Організація роботи акушерсько-гінекололгічної служби

Організація роботи акушерсько-гінекололгічної служби. Жіноча консультація та її функції. Методи обстеження вагітних.

 

Основи організації акушерсько–гінекологічної допомоги в Україні

Основними завданнями служби охорони материнства і дитинства є надання висококваліфікованої спеціалізованої допомоги жінкам, вагітним, роділлям, породіллям, недоношеним і хворим новонародженим, а також спостереження і догляд за здоровими новонародженими.

Значною мірою саме організація акушерсько-гінекологічної допомоги визначає ЇЇ ефективність, а знання основних показників і вміння провести аналіз діяльності родопомічних закладів є необхідним у роботі лікаря. Основні напрями розвитку акушерськогінекологічної допомоги Охорона здоров’я матері й дитини є пріоритетним напрямом діяльності держави, спрямованим на збереження генофонду нації. Особливого значення набуває об’єднання акушерської і гінекологічної служб із загальною медичною службою для оздоровлення населення підліткового віку, здійснення заходів щодо одруження й планування сім’ї, орієнтація акушерства на перинатальну охорону плода, вдосконалення діяльності центрів і кабінетів пренатальної діагностики, покращення загальної медичної і спеціалізованої допомоги вагітним.

Актуальними залишаються проблеми профілактики, своєчасної діагностики і лікування хворих на онкогінекологічні захворювання. Створення акушерсько-гінекологічних відділень у складі багатопрофільних лікарень, організація об’єднаних акушерсько-терапевтично-педіатричних комплексів розширює можливості для своєчасного надання невідкладної допомоги фахівцями суміжних спеціальностей (хірурги, урологи, терапевти, неонатологи та ін.), а також для організації сучасних потужних відділень інтенсивної терапії і реанімації, цілодобової лабораторної служби і функціональної діагностики. Для покращення спеціалізованої допомоги матерям і дітям створюються перинатальні центри, які обладнані сучасною лікувально-діагностичною апаратурою для оцінювання і корекції стану плода, догляду й лікування недоношених, незрілих і хворих новонароджених.

Органи управління Акушерсько-гінекологічну допомогу в Україні організує Головне управління медичної допомоги дітям і матерям Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України. Основні законодавчі акти з питань охорони материнства і дитинства приймає відповідна комісія Верховної Ргщи України. У складі Головного управління медичної допомоги дітям і матерям МОЗ є відділи лікувально-профілактичної допомоги дітям і акушерсько-гінекологічної допомоги, які здійснюють організаційно-методичне керівництво акушерсько-гінекологічною допомогою шляхом реалізації чинного законодавства, наказів, інструкцій, методичних вказівок і рекомендацій, інформаційних листів, службових розпоряджень. Важливі питання акушерсько-гінекологічної допомоги обговорюються на засіданнях Колегії МОЗ України. Головний акушер-гінеколог МОЗ України входить до штату Головного управління. Головні акушери-гінекологи регіонів працюють за планом, затвердженим начальником Головного управління або завідувачем обласного (міського) відділу охорони здоров’я. Основними завданнями головних акушерів-гінекологів є такі: вживання заходів щодо профілактики гінекологічних захворювань і ускладнень гестаційного періоду; виявлення початкових стадій захворювань; покращення якості лікування; впровадження в практику акушерсько-гінекологічних закладів новітніх методів діагностики і лікування, прогресивних форм і методів роботи з метою зниження материнської і перинатально! захворюваності й смертності, професійної захворюваності, онкогінекологічних та інших захворювань, підвищення ефективності лікування. Головний акушер-гінеколог залучає до виконання зазначених вище обов’язків асоціації та товариства акушерівгінекологів , акушерсько-гінекологічні заклади, а також територіально розміщені кафедри вузів і профільні відділи НДІ. Керівництво акушерсько-гінекологічною службою в районі здійснюється центральною районною лікарнею, у штаті якої є посада заступника головного лікаря з питань материнства й дитинства. Важливу роль відіграє обласна лікарня, до складу якої входять гінекологічні й акушерські відділення. Вони координують роботу базових і виїзних жіночих консультацій. У забезпеченні належного санітарногігієнічного стану лікувально-профілактичних закладів активну участь беруть обласна, міська і районні санітарно-епідеміологічні станції. Лікувальнопрофілактичні заклади

До спеціальних закладів акушерськогінекологічної допомоги належать: 1) заклади амбулаторного типу — жіночі консультації як у складі пологового будинку, поліклініки, так і самостійні; 2) пологові будинки; 3) гінекологічні стаціонари; 4) акушерсько-гінекологічні відділення районних, міськихта обласних лікарень, великих медико-санітарних частин; 5) фельдшерсько-акушерські пункти. Амбулаторно-поліклінічна допомога, яка надається жіночими консультаціями, є основним видом акушерської допомоги. Основними завданнями жіночої консультації є такі: 1) диспансеризація вагітних; 2) профілактика материнської та перинатально! захворюваності і смертності; 3) надання допомоги гінекологічним хворим; 4) вживання заходів щодо планування сім’ї; 5) профілактика і виявлення передракових і онкологічних захворювань; 6) активне відвідування хворих удома; 7) санітарно-просвітня робота; 8) організація шкіл материнства; 9) експертиза непрацездатності. Жіноча консультація проводить свою роботу за принципом дільничного обслуговування населення, яке мешкає у закріпленому за нею районі. Дільниця лікаря акушера-гінеколога налічує до 3 тис. жінок дітородного віку, а у випадках організації жіночої консультації при медико-санітарній частині підприємства — до 1,5 тис. робітниць.

Організація медичної допомоги вагітним і породіллям. Диспансеризація вагітної розпочинається з її звернення до консультації у ранні терміни вагітності (бажано до 12 тижнів). Після всебічного обстеження (анамнез, умови життя, праці, акушерський стан, вимірювання зросту, маси тіла, артеріального тиску (AT) тощо), а також огляду терапевтом, офтальмологом, стоматологом, отоларингологом, іншими спеціалістами з’ясовують, чи належить вагітна до групи високого ризику перинатально! патології. В «Індивідуальній карті вагітної та роділлі» (форма 111) складають план ведення вагітної, визначають очікувану дату пологів. Виконують загальне клінічне дослідження крові (гемоглобін, гематокритне число, лейкоцити тощо), дослідження щодо виявлення сифілісу, ВІЛ-інфекції, інфекційного гепатиту. Визначають групу крові, резус-фактор; за потреби виконують біохімічні дослідження (загальний білок крові, білірубін, трансамінази, глюкоза, креатинін тощо)Проводять дослідження мазків, узятих із сечівника і каналу шийки матки (гонорея, трихомоноз, мікоплазмоз, кандидоз, бактеріальнийвагіноз тощо), калу на яйця гельмінтів; уточнюють ступінь чистоти піхви. Досліджують вміст носоглотки щодо наявності патогенного стафілокока. За відсутності ускладнень вагітності відвідування лікаря слід здійснювати з частотою 1 раз на місяць протягом 28 тижнів, 2 рази на місяць — у період від 28 до 36 тижнів і щотижня — від 36 тижнів до очікуваної дати пологів. Під час кожного відвідування крім загального огляду та акушерського обстеження (положення, передлежання плода, серцебиття тощо) у вагітної вимірюють артеріальний тиск, визначають масу тіла, висоту дна матки над лобковим симфізом, проводять дослідження сечі щодо наявності глюкози, білка, лейкоцитів, бактерій. Загальноклінічне дослідження крові виконують 3 — 4 рази протягом вагітності, дослідження крові на ВІЛ, HBsантиген і реакцію Вассермана, ультразвукову фетометрію здійснюють двічі — в І та II половинах вагітності. Лікар інформує вагітну щодо фізіологічних змін у її стані, необхідного режиму праці й відпочинку, раціонального харчування і можливих симптомів ускладнень. За потреби вагітну госпіталізують до акушерського стаціонару (пологового будинку).

Звертають увагу на такі скарги вагітної, як піхвові білі, кровотечі, скорочення матки, набряки, головний біль, запаморочення, безсоння, дратівливість. Вагітна має право щодо переведення на легку працю, звільнення від нічних змін, відряджень, а також відпустку у зв’язку з вагітністю та пологами. У 30-тижневий термін вагітності лікар жіночої консультації видає їй «Обмінну карту» (форма 113/у). Спостереження за жінкою після пологів рекомендують розпочинати не пізніше за 1012 тижнів після виписування її з акушерського стаціонару.

Організація гінекологічної допомоги. Гінекологічні захворювання виявляють під час обстеження жінок, які звернулися до жіночої консультації, та профілактичних оглядів. Для кожної жінки заводять «Медичну карту амбулаторного хворого» (форма 025/у). Профілактичним гінекологічним оглядам (1 раз на рік) підлягають жінки віком від 18 років, які мешкають або працюють у районі обслуговування консультації. Під час цих оглядів виконуються цитологічне, кольпоскопічне дослідження, проводиться обстеження молочних залоз. Результати заносять до «Контрольної карти диспансерного спостереження» (форма 30/у).

Акушерський і гінекологічний стаціонар.

