ОПТИЧНА СИСТЕМА І РЕФРАКЦІЯ ОКА

 

1. РЕФРАКЦІЯ І nАКОМОДАЦІЯ ОКА.

2. КОСООКІСТЬ.

3. ЗАХВОРЮВАННЯ nПОВІК, СЛІЗНИХ ОРГАНІВ І ОРБІТИ.

 

У функціональному nвідношенні око часто порівнюють nіз фо­тоапаратом, в якому роль об’єктива відіграють рогівка і криш­талик, а сітківка діє nяк фотоплівка. Функцію ока як nоптично­го інструмента вперше науково обгрунтовано на початку XVІl ст. До nцього панувало помилкове nуявлення, ніби в оці світло сприймає кришталик.

В оптиці Існує закон nзаломлення, що означає nзміну прямо­лінійності поширення nсвітла, тобто заломлення nна межі двох середовищ. Розглянемо nзаломлення світла на nконкретному прикладі (мал.-1). nПрипустимо, MOM‘ – сферична поверхня, котра поділяє два nпрозорих середовища п і п’. Промінь nЛМ, проходячи зліва направо, заломлюється і перетинає оптичну вісь у точці F₂. Промінь А’ М’, що йде справа наліво, після за­ломлення nперетинає вісь у точці nF₁. Промінь, спрямований зліва направо відповідно до осьової лінії F₁OF₂, nне nзаломлюється, оскільки він орієнтований nперпендикулярно до заломлюючої поверхні. Точки F₁ nі F₂ являють собою передній nта задній фо­куси. Умовно nвважають, що зліва від заломлюючої поверхні знаходиться передній бік простору, справа — задній.

Відрізки F₁О і OF₂ — передня й задня nфокусні відстані заломлюючої поверхні. Фокусна відстань – винятково важливий параметр, котрий nвизначає оптичну силу. Чим менша фокусна відстань, тим оптична сила більша.

В офтальмології оптичну nсилу вимірюють у діоптріях. nДіопт­рія — величина, обернено пропорційна фокусній відстані, отже: D=n/F

де nF — фокусна відстань, D — діоптрія, n — показник за­ломлення.

Якщо nпісля заломлення промені збираються або формують зображення в повітряному nсередовищі, то формула набуває такого вигляду: D=1/F

оскільки nдля повітряного середовища п==1,0.

Заломлення світла на nодній сферичній поверхні nтрапляється вкрай рідко. Як правило, доводиться мати справу з оптичними системами, nщо представлені двома, трьома (або nбільше) заломлюючими поверхнями.

 

 

 

 

 

 

 

Прикладом мо­же бути nлюдське око, що має чоти­ри заломлюючих поверхні: 2 на ро­говій оболонці, 2 — на криштали­ку. nЗмоделювати

проходження світлових променів послідовно крізь заломлюючі поверхні важко. Тому для побудови оптичних зображень і nрізних обчислень була прийнята система головних площин і кардинальних точок. Скільки б не було в оптичній системі заломлюючих поверхонь (2 чи 20), усі їх можна спростити nдо 2 головних площин.

Головні площини АА’ і РР’ оптичної nсистеми ока (мал.2) розташовані в передній камері між рогівкою та кришталиком. При проходженні nсвітла крізь око і побудові зображення процес відбувається так, що промені nсвітла заломлюються тільки на головних площинах. Фокусні відстані також ви­мірюються від головних площин: передня фокусна відстань – від nпередньо­го фокуса F₁ до передньої головної площини, задня — від задньої площи­ни nдо заднього фокуса F₂.

Розрізняють 6 nкардинальних точок: F₁ і F₂ — передня і задня фокусні nточки; Н₁ і Н₂ — передня і задня головні точки на nперетині головних площин із віссю; N₁ і N₂ — вузлові точки. Останні мають вигідні власти­вості, nоскільки промені світла, проходячи крізь них, не заломлюються.

Уперше вимірювання nпараметрів анатомо-оптичного апарату живого ока (радіуси кривизни заломлюючих по­верхонь і відстань між ними) було nздійснено в сере­дині XIX ст.

Мал.2. Схематичне око

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ріст і форму­вання ока — nнай­складніший про­цес, що відбува­ється в неповтор­них індивідуаль­них умовах. n

 

 

Мял.3. Заломлення пучка падаючих в око променів у фокусній ділянці

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тож не дивно, що вимірю­вання, nпроведені на сот­нях очей, не виявили nдвох ідентичних унас­лідок біологічної варіа­бельності їх анато­мічних nструктур. Було зроблено    декілька спроб nстворення мате­матичного nобразу —

схематичного ока з nусередненими анатомічними nпараметрами. Схематич­не око Гульштранда визнане найбільш адекватним. Воно включає довгий перелік цифрового матеріалу, nвміщеного в довідковій літературі. Деякі дані схематичного ока: заломлююча сила рогівки — n43,05дпт, кришталика — 19,11 nдпт, ока в цілому — 58,64 nдпт; довжина осі ока — 24 мм; коефіцієнт заломлення nвнутрішньоочної рідини – 1,336.

Схематичне око Гульштранда містить вичерпні дані щодо nположення головних площин nі кардинальних точок, що дає змогу nвиконати будь-які розрахунки й nпобудувати оптичні зображення, необхідні для розв’язання практичних завдань.

Живе око відрізняється nвід схематичного не лише кількісним характе­ром своїх елементів у кожної nлюдини, але також якісними характеристи­ками, що мають важливе клінічне nзначення:

1) несферичність nзаломлюючих поверхонь навіть у nцентральній оптичній зоні діаметром n3 мм (астигматизм, у середньому 0,5 дпт);

2) nдецентрація заломлюючих елементні; відхилення центральної ямки жовтої плями від оптичної осі;

                    3) нерівномірність густини nзаломлюючих середовищ,                          nособливо кришта­лика.

Ці n3 чинники, діючи одночасно, створюють оптичну погрішність, що дістала назву nфізіологічного астигматизму, і кожне нормальне око має його неповторну, nособливу структуру. Фізіологічний астигматизм лівого і пра­вого ока однієї людини неідентичний.

Безладна, іррегулярна nструктура фізіологічного астигматизму не може бути коригована лінзами окулярів. nСутність цього явища полягає в тому, що промені світла після проходження nоптичною системою ока перетина­ються не в точковому фокусі, а у фокусній nділянці значної довжини (мал.3). Отже, у нормальному оці з нормальним зором при nрозгляданні точкового джерела світла на очному дні формується пляма nсвітлорозсіян­ня значного розміру.

Фокусна ділянка має 2 nпараметри: 1) діаметр її поперечного перетину. Чим меншин діаметр, тим чіткіше nретинальне зображення і тим вища го­строта зору; 2) відрізок фокусної ділянки, nна якій поперечні перетини май­же однакові — глибина фокусної ділянки. Останній nпоказник залежить від ширини зіниці та має такі значення: при ширині її 5, 3 і n1 мм глибина фокусної ділянки відповідно дорівнює 0,66; 0,9; 2,2дпт.

Фокусна ділянка надає оку nдеякої здатності ясного зору на nрізні відстані навіть за відсутності кришталика.

 

ВИДИ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Розрізняють поняття nфізичної рефракції, котра належить до фізичних аспектів оптичної системи ока (див. nпопередній розділ), та клінічної, що відбиває положення заднього фокуса nвідносно сітчастої оболонки, і це визначає стан зорової функції.

Роль оптичної системи ока nполягає в тому, щоб фокусувати nна сітківці промені від об’єктів, що розглядаються. В оптимальному nваріанті задній фокус має співпадати із сітківкою. Тут і в подальшому під nпоняттям “фо­кус” маємо на увазі не тільки малу точку, а й n”фокусну ділянку” певної глибини. Співвідношення між оптичною силою nока і передньо-заднім роз­міром очного яблука, за якого задній фокус лежить на nсітківці (мал.4), називається еметропією. Положення заднього фокуса оцінюють у nспокої акомодації.

Окрім еметропії, є nаметропія, котра поділяється, у свою чергу, на гіпер­метропію та міопію, їх nназивають також аномаліями рефракції.

У гіперметропічпому оці nзадній фокус розташований позаду сітківки. Гіперметропія характеризується nневідповідністю оптичної сили і довжи­ни осі ока — оптична сила слабша, а nфокусна відстань довша, ніж необ­хідно для даного ока. Гіперметропія дістала nназви слабкого типу клінічної рефракції.

У міопічному оці, nнавпаки, задній фокус розташований перед сіт­ківкою. Міопія відрізняється nсильним заломленням оптичної системи й короткою фокусною відстанню. Але в nумовах міопії значення заломлюю­чої сили не завжди високі. Частіше nспостерігають невідповідність між оптикою та надмірно великою передньо-задньою віссю ока — nце так зва­на осьова міопія.

У практиці офтальмолога nтрапляються і потребують спеціальних знань різновиди аномалій рефракції — астигматизм та анізометропія.

 

Мал.4.Заломлення пучка nпадаючих променів у фокусній ділянці

 

 

ЕМЕТРОПІЯ

Природа наділила людське око біологічним nмеханізмом еметропізації. Незважаючи nна складні процеси росту nі розвитку анатомічних структур nока в онтогенезі, на час nзавершення росту організму у nбільшості людей (близько 55%) nформується еметропічна рефракція. Еметропія   nнайбільш доціль­ний тин клінічної рефракції: у такій спосіб забезпечений ясний зір вдали­ну і на близьку відстань, відсутність ускладнень. Після 40 років особи з еметропією починають nнечітко розрізняти дрібні nдеталі або шрифт на близькій відстані, і це потребує корекції окулярами.

 

ГІПЕРМЕТРОПІЯ

Гіперметропія трапляється nприблизно у 15% дорослого населення. Гос­трота зору в осіб із гіперметропією до n2 дпт переборюється відносно лег­ко. Труднощі при читанні починаються у віці n35—40 років. Трохи згодом знижується гострота зору вдалеч.

Унаслідок nпостійного напруження акомодації (це необхідно для nясно­го зору вдалеч) може виникнути частковий стабільний спазм nвійкового м’я­за, тому гіперметропія здається менш справжньою. Справжня, або тотальна, далекозорість nскладається із маніфестної, яка виявляється клінічно, та латентної, яка nдорівнює стабільному спазму війкового м’яза.

Перебіг далекозорості, nособливо в осіб старших за n30 років, може уск­ладнюватись nакомодаційною астенопією.

Симптоми акомодаційної nастенопії такі: відчуття втоми, nрозбитість, го­ловний біль, нудота після зорового навантаження зблизька. Із такими скар­гами хворі часто звертаються до невропатолога. Призначення для читання окулярів nзі збиральними лінзами, як nправило, швидко поліпшує стан.

Незважаючи на відсутність nпатології у заломлюючих оптичних сере­довищах і на очному дні, максимальна гострота nзору з корекцією не зав­жди nдосягає норми. Неповну коригованість далекозорості пов’язують з амбліопією — nфункціональною слабкістю органа зору. Амбліопія на одно­му оці виникає як nрезультат попереднього розладу бінокулярного зору. На оці, функціонально nвиключеному з акту зору, центральний зір знижується внаслідок детренованості.

В осіб зі слабким nбінокулярним апаратом і nпереважанням акомодації над конвергенцією далекозорість може nускладнюватися збіжною nспівдружною косоокістю, що дістала nназви акомодаційної. Головна ознака її — зменшення або цілковите nзникнення кута косоокості nпісля призначення окулярів зі nзбиральними лінзами або nзастосування циклоплегічних засобів (1% розчин атропіну).

 

АФАКІЯ

Око nбез кришталика називається афакічним. Афакія частіше є на­слідком хірургічного видалення непрозорого кришталика — катаракти, але nтакож може бути результатом травматичного вивиху кришталика u скли­сте тіло, nрозсмоктування кришталика після nпроникаючого поранення або nнаслідком природженої аномалії.

Відсутність кришталика, nякий має оптичну силу 19 дпт, nзумовлює прояв афакічної гіперметрії у 10—12дпт. Така різниця виникає завдяки nтому, що збиральне окулярне скло розміщують не на місце видаленого кришта­лика, nа перед очним яблуком; тому лінз силою 10—12 дпт досить для ком­пенсації nвтраченого кришталика.

Хоча головного елемента nакомодаційного апарату — кришталика — немає, проте афакічному оку властива nуявна акомодація 1—1,5дпт за рахунок глибини фокусної зони.

Для афакії не завжди характерна висока гіперметропія (10—12 дпт). nТак, унаслідок видалення кришталика з короткозорого ока може настати гіперметропія 5 – 6 дпт і менше. Більше того, nекстракція кришталика з ока з короткозорістю 18—20 дпт створює еметропічну nрефракцію, що свого часу стало nосновою для хірургічної корекції nкороткозорості шляхом видален­ня прозорого кришталика.

 

КОРОТКОЗОРІСТЬ

Короткозорість, nза даними різних авторів, відзначається у 20—60% людей і фактично є найчастішою причиною зниження гостроти зору. У соціальному плані вона залишається тим чинником, nщо обмежує профе­сійну непридатність, а при ускладненнях на очному дні призводить до не­оборотного nпогіршення зору та nінвалідності.

Етіологія і патогенез короткозорості ще до кінця не з’ясовані. Тому зараз варто nговорити лише про чинники nміопізації.

“Робочий” nчинник nвід середини минулого століття вважають найголов­нішим у патогенезі nкороткозорості. Збільшення кількості короткозорих серед школярів при переході nдо більш старшого класу розглядають як наслідок тривалої праці очей на  близькій відстані. Ланками механізму nміопізації визнавали напруження акомодації та конвергенції. Робоча гіпо­теза nмає слабкі моменти. Зокрема, їй суперечить факт розвитку однобічної міопії в nоці тварини, якій відразу після народження виключали з акту зору око шляхом nзшивання повік.

Склеральний чинник — це ослаблення опірних nвластивостей склераль­ної капсули ока, яка набуває схильності до розтягнення nпід дією нормаль­ного внутрішньоочного тиску.

Гідродинамічний чинник проявляється вірогідним nпідвищенням тиску в оці, nде міопія прогресує, порівняно з очима, в яких міопія та еметропія стабільніші. nВнутрішньоочний тиск не досягає рівня, властивого глаукомі, не перевищує nверхньої межі норми. У короткозорих очах часто з’являються зміни в куті nпередньої камери, які можуть призвести до порушення відпли­ву рідини з ока і nпідвищення внутрішпьоочного тиску.

Спадковий чинник проявляється nпередаванням із покоління в покоління nбіологічних ознак, властивих міопії (велика оптична сила рогівки, nчима­ла передньо-задня вісь, а nтакож аномальні властивості, що призводять до розтягнення ока).

