Оперативна хірургія грудної клітки

Заняття № 4. Топографічна анатомія і оперативна хірургія стінок грудної клітки, грудної nзалози. Топографічна анатомія і оперативна хірургія легенів і органів nпереднього і заднього середостіння. Топографічна анатомія і оперативна хірургія nсерця і навколосерцевої сумки(препарування трупного матеріалу).

Топографічна анатомія грудної клітки. nХірургічна анатомія

переднього і заднього середостіння.

Оперативні втручання на органах грудної nпорожнини.

1. Грудна стінка.

Корені історії розвитку грудної хірургії беруть свій початок у глибокій nдавнині.

Відомо, що ще Гіппократ nробив спробу встановити основні клінічні прояви гострої емпієми плеври. Для nвидалення гною він радив розтинати стінку плевральної nпорожнини ножем або розпеченим залізом. З метою nкращого звільнення порожнини плеври від гною Гіппократ користувався дренажами, nвкорочуючи їх у міру розправлення легені. Але рекомендації Гіппократа були, на nжаль, надовго забуті. Лікування гнійних плевритів проводилось консервативно.

Відставання розвитку торакальної хірургії було пов’язане із поганою nобізнаністю лікарів про причини захворювань легень і плеври. Протягом довгого часу лікарі не виділяли в окрему патологію пневмонії і плеврити. nЛише на початку ХІХ століття видатний французький nклініцист Лаенек вперше описав плеврит як самостійне захворювання. Однак nлікування його проводили пункціями, навіть тоді, коли плеврит ускладнювався nемпіємою.

У 80-х роках минулого nстоліття відкривається нова ера в лікуванні гнійних плевритів. Це було пов’язано з введенням в медичну практику такого простого nоперативного втручання, як торакотомія з резекцією ребра. Результатом цього nпростого нововведення стало різке зменшення летальних nнаслідків при гострому гнійному плевриті. Технічно проста операція торакотомія nз резекцією ребра одержала розповсюдження у всьому світі і до теперішнього часу nне втратила свого значення.

З введенням торакотомії ширше nвикористовувались і методи асептики і антисептики. Однак летальність після таких операцій залишалась ще досить високою – 25-30 %. nОсновними ускладненнями були шок, пневмоторакс. Тому велике значення мало nвведення таких сучасних методів знеболення, як ваго-симпатична блокада, nінтубаційний наркоз, місцева інфільтраційна анестезія. n

Груди як топографо-анатомічна ділянка обмежені краніально яремною вирізкою nгруднини, ключицями, а далі лінією, проведеною від акроміального відростка nключиці до остистого відростка VІІ шийного хребця. Нижня межа грудей окреслена лінією, що nйде від мечеподібного відростка через краї реберних дуг, кінці ХІ і ХІІ ребер nдо остистого відростка ХІІ грудного хребця. Звичайно, ці межі умовні, тому що nдеякі органи черевної порожнини хоч і лежать під діафрагмою, але вони розміщені nвище нижньої межі грудей (печінка, шлунок), а купол плеври в більшості випадків nвиступає над ключицею. В nділянці грудей розрізняють грудну стінку, основу якої nскладають кістки грудної клітки, вкриті м’якими тканинами, і грудну порожнину з nвключеними в неї внутрішніми органами. Вона з’єднана зверху з ділянкою шиї, nзнизу – з черевною порожниною. Верхній отвір грудної nклітки обмежений першим грудним хребцем, першою парою ребер і верхнім краєм nгруднини. Через отвір проходять початкові відділи nдихальних шляхів, травного тракту і важливі судинно-нервові утворення. Нижній отвір грудної клітки обмежений тілом ХІІ грудного хребця, nнижніми краями дванадцятих ребер, передніми кінцями одинадцятих, реберними nдугами і мечоподібним відростком. Розміщена тут діафрагма відокремлює грудну nпорожнину від черевної. Грудна клітка, вкрита м’язами, nза формою нагадує конус, основою спрямований догори; скелетована грудна клітка, nнавпаки, конусоподібно розширена донизу.

Розрізняють дві крайніх форми грудної клітки: 1) широку і коротку; 2) nвузьку і довгу. Для nширокої грудної клітки характерним є великий епігастральний кут, що сягає до 120⁰, nа також збільшений індекс ширини (відношення поперечного розміру до передньозаднього). При вузькій грудній клітці nепігастральний кут коливається від 90^О до 100⁰, індекс nширини менший 130. При цьому ребра мають косе спрямування. Форма грудної клітки nзалежить від віку, статі, професії і стану внутрішніх nорганів. У новонароджених, внаслідок відносно більших розмірів печінки, вона nхарактеризується більшим передньозаднім діаметром і горизонтальним розміщенням nребер. У дорослих – поперечний розмір переважає над nпередньозаднім, а ребра приймають косе положення. Грудна клітка у жінок відносно коротша і ширша. У чоловіків nвона довша і вужча.

Майже у кожної людини має nмісце асиметрія грудної стінки, що тісно пов’язано з nбільшим функціональним навантаженням певного плечового пояса. У спортсменів асиметрія грудей nзнаходиться у певній залежності від спортивної спеціальності.

Патологічні процеси nгрудної стінки, особливо скелета, або внутрішніх nорганів грудної чи черевної порожнини, також можуть призвести до значних змін nформи грудної клітки. Зустрічаються і вроджені дефекти грудної клітки, які nведуть до порушення її форми (курячі груди, воронкоподібні груди).

Вивчення форми будови nгрудної клітки складає не тільки теоретичний інтерес, але і має велике nпрактичне значення. Бо залежно від форми клітки положення органів буде різне.

Грудну стінку nділять на 10 ділянок: п’ять на передній поверхні і п’ять на задній. Спереду: 1) область груднини або передня nсерединна; 2) передньоверхня ділянка (дві парні) або підключична; n3) передньонижні (парні) ділянки (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Ділянки передньої поверхні nгрудної стінки.

Ззаду: 1) лопаткові ділянки; 2) міжлопаткова непарна ділянка; 3) nзадньонижні парні ділянки (рис. 6.2).

 

Рис. 1.2. Ділянки задньої поверхні nгрудної стінки.

Однак такий поділ не nзавжди може дати уяву про проекцію органів чи наявного патологічного процесу на nгрудну стінку. Тому для більш точного визначення nграниць органів чи топічної локалізації патологічних процесів на грудну стінку прийнято проводити вертикальні лінії. Передня nсерединна лінія, що проходить через середину груднини; груднинна лінія – nпроведена вздовж зовнішнього краю груднини; білягруднинна – розміщена на nсередній відстані між груднинною і середньоключичною лініями; середньоключична nлінія – проходить через середину ключиці; передня пахвова лінія – відповідає nзовнішньому краю великого грудного м’яза; задня nпахвова лінія – відповідає зовнішньому краю широкого м’яза спини; середня nпахвова лінія – проводиться від найвищої точки пахвової ямки вниз; задня nсерединна лінія – проходить через остисті відростки хребців; хребетна лінія – nпроводиться вздовж поперечних відростків хребців; біляхребтова лінія – лежить nна рівній відстані між хребтовою і лопатковою лініями; nлопаткова лінія – окреслює медіальний край лопатки. Ділення грудної стінки на передню та задню проходить через середню пахвову nлінію.

Кісткова основа грудної стінки nззовні вкрита м’язово-апоневротичним шаром, підшкірножировою клітковиною і nшкірою. Шкіра грудей в передніх і бокових відділах тонка, рухома, на спині потовщена і погано береться в nскладку. В товщі шкіри розміщуються потові, сальні і апокринові залози. Артерії nі вени в товщі шкіри утворюють багатошарову сітку.

Іннервація шкіри спереду, в ділянці nпідключичних ямок, здійснюється гілками шийного сплетення, спереду і з боків – nгілками семи парних міжреберних нервів, і в межах спини – задніми гілками nгрудних нервів від Д₁ – Д₉.

Ступінь розвитку підшкірної клітковини індивідуально різний. В передніх nвідділах грудей підшкірна клітковина пухка, крупночасточкова, на спині ж вона nдрібночасточкова і містить багато сполучнотканинних елементів, які і обмежують nрухомість шкіри. В жировій клітковині проходять артерії, що живлять шкіру n(гілки латеральної грудної артерії, міжреберних). Вени підшкірної клітковини в nділянці передньої поверхні грудей анастомозують як з системою нижньої nпорожнистої вени, так і з системою верхньої порожнистої, внаслідок чого при nпухлинах середостіння, що викликають порушення відтоку крові в стовбурі, можна nбачити розширення підшкірних вен, а деколи, при різко виражених застоях, має nмісце набряк клітковини. При nпорушенні відтоку крові в систему нижньої порожнистої вени добре видні nрозширені підшкірні вени в нижніх і бокових відділах nпередньої стінки грудей. Слід зауважити, що вени грудної стінки nвідіграють роль колатералей при підвищенні тиску в портальній системі.

За підшкірною клітковиною розміщена поверхнева фасція, яка утворює капсулу nдля молочної залози, а глибше прилягає м’язово-апоневротичний шар грудної nстінки.

У ділянці, що відповідає межам груднини, цей шар незначний і представлений nтільки власною фасцією, зміцненою сухожилковими волокнами, міцно зрощеними з nокістям груднини. Причому nокістя груднини значно потовщене як спереду, так і ззаду за рахунок вростання в nнього щільних волокон охрястя реберних хрящів. Спереду воно зміцнюється nсухожилковими волокнами м’язів, що беруть свій початок nвід груднини. Переплетені в різних напрямках волокна nнадають окістю груднини особливої міцності, завдяки чому при переломах воно nзберігає цілість груднини без зміщення відламків.

У передньоверхній ділянці грудей м’язовий шар добре nвиражений і складається із великого і малого грудних м’язів. nМ’язи грудей огорнуті в сполучнотканинні футляри, які утворені за рахунок nгрудної фасції.

Великий грудний м’яз – лежить nповерхнево, розпочинається трьома частинами: а) ключичною – від нижньої nповерхні ключиці; б) груднинно-реберною – від рукоятки і тіла груднини, а також nвід хрящів п’яти верхніх ребер (з ІІ по VІІ); в) абдомінальною – від переднього листка піхви nпрямого м’яза живота. Прикріплюється м’яз nдо гребінця великого горба плечової кістки (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Поверхневі м’язові шари nпередньої поверхні грудної стінки.

Малий грудний м’яз бере початок nвід ІІ до V ребер і прикріплюється до дзьобоподібного відростка лопатки. Під великим і малим грудними м’язами містяться добре nвиражені клітковинні простори (субпекторальні), які безпосередньо переходять в nпахвову ямку. Широке сполучення клітковинних просторів грудної стінки з клітковиною пахвової ямки і латерального трикутника nшиї сприяє переходу гнійно-запальних процесів з однієї ділянки в іншу. Тому для nдренування субпекторальних флегмон доцільно проводити nрозрізи по зовнішньому краю великого грудного м’яза (апертура) і нижньому краю nключиці (контрапертура) (рис. 1.4).

Рис. 1.4 Дренування субпекторальної флегмони.

Рис. 1.5. Глибокі м’язові шари nпередньої поверхні грудної стінки.

У передньоверхній або підключичній nділянці виділяють два трикутники, через які проходить судинно-нервовий пучок (підключичні nартерія і вена, стовбури плечового нервового сплетення): а) ключично-груднинний nтрикутник, сторонами якого є ключиця (зверху), верхній край малого грудного nм’яза (знизу), а основою – зовнішній край груднини; б) грудний трикутник, що nвідповідає контурам малого грудного м’яза. Саме в nцьому місці здійснюють пункцію підключичної вени (за nСельдингером) і перев’язку підключичної артерії (рис. 1.6.)

 

Рис. 1. 6. Пункція підключичної вени (за Сельдингером): (а – венепункція, б – nвведення мандрену через просвіт голки і видалення останньої, в – введення nкатерера по ходу мандрена, г – фіксація катетера).

 

Для довготривалого внутрішньовенного введення лікувальних nсередників, крові та кровозамінників досить часто використовують пункцію підключичної вени. Положення хворого на спині, під лопатки підкладають валик. Умовно ключицю ділять на три nчастини і помічають точку на рівні переходу nвнутрішньої і серединної третини. Враховуючи те, що вену пропальпувати nнеможливо, пункцію виконують строго в зазначеній точці. Для цього в праву руку nберуть голку (довжина голки 10-12см, діаметр – 1,5 мм) з вставленим в її просвіт мандреном n(провідником) і під кутом 30⁰ до поверхні nшкіри виконують вкол в напрямку під ключицею вздовж лінії, що з’єднує точку nвколу, яка знаходиться між внутрішньою і середньою третинами ключиці, із nсережкою протилежного вуха, якщо голова лежить прямо, або лінії, що з’єднує nточку вколу з кінчиком носа, якщо голова повернута в протилежну сторону від nмісця пункції. При цьому послідовно проколюють шкіру з nпідшкірною клітковиною, поверхневу і власну фасцію, великий грудний м’яз і стінку вени. У дітей місцем вколу є середина ключиці. При nнаявності венозної кровотечі через канюлю голку витягують, а провідник n(мандрен) залишають на місці і по ньому в просвіт судин вводять nполіхлорвініловий катетер, до якого приєднують систему для переливання крові. nПри виконанні катетеризації підключичної вени можуть nбути ускладнення: повітряна емболія, поранення підключичної артерії і грудної nпротоки, плеври та ін.

При пораненні підключичної nартерії для зупинки кровотечі виконують її оголення. В залежності від доступу, nякий використовують під час операції розрізняють nоголення судини з доступу за Джанелідзе (дугоподібний) або Петровського n(Т-подібний). При використанні першого – ключицю пересікають, при Т-подібному nдоступі частину ключиці над артерією резекують підокісно. nВ кожному конкретному випадку при оголенні роблять перев’язку nсудини або її пластику.

Рис. 1.7. Доступи до nпідключичних судин за nДжанелідзе – 1, за Петровським – 2.

 

Власна фасція передньонижньої ділянки грудей утворює піхву для прямого м’яза живота, який починається від V-VІІ nребер. До латеральної поверхні прямого м’яза живота nприлягає краніальна частина зовнішнього косого м’яза живота, початок якого nрозміщений на передній поверхні VІІ-VІІІ ребер. Волокна останнього, чергуючись nз зубцями переднього зубчастого м’яза, утворюють зигзагоподібну лінію, відому під назвою лінії Жерді (рис. 6.5).

У задньому відділі грудей найбільш nповерхнево розміщені трапецієподібний і широкий м’язи спини, які розміщені у nфутлярі, утвореному поверхневим листком власної фасції спини.

Далі йде група м’язів, що має тісний nзв’язок з лопаткою: надостний, підостний, великий і малий круглі, а також nромбоподібний. Останні прикривають собою верхній зубчастий м’яз. Підостний і nнадостний м’язи містяться в добре вираженому кістково-фіброзному вмістилищі, в nутворенні якого беруть участь і глибокий листок власної фасції і задня поверхня nлопатки(рис. 1.8.).

Рис. 1.8. М’язи задньої поверхні грудної стінки.

Спереду від лопатки nміститься підлопатковий м’яз, заповнюючи однойменну nямку, він прилягає нижньою своєю поверхнею до переднього зубчастого м’яза, який nбере початок з зовнішньої поверхні дев’яти верхніх ребер і прикріплюється до nхребтового краю лопатки, фіксуючи її до грудної клітки.

У кістково-фіброзних ложах поряд з nм’язами має місце скупчення великої кількості жирової клітковини. Зокрема, nперший шар пухкої клітковини розміщений між поверхневою і глибокою пластинами nгрудної фасції в межах трапецієподібного м’яза. Він особливо nдобре виражений в межах надостної ямки, а спереду продовжується в клітковину nнадключичної ямки. Другий шар клітковини знаходиться в межах надостної, підостної і підлопаткової ямки.

Між стінкою грудей і передньою nповерхнею підлопаткового м’яза знаходиться щілина, яка ділиться переднім nзубчастим м’язом на дві менші щілини – передню і задню передлопаткові.

Передня передлопаткова щілина nрозміщена між переднім зубчастим м’язом і фасцією, що вкриває ребра і nміжреберні м’язи. Щілина nвідносно замкнена і при гнійно-запальних процесах в ній може нагромаджуватися nтривалий час, не розповсюджуючись в сусідні ділянки, гній.

Задня передлопаткова nщілина розміщена між підлопатковим і переднім зубчастим м’язом. Клітковина, що nміститься в цьому просторі, переходить в клітковину пахвової ямки.

