ОПЕРАЦІЇ НА МАТЦІ
Надпіхвова ампутація матки без придатків
(amputatio uteri supranaginalis sine adnexis рег abdomen)
Покази до операції є:
1. Рясні тривалі менструації (менорагії) або ациклічні кровотечі (метрорагії), що приводять до анемізації хворого.
2. Величина пухлини, що перевищує розміри вагітної матки в 12 тижнів у молодих жінок і в 15- 16 тижнів у жінок після 45 років;
3. Розмір пухлини, відповідний вагітності терміном 12 – 13 тижнів за наявності симптомів здавлення сусідніх органів (прискорене сечовипускання, порушення акту дефекації і так далі);
4. Швидке зростання пухлини, особливо в період клімактерія або менопаузи;
5. Субсерозний вузол на ніжці. Такий вузол підлягає видаленню, оскільки з’являється небезпека перекрута його ніжки, що може викликати необхідність термінового оперативного втручання. У цих випадках розвивається типова картина гострого живота, що пов’язане з порушенням живлення пухлини. У ній виникають набряк, крововиливу, потім некроз і нагноєння.
6. Наявність субмукозних вузлів міоми, що мають тонку ніжку і схильних до перекручення і некрозу. Такі міоми викликають рясні кровотечі, що приводять до різанням анемізациі хворого. Нерідко при цьому матка не досягає великих розмірів, а в деяких випадках лише злегка збільшена. Ці хворі потребують термінового оперативного лікування.
Термінова допомога потрібна при народженні підслизового міоматозного вузла, оскільки воно супроводжується різкими переймоподібними болями і рясною кровотечею. При цьому відбувається згладжування і розкриття шийки матки, як при пологах. Вузол виконує шийку матки або народжується в піхві.
7. Некроз міоматозного вузла. Некротичні зміни обумовлені порушенням живлення пухлини. При асептичному некрозі інфекція може приєднатися гематогенним або лімфогенним шляхом. В деяких випадках інфікування походить з кишечника, найчастіше з апендикса, Унаслідок некрозу тканини розплавляються, а іноді виникають порожнини, наповнені рідким або напіврідким вмістом. Може утворитися кіста матки. При некрозі пухлини створюється враження її швидкого зростання. Зволікання з операцією може привести до нагноєння некротически-измененного вузла, прориву його вмісту в черевну порожнину і розвитку розлитого перитоніту.
8. Інтралігаментарне розташування вузлів міоми, що приводить до появи болів унаслідок здавлення нервових сплетень і порушення функції нирок при здавленні сечоводів.
9. Шийкові вузли міоми матки, що виходять з вагінальної частини шийки матки.
10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих органів: рецидивуючою гіперплазією ендометрія, пухлиною яєчника, опущенням і випаданням матки.
11. Акушерська патологія: невиношування вагітності, загроза переривання вагітності, загроза передчасних пологів і ін. у жінок репродуктивного віку, охочих реалізувати свою репродуктивну функцію.
12. Безпліддя. При необхідності операції слід виключити інші чинники, які можуть його зумовити, і точно оцінити розташування міоматозних вузлів. Якщо вузли розташовуються поблизу від трубних кутів матки, вони можуть бути причиною безпліддя.
Протипоказаннями до оперативного лікування міоми матки є: важкі форми захворювання серцево-судинної системи, легенів, дихальних шляхів (гострі респіраторні захворювання), хвороби нирок, гострі і підгострі інфекційні захворювання очеревини і органів малого тазу. Крім того, за наявності гнійників типу фурункула або везікульозної висипу незалежно від її локалізації свідомо має місце інфікування організму, і від операції слід утриматися до моменту повного одужання і нормалізації показників крові.
Обов’язкове обстеження перед операцією
(Передопераційна підготовка)
Передопераційна підготовка має велике значення для результату оперативного втручання. Вона необхідна для уточнення об’єму операції, доступу (абдомінальний або вагінальний) і методу (лапароскопія, лапаротомія) оперативного втручання, виявлення і корекції екстрагенітальних захворювань.
Обов’язкове проведення:
1) цитологічного дослідження на клітки атипій, розширеній кольпоскопії, а при необхідності біопсії шийки матки;
2) за свідченнями здійснюють гістероскопію з діагностичним (або роздільно-діагностичним) вискрібаємо порожнини матки. Ці методи дозволяють виявити слизові підоболонки міоматозні вузли, супутній внутрішній ендометріоз матки, патологію ендометрія, щоб не пропустити злоякісну пухлину ендометрія;
3) при поєднанні міоми матки з патологією яєчників, ендометрія, прямої кишки, сечового міхура, необхідно проведення ректороманоскопії, фіброгастроскопії, ультразвукового дослідження органів малого тазу і черевної порожнини, екскреторної урографії, рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини для виявлення можливих метастатичних вогнищ пухлини;
4) дослідження вмісту піхви на ступінь чистоти. Перед операцією повинне визначатися I – II ступінь чистоти піхви;
5) при низько розташованих вузлах або міомі шийки матки бажане проведення екскреторної урографії для визначення станусечовидільної системи, що дозволить правильно оцінити зміни, які можуть виникнути під час операції і в післяопераційному періоді. При підозрі на ниркову патологію показано детальне дослідження нирок;
6) за 7-10 днів до оперативного втручання має бути проведене повне загальноклінічне обстеження: розгорнений загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, гемостазіограмма, загальний аналіз сечі. Електрокардіограма, RW, R-грамма ОГП;
7) визначення групи крові і резус-фактора також є обов’язковим для будь-якого оперативного втручання;
8) заготівка донорської крові (еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми) в об’ємі 500 і більше мл. За наявності анемії II-III ступеня показано передопераційне переливання донорської крові;
9) при супутніх захворюваннях – консультації суміжних фахівців і корекція екстрагенітальної патології;
10) увечері напередодні втручання проводять очищення кишечника;
11) до операції в сечовий міхур встановлюють катетер, що видаляється через добу;
12) напередодні або під час операції з метою профілактики приєднання інфекції в/у вводять антибіотики широкого спектру дії.
Опис операції Субтотальної лапаротомічної гістеректомії (ампутації матки)
При цій операції черевну порожнину розкривають подовжнім серединним розрізом або поперечним надлобковим, розміри яких погодяться з величиною пухлини. Розріз парієнтальної очеревини слід починати у пупка і обережно продовжувати донизу, оскільки при фіброміомах сечовий міхур нерідко зміщується догори і його можна розітнути, якщо не враховувати ці топографічні особливості. У черевну рану вводять дзеркала, кишкові петлі зміщують у верхній відділ черевної порожнини і прикривають їх марлевими серветками.
Ретельним оглядом і пальпацією визначають топографічні співвідношення в малому тазу. Якщо є спайки, їх заздалегідь роз’єднують гострим і тупим шляхом. Матку, краще пухлина, захоплюють міцними щипцями і виводять в рану. Деякі хірурги користуються спеціальним штопором, який угвинчують у верхній полюс пухлини. Пухлину слід проводити через черевну рану, повернувши її найменшим розміром, і, підтягаючи, злегка розгойдувати з одного боку в інший. Асистент в цей час натискає на краї рани, як би вичавлюючи пухлину з черевної порожнини. Всі ці маніпуляції слід проводити обережно, щоб не завдати травми сусіднім органам. В деяких випадках, при утрудненнях з виведенням матки в рану, слід заздалегідь розітнути натягнуті круглі зв’язки, що полегшує подальше виведення в рану матки, деформованою пухлиною. Іноді при великих розмірах пухлини спочатку слід вивести її з черевної рани, а потім розширити рану за допомогою дзеркал.
Після виведення пухлини в рану ще раз оглядають топографічні співвідношення з сусідніми органами і визначають стан труб і яєчників. З обох боків безпосередньої у ребра матки накладають міцні прямі затиски, захоплюючі круглі зв’язки, труби і власні зв’язки яєчників (мал. 1), щоб не було кровотечі з матки після їх перерізання.
Мал. 1.Надвлагалищная ампутація матки. Накладення затиску у ребра матки на круглу зв’язку, маткову трубу і власну зв’язку яєчника.
