Home » Оперативне лікування гриж

Оперативне лікування гриж

9 Червня, 2024

Оперативне лікування гриж

Відомі сотні різних способів хірургічного лікування пахових гриж. Застосовувані сьогодні методики оперативного лікування пахових гриж відрізняються друг від друга технікою доступу до грижового мішка, варіантами відновлення пахового каналу (пластику передньої, задньої стінки, обох стінок пахового каналу). Застосовуються способи закриття пахового проміжку з використанням і різним розташуванням м’язових, апоневротических шарів. Використовуються методики, що ліквідують паховий канал і переміщають насінний канатик у різні шари черевної стінки. Деякі види операцій мають своєю метою механічне зміцнення пахового каналу, інші — відновлення його функції. Окреме місце в герниологии займають використання в пластику пахового каналу різних гомо-, гетеро- і аллопластических матеріалів. Оперативні втручання при пахових грижах виконують відкритим способом традиційними чи доступами з використанням видеоэндоскопических методик.

Серед доступів до грижового мішка виділяють передній (чи паховий) і задній внебрюшинные доступи, трансабдоминальный (внутрішньочеревний) доступ і ком-инированный доступи.

При передньому внебрюшинном (паховому) доступі, як правило, використовують шкірний розріз паралельно і на 2 див вище рівні пахової складки. Більш докладно доступ буде описаний у розділі, присвяченому пластику пахового каналу по Bassini.

З внутрішньочеревних доступів слід зазначити спосіб Т. Annandale (1877). черевну порожнину розкривають по серединній лінії, виділяють шейку грижового мішка, перев’язують її і перетинають. Краю м’яза в області глибокого пахового кільця зшивають. Грижової мішок залишається на місці. У 1891 р. L. Taid рекомендував серединну лапаротомию для лікування пупочных і пахових гриж. La Roque (1919) рекомендував трансабдоминальную м’язову пластику, виконувану шляхом розщеплення м’яза розрізом на 2,5 див. вище внутрішнього па-1: у го кільця.

У ряді клінік усе великим визнанням користаються внебрюшинные внепаховые доступи. З даної групи підходів до грижового мішка слід зазначити доступ запропонований Cheatle у 1920 р. Автор спочатку використовував нижне-срединный розріз, а потім віддав перевагу доступу, аналогічний доступу по Pfannenstiel.

Оригінальний внебрюшинный доступ розробив і активно пропагував А. Henry (1936). Однак, детальне топографо-анатомічне обґрунтування операції,її впровадження в широку практику зв’язано з ім’ям американського хірурга L.M. Nyhus. Задній внебрюшинный доступ буде докладно описаний у розділі, присвяченому операції Нихуса при лікуванні пахових гриж. До групи операцій, испольэующих задній внебрюшинный доступ, відносять також пластику пахового каналу по Stoppa.

До комбінованих доступів відносяться сполучення внутрішньочеревних і поза-очеревинних утручань, що чи проводять з окремих розрізів, чи гернио-лапаротомий. Черевну порожнину розкривають, виділяють шейку грижового мішка, перев’язують і відтинають його периферичну частину, що чи ушивають не ушивають. Далі розкривають паховий канал і зміцнюють його тим чи іншому способу. Комбіновані доступи більше показані при невправимых, що сковзають і інших складних формах пахових гриж. Прикладом комбінованого способу є так називаний польський спосіб (Венгловского-Славинского-Островского), при якому після лапаротомии виділяють, розкривають і відтинають грижової мішок, звужують глибоке пахове кільце. Далі черевна порожнина ушивається наглухо, виробляється другий розріз у паховій області, розкривається паховий канал, проводиться пластика пахового каналу дубликатурой апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Сучасні методики ненатяжний герниопластики без застосування видеоэндоскопии використовують як пахові доступи, так і задні внебрюшинные доступи.

Особливе місце займають варіанти доступів до грижового мішка при використанні видеоэндоскопии. У цьому випадку доступи до грижового мішка також підрозділяються на трансабдоминальные і преперитонеальные. Варіанти доступів будуть докладно викладені в розділі, присвяченому эндоскопическим герниопластикам.

НАТЯЖНІ СПОСОБИ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛУ Пластику пахового каналу по Bassini

Операція була уперше виконана автором у 1884 році і вже в 1889 році Bassini доклав про менш чому 10 % рецидивів при одній смерті на 262 пластики. Для того часу це були нечувано гарні результати. Операція витримала іспит часом і навіть у даний час є стандартом, з яким порівнюють результати інших пластик. Слід зазначити, що широко використовувані дотепер пластики пахового каналу по Halsted, Postempsky, McVay є, по суті, модифікаціями способу Bassini. При цій операції використовується передній паховий внебрюшинный доступ до грижового мішка. Паралельно і на 2 див. вище пахової складки розсікається шкіра, підшкірна клітковина (мал. 3.1).

Рис. 3.1. Шкірний розріз при косій паховій грижі. Розріз виробляється на 2 див вище і паралельно паховій складці, приходячи своїм центром на проекцію глибокого пахового кільця:

1 – проекція на шкіру глибокого пахового кільця;

2 – пахова складка;

3 – проекція на шкіру поверхневого пахового кільця;

4 – шкірний розріз

Виробляється поздовжній розріз апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота по ходу його волокон протягом 6 — 8 див (мал. 3.2). Виділяється пахове зв’язування на всьому її протязі аж до зовнішньої границі внутрішнього отвору пахового каналу (мал. 3.3) і зверху передня поверхня внутрішньою косою і поперечної м’язів живота.

Рис. 3.2. Відділення апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота від жирової клітковини і рассечт ние його уздовж волокон у напрямку до медіального краю зовнішнього пахового кільця:

1 – апоневроз зовнішнього косого м’яза живота:

2 — поверхневі нижні надчревные і поверхневі що обгинають подвздошные судини (лигированы);

3 – насінний канатик;

4 – поверхневе пахове кільце;

5 – подвздошно-паховый нерв.

Стрільцями зазначені напрямок і протяженностъ розрізу апоневрозу

Рис. 3.3. Виділення пахового зв’язування і препаровка подвздошно-пахового нерва. Захоплюється затисками і приділяється убік латеральний листок апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Тупо розділяються пухкі зрощення між оболонкою насінного канатика і паховим зв’язуванням. Подвздошно-паховый і подвздошно-надчревный нерви ідентифікуються, мобілізуються і зміщаються в запобіганні їхньої випадкової травми. Пахове зв’язування оголюється протягом від глибокого пахового кільця до лонного горбка з виділенням її найбільш стовщеного, розташованого в глибині краю:

1 – внутрішній косий м’яз живота;

2 – подвздошно-паховый нерв;

3 – пахове зв’язування;

4 – насінний канатик;

5 – грижової мішок;

6 – подвздошно-надчревный нерв

Тупим шляхом обходиться і береться на держалку насінний канатик (мал. 3.4). Виділення канатика зручніше проводити максимально медиально, в області зовнішнього отвору пахового каналу. Насінний канатик приділяється догори і кнаружи. Роблячи тракцию канатика за держалку, чи ножицями электорокоагулятором перетинаються волокна m. cremaster до внутрішнього отвору пахового каналу (мал. 3.5).

