Операції на додатках матки

Операції на додатках матки.

 

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В ГІНЕКОЛОГІЇ.

   До невідкладних станів у гінекологічній практиці відносяться захворювання, які вимагають надання негайної допомоги.
   Одним з найчастіших симптомів захворювання, який вимагає надання недкладної допомоги, є біль. Він виникає внаслідок подразнення серозних покривів, спазму гладкої мускулатури порожнистих органів та порушення кровообігу у внутрішніх органах. Біль в животі може бути зумовлений багатьма захворюваннями: порушеною трубною вагітністю, апоплексією яєчника, перекрутом ніжки пухлини яєчника, некрозом міоматозного вузла, запальним процесом в придатках матки, гострим апендицитом, гострим панкреатитом, перитонітом, печінковою або нирковою колікою, непрохідністю кишечника, тромбозом мезентеріальних судин і т.д. Наступним проявом захворювання, що вимагає невідкладної допомоги є кровотеча. Зовнішня кровотеча може бути зумовлена самовільним абортом, підслизовою фіброміомою матки, внутрішнім ендометріозом, дисфункцією яєчників, розпадом злоякісної пухлини матки. Внутрішня кровотеча у більшості випадків пов’язана з порушеною трубною вагітністю або апоплексією яєчника. Іноді кровотеча є проявом екстрагенітальних захворювань.

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

   Позаматковою (ектопічною) вагітністю називають розвиток зародка поза матковою порожниною. Найчастіше вона локалізується в матковій трубі – (97,7 %). Абдомінальна вагітність зустрічається в 1,37 %, цервікальна – в 0,77 %, яєчникова в -0,15 % усіх випадків позаматкової вагітності. Інтралігаментарна ектопічна вагітність в 1:8400 вагітностей.
   Трубна вагітність здебільшого локалізується в ампулярній ділянці (82 %), рідше в істмічній (15 %)та в інтерстиціальній (3 %) ділянках (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Локалізація позаматкової вагітності (схема). 1 – інтерстиціальна трубна вагітність; 2 – істмічна трубна вагітність; 3 – ампулярна трубна вагітність; 4 – трубно-яєчникова вагітність; 5 – яєчникова вагітність; 6 – трубний аборт; 7 – первинна черевна вагітність.

   Описано випадки одночасно маткової та позаматкової вагітностей, частота яких коливається від 0,6 до 4 %. Зустрічаються двобічні трубні вагітності. Позаматкова вагітність може повторюватись в однієї жінки.
   Патогенез. В нормі яйцеклітина, вийшовши з яєчника під час овуляції та запліднившись сперматозоїдами, без перешкод просувається вздовж маткової труби. Для цього необхідні дві умови: нормальна анатомічна будова труби та перистальтика її від ампулярної частини до матки. В нормі процес утворення трофобласта, який сприяє імплантації у стінці матки, відбувається тоді, коли запліднене яйце потрапляє в матку. Якщо рух яйця по трубі затримується, то трофобласт може утворитися швидше, ніж яйце потрапить в матку, що створює сприятливі умови для виникнення позаматкової вагітності. Відповідно до овулогенної теорії, нідаційні властивості яйцеклітини проявляються передчасно, коли вона ще не дійшла до порожнини матки, тому нідація відбувається в трубі. При трубній вагітності імплантація плідного яйця відбувається в слизовій оболонці труби, ворсини хоріона проникають в стінку труби, м’язовий шар труби розростається, гіпертрофується, але цього недостатньо, щоб забезпечити оптимальні умови для розвитку плідного яйця, тому на 4-6 тижні трубна вагітність переривається. Переривання вагітності відбувається внаслідок порушення цілості плідного мішка. Якщо він розривається в просвіт маткової труби, плідне яйце гине, відшаровується від стінок труби, яка, скорочуючись, виштовхує його через ампулярний відділ в черевну порожнину. Таке переривання вагітності за типом трубного викидня (аборту) супроводжується кровотечею різної інтенсивності. Кров із маткової труби потрапляє в черевну порожнину, збирається навколо неї, потім спливає в задній дугласів простір. За типом трубного викидня найчастіше переривається вагітність, яка розвивалася в ампулярній ділянці маткової труби.
   Якщо імплантація плідного яйця відбулася в істмічній або інтерстиціальній ділянці труби, то порушується вагітність за типом розриву маткової труби, що завжди супроводжується значною внутрішньою кровотечею. Інколи плідне яйце, вийшовши з маткової труби, не гине, а вторинно імплантується в черевній порожнині. Так виникає черевна вагітність.
   Причиною ектопічної імплантації є анатомо-фізіологічні зміни, що сприяють затримці плідного яйця в трубі. Однією з причин позаматкової вагітності є довгі, покручені маткові труби з вузьким просвітом та недостатньою перистальтикою при інфантилізмі, додаткові труби або сліпі ходи вздовж труби внаслідок аномалій ембріонального розвитку. Одним з найважливіших етіологічних факторів ектопічної вагітності є інфекційні захворювання в анамнезі, які призводять до запальних та дистрофічних змін в маткових трубах. Ці зміни проявляються у звуженні просвіту, перекручуванні, склеюванні дуплікатур слизової оболонки труби. Запальні захворювання, головним чином післяпологові та післяабортні септичні процеси, складають 60-80 % причин позаматкової вагітності. Одним з основних інфекційних факторів позаматкової вагітності є гонорейна інфекція. Надмірне, часто безконтрольне застосування неспецифічних антибіотиків призводить до неповного вилікування гонореї і може спричинити неповну оклюзію маткових труб. Будь-яке внутрішньоабдомінальне втручання – апендектомія, хірургічні операції на матці, відновна пластика труб – підвищують ризик позаматкової вагітності. Виникнення позаматкової вагітності після стерилізації складає 5-11 %. Наявність у жінок вузлуватої фіброміоми матки, ендометріозу, кістоми яєчника може змінювати анатомічні співвідношення, звужувати просвіт труб і чинити перешкоди на шляху просування плідного яйця до матки та імплантації його в трубі. Інколи причиною ектопічної вагітності може бути тривала лактація, яка супроводжується вираженою інволюцією геніталій та порушенням функції яєчників. У більшості випадків позаматкова вагітність виникає внаслідок поєднання різних факторів.
   При прогресуванні ектопічної вагітності в організмі жінки та її статевих органах спостерігаються такі ж зміни, як і під час маткової вагітності. Матка збільшується в розмірах внаслідок гіперплазії та гіпертрофії м’язових волокон, стає м’якою. Слизова оболонка матки трансформується в децидуальну і готова до прийняття заплідненого яйця. Матка збільшується до розмірів 7-8 тижнів вагітності, але пізніше перестає відповідати терміну вагітності. Збільшення матки та розвиток децидуальної оболонки є проявом ендокринних змін, пов’язаних з розвитком заплідненого яйця.
   Найбільш істотні зміни відбуваються в матковій трубі. Оскільки слизова оболонка та м’язовий шар розвинені слабо, маткова труба не спроможна до такого ступеня гіпертрофії, як матка, децидуальних змін у слизовій оболонці маткової труби майже не спостерігається, труба не здатна розтягуватися в міру росту плідного яйця. Ворсини хоріону швидко руйнують слизову оболонку труби, проростають м’язовий шар і доходять до серозного покриву.
   Клініка. Клінічна картина позаматкової вагітності дуже різноманітна і віддзеркалює патологоанатомічні зміни в організмі хворої. Прогресуюча ектопічна вагітність ранніх термінів супроводжується такими ж змінами, як і при матковій вагітності: затримкою менструації, суб’єктивними відчуттями: (спотворенням смаку, нюху, нудотою, поганим апетитом, емоційною лабільністю), набряканням молочних залоз, ціанозом піхви та шийки матки. При вагінальному дослідженні виявляють збільшення матки, яке не відповідає терміну гестації. У ділянці придатків пальпується овальної форми, ковбасоподібний, м’якої консистенції, неболючий рухомий утвір, розмір якого залежить від терміну вагітності.
   При підозрі на позаматкову вагітність хвору необхідно обов’язково госпіталізувати з метою ретельного нагляду та додаткових діагностичних заходів із виявлення ектопічної вагітності.
   Клінічна картина при розриві маткової труби досить характерна і виражена. Діагностика не є важкою, особливо при наявності в анамнезі затримки менструації та ознак вагітності. При порушеній ектопічній вагітності є два основних симптоми: кровотеча і біль. Біль спостерігається в 95 % випадків порушеної ектопічної вагітності і є основним симптомом захворювання. Він може бути слабким, сильним, переймоподібним, тупим, локалізується переважно в тому квадранті, де порушена вагітність. При розриві маткової труби виникає раптовий гострий біль, настає втрата свідомості, та з’являються ознаки геморагічного шоку. Біль локалізується в ділянці перерваної вагітності, іррадіює в крижі або до внутрішньої поверхні стегна. Тупий, розлитий біль різної сили, локалізований спочатку в епігастрії та попереку, а пізніше по цілому животу, супроводжує прогресуючу кровотечу та утворення гематоми в дугласовому просторі. Цей біль може поширюватися до міжлопаткової ділянки внаслідок подразнення діафрагми та діафрагмального нерва. Переймоподібний біль виникає при порушенні ектопічної вагітності за типом трубного викидня і свідчить про те, що відбуваються відшарування плідного яйця від стінок труби та його виштовхування з труби в черевну порожнину. Хвора відчуває біль при вагінальному дослідженні під час пальпації заднього склепіння піхви при наявності гематоми в задньому дугласовому просторі навіть тоді, коли крові небагато (“крик заднього дугласа”).
   При порушеній ектопічній вагітності кровотеча буває внутрішньою (із пошкоджених через проростання хоріона судин придатків або рогу матки) та зовнішньою (внаслідок відторгнення від стінок матки децидуальної оболонки). Гостра внутрішня кровотеча, залежно від швидкості та кількості крововтрати, проявляється у вигляді геморагічного шоку. Розрив маткової труби або рогу матки спричиняє внутрішньочеревну кровотечу та гострий біль. Хвора втрачає свідомість або відчуває раптову слабість.
   Діагностика. Характерні ознаки шоку: паперова блідість шкіри, блідість або ціаноз слизових губ, нігтів, холодний піт, частий і слабкий пульс (до 120 уд і більше), живіт болючий при пальпації, більше з боку розриву труби. Симптом Щоткіна-Блюмберга слабопозитивний. При перкусії визначається притуплення у надлобковій ділянці та віддалених відділах живота. Артеріальний тиск падає, при прогресуванні кровотечі розвивається картина важкого постгеморагічного колапсу. При вагінальному дослідженні матка дещо збільшена, м’яка, рухома (плаваюча). В ділянці придатків визначається пастозність або утвір тістуватої консистенції. Заднє склепіння сплощене або випнуте, різко болюче при зміщенні шийки матки допереду, біль іррадіює в пряму кишку.
   При перериванні ектопічної вагітності за типом трубного викидня встановити правильний діагноз значно важче. Ознаки гострої крововтрати здебільшого відсутні. Найчастішими проявами є переймоподібний біль внизу живота, локалізований в ділянці вагітної труби, та кров’янисті виділення з піхви. Біль має нападоподібний характер з різними інтервалами. Інколи бувають короткочасні запаморочення, рідко – втрата свідомості. При вагінальному дослідженні пальпується дещо збільшена матка м’якої консистенції, пухлиноподібний утвір в ділянці придатків болючий при пальпації, малорухомий. При пальпації заднього склепіння піхви та дотику до шийки матки болючість менша, ніж при розриві маткової труби. Виділення з піхви кров’янисті, коричневого кольору, інколи темні, дьогтеподібні, незначні.
   Диференційну діагностику позаматкової вагітності необхідно проводити з такими захворюваннями: перериванням маткової вагітності в ранні терміни, загостренням хронічного сальпінгоофориту, апоплексією яєчника, гострим апендицитом.
   Одним із найбільш інформативних додаткових методів дослідження при підозрі на порушену ектопічну вагітність є пункція через заднє склепіння піхви. При наявності гематоми в задньому дугласі через товсту голку отримуємо стару темну гемолізовану кров. Якщо крові в пунктаті немає, то це не виключає ектопічної вагітності, оскільки кров із маткової труби через спайки або малу її кількість може не потрапити в задній дугласів простір. Наявність у пунктаті свіжої крові свідчить про проникнення в кровоносну судину.
   Діагностика прогресуючої ектопічної вагітності грунтується на поєднанні ультразвукового дослідження та визначення хоріонічного гонадотропіну. Допомагає в діагностиці лапароскопія або кульдоскопія.
   Лікування. Позаматкова вагітність підлягає оперативному лікуванню. Тактика лікаря при порушеній ектопічній вагітності полягає в негайній лапаротомії та зупинці кровотечі шляхом перев’язування пошкоджених кровоносних судин. Одним з основних методів лікування ектопічної вагітності є сальпінгоектомія – видалення маткової труби та перитонізація культі круглою матковою зв’язкою (рис.11.2; 11.3; 11.4; 11.5).

