МАТЕРІАЛИ nДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ З ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5 КУРСУ № 5

Тема 1. nГерпесвірусні інфекції. Інфекційний мононуклеоз.

Тема 2. nДифтерія.

 

ПРОСТИЙ ГЕРПЕС

(HERPES SIMPLEX)

http://health-ua.com/articles/713.html

Загальна характеристика герпесвірусів

Ці віруси nналежать до родини Herpesviridae, мають опортуністичні властивості, nхарактеризуються значним поширенням і пантропізмом. Це складні ДНК-вмісні nагенти, які мають ікосаедральний тип симетрії капсиду; середній розмір віріону nстановить близько 100-200 нм (рис. 1). На сьогодні відомо n8 видів патогенних для людини герпесвірусів, які здатні спричинити антропонозні nзахворювання з переважним аерозольним механізмом передачі інфекції (див. nтаблицю).

Герпесвірусам nпритаманна складна стратегія паразитування у сприйнятливому організмі, що nпередбачає можливість формування латентної, персистувальної або реактивованої nформ інфекції залежно від умов, в яких реалізується біологічна nпрограма збудника. Згідно з класичними уявленнями, латентний стан вірусу або nперсистенція відбуваються в імунокомпетентному організмі, який здатен реалізувати nефективну імунну відповідь проти збудника, що здійснює активну репродукцію nдочірніх віріонів. Однак у імунокомпрометованих пацієнтів, організм яких не в nзмозі здійснити належний імунний нагляд за ендогенним патогеном, розвиваються nреактивовані форми інфекції, що призводять до тяжких клінічних наслідків. nНепоодинокі повідомлення про розвиток реактивованих форм герпесвірусних nінфекцій у цілком імунокомпетентних осіб, отримані останнім часом, суперечать nусталеним поглядам на стратегію паразитування цих інфекційних агентів у nлюдському організмі. Така ситуація потребує спеціального аналізу нагромадженої nінформації про випадки реактивації герпесвірусів у осіб із нормальним імунним nстатусом, що може допомогти поглибити розуміння походження цих вірусних уражень і удосконалити наявні діагностичні та nтерапевтичні стратегії.

Класифікація герпесвірусів людини

 

Герпетична хвороба (простий герпес) – вірусна хвороба з групи інфекцій nдихальних шляхів, яка проявляється висипкою на шкірі, слизових оболонках nзгрупованих дрібних пухирців на гіперемічній та інфільтрованій поверхні, що nсупроводжується свербінням, печією, болем.

Збудники nналежать до родини герпесвірусів, що містять ДНК. Відомо два типи вірусів, які nспричиняють простий герпес: ВПГ-1, виділений з уражених ділянок шкіри та nслизових оболонок, й ВПГ-2 – з геніталій (мал. 1).

 

 

Рис. 1. nЗбудник простого герпесу

Епідеміологія.

Джерело збудника при простому герпесі – хвора людина і вірусоносій. nЗбудник передається зі слиною і статевим шляхом, а також під час медичних nманіпуляцій. Первинне інфікування може статися внутрішньоутробно, при пологах і nв перші місяці життя, після чого залишається довічне вірусоносійство. Під nвпливом провокуючих чинників можуть виникати рецидиви хвороби.

Найбільша кількість nзахворювань на обидва герпеси виникає у холодну пору року. Імунітет, очевидно, nінфекційний.

Клініка.

http://doctor.wpoonline.com/article.php?sid=40792

Інкубаційний період триває від 2 до 12 діб.

За часом виникнення розрізняють природжений і набутий, первинний і nрецидивний герпеси, за локалізацією – з ураженням шкіри чи слизових оболонок n(порожнини рота, очей, верхніх дихальних шляхів, статевих органів), за nрозповсюдженням – обмежений, розповсюджений, генералізований (з ураженням nцентральної нервової системи, внутрішніх органів). До атипових форм відносять nабортивну, набрякову, зостериформну, дисеміновану, геморагічну, геморагічно-некротичну, nелефантоподібну.

Найчастіші клiнiчнi варiанти: герпетичнi ураження шкiри, герпетичнi nураження слизових оболонок, гострi респіраторні захворювання, генiтальний nгерпес, герпетичнi ураження очей (офтальмогерпес), герпетичний енцефалiт, nенцефаломенiнгiт, вiсцеральнi форми (пневмонiя, гепатит), генералiзований nгерпес.

Клінічні nпрояви хвороби після первинного інфікування відзначаються лише у 10-15 % осіб. Найчастіше розвивається nлокалізований герпес шкіри, рідше – слизової оболонки ротової порожнини, nофтальмогерпес, генітальний.

При типовій формі герпесу шкіри виникають згруповані везикульозні nвисипання на інфільтрованій шкірі навколо рота, носа, слизових оболонках губ n(мал. 2, 3), рідше – на щоках, повіках і вушних раковинах, в інших місцях. Появі nвисипки передують свербіння, печія або біль у відповідній ділянці тіла. Пухирці nмають прозорий вміст, який пізніше мутніє. Через 3-4 дні вони розкриваються, nоголюючи дрібні ерозії. Останні вкриваються жовтими кірочками, які протягом nтижня відпадають. Ерозії епітелізуються, не залишаючи помітних змін на шкірі. У nмаленьких дітей герпес шкіри може перебігати у вигляді тяжкої екземи з високою nлетальністю.

Ураження герпесом nслизової оболонки рота супроводжується гарячкою, печією в місці ураження, яка nпосилюється під час їди. На слизовій оболонці щік, піднебіння, язика, ясен nз’являються пухирчики з прозорим вмістом, які через 2-3 дні перетворюються в nерозії (мал. 4). Іноді захворювання перебігає у формі гострого або рецидивного nафтозного стоматиту, який супроводжується  рясною слинотечею, поганим запахом з nрота і гарячкою. На слизовій оболонці можна побачити афти в діаметрі до 1 см, які вкриті жовто-сірим нальотом. Підщелепні та шийні лімфатичні вузли збільшені. Захворювання nтриває 1-2 тижні.

 

 

Мал. 2. nВисипання при простому герпесі

 

n

nМал. 3. Herpes nlabialis

 

Мал.  4. nHerpes simplex язика та м´якого піднебіння

 

n

nОфтальмогерпес nпроявляється інфільтрацією епітеліального шару і везикульозним кератитом з nпідвищенням температури тіла до 39-40 °С та іншими симптомами інтоксикації n(мал. 5).

Мал. n5. Офтальмогерпес

Герпетичний уретрит у чоловіків проявляється дискомфортом і свербінням у nсечовивідному каналі, гіперемією вічка, мізерним виділенням слизу (мал. 6). nГерпес геніталій у жінок характеризується виникненням великої кількості везикул nна статевих губах, слизовій оболонці уретри, піхви, шийки матки, шкірі nпромежини. Ці місцеві зміни супроводжуються загальною інтоксикацією з помірною nгарячковою реакцією, болем внизу живота, свербінням, розладом сечовипускання і nвиділеннями з піхви. Хвороба триває близько тижня і довше, часто nспостерігаються рецидиви, зв’язані з менструацією. Герпетичні енцефаліт і nменінгоенцефаліт починаються гостро з підвищення температури до 39-40 °С, nблювання, сильного болю голови, судом. З перших днів виникають менінгеальні nсимптоми, патологічні рефлекси, затьмарюється свідомість. Згодом приєднуються парези nі паралічі. У лікворі знаходять лімфоцитарний плеоцитоз з підвищенням вмісту nбілка.

 

 

Мал. 6. nГенітальний  герпес

 

Генералізована форма герпесу частіше розвивається у новонароджених і nгрудних дітей. Клінічна картина нагадує сепсис. Основні прояви хвороби: гарячка nдо 40 °С і вища, тяжка загальна інтоксикація, герпетична висипка та геморагії nна обличчі й тулубі, жовтяниця, гепатолієнальний синдром, пневмонія, nменінгоенцефаліт. Захворювання ускладнюється інфекційно-токсичним шоком або nгепатаргією і закінчується летально.

Діагностика шкірної форми простого герпесу при nтипових проявах не складна. Значні труднощі виникають у випадку nгенералізованого герпесу, ураження очей, центральної нервової системи тощо.

У таких випадках nпроводять лабораторні дослідження (вірусологічні, імунофлюоресцентні, nцитологічні та серологічні), які здійснюють в умовах стаціонару. З метою nдіагностики простого герпесу також використовують шкірну алергічну пробу з nгерпетичним антигеном.

Диференційний діагноз. З урахуванням клінічної форми герпесу необхідно виключити вітрянку, бешиху, сибірку, nентеровірусну герпангіну, екзему, ураження очей і центральної нервової системи nіншої етіології.

Для ентеровірусної герпангіни характерне розміщення пухирців переважно на піднебінних nдужках, рідше на м’якому піднебінні, язичку, мигдаликах. Кожен пухирчик оточений червоним nвінчиком. При герпетичному стоматиті вони розташовані на слизовій оболонці у nділянці щік, кута рота, на яснах, язику, болючіші і зберігаються довше.

Лікування. Хворі на простий герпес шкіри nлікуються переважно в домашніх умовах. При інших формах герпесів питання nгоспіталізації вирішується з врахуванням клінічного перебігу хвороби.

Висипку змазують фукорцином або брильянтовим зеленим. Місцево також nзастосовують мазі 1-2 % оксолінову, 3-5 % теброфенову і 50 % інтерферонову, 5 % nкрем зовіракса. Вогнища на слизових оболонках змочують розчинами інтерферону, nновокаїну, пізніше змащують обліпиховою та шипшиновою олією. При nофтальмогерпесі в кон’юнктиву закапують розчин інтерферону, ацикловіру, nлікування здійснює окуліст. При тяжкому перебігу хвороби і генералізованій nформі застосовують інтерферон внутрішньом’язово (інтрон А, лаферон) і ацикловір nусередину та внутрішньовенно, одночасно дають великі дози дексаметазону (до 1,5 nмг/кг маси тіла на добу), специфічний імуноглобулін. Якщо приєдналась nбактерійна інфекція, показана антибіотикотерапія.

Для лікування і nпрофілактики рецидивів застосовують донорський імуноглобулін, індуктори nендогенного інтерферону (циклоферон, амізон, аміксин, гропринозин), імунофан, nнеспецифічні адаптогени (елеутерокок, жень-шень). Суттєво збільшує міжрецидивні nперіоди герпетична полівакцина: 0,1-0,2 мл внутрішньошкірно 2 рази на тиждень, nкурс 5-10 ін’єкцій.

Диспансеризацію nздійснюють при рецидивному герпесі, а також ускладнених формах. Осіб, які nперенесли герпетичний менінгіт і енцефаліт, спостерігає невропатолог, nофтальмогерпес – окуліст. Хворим, які страждають на часті рецидиви герпесу, nнаведений вище курс полівакцини повторюють через кожні 3-6 міс. протягом 3-5 nроків.

Профілактика та заходи в осередку. З метою запобігання герпесів слід nуникати переохолодження і перевтоми, загартовувати організм. Щоб запобігти nгерпесу у новонароджених, необхідно уникати статевих стосунків наприкінці nвагітності, своєчасно лікувати чоловіків і жінок з генітальною інфекцією. nДезінфекцію в епідемічному осередку не проводять.

 

ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ nГЕРПЕС

(HERPES ZOSTER)

http://bezhvorob.org.ua/operizuvalnyj–herpes–herpes–zoster–operizuyuchyj–lyshaj–eurolab–infektsijni–hvoroby/

Оперізувальний герпес – вірусна хвороба з групи інфекцій дихальних nшляхів, яка спричиняється вірусом Varicella-Zoster (мал. 1) і характеризується nзапаленням задніх корінців спинного мозку та міжхребцевих гангліїв з появою nгарячки, загальної інтоксикації і везикульозної екзантеми за ходом чутливих nнервів. Збудник оперізувального герпесу є вірусом герпесу 3-го типу.

 

 

 

Мал. 1. Humaherpesvirus 3 (varicella–zoster virus)

Епідеміологія.

Хворіють особи, які раніше nперенесли вітряну віспу. Тому оперізувальний герпес частіше виникає в осіб nпохилого і старечого віку, іноді повторно. Важливою передумовою захворювання є nзниження імунологічної реактивності організму. Захворюваність носить nспорадичний характер, підвищується в холодну пору року. Хворі мало заразні для nінших осіб. Проте в дітей, які раніше не хворіли на вітрянку, після спілкування nз хворим на оперізувальний герпес може виникнути типова вітряна віспа.

Клініка.

Розрізняють nтипову та атипову форми оперізувального герпесу з локалізованим або nгенералізованим процесом різного ступеня тяжкості.

У типових nвипадках за декілька днів до появи висипки хворі відзначають швидку втомлюваність, nбіль у голові, локальне свербіння, гіперестезію, парестезію і/або пекучий біль nза ходом периферичних нервів на місці майбутніх вогнищ. Через 3-4 дні (іноді nчерез тиждень) виникає інфільтрація і гіперемія шкіри, на якій з’являються nпухирці, що зливаються між собою і заповнюються прозорим, а згодом мутним nвмістом. Пухирці підсихають і перетворюються у кірочки, які з часом відпадають, nзалишаючи легку пігментацію.

Локалізація болю nта екзантеми відповідає проекції того чи іншого чутливого нерва і має однобічний nоперізувальний характер. Найчастіше nелементи висипу групуються за ходом міжреберних нервів, гілок трійчастого нерва nна обличчі, рідше – в проекції нервів кінцівок. Болі іноді нестерпні, nпосилюються при найменшому дотику до шкіри чи рухах. З появою висипань nінтенсивність болю зменшується. Біль може зберігатися тривалий час і після nзникнення висипки.

Висипання nна шкірі часто супроводжуються загальною інтоксикацією. Температура тіла може nпідніматися до 39-40 °С. Хворі скаржаться на ослаблення, ломоту в тілі, біль nголови, нудоту, іноді з блюванням. Відмічається припухлість і болючість nрегіонарних лімфатичних вузлів.

При nгенералізованій формі хвороби висипка з’являється на різних ділянках шкіри, nпопри типові пухирці за ходом чутливих нервів. Серед атипових форм виділяють бульозну форму n(пухирці набувають великих розмірів); геморагічну (пухирці наповнюються nгеморагічним вмістом), гангренозну (виникає чорний струп на місці пухирців, а nзгодом розвивається глибокий некроз шкіри й утворюються рубці з пігментацією), nабортивну (з’являються лише згруповані папули, які розміщені на еритематозних nплямах). Геморагічна та генералізована форми частіше спостерігаються в осіб, nякі тривалий час отримували глюкокортикоїди, рентгенотерапію, інші імунодепресанти.