Рис. 3.4. Відділення внутрішньої поверхні апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота від внутрішнього косого м’яза і проведення гумової держалки під насінний канатик:

1 – внутрішній косий м’яз живота;

2 – грижової мішок у товщі насінного канатика;

3 — насінний канатик;

4 – гумова держалка;

5 – внутрішня поверхня апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота

Рис. 3.5. Відділення насінного канатика від задньої стінки пахового каналу. Піднімаючи канатик за держалку, його на всьому протязі відокремлюють від підлягаючих тканин разом з m. cremaster:

1 – насінний канатик;

2 – м’яз поднимающаяя яєчко;

3 ~ задня стінка пахового каналу

При косій паховій грижі протягом 3 — 4 див розсікаються оболонки насінного канатика. Ліпоми насінного канатика виділяються до рівня внутрішнього отвору пахового каналу, перев’язуються і відтинаються (мал. 3.6). Грижової мішок виділяється до шийки (мал. 3.7).

Рис. 3.6. Видалення ліпоми насінного канатика. Ліпома захоплюється за жимом, цілком виділяється й удал я ется. Для кращої ідентифікації внутрішнього пахового кільця в ряді випадків резецируется m. cremaster:

1 — ліпома насінного канатика;

2 – насінний канатик

Рис. 3.7. Расечение оболонок насінного канатика і початок виділення грижового мішка. Розсікаючи оболонки насінного канатика, розділяючи минаючі серед оболонок судини знаходять грижової мішок. Мішок ретельно відокремлюють від оболонок, використовуючи як гостру (переважно), так і тупу дис-секцию:

1 – розсічені оболонки насінного канатика;

2 – грижової мішок

Можливі наступні варіанти обробки грижового мішка.

Варіант 1. Після виділення грижового мішка на його шийку можна накласти кисетный шов шовним матеріалом, що нерозсмоктується, без розкриття грижового мішка. Після цей мішок занурюється в черевну порожнину. Кисетный шов затягують. Даний варіант обробки грижового мішка ми вважаємо кращим і використовуємо його практично при всіх операціях із приводу пахових гриж (мал. 3.8).

Рис. 3.8. Накладення кисетного шва на шийку цілком виділеного грижового мішка з метою його наступної інвагінації (без резекції). При такій інвагінації замість «лійки» створюється пробка, що перешкоджає повторному грыжеобразованию

Варіант 2. Грижової мішок розкривається, уміст його вправляється в черевну порожнину, потім мішок прошивається в шийки шовним матеріалом, що нерозсмоктується, перев’язується, відтинається (мал. 3.9, 3.10, 3.11, 3.12).

Рис. 3.9. Розкриття грижового мішка. У випадку, коли виникає необхідне:: у розкритті грижового мішка, він розтягується між двома затисками, а стінка надсікається. Для того, щоб переконається у відсутності вмісту в мішку необхідно бачити, що бранши ножиців просвічують через його стінку

Рис. 3.10. Прошивання в шийки розкритого грижового мішка після його ревізії і відсутності в ньому вмісту

Рис. 3.11. Занурення вмісту грижового мішка в черевну порожнину і прошивання його в шийки. Якщо в грижовому мішку знаходиться кишкова чи петля сальник, вони після відділення від стінок мішка занурюються в черевну порожнину й утримуються там пінцетом під час прошивання шейки мішка

Рис. 3.12. Резекція грижового мішка після прошивання його шийки і перев’язки її

Варіант 3. У деяких випадках при широкій шийці грижового мішка на шийку накладається кисетный шов, після чого грижової мішок відтинається (мал. 3.13). Можливе прошивання шийки грижового мішка після його закручування (мал. 3.14).

Рис. 3.13. Накладення кисетного шва на шийку грижового мішка зсередини

Рис. 3.14. Прошивання шийки грижового мішка після попереднього закручування його

Варіант 4. У ряді випадків при невеликому грижовому мішку можливо просто зробити його інвагінацію в черевну порожнину без накладення яких-небудь швів на його шийку (мал. 3.15). Даний тип обробки грижового мішка як правило використовується при виконанні ненатяжних протезирующих пластик пахового каналу.

Варіант 5. При пахово-мошонкових грижах грижової мішок перетинається у верхній третині пахового каналу. Проксимальна кукса його виділяється до шийки, прошивається, перев’язується. Очеревина грижового мішка для попередження скупчення рідини в післяопераційному періоді розсікається уздовж протягом декількох сантиметрів (мал. 3.16).

Рис. 3.15. Інвагінація грижового мішка в черевну порожнину без попереднього накладення

швів

‘7 Рис. 3.16. Перетинання і резекція частини грижового мішка при великих пахово-мошонкових грижах. Грижової мішок перетинається. Проксимальна його частина обробляється по одному з вищенаведених методів, а дистальна оставляется на місці, щоб менше травмувати навколишні тканини

Оболонки насінного канатика можуть зшиватися окремими чи безупинним швом, можливо не ушивати оболонки (мал. 3.17).

При використанні більшості пластиків пахового каналу на всьому протязі розсікається поперечна фасція (мал. 3.18, 3.19).

Рис. 3.17. Ушивання оболонок насінного канатика після виділення й інвагінації (чи резекції) грижового мішка. Після обробки грижового мішка оболонки насінного канатика ушиваються безупинним швом ниткою, що розсмоктується

Рис. 3.18. Розсічення поперечної фасції. Після виділення грижового мішка задня стінка пахового каналу (поперечна фасція) розсікається на всім

При невеликих прямих грижах грижової мішок виділяється і занурюється в черевну порожнину (мал. 3.20).

Рис. 3.19. Розсічення поперечної фасції після інвагінації грижового мішка (при косій паховій грижі)

Рис. 3.20. Інвагінація грижового мішка при прямій паховій грижі

При ковзних пахових грижах обробка грижового мішка проводиться по методу Zimmerman (мал. 3.21, 3.22). Дана методика обробки грижового мішка застосовується в тому випадку, якщо за якимись причинами грижової мішок був розкритий. У випадку, якщо грижової мішок був виділений без розкриття, можна прошити його в шийки кисетным швом ниткою, що нерозсмоктується, і після занурення грижового мішка нитка зав’язати.

Рис. 3.21. Обробка грижового мішка при ковзній грижі по методу Zimmerman (1). Після розкриття грижового мішка і висічення його надлишків, на краї, осторонь від кишкової стінки, накладається кисетный шов

Рис. 3.22. Обробка грижового мішка при ковзній грижі по методу Zimmerman (2). Після затягування кисетного шва грижової мішок і внебрю-шинно розташована частина кишки обережно відокремлюються від оболонок насінного канатика і занурюються

Деякі хірурги рекомендують кисетный шов, накладений при ковзній грижі, фіксувати до внутрішнього косого м’яза живота трансмускулярным швом (мал. 3.23).

Після обробки грижового мішка приступають до пластичного етапу операції. Першими 1~3 швами підшивають край прямого м’яза живота разом з її сухожильною піхвою і підлягаючим листком поперечної фасції до Куперо-вой зв’язуванню (мал. 3.24).

