурами nповітря дрібних кровоносних судин — емболії.
Основні принципи введення лікарських засобів парентеральним nшляхом є такими само, як і у дорослих, проте залежно від віку дитини мають nсвої особливості.
Першою і неодмінною умовою при будь-якому парентеральному nспособі введення лікарських препаратів є суворе дотримання правил асептики n(миття і обробка рук, шкіри хворого та ін.). Це особливо стосується дітей nперших місяців життя, недоношених, тяжкохворих, що пов’язано з недосконалістю nабо пригніченням імунітету і можливим виникненням гнійних ускладнень.
Для парентерального введення препарату використовується шприц, nщо складається з циліндра, поршня, і голки, яка вдягається на шприц. У останні nроки з метою профілактики інфікування людини, поширення СНІДу застосовуються nпластмасові шприци одноразового використання.
Шприци бувають різні в nзалежності від:
— nоб’єму і призначення — спеціальні інсулінові і туберкулінові nпо 1 мл (на шприці крім об’єму в частках мл зазначена доза одиниць препарату), nширокого використання по 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, а також об’ємніші шприци n(наприклад, 60 мл).
— nмісця розташування конуса в наконечнику — у центрі, nексцентрично.
Голки теж є різні — по nдовжині, діаметру, куту зрізу на кінці.
В даний час для використання будь-якої голки до будь-якого nшприца діаметр конуса наконечника у всіх шприцах, що виготовляються, і nдіаметр канюлі у всіх голках ідентичні.
Вид шприца і голки залежить від об’єму і консистенції nлікарського препарату, а також способу введення.
Загальні nправила і порядок парентерального введення:
—місце ін’єкції залежить від її виду, проте, це завжди та ділянка шкірних nпокровів, де є найменша кількість нервових волокон і судин (за винятком nвнутрішньовенних ін’єкцій);
—при nін’єкції не повинно бути ушкоджене окістя:
—для запобігання помилки обов’язково перед кожною (!) ін’єкцією прочитати nетикетку на ампулі або флаконі, звернути увагу на вид препарату, дозу, термін nпридатності;
—добре вимити руки; навіть при невеличкому травмуванні шкіри обробити її nспиртом; наявність гнійних ушкоджень на шкірі — проти-показ для ін’єкції; після nобробки рук ні до чого ними не доторкатися;
—надіти голку на шприц;
—набрати в шприц ліки трохи більше nнеобхідного обсягу (ампула або флакон розташовуються вище голки — рідина тече nзверху вниз, знаходиться нижче голки — рідина піднімається знизу вверх);
—поміняти nголку на чисту;
—підняти голку вверх, злегка випустити nрідину так, щоб із голки вийшло все повітря (при цьому вийде зайва набрана nкількість ліків);
—при перших ін’єкціях необхідно психологічно підготувати дитину до nпроцедури, не обманюючи (!) її;
—дитина повинна знаходитися в nнерухомому положенні на ліжку, що розслаблює м’язи і сприяє кращому введенню nрідини; маленьку дитину відносно щільно повинна утримувати мама;
—обробити місце ін’єкції 70% етиловим nспиртом, ефіром, 5% настойкою йоду;
—ввести голку приблизно на 1/2-2/3 її довжини — у випадку, якщо в місці nприєднання канюля поламається, можна буде оперативно її витягнути; якщо голку nввести до канюлі, то в такому випадку відламана частина уся виявиться усередині nтканин, що вимагає хірургічного втручання;
—препарат nуводиться з визначеною швидкістю, що залежить від:
• кількості рідини, що nвводиться — чим менше, тим швидше;
• консистенції ліків — чим nгустіші, тим повільніше;
• болючості препарату — дуже nболючі небажано вводити швидко, але і не дуже довго;
• мети процедури — тут nшвидкість вказує лікар;
—голка nзабирається і місце ін’єкції протирається спиртом;
—повторні ін’єкції в те саме місце не робляться.
Внутрішньом’язові ін’єщії. У м’язах розгалужена мережа nкровоносних і лімфатичних судин, завдяки чому ліки швидко і повністю nвсмоктуються. При внутрішньом’язовій ін’єкції створюється депо, з якого nлікарський засіб повільно надходить до кров’яного русла; це підтримує nнеобхідну його концентрацію в організмі, що особливо має важливе значення щодо nпризначення антибіотиків.
Проводити внутрішньом’язові ін’єкції слід під кутом 90° nдо поверхні тіла у nпевних ділянках тіла, де є значний шар м’язової тканини і немає близько розташованих nкрупних судин та нервових стовбурів. Довжина голки залежить від товщини nпідшкірної жирової клітковини і віку дитини. Необхідно, щоб під час введення nголка пройшла підшкірну жирову клітковину, потрапила в товщу м’язів, але не торкнулася nокістя. Так, у дітей старшого віку при надмірній підшкірній жировій клітковині nдовжина голки може становити до 60 мм із зовнішнім діаметром від 0,6 до 0,9 мм, при помірній — довжина — 30—40 мм, діаметр — від 0,4 до 0,8 мм. Дітям перших місяців життя, недоношеним, виснаженим підійдуть голки таких розмірів: 0,4×13 nмм; 0,4×20 мм; 0,5×16 мм; 0,5×20 мм.
Для вибору голки при виконанні ін’єкції у дітей грудного віку nі виснажених дітей старшого віку слід узяти шкіру, підшкірну жирову клітковину nі частково м’яз у складку, щоб бути впевненим, що лікарський препарат потрапить nсаме в м’яз.
Найпридатнішими місцями для внутрішньом’язових ін’єкцій є nм’язи сідниці (тільки верхньозовнішній квадрант!), верхня третина зовнішньої nповерхні плеча (дельтоподібний м’яз) і передньозовнішня поверхня стегна.
Слід пам’ятати, що nвипадкове потрапляння голки в сідничний нерв може спричинити nчастковий або повний параліч кінцівки. Окрім того, поряд розташована кістка n(крижі) і крупні судини.
Внутрішньом’язову ін’єкцію також можна виконати в дельтоподібний nм’яз. Уздовж плеча проходять плечова артерія, вени і нерви, тому цю ділянку nвикористовують лише тоді, коли інші місця недоступні для ін’єкцій або у разі nщоденного виконання декількох внутрішньом’язових ін’єкцій.
Внутрішньом’язову ін’єкцію в латеральний широкий м’яз стегна nпроводять у ділянці середньої третини передньозовнішньої поверхні.
Внутрішньом’язовий спосіб уведення nлікарських засобів забезпечує швидке потрапляння їх (через 10—15 хв) у nзагальне коло кровообігу. Фармакологічний ефект у такому разі більший, а nтривалість менша, ніж при пероральному введенні. Об’єм однієї внутрішньом’язової nін’єкції не повинен перевищувати 10 мл у дітей старшого віку і 5 мл у дітей nраннього віку. Якщо вводять олійний розчин або суспензію, треба завжди пересвідчитися, nчи не потрапила голка в судину. Для цього поршень шприца трохи nпотягнути на себе. Якщо в шприці не з’являється кров, препарат можна вводити.
Перед внутрішньом’язовою nін’єкцією треба пересвідчитися, чи можна вводити цей препарат саме цим способом. nПеред уведенням препарату і після здійснення ін’єкції ділянку ін’єкцій ретельно nповинна оглядати медична сестра з приводу ущільнення, запалення, тривалої nкровотечі з місця ін’єкції тощо; у разі виникнення їх слід негайно повідомити nлікаря.
Підшкірні ін’єкції. У зв’язку з тим, що підшкірна жирова nклітковина добре забезпечена кровоносними судинами, для швидкої дії лікарської речовини nзастосовують підшкірні ін’єкції. Лікарські речовини, що введені підшкірно, nдіють швидше, ніж ті, що введенні через рот, оскільки вони миттєво всмоктуються nв рихлій підшкірній жировій клітковині і не чинять на неї шкідливої дії. nПідшкірні ін’єкції проводять під кутом 45° до поверхні тіла голкою найменшого nдіаметра на глибину 15 мм і вводять до 2 мл лікарських препаратів. При nпідшкірному введенні ліків дитині слід ураховувати товщину підшкірної жирової nклітковини і застосовувати відповідну голку.