При невеликих розмірах матки кінці затисків, розташовані у самого ребра матки, не повинні заходити нижче за межу міхурово-маткової складки очеревини, щоб не захопити стінку сечового міхура. При великих розмірах пухлини і різких деформаціях матки круглі зв’язки можуть розташовуватися на значній відстані від маткових труб і власних зв’язок яєчників. У подібних випадках доводиться накладати окремі затиски на круглі зв’язки і придатки, також безпосередньо у стінки матки. Паралельно цим затискам накладаються з проміжком в 1 –
Мал. 2а- відсічено тіло матки від придатків, накладені затиски на круглу зв’язку
Мал 2б- розкрита очеревина в області міхурово-маткової складки.
Мал.2в – на висхідну гілку маткової артерії накладено два затиски.
Між куксами круглих зв’язок і придатків іноді залишаються містки очеревини. Їх перерізують ножицями, не накладаючи затисків, якщо в цих ділянках тканини немає видимих судин. Після розтину перев’язують кетгутом круглі зв’язки, проводячи голку з ниткою через тканину у нижнього її краю; довгі кінці ниток беруть в затиски, щоб використовувати їх при перитонізації як держалок. Кукси придатків лігують шляхом обколювання, щоб уникнути зісковзування лігатур кінці ниток відразу ж обрізають коротко, оскільки випадкові потягування за лігатури під час подальших маніпуляцій можуть привести до вислизання кукси з лігатури і подальшої кровотечі.
Після відсікання круглих зв’язок і придатків передній листок широкої зв’язки і очеревину міхурово-маткового простору у перехідної складки підводять пінцетом і, підтягаючи за лігатури кукси круглих зв’язок, відшаровують зімкнутими ножицями від належних тканин по лінії передбачуваного розрізу і розтинають ножицями (мал. 3).
Мал. 3. Надпіхвова ампутація матки. Очеревина в області міхурово-маткової складки відшаровується зімкнутими ножицями від кукси правої круглої зв’язки до кукси лівої.
Очеревину слід розтинати, відступивши дещо донизу від місця її щільного прикріплення до тіла матки, якраз в тому місці, де під нею є рихлий шар клітковини, розташований між сечовим міхуром і шийкою. Зазвичай очеревина у перехідної складки легко відшаровується від належних тканин і має вид тонкого листка, що просвічує. Край розрізу очеревини разом з сечовим міхуром обережно злегка зміщують донизу за допомогою марлевого тупфера, затиснутого в корнцанг. Іноді волокна клітковини між сечовим міхуром і шийкою доводиться підсікати кінчиками ножиць у самої шийки матки.
Підтримуючи пінцетом задній листок широкої зв’язки, надрізають його уздовж ребра матки до рівня внутрішнього зіву, прагнучи не поранити кровоносні судини.
Матку зволікають в ліву сторону і на маткові судини справа на рівні внутрішнього зіву накладають міцний затиск перпендикулярно до ребра матки так, щоб його кінчики стосувалися останнього.
Паралельно цьому затиску і вище на 1,5 –
Маткові судини перетинають між затисками. Після цього матку відводять в праву сторону, накладають затиски на маткові судини зліва і перерізують їх між затисками
Наступним етапом є відсікання тіла матки від шийки. Позаду матки укладають велику марлеву серветку для оберігання від попадання в черевну порожнину виділень з матки. Матку зволікають до лона і починають її відсікання вище місця відходження крижово-маткових зв’язок. Розріз задньої стінки матки проводять скальпелем в косому напрямі з нахилом у бік шийкового каналу. Потім матку зволікають вгору і назад, розтинаючи передню стінку декілька вище куксою судинних пучків. Розріз проводять також в косому напрямі з нахилом леза скальпеля донизу у напрямі шийкового каналу. Завдяки цьому з шийки матки висікається невеликий клин. Куксу шийки захоплюють кульовими щипцями і змащують йодом (Мал.4).
Мал.4 Тіло матки клиновидно відсічене від шийки матки.
На краї кукси шийки накладають 3 – 4 окремих кетгутових шва, спостерігаючи за тим, щоб не прошити край сечового міхура, який слід захищати за допомогою широкого дзеркала. На кінці лігатур накладають затиск, використовуючи їх як держалки.
Зазвичай судинний пучок після відсікання тіла матки лігуємо кетгутом, а при дуже могутній матковій артерії – шовком або капроном. Лігатуру проводимо через тканини шийки матки у самого ребра і перев’язуємо судинний пучок, як би приторочуючи його до шийки.
Цей спосіб лігування маткових судин при надпіхвовій ампутації матки забезпечує надійний гемостаз.
Якщо відсікання матки від шийки проводиться без посічення клину, тоді на куксу шийки накладають окремі кетгутові шви в два поверхи.
З черевної порожнини видаляють серветку, введену для профілактики, і приступають до перитонізації куксою.
Перитонізацію куксою проводять таким чином. Безперервний кетгутовий (або полісорб) шов проводять справа через край заднього листка широкої зв’язки, очеревину маткової труби і круглої зв’язки, а потім через край переднього листка широкої зв’язки. При затягуванні цього як би кисетного шва кукси занурюються під очеревину. Цією ж лігатурою зшивають 1 – 2 стьобаннями листки широкої зв’язки, стежачи за тим, щоб не проколоти судинний пучок. Потім підшивають край міхурової складки очеревини до задньої поверхні стінки шийки і покривають її куксу як би чіпцем. При цьому коротко зрізають один за іншим шви, накладені на куксу шийки матки. Під час проколювання міхурової очеревини необхідно стежити, щоб не прошити сечовий міхур, оскільки це може привести до утворення свища. Шов продовжують на ліву сторону, занурюючи кисетним швом кукси круглої зв’язки і лівих придатків (Мал.5).
Мал.5 Перитонізація кукси шийки і придатків закінчена.
Для полегшення перитонізації затисками Кохера захоплюють край міхурової очеревини і задній листок широкої зв’язки, а круглу зв’язку підтягають за залишену на ній лігатуру.
Кукси придатків можна перітонізувати дещо іншим способом. Безперервний кетгутовий шов проводимо через очеревину круглої зв’язки, маткової труби і власної зв’язки яєчника, якщо вона розташована далеко від труби. Потім декількома стьобаннями прошиваємо задній листок широкої зв’язки, відступаючи на
Надпіхвова ампутація матки з придатками
Звичайне видалення придатків проводиться при надпіхвовій ампутації матки, якщо придатки різко змінені при запальному процесі або ендометріозі, а також уражені новоутворенням. При оперативному втручанні у жінок в період клімактерія, а тим більше менопаузи придатки видаляють в цілях профілактики раки яєчників.
Операцію (amputatio uteri supravaginalis curn adnexis) починають з виділення придатків із спайок за допомогою ножиць і тупфера, затиснутого в корнцанг. Після виділення придатків із спайок матку виводять в черевну рану і відводять вліво. Пінцетом або пальцями лівої руки захоплюють правий яєчник і ампулярний кінець труби, підводять їх, натягуючи воронко-тазову зв’язку, і накладають на неї два затиски (мал.6).
Мал. 6.Надпіхвова ампутація матки з придатками. На воронко-тазову зв’язку накладені затиски. Пунктиром позначений напрям розрізу.
При цьому необхідно враховувати, що сечовід нижче за воронко-тазову зв’язку вступає в малий таз і йде уздовж заднього листка широкої зв’язки. Небезпека пошкодження сечоводу зростає при накладенні затисків на воронко-тазову зв’язку і її перерізанні при рубцевому зморщуванні або запальній інфільтрації. Враховуючи сказане, затиски слід накладати на воронко-тазову зв’язку паралельно нижньому краю яєчника і кінці затисків повинні мати напрям у бік круглої зв’язки, а не в глибину тазу.
Після розтину воронко-тазової зв’язки її лігують кетгутом шляхом обколювання і кінці лігатури відразу ж зрізають. Потім перерізують обидва листки широкої зв’язки, дотримуючись ближче до яєчника і його власної зв’язки, щоб не пошкодити сечовід. Цей розріз ззаду доводять до місця прикріплення власної зв’язки яєчника до кута матки, не ухиляючись від цього напряму донизу у бік області внутрішнього зіву, де сечовід близько стикається із заднім листком широкої зв’язки.