Рис. 1.9. Розтини для nдренування флегмон:

А) 1 – nпідтрапецієподібної, 2 – підостної, 3 – надостної;

В) 1 – nза Войно-Ясинецьким, 2 – за Созон-Ярошевичем,
n3 – для трепанації лопатки, 4 – для резекціїї.

Для дренування nгнійників найбільш часто застосовують ключкоподібний розріз, що окреслює nмедіальний край і кут лопатки. Для дренування надостного простору роблять розріз паралельно гребеню nлопатки.

2. nГрудна nзалоза.

Розвиток молочної залози nрозпочинається на другому місяці внутрішньоутробного nрозвитку плода. У новонароджених епітеліальні ходи залози набувають просвітів, nщо відкриваються на дні кишенеподібного заглиблення шкіри, а в глибині nрозгалужуються і складають зародки часточок молочної залози.

У період статевого дозрівання ріст залози відбувається переважно за рахунок nзбільшення сполучнотканинної строми і жирової клітковини, а також збільшення nкількості епітеліальних ходів, завдяки їх розгалуженню і видовженню. Повний розвиток молочної залози nспостерігається тільки під час вагітності і лактації. nМолочні ходи зливаються в часточкові протоки, які надалі сполучаються у великі nвивідні протоки, що відкриваються в кількості 12-16 в ділянці соска. В цей nперіод збільшення молочної залози відбувається за рахунок наростання кількості nзалозистих елементів і перетворення трубчастих часточок в nальвеолярні.

У період старечої інволюції мають місце помітне зменшення молочної залози, nзникнення ацинусів і зморщування залозистих часточок, в яких залишаються тільки nзвужені протоки.

Інколи зустрічаються і вади розвитку молочної залози:

1)     амастія n– повна відсутність молочної залози;

2)    n ателія – відсутність соска;

3)    n аплазія – недорозвиток молочної залози;

4)    n політелія – надмірна кількість сосків;

5)    n полімастія – надмірна кількість молочних залоз nі цілий ряд інших.

Грудна залоза у nжінок розміщена в проміжку від ІІІ до VІІ ребер. Медіально вона сягає nпарастернальної лінії, латерально – передньої пахвової лінії, капсула залози nвідокремлена від великого грудного м’яза власною фасцією і клітковиною (рис. 2.1).

Рис. n2.1. Зовнішній вигляд і розміщення молочної залози.

Шкіра в ділянці залози nм’яка, еластична, береться в складку. Іннервація її здійснюється надключичними гілками з шийного nсплетіння і міжреберними нервами. Залоза оточена nкапсулою, утвореною поверхневою фасцією. Остання, розділившись nна два листки, охоплює залозу спереду і ззаду. У верхній частині листки фасції nзростаються, утворюючи підтримуючу зв’язку залози. nВона щільно кріпиться до ключиці. Від капсули вглиб залози йдуть перегородки, nщо ділять її на 15-20 радіально розміщених часточок, кожна з яких має свою n(молочну) вивідну протоку. Останні відкриваються на верхівці nсоска, утворюючи перед цим розширення – молочний синус. В ділянці соска синус nвідкривається порами (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Пошарова будова молочної залози.

Форма соска може бути різна: nконічна, циліндрична і грушоподібна. Якщо годування дитини при циліндричній і nгрушоподібній формах відбувається нормально, то конічна його форма створює nнесприятливі умови. Тому під час вагітності слід nпроводити підготовку грудних сосків до годування.

Кровопостачання залози здійснюється nіз латеральної, внутрішньої грудної і міжреберних артерій. Іннервація nйде з міжреберних нервів. Симпатичні волокна проходять в адвентиції судин, nпарасимпатичні – в складі спинномозкових нервів.

 

Рис. 2.3. Кровопостачання грудної клітки.

 

У практичному відношенні дуже важливим є вивчення шляхів лімфатичного nвідтоку від молочної залози, оскільки вони стають основними шляхами, через які nрозповсюджуються метастази при раку залози.

Лімфатичні судини молочної залози утворені поверхневою і nглибокою сітками. Судини, що виносять лімфу, прямують, головним чином, до nпахвових вузлів, огинаючи край великого грудного м’яза. nНа шляху до пахвової западини ці судини перериваються часто одним чи кількома nлімфатичними вузлами, що лежать під великим грудним nм’язом на рівні ІІІ ребра. При наявності злоякісних пухлин в залозі вони уражаються раніше від інших.

Крім вказаного головного шляху відтоку лімфи від молочної nзалози, є додаткові шляхи. Для більш детального nуявлення про метастазування залозу поділяють на чотири квадранти. З верхньозовнішнього квадранта основний шлях лімфовідтоку nспрямований в пахвові лімфовузли, додатковий шлях – в підключичні вузли і контрлатеральну nмолочну залозу. З верхньомедіального квадранта nосновний шлях відтоку лімфи направлений у надключичні вузли, додатковий шлях – nу загруднинні. З нижньомедіального квадранта основними вузлами є епігастральні, nдодаткові – загруднинні. При локалізації пухлин в нижньозовнішньому квадранті nосновний шлях метастазування спрямований в пахвову через лімфовузли вздовж nширокого м’яза спини, додатковий шлях несе лімфу в епігастральні вузли (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Шляхи лімфовідтоку від молочної залози. 1- truncus lymphatscus nsubclavius dexter; 2 – v. subclaviа; 3 – nodi nlymphatici cervicales lateralеs profundi inftriores; 4 – v. jugularis internа; n5 – відвідні лімфатичні судини, що спрямовані у верхівкові пахвові і нижні nглибокі латеральні шийні лімфатичні вузли; 6 – відвідні лімфатичні судини, що nспрямовані в білягрудинні лімфатичні вузли; 7 – mamma; n8 – a.,v. thoracica lateralis; 9 – відвідні лімфатичні судини, що спрямовані у nпахвові лімфатичні вузли; 10 – nodi lymphatici axillares pectorales; 11- a.,v. nthoracodorsalis; 12 – nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 – nodi nlymphatici axillares laterales; 14 – v. аxillaris; 15 n- n. medianus; 16 – nodi lymphatsci axillares centrales; 17 – a. axillaris; 18 n- nodi lymphatici axaillares apicales.

 

У грудній залозі, особливо в період лактації, часто виникають запальні процеси. nНайчастіше вони переходять в гнійно-запальні захворювання (мастити) і вимагають nоперативного лікування.

Рис. n2.5. Локалізація маститів.

 

Розрізняють: 1) поверхневі n(премамарні, субареолярні) мастити;

2) інтрамамарні (інтерстиціальні, nпаренхіматозні);

3) ретромамарні (рис. 6.9).

 

Для знеболення при nрозтинах маститів використовують загальний або внутрішньовенний наркоз.

Розтин слід робити в nрадіальному напрямку, з метою збереження вивідних проток залози і попередження nїх пошкодження.

Порожнину гнійника nстаранно досліджують. При виявленні додаткових гнійних nвогнищ перетинки між ними руйнують, формуючи одну nпорожнину з подальшим її дренуванням. У разі локалізації гнійника між nповерхневою і власною фасцією, тобто ззаду від молочної залози, розтин роблять півмісяцевий під залозою (за Барденгейєром).

 

Рис. 2.6. А – розтини для дренування маститів (1 – радиальні, 2 – за Барденгейєром, 3 – nпараареолярний); В – проточне дренування ретромамарного абсцесу.

 

Показаннями до nоперативних втручань на молочній залозі є пухлини. При доброякісних – частіше nроблять аденектомію чи секторальне видалення залози.

При наявності злоякісних nпухлин найбільш часто проводять радикальне видалення молочної залози n(мастектомія).

 

 

 

Дiагностика i лiкування раку грудної залози

Виходячи з онкологічного радикалізму, уражену раком молочну залозу nвидаляють блоком разом з великим і малим грудними м’язами, а також всім nкомплексом лімфовузлів і лімфосудин. Операцію здебільшого виконують з застосуванням nендотрахеального наркозу, але цілком можливо застосовувати і місцеву анестезію. n

Рис. 2.7. Місцева анестезія молочної залози.

 

Розрізи шкіри при цій операції nнайрізноманітніші. Однак вони повинні забезпечувати широке висічення тканин і nшкіри, що межують з пухлиною, сприяти видаленню регіональних вузлів і грудних nм’язів, а також створити умови для закриття шкірного дефекту. Найбільш nпоширений в теперішній час розріз у вигляді двох напівовалів, що облямовують nмолочну залозу із зовнішнього і внутрішнього боків на 6-8 см від пухлини (за методом nХолстеда-Майера або в модифікації Патея).

Розріз починають в точці між nзовнішньою і середньою третиною ключиці, продовжують до груднини, далі донизу nпо парастернальній лінії і закінчують його біля реберної дуги, огинаючи, таким nчином, молочну залозу з медіального боку. Другий розріз (латеральний напівовал) nпочинають з вказаної точки біля ключиці і продовжують вниз в косому напрямку по nпередній лінії пахвової западини, а далі спрямовують медіально і з’єднують його nв ділянці реберної дуги з медіальним розрізом (рис. 2.8).

Краї шкіри тимчасово nпрошивають товстими нитками, за допомогою яких піднімають nїї доверху. Скальпелем відсепаровують шкіру, залишаючи на ній мінімальний шар nклітковини (не більше 0,5 см), nдоходячи краніально – до ключиці, медіально – до середини груднини, латерально n– до переднього краю широченного м’яза спини, nкаудально – до краю реберної дуги. В пахвовій западині клітковину видаляють nповністю, щоб уникнути залишення лімфатичних вузлів, розміщених близько до nшкіри.

У верхньому куті рани звільняють від підшкірної клітковини великий грудний nм’яз і пересікають його біля місця прикріплення до плечової кістки. Пересічення м’яза зручно робити за nдопомогою підведеного під нього вказівного пальця. nДалі відсікають його вздовж ключиці, потім вздовж nгруднини до оголення реберних хрящів (рис. 1.19). Відтягуючи великий грудний м’яз nкаудально, оголюють малий грудний м’яз і по його медіальному краю розсікають nглибоку пластинку власної фасції. Вводячи вказівний палець під nм’яз, його пересікають в місці прикріплення до дзьобоподібного відростка nлопатки (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Пересічення великого грудного м’язу при радикальній мастектомії.

Рис. 2.9. Пересічення малого грудного м’язу при радикальній мастектомії.

Препарат, що містить nмолочну залозу, великий і малий грудні м’язи відтягують максимально донизу і nпочинають старанно видаляти лімфатичні вузли і жирову клітковину вздовж підключичної вени (скелетування судинного пучка). Видаляють nповністю жирову клітковину, лімфатичні вузли з глибоких відділів пахвової nзападини і передлопаткової щілини, оберігаючи при цьому від ушкодження довгий nгрудний нерв. Далі відсікають від грудної стінки і nпіхви прямого м’яза великий грудний, а також малий грудний м’яз в місці nприкріплення його до ребер.

 

Рис. 2.10. Повне видалення nмолочної залози.

 

Грудну залозу з nгрудними м’язами видаляють цілком. Проводять старанний гемостаз. Рану дренують nчерез контрапертуру біля переднього краю широкого м’яза nспини. Шкіру зашивають. При великому натягу шкіри, що утруднює з’єднання країв nрани, проводять насічки або ж відповідне переміщення шкірних клаптів в потрібному напрямку. Однак варто зауважити, що навіть за nумов високого хірургічного радикалізму не завжди наступає бажане виліковування хворого. В післяопераційному nперіоді часто спостерігаються рецидиви внаслідок метастазування пухлини. Тому nпоряд з мастектомією застосовують рентгенотерапію і хіміотерапію. Мастектомія – nце крайність. Краще проводити глибоке дослідження n(мамографія), виявляти початкові форми пухлин і проводити секторальну резекцію. n

Розглядаючи пошарову будову грудної nстінки, глибше під поверхневими м’язами розміщені ребра і міжреберні проміжки. nМіжреберні проміжки виповнені зовнішніми і внутрішніми м’язами. Однак зовнішні nм’язи вздовж реберних хрящів відсутні, вони замінені тут апоневротичними nпластинами – блискучими зв’язками. Волокна м’язів мають хід зверху донизу і nззаду – наперед. Внутрішні міжреберні м’язи простягаються від кутів ребер до nлатерального краю груднини. В щілині між м’язами лежать судинно-нервові пучки. nСкладові елементи цих пучків частіше розміщуються таким чином, що найбільш nверхнє положення займає вена, найнижче – нерви, а між ними – міжреберні артерії n(ВАН) (рис. 2.11).

 

Рис. n2.11. Топографія міжреберного проміжка. 1 – ребра, 2 – передпревральна nклітковина , 3 – fascia endothoracica, 4 – nпарієтальна плевра, 5 – плевральна порожнина, 6 – вісцеральна плевра, 7 – nлегеня, 8 – міжреберні вена, артерія, нерв, 9 – зовнішній міжреберний м’яз, 10 n– внутрішній міжреберний м’яз, 11 – великий грудний м’яз, 12 – грудна фасція, n13 – підшкірно-жирова клітковина, 14 – шкіра.

Причому в проміжку між кутом ребер і середньою пахвовою лінією судини проходять nв реберній борозні. Дистальніше цієї лінії судинно-нервовий пучок виходить nіз-під ребер і займає середнє положення в міжреберному проміжку. Тому пункцію nплевральної порожнини доцільно робити в проміжку між nлопатковою і середньою пахвовою лінією по верхньому краю прилеглого нижче nребра.

Задні міжреберні артерії nвиникають з грудної аорти, за винятком двох перших, що nберуть початок від реберно-шийного стовбура. Внутрішня грудна артерія посилає nанастомотичні гілки до міжреберних артерій, в результаті чого в кожньому міжреберному проміжку утворюється nартеріальне кільце. Праві міжреберні артерії довші від nлівих.

 

Рис. 2.12. Кровопостачання грудної клітки.

 

Вени впадають справа в непарну, зліва в напівнепарну вени. nМіжреберні нерви беруть свій початок від сегментів nспинного мозку, займають найнижче положення в міжреберному проміжку. Вони розміщені поза краєм реберної борозни, і як наслідок nстають більш уразливими при травмах.

 

 

Рис. 2.13. Крововідтік від грудної клітки.

 

 

Після виходу з міжхребцевих отворів nсоматичні нерви за допомогою анастомотичних гілок зв’язуються з суміжним nсимпатичним стовбуром. Віддавши тильні гілки, вони прямують назовні, примикаючи nна невеликому проміжку (в межах кутів ребер) безпосередньо nдо внутрішньогрудної фасції і плеври (звідси – можливість втягнення їх у процес nпри захворюваннях плеври) (рис. 2.14).

 

 

Рис. 2.14. Кровопостачання і інервація грудної стінки і органів грудної nклітки.

 

 

Лімфатичні судини в міжреберних nпроміжках слідують вздовж судинно-нервових пучків і впадають у міжреберні nлімфатичні вузли, розміщені між шийкою і головкою ребра. Глибше від внутрішніх nміжреберних м’язів розміщена внутрішньогрудна фасція, до якої прилягає плевра.

Слід зауважити, що в клінічній практиці nдосить часто зустрічаються пошкодження ребер, хоч будова їх суглобів і форма nсамих ребер сприяють протидії великої сили (прогинаючись під дією сили, вони nвипрямляються, як пружина). В результаті стиснення грудної nклітки або прямого удару найчастіше ламаються середні ребра в найбільш слабкому nмісці – біля кута ребра. Два перші ребра, прикриті ключицею – ламаються рідко, nа нижні (ХІ і ХІІ) – внаслідок того, що вони не nфіксовані і постійно коливаються, взагалі майже ніколи не ламаються. При дії nпрямого удару кісткові відламки зміщуються до середини і можуть бути причиною nпошкодження внутрішніх органів грудної порожнини і верхньої частини живота. В nтаких випадках слід провести остеосинтез або резекцію ребра.

3. Резекція nребра

Основними показаннями до nсубперіостальних резекцій ребра є емпієми і осколкові переломи ребра з nураженням судин і нервів, а також плеври і легень.

