ОПЕРАЦІЇ НА ПІДШЛУНКОВІЙ ЗАЛОЗІ ТА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ

ОПЕРАЦІЇ НА ПІДШЛУНКОВІЙ ЗАЛОЗІ ТА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ  ПСЕВДОКІСТ  ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Існує безліч хірургічних операцій, використовуваних для лікування  псевдокіст підшлункової залози. Вибір методу операції залежить від анатомічних особливостей та наявної патології, а також від загального стану пацієнта. Необхідно враховувати і такі фактори, як розмір і локалізація псевдокісти, стан її стінки, її взаємини з шлунком або дванадцятипалої кишкою, наявність ускладнень (швидке зростання із загрозою розриву кісти або прорив її в черевну порожнину, активне кровотеча, викликане ерозією артерії або розривом псевдоаневризма, псевдоаневризма без кровотечі, масивне нагноєння псевдокісти, вік і загальний стан пацієнта і т. д.). Формування анастомозу між кістою і травним трактом – шлунком, худою кишкою або дванадцятипалої кишкою – використовується найбільш часто і дає найкращі результати (1 – 4). Інші операції – зовнішнє дренування псевдокісти під контролем УЗД або комп’ютерної томографії, марсупіалізація, резекція підшлункової залози, комбінація медикаментозної терапії та хірургічного втручання (емболізація кровоточить артерії або її оклюзія шляхом катетеризації артерії, виконуваної під час хірургічного втручання, і т. д) -. використовуються рідше. Все це надає особливе значення повного Доопераційне обстеженню хворих з  псевдокістами підшлункової залози, яке дозволяє розробити найбільш підходящий план оперативного втручання в кожному окремому випадку.

ДООПЕРАЦІЙНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ З  ПСЕВДОКІСТ А ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Обов’язковим є рентгенологічне дослідження грудної клітини через можливість лівостороннього або двостороннього плеврального випоту. Необхідно виконати також рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, щоб визначити взаємовідносини псевдокісти з шлунком, дванадцятипалої кишкою і кишечником. Ультразвукове дослідження важливо не тільки для діагностики кісти, а й для спостереження в динаміці за зміною її розмірів, а також для оцінки стану стінки кісти і встановлення наявності жовчних конкрементів або розширення жовчних проток. Якщо можливо, необхідно виконати комп’ютерну томографію, щоб отримати ще більш точні дані. У деяких випадках, на додаток до УЗД, для виявлення жовчних каменів можна виконати холецистографія. Можна виконати черезшкірну чреспечінкова холангіографія, особливо за наявності розширення жовчних проток або жовтяниці. Корисною буває також ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (10), але її виконують з граничною обережністю, тому вона може призвести до інфікування жовчних шляхів. Іноді при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія вдається законтрастіровать протоку підшлункової залози і псевдокісту. Наявність сполучення між протокою підшлункової залози і псевдокісти передбачається у всіх випадках, але наочно продемонструвати його не завжди можливо, ймовірно, через те, що це з’єднання діє подібно клапану (15). Якщо  псевдокіст а ускладнюється активним кровотечею, дуже важливо виконати селективну ар- теріографію черевного стовбура і верхньої брижової артерії, щоб встановити джерело кровотечі та прийняти рішення про найбільш адекватному оперативному втручанні з урахуванням анатомічних особливостей. Деякі автори вважають, що всіх пацієнтів з  псевдокіст ами підшлункової залози необхідно піддавати селективної ангіографії навіть при відсутності кровотечі, для того щоб виявити псевдоаневризма, які можуть кровоточити в післяопераційному періоді (13). Важливо пам’ятати, що для розвитку стінки псевдокісти потрібно близько шести тижнів: за цей час вона повинна досить зміцніти для утримання швів (1, 3, 6). Іноді стінка псевдокісти формується раніше, але бути абсолютно впевненим у цьому важко; часто неспроможність швів буває викликана незрілістю стінки псевдокісти. Щоб визначити ступінь зрілості стінки псевдокісти до операції, крім клінічної картини слід орієнтуватися на дані комп’ютерної томографії, ультразвукового дослідження, а також на рівень «залишкової амілази» в крові (2, 4, 20). 30-40%  псевдокіст  підшлункової залози спонтанно вирішуються протягом 6 тижнів після їх появи і тому не вимагають оперативного лікування. Після 6 тижнів кісти рідко дозволені спонтанно і більш схильні до ускладнень.