Рис. 11.2. Трубна позаматкова вагітність. Захоплення плідного яйця між затискачами.

Рис. 11.3. Межі висікання маткової труби.

Рис. 11.4. Резекція маткової труби.

Рис. 11.5. Перитонізація культі круглою матковою звязкою.

   В останні роки набуло поширення консервативне лікування трубної вагітності, насамперед у жінок, які не мають дітей або коли одна труба вже відсутня. Консервативну операцію на трубі можна проводити при прогресуючій трубній вагітності або при незначній крововтраті та задовільному стані хворої. До методів консервативних операцій на трубі належать витискання плідного яйця з труби та проведення її кюретажу при локалізації вагітності в ампулярній ділянці труби (рис. 11.6), поздовжній розтин труби, видалення плідного яйця та кюретаж каналу труби, резекцію частини вагітної труби з наступним зшиванням її кінців або імплантацію труби до порожнини матки (рис. 11.7).

Рис. 11.6. Сальпінготомія при ампулярній трубній вагітності. а – лінійний розріз маткової труби; б – обережне видалення пальцями плідного яйця через розріз маткової труби; в – плідне яйце виділено. Гемостаз; г – накладання першого ряду швів на розсічену ділянку маткової труби; д – накладання другого ряду швів на маткову трубу.

Рис. 11.7. Сальпінготомія при трубному аборті. а – розсічення труби для виділення плідного яйця; б – плідне яйце видалено. Гемостаз; в – накладання першого ряду швів на розсічену ділянку маткової труби; г – накладання другого ряду швів з відновленням цілісності маткової труби.

   Такі консервативні операції останнім часом проводять мікрохірургічними методами, які дозволяють виконати пластичну операцію анатомічно з використанням тонких ниток, атравматичних голок та мікрокоагуляторів. Мікрохірургічні операції дають більший відсоток відновлення прохідності маткових труб і збереження генеративної функції. Сальпінгоектомію можна проводити за допомогою лапароскопії. Широко застосовують діатермокоагуляцію та лазерну техніку з метою запобігання розвитку спайкового процесу та рубцевих змін маткової труби.
   Під час проведення операції з приводу черевної вагітності треба бути готовим до значної кровотечі при видаленні плаценти. Якщо не вдається повністю видалити плацентарну тканину, слід призначити метотрексат 10 мг на добу протягом 5 днів, починаючи з 4-5 дня післяопераційного періоду з метою прискорення деструкції трофобласта.
   Профілактика позаматкової вагітності грунтується на запобіганні абортів та адекватному лікуванні хронічних специфічних та неспецифічних запальних захворювань жіночих статевих органів.
   Рідкісною, але дуже важливою патологією, є шийкова вагітність (рис. 11.8).

Рис. 11.8. Шийкова вагітність.

АПОПЛЕКСІЯ ЯЄЧНИКА

   Апоплексія яєчника – це порушення цілості тканини яєчника і виникнення кровотечі в черевну порожнину. Серед причин внутрішньочеревних кровотеч апоплексія яєчника становить 0,2-0,5 %. Кровотечі з яєчника можуть виникати з його строми, фолікула під час овуляції, фолікулярної кісти, кісти жовтого тіла. В основі патогенезу апоплексії лежать особливості тканини яєчника. В яєчнику відбуваються циклічні зміни: в період дозрівання фолікула судини розширюються, кровопостачання посилюється. В різних фазах менструального циклу змінюється проникність судин. Набухання та легка проникність судин яєчника створюють сприятливий фон для порушення цілості тканини яєчника під впливом деяких зовнішніх та внутрішніх факторів. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні стреси, а також нейроендокринні розлади в організмі жінки, що підтверджується виникненням апоплексії в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика кількість гонадотропних гормонів.
   Клініка. Клінічна картина апоплексії яєчника зумовлена характером кровотечі та супровідними захворюваннями і часто маскується під інші гострі захворювання (позаматкову вагітність, гострий апендицит, панкреатит та ін.)
   Гостра апоплексія з вираженою кровотечею у черевну порожнину проявляється сильним болем внизу живота, тахікардією, падінням артеріального тиску, ознаками шоку. Біль має переймоподібний характер, різну інтенсивність (від тупого, ниючого до сильного, нападоподібного), іноді призводить до запаморочення і навіть тимчасової втрати свідомості. Хвора скаржиться на головний біль, загальну слабість, нудоту, блювання, іноді її турбують виділення бурого кольору з піхви. При пальпації живіт здутий, болючий в нижніх відділах. Бімануальне дослідження дає змогу виявити болючість заднього склепіння піхви, при значних кровотечах в черевну порожнину – випинання заднього склепіння піхви. Матка має нормальні розміри, щільну консистенцію, іноді дещо збільшена. ЇЇ придатки збільшені, болючі, при значній кровотечі чітко не пальпуються. За ступенем важкості (А.В. Вербенко) апоплексія яєчника поділяється на три групи: легку, середню і важку. Легка форма проявляється болем помірної інтенсивності внизу живота, нудотою, слабкістю. Шок та перитонеальні ознаки відсутні. При середньому ступені важкості хвора скаржиться на загальну слабість, нудоту, блювання, іноді відмічається втрата свідомості, турбує сильний біль внизу живота і в пахових ділянках, визначаються тахікардія, блідість шкіри, ознаки шоку І ступеня. При пальпації живота слабовиражені перитонеальні явища. Хворі з апоплексією важкого ступеня відчувають постійний різкий біль внизу живота з іррадіацією в крижі та пряму кишку, їх турбують нудота, блювання, здуття живота. Спостерігаються ознаки шоку ІІ – ІІІ ступенів: блідість шкіри, холодний піт, зниження температури тіла, приглушення серцевих тонів, частий, слабкого наповнення і напруження пульс, падіння артеріального тиску. При пальпації виявляють перитонеальні ознаки, френікус-симптом, при перкусії – притуплення звуку в нижніх та бокових відділах живота, при бімануальному дослідженні – випинання заднього склепіння піхви. Пальпувати матку тяжко через різку болючість заднього склепіння піхви.
   Діагноз апоплексії встановлюють на основі даних анамнезу, об’єктивного обстеження: пальпації та перкусії живота, бімануального дослідження. Застосовують допоміжні методи обстеження: пункцію заднього склепіння піхви, кульдоскопію, лапароскопію. Диференційну діагностику проводять з такими захворюванням, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кістоми яєчника та ін.
   Лікування. Хворі з апоплексією яєчника при ознаках внутрішньої кровотечі потребують негайного оперативного лікування. Об’єм оперативного втручання визначається станом яєчника: якщо в ділянці яєчника виявляють велику гематому, тканини його зруйновані, то яєчник видаляють (оваріоектомія), якщо ж гематома невелика, видно судину, яка кровоточить, то розрив зашивають або виконують клиноподібну резекцію яєчника. Поверхню рани зашивають вузловими або безперервними кетгутовими швами. Проводять корекцію показників гемодинаміки та гомеостазу в цілому шляхом відновлення об’єму циркулюючої крові, адекватної протишокової, антианемічної терапії, зміцнюючих засобів.