За локалізацією nпатологічного процесу розрізняють спінальні та черепно-мозкові форми герпесу, nсеред спінальних – шийна, грудна й попереково-крижова. Найчастішою формою є грудний nгангліоніт, при якому поряд із загальноінфекційними симптомами спостерігаються nвисипка і сильний біль за ходом міжреберних нервів; біль може імітувати nішемічну хворобу серця (мал. 2). При шийному гангліоніті герпетичні висипання nз’являються на голові. При нижньошийному і верхньогрудному гангліонітах nспостерігається симптом Стейнброккера: пекучий біль у кисті, який поширюється nна всю уражену кінцівку та супроводжується набряком і трофічними змінами. При nпоперековому гангліоніті висипка локалізується на шкірі поперекової ділянки, nсідниць і нижніх кінцівок (мал. 3).

 

Мал.  2.  Грудна форма nоперізувального герпесу

 

 

Мал.  3.  Поперекова nформа оперізувального герпесу

 

У nвипадку черепно-мозкових гангліонітів патологічний процес може локалізуватися у nвузлі трійчастого нерва (очна форма герпесу (мал. 4) або колінчастому вузлі nлицевого нерва (вушна форма). При очній формі локалізація висипань залежить від nтого, яка гілка 5-ї пари черепних нервів уражена: якщо верхня – висипання nвиникають на волосяній частині голови, в ділянці лоба, носа, очей; середня – на nшкірі щік, слизовій оболонці піднебіння; нижня гілка – на язиці та в ділянці nнижньої щелепи. Може розвинутися специфічний вірусний кератит, рідше ірит, nглаукома. При вушній формі висипка з’являється на вушній раковині і навколо nнеї, може бути і в зовнішньому слуховому проході (синдром Рамзая-Ханта). nЗахворювання може ускладнитися менінгітом або енцефалітом.

 

 

Мал. 4. nОчна форма оперізувального герпесу

 

Діагностика

оперізувального герпесу nпри типових проявах не складна. Діагноз ставиться на основі виявлення характерних згрупованих пухирців nна еритематозних плямах з одного боку тіла за ходом чутливих нервів. Беруть до nуваги анамнестичні дані про перенесену в минулому вітряну віспу та наявний nімунодефіцитний стан організму. Значні труднощі виникають при генералізованому nгерпесі, ураженні очей, центральної нервової системи тощо.

Аналіз крові вказує на nлейкопенію і лімфоцитоз. Але показники крові можуть змінюватися залежно від nосновного захворювання, на тлі якого активізувався вірус, а також внаслідок nприєднання вторинної інфекції. У разі рецидивів оперізувального герпесу треба nдослідити стан імунної системи та виключити ймовірність СНІДу.

Для лабораторних nдосліджень використовують кров і ліквор хворих, а також вміст пухирців, nбіоптати шкіри, виділення з носоглотки. З допомогою мікроскопа в мазках з nвмісту пухирців виявляють багатоядерні клітини з еозинофільними включеннями в nядрі. Вдаються також до nімунофлюоресцентного фарбування клітин, взятих з основного шару шкіри. Для nкультивування вірусу придатні фібробласти шкірно-м’язової тканини та nепітеліальні клітини ембріона людини.

Для оцінки імунної nвідповіді організму використовують імунофлюоресцентне виявлення антитіл до nантигенів вірусу, твердофазний імуноферментний аналіз. Розроблено тести для nвиявлення ДНК вірусу за допомогою ПЛР.

Диференційна nдіагностика.

Герпетична хвороба (простий герпес) найчастіше локалізується навколо рота, на губах, крилах носа, nрідше поширюється на інші ділянки. Супроводжується свербінням і печією. При nогляді виявляють щільну групу пухирців, що розміщені безладно, а не за ходом nнервів, однобічна локалізація не характерна.

Гангренозну форму nоперізувального герпесу відрізнити від сибірки дають змогу інтенсивний біль, а також nвідсутність синдрому зональності та великого набряку.

При екземі буде виражене свербіння в ділянці nураженої шкіри за відсутності болю; висипання не за ходом чутливих нервів; nнемає інтоксикації і асиметрії ушкоджень.

При алергічному nдерматиті nдопомагають анамнестичні дані з вказівкою на ймовірний алерген. Висипання nсиметричні, частіше еритематозно-папульозного характеру. В ділянці ураженої nшкіри виражене свербіння, але немає больового відчуття.

Лікування.

http://www.vitapol.com.ua/user_files/pdfs/uzdvk/498948652342711_09102009235153.pdf

Ефективний противірусний nпрепарат ацикловір (зовіракс, віролекс, герпевір), особливо якщо nйого використати в перші 3-4 дні захворювання. Призначають у таблетках по 0,8 г 5 разів на добу протягом 5 днів. Також використовують віразол, бонафтон, алізарин, фамцикловір, nвалацикловір, відарабін.

З інших nетіотропних засобів заслуговують на увагу препарати інтерферону n(реаферон, лаферон, віферон та ін.) або його комбінація з ацикловіром, а також nіндуктори інтерферону (аміксин, циклоферон, протефлазид, гропринозин), nімунофан.

Висипку  nзмащують  фукорцином або брильянтовим зеленим, кірочки – 5 % дерматоловою nмаззю. Місцево також застосовують мазі оксолінову, теброфенову та nінтерферонову. Вогнища на слизових оболонках змочують розчином лаферону, nлейкоцитарного інтерферону, новокаїну, пізніше змащують обліпиховою та nшипшиновою олією. При офтальмогерпесі в кон’юнктиву закапують розчин nгенно-інженерного або лейкоцитарного інтерферону.

При вираженій nінтоксикації проводять дезінтоксикаційну терапію. Для лікування невриту nвикористовують протизапальні і десенсибілізувальні засоби, вітаміни (тіамін, nпіридоксин, нікотинову кислоту). З метою зняття больового синдрому застосовують nненаркотичні аналгетики (реопірин, баралгін, нейралгін), антиконвульсанти (карбамазепін), nтрициклічні антидепресанти (амітриптилін, доксепін). Додатково проводять nелектрофорез новокаїну, новокаїнову блокаду, призначають діатермію. Для nзменшення набряку підшкірної клітковини при наявності висипань на обличчі і nповіках можна застосувати сечогінні препарати (верошпірон, фуросемід).

У випадках активації nвторинної бактерійної флори показані антибіотики.

Профілактика nі заходи в осередку.

 Хворих nна оперізувальний герпес необхідно ізолювати від дітей, які не хворіли на nвітрянку, терміном на 5 днів після останнього висипання.

Приміщення, в якому nперебуває хворий, старанно провітрюють, щодня проводять вологе прибирання. Інші nметоди дезінфекції не потрібні.

Пасивну nімунізацію донорським імуноглобуліном доцільно проводити людям з імунодефіцитами, nлейкозами, пухлинами, СНІДом, а також при тривалому лікуванні цитостатиками і nгормонами та ін. Використання імуноглобуліну не завжди є надійним засобом nпрофілактики, але зменшує тяжкість перебігу захворювання.

Герпесвірусні ураження ЦНС у nімунокомпетентних осіб

Більшість видів nгерпесвірусів володіють вираженим нейротропізмом, тому ураження ЦНС є однією з nнайпоширеніших форм реактивованої інфекції у імунокомпрометованих пацієнтів, nнаприклад у хворих на СНІД або реципієнтів органів і тканин. Однак, як свідчать nнаукові повідомлення, тяжкі герпесвірусні нейроінфекції можуть також nрозвиватися в осіб з нормальним імунним статусом.

n

Класичною формою герпесвірусної нейроінфекції є геморагічно-некротичний скроневий енцефаліт, зумовлений HSV-1, проте останнім часом значно збільшилася кількість публікацій про розвиток тяжких енцефалітів, спричинених EBV, HHV-6 та HHV-7.

Зокрема, K. Druschky, J. nWalloch зі співавт. (2000) описали випадок хронічного менінгоенцефаліту в nімунокомпетентної пацієнтки. Діагноз було встановлено на підставі виявлення ДНК nпарвовірусу в біоптаті мозку та ДНК EBV в спинномозковій рідині (СМР).  nВідповідно до цього, D. Francisci, A. Sensini зі співавт. (2004) повідомили про nвипадок гострого геморагічно-некротичного енцефаліту EBV-етіології з летальним nнаслідком у дорослого імунокомпетентного чоловіка. Діагноз було верифіковано на nпідставі результатів досліджень ПЛР з виділенням ДНК EBV у біоптаті тканини nголовного мозку. E. Isaacson, C.A. Glaser зі співавт. (2005) навели описання nклінічних випадків виявлення ДНК HHV-6 в СМР у 4 імунокомпетентних осіб, хворих nна гострий енцефаліт. C.H. Trabue, K.C. Bloch (2008) опублікували повідомлення nпро випадок розвитку менінгоенцефаліту, асоційованого з HHV-6, у nімунокомпетентного пацієнта, який в анамнезі мав цукровий діабет. Діагноз nобґрунтовано завдяки виявленню лімфоцитарного плеоцитозу та ідентифікації nзразків ДНК HHV-6 в СМР за допомогою ПЛР.

M. Sanefuji, S. Ohga зі nспівавт. (2009) описали випадок тяжкого менінгоенцефаломієліту, асоційованого з nEBV. Діагноз було встановлено на підставі виявлення великої кількості копій ДНК nEBV під час дослідження СМР за допомогою ПЛР. Терапія ганцикловіром сприяла nвираженому позитивному клінічному ефекту.

F. Frantzidou, F. Kamaria nта співробітники Департаменту мікробіології (2008) повідомили про численні nвипадки асептичного менінгіту й енцефаліту, спричинених герпесвірусами та nентеровірусами в імунокомпетентних осіб похилого та літнього віку. Діагноз nобґрунтовували на підставі результатів клінічних і лабораторних досліджень, nзокрема ПЛР, які свідчили, що ентеровіруси в поєднанні з HSV-1 є основними nетіологічними чинниками енцефаліту в зазначеної категорії пацієнтів.

R. Spiegel, D. Miro(2009) розглянули клінічний випадок менінгоенцефаліту, зумовленого nреактивованою VZV-нейроінфекцією, яка розвинулася через 10 років після nвідповідного щеплення. Діагноз було підтверджено завдяки виявленню ДНК VZV в nСМР за допомогою ПЛР та використання додаткових методів дослідження, зокрема nМРТ головного мозку, яка дала змогу візуалізувати ознаки васкуліту церебральних nсудин. E. Denes, L. Magy зі співавт. (2004) опублікували повідомлення про nвипадок герпесвірусного енцефаломієліту у імунокомпетентного пацієнта. Діагноз nхвороби було підтверджено на підставі виявлення ДНК HHV-6 в СМР за допомогою nПЛР.

A. Rigamonti, S. Usai зі співавт. n(2005) описали випадок CMV-асоційованого поперечного мієліту у чоловіка віком n73 років. Результати досліджень СМР вказували на системне запалення ЦНС, а nMРТ-знімки продемонстрували вогнище гіпоінтенсивного в Т1- і гіперінтенсивного nсигналу в Т2-зважених зображеннях в ділянці між С7 та Тh2. Крім того, зазначено nпідвищений вміст специфічних IgG у СМР [63]. C.A. Fux, S. Pfister зі співавт. n(2003) повідомили про випадок поперечного мієліту як ускладнення CMV-інфекції у nімунокомпетентних пацієнтів. Діагноз первинної цитомегаловірусної інфекції було nпідтверджено на підставі виявлення CMV-антигенемії та високих титрів IgM і IgG nдо CMV в сироватці крові. За даними досліджень СМР було встановлено плеоцитоз, nале дані ПЛР виявилися негативними.

Герпесвірусні інфекції травної nсистеми у імунокомпетентних пацієнтів

Герпесвірусні інфекції nтравної системи є частими ускладненнями цитостатичної хіміотерапії у пацієнтів nз онкологічними захворюваннями й автоімунною патологією, однак є численні nповідомлення про розвиток клінічно маніфестних уражень травного тракту у nпацієнтів з нормальним імунним статусом.

n

Відомо, що герпесвіруси здатні спричинювати в імунокомпетентних пацієнтів гастрит, ентерит, ентероколіт, коліт, а також запускати патологічний процес при гострому апендициті. В деяких випадках ці хвороби можуть імітувати іншу патологію, наприклад H. pylori-асоційований гастрит, хворобу Менетріє, хворобу Крона, природжений мегаколон, тому значення особливої настороженості щодо герпесвірусних інфекцій та специфічних лабораторних досліджень важко переоцінити.

Зокрема, J. Ranamatha(2001) повідомив про випадок езофагіту HSV-1 етіології у імунокомпетентного nпацієнта. Діагноз було підтверджено на підставі результатів ендоскопії (пухка nгіперемійована слизова оболонка та численні виразки) й імуногістохімічного nаналізу біоптатів стравоходу з ідентифікацією ДНК HSV-1 .Y.Н. Lin, C.J. Yeh зі nспівавт. (2010) описали випадок розвитку повторних епізодів CMV-коліту з nподальшим формуванням мегаколона в імунокомпетентного чоловіка похилого віку. nДіагноз було підтверджено на підставі імуногістохімічного аналізу біоптатів nтовстої кишки, отриманих під час колоноскопічного дослідження.

T. Himoto, F. nGoda зі співавт. (2009) опублікували повідомлення про випадок гастриту, nасоційованого з CMV, у пацієнта з нормальним імунним статусом, діагноз якого було підтверджено на підставі результатів біопсії слизової оболонки шлунка, виконаної під час фіброгастроскопічного дослідження.

M.L. Abbo зі співавт. (2007) повідомили про випадок nблискавичної відмови печінки, спровокованої реактивованою HSV-1-інфекцією, у nімунокомпетентного чоловіка похилого віку з подальшим розвитком nвнутрішньосудинної коагулопатії та септичного шоку. Діагноз верифіковано за nрезультатами виявлення в біоптатах печінки ДНК HSV-1 за допомогою ПЛР in situ та антигенів цього збудника nімуноферментним методом, а також під час імуногістохімічного дослідження.

O. Ak, O. Uygur nBayramiсli зі співавт. (2007) описали випадок гепатиту, асоційованого з nHSV-1-інфекцією, у імунокомпетентної жінки, що супроводжувався формуванням nмножинних вогнищ некрозу в паренхімі органа і появою специфічних герпетичних nвисипань на слизових оболонках та шкірі.

D. Carter, D. nOlchovsky зі співавт. (2006) nповідомили про клінічний випадок цитомегаловірусного коліту в імунокомпетентної nжінки похилого віку. Діагноз ґрунтувався на результатах гістологічних методів nдосліджень з виявленням цитомегалічних клітин, ідентифікацією специфічного nантигену та високого титру IgM до CMV в периферійній крові. M. Petrova, M. nMuhtarova зі співавт. (2006) опублікували повідомлення про випадки хронічного nгепатиту, асоційованого з EBV, у імунокомпетентних пацієнтів. Діагноз nпідтверджували на підставі результатів серологічних досліджень, а також виявлення nДНК EBV за допомогою ПЛР у всіх пацієнтів.