ХІРУРГІЧНЕ ВТРУЧАННЯ, ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ  ПСЕВДОКІСТ А ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Зовнішнє дренування псевдокісти Зовнішнє дренування псевдокісти підшлункової залози показано, коли кіста швидко зростає і існує загроза її прориву в черевну порожнину. До тих пір поки стінка кісти не дозріла, її неможливо ана- стомозіровать з травним трактом. Для зовнішнього дренування кісти виробляють серединний розріз між мечовидним відростком і пупком. Вміст кісти аспіріруют шприцом з голкою № 16. Проводять бактеріологічне та цитологічне дослідження рідини, визначають рівень ферментів. Потім кісту пунктирують троакаром, весь її вміст видаляють. У кісту поміщають трубку для постійного дренування і, якщо можливо, закріплюють її кісетним швом. Дренажну трубку виводять через слабкий розріз в черевній стінці і приєднують до системі для постійного дренування. Черевну стінку вшивають пошарово нерассасивающіеся ниткою. Якщо  псевдокіст а розірвалася до операції, втручання виробляють, як описано вище. Зовнішнє дренування псевдокісти не є операцією вибору. Це тільки невідкладне рішення проблеми, яке може призводити до ускладнень, таким як формування свищів, пошкодження шкіри в результаті дії ферментів і часті рецидиви, що погіршують перебіг захворювання і підвищують летальність (1, 4, 5, 7). Псевдокісти, які збільшуються до небезпечного розміру, можна також пунктіровать черезшкірним доступом під контролем УЗД або комп’ютерної томографії. Черезшкірне дренування має виконуватися в установах, які мають достатній досвід проведення таких процедур (1, 2, 10, 19). Показано, що у хворих, яким виконано черезшкірне дренування  псевдокіст , рецидиви виникають значно частіше, ніж у тих, яким виконана хірургічна операція (2, 4, 5). Кровоточать псевдокісти підшлункової залози Псевдокісти підшлункової залози можуть ускладнюватися активним кровотечею, викликаним ерозією артерії або розривом псевдоаневризма артерії в стінці кісти. Місце кровотечі, а також наявність псевдоаневризма артерії в стінці кісти (селезінкової, гастродуоденальної або панкреатодуоденальной артерій) можна визначити за допомогою селективної доопераційної ангіографії. Іноді можна досягти гемостазу за допомогою ем- болізаціі артерії. У деяких випадках до операції вдається домогтися тимчасового гемостазу, помістивши катетер з роздмухуваний балоном на кінці про- ксімальнее кровоточивих судин, а потім продовжити операцію в кращих умовах (1, 14). При псевдокістах з масивною кровотечею операцією вибору є резекція підшлункової залози разом з  псевдокіст а (дистальна резекція підшлункової залози або панкреатодуоденальная резекція з перев’язкою судини, що кровоточить проксималь- неї за межами кісти) (6). Резекція підшлункової залози в цих умовах є травматичною і призводить до високої летальності. Тому хірург, який виконує цю операцію, повинен мати достатній досвід операцій на підшлунковій залозі (1, 18). Деякі хірурги перед резекцією підшлункової залози воліють прошити кровоточить артерію в межах псевдокісти. Лігатура в цих умовах, навіть якщо вона виконана поліпропіленової ниткою № 1 і включає артерію і сусідні тканини, не призводить до успіху, оскільки тканини пухкі і шов в момент затягування може прорізати тканину. Однак деякі хірурги (2) радять перед продовженням резекції підшлункової залози спробувати досягти гемостазу прошиванням, що іноді дає гарні результати. Якщо у пацієнта є артеріальна псевдоаневризма, але немає кровотечі, операцію все одно потрібно виконувати як описано вище, тому що в післяопераційному періоді може наступити розрив псевдоаневризма, що призводить до тяжких наслідків (1, 6, 18). Марсупіалізація псевдокісти підшлункової залози за Gussenbauer (1883) У минулому марсупіалізація  псевдокіст  підшлункової залози застосовувалася часто, в даний час вона має обмежені показання. Цілком логічно припускати, що якщо  псевдокіст а має достатньо зрілу стінку, що дозволяє підшити її до черевної стінці, то доцільніше підшити стінку до травному тракту. Показання для марсупіалі- зації псевдокісти в даний час звужені до випадків  псевдокіст  зі зрілими стінками і гнійним вмістом, що підтверджено результатами бактеріологічного дослідження. У такій ситуації краще здійснювати зовнішнє, а не внутрішнє дренування псевдокісти. Резекція підшлункової залози Як згадувалося вище, резекція підшлункової залози разом з  псевдокіст а показана в критичних ситуаціях, коли не вдається досягти гемостазу при активному кровотечі з артерії стінки кісти. У таких випадках резекція підшлункової залози призводить до тяжких наслідків і високої летальності (4, 5, 6, 18). Псевдокісти підшлункової залози, ускладнені патологією жовчовивідних шляхів Панкреатит алкогольного походження рідко поєднується з жовчнокам’яної хворобою. Навпаки, при панкреатиті, вторинному стосовно патології жовчовивідних шляхів, жовчнокам’яна хвороба зустрічається досить часто. У пацієнтів з  псевдокіст а підшлункової залози, що мають жовчнокам’яну хвороба, доцільніше під час операції спочатку видаляти жовчний міхур, а потім переходити до лікування псевдокісти. Якщо при інтраопе- раціонної холангиографии виявлено наявність конкрементів в жовчних шляхах, їх видаляють і виготовляють нову холангіограмму, щоб переконатися, що все конкременти видалені і жовчні протоки вільно прохідні. Коли загальний жовчний протік здавлюється  псевдокіст а, це дає типове зображення на холангіограма. Явища обструкції зазвичай проходять після лікування кісти. Якщо здавши- ня загальної жовчної протоки відбувається в результаті хронічного панкреатиту головки підшлункової залози, може знадобитися накладення обхідного біліодігестівногоанастомозу. Чрезжелудочнаяя цістогастростомія по Jurasz (1929) Цістогастростомія чрезжелудочним доступом показана, коли  псевдокіст а підшлункової залози має зрілу стінку, а передня стінка кісти щільно зрощена з задньою стінкою шлунка.