Розрізняють 3 ступеня nкороткозорості: легкий (від 0,25 до 2,75 дпт), середній (від З до 5,75 дпт), високий (6 дпт і більше).

Клінічні ознаки nкороткозорості зумовлені розтягненням очного яблу­ка. Чим ступінь nкороткозорості вищий, тим імовірніша патологія, надто якщо передньо-задня вісь nдовша за 27 мм. Діаметр рогівки часто переви­щує середні значення. У nцентральній зоні рогівка тонша, ніж звичайно в нормі. В умовах еметропії і nнайближчих до неї nступенів аметропії товщина рогівки становить 0,54 мм, при міопії – 0,48- 0,52 nмм. Глибина перед­ньої камери збільшена. Унаслідок розтягнення кільця війкового nтіла слаб­шає його гемомікроциркуляція, а занадто розтягнені війкові зв’язки nослаб­люють здатність до акомодації.

Збільшення порожнини nочного яблука призводить до розрідження скли­стого тіла та утворення помутнінь, nщо плавають в оці й помітні пацієнтам у вигляді рухливих ниток та вакуолей.

Найнебезпечніші nускладнення короткозорості — на дні ока. Поява біля­во-сірого півмісяця — nміопічного конуса – зі скроневого боку диска зо­рового нерва не спричинює nфункціонального порушення. Проте далі внас­лідок розвитку короткозорості може nнастати хоріоретинальна дистрофія навколо диска — задня стафілома, що схильна nдо поширення па ділянку жовтої плями, а це супроводжується необоротним nзниженням гостроти цен­трального зору. Хоріоретинальна дистрофія не завжди nпочинається біля диска зорового нерва. Міопія може ускладнюватись появою сірого n(з чор­ною пігментацією) вогнища – плями Фукса в ділянці жовтої плями.  

 

 

Геморагії в сітківку, nпереважно в зоні жовтої плями, трапляються в разі прогресуючої короткозорості nвисокого ступеня.

Зрощення в ділянці nсклистого тіла й сітківки, якщо розтягнене nочне яблуко, призводить до розривів сітківки, а як наслідок цього — до її відша­рування від судинної оболонки.

Напруження зору у nкороткозорих часто ускладнюється астенопією (го­ловний біль, біль в очах, nшвидка втомлюваність), що пов’язане з розла­дами функції зовнішніх м’язів ока. nДо м’язової астенопії призводить над­мірне напруження конвергенції в разі nзанадто короткої відстані між очи­ма та об’єктом, а також унаслідок nрозбалансованості зовнішніх м’язів під час користування сильними розсіювальними nлінзами.

При короткозорості nнедостатній тонус акомодації може nпослаблювати напруження конвергенції, створюючи умови для nрозвитку розбіжної співдружної nкосоокості.

Для оцінки стану nкороткозорих очей важливо визначити стабільність короткозорості, тобто nзбільшується вона у хворих чи залишається на од­ному рівні. 1-1,0 встановлюють nзавдяки щорічному контролю ступеня корот­козорості і вимірюванню nпередньо-задньої осі ока. Короткозорість, що збільшується менш ніж на 1 дпт за nрік, умовно вважають помірно прогре­суючою, а понад 1 дпт — швидко nпрогресуючою.

Прогресування короткозорості відзначається у будь-якому nвіці, але частіше у 14—17 років. nПісля закінчення росту організму може настати стабілізація міопії.

Лікування. Трипалий досвід свідчить, nщо медикаментозна терапія (біо­генні стимулятори, вітаміни та ін.) практично не nвпливають на перебіг короткозорості. Проте потребують лікування такі гострі nускладнення, як геморагії в сітківку або склисте тіло. Відшарування сітківки nлікують хірур­гічними методами. Із n60-х років застосовують склерозміцнюючі операції, їх описано більш nніж 10 видів. Найскладніші з них полягають у тому, що до склери заднього полюса очного яблука прикріплюють смужки донорської склери nабо аутофасції, уводячи через канюлю під піхву очного яблука (тенонову капсу­лу) заднього nполюса ока зависі подрібненого nгомохряща або синтетичних компонентів, nкотрі після змішування утворюють щільну субстанцію.

 

                                            Мал. 5. Коноїд nШтурма

 

АСТИГМАТИЗМ

Астигматизму властиве неоднакове за силою заломлення в nрізних ме­ридіанах. Хід променів через оптичну систему астигматичного nока схема­тично можна зобразити коноїдом nШтурма (мал.5).

Заломлення у nвертикальному меридіані сильніше, nніж у горизонталь­ному, тому фокусна відстань коротша для nпроменів, що йдуть по верти­калі, nніж для горизонтальних. Сітківка може розміщуватись на будь-якій відстані від заломлюючих елементів, nнаприклад, у перетинах а, Ь, nс, d, е, тоді на ній утворюються фігури nсвітлорозсіювання різної форми; у пере­тинах Ь і d — передня (горизонтальна) й задня (вертикальна) nфокальні лінії, у перетині с — nколо найменшого світлорозсіювання; а та е — еліпси.

Астигматизм зумовлений nнесферичністю заломлюючих елементів оптич­ної системи ока – рогівки та обох nРогівковий астигматизм звичайно більший від кришталикового. Вони можуть частко­во nкомпенсувати один одного або, навпаки, складатись.

 

 

 

 

Розрізняють nастигматизм прямий, зворотний та із скісним осями.У разі прямого астигматизму nзалом­лююча сила вертикального мери­діана більша, ніж горизонтально­го (мал. n6.а.), при зворотному — навпаки (мал.6,6). Приклад ас­тигматизму із скісними nосями по­казано на мал.6,с.

Залежно від розташування сіт­ківки відносно nфокальних ліній розрізняють астигматизм простий, складний та змішаний. У разі про­стого астигматизму в одному мери­діані відзначається еметропія, nв іншому — міопія або nгіперметропія (мал.6,а,Ь). При складному міопічному або складному гіперметропічному ас­тигматизмі в обох меридіанах е однотипна аномалія рефракції, але різно­го nступеня (мал.6,с).

За умови змішаного nастигматизму сітківка розташована між фокальними лініями, тому в одному nмеридіані виявляють міопію, а в іншому n– гіпер­метропію (мал. 6,д).

Коноїд ІІІтурма відбиває структуру nправильного астигматизму, що вирізняється nтакими ознаками: найсильніший та nнайслабший меридіани розташовані взаємно nперпендикулярно. У межах одного nмеридіана залом­лююча сила однакова, зміна заломлення від одного меридіана до сусіднього відбувається плавно.

У клінічній практиці nтрапляється неправильний n(іррегулярний) астиг­матизм, що nхарактерний хаотичністю заломлення, коли взагалі не можна визначити головні меридіани. Такий вид астигматизму настає внаслідок рубцевої деформації рогівки після кератиту або nпроникаючого поранення, а також при кератоконусі.

 

АНІЗОМЕТРОПІЯ

Оптичне праве й ліве око nзавжди дещо відрізняються, що, nвтім, не за­важає кожному з них nмати нормальну або субнормальну функцію, а під час спільної роботи створювати nумови для нормального бінокулярного зору. Анізометропія — це рефракційна nрізниця у 2,0 дпт і більше, що вже пе­решкоджає бінокулярному зору або nкомфортній корекції окулярами.

Основний наслідок nанізометропії, що чинить перешкоди спільній роботі правого й лівого ока, — nанізейконія (нерівність розмірів ретинального зображення у правому і лівому nочах). Яскравий приклад анізометропії та анізейконії — монокулярна афакія (стан рефракції після видалення nкришталика).

 

 

Ретинальне зоб­раження nлегко побудува­ти, провівши прямі лінії від країв об’єкта, що розглядають, до nсітківки через вузлову точку. В афакічному оці, кориго­ваному збиральною лін­зою, nця точка розташована перед nоком, тому ретинальне зображення стає набагато більшим (мал.7).

Анізейконія вимірюється в nвідсотках, тобто під час вимірювання виз­начають, на скільки відсотків nретинальне зображення в правому оці більше або менше від аналогічного в лівому. nАнізейконія до 2% не заважає злит­тю зображень. Якщо вона в межах від 2 до 6% n(легкий ступінь), виника­ють перешкоди бінокулярному зору, але він ще можливий. nУ разі анізейконії до 12% корекція окулярами здебільшого непереносима. nМонокуляр­ну афакію з анізейконією 30—35% коригувати окулярами неможливо.

Основні ускладнення nанізометропії — це порушення бінокулярного та глибинного зору.

 

 

 

АКОМОДАЦІЯ

Під акомодацією розуміють nпристосування ока для nчіткого зору на різні nвідстані.

До складу акомодаційного nапарату належать кришталик, війкове тіло та війкові зв’язки, що зв’язують nзазначені анатомічні утвори. У війково­му тілі закладені 2 м’язи-антагоністи: nсильніший м’яз Мюллера (цирку­лярні волокна) з коловим розташуванням волокон, іннервований nпарасим­патичним нервом, і м’яз nБрюкке, іннервований симпатичним нервом з меридіальним напрямом волокон. Тонус nцих м’язів без зорового наванта­ження створює фізіологічний спокій акомодації. nЯкщо на будь-який один або обидва м’язи подіяти медикаментами, то може nтимчасово змінитися натяг війкових зв’язок і заломлююча сила кришталика. nКлінічну рефрак­цію слід ураховувати в стані природного спокою акомодації.

Механізм роботи nакомодаційного апарату вперше описано Г.Гельмгольцем у середині минулого століття. В еметропічному оці nпід час зору вда­леч акомодація перебуває й стані спокою. Кільце війкового тіла nрозшире­не, а війкові зв’язки натягнуті так сильно, що спричиняють максимально nможливе сплощення кришталика.

 

Мал.8. Механізм акомодації;Верхня частина – анатомічні nструктури в стані спокою, нижня – під час напруження акомодації.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Під час зору зблизька nкільце циркуляр­них волокон звужується, війкові зв’язки розслаблюються, а nкришталик завдяки своїм еластичним властивостям стає більш опук­лим, його nзаломлююча сила збільшується.

У процесі акомодаційного nнапруження відбуваються такі зміни (мал.8): зменшуються глибина передньої nкамери і радіус кривини перед­ньої поверхні кришталика, стовщується кришталик, nвідростки війкового тіла зсуваються досередини і вперед.

Акомодаційний механізм nактивують затуманювання ретинального зоб­раження та зміна його розмірів. За nумови бінокулярного зору nконверген­ція та акомодація стимулюють одна одну.

Уведено деякі поняття, що nстосуються акомодації. Найвіддаленіша точка ясного зору (punctum remotum) — це найбільш далека nточка, що її чітко видно під час спокою акомодації, а найближча (punctum ргохіmum) — чітко видима в стані найсильнішого напруження її. nУ разі емет­ропії (мал.9,а) найвіддаленіша точка ясного зору розташована в nбезкінеч­ності, а найближча в осіб молодого віку — безпосередньо поблизу ока. nТаким чином, завдяки акомодації особи з еметропією адаптовані для чіткого зору nвід безкінечності до близьких відстаней (7 — 12 см).

У гіперметропічного ока nнемає найвіддаленішої точки ясного nзору, оскільки в стані спокою акомодації ясного зору немає, а найближча точка nлежить на деякій відстані від ока (мал.9,б).

 

 

Мал.9. Положення nнайвіддаленішої та найближчої nточок ясного зору при  еметропії (а),  гіперметропії (б),  міопії n(с)

 

 

Мал.10. Положення фокусної ділянки в еметропічному оці: nзверху — погляд удалечінь; знизу — погляд на відстань І м

 

При nкороткозорості чим вищий її ступінь, тим ближче підсувається найвіддаленіша точка ясного зору, далі за яку особи з міопією сприйма­ють nоб’єкти тільки розпливчастими n(мал.9,с).

Здатність nдо ясного зору на різній відстані проявляється nне лише зав­дяки кришталиковому nакомодаційному апарату, а й глибині фокусної ділян­ки, тільки значно меншою мірою, Ця здатність уявної акомодації nсхема­тично подана на мал.10. nПаралельний пучок променів з nбезкінечності за­ломлюється в nеметропічному оці й формує nфокусну ділянку F, що доти­кається nдо сітківки своїм заднім краєм. Якщо пересунути предмет, що роз­глядається, з безкінечності на nвідстань приблизно 1м, фокусна nділянка по­сунеться назад, але чіткість nретинального зображення не зміниться. Таким чином, достатню чіткість nзору осіб з еметропією від 1м до nбезкінечності забезпечує фокусна nділянка.

Уявна акомодація nнайпереконливіше проявляється в очах після вида­лення кришталика або після nімплантації штучного кришталика, виготов­леного з твердого матеріалу, не nздатного змінювати заломлюючу силу. Афакічна або артифакічна акомодація, що nпроявляється в подібних випад­ках, є уявною завдяки глибині фокусної ділянки.

 

ДІЛЯНКА ТА ОБ’ЄМ АКОМОДАЦІЇ

Ділянка акомодації — це nдистанція, обмежена найвіддаленішою та найближчою точками ясного зору.

Акомодаційна nспроможність, що використана в межах nділянки ясного зору, має назву абсолютної акомодації, Її вимірюють у діоптріях nі визна­чають за формулою; А=1/Р+ ( + R) де: А — об’єм абсолютної nакомодації; Р — найближча точка nясного зору; –R і +R — ступінь гіперметропії nабо міопії в діоптріях.

Визначення об’єму nакомодації практично зводиться до вимірювання Р за допомогою приладу проксиметра, що складається з планки з нанесени­ми nдрібними знаками, яку переміщують відносно очей пацієнта.

 

Мал.11. nВікові зміни положення найвіддаленішої та nнайближчої точок ясного зору

 

 

 

Наприклад, в осіб із короткозорістю -2дпт (R=-2,0) найближча точка ясного зору на відстані n10см (0,1 м) від ока. Отже: А=1/0,1-2=8 дпт.

Об’єм акомодації знижується з віком унаслідок nпогіршення еластичних власти­востей кришталика. Цей процес прояв­ляється у nвіддаленні від ока найближчої точки ясного зору. На мал.11 показано у віковому аспекті динаміку найвіддаленішої (PR) і найближчої (РР) точок ясного зору. Подвійні лінії обмежують nпростір ясного зору за рахунок nглибини фокусної ділянки. У піці n55—60 років акомодаційна nактивність кришталика зникає зовсім, nпроте лінії найвіддаленішої та найближчої точок ясного .зору ніколи не зливаються. Людина і в старечому віці має nуявну акомодацію — пасивну здатність nдо ясного зору на різні відстані (завдя­ки глибині фокусної ділянки).