C. Vujacich, G. Vidiella nзі співавт. (2006) під час проведення ретроспективного аналізу відомостей nісторій хвороб пацієнтів, які проходили лікування в клініці інфекційних хвороб nБуенос-Айреса в період з 1999 по 2004 р., підтвердили діагноз герпесвірусної nінфекції (здебільшого CMV і EBV) у 73 імунокомпетентних дорослих з проявами nлихоманки, астенії, лімфомоноцитозом, підвищеним рівнем трансаміназ, nгепатомегалією, лімфаденопатією і фарингітом (за підвищеним рівнем специфічних nIgM або методом парних сироваток).

А. Maiorana, Baccarini зі співавт. (2003) навели описання 11 випадків nCMV-інфекцій у імунокомпетентних осіб, які проявлялися діареєю, епігастральним nболем, шлунково-кишковим дискомфортом. Діагноз було підтверджено гістологічним n(цитомегалічні клітини з феноменом «совиного ока») й імуногістохімічним nметодами.

W.R. Suter, J. Neuweiler nзі співавт. (2000) повідомили про розвиток гіпертрофічного гастриту, подібного nдо такого при хворобі Менетріє, у імунокомпетентного 34-річного пацієнта, у nякого вдалося досягнути вилікування завдяки застосуванню специфічних nпротивірусних препаратів .

J.L. Estival, nP. Debourdeau зі співавт. (2001) nповідомили про випадок спонтанного портального тромбозу, асоційованого з nреактивованою цитомегаловірусною інфекцією, у імунокомпетентної особи. В nанамнезі – періоди підвищення температури тіла, збільшення лімфатичних вузлів, nшкідливі звички (куріння) та застосування оральної контрацепції. Клінічні nаналізи виявили підвищений рівень ферментів печінки в сироватці крові, а за nданими ультрасонографії зазначено частковий портальний тромбоз. Діагноз nCMV-інфекції було підтверджено на підставі результатів ПЛР сироватки крові n(вірусемія). Після проведеного курсу антикоагулянтами хвора повністю одужала. nАвтори припускають, що у разі ушкодження ендотелію СMV поводить себе як nасоційований фактор, який запускає каскад розвитку тромбозу глибоких вен. Z.A. nKanafani, A.I. Sharara зі співавт. (2004) описали клінічний випадок гострого nапендициту в імунокомпетентного пацієнта, який розвинувся на тлі первинної nEBV-інфекції, однак в тканині ураженого червоподібного відростка було nідентифіковано антигени CMV [39].

F.N. Khan зі співавт. n(2009) описали у імунокомпетентного юнака віком 19 років випадок CMV-ентериту, nщо імітував хворобу Крона. Лікування ганцикловіром продемонструвало високу nклінічну ефективність [40]. M. Lempinen, L. Halme (2009) провели дослідження nбіоптатів кишечнику, отриманих від 82 пацієнтів після трансплантації нирок, 49 nхворих із хронічною нирковою недостатністю та 53 імунокомпетентних осіб, у яких nспостерігали симптоми вірусного ураження травного тракту. CMV-позитивні зразки nбуло ідентифіковано в 68% пацієнтів після трансплантації, у 31% хворих, які nперебували на діалізі, та в 45% імунокомпетентних осіб, що свідчить про nвідсутність статистично значущої різниці у поширеності реактивованих nCMV-інфекцій кишечнику у пацієнтів з імуносупресією та нормальним імунним nстатусом, однак вірусне навантаження все-таки виявилося більшим в nімунокомпрометованих осіб [43].

Герпесвірусні ураження дихальної nсистеми у імунокомпетентних осіб

Ураження дихальної nсистеми є однією з типових форм реактивованої герпесвірусної інфекції як у nімунокомпрометованих пацієнтів, так і в осіб з нормальним імунним статусом. nЧастіше за все формується так званий інтерстиційний пневмоніт, в основі nрозвитку якого – процес лімфоцитарної інфільтрації інтерстицію легенів з nподальшим різким погіршенням дифузії газів внаслідок стовщення nальвеоло-капілярної мембрани. На рентгенівських знімках зазначають характерні nзатемнення у вигляді сітчастих структур, так званого матового скла, або (рідше) nплямистих вогнищ переважно в нижніх частках легенів (рис. n4).

Зокрема, T.H. Mogensen, nC.S. Larsen (2006) описали випадок тяжкої асептичної пневмонії, спричиненої nреактивацією вірусу оперізувального лишаю, в двох пацієнтів з нормальним nімунним статусом [52].

Відповідно до цього, C.V. nReyes, J.R. Bolden зі співавт. (2009) повідомляють про випадок пневмонії, nспричиненої HSV-1, у імунокомпетентної жінки, у якої відзначали виражену nпозитивну клінічну динаміку на тлі лікування ацикловіром [61].

У той самий час, C. nCosta, M. Bergallo зі співавт. (2009) розглянули випадок гострого nреспіраторного дистрес-синдрому, асоційованого з HHV-7, у імунокомпетентного nпацієнта. Діагноз було підтверджено результатами ПЛР бронхоальвеолярних змивів nі біоптатів уражених ділянок легенів [19].

B.A. Cunha зі співавт. n(2009) повідомили про випадок тяжкої позалікарняної пневмонії, зумовленої CMV, nу імунокомпетентного пацієнта [22]. A.M. Jones зі співавт. (2001) описали nвипадки пневмонітів, сричинених VZV, у пацієнтів з нормальним імунним статусом, nякі, зважаючи на тяжкість стану, потребували лікування в реанімаційних nвідділеннях стаціонарів [38]. D. Siret, V. David (2002) опублікували nповідомлення про випадок тяжкої CMV-пневмонії у імунокомпетентного nновонародженого і виражений позитивний ефект від лікування специфічним противірусним nзасобом – ганцикловіром [70]. A. Miyazato, H. Kishimoto та співавт. (2001) nописали випадок HSV-1-бронхопневмонії в пацієнта з нормальним імунним статусом n[50]. Подібно до цього, J. Merk, F.X. Schmidt (2005) повідомили про розвиток nтяжкого HHV-6-пневмоніту в імунокомпетентної жінки [48]. У той самий час, K. nYamamoto, T. Yoshikawa та співавт. (2005) у 19 (79,2%) із 24 імунокомпетентних nпацієнтів з клініко-рентгенологічною картиною пневмоніту верифікували nреактивовану HHV-7-інфекцію завдяки кількісному дослідженню біопсійних зразків nураженої легеневої тканини за допомогою ПЛР [83]. G. Alvarez-Uria та співавт. n(2008) повідомили про розвиток герпесвірусного трахеобронхіту, ускладненого nполібактеріальною пневмонією, у пацієнта з нормальним імунним статусом [4]. nНещодавно з’явилася публікація A. Beby-Defaux та співавт. (2009), в якій nнаведено відомості про розвиток тяжкого пневмоніту та інших органних уражень, nзумовлених вірусом вітряної віспи, у імунокомпетентного пацієнта.

B. Tarp, J. Kelsen зі nспівавт. (2001) провели аналіз документації у ВІЛ-інфікованих осіб та nімунокомпетентних пацієнтів з аномально частими випадками синуїтів. За даними nсерологічних досліджень, у частини пацієнтів (ВІЛ-інфікованих) виявляли ДНК nгерпесвірусів 1 та 8 типів, EBV і CMV в аспіраті приносових пазух, у nімунокомпетентних осіб – HHV-6. Це свідчить про персистенцію герпесвірусів в nпазухах та їх виділення під час носового дихання у ВІЛ-інфікованих пацієнтів із nсинуїтами в анамнезі, що не є характерним для синуїтів у осіб з нормальним імунним nстатусом. Однак, як показали результати дослідження, ця особливість не nпоширюється на HHV-6-інфекцію у цілком імунокомпетентних осіб. Основною nпричиною зазначених відмінностей може бути безконтрольна репродукція низки nгерпесвірусів, яка, як правило, відбувається активніше в імунокомпрометованих nосіб [76].

Результати систематичного nогляду, проведеного P.I. Rafailidis та співавт. (2008), показали, що з 1950 по n2007 р. в науковій періодичній літературі опубліковано 89 статей, присвячених nописанню 290 клінічних випадків різних органних уражень у імунокомпетентних nосіб (в тому числі вірусних пневмонітів), зумовлених CMV. Ці відомості свідчать nпро те, що реактивована CMV-інфекція досить часто формується у пацієнтів із nнормальним імунним статусом [59].

Можливо, шляхи патогенезу nгерпесвірусних пневмонітів допоможуть зрозуміти роботи, присвячені вивченню nімунітету при мікобактеріозах, збудники яких також є внутрішньоклітинними nпатогенами, а при ураженні легенів, яке вони спричинюють, формується nлімфоцитарна інфільтрація. Так, R. Vankayalapati, B. Wizel зі співавт. (2001) nпровели оцінку імунних чинників (зокрема продукції цитокінів мононуклеарами nпериферійної крові), що сприяють захисту від Micobacterium avium complex (MAC), в групі пацієнтів з легеневою nMAC та контрольній групі здорових пацієнтів з проявами реакції гіперчутливості nпісля шкірної проби. Як виявилося, у пацієнтів з MAC мікобактерії стимулювали nпродукцію моноцитами вищих концентрацій ІЛ-10, але нижчих – інтерферона-γ n(ІФН-γ), ІЛ-12 та фактора некрозу пухлин альфа (ФНП-α), порівняно з nконтрольною групою. Альвеолярні макрофаги продукували ФНП-α та ІЛ-10 у nвідповідь на MAC, що, своєю чергою, пояснює посилене вироблення цитокінів в nлегенях у пацієнтів із захворюваннями, спричиненими цим патогеном. Отримані nвідомості свідчать, що ІФН-γ, ФНП-α та ІЛ-12 сприяють захисту від nMAC, тоді як ІЛ-10 опосередковує стан імуносупресії [80].

Герпесвірусні інфекції як nетіологічний чинник онкозахворювань у імунокомпетентних пацієнтів

Онкогенні властивості nгерпесвірусів дотепер є добре відомими і вивченими. Зокрема, встановлено, що nEBV спричинює лімфому Беркітта (рис. n5), назофарингеальну карциному, В-клітинні лімфоми і рак шлунка, HHV-6 – низку nТ-клітинних лімфом, а HHV-8 – саркому Капоші. CMV у поєднанні з онкогенними nштамами папіломавірусів бере участь в індукції раку шийки матки.

n

Завдяки останнім дослідженням з’ясовано, що вірусіндуковані онкологічні ускладнення можуть розвиватися не лише у імунокомпрометованих, але й у імунокомпетентних осіб.

P.A. Chabay, nE.N. De Matteo зі співавт. (2002) вивчили вміст латентного EBV методом імуногістохімічного маркування, гібридизації in situ та ПЛР у тканинних зразках nнеходжкінських лімфом, отриманих ретроспективно від 32 пацієнтів дитячого віку з Аргентини. Результати серологічних досліджень та виявлення ДНК EBV були позитивними в 11 (31%) зразках, що свідчить про можливість асоціації EBV із розвитком неходжкінської лімфоми nу імунокомпетентних дітей з Аргентини [15].

B. Kim, Y.K. nJeon зі співавт. (2009) опублікували повідомлення про випадок саркоми Капоші, асоційованої з герпесвірусною інфекцію, в комбінації з рідкісним ускладненням у вигляді nгемофагоцитарного синдрому у імунокомпетентного пацієнта 62 років. Під час дослідження біоптатів лімфатичних вузлів було nвиявлено ДНК HHV-8 за допомогою ПЛР. На тлі лейкопенії (після лікування nпреднізолоном), гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, лихоманки у хворого nрозвинулися прояви ниркової недостатності. Після внутрішньовенного введення nімуноглобулінів та плазмаферезу стан хворого покращився, проте зберігалася nінфільтрація лімфатичних вузлів гістіоцитами, а ДНК HHV-8 виявляли в біоптатах nслизової оболонки шлунка, легенів, печінки. Це перший описаний випадок nполіорганного ураження, зумовленого HHV-8, що включає саркому Капоші у nпоєднанні з гемофагоцитарним синдромом у ВІЛ-негативного імунокомпетентного nпацієнта [41].

S. Yokoi, T. Iizasa зі співавт. n(2006) опублікували повідомлення про клінічний випадок лейоміосаркоми у жінки з nнормальним імунним статусом, діагноз якої підтвердився на підставі виявлення nДНК вірусу EBV в тканині пухлини через 4 роки після клінічно маніфестної nпервинної інфекції EBV [85]. C.F. Li, H. Ye зі співавт. (2006) повідомили про випадок nHHV-8-асоційованого плазмобластного варіанта полісистемної хвороби Кастельмана nу ВІЛ-негативного імунокомпетентного пацієнта 61 року. Зокрема під час nдослідження біоптатів пахвового лімфатичного вузла було виявлено плазмобластну nінфільтрацію з вузловими скупченнями плазмобластів. Крім того, діагноз було nверифіковано на підставі виявлення IgM до HHV-8-асоційованого ядерного антигену nй ідентифікації вірусного ІЛ-6 [45].

A. Santon Roldan, S. De nSan Jose зі співавт. (2002) nпровели дослідження з виявлення HHV-8-інфекції у імунокомпетентних пацієнтів. nЗа даними досліджень, HHV-8-асоційований з усіма епідеміологічними формами nсаркоми Капоші у цих хворих [67].

J. Biagi, R.G. MacKenzie зі співавт. n(2000) описали клінічний випадок первинної лімфоми Ходжкіна з ураженням ЦНС у nімунокомпетентного пацієнта, якого попередньо лікували від гіпертироїдизму. nГістологічно було виявлено класичну вузлову форму пухлини Ходжкіна; nспостерігали непрямі ознаки вірусної інфекції [11].

S.T. Chang зі співавт. (2007) дослідили 58 пацієнтів з nпідозрою на хронічну вірусну інфекцію, серед яких, за даними цитоморфологічного nдослідження, двоє страждали на плазмобластому, четверо – на плазмоцитому. Серед nвиявлених пухлин 4 були асоційовані з EBV [16].