                                               Підтвердивши вигляді пункції наявність рідини, в отвір, зроблений голкою, вводять троакар і весь вміст кісти видаляють, як зображено далі на малюнку 1. Після видалення вмісту кісти через цей же отвір в порожнину кісти вводять катетер з декількома отворами і заповнюють її ізотонічним розчином, як зображено на малюнку 2. Після заповнення кісти ізотонічним розчином вводять лапароскоп або волоконно-оптичний Холедохоскопія для дослідження псевдокісти зсередини (16), як зображено на малюнку 3. візуалізація внутрішньої поверхні кісти за допомогою лапароскопа або волоконно-оптичного Холедохоскопія дозволяє виявити наявну артеріальну псевдоаневризма, формування перегородок або наявність папілярних розростань,

які можуть ускладнити подальший розвиток псевдокісти, або встановити наявність пухлини.

загальна стінка між задньою стінкою шлунка і передньою стінкою кісти розсічена. Ділянка загальною стінки овальної форми видалена для гістологічного дослідження, так як іноді цистаденокарціному можна прийняти за псевдокісту головки підшлункової залози. Гістологічне дослідження видаленого сегмента не завжди дозволяє з упевненістю виключити цистаденокарціному, оскільки зони пухлинного росту можуть нерівномірно розподілятися всередині новоутворення. Необхідно пам’ятати, що можна формувати анастомоз лише з псевдокиста підшлункової залози, яка не має епітелію. Цистаденокарцінома завжди вистелена епітелієм і анастомозірованной її не можна, однак можна резецировать. з порожнини кісти необхідно дуже обережно видалити всі секвестри. Вміст має видалятися легко. Не можна форсувати видалення, користуючись кюретками або затискачами, тому що при цьому можна пошкодити внутрішню поверхню кісти і викликати кровотечу, яке важко зупинити.  

Цистодуоденостомія.