Поступове віддалення nнайближчої точки ясного зору, пов’язане зі ста­рінням, спричинює спершу утруднення, а потім неможливість читання. Це nдістало назви пресбіопії. Вона виникає nпри аметропії у віці 40—45 років, а в разі далекозорості — раніше. Зорову спроможність осіб із nпресбіопією відновлюють корекцією окулярами зі збиральними  лінзами.

 

Лінія, що показує динаміку найвіддаленішої точки ясного зору (див. мал.11), має nсвоєрідну конфігурацію. У ранньому nдитинстві оку власти­ва nгіперметропічна рефракція. До періоду статевого дозрівання рефракція наближається до еметропії. До 45 років nвідзначається незначний зсув у бік гіперметропії, а до 80 років найчастіше розвивається nміопічна рефракція — очевидно, внаслідок вікового збільшення щільності кришталика.

 

ВІДНОСНА АКОМОДАЦІЯ

Зорова функція на nблизьких відстанях, як правило, супроводжується одночасним напруженням nакомодації та конвергенції (під останньою слід розуміти зведення зорових осей nна точці фіксації погляду). Відносна ако­модація — це акомодаційна функція, nдосліджена п умовах бінокулярного зору під час деякого напруження конвергенції. nПрипустимо, що людина розглядає об’єкт на відстані 33 см. Унаслідок напруження nвнутрішніх прямих м’язів зорові осі перетинаються на ньому, тобто конвертують. nОдночасне напруження акомодації обчислюють за формулою: Ак=1/L, де Ак — напруження акомодації, дпт; L — дистанція від ока до об’єкта. Отже: Ак=1/ n0,33=3дпт

Відносна акомодація nскладається з двох частин: негативної та позитив­ної. Негативна — це та частина відносної акомодації, то вже використа­на. У наведеному nприкладі негативна частина склала З дпт. Позитивна частина – це резервна спроможність акомодації в даних умовах зорової роботи. Для вимірювання позитивної частини nвідносної акомодації перед правим nі лівим оком ставлять розсіювальні лінзи, доки пацієнт не зможе розрізняти nзнаки (шрифт), які він розглядає. Ті найсильніші лінзи, з nякими знаки ще розрізняються, відповідають значенню позитивної частини віднос­ної акомодації.

Для nкомфортної nроботи зорового аналізатора позитивна nчастина піднос­ної акомодації має в 2 nрази перевищувати негативну. В осіб з еметропією, що читають книжку на стандартній відстані від очей (33см), nпозитивна частина має бути більшою за 6 nдпт.

Позитивна частина відносної акомодації дуже чутлива і має nтенденцію до зниження (до 1-2 дпт) в умовах патологічних nстанів, наприклад, при деяких формах nкороткозорості.

 

СПАЗМ АКОМОДАЦІЇ

Спазм акомодації розглядають як наслідок стійкого nнапруження (функ­ціональної контрактури) циркулярних волокон. Заломлююча сила nока збільшується, еметропічне або гіперметропічне око стає міопічним. Симп­томи: nзниження гостроти зору вдалеч, астенопія (головний біль, утомлю­ваність під час nчитання), різкий зсув рефракції на 2—7 дпт (понад 1 дпт) у бік гіперметропії nпісля закапування циклоплегіків, що розслаблюють акомодацію.

 

НЕДОСТАТНІСТЬ І ПАРАЛІЧ nАКОМОДАЦІЇ

Недостатність акомодації характерна показниками акомодаційної nактив­ності нижчими від вікової nнорми. Цей стан може спостерігатися nвнаслідок утоми, медикаментозної nдії або в умовах патологічного nстану війкового тіла (наприклад, у nразі короткозорості).

До паралічу акомодації nпризводять переважно токсини (наприклад, інфекційної природи) або nмедикаментозні засоби – nциклоплегічні препа­рати: 1% розчин nатропіну, 1% або 2% розчин nгоматропіну, 0,5% розчин скополаміну.

 

РЕФРАКТОМЕТРІЯ.

Методи рефрактометрії можна поділити на 2 групи:

1. nСуб’єктивні методи. Лікар робить висновки та оцінку на підставі суб’єктивних вражень пацієнта, nякого залежно від методу запитують про чіткість, забарвлення, форму nдемонстрованого йому об’єкта, це дає nзмогу визначити вид і ступінь аномалії рефракції.

2. nОб’єктивні методи. Лікар інструментальне встановлює nвид і ступінь клінічної рефракції. Об’єктивні методи мають низку практичних переваг:

а) nможливість nдослідження рефракції у дітей, nбудь-якого віку та осіб, що не здатні висловлювати свої зорові ураження;

б) можливість дослідження осіб, які через певні обставини можуть неадекватно nвисловлювати свої враження (експертний nогляд);

в) визначення заломлення nпри астигматизмі в головних меридіанах nі положення головних меридіанів. Це можна з’ясувати й суб’єктивними методами, nпроте потрібні більш висока nкваліфікація лікаря та більше часу.

Разом із тим слід зазначити, що всі об’єктивні методи дають лише орієнтовні дані, що не можуть бути покладені в основу добору окулярів. Результат nоб’єктивної рефрактометрії nвикористовують як підставу для провадження nсуб’єктивних методів, що дають змогу виписати окуляри.

СУБ’ЄКТИВНИЙ МЕТОД nВИЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Для проведення nсуб’єктивного методу рефрактометрії потрібні набір лінз, пробна окулярна оправа nі таблиця для визначення гостроти зору.

Діагностика еметропії. Найважливіша ознака nеметропії — нормальна гострота зору вдалеч, визначена за таблицею. Проте треба nпам’ятати, що нормальна гострота зору можлива і в разі гіперметропії в умовах nактив­ної акомодації. Для диференціальної діагностики використовують збираль­ні nлінзи. Перед досліджуваним оком ставлять найслабше збиральне скло (+0,25 або n+0,5 дпт). При еметропії зір вдалеч утруднений, знаки 10-го рядка таблиці nГоловіна — Сивцева розпізнати важко або зовсім неможли­во. Позитивна лінза nспричинює зміщення заднього фокуса перед сітківкою. Ретинальне зображення стає nнечітким, а вкрай розслаблений механізм ако­модації не в змозі повернути задній nфокус на сітчасту оболонку (мал.12 а).

 

Діагностика гіперметропії nта вимірювання її ступеня. Гострота зору гіперметропічного ока може бути nнормальною, як і в разі еметропії, і зни­женою, якщо зусилля акомодації не в nзмозі достатньо збільшити заломлю­ючу силу ока й тим сумістити задній фокус із nсітківкою.

Якщо зір нормальний, то nслабке збиральне скло, приставлене до ока, не затуманює зору: він зберігається nна тому самому рівні. Зорове сприй­мання nнавіть дещо поліпшується. Це зумовлене тим, що скло на якусь мить зміщує задній фокус і він опиняється nперед сітківкою. Нечіткість ретинального зображення, що виникла n«наслідок цього, стає стимулом для акомода­ційного апарату. Акомодація в даному nгіперметропічному оці, котра була напруженою, розслаблюється, і задній фокус залишається суміщеним із сітківкою (мал.12 б).

 

 

 

Гострота зору гіперметропічного ока знижена, якщо у зв’язку nз недостат­ньою акомодацією задній фокус опиняється позаду сітківки.

Ступінь гіперметропії nвимірюють так. У пробну оправу перед дослід­жуваним оком вставляють збиральні nлінзи в порядку зростання їх сили, доки не отримають чітке зображення знаків nтаблиці. Найсильніша збираль­на лінза, за якої гострота зору найбільша, nвідповідає ступеню гіперметропії.

Діагностика міопії. Короткозорому оку is ласті чині знижений зір nуда­леч. Якщо до нього приставити слабке збиральне скло, воно спричинить ще nсильніше зниження зору, оскільки задній фокус віддалиться від сітківки. nНавпаки, розсіювальні лінзи наближають задній фокус до неї, що сприяє nзбільшенню гостроти зору.

Щоб nвизначити nступінь короткозорості, перед оком у nпробну оправу вставляють nрозсіювальні лінзи в порядку зростання їх оптичної сили. Пай-слабше розсіювальне скло, з яким nзір найкращий, відповідає ступеню nкороткозорості (наголосимо: найкращий дір, а не гострота зору 1,0). Нор­мальна nгострота зору варіює від нижньої межі норми 1,0 до 2,0- Тому, якщо обстежуваний досяг з яким-небудь розсіювальним nсклом гостроти зору 1,0, це не означає, що треба припинити nдослідження: із дещо сильнішим склом можна отримати кращі результати, nоптична сила цього скла буде дорівню­вати ступеню міопії.

Використання більш сильних лінз може не знизити зору міопічного ока, що nдосліджується, у зв’язку з напруженням nакомодації.

Наведений вище метод діагностики виду й ступеня аномалій рефракції прийнятний для nсхематичного ока з точковим заднім nфокусом. Насправді усе дещо складніше. Наприклад, еметропічне око унаслідок глибини роз­ташування nфокусної ділянки може мати ясний зір за допомогою слабких збиральних лінз, оптична сила котрих не перевищує nглибини фокусної ділянки. Ця поправка несуттєва для практичного добирання окулярів, але nЇї треба враховувати при спеціальних nрефрактометричних дослідженнях.

Діагностика nастигматизму. Обстеження астигматичного ока включає методи для визначення положень осей nастигматизму (осьові проби) і реф­ракції у двох головних меридіанах (силові nпроби).

ОБ’ЄКТИВНІ МЕТОДИ nВИМІРЮВАННЯ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Скіаскопія, або nретиноскопія (термін, що вживається в англомовних nкраїнах). У найпростішому варіанті для проведення методу треба: 1) дзер­кальний nофтальмоскоп, або скіаскоп (плоске дзеркало з отвором посере­дині); 2) скіаскопічні nлінійки, 3) джерело світла — настільну лампу. Скіаскопічні лінійки — це nнабір лінз від 0,5 або 1 дпт у порядку зростан­ня. Одна лінійка містить nзбиральні лінзи, інша — розсіювальні. Дослід­ження проводять у темній кімнаті, nджерело світла розташовують ліворуч і дещо позаду від пацієнта. Лікар сідає за n1 м від нього і спрямовує світло, відбите від скіаскопа, у досліджуване око n(мал.38). У зіниці при цьому з’являється яскравий рожевий рефлекс. Трохи nобертаючи ручку офталь­москопа, відбитий промінь переміщують угору-вниз або nліворуч-праворуч і крізь отвір скіаскопа спостерігають за рухом скіаскопічного nрефлексу в зіниці.

Можливі 3 варіанти цього nруху:

1. Скіаскопічний рефлекс nпереміщується відповідно до руху дзеркала

2. Скіаскопічний рефлекс nпереміщується протилежно до руху дзеркала.

3. nЗа nнайменшого руху дзеркала зіниця стає темною. У разі співпадання руху рефлексу і дзеркала мова може йти про око гіперметропічне, еметропічне або міопічне до 1 дпт. Другий варіант пере­міщення nскіаскопічного рефлексу свідчить про міопію понад 1 дпт. Тільки при nтретьому варіанті руху рефлексу роблять висновок про міопію 1,0 дпт і nвимірювання на цьому припиняють.

Коли око відреагувало за nпершим варіантом, перед ним ставлять най-слабшу збиральну лінзу скіаскопічної nлінійки і продовжують рухати дзер­кало, спостерігаючи за рефлексом у зіниці. nЯкщо рефлекс і далі рухаєть­ся відповідно до руху дзеркала, перед оком ставлять nдедалі сильніші лінзи, до появи невизначеного переміщення скіаскопічного nрефлексу. Запам’ято­вують оптичну силу цього скла — Rs. Наприклад, воно дорівнює n+4дпт. Із більш сильними nлінзами рефлекс буде рухатися вже в протилежному напрямку. Обчислюють рефракцію досліджуваного nока R так: R=Rs–l; у nнашому випадку це R=+4-l=3, отже, гіперметропія становить З дпт.

Якби невизначений рух nрефлексу виявився із склом +1 дпт, у дослід­жуваному оці еметропія дорівнювала б: R=+l–l=0 (Em).

Аналогічно діють і в разі nдругого варіанта зі зворотним рухом скіаско­пічного рефлексу. До ока, яке nхочуть дослідити, прикладають дедалі сильніші розсіювальні лінзи, починаючи з nоптично найслабшої. Знаходять ту лінзу, з якою рух рефлексу невизначений. nПрипустимо, вона має оп­тичну силу – 6 дпт. Рефракцію обчислюють описаним вище nспособом: R=-6-l=7. Отже, міопія в nдосліджуваному оці становить 7 nдпт.

При дослідженні nастигматичного ока скіаскопію проводять у двох го­ловних меридіанах. Клінічну nрефракцію обчислюють для кожного nмери­діана окремо.

Скіаскопію можна nвиконувати увігнутим дзеркалом. У цьому разі рух рефлексу при всіх видах і nступенях клінічної рефракції буде мати напрям протилежний до того, що спостерігався з плоским дзеркалом.

При використанні nскіаскопів, що мають власне джерело світла на­стільна лампа не потрібна.

 

Під час скіаскопії слід nдотримуватися таких правил:

1. Пацієнт повинен nдивитися на скіаскоп.

2. Скло скіаскопічної nлінійки, що використовується, треба розташову­вати у фронтальній площині на nвідстані 12—15мм від ока.

3. Рух скіаскопічного nрефлексу слід оцінювати не в усій ділянці зіниці (особливо після закапування мідріатичних засобів), nа тільки в зоні 3—4 мм.

 

Рефрактометри. Оптичні рефрактометри nдають змогу вимірювати вид і ступінь аномалії рефракції, ступінь астигматизму і nположення його го­ловних осей.

У 80-ті роки набули nзначного поширення рефрактометри-автомати, що не потребують професійної підготовки для вимірювання рефракції. nАвтомат видає остаточні дані у формі запису, які, однак, не можна перенести на nбланк рецепта, оскільки добирання коригуючих лінз має завершувати­ся контролем nсуб’єктивними методами.

 

Офтальмометр призначений для nвимірювання заломлюючої сили ро­гівки і визначення головних осей рогівкового nастигматизму.

 

КОРИГУЮЧІ ЛІНЗИ ОКУЛЯРІВ

 

З nметою оптичної корекції застосовують сферичні (стигматичні) та циліндричні (астигматичні) лінзи. Для виготовлення окулярів практично не nвикористовують план-форми (одна nповерхня плоска, а друга опукла nабо ввігнута) та бі-форми (обидві nповерхні ввігнуті або опуклі) у nзв’язку з їх вираженими оптичними недоліками. Опукло-ввігнуті лінзи-меніски (зби­ральні і розсіювальні) мають значно менші оптичні аберації.