При резекції ребра необхідно застосовувати інтубаційний наркоз або місцеве nзнеболювання. Розріз шкіри і поверхневих м’язів ведуть вздовж осі ребра. Краї рани розтягують тупими гачками. nОголене окістя на передній поверхні ребра розтинають Н-подібно. Распатором nФарабефа відшаровують окістя з зовнішньої поверхні і країв nребра
n(рис. 3.1.), а распатором Дуаєна – з nвнутрішньої поверхні, не пошкодивши при цьому плеври (рис. 3.2). Оголену частину ребра відрізають реберними ножицями. При наявності емпієми плеври nрозтинають задню стінку міжреберного проміжку і в nплевральну порожнину вставляють дренажну трубку. При відсутності емпієми рану після резекції ребра (рис. 3.3) зашивають пошарово наглухо (рис. 3.4). В подальшому внаслідок регенерації nокістя і кінців ребер ребро nвідновлюється.

Рис. 3.1. Відшарування окістя распатором nФарабефа із зовнішньої поверхні ребра.

Рис. 3.2. Відшарування окістя распатором nДуаєна із внутрішньої поверхні ребра.

Рис. 3.3. Резекція ребра, nреберними кусачками.

 

Рис. 3.4. Дренування плевральної порожнини.

 

Грудна стінка зсередини nвистелена грудною фасцією, яка утворює грудну порожнину. В грудній порожнині є nдва плевральних мішки, що містять в собі легені і середостіння, в якому nрозташовані серце з перикардом, великі судини і nоргани. Розрізняють парієтальну плевру, що вистилає внутрішню поверхню грудної nклітки, і вісцеральну, або легеневу плевру, що вкриває поверхню легень.

Парієтальна плевра переходить в легеневу в ділянці nкоренів легень, формуючи таким чином замкнутий простір n– плевральну порожнину. Нижче від коренів легень nперехідна складка плеври утворює дублікатуру – легеневу зв’язку. Вона розміщена nу фронтальній площині і спускається до діафрагми.

У парієтальній плеврі виділяють реберну, середостінну і nдіафрагмальні частини. Реберна і медіастинальні частини nутворюють купол плеври, що закриває плевральну порожнину з боку шиї. Він nвідноситься спереду на 1-3 см nвище ключиці, ззаду – до VІІ шийного хребця. Безпосередньо до нього nприлягає підключична артерія, при ушкодженні якої може nбути гемоторакс.

Лінії переходу правої і лівої реберної плеври в nмедіастинальну проектуються на передню грудну стінку nпо-різному. Передня межа правої плеври простягається від проміжку між nніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза, пересікає груднино-ключичне nзчленування, прямує вниз, досягаючи серединної лінії груднини на рівні другого ребра, а далі стрімко спускається вниз до шостого nребра, повертає латерально, утворюючи нижню межу плеври. При цьому нижня межа nпересікає по середньоключичній лінії VІІ ребро, по середній пахвовій – Х ребро, nпо лопатковій – ХІ ребро, по паравертебральній – ХІІ ребро.

Передня межа лівої nмедіастинальної плеври має вертикальне спрямування вздовж груднини від лівого nгруднино-ключичного з’єднання до місця прикріплення хряща четвертого ребра. nНижче цієї точки вона відхиляється латерально і досягає латерального кінця nхряща шостого ребра. Нижня межа лівої плеври nаналогічна правій.

В результаті асиметричності передніх плевральних меж nутворюються два міжплевральні поля – верхнє і нижнє, nякі мають неабияке значення для позаплевральних доступів до серця і органів nпереднього середостіння.

Плевральна порожнина – капілярна nщілина не більше 7 мм, nщо містить близько 5-10 мл серозної рідини, завдяки чому усувається тертя nлистків плеври при рухах, які пов’язані з актом дихання. Вважають, nщо серозна рідина продукується вісцеральною плеврою, а nвсмоктується парієтальною. В нормі кількість рідини nпостійна. При запальних чи застійних явищах процеси утворення рідини чи її всмоктування порушуються, що і приводить до nнагромадження рідини в плевральній порожнині. Колоїдні речовини всмоктуються nчерез лімфатичні шляхи, а кристалоїди – через венозні.

У плевральній порожнині при nпереході одного відділу плеври в інший утворюються закутки – додаткові простори nплевральної порожнини. Легені, розправляючись під час nвдиху, заповнюють їх не повністю.

Розрізняють: 1) реберно-діафрагмальний; 2) реберно-медіастинальний: а) передній,

б) задній; 3) діафрагмально-медіастинальний синуси.

Найбільш глибокий реберно-діафрагмальний закуток. По nсередній пахвовій лінії реберно-діафрагмальний закуток має протяжність 6-8 см і займає проміжок від VІІ nдо Х ребер. Навіть при найглибшому вдиху він не виповнюється цілком легенями, а nпри плевритах тут може нагромаджуватись рідина.

 

 

 

Рис.3.5. Фронтальний розріз грудної клітки n(за М.І. Пироговим).

 

 

Кровопостачають парієтальну плевру nміжреберні, внутрішні грудні, діафрагмально-перикардіальні і верхні nдіафрагмальні артерії, вісцеральну – легеневі і бронхіальні. Іннервація nвісцеральної плеври здійснюється симпатичною (з nгрудних симпатичних гангліїв) і парасимпатичною (блукаючі нерви) системами. nПарієтальну плевру іннервують міжреберні і діафрагмальні (соматичні) нерви. nСаме цим можна пояснити болючість парієтальної плеври і її особливу реакцію на nмеханічну, термічну і хімічну травми.

 

 

Рис.3.6. Схема будови грудної порожнини: 1 – nплевральні порожнини (ліва та права); 2 – порожнина nперикарда; 3 – реберно-медіастинальний синус.

При вивченні пошарової будови в легеневій плеврі nвиділяють:

1) мезотелій, що вистилає плевру і створює гладку nповерхню. В парієтальній плеврі під цим шаром nрозташовані лімфатичні судини;  2) nсуміжна мембрана; 3) поверхневий шар волокнистого колагену; 4) поверхнева nеластична сітка; 5) глибока еластична сітка; 6) глибокий колагеновий сітчастий nшар – найпотужніший шар плеври. У практичній діяльності лікаря nдосить часто зустрічаються випадки, коли хворому з діагностичною або nлікувальною метою належить зробити плевральну пункцію. Для виконання цієї nманіпуляції необхідно мати шприц (20 мл), голку (довжиною 8-12 см і діаметром 1 мм), гумову трубку n(перехідник) з канюлею для шприца на одному кінці і nголкою – на другому. Пункцію роблять здебільшого по середній пахвовій лінії в nVІІІ міжребер’ї або по лопатковій лінії в ІХ міжребер’ї. Прокол виконують після місцевої анестезії по верхньому краю нижчерозміщеного nребра, щоб не ушкодити міжреберні судини. Шкіру при цьому зміщують. З метою запобігання проникненню повітря трубку перетискають nзатискачем перед від’єднанням шприца. Після nспорожнення шприц знову з’єднують з трубкою, знімають затискач і продовжують nевакуацію рідини з порожнини плеври. Для видалення великої кількості рідини застосовують плевроаспіратор або шприц Жане. Перед nпункцією хворого краще посадити на стілець, обличчям nповернути до спинки, на яку він кладе руки і може спиратися грудьми.

 

Рис. 3.7. Точки введення голки при пункції грудної порожнини, та можливі nпомилки.

 

Рис. 3.8. Спосіб троакального введення дренажа в грудну порожнину: (а – nвведення троакару, б – введення дренажу через стилет, в – видалення стилету, г n– фіксація дренажу.

 

Значного вміння від хірурга вимагає поранення грудної nклітки. Вони можуть бути відкриті і закриті n(проникаючі і непроникаючі). Найнебезпечнішим є проникаючі поранення грудей з nутворенням пневмотораксу. Розрізняють відкритий, закритий і клапанний nпневмоторакс. Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполученням nплевральної порожнини із зовнішнім середовищем, внаслідок чого повітря входить nі виходить через рану грудної стінки. В плевральних nпорожнинах в нормі тиск від’ємний. При пневматораксі nповітря, потрапляючи в плевральну порожнину, викликає спадання (колапс) легені nі зміщення середостіння в здоровий бік. Середостіння зміщується при диханні n(балотує), утруднюючи роботу серця, і викликає nподразнення рецепторів плеври. Отже, при відкритому nпневмотораксі порушується легенева вентиляція, робота серця і виникає nплевро-пульмональний шок. n

При відкритому пневмотораксі виникає “парадоксальне дихання”, суть якого в nнаступному: під час вдиху в здорову легеню надходить повітря через трахею, а nтакож частково засмоктується із спалої легені, внаслідок чого колабована легеня nще більше спадається; при видиху частина повітря із здорової легені потрапляє в nспалу, від чого остання дещо розправляється. Тобто при відкритому пневмотораксі nлегеня, що спалася, здійснює слабкі дихальні рухи, обернені здоровій легені. nТаке “парадоксальне дихання” і переміщення повітря з однієї легені в іншу nутруднює приплив до легень свіжого, багатого на кисень, атмосферного повітря і nпослаблює легеневу вентиляцію.

Тому при наявності nвідкритого пневмотораксу необхідно хворому надати nдопомогу. Перш за все – коли подія відбувається на вулиці, необхідно на рану nнакласти оклюзійну пов’язку. В умовах лікарні можна nзробити вагосимпатичну блокаду як профілактику nплевропульмонального шоку і перевести хворого на інтубаційний наркоз, а далі nприступити до хірургічної обробки рани.

Після обробки операційного поля та ізоляції його стерильними простинями nпошкоджені м’які тканини висікають, розріз розширюють для огляду легені. Кровотечу із рани зупиняють. Старанно nпроводять санацію плевральної порожнини, в разі необхідності видаляють nпошкоджену легеневу тканину і зашивають операційну рану послідовно nтрьома рядами швів.

У перший ряд швів зачіпають: плевру, внутрішньогрудну фасцію і міжреберні nм’язи (зовнішні і внутрішні); в другий ряд швів – поверхневі м’язи з власною nфасцією; третім рядом швів зближують краї шкіри з підшкірною клітковиною. Великі дефекти грудної стінки закривають м’язовими клаптями на судинній ніжці.

 

Закритий nпневмоторакс розвивається при швидкому закритті nранового каналу. Надходження повітря припиняється внаслідок зміщення м’яких nтканин. Повітря, що потрапило в плевральну порожнину, поступово розсмоктується nі при помірному скупченні не викликає значних функціональних порушень. При nзначному накопиченні повітря і колапсі легені необхідно зробити хворому торакоцентез з подальшим дренуванням плевральної nпорожнини і аспірацією повітря. Положення хворого при nвиконанні маніпуляції сидяче. В VІІІ-ІХ міжребер’ї в проміжку між середньою nпахвовою і лопатковою лінією знеболюють шкіру і м’які nтканини (рис. 3.9.).

Рис. 3.9. Блокада міжреберних нервів.

 

В місці торакоцентезу очним nскальпелем надсікають шкіру і через розріз уважно і поступово круговими рухами nв плевральну порожнину вводять троакар з стилетом. Видаливши стилет, через nтроакар у плевральну порожнину, до її верхніх відділів вводять nполіхлорвініловий катетер, заповнений фізіологічним розчином. Притримуючи nостанній на місці розсіченої шкіри, поступово nвидаляють трубку троакара. Одним-двома швами катетер фіксують до шкіри, а nвільний кінець його під’єднують до трьохампульної nсистеми апарата Боброва або занурюють в посудину з розчином. На nкінці катетера формують клапан за Бюлау (рис. 3.10.).

 

Рис. 3. n10. Дренування грудної порожнини за Бюлау.

 

При повному розправленні легені дренаж видаляють, шкіру в місці розрізу nзашивають 1-2 вузловими швами або краї розрізу зближують лейкопластиром.

Найбільш важко перебігає nклапанний, або напружений, пневмоторакс. Він виникає при порушенні герметизму nбронхів або утворенні клапана в ділянці рани грудної клітки. Повітря, що nнадходить під час вдиху в плевральну порожнину, при nвидиху не виходить з неї або виходить тільки частково. Відбувається nнагромадження повітря в плевральній порожнині, що веде до стиснення легені і nзміщення середостіння. Внаслідок колапсу легені, перегину судин і зміщення nсерця наступають важкі порушення серцево-судинної діяльності і дихання. В таких nвипадках з метою евакуації повітря вдаються до плевральної пункції в ІІ-ІІІ nміжребер’ї і відсмоктують повітря шприцом. Іноді в плевральну порожнину вводять nтовсту голку (типу Дюфо) для ліквідації напруженого пневмотораксу та зміщення nсередостіння. Її фіксують до шкіри, після чого nзакривають марлевою пов’язкою. В кінцевому для ліквідації клапанного nпневмотораксу проводять торакотомію і закривають дефект у бронхах, ліквідовують nклапан з подальшим зашиванням рани грудної порожнини. Іноді для ліквідації nпневмотораксу виконують пневмопексію, френікопексію або міопластику. Головним nпри пораненні грудної порожнини є ліквідація пневмотораксу.

n

4. Оперативна хірургія органів грудної клітки

Починаючи з 50-х років ХІХ століття, тобто з моменту впровадження в клінічну практику nасептики і антисептики, бурхливого розвитку набувають операції на органах nгрудної порожнини. Правда, об’єм таких оперативних nвтручань зводився в основному до пневмотомії. Разом з тим, незадовільні nрезультати пневмотомій при гнійних процесах у легенях спрямували думку хірургів nна пошуки нових способів оперативного лікування таких захворювань. Появились nпропозиції проводити більш радикальні операції у вигляді висікання долі легені nчи навіть всієї легені. В 1861 році Ж.Пеан виконав nпершу резекцію долі шляхом перепалювання її ніжки біля кореня легень. Через nдвадцять років німецький хірург Блок (1881) провів двосторонню резекцію. На жаль, операція для хворої і хірурга закінчилась трагічно. n

У Росії вперше резекцію легень nвиконав проф. П.І. Дьяконов 8 січня 1898 р. Однак розвиток хірургії легень nпроходив надзвичайно повільно. Операційна травма, гіпоксія, пневмоторакс часто nвели до розвитку плевропульмонального шоку і nлетального кінця. Тому подальший розвиток торакальної хірургії був спрямований, nз одного боку, на профілактику і подолання явищ nвідкритого пневмотораксу, з другого – на вдосконалення хірургічних прийомів.

Для обмеження величини пневмотораксу nта ізоляції операційного поля від вільної плевральної порожнини Сапежко і Ру n(1890) перед резекцією легень формували злуки. Долінгер (1902) nз метою адаптації організму до ателектазу пропонував nперед операцією вдувати повітря в плевральну порожнину. Зауербрук (1904) nпропонував оперувати в камері з пониженим тиском, а Бауер сконструював апарат nдля підвищення тиску в легені. Всі ці митарства не nмали великого успіху. Вони загальмували розвиток і наукову розробку хірургічних nвтручань на легенях на 20-30 років.

Життя висувало проблеми, nякі можна було вирішити тільки експериментально. Ф.Р.Київський в 1908 році nопублікував монографію “До вивчення про резекцію легень”. Автор провів 120 дослідів на 119 тваринах. З 120 nоперацій в 51 випадку була виконана пульмонектомія, в 58 – видалена одна nчастка, в 11 – проведено видалення двох часток. Найкраще тварини переносили nоперацію видалення однієї частки, найбільший процент смертності відзначався після видалення всієї легені. Розроблені Ф.Р.Київським nтехнічні прийоми: окрема обробка елементів кореня легені, плевризація кукси nбронха – склали основу сучасної хірургії легень.

Справжній розквіт nодержала легенева хірургія в 50-ті роки в результаті значного розвитку nанестезіології і реаніматології. 1 червня 1945 р. акад. Бакулєв провів першу в nМоскві пневмонектомію з приводу бронхоектазії. Неоцінений внесок внесли вчені –П.А.Купріянов, Ф.Г.Углов, Б.В.Петровський, М.М.Амосов, nЛ.К.Богуш та ін.

Грудна порожнина обмежена площиною верхньої грудної апертури, знизу – nдіафрагмою, спереду – задньою поверхнею груднини, ззаду – передньою поверхнею nхребта, з боків – стінками, які вистилає внутрішньогрудна фасція. Грудна порожнина містить nдва плевральні мішки, які оточують легені і середостіння, в якому розміщені nсерце з перикардом, крупні судини, стравохід, нерви.

Легені – парний орган, nякі за формою нагадують розсічений вздовж осі конус. Величина і форма легень nіндивідуально мінливі і знаходяться в тісному зв’язку nз будовою тіла, віком і статтю. Права легеня коротша, але ширша від лівої і займає більший об’єм – 58%, ліва – 42%.

