ОГЛЯД МІСЦЯ ПОДІЇ ТА ТРУПА НА МІСЦІ ЙОГО ВИЯВЛЕННЯ

ПРАВОВІ  АСПЕКТИ  ЛІКАРСЬКОЇ  ДІЯЛЬНОСТІ  В УКРАЇНІ

   Сукупність наукових знань і практичної діяльності, направ­лених на попередження, розпізнавання та лікування хвороб і на продов­ження життя людини, тобто медицина – це одна з найнеоб­хід­ніших, приваблюючих, престижних і надзвичайно відповідаль­них галузей людської діяльності. Медичні працівники зобов’язані з гідністю виконувати свої функції, дотримуватись клятви Гіп­пократа незалежно від їх політичних світоглядів, національності чи віро­сповідання. Звання лікаря накладає велику відпо­ві­даль­ність, часто вимагає значного напруження фізичних і духов­них сил. Кожний лікар повинен бути готовим у випадку необ­хідності знехтувати своїми особистими чи сімейними інтересами заради хворої людини. Робота лікаря пов’язана з тяжкою, напру­женою працею, безсон­ними ночами, виключним терпінням і самовла­данням, важкими душевними переживаннями.
   Самі поняття медицина, лікар, медичний працівник асоцію­ються з милосердям, добротою, порядністю, співчуттям, допомо­гою стражденному. Саме так повинно бути. І в більшості випадків медичні працівники цілком відповідають своєму призначенню, сумлінно виконують покладені на них обов’язки. Про це свідчать численні теплі відгуки вдячних пацієнтів про медичних праців­ни­ків, що часто з’являються у засобах масової інформації, особ­ливо у місцевій пресі.
   Стрижнем вищої медичної освіти було і є підвищення якості підготовки лікарів. Мається на увазі не тільки покращання науково-методичного рівня навчання, формування у студентів певного світогляду, але й органічне злиття навчання з вихо­ванням майбут­нього лікаря, прищеплення йому основ професійної етики, високих моральних якостей.
   З древніх часів до людей, які займались медициною, пред’яв­ляли специфічні вимоги. У індійських народів уже з V-IV віків дон.е. лікар зображений доброзичливим, співчутливим до страж­дан­ня хворого, спокійним, терплячим. На вигляд він повинен був бути скромним, охайним. Особливу популярність отримали мо­ральні заповіти Гіппократа. Надаючи великого значення зовнішньому вигляду медика, він писав: “Лікарю надає авторитет, якщо він хорошого кольору і добре вгодований… Далі йому пристойно тримати себе чисто, мати добрий одяг… Бо все це звичайно приєм­но для хворих… Нехай він також по своєму праву буде людиною прекрасною, доброю і як такою – значною та людино­любною…”
   Медична професія важка і неспокійна, вона вимагає не тільки знань, але й душевного покликання, горіння, самовіддачі. А.П. Чехов з приводу цього підкреслював: “Професія лікаря – це подвиг, вона вимагає самовіддання, чистоти душі та чистоти помислів. Треба бути ясним думкою, чистим морально і охайним фізично”.
   Високі моральні вимоги до лікарів визначаються сутністю самої лікарської професії, її принциповими особливостями, які різко відрізняють медичну професію від усіх інших.
   Головна особливість лікарської професії, що обумовлює її специфіку, полягає в тому, що об’єктом діяльності лікаря є лю­­дина, її життя та здоров’я. Це накладає на лікаря величезну від­­пові­дальність, оскільки життя і здоров’я – найдорожче, що є у людини.
   Друга особливість лікарської професії визначається надзви­чайною складністю та різноманітністю людського життя і варіа­бель­­ністю перебігу хворобливих процесів у людини, індиві­дуалізацією їх проявів. Крім того, швидко зростає потік наукової медичної інформації, засвоїти яку неможливо.
   Третя особливість професії лікаря – повсякденна, мужня, відважна, самовіддана праця, постійна боротьба, яка зберігає тисячам людей життя.
   Серед інших особливостей лікарської спеціальності треба відзначити і те, що ні в якій іншій професії помилки та упущення не мають таких тяжких для людини наслідків, оскільки за помилку чи недбалість лікаря розплачується хворий. Ось як оці­­нював лікарську діяльність відомий письменник-лікар В. Ве­ре­саєв у своїх “Записках лікаря” (1901): “… Людина без житла може замерзнути біля під’їзду будинку, може померти з голоду під вікном хлібного магазину, – і закон байдуже відправить труп у поліцейську приймальню… Власники будинку і хлібного магазину можуть бути спокійні: вони не зобов’язані бути люди­но­любними і поважати стражденне людство. Але якщо лікар, зморений денною роботою і минулою безсонною ніччю, від­мо­виться поїхати до хворого, з’являється закон і запроторює “нелюдського” лікаря в тюрму”.
   Інший відомий письменник і лікар М. Булгаков у свій час закликав: “Учіться медицині, любіть її, тому що у лікарюванні не повинно бути місця для халтури, бездарностей, просто посеред­ностей”. На жаль, у медицину потрапляють і бездарності, і посеред­ності, і ті, що не люблять медицину і не хочуть її опа­новувати, бо вона ніколи не була їх покликанням, потребою їх душі. А тому у таких горе-спеціалістів частіше, ніж у інших фахівців, бувають різнопланового характеру недоліки, особливо морально-етичного змісту, за які звичайному медичному пра­ців­нику повинно бути соромно.
   “На сьогоднішній день, – писав академік М.М. Амосов, – етика медиків низька… Немає доброти, милосердя, а саме головне – немає відповідальності і навіть формальної дисципліни. Проку­рорські погрози зменшились, але совість їх не замінила. В результаті авторитет професії медика і всієї медицини впав до останньої межі. Звідси розгул знахарства, шарлатанства, містики. Боротьба з ними не ведеться. Самі медики, внаслідок своєї малогра­мотності, також заражені цими дурницями. Наша країна хвора катастрофічним падінням моралі та розчаруванням: колишні ідеали розвалились, нові ще не створені”.
   Підтвердженням наведеному можуть бути кілька відгуків пацієнтів, опубліковані в пресі. Ось, наприклад, лист – крик душі перукаря з Одеси Є. Кітенко:
   “Більшість людей боїться СНІДу та раку, а мені страшно просто захворіти навіть на самий звичайний нежить, тому що більше всього на світі я боюся нашої медицини…
   Розкажу про себе. Недавно, перебуваючи у столиці, я потра­пила в лікарню з приступом гострого апендициту. Страшно згаду­вати, як несли мене в приймальне відділення лікарні: час від часу я знепритомлювала від страшного болю – так санітари підкидали мене на ношах. В рентген­кабіне­ті лаборантка Гаріпова, що чергувала в той день замість лікаря-рентгенолога, зажадала, щоб я встала для просвічування. Чи не було це маренням? Яке там встати – жити не хотілося від болю. А оскільки я ще періодично втрачала свідомість, то їй все швидко набридло, вона виключила апарат і пішла. Так я і залишилась би лежати в темряві, але тут, на моє щастя, зглянулися санітари: “Давай, тітко, допоможемо тобі встати, а то дійсно помреш”. В цілому, минула не одна година, поки мене проо­перу­вали. А операція була термінова… Словом, я все-таки вижила. Але в повній безпеці я відчула себе лише тоді, коли вийшла з лікарні…
   Може, моя розповідь – “звичайна історія” порівняно з тим, як в Елісті і Волгограді дітей заразили СНІДом, чи в Узбекистані, де щурі гризли в пологовому будинку немовля. Але ж це й страшно, що скільки не пишуть, не говорять, не обіцяють з високих трибун змінити становище, я особисто змін не бачу”.
   Своїми враженнями про те, як робили аборт в одному міському пологовому будинку, ділиться гр-ка Л.:
   “Спочатку про себе: мені 36 років, заміжня, мати двох дітей. Скажу зразу, безкоштовного вже немає нічого… І в лікарню треба йти, як в магазин, з повним гаманцем грошей.
   …Коли я увійшла в “операційну”, то не зразу зрозуміла, де знаходжуся. Там було так брудно, якісь коробки в одному кутку, на них – грязні ганчірки. Крісло, на яке мені треба було лягати, – забризкане кров’ю, а я як порядна – в білих шкарпетках…
   У лікаря запитую: “Пелюшку брати з собою?” Відповідь: “Так, покладіть її під голову”. Що я і зробила. Потім лікар бере шматок паперу (добре, що хоч не газетного) і кладе його під інше місце. Після такого… мені вже ні наркоз, ні новокаїн не потрібні, я перебувала в напівшоковому стані”.
   А ось і тернопільські халепи. Розповідає кореспондент газети “Вільне життя” Любов Рибак.
   “Готуючись лягти в стаціонар Тернопільського протитуберкульозного диспансеру, я запаслася всім, чим могла. Звісно – криза. Звинувачувати в цьому медичний персонал було б несправедливо. Однак трапляється у них таке, що не потребує матеріальних послуг, – лише краплини чуйності.
   Послали мене в кабінет функціональної діагностики зробити кардіограму. Несміливо зупиняюсь на порозі, запитую, чи можна увійти. Із сусідньої кімнати виходить високий немолодий лікар з цигаркою в зубах і, випустивши цівку диму, сердито кидає образливі фрази, розпочинає дорікати мені, чому так рано з’явилась. Даремно стараюсь пояснити, що на дверях немає графіка роботи кабінету…
   Не встигла оговтатися від стресу, як нова напасть. Випадково поранила пальця. Довелося підніматися поверхом вище у хірургічний відділ. Завідуючий відділом Г. розпорядився зробити перев’язку і одразу на високих тонах заявив: коли я без халата, то мене обслуговувати не будуть. А медсестра пояснювала, що халата немає. Стараюсь з’ясувати, де взяти того халата, та й навіщо він, якщо я вийшла із сусіднього відділу в спортивному костюмі. Однак грізний голос лікаря продовжує гриміти… Не витримую і втрачаю свідомість. Коли приходжу до тями, бачу як медсестри стараються посадити мене, а Г. зверхньо вичитує: “Що за сцени, істерика?..”
   Ось таке співчуття і така тактовність лікаря. Від перев’язки я відмовилась… Лягла у ліжко з гострим головним болем. Піднявся тиск, тряслися руки. Ковтала заспокійливі таблетки…”
   Для того, щоб ліквідувати чи не допускати аналогічних та більш серйозних недоліків у роботі медичних працівників, щоб зосередити увагу на необхідності чітко, з відповідальністю перед хворою людиною і з належним тактом виконувати свої функції, кожний лікар повинен знати сучасне законодавство щодо охо­ро­ни здоров’я в Україні, орієнтуватися у правових питаннях лікарю­­вання, знати свої обов’язки і права та відчувати відпо­ві­дальність за порушення норм професійної діяльності.

Регламентація професійної діяльності лікарів

   Першим офіційним законодавчим документом, що встановлю­вав загальний порядок у справі врегулювання професійної діяль­ності медичних працівників в Україні, була Постанова Ради Народних Комісарів УСРР від 17 квітня 1924 року “Про правила, що регулюють професійну роботу медперсоналу”. В ній вперше були викладені основні обов’язки та права медичних працівників, був визначений порядок проведення оперативних втручань, в тому числі при невідкладних станах і у неповнолітніх чи душевно хворих, було вказано, які документи має право видавати лікар тощо.
   У 1971 році Верховна Рада України прийняла “Закон Українсь­кої РСР про охорону здоров’я”, який був введений у дію 1 жовтня відповідною постановою. Цей Закон охоплював усі сторони охорони здоров’я в Україні, але мав ряд недоліків, був недостатньо систематизований, не містив чітких вказівок щодо обов’язків та прав лікаря тощо. Він втратив чинність.
   19 листопада 1992 року Верховна Рада України прийняла “Основи законодавства України про охорону здоров’я” (далі – Основи) та Постанову про введення їх у дію. Цей документ значно відрізняється за своїм змістом і суттю від наведених вище. Основи визначають правові, організаційні, економічні та соціальні засади охорони здоров’я в Україні, регулюють суспільні відносини в цій галузі з метою забезпечення гармонійного розвитку фізичних і духовних сил, високої працездатності і дов­го­літнього активного життя громадян, попередження і зниження захво­рюваності, інвалід­ності та смертності.
   Законодавство України про охорону здоров’я базується на Конституції України і складається з названих Основ та інших актів, що не суперечать їм.
   Відмітною особливістю нового законодавства про охорону здоро­в’я є юридичне закріплення досягнутих в Україні успіхів в охороні здоров’я населення та подальшого зміцнення законності в цій галузі суспільних відносин. Особливості лікарської діяль­нос­ті, заснованої на взаємній довірі хворої людини та лікаря, яко­му ця людина довіряє своє здоров’я, а часто і життя, породили особливі обов’язки і права медичних працівників як у морально-етичному, так і в юридичному відношенні.
   Основи законодавства України про охорону здоров’я від 1992 р. звели воєдино та упорядкували існуючі раніше численні і розрізнені правові акти, зокрема щодо професійних обов’язків, прав, пільг і відповідальності медичних і фармацевтичних працівників. Виріше­ний ряд принципових питань з урахуванням сучасного стану охорони здоров’я в Україні, викладені основні йо­го принципи.
   Треба зазначити, що рішенням від 17 липня 1986 р. за № 286 Рада Міністрів УРСР відмінила Постанову РНК УСРР від 17 квітня 1924 р. “Про правила, що регулюють професійну роботу медперсо­налу”, за виключенням ряду пунктів і положень, які діють і в теперішній час (див. Зібрання постанов уряду УРСР. – Київ, 1986. – № 7. – Ст. 37. – С. 19-22). Залишився чинним, тобто не скасо­ваним у зв’язку з введенням Основ, ряд положень щодо доку­мен­тів, які може видавати лікар, оперативного втручання в разі очевид­ної потреби та застосування гіпнозу.

 

 Новий Кримінальний процесуальний кодекс України

20 листопада 2012 року набув чинності новий Кримінальний процесуальний кодекс України, який суттєво змінєю саму філософію кримінальних проваджень, акцентуючи увагу на рівноправності усіх сторін в судовому процесі, забезпечуючи широкі можливості для захисту прав громадян, максимально на ближаючись до кращих європейських стандартів у судочинстві КПК   Курс відеолекцій.htm. Текст документа складається з 614 статей, які сгруповані в 11 розділів та 46 глав, частина останніх поділена на параграфи. Слід зазначити, що новий Кримінальний процесуальний кодекс України, прийнятий Верховною Радою 13 квітня 2012 року повністю змінює судову та слідчу процедуру. Президент України В.Янукович підписав документ 14 травня 2012 року.

Одночасно з набранням чинності нового КПК починає функціонувати Єдиний реєстр досудових розслідувань. Це єдина база даних про кримінальні правопорушення в межах нашої держави. Так, відповідно до ст. 214 КПК усі заяви та повідомлення про кримінальні правопорушення підлягають обов’язковому прийняттю та реєстрації, про що слід складати відповідний протокол. На відміну від попереднього законодавчого акту, згідно з положеннями нового КПК, відразу після подачі заяви в правоохоронні органи, заявник автоматично стає потерпілим, минаючи всі стадії слідства і збору доказів, які існують на сьогоднішній день. З моменту внесення відомостей до Єдиного реєстру досудових розслідувань розпочинається досудове розслідування КПК   Курс відеолекцій.htm.

Криміна́льне прова́дження (також Криміна́льний проце́с) — це врегульована нормами кримінально-процесуального права діяльність органів досудового розслідування, слідчого, прокурора, судді і суду по розкриттю злочинів, викриттю й покаранню винних та недопущенню покарання невинних, а також система правовідносин, що виникають у перебігу цієї діяльності, вказаних органів один з одним, а також з громадянами, посадовими особами, установами, підприємствами, громадськими об’єднаннями й трудовими колективами, які залучаються до сфери кримінально-процесуальної діяльності.

Кримінальне провадження – досудове розслідування і судове провадження, процесуальні дії у зв’язку із вчиненням діяння, передбаченого законом України про кримінальну відповідальність.

         Згідно статті 1 КПК України, порядок кримінального провадження на території України визначається лише кримінальним процесуальним законодавством України. Кримінальне процесуальне законодавство України складається з відповідних положень Конституції України, міжнародних договорів, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України, Кримінального процесуального кодексу України та інших законів України.

Завданнями кримінального провадження (стаття 2 КПК) є захист особи, суспільства та держави від кримінальних правопорушень, охорона прав, свобод та законних інтересів учасників кримінального провадження, а також забезпечення швидкого, повного та неупередженого розслідування і о кодесудового розгляду з тим, щоб кожний, хто вчинив кримінальне правопорушення, був притягнутий до відповідальності в міру своєї вини, жоден невинуватий не був обвинувачений або засуджений, жодна особа не була піддана необґрунтованому процесуальному примусу і щоб до кожного учасника кримінального провадження була застосована належна правова процедура.

Учасники кримінального провадження (стаття 3 КПК)

 

Учасники кримінального провадження — це особи, що беруть у ньому участь і володіють передбаченими законом процесуальними правами та обов’язками. Ними є:

1.     Сторони кримінального провадження:

А. З боку обвинувачення:

– слідчий,

– керівник органу досудового розслідування,

– прокурор,

– потерпілий, його представник та законний представник у випадках, установлених КПК;

Б. З боку захисту:

– підозрюваний,

– обвинувачений (підсудний),

– засуджений,

– виправданий,

– особа, стосовно якої передбачається застосування примусових заходів медичного чи виховного характеру або вирішувалося питання про їх застосування,

– їхні захисники та законні представники;

2.     потерпілий, його представник та законний представник,

3. цивільний позивач, його представник та законний представник,

4. цивільний відповідач та його представник,

5. особа, стосовно якої розглядається питання про видачу в іноземну державу (екстрадицію),

6. заявник,

7. свідок та його адвокат,

8. понятий,

9. заставодавець,

10. перекладач,

11. експерт,

12. спеціаліст,

13. секретар судового засідання,

14 судовий розпорядник.

 

 

Стадії кримінального провадження

Стадії є відносно відокремленими частинами кримінального процесу. Будучи самостійними, вони водночас перебувають у зв’язку з іншими стадіями, утворюючи єдину систему.

1. Досудове розслідування.

Повідомлення про підозру — Слідчі дії — Закінчення досудового розслідування

2. Судове провадження у першій інстанції.

Підготовче провадження — Судовий розгляд — Винесення судового рішення

3. Судове провадження з перегляду судових рішень.

Провадження в суді апеляційної інстанції — Провадження в суді касаційної інстанції — Провадження у Верховному Суді України — Провадження за нововиявленими обставинами

4. Виконання судових рішень.

 

Досудове розслідування – стадія кримінального провадження, яка починається з моменту внесення відомостей про кримінальне правопорушення до Єдиного реєстру досудових розслідувань і закінчується закриттям кримінального провадження або направленням до суду обвинувального акта, клопотання про застосування примусових заходів медичного або виховного характеру, клопотання про звільнення особи від кримінальної відповідальності.

 Під час провадження досудового розслідування більшість осіб, які залучаються до кримінального провадження, набувають свій процесуальний статус (потерпілий, його представник, цивільний позивач, його представник, підозрюваний, захисник, цивільний відповідач, його представник та ін., свідок, спеціаліст, перекладач та ін.), у зв’язку з чим їм мають бути роз’яснені їх процесуальні права та обов’язки КПК   Курс відеолекцій.htm.

 

Відповідно до статті 38 КПК органами досудового розслідування (органами що здійснюють дізнання і досудове слідство) є слідчі підрозділи:

1) органів внутрішніх справ;

2) органів безпеки;

3) органів, що здійснюють контроль за додержанням податкового законодавства;

4) органів державного бюро розслідувань.

 

Відповідно до статті 215 КПК, досудове розслідування злочинів здійснюється у формі досудового слідства, а кримінальних проступків – у формі дізнання в порядку, передбаченому цим Кодексом.

 

Дізнання – форма досудового розслідування, в якій здійснюється розслідування кримінальних проступків

 

Кримінальним проступком буде визнаватися передбачене законом України про кримінальні проступки діяння (дія або бездіяльність), що не містить великої суспільної небезпеки, вчинене осудною особою, яка досягла на момент вчинення проступку шістнадцятирічного віку, та за яке не передбачене покарання у вигляді позбавлення волі. До категорії кримінальних проступків, зокрема, слід віднести дрібне хуліганство, крадіжку тощо. Так, наприклад, якщо особа вчиняє крадіжку, то процес досудового розслідування здійснюється у порядку, передбаченому для проведення дізнання по кримінальних проступках, а не досудового слідства по злочинах КПК   Курс відеолекцій.htm.

 

Судове провадження – кримінальне провадження у суді першої інстанції, яке включає підготовче судове провадження, судовий розгляд і ухвалення та проголошення судового рішення, провадження з перегляду судових рішень в апеляційному, касаційному порядку, Верховним Судом України, а також за нововиявленими обставинам.

З набранням чинності нового КПК в судовому процесі будуть брати участь двоє суддів і троє присяжних Застосування “суду присяжних” буде введено при розгляді справ, пов’язаних з вчиненням злочинів, покаранням за вчинення яких є довічне ув’язнення.

Також змінюється модель ведення судового розгляду. Новим КПК вводиться домашній арешт. Передбачається, що домашній арешт може бути застосований до особи, обвинуваченому в злочині, за вчинення якого законом передбачено покарання у вигляді позбавлення волі КПК   Курс відеолекцій.htm.

 

Судові інстанції:

1. Суд першої інстанції – районний, районний у місті, міський та міськрайонний суд, який має право ухвалити вирок або постановити ухвалу про закриття кримінального провадження;

2. Суд апеляційної інстанції – Апеляційний суд Автономної Республіки Крим, апеляційний суд області, міст Києва та Севастополя, в межах територіальної юрисдикції якого знаходиться суд першої інстанції, що ухвалив оскаржуване судове рішення;

3. Суд касаційної інстанції – Вищий спеціалізований суд України з розгляду цивільних і кримінальних справ

 

Кримінально-процесуальний кодекс України – КПК України– сис­тематизований законодавчий акт, що регулює порядок і зміст про­ведення кримінальних справ і правовідносин, які виникають при цьому. Складається з 11 розділів: розділ 1. – Загальні положення; розділ 2. – Заходи забезпечення кримінального провадження;  розділ 3. –Досудове розслідування; розділ 4. – Судове провадження у першій інстанції; розділ 5. – Судове провадження з перегляду судових рішень;  розділ 6. – Особливі порядки кримінального провадження;  розділ 7. – Відновлення втрачених матеріалів кримінального провадження; розділ 8. – Виконання судових рішень;  розділ 9. – Міжнародне співробітництво під час кримінального провадження; розділ 10. – Прикінцеві положення;  розділ 11. – Перехідні положення.  Загальна час­тина містить положення, які визначають систему, порядок і зміст провадження кримінальних справ у цілому, що мають зна­чен­ня для всіх його стадій. Це, зокрема, норми про завдання про­ведення і органах, які його здійснюють; про його принципи; про гарантії особи в переведенні кримінальної справи; про по­ло­ження, права і обов’язки учасників переведення, доказах, тер­мі­нах, скаргах, відшкодуваннях. Інші розділи  містять положення, які послідовно регулюють діяльність з кримінальних справ під час дізнання, досудового розслідування, пе­­редачі до суду, розгляду справ у суді тощо.  Особливо необхідні для експерта 69, 101, 102, 242 та 243 статті КПК, які окремо зазначають, хто такий експерт, які особи можуть залучатись до проведення експертизи де приведені основні обо­в’язки та права експерта (69 ст. КПК). Особливості складання експертного висновку та його зміст відображені у 101 та 102 стт. КПК. У 242 ст.КПК чітко визначені підстави для призна­чен­ня експертизи, випадки, коли вона повинна бути при­зна­чена обов’язково, а ст. 243 регламентує юридичний порядок залучення експерта.. Статті КПК не поділяються на частини. В них викладене те, що і як повинні робити певні посадові особи правоохоронних органів чи суд за законом, щоб його не порушувати. Наприклад, Стаття 238. Огляд трупа.

«1. Огляд трупа слідчим, прокурором проводиться за обов’язкової участі судово-медичного експерта або лікаря, якщо вчасно неможливо залучити судово-медичного експерта.