Рис. 3.23. Обробка грижового мішка при ковзній грижі. Кисетный шов, накладений при ковзній грижі, може бути наскрізними проколами фіксований до внутрішнього косого м’яза. Таким чином, кукса зміщається стосовно внутрішнього пахового кільця:

1 — наскрізний шов;

2 — внутрішній косий м’яз;

3 — кукса грижового мішка

Рис. 3.24. Початок пластики пахового каналу по Bassini. Пластику задньої стінки починається в медіальній частині розрізу підшиванням краю прямого м’яза живота до окістя лонной кісти:

1 — окістя лонной кісти;

2 – край прямого м’яза живота

Щоб зменшити натяг в області швів при високому паховому проміжку виробляється розріз передньої стінки, що попускає, піхви прямого м’яза живота довжиною 4—6 див. Звичайно попускає розріз робиться після накладення і зав’язування швів, що формують задню стінку пахового каналу. Варіанти розрізу представлені на мал. 3.25. Потім 5—6-ю швами, що нерозсмоктуються, накладеними на відстані 1—1,5 див друг від друга, фіксують потрійний шар (внутрішню косу, поперечну м’яза живота, поперечний фасцію) до пахового зв’язування (мал. 3.26).

Рис. 3.25. Варіанти що попускають разре заклик піхви прямого м’яза живота:

1 – Bloodgood (1890);

2 – Wolfler (1892);

3- Halsted (1903);

4-McVay (1962)

Рис. 3.26. Пластику пахового каналу по Bassini (2). Сформовано шви, що захоплюють зверху внутрішню косу і поперечні м’язи, поперечну фасцію, а знизу -нижній край поперечної фасції і пахове зв’язування. Шви накладаються на відстані 1-1,5 див один від іншого ниткою, що нерозсмоктується, аж до внутрішнього отвору пахового каналу:

1 — край внутрішньою косою і попі річковий м’язів живота;

2 – нижній край розсіченої попі річкової фасції;

3 – пахове зв’язування

При проведенні голки важливо добре визуализировать п. ilioinguinalis, n. iliohy-pogastricus, n. genitofemoralis для попередження захоплювання їх у шов. Вістря голки при проведенні її під зв’язуванням повинне бути видно через волокна зв’язування. Шви накладаються до формування внутрішнього отвору пахового каналу діаметром 0,6—1,0 див. Задня стінка відновлюється окремими чи швами безупинним швом. Зав’язування накладених швів починають з медіального кута рані (мал. 3.27). У випадках, якщо глибоке пахове кільце залишається неприкритим внутрішнім косим м’язом живота, накладається додатковий шов латеральнее насінного канатика.

Рис. 3.27. Пластику пахового каналу по Bassini (3). Нитки підтягуються на затисках і по черзі зав’язуються починаючи з найбільш медіального, звужуючи внутрішнє пахове кільце до розмірів вільно проникний насінний канатик і кінчик затиску поруч з ним. Робиться розріз піхви, що попускає, прямого м’яза, якщо при зав’язуванні швів відчувається великий натяг тканин:

1 – насінний канатик;

2 — зав’язані шви;

3 — розріз піхви, що попускає, прямого м’яза живота

Насінний канатик укладають на знову сформовану задню стінку пахового каналу, поверх його край у край зшивається апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, підшкірна клітковина і шкіра, окремими чи безупинними швами (мал. 3.28, 3.29, 3.30).

Рис. 3.28. Пластику пахового каналу по Bassini (4). Накладення вузлових швів на апоневроз зовнішнього косого м’яза проводиться послідовно в медіальному напрямку, звужуючи зовнішнє пахове кільце до розмірів, що пропускають лише кінчик вказівного пальця (близько 1 див):

1 — апоневроз зовнішнього косого м’яза живота;

2 – насінний канатик

Рис. 3.33. Пластику по McVay. Вид задньої стінки пахового каналу після про работки грижовий мішок і розсічення поперечної фасції. Оболонки семен ного канатика ушиті. Куперова зв’язування звільнене від навколишніх тканин

1 -розсічений апоневроз на ружной косою м’яза; 7 – розсічена поперечна фасція і видима за нею Предбрюшинная клітковина;

2 – внутрішній косий м’яз; 8 – розріз передньої стінки, що попускає, піхви прямого м’яза;

3 – насінний канатик; 4 – пахове зв’язування; 9 – нижні надчревные судини;

5 – куперова зв’язування; 10 — стегнова вена (для наочності не зображена фасциалъный футляр стегнових судин)

6 – лакунарне зв’язування;

Після висічення фасції визначається дефект задньої стінки. Верхнім краєм дефекту є поперечний м’яз живота з її апоневрозом і фасцією, нижнім — зв’язування Купера медиально і фасція стегнових судин латерально. Виконується вертикальний розріз, що попускає, апоневротического піхви прямого м’яза живота довжиною 4—7 див. Пластику задньої стінки починають від лонного горбка і продовжують по Куперовой зв’язуванню шовним матеріалом, що нерозсмоктується, 2/0 (мал. 3.34). Шви (від 8 до 10) накладають на відстані 3 мм друг від друга. Останній шов накладається в декількох міліметрах від стегнової вени. У латеральний шов захоплюють поперечну фасцію, Куперову зв’язування, гребенчатую фасцію і глибокі шари Пупартовой зв’язування, ліквідуючи в такий спосіб стегновий канал. Після реконструкції задньої стінки пахового каналу насінний канатик укладається у своє звичайне положення й апоневроз зовнішнього косого м’яза зшивається над ним.

Рис. 3.34. Пластику по McVay (2). З’єднаний апоневроз поперечної і внутрішньою косою м’язів підшивається до Куперовой зв’язування разом з верхнім листком розсіченої поперечної фасції після попереднього розсічення піхви прямого м’яза. Застосовуються вузлові шви ниткою, що нерозсмоктується. Шви накладаються послідовно, аж до стегнової вени. Для закриття стегнового каналу накладаються шви з захопленням подвздошно-лонного тракту. Шви латеральнее насінного канатика не накладаються. Внутрішнє пахове кільце повинне пропускати кінчик затиску поруч з насінним канатиком:

I-II-III-IV – шви послідовно накладені на з’єднаний сухожильний край внутрішньою косою і поперечної м’язів і зв’язування Купера;

V-VI-VII-VIII – шви, що з’єднують апоневротический край широких м’язів, поперечну фасцію, стегнову фасцію і пахове зв’язування (чи подвздошно-лонный тракт)

Пластику пахового каналу по Postempsky

Ідея пластики полягає в подвійному переміщенні насінного канатика і створенні нового пахового каналу з формуванням нового внутрішнього отвору пахового каналу. Апоневроз зовнішнього косого м’яза розсікають ближче до пахового зв’язування (мал. 3.35 а). Виділяють насінний канатик, беруть його на держалку, обробляють грижової мішок, потім розсікають внутрішню косу і поперечні м’язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу для того, щоб насінний канатик перемістити у верхне — латеральний кут цього розрізу (мал. 3.35 б). Після цього м’яза зашивають.

а)

Рис. 3.35. Пластику по Postempsky. Апоневроз зовнішнього косого м’яза розсікається по латеральному краї зовнішнього пахового кільця, ближче до пахового зв’язування (а). Після мобілізації насінного канатика й обробки грижового мішка розсікають внутрішню косу і поперечні м’язи в латеральну сторону від внутрішнього пахового кільця, для того щоб перемістити насінний канатик у верхне-латеральный кут цього розрізу. Задня стінка пахового каналу не розкривається (б):

1 – внутрішній косий і поперечний м’язи живота;

2 – насінний канатик;

3 – пахове зв’язування;

4 – поперечна фасція

Зверху захоплюють у шов 4 шаруючи: верхній шматок апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота разом із краєм внутрішньою косою і поперечним м’язом живота і поперечну фасцію і пришивають під насінним канатиком до пахового зв’язування разом з нижнім шматком апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота (мал. 3.36). Схема пластики приведена на мал. 3.37.