Типовий акушерський стаціонар повинен мати такі відділення: 1) приймально-пропускний блок; 2) фізіологічне відділення; 3) обсерваційне відділення; 4) відділення патології вагітних; 5) відділення новонароджених; 6) лікувально-діагностичні відділення або кабінети (лабораторія, рентгенологічний, фізіотерапевтичний, функціональної діагностики та ін.); 7) допоміжні служби. Загальну кількість акушерських ліжок у пологовому будинку визначають із розрахунку 8,8 ліжка на 10 тис. населення. Гінекологічний стаціонар (відділення) рекомендують розміщувати в окремому корпусі; він повинен мати окреме приймальне відділення. Структурою акушерського стаціонару передбачено 50 — 55 % ліжок для післяпологових палат фізіологічного відділення; ЗО % — для відділення патології вагітних; 20 —25 % — для обсерваційного відділення. Резервні післяпологові ліжка становлять 10 % їх загальної кількості. Санітарна норма на 1 материнське ліжко становить 7,2 м2. У відділенні новонароджених кількість ліжок має становити 105-107 % кількості їх у післяпологовому відділенні. Палати новонароджених розміщують у фізіологічному й обсерваційному відділеннях. Санітарна норма на 1 ліжко новонародженого становить 3 м2, а в обсерваційному відділенні і палатах для недоношених дітей — 4,5 м2. У спеціалізованих акушерських стаціонарах створюються відділення реанімації та невідкладного лікування новонароджених. Останнім часом у пологових будинках упроваджується спільне перебування породіллі та новонародженого, що сприяє обмеженню контакту дитини з медичним персоналом, добре впливає на лактацію матері й перебіг адаптаційного періоду у новонародженого. Протипоказання щодо спільного перебування матері і дитини протягом післяпологового періоду є такими: пізній гестоз, екстрагенітальні захворювання в період декомпенсації; оперативні втручання під час пологів; стрімкі або тривалі пологи; безводний проміжок тривалістю понад 18 год; підвищення температури тіла протягом пологів; недоношеність; внутрішньоутробна гіпоксія; гіпотрофія II —III ступеня; асфіксія під час народження, пологова травма; аномалії розвитку плода; внутрішньоутробне інфікування; гемолітична хвороба. Обсерваційне відділення має свій санітарний пропускник у складі приймально-пропускиого блоку, пологовий блок, післяпологову палату та ізоляційний блок. У цьому відділенні перебувають новонароджені, які народилися не в стаціонарі (вдома) або переведені з фізіологічного відділення внаслідок захворювання матері; народжені жінками, які перебувають в обсерваційному акушерському відділенні, а також діти з проявами внутрішньоутробної інфекції і масою тіла, меншою за 1000 г. Новонароджених із гнійно-запальними захворюваннями переводять до дитячих лікарень відразу після визначення діагнозу. Якість роботи акушерського стаціонару залежить від рівня організації та злагодженості в роботі всіх його складових ланок. Приймально-пропускний блок складається з фільтра і санітарних пропускників (окремих для фізіологічного й обсерваційного відділень). У фільтрі проводиться опитування, огляд, обстеження вагітної (температура тіла, пульс, стан маткового отвору), вирішується питання щодо її госпіталізації до фізіологічного або обсерваційного відділення. Після фільтра вагітна надходить до санітарного пропускника того відділення, в якому за станом свого здоров’я буде перебувати. В санітарному пропускнику вагітну оглядає чергова акушерка або лікар. Проводять її санітарну обробку, оформлюють медичну документацію,, заповнюють «Історію пологів» (форма № 96), «Журнал приймання вагітних і роділлей>> (форма № 2). В оглядовій проводять ретельніший огляд жінки, збирають додатковий анамнез, вимірюють на обох руках артеріальний тиск, визначають зріст, масу тіла, розміри таза, окружність живота, висоту стояння дна матки, положення, передлежання плода, вислуховують його серцебиття, визначають групу крові, наявність білка в сечі (шляхом кип’ятіння або проби з сульфосаліциловою кислотою). До відділення патології вагітних госпіталізують жінок, які потребують лікування, посиленого догляду або додержання певного режиму. Обстеження вагітних проводять у маніпуляційній. У процедурному кабінеті виконують ін’єкції, беруть кров для дослідження, роблять внутрішньовенні маніпуляції. Фізіологічне акушерське відділення містить передпологові палати, пологовий блок, палату інтенсивної терапії, велику і малу операційні, післяпологові палати (відділення), допоміжні приміщення. Кількість ліжок у передпологових палатах має становити 10 — 12 % їх загальної кількості в післяпологовому відділенні (післяпологові палати займають 50-55 % ліжкового фонду акушерського відділення). У приміщенні пологового блоку мають бути необхідні сироватки, водяна баня для термінового визначення групи крові, резус-фактора. Під час надходження у роділлі беруть 5 —7 мл крові з вени (визначається час зсідання крови, лізису згустка). У передпологовій палаті лікар та акушерка спостерігають за станом роділлі, контролюють рівень AT, стежать за характером пологової діяльності, пересуванням передлеглої частини плода, за станом плода, здійснюють знеболювання пологів, контролюють стан навколоплодових вод, характер виділень із пологових шляхів. У разі фізіологічного перебігу пологів запис в «Історії пологів» виконують у такий спосіб: на початку періоду розкриття шийки матки — кожні 3 — 4 год, після відходження вод — кожні 2 год, наприкінці періоду розкриття — щогодини. Якщо перебіг пологів патологічний, запис в історії роблять за потреби. Піхвове дослідження здійснюють під час госпіталізації вагітної, одразу після відходження вод, надалі — за показаннями. За наявності кров’янистих виділень його слід проводити в підготовленій операційній і, якщо можливо, з попередньою ультрасонографією для виключення діагнозу передлежання плаценти. У стаціонарі ведуть таку медичну документацію: «Історію пологів» (форма № 96), «Історію розвитку новонародженого» (форма № 97), «Книгу запису пологів» (форма № 10), «Операційний журнал» (форма № 8), «Книгу реєстрації переливання крові» (форма № 9). Гінекологічний стаціонар може функціонувати у складі пологового будинку, багатопрофільної лікарні, у спеціалізованій гінекологічній лікарні, онкологічному, ендокринологічному стаціонарі, науково-дослідного інституту акушерства і гінекології. У денному стаціонарі можливе проведення таких операцій і маніпуляцій: 1) штучного переривання вагітності в ранні терміни методомвакуум-аспірації; 2) аспірації вмісту матки для цитологічного дослідження; 3) метросальпінгографії; 4) гістероскопи; 5) невеликих лапароскопічних операцій; 6) біопсії шийки матки; 7) діатермоі кріодеструкції; 8) видалення поліпів каналу шийки матки; 9) вискоблювання цервікального каналу; 10) видалення невеликих кіст піхви тощо. Ці операції та маніпуляції реєструють у «Журналі запису амбулаторних операцій» (форма № 069/у). Гінекологічний стаціонар за своїм призначенням розділяють на два основні відділення: консервативної та оперативної гінекології. Відділення консервативної гінекології включає санітарно-пропускний блок (вестибюль, гардероб, приймальня, оглядова, кімната санітарної обробки), палати для хворих, оглядову, маніпуляційну, малу операційну, допоміжні приміщення, кімнату гігієни, санітарні вузли. До складу відділення оперативної гінекології крім цих приміщень входять операційний блок: велика та мала операційні, матеріальна (кімната для зберігання та підготовки до операції білизни та інструментарію), передопераційна палата, 1—2 післяопераційні палати, Перев’язочна, ендоскопічна операційна. Поблизу гінекологічного відділення розміщують рентгенівський, фізіотерапевтичний кабінети, кабінет ультразвукової діагностики. Спеціалізована гінекологічна допомога може надаватись на базі міжобласних і республіканських відділень, відділень репродукції, штучної інсемінації та екстракорпорального запліднення.

Лікувальнопрофілактична допомога жінкам у сільській місцевості.

Акушерсько-гінекологічна допомога в сільській місцевості ґрунтується на таких самих принципах, як і в містах, і здійснюється в амбулаторно-поліклінічних, лікувальних і санаторно-курортних закладах, а також установах невідкладної медичної допомоги. На першому етапі допомогу надають на сільських лікарських дільницях (СЛД): у фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАП), в дільничних лікарнях, амбулаторіях, які проводять переважно профілактичну роботу, спрямовану на запобігання ускладненням вагітності та гінекологічним захворюванням. На другому етапі функціонують центральні районні лікарні (ЦРЛ), міські пологові будинки, які об’єднують жіночу консультацію та акушерсько-гінекологічні відділення. Третій етап — це обласні заклади: обласний пологовий будинок; акушерсько-гінекологічне відділення обласної лікарні; міський пологовий будинок обласного центру, який виконує функції обласного; спеціалізовані центри; кабінети акушерів-гінекологів обласної поліклініки; державні консультативні центри, НДІ охорони материнства й дитинства, кафедри акушерства і гінекології медичних вузів.

Основні показники якості лікувально-профілактичної допомоги жінкам

До показників діяльності жіночої консультації належать: материнська і перинатальна смертність; відсоток недоношування (викидні, передчасні пологи); частота прееклампсії, еклампсії, у тому числі їх тяжких форм; співвідношення вагітностей, які закінчилися штучними викиднями й пологами. Основними показниками роботи акушерського стаціонару є материнська захворюваність і смертність, перинатальна, неонатальна смертність, захворюваність новонароджених, пологовий травматизм матерів і дітей. Материнська смертність (МС) — це всі випадки смерті жінок під час вагітності, пологів та після них протягом 42 днів, за винятком випадків смерті, не пов’язаних із генеративною функцією жінки (травми, пожежі тощо). Показник материнської смертності — це співвідношення кількості жінок, померлих протягом періоду виконання генеративної функції, до 100 тис. живонароджених дітей (крім загиблих під час аварій):

Основними причинами материнської смертності є септичні й екстрагенітальні захворювання, маткові кровотечі під час пологів і післяпологового періоду, пізній гестоз, розриви матки. У боротьбі з материнською смертністю провідна роль належить правильній організації та якості медичного обслуговування всього жіночого населення. За даними ВООЗ, материнська смертність в економічно розвинутих країнах становить 5 — 15 випадків на 100 тис. новонароджених. В Україні, за даними Міністерства охорони здоров’я, материнська смертність у 1996—1998 pp. становила 32 — 34,2 на 100 тис. живонароджених. Перинатальна смертність (ПС) — це частота втрати життєздатних плодів, які загинули внутрішньоутробно до початку пологової діяльності і під час пологів, починаючи з 22 тижнів вагітності, а також новонароджених, які померли протягом перших 7 діб (168 год) життя. Життєздатним вважають плід, який набув за 22-тижневий або більший термін вагітності масу тіла 500 г і більше, довжину тіла — 25 см і більше. Народження плода до 22-тижневого терміну вагітності з масою тіла, меншою за 500 г, і довжиною, меншою за 25 см, вважають викиднем. Проте якщо плід народився до терміну 22 тижнів вагітності з масою, меншою за 500 г, і довжиною тіла, меншою за 25 см, і прожив понад 7 днів, тобто більше терміну раннього неонатального періоду, то його також вважають новонародженим і реєструють у загсі. Живонароджені діти з масою тіла 500 г і більше підлягають догляданню. Критерієм живонародженості є виникнення самостійного зовнішнього дихання. Якщо дитина після відокремлення від материнського організму зробила хоча б один вдих, її вважають живонародженою. Відсутність позаутробного дихання під час народження або після реанімаційних заходів є критерієм мертвонародження навіть за наявності у новонародженого серцебиття. Мертвонароджених реєструють у загсі протягом З діб після народження, а померлих новонароджених — протягом 3 діб після смерті. Показник перинатальної смертності обчислюють на 1 тис. дітей, що народилися живими або мертвими, за такою формулою:

Показник перинатальної смертності до 10 % вважають низьким, 10— 15 % — середнім, понад 15 % — великим. Він залежить від біологічних, соціально-економічних чинників, якості й організації медичної допомоги, на що потрібно зважати, розробляючи заходи щодо зниження перинатально!’ смертності. Для аналізу причин перинатально! смертності обчислюють такі структурні показники: антенатальну (АС), інтранатальну (1С), ранню неонатальну смертність (РНС) і мертвонародженість (МН).