2. Огляд трупа може здійснюватися одночасно з оглядом місця події, житла чи іншого володіння особи з додержанням правил цього Кодексу про огляд житла чи іншого володіння особи.

3. Після огляду труп підлягає обов’язковому направленню для проведення судово-медичної експертизи для встановлення причини смерті.

4. Труп підлягає видачі лише з письмового дозволу прокурора і тільки після проведення судово-медичної експертизи та встановлення причини смерті.»

Необхідність загальної обізнаності лікаря з засадами нового кримінального судочинства випливає, до слова, і зі змісту ст. 241. Освідування особи:. «1. Слідчий, прокурор здійснює освідування підозрюваного, свідка чи потерпілого для виявлення на їхньому тілі слідів кримінального правопорушення або особливих прикмет, якщо для цього не потрібно проводити судово-медичну експертизу.

2. Освідування здійснюється на підставі постанови прокурора та, за необхідності, за участю судово-медичного експерта або лікаря. Освідування, яке супроводжується оголенням освідуваної особи, здійснюється особами тієї ж статі, за винятком його проведення лікарем і за згодою особи, яка освідується. Слідчий, прокурор не вправі бути присутнім при освідуванні особи іншої статі, коли це пов’язано з необхідністю оголювати особу, що підлягає освідуванню.

3. Перед початком освідування особі, яка підлягає освідуванню, пред’являється постанова прокурора. Після цього особі пропонується добровільно пройти освідування, а в разі її відмови освідування проводиться примусово.

4. При освідуванні не допускаються дії, які принижують честь і гідність особи або небезпечні для її здоров’я. За необхідності здійснюється фіксування наявності чи відсутності на тілі особи, яка підлягає освідуванню, слідів кримінального правопорушення або особливих прикмет шляхом фотографування, відеозапису чи інших технічних засобів. Зображення, демонстрація яких може розглядатись як образлива для освідуваної особи, зберігаються в опечатаному вигляді і можуть надаватися лише суду під час судового розгляду.

5. Про проведення освідування складається протокол згідно з вимогами цього Кодексу. Особі, освідування якої проводилося примусово, надається копія протоколу освідування.»

 

Обов’язки та права лікарів

   Якщо узагальнити і звести воєдино найважливіші положення законодавства України щодо обов’язків, прав та відповідальності лікарів, що містяться у різних документах та різних статтях Основ, то їх можна викласти таким чином.
   Обов’язки лікаря:

      Лікарю надані такі права:

•займатися медичною діяльністю відповідно до спеціальності та кваліфікації, працювати на адміністративно-лікарських посадах;
   •проводити всі операційні втручання та гіпноз1, застосо­ву­вати наркоз і часткову анестезію, вакцини та сироватки, а також нові, науково обгрунтовані, але ще не допущені до загального засто­су­вання методи діагностики, профілактики, лікування та лікарські засоби;
   •відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо він не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я, за умови, що це не загрожуватиме жит­тю хворого і здоров’ю населення;
   •взяти від пацієнта письмове підтвердження про відмову від лікування, або засвідчити відмову відповідним актом у при­сутності свідків;
   •видавати такі документи: довідку про хворобу, про ліку­вання або стан здоров’я осіб, яких він лікував; довідку про наро­дження дитини; довідку (свідоцтво) про смерть2;
   •використати будь-який наявний транспортний засіб для проїзду до місця перебування хворого з метою надання йому невід­кладної допомоги або транспортування в найближчий ліку­валь­но-профілактичний заклад;
   •мати належні умови професійної діяльності;
   •підвищувати кваліфікацію, проходити перепідготовку не менше одного разу на п’ять років у відповідних закладах та уста­новах;
   •вільно вибирати апробовані форми, методи і засоби діяль­нос­ті, впроваджувати у встановленому порядку сучасні досяг­нення медичної та фармацевтичної науки і практики;
   •беззкоштовно користуватися соціальною, економічною та спеціаль­ною медичною інформацією, необхідною для здійснення професійних обов’язків;
   •страхуватися в обов’язковому порядку за рахунок власника зак­ладу охорони здоров’я у разі заподіяння шкоди їх життю і здо­­ров’ю у зв’язку з виконанням професійних обов’язків у випад­ках, передбачених законодавством;
   •отримувати соціальну допомогу з боку держави у разі захво­рювання, каліцтва або в інших випадках втрати працездат­ності, що настала у зв’язку з виконанням професійних обов’язків;
   •мати скорочений робочий день і отримувати додаткову оплачувану відпустку у випадках, встановлених законодавством;
   •безкоштовно користуватися квартирою з опаленням і освіт­лен­ням при проживанні в сільській місцевості, мати пільги щодо сплати земельного податку, кредитування, обзаведення господарст­вом і будівництва власного житла, придбання автотранспорту;
   •одержувати першочергово лікувально-профілактичну допо­могу і забезпечуватися лікарськими та протезними засобами;
   •створювати наукові медичні товариства, професійні спілки та інші громадські організації;
   •користуватися пільговими умовами пенсійного забез­пе­чення і пільговим отриманням житла та забезпечення телефоном;
   •захищати в судовому порядку професійну честь та гідність.

   В Основах вперше за всю історію розвитку охорони здоров’я в Україні законодавчо закріплено те, що лікарю (чи іншому медичному працівникові) заборонено робити, а саме:

   •медичне втручання, яке може викликати розлад гене­тичного апарату людини;
   •проведення науково-дослідного експерименту на хворих, ув’язнених або військовополонених, а також терапевтичного експерименту на людях, захворювання яких не має безпосеред­нього зв’язку з метою досліду;
   •здійснення евтаназії – навмисного прискорення смерті або умертвіння невиліковного хворого з метою припинення його страждань;
   •проведення без спеціального дозволу МОЗ України розра­ховані на масову аудиторію лікувальниих сеансів та інших ана­ло­гічних заходів з використанням гіпнозу та інших методів психічного або біоенергетичного впливу.

Правові засади хірургічного втручання

   З прав лікаря випливає, що він може здійснювати будь-яке оперативне втручання, але він не зобов’язаний робити навіть найпростішу операцію, якщо він до її виконання не підготовлений. Разом з тим, законодавство дозволяє лікарю, залежно від умов, застосувати всі знання та практичні навики аж до оперативного втручання для того, щоб врятувати життя хворій людині.
   В Основах наголошено, що медичне втручання (застосування методів діагностики, профілактики чи лікування, пов’язаних з впливам на організм людини) допускається лише в тому випадку, коли воно не може завдати шкоди здоров’ю пацієнта. А найбільш загальна формула для вибору показань і методу оперативного втручання така: небезпечність операції не повинна перевищувати небезпечність самого захворювання.
   Медичне втручання, пов’язане з ризиком для здоров’я пацієнта допускається як виняток в умовах гострої потреби, коли можлива шкода від застосування методів діагностики, профілактики або ліку­вання є меншою, ніж та, що очікується в разі відмови від втру­чання, а усунення небезпеки для здоров’я пацієнта іншими методами неможливе, тобто, “з двох бід вибирають меншу” (ст. 42).
   Лікарський ризик визначають як правомірне застосування для врятування життя, збереження здоров’я хворого, ліку­валь­них і діагностичних методів, які не використовуються у звичайних умовах внаслідок їх небезпечності, якщо позитивний результат недосяжний за допомогою загальноприйнятих, перевірених засо­бів (В.О. Глушков, І987). При правомірному лікарському ризику нехтування медичним працівником можливими шкідливими наслід­ками для хворого є єдиним виходом у клінічній ситуації, що склалась.
   Методи діагностики, профілактики або лікування, пов’язані з ризиком, визнаються допустимими, якщо вони (ст. 42 Основ):

   •відповідають сучасним науково обгрунтованим вимогам;
   •спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров’ю пацієнта;
   •застосовуються за згодою пацієнта, інформованого про їх можливі наслідки;
   •лікар вживає всіх належних заходів для відвернення шкоди життю та здоров’ю пацієнта.

   Питання про правомірність лікарського ризику виникає, як правило, при несприятливому закінченні лікувально-діагностич­них заходів. Кримінальна відповідальність не настає, якщо врахо­вані всі критерії правомірності лікарського ризику і у діях особи немає вини у формі наміру чи необережності.
   Одним з важливіших критеріїв права на хірургічне втручання є добровільна згода на виконання операції об’єктивно інформо­ваного дієздатного пацієнта. Якщо останній не досягнув 15-річ­ного віку, визнаний судом недієздатним або його фізичний стан не дає йому можливості повідомити про своє рішення, для вико­нання медичного втручання необхідна згода батьків або інших законних представників пацієнта.
   Якщо відсутність згоди пацієнта може призвести до тяжких для нього наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього хворий відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його отримати – засвідчити відмову відповідним актом у при­сутності свідків (ст. 43). Якщо відмову дає законний представник пацієнта, і вона може мати для хворого тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це в органи опіки і піклування.
   У законодавстві України про охорону здоров’я відображений порядок виконання хірургічного чи іншого активного втручання у випадках очевидної необхідності. Зокрема вказано, що “у невідкладних випадках, коли реальна загроза життю хворого є наявною, згода хворого або його законних представників на медичне втручання не потрібна” (Зволікання неначе смерть).
   Проте, в Основах не регламентовані дії лікаря при необ­хідності здійснення оперативного втручання при невідкладних ста­нах, а також порядок оформлення згоди хворого на виконання операції. Ці питання залишились відкритими. Наприклад, така ситуація: хворий дав згоду на ампутацію гомілки, але під час операції виявилось, що треба ампутувати ногу значно вище. Як пра­вильно діяти, адже хворий знаходиться під загальним нар­­козом? Розбудити чи почекати, коли він “вийде” з наркозу і запитати? Але в якому він буде знаходитися стані, чи буде па­м’ятати, що сказав тощо?
   У постанові Раднаркому України (1924 р.) зазначалось, що при неможливості отримати згоду хворого чи негайно отримати зго­ду батьків або опікунів на виконання операції, лікар повинен проконсультуватися з іншим лікарем і при його згоді провести необхідне втручання; при відсутності іншого спеціаліста лікар виконує необхідне втручання сам під свою відповідальність. Про кожний такий випадок лікар повинен повідомити у відділ охорони здоров’я держадміністрації протягом 24 год від моменту виконання втручання. Оскільки дана постанова цілком не відмінена, лікарі можуть використати наведені рекомендації.
   Згода на виконання операції може бути отримана письмово. Проте негативні морально-етичні чи психоемоційні фактори цієї дії можуть від’ємно вплинути на перебіг перед- і післяопераційного періодів, на авторитет лікаря, його взаємовідносини з пацієнтом. Більшість крупних хірургів, активно оперуючих і працюючих у галузі медичної деонтології, вважають, що розписку про згоду на виконання операції у хворого брати не треба, оскільки вона фактично означає, що від хворого отримана згода не тільки на операцію, але й на можливі несприятливі наслідки. Розписка гнітюче діє на хворого, він починає думати, що хірург не впевнений в благополучному результаті операції (або навіть переконаний в цьому) і “страхує” себе. Розписка дуже негативно впливає на взаємовідносини хворого і лікаря, підриває взаємну довіру. Адже основний доказ на користь отримання згоди на операцію у формі розписки – це передбачувана можливість смерті хворого на операційному столі або в післяопераційний період. Отже, розписка – гарант невинності хірурга у смерті хворого? Насправді ніяка розписка не виключає можливості вини лікаря в смерті хворого, якщо, наприклад, операція не була показана або проведена технічно неправильно.
   Отримання згоди хворого на операцію є здійсненням його конституційного права на недоторканність особи, і якщо хворий дає таку згоду, то це означає, що він сам свідомо вирішив, що операція необхідна для збереження його здоров’я чи життя. Тому найбільш доцільно дані про усну згоду пацієнта заносити в історію хвороби.
   У законодавстві України про охорону здоров’я міститься поло­ження про правомірність проведення медико-біологічного експери­менту на людях, в тому числі за допомогою оперативних втручань. Порядок проведення медико-біологічних експериментів регулюється законодавчими актами України (див. нижче).

Деякі аспекти лікарської етики і деонтології

   Відповідно до ст. 49 Конституції України “кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування. Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безкош­товно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена”.
   Отже, взаємовідносини лікаря і хворого в нашій державі грунтуються перш за все на тому, що хвора людина має право на безкоштовну кваліфіковану медичну допомогу, а лікар як особа медичного закладу зобов’язаний їй цю допомогу надати. Тому їх відносини засновані не на матеріальній зацікавленості, а на мораль­но-етичних нормах.
   Особливості лікарської діяльності, що грунтуються на взаєм­ній довірі хворого і лікаря, якому хворий довіряє своє здоров’я, а іноді і життя, на бажанні лікаря полегшити страждання хво­рого, породили особливі норми поведінки лікаря: лікарську етику і деонтологію.
   Лікарська етика (від лат. ethos – звичай, натура, харак­тер)– сукупність норм поведінки лікаря та відношення його до хворого, як частина загальної етики, розглядає питання мораль­ності ліка­ря, включаючи почуття професійного обов’язку та честі, совісті та гідності лікаря.
   Багато позитивних рис лікарської етики виникли ще на зорі розвитку медицини. “Вартий багатьох бійців один цілитель умілий. Виріже він і стрілу і рану присипить ліками” (Гомер “Ілліада”).
   Лікарська етика грунтується на загальних етичних нормах, тобто на правилах поведінки окремої особи в суспільстві, на взаємовідносинах людей між собою і в колективі, на високих мо­ральних якостях кожної людини. Вона охоплює такі питання:

   •моральність (рос.- нравственность) лікаря, його поведінку та мораль;
   •почуття професійного обов’язку та честі, совісті та гідності;
   •питання взаємовідносин лікаря і хворого, лікаря з родичами хворого, медичними працівниками, колективом, суспільством;
   •норми поведінки лікаря у побуті, його культуру, людяність, фізичну та моральну охайність тощо.

   Основні положення лікарської етики випливають з “Клятви лікаря”, затвердженої Указом Президента України від 15 червня 1992 р. за № 349. Зміст її такий:
   “Здобувши професії лікаря та усвідомивши важливість обов’язків, що покладаються на мене, в присутності моїх учителів і колег урочисто клянусь:

   •усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони і поліпшення здоров’я людини, лікуванню і запобіганню захворю­ванням, подавати медичну допомогу всім, хто її потребує;
   •незмінно керуватись у своїх діях і помислах принципами загальнолюдської моралі, бути безкорисливим і чуйним до хворих, визнавати свої помилки, гідно продовжувати благородні традиції світової медицини;
   •зберігати лікарську таємницю, не використовувати її на шкоду людині;
   •додержувати правил професійної етики, не приховувати правди, якщо це не зашкодить хворому;
   •постійно поглиблювати і вдосконалювати свої знання та вмін­ня, у разі необхідності звертатись за допомогою до колег і самому ніколи їм у цьому не відмовляти, бути справедливим до колег;
   •власним прикладом сприяти вихованню фізично і морально здорового покоління, утверджувати високі ідеали милосердя, любові, злагоди і взаємоповаги між людьми.
   Вірність цій Клятві присягаю пронести через усе своє життя”.
   Треба зауважити, що слова офіційної присяги в нашій країні проголошують представники лише двох професій: військо­во­служ­бовці – захисники Батьківщини, лікарі – захисники життя і здоров’я наших громадян.
   Зміст “Клятви лікаря”, її прийняття в урочистій обстановці, підписання лікарем-випускником, зберігання в особистій його справі мають велике виховне значення, націлені на підвищення усвідомлювання лікарем його ролі в суспільстві і великої відпові­дальності перед людьми за свою діяльність.
   Однією з особливостей медичної моралі є те, що вона передба­чає і окремі відхилення від деяких загальних етичних норм в ім’я інтересів хворого. Наприклад, моральна норма правдивості не виключає в медицині цілющої неправди на благо хворої людини, а вимоги щирості і чесності не дозволяють розголошувати лікарську таємницю.
   Слід зауважити, що при дотримуванні правил медичної етики навіть при несприятливих наслідках лікування родичі померлого хворого нерідко стають захисниками лікаря, коли бачать, що лікар зробив усе, що було в його силах, для врятування життя, і що сам він важко переживає несприятливий кінець лікування. Навпаки, при недотриманні правил лікарської етики конфлікти між хворими, їх родичами і лікарями часто виникають і при правильному лікуванні.
   Частиною лікарської етики є медична деонтологія (від грец. deon – належне + logos – наука), тобто наука про належне. Під лікарською (медичною) деонтологією треба розуміти прин­ци­пи поведінки медичних працівників, направлені на максимальне підвищення ефективності лікування та усунення шкідливих наслід­ків неповноцінної медичної роботи у випадках, коли лікування було неправильним або неповним (О.П. Громов, 1976).
   Як і медична етика, лікарська деонтологія охоплює ряд пи­тань: взаємовідносини лікаря з хворим і його родичами, взаємо­від­носини лікарів між собою і з підпорядкованим медичним пер­со­налом, особливості роботи лікарів різних спеціальностей (деон­то­логічні аспекти роботи спеціалістів хірургічного профілю, онкологів, венерологів, акушерів-гінекологів, фтизіатрів, педіатрів тощо).
   Тут немає можливості докладно висвітлити всі ці питання. Але слід зазначити, що успіх лікування значною мірою залежить і від прагнення самого хворого встановити добрі взаємовідносини з лікарем, допомагаючи йому виконувати свій обов’язок. Сирійсь­кий лікар Абуль Фарадж, який жив у ХІІІ сторіччі, звертаючись до хворого, говорив: “Нас троє – ти, хвороба і я. Якщо ти бу­деш з хворобою, вас буде двоє, я залишусь один – ви мене здо­л­аєте. Якщо ти будеш зі мною, нас буде двоє, хвороба залишиться одна – ми її здолаємо”. Дуже корисно було б дотримуватись цього вислову всім лікарям і завжди.
   Певну медико-деонтологічну проблему складає ланцюжок “лікар – прилад – хворий”. Для практичних лікарів головним методом вивчення норми і патології, хвороби і виздоровлення, як і раніше, повинно бути клінічне обстеження людини. Ніякі апарати чи прилади не взмозі замінити розумного, спостереж­ли­вого, здібного і досвідченого лікаря-клініциста. Будь-який тех­ніч­но вдос­ко­налений пристрій може бути тільки його підпоряд­кова­ним помічником. Інакше, як сказав Станіслав Єжи Лец, “техніка дійде до такого вдосконалення, що людина зможе обійтися без себе”. Отже, треба сміливо розширювати межі можливого, але ніколи не переступати меж розумного.
   Вузька спеціалізація і техніфікація медицини при недотриманні пра­вил лікарської деонтології можуть викликати відому незадо­во­ле­ність хворого, який за технічними засобами і численними кон­суль­­тантами іноді не бачить свого лікуючого лікаря і не мо­же поділитися з ним своїми сумнівами чи переживаннями. Особ­ливо це стосуєть­ся тих випадків, коли лікар, обстежуючи хво­ру людину, уважно спостерігає за стрілкою приладу і забуває по­дивитись в обличчя хворого. Потреба хворого в чуйному і уважному відношенні лікаря, в його доброму слові, яке вселяє надію, з часом не зменшилась, навіть загострилась в наш “технічний вік”. Про це дуже добре сказав Антуан де Сент-Екзюпері: “Я вірю… настане день, коли хвора невідомо на що людина віддасться в руки фізиків. Не питаючи її ні про що, ці фізики візьмуть у неї кров, виведуть якісь постійні і перемножать їх одну на іншу. Потім, звірившись з таблицею логарифмів, вони вилікують її однією єдиною таблеткою. І все ж поки що, якщо я захворію, то звернуся до будь-якого старого земського лікаря. Він подивиться на мене кутом ока, помацає мені живіт, прикладе до лопаток стару носову хусточку і крізь неї вислухає мене. Він кашляне, розпалить свою трубку, потре підборіддя і усміх­неть­ся мені, щоб краще вгамувати мій біль… Певна річ, я захоп­-лю­юсь Наукою, але я стаю на коліна перед Мудрістю”.
   Звичайно, що було б безглуздо сьогодні заперечувати доціль­ність і користь медичної техніки чи спеціалізації, як неправильно забувати про цілістність терапії і особистості хворої людини. Будь-яка діагностична машина буде добре сприйматися хворим, якщо вона стоїть поряд з лікарем, а не між лікарем і хворим.

Несприятливі наслідки лікарювання

   Взаємозв’язок морально-етичного і правового регулювання діяль­ності медичних працівників підтверджується повсякденною практикою органів охорони здоров’я. Більшість лікарів любить свою професію, чесно і сумлінно виконує свої обов’язки. Але і у них трапляються певні недоліки в роботі, невдачі, упущення, недо­роб­ки, які закінчуються іноді несприятливими наслідками для здоров’я хворого чи навіть його смертю. І тоді між хворим чи його родичами і лікарями виникає конфлікт. Аналіз скарг від громадян на недоліки надання медичної допомоги свідчить про те, що більшість їх пов’язана з недотриманням правил медичної етики і деонтології, обумовлена морально-етичними аспектами діяльності медичних працівників.
   Всі дії медичних працівників, пов’язані з несприятливими наслідками, юристи та судові лікарі поділяють на 3 групи: лікар­сь­кі помилки, нещасні випадки та карані упущення (професійні правопорушення або злочини).
   Лікарські помилки. Велика медична енциклопедія визначає лікарські помилки (лат.error medici) як “помилки лікаря при виконанні своїх професійних обов’язків, які стали наслідком добро­со­вісної омани і які не містять складу злочину чи ознак проступків”. Відомий патологоанатом І.В. Давидовський (1941) вважав, що лікарська помилка – це добросовісна омана лікаря, побудована або на недосконалості сучасного стану медичної науки і її методів дослідження, або на особливому перебігу захворювання у певного хворого, або на недостатності знань чи досвіду у лікаря. На думку Ю.Т. Коморовського (1976), лікарська помилка – це неправильні, суперечливі науковим, моральним і юридичним нормам професійні дії чи бездіяльність лікаря, які ненавмисно могли заподіяти чи заподіяли шкоду хворому чи суспільству. Отже, головним змістом поняття “лікарська помил­ка” є добросовісна омана лікаря в своїх думках і хоча непра­виль­них, але ненавмисних діях. Це означає, що в конкретному випадку лікар переконаний у своїй правоті. При цьому він робить так, як вимагається, робить сумлінно. І все-таки помиляється. Чому? Розрізняють об’єктивні та суб’єктивні причини лікарських помилок.
   Об’єктивні причини не залежать від рівня підготовки і кваліфі­кації лікаря. До них належать:

   •недостатній розвиток самої медицини як науки, її недос­коналість;
   •об’єктивні труднощі діагностики (незвичайний перебіг за­хворю­вання чи патологічного процесу, наявність у одного хворого кількох хвороб, тяжкий без свідомості стан хворого і відсутність часу для обстеження, відсутність необхідних діагностичних прила­дів). Наприклад, у хворого в анамнезі вираз­ко­ва хвороба шлунка – класичні симптоми прориву виразки (“кин­джальний” біль, подразнення очеревини) – невідкладна опе­рація в ургентному порядку – виразки і її прориву не знайшли– зупинка серця – смерть. При розтині – гострий інфаркт міо­кар­­да. Отже, мала місце лікарська помилка внаслідок атипового перебігу інфаркту міокарда, переоцінки анамнезу і об’єктивних даних, недообстеження серцево-судинної системи хворого за браком часу та упущень лікаря.

   До суб’єктивних причин лікарських помилок, що залежать від особистості лікаря і ступеня його професійної підготовки, від­носяться:
   •недостатній практичний досвід
   •недооцінка чи переоцінка анамнестичних даних, результатів клінічного спостереження, лабораторних і інструментальних методів дослідження;
   •переоцінка лікарем своїх знань і можливостей;
   •моральні недоліки лікаря.