ІШЕМІЯ І НЕКРОЗ ФІБРОМАТОЗНОГО ВУЗЛА

   Фіброміоми матки серед пухлин статевих органів трапляються найчастіше і зустрічаються в 15-40 % жінок віком понад 40 років. В основі розвитку фіброміоми матки лежить гормональний дисбаланс у системі гіпоталамус – гіпофіз – кора надниркових залоз – яєчники.
   Фіброматозні вузли зароджуються в товщі міометрію, далі ростуть у бік ендометрію (підслизові вузли) або у бік серозного покриву (підсерозні вузли). Нерідко в вузлах фіброміом відбуваються дегенеративні зміни, найчастіше у вигляді фіброзу та гіалінозу.
   Некротичні зміни в фіброматозних вузлах спостерігаються в 7-10 % випадків. Некроз вузла пов’язаний із розладом кровообігу (стискання судин, облітерація). Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.
   Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем у животі, підвищенням температури тіла до 39⁰С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруженням передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга, здуттям живота, затримкою газів). У крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла встановлюють на основі анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).
   Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводять оперативне лікування – ампутацію або екстирпацію матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники.
   Якщо некроз фіброматозного вузла виник під час вагітності, то вагітну треба госпіталізувати та спостерігати. При розлитому болю та підвищенні тонусу матки необхідно проводити токоліз і трансфузійну терапію.
   Оперативне лікування проводять лише тоді, коли симптоми некрозу не зникають. Показаннями до оперативного втручання є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми загального перитоніту. Залежно від терміну вагітності (28 тижнів і більше), виконують кесарський розтин із наступною екстирпацією матки.
   При ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз) можна ризикнути на більш консервативне втручання – видалення цього вузла (енуклеація вузла) із збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов’язково треба дренувати на три-чотири дні. Зазначимо, що така операція, спрямована на збереження вагітності, часто призводить до підвищення скоротливої діяльності матки, результатом чого є спонтанний аборт або передчасні пологи.

ПЕРЕКРУТ НІЖКИ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКА

   Під час росту пухлини яєчника (доброякісної чи злоякісної) зв’язки та прилеглі до яєчника тканини витягуються, утворюючи при цьому так звану ніжку пухлини (кістоми) яєчника. Розрізняють анатомічну та хірургічну ніжки пухлини яєчника. До складу анатомічної ніжки входять власна зв’язка яєчника, підвішуюча зв’язка яєчника та брижа яєчника. В ніжці кістоми проходять кровоносні судини, які живлять пухлину (яєчникова артерія, анастомоз її з матковою артерією), а також лімфатичні судини та нерви (рис. 11.9).

Рис. 11.9. Анатомічна ніжка кісти.

   До складу хірургічної ніжки кістоми, крім перелічених утворів, входить перерозтягнута маткова труба. Хірургічну ніжку кістоми доводиться пересікати під час операції при видаленні пухлини (рис 11.10).

Рис. 11.10. Хірургічна ніжка кісти (перекрут).

   Патогенез. При достатній рухомості пухлини можливий перекрут ніжки. Це ускладнення з’являється при пухлинах будь-якої гістологічної структури (епітеліальні, строми статевого тяжа, тератоми), не з’єднаних з сусідніми органами. Якщо ніжка кістоми перекручується на 90-100⁰, кровоносні судини, які проходять в ній, не перетискаються, кровообіг в пухлині не порушується. Клінічно такий перекрут нічим не проявляється. При перекруті ніжки кістоми на 180⁰ або багаторазовому перекруті перетискаються насамперед вени, внаслідок чого утруднюється чи припиняється відтік крові при ще збереженому її припливі. Це призводить до швидкого набряку капсули пухлини та просякання її кров’ю. Пухлина стає синюшно-багряною, потім темно-фіолетовою, а при розвитку некрозу – темно-сірою, значно збільшується в розмірах.
   Перекрут ніжки пухлини яєчника може бути пов’язаний зі зміною положення тіла, фізичним напруженням, посиленою перистальтикою кишкечника, переповненням сечового міхура, переходом пухлини з малого таза в черевну порожнину, із довгою рухомою ніжкою кістоми. Певну роль в цьому процесі відіграють підвищення кров’яного тиску в венах ніжки та самій пухлині, збільшення інтенсивності кровонаповнення, сповільнення кровотоку, венозного застою на фоні зниженого судинного тонусу. Ці ускладнення здебільшого виникають у дівчаток, дівчат та молодих жінок. Частота коливається в межах 6,0-8,5 %.
   Клінічна картина. Перекрут ніжки пухлини проявляється ознаками “гострого живота”. Хвора скаржиться на гострий біль в животі, нудоту, інколи блювання. З’являється холодний піт на фоні вираженої блідості шкіри. Часто перекрут ніжки пухлини призводить до розвитку шокового стану. Виявляються перитонеальні ознаки: здутий, болючий при пальпації живіт, різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в проекції пухлини. Підвищується температура тіла, пульс частий, напружений. При бімануальному дослідженні пальпується напружена, різко болюча пухлина яєчника, збільшена в розмірах за рахунок набряку та крововиливу.
   Діагностика перекруту ніжки кістоми грунтується на даних анамнезу, об’єктивного обстеження та додаткових методів обстеження: лапароскопії, ультразвукового дослідження (наявна пухлина, іноді визначається випіт в черевну порожнину).
   Диференційну діагностику слід проводити з гострим перитонітом на основі розриву піосальпінксу, некрозу фіброматозного вузла на ніжці, гострого апендициту, гострою кишковою непрохідністю, порушеною трубною вагітністю, апоплексією яєчника, нирковою колікою.
   Лікування. При перекруті ніжки пухлини яєчника показане негайне оперативне лікування (протягом перших годин захворювання), поки не настала некротизація пухлини (рис. 11.7; 11.8.). У задавнених випадках оперативне втручання значно складніше внаслідок утворення зрощень із сусідніми органами та кишечником. Об’єм операції при перекруті ніжки пухлини яєчника полягає у видаленні пухлини (кістомектомія). При некрозі пухлини обов’язковим є дренування черевної порожнини. Необхідно проводити протишокову, детоксикаційну, десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу терапію. Задавнені випадки потребують профілактичної антибактеріальної терапії. При своєчасному оперативному лікуванні прогноз сприятливий, у запущених випадках при довготривалому перитоніті та інтоксикації зростає ризик післяопераційної смертності.