 Профілактика антенатальної смертності полягає у покращенні роботи жіночих консультацій, відділень патології вагітності, а також соціально–економічних та екологічних умов життя; організації перинатальних центрів для ведення вагітних групи високого ризику.

Показник інтранатальної смертності свідчить про роботу пологового блоку, його обчислюють так:

 Показники антей інтранатальної смертності у сумі становлять показник мертвонародженості (МН), який за сучасних умов становить, як правило, 50 — 60 % і є вищим за показник перинатальної смертності:

 

Показник ранньої иеонатальної смертності становить 40 — 50 % перинатальної, входить до показника дитячої смертності і характеризує діяльність усіх родопомічних закладів (жіночої консультації, акушерського відділення стаціонару, відділення новонароджених). Показник перинатально! смертності правильніше обчислювати як суму коефіцієнтів мертвонародженості й ранньої неонатальної смертності.

 Основні захворювання, що призвели до перинатально!’ смертності, аналізуються окремо для мертвонароджених і померлих новонароджених. За наявності двох або більше конкуруючих захворювань вибирається одне з них. Назва захворювань має відповідати переліку XV класу Міжнародної класифікації хвороб X перегляду. Показники роботи неонатологічної служби залежать від якості роботи всього пологового будинку, особливо відділення новонароджених.

Обчислюючи показники захворюваності та летальності новонароджених, враховують їх доношеність або недоношеність, масу тіла після народження (низька маса тіла — менша за 2500 г, дуже низька — менша за 1500 г, надто низька — менша за 1000 г). За даними ВООЗ, маса тіла на момент народження є єдиним і найважливішим критерієм шансу дитини вижити і нормально розвиватися. Захворюваність недоношених новонароджених є у 5 —6 разів більшою, а смертність, особливо в разі низької маси тіла, — в 20 —ЗО разів вищою, ніж доношених. Нижче наведено перелік основних показників роботи неонатологічної служби та формули їх розрахунку.

Захворюваність доношених новонароджених =

Показник виживаності недоношених новонароджених особливо чітко характеризує рівень роботи неонатологічної служби. Смертність немовлят (дітей першого року життя; СН) є одним із найважливіших критеріїв щодо оцінювання стану здоров’я населення, який відбиває якість життя в цілому й ефективність роботи педіатричної служби. Показник смертності немовлят до 10 % вважають низьким, 10-15 — середнім і понад 15 % — високим.

Найбільша кількість немовлят помирають у період новонародженості, тому крім показника смертності дітей першого року життя обчислюють показник смертності дітей першого місяця життя, тобто протягом перших 27 днів 23 год 59 хв, — неонатальна смертність (НС).

Смертність немовлят протягом наступних 11 місяців життя вважають постнеонатальною. Основними причинами смертності немовлят є патологія новонароджених — захворювання органів дихання, травного каналу й інфекційні.

Показники діяльності гінекологічного стаціонару.

Основними показниками якості гінекологічної стаціонарної допомоги є операційна активність, структура хворих за певними видами патології, частота післяопераційних ускладнень, післяопераційна гінекологічна летальність та ін.

Ці показники оцінюють диференційовано для відділень оперативної та консервативної гінекології.

Спеціалізована акушерсько-гінекологічна допомога

Амбулаторно-поліклінічну спеціалізовану допомогу (з проблем неплідності, недоношування плода, гінекологічної ендокринології, дитячої гінекології, патології шийки матки) надають під час прийомів у великих жіночих консультаціях, у денних стаціонарах. В останніх дозволяється виконувати штучне переривання вагітності в ранні терміни методом вакуум-аспірації, за показаннями здійснювати аспірацію вмісту матки для цитологічного дослідження, гідрокімопертубацію, метросальпінгографію, гістероскопію, біопсію шийки матки, діатермоі кріодеструкцію, видалення поліпів каналу шийки матки, вискоблювання каналу шийки матки у випадку видалення матки, видалення невеликих кіст піхви, лазерну терапію запальних і передпухлинних захворювань шийки матки й піхви.

Стаціонарну спеціалізовану допомогу надають спеціалізовані відділення пологових будинків, багатопрофільних лікарень, клінічних баз НДІ, кафедр акушерства і гінекології вищих медичних навчальних закладів, Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. Акушерські стаціонари спеціалізуються за екстрагенітальною патологією, недоношуванням вагітності, інфекційнозапальними захворюваннями, імуноконфліктною вагітністю, вродженою і спадковою патологією. У гінекологічній практиці виділяють такі спеціалізовані напрями: неплідність і допоміжні репродуктивні технології, ендокринну патологію, дитячу і підліткову гінекологію, онкологію, гнійно-септичну, ендоскопічну гінекологію тощо.

Доцільною є організація спеціалізованих міжобласних відділень для вагітних із нейроендокринною патологією, цукровим діабетом, захворюваннями серцево-судинної системи, нирок, а також відділень штучної інсемінації та екстракорпорального запліднення. Повноцінна спеціалізована допомога в акушерстві та гінекології може бути реалізованою за умови достатнього співробітництва акушерсько-гінекологічних закладів з усіма службами охорони здоров’я, її повинні здійснювати акушеригінекологи і фахівці суміжних спеціальностей (педіатри, терапевти, невропатологи, ендокринологи, психотерапевти тощо) на всіх етапах життя жінки і в процесі виконання нею генеративної функції. Слід розрізняти акушерськогінекологічну спеціалізовану допомогу, яку надають акушери-гінекологи (недоношування, імуноконфліктна вагітність, післяпологові гнійно-септичні захворювання, дитяча гінекологія), і спеціалізовану допомогу, що здійснюють інші фахівці (кардіологи, ендокринологи, невропатологи тощо) спільно з акушерами-гінекологами.

Перинатальна охорона плода — це основа діяльності сучасної акушерської служби. Останнім часом відбувається створення центрів перинатально! і пренатальної охорони плода, які мають сучасні можливості щодо пренатальної діагностики й лікування плода у жінок з вагітністю високого ризику (біопсія хоріона, амніоцентез, кордоцентез).

Планування сім’ї

Під плануванням сім’ї розуміють комплекс соціально-економічних, культурно-освітніх, медичних, релігійних та інших заходів щодо охорони репродуктивної функції жінки, який охоплює планування термінів народження дітей, їх кількості, використання контрацептивних засобів для профілактики небажаної вагітності. Актуальність проблеми планування сім’ї зумовлена такими причинами: значним відсотком патологічних пологів (в Україні їх близько 80 %), народженням недоношених, з вадами розвитку і хворих дітей (20 — 80 % новонароджених в Україні мають відхилення в стані здоров’я від моменту народження); великими коливаннями показників перинатально! (від 5 % у розвинутих країнах до 140 % — в економічно відсталих) і материнської смертності (відповідно від 10-12 до 623 випадків на 100 тис. живонароджених); нерівномірним приростом населення на планеті (позитивний — 1,73% — у світі і негативний — в Україні та інших країнах колишнього СРСР).

За даними літератури*, протягом останніх 10 років кількість мимовільних викиднів в Україні зросла в 4 — 6 разів, природжених вад розвитку немовлят — у 3 рази на фоні підвищення загальної захворюваності дітей раннього віку вдвічі; кількість глибоконедоношених дітей збільшилася у 5 разів. Протягом року близько 50 тис. жінок не доношують вагітності. Гінекологічна захворюваність жінок за останні 15 років зросла на 35 %. У нашій державі за рік виконують близько 70 тис. штучних абортів (65-70 на 1 тис. жінок дітородного віку, а, наприклад, в Канаді, цей показник становить 10 на 1 тис. жінок, у Нідерландах — 5,6). У структурі причин материнської смертності викидні становлять 23 % і не мають тенденції до зниження. Оскільки соціальні умови не сприяють підвищенню рівня народжуваності, зменшення репродуктивних втрат серед бажаних вагітностей набуває особливого значення**. Під час планування сім’ї потрібно брати до уваги такі рекомендації ВООЗ: оптимальний вік жінки для народження дітей — 18 — 35 років, першої дитини — 18 — 25 років; більшість дітей з вадами розвитку народжуються у немолодих жінок (особливо понад 40 років), внаслідок впливу шкідливих чинників під час вагітності (іонізуюче випромінювання, фізичні, хімічні впливи тощо); оптимальний інтервал між народженням дітей — 2 — 4 роки; знання жінкою особливостей харчування, поведінки (шкідливі звички), гігієни перед заплідненням і протягом гестаційного періоду; вміння користуватися протизаплідними засобами, які підбирають індивідуально; оздоровлення майбутніх батьків до запліднення. Диспансеризація вагітних і своєчасна госпіталізація до стаціонару для розродження є обов’язковими умовами сприятливих наслідків вагітності, розвитку плода й новонародженого. Грудне вигодовування має багато переваг перед штучним, особливо протягом перших 6 місяців життя дитини. Перший або пізній аборт, а також аборт внаслідок резус-конфліктної вагітності, велика кількість статевих партнерів, захворювання, що передаються статевим шляхом, можуть бути причиною втрати генеративної функції. Перша вагітність у жінок віком понад 30 — 35 років, як і в жінок віком до 18 років, має значно більше ускладнень і може закінчуватись операцією кесарева розтину*. В Україні лише 174 із 1000 жінок репродуктивного віку для запобігання вагітності застосовують механічні контрацептиви, 34 — оральні, тобто значно менше, ніж в економічно розвинутих країнах**. Реальна ситуація, що склалася в країні, стала підставою для створення Національної програми планування сім’ї. Планування сім’ї є важливим завданням держави і сприяє оптимальному виконанню її демографічної політики, зменшенню материнської, перинатально!’ захворюваності та смертності. Аналіз причин та профілактика материнської і перинатальної смертності

Профілактика материнської смертності. Щороку в світі через різні акушерські причини вмирають понад 500 тис. жінок. Аналіз цих причин свідчить, що структура материнської смертності має досить сталий характер. Перше місце серед причин материнської смертності належить акушерським кровотечам, друге — екстрагенітальній патології, третє — септичним захворюванням. Четверте, п’яте і шосте місця посідають відповідно пізній гестоз, розриви матки, емболія навколоплодовими водами та інші причини. Значна частка випадків смерті пов’язана з позаматковою вагітністю. З урахуванням смертності, зумовленої викиднями, можна вважати, що перше місце серед причин смерті, пов’язаних із вагітністю, належить гнійно-септичним захворюванням. Профілактика материнської смертності починається з охорони здоров’я дівчаток і дівчат.