   Усі лікарські помилки можна поділити на такі групи: 1. Діаг­нос­тичні помилки. 2. Помилки у виборі методу і проведення лікування. 3. Помилки в організації медичної допомоги. 4. Помил­ки у веденні медичної документації. Виділяють також ще й так­тичні і технічні помилки. Є інші класифікації лікарських помилок (І.О. Концевич, 1983). В одній лекції докладно охарактеризувати всі ці помилки немає можливості.
   Недостатній практичний досвід не слід ототожнювати з неос­віче­ністю, неуцтвом (невіглаством) лікаря.
   Кілька прикладів лікарських помилок.
   1. Гр-на П. 33 років, знайшли вдома на підлозі без свідомості з запахом алкоголю з рота. Лікар швидкої медичної допомоги діагностував алкогольну кому, ввів серцеві препарати і залишив хворого вдома. На другий день – майже та сама картина, хворий в ліжку, не розмовляє, артеріальний тиск 170/90 мм рт.ст. Лише на 3-й день лікар швидкої допомоги запідозрив черепно-мозкову травму і госпіталізував П. Була зроблена операція – трепанація черепа, під час якої травми не знайшли. Через 8 год після операції П. помер. При розтині: гіпертонічна хвороба, крововилив у ліву півкулю головного мозку, ознак черепно-мозкової травми не виявлено.
   Помилка зумовлена схожістю симптомів черепно-мозкової травми і симптомів крововиливу в головний мозок, а також фоном алкогольної інтоксикації, несумлінними діями лікаря.
   2. Гр-н К. 53 років звернувся в поліклініку з приводу загальної недуги, загрудинного болю, сухого кашлю, підвищеної температури тіла (37,4 0С). Після обстеження лікар поставив діагноз: “Гострий катар верхніх дихальних шляхів”, призначив ліжковий режим, відповідне лікування і оформив листок непрацездатності. Через 4 дні К. раптово помер. При розтині встановлена правобічна крупозна пневмонія.
   Експертна комісія визнала первинний діагноз правильним, лікування також. Далі хворий за медичною допомогою не звертався. Крупозна пневмонія розвинулась на фоні загального атеросклерозу, кардіокоро­наросклерозу, що і призвело до смерті. Діагностична помилка зумовлена однаковими симптомами катару верхніх дихальних шляхів та початку запального процесу в легенях, відсутністю динамічного спостереження за хворим, наявністю хвороб серця та судин, в цілому – недосконалістю медичної науки та особливістю хворого.
   3. У хлопчика Р. 10 років з’явився біль у животі, нудота, блювота, водянисті випорожнення. На другий день виявлений слиз у калі, температура тіла 38,0 0С. Хворобу хлопчик і його батьки зв’язували з харчуванням у їдальні. Через 2 доби Р. був госпіталізований. Скарги на біль в животі, лейкоцитоз 16.500, ШОЕ – 15 мм/год. Виставлений діагноз:”Гострий гастроентерит”. Призначено консервативне лікування. На 3-й день оглянутий хірургом, який виключив у хлопчика гострі хірургічні захворювання, але на наступний день перевів його в хірургічне відділення. Стан хворого погіршився, виявлені явища перитоніту. Зроблена операція – лапаротомія, при якій в черевній порожнині знайшли гній, джерелом якого став гангренозний апендикс. Врятувати хлопчика не вдалось. Він помер від гострого перитоніту, загальної інтоксикації організму.
   За висновком експертної комісії причиною пізньої діагностики апендициту стала його атипова форма перебігу, викликана незвич­ним розташуванням відростка – в порожнині малого таза, пере­оцінкою анамнестичних даних, недостатнім хірургічним обсте­женням хворого.
   До недавнього часу лікарська помилка вважалась переважно категорією не юридичною, оскільки в діях лікаря, які призвели до помилки, не містяться ознаки злочину чи проступку, тобто сус­пільно небезпечних діянь у формі дії чи бездіяльності, які спричинили суттєву (для злочину) чи несуттєву (для проступку) шкоду правам і інтересам особи, що охороняється законом, зо­крема – здоров’ю і життю. Тому раніше лікарі за помилку не при­­тягались до кримінальної відповідальності.
   З введенням у дію з 1 вересня 2001 року нового КК України положення дещо змінилось. Якщо правоохоронними органами буде встановлено, що тяжкі наслідки для хворого спричинені помилкою, яка сталася внаслідок недбалого чи несумлінного виконання своїх обов’язків медичним працівником, то такий пра­­цівник може бути притягнутий до кримінальної відповідальності за ст. 140 КК (див. далі). Отже, медичне поняття лікарської помилки у певних випадках офіційно набуло правового значення.
   Якщо причини лікарської помилки пов’язані з професійними чи особистими якостями лікаря, то перш, ніж визнати його неправильні думки чи дії лікарською помилкою, треба виключити в них елементи недбальства, халатності чи медичного неуцтва (невігластва). Не можна називати лікарською помилкою дефекти медичної діяльності, викликані недобросовісними діями лікаря чи невикористанням ним своїх можливостей і можливостей лікуваль­ного закладу. Введення однієї лікарської речовини замість іншої внаслідок того, що медичний працівник не перевірив надпис на флаконі чи ампулі, – писав М.І. Авдєєв (1959), – не мо­же розцінюватись як помилка, оскільки така дія є злочинною недбай­ливістю.
   Недбалість або недбальство в кримінальному праві – це од­на з форм необережності, а саме – це таке відношення винного до скоєного, коли він не передбачив можливості настання шкідливих наслідків, проте повинен був і міг їх передбачити. Обов’язок передбачити суспільно небезпечні наслідки своїх діянь (дії чи бездіяльності) може випливати з вимог закону, службових чи професійних обов’язків (як, наприклад, у лікарів), з спе­ціаль­них правових приписів тощо. Якщо людина не передбачила, не повинна була і не могла передбачити тяжких наслідків своїх діянь, то вона не може бути притягнута до кримінальної від­по­ві­дальності, що буває, наприклад, при випадках (казусах).
   Іншою формою необережності у праві є самовпевненість. Во­на характеризується таким відношенням винного до скоєного, коли він передбачає можливість настання тяжких наслідків своєї дії чи бездіяльності, але легковажно розраховує на їх запобі­ган­ня. Само­впевненості властива необгрунтована впевненість в благо­получ­ному кінці.
   Необережність – одна з форм вини, яка проявляється відно­шенням суб’єкта до наслідків свого діяння – недбальством чи самовпевненістю. Необережність в медицині характеризується відсутністю передбачливості, уважності, зневажливим відношен­ням до свого професійного обов’язку. Необережна поведінка лікаря – це допущений внаслідок самовпевненості чи недбалості відступ від належної обережності, який приніс шкоду здоров’ю хворого або викликав його смерть. Необережні дії визнаються злочинами тільки в тих випадках, коли настали тяжкі наслідки (наприклад, смерть хворого). Ще однією формою вини є намір (рос.- умысел).
   У кримінальному праві розрізняють намір прямий і непрямий. При прямому намірі особа: а) усвідомлює суспільно небезпечний ха­рактер своєї дії чи бездіяльності; б) передбачає його суспільно небез­печні наслідки; в) бажає їх настанню. Для цього виду наміру необхідна наявність усіх трьох наведених умов. При непрямому намірі особа також усвідомлює суспільно небезпечний характер своєї дії чи бездіяльності, передбачає його суспільно небезпечні наслідки, але не бажає їх настання, а лише свідомо допускає таку можливість.
   Неуцтво (або невігластво) – відсутність належних знань, в медицині – невиявлення необхідних знань, якими повинен володіти лікар при виконанні своїх професійних функцій. І.Ф. Огар­ков (1966) неуцьким вважав такого лікаря, “який в певному конкрет­ному випадку показав відсутність елементарних знань, які зобов’я­зані мати всі лікарі”. На думку П.С. Дагеля (1980), неможливість передбачення негативних наслідків своїх дій з причини неуцтва відрізняє злочинне неуцтво від недбальства, а відсутність перед­бачення наслідків своїх дій відрізняє злочинне неуцтво від само­впевненості.

   Нещасні випадки в медичній практиці – це несприятливі наслідки діагностичних чи лікувальних процедур, операцій або інших втручань, які пов’язані з випадковими (несподіваними) обставинами. Нещасні випадки – це такі невдалі результати медичних дій, при яких на підставі сучасних даних медичної нау­ки об’єктивно неможливо було передбачити їх негативних наслідків і, отже, не можна було їх попередити. Це означає, що в діях лікаря в подібних випадках відсутні ознаки протиправності. Лікар діяв у повній відповідності до правил і методів медичної науки. Якщо встановлюють, що стався нещасний випадок, то це виключає кримінальну відповідальність особи.
   До типових нещасних випадків у медичній практиці можна віднести:

   •смерть хворого від непереносимості лікарських засобів при першому їх застосуванні (анафілактичний шок);
   •смерть на операційному столі при показаному і правильно виконаному наркозі, хоча доза наркотичної речовини була оптимальною, а протипоказань до нього не було;
   •рефлекторна зупинка серця під час операції;
   •смерть від жирової емболії під час операції остеометало­синтезу;
   •розрив операційного рубця через кілька днів після виписки хворого з стаціонару тощо.

   Наприклад. 1. Гр-н Ф. 30 років був прийнятий у хірургічний стаціонар з діагнозом “гострий апендицит” на другий день після захворювання. Через 12 год після клінічного спостереження і необхідних лабораторних досліджень при задовільному стані хворому зроблена операція – лапаротомія з видаленням апендикса. Операція здійснювалась під загальним внутрішньовенним наркозом (фентаніл-тіопентал-дитилін). Операція тривала 40 хв. Після наркозу хворий прокинувся, сказав декілька слів, але дуже швидко втратив свідомість, пульс зник. Реанімаційні заходи виявились безуспішними. Хворий помер.
   Як з’ясувалось, Ф. рік тому отримав тяжку черепно-мозкову травму (забій головного мозку, субдуральну гематому, переніс трепанацію черепа). Після цієї травми у нього розвинулась емоційна лабільність. Судово-медична експертна комісія зробила висновок, що посттравматичні зміни головного мозку обумовили підвищену чутливість Ф. до речовин, застосованих для наркозу, і спровокували депресію дихання з подальшою його зупинкою.
   2. Гр-ну О. 56 років у рентгенкабінеті поліклініки внутрішньовенно ввели 20 мл 70 % розчину діодону з метою обстеження сечових шляхів. Під час введення діодону побічної реакції не було. Через кілька секунд після закінчення процедури у хворого виникли судомні дихальні рухи, з’явилась піна з рота. Негайно підшкірно були введені димедрол, кардіамін, внутрішньовенно-розчин хлориду кальцію. Давали кисень, робили штучне дихання “рот в рот” і непрямий масаж серця, але врятувати хворого не вдалось. Через 1-2 хв констатована смерть.
   Судово-медична експертна комісія зробила висновок, що смерть гр-на О. настала від анафілактичного шоку внаслідок непереносимості йоду, який містився в препараті. Комісія зазначила також, що не­сприятливий кінець лікарі поліклініки передбачити не могли, протипока­зань до введення діодону не було, а введена доза його була нормальною.
   Нещасні випадки в медичній практиці відрізняються від лікар­сь­ких помилок тим, що їх не можна було передбачити навіть при найсумліннішій роботі лікарів чи середнього медичного персоналу. При оцінюванні конкретного випадку треба повністю виключити недбалість, медичне неуцтво, лікарську помилку тощо. Нещасний випадок – це поняття об’єктивне, лікарська помилка – суб’єктивне.
   Професійні правопорушення (злочини) медичних праців­ни­ків – це навмисні, протиправні діяння (вчинки), які ка­раються згідно з певними статтями карного кодексу України. На відміну від лікарських помилок в основі караних професійних правопорушень медичних працівників лежить недобросовісність (несумлінність), непродумана, легковажна їх поведінка.
   Виконання професійних обов’язків та користування широкою гамою прав не може не передбачати і відповідальності лікарів за недоробки, упущення, помилки чи професійні правопорушення. В Основах законодавства України  про охорону здоров’я зазна­чено, що “особи, винні у порушенні законодавства про охорону здоров’я населення, несуть цивільну, адміністративну або кримінальну відповідальність згідно із законодавством” (ст. 80).
   Нагадаємо, що розрізняють 4 основних види юридичної відпо­відаль­ності, які випливають з правопорушень: адміністративну, дисциплінарну, цивільну та кримінальну.
   Адміністративна відповідальність передбачена за адмі­ні­стра­тивне правопорушення, тобто за порушення громадського порядку, паспортного режиму, правил дорожнього руху, сані­тарних, проти­пожежних правил, кордонного режиму, митних пра­вил. Види адміністра­тивної відповідальності: попередження, штраф, конфіска­ція, виправні роботи (до 15 діб), адміністративний арешт.
   Дисциплінарна відповідальність передбачена за порушення трудової дисципліни. До порушників трудової дисципліни можуть бути застосовані такі дисциплінарні стягнення: зауваження, догана, сувора догана, переведення на нижчеоплачувану роботу на строк до 3 місяців, звільнення з роботи. У трудовому законодавстві України залишилось два види стягнення: догана і звільнення з роботи.
   Цивільна відповідальність полягає в застосуванні до право­порушника (боржника) в інтересах іншої особи (кредитора) чи держави установлених законом чи договором мір впливу – відшко­дування збитків, виплата штрафу, пені, компенсація шкоди. Це означає, що при небажаних наслідках лікування, наприклад, при настанні стійкої втрати працездатності з вини лікаря, йому може бути пред’явлений позов про відшкодування збитків, заподіяних недостатньо кваліфікованим лікуванням.
   Цивільна відповідальність має компенсаційний характер, оскільки її мета – відновлення порушених майнових прав креди­тора, і тому розмір відповідальності звичайно повинен відповідати розміру заподіяних збитків.
   Відповідальність – це конкретна міра обов’язку (повин­ності). Найвищою її мірою є моральна відповідальність лікаря за наслідки своїх неправильних дій. В основі такої відпові­даль­ності лежить совість, надзвичайно велика вимогливість до самого себе, високі моральні якості людини. Історія медицини може роз­казати про приголомшуючі події, коли тягар моральної відповідальності ставав нестерпним. Ось приклади.
   1. У 30-их роках покінчила життя самогубством доктор Василькова– асистент хірургічної клініки Саратовського університету. Це сталося на наступний день після того, як померла прооперована нею доктор Алмазова (її подруга).
   2. Аналогічно закінчилося життя учня М.І. Пирогова професора С.П.Ко­­ломніна (1842-1886), який належав до Київської школи хірургів. Він вперше перелив кров пораненому в польових умовах в період сербсько-турецької війни. С.П. Коломнін був не тільки прекрасним педагогом, хірургом-новатором, але й чудовим лікарем-гуманістом. На зорі епохи знеболювання, коли операції викликали у хворих тяжкі страждання внаслідок відсутності необхідного наркозу, він шукав найбільш ефективні засоби, які знімають біль. Одного разу (вже працюючи в Петербурзі) він прочитав у зарубіжному медичному журналі повідомлення про те, що розчин кокаїну, введений в певній дозі, викликає знеболювання. С.П. Коломнін вирішив застосувати цей метод. Одній з хворих, що готувалась до операції, за вказівкою Коломніна ввели розчин кокаїну за вказаною в журналі дозою. Сам професор в цей час у передопераційній готувався до операції. Коли він увійшов у операційну, хвора вже була мертвою. Виявилось, що доза була вказана неправильно. Це і викликало смерть пацієнтки. С.П. Коломнін не міг простити собі цього, хоча безпосередньо не був винен. Три доби його мучила совість і на 4-у добу, не витримавши напруги, він застрілився. Йому було всього 44 роки. Не можна виправдати цей вчинок, але можна зрозуміти, з якою мірою моральної відповідальності він ставився до себе.
   Карна чи кримінальна відповідальність – це покарання за злочи­ни, передбачені КК України. Підставою кримінальної відповідаль­ності у праві, як відомо, є: а) протиправність діяння; б) вина особи, яка здійснила це діяння.
   “Злочином є передбачене кримінальним кодексом суспільно небезпечне винне діяння (дія або бездіяльність), вчинене суб’єк­том злочину” (ст. 11 КК України). Ознаками злочину є: суспільна небезпека діяння, криміналь­на протиправність, винуватість і караність.
   Під злочином у галузі охорони здоров’я треба розуміти нав­мис­­не чи необережне суспільно небезпечне діяння в сфері медичного обслуговування населення, котре здійснене медичним працівником в порушення професійних обов’язків, яке нанесло чи могло нанести суттєву шкоду інтересам держави, суспільним відносинам у галузі охорони здоров’я, здоров’ю окремих громадян (В.О. Глушков, 1987).
   Суспільна небезпечність діяння полягає в тому, що воно за своїм характером і наслідками наносить або може нанести суттєву шкоду інтересам суспільства в цілому і водночас інтересам кожного громадянина і тому небезпечне для держави.
   Кримінальна протиправність (протизаконність) означає, що конкретне суспільно небезпечне діяння визнається злочинним лише в тому випадку, коли воно передбачене в такій якості діючим законом – в даному випадку КК України. З огляду на це по­ложення виключається можливість застосування криміналь­ного закону за аналогією до суспільно небезпечного діяння, прямо не вказаного в законі. Ознака кримінальної протиправності відрізняє злочин від інших правопорушень (адміністративних, дисциплінарних).
   Винуватість, як ознака злочину, означає, що суспільно небез­печне діяння лише тоді вважається злочинним, коли воно здійсню­ється під контролем свідомості та волі людини. Вина (або провина) в кримінальному праві – це психічне ставлення особи до здійсню­ваного нею діяння, вчинку, яке виражається у формі наміру чи необережності, про що вже згадувалось.
   Наявність вини є необхідною умовою притягнення до кримі­наль­ної відповідальності. Вина відноситься до суб’єктивної сторони злочину. Особа, яка скоїла злочин навмисно, несе  більш суворе покарання порівняно з особою, яка здійснила аналогічне діян­ня через необережність.
   Караність діяння – це можливість застосування за вироком суду до винного певного, вказаного в законі виду і розміру криміналь­ного покарання. Чинний КК України визначає 12 видів покарань і поділяє їх на основні та додаткові. Основні покарання: громадські роботи, виправні роботи, арешт, обмеження волі, позбавлення волі на певний строк, довічне позбавлення волі та інші, що стосуються лише військовослужбовців. Додатковими покараннями є конфіскація майна, позбавлення військового, спеціального звання, рангу, чину або кваліфікаційного класу. Штраф та позбавлення права обіймати певні посади або зай­ма­тися певною діяльністю можуть застосовуватись як основні, так і як додаткові покарання. За один злочин може бути призна­чено лише одне основне покарання. До основного може бути приєд­нане одне чи кілька додаткових покарань (ст. 52 КК України).
   Покарання – це особлива форма державного примусу за здійснений злочин, що застосовується судом від імені держави до осіб, визнаних винними у скоєнні злочину. “Особа вважається невинуватою у вчиненні злочину і не може бути піддана кри­мінальному покаранню, доки її вину не буде доведено в законному порядку і встановлено обвинувальним вироком суду. Ніхто не мо­же бути притягнений до кримінальної відповідальності за той самий злочин більше одного разу” (ст. 2 КК України). Проте не треба думати, що за кожний злочин призначають кримінальне покарання. Чинне законодавство (наприклад, ст. ст. 44-49 КК Ук­раїни) в певних випадках передба­чає можливість звільнення особи від кримінальної відповідаль­ності та покарання.
   Недбайливо-злочинне ставлення медичного персоналу до своїх професійних обов’язків іноді призводить до тяжких наслідків (стійкої втрати працездатності, інвалідності, каліцтва) і навіть – до смерті. При таких несприятливих наслідках лікар­сь­кої діяльності нерідко за скаргами хворих чи їх родичів вини­ка­ють так звані “лікарські справи”, тобто кримінальні справи, по­рушені слідчими органами (найчастіше – прокуратурою) проти лі­карів за професійні чи посадові правопорушення. Ці справи час­тіше порушуються проти лікарів тих спеціальностей, які за­сто­совують активні, часто – хірургічні методи діагностики чи лі­ку­вання (хірургів, акушерів-гінекологів, травматологів, онко­логів тощо).
   За даними Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України, у 1976-1980 рр. експертизи за “лікарськими справами” становили 18 % від загальної кількості комісійних експертиз по республіці. Перше місце серед них займали справи із звинувачення хірургів (39,4 %), друге – акушерів-гінекологів (28,5 %), третє – педіатрів (10,7 %). Порушувались кримінальні справи і проти терапевтів – 8,3%, лікарів інших спеціальностей – 11,7 %, а також проти середніх медичних працівників – 1,4 % (Є.І. Кузьміна, 1981).
   У нині діючому КК України міститься близько 20 видів професійних правопорушень медичних і фармацевтичних пра­цівників, за які може бути застосоване кримінальне покарання. Коротко проаналізуємо ці склади злочинів у послідовності їх розташування в Кодексі

   1. Зараження особи вірусом імунодефіциту людини. ВІЛ-інфекція  та її кінцева стадія – СНІД (див. лекцію № 7) набули масового розповсюдження в усьому світі та в Україні. Вони створюють загрозу особистій, громадській та державній безпеці, спричиняють важкі наслідки, що зумовлює необхідність вжиття спеціальних заходів щодо захисту прав і законних інтересів громадян та суспільства. З цією метою в Україні прийнято ряд нор­мативно-правових актів, спрямованих на регулювання діяль­ності щодо запобігання поширенню ВІЛ-ін­фекції, умов і порядку медичного огляду громадян України та інших осіб для виявлення заражених хворих тощо.
   ВІЛ-інфекція, крім статевого шляху передачі віруса, пере­дається іншій людині і через кров, оскільки її збудник циркулює в крові хворих і вірусоносіїв. При використання для ін’єкцій ліків недостатньо простерелізованого шприца і голок, чи таких голок при переливанні крові, або при повторному застосуванні одноразового шприца і голки (як це часто буває у наркоманів) може відбутися зараження людини ВІЛ-інфекцією. Якщо таке зараження станеться з вини медичного чи фармацевтичного працівника через неналежне, тобто недбале чи несумлінне ви­конання ними своїх професійних обов’язків, то вони несуть за це кримінальну відповідальність згідно зі ст. 131 КК України, яка передбачає покарання від обмеження волі на строк до 3 років до позбавлення волі на  строк від 3 до 8 років.