Підшкірно вводять здебільшого водні та олійні розчини nлікарських засобів (олійний розчин камфори), суспензії (пролонговані форми nінсуліну). При цьому в підшкірній жировій клітковині утворюється депо nпрепарату, звідки він поступово усмоктується в кров. У разі підшкірного nвведення лікувальна дія розпочинається швидше, ніж у разі перорального nзастосування, але повільніше, ніж при внутрішньом’язовому введенні (у nсередньому через 10—30 хв). Треба мати на увазі, що при шокових, колаптоїцних nстанах усмоктування ліків із підшкірної жирової клітковини може різко nсповільнюватись. Деякі лікарські засоби при підшкірному введенні спричинюють nбіль і погано розсмоктуються, що призводить до утворення інфільтратів. При nвикористанні таких препаратів, а також, коли необхідно отримати швидший ефект, nпідшкірне введення замінюють внутрішньом’язовим.
Найзручнішими ділянками для підшкірного введення є:
• зовнішня nповерхня плеча;
• підлопатковий nпростір;
• передньозовнішня nповерхня стегна;
• бічна nповерхня черевної стінки.
У цих місцях шкіра легко береться в складку, до того ж, nнебезпека ушкодження кровоносних судин, нервів і окістя відсутня.
Не слід виконувати ін ‘єкції в місцях із nнабряклою або ущільненою підшкірною жировою клітковиною.
Внутрішньошкірні ін’єкції у nпедіатрії найчастіше nпроводять для діагностики хвороб, наприклад, туберкулінова проба (проба Манту). nВраховуючи анатомофізіологічні особливості шкіри дітей, виконання цієї nманіпуляції потребує певного досвіду. Для більшої точності виконання ін’єкції nі введення необхідної кількості призначеної речовини потрібні шприц із nзазначенням поділки 0,01 мл і голка для внутрішньошкірних ін’єкцій. Ін’єкцію nпроводять під кутом 10—15° nдо поверхні тіла.
Внутрішньовенні ін’єкції. Внутрішньовенні ін’єкції передбачають nуведення лікарської речовини безпосередньо в кров’яне русло, що є необхідним nпри невідкладних, тяжких станах, проведенні регідратації у тому разі, коли nдефіцит рідини не можна усунути шляхом перорального вживання ліків. nВнутрішньовенні ін’єкції широко застосовують для введення антибіотиків; це nгарантує швидке потрапляння лікарської речовини до ураженого органа. При цьому nліки з кров’ю надходять у праве передсердя і шлуночок серця, у судини легенів, nу ліве передсердя і шлуночок, а звідти — у загальне коло кровообігу до всіх органів nі тканин.
Внутрішньовенні ін’єкції найчастіше виконують у вени nліктьової ямки, оскільки вони мають великий діаметр, лежать поверхнево і nпорівняно майже не зміщуються під час пункції, а також у поверхневі вени nкисті, передпліччя, підшкірні вени голови, рідше — у вени нижніх кінцівок. У nдітей ліктьові вени дещо тонші, меншого діаметра, підшкірна жирова клітковина у nдітей раннього віку розвинена більше, ніж у дорослих, тому проведення nвнутрішньовенних ін’єкцій потребує високої кваліфікації.
Інфузія – парентеральне введення в організм хворого великої кількості nрідини з діагностичною або лікувальною метою. Інфузії бувають nвнутрішньоартеріальні, внутрішньовенні, внутрішньоаортальні та ін. По nшвидкості проведення інфузії діляться на струминні і краплинні (тривалі).
Звичайно струминно вволиться декілька лікарських речовин nз кількох шприців, які по черзі вставляются у введену у вену голку; так як ліки nдіють практично миттєво, вводяться вони повільно (!). Протягом nоднієї в/в ін’єктгії можна ввести не більше 50 мл.
З метою введення більшого об’єму лікарських речовин nзастосовується внутрішньовенна краплинна інфузія, коли рідина надходить у вену nне струменем, а теча її регулюється краплями, які видно.
Спочатку готується так звана система, до складу якої входять:
—1. Крапельниця nу виді пластмасової трубки, що має такі частини:
—спеціальний кран, яким можна перекривати трубку і на підставі цього регулювати швидкість nкраплинного введення ліків;
—розширена ділянка — власне крапельниця, у нижній частині якої створюється nтак зване «застійне озерце рідини», куди буде крапати з видимою швидкістю nрідина з верхньої частини трубки; швидкість частоти крапель за 1 хвилину у бік nзменшення або збільшення регулюється вищеназваним спеціальним краном;
—верхня частина трубки закінчується голкою, що вставляється у флакон із nлікарською рідиною;
— у нижній частині трубки є м’яка гумова ділянка або nзакрите «віконце» зі спеціальним фільтром, що закінчується канюлею, яка nнадягається на голку у вені; через гумову ділянку, закривши кран і зупинивши nкраплинне введення, уводяться додаткові лікарські речовини струминно.
2. Штатив, на якому вверх дном встановлюється nфлакон із ліками; штатив для зміни тиску рідини спеціальним регулятором nнеобхідно підняти вверх або опустити донизу.
У флакон з рідиною для відповідного руху рідини донизу nкрім голки з крапельниці повинна бути вставлена ще одна голка канюлею у nповітря, яка називається серед медпрацівників «повітрянка» («воздушка»).
3. Голка у вені — чим старша дитина, тим ширша nі довша застосовується голка.
У педіатрії зручними є так звані голки-«метелики», які добре nфіксуються в нерухомому положенні.
Виготовлені спеціальні для в/в введення голки з подовженою канюлею, nу якій є закрите «віконне» для додаткового введення рідини.
При необхідності неодноразової, протягом декількох днів, в/в nінфузії використовуються спеціальні тонкі пластмасові катетери з канюлею на nзовнішньому кінці — вони хірургічним або нехірургічним (уводяться через nспочатку введену у вену голку, що потім забирається) методом просуваються у nвену і можуть там знаходитись 3-5 днів.
Отже:
а) готується флакон із рідиною, встановлюється на nштативі, вводиться «повітрянка»;
б) до флакона приєднується крапельниця;
в) надалі трубка на короткий час підіймається нагору nтак, щоб верхня частина крапельниці виявилася нижче, рідина заповнює приблизно nполовину крапельниці; і відразу трубка опускається вниз — рідинапроходить через nусю трубку до канюлі; особливу увагу варто приділи ти тому, щоб у трубці не nзатрималося повітря (!);
г) кран закривається, і нижній кінець трубки на nкороткий час звичайно кріпиться на штативі;
д) голка вводиться в вену;
є) з’єднується трубка з голкою — для запобігання надходження nповітря у вену в цей короткий момент повинна текти рідина з крапельниці і nз’явитися або ледве виділитися кров із вени;
є) установлюється частота крапель по призначенню лікаря n— від 10-12 до 60 за 1 хвилину;
ж) фіксується голка — під неї підкладається стерильний nватяний тампон, а голка прикріплюється до шкіри лейкопластиром;
з) оскільки крапельне введення триває декілька годин, nіноді на протязі доби, кінцівка фіксується в нерухомому положенні, особливо це nважливо для дітей раннього віку. Звичайно під кінцівку підкладається лонгета n(щільна пластина), вони перев’язуються (нижню частину трубки і голку закривати nне можна!) і кріпляться затискачем до подушки, матрасу; у крайньому випадку nможна гумовим шнуром (поверх вати на руці) підв’язати до рами ліжка.
Маленькій nдитині за призначенням лікаря вводяться седативні засоби.
Увага! В даний час використовується тільки крапельниця одноразового nкористування, що у випадку тривалої інфуції через 24 години повинна бути nзамінена на нову крапельницю.