РОЗРИВ КАПСУЛИ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКА ТА ПІОСАЛЬПІНКСУ

   Внутрішньочеревний розрив капсули пухлини яєчника трапляється досить рідко та переважно є наслідком травми живота, необережного дослідження лікаря (пальпація живота, бімануальне дослідження), бурхливого статевого акту, проростання капсули злоякісним процесом та ін.
   При розриві капсули пухлини хвора відчуває сильний біль у животі, звичайно гострого характеру, який супроводжується симптомами шоку, інколи – явищами внутрішньочеревної кровотечі (якщо при розриві пошкоджуються судини). Діагноз не завжди легко встановити. Треба використовувати дані анамнезу (травма живота, грубі дослідження), клінічної картини, бімануального обстеження, особливо повторного (якщо при першому дослідженні пальпується кіста яєчника, а при повторному її не стало), додаткових методів дослідження (пункції заднього склепіння, ультразвукового сканування).
   Зрідка при розриві капсули пухлини (якщо розривається капсула псевдоміксоми яєчника) розвивається псевдоміксома очеревини. Ця пухлина характеризується великими розмірами, тонкою капсулою, схильною до розриву. Вміст псевдоміксоми яєчника – густа, желеподібна маса. Коли така маса виливається в черевну порожнину, розвивається псевдоміксома очеревини. Настає реактивне запалення очеревини, черевна порожнина заповнюється желеподібними масами у вигляді кіст,що імплантуються в органах черевної порожнини, сальнику, легко спаюються із сусідніми органами та склеюють їх у конгломерати. А це призводить до порушення функцій цих органів, венозного та лімфатичного відтоку, розвитку асциту. З’являється і швидко наростає біль, збільшується в розмірах живіт. Може спостерігатися повільний розвиток псевдоміксоми, коли вона проявляється незначно, перебігає у вигляді хронічного апендициту або пухлини в малому тазі. До оперативного втручання встановити діагноз майже неможливо, навіть під час операції псевдоміксому часто приймають за дисемінований рак яєчника. Тільки гістологічне дослідження допомагає правильно встановити діагноз.
   Псевдоміксому яєчника лікують оперативно, тобто уражений яєчник видаляють. Виявивши псевдоміксому яєчника, проводять радикальну операцію, яка полягає у видаленні матки з придатками, сальника, всіх желеподібних мас у черевній порожнині, виконанні апендектомії. У післяопераційний період проводять рентгенотерапію. Прогноз сприятливий.
   При розриві стінки ендометріоїдної кісти яєчника розвивається картина “гострого живота”: домінують біль різної інтенсивності, розлитий по всьому животі, нудота, блювання, запаморочення, інколи короткочасна непритомність, перитонеальні ознаки. Вміст ендометріоїдної кісти зумовлює подразнення очеревини, відносно швидко розвиваються спайки з сусідніми органами: сечовим міхуром, прямою кишкою, маткою. Навіть мікроперфорації спричиняють розвиток вогнищ ендометріозу в черевній порожнині.
   Діагностика розриву кістоми яєчника грунтується на даних анамнезу (наявність пухлини яєчника), клінічних проявах (різкий біль, ознаки “гострого живота”).
   Лікування. При розриві ендометріоїдної кістоми яєчника необхідно ургентно проводити оперативне лікування. Операція повинна бути консервативною у молодих жінок, обмежуватись, при можливості, резекцією яєчника в межах здорової тканини. У хворих віком понад 40 років, як правило, видаляють матку з придатками.
   Піосальпінкс – нагноєння маткової труби – виникає внаслідок неадекватного лікування сальпінгоофориту або після деяких лікувально-діагностичних маніпуляцій при нехтуванні протипоказаннями до їх виконання.
   Клінічна картина. Є місцеві та загальні ознаки піосальпінксу. До місцевих симптомів належить біль внизу живота, переважно з боку уражених придатків, який посилюється під час менструації. Інколи спостерігаються менометрорагії. Загальними проявами захворювання є підвищення температури тіла, загальна слабкість, нервово-психічна лабільність, подразливість, анемія, дизуричні прояви.
   При вагінальному дослідженні пальпується напружена, малорухома, болюча пухлина. Якщо процес довготривалий, то піогенна капсула товста, внаслідок втягування в процес сальника та петель кишечника пухлина може бути великих розмірів.
   Лабораторне дослідження крові не виявляє ознак запалення: нормальна кількість лейкоцитів або невисокий лейкоцитоз за рахунок збільшення кількості нейтрофілів, незначне прискорення ШОЕ. Ультразвукове дослідження виявляє пухлиноподібний утвір у ділянці придатків матки.
   При розриві стінки піосальпінксу біль внизу живота значно посилюється, наростають загальна слабість, лихоманка, ознаки подразнення очеревини. Бімануальне дослідження дає змогу виявити утвір тістуватої консистенції без чітких контурів збоку від матки, різко болючий при пальпації, заднє склепіння напружене, болюче. Якщо кількість гною велика, то може виникнути загальний перитоніт. Це характерно для гострого перебігу піогенних пухлин придатків матки. Клініка розлитого перитоніту проявляється посиленням болю по всьому животі з іррадіацією в крижі, підвищенням температури тіла до 39⁰, напруженням м’язів живота та позитивними симптомами Щоткіна-Блюмберга. У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз за рахунок паличкоядерних нейтрофілів та моноцитів.
   При хронічному розвитку піосальпінксу гній у більшості випадків стає асептичним, тому розрив капсули не дає вираженої клінічної картини гострого перитоніту, здебільшого процес обмежений тазовою очеревиною (пельвіоперитоніт). В такому випадку діагностувати складно.
   Діагностика піосальпінксу грунтується на даних анамнезу (гостре або хронічне запалення придатків матки), клінічних проявів (больовий, інтоксикаційний синдроми, перитонеальні ознаки), даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.
   Лікування. Розрив стінки піосальпінксу підлягає оперативному лікуванню. Виконують серединну лапаротомію, видаляють джерело інфекції. При можливості намагаються зберегти яєчник. Якщо в процес втягнені сальник і петлі кишечника, то необхідно намагатися тупим шляхом від’єднати ці органи від капсули пухлини. Іноді доводиться проводити резекцію ураженої ділянки сальника та кишечника. Необхідно виконати широке дренування черевної порожнини. У жінок старшого віку проводять екстирпацію матки з придатками.

СЕПСИС

   Етіологія. За даними літератури сепсис зустрічається у 10,2 – 40,9 % випадків (Кулаков, 1984; Степанківська і співавт., 1989; Сєров, 1989; Сольський і співавт., 1990; Сіренко, 1993).
   Мікробні фактори відіграють провідну роль у виникненні сепсису. Серед збудників переважають штами стафілококу, грам негативні бактерії (кишкова паличка, ентеробактерії, клебсієла, протей та інші), анаеробні бактерії (бактероїди, пептококи, пептострептококи).
    При бактеріологічного дослідження встановлено, що у 35% хворих збудником є патогенний стафілокок, у 14%- епідермальний стафілокок, у 16% – поєднання стафілококу і грам від’ємних бактерій, у 2,5% – анаеробна флора.
    Поширення інфекції можливе гематогенним, лімфогенним шляхом і безпосередньо per continuitatet. Частіше первинно інфікується матка. Інфекція проникає висхідним шляхом із зовнішніх статевих органів і вагіни. У хворих з гнійними захворюваннями додатків матки завжди є септичне вогнище і знижується загальна резистентність організму за рахунок тривалої інтоксикації та порушень обмінних процесів.
   Класифікація, патогенез. В останні роки широке розповсюдження отримали терміни “септицемія”, “бактеріємія”, “септичний стан”, “гнійно-септичне захворювання”, в цю термінологію вкладають різний зміст і змішують поняття “інфікованість” і “генералізація інфекції”.
    І.В.Давидовський трактує “сепсис” як важкий, неспецифічний інфекційний процес, який перебігає на фоні зміненої реактивності організму. Проте таке трактування не відображає сучасних поглядів і ,на думку М.І.Кузіна, 1982, сепсис правильніше трактувати як самостійне захворювання. Це обумовлено тим, що сепсис, як правило, виникає після тривалого існування часто неадекватно лікованого гнійного вогнища і розвивається в результаті виснаження антиінфекційного імунітету.
    П.Н.Напалков, 1982, вважає, що сепсис – це такий варіант гнійного захворювання, коли вплив місцевого вогнища завуальований, імунна реактивність пригнічена, температурна реакція має гектичні коливання або повністю спотворена, є різкий мієлоїдний зсув, із крові і сечі висівається однотипна мікробна флора, є гнійні метастази (в легенях, нирках).
    Сепсис характеризується безперервним чи періодичним поступленням в кров мікроорганізмів з гнійного вогнища, мікробною чи тканинною інтоксикацією з розвитком важких поліорганних порушень і часто з утворенням в різних органах та тканинах нових вогнищ гнійного запалення.
    Септичний стан викликає в організмі хворої різкі метаболічні порушення, змінює динамічні зв’язки, що регулюють метаболізм в м’язах, печінці, жировій тканині, та формує синдром поліорганної недостатності (Siedel J. H 1983).
    Розрізняють 4 патофізіологічних стани цього синдрому:
   Стан А – це нормальна стресова відповідь, що спостерігається при компенсованому сепсисі: збільшується частота серцевих скорочень,серцевий індекс – 4 л/хв, підвищення індексу споживання кисню. Ця адаптаційна відповідь симпатичної нервової системи виникає без будь-яких ознак метаболічних порушень і з мінімальною дихальною недостатністю.
    Стан B характеризується адаптацією симпатичної нервової системи; гіпердинамічною відповіддю (підвищення ЧСС і серцевого індексу),які не здатні задовільнити потреби периферії. Потреба в кисні знижується, зменшується артеріо-венозна різниця за киснем, виникає метаболічний ацидоз. При метаболічному ацидозі розвивається компенсаторна задишка і респіраторний алкалоз.
   Стан С характеризується розвитком дихальної недостатності в організмі жінки, який нездатний регулювати метаболічні порушення, виникає затримка СО 2 і як наслідок виникає респіраторний ацидоз.
   Стан Д характеризується розвитком дихальної недостатності та первинної серцевої недостатністю із зниженням серцевого індексу, артеріальною гіпотонією і ацидозом.