J.A. van Laar, C.M. Buysse зі nспівавт. (2002) описали 2 випадки блискавичного інфекційного мононуклеозу та nвірусіндукованого гемофагоцитозу в імунокомпетентних юнаків. За результатами nПЛР встановлено високий рівень ДНК EBV в сироватці крові. Після проведеної nгормональної (кортикостероїди) та антивірусної (ацикловір) терапії один пацієнт nпочав швидко одужувати, а інший – помер без ознак позитивної відповіді на nотримане лікування. Автори пропонують контроль клінічного курсу блискавичного nінфекційного мононуклеозу в імунокомпетентних осіб шляхом виділення ДНК EBV та nшвидким курсом кортикостероїдів і противірусної терапії у разі високого nвірусного навантаження [79].

І, нарешті, W. Au, A. Pang зі nспівавт. (2004) описали 39 випадків EBV-позитивних лімфом у імунокомпетентних nосіб, продемонструвавши кореляцію між величиною вірусного навантаження і nстадією хвороби, рівнем молочнокислої дегідрогенази, тривалістю життя пацієнтів n[7].

Ураження очей герпесвірусної nетіології у пацієнтів з нормальним імунним статусом

Ураження очей nгерпесвірусного походження, особливо спричинені EBV, HHV-6 і HHV-7, все ще nзалишаються досить частою, однак недооціненою патологією як у nімунокомпрометованих, так і в імунокомпетентних пацієнтів. При цьому можуть nрозвиватися кератит (при HSV-1), увеїт (при CMV-, EBV-, HHV-6- і HHV-7-інфекціях), nхореоретиніт з відшаруваннями сітківки (здебільшого при VZV- та CMV-інфекціях), nневрит зорових нервів (при VZV- та HHV-6-інфекціях) а іноді навіть nпанофтальміт, що може стати показанням до виконання хірургічної енуклеації nураженого очного яблука (рис. n6).

Зокрема C. Costagliola, nM.R. Romano зі співавт. (2009) описали випадок активації CMV-інфекції у nімунокомпетентної дівчинки з ураженням сітківки ока [20]. S. Chee, K. Bacsal n(2008) описали випадок увеїту, зумовленого CMV, в імунокомпетентних пацієнтів nна тлі попередньо підвищеного внутрішньоочного тиску. За даними лабораторних nдосліджень (ПЛР) встановлено, що 24 пацієнти мали позитивні результати nвиявлення ДНК СМV, однак лише у 12 з них зазначали негативні результати nПЛР-діагностики після лікування ганцикловіром під час повторного обстеження, а nрешта 9 пацієнтів потребували продовження лікування [18]. L.A. van Boxtel, A. vader Lelij зі співавт. (2007) nопублікували 7 випадків однобічного хронічного увеїту з рецидивним перебігом, nзумовленого СМV, у осіб з нормальним імунним статусом. Для дослідження nвикористовували методи повного офтальмологічного огляду, серологічні nдослідження внутрішньоочної рідини. За допомогою ПЛР виділено ДНК СМV у nвнутрішньоочній рідині. Всі інші лабораторні показники були в межах норми; nжодних інших етіологічних чинників увеїту не було ідентифіковано [78]. M.S. nBenz, J.S. Glaser (2003) опублікували повідомлення про випадок nшвидкопрогресуючого некрозу сітківки в імунокомпетентних осіб, спричиненого nVZV. Діагноз було підтверджено на підставі виявлення вірусу за допомогою nкамерного парацентезу. Автори дійшли висновку, що прогресуючий некроз сітківки, nспровокований VZV, може розвиватися не лише у пацієнтів з імунодефіцитом, але й nу імунокомпетентних осіб [10].

 E. Miserocchi, G. nModorati (2005) розглянули випадок гострого некрозу сітківки в 45-річного nчоловіка, що скаржився на різке зниження зору в правому оці протягом місяця. nХворий отримував ганцикловір через підозру на наявність ретиніту СМV-етіології. nОднак, за результатами вірусологічного дослідження рідини камер ока, було nпідтверджено інфекцію HSV-1 за появою характерної цитопатичної дії в культурі nчутливих клітин.

P. Gain, C. nChiquet та співавт. (2002) nспостерігали випадок асоціації енцефаліту та синдрому гострого некрозу nсітківки, зумовленого HSV-1, у пацієнта з нормальним імунним статусом. Діагноз nзахворювання було підтверджено за допомогою ПЛР. Пацієнту було призначено nфоскавіром, і вже через 6 тиж спостерігали негативні результати ПЛР СМР, однак nпрояви синдрому однобічного гострого некрозу сітківки зберігалися [32].

 M.A. Saidel, J. Berreen зі співавт. (2005) повідомили про рідкісне ускладнення у вигляді nбілої плями на сітківці та розвиток ретиніту CMV-етіології у чоловіка похилого віку з нормальним імунним nстатусом, який страждав на цукровий діабет. Діагноз підтвердився на підставі результатів ПЛР з виявленням зразків nДНК CMV in vitro [65].

S.D. nPendergast, J. Werner (2000) методом ПЛР дослідили 75 зразків (35 – сльозної рідини nта 40 – склоподібного тіла), які взяли у імунокомпетентних пацієнтів з клінічними проявами вірусного ураження очей, яким проводили хірургічні втручання. Отримані результати порівнювали з результатами ПЛР із видоспецифічними праймерами CMV, EBV, HSV-1 та серологічних тестів, зокрема виявлення молекул специфічних IgM в сироватці крові. Було встановлено, що чутливість до nCMV становить 0,08, а до VZV – 0,03 у. о. Цим було продемонстровано високий nступінь взаємовідповідності між результатами дослідження крові і зразків nсередовищ ока, отриманих хірургічним шляхом [56].

N. Assy, H. Gefen зі nспівавт. (2007) спостерігали випадок CMV-інфекції в імунокомпетентного nчоловіка, яка набула блискавичного перебігу після виконаної спленектомії. У nхворого зазначено позитивну CMV-антигенемію, високий лімфоцитоз, масивну nпечінково-синусоїдальну інфільтрацію та запалення сітківки. Виконана nспленектомія з приводу вираженої спленомегалії, що загрожувала розвитком nвнутрішньої кровотечі, порушила імунний захист від наявної вірусної інфекції, nзумовивши блискавичний перебіг захворювання [6].

Ураження шкіри і слизових оболонок, nзумовлені герпесвірусними агентами у імунокомпетентних осіб

Хронічні або атипово nтяжкі гострі форми уражень шкіри, спричинених VZV та HSV-1, добре відомі як nсвоєрідні маркери імунодефіцитних хвороб; їх часто виявляють у пацієнтів зі nСНІДом або у хворих, що тривало вживають імуносупресивні засоби. Однак часто nподібні ускладнення реєструють у імунокомпетентних осіб.

Зокрема, C. De Vivo, M.G. nBansal зі співавт. (2001) повідомили про випадок конкуруючої інфекції, nзумовленої HSV-1 та VZV, що проявлялася епізодичними спалахами інфекції в nодному й тому ж V2 дерматомері в імунокомпетентного пацієнта [23]. S. nSchunemann зі співавт. описали випадки субклінічної активації вірусу nоперізувального лишаю/вітряної віспи у імунокомпетентних осіб віком до 50 років nта імунокомпрометованих пацієнтів, зокрема хворих на СНІД [68]. T. Oskay, A. nKarademir зі співавт. (2003) описали клінічний випадок ураження шкіри у вигляді nвезикулярної та пустульозної висипки, спричиненої CMV-інфекцією, у nімунокомпетентного пацієнта [53]. K.A. Giehl, E. Muller-Sander зі співавт. n(2008) дослідили 20 імунокомпетентних пацієнтів з клінічно маніфестною nінфекцією, зумовленою одночасним ураженням одного й того самого сенсорного nнервового вузла вірусами VZV та HSV-1. Методом ПЛР у всіх випадках було nпідтверджено наявність ДНК VZV та HSV-1 в уражених ділянках шкіри [33]. J.D. nKriesel, S.L. Spruance зі співавт. (2005) повідомили про розвиток рецидивної nінфекції, спричиненої HSV-2, з ураженням геніталій в імунокомпетентного nчоловіка, причому збудник проявляв резистентність до специфічних медикаментів – nацикловіру та пенцикловіру [42].

Герпесвірусні інфекції у імунокомпетентних nдітей

Періоди nвнутрішньоутробного розвитку і раннього дитинства є критичними щодо виникнення nтяжких реактивованих форм герпесвірусних інфекцій, що можна пояснити більшою nпоширеністю спадкових і природжених імунодефіцитів серед дитячого населення nпорівняно з дорослими. Крім того, варто враховувати можливість стану так nзваного фізіологічного імунодефіциту в дітей, імунна система яких є незрілою і nпротягом перших років життя зазнає активного становлення. Насьогодні є низка nповідомлень про розвиток реактивованих форм герпесвірусної інфекції у дітей з nнормальним імунним статусом.

M. Portolani, nM. Pecorari зі співавт. (2002) опублікували повідомлення про клінічний випадок nрозвитку тяжкої nенцефалопатії на тлі реактивованої інфекції, зумовленої HHV-6, у 6-річної дитини з нормальним імунним nстатусом. Діагноз було підтверджено на підставі виявлення геному HHV-6 в СМР як на початку, так і під час рецидиву хвороби, а також з урахуванням підвищеного рівня специфічних IgG в сироватці крові під час першого обстеження [58].

M. Andreoni, nL. Sarmati зі співавт. (2002) описали випадки первинної HHV-8-інфекції у імунокомпетентних дітей віком 1-4 років, асоційованої з макулопапульозною висипкою на шкірі на тлі лихоманки. Результати nсерологічних досліджень, ПЛР крові та слини були позитивними у більшості таких nдітей [5].

M. Shimizu, K. Ohta зі nспівавт. (2006) повідомили про випадок тривалої профузної діареї на тлі nінфекції травного тракту, асоційованої з CMV, у імунокомпетентного хлопчика, що nбуло підтверджено результатами ПЛР з виділенням ДНК CMV в слизовому шарі шлунка nта дванадцятипалої кишки. В отриманих біоптатах виявляли виражену лімфоцитарну nі гістіоцитарну інфільтрацію [69].

J. Takeyama, D. Abukawa nзі співавт. (2007) повідомили про випадок швидкопрогресуючого тяжкого гастроентериту nу дитини 3 років, асоційованого з CMV-інфекцією. Діагноз було підтверджено nзавдяки виявленню IgG та IgM до антигенів CMV в сироватці крові. Під час nдослідження біоптатів слизової оболонки шлунка та кишківнику гістологічно nвиявлено картину еозинофільного гастроентериту й ознаки CMV-інфекції n(цитомегалічні клітини) [74].

J. Franco, R. nFernandes зі співавт. (2009) nописали клінічний випадок гострого панкреатиту, асоційованого з вірусом nоперізувального герпесу, у 6-річної дитини з нормальним імунним статусом. nДіагноз було підтверджено на підставі результатів лабораторних та nінструментальних досліджень: даних КТ підшлункової залози, підвищеного рівня nамілази в сироватці крові та позитивних серологічних досліджень, виконаних nметодом парних сироваток [29].

H.H. Park, M.H. Lee зі nспівавт. (2004) опублікували повідомлення про випадок конкуруючої реактивації nHSV-1 на обличчі та оперізувального герпесу в ділянці L2 дерматомеру справа у n8-річної дівчинки, що є досить рідкісним випадком для імунокомпетентних осіб n[54].

M. Sanefuji, S. Ohga зі nспівавт. (2008) зафіксували випадок інтратекальної реактивації вірусу EBV, що nспровокував розвиток тяжкого менінгоенцефаліту у дівчинки з нормальним імунним nстатусом. Діагноз було підтверджено на підставі результатів дослідження СМР з nвиділенням зразків ДНК EBV методом ПЛР [66].

Інші герпесвірусні ураження у nімунокомпетентних осіб

M. Flont зі співавт. n(2008) описали випадок тромбоцитопенії, асоційованої з CMV-інфекцією, у n46-річної імунокомпетентної жінки. Застосування кортикостероїдів призвело до nкороткочасного полегшення стану, а лікування ганцикловіром дало змогу досягнути nповної ремісії гематологічного захворювання [27].

C. Alliot, M. nBarrios зі співавт. (2005) nописали ще один випадок CMV-асоційованої тромбоцитопенії та хронічного коліту в nімунокомпетентного чоловіка похилого віку. Після невдалого лікування nпреднізолоном було призначено внутрішньовенне введення імуноглобуліну, яке дало nпозитивний вірусологічний і гематологічний ефект [3].

D. Bravo, B. Munoz-Cobo nзі співавт. (2009) описали 20 випадків тяжкого інфекційного мононуклеозу nEBV-етіології та 15 випадків мононуклеозоподібного синдрому, зумовленого CMV, nHHV-6 та парвовірусом В19, у імунокомпетентних пацієнтів та запропонували nметодику визначення IgM проти білка ZEBRA для диференційної діагностики цих nхвороб [12].

Y.L. Chang, nM.E. Parker зі співавт. (2003) nописали випадок блискавичного міокардиту та гепатиту, асоційованих з HHV-6, у nімунокомпетентного чоловіка. За даними досліджень, у пацієнтів виявлено nпідвищений рівень АЛТ і ЛДГ у сироватці крові. На 3-й день захворювання пацієнт nпомер від серцевої аритмії. На розтині встановлено дрібно вогнищевий міокардит nз гранулематозною та моноцитозною інфільтрацією, некротизуючий артеріїт nкоронарних артерій та блискавичний гепатит зі стеатозом і некрозом. Діагноз nвстановлено на підставі результатів ПЛР з виділенням зразків ДНК EBV в тканині nсерця, печінки, легенів [17].

F. Roubille, nG. Gahide зі співавт. (2008) nповідомили про випадок міоперикардиту у імунокомпетентного чоловіка, що nнещодавно переніс первинну EBV-інфекцію. Діагноз встановлено на підставі nвиявлення високого рівня тропоніну в сироватці крові та множинних вогнищ nзапалення на МРТ-знімках органа [64].

D. Ye, T.C. Nichols зі nспівавт. (1997) вивчали роль HHV-8 у розвитку атеросклерозу серед nімунокомпетентного населення США. Діагноз підтверджено на підставі виявлення nструктур HHV-8 в ендотелії уражених судин [84].

Недоліки сучасних підходів до оцінки nімунного статусу пацієнта

Таким чином, на сьогодні nв науковій медичній літературі є велика кількість обґрунтованих повідомлень про nрозвиток реактивованих герпесвірусних інфекцій у імунокомпетентних осіб, що nсуперечить усталеним поглядам на герпесвірусні агенти як виключно опортуністичні nпатогени, що здатні спричинити клінічно маніфестні ураження лише у пацієнтів з nпорушеним імунним статусом.

n

Можна впевнено стверджувати, що тяжкі реактивовані герпесвірусні інфекції досить часто розвиваються у пацієнтів з імунною системою, що нормально функціонує.