За необхідності інфузійного введення nлікарських розчинів внутрішньовенний доступ у периферійну судину nздійснюють за допомогою інфузійної канюлі (периферійного катетера) nзавдовжки до 6 см, яку встановлюють у периферійну вену за допомогою nголки-провідника; найчастіше — у поверхневі вени кисті. Ця процедура nмалоінвазивна порівняно з методикою встановлення центрального катетера nу яремні та підключичні вени, оскільки ризик розвитку таких небезпечних ускладнень, nяк травма легенів, ураження близько розташованих судинних і нервових стовбурів nтощо відсутній. До того ж, хвора дитина не nзазнає зайвих болісних відчуттів під час повторних венепункцій, що створює nїй комфортніші умови для лікування і полегшує роботу медперсоналу.
Периферійний катетер (його зовнішню частину) надійно фіксують nна шкірі пацієнта і він може бути у вені протягом 24—72 год, проте потребує nпевного догляду.
У дітей застосовують катетери, у яких розмір зовнішнього nдіаметра становить 0,6—0,8 мм, довжина канюлі (частини катетера, що залишилася nу вені) — 19—25 мм у новонароджених і дітей раннього віку, у дітей старшого nвіку — 1—1,2 мм, довжина канюлі — 32—45 мм.
Основні моменти nвстановлювання і догляду за інфузійними катетерами:
• використовувати nякомога менший розмір канюлі;
• установлювати nможна меншу швидкість струменя інфузійного розчину;
• ураховувати nподразливу дію розчинів;
• уникати nкатетеризації вен у ділянці суглобів;
• надійно nфіксувати зовнішню частину катетера на шкірі пацієнта;
• nдотримуватися часу, упродовж якого рекомендується nперебування канюлі у вені;
• nдотримуватися правил асептики й антисептики під час установки nі догляду за катетером;
• не nперевстановлювати в канюлю частково або повністю видалену з неї голку.
Безпека nін’єкцій
Ін’єкції є одними з найпоширеніших nмедичних процедур. Щорічно в країнах, що розвиваються, і країнах з перехідною nекономікою здійснюється, щонайменше, 16 мільярдів ін’єкцій. Переважна більшість nін’єкцій, близько 95%, робиться в лікувальній меті. Близько 3 % ін’єкцій nдоводиться на імунізацію, а інші застосовуються в інших цілях, включаючи nпереливання крові і препаратів крові і введення контрацептивів.
У деяких регіонах світу кількість nвживаних ін’єкцій значно перевершує реальні потреби в них, досягаючи таких nпропорцій, які більш не грунтуються на раціональній медичній практиці. У деяких nситуаціях дев’ять з кожних десяти пацієнтів, що звертаються в пункти по наданню nпервинної медичної допомоги, одержують ін’єкції, більше 70 % з яких не є nнеобхідними або можуть бути введені пероральним способом.
Пацієнти віддають перевагу nін’єкціям, оскільки вони вважають їх сильнішими і швидкодійними ліками. Вони nтакож вважають, що лікарі розглядають ін’єкції як найкращий вид лікування. У nсвою чергу, лікарі призначають ін’єкції в зайвих кількостях, оскільки вважають, nщо вони найкращим чином задовольняють потреби пацієнтів, навіть в тих випадках, nколи пацієнти згодні на альтернативні варіанти лікування. Крім того, nпризначення ін’єкцій іноді дозволяє стягувати вищу платню за послуги. Кращий nзв’язок між пацієнтами і провайдерами послуг може сприяти усуненню таких nнепорозумінь і скороченню надмірного застосування ін’єкцій.
Безпечні ін’єкції не заподіюють nшкоди. Проте недотримання заходів по забезпеченню безпеки може привести до nважких інфекцій і піддати ризику життя людей.
В результаті повторного nвикористовування шприців і голок за відсутності стерилізації мільйони людей nпіддаються інфікуванню. При проведенні оцінок в численних країнах було nвиявлено, що часто шприци і голки між ін’єкціями просто споліскуються в ємності nз прохолодною водою. У всьому світі до 40 % ін’єкцій проводиться повторно nвикористовуваними шприцами і голками без стерилізації, а в деяких країнах nчастка таких ін’єкцій досягає 70 %.
В результаті іншої небезпечної nпрактики, такий як погано організований збір і утилізація брудного ін’єкційного nустаткування, працівники охорони здоров’я і місцеве населення піддаються ризику nтравм від уколів голок. У деяких країнах небезпечна утилізація може приводити nдо перепродажу використаного устаткування на чорному ринку. Частка країн, що не nіндустріалізують, все ще повідомлюючих про застосування практики відкритого nспалювання шприців (яку ВООЗ визнає за неприпустиму), склала в 2004 р. 50 %.
Саме останнє дослідження свідчить nпро те, що, за оцінками, щорічно небезпечні ін’єкції приводять до 1,3 мільйони nвипадків передчасної смерті, втраті 26 мільйонів років життя і прямим витратам nна лікування у розмірі 535 мільйонів доларів США.
Небезпечна ін’єкційна практика є nмогутнім двигуном, сприяючим передачі патогенних мікроорганізмів, що nпередаються через кров, включаючи вірус гепатиту B (ВГВ), вірус гепатиту З n(ВГС) і вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).
Небезпечну ін’єкційну практику часто nрозглядають як хронічну проблему, рішення якої знайти не просте. Проте безпечне nі належне застосування ін’єкцій може бути забезпечене завдяки ухваленню nстратегії, що складається з трьох частин:
(1) Зміна поведінки працівників nохорони здоров’я і пацієнтів
Двадцятирічна пандемія ВІЧ і nобізнаність відносно ВІЧ серед пацієнтів і працівників охорони здоров’я в nдеяких країнах підвищили споживацький попит на безпечне ін’єкційне устаткування nі безповоротно поліпшили ін’єкційну практику. З підвищенням обізнаності nвідносно ВГС і ВГВ повинні виникнути аналогічні моделі споживацького попиту на nбезпечні ін’єкції. Програми по профілактиці ВІЧ можуть бути розширені за nрахунок включення в них компонентів безпеки ін’єкцій.
(2) Забезпечення доступності nустаткування і засобів
Просте розширення доступу до nбезпечного ін’єкційного устаткування може стимулювати попит на нього і сприяти nполіпшенню практики. При низькій вартості безпечних одноразових шприців (менше n5 центів США за одну штуку) в порівнянні з платнею за одержувану ін’єкцію (в nсередньому, 50 центів США) пацієнти, як правило, готові небагато доплатити за nсвою безпеку, як тільки вони усвідомлюють загрозливі їм ризики.
(3) Безпечне і належне поводження з nвідходами
У зв’язку з тим, що утилізація nвідходів часто не є невід’ємною частиною планування охорони здоров’я, широко nпоширене небезпечне поводження з відходами. Проте належне планування в цій області nможе привести до вагомих результатів. Для проведення національних стратегій по nутилізації відходів охорони здоров’я необхідно розробити національну політику у nобласті утилізації відходів охорони здоров’я, створити всеосяжну систему для її nвтілення в життя, підвищити обізнаність і поліпшити підготовку працівників nохорони здоров’я на всіх рівнях, а також вибрати належні варіанти при ухваленні nрішень на місцях.
Ін’єкційні ускладнення
Більшість ін’єкційних ускладнень є наслідком неправильних дій nмедичного персоналу, а саме:
• порушення правил асептики: інфільтрат, абсцес, сепсис, nсироватковий гепатит, СНІД;
• неправильний nвибір місця ін’єкції: інфільтрати, що погано розсмоктуються, nушкодження nокістя (періостит), судин (некроз, емболія), нервів (параліч, неврит);
• неправильна техніка виконання nін’єкції: поломка nголки, повітряна або медикаментозна емболія, алергійні реакції, некроз тканин, nгематома.
Інфільтрат є найпоширенішим ускладненням підшкірної і внутрішньом’язової nін’єкції. Найчастіше утворюється, якщо:
а) ін’єкцію виконано тупою nголкою;
б) для внутрішньом’язової ін’єкції nвикористовують коротку голку, призначену
nдля внутрішньошкірних або підшкірних ін’єкцій;
в) неправильно вибране місце nін’єкції;
г) проводять часті ін’єкції в nодне й те саме місце;
nг) nпорушено правила асептики.