 
   2. Розголошення даних про медичний огляд на вияв­лення ВІЛ-інфекції. Наша держава гарантує доступність, якість, ефективність медичного огляду з метою виявлення ВІЛ-інфекції, з наданням попередньої та наступної консультативної допомоги, а також забезпечення безпеки такого медичного огляду для обстежуваної особи та персоналу, який його про­водить. Ме­дич­ний огляд на ВІЛ-інфекцію проводиться шляхом забору крові або інших біологічних рідин, які направляються до спеціальної ла­бо­раторії діагностики СНІД’у. Він проводиться добровільно і здійснюється безоплатно. За бажанням особи, яка звернулась до закладу, такий огляд може бути проведений анонімно.
   Право проведення медичного огляду та видачі офіційних вис­но­вків про його результати надається лише державним і ко­му­нальним закладам охорони здоров’я, що мають відповідно об­ладнані та акредитовані спеціальні лабораторії. Відомості про результати медичного огляду, наявність чи від­сутність ВІЛ-інфекції в особи, яка пройшла медичний огляд, є конфіденційними (тобто, довірчими, секретними), а тому ста­нов­лять лікарську таємницю. Передача таких відомостей дозво­ляєть­ся тільки особі, якої вони стосуються, а у випадках, перед­ба­чених законами України, також законним представникам цієї осо­би, закладам охорони здоров’я, органам прокуратури, слідс­тва, дізнання та суду. Розголошення даних медичного огляду і йо­го результатів щодо ВІЛ-інфекції переслідується законом, зо­крема ст. 132 КК України. Покарання за цей злочин залежить від міри вини розповсюджувача забороненої інформації і незалежно від наслідків розголошення: від штрафу до обмеження волі на строк до 3 років.
   3. Незаконне проведення аборту, покарання за який перед­бачено ст. 134 КК України (від штрафу до позбавлення волі на строк до 5 років) – це штучне переривання вагітності незалежно від її терміну поза лікувальним закладом при відсутності стану крайньої необхідності. При цьому медична спеціальність лікаря не має значення. Такий аборт називається кримінальним. Іноді аборти роблять у лікувальному закладі, але з грубим порушенням установлених правил (увечері, без належного обстеження, без оформ­лення карти стаціонарного хворого, жінка невдовзі після втручання відправляється додому тощо).
   Законним визнається таке проведення аборту, яке вико­нується за бажанням жінки лікарем лише в акредитованому лікувальному закладі при вагітності строком не більше 12 тижнів і відсутності медичних протипоказів. Порядок і підстави про­ведення операції штучного переривання вагітності строком до 12 тижнів регламентується відповідними інструкціями, затвер­дженими наказом МОЗ України № 111 від 28 червня 1994 р.
   Крайня необхідність (або гостра потреба) в кримінальному праві – це такий стан, при якому особа усуває небезпеку, що безпосередньо загрожує іншій особі чи інтересам держави, якщо цю небезпеку в даній обстановці не можна було усунути іншими засобами, і якщо при цьому не було допущено перевищення меж крайньої необхідності (тобто, якщо заподіяна шкода є менш знач­­ною, ніж відвернена шкода). Будь-яка шкода від аборту мен­ша, наприклад, ніж відвернена смерть. Перевищенням меж крайньої необхідності є умисне заподіяння шкоди право­охо­ро­нюваним інтересам, якщо така шкода є більш значною, ніж відвернена шкода (ст. 39 КК України).
   Крайня необхідність припускає, що небезпека, яка загрожує, є наявною, тобто такою, що вже виникла і ще не закінчилась, а та­кож реальною, тобто фактично існуючою, а не уявною чи та­­кою, що здається або ввижається. Усунення небезпеки у стані крайньої необхідності здійснюється суспільно небезпечними діяннями, які заподіюють певну шкоду, а тому зовнішньо на вигляд мають ознаки злочину. Коли буде встановлено, що певні дії вчинені у стані крайньої необхідності чи гострої потреби, то вони не тягнуть за собою кримінальної відповідальності.
   4. Ненадання допомоги хворому медичним працівни­ком. Згідно ст. 139 КК України “1. Ненадання без поважних причин допомоги хворому медичним працівником, який зобо­в’язаний, згідно з установленими правилами, надати таку допо­могу, якщо йому завідомо відомо, що це може мати тяжкі нас­лідки для хворого, – карається штрафом до 50 неоподатко­вуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до  3 років, або виправ­ними роботами на строк до 2 років. 2. Те саме діяння, якщо во­но спричинило смерть хворого або інші тяжкі наслідки, – ка­рається обмеженням волі на строк до 4 років або позбав­ленням волі на  строк до 3 років, з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до 3 років або без такого”.
   Суспільна небезпечність цього злочину визначається тим, що його здійснення – це грубе порушення медичним працівником свого професійного обов’язку, внаслідок якого можуть настати тяж­кі наслідки для хворого. Неподання допомоги хворому квалі­фі­кується як злочин при умові, що допомога не була надана без поважної причини, а її неподання завідомо для медпрацівника могло спричинити тяжкі наслідки для хворого.
   В основі цього злочину лежить бездіяльність – неподання медичної допомоги: неявка до хворого за викликом чи на запро­шення, відмова прийняти його в лікувально-профілактичний заклад, куди він звернувся сам чи був госпіталізований супрово­джу­ючим, відсутність допомоги пацієнту, який перебуває в ста­ціо­нарі, неподання допомоги, яку медичний працівник міг подати хворому чи травмованому за власною ініціативою, якщо йому стало відомо про таку необхідність з інших джерел (наприклад, з оголошення по радіо потяга).
   Поважними причинами неподання допомоги хворому може бути стихійне лихо, хвороба самого медпрацівника, його зайня­тість лікуванням іншого, не менш тяжкого хворого (реанімація, опера­тивне втручання тощо), відсутність транспортних засобів для виїзду у віддалене місце з метою, подання невідкладної допомоги тощо. Не можуть вважатися поважними такі причини, як виклик у нічний чи неробочий час, знаходження у відпустці, посилання на відсут­ність спеціальних знань у тій чи іншій галузі медицини та ін.
   Ю.Д. Сергеєв (1988) наводить такий приклад звинувачення трьох лікарів і однієї медичної сестри за неподання допомоги хворому П.
   Лікар швидкої допомоги С. (стаж роботи 11 років) прибув за викликом на будівельний майданчик до хворого П. 60 років, якому раптово стало погано, він втратив свідомість. Попередній діагноз – крововилив у мозок (АТ – 240/120 мм рт.ст., втрата свідомості). Машина доставила П. в найближчий лікувальний заклад – міську лікарню № 5, в неврологічне відділення. Лікар-невропатолог В. (стаж роботи 12 років) поверхнево оглянула хворого в салоні автомобіля і, не надавши ніякої допомоги, запропонувала С. переправити П. в міську лікарню № 1, розташовану в протилежному кінці міста. Своє рішення В. мотивувала тим, що її робочий час закінчується, а лікарня № 1 ургентна з неврології. Усвідомлюючи, що таке транспортування протипоказане хворому, лікар С. не наполіг на госпіталізації П. і повіз його у лікарню № 1. В приймальному відділенні чергового лікаря не виявилось (він був зайнятий у стаціонарі), а чергова медсестра Є., чомусь вирішивши, що ургентність з неврологічного відділення знята, перевищила свої повноваження і відправила машину швидкої допомоги у лікарню за місцем проживання хворого, тобто знову у міськлікарню № 5. Лікар С. і з цим погодився і знову прибув у п’яту міськлікарню. Невропатолога В. уже у відділенні не було, а черговий лікар-офтальмолог К., пославшись на відсутність спеціалістів і особистого досвіду, порадив С. везти хворого назад у першу міськлікарню. Знову хвору людину повезли через усе місто. В міськлікарні № 1 черговий лікар Г., замість того, щоб негайно розпочати лікування, почала з’ясовувати по телефону, чи чергує неврологічне відділення і куди госпіталізувати хворого. Поки вирішувались організаційні питання, хворий П. помер від крововиливу з проривом у шлуночки мозку. З часу виклику швидкої допомоги до фатального кінця минуло більше 5 год. Суд визнав указаних медичних працівників винними в неподанні допомоги хворому і засудив їх до різних строків. На адресу міськздороввідділу була винесена приватна ухвала.
   Ще один приклад з кримінальної справи, порушеної за озна­ками ненадання допомоги хворому медичним працівником.
   Літнього червневого вечора 1989 року біля Батиєвої гори у м. Києві був знайдений умираючий невідомий чоловік. Ним виявився гр-н В. Рогущенко – вантажник вагоноремонтного заводу. В той день він вийшов у двір свого будинку по вул. Урицького, де йому стало погано. Викликали машину швидкої допомоги. Керівник бригади лікар В. Сажнєва після огляду В. Рогущенка дала вказівку віднести його в машину. Як тільки автомобіль від’їхав від місця пригоди, лікар В.Сажнєва сказала членам бригади фельдшеру В. Мурованому (23 років) та практиканту А. Се­меновському (18 років) відвезти В. Рогущенка, який знаходився без свідомості, в безлюдне місце і залишити його там. Бригада вивантажила хворого на землю неподалік від дороги і поїхала. Після цього бригада відрапортувала, що хворого на місці… не виявилось. Однак, вивантаження хворого з машини “швидкої допомоги” бачив доктор технічних наук В. Геор­гієвський, який і повідомив про це в міліцію. Через деякий час уже інша бригада швидкої допомоги підібрала помираючого і госпі­талізувала його в реанімаційне відділення. Спроби врятувати життя виявились безуспішними. З часом з’ясувалося, що лікар Сажнєва їхала з бригадою на виклик в кінці робочої зміни і збиралась відправитись після здачі чергування за місто (до дітей в піонерський табір). А операція для врятування В. Рогущенка не влаштовувала її тим, що довелось би їхати з ним у лікарню і потратити трохи часу.
   За цим фактом була порушена кримінальна справа. Але поки йшло слідство, цей проступок був розглянутий на колегії управління охорони здоров’я Київського міськвиконкому. Там було прийняте таке рішення: “Вважати вчинок В. Сажнєвої несумісним з професією лікаря і, незалежно від рішення правоохоронних органів, направити матеріали в Центральну атестаційну комісію при Міністерстві охорони здоров’я для позбавлення її диплома лікаря… Звернути особливу увагу на моральне обличчя медичного працівника та добросовісне виконання лікарського обов’язку”.
   Повчальними є й інші деталі цієї “лікарської справи”, з’ясовані під час попереднього та судового розслідування.
   Свідок В. Георгієвський, учений, побачивши картину вивантаження з балкона своєї квартири на 9-му поверсі, не полінувався спуститися донизу і підійти до місця події. У високій траві він побачив чоловіка років 45, який тяжко дихав і був без свідомості. Тоді він побіг до найближчого таксофона і, не знайшовши загального порозуміння з диспетчером “0-3”, зателефонував у міліцію. Міліція прибула негайно і зразу по рації викли­кала машину швидкої допомоги. Діагноз на місці події – кома нез’ясованої етіології. Боротьба за життя В. Рогущенко тривала 14 год, але доро­го­цінний час був утрачений. Причина смерті – гостре отруєння етилен­гликолем. Виникло питання – як могла лікар з 13-річним стажем роботи, яка дала клятву на вірність професійному обов’язку, так злочинно зрадити йому, залишивши без допомоги безпомічну людину, прирікаючи її на смерть? Чому промовчали фельдшер і практикант?
   У своєму поясненні лікар В. Сажнєва намагалась довести, що це її лікарська помилка, але ніяк не злочин, оскільки була переконана, що чоловік був п’яним, від нього “так несло…” Хотіли навіть у медвитверезник відвезти. Але пожаліли…(?). До речі, експертиза констатувала наявність у шлунку етиленгликолю, а ця речовина не має запаху алкоголю. Слідством установлено, що В. Рогущенко п’яницею не був, але в той день антифриз вживав. Під час судового засідання прокурор запитав у В. Сажнєвої: Чи правомірно було залишати Рогущенка на землі – людина ж могла захлинутися блювотною масою, могло статися западіння язика?– А ми його притулили до дерева, – відпарирувала В. Сажнєва. Свідок Георгієвський застав Рогущенка лежачим на землі.
   Суд визнав правильність юридичної кваліфікації злочину, скоєного бригадою швидкої медичної допомоги на чолі з лікарем В. Сажнєвою, і виніс обвинувачувальний вирок. Враховуючи, що лікар В. Сажнєва раніше не була судима, мала двох неповнолітніх дітей, вона засуджена на 2 роки позбавлення волі у виправно-трудовій колонії загального режиму з позбавленням права займатися лікарською діяльністю. Фельдшер В. Мурований засуджений на 2 роки позбавлення волі умовно (враховуючи молодість). Практикант
   А. Семеновський виправданий.
   5. Неналежне виконання професійних обов’язків медич­­ними працівниками. У практичній медицині частіше, ніж нена­дання допомоги хворому медичним працівником, трапляються випадки неналежного, недбайливого надання допомоги в процесі обстеження, лікування хворих чи догляду за ними. У зв’язку з цим у новому КК України з’явилась ст. 140, яка передбачає карну відповідальність за такі діяння: “1. Невиконання чи нена­лежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов’язків внаслідок недбалого чи несумлін­ного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого, – карається поз­бавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до 5 років або виправ­ними роботами на строк до 2 років, або обмеженням волі на строк до 2 років, або позбавленням волі на той самий строк. 2. Те саме діяння, якщо воно спричинило тяжкі наслідки непов­но­літньому, – карається обмеженням волі на строк до 5 років або позбавленням волі на строк до 3 років, з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до 3 років”.
   Медична професія вимагає від посадових осіб виконувати свою фахову роботу належним чином, самовіддано, з дотри­манням вироблених у суспільстві та медичній галузі етично-деонтологічних норм. Невиконання медичним чи фармацевтичним працівником своїх професійних обов’язків – це бездіяльність посадової особи в умовах, коли вона повинна була і могла здійснити дії, що входять в коло її  посадових обов’язків. Воно полягає в утриманні від здійснення передбачених цими обо­в’язками діянь, спрямованих на надання медичної допомоги, що спричинило тяжкі наслідки для хворого.
   Неналежним виконанням професійних обов’язків необхідно вва­жати дії посадової особи в межах своїх обов’язків, але які вико­нані не так, як цього вимагали інтереси служби, вироблені в медицині писані і неписані правила, положення чи етико-деонтологічні принципи, тобто з порушенням встановлених правил правового чи/і деонтологічного характеру, що спричи­нило тяжкі наслідки для хворого.
   Неналежне чи недбале виконання своїх обов’язків медичним працівником проявляється у вигляді: квапливого, неуважного збору анамнезу або навіть ігнорування ним; поверхневого обстеження хворого, недостатньої підготовки його до операції; недбайливого виконання оперативного втручання; залишення сторонніх предметів (тампона, серветки, інструмента) в порож­нині тіла під час операції; незабезпечення догляду за тяжко­хворим дорослим чи хворою дитиною; невмілого використання різних технічних засобів; застосування іншого лікарського препарату замість необхідного; недобросовісного ведення історії хвороби чи іншої медичної документації тощо.
   Наприклад. Хірург Б. був засуджений народним судом Христи­нівського р-ну Черкаської області  до одного року і 6 місяців позбавлення волі за те, що він 8 днів лікував хвору з кишковою непрохідністю від гепатохолецистопанкреатиту, чим, цілком природно, погіршив її стан. Він не вжив заходів щодо своєчасної діагностики захворювання, не організував необхідних консультацій, не обгрунтував поставлений діагноз. Проведена із запізненням операція вже не могла врятувати хвору. Вина хірурга виразилась у формі самовпевненості.
   6. Порушення прав пацієнта. В Україні прийнятий закон “Про лікарські засоби” (1996), який регулює правовідносини, пов’язані із створенням, реєстрацією, виробництвом, контролем якості та реалізацією лікарських засобів. Стаття 7 цього закону вста­новлює порядок клінічних випробувань лікарських засобів, а ст. 8 передбачає захист прав пацієнта (добро­вольця).
   На виконання та розвиток зазначених положень наказом МОЗ України № 281 від 1 листопада 2000 року затверджена “Інструкція про проведення клінічних випробувань лікарських за­собів та експертизи матеріалів клінічних випробувань”. Вона вста­новлює основні вимоги до проведення клінічних випробувань лікар­ського засобу, які можуть проводити на пацієнтах-добро­во­ль­цях, і поширюється на всі види клінічних випробувань цих засобів. За Інструкцією “пацієнт (доброволець) – особа, яка без­по­середньо контактує з закладами охорони здоров’я та про­понує себе за добровільною згодою в якості досліджуваного в клі­нічних випробуваннях лікарського засобу”.
   У зв’язку з наведенним і з’явилась у новому КК України ст.141 “Порушення прав пацієнта”, мета якої захистити права не будь-якого пацієнта медичного закладу, а пацієнта-добро­воль­ця, що брав участь у клінічному випробуванні лікарських засобів. Склад цього злочину та відповідальність за нього є новим для кримінального законодавства України. Злочин полягає в пору­шенні встановлених правил проведення клінічних випробувань лікарських засобів на пацієнтах-добровольцях. Карна відпо­відальність медичних чи фармацевтичних працівників за цей злочин може настати лише у випадках, коли відсутня письмова згода пацієнта чи його законного представника на проведення випробувань лікарських засобів, або такі випробування про­во­дились на  неповнолітніх чи недієздатних, коли настала смерть досліджуваного або спричинені інші тяжкі наслідки, і між ними та проведеними випробуваннями встановлений прямий причинний зв’язок. Без сукупності зазначених елементів карна відпо­відальність не настає.
   7. Незаконне проведення дослідів над людиною. Жодна лю­ди­на без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам – гарантує ст. 28 Конституції Ук­­раїни. Це право та свободи громадян зафіксовані в Основному за­ко­ні тому, що в багатьох галузях науки і практики, особливо у медицині, не можна обійтися без проведення дослідів, зокрема– на людях, інакше не буде розвиватись наука і вдосконалюватись прак­тика. Ось чому експерименти над людьми фактично дозво­лені, проте їх проведення регулюється певними законами і підзаконними  актами.
   У ст. 45 Закону України “Основи законодавства України про охорону здоров’я” (1992) зазначено, що “застосування медико-біологічних експериментів на людях допускається із суспільно-корисною метою за умови їх наукової обгрунтованості, переваги можливого успіху над ризиком спричинення тяжких наслідків для здоров’я або життя, гласності застосування експе­ри­менту, повної інформованості і добровільної згоди особи, яка підлягає експерименту, щодо вимог його застосування, а також за умови збереження в необхідних випадках лікарської таємниці”.
   Згідно наведених вище положень медичні, наукові та інші досліди ні в якому разі не повинні мати характер катувань чи бути пов’язані з жорстоким, нелюдським або таким, що принижує гідність особи, поводженням. Про цілковиту заборону проведення науково-дослідного експерименту на певній категорії людей в цій лекції вже згадувалось (стор. 597).
   При дотриманні зазначених вище вимог дослід на людині є закон­ним. У інших випадках проведення таких дослідів вони вважаються незаконними. І тоді настає карна відповідальність за ст. 142 КК України “Незаконне проведення дослідів над людиною”.
   Під медичним дослідом слід розуміти дослід або експеримент, який ставиться над людиною з метою  поповнення медичних знань. Будь-яке медичне дослідження повинно проводитися на під­ставі і в межах плану науково-дослідних робіт. При цьому ін­те­реси та благополуччя людини, що стала об’єктом дослі­дження, повинні завжди домінувати над всіма іншими інтересами, а ризик повинен бути мінімальним.
   Усі медичні досліди мають проводитися на підставі вільно і однозначно виявленої згоди особи, над якою проводяться досліди. Ця особа повинна бути проінформована про мету дослідження, ме­тодику його проведення та про можливі наслідки експери­-мен­ту. Добровільну згоду особи, яка погодилась на проведення досліду над собою, необхідно оформляти письмово.
   Проведення дослідів можливе і без згоди особи, над якою вони ставляться. Воно може виконуватись лише у випадках крайньої необхідності за наявності у сукупності таких умов: спла­но­ваність досліджень у критичній ситуації, що склалася; від­сутність протиріччя між планом проведення досліджень і пра­вилами медичної етики; досягнення прямої користі для здоров’я па­цієнта, як основної мети досліду.
   Медичні досліди над людиною ставлять, як правило, наукові медичні працівники та практичні лікарі, фармацевти, інші пра­ців­ники медичної галузі, а тому саме вони можуть стати суб’єк­та­ми цього злочину, а отже притягуватися до карної від­по­відальності.
   8. Порушення порядку трансплантації органів або тка­нин людини. Трансплантація – спеціальний хірургічний метод ліку­вання, що полягає у пересадці реципієнту органа або іншого анатомічного матеріалу (шкіри, судини, хряща, суглоба тощо), взятих у людини чи у тварини. Законодавство України строго регламентує цей незвичайний метод лікування, оскільки він пов’язаний не тільки із загальнобіологічними та медичними, але й юридичними проблемами. Пересадка тканин і органів регу­лю­ється Законом України “Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині” від 16 липня 1999 року.
   У законі зазначено, що трансплантація застосовується виключно за наявності медичних показань та згоди об’єктивно інформованого реципієнта лише у випадках, коли усунення небезпеки для життя або відновлення здоров’я реципієнта іншими методами лікування неможливе. У невідкладних випадках, коли є реальна загроза життю реципієнта, його згода або згода його законних представників для застосування трансплантації не потрібна.
   Діяльність, пов’язану з трансплантацією, мають право здій­сню­вати акредитовані в установленому законодавством України порядку державні та комунальні заклади охорони здоров’я і дер­жавні наукові установи за переліком, затвердженим Кабінетом Мініс­трів України. Закон України про трансплантацію уста­нов­лює порядок взяття гомотрансплантантів у живих і померлих осіб, містить інші положення. Зазначено, що живим донором може бути лише повнолітня дієздатна особа, а взяття гомотранс­план­танта дозволяється на підставі висновку консиліуму лікарів за умови, що завдана здоров’ю донора шкода буде меншою, ніж небезпека для життя, що загрожує реципієнту. У живого донора орган чи інший анатомічний матеріал може бути взятий лише за наявності його письмової заяви про це, підписаної свідомо і без примушування. Підпис донора на заяві засвідчується у встановленому законодавством порядку, а заява додається до його медичної документації.
   Умови та порядок взяття матеріалів у померлих осіб для трансплантації в даний час в Україні коротко такі. Кожна пов­но­літня дієздатна особа може заявити про згоду або про незгоду ста­ти донором анатомічних матеріалів у разі своєї смерті. За від­сутності такої заяви анатомічні матеріали у зазначеної особи мо­жуть бути взяті за згодою подружжя або родичів, які прожи­ва­ли з нею до смерті. При необхідності проведення судово-медич­ної експертизи анатомічні матеріали у померлого донора беруться з дозволу і в присутності судово-медичного експерта.
   Взяття анатомічних матеріалів у померлого оформляється ак­том. Його підписують лікарі, які брали участь у взятті транс­плантантів, а у випадку проведення судово-медичної експертизи– і судово-медичний експерт, і долучають до медичних документів померлої особи.
   Юридичні та фізичні особи, винні в порушенні законодавства про трансплантацію, несуть відповідальність згідно із законом Ук­­раїни. Зокрема, у випадках певних порушень цього законо­дав­ства передбачена кримінальна відповідальність за ст. 143 КК “Порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини”. Оскільки трансплантацією органів і тканин займаються, як правило, медичні працівники, зокрема– лікарі, то вони і є головним суб’єктом професійного злочину, передбаченого вказаною статтею.
   9. Насильницьке донорство. Донорство – це добровільний акт волевиявлення людини, що полягає у даванні крові або її компонентів для подальшого безпосереднього використання їх для лікування, виготовлення відповідних лікарських препаратів або використання у наукових дослідженнях. Оскільки розвиток донорства крові та її компонентів є важливою соціальною необхідною справою держави, то діяльність у цій сфері регламентується Законом України “Про донорство крові та її компонентів” від 23 червня 1995 року.
   Держава гарантує захист прав донора та охорону його здо­ров’я, а також надає йому певні пільги. Особи, винні у порушенні вста­новлених прав донорів, порядку взяття, переробки, збері­ган­ня, реалізації та застосування донорської крові, її компонентів та препаратів тощо, несуть дисциплінарну, адміністративну, ци­вільно-правову чи кримінальну відповідальність. Карна від­повідальність за порушення в сфері донорства передбачена ст.144 КК України “Насильницьке донорство”. Під насильницьким донорством треба розуміти застосування примушення або обману для взяття крові у людини з метою використання її як донора.
   Донорство крові є складовою частиною медичної діяльності, ним займаються практичні медичні працівники та науковці. У зв’язку з цим вони головним чином і становлять суб’єкт злочину за ст. 144 КК України.
   10. Незаконне розголошення лікарської таємниці. Лікарська таємниця – це обов’язок лікаря та інших медичних чи фармацевтичних працівників не розголошувати і не сприяти розголошенню відомостей про хворобу, інтимне і сімейне життя пацієнта, отриманих ними під час професійної діяльності при обстеженні хворого, його лікуванні чи догляду. Збереження лікарської чи взагалі медичної таємниці передбачено ст.ст. 40 і 78 “Основ законодавства України про охорону здоров’я” (1992) та Клятвою лікаря.
   Утаювані відомості можуть бути двоякого роду: 1) відомості про хворого, отримані медичним працівником від хворого або в процесі лікування, які не підлягають розголошенню в суспільстві; 2) відомості про хворого, які лікар чи інший медпрацівник не повинен повідомляти хворому, наприклад, про несприятливий наслідок захворювання (так звана “благородна неправда”). Лікар не має права не інформувати хворого чи його близьких про інфекційні, венеричні хвороби, про ряд психічних захворювань, враховуючи їх можливу небезпеку для оточуючих.
   Не підлягають розголошенню у суспільстві відомості про те, що у певної особи при її медичному обстеженні, профілактичному огляді чи випадково виявлена якась хвороба. Більшість громадян не бажає, щоб про їх захворювання знали сторонні особи.
   Лікар чи інший медичний працівник повинні зберігати про­фе­сійну таємницю лише у тих випадках, коли від цього не за­знають шкоди держава чи суспільство. Лікар зобов’язаний по­відомляти органам  охорони здоров’я чи органам слідства про вияв­лені ним гострозаразні хвороби (в тому числі венеричні), про отруєння, вбивства, самогубства, кримінальний аборт, нане­сен­ня тілесних ушкоджень тощо. Керівники закладів охорони здо­ров’я зобов’язані за вимогою слідчих органів, прокуратури чи суду давати необхідні відомості, оригінали чи копії медичних документів, повідомляти про  хворобу (а не будь-які інші відомості про хворого, напр., про його особисте чи сімейне життя тощо). Таке “розголошення” лікарської таємниці є законним.
   Як окремий вид правопорушення, розголошення лікарської таємниці до останнього часу не складало злочину і не каралось у кримінальному порядку. Винні у розголошенні лікарської таєм­ни­ці підлягали дисциплінарній відповідальності чи громадському осуду.
   Надаючи великого значення важливості збереження лікар­сь­кої таємниці та враховуючи тяжкі наслідки, які іноді настають після її розголошення, чинний КК України (2001) передбачає кримінальну відповідальність за незаконне розголошення лікар­сь­кої таємниці. У ст. 145 цього кодексу зазначено: “Умисне роз­го­лошення лікарської таємниці особою, якій вона стала відома у зв’язку з виконанням професійних чи службових обов’язків, як­що таке діяння спричинило тяжкі наслідки”, – карається штра­фом, громадськими роботами або виправними роботами на строк до 2-х років.
   Злочином вважається лише умисне і незаконне розголошення лікарської таємниці, незалежно від способу, у який вона набула розповсюдження. Відповідальність за цією статтею КК України настає тільки при умові, що таке діяння спричинило тяжкі наслідки, до яких належать смерть, самогубство потерпілої особи, психічне захворювання, що були спричинені діями лікаря та ін.
   Обов’язок збереження лікарської таємниці цілком стосується і студентів медичних навчальних закладів, які навчаються в клініках, лікарнях, поліклініках і в процесі занять знайомляться з відомостями, які складають лікарську таємницю.
   11. Незаконне поміщення в психіатричний заклад  – так сфор­мульований склад злочину, карна відповідальність за який передбачена ст. 151 КК України з аналогічною назвою. Ця стаття включена у теперішній КК України тому, що 22 лютого 2000 ро­ку Верховна Рада прийняла Закон “Про психіатричну допо­могу”, в якому зазначено, що особи, винні у порушенні за­ко­но­дав­ства про психіатричну допомогу, несуть відпо­ві­дальність згідно з законами України.
   Закон забороняє визначати стан психічного здоров’я особи та встановлювати діагноз психічних розладів без психіатричного її огляду, крім випадків проведення судово-психіатричної експер­тизи посмертно. Психіатричний огляд проводиться лікарем-психіатром на прохання або за усвідомленою згодою особи; щодо непов­нолітнього віком до 15 років – на прохання або за згодою йо­го батьків чи іншого законного представника; щодо недіє­здат­ності особи – на прохання або за згодою її опікуна. Перед­ба­чені також випадки психіатричного огляду і без усвідомленої згоди особи чи її законних представників. Це може бути здійс­не­но лише тоді, коли одержані відомості дають достатні підстави для обгрунтованого припущення про наявність у особи тяжкого психічного розладу.
   Госпіталізація особи до психіатричного закладу повинна відбу­ва­тися добровільно – на прохання цієї особи або за її усвідом­ле­ною згодою. Недієздатна особа госпіталізується до психіат­рич­ного закладу на прохання або за згодою її опікуна.
   Не всяке порушення законодавства про психіатричну допомо­гу тягне за собою карну відповідальність. Така відповідальність винної особи (чи осіб) настає лише за незаконне поміщення в психіатричний заклад завідомо здорової особи та за спричинення такими діями тяжких наслідків. При цьому не має значення, до якого психіатричного закладу (відкритого чи закритого типу, державного чи недержавного, в лікарню чи диспансер) поміщено потерпілого. Як посягання на волю потерпілого вважається лише поміщення його в стаціонарне відділення психіатричного закладу.
   Кваліфікаційною ознакою незаконного поміщення в психіат­рич­ний заклад є заподіяння цим злочином тяжких наслідків, які можуть проявитися або в настанні смерті потерпілої особи, або в спричиненні їй тяжкого тілесного ушкодження.
   12. Незаконна вимога оплати за надання медичної допо­мо­ги. Безпосереднє відношення до професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників має нове положення чинного кримінального законодавства про їх відповідальність за вимагання оплати за надання медичної допомоги. Ця відпо­ві­даль­ність передбачена ч. І ст. 184 КК України “Порушення права на безоплатну медичну допомогу”. Зафіксований у цій статті злочин полягає у вчиненні будь-яких дій, спрямованих на неза­кон­не вимагання оплати за надання медичної допомоги в дер­жав­них або комунальних медичних закладах. Місцем вчинення цьо­го злочину є не тільки приміщення зазначених закладів охо­рони здоров’я, але й будь-яке інше місце (вулиця, квартира, будинок тощо), де від громадянина вимагали оплату за надання йому медичної допомоги.
   Безоплатними у нашій країні є перша невідкладна медична допомога громадянам за будь-яких умов у разі нещасного випадку та в інших екстремальних ситуаціях (стихійні лиха, епідемії тощо); медична допомога інвалідам війни та праці, дітям, пенсіонерам; виклик лікаря або іншого медичного працівника державного чи  комунального медичного закладу та їх робота з надання медичної допомоги. Водночас вимога оплати вартості медичних препаратів, перев’язочного матеріалу, шприців, голок та інших засобів не бу­де відноситися до порушення права громадянина на безоплатну  ме­дичну допомогу у випадку, коли бюджетне фінансування зак­ладу охорони здоров’я не забезпечує потреб надання медичної допомоги населенню в повному обсязі, і про це прийнято офіційне рішення адміністрацією державного або комунального медичного закладу.
   За цей злочин можуть нести карну відповідальність виключно медичні працівники державних чи комунальних закладів охорони здоров’я і тільки в тому разі, коли вимагання оплати безпосе­ред­ньо пов’язане з наданням медичної допомоги чи вчинення інших дій, що стосуються її, а також незалежно від їх посадового становища.
   13. Незаконна видача рецепта на придбання нарко­тич­них засобів. Ст. 319 КК України “Незаконна видача рецепта на право придбання наркотичних засобів або психотропних речовин”, яка передбачає карну відповідальність за зазначений вид злочину, має безпосереднє відношення до професійних пра­во­порушень медичних працівників. Поява цієї  статті в нин­іш­ньому КК зумов­ле­на прийняттям Верховною Радою 15 лю­­того 1995 року Закону Ук­раїни  “Про обіг в Україні нарко­тичних засобів, психотропних речо­вин, їх аналогів і прекурсорів”, яким встановлена від­по­відальність винних осіб за порушення його вимог. Прекурсори– речовини-попередники, в т.ч. хімічні спо­луки, солі, що викорис­то­вуються  для виробництва, виго­тов­лення наркотичних засобів і психотропних речовин, у т.ч. кустарним способом (макова “соломка”, ацетон, ефедрин тощо).
   Згідно положень згаданого закону громадяни мають право придбавати наркотичні засоби або психотропні речовини лише за рецептом лікаря. Такі рецепти виписуються на спеціальних бланках. Видача рецептів на наркотичні засоби або психотропні речовини громадянам без відповідних медичних показань та з порушенням встановлених правил забороняється. Отже, пред­ме­том даного злочину є спеціальних бланк (рецепт) вста­нов­леного зразка, в якому лікар приписує особі ті чи інші наркотичні чи психотропні лікарські засоби.
   Злочин полягає у безпідставному призначенні особі нарко­тич­них чи психотропних лікувальних засобів і видачі рецепта для одержання їх в аптеці для використання і вживання з не­ме­дич­ною метою. Категорично забороняється видавати рецепт на пра­во придбання зазначених засобів особам, хворим на нар­команію.
   Рецепт на придбання наркотичних, психотропних речовин чи їх аналогів мають право видавати лише лікарі, які працюють у лікувально-профілактичних закладах, і яким надане таке право. Вони здебільшого і становлять суб’єкт даного злочину. Незакон­на видача рецепта на придбання наркотичних та інших анало­гіч­них лікарських засобів є одним з джерел злочинного ви­лучення їх з аптек. Цей злочин, як правило, може здійснюватись з корисливих мотивів чи іншої особистої зацікавленості лікаря.
   14. Порушення правил боротьби з епідеміями. В Україні за останні роки прийнято ряд законодавчих актів, спрямованих на захист громадян від спалаху епідемій і боротьби з небез­печ­ними та особливо небезпечними інфекційними хворобами. Епі­де­­мія – це масове поширення інфекційної хвороби серед на­се­лен­ня відповідної  території за короткий проміжок часу. Під по­ширенням епідемічного чи іншого заразного захворювання слід розуміти збільшення кількості випадків захворювання однією і тією ж інфекційною хворобою.
   Ст. 325 КК України передбачає кримінальну відповідальність винних за порушення правил боротьби з епідеміями. Злочин за цією статтею полягає в недотриманні правил запобігання епі­де­мічним та  іншим захворюванням і боротьби з ними, в результаті чого виникає або може виникнути епідемічний осередок і реальна загроза трансформації його у епідемічний спалах.
   Обов’язок активно сприяти здійсненню протиепідемічних заходів покладений на органи місцевої державної адміністрації, регіонального місцевого самоуправління, підприємств, установ і організацій незалежно від форм власності. Діяння, за які перед­ба­чена відповідальність за ст. 325 КК України, можуть прояв­ля­ти­ся у формі: невстановлення бацилоносіїв; незнищення домашніх тварин, які є джерелом інфекції, або продуктів харчування, що насінені бактеріями; не вжиття заходів щодо карантизації та об­сер­вації осіб, які перебували у контакті з хворими-носіями за­раз­ної хвороби; непідкорення розпорядженню про госпіта­лі­зацію; ухилення від обов’язкових притиінфекційних щеплень тощо.
   Серед суб’єктів цього злочину можуть бути медичні праців­ни­ки, особливо працівники санепідстанцій, у службові та про­фе­сійні обов’язки яких входить виконання передбачених зако­на­ми правил боротьби з епідеміями та іншими заразними захворюваннями.
   15. Порушення правил поводження з мікробіологіч­-ними токсинами. Зазначений склад злочину близький за своїм змістом до попереднього. Його сутність випливає із диспозиції ст. 326 КК Ук­раїни “Порушення правил поводження з мікробіо­ло­гічними та іншими біологічними агентами чи токсинами”. Мік­ро­біо­ло­гічними агентами вважаються хвороботворні мікро­орга­нізми, які при потраплянні в людський організм розмножуються і викли­ка­ють патологічний процес і клінічну картину гострого інфек­цій­ного захворювання: бактерії, рикетсії, паразитоносні грибки, ві­ру­си, хламідії тощо. Біологічними токсинами є отруйні речо­ви­ни, які утворюються мікроорганізмами, а також деякими тва­ри­нами: ботулічні токсини всіх видів, правцевий токсин, отрута паву­ків (каракурта, скорпіона), змій, мітотоксин, дифтерійний, стреп­то­коковий токсин тощо.
   Від злочину, передбаченого ст. 325, це діяння відрізняється тим, що особа зберігає, використовує, передає, перевозить, відпус­кає і виконує інші дії з мікробіологічними чи іншими біологічними агентами або токсинами на законних підставах, але з порушенням правил поводження з ними. Зазначені діяння можуть потягнути відповідальність лише у тому разі, коли порушення правил пово­джен­ня з мікробіологічними або іншими біологічними реагентами чи токсинами було суттєвим, містило реальну небезпеку для жит­тя людей або викликало їх загибель.
   До кримінальної відповідальності за ст. 326 КК можуть бути притягнуті особи, які повинні в силу службових чи професійних обов’яз­ків дотримуватись встановлених правил поводження з мік­робіо­­логічними чи біологічними агентами і токсинами (праців­ни­ки науково-дослідних мікробіологічних закладів, кафедр мікро­біо­логії вищих навчальних медичних, сільськогосподарських та інших закладів, санепідстанцій, лабораторій лікарень і поліклінік тощо). З огляду на це зазначений злочин має певне, хоча і не ціл­ковите, відношення до професійних правопорушень медичних працівників.
   Нинішній КК України містить й інші склади злочинів і передбачає відповідальність за них, які лише скісно торкаються професійних правопорушень медичних чи фармацевтичних працівників: неналежна охорона життя та здоров’я дітей (ст. 137), незаконна лікувальна діяльність (ст. 138), незаконне вироб­ниц­тво наркотичних засобів та інших психотропних речовин (ст.ст. 307, 309, 321), завідомо неправдиве показання, в тому чис­лі неправдивий висновок експерта (ст. 384) тощо. Вони сто­су­ються у більшій мірі і розповсюджуються на всіх суб’єктів пев­них правопорушень, а не тільки на медичних чи фар­ма­цев­тичних працівників. Тому вони не відносяться до власне про­фе­сійних злочинів медичних працівників, іноді вони торкаються обмеженого кола фахівців, а тому докладно в цій лекції не аналізуються.