Показовою в цьому nвідношенні є робота C. Steininger, M. Kundi зі співавт. (2004), які порівнювали nрезультати досліджень 51 імунокомпетентного та 27 пацієнтів після пересадки nнирок щодо швидкості дозрівання специфічних антитіл і динаміки рівня ДНК CMV nпісля первинного інфікування. Хоча дозрівання антитіл і тривалість віремії nвиявилися вищими в імунокомпрометованих пацієнтів, у частини імунокомпетентних nосіб спостерігали затримку становлення ефективного антитілогенезу проти CMV на 1 nрік і більше, що сприяло розвитку хронічних форм інфекції [72]. Відповідно до nцього, T.G. Wreghitt, E.L. Teare зі співавт. (2003) вивчали результати nсерологічних досліджень 7 630 пацієнтів, що проходили лікування у Кембріджі і в nсироватці крові яких визначали наявність IgM до CMV. Ступінь авідності молекул nIgG до антигенів CMV було використано для підтвердження діагнозу СМV-інфекції у n124 пацієнтів, які проходили лікування у лікарів загальної практики. Основними nсимптомами хвороби були: загальна слабість (67%), лихоманка (46%), підвищена nпітливість (46%), порушення функцій печінки (69%), а в 12% випадків реєстрували nтривалі рецидивні форми захворювання. Це дало змогу ідентифікувати поширені nсимптоми, асоційовані з CMV-інфекцією, в імунокомпетентних осіб, обстежених у nполіклініках [82].

n

Понад те, завдяки останнім дослідженням стало зрозуміло, що герпесвіруси мають імуносупресивні властивості і здатні індукувати розвиток вторинного імунодефіциту в організмі людини. Такий перегляд поглядів на походження герпесвірусних інфекцій людини спонукає до ширшого застосування специфічних діагностичних тестів для виявлення герпесвірусних агентів при різних клінічних формах патології, яка потенційно може бути спричинена цими збудниками. Відсутність ознак імунодефіциту не може бути критерієм виключення діагнозу герпесвірусної інфекції, якщо на це вказують інші клінічні симптоми, дані анамнезу, результати інструментальних або лабораторних досліджень.

До опортуністичних nзбудників крім герпесвірусів належить ще низка інфекційних агентів, зокрема nполіомавіруси, токсоплазма, пневмоциста, криптококи та ін. Важливим є питання, nчи є здатність до реактивації у імунокомпетентних осіб властивістю виключно nгерпесвірусів, чи її мають і інші опортуністичні збудники? A. Behzad-Behbahani, nP.E. Klapper зі співавт. (2003) доповіли про етіологічну роль поліомавірусів в nрозвитку менінгоенцефалітів у імунокомпетентних та імунокомпрометованих осіб, nдіагноз якого підтверджено результатами ПЛР-дослідження з виявленням nспецифічних послідовностей ДНК цих вірусів [9]. N.C. Patel, R.A. Vilchez зі nспівавт. (2008) на підставі аналізу результатів досліджень 220 nімунокомпетентних дітей продемонстрували, що вірус SV40 може уражати лімфатичну nтканину, а мигдалики є постійним місцем перебування поліомавірусів. Автори nдійшли висновку, що імуногістохімічний метод не є досить інформативним для nвиявлення поліомавірусів в прицільному дослідженні, оскільки не всі клітини nураженої системи можуть бути залучені в патологічний процес [55]. Відповідно до nцього, T.F. Leung, P.C. Ng зі співавт. (2000) описали клінічний випадок nпневмоцистної пневмонії в імунокомпетентної дитини з природженою CMV-інфекцією nта дефіцитом цинку [44].

n

Поліомавіруси і пневмоциста, як і віруси герпесу, належать до опортуністичних збудників, тому показовим є те, що відомості про поширеність цих хвороб у імунокомпетентних осіб відповідають таким при герпесвірусних інфекціях.

Тому можна зробити nвисновок, що здатність до реактивації у осіб з нормальним імунним статусом nмають й інші опортуністичні патогени, тобто така властивість герпесвірусів не є nунікальною, однак, на жаль, ми ще занадто мало знаємо про шляхи патогенезу nреактивованих опортуністичних інфекцій у імунокомпетентних пацієнтів.

Важливо зазначити, що в nсучасній діагностиці стану імунокомпетентності людини є певні протиріччя та nнедоліки. Як зазначено вище, всі автори наведених публікацій вказували на стан nімунокомпетентності у пацієнтів з верифікованими реактивованими герпесвірусними nінфекціями. Важливо з’ясувати, на підставі яких критеріїв було встановлено, що nдосліджувані пацієнти мали нормальний імунний статус?

n

Сьогодні використовують 2 різних підходи для встановлення факту імунокомпетентності особи. Одні дослідники оцінюють імунний статус пацієнта як нормальний за умови виключення відомих причин імуносупресії, таких як СНІД, вживання імунодепресивних препаратів, наркоманія, наслідки променевої терапії та первинний імунодефіцит; інші ж роблять обґрунтований висновок на підставі результатів лабораторних імунологічних тестів. Обидва підходи мають значні методологічні недоліки, що не виключає помилок під час оцінки імунного статусу.

Перелік загальновизнаних nпричин імунодепресії занадто вузький, щоб відображати весь спектр захворювань nта патологічних станів, які можуть зумовлювати розвиток вторинного nімунодефіциту, тим самим опосередковуючи реактивацію герпесвірусних інфекцій. У nтой самий час, до складу сучасних імунограм, які використовують у клінічний nпрактиці, входить досить обмежена кількість лабораторних тестів, за допомогою nяких не можна надати вичерпну характеристику імунного статусу людини. Зокрема, nсьогодні описано більше 150 первинних імунодефіцитів, для діагностики nпереважної більшості яких необхідно проведення специфічних імунологічних аналізів. nУ той самий час, у рутинних імунограмах оцінюють не більше 30-40 імунних nпоказників, тому видається очевидним, що деякі імунні порушення лишаються поза nполем зору діагностичного пошуку. Крім того, лабораторні тести, що їх nзастосовують для оцінки різних ланок імунітету, досі не уніфіковано і не nстандартизовано належним чином, тому все ще виникають певні труднощі під час nпорівняння результатів імунологічних досліджень, виконаних у різних nлабораторних центрах.
nДеякі класичні первинні імунодефіцити у пацієнтів з гетерозиготним станом nпатологічного гену (наприклад синдром Віскотта–Олдрича у жінок) проявляються nстертою клініко-лабораторною симптоматикою або зовсім не супроводжуються появою nсимптомів упродовж тривалого часу, з чим можуть бути пов’язані діагностичні nпомилки при оцінці імунного статусу пацієнта.

n

Понад те, останнім часом описано низку так званих селективних первинних імунодефіцитів, які зумовлюють підвищену чутливість лише до одного певного інфекційного агенту і не проявляються жодною іншою клінічною симптоматикою.

Прикладом цього може бути nХ-зчеплений лімфопроліферативний синдром Дункана, при якому спостерігають nімунодефіцит до EBV, завдяки чому останній набуває здатності до формування nсептичної форми інфекційного мононуклеозу, тяжких органних уражень, nгемофагоцитарного синдрому та низки потенційно летальних лімфопроліферативних nускладнень, хоча всі інші інфекційні захворювання у таких пацієнтів мають nзвичайний перебіг. Одразу 2 нещодавно відкриті первинні імунодефіцити пов’язані nз підвищеною чутливістю до HSV-1. Йдеться про автосомно-домінантний дефект nекспресії Toll-like рецептора 3 типу [86] та автосомно-рецесивну недостатність nбілка UNC-93B [14], які призводять до зниження продукції інтерферонів α, nβ та λ в тканині ЦНС у відповідь на вторгнення зазначеного вірусного nагенту, тим самим опосередковують підвищену схильність до розвитку скроневого nHSV-1-енцефаліту.

n

Крім того, в імунограмах здебільшого визначають показники системного імунітету, а реактивована герпесвірусна інфекція може бути зумовлена дефектом місцевого імунного захисту, з чим потенційно можуть бути пов’язані деякі діагностичні помилки.

Так, K. Heseler та nспівавт. (2008) в серії експериментальних робіт виявили специфічний дефект nмісцевого імунітету легенів, який сприяє розвитку виражених nлімфопроліферативних змін при герпесвірусному пневмоніті. Було встановлено, що nпорушення роботи триптофанруйнівного ферменту індоламіну-2-3-гідроксилази nпризводить до зниження чутливості легеневих клітин до дії ІФН-γ. В нормі nпід впливом цього цитокіну активовані легеневі клітини блокують Т-клітинну nпроліферацію та обмежують репродукцію герпетичних агентів; до того ж ці ефекти nпідсилюються при стимуляції з боку ІЛ-1 та ФНП-α [35]. Дефект місцевого nпротиінфекційного захисту легенів міг би пояснити випадки розвитку nгерпесвірусного пневмоніту в пацієнтів з нормальними лабораторними показниками nсистемного імунітету.

Якщо говорити про випадки nвірусіндукованих пухлин у імунокомпетентних осіб, то варто зазначити, що для розвитку nдеяких форм таких неоплазій важливу роль має не лише стан імунного нагляду, а й nдеякі інші чинники, зокрема стан коінфекції (з папіломавірусами у разі рака nшийки матки, збудником тропічної малярії при лімфомі Беркітта, аденовірусом при nіндукції лімфом), генетична схильність (наявність локусу HLA DR2 у разі nназофарингеальної карциноми) та дієтичні особливості (зокрема вживання надлишку nнітрозамінів у разі раку носоглотки).

n

Також потрібно наголосити, що дітей не можна розглядати як цілком імунокомпетентних осіб, враховуючи численні критичні періоди становлення імунної системи, які супроводжуються станом фізіологічного імунодефіциту. Фізіологічний імунодефіцит також спостерігають у осіб похилого віку. Такі особливості пояснюють більшу поширеність реактивованих герпесвірусних інфекцій у дітей та пацієнтів третього періоду життя.

І, нарешті, генетичні nдослідження продемонстрували схожість між проявами деяких спадкових хвороб і nгерпесвірусних інфекцій, що може зумовити псевдопозитивні результати під час nдіагностики герпесвірусної патології. Зокрема, в низці випадків, коли у nпацієнтів було виявлено природжену CMV-інфекцію (епілепсія, розумова nвідсталість, внутрішньомозкові кісти, вогнища ураження білої речовини, nкортикальні мальформації, кальцифікати), результати діагностики щодо виявлення nCMV-інфекції були негативними [52]. М. Henneke зі співавт. повідомили про nнаявність у таких пацієнтів мутації за типом втраченої функції гену, який кодує nглікопротеїн RNASET-2 з роду РНК-аз. Вони зазначали, що втрата функції протеїну nможе порушувати ангіогенез, що призводить до некрозу паренхіми або гідролізу з nподальшим нагромадженням одноланцюгової РНК та індукції відповіді з боку nсистеми природженого імунітету [34]. Синдром Aicardi – Goutieres, що є nенцефалопатією, яка дебютує в неонатальному періоді і супроводжується nмікроцефалією, утворенням кальцифікатів в головному мозку та підвищеною nконцентрацією ІФН-α в СМР, також може імітувати природжену інфекцію, що nуражує головний мозок [21]. Як повідомили G.L. Rice зі співавт., описаний nсиндром пов’язаний з різними мутаціями, що порушують метаболізм РНК або синтез nпротеїнів, які запобігають самоактивації клітин природженого імунітету nвнутрішньоклітинними компонентами [62].

n

Враховуючи наведені відомості, можна припустити, що принаймні частина із описаних вище пацієнтів могли бути помилково розцінені як імунокомпетентні особи, хоча насправді мали певну патологію імунної системи.

Таке припущення nпідтверджують результати низки досліджень. Зокрема A. Tandon, S. Challa та співавт. (2009) не виявили ознак EBV під час проведення серологічних досліджень і ДНК–гібридизації in situ у 30 імунокомпетентних осіб з лімфомами ЦНС, хоча цю інфекцію часто спостерігають у імунокомпрометованих хворих nз лімфомами [75]. Подальші дослідження, присвячені вивченню реактивованих герпесвірусних інфекцій в імунокомпетентних осіб, які б могли пролити світло як на шляхи активації гeрпесвірусів в умовах нормального імунного статусу, так і на способи удосконалення оцінки функціонального стану імунної nсистеми, видаються нам нагальною необхідністю найближчого майбутнього.

Висновки

Зважаючи на велику доказову базу щодо розвитку тяжких герпесвірусних ускладнень у імунокомпетентних пацієнтів, виключення діагнозу герпесвірусної інфекції лише на підставі встановлення факту імунокомпетентності особи є помилковою діагностичною стратегією, яка не відповідає сучасному рівню знань з окресленої проблеми. В усіх сумнівних випадках доцільно проводити раціонально сплановані молекулярно–генетичні, імуногістохімічні і серологічні дослідження для виключення герпесвірусної етіології наявної патології. Такий підхід обґрунтовує необхідність поглиблених знань з клініки, діагностики і лікування герпесвірусних інфекцій у практичних лікарів різного профілю.

Однак, потрібно розуміти, що сучасні методи оцінки імунного статусу є недосконалими, тому можна припустити, що, принаймні, деякі пацієнти з недіагностованими імунними порушеннями можуть бути помилково зараховані до групи імунокомпетентних осіб. Описано понад 150 форм первинних імунодефіцитів, з’ясовано важливу роль дефектів місцевого імунітету в розвитку реактивованих герпесвірусних інфекцій, нещодавно ідентифіковано низку селективних форм хвороб імунної системи та деяких генетичних захворювань, клінічні прояви яких імітують відомі ознаки герпесвірусної патології, – все це дає змогу розглядати результати наведених повідомлень про розвиток тяжких герпесвірусних уражень у пацієнтів з нормальним імунним статусом з певним скепсисом. Нагромаджені останнім часом відомості в царині клінічної імунології створюють підґрунтя для проведення поглибленого аналізу імунного статусу у хворих з верифікованою реактивованою герпесвірусною інфекцією з метою ідентифікації імунних дефектів, які раніше перебували поза полем діагностичного пошуку, що дало б змогу досягти значного прогресу в оптимізації лікування завдяки своєчасному призначенню базисної терапії імунодефіцитного захворювання.

 

ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ

(MONONUCLEOSІS ІNFECTІOSA)

http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/inf–mono.htm

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1037.jpg

Інфекційний мононуклеоз – гостра хвороба з групи nінфекцій дихальних шляхів, що її спричиняє вірус герпесу людини 4-го типу n(вірус Епштейна–Барр). Проявляється гарячкою, явищами тонзиліту, nгенералізованою лімфаденопатією, збільшенням печінки і селезінки, появою nатипових мононуклеарів у крові.