Протягом останніх років внаслідок змін у соціальній поведінці молодих людей, лібералізації сексуальних стосунків спостерігається зростання запальних захворювань (порівняно з країнами Західної Європи) за рахунок інфекцій, що передаються статевим шляхом, і порушень менструальної функції.

 Профілактика материнської смертності, пов’язаної з септичними ускладненнями: 1) зниження кількості кримінальних (позалікарняних) абортів; 2) покращення організації планування сім’ї; 3) доступність виконання медичних (лікарняних) абортів у ранні терміни вагітності за бажанням жінки; 4) своєчасна діагностика та ефективне лікування гнійно-запальних ускладнень, пов’язаних з абортами й пологами; 5) суворе дотримання санітарно-епідеміологічного режиму в родопомічних закладах; 6) широке застосування запобіжної профілактики, санації вогнищ інфекції у групах вагітних високого ризику; 7) дотримання правил асептики й антисептики під час ведення пологів і виконання всіх оперативних втручань; 8) мінімізація піхвових досліджень під час пологів.

Профілактика материнської смертності, пов’язаної з акушерськими кровотечами, розривом матки, емболією навколоплодовими водами: 1) виявлення вагітних групи ризику (аномалії пологів, рубець на матці, ендокринно-обмінні захворювання, пізній гестоз, великий плід, багатоплодова вагітність, багатоводдя, захворювання системи крові); 2) цілодобова готовність пологового будинку й операційної для надання термінової допомоги (кваліфікований медичний персонал, банк крові та її препаратів, необхідні лікарські засоби, обладнання для переливання крові, лапаротомії); 3) ретельний нагляд за породіллею.

Профілактика материнської смертності внаслідок екстрагенітальної патології: 1) направлення вагітних до спеціалізованих центрів; 2) своєчасне вирішення питання щодо можливості доношування вагітності при тяжких і декомпенсованих формах хвороб; 3) підвищення кваліфікації лікарів-терапевтів та акушерів-гінекологів, їх спільна діяльність протягом ведення вагітності й пологів у таких хворих.

Профілактика материнської смертності через прееклампсію та еклампсію: 1) вчасна госпіталізація таких вагітних до акушерських стаціонарів III рівня, лікування їх у палатах інтенсивної терапії та адекватне своєчасне розродження; 2) детальний аналіз усіх випадків пізньої їх госпіталізації; 3) підвищення кваліфікації лікарів.

Профілактика перинатальної смертності. Причини смертності немовлят можна умовно розділити на дві великі групи*: 1) ендогенні захворювання новонароджених, природжені вади розвитку; 2) екзогенні захворювання органів дихання, інфекційні захворювання, нещасні випадки, отруєння, травми). Смертність від ендогенних причин спостерігається в перші дні після народження і зумовлена переважно патологією плода і матері під час вагітності. До основних захворювань плода (новонародженого), що можуть бути причиною смерті, зокрема, належать гострі респіраторні інфекційні захворювання; пневмонія; інфекційні захворювання шкіри і підшкірної жирової клітковини; природжені аномалії; пологова травма (головного чи спинного мозку); асфіксія; синдром респіраторних розладів (хвороба гіалінових мембран, ідіопатичний синдром респіраторного розладу, або дистрес-синдром); природжена пневмонія; синдром масивної аспірації; інші респіраторні порушення (пневмоторакс, легенева кровотеча, первинний ателектаз); внутрішньоутробна інфекція; сепсис; кровотеча у плода і новонародженого; внутрішньошлуночковий крововилив; гемолітична хвороба внаслідок ізоімунізації; інші види перинатально! жовтяниці, гематологічні й травні розлади тощо. За даними проспективного, рандомізованого, контрольованого і багатоцентрового досліджень, проведених англійськими вченими (Е. Alberman** et al., 1997), 10 % причин мертвонародження пов’язані з актом пологів, 64 % — становлять причини, пов’язані з плодом, решту — материнські; основними причинами мертвонародження є асфіксія (у поєднанні з пологовою травмою або без неї), вроджені вади розвитку й внутрішньоутробна інфекція плода. Захворюваннями матері, що можуть призвести до патології розвитку плода, є: екстрагенітальні захворювання, ускладнення вагітності (пізній токсикоз вагітних (гестоз), істмікоцервікальна недостатність, передчасний розрив оболонок плода тощо); аномалії положення, передлежання плода; клінічно вузький таз; порушення скоротливої діяльності матки, оперативне розродження та ін.; патологія плаценти і пупкового канатика (передлежання, відшарування плаценти, морфофункціональні зміни посліду, випадання й аномалії пупкового канатика, хоріоамніоніт). Здоров’я дітей і перинатальна смертність тісно пов’язані з віком матері та її здоров’ям, інтервалом між народженнями. За даними ВООЗ, найнижча перинатальна смертність визначається у групі жінок, які народжували у віці 25 — 34 роки.

Протягом постнеонатального періоду життя ендогенні причини смертності замінюються на екзогенні, пов’язані з чинниками навколишнього середовища (умови вигодовування, якість догляду за дитиною у родині й медичного спостереження) . Якщо останніми роками вдалося досягти певних успіхів у зниженні смертності немовлят від екзогенних причин, насамперед, від інфекційних, паразитарних хвороб, а також захворювань органів дихання і травлення, то для зниження ендогенних причин смертності потрібен не лише значний прогрес у розвитку охорони здоров’я, а й позитивні зміни навколишнього середовища, екології, репродуктивного здоров’я, соціальних умов життя. У профілактиці перинатально!’ смертності важливу роль відіграє виявлення і лікування жінок з екстрагенітальною патологією до запліднення і в ранні терміни вагітності, особливо у випадку ендокринних захворювань. Вагітних із чинниками ризику обов’язково обстежують на наявність цукрового діабету. Починаючи з першого звернення вагітної до жіночої консультації (бажано до 12 тижнів вагітності), з’ясовують усі можливі чинники ризику перинатально!’ патології, складають індивідуальний план ведення вагітної. Велике значення має профілактична госпіталізація до стаціонару вагітних з аномаліями положення, передлежання плода, вузьким тазом, пізнім токсикозом вагітних (гестозом), екстрагенітальною патологією, переношеною вагітністю, великим плодом, багатоплідною вагітністю, багатоводдям, гіпотрофією плода, рубцем на матці після попереднього кесаревого розтину, обтяженим акушерським анамнезом(мертвонародження, пологові травми, рання неонатальна смертність). Сьогодні майже у кожної третьої вагітної визначають соматичну патологію. Захворюваність на анемію порівняно з 1985 р. зросла в 6 разів (Н. Г. Гойда, 1997). Незважаючи на те, що частота кесаревого розтину протягом останніх 20 років збільшилася в 10 разів, значного зменшення перинатально!’ смертності досягти не вдалося. Зважаючи на зазначене вище, для подальшого зниження рівня перинатально!’ смертності важливого значення набувають професіоналізм лікарів, удосконалення методів діагностики стану плода і новонародженого, ведення пологів, обгрунтованість операції кесаревого розтину. Порівняння основних і супровідних захворювань матері і плода дає змогу зробити висновок, що всі випадки перинатально!’ смерті можна поділити на такі, запобігти яким було можливо (25 — 40%) (покращення роботи жіночих консультацій, акушерських стаціонарів, організації неонатальної служби) і такі, запобігти яким було не можна (вади розвитку плода, патологія плаценти, пупкового канатика). Усунення останніх є можливим за умов розвитку фундаментальних і прикладних питань перинатології, покращення соціальноекономічних умов життя населення. Охорона здоров’я визначає у кожній країні рівень добробуту населення, ступінь його соціальної захищеності, є індикатором політико-економічної ситуації суспільства. Нові економічні умови діяльності, впровадження позитивного світового досвіду, особливо в галузі страхової і сімейної медицини, безперечно, приведе до змін традиційної структури, розвитку нових підрозділів і закладів, що буде сприяти більшій доступності для населення и покращенню якості лікувально-профілактичної допомоги. У новій економічній ситуації важливо враховувати не тільки специфіку вільно-правової бази. бливості перехідного періоду з поступовістю структурних змін і випереджаючим розвитком адекватної нормативних ринкових відносин з властивою для них саморегуляцією, а й характерні особливості перехідного періоду з поступовістю структурних змін і випереджаючим розвитком адекватної нормативно-правової бази. 

 

ЖІНОЧА КОНСУЛЬТАЦІЯ ТА ЇЇ ФУНКЦІЇ

1. Загальні положення

1.1. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється в жіночих консультаціях, гінекологічних кабінетах центральних районних лікарень, сільських лікарських амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики/сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктах, центрах планування сім’ї, оглядових кабінетах поліклінік.

1.2. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога населенню включає: заходи щодо збереження репродуктивного здоров’я населення, диспансеризацію вагітних, антенатальну охорону плода, профілактику та лікування акушерсько-гінекологічної патології, планування сім’ї.

1.3. Штатні посади медичного персоналу лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ) з надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги встановлюються згідно з чинними штатними нормативами (наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 “Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я”).

2. Організація диспансерного нагляду за вагітними

В основі забезпечення концепції безпечного материнства, профілактики захворювань матері та дитини є організація медичної допомоги вагітним. Суть профілактики виникнення ускладнень вагітності полягає у забезпеченні вагітних лікувально-профілактичною допомогою, наданні їм вичерпної інформації щодо безпечної репродуктивної поведінки та сприянні створенню для вагітних соціально-гігієнічних умов.

2.1. При нагляді за вагітною в амбулаторних умовах лікарю акушеру-гінекологу необхідно дотримуватись схеми ведення вагітних (додаток 1).

2.2. Перший допологовий візит вагітної (до 12 тижнів) до лікаря акушера-гінеколога – найбільш відповідальний і тривалий за часом (20 хвилин), оскільки лікарем збирається основна інформація за даними анамнезу та акушерського обстеження, заповнюється медична документація, визначається обсяг лабораторного обстеження, за згодою вагітна самостійно заповнює анкету (додаток 2).

При першому зверненні лікарем акушером-гінекологом заповнюється “Індивідуальна карта вагітної і породіллі” (форма № 111/о) та обмінна карта (форма № 113/о). Обмінна карта видається вагітній з моменту встановлення на облік.