Рис. 3.36. Пластику по Postempsky (2). Власне пластичний етап операції полягає в тім, що виробляється переміщення насінного канатика з пахового каналу в підшкірну клітковину, а сам паховий канал ліквідується. В один шов захоплюються обидва листки розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м’яза, внутрішній косий і поперечний м’язи, поперечна фасція й усі разом підшиваються до пахового зв’язування. Зверху укладається насінний канатик і рань ушивається

Рис. 3.37. Пластику по Postempsky. Схематичне зображення операції в сагитальной площини:

1 – насінний канатик;

2 – апоневроз зовнішнього косого м’яза живота;

3 – внутрішній косий м’яз;

4 – поперечний м’яз живота;

5 – поперечна фасція;

6 — очеревина;

7 — куперова зв’язування;

8 – лонная кіста;

9 – пахове зв’язування

В даний час частіше використовують модифікацію Воскресенского і Горелика способу Postempsky. Схема пластики представлена на мал. 3.38 а. При цьому способі внутрішній косий і поперечний м’язи латеральнее від внутрішнього отвору пахового каналу не розсікаються. Місце виходу насінного канатика розташовують посередине лінії швів апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Поверх верхнього шматка апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота за канатиком пришивають нижній шматок, надсікаючи його в місця виходу канатика (мал. 3.38 б, в).

Рис. 3.38. Пластику по Postempsky (модифікація Воскресенского-Горелика).

Схематичне зображення модифікованого способу в сагиттальной площини (а):

1 – верхній шматок апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота; 2 — внутрішній косий м’яз живота; 3 — поперечний м’яз живота; 4 – нижній шматок апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота; 5 – пахове зв’язування; 6 — насінний канатик.

Внутрішній косий і поперечний м’язи не розсікаються. У латеральному (нижньому) листку апоневрозу зовнішнього косого м’яза робиться поперечний розріз. Верхній шматок апоневрозу разом із внутрішньою косою і поперечними м’язами підшивається до пахового зв’язування з захопленням у шов поперечно!

фасції (б).

Поверх, у виді дубликатуры, вузловими швами фіксується нижній шматок апоневрозу, а потім укладається насінний канатик. Вид рані після завершення пластики (в)

При високому паховому проміжку виробляється розріз передньої стінки, що попускає, піхви прямого м’яза живота. При даному типі пластики можливо також застосовувати шов Кимбаровского. Знову утворений паховий канал проходить зсередини кнаружи і позаду вперед. У перші два медіальних шви захоплюють край прямого м’яза і пришивають під насінним канатиком до пахового зв’язування разом з нижнім шматком апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. У медіальному куті рані доцільно використовувати не пахове зв’язування, а зв’язування Купера.

Над насінним канатиком, поміщеним у підшкірну клітковину, ушиваються підшкірна фасція і шкіра.

Пластику пахового каналу по Shouldice

Метод був розроблений у 1950-х роках канадським хірургом Е.Е. Shouldice і його співробітниками N. Obney і Е.А. Ryan. При цьому виді пластики особлива роль приділяється поперечної фасції. Принцип пластики полягає у використанні багатошарового шва поперечної фасції для формування задньої стінки пахового каналу. При виконанні пластики пахового каналу по Shouldice використовується передній паховий доступ. Проводиться ретельне виділення зовнішньої насінної артерії і вени, генитальной галузі генито-феморального нерва, кремастера. Потім висікається м’яз, що піднімає яєчко, перетинаються і лигируются зовнішні насінні артерія і вена. Перетинання зовнішніх насінних судин не приводить до розвитку ішемічного орхита, оскільки зовнішні насінні судини кровоснабжают кре-мастер і оболонки яєчка, але не саме яєчко. Далі виконують обробку грижового мішка по кожному з існуючих методів. Насінний канатик разом з генитальной галуззю генито-феморального нерва за держалку приділяються догори і кнаружи. Розсікається поперечна фасція на 1 див вище пахового зв’язування на всьому протязі задньої стінки пахового каналу від зовнішнього краю апоневротического піхви прямого м’яза живота до внутрішнього отвору пахового каналу (мал. 3.39).

Рис. 3.39. Пластику пахового каналу по Shouldice. Після перетинання m. cremaster і зовнішніх насінних судин задня стінка паховий канал (поперечна фасція) розсікається на всьому протязі від внутрішнього паху вого кільця до піхви прямого м’яза. Глибоке пахове кільце, таких образом, цілком руйнується:

1 – пересічений м’яз, що піднімає яєчко;

2 – пересічені зовнішні насінні судини;

3 – розсічена поперечна фасція;

4 – насінний канатик

Верхній і нижній листки розсіченої поперечної фасції відшаровують від підлягаючої жирової клітковини. Операційна рань перед початком виконання пластичного етапу операції представлена на мал. 3.40. Перед початком виконання пластичного етапу операції необхідно переконатися у відсутності в пацієнта стегнової грижі. Пластичний етап операції виконується зшиванням верхнього і нижнього шматків поперечної фасції з утворенням її дубликатуры. Шов починають з медіальної сторони. Використовуються монофиламентную поліпропіленову нитку 2/0 на атравматической голці. Нижній листок розсіченої поперечної фасції безупинним швом підшивається до задньої поверхні верхнього листка поперечної фасції.

Рис. 3.40. Пластику пахового каналу по Shouldice (2). Мобілізуються листки розсіченої поперечної фасції, обидва листки відокремлюються від Предбрюшинной клітковини. Грижової мішок у шийки відокремлюється від поперечної фасції, перетинається. Кукса його ушивається на рівні глибокого пахового кільця. Ди-стальная частина грижового мішка при його значних розмірах звичайно розсікається уздовж і не віддаляється, щоб зменшити травму семявыносящего протоки й імовірність розвитку ішемічного орхита:

1 — кукса грижового мішка;

2 – мобілізований верхній листок поперечної фасції;

3 — розсічена уздовж дисталъная частина грижового мішка

Часто буває необхідним взяти в шов задню стінку піхви прямого м’яза живота в лонного горбка. Шов накладають латерально доти, поки не буде сформоване внутрішнє пахове кільце (мал. 3.41). Далі нитку захльостують і підшивають верхній листок поперечної фасції до подвздошно-лонному тракту по напрямку від внутрішнього отвору пахового каналу до лонной кісти (мал. 3.42).

Рис. 3.41. Пластику пахового каналу п: Shouldice (3). Насінний канатик тщате-ь але виділяється і приділяється донизу і латерально, з обережністю звертаючи з внутрішніми надчревными судинами, що проходять по медіальному краї внутрішньо: пахового кільця. При накладенні першого ряду швів край нижнього листка поперечної фасції підшивається до задньої поверхні її відверненого верхнього листка. Шов починають від лонного горбка і ведуть до надчревных судин:

1 – внутрішній косий м’яз;

2 – нижні эпигастральные судини;

3 – насінний канатик;

4 – верхній листок розсіченої поперечної фасції;

5 – Предбрюшинная клітковина;

6 – нижній листок розсіченої поперечної фасції.