У середньому довжина правої легені у чоловіків сягає близько 27 см, лівої – 29,8 см, у жінок – nвідповідно 21 і 23 см. nМенший вертикальний nрозмір правої легені обумовлений вищим рівнем правого nкупола діафрагми. Внаслідок зміщення осі серця вліво nпоперечник правої легені більший від лівої.

Розрізняють верхівку і nтри поверхні легені: реберну, діафрагмальну і медіастинальну. Верхівка легені nзаповнює купол плевральної порожнини і виступає з верхнього отвору грудної клітки, nдосягаючи рівня VІІ шийного хребця. На вентральній nповерхні верхівки кожної легені міститься борозна, яка відповідає ходу підключичної артерії (рис. 4.3.).

 

 

 

 

 

 

Рис. 4.1. Межі легенів по передній поверхні грудної клітки.

 

 

 

Латеральна поверхня легень nвідповідає стінкам грудної порожнини. Нерівномірно випукла задня частина її має невеликий згин. nНижня поверхня легень сильно ввігнута і відповідає nформі діафрагми. На всьому проміжку медіастинальної поверхні правої легені nміститься вдавлення від стравоходу, а в нижній частині – вдавлення від непарної nвени. На нижній медіастинальній поверхні лівої легені виражене вдавлення, яке nвідповідає положенню серця.

 

Рис. 4.2. Межі легенів по задній поверхні грудної клітки.

 

 

Межі: на рівні ІІ-ІV ребра легені між nсобою зближені; ззаду вони відстають на ширину тіл хребців. Верхівки і передні nкраї їх збігаються з границями плеври.

Права легеня по nсередньоключичній лінії сягає VІІ ребра, по середній пахвовій – VІІІ.

Ліва nлегеня по nсередньоключичній лінії доходить до ІV ребра, а далі її межі збігаються з правою легенею (рис. 4.1.) Ззаду границя легень по середній nлопатковій лінії розміщена на рівні ІХ ребра, а по nзадній серединній лінії вона сягає ХІ ребра (рис. 4.2.).

На середостінній поверхні nлегень міститься кратероподібне заглиблення – ворота легень, через nяке проходять судини, нерви і бронхи. Ширина воріт 6-8 см. Ворота легень nрозміщуються на рівні V-VІІ грудних хребців. Проекція nворіт легень на передню грудну стінку відповідає рівню прикріплення до груднини nІІ-ІІІ хрящів ребер (за Єлізаровським) або ІІ-ІV ребер (Савицький).

Корінь легень – комплекс судинно-нервових утворів разом з nбронхами і клітковиною, яка їх оточує у воротах nлегень. Він включає в себе бронхи, легеневі артерії, nлегеневі вени, бронхіальні артерії, бронхіальні вени, нервові сплетення, nлімфатичні судини і жирову клітковину.

У корені правої легені найбільш nкраніальне положення займає головний бронх, вертикально і дещо каудально від nнього розміщується легенева артерія, яка прилягає до передньої поверхні nголовного бронха. При локалізації пухлини в стінці бронха спостерігаються nвипадки проростання пухлини в стінку легеневої артерії (Ф.Г.Углов). Ще nнижче і більш спереду розміщена легенева вена (БАВ) (рис. 4.3). n

 

 

Рис. 4.3. Топографія кореня правої легені.

 

 

У корені лівої легені найбільш краніальне положення займає nліва легенева артерія. Через верхній край легеневої артерії перегинається дуга nаорти. В проміжку між нижньою поверхнею дуги аорти і верхнім nкраєм лівої легеневої артерії проходить поворотна гілка лівого блукаючого nнерва, оточена жировою клітковиною, в якій розміщується частина паратрахеальних nлімфатичних вузлів. При ураженні цих вузлів метастазами ракових пухлин можуть nвиникнути порушення функції голосових зв’язок.

Дорсальніше і каудальніше від лівої nлегеневої артерії розміщується лівий головний бронх. Ще нижче і спереду від лівої легеневої артерії лежить легенева вена (АБВ) (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Топографія кореня лівої легені.

У горизонтальній площині спереду назад розміщені Вена nАртерія Бронх (ВАБ).

Глибина залягання коренів легень nне однакова справа і зліва. За даними М.П. Бісенкова, справа відстань від nзадньої поверхні кореня до груднини сягає 9-10 см, зліва – 7-9 см. Більш глибоке залягання nкореня правої легені обумовлене розміщенням спереду від нього верхньої nпорожнистої вени.

У ділянці кореня проходить перехід парієтальної плеври у вісцеральну, що веде до утворення трикутної зв’язки.

Взаємовідношення nкоренів з елементами середостіння описане нижче. Зліва: nспереду до кореня легень прилягають діафрагмальний нерв і nдіафрагмально-перикардіальні судини, зверху – дуга аорти і поворотна гілка nблукаючого нерва, ззаду – блукаючий нерв, стравохід, низхідний відділ грудної nаорти, знизу – лівий шлуночок (рис. 4.5).

Справа: зверху – дуга непарної nвени, яка обвивши головний бронх, впадає у верхню порожнисту вену. Спереду nприлягає діафрагмальний нерв у супроводі діафрагмально-перикардіальних судин, а nтакож частково верхня порожниста вена, ззаду – блукаючий нерв, непарна вена, nзнизу – праве передсердя (рис. 4.6).

Рис. 4.5. Топографія nголовних бронхів і органів заднього середостіння. 1 – trachea; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – a. subclavia sinistra; 4, 11- n. vagus sinister; 5 – arcus aortae; 6 – a., v. i n. intercostales; 7- n. laryngeus recurrens sinister; 8 – bronchus principalis sinister; 9- esophagus; 10 – plexus esophageus nn. vagorun; 12 – v. azygos 13 – rr. esophagei aortae; 14 – bronchus principalis dexter; 15 – a. bronchialis; 16 – truncus sympathicus; 17 – n. vagus dexter; 18 – truncus brachiocephalicus; 19 – a. subclavia dextra; 20 – a. carotis communis dextra.

Рис. 4.6. Синтопія корення правої легені. 1 – nplexus nbrachialis; 2 – a. subclavia dextra; 3 – clavіcula; 4 – v. subclavia dextra; 5 – esophagus; 6 – trachea; 7, 19 – n. vagus dexter; 8 – a., v. thorаcica interna; 9 – v. cava superior; 10 – a. pulmonalis; 11 – n. phrenicus; 12 – vv. pulmonales; 13 – a., v. рericardiacophrenica; 14 – diaphragma; 17 – v. аzygos; 18 – truncus sympathicus; 20 – bronchus principalis dexter; 21- a., v. i n. intercostales.

Тому при бронхогенному раку з локалізацією в лівому nкорені легень часто можна спостерігати осиплість голосу внаслідок стиснення nлівого поворотного нерва під дугою аорти; при nправосторонньому процесі на перший план може виступати синдром верхньої nпорожнистої вени: застій і переповнення кров’ю вен шиї, голови, верхніх nкінцівок.

Якщо подивитися на поверхню лівої легені, то від nдорзального краю легень до воріт тягнеться борозна. nЛінія проекції її від остистого відростка ІІІ хребця до хряща VІ ребра. nАнатомічно вона ділить легеню на дві частки. Все, що розміщено вище цієї nборозни, відноситься до верхньої частки легені, а що нижче – до нижньої.

Головна борозна правої легені проходить аналогічно, як і nв лівій легені. Однак в місці її пересікання з nсередньою пахвовою лінією відходить друга борозна, яка спрямована майже горизонтально nі доходить до з’єднання груднини з ІV реберним хрящем. Отже, ліва легеня nанатомічно поділена на дві nчастки, а права на три (рис. 4.7).

Дослідженнями nЛінберга (1933), Нельсона (1934) було доведено, що в обох легенях можна nвиділити по чотири позапаренхіматозно розміщених бронхи: два у верхній і два в nнижній частці. Отже, крім часток, було запропоновано розглядати в кожній легені nзони: верхню, передню, задню і нижню.

Чи можна вважати чотиризональну структуру легень nтеоретично обґрунтованою? Дані онтогенезу щодо розвитку бронхіального дерева і дослідження органа в постембріональному періоді дозволять nстверджувати позитивно.

Чи потребує практична медицина такого поділу? Звісно, nтак.

Користуючись схемою Лінберга і Нельсона, В.П. Бодуліна nспроектувала зони легень на грудну стінку. Проекція nборозен на грудну стінку відповідає лініям, одна з nяких проходить від ІІІ грудного хребця до хряща VІ ребра, друга – від ІV ребра nбіля груднини до остистого відростка VІ хребця.

Рис. 4.7. Сегментарна будова легень.

Розвиток легеневої nхірургії і вдосконалення топічної діагностики в пульмонології послужили nпоштовхом до детального вивчення внутрішньоорганної nбудови судин і бронхів легень. Виявлення закономірностей поділу бронхіального nдерева лягли в основу сегментарної будови легень. Під nсегментом розуміють ділянку легеневої тканини, яка вентилюється бронхом ІІІ nпорядку (сегментарний бронх) і відділена від сусідніх утворень сполучною nтканиною. Форма сегмента нагадує конус чи піраміду з nосновою, направленою на периферію легені. На вершині сегмента розміщується nніжка, що складається з сегментарного бронха, сегментарної артерії і вени.

Найчастіше спостерігається десятисегментарна будова кожної легені: у nверхній частці виділяють три сегменти (верхівковий, передній і задній); в nсередній частці правої легені виділяють два сегменти (латеральний, медіальний), nв язичковій частині лівої легені – 2 (верхній язичковий, нижній язичковий nсегменти); нижня частка містить п’ять сегментів (верхівковий, базальний nмедіальний, базальний передній, базальний латеральний, базальний задній) (рис. n4.7). Сегменти nподіляються на субсегменти (бронхи ІV-V порядків).

Легеня побудована з nбронхо-судинної системи і паренхіми, яка нараховує до 800 часток. В центрі nчасток є бронхіола (частковий бронх) без хрящів, з діаметром 0,5-1 мм. Границі між nчасточками нечіткі. Часточковий бронх ділиться на термінальні бронхіоли, а nостанні – на дихальні І, ІІ і ІІІ порядку. Бронхіоли ІІІ порядку переходять в nальвеолярні ходи, а на їх стінках сформовані альвеоли n(загальна площа альвеол 60-120 кв.м) (рис. 4.8.).

n

Рис. n4.8. Будова часточки легені.

Альвеолярні ходи разом з альвеолами, що виходять з двох nреспіраторних бронхів, утворюють ацинус (20 тис.). В nнормі функціонує лише 1/6 об’єму легень.

Кровопостачання легень забезпечується з легеневих і nбронхіальних артерій. Легеневі судини, головним чином, беруть участь в nгазообміні через аеро-гематичний бар’єр і nкровопостачанні альвеол, а бронхіальні виконують функцію кровопостачання nтрахеобронхіального дерева. Однак різкої границі між nцими двома системами немає, оскільки кінцеві гілки бронхіальних артерій nдоходять до респіраторних бронхіол, а живлення альвеол – кінцевої ланки nдихальної системи проходить через капілярну сітку легеневих судин n(А.В.Мельников). Бронхіальні артерії найчастіше беруть початок від аорти на рівні між дугою і початком низхідної її частини. Однак іноді nбронхіальні артерії можуть відходити від першої міжреберної артерії справа або nвід внутрішньої грудної артерії (К.І. Суслов).

Бронхіальні артерії в легеневій nтканині анастомозують з гілками легеневої артерії, а також притоками легеневих nвен, утворюючи артеріо-артеріальні і артеріовенозні анастомози. Частіше вони nрозміщені під плеврою, але можуть бути виявлені і більш глибоко, в ділянці nдрібних бронхів. В умовах легеневої артеріальної гіпертензії або порушення nкровоплину через судини артеріо-артеріальні і артеріовенозні анастомози можуть nвідіграти роль шляхів колатерального кровообігу.

Бронхіальні вени правої легені впадають в непарну, а лівої – в напівнепарну вени.

 

Лімфовідтік забезпечується по внутрішньоорганних nі позаорганних лімфатичних судинах. Розрізняють поверхневу і глибоку сітку внутрішньоорганних лімфатичних судин, які широко анастомозують між собою.

Регіонарні лімфатичні вузли об’єднуються в декілька основних груп: 1) nвнутрішньолегеневі (в тканині легень і в кутах розгалуження бронхів); 2) nлімфатичні вузли кореня легень (бронхопульмональні); 3) трахеобронхіальні n(праві, ліві, біфуркаційні) знаходяться в кутах, утворених розділенням трахеї на nголовні бронхи; 4) паратрахеальні, що лежать по обидві сторони від трахеї.

Внутрішньолегеневі nлімфатичні шляхи відтоку створюють три колектори. У правій легені: 1) лімфа з верхньої ділянки, а саме з nпередньомедіальної частини верхньої частки найчастіше відтікає в праві паратрахеальні лімфовузли. Серед них особливе місце nзаймає лімфовузол, що лежить над дугою непарної вени. Збільшення його може nпризвести до порушення венозного відтоку; 2) з середньої ділянки, що займає nзадньолатеральні відділи верхньої частки, всю середню і верхню частину нижньої nчастки, лімфа відтікає в праві паратрахеальні вузли і nлімфатичні вузли ділянки біфуркації; 3) з нижньої ділянки, тобто з відділів, що nзалишились у нижньої частки, лімфа відтікає в nбіфуркаційні лімфовузли.

В лівій легені: 1) з верхньої ділянки, яка розміщена в nкраніальних відділах верхньої частки, лімфа відтікає в ліві паратрахеальні і в nпреаортальні лімфовузли переднього середостіння; 2) із середньої ділянки n(язичка, верхівки і середньої частини нижньої частки) лімфа частково відтікає в nліві паратрахеальні і біфуркаційні; 3) з нижніх відділів нижньої частки – в nбіфуркаційні. Крім цього, за даними Н.П. Бісенкова, легеневі nлімфатичні вузли мають зв’язок з вузлами заднього середостіння.

Іннервація. Складні процеси, що перебігають nу малому колі кровообігу, знаходяться під контролем nцентральної нервової системи і регулюються нервовими сплетеннями. Доведено, що nлегені іннервуються блукаючими, симпатичними, діафрагмальними і спінальними nнервами. Блукаючий нерв, пройшовши через верхню апертуру грудної порожнини, на nдеякому проміжку знаходиться в передньому середостінні: справа він прилягає до nпередньої поверхні підключичної артерії, а зліва – до nпередньої поверхні дуги аорти. Тут він віддає поворотну гілку і гілки до nлегень, серця і стравоходу. Поворотна гілка справа відходить від блукаючого nнерва на рівні нижнього краю підключичної артерії, nогинаючи її ззаду, і повертається на шию. Зліва поворотна гілка відходить від nблукаючого нерва на рівні нижнього краю дуги аорти, nогинає її ззаду і повертається на шию. Нижче відходження поворотних гілок від nблукаючого нерва відходять легеневі і нижні серцеві гілки. Передні легеневі nгілки в кількості 2-6 відходять від блукаючого нерва nзагальним стовбуром разом з серцевими гілками. Тут до них приєднуються гілки nнижніх шийних симпатичних вузлів. Так утворюється nпереднє легеневе сплетення. Серед гілок цього сплетення окремо виділяється nмедіальна гілка, або легенево-серцевий нерв правого передсердя. Ці анатомічні відношення заслуговують особливої уваги, nоскільки необережна маніпуляція в районі розгалуження легенево-серцевого нерва, nмеханічне подразнення його при відтягуванні легені без попередньої блокади цієї nзони, може викликати раптову смерть хворого.

Задні легеневі гілки блукаючого нерва міцніші, вони широко анастомозують nміж собою і з гілками верхніх грудних симпатичних нервів, утворюючи заднє nлегеневе сплетення. Як показали дослідження В.В. Купріянова, В.Ф. Лашкова, nлегені отримують свою аферентну (чутливу) іннервацію не тільки від вузлуватого nганглія блукаючого нерва, але й від нейронів чутливих міжхребцевих вузлів в nпроміжку С₅ – Т₂ через симпатичні ганглії.  Блукаючий нерв – скорочує бронхіоли, симпатикус – розширює. Це належить враховувати при операціях на легенях, а також nпри бронхоскопії.

Відомо, що ряд захворювань легень – туберкульоз, гнійні процеси, пухлини – nпідлягають тільки хірургічному лікуванню.

За обширністю операції на легенях поділяють на 1) сегментарні резекції; 2) nлобектомії; 3) пульмонектомії; 4) двосторонні обширні резекції. Як правило, хірурги у своїй nдіяльності прагнуть до економних резекцій, тому що видалення більше половини nлегеневої тканини у віддалені строки після операції nведе до розвитку легеневого серця, а в подальшому і до його декомпенсації.