 севдокиста головки підшлункової залози міцно зрощена з низхідній частиною дванадцятипалої кишки і має зрілу стінку, придатну для створення цістодуоденоанастомоза. Виконана мобілізація по- Kocner, на малюнку можна бачити лінію майбутнього розрізу низхідній частині дванадцятипалої кишки Величина розрізу дванадцятипалої кишки залежить від локалізації псевдокісти, тому рекомендується виконувати поздовжній розріз дванадцятипалої кишки, який можна розширити за необхідності.

                          Цістоеюностомія (проста петля, Henle и Hahn 1927; Roux-en-Y, Konig 1946)

Якщо псевдокиста не зрощена з шлунком або дванадцятипалої кишкою, але її стінка зріла і здатна надійно утримувати шви, можна Анаста- мозіровать її по Ру-ан-Y з ділянкою порожньої кишки (1, 4, 13). Розкривши черевну порожнину, потрібно переконатися в придатності стінки кісти для формування анастомозу. Після цього кісту пунктирують шприцом з голкою, видаляючи рідину для бактеріологічного, ферментної і цитологічного аналізу. Пункцію виробляють у найбільш низхідній частини передньої стінки псевдокісти. Потім в цей отвір вводять троакар і весь вміст псевдокісти видаляють. На передньонижній стінці псевдокісти виробляють як можна більш широкий горизонтальний розріз. Видаляють округлий ділянку стінки кісти для гістологічного дослідження. завдяки широкому розрізу псевдокісти, перед накладанням анастомозу з худою кишкою можна оглянути її внутрішню поверхню.

Дистальний ділянка анастомозу Ру проводять вгору попереду поперечної ободової кишки для створення анастомозу з псевдокиста «бік у бік» за допомогою одного ряду нерозсмоктуючихся швів. Однак деякі хірурги виконують цей анастомоз двома рядами швів. Кінець петлі анастомозу повинен бути попередньо закритий двома рядами швів. Відступивши 50-60 см від цістоеюнального анастомозу, формують еюноеюнальний анастомоз. Якщо спостерігається розбіжність цістоеюнального шва, це не так небезпечно, як розбіжність цістогас- тростоми або цістодуоденостоми, тому що петля тонкої кишки не функціонує («вимкнена»). Необхідно знати ускладнення, які можуть виникнути в пізньому післяопераційному періоді при анастомозірованія по Ру-ан-Y. Через 2-3 тижні після операції псевдокиста зникає, а анастомозірованной петля тонкої кишки припиняє функціонувати, атрофується і зберігається як відокремлена петля. У деяких випадках петля худої кишки відділяється від свого первісного шва з псевдокиста і зростається з яких-небудь внутрішнім органом або черевної стінкою, приводячи до кишкової непрохідності, викликаної натягом еюноеюнального анастомозу атрофірованной петлею (1, 4). Деякі псевдокісти, що мають зрілі стінки, щільно зрощені з задньою стінкою шлунка, але через великі розмірів (псевдокиста може поширюватися значно нижче великої кривизни шлунка) їх краще підшивати до порожній кишці, ніж до шлунку, оскільки в останньому випадку вони утворюють глибокий підвішений мішок, що зменшує ймовірність самовільного зникнення кісти.

ПОЗДОВЖНЯ ПАНКРЕАТОЕЮНОСТОМІЯ

(МОДИФІКАЦІЯ ОПЕРАЦІЇ ПО PUESTOW-GILLESBY)