Абсцес — гнійне запалення м’яких тканин з nутворенням порожнини, заповненої гноєм. Причини утворення абсцесів ті само, що nй інфільтратів. При цьому відбувається інфікування м’яких тканин унаслідок nпорушення правил асептики.
Поломка голки може бути внаслідок різкого nскорочення м’язів сідниці під час внутрішньом’язової ін’єкції, якщо з пацієнтом nперед ін’єкцією не проведено попередньої бесіди або ін’єкцію зроблено в nположенні хворого стоячи.
Крововилив і кровотеча частіше виникають, якщо кінцем голки nушкоджена судина. Можливо, є захворювання крові, що супроводжується nкровоточивістю, що потребує спеціального обстеження дитини.
Медикаментозна емболія може настати внаслідок ін’єкції nолійних розчинів підшкірно або внутрішньом’язово n(внутрішньовенно олійні розчини не nвводять!) і потрапляння голки в судину. Олійний розчин, nопинившися в артерії, закупорює її, що призводить до порушення живлення nприлеглих тканин, некрозу їх. Ознаками некрозу є: посилення болю в ділянці ін’єкції, nнабряк, почервоніння або червоно-синюшний колір шкіри, підвищення місцевої і nзагальної температури. Якщо олія опиниться у вені, то з течією крові вона nпотрапить у легеневі судини, спричинивши симптоми емболії легеневих судин: nраптовий напад задухи, кашель, синюшність верхньої половини тулуба (ціаноз), nвідчуття здавлювання в грудній клітці.
Повітряна емболія при внутрішньовенних ін’єкціях є nтакож ускладненням. Ознаки емболії ті, що і під час медикаментозної, але nз’являються вони дуже швидко — протягом 1 хв.
Ушкодження нервів може nтрапитися під час внутрішньом’язових і внутрішньовенних ін’єкцій або механічно (при nнеправильному виборі місця ін’єкції), або хімічно, коли депо лікарського засобу nвиявляється поряд із нервом, а також унаслідок закупорювання судини, що живить nнерв. Тяжкість ускладнення може бути різною — від невриту до паралічу кінцівки.
Тромбофлебіт — запалення вени з утворенням у ній тромбу — спостерігається nпри частих венепункціях однієї і тієї ж вени або при використанні тупих голок. nОзнаками тромбофлебіту є біль, гіперемія шкіри і утворення інфільтрату за ходом nвени. Температура тіла може бути субфебрильною.
Некроз тканин може розвинутися внаслідок невдалої nпункції вени і помилкового введення під шкіру значної кількості подразливого nзасобу. Потрапляння препаратів у тканини під час венепункції може бути nвнаслідок проколювання вени наскрізь, не потрапляння у вену. Найчастіше nспостерігається при невмілому внутрішньовенному nвведенні 10 % розчину кальцію хлориду. Якщо розчин усе-таки потрапив під nшкіру, слід негайно накласти джгут вище від місця ін’єкції, потім увести в nмісце ін’єкції і навколо нього ізотонічний розчин натрію хлориду — 50—80 мл n(щоб знизити концентрацію препарату).
Гематома може виникнути також унаслідок nневмілої венепункції: під шкірою з’являється багрова пляма, оскільки голка nпроколола вену наскрізь і кров потрапила в тканини. Пункцію вени слід припинити і nпритиснути це місце на декілька хвилин ватною кулькою, змоченою етиловим nспиртом; внутрішньовенну ін’єкцію виконують в іншу вену, а на ділянку гематоми nкладуть зігрівальний компрес.
Алергійні реакції на введення того чи того лікарського nзасобу можуть виявлятися у вигляді кропив’янки, гострого нежитю, гострого nкон’юнктивіту, набряку Квінке, що нерідко виникають через 20—30 хв після nвведення препарату.
Найгрізнішим ускладненням алергійної nреакції є анафілактичний шок. Анафілактичний шок розвивається nпротягом декількох секунд або хвилин від моменту введення лікарського nпрепарату. Що швидше розвивається шок, то гірший прогноз.
Основні симптоми анафілактичного шоку: відчуття жару в тілі, nздавлення в грудній клітці, задуха, запаморочення, біль голови, неспокій, різка nслабість, зниження АТ, порушення серцевого ритму. У тяжких випадках до цих nознак приєднуються симптоми колапсу, а смерть може настати через декілька nхвилин після появи перших симптомів анафілактичного шоку. Лікувальні заходи при nанафілактичному шоку повинні проводитися негайно після виявлення відчуття жару nв тілі.
Віддаленими nускладненнями, які виникають через 2—4 міс. після nін’єкції, є вірусний гепатит В, Б, С, а також ВІЛ-інфекція.
Значна концентрація вірусів парентерального гепатиту nміститься в крові і спермі, менша концентрація — в слині, сечі, жовчі та інших nсекретах як у пацієнтів, хворих на гепатит, так і у здорових вірусоносіїв. nПередача вірусу може відбуватися під час переливання крові і кровозамінників, nлікувально-діагностичних маніпуляцій, у ході яких відбувається порушення nцілості шкіри і слизових оболонок.
До групи найбільшого ризику зараження вірусом гепатиту nналежать особи, які здійснюють ін’єкції. Серед способів передачі вірусного nгепатиту В перше місце займають уколи голкою або ушкодження гострим nінструментарієм, і зумовлені зазвичай недбалим ставленням до використаних голок nі повторним використанням їх. Передача збудника може відбуватися також через nруки особи, у якої є ушкодження шкіри.
Висока ймовірність зараження зумовлена: високою стійкістю nвірусу в зовнішньому середовищі; тривалістю інкубаційного періоду (6 міс. і nдовше); великою кількістю безсимптомних носіїв.
На цей час запроваджено специфічну профілактику вірусного nгепатиту В шляхом вакцинації.
ВІЛ-інфекція, nщо зрештою призводить до СНІДу (синдрому набутого імунодефіциту), також є nзагрозливою для життя. Зараження відбувається майже завжди внаслідок nнеобережних, недбалих дій під час виконання медичних маніпуляцій: уколи голкою, nпорізи осколками пробірок і шприців, контактування з ушкодженими ділянками nшкіри руками, не захищеними рукавичками. Щоб захистити себе від інфікування nВІЛ, кожного пацієнта слід розглядати як потенційного ВІЛ-інфікованого, nоскільки навіть негативний результат дослідження його сироватки крові на nнаявність антитіл до ВІЛ може виявитися псевдонегативним. Це пояснюється наявністю nбезсимптомного періоду, що триває від 3 тиж. до 6 міс, протягом якого антитіла nв сироватці крові ВІЛ-інфікованої людини не визначаються.
Особливості використання очної nмазі, очних та вушних крапель
При захворюваннях очей у nдітей за призначенням лікаря закапують краплі або закладають мазь. Перед процедурою медична сестра ретельно миє руки щіткою nз милом, протирає їх етиловим спиртом (або спеціальним дезінфекційним засобом nдля рук). Якщо флакон з лікарським засобом не обладнано спеціальною піпеткою nдля закапування крапель в очі, лікарський засіб набирають у звичайну піпетку. nПеред використанням піпетку промивають окропом зовні і всередині, пропустивши nкілька разів гарячу воду через піпетку і кожен раз набираючи чисту воду. До nманіпуляції обов’язково слід перевірити по етикетці на флаконі які узяті nкраплі, вимити руки з милом, приготувати кілька шматочків чистої вати. При nзаповненні піпетки ліками потрібно стежити, щоб воно не потрапляло в гумову nчастину і тримати піпетку строго вертикально. Для крапель в очі, вуха або ніс nпіпетки мають бути окремими. Закопувати краплі маленьким дітям зручніше з nпомічником, який буде утримувати голову, руки і ноги малюка.