Будь-яке з оперативних nвтручань на легенях складається з двох основних етапів: nоперативного доступу і оперативних прийомів nбезпосередньо на ураженій легені. Існує три види доступів до легень – передній, nзадній, боковий і їх комбінація – передньобоковий, задньобоковий (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Передньобокова і задньобокова торакотомія.

Боковим доступом зараз nмайже не користуються, оскільки при такому стані виникають умови, які nутруднюють підхід до структурних елементів кореня nлегені. Крім того, створюються сприятливі умови для затікання вмісту із nпорожнини абсцесу, каверни ураженої легені у здорову. Разом з тим, таке nположення хворого супроводжується утрудненим диханням. nУ клінічній практиці користуються комбінацією переднього і заднього доступів з nбоковими.

Задньобоковий nдоступ nвикористовують при видаленні нижньої частки або її сегментів. Крім цього, він є методом вибору при операціях з приводу бронхоектазії, nабсцесів легень. При такому доступі створюються оптимальні умови для підходу до задньої частини кореня легень – бронха і nпопередження інфікування дихальних шляхів здорової легені при маніпуляції на nураженій.

Розріз шкіри починають на рівні ІІІ-ІV ребра, між внутрішнім краєм лопатки і хребтом, nпродовжуючи вниз і латерально, огинаючи кут лопатки. Розріз продовжують вздовж VІ ребра до nпередньої пахвової лінії. У верхній частині доступу розсікають м’язи: nтрапецієподібний, великий і малий ромбоподібний; в нижній – верхній край nнайширшого м’яза спини і нижні волокна переднього зубчастого м’яза. Після цього nлопатка стає мобільною, легко піднімається і створює широкий доступ до VІ-VІІ міжреберних nпроміжків.

Грудну порожнину розтинають при пневмонектомії і верхньочастковій nлобектомії розрізом по VІ nміжребер’ї, а при нижньочастковій лобектомії – по VІІ міжребер’ї.

 

Передньобоковий nдоступ: переважно ним користуються при nвидаленні верхньої і середньої часток, а також їх сегментів. Крім цього, його nчасто застосовують при пульмонектомії з приводу злоякісних новоутворень в nлегенях. Саме з такого доступу можна підійти до nпередньої поверхні кореня легені, до її судин, що дозволяє ізольовано їх обробити, nа при необхідності – підійти до них із внутрішньоперикардіального доступу.

Розріз шкіри починають на рівні ІІ-ІІІ ребра, відступивши назовні від nпарастернальної лінії, далі загинають його вниз і проводять у чоловіків нижче nсоска, а у жінок під грудною залозою, продовжуючи до середньої або передньої nпахвової лінії, піднімаючись послідовно до рівня ІV ребра. Пошарово nрозсікають тканини, великий грудний м’яз. Міжреберні м’язи і плевру розсікають nпри верхньочастковій лобектомії по ІІІ міжребер’ї, а при пневмонектомії і nнижньочастковій лобектомії по ІV міжребер’ї.

Він зручний ще й тим, що хворий під час операції лежить на спині, без nзміщення органів і стиснення легень, що забезпечує кращу вентиляцію легень.

Після розтину плевральної порожнини, nнезалежно від виду наркозу, варто провести додаткову анестезію кореня легені nрозчином новокаїну. Цим досягають: 1) блокади потоку імпульсів з рефлексогенних n(шокогенних) зон, 2) гідравлічне препарування елементів кореня.

В залежності від доступу nпочинають роздільну обробку елементів кореня легені: артерії, вени, бронха або nнавпаки – бронха, артерії, вени. При новоутвореннях бажано спочатку перев’язати вени з метою попередження розповсюдження nзлоякісних клітин через кровоносні судини.

Куксу бронха обробляють nручним способом за Файєрманом, Суітом, Мельниковим або за допомогою апарата nУКБ.

 

Рис. 4.10. Обробка кукси бронха.

Судини за nзагальноприйнятою методикою. В даний час в клініках користуються апаратом УО, nУКЛ-40. Це значно прискорює хід операції. Резекцію легень закінчують nплевризацією (куксу легені огортають плеврою). Рану грудної стінки nзашивають трирядними швами.

Після резекції легень обов’язковим nетапом є дренування плевральної порожнини для створення від’ємного тиску шляхом nпостійної аспірації повітря і екстравазату. Тому перед зашиванням рани по nзадній пахвовій лінії розсікають м’які тканини і nвводять гумову трубку з фіксацією її до шкіри. Зовнішню частину дренажу nз’єднують з системою для постійної аспірації повітря і рідини, nстворюють від’ємний тиск в порожнині плеври (до 10 мм вод.ст.). Від’ємний nтиск в порожнині плеври веде до розправлення залишеної частини легені.

Техніка сегментарної резекції легень має деякі особливості і навіть nтруднощі. Передусім nнеобхідно визначити границі сегмента ще до його видалення. Існує декілька nприйомів визначення його меж: 1) по міжсегментарних венах; 2) по колабованому nсегменту. Після видалення і перетискання відповідного nсегментарного бронха проводять роздування легені за допомогою апарата nкерованого дихання, при цьому чітко можна встановити межі сегмента; 3) шляхом nвведення перекису водню з метиленовою синькою в периферичний відрізок nперетиснутого бронха ураженого сегмента (за забарвленням території його nрозгалуження визначають демаркаційну лінію).

5. Середостіння n

У деяких підручниках середостіння розглядають як порожнину. Але це не nвідповідає дійсності, адже порожнини як такої немає.

Що ми розуміємо під середостінням? Це складний в анатомо-фізіологічному nвідношенні комплекс органів, оточений клітковиною, з спільними судинами, nнервами і лімфатичними вузлами. Цей комплекс nобмежений: спереду – задньою поверхнею груднини і частково реберними nхрящами; ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта; збоку n– медіастинальною плеврою; знизу – від черевної порожнини середостіння nвідділене діафрагмою; зверху – органи середостіння з’єднані з органами nшиї.

 

 

Рис. 5.1. Вигляд середостіння зправа.

 

Рис. 5.2. Вигляд середостіння зліва.

 

 

З точки зору торакальної хірургії nсередостіння прийнято ділити на переднє і заднє. Умовною межею між ними є nфронтальна площина, проведена по задній поверхні трахеї і бронхів. Переднє nсередостіння поділяють на верхній і нижній відділи. Межа цього поділу проходить nчерез основу серця.

 

Рис. 5.3. Органи верхнього середостіння.

 

Органи переднього і заднього середостіння оточені пухкою жировою клітковиною, яка може служити основним шляхом у nрозповсюдженні гнійно-запальних процесів. Виділяють загруднинний, nпретрахеальний і білястравохідний відділи середостінної клітковини.

1. Задугруднинний. У верхньому відділі переднього nсередостіння жирова клітковина розміщена між задньою nповерхнею груднини і органами. Загруднинний простір nвільно сполучається з претрахеальним простором шиї. В цілому він фасцією nРуднєва поділяється на поверхневий і глибокий.

А. Перший шар – безпосередньо прилягає до задньої nповерхні груднини (загруднинний простір Дьяконова), nтонкий.

Б. Другий – глибокий шар, лежить між фасцією Руднєва і nфасцією, яка переходить з передньої поверхні трахеї на задню стінку nперикарда (фасція Мейєра-Ляліної, 1955). Крім того, в передньому середостінні nвиділяють претрахеальний клітковинний простір n(ромбоподібний за В.Г.Руднєвим), розміщений між біфуркацією трахеї, дугою nаорти, гілками легеневої артерії і стовбуром верхньої порожнистої вени, а також nлівий і правий паратрахеальний простори.

У задньому середостінні найбільш вираженим є клітковинний nпростір, що розміщений за стравоходом і, по суті, є nпродовженням заглоткового простору. Нижні його відділи nчерез аортальний і стравохідний отвори сполучаються з заочеревинною nклітковиною. Для дренування медіастинітів з передніх клітковинних просторів nзастосовують черезгруднинний або надгруднинний розтини. При утворенні задніх nмедіастинітів використовують паравертебральні розрізи з резекцією кількох nребер.

У передньому середостінні розміщені: n1) серце з перикардом, 2) вилочкова залоза, 3) трахея, бронхи, 4) діафрагмальні nі початкові відділи блукаючих нервів, 5) лімфатичні вузли, 6) великі судини: nвисхідна частина і дуга аорти.

До анатомічних утворень заднього nсередостіння слід віднести: 1) низхідну аорту з судинами, 2) стравохід, 3) nблукаючі нерви нижче кореня легень, 4) грудну протоку, 5) непарну і nнапівнепарну вени, 6) пограничний симпатичний стовбур, 7) черевні нерви і nлімфатичні вузли.

У клітковині середостіння є добре розвинута сітка nартеріальних і венозних судин, що бере участь у васкуляризації органів. nДжерелами артеріальних судин є аорта, міжреберні і підключичні nартерії. Серед артеріальних судин середостіння найбільшого значення набувають nбронхіальні, оскільки вони здійснюють васкуляризацію не тільки бронхолегеневого nкомплексу, але і інших органів: трахеї, стравоходу, перикарда, стінок аорти, верхньої порожнистої вени, стовбурів блукаючих nнервів і клітковини середостіння. Стовбури їх короткі, а просвіт широкий. При nоперативних втручаннях на органах середостіння вони nлегко травмуються, кровоточать, що створює для хірурга додаткові труднощі.

В е н и середостіння тонкостінні, не мають nклапанів. Від’ємний тиск у венах, присмоктуюча дія діафрагми сприяють nповітряній емболії. Це вимагає від хірурга під час nоперації делікатного поводження із судинами і добиватись старанного гемостазу.

Лімфатична система nсередостіння ділиться на парієтальну і вісцеральну сітки. n

А. Парієтальну систему утворюють лімфатичні вузли, які містяться вздовж nгруднини, міжреберних проміжків і хребта.

Б. Лімфатичні вузли nвісцеральної системи необхідно розглядати як регіональні лімфатичні вузли nорганів грудної порожнини:

1) передні лімфатичні вузли:

 а) праві передні медіастинальні, nрозташовані від діафрагми до верхньої апертури вздовж великих вен;

б) ліві передні медіастинальні розташовані перед дугою аорти і лівою nзагальною сонною артерією. Важливим лімфатичним вузлом цього ланцюга є вузол, nрозміщений між діафрагмальним і блукаючим нервами над боталовою протокою. Він вказує положення протоки і nслужить важливим орієнтиром під час операції з приводу nїї незарощення;

Рис. 5.4. Лімфатична система середостіння.

в) поперечні лімфатичні nвузли, які з’єднують праві і ліві вертикальні і розміщені вздовж лівої безіменної вени;

2) задні медіастинальні nлімфовузли, які локалізуються, головним чином, вздовж стравоходу;

3) трахеобронхіальні nлімфовузли

Рис. 5.5. Грудна лімфатична протока.

Грудна протока виникає на рівні другого поперекового хребця із двох поперекових nстовбурів, які збирають лімфу від органів таза і нижніх кінцівок, а також nнепарного кишкового стовбура. Після злиття вони утворюють цистерну, з якої виходить грудна nпротока. Грудна протока має довжину 30-35 см, діаметр – 2-4 мм. В грудну порожнину вона nпроникає через аортальний отвір. Тут вона розташована nперед хребтом, між правим краєм аорти і непарною веною, частіше за стравоходом. nЗбоку вона прилягає до правої медіастинальної плеври (рис. n5.5.).

На рівні nV грудного хребця протока відхиляється вліво, проходить за аорту і прилягає до nлівої медіастинальної плеври. Відкривається протока в лівий венозний кут, nутворений підключичною і внутрішньою яремною венами.

При оперативних nвтручаннях, пораненнях грудної клітки можливе пошкодження грудної протоки, що nведе до хілотораксу (правостороннього, якщо поранення в нижній третині, або nлівостороннього при пораненнях у верхніх відділах nгрудної порожнини). Хілоторакс супроводжується втратою білків, виснаженням. У таких випадках протоку перев’язують. Лімфовідтік при цьому здійснюється через колатеральні лімфатичні nшляхи.

 

Стравохід – порожнистий орган, який з’єднує глотку з шлунком.

За топографічними ознаками розрізняють nтри відділи стравоходу: шийний, грудний і черевний (найбільш короткий).

Довжина його у чоловіків – 24-25 см, у nжінок – 23-24 см; в шийному відділі – 5-8 см, в грудному – 15-18 см, в черевному – 1-3 см.

Шийний відділ займає проміжок від VІ шийного хребця до рівня ІІ грудного; грудний nвідділ – відповідно від ІІ грудного хребця до діафрагми. Тут виділяють верхню nтретину стравоходу, в проміжку від верхнього краю груднини до верхнього краю nдуги аорти; середню третину, що відповідає дузі аорти і біфуркації трахеї, і nнижню третину – в проміжку від лівого краю бронха до діафрагми.

Черевний відділ – розміщений у nстравохідному отворі діафрагми і дещо нижче, відрізняється найбільшою nмінливістю довжини і топографії (рис. 5.6.).

Характерними особливостями форми стравоходу є наявність nзвужень і розширень, а також сагітальних і фронтальних згинів. Стравохід має nтри звуження і два розширення.

Рис. 5.6. Топографія стравоходу. 1 – a. carotis communis dextra; 2 – pharynx; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – v. jugularis interna sinistra; 5 – plexus brachialis; 6 – v. subclavia sinistra; 7 – ductus thoracicus; 8 – a. subclavia sinistra; 9 – n. laryngeus recurrens sinster; 10 – a., v. i n. іntercostales; 11 – n. vagus sinister; 12 – aorta thоracica; 13 – esophagus; 14 – truncus sympathicus; 15 – plexus esophageus nn. vagorum; 16 – diaphragma; 17 – aorta abdominalis; 18 – truncus coeliacus; 19 – n. splanchnicus major; 20 – n. vagus dexter; 21- rr. esophagei aortae; 22 –v. аzуgos; 23 – a. subciavia dextra.

Звуження локалізуються: 1) в місці переходу глотки в nстравохід; 2) на рівні біфуркації трахеї, а саме на nмісці прилягання аорти до стінки стравоходу; 3) в товщі діафрагми. nБ.В.Петровський надає найбільшого значення двом нижнім, як найбільш частого місця локалізації дивертикулу, спазму, раку. Стінка стравоходу складається із: 1) слизового, 2) nпідслизового, 3) м’язового (циркулярний і поздовжній), 4) сполучнотканинного n(зовнішнього) шарів.

Характерні для стравоходу фронтальні згини. Так, від VІ nшийного і до ІV грудного хребців він розташований nбільшою своєю частиною лівіше середньої лінії. В проміжку від ІV до VІІІ nгрудних хребців стравохід відхиляється правіше, а нижче VІІІ хребця він знову nпереходить вліво від середньої лінії і на рівні VІІІ-ІХ грудних хребців він розміщений спереду від аорти.

Топографічні відношення nстравоходу відрізняються досить значною мінливістю.

1. У шийному відділі nстравохід розміщений ззаду від трахеї. Своєю задньою стінкою nвін межує із передхребетною фасцією і пухкою жировою клітковиною; зліва він nдотикається до лівої загальної сонної артерії. В борозенці, між трахеєю і nстравоходом, лежить лівий поворотний нерв; справа прилягає права загальна сонна nартерія. Однак вона відділена від стравоходу клітковиною. Правий поворотний nнерв проходить латеральніше на 1см від стравоходу.

2. У грудному відділі стравохід межує з такими анатомічними утвореннями: nспереду до рівня четвертого хребця він прилягає до задньої стінки трахеї, нижче n– до дуги аорти, лівого бронха, задньої поверхні лівого передсердя.

Ззаду стравохід від nхребта відділений пухкою клітковиною, в якій проходять грудна протока, непарна вена, міжхребетні nсудини. Нижче кореня легень на задній стінці nстравоходу лежить правий блукаючий нерв.

Зліва на зовнішній nповерхні стравоходу розміщена грудна протока і ліва nзагальна сонна артерія, нижче 8-9 хребця – низхідна аорта. Над діафрагмою стравохід nпокритий середостінною плеврою.

Справа на рівні від 4-8 хребців стравохід прикритий правою nмедіастинальною плеврою, на рівні коренів легень відділений від плеври непарною nвеною.