Якщо необхідно видалити і ліві придатки матки, то перетинають і перев’язують воронко-тазову зв’язку, як вказано вище.
Але зазвичай накладають затиски одночасно на воронко-тазову і круглу зв’язки, перетинають спочатку воронко-тазову, а потім круглу зв’язку справа, лігують їх і перерізують листки широких зв’язок.
Подальші маніпуляції проводять так само, як описано при надпіхвовій ампутації матки без придатків.
Зразковий опис операції при надпіхвовій ампутації матки з видаленням правих придатків
Проведений серединний подовжній розріз черевної стінки від лона до пупка. Після розтину черевної порожнини виявлена множинна фіброміома матки, така, що складається з інтерстиціальних і субсерозних вузлів, з яких один розташований справа між листками широкої зв’язки. Матка з вузлами фіброміоми відповідає 14-тижневій вагітності. Ліві придатки матки без змін, справа придатки в спайках аспластави над міжзв’язковим вузлом пухлини матки і в яєчнику є дрібні фолікулярні кісти. Пухлина виведена в черевну рану і відведена управо. На круглу зв’язку, маткову трубу і власну зв’язку яєчника зліва накладені клеми і між ними вказані утворення розітнуті і кукси їх лігують кетгутом. Матка відведена в ліву сторону. На воронко-тазові і круглі зв’язки накладені парні клеми, між ними ці зв’язки розітнуті і лігують кетгутом. Над міжзв’язковим вузлом фіброміоми розітнута очеревина між круглою зв’язкою і трубою. Вузол виділений з клітковини, на судини, що кровоточать, накладені кетгутові лігатури.
Перерізана очеревина міхурово-маткового простору у перехідної складки і сечовий міхур на
Екстирпація матки
(exstirpatio uteri totalis)
Покази до операції є:
ампутація матки, ектирпація матки, міомектомія
1. Рясні тривалі менструації (менорагії) або ациклічні кровотечі (метроррагії), що приводять до анемізації хворого.
2. Величина пухлини, що перевищує розміри вагітної матки в 12 тижнів у молодих жінок і в 15- 16 тижнів у жінок після 45 років;
3. Розмір пухлини, відповідний вагітності терміном 12 – 13 тижнів за наявності симптомів здавлення сусідніх органів (прискорене сечовипускання, порушення акту дефекації і так далі);
4. Швидке зростання пухлини, особливо в пре клімактеричний період або менопаузи;
5. Субсерозний вузол на ніжці. Такий вузол підлягає видаленню, оскільки з’являється небезпека перекрута його ніжки, що може викликати необхідність термінового оперативного втручання. У цих випадках розвивається типова картина гострого живота, що пов’язане з порушенням живлення пухлини. У ній виникають набряк, крововиливу, потім некроз і нагноєння.
6. Наявність субмукозних вузлів міоми, що мають тонку ніжку і схильних до перекручення і некрозу. Такі міоми викликають рясні кровотечі, що приводять до різанням анемізації хворого. Нерідко при цьому матка не досягає великих розмірів, а в деяких випадках лише злегка збільшена. Ці хворі потребують термінового оперативного лікування.
Термінова допомога потрібна при народженні підслизового міоматозного вузла, оскільки воно супроводжується різкими переймоподібними болями і рясною кровотечею. При цьому відбувається згладжування і розкриття шийки матки, як при пологах. Вузол виконує шийку матки або народжується в піхві.
7. Некроз міоматозного вузла. Некротичні зміни обумовлені порушенням живлення пухлини. При асептичному некрозі інфекція може приєднатися гематогенним або лімфогенним шляхом. В деяких випадках інфікування походить з кишечника, найчастіше з апендикса, Унаслідок некрозу тканини розплавляються, а іноді виникають порожнини, наповнені рідким або напіврідким вмістом. Може утворитися кіста матки. При некрозі пухлини створюється враження її швидкого зростання. Зволікання з операцією може привести до нагноєння некротически-измененного вузла, прориву його вмісту в черевну порожнину і розвитку розлитого перитоніту.
8. Інтралігаментарне розташування вузлів міоми, що приводить до появи болів унаслідок здавлення нервових сплетень і порушення функції нирок при здавленні сечоводів.
9. Шийкові вузли міоми матки, що виходять з вагінальної частини шийки матки.
10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих органів: рецидивуючою гіперплазією ендометрію, пухлиною яєчника, опущенням і випаданням матки.
11. Акушерська патологія: невиношування вагітності, загроза переривання вагітності, загроза передчасних пологів і ін. у жінок репродуктивного віку, охочих реалізувати свою репродуктивну функцію.
12. Безпліддя. При необхідності операції слід виключити інші чинники, які можуть його зумовити, і точно оцінити розташування міоматозних вузлів. Якщо вузли розташовуються поблизу від трубних кутів матки, вони можуть бути причиною безпліддя.
Протипоказаннями до оперативного лікування міоми матки є: важкі форми захворювання серцево-судинної системи, легенів, дихальних шляхів (гострі респіраторні захворювання), хвороби нирок, гострі і підгострі інфекційні захворювання очеревини і органів малого тазу. Крім того, за наявності гнійників типу фурункула або везикульозної висипу незалежно від її локалізації свідомо має місце інфікування організму, і від операції слід утриматися до моменту повного одужання і нормалізації показників крові.
Обов’язкове обстеження перед операцією
(Передопераційна підготовка)
Передопераційна підготовка має велике значення для результату оперативного втручання. Вона необхідна для уточнення об’єму операції, доступу (абдоменальний або вагінальний) і методу (лапароскопія, лапаротомія) оперативного втручання, виявлення і корекції екстрагенітальних захворювань.
Обов’язкове проведення:
1) цитологичного дослідження на клітки атипій, розширеній кольпоскопії, а при необхідності біопсії шийки матки;
2) за свідченнями здійснюють гістероскопію з діагностичним (або роздільно-діагностичним) вискрібаємо порожнини матки. Ці методи дозволяють виявити слизові підоболонки міоматознї вузли, супутній внутрішній ендометріоз матки, патологію ендометрію, щоб не пропустити злоякісну пухлину ендометрію;
3) при поєднанні міоми матки з патологією яєчників, ендометрія, прямої кишки, сечового міхура, необхідно проведення ректороманоскопії, фіброгастроскопії, ультразвукового дослідження органів малого тазу і черевної порожнини, екскреторної урографії, рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини для виявлення можливих метастатичних вогнищ пухлини;
4) дослідження вмісту піхви на ступінь чистоти. Перед операцією повинне визначатися I – II ступінь чистоти піхви;
5) при низько розташованих вузлах або міомі шийки матки бажане проведення екскреторної урографії для визначення стану сечовидільної системи, що дозволить правильно оцінити зміни, які можуть виникнути під час операції і в післяопераційному періоді. При підозрі на ниркову патологію показано детальне дослідження нирок;
6) за 7-10 днів до оперативного втручання має бути проведене повне загальноклінічне обстеження: розгорнений загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, гемостазіограмма, загальний аналіз сечі. Електрокардіограма, RW, R-грамма ОГП;
7) визначення групи крові і резус-фактора також є обов’язковим для будь-якого оперативного втручання;
8) заготівка донорської крові (еритроцитарної маси, свіжозамороженой плазми) в об’ємі 500 і більше мл. За наявності анемії II-III ступеня показано передоперційне переливання донорської крові;
9) при супутніх захворюваннях – консультації суміжних фахівців і корекція екстрагенітальної патології;
10) увечері напередодні втручання проводять очищення кишечника;
11) до операції в сечовий міхур встановлюють катетер, що видаляється через добу;
12) напередодні або під час операції з метою профілактики приєднання інфекції в/у вводять антибіотики широкого спектру дії.
Опис операції Тотальної лапаратомічної гістеректомії (екстирпації матки)
Безпосередньо перед череворозтином сечу випускають катетером, протирають спиртом піхву і шийку матки і змащують її 5% йодною настоянкою. У піхві вводять стерильний марлевий тампон, кінець якого виводять з піхви і беруть на затиск. Перед розтином піхви тампон видаляють.