2.3. Додаткова інформація про статевий розвиток жінки, становлення репродуктивної функції, особливості сімейного стану, а також інша інформація надається дільничним терапевтом або сімейним лікарем (додаток 3).

2.4. В зв’язку із різким зростанням захворюваності на туберкульоз в останні роки, необхідно виділяти групу вагітних з підвищеним ризиком інфікування та захворюваності на цю інфекцію (додаток 4).

2.5. З метою організації перинатальної охорони плода необхідно уточнити вік, стан здоров’я чоловіка, його групу крові та резус-належність, а також наявність шкідливих факторів, пов’язаних із професією і шкідливих звичок у подружжя.

2.6. При наявних шкідливих або тяжких умовах праці жінки, при першому зверненні їй видається довідка про необхідність звільнення від шкідливих та тяжких умов праці (додаток 5).

2.7. При загальному огляді вагітної здійснюють:

– вимірювання маси тіла жінки;

– визначають кров’яний тиск на обох руках;

– визначають колір шкіри та слизових оболонок;

– проводять аускультацію серця, легень;

–  пальпаторне обстеження щитовидної та молочних залоз з метою діагностики патологічних змін, оцінюють форму сосків молочних залоз.

2.8. Після загального огляду проводять акушерське обстеження із вимірюванням основних розмірів тазу, вагінальне обстеження із визначенням діагональної кон’югати і наступним обчисленням істинної кон’югати.

При обстеженні розмірів тазу виміряють попереково-крижовий ромб, що дозволить уточнити форму тазу вагітної. За умови зменшення хоча б одного з основних розмірів тазу на 1,5-2 см необхідно виміряти допоміжні розміри та уточнити форму і ступінь звуження тазу.

При внутрішньому акушерському дослідженні обов’язковим є огляд шийки матки і стінок піхви в дзеркалах. У жінок з фізіологічним перебігом вагітності та при відсутності змін в ділянці шийки матки і піхви внутрішнє акушерське обстеження здійснюється 2 рази (при взятті на облік та в терміні вагітності 30 тижнів). Частоту наступних внутрішніх акушерських обстежень визначають за показаннями.

2.9. Першочерговий комплекс лабораторного обстеження вагітної включає клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові і резус-фактору, аналіз крові на сифіліс, ВІЛ (за згодою), бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри (рубрика В). Дільничним лікарем акушером-гінекологом проводиться до- та післятестове консультування вагітної щодо обстеження на ВІЛ.

2.10. За умови належності вагітної до групи ризику щодо розвитку гестаційного діабету, їй необхідно провести скринінговий тест толерантності до глюкози (додаток 6).

2.11. При наявності показань вагітну слід скерувати в подальшому для дообстеження: дослідження крові на гепатит В і С, дослідження на інфекції перинатального періоду (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес) (рубрика її), біохімічні дослідження крові, гемостазіограму та інші.

2.11.1. Показання для обстеження на інфекції перинатального періоду:

– хронічні запальні захворювання геніталій;

– гострі респіраторні вірусні інфекції під час цієї вагітності;

– самовільні викидні в анамнезі;

– мертвонародження в анамнезі;

– багатоводдя, маловоддя під час цієї вагітності;

– патологічні зміни шийки матки (ерозія шийки матки, дисплазія шийки і.т.д,

– безпліддя в анамнезі.

2.12. З метою профілактики та ранньої діагностики спадкової і вродженої патології плода, вагітну згідно з показаннями необхідно скеровувати на медико-генетичне обстеження (додаток 7).

2.14. Повторне відвідування дільничного лікаря акушера-гінеколога здійснюється вагітною через 7-10 днів, протягом яких проводиться лабораторне обстеження та консультації суміжних спеціалістів.

Під час другого візиту до жіночої консультації необхідно визначити у вагітної групу акушерського та перинатального ризику із визначенням бальної оцінки (додаток 8). Ступінь акушерського та перинатального ризику може динамічно змінюватись протягом перебігу вагітності, тому його слід оцінювати: при першому зверненні вагітної у жіночу консультацію, у термінах вагітності – 20-21 та 32-36 тижнів вагітності.

Спостереження за ВІЛ-інфікованими вагітними проводиться згідно з наказом МОЗ України від 25.05.2000 № 120 “Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію / СНІД та від 15.12.2000 № 344 “Про затвердження методичних рекомендацій з удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД”.

2.15. Після проведеного обстеження, визначення групи акушерського та перинатального ризику, висновків терапевта інших профільних спеціалістів (за показаннями), вирішується питання про можливість виношування вагітності.

2.16. Перше ультразвукове обстеження проводиться у терміні вагітності 9-11 тижнів з обов’язковим визначенням розміру шийної складки, куприко-тім’ячкового розміру (КТР), стану внутрішнього вічка (додаток 9).

Друге ультразвукове обстеження проводиться у терміні вагітності 16-21 тижнів.

У терміні 32-36 тижнів проводиться третє ультразвукове обстеження за наступними показаннями: синдром затримки розвитку плода, хронічна фетоплацентарна недостатність, патологічні зміни на кардіотокограмі (КТГ), тяжка акушерська та екстрагенітальна патологія з метою визначення біофізичного профілю плода (додаток 10).

2.17. Вагітні з екстрагенітальними захворюваннями, крім спостереження лікарем акушером-гінекологом, підлягають динамічному спостереженню лікаря-терапевта. Перелік екстрагенітальних захворювань, що потребують динамічного спостереження лікаря-терапевта визначено у додатку 11.

Головним принципом динамічного спостереження вагітних є диференційоване їх обслуговування, яке включає медичний контроль за станом соматичного здоров’я жінки, перебігом вагітності, розвитком плода, надання профілактичної і лікувальної допомоги як матері, так і внугрішньоутробному плоду. Визначають належність вагітної до тієї чи іншої групи динамічного спостереження після клінічного і лабораторно-діагностичного обстеження (додаток 12).

2.18. Усі дані анамнезу, результати клінічного, лабораторного обстеження, УЗД заносять у “Індивідуальну карту вагітної і породіллі” та обмінну карту із зазначенням відповідних призначень, дати наступного відвідування, підписом лікаря та вагітної.

2.19. Оптимальна кількість відвідувань лікаря вагітною жінкою за період спостереження на допологовому етапі становить, в середньому, 10-12 разів.

При подальшому спостереженні і за умови неускладненого перебігу вагітності частота відвідувань жіночої консультації у терміні до 30 тижнів становить – 1 раз на місяць, а після 30 тижнів – 1 раз у два тижні.

При виникненні ускладнень перебігу вагітності частота відвідувань визначається лікарем за показаннями. З кожною вагітною лікар акушер-гінеколог або акушерка здійснюють консультування щодо необхідності регулярних відвідувань лікаря та виконання усіх порад і призначень.

2.20. При позитивному вирішенні питання про збереження вагітності у жінок з високим ступенем акушерського та перинатального ризику, кожна вагітна потребує диференційованого підходу до ведення вагітної, включаючи спеціальні методи моніторингового спостереження стану плода. Для кожної вагітної розробляється індивідуальний план спостереження, який заноситься в “Індивідуальну карту вагітної”.

2.21. Особливу увагу при спостереженні за вагітною слід звертати на стан розвитку плода: його положення, передлежання, серцебиття, характер рухів, а також очікувану масу тіла. У комплексній оцінці внутрішньоутробного стану плода доцільно використовувати тест рухів плода (ТРП), який є простим скринінговим методом і проводиться самою вагітною. Рекомендується видавати кожній вагітній листок з поясненням техніки проведення ТРП (додаток 13), а при виникненні відхилень -обов’язково звертатися до лікаря акушера-гінеколога.

2.22. У разі виникнення акушерських ускладнень вагітна госпіталізується для обстеження і лікування у відділення (палату) патології вагітних пологового будинку (відділення) або спеціалізованого акушерського стаціонару.

За умови необхідності лікування екстрагенітальної патології або її ускладнення вагітна госпіталізується до 20 тижнів вагітності у терапевтичне відділення за профілем захворювання або у відділення екстрагенітальної патології вагітних багатопрофільного стаціонару.

2.23. При жіночих консультаціях створюються денні стаціонари. Перелік показань до направлення вагітних для лікування в денні стаціонари представлено в додатку 14.

2.24. При оформленні відпустки у зв’язку із вагітністю та пологами лікар акушер-гінеколог керується “Порядком видачі листка непрацездатності у зв’язку з вагітністю і пологами” (Наказ МОЗ України від 13.11.2001 р. № 455 “Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян”).

2.25. У жіночих консультаціях організовуються “Школи відповідального батьківства”, в яких майбутніх батьків навчають правилам особистої гігієни та готують до майбутнього батьківства. Робота проводиться з використанням демонстраційних матеріалів, технічних засобів і предметів догляду за дитиною.

Фізіопсихопрофілактична підготовка вагітних до пологів проводиться дільничним лікарем або одним з лікарів жіночої консультації, спеціально підготовленою акушеркою. Заняття з жінками у “Школах відповідального батьківства” починають з моменту взяття на облік по вагітності (додаток 15).

2.26. Беручи до уваги велике значення для народження здорової дитини сімейно-побутових умов, санітарного стану житла вагітної, дуже важливо здійснювати допологовий і післяпологовий патронажі. Допологовий патронаж здійснює дільнична акушерка/медсестра сімейного лікаря / лікаря загальної практики протягом 2 тижнів з моменту взяття жінки на облік з приводу вагітності.

Під час проведення допологового патронажу з’ясовується: загальний та психоемоційний стан вагітної та її скарги, ступінь бажаності існуючої вагітності, побутові умови та санітарний стан житла вагітної, характер взаємовідносин у родині, наявність дітей у родині і стан їх психічного та фізичного здоров’я, наявність у квартирі домашніх тварин.

2.26.1. Під час здійснення допологових патронажів акушерка / медсестра сімейного лікаря / лікаря загальної практики повинна провести медичне обстеження:

– визначити AT на обох руках, підрахувати пульс і визначити його характер;

– зовнішніми методами обстеження визначити тонус матки, вислухати серцебиття плода;

–  проводити санітарно-просвітницьку роботу: інформувати вагітну та членів її родини щодо особливостей правил особистої гігієни під час вагітності та необхідність їх дотримання, раціональне харчування і необхідність регулярного відвідування лікаря акушера-гінеколога.