Техніка закапування крапель в очі:
Ø nдитину nкраще покласти на спину;
Ø в ліву руку беруть шматочок nприготованою вати. Вказівний палець цієї руки поміщають на верхню повіку nдитини, а великий з підкладеним під нього шматочком вати – на нижню повіку;
Ø розводячи пальці, нижню повіку nвідтягують злегка вниз;
Ø правою рукою з піпетки вносять 1-2 nкраплі набраного ліки на внутрішню поверхню нижнього століття, ближче до nзовнішнього (височному) кута ока;
Ø пальці знімають з вік;
Ø очей легко витирають ватою у напрямку nвід скроні до носа. Дітям старшого віку закапувати очі можна в положенні nсидячи.
Деякі ліки для очей nвипускаються у вигляді мазей.
Закладають мазь в очі за nдопомогою спеціальної скляної палички, один кінець якої сплощений у вигляді nлопаточки. Перед застосуванням паличку обробляють окропом. Після охолодження nпалички, на область лопаточки видавлюють невелику кількість мазі з тюбика. Як і nпри закапуванні очей, відтягують нижню повіку і дуже акуратно закладають мазь nза край століття в зовнішнього краю ока. Закривають очі і злегка масажують nповіки для рівномірного розподілу ліки. Після закладання мазі дитина повинна nпосидіти чи полежати кілька хвилин із закритими очима.
Техніка закапування крапель у вухо:
Ø nперед nвживанням краплі підігрівають, опустивши на кілька хвилин флакон з ліками в nпосуд з гарячою водою. Слід перевірити температуру крапель, капнувши ліки собі nна тильну поверхню кисті;
Ø ватним тампоном очищають зовнішній nслуховий прохід;
Ø дитини укладають на бік на здорове nвухо (хворим вухом догори);
Ø правою nрукою набирають у піпетку краплі
Ø перед закапуванням крапель у ліве nвухо голову хворого повертають праворуч або нахиляють до правого плеча. Лівою nрукою відтягують вушну часточку (рос. мочка уха), причому в дітей раннього віку nв напрямку назад і вниз, у старших — назад і вгору. Це пов’язано з анатомічними nособливостями зовнішнього слухового ходу в дітей. Правою рукою закапують nдекілька крапель у слуховий хід (згідно з інструкцією до застосування ліків). nПісля цього у вухо закладають невеликий ватний тампон на декілька хвилин або nпов’язують голову хустинкою.
Ø закопують в зовнішній слуховий прохід nстільки крапель ліки, скільки призначив лікар;
Ø закривають зовнішній слуховий прохід nчистою ватою (але стежити , щоб грудочка вати не проник в глибину слухового nпроходу!).
Техніка nзакапування крапель в ніс:
Ø nзакопувати nзручніше за участю помічника: маленьких дітей помічник може тримати на руках у nнапівлежачому положенні.
Ø Дітям старшого віку краплі в ніс nможна вводити в положенні лежачи або сидячи nз закинутою головою;
Ø перед введенням крапель ніс дитини nочищають від слизу і корочок: малюкам за допомогою ватного “гнотика”, nа ді ти старшого віку повинні висякатися, звільняючи по черзі правий і лівий nносові ходи. Пам’ятайте, що для кожного носового ходу використовується окремий nгнотик і одночасно обидві ніздрі прочищати не можна. Дітям грудного віку nочищати носові ходи можна за допомогою маленької спринцівки, відсисаючи слиз;
Ø ліки набирають у піпетку;
Ø притримують руками і трохи піднімають nкінчик носа дитини;
Ø нахиляють голову набік: при nзакапуванні правої половини носа – вліво і навпаки;
Ø намагаючись не торкатися піпеткою nслизової оболонки носа, вводять 2-3 краплі ліки;
Ø залишають голову дитини в тому ж nположенні протягом 30-60 секунд для рівномірного розподілу лікарського засобу nза слизовій оболонці;
Ø в такій же послідовності вводять nкраплі в інший носовий хід.
Особливості інгаляційної терапії
Інгаляційна терапія — один із методів лікування у nпедіатричній практиці і є парентеральним способом уведення лікарських речовин. nРозрізняють інгаляції парові, тепловологі, олійні, аерозольні. Ефект nінгаляційної терапії визначається безпосереднім впливом діючої речовини на nслизові оболонки дихальних шляхів і залежить від ступеня розсіювання аерозолю.
В умовах стаціонару інгаляції проводять за допомогою nаерозольних, парових, універсальних (розрахованих на проведення тепловологих nінгаляцій розчинами рідинних та порошкоподібних речовин), ультразвукових nаерозольних апаратів. Паровий інгалятор обладнаний теплорегулятором для nпідігріву аерозолів до температури тіла. В ультразвукових інгаляторах nрозсіювання лікарських засобів здійснюється ультразвуковими коливаннями; потік nі температура повітря регулюються. Для проведення інгаляцій дітям раннього nвіку використовують спеціальні маскові насадки.
Інгаляції проводять за призначенням лікаря в спеціально nобладнаному приміщенні (фізіотерапевтичний кабінет або відділення).
Сьогодні в розпорядженні лікаря є апарати та установки, що nдозволяють створювати спрямований потік строго дозованого лікарської речовини, nдіспергірованої на частки контрольованих розмірів. У терапії хворих з nпатологією верхніх і нижніх дихальних шляхів використовують:
n
Ø nДозовані nрідинні інгалятори
Ø nДозовані nрідинні інгалятори, суміщені з спейсерами
Ø nНебулайзери n
Використання інгаляційних пристроїв видається найбільш nлогічним і ефективним, так як лікарський препарат безпосередньо до того місця, nде
nвін повинен діяти – в nдихальні шляхи, отже, можна виділити наступні переваги інгаляційного способу nвведення ліків:
Ø більш швидкий nпочаток дії лікарського засобу.
Ø потрібна менша доза nпрепарату.
Ø знижується ризик nрозвитку побічних ефектів.
Всі ці переваги забезпечують досягнення основної мети nінгаляційної терапії – досягнення максимального місцевого терапевтичного ефекту nу дихальних шляхах при незначних проявах або відсутності системного побічної nдії.
Оскільки успішна інгаляція залежить не тільки від правильного nвибору препарату, а й від адекватного способу доставки ліків у дихальні шляхи, nцікаво дізнатись, які вимоги пред’являються до інгалятора. Отже, інгалятори повинні:
Ø Бути простим у використанні
Ø Бути надійним
Ø Бути доступним для nзастосування в будь-якому віці і при важких формах захворювання.
Всім цим вимогам повною мірою відповідають небулайзери. В nданий час розрізняють два основних види небулайзера по виду енергії, що nперетворює рідину в аерозоль – ультразвукові та компресорні небулайзери.
Ультразвукові інгалятори. Утворення аерозолю nлікарського препарату здійснюється в результаті високочастотної вібрації п’єзокерамічної nпластини. Вони дозволяють отримувати аерозолі на основі водних і спиртових nрозчинів лікарських препаратів.Більша частина що утворюються в них частинок має nдіаметр від 2 до 5 мкм. За допомогою цих пристроїв можна розпилювати великі nоб’єми рідини (20-30 мл. За 20-25 хв.
Компресорні інгалятори n(струменеві, пневматичні). Інгалятори складаються з електричного компресора, що nподає могутній струмінь газу (кисню або повітря) і власне небулайзера, де nвідбувається утворення полідисперстного аерозолю.
Правила nкористування кишеньковим та стаціонарним інгаляторами
Кишеньковим інгалятором зазвичай користуються хворі на nбронхіальну астму. Якщо вік дитини такий, що вона не спроможна самостійно nкористуватися інгалятором, це роблять батьки, а медичний персонал перед nвиписуванням дитини зі стаціонару повинен навчити їх правилам користування. nДля дітей раннього віку використовують інгалятори зі спеціальними насадками — nспейсерами, які дають можливість уникати втрати лікарського засобу під час nінгаляції.
Перевірка інгалятора. Перед першим використанням інгалятора nабо після перерви в користуванні ним більш ніж 1 тиж. його треба перевірити. nДля цього зняти ковпачок мундштука, злегка натискуючи на нього з боків, добре nструснути інгалятор та зробити одне розпилення у повітря, щоб переконатися в nйого адекватній роботі.
ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ ІНГАЛЯТОРА
1. Зняти ковпачок мундштука і, злегка nнатискуючи на нього з боків, переконатися в чистоті внутрішньої та зовнішньої nповерхонь мундштука.
2. nСтаранно nструснути інгалятор.
3. Узяти інгалятор, тримаючи його nвертикально між великим та всіма рештою пальцями, причому великий палець nповинен розташовуватися на корпусі інгалятора нижче від мундштука.
4. Зробити максимально глибокий видих, nмундштук вставити у рот між зубами, охопити його губами, не прикушуючи при nцьому.
5. Почати вдих через рот, у цю ж мить nнатиснути на верхівку інгалятора (почнеться розпилення ліків). При цьому nхворий повинен повільно і глибоко вдихати. Одне натискання на верхівку nінгалятора відповідає одній дозі.
6. nЗатримати nдихання, вийняти інгалятор з рота і зняти палець із верхівки інгалятора. nДитина повинна затримати дихання настільки, наскільки зможе.
7. Якщо розпилення потрібно продовжити, nтреба зачекати приблизно 30 с, тримаючи інгалятор вертикально. Після цього nвиконати дії, описані в пунктах 2—6.
Останніми роками в педіатрії широкого застосування набула небулайзерна nінгаляційна терапія, що ґрунтується на дрібнодисперсному розсіюванні nлікарської речовини за допомогою компресора. Перевагами цього методу nінгаляційної терапії порівняно з іншими є те, що ліки, які розсіюються, nбезпосередньо діють на зону запалення в слизових оболонках дихального тракту; nлікарська речовина, яка надходить під час інгаляції, не всмоктується у кров, nпроте глибоко проникає в легені. Проведення небулайзерної терапії не потребує nкоординації вдиху з інгаляцією і тому є єдиним можливим методом аерозольної nтерапії у дітей віком до 5 років хворих на бронхіальну астму.
ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІЗАЦІЇ ХАРЧУВАННЯ
ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ.
ОРГАНІЗАЦІЯ ХАРЧУВАННЯ ДІТЕЙ В УМОВАХ nСТАЦІОНАРУ
Харчування дитини першого року життя
Раціональне харчування, що відповідає фізіологічним потребам nорганізму, який росте, є найважливішою умовою гармонійного розвитку дитини. nЯкісні та кількісні відхилення в харчуванні дитини легко спричинюють nметаболічні зрушення, можуть пригнічувати або активізувати анаболічні процеси і nпризводити до таких захворювань, як рахіт, анемія, атопічний дерматит, nгіпотрофія тощо. Дефекти харчування в ранньому віці спричинюють nрозвиток більш пізньої патології: ожиріння, ендокринні дисфункції, алергози, nхронічні захворювання травного тракту тощо. Слід ураховувати також і nпсихологічний комфорт, який створюється під час годування дитини і сприяє її nповноцінному психічному розвитку.
Найліпшим вигодовуванням дитини віком до 6 міс. є виключно nгрудне, тобто вигодовування грудним молоком без застосування в раціоні дитини nіншої їжі та/або рідини. Грудне вигодовування необхідно починати одразу n(протягом 1-ї години) після народження дитини і продовжувати до 1 року, а за nдостатньої лактації у матері і довше.
Материнське молоко є ідеальним продуктом харчування nдитини 1-го року життя. Воно містить не тільки всі необхідні для дитини nпоживні речовини в найоптимальнішому збалансованому співвідношенні, але й nкомплекс захисних чинників та біологічно активних речовин, які сприяють nсвоєчасному і повноцінному формуванню імунної системи. Діти, яких годують nгруддю, рідше хворіють на інфекційні та алергійні хвороби, у них менший ризик nрозвитку отиту, діареї, синдрому раптової смерті, бронхіальної астми, ожиріння nтощо і ліпші показники розумового розвитку. Грудне молоко містить близько 90 % води, nщо повністю задовольняє потреби дитини в рідині. Додаткове її введення може nзменшити потребу в грудному молоці і призвести до недостатнього збільшення маси nтіла дитини, підвищити ризик гострих кишкових інфекцій та зменшити тривалість nгрудного вигодовування. Проте з різних причин, які можуть бути зумовлені як nстаном здоров’я матері або дитини, так й іншими чинниками, дитина може nотримувати замінники грудного молока — молочні суміші.
Згідно з прийнятою ВООЗ у 1993 р. “Схеми термінів та nвизначень грудного вигодовування” розрізняють вигодовування:
• повне грудне, коли дитина отримує тільки nгрудне молоко з грудей матері;
• частково грудне {змішане), це таке вигодовування дитини, nколи зберігається грудне молоко, але частина добової потреби замінюється nадаптованими сумішами.
• штучне, коли дитина замість грудного nмолока отримує його замінники (штучні суміші).
Правила змішаного вигодовування:
—догодовування проводити після nприкладання дитини до грудей;
—залежно від кількості молока в матері nдогодовування давати після кожного годування грудьми або після кількох годувань;
—для визначення кількості молока для nдогодовування треба проводити контрольне зважування;
—навіть у разі малої кількості молока nу матері його треба зберігати якнайдовше;
—якщо об’єм догодовування невеликий, nйого краще давати чайною ложечкою, бо діти, звикаючи отримувати їжу без nособливих зусиль із пляшечки через соску, часто починають менш охоче ссати nгруди, що сприяє підсиленню гіпогалактії, а потім і повній відмові від грудей;
—потрібно залишати не менше 2—3 nгодувань, бо у разі рідшого прикладання дитини до грудей лактація швидко nзгасає;
—молочна суміш для догодовування не nповинна бути занадто холодною або гарячою; її підігрівають на водяній бані (у nкаструлі з гарячою водою) до температури 37 °С, роблять це безпосередньо nперед годуванням грудьми;
—ретельно і точно дотримуватися nтехнології приготування суміші;
—суміші давати стерильними, підігрітими до 35—40 °С;
—контролювати масу тіла дитини кожні 2 тижні;
—не допускати недогодовування або перегодовування.
Штучне годування дітей першого nроку життя. Техніка приготування молочних сумішей
Якщо дитину годувати грудним молоком неможливо n(протипоказання з боку матері і дитини чи відсутність молока у матері), nпотрібно повністю перейти на штучне годування з використанням замінників nгрудного молока (адаптованих сумішей).
Адаптовані суміші виготовляють переважно з коров’ячого nмолока, рідше — з козиного або рослинного (соєвого, кокосового).
Основними принципами щодо зміни складу коров’ячого молока для nприготування а даптованих молочних сумішей є: nзменшення загальної кількості білка, збагачення сироватковим альбуміном, зміна nскладу жирів, підвищення рівня вуглеводів, корекція мінерального складу, nзбагачення комплексом мінеральних солей, вітамінів і мікроелементів, збагачення nбіологічно активними речовинами, біфідогенними і захисними факторами.
Незважаючи на те , що сучасні суміші, які використовують для nгодування немовлят, за своїм складом максимально наближені до жіночого молока, nштучне вигодовування має негативний вплив на дитячий організм, а саме:
• порушення принципу видоспецифічності nживлення;
• відсутність біологічних факторів nзахисту від захворювань і алергії;
• відсутність біологічно nактивних компонентів, що визначають регуляцію темпів дозрівання;
• метаболічний стрес, що nстворює підвищений ризик розвитку хвороб цивілізації та іншої патології;
• напруженість апарату nтравлення і ймовірність формування хронічних захворювань органів травлення, nзокрема порушення біоценозу кишок;
• можливість контамінації nмолочних сумішей екологічними та інфекційними агентами.
Адаптовані молочні суміші використовують відповідно до віку nдитини і характеру захворювання. Виділяють суміші, призначені для недоношених nнемовлят, дітей з дисбіозом, непереносимістю коров’ячого молока, анемією, nсиндромом мальабсорбції (порушення всмоктування). Вид суміші, її об’єм і nчастоту годувань визначає лікар.