У дів піхву і шийку матки не дезінфікують. Операцію (exstirpatio uteri totalis) починають так само, як і надпіхвову ампутацію матки без видалення придатків або з придатками. При залишенні придатків накладають окремі затиски на круглу зв’язку, маткову трубу і власну зв’язку яєчника, по черзі з однією і іншої сторони; зв’язки розтинають і лігують.
При видаленні придатків затиски накладають на воронко-тазові і круглі зв’язки. Розрізають у ребра матки листки широких зв’язок, враховуючи конфігурацію матки і пухлини.
Потім дугоподібно розтинають від однієї круглої зв’язки до іншої очеревину міхурово-маткового поглиблення у перехідної складки. Сечовий міхур відокремлюють від шийки матки і відсовують його до області вагінального зведення. Міхур слід відокремлювати дуже обережно, особливо при склерозованії або інфільтраціях клітковини. З цією метою пінцетом підводять край розрізу очеревини разом із стінкою сечового міхура, кінцями зігнутих ножиць підсікають волокна клітковини безпосередньо у шийки матки і маленьким щільним туфером, затиснутим в корнцанг, обережно зміщують сечовий міхур донизу від шийки матки і переднього зведення піхви. Край розрізу сечової очеревини одним або двома швами підшивають до нижнього кута рани черевної стінки і сечовий міхур захищають дзеркалом, введеним з боку лона. Потім зволікають матку вліво і виділяють по можливості з клітковини судинний пучок у напрямку до ребра матки, надсікаючи заздалегідь задній листок широкої зв’язки до рівня внутрішнього зіву. Якщо добре видний і виділений стовбур маткової артерії, його перев’язують кетгутовою або шовковою (при могутньому розвитку артерії) лігатурою, підведеною під нього на голці Дешампа, пам’ятаючи про те, щоб не поранити сечовід, що перехрещується з матковою артерією в підставі широкої зв’язки. До перерізання стовбура маткової артерії на нього, відступаючи від лігатури на 1 –
Враховуючи можливість травмування сечоводу при відсепаровуванні стовбура маткової артерії, на судинний пучок накладають затиск перпендикулярно до артерії у ребра шийки матки там, де основний стовбур цілиться на висхідну і низхідні гілки (мал. 1).
Мал. 1. Екстирпація матки з придатками. Накладення затиску у ребра і щейки на маткові судини; латеральніше затискачів видно сечоводи, що йдуть до сечового міхура.
Контрклему накладають на судини значно вище по ребру матки, впритул до її шийки. Судинний пучок перерізують, відразу лігують і кінці лігатури зрізають. Якщо вагінальна гілочка маткової артерії не потрапила в затиск і після перетину судинного пучка починає кровоточити, зазвичай пульсуючою цівкою, її разом з цервікальною клітковиною обережно захоплюють в затиск і лігують шляхом обколювання, але не захоплюючи тканину шийки. Після цього перев’язують судинний пучок з іншого боку.
Захоплення затисками судинного пучка відбувається легко і без ускладнень, якщо сечовий міхур відокремлений достатньою мірою, відведений донизу за допомогою широкого дзеркала, а задній листок широкої зв’язки розітнутий у ребра матки до рівня внутрішнього зіву.
При інфільтрації і склерозуванні клітковина, а також за відсутності великого досвіду в оперативній техніці при гінекологічних операціях перев’язують не стовбур маткової артерії, а окремо її висхідну і низхідну гілці.
Після лігування маткових судин матку зволікають до лона і на крижово-маткові зв’язки у місця їх відходження від матки накладають затиски в перпендикулярному напрямі до ретракторів, щоб не захопити сечовід. У накладенні контрклем немає необхідності, кровотеча при перетині ретракторів буває незначною. Куприко- маткові зв’язки перерізують ножицями і лігують кетгутом, зрізаючи відразу кінці лігатур. Сечовий міхур, якщо він опиниться недостатньо відокремленим від переднього зведення піхви, відсепаровують додатково і відводять донизу за допомогою дзеркала.
На навколо шийкову клітковину безпосередньо у ребра шийки накладають затиск, клітковину перетинають з боку шийки і відразу ж лігують, проколюючи голкою у самого носика затиску, щоб не пошкодити сечовий міхур або сечовід.
Багато хірургів відразу після перев’язки ретракторів приступають до виділення шийки матки з клітковини, що оточує її, як би вилущуючи її з капсули і не лігує пласти парацервікальної клітковини. Проте досвід показує, що доцільніше заздалегідь лігувати навколо шийкову клітковину, оскільки кровотеча після перерізання без лігування важче зупиняти і швидше можна поранити сечовий міхур або сечовід. Крім того, при фіброміомах матки часто зустрічається рясний розвиток судинних анастомозів і кровотеча може бути рясним.
Для того, щоб вирішити, чи виділена шийка матки до зведень (тампон з піхви до цього часу видаляють), шийку спереду і ззаду охоплюють великим і вказівним пальцями і, переходячи поступово до піхви, визначають перехід щільної шийки матки в м’які зведення піхви. При вагітності і в пологах унаслідок розм’якшення шийки матки цей прийом зазвичай виявляється неспроможним.
Під матку і виділену частину піхви підводять марлеву серветку, щоб вагінальний вміст не потрапив в черевну порожнину. Переконавшись в достатньому виділенні шийки, матку зволікають вгору, а відсепарованний сечовий міхур відсовують дзеркалом вниз, оголяючи стінку піхви в області переднього зведення.
Переднє вагінальне зведення захоплюють кульовими щипцями і розкривають по середній лінії кінчиками зігнутих ножиць (мал. 2, 3, 4, 5).
Мал.2 – Розкрито переднє зведення піхви.
Мал.3 – Матка відсічена.
Мал.4 – Початок перитонізації.
Мал.5 – перитонізація закінчена.
Через отвір, що утворився, в піхві вводять вузький марлевий тампон, кінці якого сухі, а середина змочена спиртом. Тампон видаляють на операційному столі відразу після закінчення оперативного втручання. Область зведень піхви і вагінальну частину шийки матки змащують 5% йодною настоянкою або обробляють спиртом. Після розтину переднього, а іноді і бічного зведення послідовно відсікають матку від вагінальних зведень, починаючи від первинного отвору. Краї розрізу піхви захоплюють довгими затисками.
Піхву зашивають, не проколюючи слизову оболонку його стінки, окремими кетгутовими швами. Кінці їх беруть в затиск, перевіряють гемостаз і осушують область операційного поля в малому тазу. Перш ніж приступити до перитонізації куксою, замінюють марлеву серветку, підведену під матку перед розтином піхви, миють руки або змінюють рукавички.
Перитонізацію починають з кисетного шва в області куксою придатків і круглої зв’язки, потім зшивають листки широкої зв’язки, підтягаючи їх за накладені затиски. Після цього зшиваємо задній і передній листки очеревини, підхоплюючи 2 – 3 стьобаннями куксу зашитої піхви. Безперервний шов продовжуємо і на іншу сторону, зшиваючи листки широкої зв’язки і закінчуючи кисетним швом занурення куксою придатків і круглої зв’язки. Якщо круглі зв’язки достатньо довгі, то їх можна, не захоплюючи в кисетний шов, занурити між листками широкої зв’язки і підшити до кутів піхви, що зменшує можливість його подальшого опущення або випадання.
Зразковий опис операції тотальної екстирпації матки з придатками
Черевна порожнина розкрита пошарово серединним подовжнім розрізом від лона до пупка. При огляді виявлено, що тіло матки є щільною горбистою пухлиною, що складається з конгломерату вузлів, відповідних величині матки при 14-тижневій вагітності. Придатки злегка збільшені, щільній консистенції, оповиті спайками, припаяні до заднього листка широких зв’язок. У обох яєчниках є множинні дрібні фолікулярні кісти.