Етіологія

Збудником є вірус герпесу людини 4-го типу (ВГЛ-4), або вірус nЕпштейна-Барра, що належить до ДНК- вмісних вірусів. Цей вірус вибірково уражає nлімфоїдну тканину. у довкіллі вірус є малостійким.

Патогенез

Вхідними nворотами інфекції є слизова оболонка носоглотки і верхніх дихальних шляхів. nВірус інфекційного мононуклеозу є тропним до лімфоїдної і ретикулярної тканини, nвнаслідок чого уражуються лімфатичні вузли, печінка, селезінка, деякою мірою — nкістковий мозок, нирки. Лімфогенно збудник потрапляє в регіонарні лімфатичні nвузли, де розвивається первинний лімфаденіт. У разі руйнування лімфатичного nбар’єра виникає вірусемія і відбувається генералізація процесу. Наступна nфаза патогенезу — інфекційно-алергічна, яка зумовлює хвилеподібний nперебіг хвороби. Остання фаза — формування імунітету і видужання.

Ураження лімфоїдної і nретикулярної тканини призводить до збільшення в крові кількості лімфоцитів, nмоноцитів і наявності моноцитоподібних лімфоцитів, які називають по-різному: nатипові мононуклеари, клітини залозистої гарячки, віроцити, плазматизовані nлімфоцити тощо. Вірус не руйнує інфіковані клітини (В-лімфоцити), а стимулює їх nрозмноження; може довго персистувати в лімфоцитах. Фіксація збудника на nповерхні В-лімфоцитів спричиняє активізацію факторів захисту організму. До них nналежать циркулюючі антитіла проти поверхневого антигена вірусу Епштейна — nБарра, цитотоксичні лімфоцити, природні кілери. Основний механізм руйнування nінфікованих клітин при інфекційному мононуклеозі — це утворення специфічних nцитотоксичних Т-кілерів, які здатні розпізнавати інфіковані клітини.

Епідеміологія

 Джерело збудника – хворий на інфекційний мононуклеоз і вірусоносій. nХвороба передається переважно за допомогою крапельного механізму. Можливе nзараження також через воду, харчові продукти, при тісному контакті (хвороба n«поцілунків»), переливанні крові. Хвороба малоконтагіозна, проте трапляються nсімейні та групові спалахи інфекції. Хворіють переважно діти та особи молодого nвіку, частіше взимку і навесні. Вважають, що хворі з типовою клінічною картиною nінфекційного мононуклеозу становлять незначну частку тих, хто захворів. Після nперенесеного захворювання зберігається стійкий імунітет.

Клініка n(табл. Класифікація)

 Інкубаційний nперіод від декількох діб до 1-2 міс. Починається хвороба звичайно гостро, з nвисокої гарячки (38-40 °С). Хворі скаржаться на загальну слабкість, біль у nголові, м’язах і суглобах. Гарячка неправильного типу, триває 1-3 тиж., іноді nдовше.

З nперших днів хворі скаржаться на біль при ковтанні, розвиваються симптоми nтонзиліту – від катарального до некротично-виразкового з утворенням фібринових nплівок, які інколи можуть виходити за межі мигдаликів. Наліт, як правило, nнещільний, легко знімається шпателем, слизова оболонка під ним не кровоточить n(рис 17). У зв’язку з ураженням піднебінних і носоглоткових мигдаликів nвідзначають закладення носа, утруднення носового дихання, сиплий голос; nвиділень з носа немає.

 

Рис. 17. nАнгіна при інфекційному мононуклеозі.

 

Обличчя nбліде, одутле, часто набряклі повіки (рис 18 ).

Рис. 18. nВигляд хворого на інфекційний мононуклеоз.

Типовим nє поліаденіт – збільшення всіх груп лімфовузлів, особливо задньошийних і підщелепних, nвони на дотик щільнуваті, еластичні, малоболючі, не спаяні між собою та з nнавколишньою клітковиною; розміри їх – від дрібної горошини до курячого яйця. nЗбільшення лімфовузлів часто випереджає інші характерні симптоми хвороби.

У кожного четвертого хворого nспостерігають екзантему, характер якої і строки появи різні. Висипка може бути nподібна на корову, скарлатинозну, уртикарну чи геморагічну, триває 1-3 дні. У nхворих, які нещодавно отримували ампіцилін, частота появи висипань збільшується nдо 80-85 %. З 3-5-го дня хвороби практично у всіх пацієнтів збільшені печінка і nселезінка; селезінка дещо ущільнена, болюча при пальпації; гепатоспленомегалія nтриває до 3-4 тиж. і довше, особливо при жовтяничній формі.(рис. 19.)

Рис. 19. Типовий вигляд хворого: гепато- і nспленомегалія

 

За клінічною симптоматикою розрізняють nтипову та атипові форми інфекційного мононуклеозу. Серед атипових форм nвиділяють мезаденіт, гепатит, пневмонію, нефрит, респіраторну форму та ін.). На nтлі імунодефіциту, наприклад СНІДу, інфекційний мононуклеоз може перебігати з nтотальним ураженням усіх органів.

У більшості nвипадків інфекційний мононуклеоз перебігає у стертій або субклінічній формі, nяку виявляють при лабораторному обстеженні контактних.

Дуже характерні nзміни крові: лейкоцитоз із різким збільшенням числа одноядерних клітин n(лімфоцити, моноцити, атипові мононуклеари), які можуть зберігатись 3-6 міс. і nдовше. Кількість атипових мононуклеарів коливається від 15 до 40-50 %. Нерідко nнастає зсув лейкоцитарної формули вліво за рахунок паличкоядерних нейтрофілів, nШОЕ помірно збільшена.

Ускладнення nінфекційного мононуклеозу трапляються рідко, але можуть бути тяжкими. До nнайголовніших належать бактерійна пневмонія, інфекційно-алергічний міокардит, nсинусити, отит, дуже рідко розрив селезінки, гостра гемолітична анемія, nменінгоенцефаліт, полірадикулоневрити, поперечний мієліт, синдром Гійєна-Барре.

Встановлено зв’язок між nрозвитком неопластичного процесу та інфекційним мононуклеозом, перенесеним nменше ніж за 5 років до діагностування пухлини.

Діагностика

Грунтується nна врахуванні провідних клінічних симптомів (гарячка, тонзиліт, поліаденіт, nгепатоспленомегалія) та характерної гематологічної картини (збільшення числа nлімфоцитів більш як на 15 % порівняно з віковою нормою, поява атипових nмононуклеарів (рис 20). Для лабораторного підтвердження можна використати nсерологічні реакції Пауля–Буннеля, Гоффа–Бауера, Ловріка–Лі–Давидсона n(модифікації реакції гетеро-гемаглютинації з баранячими або конячими nеритроцитами); діагностичним вважають зростання титрів антитіл у 4 рази і nбільше. Безперечним підтвердженням діагнозу слід вважати виявлення самого nзбудника за допомогою сучасних високочутливих методів – ІФА, ПЛР, РІА, а також nспецифічних антитіл до нього (IgM, IgG). Діагноз атипових форм можливий на nпідставі гематологічних, вірусологічних і серологічних даних.

 

Рис. 20. nАтипові мононуклеари: мазок крові

 

Усі хворі на інфекційний мононуклеоз, за їх згодою, nобов’язково повинні бути обстежені на ВІЛ-інфекцію/СНІД.

Диференційний nдіагноз

 На відміну від інфекційного мононуклеозу, при ангіні збільшені nлише регіонарні (кутощелепні) лімфовузли, немає гепатоспленомегалії, атипових nмононуклеарів у крові.

При дифтерії nротоглотки нальоти на піднебінних мигдаликах щільні, поширюються за їх межі. nТоксикоз супроводжується набряком шийної клітковини; менше виражена гарячкова nреакція; немає гепатолієнального синдрому, збільшення інших груп лімфовузлів n(крім шийних), мононуклеарної реакції крові. Необхідне дослідження мазків із nротоглотки і носа на наявність збудника.

Лістеріозу nвластивий тяжчий і nтривалий перебіг хвороби, гарячка гектична або неправильного типу, повторні озноби nі пітливість. Окрім виразково-некротичної ангіни можуть з’являтись вторинні nсептичні вогнища (ендокардит, менінгіт тощо). Вирішальними в діагностиці є дані nбактеріологічного дослідження (виявлення лістерій у лікворі, сечі, крові) і nсерологічних реакцій.

При nпояві жовтяниці виникає необхідність диференціації з вірусними гепатитами, nякі починаються поступово або підгостро, мають переджовтяничний період, часто з nдиспепсичним синдромом, а жовтяниця перебігає на тлі нормальної температури nтіла. Для вірусного гепатиту не є характерними тонзиліт, поліаденіт, зміни nкрові, що властиві інфекційному мононуклеозу. Необхідно враховувати відповідну nепідеміологічну ситуацію (спілкування з хворим, парентеральні маніпуляції), nзначне підвищення активності сироваткової АлАТ і знаходження специфічних nмаркерів вірусу.

Від аденовірусної nхвороби інфекційний мононуклеоз відрізняється мононуклеарною реакцією крові nта відповідними серологічними даними, від інших ГРВІ — також наявністю nтонзиліту, поліаденіту, гепатоспленомегалії.

Деформація nв привушній і підщелепній ділянках при епідемічному паротиті може nнагадувати інфекційний мононуклеоз, однак для першого характерне ураження nслинних залоз, їх болючість, симптом Мурсона, але немає явищ тонзиліту, nзбільшення регіонарних лімфовузлів, гепатоспленомегалії, відповідних змін nкрові.

Коли nінфекційний мононуклеоз супроводжується високими лейкоцитозом і лімфоцитозом, nнеобхідно виключити гострий лімфолейкоз. В обох випадках спостерігаються nвиражена гарячка та гепатолієнальний синдром. Але у хворого на гострий nлімфолейкоз тонзиліт приєднується в термінальний період хвороби, шкіра дуже nбліда, часто виникає яскравий геморагічний синдром. Гемограма засвідчує nзменшення кількості гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, появу нормобластів, nдуже збільшену ШОЕ.

Значне nзбільшення шийних лімфатичних вузлів і тривала хвилеподібна гарячка можуть nзаставити думати про лімфогранулематоз. При цій хворобі в крові nвиявляють нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілію, а в пунктаті з лімфатичного nвузла – клітини Березовського–Штернберга, чого при інфекційному мононуклеозі не nбуває.

Лікування

У складних для nдіагностики випадках, при тяжкому перебігу і ускладненнях показана nгоспіталізація. Призначають ліжковий режим і рідку молочно-рослинну їжу на весь nгарячковий період. У лікуванні використовують nвітаміни і симптоматичні засоби, полоскання ротоглотки антисептичними nрозчинами. Показані противірусні препарати: ацикловір, ганцикловір, фоскарнет, nінтерферони (лаферон, віферон) або стимулятори ендогенного інтерфероноутворення n(циклоферон, аміксин, протефлазид, неовір). При виражених некротичних nзмінах піднебінних мигдаликів і нашаруванні вторинної бактерійної інфекції – nбензилпеніцилін, оксацилін в середніх дозах (протипоказані левоміцетин і сульфаніламіди, nякі пригнічують кровотворення). У тяжких випадках ефективні глюкокортикоїди, nімуноглобулін. Жовтяничні форми лікують як вірусний гепатит.

За наявності nзалишкових змін периферичної крові реконвалесценти підлягають диспансерному нагляду з контролем через 1, 3, 6 nміс. гемограми, імунологічних маркерів – антитіл до ЕА (раннього) та EBNA (ядерного) антигенів і ДНК вірусу. У nвипадку збереження реплікації вірусу і відсутності адекватної сероконверсії nслід продовжити диспансерне спостереження до 5 років.

Профілактика nта заходи в осередку

Хворих nгоспіталізують в інфекційне відділення або ізолюють вдома. Спеціальні nпрофілактичні заходи не проводять. Медичне спостереження за контактними особами nз епідемічного осередку здійснюють протягом 20 днів. Деякі епідеміологи радять робити nзаключну дезінфекцію в осередку, але ефективність її не доведено.

 

n

ДИФТЕРІЯ, ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ, ВІЛ – ІНФЕКЦІЯ

ДИФТЕРІЯ (DIPHTHERIA)

http://ukrmedserv.com/content/view/748/316/lang,uk/

Дифтерія – гостра бактерійна хвороба з nгрупи інфекцій дихальних шляхів, яка характеризується фібринозним запаленням nслизових оболонок ротоглотки, носа, гортані та токсичним ураженням nсерцево-судинної і нервової систем.

Етіологія

Збудник n– дифтерійна паличка (Соrіnеbacterium diphtheriae). (Рис. 1), або паличка Леффлера,— належить до роду Corynebacterium. Це нерухлива, грампозитивна паличка 1—8 мкм nзавдовжки, 0,3-0,8 мкм г завширшки, не утворює спор, часто має вигляд римської nцифри V. nКоринебактерія має на кінцях булавоподібні nстовщення — зерна волютину (согупе — булава). Збудник дифтерії — аероб nабо факультативний анаероб — добре росте на середовищах, які містять кров або nїї сироватку, оптимальна температура росту 36— 37°С.

Основним фактором патогенності збудника nдифтерії є екзотоксин, який належить до сильнодіючих бактеріальних токсинів і nпоступається тільки ботулінічному і правцевому. Захворювання спричиняють лише nтоксигенні коринебактерії. Здатність до токсиноутворення— генетично закріплена nознака збудника дифтерії. Під впливом вірусів бактерій (фагів) на їх геном nнетоксигенні культури перетворюються в токсигенні. Крім токсину, дифтерійні nпалички продукують нейрамінідазу, гіалуронідазу, некротизуючий і дифузійний nфактори. За характером росту на телуритових середовищах і деякими біохімічними nвластивостями розрізняють :культурально-біологічні  варіанти збудника:—gravis, nmitis, intermedius. Тип gravis найбільш токсигенний і nвірулентний, однак певної відповідності  між типом  коринбактерії і тяжкістю nхвороби немає.

Збудник стійкий проти факторів зовнішнього nсередовища. У дифтерійній плівці, краплинах слини, що прилипли до стінок nпосуду, до ручок дверей, іграшок, зберігається протягом 15, у воді, молоці — nблизько 20 днів. Добре переносить висушування.  При низькій температурі nзберігається протягом 6 місяців без втрати патогенних властивостей. Бактерії nчутливі до дії високої температури (гинуть при 58°С), прямого сонячного світла, nдезинфікуючих засобів (хлорамін, ртуті дихлорид — сулема, карболова кислота, nспирт).