Післяпологовий патронаж здійснюється у перші 7 діб після виписки породіллі з пологового будинку (відділення) з метою попередження або ранньої діагностики післяпологових ускладнень та захворювань новонароджених. Післяпологовий патронаж має на меті з’ясувати:

– самопочуття та скарги породіллі;

– стан молочних залоз і характер лактації;

– характер виділень з піхви;

– дотримання жінкою правил особистої гігієни в післяпологовому періоді;

– надання консультації з питань грудного вигодовування та планування сім’ї.

2.27. При виявленні відхилення від нормального перебігу післяпологового періоду породілля скеровується на прийом до дільничного лікаря акушера-гінеколога або інших спеціалістів згідно показань.

2.28. Результати патронажного відвідування акушерка доповідає лікареві і записує в медичну документацію.

3. Організація амбулаторної гінекологічної допомоги

3.1. Організація амбулаторної гінекологічної допомоги передбачає проведення заходів з питань профілактики виникнення гінекологічних захворювань, раннього їх виявлення та надання лікувальної та реабілітаційної допомоги.

3.2. Гінекологічні захворювання виявляють під час звернення жінок у жіночу консультацію або гінекологічні кабінети багатонрофільної поліклініки, а також під час проведення профілактичних оглядів (у жіночій консультації, оглядових кабінетах поліклінік, лікарських амбулаторіях, ФАПах, стаціонарах).

3.3. Профілактичними оглядами в оглядових кабінетах забезпечуються всі жінки (за їх поінформованою згодою), які звернулися вперше в поточному році в поліклініку. Діагноз, який встановлюється в оглядовому кабінеті акушеркою, є орієнтовним. Остаточний діагноз захворювання встановлює лікар акушер-гінеколог на підставі даних гінекологічного огляду та подальшого обстеження. В роботі адміністративно-територіальних жіночих консультацій і багатопрофільних поліклінік необхідно дотримуватись взаємодії у виявленні та оздоровленні пацієнтів.

3.4. При проведенні профілактичних оглядів жінок проводять пальпацію молочних залоз, огляд шийки матки в дзеркалах, забір вагінальних мазків для онкоцитологічного і бактеріоскопічного дослідження, пробу Шиллєра, бімануальие обстеження, пальцеве ректальне обстеження. Ультразвукове сканування виконують за показаннями. Під час оглядів проводиться консультування з питань планування сім’ї та профілактики ШСШ, ВІЛ/СНІДу.

3.4. За результатами проведених профілактичних гінекологічних оглядів використовуються наступні критерії для визначення груп здоров’я:

– “здорова” – в анамнезі відсутні скарги, порушення менструальної функції з моменту її становлення і гінекологічні захворювання;

– “практично здорова” – в анамнезі є свідчення про гінекологічні захворювання, оперативні втручання, в тому числі аборти, порушення ритму і характеру менструації; скарги на момент обстеження відсутні. При об’єктивному обстеженні можуть мати місце анатомічні зміни, які не викликають порушення функції репродуктивної системи і не знижують працездатність жінки;

– “хвора” – якщо при об’єктивному обстеженні  жінки виявлено гінекологічне захворювання.

Результати профілактичного гінекологічного огляду заносяться в амбулаторну картку. Кожну  жінку доцільно оглядати 1 раз протягом року.

Огляд “здорових” жінок передбачає збереження здоров’я шляхом інформування щодо здорового способу життя та періодичного профілактичного обстеження. Ця група жінок може проходити огляд 1 раз на рік.

У “практично здорових” жінок огляди мають за мету проведення профілактичних заходів, які зменшують дію факторів ризику гінекологічного захворювання і зміцнюють захисні сили організму. Ця група жінок може проходити профілактичний огляд 1 раз на рік.

Завданнями динамічного контролю “хворих” жінок є вивчення та вибір можливостей усунення причин, які викликають захворювання органів репродуктивної системи, раннє виявлення захворювань, ефективне їх лікування та реабілітація згідно “Нормативів надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю “Акушерство і гінекологія” в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів”.

3.5. На кожну жінку, яка вперше звернулася у жіночу консультацію у зв’язку із скаргами, або за направленням інших спеціалістів, а також для профілактичного огляду заповнюють “Медичну карту амбулаторного хворого” (ф 025/о) із детальним описом анамнезу, скарг, результатів аналізів і даних гінекологічного обстеження.

3.6. Після збору анамнезу проводиться загальне та спеціальне обстеження жінок. Загальний огляд включає пальпацію молочних залоз з оцінкою їх стану, визначення типу і характеру оволосіння, огляд за органами та системами. При огляді шийки матки в дзеркалах слід здійснити забір матеріалу із 3-ьох точок на онкоцитологічне дослідження та провести пробу Шиллєра. Жіночі консультації повинні бути обладнані мікроскопом для термінового виконання деяких простих аналізів.

3.7. Після першого огляду на другій сторінці амбулаторної карти хворого в “Листку запису заключних уточнених діагнозів” проставляють дату огляду, заключний (уточнений) діагноз записують в день його встановлення. При виявленні у однієї жінки двох і більше гінекологічних захворювань статистичний талон заповнюють на кожне остаточно встановлене захворювання.

3.8. Обсяг та кількість відвідувань вагітною для динамічного спостереження, обстеження і лікування гінекологічних хворих здійснюється згідно з “Нормативами надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю “Акушерство і гінекологія” в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів”.

На кожну жінку, яка підлягає диспансерному нагляду, заповнюється “Контрольна карта диспансерного спостереження” (форма ЗО), де вказують діагноз захворювання, з приводу якого вона поставлена на облік, частоту оглядів, методи обстеження та лікування.

3.9. Чітка взаємодія та наступність у роботі амбулаторних і стаціонарних закладів підвищує якість медичної допомоги, яка полягає в організації механізму інформації щодо етапності проведеного амбулаторного або стаціонарного лікування та реабілітації, а також здійсненні періодичного контролю органами охорони здоров’я.

4. Організація спеціалізованої амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги

4.1. Спеціалізована лікувально-профілактична допомога – це вид медичної допомоги, що надається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику та лікування, ніж лікарі загальної практики.

Спеціалізована лікувально-профілактична допомога надається в умовах спеціально призначених для цієї мети лікарняних закладів із застосуванням сучасної лікувально-діагностичної апаратури, інструментарію та обладнання.

4.2. Спеціалізована амбулаторно-поліклінічна акушерсько-гінекологічна допомога може надаватись в умовах:

– жіночої консультації, в якій є 8 та більше акушерських дільниць;

– діагностичного центру планування сім’ї та репродукції людини;

– консультативної поліклініки.

Такий підхід до надання акушерсько-гінекологічної допомоги водночас із диференціацією медичної допомоги дає можливість розвивати процес інтеграції, тобто використовувати весь лабораторно-діагностичний і лікарський потенціал цих установ для окремих контингентів хворих жінок.

4.3. Спеціалізована допомога надається при:

– невиношуванні вагітності;

– гінекологічних ендокринних порушеннях;

– патології шийки матки;

– неплідді;

– плануванні сім’ї;

– патології перименопаузального періоду;

4.5. З урахуванням необхідності забезпечення лікарем акушером-гінекологом, який здійснює спеціалізований прийом, додаткових методів обстеження, час на прийом однієї пацієнтки може збільшуватись до 20 хвилин.

4.6. Спеціалізована акушерсько-гінекологічна допомога, її форми та обсяг можуть змінюватись в процесі розвитку системи охорони здоров’я в цілому і в окремих регіонах шляхом визначення видів патології, які є ведучими в структурі гінекологічної, а також материнської та перинатально!’ захворюваності й смертності.

4.7. Високоспеціалізована лікувально-профілактична допомога надається лікарем або групою лікарів, які мають відповідну підготовку у галузі складних для діагностики і лікування захворювань, у разі лікування хвороб, що потребують спеціальних методів діагностики та лікування, а також з метою встановлення діагнозу і проведення лікування захворювань, що рідко зустрічаються.

5. Організація амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості

5.1. Головними напрямками розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості є створення єдиної системи медичної допомоги населенню шляхом максимального наближення лікарської допомоги до мешканок села, удосконалення не тільки форм, методів профілактичної роботи, динамічного спостереження, а і медико-соціальної допомоги.

5.2. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога надається у жіночих консультаціях або акушерсько-гінекологічних .кабінетах поліклінік районних, центральних районних лікарень, сільських лікарських амбулаторій та фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАП).

5.3. Консультативну допомогу сільському жіночому населенню забезпечують міські жіночі консультації, акушерсько-гінекологічні кабінети обласних, республіканських поліклінік, консультативні поліклініки (додаток 16).

5.4. В організації гінекологічної допомоги сільському населенню є ряд особливостей та загальних положень. Так само, як і в містах, велике значення для виявлення гінекологічних захворювань у жінок мають профілактичні огляди. Профілактичним гінекологічним оглядам підлягають жінки старші 18 років, які працюють на промислових, сільськогосподарських підприємствах та інших установах.

5.5. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється згідно з визначеною етапністю:

На І етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу мешканці села отримують на ФАПах, у лікарських амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на І етапі, в основному, має профілактичний характер з метою попередження ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Практично здорові молоді жінки із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням акушерок, відвідуючи лікаря-акушера-гінеколога жіночої консультації РЛ, ЦРЛ або виїзної лікарської бригади приблизно 6-8 разів за весь термін вагітності.

На II етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює медичний персонал сільської амбулаторії та ДЛ, лікар акушер-гінеколог РЛ і ЦРЛ. В ЛПЗ II етапу спостерігаються вагітні без ускладненого перебігу вагітності. Вони також повинні бути оглянуті лікарем акушером-гінекологом не менше 6-8 разів на допологовому етапі. Вагітні з високим ступенем акушерського та перинатального ризику постійно спостерігаються лікарем акушером-гінекологом РЛ і ЦРЛ із збереженням нагляду за ними медичного персоналу ЛПЗ І етапу.

На III етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. В ЛПЗ III етапу забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. При необхідності проводиться консультативне обстеження іншими спеціалістами. Після проведеного обстеження складається індивідуальний план спостереження вагітної для медичного персоналу перших двох етапів. Вагітні вкрай високого ступеню акушерського та перинатального ризику знаходяться під динамічним спостереженням спеціалістів III етапу, які в необхідних випадках вирішують питання про доцільність збереження вагітності.

5.6. Сільському населенню комплексну лікарську акушерсько-гінекологічну допомогу також надають виїзні бригади, до складу яких входять лікар-акушер-гінеколог, лікар-педіатр, лікар-терапевт, лікар-стоматолог, лікар-лаборант.