Циліндричні nлінзи для nокулярів мають торичну поверхню — внутріш­ня поверхня скла ввігнута, а зовнішня в nрізних меридіанах має неоднакові радіуси nкривизни.

У кожному очному кабінеті nє набір пробних лінз і пробна оправа. У наборі є сферичні й циліндричні n(збиральні та розсіювальні) лінзи різної заломлюючої сили, починаючи з 0,25дпт, nа також призми, діафрагми з отворами різних діаметрів, вимірювальна лінійка.

Універсальна пробна nоправа обладнана механізмами nрегулювання, що дає змогу адаптувати оправу до індивідуальних nанатомічних особливостей голови nпацієнта. На пробній оправі є шкали ТАВО (мал.14) для визначення положення осі циліндричних лінз.

 

 

                                            Мал. 14. Шкала nТАБО

 

КОРЕКЦІЯ АНОМАЛІЙ РЕФРАКЦІЇ

 

Короткозорість. Міопія n– найчастіша причина призначення окулярів для постійного користування. Сила nпризначених пацієнту окулярів на 0,25 – 0,5 дпт слабша від ступеня короткозорості, nщо, втім, дає змогу монокулярно розрізняти 8 – 9 рядок таблиці. У разі nкороткозорості до 3 — 3,5 дпт працю­вати nна близькій відстані доцільно nбез оку­лярів. При вищому ступені nкороткозорості для читання рекомендують використовувати окуля­ри, на 2—Здпт слабші за окуляри для даль­нього nзору. Це знижує втомлюваність nзавдяки зменшенню навантаження на nакомодацію.

 

Далекозорість. Призначення окулярів для nдалекозорих залежить від таких обставин, як вік, стан акомодації та зорового nаналізатора взагалі. Показання до оптич­ної корекції гіперметропії такі: nзниження гостроти зору; астенопічні яви­ща, особливо під час роботи зблизька n(головний біль, біль в очах, утома); ознаки nпорушення бінокулярного зору.

Сила призначуваних збиральних лінз, якщо Їх застосовують уперше, не nзавжди відповідає, ступеню гіперметропії. Оптичну силу визначають, випробовуючи переношуваність пацієнтом nрізних лінз. Особам із гіпер­метропією nпризначають збиральні лінзи, слабші ступеня гіперметропії, що не викликають астенопічних скарг.

 

Анізометропія. nЯкщо рефракція лівого і правого очей трохи відрізняєть­ся (2—5 дпт), то для ока, що бачить краще, nпризначають повну корекцію з метою nдосягнення максимального зору. Для ока, де аномалія рефракції більша, призначають корекцію лінзою, що переноситься пацієнтом і оптич­на nсила котрої не викликає у нього nастенопічних скарг.

 

Астигматизм. Для корекції nастигматизму застосовують циліндричні і сфероциліндричні лінзи. Простий nастигматизм коригується найпростіше (мал.13,а).

Циліндричну лінзу -2 дпт nрозміщують так, щоб її оптично нейтральна вісь відповідала еметропічному nмеридіану, тобто була розташована гори­зонтально, а сила циліндричної лінзи nвідповідала ступеню астигматизму; cyl. concav -2 дпт axe 0. При системі ТАВО горизонталь nвідповідає нульовій позначці. У разі nскладного і змішаного астигматизму логіка корекції має 2 ета­пи. Спочатку за допомогою сферичного скла такий астигматизм nперетворюють на простий Бажано робити це слабшим сферичним склом. nНаприк­лад, складний міопічний астигматизм з такою структурою, як на мал.13,в, використавши скло Sph, concav -Здпт, трансформують на nпростий астиг­матизм, котрий потім коригують наведеним вище способом nциліндричною лінзою. Отримують сфероциліндричну комбінацію: Sph- concav -3 дит=су1. concav -2 дпт axe 0. У поданому прикладі складний астигматизм можна nперетворити на простий і більш сильним склом -5дпт, однак практично ліпше nвикорис­товувати слабкі лінзи.

 

 

                               Мал.13. Схеми nкорекції астигматизму;

                          а— простого; в — складного; с — nзмішаного

.

Виправлення змішаного астигматизму показано на такому прикладі (мал.13, е). Сферичне nскло -2 дпт виправляє вертикальний nмеридіан і підсилює гіперметропію в горизонтальному напрямі. Внаслідок цього от­римують простий гіперметропічний nастигматизм 6,0 дпт, який коригують циліндричною лінзою: Су1. + convex +6дпт ахе 90′. Сферична корекція змішаного nастигматизму зводиться до такої: Sph,concav -2 дпт = cyl. convex +6дпт ахе 90°.

Далеко не завжди вісь nциліндричного скла точно горизонтальна або вер­тикальна, як це показано в nнаведених прикладах. Осі можуть займати скісне положення.

 

Пресбіопія. Вікове ослаблення здатності до акомодації nпочинається в разі еметропії після 40 років і проявляється утрудненням при nчитанні або розгляданні дрібних nоб’єктів на близькій відстані, надто при недостатньому освітленні.

Компенсують ослаблену nакомодацію, призначаючи корекцію для nчитан­ня (під +1 де +3 дпт) залежно від віку. При еметропії nвикористовують тільки таку nкорекцію. Орієнтовне правило розрахунку лінз: у 40 років +1 дпт, 50 років +2 дпт, 60 років і більше +3 дпт. nКожного конкретного разу переношуваність nокулярів для близької відстані nперевіряють за допомогою пробної оправи та, якщо треба, вносять поправки.

 

КОРЕКЦІЯ КОНТАКТНИМИ nЛІНЗАМИ

Контактні лінзи накладають на центральну зону рогівки або на nрогів­ку і кайму склери. Виготовляють лінзи із жорсткого або м’якого матеріа­лу, що містить від ЗО до 95% води. Сучасні матеріали nдля контактних лінз газо- nй рідинопроникні, і це дає змогу користуватися ними багато днів не знімаючи.

 

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ nКОРЕКЦІЇ

Із численних методів, nописаних у науковій літературі, загального виз­нання набула радіальна кератотомія. її основні переваги — nпростота ме­тоду, можливість дозувати nрефракційний ефект, мінімальні ускладнення. Операція полягає й нанесенні алмазним ножем неперфоруючих надрізів на nмаксимальну глибину. Товщину рогівки визначають перед операцією. Центральна оптична зона діаметром 3—4мм залишається інтактною.

Ефект операції пов’язаний nзі сплощенням центральної зони рогівки. Варіюючи кількість надрізів від 2 до n16, можна коригувати міопію від 0,5 до 6 дпт.

З метою корекції nастигматизму в поєднанні з радіальними використо­вують так звані дугові іі тангенціальні розрізи.

В nостанні роки для корекції аномалій nрефракції застосовують ексимерний лазер, який дозволяє змінювати форму рогівки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ПОВІК

До патології nповік належать природжені аномалії розвитку та розташування, набуті nзахворювання (гострі та хронічні), кот­рим властиві зміни в шкірі, хрящі, краях nпопік та мейбомієвих залозах.

Дія тератогенних чинників на організм nжінки в першій по­ловині вагітності може стати причиною розвитку колобоми повік nу дитини, аблефарії (цілковита відсутність повік), анкілоблефарону (зрощення nповік), природжених завороту або виворо­ту повік тощо.

3 природженої патології найчастіше nтрапляються епікантус і птоз.

Епікантус — не шкірні nскладки по обидва боки від спинки носа, що мають форму півмісяця і прикривають nвнутрішній кут очної щілини, Залежно під розмірів епікантусу потреба в опе­ративному nлікуванні зумовлена не лише косметичними мірку­ваннями, а й необхідністю nрозширити поле зору, nобмежене шкірними складками.

Природжений птоз, на nвідміну від набутого, частіше є дво­бічним і має різні ступені – від ледь nпомітного до майже пов­ного. Характерний зовнішній вигляд хворих: закинута nназад голова, підняті брови, глибокі зморшки на чолі. Захворюван­ня здебільшого nмає сімейний характер. Причинами патології можуть бути недорозвиненість, nцілковита відсутність або непра­вильне прикріплення леватора верхньої повіки, nрідше — апла­зія ядра окорухового нерва.

Лікування птозу оперативне, здійснюють nйого в перші 3 роки життя nдитини.

 

 

 

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ КРАЮ ПОВІК

Розрізняють кілька типів nхронічних запалень краю повік блефаритів.

Етіологія і патогенез. Блефарит виникає nвнаслідок авітамінозів, глистя­них інвазій, тонзилітів, захворювань травної nсистеми, зубів, носа; у разі не-коригованих аномалій рефракції (гіперметропія, nастигматизм) тощо. Неспри­ятливі умови зовнішнього середовища (пил, дим, nшкідливі хімічні сполуки) також спричинюють розвиток хвороби. У nкон’юнктивальній порожнині здебільшого виявляють стрептококи, золотистий або nбілий стафілококи.

 

Блефарит простий, або nлускоподібний (blepharitis simplex, seu squa–mosa), Проявляється відчуттям nстороннього тіла під повіками, важчанням і свербежем повік, зоровою астенопією. nШкіра повік гіперемійована, краї грубі, біля коренів він відзначаються nскупчення відторгнених клітин епі­дермісу і загуслого секрету мейбомієвих залоз nу вигляді білуватих лусо­чок. Шкіра над ними також гіперемійована, проте без nвиразок.

 

Виразковий блефарит (blepharitis ulcerosa). Характеризується більш різкою nгіперемією, ніж за умов простого, а також набряками краю повік з поодинокими nгнійними кірочками та гнійничками. Усе це є наслідком нагноєння волосяних nмішечків і сальних залоз. При видаленні кірочок поверхня повік під ними nкровоточить, у подальшому рубцюється, після чого можливий неправильний ріст вій n(трихіаз) та Їх випадіння.

Хронічний nперебіг nзахворювання призводить до nзагрубіння і гіпертрофії краю повік, і nспричинює їх мозолястий вигляд (tyiosis).

 

Мейбомієвий блефарит (blepharitis meibomiana) виникає в разі пору­шення функції мейбомієвих залоз. nКрай повіки грубшає, шкіра і кон’юн­ктива гіперемійовані. Під час масажу повік nскляною паличкою з вивідних проточок мейбомієвих залоз виділяється масний білий nсекрет, а в кутах очних щілин збираються білі пінисті виділення. Хвороба має nхронічний характер із схильністю до рецидивування.

Як правило, блефарити супроводжуються хронічними кон’юнктивіта­ми, nподеколи кератитами.

Лікування nблефаритів передусім полягає в усуненні причини захворю­вання. Залежно від nклінічної форми місцеве лікування має деякі від­мінності. nВ умовах мейбомієвого блефариту рекомендований масаж повік скляною паличкою з метою nпожвавлення відпливу секрету nмейбомієвих залоз. З інтермаргінального простору секрет видаляють ватним тампоном, змоченим у суміші рівних nчастин 70% спирту та ефіру. nПісля цього зне­жирені краї nповік змащують розчином брильянтового зеленого.

У nразі лускоподібного блефариту перед масажем обережно видаляють лусочки, потім застосовують брильянтовий зелений, основну увагу приділя­ючи nділянці біля коренів вій. При виразковому блефариті краї повік nоброб­ляють дезінфікуючим розчином (наприклад, фурацилін 1:5000), видаляють кірочки, а краї змащують розчином nбрильянтового зеленого. На ніч їх можна nзмастити очною маззю з антибіотиками, сульфаніламідами. Добрі резуль­тати дає nзастосування примочок з відваром календули та маззю з неї.

 

Ячмінь (hordeolum) — гостре запалення nволосяного мішечка вії або сальної залози, розташованої біля головки вії.

 

 

Етіологія і патогенез. Збудник захворювання — nзолотистий стафілокок. nРозвивається воно під дією несприятливих зовнішніх і внутрішніх чин­ників n(переохолодження, ослаблення організму, nзагальними захворювання­ми, бактеріальні запальні захворювання, захворювання кон’юнктиви тощо).

Клініка. nПроявляються набряк і гіперемія повіки, біля її краю з’яв­ляється болючий щільний, обмежений nінфільтрат. Можливе підвищення температури тіла та збільшення привушних nлімфатичних вузлів. За З— 4 дні nнагноєний інфільтрат прориває, назовні виділяються гній та некротизовані тканини. Після цього nзапалення вщухає, біль nзменшується, з’яв­ляється кірочка на nмісці інфільтрату. У разі ускладнення можливі флег­мона орбіти, тромбоз печеристої пазухи, менінгіт, nсептицемія.

Лікування. nНа початку захворювання вдаються до припікання верхі­вки інфільтрату 70% спиртом кілька разів за добу, застосовують сульфа­ніламідні nпрепарати. В умовах важкого перебігу (абсцедування) призна­чають антибіотики та сульфаніламіди всередину, у деяких nвипадках по­трібне хірургічне лікування nв стаціонарі або поліклініці. Категорично за­бороняється видавлювати ячмінь. nСлід пам’ятати, що в разі абсцедування nпротипоказані теплові процедури nта УВЧ.

Профілактика полягає в своєчасному nлікуванні блефаритів, кон’юн­ктивітів, запобіганні рецидивам хвороби n(загальнозміцнююча терапія, до­тримання правил особистої гігієни). У nміжрецидивному період показані вітамінотерапія, аутогемотерапія, вживання nпивних дріжджів.

 

Мейбоміт (meibomitis, seu hordeolum internum) — ураження мейбомієвих nзалоз запального характеру.

Клініка. Відзначається гіперемія nкон’юнктиви, вона набрякла та ін­фільтрована. Такі зміни поширюються на шкіру повіки. Інфільтрат згодом nрозсмоктується, прориває або обсумковується.

Лікування nтаке саме, що й в умовах зовнішнього ячменя. Розсмокту­ванню інфільтрату сприяє закладання за повіку 1% жовтої ртутної мазі.

 

Градина повік — nхалязіон (chatazion) — безболісний nпроліферативно-гіперпластичний процес у мейбомієвій залозі, пов’язаний з nзатримкою ви­ділення та наступним інфікуванням її секрету.

 

Клініка. nКруглий новоутвір, що просвічує крізь шкіру або nкон’юнктиву (залежно від nлокалізації — із зовнішнього або nвнутрішнього боку хряща). Трапляються поодинокі або чисельні градини, nрозвиваються вони як са­мостійне захворювання або як наслідок гострого nмейбоміту.

Лікування nна перших nетапах консервативне. Показані nУВЧ-терапія, за­кладання за nповіки 1% жовтої ртутної nмазі, масаж повік, ін’єкція nвсереди­ну халязіону кеналогу або nемульсії гідрокортизону. Якщо nпозитивних ре­зультатів немає, nхалязіон разом із сумкою nвидаляють хірургічним методом.