Чорною стрілкою показаний напрямок накладення першого ряду безупинного шва, а сіркою – підведення верхнього листка поперечної фасції

Рис. 3.42. Пластику пахового каналу п Shouldice (4). Другий ряд безупинного ШБ починається захлестом нитки біля семеннс го канатика, формуючи внутрішнє паховс-кольцо. Після цього вільний край верхне го листка поперечної фасції у виді дублі катуры підшивається до нижнього її листк; і подвздошно-лонному тракту тією же ниткою. Шов йде в зворотному напрямку д: лонного горбка, де обидва кінці нитки связы ваются. Стрілкою показано спрямована другого ряду швів

Наступна лінія швів фіксує двома рядами безупинних швів об’єднане сухожилля внутрішньою косою і поперечної м’язів живота до пахового зв’язування. Цей шов починають від внутрішнього отвору пахового каналу (мал. 3.43), продовжують до лонному горбка (мал. 3.44) і знову після захлеста нитки повертають до внутрішнього отвору пахового каналу, захоплюючи зверху в шов об’єднане сухожилля внутрішньою косою і поперечної м’язів живота, внутрішню косий м’яз жваво-

Рис. 3.43. Пластику пахового каналу по Shouldice (5). Третій ряд безупинних швів починається в заново сформованого внутрішнього пахового кільця, захоплюючи нижній край внутрішнього косого м’яза, поперечного м’яза і пахове зв’язування:

1 – нижній край внутрішньою косою і поперечної м’язів;

2 – пахове зв’язування;

9 – шви, накладені на поперечну фасцію

Рис. 3.44. Пластику пахового каналу по Shouldice (6). З’єднаний край внутрішньою косою і поперечної м’язів підшивається до пахового зв’язування. Стрілкою показаний напрямок третього ряду швів

та (мал. 3.45). Якщо, а таке случається нерідко, об’єднане сухожилля внутрішньою косою і поперечної м’язів живота не виражено, то виконання третьої і четвертої лінії швів необов’язково, тому що накладення швів на м’язову тканину ненадійно. Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота поверх насінного канатика ушивається безупинним швом шовним матеріалом, що нерозсмоктується, (мал. 3.46). На мал. 3.47. показана схема пластики пахового каналу по Шолдайсу в сагитальной площини.

–

Рис. 3.45. Пластику пахового каналу по Shouldice (” Четвертий ряд швів утвориться після захлеста другої нитки в медіальному куті рані. Тієї ж нитка: підшивається нижня частина внутрішнього косого м’яза до пахового зв’язування. Стрілкою показаний напрямок другого ряду м’язового шва убік внутрішнього пахового кільця

Рис. 3.46. Пластику пахового каналу по Shouldice (8). Насінний канатик укладається в паховий канал і апоневроз зовнішнього косого м’яза зшивається над ним безупинним швом

Рис. 3.47. Пластику пахового каналу по Shouldice Схематичне зображення пластики по Shouldice у сагитальной площини:

1 – апоневроз зовнішнього косого м’яза живота;

2 – насінний канатик;

3 – внутрішній косий м’яз живота;

4 – поперечний м’яз живота;

5 – пахове зв’язування;

6 – подвздошно-лонный тракт;

7 – нижній листок розсіченої поперечної фасції:

8 – верхній листок розсіченої поперечної фасції

Предбрюшинная пластику пахового каналу по Nyhus

На думку автора, методика найбільш показана для лікування рецидивних пахових гриж. При цій пластиці застосовують задній внебрюшинный доступ до задньої стінки пахового каналу (мал. 3.48). Використання подібного доступу дозволяє виключити маніпуляції в області рубцово змінених тканин пахового каналу при рецидивній грижі. Шкірний розріз у поперечному напрямку виробляється на 2 поперечних пальці вище симфізу (мал. 3.49).

Рис. 3.48. Хірургічний доступ у Предбрюшинное простір. Звичайно рідко виникає необхідність у розсіченні і перев’язці нижніх эпигаст-ральных судин:

1 – апоневроз зовнішнього косого м’яза живота; 2 — внутрішній косий м’яз живота; 3 – поперечний м’яз живота; 4 — поперечна фасція; 5 — очеревина; 6 – грижової мішок

Рис. 3.49. Пластику по Nyhus. Шкірний розріз проводиться в поперечному напрямку приблизно на ширину двох пальців вище симфізу

Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, передня стінка апоневротического піхви прямого м’яза живота (мал. 3.50, 3.51). Прямий м’яз живота зміщається медиально в поперечному напрямку, розсікається задня стінка апоневротического піхви прямого м’яза живота і поперечна фасція. Автор рекомендує розкривати поперечну фасцію трохи чи вище нижче шкірного розрізу. Латеральнее від розрізу апоневротического піхви прямого м’яза живота в поперечному напрямку на всю товщу розсікається апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, внутрішня коса, поперечна м’яза живота.

Рис. 3.50. Пластику по Nyhus (2).Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, оголюється піхва прямого м’яза живота. Уведення пальця в зовнішнє пахове кільце допомагає ідентифікувати внутрішнє кільце і провести розсічення мы-шечно-апоневротических шарів негайно вище його. На цьому і наступному малюнках краніальний кінець розташований унизу

Рис. 3.51. Пластику по Nyhus (3). Розсічення піхви прямого м’яза починається від його медіального краю

На всьому протязі рані розсікається поперечна фасція (мал. 3.52). Подальша робота відбувається в Предбрюшинном просторі. У ряді випадків після перев’язки перетинаються нижні надчревные судини. Грижової мішок виділяється тупим і гострим шляхом. При прямій паховій грижі грижовій мішок може бути занурений у черевну порожнину без чи обробки оброблений по кожній з існуючих методик (мал. 3.53). При невеликих косих пахових грижах грижової мішок можна занурити в черевну порожнину після накладення на його шийку кисетного шва.

Рис. 3.52. Пластику по Nyhus (4). Зовнішній косий, внутрішній косий і поперечний м’язи частково розсікаються, частково расслаиваются уздовж волокон, після чого оголюється і розсікається поперечна фасція. Таким чином, розкривається Предбрюшинное простір, тобто той шар, у якому проводяться основні маніпуляції. Прямий м’яз гачком приділяється медиально:

1 – прямий м’яз живота;

2 – розсічені внутрішній косий і поперечний м’язи і поперечна фасція;

3 – Предбрюшинное простір

3,53. Пластику по Nyhus (5). Пряма грижа.

грижової мішок виводиться в рань і тупо відокремлюється від навколишніх тканин. Разволокненная поперечна фасція в області грижових воріт виглядає белесоватой лінією. Звичайно немає необхідності висікати

грижової мішок і він просто залишається вывернутум чи занурюється в кисетный шов

При великих пахово-мошонкових грижах рекомендується розкрити грижової мішок, виділити його, після занурення в черевну порожнину вмісту грижової мішок прошити в шийки, перев’язати і відітнути (мал. 3.54). У випадку якщо виникають труднощ при виділенні грижового мішка, він розкривається, циркулярно перетинається, дистальна його частина залишається в паховому каналі, проксимальна прошивається і перев’язується. Пластику пахового каналу виробляється окремими поліпропіленовими швами № 0. Накладається 5~6 швів між поперечною фасцією і подвздошно-лонным трактом.

При прямих пахових грижах шви накладаються медиально від насінного канатика (мал. 3.55 і 3.56).