Службові  злочини  медичних  працівників

   Ряд медичних працівників протягом певного часу чи трудової діяльності обіймає керівні посади, очолює медичні заклади, оби­рається депутатами рад тощо, тобто виконує службові обов’язки. Іно­ді вони можуть бути причетними до правопорушень у сфері служ­бової діяльності, а тому притягуватись до відповідальності за службові злочини нарівні з службовими особами в інших галузях суспільного життя.
   Поняття про службову особу закріплене в законодавчому поряд­ку, а тому воно вичерпне і не може бути розширене чи звужене. Воно міститься у примітці до ст. 364 КК України, де зазначено: “1. Службовими особами є особи, які постійно чи тим­часово здійснюють функції представників влади, а також обіймають постійно чи тимчасово на підприємствах, в установах чи організаціях незалежно від форми власності посади, пов’язані з виконанням організаційно-розпорядчих чи адміністративно-господарських обов’язків, або виконують такі обов’язки за спе­ціаль­ним повноваженням. 2. Службовими особами також виз­наються іноземці або особи без громадянства, які виконують обов’яз­ки, зазначені в п. 1 цієї примітки”. Всі інші працівники будь-якої установи не є службовими особами.
   Виходячи з цього, службовим злочином вважається порушен­ня службовою особою обов’язків, зумовлених її службовим ста­ном, що завдало істотної шкоди державним чи громадським інтересам або правам та інтересам окремих громадян, що охороняються законом.
   Отже, однією з головних ознак суб’єкта службового злочину є виконання особою, що здійснила такий злочин, організаційно-розпорядчих або адміністративно-господарських обов’язків.
   Зрозуміло, що лікарі та особи середнього медичного персо­налу, будучи службовцями державних закладів, можуть займати в них посади, пов’язані з виконанням організаційно-розпорядчих або адміністративно-господарських обов’язків: головний лікар, дирек­­тор клініки, завідуючий відділенням, фельдшер – завідувач ФАПу, старша медична сестра поліклініки тощо. Отже, особи, що займають такі посади, можуть виступати як суб’єкти службо­вого злочину. Наприклад, головний лікар несе відповідаль­ність за отримання хабара за влаштування на роботу в лікарню, якою він керує; за нестачу матеріальних цінностей (обладнання, при­ладів, медика­ментів тощо), яка трапилась внаслідок халатності, кримі­наль­ну відповідальність може нести завідуючий відділенням лікарні. Навіть рядовий лікар може стати суб’єктом посадової підміни, якщо він з корисливою метою оформлює фіктивний лікар­няний листок, вносить певні дані в історію хвороби чи амбулаторну карту хворого тощо.
   Проте при наданні безпосередньо лікувальної допомоги ці та всі інші особи медичного персоналу не виступають як носії адміністративно-господарських або організаційно-розпорядчих обов’язків. Дії медичної сестри, яка переплутала ліки, призначені хворому, або дії хірурга, який здійснює непоказану операцію, не пов’язані з виконанням посадових обов’язків. Головний лікар чи завідуючий відділенням, які оперують хворого, здійснюють лише свої професійні функції, а не свої службові обов’язки. Во­ни є тут тільки хірургом чи тільки гінекологом, а не пред­став­никами адмі­ністрації.
   Виникає запитання: черговий лікар – особа службова чи ні, адже він виконує під час чергування організаційно-розпорядчі функції? При відповіді на це питання треба чітко розмежувати професійну медичну його діяльність і діяльність службовця медич­ного закладу, пов’язану з виконанням службових обов’язків. Якщо черговий лікар, як лікар-спеціаліст, який може правильно розпіз­нати хворобу, вибравши для цього відповідні методи діагнос­тики, і використати відповідно до існуючих в медицині правил ті чи інші лікувальні засоби, він зобов’язаний був надати належну медичну допомогу хворому, але він цього не зробив, – то він скоїв не службовий, а професійний злочин. Інакше треба оцінювати дії чергового лікаря, який використав, наприклад, свої повнова­ження для того, щоб закрити на час свого чергування прийом хворих, або не виконав свої обов’язки чергового і не прослідкував за підготовкою операційної до проведення екстрен­ної операції і т.і. Якщо внаслідок подібних вчинків, які порушили нормальний порядок роботи лікувального закладу, настали тяжкі наслідки для громадян, що потребували невідкладної медичної допомоги, то черговий лікар може бути притягнутий до кри­мінальної відповідаль­ності за службовий злочин.
   Нарівні з особами інших професій медичні працівники можуть бути притягнуті до кримінальної відповідальності за наступні службові і неслужбові злочини, які не є для них професійними:

   •зловживання владою або службовим становищем (ст. 364);
   •перевищення влади або службових повноважень (ст. 365);
   •службове підроблення (ст. 366);
   •службова недбалість (ст. 367);
   •одержання хабара (ст. 368);
   •давання хабара (ст. 369);
   •приховування відомостей про екологічний стан або захво­рюваність населення (ст. 238);
   •незаконне виготовлення, підроблення чи збут документів на отримання наркотичних засобів (ст. 318);
   •одержання незаконної винагороди працівником державної установи (ст. 354);
   •підроблення документів та бланків, їх збут і використання (ст. 358) та інші.

 

   Звернемо увагу на такі з них: службову недбалість, хабар­ництво, одержання незаконної винагороди та службове і неслуж­бове підроблення.
   Службова недбалість – так тепер, замість “халатність” нази­вається ст. 367 КК України, яка передбачає відповідальність за недбайливе, зневажливе чи несумлінне ставлення службової особи до виконання своїх обов’язків. Під службовою недбалістю необ­хідно розуміти невиконання або неналежне виконання служ­бовою особою своїх службових обов’язків через несумлінне став­лення до них.
   Невиконання службовою особою своїх обов’язків – це без­діяль­ність такої особи за умови, коли вона повинна була і могла вчинити дії, що входять в коло її обов’язків у межах повноважень, якими вона наділена на підставі законів чи інших нормативно-правових актів. Неналежне виконання службовою особою своїх обо­в’язків передбачає їх виконання неналежним чином через несумлінне ставлення до них за умови, що вона повинна була і могла їх виконати належним чином.
   Відповідно до зазначеної статті КК України та судової прак­тики, дії, що виконуються як професійні функції, хоча і викли­кають іноді істотну шкоду, не можуть у кримінально-правовому значенні кваліфікуватись як службова недбалість (або халат­ність). Звичайні медичні працівники (лікарі, фельдшери, акушер­ки, медичні сестри, аптекарі тощо) при виконанні своїх профе­сійних обов’язків з надання медичної допомоги хворим, не наділе­ні ні організаційно-розпорядчими, ні адміністративно-господар­ськими повноваженнями, властивими службовим особам. У зв’язку з цим лікарі та інші медичні працівники за халатне, зло­­чинно-недбале виконання своїх обов’язків, неналежне надання медичної допомоги не можуть притягуватись до кримінальної відповідальності за ст. 367 КК України “Службова недбалість”. Тепер для цього в КК введена ст. 140 “Неналежне виконання про­фесійних обов’язків медичним або фармацевтичним праців­ником”, яка докладно проаналізована у попередньому розділі лекції.
   При цьому не треба плутати поняття “недбалість” (чи ха­лат­ність) як службовий злочин з поняттям “недбалість чи несумлінність” як формою вини будь-якої особи, що проявила нео­бе­режність, не виконала чи неналежно (халтурно) виконала свої обов’язки, внаслідок чого сталися шкідливі чи тяжкі нас­лідки, які також караються в кримінальному порядку.
   Наприклад. 1. Гр-н І., 53 років, тривалий час хворів на виразкову хворобу шлунка. В хірургічний стаціонар був госпіталізований швидкою допомогою з сильною шлунковою кровотечею. Терміново зроблена операція – лапаротомія, типова резекція двох третин шлунка з утворенням трубки з великої кривизни і накладанням анастомозу з дванадцятипалою кишкою. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Після тижневого перебування вдома після виписки І. відчув різкий біль у животі. Екстренно був госпіталізований у стаціонар. На рентгенограмі знайшли 4 кровозупинні затискачі, які були залишені під час операції. Вони були видалені. Але розвинувся перитоніт, явища сепсису і через 3 тижні після другої операції хворий помер.
   2. У пресі повідомлялось, що у 1989 р. в Мурмашах, що біля Мур­манська, медична сестра, роблячи процедуру, забула (?) зняти з руки 7-місячної дитини резиновий джгут. Декілька годин рука була перетиснута, виникли явища гострого розладу кровообігу (анемія, тромбоз судин, некроз тканин). Дитина була госпіталізована в Санкт-Петербург, де постало питання про ампутацію у неї кінцівки, що й було зроблено для врятування її життя.
   Оскільки ряд медичних і фармацевтичних працівників нале­жить до службових осіб, їх робота може супроводжуватись недбалістю зі шкідливими наслідками, то вони можуть стати суб’єктом зазначеного злочину.

   Хабарництво – це таке поняття, яке охоплює 2 види службових злочинів: одержання хабара і давання хабара, передбачені ст.ст. 368 і 369 КК України. Суть хабарництва полягає в тому, що особа, яка одержує хабара, виконує або не виконує в інтересах того, хто дав хабара, певної дії, яку ця особа повин­на була або могла здійснити з використанням свого службо­во­го становища.