 

Абсцес, флегмона повіки. Причинами захворювання nможуть бути інфікування ушкоджень nшкіри повік, поширення інфекції із nсусідніх тка­нин в умовах nблефаритів, ячменя тощо.

Клініка. Захворювання починається nгостро з набряку повіки, почерво­ніння шкіри, локальної (подеколи загальної) гіпертермії, різкого болю. Згодом nз’являється флюктуащя, що свідчить про некроз nтканини повіки..

Лікування проводять залежно від nстадії захворювання. Рекомендуються сухе тепло, УВЧ-терапія, інстиляції 30% nрозчинуу сульфацил натрію, 0.2% розчину декаметоксину, антибіотики й nсульфаніламідні препарати всере­дину. На стадії флюктуації вдаються до розтину nабсцесу і дренування його порожнини.

 

 

 

Контагіозний молюск (molluscus conta^iosum), як вважають дослідни­ки, nспричинений вірусами. На шкірі повік з’являються білі вузлики з виїмками в nцентрі, з яких виділяється кашоподібна маса.

Лікування хірургічне   видалення, вишкрібання, діатермокоагуляція.

 

ПАТОЛОГІЯ СЛІЗНИХ ОРГАНІВ

Патологію nслізних органів поділяють на захворювання сльозовивідних

шляхів і слізних залоз. Своєчасні діагностика й nлікування таких порушень мають nважливе значення в практичній діяльності лікаря.

Гострий дакріоаденіт (dakrin adenitis acita). Етіологія і патогенез: го­стре запалення слізної залози, здебільшого nоднобічне. Переважно виникає під nдією ендогенної інфекції (ревматизм, кір, nгрип, скарлатина, паротит, ангіна та ін.).

Клініка. У зовнішній третині верхньої повіки — у ділянці слізної зало­зи — nвідзначаються сильний біль, набряклість, почервоніння шкіри. У зв’яз­ку з набряком очна щілина nзвужена, набуває S-подібної форми, витягнута nпо горизонталі. Зміщення очного яблука спричинює двоїння. Збільшують­ся регіонарні лімфовузли, набряк nпоширюється на скроневу частину облич­чя; у подальшому очна щілина може зовсім закритись. Перебіг захворювання іноді nдоброякісний, а подеколи ускладнюється флегмоною.

Лікування передусім етіологічне. nПризначають також антибіотики широкого nспектра дії, сульфаніламідні препарати, анестетики, десенсибі­лізуючі засоби, місцеве — сухе тепло, УВЧ-терапію. У разі нагноєння не­обхідна nтранскон’юнктивальна інцизія з nподальшим дренуванням.

 

ЗАХВОРЮВАННЯ СЛЬОЗОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Найчастіше до стійкої nсльозотечі призводять звуження слізних nточок, а також ектопія — nзміна їх положення. Лікування в такому разі хірургічне. ся температура тіла, з’являються виражений набряк і гіперемія шкіри у ділянці слізного nмішка із захопленням сусідніх тканин.

Лікування розпочинають одразу nпісля встановлення діагнозу. Впродовж кількох днів проводять масаж у ділянці nслізного мішка (масажуючи зго­ри донизу), інстилюють 20% розчин сульфацил-натрію, n2% розчин колар­голу. Якщо ефект недостатній, вдаються до проминання під тиском nдезінфікуючими розчинами аби антибіотиками слізних шляхів, зондування їх із nподальшим промиванням, уведення у слізні шляхи розчинів лідази, фібринолізину, nтрипсину, що гальмують процес рубцювання. Зондування майже в 95% випадків дає nпозитивний результат, його можна застосовувати навіть після 1-го року життя. У nдеяких випадках розвинені грубі спайки в слізних канальцях і слізному мітку nвидаляють оператив­ним шляхом.

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ nОЧНОЇ ЯМКИ

Запальні захворювання nочної ямки в 60% випадків виникають унаслі­док гострих і хронічних процесів у nпридаткових пазухах носа, рідше — гострих інфекцій (грип, кір, ангіна, nскарлатина), рожистих запалень, карієсу зубів, травм, дакріоциститу. Запалення nспричинюють стафілоко­ки, стрептококи, туберкульозні мікобактерії, іноді nспірохети.

ОСТЕОПЕРІОСТИТ

Етіологія і патогенез. Остеоперіостит — nзапалення окістя та кістко­вої стінки очної ямки, що виникає в будь-якому місці по стінці або краях її. За nлокалізацією процесу розрізняють передній та задній остеоперіостит, а за характером — простий та гнійний.

Простий остеоперіостит nрозвивається в умовах гострих ката­ральних синуситів на тлі інфекційних nзахворювань (грип, кір), локалі­зується здебільшого в передніх відділах очної nямки.

Клініка. Обмежена гіперемія, nнабряк, болючість шкіри повік і nкраю очної ямки. Захворювання завершується цілковитим видужанням, на місці nзапалення залишається фіброзне стовщення.

Гнійний остеоперіостит nпочинається гостро, з’являються висока температура тіла, головний біль, nзагальна слабкість.

Передній остеоперіостит nрозвивається на краях очної ямки, nза­вершується розм’якшенням інфільтрату, утворенням на шкірі стійкої но­риці, з nякої виділяється гній.

Задній остеоперіостит nуражує стінку очної ямки, для nнього ха­рактерне нагноєння задніх кліток решітчастої кістки, основної пазухи. nПро­являється екзофтальмом, хемозом кон’юнктиви, зміщенням та обмеженням рухливості очного яблука, диплопією.

Набряк і гіперемія шкіри nта м’язів в умовах остеоперіоститу обмежені, але при цьому можливі розлади nчутливості рогівки, неврит зорового не­рва, застійний диск із зниженням зорових nфункцій.

Лікування. Хворим з nостеоперіоститом показана негайна госпіталізація. Слід провести рентгенографію nпридаткових пазух із подальшою nконсуль­тацією отоларинголога, стоматолога. У разі необхідності вдаються до са­нації nвогнищ хронічної інфекції. В умовах переднього остеоперіоститу призначають nУВЧ-терапію, діатермію на ділянку очної ямки, місцеве уве­дення антибіотиків.

У випадку заднього nостеоперіоститу будь-якої етіології обов’язкове внутрішньом’язове введення nантибіотиків (пеніцилін) по 500 000 n— 1 000 000 ОД на добу, nпризначають сульфаніламідні препарати (по 1 г через 4 год), антигістамінні засоби (супрастин, діазолін по 1 таблетці 3 рази на день). При nтуберкульозних і сифілітичних остеоперіоститах призначають курси специфічної терапії, показаний nранній розтин абсцесів, зскрібання нориць, видалення секвестрів.

ФЛЕГМОНА ОЧНОЇ nЯМКИ

Флегмона очної ямки — nрозлите запалення всієї клітковини ямки nз подальшим ЇЇ некрозом.

Етіологія і патогенез. Спричинюють захворювання nбілий або золоти­стий стафілокок, гемолітичний стрептокок, рідше — диплококи nФренкеля, диплобацили Фрідлендера. Флегмона очної ямки починається здебіль­шого як тромбофлебіт або тромбартеріїт nсудин очної ямки з утворенням nдрібних гнояків, що зливаються.Найчастіше специфічні тромботичні зміни судин nзумовлені гнійними процесами в придаткових пазухах носа, рожистим запаленням nобличчя, загальними інфекційними метастазуючими процесами в організмі й порож­нині nчерепа. Можливе інфікування орбітальної клітковини при ушкоджен­нях, nпотраплянні сторонніх тіл, операціях. Описані випадки розвитку флегмони очної nямки як ускладнення гнійного дакріоциститу, панофтальміту, операцій на повіках, nпридаткових пазухах носа, а також при nвидав­люванні ячменів, фурункулів на обличчі.

Клініка. Флегмона очної ямки nрозвивається гостро. З’являються голов­ний біль, почервоніння та набряк повік, nполовини обличчя, нерізкий ек­зофтальм- Протягом кількох годин, щонайбільше 1-2 nдіб, стан хворого погіршується, спостерігаються ознаки загальної інтоксикації n(підвищення температури тіла, озноб, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). При цьому nможе відзначатися невідповідність між температурою тіла та сповільненим пуль­сом. nГоловний біль, гіперемія, набряк повік, екзофтальм посилюються, з’являється nхемоз кон’юнктиви, рухливість ока різко обмежена, інколи аж до його nнепорушності. Внаслідок розвитку невриту зорового нерва, тром­бозу центральної nвени сітківки зорові функції різко знижуються (іноді до світловідчуття або nнавіть сліпоти). Через кілька днів повіки м’якшають, на будь-якій ділянці очної nямки з’являється флюктуація, а згодом — но­риця із виділенням гною.

 

Лікування. nСтрімкий розвиток nта небезпечність процесу вимагають

негайної госпіталізації nта енергійного лікування. Водночас із nвнутрішньо-м’язовим (у важких випадках – внутрішньовенним, nвнутрішньоартеріальним) уведенням великих доз антибіотиків широкого спектра дії n(ампіцилін, стрептоміцин, олететрин, неоміцин, олеандоміцин, канаміцин, nгентаміцин, кефзол, цефазолін та ін.) призначають дезінтоксикаційну терапію, nвітаміни групи В, аскорбінову кислоту, сульфаніламідні препарати. Рекомендовані nвикористання п’явок, осмотерапія, антикоагулянти, у деяких випадках n–переливання крові.

Показаний ранній широкий nгоризонтальний розріз очної ямки (орбіто-томія) в нижньозовнішньому відділі на nглибину 4–5 см до тарзоорбітальної фасції. У нього вводять турунду, змочену nгіпертонічним розчином натрію хлориду або антибіотиками. Поверх неї накладають nвідсмоктуючу пов’язку, котру міняють n1—2 рази на добу.

ТЕНОНІТ

Теноніт ~ запалення піхви очного яблука n(тенонова капсула).

Етіологія і патогенез. Процес може бути nоднобічним, рідше двобічним, за перебігом — гострим або підгострим, а за nхарактером — серозним або гнійним. Теноніт часто супроводжує різні запальні nзахворювання очного яблука (іридоцикліт, панофтальміт, ретробульбарний неврит), nале трап­ляється також як самостійне запалення. Причини захворювання різні:

ревматизм та інші nсистемні захворювання сполучної тканини, інфекції (грип, ангіна, рожисте nзапалення, паротит, гонорея), запальні процеси в оці (іридоцикліт, nпанофтальміт), травми (у тому числі операції з приво­ду косоокості).

Клініка. Клінічному прояву nтеноніту звичайно передують помірний нев­ралгічний біль у ділянці лоба та в nорбіті. Потім розвиваються екзофтальм, набряк вен, блідо-жовтий хемоз nкон’юнктиви. Рухи очного яблука обме­жені й різко болючі. Іноді виникає nдиплопія. В умовах серозного теноні­ту виділень з кон’юнктивальної порожнини nнемає. Завершується захворю­вання протягом кількох днів без якихось наслідків.

Гнійний теноніт має характер обсумкованого абсцесу із зміщенням ока. Гнійний ексудат, що накопичується між листками піхви (капсули), nкон’­юнктивою, а передусім місцями прикріплення прямих м’язів, надходить у nкон’юнктивальну порожнину. Загальний стан хворого на серозний або гнійний nтеноніт, як правило, не погіршується.

Лікування комплексне, разом із місцевим застосуванням кортикосте­роїдів n(підкон’юнктивальні, пара- і ретробульбарні ін’єкції), антибіотиків показані nсаліцилати, осмотерапія. Рекомендоване сухе тепло, УВЧ, діатер­мія, аплікації парафіну, солюкс. Гнійні теноніти nрозрізають (розрізаючи епісклеральний простір через кон’юнктиву) та дренують турундами з гіпер­тонічним розчином натрію хлориду. Призначають nантибіотики, антигістамінні засоби, nвітамінні препарати внутрішньом’язево.

 

 

 

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ОКОРУХОВОГО nАПАРАТУ

Окоруховий nапарат дитини розвивається від народження до

10—14-річного віку, коли nзавершується становлення справж­нього бінокулярного зору. Відхилення в nрозвиткові нормаль­ного бінокулярного зору можуть спричинитися патологією очей n— сильною далеко- і короткозорістю, астигматизмом, од­нобічним зниженням зору nпісля будь-якого захворювання очей. До розладів бінокулярного зору і формування nкосоокості при­зводять параліч і парез окорухових м’язів, зменшення рухли­вості nочей, порушення їх симетричності і спільного руху. Інколи косоокість поєднується nз ністагмом — окоруховим розладом, що виражається в мимовільних коливальних nрухах очей.

БІНОКУЛЯРНИЙ ЗІР

Поняття n”бінокулярний зір” позначає зір обома очима ра­зом. Припустимо, що людина nдивиться на точку А (мал.1). nЗображення її проектується на центральні ямки жовтої плями фовеоли F₁ і F₂ — зоровими шляхами зображення від ліво­го ока передаються в кірковий центр, де відбувається nзлиття (фузія) двох образів в один. Це можливе лише за умови, що зображення nоднакові й потрапили на однакові nділянки сітківок (кореспондуючі точки). На мал.2 такими точками є В₁ іВ₂, вони nрозташовані ліворуч від центральних ямок nжовтих плям на одному меридіані та на однаковій відстані.

Зображення, що потрапили nна однакові (диспаратні) ділян­ки, nне зливаються та сприймаються подвійними (диплопія). Як видно на мал.2, nякщо при розгляданні точки А ближче за неї з’являється точка В, то зображення її nпотрапляє праворуч від центральної ямки жовтої плями правого ока та ліворуч – ліво­го, відтак злиття nобразів не відбувається і предмет nдвоїться. У разі двоїння по горизонталі мову ведуть про поперечну диспарацію; вона відіграє важливу nроль у відчутті глибини. Зоб­раження В₂ nвід правого ока сприймається nначе ліворуч від точки А, nа зображення В₁, від nлівого — праворуч від неї. Дип­лопія, nза якої зображення від правого ока nсприймається ліво­руч, тобто з іншого nбоку, дістала назви перехресної, а якщо воно відзначається з того nсамого боку, то одноіменної. Зображення точки С, розташованої далі від nточки фіксації А, спричинюватиме одноіменну диплопію.

 

                 Мал.1.                                    Мал.2.

 

 

Поперечну диспарацію nвважають природженим, суто бінокулярним чинником відчуття глибини простору. Він nмає також назву первинного. Згодом виробляються такі вторинні: часткове nзакривання віддалених об’єктів ближчими, уявне зменшення віддалених предметів n(лінійна пер­спектива), завуальованість їх в атмосфері (повітряна перспектива), nрозподіл світлотіней у просторі та паралакс (уявне більш помітне зміщення на­ближених nпредметів), що відзначається при рухові голови. Вторинні чинни­ки відчуття nглибини більш розвинуті у людей з вадами бінокулярного зору.