Рис. 3.55. Пластику по Nyhus (7). Верхній край грижових воріт (зрощені між собою поперечна фасція і сухожильний край поперечного м’яза) підшивається вузловими швами до подвздошно-лонному тракту, починаючи від медіального краю дефекту. Введення в латеральну частину грижових воріт вказівного пальця дозволяє чіткіше визначити ці структури

Рис. 3.56. Пластику по Nyhus (8). Шви, що закривають грижової дефект, накладені. Як профілактичну міру латеральнее насінного канатика накладається шов на ніжки поперечної фасції, що звужує внутрішнє пахове кільце

При невеликих косих пахових грижах шви можуть бути накладені як медиально, так і латерально від насінного канатика (мал. 3.57). При великих косих пахових грижах, також як і при великих прямих пахових грижах внутрішній отвір пахового каналу формується на рівні стегнових судин. Латерально від нього накладається кілька швів між поперечною фасцією і подвздошно-лонным тяжем (мал. 3.58).

Рис. 3.57. Пластику по Nyhus (9» У випадку невеликого грижового дефекту внутрішнє пахове коли цо може бути ушито 1-2 швами накладеними латерально від се менного канатика так, щоб HT зашкодити семявыносящих протока і супровідні його судини

Рис. 3.58. Пластику по Nyhus (10). При ослабленні всієї задньої стінки пахового чи каналу при косій грижі великих розмірів виробляється медіальна пластика, як і при прямій грижі. Насінний канатик розташовується на рівні стегнових судин і створюється нове пахове кільце, накладенням 1-2 швів між поперечною фасцією і подвздошно-лонным трактом (передня і задня ніжки поперечної фасції)

Пупочное кільце є «слабким місцем» черевної стінки, тому пупочные грижі по частоті займають друге місце після пахових. При цьому варто виділити двох різновидів пупочных гриж.

Малі грижі

При цих грижах біла лінія живота не змінена, мається лише розширення пупочного кільця. Ці грижі відрізняються тим, що будь-які методи операцій дають гарні результати.

Великі грижі

При цих грижах крім дефекту в області пупочного кільця розвиваються зміни білої лінії живота. У зв’язку з цим, проблемою в лікуванні таких гриж є не тільки ушивання пупочного кільця, але і зміцнення білої лінії. Великі пупочные грижі досить часто сполучаються з діастазом прямих м’язів і грижами білої лінії живота. Саме тому операції, застосовувані при діастазі, розглядаються в цьому розділі.

В області пупка найбільш вигідні з косметичної точки зору поперечні розрізи. Тому ми рекомендуємо застосовувати саме їх. Поздовжні розрізи можуть бути рекомендовані тільки тоді, коли необхідно перебудовувати білу лінію живота на великому протязі. Але й у цьому випадку перевага варто віддавати поперечним розрізам (при наявності відповідного інструментарію). Крім того, вважається косметично невигідним висікати пупок. Пупок варто висікати в крайньому випадку, коли інакше операція представляє великих труднощів (чи коли грижа велика і супроводжується вираженими змінами шкіри в області пупка).

Операція Лексера

В даний час дана операція застосовується рідко і тільки при невеликих пупочных грижах. Ідея її полягає в тому, що при накладенні кисетного шва відбувається рівномірне зближення країв прямих м’язів живота. Після цього здійснюється зшивання країв прямих м’язів живота.

Операція починається з поперечного розрізу шкіри негайно нижче пупка (мал. 5.1 а) (можна і вище пупка). Розсікається шкіра, підшкірна клітковина до апоневрозу. Гострим шляхом виділяється грижової мішок і відокремлюється від пупка (мал. 5.1 б). При цьому ми намагаємося грижової мішок не розкривати. По периметрі грижового отвору виділяється апоневроз і передні листки фасції, що покривають прямі м’язи живота. Виділення виробляється на 3—4 див навколо дефекту апоневрозу.

б)

Рис. 5.1. Розсічення шкіри при операції по Лексеру виробляється по нижньому півколу пупка (а). Грижової мішок відокремлюється від пупка, при цьому його намагаються не розкривати (б). Виробляється очищення апоневрозу на 3-4 див у сторони від грижових воріт

Мішок занурюється в черевну порожнину, потім по периметрі грижових воріт накладається кисетный шов поліпропіленовою ниткою (№ 0) (мал. 5.2 а). Кисетный шов зав’язується, після цього накладаються додатково 3~4 шви, що зшивають краї прямих м’язів живота над спочатку накладеним швом (мал. 5.2б). Потім пупок зсередини одним швом підшивається в апоневрозу (мал. 5.За), накладається безупинний косметичний шов на шкіру (мал. 5.36).

Рис. 5.2. Грижової мішок занурюється в черевну порожнину. На область грижових воріт накладається кисетный шов (а). При його затягуванні грижові ворота ліквідуються. Додатково накладаються 3-4 шва, що зводять краї прямих м’язів живота (б)

Рис. 5.3. Після завершення пластичного етапу операції пупок зсередини одним швом підшивається до апоневрозу (а). Накладається косметичний шов на шкіру (б)

Пластику без утворення дупликатуры

Одна з найбільш простих і застосовуваних пластик пупочного кільця. При цьому виді пластики після виділення і занурення грижового мішка на апоневроз накладають вузлові чи безупинний шов у поперечному напрямку, зводячи його краю без утворення дупликатуры (мал. 5.4). На цьому пластику вважається закінченою. Як і при пластику по Аексеру виробляється підшивання пупка до апоневрозу й ушивання шкіри.

Рис. 5.4. Ушивання грижових воріт без утворення дупликатуры. Після про гружения грижовий мішок у поперечному напрямку накладаються ; ловые шви на апоневроз. Після їхнього зав’язування пластичний етап операшп закінчений

Пластику по Мейо

Ідея пластики — створити дупликатуру з білої лінії живота швом, що накладають у поперечному напрямку. Доведено, що шов, накладений у поперечному напрямку, випробує менший натяг, чим подовжній.

Поперечним доступом розсікається шкіра, підшкірна клітковина. При цьому розріз проводиться так, щоб основна його частина розташовувалася в нижній частині пупка (мал. 5.4а). Виділяється грижової мішок і відокремлюється від пупка. Такий розріз, з одного боку, дає достатній доступ до зони пупочного кільця, з іншого боку — малопомітний у віддалений термін після операції. Після цього виділяється шийка грижового мішка й апоневроз із краями прямих м’язів живота. Грижової мішок по можливості не розкривається. Апоневроз розсікається в поперечному напрямку до внутрішніх країв прямих м’язів живота.

Рис. 5.4. При пластику по Мэйо розріз шкіри виробляється по нижньому півколу пупка, з розширенням його в обидва боки (а). Після мобілізації підшкірної клітковини розріз здобуває лінійну форму і розмір його стає достатнім для виконання операції (б). Пупок відокремлюється від грижового мішка по можливості без розкриття останнього (в)

по предорюшиннои клітковині зі збереженням цілісності очеревини. Грижової мішок занурюється в черевну порожнину (мал. 5.5), при необхідності можливе накладення швів нитками, що розсмоктуються, на очеревину.

Рис. 5.5. Грижової мішок відділений від пупка. Мобілізовано і розсічений апонев-роз навколо грижових воріт. Показано занурення грижового мішка без його розкриття

З косметичних розумінь доцільно зберігати пупок при пупочных грижах. Однак деякі хірурги воліють видаляти пупок. При цьому двома розрізами, що облямовують, висікається ділянка шкіри, підшкірної клітковини разом з пупком (мал. 5.6).

Рис. 5.6. При пластику по Мэйо можливе висічення пупка з використанням двох півовальних розрізів (а). Після висічення шкіри, підшкірної клітковини, виділяються грижові ворота (б)

Виділяється і розсікається шийка грижового мішка (мал. 5.7).