Доброякісні пухлини додатків матки. 
Доброякісні пухлини яєчників

   Однією з причин виникнення пухлин репродуктивної системи жінки є порушення складного механізму нейроендокринної регуляції. Тимчасове зниження естрогенної функції яєчників може настати при запаленні придатків матки, інфекційних захворюваннях, недостатньому харчуванні та ін., що призводить до порушення гормональних співвідношень в організмі жінки. Часто пухлини яєчників виникають у жінок після 40 років, що пояснюється змінами функції гіпоталамуса. 
   Класифікація . Існує багато класифікацій пухлин яєчників за клінічним, клініко-морфологічним та гістологічним принципами, однак жодна з них повністю не задовольняє клініцистів. На сьогодні використовують гістологічну класифікацію пухлин яєчників, прийняту в 1973 році за участю Міжнародного довідкового центру (Ленінград) і 12 центрів інших країн, що співпрацювали з ним: 
   І. Епітеліальні пухлини. 
   А.Серозні пухлини. 
   1. Доброякісні: а) цистаденома і папілярна цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма; в) поверхнева папілома. 
   2. Пограничні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) цистаденома і папілярна цистаденома; б) поверхнева папілома; в) злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма. 
   3. Злоякісні: а) аденокарцинома, папілярна аденокарцинома і папілярна цистаденокарцинома; б) поверхнева папілярна карцинома; в) злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма. 
   Б. Муцинозні пухлини 
   1. Доброякісні: а) цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма. 
   2. Пограничні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма. 
   3. Злоякісні: а) аденокарцинома і цистаденокарцинома; б) злоякісна аденокарцинома і цистаденофіброма. 
   В. Ендометріоїдні пухлини 
   1. Доброякісні: а) аденома і цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма. 
   2. Проміжні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) аденома і цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма. 
   3. Злоякісні: а) карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма; б) мезодермальні (мюллерові) змішані пухлини, гомологічні й гетерологічні. 
   Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні) пухлини. 
   1. Доброякісні: аденофіброма. 
   2. Проміжні (потенційно низького ступеня злоякісності). 
   3. Злоякісні: карцинома й аденокарцинома. 
   Д. Пухлини Бреннера. 
   1. Доброякісні. 
   2. Проміжні (проміжної злоякісності). 
   3. Злоякісні. 
   Е. Змішані епітеліальні пухлини. 
   1. Доброякісні. 
   2. Проміжні (проміжної злоякісності). 
   3. Злоякісні. 
   Ж. Недиференційована карцинома. 
   З. Некласифіковані епітеліальні пухлини. 
   ІІ. Пухлини строми статевого тяжа. 
   А. Гранульозостромально-клітинні пухлини. 
   Б. Гранульозоклітинна пухлина. 
   2. Група теком-фібром: а) текома; б) фіброма; в) некласифіковані. 
   Б. Андробластоми: пухлини з клітин Сертолі й Лейдіга. 
   1. Високодиференційовані: а) тубулярна андробластома, пухлина з клітин Сертолі, б) тубулярна андробластома з накопиченням ліпідів, пухлина з клітин Сертолі з накопиченням ліпідів (ліпідна фолікулома Лесена); в) пухлина з клітин Сертолі і Лейдіга; г) пухлина з клітин Лейдіга, пухлина з хілюсних клітин. 
   2. Проміжного (перехідного) диференціювання. 
   3. Низькодиференційовані (саркоматозні). 
   В. Гінандробластома. 
   Г. Некласифіковані пухлини строми статевого тяжа. 
   ІІІ. Ліпідно-клітинні (ліпоїдно-клітинні) пухлини. 
   ІV. Герміногенні пухлини. 
   А. Дисгермінома. 
   Б. Пухлина ендодермального синуса. 
   В. Ембріональна карцинома. 
   Г. Поліембріома. 
   Д. Хоріонепітеліома. 
   Е. Тератоми. 
   1. Незрілі. 
   2. Зрілі: а) солідні; б) кістозні (дермоїдна кіста, дермоїдна кіста з малігнізацією); 
   3. Монодермальні (високоспеціалізовані): а) струма яєчника; б) карциноїд; в) струма яєчника і карциноїд; г) інші пухлини. 
   Ж. Змішані герміногенні пухлини. 
   V. Гонадобластома. 
   А. Чиста (без домішок інших форм). 
   Б. Змішана з дисгерміномою та іншими формами герміногенних пухлин. 
   VІ. Пухлини м’яких тканин, неспецифічні для яєчника. 
   VІІ. Некласифіковані пухлини. 
   VІІІ. Вторинні (метастатичні) пухлини. 
   ІХ. Пухлиноподібні процеси. 
   А. Лютеома вагітності. 
   Б. Гіперплазія строми яєчника і гіпертекоз. 
   В. Масивний набряк яєчника. 
   Г. Поодинока фолікулярна кіста і кіста жовтого тіла. 
   Д. Множинні фолікулярні кісти (полікістоз яєчників). 
   Е. Множинні лютеїнізовані фолікулярні кісти і (або) кісти жовтого тіла. 
   Ж. Ендометріоз. 
   З. Поверхневі епітеліальні кісти включення (гермінальні кісти включення). 
   І. Прості кісти. 
   К.Запальні процеси. 
   Л. Параоваріальні кісти. 
   Більшість перерахованих пухлин зустрічаються рідко. 
   Клінічна картина. Скарги неспецифічні. Симптоматика залежить від величини, локалізації пухлини та наявності ускладнень. Найчастішою скаргою є біль, що виникає внизу живота, в попереку, часом -у клубових ділянках. Найчастіше він має ниючий  характер. Гострий біль з’являється при перекрученні ніжки пухлини,  крововиливі та розриві капсули пухлини. Як правило, біль не пов’язаний з місячними і виникає внаслідок запалення або подразнення серозних покривів, спазмів гладкої мускулатури порожнистих органів або в результаті порушення кровообігу. 
   Характер больових відчуттів залежить від індивідуальних особливостей нервової системи. Іннервація статевої системи характеризується значним розвитком рецепторного апарату. Пухлина в яєчнику може викликати подразнення рецепторів статевих органів і очеревини малого таза, а також нервових закінчень і сплетень судинної системи матки та придатків. Біль також виникає внаслідок розтягнення капсули пухлини, що призводить до подразнення рецепторного апарату і порушення кровопостачання стінки пухлини, що може викликати больові відчуття незалежно від інших причин та факторів. Нерідко хворі скаржаться на розлади сусідніх органів, зокрема на дизуричні явища, а при великих розмірах пухлини – на відчуття важкості та збільшення живота. Часто основною скаргою є безпліддя. Загальні прояви (слабість, задуха) характерні для супровідної екстрагенітальної патології. У більшості жінок захворювання тривалий час перебігає безсимптомно. Доброякісні пухлини яєчників часто поєднуються з іншими гінекологічними захворюваннями (хронічним аднекситом та ін.). Існує думка, що запальний процес є причиною зміни гормональних взаємозв’язків в жіночому організмі. Однак не виключено, що запальний процес розвивається як наслідок мікроперфорацій, порушення кровообігу пухлини. Нерідко спостерігається порушення менструальної функції. Генеративна функція у таких хворих знижена, що може бути зумовлено порушеннями в системі гіпоталамус – гіпофіз – яєчники, непрохідністю маткових труб або змінами їх функції у зв’язку з наявністю пухлини в малому тазу. Окрім того, існує багато інших супровідних гінекологічних захворювань, які можуть зумовити безпліддя. 
   Доброякісні пухлини яєчників (окрім гормонопродукуючих) незалежно від будови в клінічному перебігу мають багато спільного. На ранніх стадіях захворювання, як правило, має безсимптомний перебіг або симптоматика настільки незначна, що хвора тривалий час терпить чи не звертає на це належної уваги. 
   Гемограми при доброякісних пухлинах яєчників неспецифічні, хоча нерідко спостерігається прискорення ШОЕ до 25-30 мм/год. Лейкоцитоз виникає, як правило, тільки при наявності ускладнень, лейкоцитарна формула не змінена. Найчастіше зустрічаються епітеліальні пухлини (серозні, або ціліоепітеліальні, і муцинозні кістоми), дермоїдні кісти яєчників, або зрілі тератоми, фіброми яєчників. 
   Епітеліальні пухлини. 
   За характером росту розрязняють кісти і кістоми. Кісти – це доброякісні небластоматозні ретенційні утвори, які ростуть внаслідок накопичення секрету (retentio – затримка). Кістоми – це доброякісні бластоматозні утвори, що ростуть за рахунок власної тканини. І кісти, і кістоми мають у своєму складі анатомічну і хірургічну ніжки. Анатомічна ніжка складається з трьох утворів: підвішувальної зв’язки яєчника (lig suspenrium ovarii), власної зв’язки яєчника (lig ovarii proprium) і частини широкої зв’язки (mesovarium). Хірургічна ніжка – це утвір, який пересікається під час операції і включає в себе анатомічну ніжку та маткову трубу. 
   Серозні (ціліоепітеліальні) пухлини поділяються на гладкостінні і папілярні, а папілярні, у свою чергу, на інвертуючі (сосочки розташовані всередині капсули) й евертуючі (сосочки розміщені на зовнішній поверхні капсули). Часом може бути поєднання обох варіантів. 
   За клінічним перебігом гладкостінні і папілярні пухлини значно відрізняються одна від одної. Гладкостінні пухлини часто однокамерні і однобічні, легко сприймаються як фолікулярні кисти яєчника. Папілярні кістоми здебільшого двобічні, нерідко супроводжуються асцитом, запальним процесом в малому тазу, інтралігаментарним розташуванням пухлини і розростанням сосочків на очеревині. Евертуючу форму пухлини під час операції часто приймають за рак. 
   Муцинозні кістоми багатокамерні, характеризуються швидким ростом. Вміст пухлини являє собою слизоподібну рідину.  
   Фіброми яєчника мають бобоподібну форму, щільні, легко некротизуються, часто супроводжуються асцитом, часом у поєднанні з анемією і гідротораксом. Цю тріаду (асцит, гідроторакс, анемія) називають синдромом Мейера. 
   Дермоїдні кісти яєчника, або зрілі тератоми, як правило, мають довгу ніжку, розташовані спереду від матки, посилено мобільні. Найчастіше вони зустрічаються в жінок молодого віку і навіть до статевого дозрівання, інші ж пухлини переважно виникають у віці 40 і більше років. 
   Гормонопродукуючі пухлини поділяються на 2 групи, які відрізняються одна від одної  за клінічним перебігом. 
   Фемінізуючі пухлини яєчника (гранульозоклітинні, гранульозотекаклітинні, текаклітинні) продукують більшою мірою естрогени, що і зумовлює їх клініку. У дівчаток виникають ознаки передчасного статевого дозрівання, а у жінок зрілого віку – порушення менструального циклу і хаотичні кровотечі. В постменопаузі відбувається ніби омолодження організму (соковита слизова оболонка піхви, поява кров’янистих виділень, високий каріопікнотичний індекс, гіперплазія слизової оболонки тіла матки). 
   Маскулінізуючі пухлини (андробластома, ліпоїдно-клітинні пухлини) продукують у великій кількості чоловічий статевий гормон тестостерон, що призводить до припинення менструацій, гірсутизму (посиленого оволосіння), безпліддя, а в пізніх стадіях захворювання – облисіння, зміни тембру голосу. 
   Фолікулярна кіста – це пухлиноподібний утвір, який виникає внаслідок скупчення рідини в кістозноатрезованому фолікулі. Мікроскопічно це тонкостінні однокамерні утвори, тугоеластичної консистенції. Вони можуть виникати в будь-якому віці, навіть в дитинстві, але найчастіше утворюються після періоду статевого дозрівання. В анамнезі таких хворих нерідко виявляють запальний процес. 
   Основним симптомом захворювання є біль внизу живота, рідше – порушення менструального циклу. При вагінальному дослідженні збоку або спереду матки визначається малорухома кіста величиною до 10 см, нерідко з явищами запального процесу придатків. 
   Після встановлення діагнозу можна спостерігати за хворою протягом 2-3 менструальних циклів. Якщо за цей час утвір не розсмокчеться, то потрібно виконати операцію, яка полягає у видаленні кісти і формуванні яєчника із залишків яєчникової тканини.  У клімактеричному і постменопаузальному періодах видаляють придатки матки з ураженої сторони. 
   Кіста жовтого тіла 