Придатки виділені із спайок. На воронко-тазові і круглі зв’язки з обох боків накладені затиски, зв’язки перерізані і лігують кетгутом. Ножицями перерізано обидва листки широкої зв’язки у верхньому відділі паралельно власній зв’язці яєчника і у напрямку до кута матки. Судини, що кровоточать, лігують. Розітнута у перехідної складки очеревина міхурово-маткової кишені і сечовий міхур відсепарований тупим і гострим шляхом від шийки матки до піхви. Голі маткові судини з обох боків і узяті на затиски безпосередньо у ребра матки. Судинні пучки перерізані між затисками і перев’язані нижче за рівень внутрішнього зіву матки. Після перев’язки маткових судин захоплені затисками пучки парацервікальної клітковини з вагінальною гілкою маткової артерії. Узяті на затиски, перерізані і лігують кетгутом крижово-маткові зв’язки. Додатково відсепарований сечовий міхур від переднього зведення піхви і останній розкритий ножицями. У піхву введена марлева смужка, змочена спиртом, і при цьому зведення і вагінальна частина шийки матки протерті спиртом. Зведення на межі з шийкою розітнуті і препарат видалений.
Піхва зашита наглухо окремими кетгутовими швами. Проведена перитонізація куксою і раневой поверхні в малому тазу. Витягують серветки з черевної порожнини і проведений її туалет. Змінені рукавички, білизна, інструменти і матеріал.
Черевна рана зашита пошарово наглухо: на очеревину і м’язи – безперервний кетгутовий шов, на апоневроз – вузлуваті шви з кетгута і шовку. Підшкірножирова клітковина сполучена тонкими кетгутовими швами, на шкіру накладені шовкові шви. На область рани покладена пов’язка-наклейка. На операційному столі випущена катетером чиста сеча і з піхви видалена марлева смужка.
Опис видаленого препарату.
Видалений препарат є маткою з придатками. Матка має горбисту неправильну форму і збільшена до розмірів 14-тижневої вагітності. На розрізі в тілі матки визначається конгломерат субсерозних і інтерстиціальних вузлів різної величини. Шийка матки деформована, на ній є глибокі бічні розриви з ектропіоном слизистої оболонки шийкового каналу і множинні наботови залозки.
Труби потовщені, ампулярні кінці їх запаяні. Яєчники щільної консистенції з множинними фолікулярними кістами.
Екстирпація матки без придатків через піхву
(exstirpatio uteri per vaginam sine adnexis)
Показами до екстирпації матки через піхву є субмукозні фіброміоми матки, що народжуються; некротизовані пухлини, що народилися в піхві, сполучені із стінкою матки широкою підставою; різко виражене ожиріння черевної стінки у жінки з фіброміомою матки, що підлягає оперативному лікуванню. Вагінальна екстирпація матки при фіброміомі, що не перевищує розмірів головки новонародженого, може бути застосована у жінок старечого віку, а також у виснажених і ослаблених хворих, у яких передньо-черевний розріз протікає важче як під час оперативного втручання, так і в післяопераційному періоді.
Техніка операції.
Після ретельної дезінфекції піхви і пухлини, що народилася, спочатку вилущування фіброміоми цілком або частково, особливо при її омертвінні. Пухлину захоплюють міцними щипцями, надсікають ніжку капсули безпосередньо у стінки фіброміоми і викручують її. Якщо пухлина сполучена з маткою широкою підставою, розтинають капсулу і видаляють фіброміому шляхом висічення, стежачи за тим, щоб не пошкодити стінку матки. Часткове висічення проводять шляхом вирізування клиновидних шматків, обернених підставою клину кнаружі, а вершиною – всередину пухлини. Потім шийку матки захоплюють кульовими щипцями і змащують шийковий канал 5% йодною настоянкою.
При розташуванні пухлини, що народжується, в шийковому каналі шийку матки оголяють дзеркалами, захоплюють двома кульовими щипцями за передню губу і зводять до входу в піхві.
При зведенні шийки витягуються крижово-маткові і кардинальні зв’язки, а сечоводи, сечовий міхур і маткові артерії відходять догори. Сполучнотканинні волокна між сечовим міхуром і шийкою і волокна міхурово-піхвової перегородки при зведенні шийки натягаються.
Після цього циркулярним розрізом розтинають стінку піхви навколо шийки на рівні вагінальних зведень (мал. 1 А).
Мал. 1А. Видалення матки через піхву. Циркулярний розріз стінки піхви.
Передню стінку піхви разом з сечовим міхуром відсепаровують від шийки матки. Потім шийку матки зволікають до лона і розкривають через заднє зведення очеревину прямокишково-маткового поглиблення. У інфікованих випадках цю маніпуляцію проводять пізніше при відсіканні матки. Матку зволікають убік і вниз, а бічну стінку піхви за допомогою дзеркала відводять в протилежну сторону; сечовий міхур захищають дзеркалом.
Розітнуту стінку бічного зведення піхви зміщують тупфером або пальцем вгору, захоплюють затиском кардинальну зв’язку, розтинають її і лігують кетгутом. Можна ці зв’язки розітнути і після накладення лігатур голкою Дешампа (мал. 1Б ).
Мал.1Б –лігування і перерізання кардинальних зв’язок.
Накладають лігатури на низхідні гілки маткових судин. Та ж маніпуляція проводиться з іншого боку. Після цього розкривають очеревину міхурово-маткового поглиблення за допомогою ножиць, підводячи очеревинну складку пінцетом. Розріз в очеревині розширюють під контролем зору за допомогою ножиць в одну і в іншу сторону. Передній край розрізу очеревини підшивають декількома швами до краю вагінальної рани. У черевну порожнину вводять підйомник; сечовий міхур відсовують вгору і наперед. Тіло матки захоплюють кульовими щипцями і пальцем перевіряють, чи немає зрощень, що закутують матку.
Підтягаючи в кольпотомний отвір тіло матки, захоплюють іншими кульовими щипцями видиму вище розміщену частину її тіла і поступово, перекладаючи кульові щипці, виводять тіло матки через кольпотомний отвір.
При утрудненнях під час виведення тіла матки знімають кульові щипці з шийки і пальцем заводять її в піхві у напрямку до заднього зведення, наклавши на шийку лігатуру-держалку.
Якщо матка велика за розміром і насилу виводиться, то удаються до розтину її передньої стінки від зовнішнього зіву до дна. Підтягаючи краї розрізу міцними щипцями, вдається вивести тіло матки через кольпотомний отвір.
Після виведення матки приступають до її видалення. Тіло матки зволікають убік. На круглу зв’язку, маткову трубу і власну зв’язку яєчника накладають у ребра матки затиски Кохера і між затисками їх перерізують (мал. 2); лігують кукси придатків і кінці лігатур беруть в затиск. На маткову артерію накладають затиски, судину лігують і кінці лігатури зрізають.
Мал.2 Тіло матки виведене з черевної порожнини через передній кольпотомний отвір і проводиться відсікання правих придатків від матки після накладення затисків на круглу зв’язку, маткову трубу і власну зв’язку яєчника.
Після цього переходять на другу сторону, також відсікають придатки від матки і перев’язують маткову артерію.
Після цього в інфікованих випадках проводять задню кольпотомію.
Крижово-маткові зв’язки, якщо вони не були перев’язані раніше, беруть на затиски, перетинають і лігують.
Після видалення матки проводять перитонізацію. Краї розрізу очеревини захоплюють 4 затисками або лігатурами і обережно розводять їх вниз і вгору. Стьобаннями кетгутовими швами підхоплюють очеревину у верхньому правому кутку поблизу кукси придатків матки і круглої зв’язки, а потім в нижньому кутку через задній край очеревини біля кукси підстави широкої зв’язки. Такий же шов проводять і на лівій стороні (мал. 3).
Мал.3 – Проведені лігатури через край очеревини з однією і іншої сторони досередини від куксою зв’язок і маткової труби.
Перед зав’язуванням цих швів асистент обережно підтягає кукси придатків і зв’язок за довгі нитки лігатур в бічну сторону і потім зав’язує шов, накладений на очеревину медіальний від кукси (мал. 4).