Під час зору обома очима nучасть кожного з них в акті зору може бути неоднаковою – від спільної nгармонійної роботи до абсолютного переважання      одного ока. При вадах бінокулярного зору розрізняють кілька ступенів такої nвзаємодії.

Цілковитий n(справжній) бінокулярний зір — завдяки двом двомірним зображенням створюється один nтривимірний образ із глибиною, об’ємом, рельєфом, взаєморозташуванням і точною nлокалізацією предметів у про­сторі.

Неповний n(зливальний) бінокулярний зір — образи обох очей злива­ються в один, але плоский, nбез відчуття глибини.                          n

Монокулярний зір – у бінокулярному nакті бере участь лише одне око, сигнали від центральної частин сітківки другого nпригнічуються. Одночас­ний зір   обидва ока функціонують разом і рівноцінно, nале немає взає­модії між ними.

Бінокулярний зір посилює nяскравість об’єкта, що його сприймає око;

він потребує більших nнервових І м’язових зусиль, аніж монокулярний, не пов’язаний з фузією. В умовах nмонокулярного зору просторову орієнта­цію зумовлюють тільки вторинні чинники nглибинного зору, котрі вироб­ляються впродовж життя людини.

Удосконалюється бінокулярний зір nпротягом тривалого часу: від здат­ності фіксувати предмети двома nочима (1,5—2 міс) і фузії з nконвергент­ними й дивергентними рухами очей (6 міс) до розвитку глибинного nзору (7—14 років). Для nнормального його формування та функціонування необхідне дотримання багатьох nумов. Зорові осі обох очей мають nбути спрямовані точно на об’єкт фіксації (моторний компонент). Щоб умож­ливити фузію, зображення на сітківках не мають значно різнитися між со­бою за величиною, яскравістю, nчіткістю за кутом нахилу (сенсорний nком­понент} .

Порушення бінокулярного зору виявляють різними за nскладністю та інформативністю nспособами. Найбільш проста проба nз двома олівцями. Пацієнт nмає сумістити кінчик свого олівця nз верхівкою олівця в руках лікаря так, щоб утворилась пряма вертикальна лінія. Людина з добрим бінокулярним nзором легко виконує завдання при двох відкритих очах та промахується, коли одне nзаплющене. Пацієнт з вадами зору nробить помил­ки в обох випадках. Тест має nорієнтовне значення.

Читання nз олівцем — ще одна нескладна nпроба, під час якої за 5—6 см nнад сторінкою тексту перпендикулярно до рядків тримають олівець або вузьку смугу nкартону, прикриваючи частину тексту. nПри читанні вголос голову nслід тримати непорушною. Вільне читання можливе лише за умо­ви бінокулярного зору, у разі його порушення пацієнт зупинятиметься там, де літери закриті перешкодою.

Мал.3. Кольоровий прилад для дослідження бінокулярного зору

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проба з призмою є об’єктивним методом nобстеження. Пацієнт фіксує

погляд на невеликому предметі, призму силою 8—10дпт приставляють до ока (основою до скроні) на 20—30с. nПриставляючи її, спосте­рігають nза незакритим оком, а знімаючи — за тим, nщо було під призмою. Додавання nпризми зрушує зображення на сітківці, воно опиняєть­ся на диспаратній ділянці, людина з бінокуляр­ним зором відчуває nдвоїння. Щоб усунути його, око під призмою відводиться до носа на nвели­чину призми. Незакрите око залишається непо­рушним. Зняття призми знову зміщує зобра­ження на сітківці й nспричиняє диплопію. Здійснюючи nрух від носа до скроні, око, що було під призмою, повертається nу вихідне положення, де не відчувається двоїння. Друге око не змінює свого положення. Спостерігаються nоднакові фузійні рухи ока, що під призмою, коли її додають до будь-якого з nочей. Рухи очей, пов’язані із спрямуванням зображення и кореспондуючу точку і nщо забезпечує злиття образів, мають назву фузійних. Якщо бінокулярного зору немає, фузій­них рухів немає, присутні інші.

Коли призму приставляють nдо ока, зображення від якого пригнічуєть­ся, двоїння не відчувається, очі залишаються непорушні. Розташування призми nперед фіксуючим оком зрушує зображення nпредмета вбік. Щоб продовжити розглядання, оку під призмою треба nвстановити зорову вісь на предмет, повернувши його до носа на величину призми. Друге око зро­бить таке саме посування, співдружно повторюючи всі рухи фіксуючого ока. Після зняття призми обидва ока nповертаються у вихідне положення. Проба з призмою   це об’єктивний метод обстеження, що дозволяє зро­бити висновок про стан бінокулярного зору навіть у малоконтактних дітей молодшого віку.

Тест nіз кольоровим приладом (мал.3) дістає найбільшого поширення в дослідженні бінокулярного зору. Пацієнту nпропонують крізь окуляри з одним червоним та одним зеленим скельцями визначити кількість і колір кілець, nщо світяться. Взагалі їх на чорному nтлі 4: два зелених, біле та червоне. Око за червоним скельцем nрозрізняє лише червоне кільце та nбіле як червоне, а за nзеленим — два зелених і біле, забарвлене зеленим. Біле кільце, видиме обома nочима, завдяки фузії сприймається як одне, тому в умовах бінокулярного зору людина бачить 4 nкільця, при монокулярному — З або 2, nзалежно від того, якого кольору скельце прикриває. Віксуюче око. При одночасному зорові білий об’єкт уваги сприймається окремо кожним оком, не разом, тому налічують 5 кілець.

Тест із смугастими nскельцями Баголіні не поділяє полів зору, тому його вважають найбільш наближеним до природних nумов. Скельця Баголіні виготовляють, nнаносячи на скло тонкі паралельні штрихи. При розгляданні точкового джерела світла помітний nпромінь розсіювання, перпендикуляр­ний nдо нанесених штрихів. Кут нахилу nїх не однаковий на кожному оці, він становить 45 і 135°. За умови бінокулярного зору пацієнт спостерігає два nпромені, що перетинаються у nвигляді косого хреста з nлампочкою в середині. При nодночасному зорові або перетинаються кінці променів, або промені проходять окремо один від одного, а джерело світла nвидається подвійним. У разі nмонокулярного зору один із променів не сприймається зовсім або частково.

Для створення більш nповної уяви про стан nбінокулярного зору його перевіряють кількома методами,

КОСООКІСТЬ

Косоокість n- одне з nнайбільш частих захворювань очей nу дитячому віці. Помітний зовні, nцей косметичний дефект негативно nпозначається на психіці nдітей. У зв’язку з побоюваннями nкепкувань вони стають замкну­тими, дратівливими, вважають себе nнеповноцінними, відмовляються від nокулярів. Косоокість призводить до глибоких функціональних порушень у зоровій системі: втрата стереоскопічного nзору та амбліопія (зниження гостроти nзору ока, що косить) значно обмежують вибір фаху. Своєчасне виявлення та усунення несприятливих nдля розвитку окорухового апарату nчинників, правильна терапія в nбільшості випадків веде до nфункціонального виліковування косоокості.

Під nкосоокістю nрозуміють порушення бінокулярного зору, nщо звичай­но супроводжується відхиленням зорової лінії ока від спільної точки фіксації. nВтрату бінокулярного зору nвважають основною клінічною озна­кою nкосоокості. Косметичний дефект полягає nв позірній несиметричності розташування очей, непаралельності їх зорових ліній. Таке враження скла­дається при оцінці розташування nзіниць відносно суміжних анатомічних структур nобличчя, форми й величини очної щілини, відстані між зіниця­ми, розташування центрів рогівок тощо. Як правило, косметичний дефект спостерігається в усіх nвипадках справжньої косоокості. Наявність цієї ознаки без клінічних симптомів патології дістала назву nнесправжньої ко­соокості (уявна nкосоокість).

УЯВНА КОСООКІСТЬ

У більшості людей оптична nта анатомічна осі, що проходять центром рогівки, майже співпадають із зоровою nлінією. Невеликий кут між зоро­вою лінією та оптичною віссю дістав назву кута у n(гамма), величина його звичайно не перевищує 3 —4°. Така відстань між зоровою лінією та центром рогівки nмайже не помітна, положення очей розцінюють як правиль­не. Із збільшенням кута у до 7— 10° nзбільшується і зазначена відстань, nщо й призводить до появи уявної nкосоокості. Величина її звичайно nсиметрич­на на обох очах. Якщо зорова nлінія розміщується на внутрішній половині рогівки, складається враження, nначе обидва ока косять до скронь n(уявна розбіжна косоокість). У випадку nрозташування зорових ліній назовні від центрів рогівок здається, що очі косять до носа (уявна збіжна косоокість).

За умови малої відстані між зіницями, глибоких орбіт, широкої зов­нішньої частини очної щілини теж складається враження збіжної nкосоо­кості. У разі широкого nепікантусу, коли внутрішні частини очної щілини затуляються складкою шкіри, особливо при невеликому повороті очей, nздається, наче одне око косить до носа, оскільки край лише однієї рогів­ки досягає кута очної щілини. І навпаки, косоокість nздається розбіжною, якщо відстань між очима велика, орбіти мілкі, nочна щілина мигдалеподібної nформи.

Уявна косоокість не nпорушує функції очей та не потребує лікування. Можна рекомендувати косметичну nкорекцію (тональні тіні, підмальовуван­ня очної щілини тощо).

ПРИХОВАНА nКОСООКІСТЬ (ГЕТЕРОФОРІЯ)

Гетерофорія n— це відхилення ока в умовах, що виключають nзлиттязображень від обох сітківок (наприклад, у разі затулення одного ока не­прозорою nзаслінкою, значного зниження гостроти зору одного з очей внас­лідок nкатаракти, більма та інших nзахворювань). Якщо людина nзамисли­лась не фіксує погляд па nякомусь предметі, то в разі nгетерофорії одне око мимоволі nповертається під дією більш сильних окорухових м’язів.

Визначення гетерофоріЇ. Під час погляду на предмет фіксації одне око nобстежуваного затуляють непрозорою nзаслінкою на 10— 15с, потім при­бирають її та спостерігають за рухом ока. ІІри ортофорії тонус м’язів nдомірний, око залишається nнепорушним. Якщо ж око, зробивши так nзва­ний встановлювальний рух, nповертається у вихідне nположення, це свідчить про приховану косоокість. Залежно від того, в який бік відводиться око під nзаслінкою, визначають вид гетерофорії: відхилення досередини має на­зву езофорії, назовні — екзофорії, nдогори або донизу — відповідно гіпер- і гіпофорії.

Гетерофорія nспостерігається значно частіше, ніж ортофорія. Якщо ступінь гетерофорії nневисокий, зорові функції не порушуються. За неспри­ятливих умов (загальна втома, ослаблення організму, тривале nзорове на­пруження, погане освітлення тощо) сильна гетерофорія ускладнює nбіно­кулярний зір і спричинює nшвидку втомлюваність під час читання, двоїн­ня в очах, головний біль.

Лікування nгетерофорії проводять тільки при появі скарг. nПризначають

вправи для зміцнення nослаблених окорухових м’язів, спеціальні призма­тичні окуляри. Ані уявна, ані в nбільшості випадків прихована косоокість не   nє патологією, наявність бінокулярного зору — основна їх відмінність від nсправжньої косоокості.

СПРАВЖНЯ КОСООКІСТЬ

Справжня nкосоокість nумовно поділена на співдружну і паралітичну. Окрім двох класичних форм косоокості, є чимало проміжних, близь­ких за клінічною картиною до співдружної або паралітичної косоокості. Так, в умовах природженої паралітичної косоокості немає двоїння, а за співдружної можливе вимушене положення nголови.

Співдружна косоокість

У більшості випадків у дітей відзначається співдружна косоокість. Серед захворювань ока вона посідає nтретє місце після запальних захворю­вань очей та порушень рефракції. Основною nознакою співдружної косо­окості вважають однаковість кута косоокості при nфіксації будь-яким оком і у різних напрямках зору.

Косоокість вважають nприродженою, якщо вона проявилась у перші 6 міс життя дитини, а набутою   якщо ознаки її виявились пізніше. За спря­мованістю nвідхилення ока (девіації) розрізняють кілька видів косоокості. Відхилення ока nдо носа має назву збіжної косоокості (езотропія), до скро­ні — розбіжної n(екзотропія), а відхилення зорової лінії по вертикалі – суправергуючої nкосоокості (гіпертропія — око косить догори) та інфравергуючої (гіпотропія n-відхилення ока донизу). Можливе одночасне відхилен­ня ока по вертикалі та горизонталі.

 

 

 

 

 

 

Мал.4. Визначення nвеличини кута косоокості за методом nГіршберга

 

У разі косоокості важливо nзнати не лише, в який бік відхилена зорова лінія, але й на­скільки. Величину nвідхилення, або кут косо­окості, виражають у градусах і призмових діоптріях, nпричому один градус дорівнює двом призмовим діоптріям. Величину куга косоокості nпросто і швид­ко визначають способом Гіршберга (мал.4): промінь світла спрямовують на очі обстежува­ного і порівнюють розташування світлових рефлексів nна рогівках. В оці, що фіксує, рефлекс спостерігається поблизу центру nзіниці або співпадає з ним, а в оці, що косить, його визначають у nмісці, відповідному до відхилення nзорової лінії. Один міліметр зміщення її на рогівці відповідає nкуту косоокості в 7°. Чим nцей кут більший, тим далі від центру nрогівки розміщується світловий рефлекс. Так, якщо рефлекс розташований на nкраю зіниці, то кут nкосоокості дорівнює 10°, а якщо на nлімбі — 45°. Широка зіниця ус­кладнює точне визначення відстані між світловим рефлексом і центром рогівки, а одночасне відхилення ока по nгоризонталі та вертикалі — зас­тосування nспособу Гіршберга. За умови значного кута у кут косоокості об­числюють з необхідною поправкою, що дорівнює куту у. Більш точно кут косоокості nвимірюють за допомогою тесту з прикри­ванням призмами, на периметрі та nсиноптофорі за спеціальними методи­ками. У випадку відхилення ока до носа кут косоокості вважають позитив­ним nі позначають знаком “+”, а nкут розбіжної косоокості — негативним із знаком “-“. ІІри одночасному nвідхиленні у вертикальній площині nвели­чину і напрям девіації n(“догори”, “донизу”) зазначають після величини кута nкосоокості по горизонталі.