Кровопостачання стравоходу досить складне. Зокрема, в шийному відділі кровопостачання nстінок стравоходу відбувається за рахунок нижньої щитоподібної артерії, в nгрудному відділі – за рахунок бронхіальних і міжреберних артерій, а в нижньому nвідділі – висхідною гілкою лівої шлункової артерії.

Вени шлунка тонкостінні, без клапанів. Від грудного відділу стравоходу кров відтікає nв непарну і напівнепарну вени, тобто в систему верхньої порожнистої вени. З нижнього відділу стравоходу і шлунка кров відтікає в nсистему портальної вени. В межах нижньої третини стравоходу добре розвинуті анастомози nміж системою верхньої порожнистої вени і портальною nсистемою. В умовах внутрішньопечінкового блока вени стравоходу розширяються, що nможе іноді призвести до кровотечі. Іннервація стравоходу здійснюється за nрахунок блукаючих нервів і гілок симпатичних нервів n(від грудних симпатичних гангліїв).

Хірургія стравоходу nсправедливо вважається одним із найважчих розділів медичної науки. Принципово nоперації на стравоході не відрізняються від nоперативних втручань на інших відділах шлунково-кишкового тракту, хоча тут nхірург зустрічає ряд особливостей: 1) топографічні особливості стравоходу і nйого відношення до життєво важливих утворень середостіння (аорта, корінь nлегені, грудна протока, серце і т.д.). Все це утруднює доступ до стравоходу.

2) Відсутність серозного nпокриву, а в м’язовому шарі переважають поздовжні nволокна. Це створює несприятливі умови для попередження прорізування швів і nсклеювання анастомозу в перші години після операції.

3) Відносна бідність nсудинної сітки стравоходу, що зобов’язує хірурга максимально nделікатно відноситись до судин. Тому при мобілізації стравоходу довжина nмобілізованого кінця вище лінії пересікання не повинна перевищувати 3 см. Через відносно короткі nартерії стравохід не піддається зміщенню по довжині.

Але приємно відмітити, що не зважаючи на певні труднощі вітчизняні хірурги nзаймали провідне місце в цьому розділі науки. Саме нашим хірургам належить nпріоритет в хірургії стравоходу або основній керівній ідеї, яка відкриває шляхи nв хірургію стравоходу, чи здійснення тих завдань, які визрівали вже давно, але nне знайшли практичного вирішення.

Так, І.І.Насілов в 1888 nр. перший у світі до дрібниць розробив позаплевральні nдоступи до грудного відділу стравоходу і здійснив резекцію стравоходу.

В 1900 і 1902 рр. В.Д. nДобромиловим були здійснені незвичайні по сміливості через плевральні операції nна стравоході. Великий внесок зробили П.А.Герцен, С.С.Юдін. nУ розробці операцій на стравоході багато корисного зробили вчені України: Г.М. nМатяшин, О.О. Шалімов.

Механічна nнепрохідність: пухлини, рубцеві стриктури є показанми до відновної хірургії nстравоходу.

 

 Діагностика і лікування атрезій стравоходу

 

В залежності від того, яким органом виконують nзаміщення стравоходу, операції діляться на: пластику стравоходу тонкою nкишкою; товстою кишкою; шлунком; шкірою; комбіновані пластики: кишкою і шкірою nчи тонкою кишкою і товстою.

В залежності від місця nпроведення трансплантата: антеторакальні (підшкірні), nекстраплевральні (через переднє або заднє середостіння), черезплевральні.

Іноді використовують і nторакоабдомінальні доступи.

Піонером антеторакальної пластики nтонкою кишкою був швейцарський хірург Ру Цезар (1907).

Операція складалась з наступних етапів: а) мобілізація тонкої кишки нижче nтрейцевої зв’язки і виведення петлі на судинній ніжці під шкіру; б) імплантація nнижнього кінця трансплантата в передню стінку шлунка; в) верхній кінець кишки nнад грудиною підшивають до шкіри.

П.А. Герцен (учень Ру) nрозробив і вдосконалив методику пластики стравоходу тонкою кишкою. Результати nсвоєї роботи ІІ.А.Герцен доповів на VІІ з’їзді російських хірургів в 1907 році. Пластика стравоходу за П.А. Герценим зводилась nдо трьох етапів: 1) мобілізована тонка кишка на судинній ніжці підводилась за nгрудниною на шию (через мезоколон, що давало можливість зменшити розмір nтрансплантата). Через 24 дні – другим етапом проксимальний кінець трансплантата nз’єднували з шлунком, а через 44 дні – дистальний кінець трансплантата з’єднали nіз нижнім відділом стравоходу на шиї.

 

 

Рис. 5.7. Схема антеторакальної операції за Ру-Герценом-Юдіним.

 

 

Значно вдосконалив nтехніку пластики стравоходу С.С. Юдін. Він намагався здійснити три етапи в один nмомент. Крім того, С.С. Юдін довів, що довжина трансплантата не повинна nперевищувати довжину брижі. Після з’єднання кишки з nшлунком досить часто на стінці трансплантата утворюються пептичні виразки. Тому nпід час виконання другого етапу, з метою подавлення nшлункової секреції, С.С. Юдін запропонував робити ваготомію. Нарешті, він nзапропонував зменшити строки з’єднання кишки із шийним відділом стравоходу до nодного тижня.

Але пластика стравоходу nзалишається складною операцією. Часто настає некроз nтрансплантата через перетискання брижі і судинної ніжки в каналі. Одеський nтопографоанатом Крамаренко з метою покращення кровообігу пропонував створити nанастомоз між внутрішньою грудною артерією і судинами nпериферичного відділу кишкового трансплантата.

О.О. nШалімов для покращення кровотоку в трансплантаті запропонував мобілізовану nпетлю кишки вшити у філатовське стебло. Крім цього, він запропонував перев’язувати судини nтонкої кишки і залишати на 2-3 місяці в черевній порожнині, і тільки після цього трансплантат виводити на передню грудну стінку. nЕкспериментальне підтвердження цього методу знайшли в nроботах в В.М. Омельченка (1960).

 

Рис. 5.8. Закінчений вигляд товстокишкової (1) і тонкокишкової (2) nезофагопластики.

 

 

Часті nнезадовільні результати пластики стравоходу тонкою кишкою спонукали хірургів nшукати нові методи. Вперше пластику стравоходу товстою кишкою здійснив nшвейцарський хірург Бойє. В нашій країні цей метод nпідтримали і розробили Андросов, Коломийченко (“Тотальна пластика стравоходу nтовстою кишкою”).

В.І. Казанський розробив пластику стравоходу шлунком через заднє nсередостіння, німецький хірург Кіршнер – шлунок виводив під шкіру. Брайцев для nзакриття дефектів стінок стравоходу використовував клапті шкіри. Недоліком цих nоперацій був розвиток дерматитів в післяопераційному періоді. Широкого застосування ця операція в клініці nне отримала.

Розроблена пластика nдефектів стінок стравоходу фасцією, лавсаном, капроном nі іншими синтетичними протезами. Але і на сьогоднішній день пластичне заміщення nураженого стравоходу складає актуальну проблему хірургії.

6. Оперативна хірургія серця.

 

Серце – це той особливий орган, який “бере участь завжди і у nвсьому”, у всіх наших життєвих переживаннях, в кожному nрусі від самого народження і до останнього подиху. Його оспівували в піснях, обожнювали і йому поклонялись. Не так давно nархеологи на стінах печери Альтаіру (Іспанія) виявили nрисунок, вік якого понад двадцять тисяч років. На рисунку зображений мамонт, nсерце якого виділено червоною фарбою. Дехто жартома вважає, nщо таке зображення є першим анатомічним рисунком. Але, очевидно, справа тут не в анатомії, а в якомусь магічному nритуалі – поклонінні, де серце наділено особливою магічною силою.

Часто древні люди бачили nв цьому органі джерело надзвичайної енергії. В Еквадорі індійці приносили в nжертву людські серця при посіві полів. Іноді жрець, nякий керував ритуалом, виривав із жертви серце і з’їдав його. В деяких народів nаналогічно чинили з серцем лева або з серцем найхоробрішого ворога, щоб і nсамому стати настільки ж хоробрим і могутнім. У стародавньому Єгипті серце було nтим єдиним органом, який не викидали, а бальзамували разом з тілом. Пояснюється nце тим, що серце вважали вмістилищем людської свідомості nі вчинків, свідком її діяльності на землі і в загробному житті. До речі, в nБіблії вказується, що серце є центром розуму і свідомості. Така думка nзбереглася і у пізніші часи. Коли в 1849 році помер великий польський nкомпозитор Фредерік Шопен, його поховали на кладовищі Пер-Лашез в Парижі, а nсерце композитора було перевезено на батьківщину і замуровано в стіну Варшавського костьолу св. Христа, поблизу якого він nжив в юності. Але як і будь-який інший орган людського тіла, воно може бути nуражене найрізноманітнішими хворобами, які вимагають хірургічного лікування.

Хірургія серця – наймолодший розділ хірургії. По суті, він почав швидко розвиватись nза останні 40-50 років. Хоча окремі спроби оперативного втручання на серці, nголовним чином, з приводу різноманітних поранень чи nперикардитів робились і раніше. Розтин плевральної порожнини, явища nплевро-пульмонального шоку, гостра серцево-судинна недостатність завжди були nгрізними ускладненнями при оперативних втручаннях на органах грудної порожнини nі, зокрема, на серці. Це й сповільнювало розвиток nкардіохірургії. Довгий час серце вважали органом, недоступним для скальпеля nхірурга. Принагідно нагадати, що у 1885 р. відомий австрійський nхірург Т.Більрот, засновник шлункової хірургії, у своїх лекціях і публікаціях nзаявив: “Хірург, який намагається зробити операцію на серці, ризикує втратити nповагу своїх колег”. Але життя спростувало ці застереження.

Ще в ХVІ nст. французький хірург Амбруаз Паре стверджував, що оперувати на серці можна. А nприводом до цього послужив такий випадок. У будинок “першого хірурга короля” – nтакий був титул Амбруаза Паре – забіг, задихаючись, перехожий. Лікаря терміново викликали до вмираючого. Схопивши сумку з nінструментами, Паре поспішив до місця пригоди. Натовп nрозступився, пропускаючи лікаря. На бруківці ницьма лежала людина. Паре nопустився на коліна, розрізав на ньому одежу. Чоловік nбув мертвий. Декілька хвилин тому він помер від рани у серце внаслідок дуелі.

У тому, що nсеред білого дня на вулиці Парижа два забіяки схрестили шпаги, не було нічого nдивного. Сутички між дворянами в той час були nзвичайною справою. Незвичайним було інше. Дуель відбулась не тут, а на nпротилежному кінці вулиці, бо, розмовляючи з очевидцями, Паре встановив, що, nодержавши смертельний удар шпагою в серце, поранений не вмер одразу, навіть не nвпав, а погнався за своїм супротивником. Переслідуючи nйого, він пробіг близько двохсот метрів і без чуття nвпав на землю. Паре задумався: чоловік, поранений у серце, стрімголов nбіг майже четвертину верстви. Значить, таке поранення не є безумовно nсмертельним?! А раз так, то його можна лікувати. Однак пройшло багато років, nперш ніж медики відважились на такі операції. Тільки у 1896 р. харківський nхірург Г.А.Подрез здійснив успішне зашивання рани серця 18-річної дівчини. nПотім й інші хірурги почали операції на перикарді і серцевому м’язі. Однак всі ці оперативні втручання мали переважно випадковий nхарактер. Тільки з бурхливим розвитком фізіології і особливо такої науки, як nанестезіологія, хірургія серця стає набутком відомих клінік у передових країнах nсвіту. До розвитку хірургії серця спонукало і nзростання кардіопатології.

Вперше операцію на серці nз приводу недостатності аортальних клапанів виконав Тюф’є в 1914 р. Операція nзакінчилась успішно. Після Тюф’є і інші хірурги робили nспробу оперувати на серці – Дуаєн, Кетлер. Але бурхливого розвитку nкардіохірургія до 20-х років нашого століття не набула. Тільки у 1925 році nКетлер у Німеччині здійснив першу в світі мітральну nкомісуротомію.

Починаючи з 1945 р., nхірургія серця починає розвиватися одразу в декількох країнах. nТак, в 1954 р. Бейцо (США) доповів про результати тисячі мітральних nкомісуротомій з летальністю 8 %. Він вперше зробив операцію при звуженні nаортальних клапанів.

Великий вклад у розвиток nхірургії серця зробив шведський хірург Крефорд. До речі, він вперше виконав nоперацію з приводу коарктації аорти.

У Радянському Союзі nхірургія серця почала розвиватися пізніше, ніж у nзахідних країнах, переважно із 50-х років. Розвиток хірургії тісно пов’язаний з nіменами А.Н. Бакулєва і П.А. Купріянова, а також їх учнями: Е.М. Мешалкіним, nВ.І. Бураковським, Б.В. Петровським. На Україні вперше операція на серці з nприводу поранення лівого передсердя виконала в 1954 р. проф. О.М. Авілова. nПерша операція з приводу тетради Фалло виконана 25 лютого 1955 р. академіком nАмосовим Миколою Михайловичем. В Тернополі перші операції на серці були nвиконані професором М.В.Даниленком в 1958 році.

Хірургія серця включає в себе операції на перикарді, міокарді і крупних nсудинах, що виносять і приносять кров до серця.

Навколосерцева сумка є замкнутим nсерозним мішком, який складається з двох листків: внутрішнього (вісцерального), nкотрий вистилає серце і стінки крупних кровоносних судин (епікард), і nпристінкового (парієтального), який прилягає до органів, що оточують серце – nперикард. У ділянці великих судин має місце перехід nпарієтального листка у вісцеральний. Між внутрішньою nповерхнею перикарда й епікарда є вузька щілиноподібна порожнина навколосерцевої nсумки, яка містить невелику кількість рідини. Вона nпростягається від початкової (вихідної) складки на висхідній аорті nбіля місця переходу її в дугу до діафрагми. Верхня границя перехідного nвідділу перикарда проектується у більшості випадків на рівні nІІ ребра, а нижня – на рівні прикріплення хрящів ІV-V ребер до груднини. За nданими Г.С.Вавілова, незалежно від віку, статі і форми nгрудної клітки екстраплевральна частина перикарда проектується на передній nкінець VІ, VІІ лівих ребер.

Листки навколосерцевої сумки відрізняються nодин від одного не тільки за своїм розміщенням, але й за зовнішнім виглядом. nВнутрішній листок (епікард) тонкий і прозорий. Покриваючи серце, він nзнаходиться в дуже тісному зв’язку з міокардом. З nанатомічної і хірургічної точок зору вісцеральний листок навколосерцевої сумки nналежить до речовини серця.

Парієтальний листок (перикард) не прозорий. Через нього nможна тільки здогадуватися про форму серця. За nвисловом відомого угорського хірурга Надя, він закриває серце так, як мокре nполотно закриває статуетку. Перикард виконує опорну, захисну і розмежувальну nфункції. Він відіграє важливу роль при скороченні серцевого м’яза. nПорушення його герметизму після операцій на серці веде nдо розвитку перикардектомічного синдрому.

За формою перикард у дорослих нагадує зрізаний конус, nоснова якого на діафрагмі, а верхівка на висхідній аорті.

Перикард умовно ділять на ряд ділянок. Так, А.С. nВишневський (1935), В.П. Воробйов (1960) в перикарді розрізняють п’ять стінок: 1) груднинно-реберну (передню), 2) задню n(дорсальну), 3) діафрагмальну (нижню), 4) дві бокові (середостінні).

1. Груднинно-реберну стінку nдетально описав М.І. Пирогов (1854) у своєму атласі малюнків з заморожених трупів. nПередня поверхня навколосерцевої сумки лежить за грудниною. nА.Р.Войнич-Сяножецький відзначає, що передня стінка nзліва прилягає не тільки до груднини, але і до ребер. Ця поверхня вільна від плевральних мішків. Враховуючи такий анатомічний nфакт, хірурги пропонують ліве загруднинне поле використати для пункції і nдоступів до перикарда.

Велике практичне значення мають дані про нижній контур nпередньої стінки перикарда. Його нижня межа не nпостійна, часто спускається до надчерев’я, тобто на 1-4 см нижче рівня nгруднини. Таке явище зустрічається у 95 % випадків і nшироко використовується для загруднинного доступу до перикарда при виконанні nпункції.