Мал. 4- Лігатури зав’язані
Потім цією ж лігатурою обводять кукси і повторно зав’язують латеральний від них. При цьому кукси фіксуються в кутку рани і розташовані позаочеревинно. То ж проводять на протилежній стороні і безперервним кетгутовим швом зшивають краї розрізів очеревини. Окремими кетгутовими швами зашивають рану піхви. Якщо випадок інфікований або гемостаз не вдалося здійснити ретельно, в центр вагінальної рани вводять гумову або марлеву смужку на 2 – 3 дні.
Піхву тампонують до наступного ранку марлевим бинтом, рясно змоченим синтоміциновою емульсією або вазеліновим маслом. Сечу випускають катетером.
В результаті технічних труднощів, при запальних процесах в придатках і клітковині із склерозуванням тканин або великій величині пухлини іноді не вдається провести вагінальну екстирпацію матки. У таких випадках можна поступити двояко. Видаливши пухлину, що народилася, або її частину і ретельно обробивши раневу поверхню, шийковий канал і вагінальну частину шийки спиртом і 5% йодною настоянкою, зашивають окремими швами зовнішній матковий зів і переходять на череворозтин. Можна поступити і інакше: туго тампонують піхву, миють руки, міняють халати, рукавички і проводять череворозтин і екстирпацію матки, не відсікаючи її від вагінальних зведень. Потім перитонізують кукси разом з маткою, яку заздалегідь, після видалення тампона з піхви, зміщують донизу. Зашивають черевну рану. Після цього переходять знову до вагінального етапу операції. Циркулярним розрізом на рівні вагінальних зведень відсікають від піхви матку і видаляють її без утруднень. Проводять гемостаз. Вагінальну рану зашивають кетгутовими швами, залишивши в центрі отвір для введення марлевого тампона або дренажу в підочеревинний простір.
Зразковий опис операції екстирпації матки без придатків через піхву
Показання . Субмукозна фіброміома матки, що народжується на широкій ніжці з явищами некротичного розпаду.
Операція. Після звичайної підготовки до вагінальної операції шейку матки захоплена кульовими щипцями і зведена в переддень піхви. У шийковому каналі видно нижній полюс гангренезованої пухлини. Проведений циркулярний розріз вагінальної стінки на рівні зведень піхви. Сечовий міхур гострим і тупим шляхом відсепарован від передньої стінки шийки матки. Кардинальні зв’язки захоплені затисками, пересічені і лігують. Накладені лігатури на низхідні гілки маткових судин. Розкрита очеревина міхурово-маткове поглиблення у голої перед цим перехідної складки очеревини. Розріз очеревини розширений в сторони. У черевну порожнину введений підйомник і сечовий міхур відсунутий вгору і наперед. Передня стінка шийки матки розітнута за внутрішній зів.
Видима в рані частина передньої стінки тіла матки захоплена кульовими щипцями і підтягнута донизу. Іншими щипцями захоплена видима вище розміщена частина тіла матки і остання виведена через кольпотомний отвір. Накладені затиски справа у ребра матки на круглу зв’язку, маткову трубу і власну зв’язку яєчника; вони перерізані і лігують кетгутом. То ж зроблено і з лівого боку. Висхідні гілки маткових судин узяті на затиски, перерізані і лігують. Шийка матки відтягнута вгору і наперед, розкрита очеревина прямокишково-маткового поглиблення. На крижово-маткові зв’язки у ребра матки накладені затиски. Зв’язки перерізані і лігують. Матка без придатків видалена.
Проведена перитонізація із залишенням куксою позаочеревинно. На розріз піхви накладені окремі кетгутові шви. В центрі піхвової рани залишений невеликий отвір і в підочеревинний простір введена на 2 дні марлева смужка.
Випущена катетером сеча, що має нормальне забарвлення. Піхва затампонована марлевим бинтом, рясно змоченим розчином фурациліну 1: 5000.
Енуклеація вузла фіброміоми матки абдомінальним шляхом (лапаротомічна міомектомія)
Опис операції:
Поперечним надлобковим розрізом розкрита черевна порожнина. При огляді виявилось, що на передній поверхні матки є один вузол фіброміоми розміром 8 Х 7 Х
При інтерстиціальних вузлах над пухлиною, в місці найбільшого випинання стінки матки проводиться невеликий розріз, проникаючий через очеревину, м’яз матки і капсулу пухлини (мал. А).
А – розріз капсули вузла
Найчастіше застосовуються в області тіла матки подовжні або косі розрізи, в нижньому сегменті – поперечні. С. Н. Давидов, враховуючи архітектоніку судин матки, найтіснішим чином зв’язану розташуванням м’язових і нервових волокон, рекомендує проводити в області дна і трубних кутів поперечні розрізи, в тілі матки- косі, такі, що йдуть від низу до верху до середньої лінії, а в області перешейка- поперечні або дугоподібні. Голу від тканин частину вузла захоплюють міцними щипцями і приступають до вилущенію пухлини тупим і гострим шляхом за допомогою ножиць, підтягаючи вузол і обертаючи його з одного боку в інший (мал. Б, В).
Б – вузол захоплений щипцями.
В – вузол вилущений.
Якщо розріз виявиться недостатнім, його збільшують, розтинаючи по кутах ножицями. Після вилущування вузла, а іноді і під час цього проводять ретельний гемостаз і ретельно пальпують матку на предмет виявлення нерозпізнаних раніше інших вузлів або місця найбільш доцільного розрізу для енуклеації вузлів, виявлених при первинному огляді. Нерідко з першого розрізу вдається підійти до іншого вузла, щоб менше травмувати матку. Після видалення пухлини раневе ложе ушивають окремими швами з кетгута в межах м’язової оболонки.
При глибокій рані в матковій стінці накладають шви в два ряди, щоб між ними не залишалося мертвих просторів, сприяючих утворенню гематом і поганому загоєнню рани (мал. Г).
Г- На м’яз маткової стінки.
Після цього накладають серозно-м’язовий безперервний петлястий шов з кетгута (мал. Д, Е).
Д – з’єднання країв розрізу маткової стінки.
Е – операція на матці закінчена.
При субмукозних вузлах розріз стінки матки доцільніше провести також над вузлом, потім провести його енуклеацію або відсікання ніжки, так само як при субсерозних вузлах, що мають ніжку. При ушиванні рани після вилущування субмукозного вузла шви не слід проводити через слизисту оболонку, а потрібно підхоплювати тільки підслизовий шар. Гемостаз і ушивання раневого ложа мають бути ретельними, щоб попередити кровотечу у бік порожнини матки. Потім зашивають розріз стінки матки над вузлом погружнимі окремими кетгутовимі швами і перітонізірующим серозно-м’язовим безперервним швом з кетгута.
Доброякісні пухлини матки
Фіброміома матки – це гормонозумовлена і гормонозалежна пухлина, що складається з м’язових і сполучнотканинних елементів. При переважанні в пухлині м’язових елементів її називають міомою, а сполучнотканинних – фіброміомою. ВООЗ рекомендує термін “лейоміома”, оскільки в структурі пухлини переважають гладком’язові волокна. Пухлина надзвичайно варіабельна в розмірах: від розміру горошини до заповнення нею черевної порожнини. Найчастіше (в 94-95 % випадків) вона локалізується в тілі матки, лише в 5-6 % – у шийці матки, матковій трубі, круглій зв’язці матки і т.д. Незважаючи на численні дослідження, які проводили протягом багатьох років, питання етіології та патогенезу вивчено недостатньо, однак більшість дослідників схиляються до думки про первинну роль гіперестрогенії у виникненні даного захворювання. Експериментальним шляхом вдалося викликати фіброміому матки у тварин (тривале введення фолікуліну (сайрону) і синестролу).
При фіброміомі матки яєчники, як правило, полікістозно змінені й гіпертрофовані. Вони містять фолікуліну в 50 разів більше, ніж яєчники здорових жінок. У крові при фіброміомі матки в 7,1 раза більше естрогенів, порівняно з кров’ю здорових жінок. Фіброміома матки в 10 разів частіше зустрічається при порушенні функції печінки (хронічний гепатит). Відомо, що печінка відіграє провідну роль у метаболізмі стероїдних гормонів, насамперед естрогенів. Недостатня метаболічна функція печінки навіть при нормальній продукції естрогенних гормонів може призвести до виникнення захворювання. Це відбувається внаслідок підвищеної чутливості рецепторів матки до естрогенів.