Рис. 5.7. Грижової мішок розкривається в області шийки і віддаляється вме-::-зі шкірою

Якщо в грижовому мішку фіксоване пасмо сальника — вона резецируется (мал. 5.8). Після перетинання шийки грижового мішка він віддаляється разом зі шкірою, на очеревину накладається шов (мал. 5.9). Після цей етап грыжесечения вважається закінченим.

Рис. 5.8. Великий сальник, фіксований у грижовому мішку, висікається

Рис. 5.9. Після висічення грижового мішка очеревина ушивається

Потім П~ образними вузловими чи П~ образним безупинним швом нижній край апоневрозу підшивається під верхній з утворенням дупликатуры (мал. 5.10, 5.11, 5.12). Ширина дупликатуры апоневрозу складає 2—3 див.

Рис. 5.10. Грижової мішок занурений у черевну порожнину без розкриття. Апоневроз білої лінії живота відокремлюється від Предбрюшинной клітковини. Починається накладення безупинного шва на апоневроз з утворенням його дупли-катуры

Рис. 5.11. Безупинний шов на апоневроз накладений, але ще не затягнуть

Рис. 5.12. Пластичний етап операції. Апоневроз розсічений у поперечному напрямку до внутрішніх країв прямих м’язів живота. Листки апоневрозу відділені від Предбрюшинной клітковини. Нижній листок вузловими П-образ-ными швами підшивається до врехнему з утворенням дупликатуры протягом 2-3 див

Після накладення першого ряду швів, вузловими (чи безупинним) швами верхня частина апоневрозу підшивається до нижнього (мал. 5.13, 5.14). Ми при застосуванні пластики по Мэйо віддаємо перевагу безупинним швам. При такій пластиці утвориться подвоєння апоневрозу, що повиннео приводити до утворення в цій зоні більш міцного рубця.

Рис. 5.13. Після накладення першого ряду швів другим рядом вузлових шві: фиксруется дупликатура апоневрозу

Рис. 5.14. Можливе застосування безупинного шва при підшиванні верх його листка апоневрозу до нижнього

Після цього одним швом пупок підшивається до апоневрозу (мал. 5.15), накладається шов на підшкірну клітковину (мал. 5.16), косметичний шов на шкіру (мал. 5.17). Як правило, залишкову порожнину можна не дренувати.

Рис. 5.15. Після закінчення пластичного етапу операції пупок зсередини одним швом підшивається до апоневрозу

Рис. 5.16. При великій товщині підшкірної клітковини вона ушивається вузловими чи безупинним швом

Рис. 5.17. У завершення накладається косметичний шов на шкіру

НЕНАТЯЖНА ПЛАСТИКА

Застосовується при рецидивних пупочных грижах, при пупочных грижах великих розмірів (якщо немає значного діастазу прямих м’язів живота). При цьому виділення грижового мішка і грижових воріт виробляється як і при пластику по Мэйо. Після остаточного виділення апоневрозу, що оточує грижові ворота, викроюється сітка, по розмірах перевищуюча грижові ворота на 2~3 див з кожної сторони. Грижової мішок занурюється в черевну порожнину, на грижові ворота укладається сітка і підшивається безупинним швом поліпропіленовою ниткою (використовується нитка діаметром № 0 чи 1) (мал. 5.18). При невеликих розмірах сітки порожнину, що залишилася, можна не дренувати, при розмірах більш 10 див доцільно установити один чи два дренажі по Редону з активною аспірацією. В даний час ця операція стає альтернативою пластики по Мэйо. Показання до обох видів пластики однакові і визначаються в більшому ступені перевагами хірурга.

Рис. 5.18. Ненатяжна пластика при пупочных грижах. Грижової мішок занурюється в черевну порожнину. На апоневроз укладається сітка, що підшивається безупинним швом по периметрі грижових воріт

Діастаз прямих м’язів живота в сполученні з пупочной чи грижею грижами білої лінії

При цьому захворюванні перевага віддається малоинвазивной техніці операції. Розріз виробляється в області пупка, напівмісячний, таким чином, щоб у наступному рубець став краєм пупка, як при пластику по Мэйо (мал. 5.19).

Виробляється первинна мобілізація, при якій пупок відокремлюється від чи апоневрозу грижі, мобілізується в усі сторони підшкірна клітковина від апоневрозу білої лінії живота. При цьому створюється порожнина достатніх розмірів, а розріз розтягується і здобуває лінійну форму (мал. 5.20).

Рис. 5.19. Операція з приводу сполучення пупочной грижі і діастаза прямих м’язів живота. Як правило, розріз проводиться вище пупка

Рис. 5.20. Вид розрізу при операції з приводу діастазу прямих м’язів живота

Після цього виробляється мобілізація білої лінії живота і країв передніх стінок піхв прямих м’язів живота аж до мечоподібного відростка (мал. 5.21).

Для мобілізації використовують спеціальні, усі гачки, що подовжуються, що дозволяють усю мобілізацію провести з одного розрізу (мал. 5.22). ^обнее застосовувати спеціальні гачки з фіксатором для эндоскопа.

Рис. 5.21. Вид операційної рані після створення «робочої» порожнини від області пупка до мечоподібного відростка

Рис. 5.22. Із застосуванням спеціальних інструментів і ранорасширителей біла лінія живота виділяється до мечоподібного відростка

Операція з приводу діастазу в сполученні з пупочной грижею і застосуванням технології видеоассистированной хірургії показана на мал. 5.23—5.26.

Рис. 5.23. Зовнішній вигляд хворого. Мається пупочная прыжа в сполученні з діастазом м’язів живота

Рис. 5.24. Окамляющий розріз в області пупка довжиною близько 4 див

Рис. 5.25. Мобілізація білої лінії до мечоподібного відростка з відеопідтримкою

Рис. 5.26. Безпосередній результат опреации

При відсутності гачків роблять другий поперечний розріз на 5~7 див нижче мечоподібного відростка (мал. 5.27). З цього розрізу продовжують мобілізацію. По завершенні мобілізації нагору до мечоподібного відростка, виробляється аналогічна мобілізація вниз — до лонной кісти. Як правило, у чоловіків при діастазі необхідно мобілізувати білу лінію живота на 5~7 див нижче пупка.

При діастазі нижнього відділу білої лінії в жінок після пологів, навпаки, мобілізація проводиться спочатку вниз (мал. 5.28) і продовжується до лона, а нагору — на 5—7 див вище пупка. Після закінчення мобілізації стає ясним, чи маються грижі білої лінії живота, яких вони розмірів, що являє собою біла лінія живота. У залежності від цього вибирається один з наступних видів пластики.

Рис. 5.27. При великій довжині мобілізації возмог але виконання другого розрізу на 5-7 див нижче мечоподібно: відростка. Мобілізація з другого розрізу виробляється ка вниз, до області пупка, так і нагору, до мечоподібного відростка

Рис. 5.28. При діастазі, розташованому нижче пупка, розріз виробляється по нижньому півколу пупка й апоневроз білої лінії живота виділяє ся до лона

Ушивання розширеної білої лінії живота

Ще наприкінці XIX століття Л. Шампионьер запропонував зшивати внутрішні краї прямих м’язів живота так називаним «складчастим» швом.