<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n \* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>

                                                 nЗбіжна косоокість 

 

Косоокість, величина nкотрої змінюється при напруженні nакомодації, дістала назви акомодаційної. Якщо кут косоокості за цих умов не­змінний, — косоокість nнеакомодаційна. Проміжною формою nвиступає частково акомодаційна nкосоокість. У разі, якщо косять обидва nока по черзі, визначають альтернуючу, nабо навперемінну, косоокість, а коли по­стійно лише одне, — монолатеральну, або однобічну. Монолатеральна косоокість дуже швидко nускладнюється розвитком амбліопії nкосого ока зі значним nзниженням гостроти зору. Амбліопія nявляє собою функціональне nзниження гостроти зору без помітних змін очного дна. В умовах nкосоокості вона має назву nдисбіноку-лярної, розвиток її тісно пов’язаний з гальмуванням nзорового образу ока, що косить. nНе виключена імовірність розвитку інших видів амбліопії у пацієнтів з nкосоокістю. Так, анізометропічна амбліопія розвивається при неоднаковій рефракції очей. Рефракційна амбліопія формується у пацієнтів

Мал.5. Визначення виду монокулярної зорової фіксації:

а — лупа із кулькою (загальний nвид);

6 — проекція nпозначки-кульки на очному дні nпри макулярної фіксації

із значною далеко- та nкороткозорістю, астигматизмом, якщо вони не ко­ристуються потрібними окулярами. У найбільш nважких випадках дисбінокулярної амбліопії з’являється неправильна nмонокулярна фіксація, коли під час nрозглядання предмета лише амбліопічним оком воно спрямовує на об’єкт nфіксації не централь­ну ямку жовтої nплями, де міститься найбільше зорових клітин (правиль­на, центральна монокулярна фіксація), а інші ділянки nсітківки (неправиль­на, нецентральна монокулярна фіксація). Чим далі від центральної ямки розташоване nмісце фіксації, тим нижчий зір і гірший прогноз, особливо коли лікування амбліопії розпочате у віці понад n5-6 років.

Визначення виду nмонокулярної зорової фіксації. Обстежуваний дивить­ся на фіксаційну позначку на nофтальмоскопічній лінзі або великому без-рефлексному офтальмоскопі одним оком, nдруге — закрите, а лікар у цей час здійснює офтальмоскопію. Місце на очному nдні, де відбилося зобра­ження фіксаційної позначки, дає змогу визначити вид nзорової фіксації (мал.5).

Етіологія співдружної косоокості nостаточно не з’ясована. Причини її виникнення різні, оскільки на кожному етапі nстановлення бінокулярного зору діють неоднакові етіологічні чинники. Поява nзазначеної патології в перші 6 міс життя дитини переважно зумовлена незначними nприроджени­ми паралічами та парезами окорухових м’язів, аномаліями прикріплення nм’язів до склери; це так званий паретичний чинник. У 70% хворих із nзбіжною косоокістю визначають далекозорість. Невідповідність між ако­модацією nта конвергенцією в умовах некоригованої далеко- або коротко­зорості — акомодаційний nчинник — є основною причиною косоокості у дітей 2—3 років. У 30-40% nвипадків співдружної косоокості патологія спадкова. Внаслідок первинної nслабкості фузії, однобічного зниження гостроти зору, анізометропічне злитття nобох зоб­ражень у корі головного мозку не відбувається і розвивається  косоокість; це — фузійний чинник. У nдеяких випадках наведені етіо­логічні чинники лише призводять до появи явної nкосоокості після переляку, під час за­гальних захворювань, зорової перевтоми.

Патогенез. nВ умовах nкосоокості зорова лінія одного ока nвідхилена, тому зображення об’єкта фіксації потрапляють на різні ділянки сітківок і в зоровому nкірковому центрі зорові образи nне зливаються. Виникає двоїн­ня, що nдуже важко сприймається. Зорова система nдитини пластична і швидко nпристосовується, гальмуючи менш яскраве nй чітке зображення. Бінокулярний nзір втрачається, кіркового nцентру досягають зорові образи тільки nодного ока; розпивається монокулярний зір. Гальмування проявляється у nвигляді функці- ональної скотоми пригнічення, що виступає ос­новним nвидом пристосування зорової nсистеми дитини до двоїння. Вона nвизначається тільки тоді, коли nобидва ока розплющені. Розрізняють скотому в місці розташування зображення об’єкта на сітківці і в nцентральній частині поля зору nвідхиленого ока. У разі альтернуючої nкосоокості скотома пригнічення також виникає позмінно то в одному, то в другому оці. Для nвиявлення дефекту застосовують прилади nз розподілом полів зору, наприклад синоптофор ( мал.8).

Якщо косить лише одне око, то постійне гальмування в ньому позбав­ляє око зорових вражень, а це веде nдо розвитку амбліопії. У разі дуже nтривалого гальмування (надто на 1-му році життя, коли формування зо­рової системи ще не завершене) подеколи трапляється невилікована амбліопія з неправильною монокулярною фіксацією і вкрай nнизькою гостро­тою зору.

Значно рідше виникає nінший вид пристосування зорової системи — аномальна кореспонденція сітківок: nдвоїння усувається шляхом форму­вання в зоровому кірковому центрі нового nзв’язку між сітківками обох очей, і це дає змогу поєднувати зображення з nнеоднакових ділянок.

За постійного відхилення nодного ока в м’язі, що nбезперервно скоро­чується, розвивається спастичний процес, а згодом — фіброз і nконтрактура. М’яз коротшає, йому потрібне менше зусилля, щоб підтримувати відхи­лення ока. Натомість м’яз-антагоніст того самого ока внаслідок nбездіяльності та постійного nрозслаблення піддаєть­ся дії атрофічних процесів, тоншає, роз­тягується, nсприяючи перебуванню ока у відхиленому nстані. Аналогічні процеси розвиваються у м’язах другого ока. Фіброз і субатрофія, котрі виникають в окоруховнх м’язах, є nосновними пристосувальними змінами, що утримують око в постійній девіації.

Збіжна співдружна nкосоокість трап­ляється у дітей у 10 nразів частіше, ніж розбіжна. За залежністю величи­ни кута косоокості від nакомодації виділяють 3 форми збіжної співдружної косоокості: акомодаційну, nчастково акомодаційну та неакомодаційну.

Акомодаційна збіжна nспівдружна косоокість (мал.6). Перші її озна­ки з’являються звичайно у віці n2-3 років, коли дитина починає зблизька детально розглядати предмети. Якщо nдалекозорість перевищує вікову норму, зображення на сітківці нечітке. Для nотримання яскравого і чітко­го зображення посилюється акомодація, проте nпропорційно збільшується і конвергенція. Зображення відтак стає чіткішим, але, nу зв’язку з відхи­ленням ока, подвійним. Заради усунення двоїння в оці, що nкосить, утво­рюється скотома пригнічення.

 

Мал.6. Акомодаційна збіжна співдружна nкосоокість:

а – без окулярів ліве око відхиляється до носа на 30°; рефракція – nдалекозорість 4дпт;

б правильне nположення очей під час циклоплегії;

в – призначення окулярів +3 дпт виправляє положення очей

 

Спершу відхилення з’являється nлише під час зорового навантаження та ввечері, коли дитина втомлюється. Згодом nвідзначається постійна косо­окість. Якщо ступінь далекозорості й гострота зору nобох очей однакові, здебільшого формується альтернуюча косоокість і очі косять nпо черзі, а коли очі нерівноцінні, то спостерігається відхилення ока, яке nбачить гірше.

При акомодаційній збіжній nкосоокості закапування циклоплегіка (на­приклад, розчину атропіну) веде до nзникнення кута косоокості, бо циклоплегія виключає акомодацію, усуваючи в такий nспосіб надлишкову кон­вергенцію. Окуляри з повною корекцією також виправляють nположення очей, нормалізуючи співвідношення між акомодацією та конвергенцією. nЧіткі зображення предметів потрапляють на однакові ділянки сітківок, і їх nзорові образи зливаються.

При збіжній косоокості й nдалекозорості призначають силу скелець nв окулярах на 1,0дпт nменшу за величину далекозорості, визначеної при циклоплегії. Так, у разі далекозорості nправого ока, що дорівнює- 7,0дпт, і nлівого — у 5,5дпт призначають окуляри з силою лінз +6,0 і n+4,5дпт відповідно. Якщо окуляри nусувають кут косоокості при погляді nвдалеч, а зблизька очі косять, то nвиписують біфокальні окуляри або nдругу пару окулярів — для nблизького розглядання (зі скельцями, nсильнішими на 2— З дпт і більше).

Неакомодаційна nзбіжна nспівдружна косоокість. Це nпорушення найча­стіше природжене, проте може виникнути раптово після nзахворювань, суп-роводжуваних високою температурою тіла. У 60% випадків девіація до носа поєднується з відхиленням ока nу вертикальній площині (здебільшого до­гори). Неакомодаційна збіжна співдружна nкосоокість розвивається внас­лідок таких моторних порушень, як природжені nаномалії прикріплення окорухових м’язів, скороминучі або залишкові парези, що nзумовили при­стосувальні процеси в м’язах.

Кут косоокості постійний, досить великий, не зменшується під nдією атропіну та оптичної nкорекції. Зустрічаються різні порушення nрефракції. Характерна монолатеральна nкосоокість із різко зниженою гостротою зору, амбліопією з неправильною фіксацією. Виправляють положення очей хірургічним шляхом. Оптична корекція nмає допоміжне значення.

Частково nакомодаційна збіжна співдружна косоокість діагностується в тому разі, коли корекція nокулярами значно зменшує, проте не nусуває цілком кут косоокості. Задавнена акомодаційна косоокість, що її протягом тривалого часу не лікували, може стати частково акомодаційною після остаточного формування nпристосувальних змін у м’язах. З іншого nбоку, після оперативного лікування неакомодаційної косоокості залишковий кут відхилення може nзначною мірою зменшуватись при nвикористанні окулярів, що й характерне для частково акомодаційної косоокості. У лікуванні її корекції окулярами відіграє значну роль. Якщо залишковий кут в окуля­рах перевищує 10°, показані хірургічні методи виправлення положення очей.

Розбіжна nспівдружна косоокість відрізняється від збіжної не лише напрямом відхилення ока, але також nособливостями клінічної картини, котрій властива мінливість. Це порушення nздатне легко набувати виг­ляду прихованої косоокості та знову явної навіть під nчас одного огляду. Основні види розбіжної косоокості   акомодаційна розбіжна снівдружна та первинна nрозбіжна співдружна косоокість.

Акомодаційна розбіжна спіодружна nкосоокість. Перші симптоми її з’яв­ляються, коли короткозорість nдосягає – 2- 3 дпт, тоді при погляді вдалечінь або зблизька без окулярів nакомодація не використовується. Зменшення акомодації знижує стимул до конвергенції, око відхиляється до скроні, Кут косоокості більш помітний nпри фіксації погляду на віддалених nпредметах, котрі погано видно, Положення очей правильне в окулярах із розсіювальними (мінусовими) лінзами, що nстимулюють  прояв акомодації та забезпе­чують чітке зображення. Постійне nвикористання окулярів, які nзбільшують гостроту зору nвдалечінь кожним оком до 0,8—0,9, нормалізує співвідно­шення акомодації та конвергенції, виправляє положення очей.

Первинна розбіжна nспвдружна косоокість – природжене порушен­ня в центральному апараті бінокулярного nзору. Первинна екзотропія по­мітна вже в 1-й рік життя дитини, вона протягом nдоволі тривалого часу з’яв­ляється зрідка і непостійно. Кут косоокості звичайно nне перевищує 15°, і невелике відхилення ока до скроні може мати вигляд дивного, nзадумли­вого погляду. Під час прогулянок на вулиці, при яскравому освітленні ди­тина nчасто примружує одне око, усуваючи спричинений двоїнням диском­форт. Цей nсимптом може зникнути після розвитку стійкої скотоми при­гнічення. Конвергенція nдеколи ослаблена. Рефракція звичайно далекозо­ра (у піковій величині), проте nможливі інші види аметропії. Надалі косо­окість посилюється, девіація набуває nпостійного характеру. Лікування без оперативного втручання, як правило, nнеефективне.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ nСПІВДРУЖНОЇ КОСООКОСТІ

Остаточна nмета лікування косоокості — відновлення справжнього біно­кулярного зору. Для нього необхідно досягти симетричного nположення очей, домірної конвергенції та акомодації, досить високої гостроти цент­рального зору, злиття зображень із центральних nямок обох очей в один образ, накопичити достатні фузійні резерви. 3 цією nметою використову­ють комплексну методику лікування косоокості, котра включає nоптичну корекцію порушень nрефракції, заходи по боротьбі з nамбліопією (плеоптика) операції на окорухових м’язах, перед- і nпісляопераційне апаратне ліку­вання (ортоптика), а на заключному етапі – відновлення бінокулярного зору в nприродних умовах (диплоптика) і навчання глибинному зору (стереоптика).

Мал.7. Пряма оклюзія. nСильніше око закрите оклюдором

 

 

      Терапія nкосоокості триває 3—5 і більше nроків і вимагає тер­піння та витримки дитини, її батьків.

Постійне використання nокулярів не лише усуває аметропію, але nй дає змогу істотно зменшити кут косоокості. Дітям із збіжною косоокістю і да­лекозорістю призначають плюсові n(збиральні) лінзи, на 0,5—1,0дпт слабші за величину далекозорості, визначену nшляхом циклоплегії. В умо­вах далекозорого астигматизму сферичний компонент nпризначають за та­ким самим критерієм, а силу циліндра добирають на 0,5 дпт nслабшу за ви­явлений астигматизм. Натомість дітям з розбіжною косоокістю та корот­козорістю призначають корекцію nмінусовими (розсіювальними) лінзами, що забезпечують гостроту зору кожного ока nдо 0,8—0,9. У рідких випад­ках, коли поєднуються збіжна косоокість і короткозорість, також реко­мендовані окуляри, nа в разі розбіжної косоокості й nдалекозорості оку­ляри, які виправляють аметропію, призначають тільки за істотного (до 0,6 і менше) nзниження гостроти зору без окулярів.

Корекція окулярами дає змогу nусунути відхилення в умовах акомода­ційної nкосоокості. Пацієнти з неакомодаційною косоокістю також потре­бують такої корекції (хоч вона і не nзменшує кут косоокості). Окуляри nпідвищують гостроту зору при аметроніях і перешкоджають збільшенню кута за рахунок нашарування акомодаційних впливів.

У разі потреби дітям призначають окуляри з 8 – 10-місячного віку. У подальшому силу лінз змінюють відповідно до nзміни рефракції, величи­ну котрої уточнюють 1 раз на 1—2 роки. Після nвідновлення бінокуляр­ного зору в окулярах силу їх скелець поступово зменшують аж до відміни окулярів.