   До предметів хабара належать матеріальні цінності (гроші, продукти, речі, будівельні матеріали, домашні тварини) або майнові блага (безкоштовна путівка в санаторій, пригощання в ресторані, ремонт квартири, влаштування на роботу, пошиття одягу тощо). Предмет хабара може бути представлений у завуальованій формі (передача речі у вигляді подарунка, позичання грошей без наступного їх повернення, незаконна виплата премії тощо).
   Медичний працівник може бути притягнутий до кримінальної відповідальності за хабарництво лише при поєднанні двох обов’язкових умов: винний є службовою особою, а здійснені ним суспільнонебезпечні діяння пов’язані з його службовим станом.
   Наприклад. Головний лікар наркологічного диспансеру Р. і завідуючі відділеннями цього ж диспансеру А. і П. тривалий час займались вимаганням хабара від своїх пацієнтів. Для лікування хворих хронічним алкоголізмом з певним успіхом використовують препарат еспераль (виробництво Франції). В спеціалізованих лікувальних закладах його імплантація здійснюється безкоштовно. Р., А. і П., широко рекламуючи препарат, створювали штучний дефіцит його і вимагали за лікування крупні суми грошей. Обласний суд, розглянувши кримінальну справу, визнав дії Р., А і П., які були службовими особами, такими, що відповідають складу злочину за ст. 168 старого  КК України і засудив Р. до 10 років, А. і П. відповідно до 8 і 9 років позбавлення волі з утриманням в колонії посиленого режиму із забороною займати протягом 5 років після відбуття покарання адміністративні посади в системі органів охорони здоров’я.
   Кримінальний закон передбачає звільнення від карної відпові­даль­ності особи, яка дала хабар, якщо відносно неї мало місце вимагання хабара або якщо ця особа після дачі хабара добро­вільно заявила про те, що сталось.
   Не можуть розцінюватися як хабарництво дії, пов’язані з прийняттям дарунків від хворих, наприклад, завідуючим гінеколо­гічним відділенням лікарні за зроблені ним операції, оскільки він брав “підношення” від хворих і їх родичів не в зв’язку з виконанням ним обов’язків службової особи, а за надання послуг, пов’я­заних з професійною діяльністю. Такий лікар може бути притягнутий до кримінальної відповідальності за ст. 184 КК України “Порушення права на безоплатну медичну допомогу” (див. попередній розділ лекції) або за ст. 354 “Одержання неза­конної винагороди працівниками державного підприємства, уста­нови чи організації”. Обов’язковою ознакою останнього злочину є вимагання незаконної винагороди працівником зазначених закладів. Санкція цієї статті – від штрафу до позбавлення волі на строк до 3 років.  В диспозиції статті мова йде про неслуж­бових осіб, які займаються вимаганням незаконної винагороди.
   Під вимаганням незаконної винагороди треба розуміти не тільки прямо виражену вимогу працівника про оплату громадя­нином певної винагороди за виконання якоїсь роботи чи надання конкрет­ної послуги, які входять в коло посадових обов’язків цього праців­ника, але й умисне поставлення громадянина в такі умови, при яких він змушений сплатити незаконну винагороду, щоб уникнути шкідливих наслідків його законних інтересів.
   Отже, на відміну від ст. 368 КК України (одержання хабара), де суб’єктом злочину може бути лише службова особа, до карної відповідальності за ст. 354 може бути притягнута будь-яка особа, що працює в сфері медичного чи іншого обслуговування на­селення і займається поборами, хабарами чи здирством.
   Службове підроблення – це внесення службовою особою в офі­ціаль­ні документи завідомо неправдивих відомостей, скла­дання і видача завідомо неправдивих документів, а також підробка документів, якщо ці дії вчинені з корисливих мотивів або іншої особистої зацікавленості. Міра покарання за даний злочин – від штрафу до позбавлення волі на строк від двох до п’яти років,  з позбавленням права займати певні посади на строк до трьох років (ст. 366 КК України).
   Підробка документів може здійснюватися і не службовою особою. Тоді її діяння визнаються злочинними за ст. 358 КК України, якщо винний виготовив фальшивий документ або вніс у справжній неправдиві відомості, або змінив його зміст і характер шляхом підчистки, витравлювання тощо. Порушення в сфері оформлення і видачі медичних документів включають як підробку, так і підміну.
   В юридичній літературі під офіційним розуміють документ, який виходить з державних, громадських закладів, установ, органі­зацій або від службових осіб, що склали його в межах наданої їм компетенції. З диспозиції ст. 358 КК України випливає, що злочи­ном буде вважатися лише підміна такого документа, який надає певні права або звільнює від виконання будь-яких обов’язків.
   Працівники органів охорони здоров’я, наділені правом оформля­ти медичні документи, які можуть надавати зацікавленим особам певні права і пільги або звільняти від конкретних обов’язків, відно­сяться до категорії службових осіб. Це обу­мовлено тим, що їх дії тягнуть за собою конкретні правові наслідки.
   Підлог документів полягає в умисній зміні змісту офіційного справжнього документа шляхом внесення в нього фіктивних даних, доповнень, виправлень тощо (наприклад, зміна дати народження дитини, дати звернення хворого в лікувальний заклад, заміна діагнозу, “підчистки” в щоденниках історії хвороби померлого, фіктивні дані про проведення лабораторних чи інших досліджень тощо). До підлогу відносяться також складання та видача доку­ментів, зміст яких не відповідає дійсності (наприклад, оформ­лення листка тимчасової непрацездатності здоровій людині, видача неп­рав­ди­вої довідки про нібито тяжку хворобу, про наявність вагітності тощо).
   Як правило, мотивом підміни чи підробки документів є корисли­ві спонукання (отримання матеріальної винагороди) або особиста зацікавленість (виявлення послуги близьким чи знайомим).
   Серед усіх підроблених медичних документів найбільшу питому вагу займають листки непрацездатності (“лікарняні листки”). Підробка цього документа ще дуже розповсюджена. Лікар при оформленні та видачі листка непрацездатності виконує дії, які тягнуть за собою правові наслідки, і тому є службовою особою.
   За використання фальшивого (підробленого) документа несе відповідальність особа, яка хоча сама його не підробляла, але усві­домлювала, що використовуваний нею документ є фальшивим (підробленим).

Організація та особливості  судово-медичної  експертизи  У  ВИПАДКАХ  “лікарських справ”

   Приводами для порушення “лікарських справ” найчастіше бувають скарги родичів померлих хворих, які направляються в правоохоронні органи з вимогою притягнути до кримінальної відповідальності медичних працівників (в основному лікарів) за неподання, неналежне подання медичної допомоги або за недоб­ро­совісне, недбайливе, халатне відношення до своїх професій­них обов’язків, що викликало несприятливий наслідок лікування хво­рого. Головною причиною появи таких скарг є груба, без­душ­на, нетактовна поведінка окремих лікарів, що протирічить деон­толо­гічним принципам медицини, неуважне ставлення їх до хво­рої людини чи її родичів.
   У процесі розгляду чи розслідування змісту цих скарг, у сис­темі правоохоронних органів виникає необхідність у розв’я­зан­ні певних наукових чи спеціальних медичних питань, для чо­го необхідні глибокі знання в галузі медицини. Тому завжди з’яв­ляється потреба у призначенні з цього приводу судово-медич­ної експертизи. І хоча ст. 242 КПК України не передбачає обов’яз­ко­вого призначення експертизи у справах про правопорушення медичних працівників, обов’язковість її проведення у таких випадках не тільки доцільна, але й необхідна.
   Судова експертиза з питань лікувальної діяльності є самостій­ним видом експертизи і характеризується певними особ­ли­вос­тями.
   Перша особливість – в специфіці її наукової бази, що відріз­няється від наукової бази інших видів судово-медичної експертизи, яка використовує дані судово-медичної науки. Питання, які розв’язуються судовою експертизою у справах про порушення медичним персоналом професійних обов’язків, не можуть вирішу­ватись за допомогою лише судово-медичних знань. Оскільки пред­ме­том цієї експертизи є лікувальна діяль­ність, то науковою базою її служать положення, що існують у різ­них галузях цієї діяльності: в хірургії, в акушерстві, в он­ко­ло­гії, в педіатрії, у терапії тощо. Тому в склад експертної ко­місії треба обов’язково включати висо­кокваліфікованого спе­ціаліста чи спеціалістів відповідного клініч­ного профілю – хірур­га, акушера, педіатра, терапевта тощо. На таких фахівців по­ширюються всі процесуальні положення експерта, передбачені законом.
   Друга особливість – комісійна форма її проведення, яка передбачена “Інструкцією про проведення судово-медичної експер­ти­зи” та “Правилами проведення комісійних судово-медичних експертиз в бюро судово-медичної експертизи”, затвердженими наказом МОЗ України за № 6 від 17 січня 1995р. в складі інших відомчих нормативних документів. Одноособово виконувати таку експертизу не можна, незважаючи навіть на найвищу кваліфікацію, високу посаду чи великий стаж роботи експерта.
   Третя особливість – висновки її часто є прямим доказом по справі. Тому вони повинні бути повними, абсолютно об’єк­тив­ними, добре науково обгрунтованими, викладені чітко і зро­зуміло. Вис­новки експертизи з конкретної справи завжди є лише підсумком, оцінюванням фактів, але аж ніяк не актом, який вирішує цілком чи частково завдання самого розслідування, що відноситься до компе­тенції правоохоронних органів.
   Четверта особливість – вона виконується за матеріалами кримінальної справи (фактично – за медичними документами). При цьому треба мати на увазі, що медичні документи (історія хво­роби, карта амбулаторного хворого, історія пологів, опера­цій­ний журнал тощо) не завжди забезпечують у достатньому об’ємі фактичну базу висновків експертизи. Не можна також вик­лючити і можливості свідомого внесення в медичні документи не­пра­вильних записів. Тому всі медичні документи, а при ле­таль­ному кінці – протокол патологоанатомічного чи акт судово-медичного дослідження трупа і результати додаткових, лабо­ра­торних досліджень, повинні бути представлені тільки в ори­гіналах.
   П’ята особливість – в організаційному плані вона вико­ну­ється не нижче, ніж у другій інстанції структури судово-медичної експертизи під головуванням обласного (республіканського – в Ав­тономній Республіці Крим) судово-медичного експерта. При цьому голова комісії – судовий лікар – є головуючим лише в організаційному відношенні, а не з точки зору значимості та авторитетності його думки. Тим більше, що кримінально-проце­суальний закон не поділяє учасників комісійних експертиз на голову і членів.
   Скільки, які питання і як би не вирішувала судово-медична експертна комісія з “лікарських справ”, вона повинна у своїх висновках обов’язково зазначити, які офіційні інструкції, поло­ження чи загальноприйняті правила були порушені лікарем і в чому це порушення виразилось. Відомо, що деякі види медичної діяльності регламентовані певними офіційними правилами та інструкціями, але ці документи нерідко не вичерпують і не можуть передбачити всієї різноманітності медичних дій, тим більше стосовно особливостей індивідуального перебігу хвороби у кожного хворого. В цьому зв’язку діагностика та лікування більшості хвороб не передбачені офіційними інструкціями чи правилами, наприклад, діагностика та лікування грипу, техніка і методика апендектомії тощо. Ось чому головним і нерідко єдиним критерієм оцінки дій медичного працівника служать тільки певні положення самої медичної науки і лікарської практики.

 

 

науково-практичне, виховне та юридичне значення медичної документації

 

Вища медична освіта базується на вивченні за певними програмами, планами та методиками багатьох медичних і суміжних дисциплін. Кожна з них вивчає і досліджує, як правило, один об’єкт – або мертве тіло, або здорового чи хворого пацієнта, або виділення людського організму: кров, сечу, кал, спинно-мозковий ліквор, харкотиння, мікрофлору тощо. І лише одна медична дисципліна – судова медицина – вивчає і досліджує чотири об’єкти: труп людини, пацієнта (потерпілого чи підозрюваного у скоєнні злочину), речові докази (волосся, сліди крові, сперми, поту, слини тощо) і матеріали слідчих чи судових справ. Серед останніх вивченню піддаються медичні документи, найчастіше карта стаціонарного хворого, індивідуальна карта амбулаторного хворого, диспансерна карта, журнал запису оперативних втручань у стаціонарі, журнал запису амбулаторних операцій, висновки консультантів, результати апаратно-інструментальних і лабораторних досліджень тощо.

Оскільки медичні документи мають важливе значення у процесі навчання студентів та діяльності лікарів і середніх медичних працівників, вважаю за потрібне загострити на них увагу фахівців. Необхіднисть в цьому пов’язана насамперед з тим, що згідно з положеннями ст. 65 “Докази” і ст 83 “Документи” Карно-процесуального кодексу України, медичні документи часто використовують органи досудового слідства, прокуратура та суд як важливе, іноді єдине джерело доказів у певних кримінальних справах, наприклад, у випадку завдання тілесних ушкоджень, дорожно-транспортних пригод, статевих злочинів, покаліченні членів і штучних чи удаваних хвороб, незаконного проведення аборту, притягнення до відповідальності медичних працівників за їх професійні правопорушення тощо.

Відбувається це тому, що, наприклад, до часу обстеження пацієнта ушкодження, яке він отримав, вже піддалося хірургічній обробці або його властивості змінилися внаслідок процесу загоєння. У таких випадках правильне вирішення питань щодо знаряддя травми, механізму його дії та інших чинників, цілком залежить від якості заповнення медичних документів.

Документ (від лат. documentum – зразок, свідоцтво, доказ) – матеріальний об’єкт, який містить інформацію у зафіксованому вигляді та спеціально призначений для її передачі у часі й просторі. Носієм інформації може бути папір, перфокарта, фотоплівка, магнітофонна стрічка, цифрові та електронні засоби. Документ може містити тексти, зображення, відео- чи звукову інформацію. У вузькому смислі документ – діловий папір, який юридично підтверджує будь-який факт або право на щось (ВРЕ, т.8, 1972).

Сукупність документів, присвячених будь-якому питанню, явищу, процесу, особі, закладу тощо, називається документацією.

Медична документація (згідно з визначенням у ВМЕ (т. 7, 1977) являє собою систему обліково-звітних документів, призначених для запису й аналізу даних, що характеризують стан здоров’я певних осіб і різних груп населення, обсяг, зміст і якість наданої медичної допомоги, а також діяльність лікувально-профілактичних закладів. Її використовують для управління, планування організації медичної допомоги населенню та різних служб охорони здоров’я. Бажано, щоб вона була універсальною й простою, забезпечувала облік не лише кількісних показників діагностичної, лікувальної та профілактичної роботи закладів охорони здоров’я, а й відображала її якість.

Медична документація складається з двох груп основних документів: документів первинного обліку та звітних документів. До документів першої групи належать: медична карта стаціонарного хворого (далі – для простоти і за звичкою – історія хвороби), історія пологів, індивідуальна карта амбулаторного хворого (далі амбулаторна карта), індивідуальна карта вагітної та породіллі, історія розвитку новонародженого, листок тимчасової непрацездатності, журнали запису оперативних втручань у стаціонарі й амбулаторії, інші. Звітну групу документів складають карта профілактичних щеплень, обмінна карта поліклініки, статистичний талон, екстренне повідомлення про гостре інфекційне захворювання, інші.

Уся інформація, що зосереджена у медичних документах, при їх об’єднанні дає змогу досить повно відобразити стан здоров’я людини протягом її життя.

Значне місце серед медичної документації займають бланки лабораторних аналізів чи досліджень, форми для обліку процедур, проведених у різних лікувально-діагностичних кабінетах, висновки консультантів профільних медичних закладів, фахівців науково-дослідних інститутів, клінік тощо.

Майже всі медичні документи мають важливе значення для наукових досліджень, вони необхідні, як довідкові при подальшому лікуванні хворих, їх широко використовують у слідчій чи судовій практиці. Тому для них передбачена особлива система зберігання та використання, закріплена відповідним наказом Міністерства охорони здоров’я. Основні документи стаціонару належить зберігати тривалий час, наприклад, історію хвороби – протягом не менше 25 років, журнал оперативних втручань – безстроково.

Медична документація за своїм характером належить до документації службового призначення та повинна бути доступною лише особам, які професійно зв’язані з нею. Але, треба мати на увазі, що згідно зі ст. 39 Закону України “Основи законодавства України про охорону здоров’я” (1992 р., зі змінами та доповненнями від 1994, 1997 і 2000 років) “пацієнт має право знайомитися з історією своєї хвороби та іншими документами, що можуть слугувати для подальшого лікування. В особливих випадках, коли повна інформація може завдати шкоди здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. В цьому разі він інформує членів сім’ї  або законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Таким же чином лікар діє, коли пацієнт перебуває у непритомному стані”.

Використання медичної документації з науковою метою передбачає необхідність збереження конфіденційності (тобто, нерозголошення) інформації, що в ній закладена.

З усіх первинних облікових медичних документів найважливішими є історія хвороби (при стаціонарному лікуванні) та амбулаторна карта (при амбулаторному лікуванні). Остання відрізняється від історії хвороби більш короткими, лаконічними записами. Названі документи призначені для фіксації спостережень за станом здоров’я пацієнта під час його стаціонарного чи амбулаторного лікування. Зміст їх являє собою систему записів, які документують результати діагностичних досліджень і сам діагноз, лікувальні заходи, перебіг і наслідок захворювання, отруєння чи травми. Історія хвороби є основою для подальших (після виписування зі стаціонару) лікарських дій, для вирішення питань реабілітації хворого, його подальшої трудової діяльності. Якщо хвороба чи інший стан закінчується смертю, в історії хвороби зазначають результати патологоанатомічного чи судово-медичного розтину трупа.

Схема історії хвороби вперше була запропонована чудовим клініцистом-терапевтом М.Я. Мудровим (1776-1831), який детально розробив учення про анамнез, впровадив у клініку методи пальпації, перкусії та аускультації, лабораторні дослідження. Перш ніж набути сучасної форми, історія хвороби вбирала в себе практичні рекомендації видатних учених Г.А. Захар’їна, О.О. Остроумова, С.П. Боткіна, М.В. Чорноруцького та інших з побудови науково-обґрунтованих схем клінічного обстеження хворого, етіопатогенетичного обґрунтування діагнозу, комплексного підходу до лікування.

Історію хвороби постійно удосконалювали та кілька разів видозмінювали. Її оформлення здійснюється на бланку встановленого зразка за єдиною і обов’язковою для всіх лікувально-профілактичних закладів схемою. У багатьох спеціалізованих лікарнях і відділеннях, залежно від лікувального профілю, використовують модифіковані форми історії хвороби, які передбачають більш повне описання досліджень тих чи інших органів або систем організму, характеру ушкоджень тощо (наприклад, в акушерстві, в педіатрії, психіатрії, фтизіатрії, нейрохірургії, травматології).

Обов’язково передбачається особистий розбірливий підпис лікаря, який зробив запис в історії хвороби, що на практиці трапляється зрідка. Контроль за правильністю ведення та зберігання медичної документації покладається на завідувачів відділень, начмедів і головних лікарів закладів охорони здоров’я.

Оформлення історії хвороби, як і амбулаторної карти, – відповідальна творча робота лікаря з ведення службового документа, а не механічний бездумний запис стереотипних виразів, що ще часто-густо спостерігаємо на практиці. Це прямий обов’язок лікаря з юридичного оформлення та закріплення даних об’єктивного стану хворого. Сумлінне, ретельне й своєчасне складання та ведення будь-якої медичної документації слід вважати однією з провідних вимог лікарської деонтології.

У медицині, її теорії та особливо практиці, в навчально-виховному процесі та в юриспруденції медична документація має винятково важливе значення.

Лікувально-діагностичне значення історії хвороби чи амбулаторної карти проявляється в тому, що за записами в них здійснюють діагностичні та лікувальні заходи. У теперішній час встановлення діагнозу і лікування хворого проводить почасти не один, а кілька лікарів. У цих випадках записи в медичних документах дають змогу інтегрувати зусилля багатьох лікарів у процес діагностики та забезпечити наступність і послідовність під час лікування пацієнта.

Науково-практичне значення медичних документів полягає в тому, що вони є незамінним джерелом отримання наукової інформації про причини та умови виникнення різних захворювань, їх клінічний перебіг і наслідок. Аналіз великої кількості історій хвороби дає змогу виробити рекомендації для правильної діагностики, раціонального лікування та профілактики хвороб. Способи формалізації записів про клінічні прояви різних захворювань, що запроваджують у наш час, дають можливість застосовувати методи кібернетики з метою діагностики, визначення факторів ризику, показань для застосування тих чи інших методів лікування, у тому числі оперативних, прогнозування захворювань, епідемічної обстановки тощо.

Важливе наукове значення медичних документів, зокрема історій хвороби, чітко прослідковується на прикладі медичних профільних науково-дослідних інститутів, спеціалізованих відділень великих медичних об’єднань, клінік, де часто зосереджуються хворі з певною патологією чи з хворобами, які рідко зустрічаються. Для їх лікування застосовують рідкісні, часто специфічні методи лікування, у тому числі оперативного. Історії хвороби, де зафіксовані особливості певної патології, клінічний перебіг, способи лікування та кінцеві результати, нагромаджуються в архівах названих медичних закладів протягом десятиріч. Вони часто піддаються вивченню, аналізу, узагальненню з метою вдосконалення методів діагностики і лікування певних патологічних станів. Такі історії хвороби становлять незамінний матеріал для наукових досліджень, у тому числі при виконанні кандидатських і докторських дисертацій, написанні наукових статей, монографій тощо.

Робота з медичною документацією, особливо написання історії хвороби, має важливе значення у вихованні позитивних якостей у лікаря, середнього медперсоналу. Видатний терапевт академік М.В. Чорноруцький свого часу зі знанням справи стверджував, що лише біля ліжка хворого з історією хвороби в руках формується справжній лікар”.

Прищеплюючи студентам-медикам і молодим лікарям навики правильного, усвідомленого заповнення та ведення історії хвороби, педагоги й старші колеги виховують у них клінічне мислення, здатність належним чином оцінювати виявлену симптоматику й правильно поставити діагноз, визначити тактику лікування, розвивають і підвищують почуття відповідальності за здоров’я і життя пацієнта.

Історії хвороби, які заповнюють і ведуть у тому чи іншому лікувальному закладі, об’єктивно характеризують “обличчя” цього закладу, рівень усієї діагностично-лікувальної роботи в ньому. В кожний стаціонар або поліклініку час від часу приходять нові молоді лікарі, становлення і формування яких, як фахівців, здійснює колектив. І від того, як поставлена у цих закладах робота з медичною документацією, залежить багато що у вихованні лікаря.

Високі вимоги до ведення медичної документації визначаються передовсім інтересами хворої людини. Але історія хвороби, амбулаторна картка тощо, як уже зазначалося, дуже часто фігурують як юридичний документ, а тому мають надзвичайно важливе юридичне значення.

Історія хвороби, амбулаторна карта, інші медичні джерела інформації являють собою не тільки медичний, а й юридичний документ, адже вони в будь-який час можуть стати потрібними для правоохоронних органів чи суду з метою пошуку певних фактів, що мають суттєве значення для встановлення істини під час досудового розслідування чи судового розгляду справи, зокрема, у випадках кримінальних злочинів.

Історія хвороби, інші первинні медичні документи протоколюють всі дії медичних працівників з надання хворим діагностично-лікувальної допомоги. Саме з історії хвороби можна судити про необхідність, своєчасність, а, отже, правильність всіх діагностично-лікувальних заходів. У цьому полягає найважливіше юридичне значення історії хвороби, інших медичних документів.

Описуючи в історії хвороби, амбулаторній карті, іншому документі стан хворого, діагноз і призначене йому лікування, лікар завжди повинен мати на увазі правове значення документа, якого він складає, адже записи в ньому, особливо у випадках травми, у самому широкому тлумаченні цього поняття, можуть являти собою суттєвий інтерес для слідства. У зв’язку із зазначеним, такі записи необхідно проводити з урахуванням вимог, що пред’являються до них, як до джерел доказів.

Запроваджуючи вперше у практику написання історії хвороби, один з основоположників терапії М.Я. Мудров писав: “Історія хвороби повинна мати гідність точного уявлення про те, що трапилося… Вона повинна бути правдивою. Лікарю належить писати її ретельно, подібно живописцю, який найтонші риси та тіні зображав на обличчі людини”.

Звісно, що чим повніший та об’єктивніший зміст історії хвороби, тим легше встановити за ним той чи інший факт, який цікавить слідство. Так, в історії хвороби фіксують точний час вступу пацієнта в стаціонар. З його слів чи зі слів супроводжуючих його зазначають час і місце отримання ушкоджень та обставини чи умови, за яких вони були отримані. Важлива інформація, необхідна для розслідування злочину, може бути також у супровідному документі станції швидкої допомоги, з яким потерпілий вступає до стаціонару.

Найбільше значення для розслідування злочинів проти здоров’я та життя людини мають дані історії хвороби, що стосуються опису ушкоджень. Властивості об’єктивних змін, виявлених у потерпілого, є для лікуючого лікаря підставою і для виставлення діагнозу, і для вибору раціональних методів лікування.

Досліджуючи ушкодження, лікар-лікувальник визначає їхні морфологічні прояви: синяки, рани, вивихи, переломи тощо; аналізуючи властивості ушкоджень, він вирішує питання про їх походження (від дії тупого чи гострого предмета, від вогнепальної зброї і т.п.). Усі об’єктивні дані повинні фіксувати в історії хвороби. При цьому не можна підміняти опис особливостей ушкоджень (наприклад, “веретеноподібна чи довгаста рана розмірами 3,5х0,5 см з рівними неосадненими краями і дуже гострими кінцями без крововиливів у навколишні м’які тканини”) діагнозом “різана рана”. Відносно кожного з виявлених ушкоджень вимагається зазначити їх форму, розміри (тільки не “на око”), морфологічні властивості, точну локалізацію (з вказівкою анатомічної ділянки, пізнавальних точок і ліній, а при транспортних травмах, крім того, – відстань від підошви відповідної ступні). Описують форму ран до і після зведення країв, властивості й особливості останніх, а також кінців і дна, стан оточуючих тканин (насамперед – наявність чи відсутність крововиливів у них).