Виїзні бригади здійснюють свою діяльність у відповідності до затвердженого графіку, який передбачає дату кожного виїзду, його тривалість, місце виїзду, складу бригади, який затверджується головним лікарем ЛПЗ та доводяться до відому керівників господарств, які несуть відповідальність за створення умов роботи виїзної бригади (забезпечення транспортом, доставку жінок і дітей до місця роботи спеціалістів).

Графік виїзду бригади медичних працівників також доводять до відому головних лікарів ДЛ, завідувачів фельдшерськими і фельдшерсько-акушерськими пунктами.

Фельдшер і акушерка повинні мати список (реєстр) жінок своєї дільниці, які підлягають профілактичним періодичним оглядам. Згідно графіку акушерка дільниці інформує населення щодо приїзду виїзної бригади.

5.7. Лікар-акушер-гінеколог, який входить до складу виїзної бригади, зобов’язаний:

– провести профілактичний огляд жінок із необхідним обсягом обстеження;

– здійснити обстеження вагітних і гінекологічних хворих;

– провести консультування з питань планування сім’ї;

– надати при необхідності медичну допомогу;

– провести серед населення інформаційно-просвітницьку (лекції, бесіди, консультування та ін.) роботу з питань збереження репродуктивного здоров’я.

5.8. Свою діяльність лікар-акушер-гінеколог виїзної бригади повинен відображувати в документації того закладу, де він працює. Виявлених – хворих з гінекологічною патологією за показаннями необхідно взяти на облік із наступними заходами оздоровлення. При повторному виїзді лікар-акушер-гінеколог перевіряє виконання акушеркою ФАПу призначень та рекомендацій.

Методи обстеження вагітних

 

Акушерська термінологія

І позиція, передній вид потиличного передлежання;

І позиція, задній вид потиличного передлежання;

II позиція, передній вид потиличного передлежання;

II позиція, передній вид потиличного передлежання;

І позиція, передній вид тазового передлежання;

І позиція, задній вид тазового передлежання;

II позиція, передній вид тазового передлежання;

II позиція, задній вид тазового передлежання.

 

Анамнез жінки

При збиранні анамнезу з’ясовують наступні питання: 1) паспортну частину: прізвище, ім’я, по батькові, вік вагітної, професію, адресу, телефон; 2) перенесені захворювання: в дитинстві, зрілому віці, під час вагітності; 3) сімейний анамнез; 4) умови праці і побуту; 5) спеціальний анамнез: менструальну, статеву, дітородну і секреторну функції; 6) діяльність суміжних органів; 7) протікання даної вагітності.

 

Загальний огляд вагітної

В процесі загального огляду звертають увагу на зріст, будову тіла, повноту, стан шкіри, форму живота, стан черевного пресу, ходу, розвиток молочних залоз і сосків, оволосіння лобка. При низькому зрості частіше спостерігається загальнорівномірнозвужений таз, а високому – чоловічий (воронкоподібний) таз. «Гостра» або «відвисла» форма живота характерна для вузького тазу (мал.  1, 2). Матка стоїть прямо при повздовжньому положенні плоду, криво – при косому або поперечно – при поперечному положенні дитини. Матка має кулясту форму при багатоводді. Найбільше значення має крижовий ромб Міхаеліса, обмежений зверху остистим відростком V поперекового хребця, знизу – верхівкою крижів (місце відходження сідничих м’язів), а з боків – задньо-верхніми виступами вздухвинних кісток. В нормі його форма нагадує чотирикутник, ширина якого сягає 10 см, висота – 11 см, висота верхнього трикутника – 4,5-5,0 см. При аномаліях тазу відбувається зміна форми і розмірів ромба Міхаеліса. (мал.  3, 4).

 

Рис. 1. «Гострий живіт».

 

Рис. 2. «Відвислий» живіт вагітних

 

Рис. 3. Ромб Міхаеліса при поперечно-звуженому тазі.

 

Рис. 4. Ромб Міхаеліса при косозміщеному тазі.

 

Зовнішні вимірювання

Для того, щоб мати уявлення про величину плоду, виміряємо розміри живота сантиметровою стрічкою: обвід живота (мал.  5). В лежачому положенні на рівні пупка в кінці вагітності у цієї жінки дорівнює 110 см, а висота стояния дна матки (мал.  6) над лобком – 37 см. Для визначення маси плоду необхідно обвід живота помножити на висоту стояння дна матки (110 см х 37 см = 4070 г). Можна припустити, що у цієї вагітної народиться дитина з великою масою.

Рис. 5. Вимірювання обводу живота стрічкою (в см).

 

Рис. 6. Вимірювання висоти стояння дна матки стрічкою (в см).

 

За допомогою тазоміра визначимо 4 основний розмір тазу: три поперечних (Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) і один прямий (К.Е. – 20 см) (мал.  7, 8).

 

Рис. 7. Вимірювання поперечних розмірів тазу (в см)

.

Рис. 8. Вимірювання зовнішньої кон’югаты (в см).

 

Якщо всі або один з них менше норми, тоді вимірюємо додаткові розміри. Бічна кон’югата тазу – відстань від передньої до заднього верхнього виступу вздухвинної кістки з одного боку – в середньому дорівнюють 14 см. Коса кон’югата (відстань від переднього верхнього виступу з одного боку до заднього верхнього виступу вздухвинної кістки з другого боку) – 21 см. Якщо обидві кон’югаты з обох боків різної величини (більше 1 см), то це указує на косозвужений таз. Поперечний розмір входу в малий таз можна отримати, якщо розмір між передньо-верхніми виступами вздухвинних кісток розділити на 2 (26 см : 2 = 13 см). Поперечний розмір виходу з малого тазу (мал. 9) дорівнює 11 см (відстані між сідничими горбами 9 см + 2 см на товщину тканин). Прямий розмір виходу з малого тазу (мал. 10) відповідає 9 см (відстані між нижнім краєм лобкового зчленовування і верхівкою куприка 11 см – 2 см на товщину тканин). Лонний кут – 90-100° (в нормі вміщає два і більш поперечників пальців). Кут нахилу тазу – 50° (кут між площиною входу в малий таз і площиною горизонту в стоячому положенні вагітної).

 

Рис. 9. Вимірювання поперечного розміру виходу з малого тазу (в см)

Рис. 10. Вимірювання прямого розміру виходу з малого тазу (в см)

 

З таблиці 1 видно, що його величина кута нахилу таза коливається в значних межах і залежить від положення вагітної і нижніх кінцівок (мал.  11, 12, 13, 14, 15). Величина кута нахилу має велике значення під час вагітності і пологів. При великих розмірах кута нахилу тазу в другій половині вагітності у часто родящих жінок може утворитися відвисаючий живіт. При невеликих розмірах кута нахилу тазу пологи проходять швидко, без пошкоджень плоду, піхви і промежини жінки.

Індекс Соловьева – обвод кисті руки, вимірюють сантиметровою стрічкою на рівні променевозап’ястного суглоба (мал.  16). Цей показник указує на товщину кісток тазу у жінки (чим менше індекс, тим кістки тонше і таз має більшу місткість), дає можливість із зовнішньої кон’югати (20 см) обчислити справжню кон’югату:

а) при індексі 12 см зовнішньої кон’югати  від 20 відняти 8 = 12 см;

б) при індексі 14 см зовнішньої кон’югати  від 20 відняти 9 = 11 см;

в) при індексі 16 см зовнішньої кон’югати  від 20 відняти 10 = 10 см.

Таблиця 1

Зміни розмірів кута нахилу тазу при різних положеннях тіла жінки (по І. І. Яковльову)

 

Рис. 11. Кут нахилу тазу і поперековий лордоз в стоячому положенні (по І.  І.  Яківльову). 1. Площина входу в малий таз (істинна кон’югата); 2. Зовнішня конъюгата; 3. Горизонтальна площина.

 

Рис. 12. Кут нахилу тазу у вагітної в лежачому положенні з витягнутими ногами (по І.  І. Яківльову).

Рис. 13. Кут нахилу тазу у вагітної в лежачому положенні з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах (по І.  І.  Яківльову).

 

Рис. 14. Кут нахилу тазу у вагітної в положенні з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і максимально підтягнутими до живота (по І.  І.  Яківльову).

Рис. 15. Кут нахилу тазу в положенні Вальхера з ногами, розігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і спущеними вниз (по І.  І.  Яківльову).

Рис. 16. Вимірювання обводу верхньої кінцівки в ділянці лучезапястного суглоба

 

Зовнішнє акушерське дослідження

Зовнішнє акушерське дослідження проводиться за допомогою чотирьох прийомів Леопольда-Левицького:

Перший зовнішній прийом (мал.  17). Акушер сідає праворуч від вагітної, лицем до неї. Долонні поверхні рук кладе на дно матки, пробує звести між собою нігтьові фаланги пальців. Завдяки цьому прийому визначають висоту стояння (термін вагітності) і форму дна матки (нормальна, сідловидна, дворога), частину плоду, що знаходиться на її дні (якщо тут широка, м’яка частина – сіднички, то передлежання головне або зворотньо в дні розташована маленька, тверда частина – голівка, то передлежання плода тазове). Якщо пальці сходяться між собою по центру дна матки – повздовжнє положення плоду, збоку від середньої лінії – косе, не сходяться зовсім, і дно матки розташовано нижче за пупок – поперечне положення.

Рис. 17. І зовнішній прийом Леопольда-Левицького

 

Другий зовнішній прийом (мал.  18). Лікар спускає обидва руки з дна матки на бічні стіни живота і по черзі, то одною, то іншою рукою, здійснює пальпацію. Якщо він знаходить на одній стороні гладку, широку, вигнуту поверхню – спинку (зліва – перша позиція, справа – друга позиція), яка повернена наперед (передній вид) або назад (задній вид), а на протилежній стороні визначаються дрібні рухливі горби, то це значить, що членорозміщення правильне, плід живий. Якщо долоні обох рук розміщені паралельно і близько одна до іншої – положення повздовжнє, криво – косе положення, далеко одна від одної і нижче пупка – поперечне положення, спинка або потилиця голівки зліва – І позиція або справа – II позиція, спинка повернена наперед – передній вид або назад – задній вид. Якщо круглі зв’язки підходять до матки під гострим кутом або йдуть паралельно одна одній, то плацента розміщується на задній стінці матки, а якщо вони розходяться – на передній стіні матки. Якщо живіт блищить, перерозтянутий, матка кулястої або бочкоподібної форми, визначаються коливання рідини, плід дуже погано пальпується, слід запідозрити багатоводдя. Якщо матка в тонусі, на одній з її стін пальпується різко болюче тістоподібної консистенції пухлинноподібне випинання – передчасне відшарування плаценти. Якщо при пальпації живота не вдається визначити положення, позицію і вид плоду через болючу постійно напружену матку, контракційне кільце розташовано криво на рівні пупка або вище, можна вважати, що у породіллі загроза розриву матки. Якщо між потилицею і спинкою плоду утворюється прямий кут, тулуб плоду зміщується від центру до бічної поверхні живота, то можна запідозрити лицьове вставляння голівки.