Класифікація:
1. За топографією вузлів (рис.14.1):
а) інтерстиціальна (інтрамуральна);
б) підслизова;
в) підочеревинна (субсерозна);
г) пухлина росте в напрямку параметрія між листками широкої зв’язки матки (інтралігаментарно).
2. За кількістю вузлів:
а) поодинока;
б) множинна.
3. За швидкістю росту (прогресуванням):
а) швидкоросла;
б) з повільним ростом.
Мал.14.1. Топографічне розміщення вузлів міоми матки. 1 – підочеревинний вузол на ніжці; 2 – інтерстиціальний вузол; 3 – вузол з центральним ростом; 4 – підслизовий вузол; 5- підочеревинний вузол; 6 – шийковий вузол; 7 – підслизовий вузол “що родився” на ніжці.
Швидкоросла пухлина протягом року може збільшитися в декілька разів, що є несприятливою ознакою (загроза переродження в саркому). Ріст пухлини залежить від її живлення, а також віку хворої. Найчастіше швидкий ріст притаманний жінкам молодого віку і вагітним. Аналогічне явище може виникати і в преклімактеричному віці, коли в організмі жінки проходять процеси гормональної перебудови, ановуляторний менструальний цикл, у результаті чого виникає гіперестрогенія. У постменопаузі, як правило, відбувається зворотний ріст пухлини.
Клініка
захворювання залежить від анатомічного розташування фіброміоми. Підочеревинні вузли невеликих розмірів можуть мати безсимптомний перебіг, тобто хворі не мають скарг, менструальна функція не порушена. Проте детальне обстеження їх свідчить про порушення секреції гонадотропних і статевих гормонів, зміни в серцево-судинній системі, волемічні порушення, порушення обмінних процесів (особливо водно-сольового). У багатьох випадках навіть при великих розмірах пухлини явних симптомів захворювання не спостерігається. Однак здебільшого симптоматика виникає досить рано. Основними симптомами є кровотечі, біль, зумовлені стисненням сусідніх органів або порушенням кровообігу в матці. Маткові кровотечі найчастіше мають характер гіперполіменореї.
При множинній міомі матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів відбуваються розтягнення стінки матки і збільшення менструюючої поверхні, що приводить до зростання кількості менструальної крові. Окрім того, порушується скоротлива здатність матки. Особливо сильні кровотечі виникають при міомах матки із субмукозним розташуванням вузлів. Такі пухлини можуть спричинити і міжменструальні кровотечі. Кровотечі бувають пов’язані з порушенням цілості капсули пухлини або некрозом вузла. Анемізованих хворих легко впізнати за зовнішнім виглядом (жовтуватий відтінок шкіри, дещо одутле обличчя). Маткові кровотечі можуть бути зумовлені й супровідною патологією: стромальною гіперплазією яєчників, їх кістозною дегенерацією, запаленням придатків матки, внутрішнім ендометріозом, гормонопродукуючими пухлинами яєчників. Виникнення кровотеч у жінок з міомою матки в постменопаузі майже завжди свідчить про патологію яєчників (фемінізуюча пухлина, стромальна гіперплазія яєчника) або ендометрія (рак, гіперплазія, поліпоз). Проведення діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки в таких випадках обов’язкове. Хронічна постгеморагічна анемія порушує діяльність серцево-судинної системи, викликає запаморочення, загальну слабість, швидку втому.
Больовий синдром виникає внаслідок розтягнення зв’язкового апарату матки, очеревини, що покриває матку, а також шляхом тиску пухлини, що росте, на навколишні органи, і залежить від розташування та напрямку росту вузлів.
При міомі матки із центрипетальним ростом або субмукозною локалізацією біль може мати переймоподібний характер. Підслизові міоматозні вузли інколи “народжуються” в піхву і супроводжуються різким болем і посиленням кровотеч. Дуже небезпечним ускладненням “народження” міоматозного вузла є виворіт матки.
Діагностика
міоми матки, як правило, нескладна і проводиться на основі бімануального дослідження. Пальпується щільна пухлина, часом із множинними вузлами, гладкою зовнішньою поверхнею, здебільшого вона рухома. Іноді рухомість пухлини обмежена її величиною. Анамнестичні дані, характер кровотеч і болю допомагають встановити діагноз.
При підозрі на субмукозну міому матки обов’язковим є проведення гістеросальпінгографії або гістероскопії. Зондування матки в деяких випадках надає інформацію про наявність субмукозного вузла, проте коли він заповнює всю порожнину матки, його можна прийняти за стінку матки. У такому випадку найінформативнішою є гістерографія або ультразвукове дослідження геніталій.
Диференційна діагностика .
Міому матки слід диференціювати від раку або саркоми тіла матки, доброякісної чи злоякісної пухлини яєчника, запальних пухлиноподібних утворів придатків матки, вагітності. При наявності тривалих кров’янистих виділень доводиться відрізняти міому матки від раку тіла матки (ці захворювання можуть співіснувати паралельно). Додаткові обстеження (гістеросальпінгографія, гістероскопія) і діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки дозволяють уточнити діагноз.
Доброякісні пухлини яєчників – кулясті або овальні утвори тугоеластичної консистенції, що, як правило, чітко пальпуються окремо від матки. Якщо важко визначити, звідки виходить пухлина, то шийку матки за допомогою кульових щипців зміщують донизу: якщо пухлина виходить з матки, то вона зміщується разом із нею. У таких випадках ефективні УЗД, рентгенографія органів малого таза в умовах пневмоперитонеуму, ендоскопічне дослідження.
Підочеревинний міоматозний вузол на ніжці дуже схожий на пухлину яєчника. В обох випадках необхідна операція.
Важко диференціювати пухлину матки від доброякісної пухлини яєчника при наявності спайкового процесу або при раці яєчника, коли пухлина становить з маткою єдиний конгломерат. У цьому випадку часом вдаються навіть до діагностичої лапаротомії.
При невеликих субмукозних міомах матки інколи проводять гормонотерапію, коли вважають, що є дисфункціональна маткова кровотеча. Перед призначенням гормонотерапії необхідно уточнити діагноз за допомогою додаткових обстежень. Найкраще виконати гістероскопію або гістеросальпінгографію з використанням водорозчинних контрастних речовин чи зондування порожнини матки. При виявленні субмукозного вузла необхідне оперативне втручання. Якщо стінки матки гладкі, виконують діагностичне вишкрібання, яке при дисфункціональних маткових кровотечах одночасно є і лікуванням. При підозрі на рак тіла матки (вишкрібок має характер детриту, крихтоподібний) потрібно старанно перевірити трубні кути матки, а ревізію стінок проводити дуже обережно, бо при проростанні злоякісної пухлини в товщу міометрія можна легко перфорувати матку. В багатьох випадках уточнити діагноз допомагає ультразвукове дослідження.
При вагітності матка, на відміну від міоми має м’яку консистенцію. Потрібно звернути увагу на ознаки вагітності. При необхідності проводять тести на вагітність та ультразвукове дослідження.
Встановлення діагнозу міоми матки в постменопаузі вимагає обережності. У таких випадках ріст матки пов’язаний, як правило, з патологією яєчників або із злоякісними процесами ендометрію.
Лікування міоми матки.
Консервативна терапія.
Консервативному лікуванню підлягають хворі з невеликими (до 12 тижнів вагітності) щільними інтерстиціальними пухлинами, що супроводжуються незначними кровотечами за типом циклічних, а також (інколи) жінки, які відмовились від оперативного лікування. Перед призначенням консервативної терапії потрібно провести всебічне обстеження хворих (аналізи крові, сечі, вагінального вмісту, а також із цервікального каналу, уретри, ультразвукову діагностику, вимірювання базальної температури, цитологічне дослідження вагінального мазка, гістологічне дослідження вишкрібка слизової оболонки порожнини матки, кольпоскопічне дослідження шийки матки та ін.).