зустрічається відносно рідко (у 2-5 % випадків). За своєю будовою вона схожа на жовте тіло, але сягає більших розмірів (звичайно до 2 см). Стінки її товсті, внутрішня поверхня складчаста, жовтого кольору Вміст являє собою світлу прозору рідину, часом з домішками крові. 
   Ці утвори зустрічаються у хворих віком від 16 до 55 років. Основним симптомом є біль внизу живота, пов’язаний з наявністю супровідного запального процесу придатків матки. Специфічні клінічні ознаки відсутні. Здебільшого ускладненням є крововилив у порожнину кісти. 
   Найчастіше кіста жовтого тіла пальпується збоку від матки, має неоднорідну консистенцію. Такі кісти здебільшого виникають під час вагітності, після її переривання вони швидко розсмоктуються. У багатьох випадках кісти жовтого тіла зазнають зворотнього розвитку. Поступово шар лютеїнових клітин заміщується сполучною тканиною, при цьому утвір може перетворитися в кісту, позбавлену епітелію. 
   При підозрі на кісту жовтого тіла слід поспостерігати за хворою протягом 2-3 менструальних циклів, бо за цей час може відбутися зворотний розвиток кісти. У протилежному випадку показане оперативне втручання – лапаротомія з видаленням кісти і формуванням яєчника з незміненої тканини. 
   Параоваріальна кіста

 – це ретенційний утвір, що розташовується між листками широкої зв’язки матки і виходить з над’яєчникового придатка. Найчастіше зустрічається в 20-40-річному віці. Над’яєчниковий придаток (епіофорон, параоваріум) досягає максимального розвитку в період статевої зрілості з віком атрофується. 
   Макроскопічно параоваріальна кіста має вигляд утвору округлої або овальної форми, тугоеластичної консистенції. В більшості випадків вона однокамерна з прозорим рідким вмістом. Розміри можуть коливатися від маленьких до гігантських, що займають всю черевну порожнину, найчастіше діаметром 8-10 см. Стінка її тонка, прозора, з мережею судин, що складаються з судин брижі маткової труби і стінки кісти. На верхньому полюсі кісти видно розпластану, видовжену, деформовану маткову трубу. Яєчник розташовується біля задньо-нижнього полюса кісти, а в інших випадках може бути теж розпластаний на її нижній поверхні. 
   Параоваріальна кіста спочатку не має ніжки, однак при її рості в бік черевної порожнини відбувається випинання одного з листків широкої маткової зв’язки і утворюється ніжка, що складається з листків брижі маткової труби. Часто до її складу входить маткова труба, а часом і власна зв’язка яєчника. 
   Гістологічно стінка кісти утворена волокнистою фіброзною тканиною. Внутрішня поверхня її вкрита циліндричним, кубічним або однорядним плоским епітелієм. В цих випадках на внутрішній поверхні виявляють папілярні розростання. 
   Клінічна картина характеризується болем внизу живота і в попереку. При збільшенні розмірів кісти можуть з’являтися ознаки стиснення сусідніх органів та збільшуватись розміри живота. Часом мають місце порушення менструального циклу і безпліддя, що більш характерно для поєднання параоваріальної кісти з супровідною патологією: міомою матки, кістою чи кістомою яєчника. 
   Із ускладнень, що спостерігаються при параоваріальній кісті, практичне значення має перекрут ніжки, клінічні прояви якого залежать від утворів, що входять до складу ніжки. 
   Діагностика параоваріальної кісти часто важка. Встановленню діагнозу допомагає УЗД, коли поряд з яєчником визначається пухлиноподібний утвір з рідким вмістом. 
   Лікування оперативне, воно полягає у вилущуванні кісти з накладанням затискачів на її ніжку, гемостазі, перитонізація за рахунок переднього листка широкої зв’язки. 

   Ускладнення. 

Найважчим ускладненням доброякісних пухлин яєчника є їх злоякісне перетворення. Найнебезпечнішими в цьому плані є ціліоепітеліальні папілярні кістоми, рідше – муцинозні і зовсім рідко – дермоїдні кісти яєчника. На початкових стадіях малігнізації характерної клініки немає, і тому при виявленні кістоми яєчника слід ставити питання про оперативне лікування. 

   Перекрут ніжки пухлини. Анатомічна ніжка пухлини складається з розтягнутих воронкотазової і власної зв’язок яєчника і частини заднього листка широкої зв’язки. В ніжці проходять судини, що живлять пухлину (яєчникова артерія), лімфатичні судини і нерви. Хірургічна ніжка – це утвір, який доводиться пересікати під час операції. До її складу входять анатомічна ніжка і маткова труба. При повному перекруті ніжки пухлини різко порушуються кровопостачання і живлення в пухлині, виникають крововиливи і некроз, що клінічно проявляється картиною гострого живота: раптовий різкий біль, дефанс м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, часто нудота або блювання, парез кишечника, затримка випорожнень, рідше – пронос. Температура тіла підвищена, пульс частий, відзначаються блідість, холодний піт, важкий загальний стан, зниження артеріального тиску. 
   Перекрутитися може ніжка будь-якої кістоми. Рухомі пухлини, які не з’єднані з навколишніми тканинами, найнебезпечніші у цьому відношенні. При перекруті пухлина збільшується внаслідок крововиливу і набряку. Спроби її зміщення призводять до виникнення різкої болючості. Такі випадки вимагають термінового оперативного втручання – видалення пухлини. Запізніле оперативне втручання призводить до некрозу пухлини, приєднання вторинної інфекції, зрощення з сусідніми органами, обмеженого перитоніту, що в подальшому ускладнює виконання операції, або до розлитого перитоніту. Частковий перекрут ніжки пухлини супроводжується усіма вищезгаданими проявами, які виражені незначно і можуть зникати навіть без оперативного лікування. 
   Нагноєння стінки або вмісту пухлини виникає дуже рідко. Інфекція проникає лімфогенно або гематогенно, найчастіше з кишечника, а, можливо, і з інших вогнищ інфекції. При виникненні гнійника утворюються перифокальні спайки. Гнійник може прорвати в кишечник або сечовий міхур з наступним утворенням відповідних нориць. Нагноєння супроводжується симптомами гнійної інфекції (лихоманкою, лейкоцитозом, перитонеальними симптомами). 
   Крововиливи відбуваються частіше в стінку, рідше – в порожнину пухлини. Вони, як правило, супроводжуються посиленням болю. До оперативного лікування і гістологічного дослідження практично не діагностуються. 
   Розрив капсули кістоми виникає рідко, часом при прямій механічній травмі, а також внаслідок грубого дослідження. Характеризується гострим болем, кровотечею, шоком. Бімануально визначається відсутність пухлини, яка до цього чітко пальпувалась. Розрив може призвести до імплантації елементів пухлини на очеревині (особливо це стосується муцинозної кістоми яєчника). 
   Псевдоміксома очеревини