 

Рис. n1.Збудник дифтерії (Corynebacterium diphtheriae)

Патогенез

Вхідними nворотами інфекції є слизові оболонки піднебінних мигдаликів, носа, глотки, гортані, nстатевих органів, кон’юнктиви, пошкоджена шкіра, де збудник розмножується й nпродукує токсин. nВисокий рівень антитоксичного імунітету забезпечує нейтралізацію токсину в nорганізмі. Пра цьому можливі два варіанти: а) коринебактерії дифтерії гинуть і організм nлишається здоровим; б) внаслідок притаманних збуднику факторів вірулентності і nнедостатності місцевого імунітету мікроорганізм виживає, розмножується в місці nінвазії і зумовлює так зване здорове бактеріоносійство.

Якщо nантитоксичного імунітету немає, розвивається клінічна картина хвороби. З дією nтоксину пов’язані всі клінічні і морфологічні ознаки хвороби. Токсин порушує nсинтез білка в клітинах, місцево екзотоксин спричиняє коагуляційний некроз nепітелію.

Токсин поступово проникає nв глиб тканин, потрапляє в лімфатичну і кровоносну системи, зумовлює місцевий nпарез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У nміжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген. За участю nтромбокінази некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин, nвнаслідок чого на поверхні уражених покривів формується фібринозний наліт n(плівка) —характерна ознака дифтерії.

Якщо nпроцес розвивається на слизовій оболонці, покритій одношаровим циліндричним nепітелієм (гортань, трахея, бронхи), то коагуляційному некрозу піддається лише nепітеліальний шар, розвивається крупозне запалення, при якому утворена плівка nнещільно зв’язана з підлеглою тканиною і може легко відділитися від неї (іноді nу вигляді зліпків) (рис.2.).  У nразі локалізації процесу на слизових оболонках, покритих багатошаровим плоским nепітелієм (ніс, глотка, надгортанник, зовнішні статеві органи), розвивається nдифтеритичне запалення, коли некротизується не лише епітеліальний покрив, а й nсполучнотканинна основа слизової оболонки. Потрапивши в кров, токсин уражує nоргани кровообігу і нервову систему, надниркові залози, нирки.

 

Рис.2.  nДифтерійний трахеобронхіт (гістологічний препарат:) А- фібринозна плівка, nВ-підслизовий шар, С- хрящ.

 Дифтерійний nтоксин є інгібітором ацетилхолінестерази. Дія його на нервову систему nпризводить до накопичення: ацетилхоліну, що шкідливо впливає на структури nцентральної і периферичної нервової системи. При токсичній дифтерії з великою nстабільністю відзначаються дегенеративні зміни канальців нефронів, які nпереважно зумовлені впливом токсину на епітелій канальців. Важливу роль у nпатогенезі ураження нирок відіграє також розвиток інфекційно-токсичного шоку n(шокова нирка), ДВЗ-синдрому в гострому періоді хвороби. При цьому переважно nуражуються судини ниркових клубочків. Можливий розвиток гострої недостатності nнирок.

Своєрідність клінічного nперебігу токсичних і гіпертоксичних форм дифтерії пояснюється неспецифічною nсенсибілізацією організму і масивним утворенням токсину. Певну роль відіграють nімунодефіцитний стан і неповноцінна функція ендокринної системи (схема 1.).

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема 1.  nПатогенез дифтерії

 

Епідеміологія

 Джерелом nзбудника є хворий на дифтерію, реконвалесцент-носій або здоровий носій nтоксигенних штамів збудника. Тривале носійство спостерігається в осіб з хронічними інфекціями nверхніх дихальних шляхів і при хронічному тонзиліті. Передача здійснюється головним чином за допомогою крапельного nмеханізму з розвитком дифтерії мигдаликів, носоглотки та гортані. Зрідка nфакторами передачі служать забруднені руки, побутові речі, білизна, трапляється nаліментарна передача за контамінації продуктів (молоко). У таких випадках nвиникають екстрабукальні форми. Сприйнятливість до дифтерії висока. Оскільки nпроводиться планова імунізація дітей дошкільного віку, хворіють переважно nдорослі (80 %) і діти старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти nдифтерії. Новонароджені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що мають nвроджений пасивний імунітет. Захворюваність має спорадичний характер, в останні nдесятиріччя відзначається епідемічне її поширення на території Східної Європи. nПісля хвороби імунітет не стійкий. Сезонні підйоми припадають на nосінньо-зимовий період.

Клініка

 Тривалість інкубаційного періоду – від 2 до 10 діб. nКлінічні прояви дифтерії різноманітні. Згідно nз класифікацією ВООЗ, виділяють такі форми дифтерії: 1) дифтерія мигдаликів; 2) nназофарингеальна (назофарингіт, фарингіт); 3) дифтерія переднього відділу носа; n4) ларингеальна (ларингіт, ларинготрахеїт); 5) дифтерія інших (рідкісних) nлокалізацій. Захворювання можуть бути легкого, середньотяжкого, тяжкого nступеня, а також особливо тяжкого ступеня (гіпертоксичний, геморагічний). n

Найчастіше (98 % хворих) виявляється дифтерія nмигдаликів. Вона буває локалізованою (катаральною, острівчастою, плівчастою), nпоширеною (коли плівки виходять за межі мигдаликів), комбінованою (дифтерія nмигдаликів і переднього відділу носа, мигдаликів і гортані).

Катаральна nта острівчаста форми дифтерії характеризуються легким перебігом. Загальний стан nхворого майже не порушений. Слизова оболонка зі застійною гіперемією, мигдалики nнабряклі. При острівчастій формі спостерігаються ніжні нальоти, що їх можна nлегко зняти. Діагностика цих форм можлива в епідемічних осередках і при nцілеспрямованому бактеріологічному обстеженні.

До nтипових форм належить плівчаста дифтерія. Вона починається з підвищення nтемператури тіла, явищ інтоксикації (нездужання, біль голови, слабкість). Біль nу горлі незначний. При огляді виявляють застійну неяскраву гіперемію nротоглотки, збільшені набряклі мигдалики, на їх поверхні помітні суцільні nщільні сіруваті з перламутровим відтінком фібринові нальоти. (рис. 3,4) Останні nмають такі властивості: часто виходять за межі мигдаликів, поширюються на nдужки, язичок, м’яке піднебіння; знімаються шпателем з великим зусиллям, при nцьому підлегла слизова оболонка кровоточить; через 15-20 хв після змащування 2 n% розчином телуриту калію плівка чорніє. Регіонарні лімфовузли збільшені, nпомірно болючі.

 

 

Рис.3.  nЛокалізована дифтерія ротогорла

 

 

Рис.4.  nПоширена дифтерія ротогорла

 

У щеплених осіб дифтерія часто перебігає атипово – у вигляді nангіни, з утворенням «нефібринових» плівок, тобто наліт ніжний, легко nзнімається шпателем без кровоточивості підлеглої слизової оболонки.

Для nтяжкої дифтерії мигдаликів і назофарингеальної форми характерний nбурхливий початок з високою температурою (до 39-40 °С), вираженою загальною nінтоксикацією (слабкість, адинамія, повторне блювання, нерідко біль у животі). nУ ротоглотці – картина плівчастого тонзиліту, відчувається специфічний nсолодко-гнильний запах з рота. Відзначається характерний набряк шиї: однобічний nнавколо регіонарних лімфовузлів (згладжування шийної складки) або поширений nдвобічний до середини шиї, ключиці, а то й нижче від ключиці. Набряк підшкірної nклітковини пухкий, неболючий, без зміни кольору шкіри. Характерні блідість nшкірних покривів, ціаноз губ, зниження артеріального тиску крові, тахікардія. Виявляється тенденція до зниження nтемператури тіла при посиленні симптомів загального токсикозу. За гіпертоксичної форми (рис. 5) виникають розлади nсвідомості та корчі, геморагічної – геморагічний синдром.

Рис.5. Дифтерія ротогорла (гіпертоксична форма)

 

Тяжкий nтоксикоз може бути також при поширеній і комбінованій формах дифтерії(рис. 6-8), nщо не супроводжуються набряком підшкірної клітковини шиї, тому останній не nможна вважати єдиним і обов’язковим критерієм тяжкості хвороби. Оцінка тяжкості дифтерії повинна nґрунтуватись на сукупності суб’єктивних і об’єктивних проявів загальної інтоксикації nта набряку, а також враховувати наявні ускладнення.

Рис.6 nДифтерія з явищами токсикозу („бичача шия”)

Рис.7-8. nДифтерія (гіпертоксична форма) до і після лікування

Дифтерія переднього відділу носа (рис.9) nперебігає зі слабо вираженою інтоксикацією, сукровичним виділенням з носа n(найчастіше однобічним), мацерацією шкіри довкола ніздрів. На слизовій оболонці nз’являються фібринові плівки та ерозії, можливі носові кровотечі.

Рис. 9 nДифтерія носа

 

Дифтерія nгортані виникає як первинна форма або внаслідок поширення процесу з nмигдаликів, глотки чи носа. (рис.10) У перші 1-2 дні – «гавкаючий» кашель, nсиплий голос, слабка інтоксикація зі субфебрильною температурою. На цьому фоні nз’являються симптоми дифтерійного крупу, які можуть швидко наростати.

 

Рис. 10. nДифтерія гортані

 

Виділяють n3 стадії стенозу гортані (Табл. 1): І (катаральна) – утруднений вдих, втягування nміжреберних проміжків, грубий «гавкаючий кашель» (триває 2-4 доби), сиплість nголосу; II (стенозуюча) – шумне дихання, інспіраторна задишка з подовженим nвдихом, який чути на відстані, участь у диханні допоміжних м’язів, афонія; III n(асфіктична) – зростаюча киснева недостатність, неспокій, що змінюється на nсонливість, ціаноз, холодний піт, корчі, парадоксальний пульс.

Таблиця 1

До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх nстатевих органів, шкіри.

Так зване «дифтерійне бактеріоносійство» є субклінічною nформою дифтерії ротоглотки. При обстеженні таких осіб, як правило, виявляють ті nчи інші зміни ЕКГ, а також динаміку титрів антибактерійних антитіл.

З nускладнень дифтерії найчастіше трапляються міокардити – ранні (з 2-5-го дня nхвороби) і пізні (на 2-6-му тижні). Вони супроводжуються зростаючою nблідістю шкірних покривів, нудотою, болем у животі, іноді блюванням. nСпостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення nритму (синусова аритмія, екстрасистолія, ритм галопу), зниження артеріального nтиску. На ЕКГ – зниження вольтажу зубців, порушення скоротливості міокарда, nпроцесів реполяризації, атріовентрикулярна блокада, погіршення коронарного nкровообігу, яке іноді трактується як інфаркт міокарда. Чутливою і ранньою nознакою міокардиту є збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати nсмерть. Одужання повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну nінвалідність.

Для nдифтерії характерні неврологічні порушення з перших днів хвороби. Внаслідок nцього хворий може гугнявити, похлинатися під час їди. При огляді виявляють nзменшення або зникнення рухомості м’якого піднебіння, порушення зору внаслідок nпаралічу акомодації, косоокість, птоз. Дещо пізніше (на 4-6-му тижні) nз’являються полірадикулоневрити (периферичні в’ялі паралічі). Ранньою їх nознакою є зниження сухожильних рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а nдеколи їх повне зникнення. Можуть розвинутись паралічі, зокрема ковтальних, nміжреберних м’язів і діафрагми, м’язів шиї і тулуба. Часто мляві паралічі nкінцівок виявляють при розширенні рухового режиму – неможливість ходити, nхиткість ходи, слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м’язів. Зміни nнервової системи можуть призвести до тимчасової непрацездатності та nінвалідності, процес одужання повільний.

Часте nускладнення з боку нирок – токсичний нефроз різної тяжкості, від незначної nальбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, еритроцитів, nлейкоцитів, циліндрів і гострої ниркової недостатності. З інших ускладнень nможливі інфекційно-токсичний шок, пневмонія.

У гострий період дифтерії nв крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.

Діагностика

Грунтується на епідеміологічних, nклінічних і лабораторних даних. З метою ранньої діагностики дифтерії хворих на nангіну з патологічними нашаруваннями на мигдаликах лікар оглядає вдома не рідше nніж 3 дні підряд.

Підтвердженням nдіагнозу є виявлення в мазках з мигдаликів, носа чи інших ділянок дифтерійної nпалички, особливо токсигенних штамів. Забирати мазок слід на межі нальоту і nздорової тканини, не раніше ніж через 2 год після приймання хворим їжі, бажано nдо початку лікування; перед процедурою не можна полоскати горло антисептичними nзасобами.

При nпопередній мікроскопії (фарбування за Нейсером), яку роблять негайно за підозри nна дифтерію, видно типове розташування паличок у вигляді розчепірених пальців і nзерна волютину в бактеріях. Одночасно висівають матеріал на зсілу сироватку або nтелуритовий кров’яний агар для виділення чистої культури (рис. 11) і визначення nїї токсигенності (рис.12,13). Посіви роблять тричі. Результати одержують через n48-96 год. Успіх бактеріологічного дослідження залежить від часу взяття nматеріалу і посіву його на поживні середовища. Матеріал слід доставляти в nлабораторію терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то матеріал nнеобхідно пересилати у 5 % розчині гліцерину.

Рис. 11. Колонії Corynebacterium diphtheriae

Рис.12. Визначення токсигенності збудника дифтерії методом nімунодифузії

Рис.13. Визначення токсигенності збудника дифтерії  in vivo

Підтвердити nдіагноз може встановлення зростання у сироватці крові рівня антимікробних nантитіл у РПГА. Наявність антитоксичних антитіл свідчить лише про ефективність nпроведеної раніше імунізації.

 

Диференційний nдіагноз

 На відміну від дифтерії, ангіна nпочинається гостро з високої температури і значної інтоксикації, біль у горлі nсильний, гіперемія слизової оболонки ротоглотки яскрава, регіонарні лімфовузли nзбільшені та болючі (рис.14,15). Вирішальне значення для диференціації мають nдані лабораторного дослідження. Діагноз поєднання ангіни з носійством nдифтерійної палички (токсигенний штам) не є правомірним.

Рис.14. nФолікулярна ангіна

Рис.15. nЛакунарна ангіна

З nметою диференційної діагностики дифтерії та ангін зі супутнім носійством nвизначають антитоксичний імунітет. Для цього досліджують кров хворого до nвведення протидифтерійної сироватки, у перші 5-7 днів хвороби. Відсутність nспецифічного антитоксину або низький його рівень свідчать на користь дифтерії, nвищий – проти. Знаходження антитоксину в пізніші терміни може свідчити про nнаявність хвороби.

Паратонзилярний абсцес відрізняється від дифтерії сильним болем у горлі, nнеможливістю ковтання їжі і навіть слини, наявністю тризму жувальних м’язів, nобмеженням відкривання рота; характерна однобічна локалізація процесу з різкою nгіпертрофією мигдалика і значним набряком прилеглих тканин.