Техніка приготування. Адаптовані молочні суміші nпромислового виробництва випускають у трьох формах: рідина, готова для nспоживання, концентрована nрідина з подальшим розведенням і порошок. Порошкову форму зазвичай nвикористовують частіше і вона найбільш економна.
Приготування суміші проводять відповідно до рекомендації щодо nїї застосування. Перед приготуванням суміші необхідно вимити руки з милом. nЗавчасно приготувати чистий посуд (спеціальна nдитяча градуйована пляшечка місткістю 200—250 мл з величиною поділки 10 nмл — мал. 130), соску, ємкість для приготування суміші, мірну ложечку, суміш nдля вигодовування дитини та переварену воду для її розведення. Воду потрібно nдовести до температури, яка вказана в інструкції до приготування суміші.
Відміряти nнеобхідну кількість суміші, насипати її у ємкість, добре розмішати, довести до nтемператури 37—38 °С і заповнити нею пляшечку для годування дитини. Отвір у nсосці повинен бути невеликий, щоб молоко (чи суміш) витікали краплями (20—30 nкрапель за 1 хв). Якщо суміш охолола, підігрівати її можна в пляшці на водяній nбані, але тільки таку кількість, яка потрібна на одне годування. Існують спеціальні nпідігрівачі для молочних сумішей на одне годування. Перед годуванням слід nобов’язково перевірити, чи відповідає температура суміші 37—38 °С.
Nb! Використання nнеперевареної води, нестерилізованих пляшечок, а також неправильне nрозведення суміші можуть стати причиною розладів травлення у дітей.
Дитину ліпше годувати, тримаючи на колінах; голова її повинна nлежати на передпліччі того, хто годує. Пляшечку із сумішшю слід тримати nвільною рукою так, щоб шийка пляшечки увесь час була заповнена молоком.
Годують дитину залежно від стану, на вимогу або через певні nчасові інтервали. У разі тяжкого стану дитини годування у стаціонарі проводить nмедична сестра через зонд.
Ні в якому разі не слід залишати дитину nпід час годування, тому що це може призвести до аспірації (потрапляння nїжі в дихальні шляхи).
Годування дитини з пляшечки
Показання. nЗмішане і nштучне вигодовування.
Протипоказання. Недоношеність, хвороба дитини, при якій порушене дихання. nДитина слабка і не може ссати через nсоску.
пелюшки. n
I. Попередній nетап.
Підготовка медсестри або матері. Гігієнічна обробка рук.
Підготовка предметів догляду. Стерилізація пляшечки і соски. Підрахувати разову nпотребу дитини в їжі і відповідно до неї заповнити пляшечку підігрітим молоком. nМолоко через соску повинно витікати краплями. Соска повинна мати декілька nмаленьких отворів. Отвір соски проколюють ін’єкційною голкою, кінець якої nтримають декілька хвилин на вогні. Суміш через соску витікає краплями. nПідігріти суміш до 36 °С.
Підготовка дитини. Сповити дитину, покласти на правий nбік або взяти на руки.
II. Основний етап.
1. Дитину nгодують з пляшечки, тримаючи її на руках або поклавши на правий бік з nпідвищеним головним кінцем.
2. Тримати пляшечку треба так, щоб nмолоко повністю заповнило соску. Це запобігає попаданню повітря в шлунок.
3. Якщо дитина ссе в’яло, то можна їй nдопомогти, рухаючи обережно соскою вперед і назад. Надавлювати на соску заборонено!
III. nЗавершальний nетап.
1. При закінченні годування перевірити, чи проковтнула дитина nвсе молоко. Декілька хвилин потримати дитину в вертикальному положенні.
2. Покласти nдитину в ліжко на правий бік.
nПримітка. Увага! Суміші наливають у пляшечку у кількості nвідповідно до розрахованої разової і добової потреби в їжі.
Правила грудного вигодовування nдітей nпершого року життя
Для nуспішного і тривалого грудного вигодовування дитини необхідно додержуватися nпевних правил, які стосуються як безпосередньо годування дитини, так і nвиконання елементарних правил гігієни:
• раннє прикладання до грудей матері (у nпершу годину після народження);
• цілодобове спільне nперебування матері та дитини, починаючи від моменту народження (палата nспільного перебування матері та дитини);
• правильне прикладання дитини до nгрудей;
• грудне вигодовування на вимогу nдитини, у тому числі вночі;
• не давати дитині віком до 6 nміс. ніяких інших продуктів і рідини, за винятком випадків, зумовлених nмедичними показаннями;
• не використовувати соски, пустушки;
• виключно грудне вигодовування до 6 nміс;
• обов’язкове введення адекватного nпідгодовування з 6 міс;
• продовження грудного вигодовування до n1 року, а за можливості й довше. Ознаки nправильного прикладання дитини до грудей матері:
• голова і тіло дитини перебувають в nодній площині;
• тіло дитини притиснуте до nматері обличчям до грудей, підборіддя торкається груді матері, ніс навпроти соска;
• мати підтримує тіло дитини знизу, а nне тільки його голову та плечі;
• мати підтримує грудь знизу nпальцями, при цьому вказівний палець розташовується знизу, а великий — зверху n(пальці не повинні бути близько від соска);
• на початку годування мати nповинна доторкнутися соском до губ дитини і почекати, коли вона широко відкриє nрот, а потім швидко наблизити дитину до груді, направивши її нижню губу нижче nвід соска так, щоб охопила нижню частину грудного кружальця (ареоли);
• положення матері має бути зручним для nнеї;
• ознаками ефективного nсмоктання є повільне, глибоке смоктання з невеликими перервами.
У перші дні після пологів мати годує немовля лежачи в ліжку, nнадалі — у зручному для матері й дитини положенні, яке сприяє повному nрозслабленню матері та забезпечує максимально комфортні умови дитині.
10 принципів грудного вигодовування
1) мати затверджені правила щодо nпрактики грудного вигодовування і регулярно доводити їх до відома всього nмедико-санітарного персоналу;
2) навчати медико-санітарний персонал nнеобхідних навичок для виконання таких правил;
3) інформувати всіх вагітних про nпереваги й методи грудного вигодовування;
4) допомагати матерям починати грудне nвигодовування протягом ЗО хв після пологів;
5) показувати матерям, як правильно nгодувати груддю і як зберігати лактацію, за умови перерви у вигодовуванні протягом nдеякого часу;
6) не давати немовлятам іншої їжі або nпитва, крім грудного молока за винятком медичних показань;
7) практикувати цілодобове nспільне перебування матері і новонародженого в одній палаті;
8) заохочувати грудне nвигодовування на вимогу дитини;
9) не давати немовлятам, які перебувають nна грудному вигодовуванні, жодних штучних засобів, які імітують груди або nзаспокоюють;
10)заохочувати створення груп nпідтримки грудного вигодовування і направляти матерів до цих груп після nвиписування з лікарні або клініки
Найпоширенішим nположенням під час годування дитини є положення сидячи. Мати бере немовля на nруку, трохи повертається в бік груді, якою годуватиме дитину, а другою рукою nпідтримує грудь так, щоб не утруднювати дитині дихання носом під час смоктання, nпроте не здавлюючи частки грудної залози. Потрібно стежити, щоб під час nсмоктання дитина захоплювала ротом не лише сосок, а й грудне кружальце. Це nполегшує смоктання, запобігає аерофагії (потраплянню повітря в шлунок), а nтакож виникненню тріщин сосків.
Жінка, nяка годує груддю, зобов’язана дотримуватися звичайних правил гігієни. Перед nгодуванням старанно мити руки з милом. До і після годування мити грудні залози nмилом або іншими асептичними засобами не обов’язково, оскільки в ділянці соска nі грудного кружальця є спеціальні залози (залози Монтгомері), що виробляють nсекрет, який зберігає шкіру здоровою, захищає її від інфікування і запобігає nвиникненню тріщин соска. Часте миття грудей із застосуванням мила пересушує nшкіру, руйнує її природний захисний шар і призводить до виникнення тріщин. nПроте білизна, зокрема бюстгальтер, повинні бути бездоганно чистими. Доцільно nвикористовувати спеціальні одноразові прокладки, які зберігають бюстгальтер сухим. nПеред годуванням рекомендується зцідити декілька перших крапель молока, бо вони nможуть бути заражені мікробами.