 спостерігається дуже рідко, характерна для осіб старшого віку, може виникати як ускладнення муцинозної кістоми яєчника або поширюватися з апендикса. 
   Клінічний перебіг характеризується поліморфізмом у вигляді хронічного апендициту або пухлини черевної порожнини (при цьому відзначається різке чи повільне збільшення розмірів живота). Часом при пальпації відчуваються “колоїдні потріскування” і “хрускіт”. Може спостерігатися клініка розлитого перитоніту з усіма притаманними йому ознаками (втратою апетиту, печією, метеоризмом, диспепсичними розладами). 
   Діагностика захворювання утруднена і часто стає можливою лише після лапаротомії, яка при цій патології обов’язкова та полягає у видаленні пухлини і внутрішніх геніталій, резекції сальника і ділянок очеревини з імплантантами, видаленні з черевної порожнини драглистих мас. Прогноз звичайно несприятливий. Встановлення діагнозу пухлини яєчника диктує необхідність оперативного втручання. Обсяг операції залежить від характеру пухлини, віку хворої і супровідної патології.

І. Епітеліальні пухлини.

Серозні.

Муцинозні.

Ендометріоїдні.

О. Світлоклітинні (мезонефро’ідні). Е. Ьреннера.

Змішані епітеліальні.

Недиференційовані карциноми.

Некласифіковані.

З усіх названих підтипів пухлин можуть траплятися як доброякісні, пограничні, так і злоякісні.

II. Пухлини строми статевого тяжа.

Гранульозотекаклітинні.

Андробластоми (Сертолі—Лейдіга).

Гінандробластоми.

Некласифіковані.

Названі підтипи трапляються в доброякісному та злоякісному варіантах.

/77. Ліпідно-клітинні пухлини. IV. Герміногенні пухлини.

Дисгермінома.

Пухлини ендодермального синуса.

Ембріональна карцинома. D Поліембріома.

 Хоріокарцинома.

Тератома:

 незріла

зріла (солідна, кістозна).

За винятком зрілої тератоми, майже всі герміногенні пухлини злоякісні.

Серозні сосочкові цистаденокарциноми трапляються в 45— 60 \% випадків, муцинозні — в 10—15 \%. Мезонефроїдні пухлини становлять 0,5—1,5 \%, пухлини строми статевого тяжа — 5 \%.

Серозні цистаденокарциноми двобічні, мають солідно-кістозну будову, проростають зовнішню капсулу і можуть проникати в суміжні органи і тканини, утворюючи конгломерати з виходом у черевну порожнину. Метастази в сальник створюють “панцир”, який зростається з очеревиною та петлями кишок. Асцитична рідина спочатку серозна, на пізніших стадіях — геморагічна. Часті метастази по глісоновій капсулі печінки та в піддіафрагмовому просторі.

Для муцинозних цистаденокарцином характерна кістозна будова, багатокамерність. Малі камери наповнені пухлинними структурами, великі — псевдомуцинозними. При перфорації або пункції пухлини муцинпродукуючий епітелій може імплантуватися на поверхню очеревини. У такій ситуації він продовжує продукувати муцин, що має драглисту консистенцію та накопичується в черевній порожнині. Такий стан має назву псевдоміксо-ми очеревини.

Майже всі неепітеліальні пухлини м’ясисті, некістозні. Вони рідко бувають великих розмірів. Гранульозоклітинні пухлини частіше однобічні, горбисті, капсула від білого до жовтяничного кольору, консистенція щільна або “мозкоподібна”, м’яка, що залежить від наявності стромального компонента. Текоми-фіброми становлять 2—3 \%. Пухлини солідної будови — капсула білувата, на розрізі солідні ділянки жовто-оранжевого кольору, трапляються ділянки некрозів і крововиливів.

Дермо’щні кісти яєчників — це природжені кулясті утворення з гладенькою поверхнею, однобічні, різного розміру, якщо комбінуються з псевдомуцинозними кістомами, то сягають великих розмірів. Локалізуються частіше спереду від матки, стінки щільні, вміст — жирова “каша”, яка швидко стигне, з волоссям, паростками, так звані рудименти голови, деформовані кісткові пластинки, інколи — зуби.

У 5 \% випадків трапляються метастатичні пухлини яєчників. Найчастіше метастазує в яєчники рак шлунка і рак грудної залози (метастази Крукенберга). Метастатичні пухлини частіше двобічні, солідні, можуть сягати великих розмірів.

http://kasner.kiev.ua/puhlina-jaechnika-klasifikacija-opis-ta/

http://www.ginekologu.com/narusheniya/dobroyakisni-puxlini-yayechnikiv/

 

Регіонарними лімфатичними вузлами для раку яєчників є гіпо-гастральні (затульні), загальні і зовнішні клубові, бічні сакральні, парааортальні та пахвинні.

 КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ЯЄЧНИКІВ (код МКХ-10 С56) за системою TNM-6 (2002) та FJGO

 TNM — клінічна класифікація

Т — первинна пухлина

TNM FIGO Категорії Стадії

ТХ       — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

ТО       — первинна пухлина не визначається.

TNM FIGO Категорії Стадії

ТІ        І     — ріст обмежений тільки яєчниками.

Tla ІА — пухлина уражує один яєчник, капсула інтактна, відсутні ознаки пухлини на зовнішній поверхні яєчника, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини.

Tib IB — пухлина уражує обидва яєчники, капсула інтактна, відсутні ознаки пухлини на зовнішній поверхні яєчника, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини.

Tic IC — пухлина обмежена одним або двома яєчниками з будь-якою з таких характеристик: розрив капсули, ознаки пухлини на поверхні одного або обох яєчників, наявність злоякісних клітин в асцитичній рідині чи змивах з очеревини.

Т2 II — пухлина захоплює один або обидва яєчники з поширенням на таз.

Т2а НА — поширення і(або) метастазування в матку і(або) одну чи обидві труби, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини.

T2b IIB — поширення на інші органи таза, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини.

Т2с ІІС — поширення на таз (2а або 2Ь), але з наявністю злоякісних клітин в асцитичній рідині чи змивах з очеревини.

ТЗ III — пухлина захоплює один або обидва яєчники з

і(або)   мікроскопічно підтвердженими перитонеальни-

N1       ми метастазами поза тазом і(або) ураження регіонарних лімфатичних вузлів. ТЗа      ША — мікроскопічні перитонеальні метастази поза межами таза.

ТЗЬ      HIB — макроскопічні перитонеальні метастази поза межами таза, жоден з них не перевищує 2 см у найбільшому вимірі.

ТЗс      НІС — перитонеальні метастази поза межами таза, розі(або)   мірами понад 2 см у найбільшому вимірі і(або)

N1       метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

Ml IV — віддалені метастази (за винятком перитонеальних метастазів).

Примітка. Метастази в капсулу печінки належать до ТЗ/стадії III, па-ренхіма іьні печінкові метастази — до М І/стадії IV. Якщо є плевральний випіт, го необхідне цитологічне підтвердження для зарахування випадку до Мі/стадії IV.

N — регїонарні лімфатичні вузли

ИХ — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 — наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. М — віддалені метастази

МХ— недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

МО — віддалені метастази не визначаються. МІ — наявні віддалені метастази.

 рТИМ — патоморфолопчна класифікація

Категорії рТ. pN та рМ відповідають категоріям Т, N та М. рІЧО — матеріал для гістологічного дослідження після тазової

лімфаденектомії повинен включати не менше ніж 10

лімфатичних вузлів.

Є — гістопатологічна градація (див. розділ 4, с. 66) Групування за стадіями

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛІНІКА

Рак яєчників не має специфічних клінічних симптомів на ранніх стадіях. При поширеному раку яєчників можуть спостерігатися синдроми стиснення порожнинних органів (кишкова непрохідність), асцит. При текомах, фібромах у 40 \% випадків, інколи при аденокарциномах розвивається картина полісеро-зиту — синдром Мейгса, що має значення для вибору тактики лікування.

Гормонопродукуючі пухлини поділяються на фемінізуючі та маскулінізуючі пухлини.

Клінічні симптоми фемінізуючих пухлин залежать від віку хворої, в якому вони себе проявляють: у дівчаток спостерігається передчасне статеве дозрівання; у зрілому віці — гіперплазія ендо-метрія з менорагіями; у менопаузі — метрорагії. Фемінізуючі пухлини за перебігом менш злоякісні, ніж інший оваріальний рак, але виникають “пізні” рецидиви.

Маскулінізуючі пухлини — аренобластоми (андробластома) проявляються ознаками дефемінізації (подовження міжменстру-альних інтервалів, вторинна аменорея, атрофія грудних залоз), а відтак і маскулінізації (гірсутизм, збільшення клітора, зміна голосу, гіпертрихоз, акне).