Дані про ушкодження, що містяться в історії хвороби, є у багатьох випадках єдиним джерелом відомостей про них, адже у зв’язку з наступним лікарським втручанням (первинна хірургічна обробка ран, імобілізація перелому тощо) первісний вигляд травми змінюється (наприклад, забійна рана або вхідний і вихідний кульові отвори в шкірі внаслідок хірургічної обробки перетворюються в різані рани). У подальшому на них впливають і процеси загоєння, що розвиваються.

Надаючи хірургічну допомогу пораненим вогнепальною зброєю, колючими та колюче-ріжучими предметами, лікар повинен звернути увагу на хід ранового каналу. А при складанні протоколу операції обов’язково задокументувати цей хід в історії хвороби, бо його бачив лише оперуючий хірург. Напрямок ранового каналу визначають щодо трьох умовних площин людського тіла: фронтальної, сагітальної та горизонтальної. Записи про його хід формулюють, наприклад, так: рановий канал у печінці розташований спереду назад і знизу вгору; рановий канал у правій легені проходить спереду назад, зліва направо і дещо зверху вниз; рановий канал у лівій нирці йде ззаду наперед і т.п. Після операції та загоєння ран у більшості випадків, особливо при ушкодженнях колючими чи колюче-ріжучими предметами, сліпих вогнепальних пораненнях, уже не можна визначити напрямок ранового каналу. Допомогти можуть лише записи в історії хвороби чи в операційному журналі. Інформація стосовно напрямку ранового каналу надзвичайно важлива для експерта й слідчого. Знаючи напрямок ранового каналу, можна вирішити ряд питань чимало встановлення істини, особливо щодо механізму травми, взаєморозташування потерпілого та того, хто, про напрямок пострілу тощо.

Згідно зі ст. 76 КПК України для визначення характеру та ступеня тяжкості тілесних ушкоджень обов’язково призначається судово-медична експертиза. Проте судово-медичний експерт не завжди має змогу обстежити потерпілого зразу після травми. Частіше це відбувається через деякий час, іноді через декілька діб, коли під впливом часу і лікування вигляд ушкоджень значно змінюється. Нерідко експерту надають історію хвороби через кілька місяців після лікування. Тому висновок експерта з питань, які цікавлять слідство, а саме: про характер ушкоджень, механізм їх виникнення, знаряддя травми, ступінь тяжкості, давність (час спричинення) значного мірою, а іноді цілком ґрунтується на даних, які містяться в історії хвороби. Якщо ці дані неповні, або ушкодження описані недбало, з порушенням встановлених правил, то експерт або взагалі не зможе дати відповіді на питання, які перед ним поставлені слідством, або може дати помилковий висновок, що недопустимо, адже може вплинути на судове рішення.

У зазначеному аспекті суттєве значення має опис в історії хвороби та збереження для передачі слідчому сторонніх включень, виявлених в ушкодженнях (вогнепального снаряда – кулі, драбинок, пижа (клейтуха); частини зламаного клинка ножа чи іншого знаряддя, частинок різних матеріалів і речовин), а також вирізаних країв ран, при судово-медичному дослідженні яких може бути отримана дуже важлива інформація для характеристики знаряддя травми та механізму його дії. Те саме стосується вмісту штучних флегмон шиї, суглобів, гранульом. Важливо також описати в історії хвороби стан ампутованої при операції кінцівки чи її частини, видалених травмованих органів тощо.

При експертизі ушкоджень обов’язково повинно бути вирішено питання про ступінь їх тяжкості в юридичному смислі (чи є воно тяжким, середньої тяжкості чи легким). Одним з критеріїв тяжкого тілесного ушкодження є його небезпечність для життя. Небезпечним для життя вважають ушкодження, які самі загрожують життю потерпілої особи у час їх завдання або при звичайному перебігу (без надання медичної допомоги) закінчуються смертю.

Установлення факту небезпечності ушкодження для життя здійснює експерт, як правило, на підставі записів в історії хвороби про клінічні прояви та ускладнення травми, про тяжкість загального стану потерпілого, що підтверджують діагноз. Звідси зрозуміла важливість цих записів для об’єктивності експертного висновку, а отже, і для правильного вирішення справи правоохоронними органами чи судом.

На практиці, проводячи судово-медичну експертизу, часто стикаємося з тим, що з історії хвороби не можна зрозуміти, чим саме обумовлений зазначений у документі важкий загальний стан хворого при нормальних показниках свідомості, нервової діяльності, температури тіла, серцевих скорочень, артеріального тиску, дихання тощо. Про низький рівень діагностично-лікувальної роботи в медичному закладі може свідчити такий приклад (медична карта № 5839/540 Б. районної лікарні на ім’я В.): не кажучи вже про лікуючого лікаря, консиліум лікарів, до складу якого входили, в тому числі травматолог, хірург і невропатолог, не з’ясувавши джерело кровотечі з носа пацієнта, виставив діагноз “відкрита черепно-мозкова травма”. Консиліум сприйняв кровотечу з носа внаслідок перелому його кісток за кровотечу через ніс від перелому кісток основи черепа, хоча клінічно та рентгенологічно даних за відкриту черепно-мозкову травму не було. У подальшому це стало підставою того, що суд призначив повторну судово-медичну експертизу, адже вважав, що при оцінці тяжкості завданих громадянинуну В. ушкоджень при первинній експертизі не був врахований відкритий характер черепно-мозкової травми.

Значне місце в історії хвороби відводиться діагнозу. Діагноз (від грец. diagnosis – розпізнання) являє собою короткий лікарський висновок про сутність хвороби чи травми (етіологію, патогенез, клінічні та морфологічні прояви), виражений у термінах, прийнятих сучасною медичною наукою. Діагноз, встановлений лікарем-лікувальником в історії хвороби та який є результатом клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень хворого, визначає не тільки тактику й методику лікування, а й значною мірою висновок судово-медичного експерта про характер і ступінь тяжкості ушкоджень, що є у потерпілого. Діагноз обов’язково повинен обґрунтовуватись об’єктивними даними й записами  в історії хвороби про них.

У випадку, коли потерпілий шпиталізований з приводу заподіяних йому ушкоджень, для судово-медичного експерта важливо, щоб в історії хвороби було вказано: вид ушкодження (наприклад, закритий перелом лівої половини нижньої щелепи); його характер та особливості (скажімо, проникаюче в черевну порожнину колоте поранення передньої черевної стінки з наскрізним ушкодженням стінки тонкої кишки). У діагнозі повинні бути відображені не лише основні ушкодження, а й усі решта (садна, подряпини, синяки тощо), які є у потерпілого. Якщо розвинулися явища шоку, то необхідно зазначити його стадію та ступінь. За наявності крововтрати дається її характеристика з урахуванням результатів лабораторного дослідження крові.

Випадки, коли лікарі стаціонару, крім основного діагнозу щодо переломів кісток кінцівок, ребер, черепа, закритої черепно-мозкової травми, струсу чи забою головного мозку тощо, не описують в історії хвороби численні зовнішні ушкодження, не рідкісні. Наприклад, в історії хвороби № 3361 Ч. районної лікарні на ім’я К. лікуючий лікар не на тілі пацієнта понад 15 різних ушкоджень, зокрема саден розмірами до 8х3 см, синяків величиною до 16х11 см тощо. Дивно і те, що у цьому випадку ні консультанти травматолог, невропатолог і навіть консиліум з п’яти фахівців не зазначили на тілі потерпілого численні ушкодження, що свідчить про неналежне обстеження пацієнта в стаціонарі.

У випадках колото-різаних ушкоджень дуже часто в історіях хвороби (як і в інших медичних документах) можна бачити діагноз “ножове поранення”. Такі ушкодження справді почасти завдають ножами (складаним, кухонним, шевським, фінським), але знаряддям травми може бути також кинджал, відповідної форми металева “заточка”, відламок скла, шматок бляхи та інші предмети. Висновок про знаряддя, яке було використане для завдання ушкоджень, звичайно, ґрунтується на результатах спеціального експертного дослідження. Що ж до морфологічних властивостей травми, зауважених у процесі лікарського огляду, то вони дають змогу лише зазначити, що поранення є колото-різаним, або, наприклад, різаним, рубленим тощо. Такий діагноз і повинен фігурувати в медичній документації.

Треба мати на увазі, що кінцевий клінічний діагноз не завжди є точним. При аналізі історій хвороби контрольно-експертними комісіями, патологоанатомами чи судовими медиками іноді виявляється або помилковість діагнозу загалом, або нерозпізнані ускладнення чи супутні хвороби, а також необґрунтованість діагнозу, неправильності та помилки в його побудові й формулюванні (скажімо, замість основного захворювання чи травми зазначається їх ускладнення – шок чи прояв – крововтрата).

Нерідко недостатньо обґрунтовано, на підставі одних скарг хворого ставлять діагноз струсу головного мозку, у зв’язку з чим виникають труднощі при кваліфікації цього ушкодження за ступенем тяжкості. Відповідно до “Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень”. (МОЗ України, 1995) не підтверджений об’єктивними даними діагноз струсу мозку при оцінці ступеня тяжкості травми не береться до уваги. У зв’язку з цим виникає нагальна потреба зупинитися на цьому питанні докладніше.

Судово-медична практика свідчить, що діагноз “закрита черепно-мозкова травма, струс головного мозку” в історіях хвороби чи в амбулаторних картах зустрічається досить часто. Часто-густо цей діагноз клініцист, що лікував чи консультував пацієнта, ставить без достатніх на те об’єктивних даних. При вступі потерпілого в приймальне відділення лікарні у нього перш за все збирають анамнестичні дані на підставі скарг, іноді допомагаючи йому (часто підсвідомо) навідними запитаннями (чи не втрачав свідомості, чи не було блювоти, судом тощо), на які пацієнт, звичайно, дає лікарю стверджувальну відповідь. Судово-медична практика показує, що дуже часто на підставі лише цих даних і ставиться діагноз “ЗЧМТ, струс головного мозку”. Навіть і тоді, коли в ділянці голови немає ніяких ознак механічного впливу на голову. Цього не повинно бути, це аж ніяк не відповідає вимогам доказової медицини і свідчить про низький професійний рівень фахівців. Чому пацієнт майже завжди на запитання, чи втрачав свідомість, каже – “Так?” Тому, що це йому “вигідно”, особливо при його участі у будь-яких конфліктах, що супроводжуються бійкою, побоями, падіннями, хуліганськими діями, при транспортних чи інших травмах.

Певна річ, що лікарю-лікувальнику для правильного встановлення діагнозу необхідно знати, чи була у пацієнта втрата свідомості і на який час, чи була блювота тощо. Як же про це дізнатися без навідних запитань? Дуже просто, запитати “що було далі?” (після удару, падіння) зразу після цього, через кілька хвилин згодом. І якщо пацієнт сповіщає події в хронологічному порядку з їх деталями (їх бажано лікарю з’ясувати), то найімовірніше ніякої втрати свідомості, а отже, і струсу головного мозку, не було.

Коли на пряме запитання щодо втрати свідомості й блювоти, нудоти отримана позитивна відповідь, то зазвичай ставиться діагноз “ЗЧМТ, струс головного мозку”, і після цього пацієнта доправляють в стаціонару. Лікар стаціонару водночас сприймає цей діагноз, як вже встановлений, тим більше, що при легких ступенях струсу мозку лікар сам не спостерігає втрати свідомості, блювоти, судом тощо. І в подальшому такого пацієнта весь персонал стаціонару вважає вже хворим зі струсом головного мозку. Досить часто цим діагнозом бувають “заворожені” й інші спеціалісти, які оглядають пацієнта, і що дивує – навіть неврологи, невропатологи, нейрохірурги. На жаль, не складають виняток і клініцисти-науковці курсу нейрохірургії та кафедри нервових хвороб університету. Вони розглядають його як хворого із завідомим струсом головного музку. Його скарги за відсутності об’єктивних симптомів розглядають як скарги на прояви струсу мозку, що мав місце, і визначаються, як “залишкові явища струсу головного мозку”, “посттравматична цефалгія”, “дисциркуляторна енцефалопатія”, “астено-невротичний синдром” тощо, навіть у тих випадках, коли насправді струсу головного мозку у пацієнта не було.

Як об’єктивні ознаки струсу головного мозку фахівці називають нерівномірність зіниць, горизонтальний ністагм, пожвавлення пониження сухожильних рефлексів, астенізацію, координаційні проби тощо, забуваючи, що вони не специфічні для струсу й спостерігаються у пацієнтів при багатьох хронічних хворобах, патологічних станах, хронічних інтоксикаціях алкоголем, нікотином тощо, які перебігають, у тому числі й приховано. Це давно науково доказано. А від наявності чи відсутності у пацієнта струсу головного мозку часто залежить не лише його здоров’я, а й доля інших людей, почасти не винних у заподіянні травми.

Завдяки порочній практиці, що склалася щодо діагностики струсу головного мозку, трапляються іноді й спроби симулювати чи агравіювати цей вид травми, що у певних випадках вдається.

Якщо в історії хвороби відсутні об’єктивні ознаки струсу головного мозку, то у судово-медичних висновках цей факт зазначається, і діагноз “ЗЧМТ, струс головного мозку” залишається без юридичної оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень. Непорозуміння з цього приводу нерідко закінчуються призначенням повторної експертизи, породжують скарги потерпілих у правоохоронні органи, прокуратуру, органи охорони здоров’я, особливо у тих випадках, коли пацієнт перебуває у стаціонарі обґрунтовано чи необґрунтовано більше трьох тижнів.

Таку ситуацію треба правильно роз’яснювати як слідчим, прокурору чи суду, так і потерпілим. Підставою для шпиталізації й перебування у лікарні пацієнта є припущення про наявність у нього струсу головного мозку і необхідність у цьому зв’язку клінічного (стаціонарного) спостереження, адже за наявності справжнього струсу мозку його об’єктивні прояви можуть бути виявлені не зразу після травми чи вступу в лікарню, а в подальший період, який може сягати 2-3 тижнів. При такому клінічному підході шпиталізація, ліжковий режим і тривале лікарське спостереження пацієнта є обґрунтованими. Ця міра диктується клінічними міркуваннями й спрямована на профілактику можливих несприятливих наслідків травми голови, передбачуваної у пацієнта.

Судово-медичний же погляд на оцінку тяжкості тілесних ушкоджень при струсі головного мозку відрізняється від клінічного тим, що вимагає обов’язкової наявності об’єктивних ознак, які були б обґрунтуванням діагнозу травми. Ось чому між клінічним і експертним підходом у таких випадках суперечностей фактично немає. Просто у лікарів-клініцистів та експертів різні завдання. Судово-медичний експерт не має підстав брати за основу “струс головного мозку”, якщо цей діагноз виставлений лише за скаргах й розповідями підекспертної особи про її відчуття. Це не означає, що струсу мозку не було. Він міг і бути, але експерт не може об’єктивно доказати його, а отже, обґрунтувати свій висновок. Лікар-клініцист для лікувально-профілактичних цілей може керуватися і здогадним діагнозом, що й необхідно відображати в історії хвороби.

У медичних документах важливе значення для правоохоронних органів і суду мають записи щодо алкогольного сп’яніння травмованих при їх вступі в стаціонар чи наданні їм першої медичної допомоги на місці пригоди.

Коли особи, які отримали травму у стані алкогольного сп’яніння, вступають в стаціонар для надання необхідної медичної допомоги, у багатьох випадках єдиною підставою для судження про те, чи перебував потерпілий у стані алкогольного (чи наркотичного) сп’яніння, є лікарські записи в історії хвороби. Недопустимо, щоб лікар-лікувальник вирішував питання про алкогольне сп’яніння лише на підставі запаху алкоголю з рота пацієнта або попередніх проб на етиловий алкоголь у видихуваному повітрі (проба Рапопорта, трубка Мохова-Шинкаренка). Ці проби широко розповсюджені, але вони не є специфічними.

Висновок про наявність і ступінь алкогольного сп’яніння згідно з наказом №114/38/15-36-18 МОЗ, МВС і Мінюсту України від 24 лютого 1995 року виносять на підставі клінічного обстеження (схема якого наводиться в додатку до вказаного наказу), результатів якісних проб і кількісного визначення алкоголю в крові і сечі, яке в цей час здійснюється методом газорідинної хроматографії. Отже, у всіх випадках травм при вступі пацієнта у стаціонар необхідно брати його кров і сечу і направляти на їх дослідження з метою визначення у них концентрації етанолу. Результати цих досліджень повинні бути підклеєні в історію хвороби.

Особливого значення історії хвороби та записи в них набувають при розлідуванні справ про професійні правопорушення медичних працівників, при розгляді у різних інстанціях скарг хворих чи їх родичів на несвоєчасне або неналежне лікування, коли виникають підстави думати про неправильні дії, а також халатність лікаря. Це найчастіше буває у випадках різкого погіршення стану здоров’я хворого або його смерті.

Аналіз матеріалів, клініко-анатомічні конференції, відомчі перевірки при розслідуванні показують, що у більшості подібних випадків звинувачення лікарів виявляються необґрунтованими, адже розлад здоров’я хворих чи їх смерть обумовлені тяжкістю захворювання чи травми. Але іноді з’ясовується, що звинувачення лікарів у несприятливому наслідку лікування є тією чи іншою мірою справедливими.

У будь-якому варіанті вирішальне значення для з’ясування правомірності дій медичних працівників належить, поряд з результатами патологоанатомічних чи судово-медичних досліджень, історії хвороби та амбулаторній карті. За записами в них судять про правильність діагностики і лікування, про необхідність, терміни, методику й техніку оперативних втручань та про інші лікарські дії. Особливо ретельному аналізу піддається історія хвороби, зокрема ті її частини, в яких відображені первісний стан хворого (чи травмованого), обґрунтування діагнозу, дані про хірургічні втручання, виконання певних досліджень чи маніпуляцій, догляд за хворою особою тощо.

Недбале заповнення історії хвороби, стандартні загальні фрази у щоденниках, за якими важко зробити конкретні висновки про перебіг хвороби чи травматичного процесу, підчистки та виправлення, відсутність запису про згоду хворого чи його представників на оперативне втручання або на складну діагностичну процедуру, про результати огляду запрошеними консультантами тощо вже самі можуть скласти уявлення про несумлінне ставлення лікаря до своїх обов’язків, про недостатнє почуття моральної відповідальності у виконанні посадових дій. Украй непереконливо звучать у таких випадках посилання на службову зайнятість, у зв’язку з чим мало часу залишається на роботу з медичною документацією, нерозбірливий почерк тощо, які доводиться чути від допитуваного слідчим чи судом лікаря.

Результати вивчення 1513 первинних медичних документів різних лікувально-профілактичних закладів України, що містились в кримінальних справах і матеріалах прокурорських перевірок у випадках неналежного надання медичної допомоги, проведеного Ю.Д. Сергеєвим, показали, що ще не всі лікарі та керівники закладів охорони здоров’я достатньою мірою розуміють важливість цього виду лікарської діяльності, належного контролю за якістю ведення медичної документації, яка має важливе юридичне значення.

У 36,4 % вивчених документів були виявлені грубі або суттєві порушення правил їх ведення, як-от: недбалість, неповнота, недопустима короткість щоденників, непослідовність викладення, відсутність даних динамічного спостереження, формулювання діагнозів без врахування сучасної класифікації хвороб, відсутність епікризів, результатів багатьох аналізів, листків призначень тощо. Усе це виключало (у 28,7 % випадків) або значно утруднювало (у 71,3 %) можливість прослідкувати тактику лікуючого лікаря та його думку про захворювання з урахуванням динаміки клінічного обстеження і спостереження, інших даних.

Яку користь для пацієнта чи допомогу лікуючому лікарю дає, наприклад, такий запис в історії хвороби терапевта при травмі в побуті (дослівно): “17.02.2006 р. – терапевт: АТ 100/70 мм рт. ст., пульс – 70 ударів за 1 хвилину, ритмічний. Закл.: “Сольовий діатез” (історія хвороби № 1292/130 Терн.обл.лікарні). На підставі чого поставлено діагноз? Головне, що консультація проведена, а що її такі результати нікому не потрібні, це нікого не хвилює. А повинно хвилювати насамперед начмеда лікарні, який відповідає за якість діагностично-лікувальної роботи в закладі. Таких прикладів можна навести десятки.

У 2,6 % випадків виявлені факти прямої фальсифікації медичної документації, записи неправдивих даних про неначе належне надання лікувальної допомоги. “Лікарю належить завжди пам’ятати, що недбало та неправильно оформлена історія хвороби – перший його обвинувач і завжди ускладнює справу”, – писав видатний судовий медик професор М.І. Райський. І далі він зазначав: “Часто-густо лікарі починають доповнювати історію хвороби, вписувати відповідні дані, як кажуть, “заднім числом”, що недопустимо, адже “потім” можна писати все, що заманеться. У випадку необґрунтованого звинувачення медичного персоналу в неналежному наданні допомоги хворому історія хвороби, за умови її сумлінного ведення, якраз і є тим документом, який цілком може виправдати дії лікаря.

Вважаємо за необхідне звернути особливу увагу на почерк, яким ведуться записи в медичних документах. Під час проведення судово-медичної експертизи за медичними документами часто прочитати те чи інше слово, іноді ціле речення неможливо. Медичні записи треба робити так, щоб їх вільно могла прочитати інша, крім автора, особа. Посилання багатьох лікарів на те, що “у мене такий почерк”, нічого не означає. Почерк може бути різним, він, як правило, індивідуальний, але кожна написана літера в ньому повинна читатися однозначно. Наприклад, при проведенні експертизи за історію хвороби № 1593 Почаївської райлікарні № 2 на ім’я С. записи одного з консультантів прочитати взагалі не вдалося, у тому числі колективно. Заява лікаря про те, що він квапився, а тому написав нерозбірливо, аж ніяк не виправдовує його “карлючок”. Лікар може спішити надавати невідкладну медичну допомогу пацієнту, виконувати заходи, спрямовані на збереження життя людини. Але, виконавши свою роботу і сівши занотувати зроблене в історію хвороби, не повинен здійснювати це поспіхом, скорочено, як-небудь.

Інститут медицини при Національній академії наук США напочатку 2007 року опублікував такі результати своїх досліджень: через недбайливий, нерозбірливий почерк лікарів щороку помирає 7 тисяч американців, а серйозні проблеми зі здоров’ям виникають більш, ніж у півтора мільйонів пацієнтів. У нас подібної статистики немає, але на це треба звернути увагу керівникам медичних закладів.

У медицині не можна, мабуть, практично обійтися без деяких записів скорочено або за допомогою літерної абревіатури. Іноді такі написання бажано робити з етичних міркувань, маючи на увазі лікарську таємницю. Всім лікарям зрозуміло, що означає, наприклад, АТ, ІХС, ЕКГ, ДН – І ст., СН – ІІ ст., ГРВІ тощо. Але не можна зловживати абревіатурами, адже навіть не всі фахівці знають, що таке АВМ, ОАА, ПДМ, КДЗ, ДОА, ЗВУР, СНВГ, ПТФС, СЗРП, ЕВС, РДС тощо. А тому треба хоч один раз в історії хвороби написати, що означають ці “закодовані” позначення.

Окремі лікуючі лікарі та консультанти в історіях хвороби пишуть шаблонно, неграмотно, не звертаючи увагу на те, що пишуть. Наприклад, хворий перебуває в комі чи непритомному стані, а лікар зазначає “скарг немає”. Приходить консультант і пише те саме. Або ще таке. Дитині 11 місяців Невропатолог пише: “при огляді дитина непритомна. Інструкцій не виконує”. Як це непритомна дитина у віці 11 місяців може виконувати чи не виконувати інструкції лікаря? Але лікар зробив свій запис і ще один клопіт спав з плечей. На жаль, такі приклади не поодинокі.