Режим годування дитини першого року життя
Грудне вигодовування проводять “на вимогу дитини”, nтобто дитина сама визначає кількість і тривалість годувань залежно від nіндивідуальної потреби, без обмеження з боку матері, проте треба пам’ятати, що nплач дитини не завжди означає, що вона голодна. На 1-му місяці життя дитину nможна прикладати до грудей до 10—12 і більше разів, у тому числі й нічне nгодування. Це поліпшує процес лактації, сприяє довшій тривалості грудного nвигодовування, запобігає розвитку гіпогалактії та лактостазу в матері. Проте, nпочинаючи з 2—3 міс, більшість дітей встановлює певний режим годування — зазвичай nз інтервалом у 2,5—3,5 год.
Тривалість nгодування становить у середньому 15—30 хв, але це залежить від загального стану nдитини і особливостей будови грудної залози в матері. У перші 5—7 хв дитина nзазвичай висмоктує близько 80 % молока. Якщо тривалість годування перевищує 30 nхв або є меншою, необхідно встановити причину, оскільки це може свідчити про nрізні порушення процесу вигодовування (недостатня лактація, порушення стану nдитини тощо).
Зціджування молока. Правильно організоване вигодовування nі нормальна лактація зазвичай не потребують зціджування молока. Проте в перші nдні після народження молоко, що залишається в груді після годування, бажано nзцідити, щоб не гальмувався лактогенез. Зціджене молоко можна зберігати за nтемператури 18—20 °С не довше ніж 12 год; за температури 4—5 °С — до 48 год; —18—20 °С — до 4 міс.
Після введення першого прикорму дитину переводять на nп’ятиразове годування.
Цей режим є орієнтовним і повинен ураховувати особливості росту і nрозвитку дитини. Якщо лактація знижена, можна прикладати дитину до грудей nчастіше, особливо уночі.
У певні вікові періоди організм дитини може nпотребувати більше грудного молока (у 3 тиж., 6 тиж., 3 міс.) і частішого nприкладання до грудей, що зумовлено його nінтенсивним ростом. Достовірними ознаками недостатнього отримання дитиною грудного молока є збільшення її маси тіла nменше ніж на 500 г за місяць; сечовиділення nменше ніж: 6 разів на добу, при цьому сеча стає концентрованою, з різким запахом.
Харчовий блок, роздавальна, nїдальня.
Місце цих підрозділів у структурі стаціонару і nлікарні
в організації харчування дітей
Для nзабезпечення харчування дітей у відділеннях стаціонару є спеціальний підрозділ n— харчоблок. До його складу входять кімната для миття посуду, яка nоблаштована раковинами для миття посуду з двома секціями для брудного та nчистого посуду або комбайнами для миття посуду, кімната для роздачі їжі n(роздавальна) та їдальня. Посуд зберігається в роздавальні, окремо для матерів nі дітей.
Роздавальна облаштована шафою для чистого посуду; nхолодильником для зберігання запасу молочних сумішей на добу, nелектрокип’ятильником; електроплитою для підігрівання їжі; столом із nгігієнічним покриттям для роздачі їжі; комплектом посуду (на одного хворого по nодній глибокій, мілкій і десертній тарілці, чашка, виделка, ложки — столова і nчайна); шафою для зберігання хліба, солі, цукру, шафою для стерилізації посуду; nбачком для відходів з кришкою, яка щільно закривається; мийними та nдезінфекційними засобами. Інвентар для nприбирання та мийні засоби повинні бути nмаркірованими і зберігатися в окремому приміщенні.
їжу для дітей готують nцентралізовано, а у відділення доставляють згідно з часом уживання її хворими. nДля транспортування та зберігання їжі використовують маркіровані термоси: n”Для перших страв”, “Для других страв”, “Гарнір”, n”Молоко” та ін.
Роздають nїжу в їдальні відділення не пізніше 2 год від часу її приготування. Якщо nнеобхідно, страви перед уживанням підігрівають. Роздають їжу роздавальниця, nбуфетниця або чергова медсестра, надягнувши при цьому спеціальні халати.
Персонал, який причетний до роздавання nїжі, повинен дотримуватися правил особистої гігієни: nперед відвідуванням туалету знімати халат; після відвідування — вимити руки з милом та обробити nїх одним із дезінфекційних засобів.
Технічний персонал, зайнятий прибиранням палат та nінших приміщень, до роздавання їжі не допускається.
Порядок і дотримання правил роздавання їжі контролює старша nмедсестра. Перед споживанням їжі усі лікувальні процедури припиняються (окрім nвипадків, зумовлених станом дитини). Діти повинні вимити руки з милом, а nмедперсонал зобов’язаний це проконтролювати. За стіл зазвичай садовлять дітей nодного віку та тих, хто отримує однакову дієту. Стільці повинні бути з nматеріалу, що добре миється. Під час споживання їжі в їдальні медперсонал nстежить за тим, щоб діти їли спокійно, допомагає в разі необхідності і, якщо nдитина відмовляється від їжі, або погано їсть, з’ясовує причину та повідомляє nлікаря. Якщо в дитини поганий апетит, простежити, щоб вона з’їла найбільш nповноцінну частину страви.
Тяжкохворі та хворі на інфекційні захворювання споживають їжу nв палаті. Якщо дитина може сидіти, то після миття рук вона їсть самостійно за nприліжковим столом; якщо дитині важко сидіти, їй надають положення напівсидячи. nДля цього nпіднімають головний кінець функціонального ліжка або підкладають під спину nдекілька подушок. Шию та груди вкривають фартушком або клейонкою. Лівою рукою nпідводять голову дитини, а правою — підносять ложку з їжею або спеціальний nпоїльник. Кількість їжі, яку спожила дитина, обов’язково фіксують у листку nпризначень.
Їжа має бути смачною, щойно приготовленою і теплою (40—45 n°С). Власні продукти харчування вживають у межах асортименту, дозволеного nлікарем; вони мають зберігатися в призначених для цього шафах або холодильниках nі видаватися дітям під контролем медичної сестри.
Особливої уваги потребує контроль за дотриманням правил nкулінарної обробки продуктів відповідно до способів профілактики харчових nотруєнь. Обробку посуду проводять так: спочатку посуд очищують від харчових nвідходів, знежирюють шляхом замочування у 2 % розчині натрію гідрокарбонату nабо миють із застосуванням одного з дозволених МОЗ України засобів, добре nсполіскують та прожарюють у сухожаровій шафі за температури 180 °С протягом 30 nхв або за температури 120 °С протягом 45 хв. Харчові відходи збирають у nспеціальні маркіровані баки і в той же день вивозять із відділення. М’який nінвентар для прибирання після використання заливають дезінфекційним розчином на nтермін відповідно до інструкції, кип’ятять протягом 15 хв, потім споліскують і nсушать. М’який інвентар для миття підлоги обробляють так само, але не nкип’ятять.
Контроль за санітарним станом харчоблоку полягає у щоденній nперевірці якості прибирання кухні, підсобних приміщень, дотриманні правил миття nпосуду (обов’язково гарячою та холодною водою), використанні необхідних мийних nзасобів, своєчасній переміні спеціального для роботи на кухні одягу. Проводять nщоденний огляд працівників харчоблоку на наявність гноячкових захворювань nшкіри.
Автор: Чорномидз І.Б.
Література
Догляд nза хворими: підручник/ за ред.. О.М Ковальвої, В.М Лісового, С.І. Шевченка, nТ.В. Фролової. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 488 с.
Капітан nТ.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми: Підручник. – Вінниця: ДП nДКФ, 2003. – 768 с.
Касевич nН.М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляцій на техніка: підручник. – nК.: Медицина, 2009. – 424 с.
Педіатрія nв модулях: навч. посібник / І.Ю. Андрієвський, В.С. Тарасюк, В.В. Титарченко та nін. – К.:Медицина, 2007. – 336 с.