Плеоптика

Плеоптика n— це комплекс методів лікування амбліопії. Постійне вико­ристання окулярів дає змогу nзменшити амбліопію, підвищуючи гостроту nзору. Щоб примусити слабше око активно працювати, те, що бачить кра­ще, nчастково або цілком виключають з акту зору. Найбільш простий та перевірений спосіб — пряма оклюзія, при nякій сильніше око закривають оклюдором nз білого непрозорого паперу, котрий прикріплюють до опра­ви окулярів пластирем (мал.7). Маленьким дітям одне око nможна перев’язувати хусткою.

Лікування прямою оклюзією проводять протягом 3—4 міс. Тривале виключення nока з акту зору інколи веде до nзниження його гостроти зору (оклюзійна амбліопія). У таких випадках nдоцільне застосування альтернуючої оклюзії: навперемінне прикривання очей на кілька годин або днів. Необхідно 1 раз на 2—4 тиж. контролювати гостроту зору прикритого ока.

Більш зручні напівпрозорі nоклюдори, що дозовано знижують централь­ну гостроту зору сильнішого ока до nрівня, нижчого за амбліопічний, та nне призводять до розвитку оклюзійної амбліопії. nВони дають змогу — на вибір nлікаря — знизити гостроту зору на n0,1, 0,2 і до 0,9. Їх можна nвиготовити власноручно, склавши в nкілька шарів поліетилен і прикріпивши nйого до оправи окулярів nпластирем.

У дітей перших 3 років nжиття з далекозорістю 2—3 дпт й більшою пе­ревагу слід надавати іншому способу nплеоптики — пеналізації, що передба­чає зниження гостроти зору сильнішо­го n(провідного) ока нижче рівня амб-ліопічного шляхом трипалої циклоплегії nатропіном та постійного викори­стання так званих пеналізаційних оку­лярів. nЗалежно від виду пеналізації на одному оці здійснюють гіперкорекцію в 2-3 дпт, nа друге коригують, як при косоокості.

Пеналізацію для малої nвідстані застосовують у разі низької nгостроти зору косого ока, а гінеркорекцію призначають на амбліопічне nоко, і це забезпечує йому добрі умови для розглядання предметів зблизька. Провідне атропінізоване око із звичайною корекцією на короткій дистанції бачить погано, але nдобре розрізняє віддалені предмети. За nумови підвищення гостроти зору nдо 0,4 вдаються вже до nпеналізації для великої nвідстані. На амбліопічному оці nзастосовують звичайну, а не провідному — гіперкорекцію. Це змушує при погляді вдалеч використовувати можливості nамбліопічного ока, а не nпровідного, гострота зору якого nпри цьому в пеналізаційних окулярах штучно знижена. Провідне око nфокусується на близьких предметах.

Термін проведення nпеналізпаії   не менш ніж 3—4 міс; його nможна подовжити до 6 міс, якщо гострота зору дедалі підвищується, або скоро­тити nв разі вилікування амбліопії. Окрім пеналізації на коротку або велику відстань, nяк допоміжні способи застосовують легку, альтернуючу, селек­тивну і повну nпеналізацію.

Для прискорення процесу nвилікування амбліопії оклюзію та nпеналізацію доповнюють іншими методами плеоптики: загальними та nлокальними засвітами сітківки nамбліопічного ока, лазерною nстимуляцією сітківки, тренуванням nконтрастної чутливості, nдозованим зоровим навантаженням. Лікування амбліопії у дітей віком до 4 років, незалежно від виду мо­нокулярної зорової фіксації, завжди слід розпочинати з пеналізації або nоклюзіії, старшим дітям у разі амбліопії з неправильною фіксацією призна­чають комплексне лікування, в основі якого є метод nнегативного послідовного образа і локальне подразнення центральної ямки сітківки. Перший метод включає засвіт сітківки nцілком, за винятком центральної ямки, екранованої непрозорою міткою, уведеною в nоптичну систему великого без рефлексного офтальмоскопа з наступним дозованим nзоровим наван­таженням.

Локальне подразнення nцентральної ямки здійснюють під офтальмоско­пічним контролем, як подразник nзастосовують промінь світла або гелієво-неоновий лазер малої потужності. nОстаннім часом успішно використовують метод панорамних фігурних засвітів, nза якого офтальмоскопічний контроль не потрібний.

Мета лікування амбліопії nпри косоокості — досягнення однакової ви­сокої гостроти зору обома очима, nперетворення монолатеральної косоокості на альтернуючу.

 

Мал.8. Синоптофор — основний прилад для nортоптики

Ортоптика

Після лікування nамбліопії, як правило, призначають вправи, що спри­яють відмовленню nбінокулярного зору. Комплекс апаратних методів, котрі дають змогу в умовах nрозподілу полів зору усунути скотому пригнічення, виробити фузію та фузійні nрезерви, має назву ортоптики.

Вправи проводять переважно па синоптофорі n(мал.8), де є можливість подавати на кожне око окремий зоровий образ. Наприклад, праве око бачить зображення кота з вухами, але без nхвоста, ліве – навпаки. Зобра­ження проектують на центральні ямки сітківок з урахуванням кута косо­окості, і, якщо зорова система пацієнта спроможна об’єднувати nзображен­ня, він побачить цілісний nобраз кота з вухами й хвостом. Застосовують розподілювач полів зору, бівізотренер та інші апарати.

Слід пам’ятати, що nметодом ортоптики у хворого виробляють навики спільної роботи очей в умовах nштучного розподілу полів зору (гаплоскопія).

Диплоптика

За природних умов або nнаближених до них бінокулярний зір віднов­люють за допомогою nкомплексу методів диплоптики. Основний принцип її полягає в тому, щоб за допомогою пристроїв спричинити у хворого в звичайних nумовах двоїння та навчити його об’єднувати подвійні образи в один. У такий спосіб відтворюється nоптомоторний фузійний рефлекс — основа nсправжнього бінокулярного зору.

Диплоптику nзастосовують у дітей з досить високою гостротою зору і правильним або майже nправильним положенням очей завдяки оптичній корекції або операції на окорухових м’язах.

Оперативні методи лікування

Метою операцій на nокорухових м’язах у разі співдружної косоокості є досягнення симетричного положення очей шляхом зміни відносної сили nнатягу м’язів. Для послаблення дії nпрямих м’язів звичайно використову­ють рецесію (змінення місця прикріплення м’яза на склері nближче до екватора ока) та пролонгацію (подовження) м’язів, значно рідше застосову­ють часткову nтенотомію (надрізи). Із nоперацій, що сприяють посилен­ню роботи nпрямих м’язів, найбільш поширена резекція.

Якщо косоокість монолатеральна, проводять операцію nна оці, що ко­сить, оскільки nзміни в його м’язах більш виражені. В nумовах альтернуючої косоокості оперативному втручанню підлягають обидва ока. Спершу виконують операцію, котра послаблює дію сильних м’язів. У випадку, коли кут косоокості досить великий, а ефективність nоднієї операції недостатня, вдаються до 2-го етапу оперативного лікування, до посилення дії слабких м’язів. nХворий та його родичі мають бути nзаздалегідь попереджені про мож­ливість такого двоетапного лікування, інакше першу операцію, що не вип­равила дефект цілком, вони можуть розцінити як невдачу. Другий етап лікування слід проводити nчерез 6–8 міс після першого. nВідхилення ока по вертикалі інколи потребує лікування в 3 етапи.

Стереооптика

Лікування косоокості nзавершують, застосовуючи методи стереооптики, що дають змогу виробити відчуття nглибинного зору (стереопсис) на nос­нові його первинного чинника — поперечної диспарації. Вправи роблять при nрозподілі полів зору на стереоскопах і у вільному просторі на стерео-тренерах.

 

ПАРАЛІТИЧНА КОСООКІСТЬ

 

 

Мал.9. Паралітична косоокість:

 а – первинний кут nвідхилення хворого лівого ока до носа дорівнює 7°;

б – у разі фіксації nураженим лівим оком здорове око відхиляється до носа значно більше — на 60°

 

 

Етіологія і патогенез. Паралітична косоокість nвиникає, якщо порушене проходження nнервових імпульсів до окорухових м’язів унаслідок руйну­вання або стиснення окорухових нервів або їхніх ядер. Паралічі й парези трапляються у хворих будь-якого віку. Причиною паралітичної косоокості також можуть бути nінтоксикації, запа­лення, крововиливи, загальні інфекції, аневризми, травми та пухлини в ділянці ядер або вздовж nнервів, котрі іннернують зовнішні м’язи ока. Можлива природже­на аплазія ядер. nВідповідно до рівня ураження розрізняють ядерні, фасцикулярні, базилярні, nорбітальні па­ралічі, а також у печеристій пазусі й верхній очноямковій щілині. nПри паралічі тільки одного окорухового м’яза (без залучення інших нервових шляхів) топічна діагностика nрівня ураження дуже ускладнюється.

Найчастіше трапляються nпаралічі та парези зовнішнього прямого nм’я­за, іннервованого відвідним нервом, і верхнього косого, що його іннервує блоковий нерв.

Клініка. nПаралітична nкосоокість проявляється раптово і за nкілька го­дин або днів стає постійною. Відзначаються запаморочення, двоїння під nчас зору обома очима, яке nпосилюється, якщо око повертати в бік дії ураже­ного м’яза; при парезі м’язів nвертикальної дії спостерігається підняття або опускання ока. Розглядаючи nпредмети хворим оком, людина не в змозі визначити їх положення в просторі (не nпотрапляє ключем у замок, ллє воду мимо склянки тощо). За невеликого парезу nклінічні ознаки розмиті, хворі скаржаться nтільки на двоїння,

Відзначається відхилення nока в бік, протилежний дії паралізованого м’яза (первинний кут відхилення; мал. 9 а). Так, у разі паралічу зовні­шнього прямого м’яза, що відводить око назовні, nз’являється збіжна ко­соокість. nКут косоокості збільшується при погляді в бік дії ураженого м’яза, причому рух ока в цей бік обмежений або зовсім неможливий. У разі фіксації предмета хворим оком відбувається відхилення nздорового (вторин­ний кут відхилення; nмал. 91,6). У м’язи-синергісти обох очей надходять однакові за силою нервові імпульси, і той, що дає nзмогу паретичному м’язу привести nоко в нормальне середнє положення, виявляється надмірним для відповідного м’яза здорового ока. Це призводить до більш nзначного відхи­лення здорового ока при nфіксації хворим (кут вторинного nвідхилення більший за кут первинного).

Якщо захворювання виникає в перші місяці життя, клінічна картина паралітичної косоокості згодом все більше нагадує nспівдружну, оскільки рано розвивається скотома пригнічування; двоїння в умовах природженої косоокості немає.

Лікування. nПередусім необхідно усунути причину окорухового розла­ду. Терапію проводять спільно nз невропатологом, нейрохірургом після ретельного неврологічного обстеження.

Іноді після цілковитого nусунення причини паралічу nпаралітична косо­окість зберігається. Вираженість окорухових порушень часто nзумовлена гіперфункцією м’язів-антагоністів, сформованою в перші дні від появи nкосоокості. У маленьких дітей вона набуває рис співдружної з гальмуван­ням nзображень одного ока. Офтальмолог призначає та проводить заходи, спрямовані nна боротьбу з амбліопією. З метою збільшення часткової рух­ливості ока в nумовах парезу вдаються до дозованих рухів очей, занять на мускултренері, електростимуляції зовнішніх прямих м’язів ока. nЩоб усу­нути двоїння, застосовують призматичні окуляри, оклюзію хворого ока або закривають скельця окулярів у тій частині поля зору, де відзначається двоїння.

Стійкі паралічі та парези підлягають nоперативному лікуванню. Опера­цію nздійснюють через 6—12 міс після nзавершення активного лікування та nстабілізації процесу. Небажано nвідкладати операцію на більш пізній nтермін, оскільки розвиваються контрактури м’язів-антагоністів. Мета nоперативного втручання — nприведення ураженого ока в nпервинне положення та віднов­лення n(до певної міри) його nрухливості. Для цього зменшують nсилу дії м’язів-антагоністів та nпосилюють дію паретичного м’яза. В умовах пара­лічу зовнішнього nпрямого м’яза до місця його прикріплення на склері пересаджують сухожилково-м’язові nтрансплантати від верхнього та ниж­нього прямих м’язів.

 

НІСТАГМ

Ністагм n— це коливальні мимовільні рухи очей, зумовлені клонічними скороченнями окорухових nм’язів. Ністагм може бути фізіологічним та патологічним, із патологічних його nформ найчастіше трапляються очний та нейрогенний (центральний) ністагм.

Очний nністагм виникає внаслідок природжених або набутих у ранньому дитинстві захворювань очей на тлі, як правило, низької nгостроти зору. Він може nуспадковуватись, часто супроводжує природжену катаракту, альбінізм, дегенерацію сітківки, атрофію зорових нервів, колобому влас­не судинної оболонки nтощо. Іноді в умовах ністагму виявляють nлише не­значну аметропію без nзмін на очному дні. Поєднуватися з ністагмом може косоокість. Зниження гостроти зору інколи nзумовлене органічними змінами з боку очей та центральної нервової системи, nчасом — амбліопією, що додалася n(відносною).

За зміщенням очей nрозрізняють горизонтальний, вертикальний, обер­тальний (ротаторний) та nдіагональний ністагм, за характером коливаль­них рухів — маятникоподібний та nпоштовхоподібний, а також змішану форму (навперемінно маятникоподібний та nпоштовхоподібний ністагм).

У nдеяких nвипадках поштовхоподібного ністагму хворі можуть зменшити амплітуду коливань і підвищити гостроту зору, повернувши голову. Таке вимушене положення nголови свідчить про доцільність nпроведення операції на nокорухових м’язах. Слід nзазначити, що характер та амплітуда ністаг­му в одного хворого можуть nзмінюватись, на них позначаються оптична корекція, емоційне тло, nосвітлення, зорова і загальна втома та ін.

Лікування включає оптичну nкорекцію, спрямовану на виправлення аномалії nрефракції, плеоптичне лікування відносної амбліопії. Медикамен­тозну терапію призначають з метою поліпшення трофіки nока та стимуляції функції сітківки (судинорозширювальні препарати, nвітамінотерапія тощо). Оперативне лікування ефективне у хворих із поштовхоподібним ністагмом, воно полягає в зміні nвідносної сили натягу м’язів. Розроблені операції, що Їх можна застосувати за будь-якого виду ністагму. Є повідомлення про успішне його лікування за допомогою nботулінотерапії.