Не можна не звернути увагу на ще один недолік у веденні історій хвороби чи амбулаторних карт – на їх вигляд та оформлення. У більшості випадків при складанні тексту ліворуч від нього не залишають поле 1,5-2 см, де звичайно зазначають дату та години запису тих чи інших даних, “щоденників”. Цю дату та години часто заклеюють чи зашивають наступними аркушами паперу. І під час проведення експертизи при вирішенні питання про своєчасність чи несвоєчасність надання допомоги або виконання певних операцій, маніпуляцій чи процедур визначити цього не можна. Що нерідко не на користь лікуючого лікаря. А як підклеюються в історіях хвороби численні результати лабораторних досліджень крові, сечі, калу, харкотиння? Як правило, один аркуш наклеюють на інший в хаотичному порядку, як-небудь, щоб приклеїти. Для чого у кожному медичному закладі існує посада старшої медичної сестри? Одне з її завдань навчити середній медперсонал акуратно все робити, робити зі знанням справи, робити відповідально. А начмед повинен періодично контролювати і цю справу. Те саме стосується температурних листків, листків медичних призначень, інших допоміжних документів. Коли хвора людина перебуваю у стаціонарі тривалий час (іноді 2-3 міс. й більше), історія хвороби розростається до сотні сторінок і якщо її ведуть абияк, то почасти перетворюється в “лахміття”. Цього не повинно бути.

У справах про зараження венеричною хворобою (ст. 133 КК України) судово-медична експертиза нерідко призначається після того, як підозрюваний (-а) і потерпіла (-ий) той чи інший час лікувалися з приводу цієї хвороби. У зв’язку із зазначеним до часу проведення експертизи видимих проявів хвороби може і не бути. Тому зрозуміло, наскільки важливе значення для вирішення поставлених перед експертизою питань про наявність і давність (стадії розвитку) хвороби, про можливість зараження в певний період іншої особи мають дані історій хвороби чи інших медичних документів.

Історія хвороби є джерелом важливих доказів при розслідуванні кримінальних справ про симуляцію, агравацію, штучні чи удавані хвороби, а також у випадках покалічення членів з метою ухилення від виконання обов’язків, передбачених законом, насамперед – від військової служби. Підозрювано у покаліченні членів чи симуляції доправляють у лікувальний заклад, на них оформляють історії хвороби, в яких фіксують об’єктивні дані, що відносяться до ушкоджень чи хвороби. Вони і становлять найціннішу інформацію, на підставі якої будуються експертні висновки для досудового слідства.

Дані історії хвороби, як і іншої медичної документації, можуть мати певне значення й для ідентифікації особи в деяких кримінальних справах, передовсім при виявленні трупів (чи їх частин) невідомих осіб. При порівняльному дослідженні, проведеному з метою встановлення тотожності покійного і пропавлої без вісті певної особи, інформативним джерелом доказів нерідко виявляється історія хвороби, амбулаторна карта, складені на конкретну особу. В них можуть міститися записи про локалізацію й розміри рубців на місці бувших травм чи хірургічних втручань, про родимі плями, бородавки, татуювання та інші особливі прикмети, рентгенограми черепа чи інших ділянок тіла, які мають суттєве ідентифікаційне значення. Те саме стосується й даних про стоматологічний статус і лікувальних втручань на зубах (їх екстракції, пломбуванні, протезуванні).

Отже, наведене вище переконливо свідчить про велике діагностично-лікувальне, науково-практичне, виховне та, особливо, юридичне значення медичних документів, зокрема – історії хвороби. Зроблена спроба якнайширше розкрити питання про те, чому і в яких випадках без медичної документації не може проводитися повноцінне досудове слідство у певних кримінальних справах, а самі справи не можуть розглядатися судом. Ось чому до якості медичної документації завжди повинні пред’являти високі вимоги, а зазначені численні недоліки в порядку ведення та оформлення медичних документів є недопустимими. Фальсифікація даних цих документів (виправлення, скорочення, підчистки, дописування, підміна тощо) може потягнути за собою кримінальну відповідальність за службове чи неслужбове підроблення. Роботу щодо покращення якості медичної документації необхідно вважати невід’ємною частиною заходів, які проводять органи охорони здоров’я для підвищення рівня усіх видів діяльності медичних закладів.

 

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ В УКРАЇНІ

Ррегламентація трансплантація органів в Україні

Основним документом, який регламентує процедуру, умови та порядок трансплантації донорських органів в Україні є Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині» від 16 липня 1999 року. Також є чинним Закон України « Основи законодавства України про охорону здоров’я»  від 19 листопада 1992 року, де у 47 статті йдеться про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів. Обидва закони зазначають, що пересадка органів здійснюється за згодою донора та реципієнта і за умови, коли інші засоби та методи лікування не дають результату. Слід згадати і про ст. 290 Цивільного Кодексу України «Право на донорство», де вказується, що має право бути донором повнолітня  дієздатна фізична особа, а взяття  органів  чи  інших  анатомічних  матеріалів з тіла померлого,  не допускається (за певних виключень, окремо передбачених законодавством ). Щодо конституційних засад трансплантації та донорства в Україні, то тут можна посилатись на ст.3 Основного Закону, де декларується, що «людина, її життя і здоров'я є найвищою соціальною цінністю», а також – ст. 27  «Кожна людина має невід'ємне право на життя і  не може бути його позбавлена. Обов'язок держави - захищати життя людини» та ст. 28 «Ніхто не може бути підданий катуванню, жорстокому, нелюдському або такому, що принижує його гідність, поводженню чи покаранню. Жодна людина без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам». Крім того, існує ще цілий ряд інших нормативних актів (постанов і розпоряджень Кабінету Міністрів, відомчих наказів та інструкцій МОЗ України тощо). Таким чином, законодавче поле щодо вітчизняної трансплантології достатньо розлоге, однак за кількістю врятованих завдяки пересадці органів життів власних громадян  - ми серед світових аутсайдерів.  

Органи, які можна використовувати для пересадки 

Відповідно до «Переліку органів людини, дозволених до вилучення у донора трупа» , затвердженого наказом МОЗ України «Про затвердження нормативно-правових документів з питань трансплантації» (за № 226 від 25 вересня 2000), дозволено вилучати наступні органи: серце, легені, комплекс «серце-легені»,  печінку, нирки, підшлункову залозу з дванадцятипалою кишкою і селезінку. Цим самим наказом затверджений також і «Перелік анатомічних утворень, тканин, компонентів та фрагментів і фетальних матеріалів, дозволених до вилучення у донора трупа і мертвого плоду людини». До цього переліку віднесені сухожилля, фасції, тверда мозкова оболонка, фрагменти кісток, зуби, рогівки, слухові кісточки і т.п. 

Організація забору та трансплантації органів і тканин в Україні

Ще у 2008 році окремою постановою Уряду була затверджена  Державна цільова програма «Трансплантація», створено Координаційний центр трансплантації органів, тканин і клітин, визначено перелік  акредитованих закладів охорони здоров’я (затверджений Кабінетом Міністрів), де можливий забір органів, тканинне типування донорського матеріалу та здійснення власне трансплантації (всього таких центрів 7, реально працюють лише 3 –  у містах Київ, Запоріжжя, Донецьк). Процедура забору донорського органу діючим законодавством передбачена наступна: після констатації смерті мозку пацієнта, який може бути донором, необхідно отримати згоду родичів донора на вилучення органів та інших анатомічних матеріалів. Далі інформується Координаційний центр трансплантації. За умови позитивного рішення родичів донора та відсутності медичних та інфекційних протипоказань  спеціальна бригада лікарів  вилучає донорський матеріал та забезпечує його кондиціонування (збереженість). Завершальний етап -  оформлення пакету відповідних нормативно-правових документів. 

Основні причини плачевного стану в галузі трансплантології

Причин кілька. Головна - незадовільний стан сучасної вітчизняної медицини внаслідок, насамперед, жалюгідного її фінансування за остаточним принципом. Так, на приклад, за згаданою вище загально державною програмою «Трансплантологія», недофінансування складає близько 90-95%! Коментарі зайві. Важлива причина – насторожене і недовірливе, часто просто вороже ставлення у суспільстві, що, зрештою, має відомі підстави. Сьогодні в державі, насамперед у медійно-комунікаційному просторі, відсутня будь-яка інформаційно-роз’яснювальна діяльність, де би підкреслювалась загально людська велич та християнська жертовність особи, яка вирішила віддати після смерті частину себе іншій, навіть незнайомій, але невиліковно і тяжко страждаючій людині, надаючи можливість цій людині видужати і потім повноцінно жити. В той час, як в багатьох європейських країнах подібні вчинки давно прирівнюються до героїчних, про такі випадки повідомляють з гордістю, в суспільстві формується глибока шана до тих, хто вирішив стати донором. Ще назвав би складність, безсистемність та суперечливість, в цілому – недосконалість діючого законодавства, що у сукупності не сприяє простоті та зрозумілості  для загалу всіх медично-правових, етичних чи соціальних питань, які пов’язані з донорством та трансплантацією. Можна назвати і релігійні мотиви, оскільки в середовищі більшості церковних конфесій нашої країни далеко не всі служителі культу поділяють погляди католицького духовенства, що «небу потрібна насамперед душа, а не тіло». В силу вказаних причин ми сьогодні суттєво відстаємо за рівнем розвитку трансплантології від інших, навіть  - наших східних партнерів – Білорусії і Росії. Це тим більш прикро, що піонерами у цій царині медицини були саме українські вчені. Так, першу успішну алотрансплантацію ще у 20 роках минулого століття провів професор медицини, блискучий хірург і канонізований архиєпископ (Святитель Лука) Валентин Войно-Ясенецький, який, перебуваючи на засланні у Сибіру, пересадив нирку кози хворому на уремію. Перша в світі успішна операція з пересадки людської трупної нирки була виконана харківським професором Юрієм Вороним у далекому 1933 р. 

Сьогодні у світі зроблено більше 1 мл. трансплантацій. Найбільше - у США, де за різними даними пересадку органів здійснюють від 15 до 30 тисяч пацієнтам щорічно. У нас – біля 100-150. В той час, як  за даними з різних офіційних джерел, в Україні кожного року потребує трансплантації близько 5 тисяч осіб. Серед яких - 2-2,5 тисяч з захворюваннями нирок, 1200-1500 осіб з захворюваннями печінки, біля 1 тисячі – кардіологічні хворі,  окремо  - 2 тисячі хворих на цукровий діабет. Загалом понад 17 тисяч наших громадян можна врятувати виключно лише шляхом трансплантації. 

Законодавчі ініціативи держави щодо питань трансплантології

В даний момент у  Комітеті з питань охорони здоров’я Верховної Ради України зареєстровано лише один законопроект з питань трансплантології депутата Ю.Кармазіна, де йдеться про зміни до ст. 12 і ст. 16 діючого сьогодні Закону про трансплантацію. Зокрема, пропонується у виняткових випадках брати анатомічні матеріали у живого донора незалежно від родинної чи будь-якої іншої приналежності до реципієнта. Також пропонується «ясно висвітлювати презумпцію взяття анатомічних матеріалів в померлих донорів».

Крім того, на офіційному сайті МОЗ України нещодавно винесено для громадського обговорення проект наказу Міністерства охорони здоров’я України

«Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 25 вересня 2000 року №226 «Про затвердження нормативно-правових документів з питань трансплантації», де запропоновані деякі зміни стосовно порядку  вилучення донорського матеріалу від трупа. Законопроект, про який Ви запитуєте, на даний момент ніде в офіційних джерелах не оприлюднений. Щодо моєї власної думки стосовно презумпції згоди, то розуміючи позицію головного трансплантолога МОЗ України, академіка О.С.Никоненка стосовно необхідності збільшення трансплантацій, все ж вважаю   в даний час і на момент теперішнього стану громадянського розвитку суспільства  несвоєчасною допустимість такої норми у нашій країні, сама можливість якої вже зараз  викликає хвилю негативу з боку громадян та ЗМІ. Доречним, на мою думку, буде залишити діючу сьогодні «презумпцію незгоди», тобто – неможливість отримання донорського матеріалу без прижиттєвої згоди донора або його близьких родичів.

 

Те, як людина зустріне свою смерть, багато в чому залежить від лікаря, який опиниться поряд в останні миті життя. У цей час лікареві доводиться стикатися з багатьма етичними пи­таннями, чимало з яких врегульовані правом. Ми розглянемо найбільш важливі з питань, які повинен знати і враховувати керівник закладу охорони здоров’я

Смерть пацієнта: етико-правові моменти

Р. Ю. ГРЕВЦОВА, адвокат, доцент Академії адвокатури України, директор Центру юридичного і ділового консультування «Праворад», президент Української медико-правової асоціації, канд. юрид. наук

О. Г. РОГОВА, доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти, член Української медико-правової асоціації, канд. юрид. наук

Інформування пацієнта, який помирає

Питання про те, чи інформувати пацієнта про можливість летального результату наявного у нього захворювання, не передбачає єдиної відповіді. У різні часи і в різних культурах воно вирішувалося по-різному. У СРСР не при­йнято було говорити пацієнтові про смертельний діагноз. У США, навпаки, па­цієнтові повідомляється повна інформація про діагностоване захворювання і прогноз його розвитку. Чинне законодавство України теж дає певні орієнти­ри для вирішення цього питання.

Відповідно до статті 285 Цивільного кодексу України (далі — ЦК) повноліт­ня фізична особа має право на достовірну і повну інформацію про стан свого здоров’я, у тому числі на ознайомлення з відповідними медичними докумен­тами, що стосуються її здоров’я. Згідно зі статтею 39 Закону України «Осно­ви законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 р. № 2801-XII (далі — Основи) медичний працівник зобов’язаний надати паці­єнтові таку інформацію, а також відомості про мету проведення запропоно­ваних досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захво­рювання, у тому числі про наявність ризику для життя і здоров’я пацієнта. Водночас якщо інформація про хворобу пацієнта може погіршити стан його здоров’я або зашкодити процесу лікування, медичні працівники мають право дати неповну інформацію про стан здоров’я пацієнта, обмежити можливість його ознайомлення з окремими медичними документами.

Законодавство залишає на розсуд лікаря питання про те, чи може повна інформація про хворобу погіршити стан здоров’я пацієнта або зашкодити процесу лікування. Рішення залежить від системи цінностей пацієнта, його життєвих орієнтирів, психофізіологічних особливостей, у тому числі психічно­го стану на момент, коли необхідно надати йому ту чи іншу інформацію. На жаль, непоодинокими є випадки, коли інформація, повідомлена лікарем, по­збавляла пацієнта бажання боротися з хворобою, а інколи навіть самого ба­жання жити.

Якщо з огляду на психоемоційний стан та інтереси пацієнта лікар при­йняв рішення щодо повідомлення йому повної і правдивої інформації про смертельно небезпечну хворобу та можливий несприятливий прогноз її роз­витку, по-перше, сам лікар має бути остаточно впевнений у цьому на підставі усіх необхідних досліджень. Відомі випадки, коли лікарі повідомляли пацієн­там про страшний діагноз, який після проведення морфологічних досліджень не підтверджувався. По-друге, інформація, що повідомляється пацієнтові, не повинна звучати як вирок. Може йтися лише про можливість летального ре­зультату наявного у пацієнта захворювання, але лікар не повинен створювати враження обов’язковості настання такого наслідку. Траплялося таке, що по­при усі прогнози життя пацієнтів тривало набагато довше, ніж передбачали лікарі, або ж пацієнти повністю видужували. По-третє, велике значення має не лише те, яка саме інформація буде повідомлена пацієнтові, а й те, як це буде зроблено лікарем.

У багатьох випадках найбільш правильною тактикою інформування па­цієнта є поступове повідомлення йому відповідної інформації. У книзі «Ме­дична етика», авторами якої є британські професори медицини А. Кемпбелл, Г. Джилетт, Г. Джонс, відзначається корисність поступового (але у розумний проміжок часу) сповіщення пацієнтам неприємних новин щодо стану їхнього здоров’я. Це дає їм змогу краще і спокійніше усвідомити отриману інформа­цію, сприяє довірі до лікаря і до фактів, які він повідомляє.

Варто відзначити, що така підготовка хворого до можливої смерті дає йому змогу владнати свої справи, за власним бажанням розпорядитися май­ном тощо. Віруючий пацієнт має час звернутися до церковних Таїнств і зали­шити цей світ у мирі та душевному спокої.

Дуже важливими є слова, які лікар добере для повідомлення пацієнту від­повідної інформації. За влучним висловом доктора медичних наук, заслуже­ного лікаря Естонії Н. В. Ельштейна «не може бути правди на шкоду надії».

Інформування родичів пацієнта

У випадках коли з огляду на можливість погіршення стану здоров’я паці­єнта або створення перешкод для лікування лікар вирішує надати повноліт­ньому дієздатному пацієнтові неповну інформацію про стан його здоров’я, виникає питання щодо необхідності повідомлення повної інформації членам його сім’ї.

Донедавна стаття 39 Основ вимагала, щоб у разі обмеження лікарем ме­дичної інформації, що надається пацієнтові, він повідомляв повну інформацію членам його сім’ї, враховуючи при цьому особисті інтереси хворого.

Закон України «Про внесення змін та визнання такими, що втратили чинність, деяких законодавчих актів України у мийку і прийняттям Цивільного кодексу України» від 27 квітня 2007 р. № 997-V виклав статтю 39 Основ у новій редакції, вилучивши зазначений вище припис. Причиною цього можна вважа­ти необхідність поліпшення рівня захищеності інформації про стан здоров’я пацієнта. І це не випадково, адже відомі випадки, коли родичі, маючи більше інформації про стан здоров’я хворого, аніж він сам (особливо коли йшлося про високу ймовірність смерті пацієнта), вчиняли дії, спрямовані на порушен­ня його прав, особливо тих, що стосувалися майна.

Якщо ж пацієнт дозволяє надати членам своєї сім’ї інформацію про стан свого здоров’я та іншу медичну інформацію, то вона має бути надана з ураху­ванням вимог медичної етики.

Зовсім іншою є ситуація з наданням інформації про стан здоров’я та про­гноз розвитку захворювання, наявного у неповнолітніх, недієздатних або обмежено дієздатних пацієнтів.

Відповідно до статті 285 ЦК та статті 39 Основ батьки (усиновлювачі), опікун, піклувальник мають право на інформацію про стан здоров’я дитини або підопічного. При цьому інформація про хворобу дитини або підопічного також може бути обмежена, у разі якщо вона може погіршити стан здоров’я батьків (усиновлювачів), опікуна чи піклувальника або зашкодити проце­су лікування пацієнта. Стаття 285 ЦК вставновлює, що у разі смерті пацієнта члени його сім’ї або інші фізичні особи, уповноважені ними, мають прав о бути присутніми при дослідженні причин його смерті та ознайомитися із ви­сновками щодо причин смерті, а також право на оскарження цих висновків до суду.

Особливості реалізації своїх прав невиліковно хворим пацієнтом

Пацієнт, який є невиліковно хворим або вмирає, має усі ті самі права, що й звичайний пацієнт. Проте у цьому випадку забезпечення йому можливості реалізувати свої права набуває особливої гостроти.

Чимало запитань виникає у зв’язку з правом пацієнта, який є невиліковно хворим або вмирає, на доступ до охорони здоров’я.

У багатьох країнах для таких пацієнтів існують спеціалізовані заклади — хоспіси, які надають їм паліативну допомогу. На жаль, чинне законодав­ство України не визначає поняття «паліативна допомога». Відповідно до Ре­комендації Rес (2003) 24 Комітету міністрів Ради Європи державам-членам «Про організацію паліативного догляду» (Україна є членом Ради Європи) па­ліативний догляд передбачає такі основні аспекти: полегшення симптомів; психологічна, духовна та емоційна підтримка; підтримка родини; підтримка у скорботі.

Наказ МОЗ України «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я» від 28 жовтня 2002 р. № 385 містить вказівку на лікарню «хоспіс», яка визначається як лікувально-профілактичний заклад для надання медичної допомоги невиліковним хворим. Хоспіс функціонує за рахунок місцевого бюджету, додаткового фінансування підприємствами, спонсорами, добродійних пожертвувань організацій, фізичних та юридичних осіб. Проте, як відомо, кількість хоспісів є набагато меншою за реальну потребу в них. Інші заклади охорони здоров’я нерідко від­мовляють пацієнтам у шпиталізації або навіть у втручаннях, спрямованих на полегшення симптомів. Зазвичай такі дії є неправомірними і порушують пра­во пацієнта на охорону здоров’я, гарантоване статтею 49 Конституції України, статтею 283 ЦК та статтями 3, б Основ.

Іноді зустрічається і протилежна ситуація: відмова вмираючого від запро­понованої йому медичної допомоги. Відповідно до статті 284 ЦК повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитися від лікування.

Водночас стаття 43 Основ передбачає, що, коли відсутність згоди на медичне втручання може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження відмови. У разі неможливості одержання письмового підтвердження від необхідного йому медичного втручання лікар має право засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків. Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування.

Іншими словами, повнолітній дієздатний пацієнт має право відмовитися від лікування, знаючи, що ця відмова може призвести до його смерті. Про необхідність поваги до бажання пацієнта не порушувати природне набли­ження смерті у фінальній стадії хвороби (яке необхідно відрізняти від евтаназії, тобто навмисного переривання життя пацієнта), йдеться і в міжнародних документах, зокрема у Декларації стосовно евтаназії, прийнятій 39-ю Всесвіт­ньою медичною асоціацією у Мадриді (Іспанія) у жовтні 1987 року (далі — Де­кларація про евтаназію).

У контексті поваги до прав осіб, які є невиліковно хворими або вмирають, варто звернути увагу і на права пацієнта, що перебуває на стаціонарному лі­куванні.

Відповідно до статті 287 ЦК особа, яка перебуває на стаціонарному ліку­ванні у закладі охорони здоров’я, має право на допуск до неї інших медичних працівників, членів сім’ї, опікуна, піклувальника, нотаріуса та адвоката. Фізич­на особа також має право на допуск до неї священнослужителя для відправ лення богослужіння та релігійного обряду.

Евтаназія

Останніми роками у медичних та юридичних колах і навіть серед широкої громадськості не вщухають дискусії навколо евтаназії.

Мабуть, більшість лікарів залишаються вірними гіпократівському «Я не дам нікому смертельного песарію, якого у мене просять, і не вкажу шляхів для подібного задуму». Декларація щодо евтаназії визначила, що навмисне переривання життя пацієнта, навіть учинене на прохання пацієнта чи його найближчих родичів, суперечить медичній етиці. Проте у деяких країнах (Нідерланди, Австралія тощо) евтаназія отримала законодавчий дозвіл. Питання, пов’язані з евтаназією, опинилися і в полі зору Європейського Суду з прав людини.

Громадянка Великобританії Даяна Прігті, яка страждала від невилі­ковного захворювання, звернулася до Європейського Суду з прав людини зі скаргою на те, що компетентні органи Великобританії відмовилися надати її чоловікові, з чиєю допомогою вона мала намір піти з життя, імунітет від кри­мінального переслідування, а також на те, що у національному законодавстві відсутній механізм забезпечення «права на смерть». Зазначене начебто пору­шувало її права, гарантовані Конвенцією про захист прав людини і основопо­ложних свобод 1950 р. (долі — Конвенція), у тому числі право на життя, пе­редбачене статтею 2 Конвенції

У рішенні Європейського Суду з прав людини у справі «Прітті проти Спо­лученого Королівства», постановленому 29 квітня 2002 року, зазнається, що зі статті 2 Конвенції, яка гарантує право на життя, не може випливати його протилежність — право на смерть, а отже порушення статті 2 Конвенції не­має. Відзначимо, що Конвенція та рішення Європейського Суду з прав люди є джерелом права України.

Відповідно до статті 281 ЦК забороняється задоволення права фізичної особи на припинення її життя. Крім того, заборона евтаназії в Україні міститься у нормах статті 52 Основ.

Згідно з частиною третьою статті 52 Основ медичним працівникам забо­роняється здійснення евтаназії — навмисного прискорення смерті або умерт­віння невиліковно хворого з метою припинення його страждань, тобто так званої активної евтаназії.

Зі статті 52 Основ випливає і заборона припинення активних заходів щодо підтримання життя хворого до того моменту, коли стан людини не буде визначено як незворотня смерть, тобто заборона так званої пасивної евтаназії.

Порушення зазначеної заборони тягне за собою відповідальність за стат­тею 115 Кримінального кодексу України («Умисне вбивство»).

З огляду на необхідність належного захисту невід’ємного права людини на життя, релігійні та морально-етичні погляди наявність такої законодавчої заборони видається цілком виправданою.

Матеріали підготував доц. Франчук В.В.