Для лікування тяжкого хронічного панкреатиту, супроводжується постійними сильними болями, було запропоновано декілька хірургічних операцій, але на практиці найчастіше виконують лише дві операції, які дають відмінні результати. При цьому необхідно визнати, що жодна з них не яляется універсальною. Це такі операції: 1. Поздовжній анастомоз панкреатичного протоку з петлею худої кишки, мобілізованої по Ру-ан-Y (модифікація операції з Puestow- Gillesby). 2. Часткова, субтотальна або тотальна резекція підшлункової залози. Показання до тієї чи іншої операції залежать від калібру протоки підшлункової залози і стану її паренхіми. Панкреатоеюнального анастомоз можна використовувати тільки в тих випадках, коли панкреатичний протік має діаметр не менше 8 мм. Якщо панкреатичний протік не розширений, т.к. патологічний процес в основному локалізується в паренхімі залози і маленьких панкреатичних протоках, панкреатоеюностоміі НЕ показана і необхідно виконувати резекцію. Доведено, що показання до операції можуть виникнути при хронічному панкреатиті алкогольного походження. У той же час, при хронічному панкреатиті, причиною якого є патологія жел- чевиводящіх шляхів, поліпшення звичайно настає після видалення жовчного міхура і наявних у жовчних протоках конкрементів, або після формування біліодігестівногоанастомозу, якщо здавлення загальної жовчної протоки викликано потовщенням підшлункової залози або перипанкреатичної фіброзом. В останніх випадках зазвичай є розширення жовчних проток. Слід зазначити, що метою хірургічного втручання при хронічному панкреатиті алкогольного генезу є лише зменшення інтенсивності болю в животі або поперекової області. Анатомічні та функціональні зміни підшлункової залози, екзокринна та ендокринна функції при цьому не поліпшуються. Погіршення стану підшлункової залози триватиме за прогресуючого ураження тканини залози фіброзом (13, 14, 16, 18, 23). Це збільшить ступінь функціональної недостатності підшлункової залози, яка буде неухильно наростати з плином часу. Панкреатоеюностоміі – нескладна операція з мінімальними ускладненнями і мінімальної післяопераційної летальністю (13, 14, 17, 18, 22, 24, 25, 29). З іншого боку, резекція підшлункової залози пов’язана з більш високим ризиком ускладнень і післяопераційної летальності і погіршує функцію підшлункової залози. Найчастіше виконують панкреатодуоденальную резекцію (операція Уіппла) (13-15, 17, 18, 22, 23). Дистальна резекція 80-95% підшлункової залози (9, 10) або тотальна панкреатектомія (1, 11, 15) мають дуже обмежені свідчення. При резекції більше 70% нормальної залози розвивається недостатність як зовнішньо-, так і внутрісекреторной її функції. При резекції анатомічно зміненої в результаті хронічного алкогольного панкреатиту залози, коли вже є ознаки її функціональної недостатності, післяопераційна недостатність функції залози буде помітно вище. Плануючи резекцію підшлункової залози з приводу болю, пов’язаних з алкогольним хронічним панкреатитом, хірург повинен думати про резекції 80-95% тканини залози або про панк- реатодуоденектоміі. Такі операції призводять до розвитку діабету, який дуже важко лікувати, особливо у алкоголіків і наркоманів. Резекції хвоста і частини тіла підшлункової залози для зменшення болів у пацієнтів з хронічним алкогольним панкреатитом недостатньо (15, 16, 22). Панкреатодуоденальная резекція, виконувана за приводу хронічного алкогольного панкреатиту, безпечніше, ніж при пухлинах, оскільки легше формувати анастомоз з фіброзно зміненої підшлункової залозою. З іншого боку, тяжкість операції і післяопераційна летальність з цьому випадку значно нижче. Єдине ускладнення, з яким може зіткнутися хірург – це складність звільнення перешийка підшлункової залози в зоні ворітної-брижових венозної осі та гачком- видного відростка через перипанкреатичної склерозу. Панкреатодуоденальную резекцію можна виконувати як класичну операцію Уиппла з резекцією дистальної половини шлунка; переважніше, однак, використовувати техніку і Traverso Longmire із збереженням воротаря. Цю ж техніку операції можна застосувати і для тотальної пан- креатектоміі (11, 28, 30). Панкреатоеюностоміі «бік у бік» з резекцією підшлункової залози не завжди приводять до зменшення болів. Полегшення після цих операцій відзначають близько 60-70% пацієнтів. У решти, незважаючи на проведені хірургічні втручання, болю зберігаються. До цих пір нікому не вдалося задовільно пояснити, чому так відбувається. Панкреатоеюностоміі може виявитися невдалою навіть при досить розширеному протоці підшлункової залози і хорошої прохідності створеного анастомозу. Якщо після невдалої панкреато- еюностомія виконують резекцію підшлункової залози, результати також можуть виявитися незадовільними (13, 14, 16-18, 23). Доопераційне ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ Перш ніж рекомендувати оперативне втручання з приводу хронічного панкреатиту, необхідно провести повне обстеження пацієнта, для того щоб встановити точний діагноз і визначити обсяг майбутньої операції. Вкрай важливо визначити діаметр панкреатичного протоку, переважну локалізацію запального процесу, стадію його розвитку та функціональний стан паренхіми підшлункової залози. Перед операцією слід встановити наявність діабету або екзокринної недостатності, кальцификатов в підшлунковій залозі і конкрементів у головному панкреатическом або вторинних протоках. Необхідно також оцінити стан жовчного міхура та жовчних проток, встановити можливу наявність конкрементів і / або розширення загальної жовчної протоки, викликаного його здавленням потовщеною або фіброзно зміненої головкою підшлункової залози, а також наявність здавлення дванадцятипалої кишки або шлунку (2, 3, 7, 8, 14, 20, 26). Абсолютно необхідно виявити псевдокісту підшлункової залози, якщо вона є. Потрібно оцінити стан харчування пацієнта, а також наявність супутньої патології (наприклад, цирозу печінки), яка є протипоказанням до даної операції. Для цього після збору анамнезу та отримання даних лабораторних досліджень необхідно виконати рентгенологічне дослідження черевної порожнини (Кальцифікати і конкременти підшлункової залози), рентгенологічне дослідження шлунку та дванадцятипалої кишки з метою виявлення їх обструкції або здавлення; ультрасонографію або комп’ютерну томографію для виключення пухлини підшлункової залози, псевдокісти і, в деяких випадках, для визначення діаметра панкреатичного протоки, виявлення жовчнокам’яної хвороби або розширення жовчних проток. Найважливішим дослідженням для визначення діаметра панкреатичного протоки є ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія. Якщо вона не була виконана до операції, її слід провести під час втручання за допомогою пункції панкреатичного протоки (під контролем УЗД). Якщо панкреатичний протока розширений, часто виявляють кілька ділянок стенозу, розташованих між його розширеними сегментами. Це створює враження «Ланцюжки озер» (21, 25, 26). У таких випадках показано формування бічного анастомозу панкреатичного протоки з худою кишкою, виходячи з переконання, що біль викликана підвищенням тиску в протоці підшлункової залози (Вірсунгова), хоча це не цілком доведено (28). Далі ми опишемо цю операцію. Техніка резекції підшлункової залози схожа з такою при її пухлинах або за періампулярной пухлинах, тому тут ми її описувати не будемо.