2. Середостінні (бокові) стінки nперикарда складають велику частину парієтального листка навколосерцевої сумки. Вони на всьому протязі, за виключенням незначних ділянок nбіля легеневих судин, покриті медіастинальною плеврою. Перикард і плевра в nсередніх ділянках цих стінок зрощені один з одним. А nтому медіастинальна плевра бере участь в боковій nфіксації серця. Між перикардом і медіастинальною плеврою з кожної сторони nпроходить діафрагмальний нерв у супроводі перикардіально-діафрагмального nсудинного пучка. Діафрагмальні нерви топографічно розміщуються спереду від nкореня легень. Права і ліва стінки навколосерцевої nсумки мають також велике практичне значення, бо саме через ці стінки здійснюють nдоступи до серцевого комплексу. Враховуючи той факт, що перикард тісно зрощений nз медіастинальною плеврою, розтин його в цьому місці nбуде супроводжуватися пневмотораксом. Через ці стінки nроблять доступ до легеневої артерії і бронхів при оперативному лікуванні раку nлегень (Л.К.Богуш).

3. Діафрагмальна (нижня) стінка nнавколосерцевої сумки звернена в сторону діафрагми і щільно зрощена з нею. У nдітей таке зрощення дещо слабше і легко піддається nрозшаруванню. Діафрагмальна стінка за формою нагадує nтрикутник, основа якого звернена допереду, а вершина відповідає місцю nпроходження нижньої порожнистої вени.

За даними В.П. Воробйова (1936), nзона зрощення навколосерцевої сумки з діафрагмою не обмежується тільки nсухожилковим центром, а поширюється і на м’язову частину діафрагми. Це nдає можливість використовувати передню ділянку сухожилкового центру діафрагми nяк орієнтир для експериментального доступу в порожнину навколосерцевої сумки nчерез груднинно-черевну перегородку. Тим більше, що ділянка цієї стінки розміщена спереду від вінцевої зв’язки печінки.

4. Задня стінка навколосерцевої nсумки має найбільш складну будову. Тому не випадково, що хірургічній анатомії nзадньої стінки перикарда присвячена спеціальна nмонографія Г.Н.Топорова (1960), в якій з вичерпною повнотою викладені її nконструктивні особливості. Вона має приблизно трикутну форму. Права границя nзадньої стінки перикарда проходить від нижньої nпорожнистої вени вверх, захоплюючи обидві праві легеневі вени, устя верхньої nпорожнистої, а далі продовжується поперечно по задній стінці лівого передсердя nдо устя легеневих вен. У межах задньої стінки nнавколосерцевої сумки розміщена перехідна складка перикарда в епікард.

 

 

Рис.6.1. Навколосерцева сумка (передня поверхня).

 

До задньої стінки перикарда nззаду прилягають органи середостіння. Співвідношення nйого з сусідніми органами різноманітне. Найчастіше до верхнього відділу задньої nстінки прилягають дистальна частина трахеї, початкові nвідділи бронхів, права легенева артерія. Нижній відділ задньої стінки nстикується із стравоходом, плевральними мішками, блукаючими нервами. Верхні і nнижні краї задньої стінки перикарда досить часто nвідділені від стравоходу прошарками клітковини.

Академік Л.К.Богуш в 1976 nр. запропонував здійснювати доступ до стравоходу через задню стінку nперикарда. Правда, важко погодитись, що цей доступ займе nпровідне місце в хірургії стравоходу.

Навколосерцева сумка nззаду фіксована хребцево-перикардіальними зв’язками, що йдуть по бокових стінках аорти. Завдяки високому і складному розміщенню nартеріальної і венозної зон переходу перикарда в епікард в порожнині nнавколосерцевої сумки утворюється низка чітко виражених кишень (закутків, nпазух, бухт), що містять в собі незначну кількість серозної рідини. n

Точні дані щодо nтопографо-анатомічних особливостей кишень перикарда завжди були в центрі уваги nклініцистів. За даними Г.Н. Топорова, розрізняють 9 заворотів, але багато дослідників не згідні з таким ствердженням і виділяють, з nточки зору практики, тільки 4-5 кишень. Але і ці кишені не завжди постійні. nДозволю собі детальніше зупинитись на опису лише найбільш значних кишень nнавколосерцевої сумки, що мають практичне значення.

1) Однією з постійних кишень nнавколосерцевої сумки є поперечна пазуха перикарда, що являє собою наскрізну nщілину, утворену спереду і зверху задньою поверхнею висхідної частини аорти і nлегеневого стовбура, ззаду – епікардом, що покриває ліве і праве передсердя, nпередньою поверхнею верхньої порожнистої вени, знизу – лівим і правим передсердями. nХід поперечної пазухи має косий напрямок зверху вниз і nсправа наліво. Висота її 1,5-2 см, довжина її 7-9 см. Таким чином, поперечна nпазуха охоплює аорту і легеневий стовбур ззаду і з боків, що має практичне nзначення при внутрішньоперикардіальних оперативних доступах до цих судин, nнаприклад, при ліквідації баталової протоки.

2) Коса пазуха перикарда розміщена в нижньому відділі nзадньої стінки навколосерцевої сумки. Г.Н.Топоров nназиває цю кишеню косим міжвенозним заворотом. Передня nстінка цього синуса обмежена задньою стінкою лівого nпередсердя, а саме вісцеральним листком перикарда, що покриває ці відділи nсерця, ззаду – задньою стінкою перикарда, зліва – кінцевим відділом легеневих nвен, справа – нижньою порожнистою веною. Ця пазуха є місцем накопичення nпатологічної рідини, а її об’єм не перевищує 30 куб. nсм.

3) Передньонижня кишеня розміщена в куті між грудниною і діафрагмою і утворена за рахунок nпарієтального листка навколосерцевої сумки. Ця кишеня ніколи не заповнюється nсерцем повністю. За Напалковим (1902), вона проектується від нижнього краю п’ятого лівого реберно-груднинного з’єднання до основи nмечоподібного відростка. Ця кишеня складає певний інтерес для хірургів, nоскільки це найнижча точка навколосерцевої сумки, а відповідно тут може накопичуватись nвипіт або гній при патологічних nстанах. Тут найчастіше роблять пункцію перикарда з діагностичною чи лікувальною nметою.

Навколосерцева сумка nналежить до числа добре васкуляризованих органів. nГоловним джерелом кровопостачання перикарда є внутрішньогрудні, бронхіальні і nнижні діафрагмальні артерії.

Від внутрішньої грудної nартерії відходить перикардо-діафрагмальна артерія, яка є джерелом nкровопостачання для більшої частини перикарда. nГоловним джерелом кровопостачання внутрішнього листка навколосерцевої сумки є nвінцеві судини. Між судинами зовнішнього і внутрішнього листків завжди є велика nкількість анастомозів. Це широко використовується в хірургії для покращення nкровопостачання міокарда при хронічній вінцевій nнедостатності (операція Фієски). Відтік крові від nперикарда здійснюється по однойменних венах. Лімфатична система перикарда nпредставлена двома системами: субепікардіальною і інтраперикардіальною. Вони nанастомозують між собою і з лімфатичною системою nсерця. Лімфатичні капіляри відіграють важливу роль в резорбції і транссудації рідини. Транссудація рідини в nпорожнині перикарда і її резорбція можуть порушуватись. Як результат це може nпривести до накопичення в порожнині перикарда рідини і nпорушення функції серцевого м’яза.

 

Рис. 6.2. Навколосерцева сумка (задня поверхня).

 

Регіонарними лімфатичними вузлами є середостінні і nзагруднинні. Іннервація перикарда здійснюється за рахунок блукаючих, nсимпатичних і діафрагмальних нервів, а також частково і міжреберних нервів.

Пункція навколосерцевої сумки проводиться з діагностичною nчи лікувальною метою. Однак ці завдання частіше вирішуються спільно, тобто при nдіагностичній пункції перикарда можуть бути одночасно проведені і лікувальні засоби (відсмоктування патологічного вмісту із nсумки, введення лікарських середників). Думку про проведення пункції перикарда nвперше висловив Гален. Однак практичного застосування nця методика набула лише в 1819 р. Вперше її виконав Romero. Зокрема, він nзапропонував проводити прокол перикарда через трепанаційні отвори в груднині.

Велику роль в удосконаленні методики nі техніки пункції перикарда відіграла пропозиція відомого французького хірурга Larrey, який у 1829 р. опублікував новий спосіб nпарацентезу навколосерцевої сумки через кут між лівою реберною дугою і nмечоподібним відростком. І в наш час цей спосіб є одною із nкласичних і переважаючих методик.

При проколі навколосерцевої сумки хворому nнадають високе сидяче положення. Під спину на рівні nнижніх грудних хребців підкладають подушку, щоб змістити органи черевної nпорожнини і максимально наблизити передньонижній закуток перикарда до передньої nчеревної стінки. У лежачому положенні пункція не дає бажаних результатів, nоскільки рідина зміщується в задні відділи перикарда, nа серце ніби плаває в рідині.

 

Рис. n6.3. Проекція перикарду на передню грудну стінку.

 

При пункції nвикористовуються довгі голки (8-10см) з коротко відточеним вістрям для запобігання nпораненням коронарних судин і міокарда.

На теперішній час запропоновано велику кількість способів nдля здійснення діагностичних і лікувальних пункцій навколосерцевої сумки. nЗалежно від місця введення голки через грудну стінку nїх можна підрозділити на чотири основні групи: 1) міжреберні, 2) підреберні, 3) nтрансстернальні, 4) субстернальні.

І. Міжреберні способи викликають більше історичний nінтерес. Їх можна виконати з точок зліва біля краю груднини:

а) Шарпа – в третьому nміжребер’ї;

б) Пирогова – в ІV міжребер’ї;

в) Бейцо – в V чи VІ;

г) Войнич-Сяножецького – в VІ міжребер’ї біля груднини nсправа;

д) Шапошнікова – в ІІІ nміжребер’ї справа.

Варто зауважити, що ці способи досить небезпечні, nоскільки можуть супроводжуватись пораненням коронарних судин і подразненням nважливих рефлексогенних зон. Разом з тим, при збільшенні печінки, наявності nасциту міжреберна пункція може бути способом вибору.

 

Рис. n6.4. Варіанти пункції порожнини серцевої сумки, а – за Лареєм, б – за Бейцо.

ІІ. Підреберний спосіб, nзапропонований Лареєм, використовується найчастіше. При цій пункції прокол nвиконують в куті, утвореному місцем прикріплення до груднини хряща VІІ ребра і nмечоподібним відростком, тобто через точку Ларея. Після nанестезії м’яких тканин пункційну голку направляють знизу вверх під кутом 45⁰ nдо передньої черевної стінки. Загроза поранення вінцевих судин, які значно nзміщуються до діафрагмальної поверхні, незначна.

Труднощі пункції за Лареєм виникають при воронкоподібній формі грудної клітки, nзначному здутті живота, а також при збільшенні печінки.

ІІІ. Трансстернальні – через трепанаційний отвір, у груднині, виникаютьпереважно історичний інтерес.

ІV. Субстернальний (субксифоїдальний) – спосіб Марфана.

Хворий на спині з припіднятим тулубом під nкутом 30⁰. Прокол робиться безпосередньо під nверхівкою мечоподібного відростка груднини. Голка спрямовується вверх до nзадньої поверхні грудної кістки на глибину 2 см, далі під кутом n30-45⁰ в напрямку до спини. Віддаль від місця nпроколу до порожнини сумки складає 3-5 см. Ця пункція дозволяє уникнути можливого nпроколу легеневої тканини.

V. nКатетеризація навколосерцевої сумки після її пункції.

Замість окремих проколів Шмід і Кудач (1961) nзапропонували вводити через голку великого діаметра nполіетиленовий катетер. Катетеризація дозволяє шляхом зміни положення хворого цілковито спорожнити навколосерцеву сумку. Крім nтого, вона дозволяє проводити контроль за появою рідини nу перикарді.

Інколи при довгоіснуючому випоті в перикарді утворюються злипливі nперикардити, які значною мірою знижують життєдіяльність міокарда через його nстиснення, а нерідко ведуть до летального кінця. У таких випадках пункція і nкатетеризація перикарда не можуть задовольнити лікаря. Потрібно використовувати nбільш радикальні методи лікування, зокрема висічення окремих ділянок перикарда. nДоступ для перикардектомії здійснюють через груднину (для правої половини nсерця) чи по міжребер’ю з резекцією декількох ребер.

В теперішній час дуже nшироко використовують спосіб Рена (1987 р.). Суть його в nтому, що: 1) доступ до перикарда здійснюють косою стернотомією: розріз ведуть nвід правого реберно-мечоподібного кута до лівого краю груднини у ІІІ nміжребер’ї;

2) навколосерцеву сумку звільняють від зрощень і максимально видаляють nзмінені частинки перикарда, зберігають цілими при цьому діафрагмальні нерви;

3) пластику перикарда nздійснюють фасціально-м’язовим клаптем.

Великий вклад зробили в nперикардектомію акад. А.М. Бакулєв, Ф.Г. Углов,
nБ.В. Петровський. nЗокрема Б.В.Петровський запропонував доступ – хвилеподібну стернотомію. Крім nцього, Петровським було показано, що видаляти перикард належить спочатку з nпередньої, бокової стінок до діафрагмальних нервів, а nдалі діафрагмальну частину. Стискуючий перикард викликає склеротичні зміни в міокарді і коронаросклероз. Це негативно позначається на nнаслідках операції.

Дуже часто під час операції може наступити гостра серцева nнедостатність, розширення серця. Найчастіше це наступає при наявності дефектів в перикарді. Тому після видалення ділянок перикарда потрібно nпровести його пластику.

В цьому напрямку цікаві дослідження зроблені В.С.Степановим (1972). Зокрема, для nпластики ним було запропоновано використовувати м’язові nклапті на судинній ніжці. Навіть у віддалені строки вони не дають зрощень з nепікардом.

Розрізняють три основних nположення серця: косе, поперечне і вертикальне. Встановлена корелятивна nзалежність ступеня нахилу серця від конституції. В людей з широкою nгрудною кліткою (брахіморфна будова тіла) серце розміщено здебільшого nпоперечно, в людей з вузькою і довгою грудною кліткою (доліхоморфна будова nтіла) воно розташоване більш вертикально.

Рис. 6.5. Передня поверхня сердця.

 

Рис. 6.6. Задня поверхня сердця.

 

 

Перикард покриває серце. Серце є органом, що забезпечує nрух крові по судинах. Воно являє собою насос, який nневтомно працює впродовж всього життя людини. Правильніше сказати, що серце nскладається з двох насосів, що проштовхують кров через велике і мале кола кровообігу. nПроштовхування крові у судини під певним тиском nздійснюється періодичними скороченнями м’язових стінок серця, в результаті чого nзменшується об’єм його камер, а кров через отвори при відкритих клапанах nвиштовхується у судини. В цілому серце має форму неправильного конуса. nРозміщене серце в нижньому відділі переднього середостіння між nплевральними порожнинами.

Серце розвивається із двох симетричних зачатків nспланхічної мезодерми на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку, які nзливаються пізніше в одну трубку. Розміщене воно в nділянці шиї. Завдяки швидкому росту трубки і видовження її, вона утворює nS-подібну петлю. Первинні скорочення серця починаються на дуже ранній стадії nрозвитку, коли м’язову тканину в його стінках ледве nможна розпізнати. Серце першим починає скорочуватися і nостаннім закінчує свої рухи.

Далі S-подібна трубка збільшується, відбувається nподіл однопорожнинного серця на праву і ліву половини. nЦей поділ розпочинається з утворення перегородки передсердь, яка починає свій ріст із задньоверхньої стінки передсердь. Шляхом росту nзверху вниз перегородка ділить первинне передсердя на два: ліве nз легеневими венами і праве з порожнистими венами. Внаслідок порушення nембріогенезу можуть виникнути вроджені вади. Часто зустрічаються дефекти nперегородки. Перегородка передсердь має в середині овальний отвір, nчерез який в зародковому кровообігу частина крові із правого передсердя nнадходить безпосередньо у ліве. Шлуночки також діляться на правий і лівий nшляхом росту перегородки знизу. Кінцевий розподіл серця закінчується nроз’єднанням артеріального стовбура на аорту і легеневий стовбур.

У постнатальному періоді nовальні отвори, а також з’єднання між легеневим стовбуром і аортою nзакриваються. Незаростання їх чи недорозвиток якого-небудь із елементів веде до nутворення вроджених вад. Наприклад, тетрада Фалло: стеноз легеневого стовбура, nдефект міжшлуночкової перегородки, зміщення аорти nвправо, гіпертрофія правих відділів серця.