Консервативне лікування протипоказане при:
– розмірах матки, що перевищують 12 тижнів вагітності;
– наявності субмукозних вузлів та поліпозу ендометрія;
– явищах (або підозрі) малігнізації чи некрозу вузлів;
– явищах швидкого росту;
– пухлинах, що стискають сусідні органи і порушують їх функцію;
– пухлинах, що супроводжуються болем і профузними кровотечами;
– перекручуванні ніжки одного або декількох вузлів;
-поєднанні фіброміоми матки з вагітністю, раком шийки чи тіла матки, пухлинами придатків матки, гнійними утворами в малому тазу, запальними утворами придатків матки, ендометріоїдними кістами;
– гострих інфекціях (до вилікування), алергозах та ін.
Консервативна терапія включає симптоматичну і гормональну терапію.
Лікування – хірургічне.
При лікуванні хворих з міомою матки насамперед необхідно вирішити питання про обсяг хірургічного втручання (повне або часткове видалення матки, яєчників, маткових труб), атакож про те, яким доступом проводити операцію – абдомінальним чи вагінальним. Обсяг операції залежить від віку жінки, її загального стану, ступеня анемії, супровідних захворювань, розташування і величини міоматозних вузлів. Хворим з міомою матки виконують радикальні й консервативні операції, до кожної з яких є свої показання і протипоказання. Повне видалення матки, як правило, зумовлене високою частотою супровідних захворювань матки: гіперпластичними процесами ендометрія, патологічними змінами шийки матки, злоякісними процесами ендометрія, саркоматозним переродженням міоматозного вузла. Такі зміни частіше виникають у жінок старшого віку.
Слід оцінити також можливість проведення операції абдомінальним чи вагінальним шляхом. Це залежить від ряду факторів: розміру пухлини, необхідності виконання ревізії черевної порожнини, додаткових втручань на яєчниках, вираженого ожиріння передньої черевної стінки, і т.д. Нерідко виникають утруднення при вирішенні долі яєчників. Але в кожному конкретному випадку потрібно застосовувати індивідуальний підхід. При проведенні консервативної міомектомії в молодих жінок із кістозними змінами яєчників слід виконати їх клиноподібну резекцію. Якщо виявлено пухлину яєчника, він підлягає видаленню.
При консервативно-пластичних операціях на матці маткові труби потрібно зберегти. При необхідності пластичну операцію виконують і на матковій трубі (для відновлення її прохідності) одночасно з консервативною міомектомією.
При суправагінальній ампутації матки або її екстирпації питання про долю маткових труб вирішують індивідуально. Якщо міома супроводжується запальним процесом у малому тазу, то маткові труби слід видалити, тому що вони можуть бути джерелом інфекції в післяпологовий період. З цих же причин слід видаляти маткові труби при некрозі й розплавленні міоматозного вузла. Встановлено, що інфекція розповсюджується в основному з нижніх відділів статевих шляхів і через матку проникає в маткові труби, тому вони часто можуть інфікуватися. При неускладненій міомі матки є випадки, коли маткова труба (або труби) розтягнута на вузлах пухлини, в такому випадку їх також необхідно видалити. Тубектомію виконують і при сальпінгітах, бо в післяопераційний період існує небезпека розвитку піосальпінксу з наступною релапаротомією. Однак загальна тактика повинна зводитися до проведення максимально органозберігаючих оперативних втручань, бо тубектомія певною мірою порушує кровопостачання та іннервацію яєчників і призводить до швидшого згасання їх функції.
Оперативні втручання з приводу міоми матки бувають екстреними і плановими. Екстрені проводять при кровотечі, що загрожує життю хворої, перекрученні ніжки міоматозного вузла, його некрозі чи нагноєнні. Протипоказанням до операції є лише агонуючий стан пацієнтки.
При вирішенні питання про обсяг операції (ампутація чи екстирпація) необхідно керуватися станом шийки матки. Відсутність патологічних змін дозволяє виконати суправагінальну ампутацію. Незмінену шийку матки видаляти не варто. Обстеження хворих у віддалені терміни свідчить про те, що післяопераційні патологічні зміни шийки матки спостерігаються в тих осіб, у яких вони існували до операції.
Показання до операції:
1. Масивні тривалі місячні або ациклічні кровотечі, що призводять до анемізації хворої. Обов’язково необхідно з’ясувати стан ендометрія, тому що нерідко буває поєднання міоми матки з раком ендометрія.
2. Великі розміри пухлини (понад 15 тижнів вагітності) навіть при відсутності скарг, оскільки порушуються взаємозв’язки в малому тазу і черевній порожнині, змінюється діяльність нирок.
3. Розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності при наявності симптомів стиснення сусідніх органів (сечового міхура та кишечника).
4. Ріст пухлини. Якщо немає кровотеч, то збільшення матки до 8-10 тижнів вагітності можна лікувати консервативно. Швидкий ріст і розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності є показанням до оперативного втручання.
5. Субсерозний вузол на ніжці підлягає видаленню у зв’язку з можливістю перекручування ніжки. Це супроводжується клінікою гострого живота через порушення живлення пухлини. Тоді в пухлині виникають набряк, крововилив, а потім – некроз і нагноєння. При вагінальному дослідженні окремо від матки визначається пухлина, різко болюча при пальпації. Нерідко її приймають за яєчниковий утвір, хоча це немає принципового значення для подальшої тактики – в обидвох випадках показане оперативне втручання.
6. Некроз міоматозного вузла внаслідок порушення кровопостачання пухлини. При асептичному некрозі інфекція приєднується гематогенним або лімфогенним шляхом, а інколи – з кишечника (найчастіше з апендикса). У результаті некрозу тканини розплавляються, часом виникають порожнини, наповнені рідким або напіврідким вмістом. При некрозі пухлини виникає враження, що вона швидко росте. Зрідка зустрічається так званий сухий некроз з наступною кальцифікацією вузла. Такі хворі не потребують оперативного лікування.
Некроз міоми матки супроводжується явищами гострого живота, що вимагає ургентного оперативного втручання, оскільки може розвинутися нагноєння некротично зміненого вузла, прорив його в черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.
7. Субмукозна міома матки, що супроводжується посиленими кровотечами з різкою анемізацією хворої. Підслизова міома може “народжуватися”, тоді необхідне термінове оперативне втручання.
8. Інтралігаментарне розташування вузла міоми.
9. Шийкові вузли міоми матки, що виходять з вагінальної частини шийки матки.
10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих органів: рецидивною гіперплазією ендометрія, пухлиною яєчника, випаданням і опущенням матки.
Протипоказання до операції.
При відсутності ургентних показань до оперативного втручання операцію не можна виконувати, якщо є фебрильні стани, гострі респіраторні захворювання та грип, гнійничкові висипання будь-якої локалізації. При наявності екстрагенітальних захворювань потрібно проводити старанну доопераційну підготовку.
Доопераційна підготовка
має важливе значення для перебігу післяопераційного періоду. Насамперед, слід провести повне клінічне обстеження хворої. Для визначення обсягу операції потрібно виконати цитологічне дослідження на атипові клітини, розширену кольпоскопію, а при необхідності – біопсію шийки матки. За показаннями здійснюють гістеросальпінгографію, гістероскопію. При кровотечах слід виконати діагностиче вишкрібання стінок матки з гістологічним дослідженням. Обов’язковим є дослідження піхвового вмісту на ступінь чистоти, при необхідності – проведення відповідної санації. Оперативне втручання потрібно виконувати при І-ІІ ступенях чистоти.
При підозрі на ниркову патологію слід провести старанне обстеження нирок.
Обсяг оперативного втручання визначають індивідуально в кожному окремому випадку, однак завжди треба дотримуватися тактики проведення максимально органозберігаючих та оперативних втручань. Консервативну міомектомію виконують для збереження генеративної чи менструальної функції жінки. Показанням до неї є молодий вік хворої (до 37-40 р.).
Однак найчастіше доводиться проводити радикальні операції: надпіхвову ампутацію матки з придатками або без них, коли після операції залишається вагінальна частина шийки матки, або екстирпацію матки (теж з придатками або без них), коли вагінальну частину шийки матки також видаляють