Великий сальник відділений від поперечної ободової кишки, шлунок відведено вгору другим асистентом. Поперечна ободова кишка з її брижі відведена вниз першим ассісітентом, при цьому вся передня поверхня підшлункової залози залишається відкритою. Зазвичай через перипанкреатичної фіброзу, який, як правило, супроводжує хронічним алкогольним панкреатиту, задня стінка шлунка зростається з передньою поверхнею підшлункової залози. Ці зрощення необхідно обережно розділити ножицями близько до поверхні підшлункової залози. Потім проводять ретельну ревізію всієї поверхні залози і намагаються знайти панкреатичний протока. Якщо панкреатичний протік досить розширений на всьому протязі, він зазвичай видно і пальпується, і його легко пунктіровать шприцом з голкою 22 F. аспирируется близько 2 мл секрету підшлункової залози, яку використовують для ферментного, хімічного, бактеріологічного дослідження та пошуку пухлинних клітин. Якщо ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія не виконувалася, пункційне отвір використовують для введення 2 мл рентгеноконтрастної речовини і отримання операційного вірсунгограмми. При цьому переконуються, що протока підшлункової залози досить розширений, а також визначають кількість і протяжність зон звуження. У деяких випадках буває важко знайти протоку підшлункової залози, незважаючи на те, що при холангіопанкреатографії виявлено його розширення. Це може відбуватися через запального процесу, набряку, склерозу паренхіми підшлункової залози, що покриває протока, або наявності злегка витягнутих звужених сегментів, що перемежовуються з розширеними зонами. У таких випадках для ідентифікації протоки необхідно зробити пункцію шприцом з голкою кілька разів. Якщо після декількох пункцій протока знайти не вдалося, можна повернутися до прийому Greenlee (14), який полягає у виконанні косого розрізу по передній поверхні підшлункової залози поблизу місця з’єднання тіла і хвоста. Це місце, де припускають знайти протока; розріз продовжують до тих пір, поки не знайдуть протока. Якщо можливо виконати інтраопераційне УЗД, ідентифікація протоки підшлункової залози значно полегшується. Якщо до операції або під час неї виявляють патологію жовчовивідних шляхів (камені жовчного міхура, камені загальної жовчної протоки або розширення жовчних проток внаслідок здавлення підшлункової залозою або перипанкреатичної склерозу, потрібно провести корекцію виявленнних порушень протягом цієї ж операції. Здавлення загальної жовчної протоки з розширенням його проксимального сегмента при хронічному алкогольному панкреатиті спостерігається в 10-15% випадків. Передопераційна або інтраопераційна холангіографія дуже важлива в діагностиці хронічного панкреатиту з обструкцією жовчних проток, зумовленої переважаючою локалізацією панкреатиту в голівці підшлункової залози. Така патологія дає дуже характерну картину рівномірного або нерівномірного стенозу протягом панкреатичної частини загального жовчної протоки. У разі здавлення протоки внаслідок панкреатиту пасаж рентгеноконтрастного речовини в дванадцятипалу кишку зазвичай не утруднений. Якщо обструкція загальної жовчної протоки викликана карциномою головки підшлункової залози, пасаж рентгеноконтрастного речовини в дванадцятипалу кишку відзначається рідко. При цьому легко розвивається повна обструкція ділянки загальної жовчної протоки проксимальніше фатерова сосочка. Якщо до оперативного втручання або під час нього виявляють псевдокісту, лікування здійснюють під час цієї ж операції.