Діагностика. Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку яєчників. Навіть у тих випадках, коли хворі звертаються до лікаря протягом першого місяця після виникнення симптомів, захворювання в 70 \% випадків діагностується на 111—IV стадії хвороби.

Основним засобом діагностики залишається гінекологічний огляд хворої з обов’язковим абдомінально-ректальним дослідженням. Малі і середні пухлини локалізуються звичайно в тазі, позаду від матки; великі пухлини — спереду від матки; інтраліга-ментарні відтискають матку вбік і догори. Пальпація і перкусія дають змогу оцінити стан печінки, сальника, наявність асциту.

Трансабдомінальне (а особливо трансвагінальне) ультразвукове обстеження стало обов’язковим скринінговим методом інструментального обстеження в комплексній діагностиці яєчникових неоплазм. Саме УЗД-картина часто визначає тактику лікування.

Доволі інформативним є визначення сироваткового рівня пухлиноасоційованих антигенів у сироватці крові імунофермент-ним методом або при радіоімунному аналізі. Специфічним для епітеліальних пухлин яєчників є підвищення рівня СА-125 (ракового вуглеводного антигену) понад 35 ОД/мл. Підвищені рівні а-фетопротеїну та р-хоріонічного гонадотропіну, лактатдегідрогенази визначаються при герміногенних пухлинах яєчника: дисгер-міномі, тератобластомі, хоріоепітеліомі.

Хоча в діагностиці раку яєчників неінвазивним сонографіч-ним методам віддається перевага, для диференціації природи асциту можуть бути застосовані лапароскопія та кульдоскопія. При лапароскопії слід уникати пункційної біопсії пухлини яєчника з нерозірваною капсулою, що сприяє поширенню ракових клітин.

У вирішенні диференціально-діагностичних питань важливу роль відіграють інші ендоскопічні дослідження: фіброгастроско-пія, колоноскопія. Використовуються рентгенологічні методи дослідження: флебографія, екскреторна урографія, іригоскопія, рентгеноскопія грудної клітки і травного каналу. Лімфографія, особливо пряма, інформує про стан можливого метастазування в лімфатичні вузли. Комп’ютерна томографія також дає інформацію про стан заочеревинних лімфатичних вузлів, ураження паренхіми печінки.

Лікування раннього раку яєчників має певні особливості. На відміну від раку інших гінекологічних локалізацій, поширення раку яєчників визначається лише при хірургічному втручанні і необхідне для визначення стратегії післяопераційного лікування.

Рак яєчників І стадії має мікроскопічне поширення за межі яєчника майже в третини хворих. При пухлинах, обмежених одним яєчником з непошкодженою капсулою, в ЗО \% випадків наявні ракові клітини в перитонеальних змивах, у 15 \% — вони виявляються на поверхні діафрагми, у 10 \% — наявні метастази в парааортальних лімфатичних вузлах. Ось чому сучасне лікування раку яєчників неможливе без виконання процедури хірургічного стадіювання. Остання включає як обов’язкові:

перитонеальні змиви (цитологічне вивчення змивів, зібраних відразу після лапаротомії з очеревини дугласового простору, латеральних каналів, поверхні великого сальника, печінки, нижньої поверхні діафрагми справа і зліва);

пальпаторний контроль усіх перитонеальних поверхонь;

біопсія всіх підозрілих на метастази ділянок:

інфраколярна оментектомія;

біопсія зростів, шо прилягають до пухлини;

як додаткові:

рандомізовані біопсії з ретровезикальної очеревини та очеревини дугласового простору;

біопсії з очеревини латеральних каналів;

біопсії клубових та парааортальних лімфатичних вузлів.

Маткова серозна оболонка та ендометрій є найчастішим місцем прихованого метастазування раку яєчників. Частота прихованого ураження протилежного яєчника становить 10—40 \%. Саме тому оптимальним обсягом оперативного втручання для раку яєчників І стадії є пангістеректомія з бісальпінгоофоректомією, оментектомією. Лише молодим пацієнткам, що прагнуть зберегти дітородну функцію та мають високодиференційований рак яєчників ІА стадії, підтверджений процедурою хірургічного ста-діювання, за відсутності змін з боку другого яєчника та інших патологічних змін у тазі можна виконати органозберігаючу операцію — однобічну аднексектомію. Хвора після цього підлягає ретельному спостереженню. Крім того, від неї слід отримати згоду на можливе видалення залишеного яєчника після закінчення планування сім’ї.

Високодиференційований рак яєчників з цитологічно підтвердженою ІА або ІВ стадіями не вимагає ад’ювантної хіміотерапії.

1С стадія раку яєчників будь-якого ступеня диференціації, помірно- і низькодиференційований рак яєчників І стадії вимагають монохіміотерапії цисплатином або одним з алкілуючих агентів.

З ад’ювантною метою може бути використане інтраперитоне-альне введення радіактивного фосфору 32Р. Однак цей підхід не набув великого поширення.

Підходи до хірургічного лікування поширеного раку яєчників відрізняються від основних засад хірургічного лікування раку інших локалізацій. Останні ґрунтуються на принципах абластики та антибластики і практично забезпечуються дотриманням зональності та футлярності в ході оперативного втручання.

Метою хірургічного втручання при II—IV стадіях раку яєчників є максимально можливе видалення пухлинних мас, навіть при неможливості видалення всієї пухлини, тобто так звана максимальна циторедукція. Найчастіше обсяг циторедуктивних операцій включає пангістеректомію з бісальпінгоофоректомією, оментектомію, видалення імплантатів раку по парієтальній та вісцеральній очеревині, яке часто супроводжується резекцією кишки, запланованою травмою сечоводів. Оптимальною циторедукцією вважається таке оперативне втручання, при якому діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 1 см. Циторедукція створює умови для подальшої хіміотерапії, дозволяючи подолати низку і фармакологічних та кінетичних бар’єрів. При великих розмірах [пухлини її перфузія погана, кровопостачання недостатнє. Хіміо-[ препарат не досягає погано перфузованих мас. їхню елімінацію “‘забезпечує циторедуктивна операція. Крім того, така “неради-кальна” операція сприяє збільшенню фракції клітин, що перебувають у фазі росту та поділу і є чутливими до хіміотерапії. Саме [■циторедуктивна хірургія в комбінації з хіміотерапією похідними [ платини дали змогу досягти відчутного успіху в лікуванні поши-ереного раку яєчників.

Хіміотерапія найчастіше проводиться після ініціального хірургічного втручання. Але часто 3—4 цикли передопераційної  системновнутрішньочеревної хіміотерапії збільшують операбельність процесу, особливо при асцитних формах раку яєчників, і Найефективнішими для раку яєчників вважаються комбінації [.♦паклітакселу з похідними платини, а також цисплатину або кар-‘Ібоплатину з циклофосфамідом. Уключення додаткових препаратів у схеми хіміотерапевтичного лікування не сприяє збільшен-* ню тривалості життя хворих. Лікування проводиться протягом 6 циклів при оптимальній циторедукції. При неоптимальній цито-редукції після хіміотерапії виконується повторна спроба зменшити обсяг пухлинних мас. Необхідність повторних операцій зумовлена тим, що пухлинні вогнища, які залишаються після хіміотерапії, є резистентними до застосованих хіміопрепаратів. Видалення їх доцільне для поліпшення ефективності подальших циклів хіміотерапії і навіть з паліативною метою — як профілактика кишкової непрохідності. Отже, хворі на рак яєчників оперуються в середньому 2—3 рази з обов’язковим проведенням хіміотерапії між операціями.

Променева терапія проводиться за наявності солітарного метастазу або рецидиву, які локалізуються в дугласовому просторі або параметрі». Особливо, коли можливості хірургічного та хіміотерапевтичного лікування вичерпано. У випадках метастазів у брижу чи інші органи проводять тотальне опромінення черевної порожнини методом “смуг”. Позитивного результату досягають при незрілих тератомах, дисі ерміномах. При дисгерміномах застосовують променеву терапію з ад’ювантною метою після оперативного втручання. Опромінюють ложе видаленої пухлини та зони регіонарного метастазування. Злоякісні серозні та муцинозні пухлини нечутливі до опромінення, текоми і гранульозоклітинний рак мають низьку чутливість.

Прогноз.

Результати лікування хворих на рак яєчників залежать від багатьох факторів: стадії хвороби, типу пухлини, її гістогенезу, ступеня диференціації, від проведеного лікування, опти-мальності циторедукції, інтенсивності доз застосованої хіміотерапії та ретельності диспансерного спостереження. П’ятирічне виживання хворих становить ЗО %, що відповідає відсотку процесів, діагностованих на І і II стадії захворювання. Ці дані підтверджують значення ранньої діагностики раку яєчників.

Можливість подальшої працездатності оцінює трудова експертиза, враховуючи колишню професію, загальний стан хворої, ускладнення після лікування і необхідність подальшого лікування для закріплення стабільності досягнутого ефекту.

Пухлини яєчників та маткових труб

   Пухлини яєчників займають 2-е місце серед новоутворень жіночих статевих органів. За даними І.Д. Нечаєвої (1979) та Kott meier (1988), на цю локалізацію припадає 6-11 % всіх пухлин жіночих статевих органів. Серед них злоякісні форми становлять 15-25 % випадків.