При інфекційному мононуклеозі початок хвороби nгострий, наліт з мигдаликів легко знімається, збільшуються лімфовузли різних nгруп, особливо шийні та потиличні, спостерігається гепатолієнальний синдром; у nкрові виявляють атипові мононуклеари.

У випадку nскарлатини nзів «палаючий», ангіна фолікулярна або лакунарна, язик n«малиновий», на слизовій оболонці ротової порожнини є енантема, а на шкірі – nточкові висипання на гіперемічному фоні, стійкий білий дермографізм. Згодом nвідбувається послідовне пластинчасте лущення, починаючи з кінчиків пальців рук nі ніг. Подібна картина спостерігається при псевдотуберкульозі, але при nньому також часто уражаються суглоби; відзначають дисфункцію кишок. Вирішальне nзначення мають бактеріологічні та серологічні дослідження.

Дифтерію nможе нагадувати ангінозно-бубонна форма nтуляремії, однак для неї є типовим однобічне ураження мигдаликів, nналіт за їх межі не виходить, значно збільшені регіонарні (шийні, навколовушні, nпідщелепні) лімфовузли, деякі з них зазнають гнійного розплавлення. Для nвстановлення етіології використовують РЗК з туляремійним діагностикумом, nвнутрішньошкірну пробу з тулярином, біологічну пробу.

Ангіна Симановського-Плаута-Венсана характеризується помірним nзбільшенням температури тіла, незначним болем при ковтанні, частіше однобічним nураженням мигдаликів з утворенням глибокої виразки з нерівними краями, дно якої nвкрито брудним зеленкувато-сірим нальотом; плівки легко знімаються. В мазку nвиявляють веретеноподібну паличку і спірохету.

Лістеріоз, крім змін з nбоку мигдаликів, характеризується високою гарячкою, значною інтоксикацією, nзбільшенням і болючістю шийних і пахвинних лімфовузлів, можливі нежить, nкон’юнктивіт, поліморфна висипка на шкірі. Діагноз встановлюють за результатами nбактеріологічного обстеження (виявлення лістерій в лікворі, крові, сечі) і nсерологічних даних (РЗК).  

При грибковому ураженні мигдаликів наліт nкрихтоподібний, білий, легко знімається шпателем, іноді поширюється на nпіднебінні дужки, язичок, задню стінку глотки. (рис.16.)Загальний стан хворого nстраждає мало. Підтвердженням діагнозу служить виявлення у мазках грибів Candida. Захворювання в більшості випадків nсамостійно минає після відміни антибіотиків.

 

Рис.16. nКандидоз рота

 

Згладжування nзавушної ямки при епідемічному паротиті nможе нагадувати набряк шийної клітковини при токсичній дифтерії зіва, однак nприпухлість болюча, виявляється позитивний симптом Мурсона (гіперемія і набряк nсоска вивідної протоки привушної слинної залози), відсутні зміни в ротоглотці. nВелике значення мають дані епіданамнезу і дослідження на коринебактерії nдифтерії.

Своєрідне nураження піднебінних мигдаликів і дужок у вигляді дрібних пухирців, що швидко nтріскаються з утворенням ерозій, є типовим для герпетичної nангіни, яка спричиняється ентеровірусами групи Коксакі. Її nдіагностують за зростанням титру антитіл у парних сироватках крові в РЗК і РГГА nз відповідними вірусами, виявленням ДНК вірусу в ПЛР.

Гострий nтонзиліт з нальотом може спостерігатися при аденовірусній nхворобі, однак для цього nзахворювання характерні також фарингіт, кон’юнктивіт, поліаденіт, nгепатолієнальний синдром.

Гострий nтонзиліт іноді розвивається при черевному тифі n(ангіна Дюге). При цьому мигдалики набряклі, містять дрібні виразки, nвкриті сіруватим нальотом. Слід враховувати властиві цій хворобі тривалу nгарячку, брадикардію з дикротією пульсу, метеоризм, симптом Падалки, nгепатоспленомегалію, а також дані бактеріологічного та серологічного nдосліджень.

Зміни nв ротоглотці при сифілісі характеризуються виникненням первинної сифіломи n(частіше на піднебінних мигдаликах) у вигляді гіперемії та збільшення одного з nмигдаликів без болю в горлі, склерозуючого підщелепного лімфаденіту. При nерозивній формі твердого шанкру виявляють ерозію зі щільними і трохи піднятими nкраями, гладким дном; при дифтерієподібній формі на уражених ділянках nвідзначають наліт фібрину. Лімфовузли не болючі. Хвороба триває 4-6 тиж. При nвторинному сифілісі на фоні фебрильної температури, поліаденіту, болю в nкінцівках і характерної розеольозно-папульозної висипки на тулубі у деяких nхворих з’являються помірний біль у горлі при ковтанні, енантема на мигдаликах, nм’якому і твердому піднебінні (білуваті, злегка підвищені бляшки або папули, що nоточені зоною гіперемії, зі схильністю до периферичного росту та утворення nвиразок), глибокі тріщини у кутиках рота, що не загоюються. Діагноз сифілісу nпідтверджують за допомогою серологічних досліджень (реакції Васермана, nЗакса-Вітебського).

Явища nнекротичного тонзиліту часто спостерігають при гострому nлейкозі та агранулоцитозі. nПри цьому характерні гектична гарячка – з ознобом і рясним потовиділенням, nрізка загальна слабкість, часто відзначають геморагічний синдром, nгепатоспленомегалію, лімфаденопатію. Суттєве значення має виявлення анемії, nтромбоцитопенії, бластних клітин.

Зіставлення клінічних nознак при різних гострих тонзилітах наведено в таблиці .

Таблиця 2 Диференційна nдіагностика гострих тонзилітів

n

Симптом	Ангіна	Ангіна Симановського-Плаута-Венсана	Дифтерія	Інфекційний мононуклеоз	Скарлатина	Псевдотуберкульоз
Підвищення температури тіла	Високе	–	Субфебрильне	Високе	Високе	Високе
Інтоксикація	Виражена	–	Помірна	Помірна або виражена	Виражена	Помірна або виражена
Біль в горлі	Сильний	Помірний або відсутній	Помірний	Помірний	Сильний	Помірний
Гіперемія слизової оболонки ротоглотки	Яскрава	Помірна	Помірна, з ціанотичним відтінком	Яскрава	Яскрава («палаючий зів»)	Яскрава
Зміни на мигдаликах	Гнійні фолі-кули, гній в лакунах	Виразка, вкрита крихтоподібним жовтуватим нальотом	Фібриновий наліт, сірі плівки, які важко зняти	Гнійні фолікули, гній в лакунах	Гнійні фолікули, гній в лакунах	Гнійні фолікули, гній в лакунах
Збільшення лімфовузлів	Підщелепні, болючі	–	–	Генералізована лімфаденопатія	Підщелепні	Шийні та мезентеріальні
Зміни на шкірі	–	–	–	Можливі різні висипання	Точкова екзантема на гіперемічному фоні	Скарлатиноподібні
Лущення епідермісу	–	–	–	–	Пластинчасте	Пластинчасте
Пронос	–	–	–	–	–	+
Збільшення печінки	–	–	–	+	–	+
Збільшення селезінки	–	–	–	+	–	+
Зміни гемограми	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	–	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	Лейкоцитоз, лімфомо-ноцитоз, атипові моно-нуклеари	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	Лейкоцитоз, нейтрофільоз
ШОЕ	Збільшена	Нормальна	Збільшена	Помірно збільшена	Збільшена	Збільшена

Несправжній nкруп розвивається при ГРВІ, зокрема при nпарагрипі. Він пов’язаний з набряком слизової оболонки гортані або спазмом, nплівки відсутні. Потрібно лабораторне обстеження на наявність збудника nдифтерії.

Лікування

Дифтерія, симптоми і лікування дифтерії (стаття)

Хворого nна дифтерію – як з епідеміологічних міркувань, так і з метою запобігання nускладнень – слід негайно госпіталізувати. Основний метод лікування – введення nспецифічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сироватка nгетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації. При задовільному nстані хворого вводять 30-40 тис. МО сироватки, середньотяжкому – 50-80 тис. МО, nтяжкому – 90-120 тис. МО, дуже тяжкому – 120-150 тис. МО. (Табл.3 )При nтоксичних явищах сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози nмають бути в 2-2,5 рази більші за разові. За наявності підвищеної чутливості до nПДС доцільно застосувати імунофан. Введення сироватки не nпоказане, якщо хворого почали лікувати після 4-го дня від початку захворювання nі відсутні нальоти.

Таблиця 3.

 

Одночасно призначають антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, ампіцилін, nбензилпеніцилін, цефалоспорини та ін.). При токсичній дифтерії і крупі показані nглюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж. застосовують стрихнін. Призначають також nкомплекс вітамінів, дезінтоксикаційні засоби. Необхідний ліжковий режим: від 10 nдо 35-45 днів, що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень.

У разі nпояви перших ознак крупу невідкладну допомогу слід починати ще на догоспітальному nетапі. Показані тепле пиття, лужні або парові інгаляції, гірчичники, nзаспокійливі – 1-3 % розчин броміду натрію або калію всередину, бронхолітичні nзасоби – еуфілін, ефедрин, протинабрякові (сечогінні) препарати – фуросемід, nлазикс, інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини – 20 % nглюкози, 10 % кальцію хлориду, глюкокортикоїди, літичну суміш (1 мл 1 % розчину nпромедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи nвиникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов’язково починають nвведення антибіотиків.

Госпіталізацію nздійснює лікар швидкої допомоги, який повинен мати набір інструментів для nінтубації.

Реконвалесцентів nвиписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання nнегативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із мигдаликів і nноса на збудника дифтерії з дводенним інтервалом. Осіб з декретованих nконтингентів допускають до роботи після додаткового, також дворазового, nбактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним результатом (не nраніше ніж через 3 дні після виписування з лікарні).

Диспансеризація

 Після виписування зі nстаціонару особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря nКІЗу, їх необхідно звільняти від занять фізичною культурою і важкої фізичної nпраці протягом 3-6 міс.

Віддалені результати nлікування при ускладненнях міокардитом і паралічами, як правило, сприятливі, nоднак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати nкардіолог і невропатолог.

Профілактика nта заходи в осередку

http://zdorovja.ks.ua/profilaktika–difteri%D1%97

 Основу nпрофілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому nпорядку всім дітям (див. додаток 6) і далі дорослим через кожні 10 років.

У зв’язку з епідеміологічним неблагополуччям дуже скорочено nперелік абсолютних протипоказань до проведення вакцинації – злоякісні nновоутворення, лімфогранулематоз, період застосування імунодепресантів і nпроменевої терапії; ураження центральної нервової системи з демієлінізацією n(підгострий і хронічний лейкоенцефаліти, гострий розсіяний енцефаломієліт, nрозсіяний склероз, прогресуючі спадкові захворювання); гідроцефалія в стадії nдекомпенсації; колагенові захворювання; гемобластози і злоякісні лімфоми; nепілепсія з частими нападами. За наявності тимчасових протипоказань всіх осіб, nкотрі підлягають імунізації, розподіляють на 2 категорії. До 1-ї категорії nналежать діти, які перенесли гострі інфекційні та неінфекційні захворювання. Їх nвакцинують у поліклініці через 2 тиж. після одужання, у сумнівних випадках – в nумовах стаціонару. Другу категорію складають діти, які мають хронічну соматичну nпатологію. Щеплення їм проводять в умовах стаціонару або денного стаціонару nпісля консультації імунолога та відповідного спеціаліста. Щеплення роблять nчерез 2 тиж. від початку ремісії, після премедикації протягом 2 днів до nщеплення, в день його здійснення і ще 5 днів після (антигістамінні препарати в nпоєднанні з адаптогенами у віковій дозі).

В епідемічному осередку раціонально nорганізувати перевірку стану імунітету. Використання РНГА дозволяє виявити nнеімунних до дифтерії осіб протягом декількох годин. За захисний рівень nімунітету вважають показник 0,1 МО/мл. За особами з нижчим рівнем антитіл nнеобхідно встановити медичне спостереження з метою раннього виявлення у них nклінічних симптомів дифтерії. Контактних, які мають титр протидифтерійних nантитіл нижче від захисного, слід імунізувати одноразово, а серонегативних – дворазово n(з інтервалом 30 днів) АД-анатоксином з наступною ревакцинацією через 6 міс. За nнаявності протипоказань до імунізації доцільними є превентивна санація nантибіотиками, виведення з осередку та спостереження.

В епідемічному осередку проводять раннє nвиявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв. n(Схема 2) Video n1. У всіх хворих на ангіну обов’язково беруть мазки з ротоглотки і носа nна дифтерійну паличку.

Схема 2: Тактика лікаря в осередку дифтерії

Госпіталізувати слід не лише хворих з nявною дифтерією, але й підозрілих на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку nангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як nдифтерію. Хворі на ГРВІ підлягають обов’язковому обстеженню на наявність nдифтерійної палички і за умови її виявлення діагностується дифтерія. В nсанепідемстанцію подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють nмедичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, nтермометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержання результатів nдекретовані групи підлягають карантину. В дитячих закладах медичний огляд дітей nі персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів nізолюють і лікують. Якщо виникли повторні захворювання на дифтерію у дитячому nзакладі, групу (або весь заклад) роз’єднують на 7 днів. У приміщенні роблять nзаключну дезінфекцію, а дітей патронують вдома. Носіїв нетоксигенних культур в nумовах загальної імунізації не ізолюють. В епідемічному осередку роблять nзаключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % nрозчин хлораміну, кип’ятіння або пароформалінову камеру.

Носіїв токсигенних штамів nдифтерійних паличок виявляють планово: у дітей при їх вступі до дитячих nзакладів і в соматичні лікарні, у дорослих – при вступі на роботу в дитячі nзаклади, у пологові будинки, а також при госпіталізації до ЛОР-відділення.

Виявлені носії nтоксигенних дифтерійних паличок з дозволу епідеміолога можуть лікуватись вдома, nа особи з декретованих груп підлягають обов’язковій госпіталізації. Оскільки nпричинами стійкого бактеріоносійства є зниження опірності організму, а також nхронічні захворювання носоглотки, практикують вітамінізацію, ультрафіолетове nопромінювання, місцеве лікування йодинолом, лазером, ультразвуком; імунофан, nметилурацил, пентоксил, аміксин, протефлазид. Обов’язковому бактеріологічному nобстеженню на дифтерію підлягають всі хворі з будь-якими нашаруваннями на nмигдаликах, у тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворювання nкрові тощо.

Сайт МОЗ