Застосовується ця операція в тих випадках, коли біла лінія живота досить щільна, розширення її невелике (4—6 див), мається одна пупочная чи грижа одна грижа білої лінії. У цьому випадку після мобілізації виробляється ушивання білої лінії безупинним швом поліпропіленовою ниткою № 1, 2, при цьому в шов захоплюються внутрішні краї піхв прямих м’язів живота по обидва боки (мал. 5.29 а). Шов, як правило, починається в мечоподібного відростка і продовжується нижче пупка. У випадку з розширенням нижньої частини білої лінії живота шов починається від лона і продовжується на 5—7 див вище пупка. При накладенні шва утвориться дупликатура білої лінії, що занурює грижової мішок. Надалі залишкова порожнину дренується одним дренажом з активною аспірацією відокремлюваного (мал. 5.29 б), пупок зсередини підшивається до апоневрозу, розріз шкіри ушивається.

Рис. 5.29. Накладений безупинний шов на краї прямих м’язів живота, яким ліквідована розширена біла лінія (а). У порожнину, що залишилася, установлюється дренаж, підключений до активної аспірації (б)

Метод «пробки»

Метод застосовується вкрай рідко, коли грижа білої лінії (чи пупочная грижа) не супроводжується розширенням білої лінії. При цьому мобілізується біла лінія, виділяється грижової мішок без його розкриття. Після виділення грижової мішок разом із умістом занурюється в черевну порожнину. У дефект апоневрозу укладається спеціальна пробка, що робиться з поліпропіленової сітки розмірами 2×20 див, згорнутої у виді циліндра (мал. 5.30). Цей циліндр підшивається вузловими швами по периметрі до апоневрозу.

Рис. 5.30. При одиночній грижі білої лінії без її розширення застосовується метод «пробки». Пробка формується з поліпропіленової сітки шириною 2 див і довжиною 20див. Пробка укладається в отвір грижових воріт і підшивається до навколишнього апоневрозу вузловими швами

Метод «пробки і сітки»

При множинних дефектах білої лінії, 2-3 з який мають діаметр не менш 3-4 див, застосовується сполучення пробки з накладенням сітки. Після мобілізації білої лінії в найбільші дефекти містяться пробки, що підшиваються вузловими швами до апоневрозу (мал. 5.31).

!Е и – ~ -»

Рис. 5.31. Сполучення пробки з застосуванням сітки. Спочатку в отвори грижових воріт укладаються «пробки» з поліпропіленової сітки, що підшиваються вузловими швами

Потім на апоневроз білої лінії живота міститься сітка (поліпропіленова чи политетрафторэтиленовая), що підшивається до передніх стінок піхв прямих м’язів живота безупинним швом (мал. 5.32). При великих розмірах сітки додатково накладається ще один ряд вузлових швів. Для шва використовується поліпропілен умовним діаметром № 0 чи 1 (див. операції з приводу післяопераційних гриж) (мал. 5.33).

Рис. 5.32. На апоневроз поміщена политетрафтоэтиленовая сітка підшита безупинним поліпропіленовим швом

Рис. 5.33. Потім на апоневроз укладається сітка, що підшивається по периметрі безупинним і окремими вузловими швами

Цю операцію можна робити і без використання «пробок», що значно простіше.

При ненатяжній пластиці гриж білої лінії живота можливо спочатку ушити грижові ворота вузловими чи безупинним швом без утворення дуп-ликатуры. Після цього на білу лінію і передні листки піхв прямих м’язів живота укладається сітка, що підшивається в апоневрозу двома рядами швів — один ряд безупинний шов, другий ряд — вузлові шви. Метод аналогічний операції, застосовуваної при післяопераційних грижах білої лінії живота.

Після закінчення пластики залишкову порожнину дренують двома дренажами по Редону (мал. 5.34) і ушивають розріз шкіри.

Рис. 5.34. Ненатяжна пластика при діастазі прямих м’язів живота. Після мобілізації на білу лінію живота і передні листки фасций прямих м’язів живота укладається сітка, що підшивається безупинним і вузловим швами по периметрі

На мал. 5.35 представлений вид рані після накладення косметичного шва.

Застосування сітки виправдане при «слабкому» апоневрозі білої лінії живота, коли волокна білої лінії представляють сітчасту структуру, через яку проходять множинні грижі і Предбрюшинные ліпоми. У ряді випадків сітка може застосовуватися для додаткового зміцнення безупинного шва апоневрозу. Після безупинного шва на апоневроз укладається сітка, що підшивається до передніх фасциям піхв прямих м’язів живота (рис 5.36). Такі «комбіновані» методики більш докладно описані в розділі рубцевих гриж.

Рис. 5.35. Вид шкірної рані після накладення косметичного шва

Рис. 5.36. При діастазі прямих м’язів живота можливе застосування безупинного шва апоневрозу, з додатковими накладенням сітки поверх безупинного шва

Найбільш кращі малоинвазивные операції при первинних пупочных грижах, що сполучаються з грижами білої лінії живота, а також при великих пу—очных грижах і грижах, що виникають після лапароскопических операцій і сполучаються з діастазом прямих м’язів живота. На мал. 5.37 і мал. 5.38 ставши-‘ ены результати пластики по Шампионьеру і пластики з застосуванням сітки при виражених діастазах живота. Видний другий розріз у эпигастрии, що застосований для продовження мобілізації.

Відкриті операції в даних ситуаціях різко погіршують косметичний ефект утручання, практично не поліпшуючи якість операції. У зв’язку з цим откры-~ый доступ може застосовуватися обмежено.

Пластику по Сапежко описана у відповідному розділі при описі после-перационных гриж.

?ис. 5.37. Вид раней через 3 місяці після операції по Шампио-Еъеру. Видний додатковий розріз у эпигастрии

Рис. 5.38. Вид раней через 3 місяці після операції ненатяжної пластики при діастазі прямих м’язів живота в сполученні з грижами білої лінії. Видний додатковий розріз у эпигастрии

“лава 6. ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ “РЫЖАХ ЖИВОТА

Післяопераційні грижі завжди були однієї з найбільш складних глав гер~ ниологии. Зв’язано це з величезною розмаїтістю причин, розмірів, видів гриж і способів їхнього лікування. Більш 100 років ведеться розробка способів натяжної пластики (К.Сапежко, 1900; Piccoli, 1900), в основному, — подовжньої чи поперечної пластик черевної стінки. Однак, численні проблеми, зв’язані з «натягом» тканин, підвищенням внутрішньочеревного тиску, порушеннями утворення і дозрівання рубцевої тканини привели до того, що результати таких пластик не можна визнати задовільними — частота рецидивів досягає і в даний час 20—25%.

Переворот у герниологии зв’язаний з ім’ям User (1959 рік) і початком застосування поліпропіленової сітки. Сьогодні ненатяжна пластика безсумнівно займає лідируючі позиції в лікуванні післяопераційних гриж. У зв’язку з великою кількістю існуючих у даний час способів пластик ми приводимо їхню систематизацію.

КЛАСИФІКАЦІЯ СПОСОБІВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГРИЖАХ

1. Натяжні способи пластики:

— без утворення дупликатуры;

— с утворенням дупликатуры.

2. Ненатяжні способи:

— накладення сітки на апоневроз без його ушивання (onlay);

— накладення сітки під апоневроз без його ушивання (inlay);

— накладення сіток на- і під апоневроз без його ушивання (inlay-onlay);

— накладення подвійної сітки без ушивання апоневрозу.

3. Комбіновані способи:

— зшивання апоневрозу з розташуванням сітки під ним;

— зшивання апоневрозу з розташуванням сітки над ним;