Ножиці введені через маленький розріз, розсікають панкреатичний протік разом із покриває його паренхімою. Розсічення протоки необхідно продовжити від хвоста підшлункової залози до внутрішньої кривизни дванадцятипалої кишки, не доходячи до неї 2-3 см. Для розсічення протоки в місцях зон розширення, чергуються із зонами звуження, зручно використовувати зонд для жовчних проток, а для видалення конкрементів- ложечку Mayo-Robson з м’якого металу. У разі значного звуження протоки можна використовувати зонд для слізного каналу. Гемостаз розітнутих тканин підшлункової залози виробляють електрокаутеріза- єю або прошиванням. Фіброзно змінена тканина зазвичай кровоточить незначно, оскільки вона погано васкуляризована, за винятком місць поблизу дванадцятипалої кишки, де розташовані кілька великих судин. Якщо при розтині протоки виявлені підозрілі області, необхідно провести біопсію для виключення карциноми підшлункової залози.

Зображена лінія, по якій розсікають брижі і худу кишку для мобілізації її петлі по Ру-ан-Y. Розсічення зазвичай виконують між третьою і четвертою артеріальними арками. Худу кишку перетинають, а її дістальниі кінець закривають двома рядами швів для проведення її вгору через брижі поперечної ободової кишки правіше брижове-ободових судин (безсудинних зона). Необхідно переконатися в достатному кровопостачанні ділянки.

Розпочато зшивання панкреатичного протоку зі стінкою тонкої кишки вузловими нерассасивающіміся швами. З одного боку шви включають стінку панкреатичного протоку разом із покриває її склерозірованной тканиною підшлункової залози, з іншого – стінку тонкої кишки. Шви можуть добре утримуватися на протоці і покриває його підшлунковій залозі, тому що тканини стають щільними і чинять опір шву. Для цього шва не рекомендується використовувати розсмоктуються матеріали (кетгут або синтетичні нитки), тому що вони легко руйнуються під дією трипсину підшлункової залози. Деякі хірурги виконують цей анастомоз, не включаючи в шов край панкреатичного протоки або край худої кишки, а використовують тільки потовщену капсулу підшлункової залози близько протоки і серозно-м’язовий шар тонкої кишки (14). Це увазі, що вони не виконують шов «слизова до слизової». Інші хірурги виконують цей анастомоз в два шари: один шар поза слизової, між капсулою підшлункової залози і серозно-м’язовим шаром худої кишки, а інший шар включає всю стінку панкреатіческрго протоки і всю стінку тонкої кишки. Зазвичай для створення надійного анастомозу досить одного ряду швів.