Серце більшою своєю nчастиною (2/3) лежить у лівій половині грудної порожнини, меншою частиною (1/3) nу правій. Поздовжня вісь серця спрямована косо: зверху вниз, справа наліво і nззаду наперед. Форма серця непостійна і залежить від віку, конституції. У серці nрозрізняють 3 поверхні: передню (груднинно-реберну), нижню (діафрагмальну) і nзадню (хребетну). Передня поверхня серця випукла і тільки частиною своєю прилягає до груднини і реберних хрящів, відділяючись nвід них перикардом. З боків вона відділена від nпередньої грудної стінки, крім перикарда, реберно-медіастинальними пазухами і nпередніми краями легень. Передня поверхня утворена невеликою nчастиною правого передсердя, більшою частиною правого шлуночка, вушком лівого nпередсердя і верхівкою лівого шлуночка.

На передній поверхні серця розрізняють дві nборозни: вінцеву і передню поздовжню. Вінцева борозна проходить по межі, що nрозділяє передсердя від шлуночків. У цій борозні розміщуються права і ліва nвінцеві артерії. Передня поздовжня борозна відповідає вентральному краю міжшлункової перегородки. В передній nпоздовжній борозні проходить низхідна міжшлуночкова гілка лівої nвінцевої артерії.

Задня поверхня серця прилягає до nорганів заднього середостіння – стравоходу і грудної аорти. Цю поверхню nскладають ліве і праве передсердя і частково лівий nшлуночок. При цьому слід мати на увазі, що частина лівого передсердя не покрита nперикардом, а саме цією своєю частиною серце прилягає nдо стравоходу.

Нижня поверхня утворена в nосновному за рахунок лівого шлуночка і частково – nправого.

Права границя серця утворена за рахунок верхньої nпорожнистої вени і правого передсердя; ліва – легеневою артерією і вушком nлівого передсердя; нижня – правим шлуночком і частково лівим.

Рівні, що відповідають границям серця, зазначені нижче:

Права nграниця йде nдугоподібно від верхнього краю ІІІ до нижнього краю V реберного хряща, на nвідстані 2-2,5 см nвід правої стернальної лінії. Нижня границя простягається від нижнього nкраю V реберного хряща косо, вліво і вниз, до п’ятого nлівого міжреберного проміжку – не доходячи 1 см до лівої середньоключичної лінії. Ліва nграниця в проміжку I-ІІ ребер на 2 см від краю груднини, від ІІІ ребра і до nнижньої границі, тобто V реберного хряща на відстані 1,5-2 см до nсередини лівої середньоключичної лінії.

Правий передсердно-шлуночковий отвір і тристулковий nклапан визначаються на правій половині груднини по лінії, що з’єднує грудний nкінець V правого nребра з зовнішнім кінцем хряща ІV лівого ребра.

 

 

Рис. 6.7. Скелетотопія отворів серця.

 

Лівий передсердно-шлуночковий отвір n– на рівні ІІІ міжреберного проміжку на лівій половині груднини. Аортальний клапан nбіля лівого краю груднини на рівні ІІІ міжреберного nпроміжку (рис. 6.7.).

Кровопостачання nсерця людини здійснюється двома основними судинами – правою і лівою вінцевими nартеріями, що починаються від аорти відразу вище півмісяцевих клапанів. Той nфакт, що судини серця починаються з пазух аорти, свідчить nпро те, що у фазу систоли їх устя будуть закриті стулками півмісяцевих nклапанів. Отже, кровопостачання серця відбувається у фазу діастоли. Півмісяцеві клапани в цей період будуть закритими і кров nвільно проникає у коронарні судини. Кровоплину через артеріальні і венозні nсудини сприяє розслаблення міокарда у фазу діастоли.

Ліва вінцева артерія виходить з лівої пазухи аорти. Вона репрезентована коротким, широким nстовбуром довжиною 8-10 мм, nякий ділиться на 2-3 великі гілки: передню міжшлуночкову, що nрозміщується в передній поздовжній борозні; огинаючу гілку, яка nпроходить у вінцевій борозні на діафрагмальну поверхню nсерця; крім того, може бути непостійна діагональна гілка, яка бере свій початок в місці поділу лівої вінцевої артерії.

Права вінцева артерія починається nв правій пазусі аорти, проходить між вушком правого передсердя і артеріальним nконусом. Далі вона проходить по вінцевій борозні між nправим передсердям і шлуночком, переходить на задню поверхню, де і закінчується nзадньою міжшлуночковою артерією.

Кожна вінцева артерія має певні зони nкровопостачання. Гілки лівої вінцевої артерії кровопостачають переважно ліву nполовину серця: ліве передсердя і вушко, передню і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, частину передньої стінки правого nшлуночка і передні 2/3 міжшлуночкової перегородки.

Права вінцева nартерія кровопостачає праву половину серця: праве передсердя, задню стінку і nчастину передньої правого шлуночка, міжпередсердну і задню третину міжшлуночкової nперегородки, частину задньої стінки лівого шлуночка.

З появою nпраць В.Н.Шевкуненка і його школи з’явилась можливість розглядати будову nвінцевих артерій по двох основних типах – магістральному і розсипному. За nданими М.С.Лисицина, магістральний тип будови лівої nвінцевої артерії зустрічається у 50 % випадків, розсипний – в 36 %, перехідний n– в 14 %.

Рис. n6.8. Артерії серця.

 

Права вінцева артерія ділиться за nмагістральним типом в 87 % випадків, в 13 % тип nрозгалуження наближається до розсипного.

Це має суттєве практичне значення, тому що тромбоз nоднієї з магістралей веде до значного некрозу стінки.

 

 

Рис. 6.9. Вени серця.

 

Кров від серця відтікає по nвенах серця. При цьому, від лівих відділів серця і частково з правого шлуночка nкров збирається у вінцевий синус, який розміщений на nзадній поверхні серця в проміжку між шлуночками і передсердями і відкривається nв праве передсердя. Кров від правого передсердя відтікає у вени, які nвідкриваються безпосередньо в праве передсердя. Є додаткові тонкостінні венозні nколектори, які відкриваються в камери серця. Це так звані nвени Табезія-В’єсена. В умовах підвищеного nнавантаження на серце через ці судини відбувається частковий викид крові nбезпосередньо в порожнини шлуночків і передсердь, що забезпечує хвилинний об’єм nкровообігу, а відповідно, оптимальні умови для надходження до кардіоміоцитів nпоживних речовин і кисню.

Іннервація серця відбувається за рахунок nсимпатичних, парасимпатичних нервів. Ці нерви nутворюють переднє і заднє аортальне сплетення. Гілки від них йдуть до м’яза серця. Серце має провідну систему, яка здійснює nкоординацію роботи окремих його камер і в цілому його ритмічну діяльність. nЕлементи провідної системи закладені в міокарді (рис. 6.10.). Це nпередсердно-шлуночковий, синусно-передсердний вузли та передсердно-шлуночковий nпучок. При порушенні їх провідності можуть наступати блоки.

 

Рис. 6.10. Провідна система серця.

 

Хірургічне nлікування надшлуночкових тахікардій

В даний час доступи, що застосовують в кардіохірургії, nможна розділити на дві групи: I. Доступи з формуванням клаптів із м’яких тканин: 1) nекстраплевральні; 2) трансплевральні. ІІ. Лінійні: міжреберні;  черезгруднинні:

а) поздовжні – доступ до правої половини серця; б) nТ-подібні; в) поперечні; г) косі і хвилеподібні.

Рис. 6.11. Тампонада рани серця пальцем.

 

У випадках nпоранення серця доступ до нього вибирають залежно від локалізації ранового nканалу. Універсальним доступом є стернотомія або черездвоплевральний доступ.

Перикард nрозтинають широким розрізом паралельно і медіальніше від діафрагмального nнерва. Рану серця закривають пальцем. Далі на рану накладають вузлові або nП-подібні шви з допомогою атравматичної голки. Довгий час при nнакладанні швів на серце старались уникнути захоплення в шов ендокарда.

Рис. 6.12. Тампонада рани серця пальцем.

 

Хірурги nвважали, що на виступаючих нитках швів в порожнинах nсерця утворюються тромби. Але застосування синтетичних ниток (капрону) nпопереджує осідання елементів крові на них, та й дуже nвелика швидкість кровоплину в порожнинах серця попереджує утворення тромбів. nТому в даний час у шов сміло захоплюють і ендокард. Після nзашивання рани серця перикард зшивають рідкими вузловими швами і обов’язково дренують nгумовою або пластмасовою трубкою. Це необхідно для уникнення накопичення крові nі випоту в порожнині з можливим розвитком тампонади серця.

Чільне місце в кардіохірургії займають операції з приводу nвад серця (вроджених, набутих).

 

Лікування nдефектів міжшлуночкової перегородки.

 

Закриття відкритої аортальної протоки.

Доступ – лівостороння бокова торакотомія по ІV міжребер’ю. nМедіастинальну плевру над легеневою артерією і аортою розсікають між діафрагмальним і блукаючим нервами. Знаходять відкриту nартеріальну протоку. Під протоку підводять дві шовкові nлігатури. Після пробного перетискання протоки nзатискачем її перев’язують. Першою лігатурою перев’язують протоку біля nаортального кінця, другою – біля легеневого. Між nлігатурами протоку додатково прошивають і нитку зав’язують на обидві сторони.

При широкій і склерозованій протоці її беруть на два nзатискачі, між якими її розсікають. Кінці протоки зашивають. Бувають випадки, nщо шви прорізаються, тоді змушені робити латку на аорті з капрону.

Рис. 6.13. Закриття відкритої артеріальної протоки.

 

 

Коарктація аорти.

Доступ здійснюють лівосторонньою торакотомією з резекцією nІV ребра. У дітей ребро nне резекують. Особливістю доступу є перев’язка великої nкількості судин, які беруть участь в колатеральному кровообігу. Під аорту вище і нижче звуження підводять лігатури-держаки. nНакладають судинні затискачі і проводять резекцію звуженої ділянки. nПроксимальний і дистальний кінці аорти зшивають. При неможливості їх стягнути nхірург вимушений застосувати гофрований протез для nпластичної заміни дефекту аорти.

 

 

Рис. 6.14. Корекція коарктації nаорти.

 

Мітральна nкомісуротомія.

Показанням до nоперації служить різке звуження мітрального отвору nвнаслідок перенесеного ревматоїдного процесу. Мета операції – розширення nмітрального отвору до 3-4 см. nДоступ по ІV міжребер’ю. Після оголення серця на ліве nвушко накладають затискачі Сатинського, а над ними турнікет. Розсікають вушко. nВводять палець і проводять розширення отвору. Якщо пальцеве розширення не вдається, то роблять інструментальну комісуротомію з nдопомогою розширювача Дюбоста, який проводять через лівий шлуночок.

Але всі ці операції мають певні недоліки, часто результати їх nнестійкі, відмічаються рецидиви.

Останнім nчасом при недостатності мітральних, трикуспідальних, nаортальних клапанів застосовують пластику або заміну клапанів на пелюсткові.

 

 

Рис. 6.15. Сучасні двопелюсткові механічні серцеві nклапани.

 

 

Операцію проводять nна сухому серці з застосуванням екстракорпорального nкровообігу і холодової кардіоплегії.

 

Трансплантація nклапанів серця.

Серед захворювань серця особливе місце займає nішемічна хвороба. За даними іноземної статистики, на nдолю хворих на стенокардію в США припадає 40-66,7 % всіх nзахворювань серця, причому щорічна летальність від ішемічної хвороби складає n60,4 %. За даними Б.В.Петровського (1973), в економічно розвинутих країнах nкількість померлих від серцево-судинних захворювань у віці від 35 до 44 років nсклала 20-36 % від всіх померлих.

Звідси ясно, наскільки актуальним є лікування nкоронарної недостатності, особливо хірургічними методами.

Всі nоперації, запропоновані для хірургічного лікування коронарної недостатності, nможна розділити на дві групи:

1) операції на нервовій nсистемі, спрямовані на зняття больового синдрому;

2) операції, спрямовані на збільшення nкровопостачання міокарда.

Перша група операцій спрямована на денервацію nаорти шляхом розсікання різних нервів. Але клінічний nефект від такого лікування невеликий.

Друга група операцій створює додаткову nреваскуляризацію міокарда. Зокрема, шляхом підшивання nдо серця різних органів і тканин: 1) кардіоперикардіопексія – розрахована на nутворення васкуляризованих злук між листками навколосерцевої сумки шляхом nштучного створення асептичного злипливого перикардиту. Після торакотомії з nрезекцією У ребра зліва розрізають перикард. У nпорожнину перикарда вводять 4-5г сухого тальку або азбесту. Рану зашивають. У результаті запального процесу в nпорожнині перикарда утворюються злуки між епікардом і перикардом. Це і створює nкращу умови для васкуляризації міокарда. Б.В.Огнєв в n1952 р. запропонував для утворення злук проводити декілька насічок епікарда;

2) nоментокардіопексія – операція підшивання до серця великого сальника була вперше nзапропонована в 1936 р. Великим популяризатором цієї операції був nВ.І.Казанський. Суть цієї операції в тому, що після торакотомії і лапаротомії nроблять перикардіотомію і вільним кінцем сальника огортають м’яз серця;

3) nміокардіопексія – операція Бека (1935). До міокарда підшивають nм’яз на судинній ніжці. Петровський використовував шматок діафрагми на ніжці n(френікокардіопексія), Колесов підшивав легеню до міокарда n(пневмокардіопексія);

4) створення nдодаткової артерії серця з використанням крупних артеріальних судин. Автором nбув канадський хірург Вінеберг (1946), розробив nімплантацію внутрішньої грудної артерії в товщу міокарда. Але сама операція Вінеберга не знайшла широкого застосування. Більш широко використовують пересадку артерій з фасціальним nсполучнотканинним шматком.

5) кардіоангіодилятація (рис. 6.16.).

 

 

Рис. 6.16. Балонна кардіоангіодилятація.

 

 

Рис.  6.17. nСтентування серцевіх артерій.

 

6)    Аортокоронарне шунтування.

Операції на венозній системі:

а) звуження венозних колекторів;

б) артеріалізація nвенозного басейну судин шляхом з’єднання внутрішньої грудної артерії з венами nсерця.

Операція перев’язки і nзвуження колекторів серця частково ґрунтується на теорії редукованого nкровообігу, розробленого В.А.Оппелем (1911 р.).

В 1947 р. Бек nвперше наклав анастомоз між аортою і коронарним nсинусом. Другим етапом він проводив звуження синуса до 2 мм, що приводило до ретроградної течії крові через вени. Сєрова і Покровський nв 1962 р. накладали анастомоз між коронарним синусом і nлегеневою веною.

Рис. 6.18. nАортокоронарне шунтування.

 

На nсьогоднішній день в лікуванні ішемічної хвороби і nгострого інфаркту міокарда найбільш перспективним є аортокоронарне шунтування. nОперація виконується з серединної косої стернотомії з використанням апарата штучного кровообігу.

 

Рис. 6.19. Схема апарату штучного кровообігу.

 

Обхідне шунтування виконують відрізком великої підшкірної nвени стегна. Дистальний кінець трансплантата вшивають в аорту, сформувавши nперед цим овальний отвір в її стінці, а проксимальний – в коронарну артерію, nнижче місця оклюзії. Можливе шунтування двох-трьох артерій. В деяких випадках nшунт створюють між проксимальним відрізком внутрішньої грудної артерії і одною nіз вінцевих. Як nтрансплантат для шунтування використовують променеву артерію, праву nшлунково-сальникову або глибоку артерію стегна. Крім шунтування, досить часто nвикористовують балонопластику і вживляння на місці звуження коронарної артерії nметалічного стента (металічна пружина з пам’яттю). Завдяки її розширенню ліквідується звуження. Але треба пам’ятати, що всі nхірургічні втручання не є радикальними. Вони не можуть nзупинити коронаросклероз. Тому поряд з такими операціями необхідно nвикористовувати корекцію ліпідного обміну і проводити nлікування атеросклерозу.

Сучасна кардіографія – це велика книга, у якій безліч цікавих сторінок. На жаль, ми не маємо змоги nрозповісти про все детальніше, а спинилися лише на nосновних її розділах. Щоправда, ми не вважаємо, що існують основні і другорядні nрозділи хірургії. Адже кожна хвороба, не вилікувана nсвоєчасно, загрожує людині стражданнями, втратою працездатності і навіть nсмертю. Тому розробка, пошук нових оперативних втручань складають основну nзадачу сучасної кардіології.