 

Рис. 18. II зовнішній прийом Леопольда

 

Третій зовнішній прийом (мал. 19). Акушер долонею і розведеннями великим і чотирма іншими пальцями правої руки охоплює і стискає частину плоду, розміщену над входом в малий таз, робить спробу змістити її в праву або ліву сторону, перевіряючи наявність або відсутність симптому балотування. Якщо над лобковим зчленуванням пальпується м’яка і широка частина, то можна запідозрити тазове передлежання плоду, а якщо тверда і округлої форми – головне вставляння дитини. Якщо при цьому відстань між великим і вказівним пальцями незначна – згинальне вставляння голівки або недорозвинений плід, велике – розгинальне передлежання, велика або гігантська дитина; передлегла частина тверда – переношена вагітність. Якщо передлегла частина рухається над симфізом – голівка над входом в малий таз, зміщується після застосування сили – притиснута до входу, зовсім не рухається – вставилася в малий таз. Якщо при першому дослідженні голівка була нерухома, а зараз стала рухомою, дає позитивний симптом балотування, різко болючий живіт з явищами роздратування очеревини – відбувся розрив матки. З лівого боку голівки пальпується гладка поверхня, а з правої сторони нерівна – перша позиція плоду, якщо отримані протилежні дані – друга позиція дитини. Якщо передлегла частина після поштовху великим пальцем зміщується у напрямі до вказівного пальця і передає йому поштовх, то це указує, що симптом балотування позитивний; голівка рухома, знаходиться над входом в малий таз і навпаки – не зміщується, тоді це значить, що симптом балотування негативний, передлежаща частина (напевно, сідниці) вставилася в порожнину малого тазу.

Рис. 19. III зовнішній прийом Леопольда-Левицького.

 

Четвертий зовнішній прийом (мал.  20) виконується наступним чином: акушер встає лицем до зігнутих в колінах ніг вагітної і кінчиками долонних поверхонь пальців обох рук обережно і поступово ковзає по бічній частині голівки вниз, проникає між нею і площиною входу в малий таз, і повертається назад вгору, перевіряючи отримані результати. При поперечному положенні плоду передлежаща частина на лобковим зчленуванням не пальпується і пальці вільно сходяться між собою високо над лоном. При головному передлежанні цей прийом дає можливість визначити місце її розміщення. Якщо передлежаща частина знаходиться над входом в малий таз, то пальці обох рук вільно сходяться під нею, а коли повертаються назад – розходяться. Якщо голівка знаходиться високо над лобковим зчленовуванням, то вона дає позитивний результат при використовуванні прийому балотування: поштовх її, зроблений правою рукою, направляє голівку вліво, і вона передає поштовх лівій руці (просте балотування), після цього швидко повертається на попереднє місце і іноді передає поштовх правій руці (подвійне балотування). Якщо передлегла частина притиснута до входу в малий таз, то пальці обох рук після застосування невеликого зусилля сходяться під нею, а коли повертаються назад – розходяться. Якщо передлегла частина вставилася малим сегментом в площину входу в малий таз, то пальці, просуваючись донизу, сходяться, але повністю зійтися вже не можуть через фіксовану невелику частину голівки, а повертаючись назад – розходяться. При головці, яка вставилася великим сегментом в площину входу в малий таз, пальці рук при просуванні вниз розходяться, а повертаючись назад – сходяться. Коли голівка знаходиться високо над входом, притиснута до входу, або вставилась малим сегментом в площину входу, можна отримати уявлення про розміри голівки, про місце розміщення потилиці і обличчя. Наприклад, потилиця голівки повернена вліво і спереду – перша позиція, передній вид; обличчя вліво і спереду – друга позиція, задній вигляд. Окрім цього, завдяки четвертому прийому, можна визначити наявність кута між потилицею і спинкою плоду, на підставі чого можна запідозрити лицьове вставляння голівки в площину входу в малий таз.

 

Рис. 20. IV зовнішній прийом Леопольда-Левицького.

 

Додаткові методи зовнішнього акушерського дослідження.

В тих випадках, коли не можна точно визначити позицію плоду, використовують наступні додаткові прийоми: 1) однією рукою натискують на дно матки, щоб спинка плоду сильніше зігнулася, а інший здійснюють пальпацію (мал.  21); 2) обережно втискують кінці пальців обох рук в бічні поверхні живота – опір значно більше там, де знаходиться спинка плоду, і менше з боку дрібних частин (мал.  22); 3) однією рукою охоплюють дно і бічну стіну матки, а кінці чотирьох пальців іншої руки втискують в протилежну сторону живота: з боку спинки плоду відчувається більший опір передньої черевної стіни, ніж там, де розміщені кінцівки (мал.  23); 4) для поліпшення пальпації спинки плоду другим прийомом зовнішнього акушерського дослідження асистент просуває руку за матку і відхилює її до передньої черевної стіни; 5) для  проведення  порівняльної оцінки  і уточнення передлежання плоду ми проводимо двома руками одночасно третій прийом зовнішнього акушерського дослідження, захоплюючи дві частини дитини, що знаходиться над симфізом і біля дна матки (мал.  24).

 

Рис. 21. Визначення позиції плоду після натиснення на дно матки.

 

Рис. 22. Пальпація спинки плоду долонними поверхнями обох рук

 

Рис. 23. Визначення позиції плоду натисненням на дно матки однією рукою і втисненням кінчиків пальців в черевну стіну вагітної

 

Рис. 24. Визначення передлежащої частини плоду двома руками одночасно

 

Внутрішнє акушерське дослідження

Вагінальне дослідження обов’язково проводиться в таких випадках: перше – у момент прийому вагітній в стаціонар; друге – після відходження навколоплодових вод або на початку пологової діяльності; третє – при зміні акушерської ситуації; четверте – на початку другого періоду пологів; п’яте – після видалення дитячого місця.

Внутрішнє акушерське дослідження дає інформацію про стан статевих шляхів до початку пологів, наявності екзостозів, кісткових пухлин, деформації малого тазу, динаміці розкриття шийки матки, наявності плодового піхура, механізмі вставляння і проходження родовим каналом передлеглої частини плоду, травматичних пошкодженнях шийки матки, піхви або промежини.

Методика вагінального дослідження

Перед вагінальним дослідженням проводиться спорожнення сечового міхура і прямої кишки. Жінку кладуть на крісло або ліжко Рахманова із зігнутими тазостегновими і колінними суглобами і розсуненими стегнами. Проводиться миття і дезинфекція рук акушера та зовнішніх статевих органів породіллі.

Спочатку проводиться огляд в дзеркалах. Після цього великим і вказівним пальцями обох рук розсовують соромливі губи, оглядають залишки дівочої плівки, статеву щілину, клітор, зовнішній отвір уретри, стан бартолінових залоз, вхід в піхву, стан сечостатевої діафрагми (мал.  25).

Рис. 25. Визначення стану сечостатевої діафрагми (по А.  Е.  Мандельштаму).

 

В статеву щілину спочатку вводять середній палець правої руки, натискують на промежину і вводять інші пальці цієї руки, визначають стан леваторів (мал.  26), наявність м’язових рефлексів. Просувають обидва пальці в піхву, визначають її ширину, розтяжність, складчастість, стан уретри, сечового міхура (мал.  27), глибину і болючість склепінь та шийки матки. Визначають форму тіла матки, термін вагітності, стан шийки матки, розкриття зовнішнього і внутрішнього вічка (мал.  28, 29, 30), відношення шийки до симфізу і крижів, готовність шийки матки до пологів, стан плодового міхура: цілий, розірваний частково або повністю, високий надрив, води відійшли чи ні, де знаходиться передлегла частина, відношення її нижнього полюса до лобкового зчленування і мису (мал.  31). Визначають висоту лонного зчленування (мал.  32), термінальну лінію, мис, крижі і їх заглибину (вільне, заповнене), випинання в порожнину тазу сідничих горбів і виступів (мал.  33, 34), наявність екзостозів, кісткових пухлин. Обережно дають характеристику крижово-куприкового зчленування: нерухоме, рухоме (мал.  35). За відсутності плодового пузиря можна визначити консистенцію кісток черепа, швів, тім’ячок, яким сегментом голівка вставилася в малий таз. Якщо на голівці під симфізом пальпується велике тім’ячко (ромбоподібної форми), від якого відходять лобовий, два вінцеві і сагітальний шви, то плід знаходиться в задньому виді (мал.  36). Просуваючись по стрілоподібному шву вгору і в правий бік, можна визначити, що голівка розміщена в лівому косому розмірі тазу (мал.  37).

Рис. 26. Визначення стану піхви і промежини (по А.  Е.  Мандельштаму).

Рис. 27. Визначення стану уретри і сечового міхура (за А.  Мажбіцом).

Рис. 28. Шийка матки сформована

Рис. 29. Шийка матки укорочена.

Рис. 30. Шийка матки згладжена

Рис. 31. Визначення відношення голівки до симфізу.

Рис. 32. Вимірювання висоти симфіза

Рис. 33. Дослідження сідничого горба таза

Рис. 34. Дослідження остії сідничої кістки таза

Рис. 35. Визначення рухливості куприка

Рис. 36. Визначення великого тім’ячка при задньому виді потиличного вставляння голівки

Рис. 37. Дослідження сагітального шва вказівним пальцем лівої руки

Рис. 38. Дослідження малого тім’ячка вказівним пальцем правої руки

 

Якщо сагітальный шов закінчується невеликим трикутної форми малим тім’ячком, від якого відходжують два шви, то акушер має справу з переднім видом другої позиції потиличного вставляння (мал.  38). Проводять вимірювання діагональної кон’югати; для цього доторкаються до мису кінчиком середнього пальця, відзначають вказівним пальцем зовнішньої руки місце на внутрішній руці, що стосується нижнього краю симфіза, виймають пальці з піхви і виміряють тазоміром ця відстань. В нормі цей розмір відповідає 12,5-13,0 см. Від отриманого результату віднімають 1,5-2,0 см і одержують розмір справжньої кон’югати.

При знаходженні яких-небудь патологічних змін в піхві або шийці матки після виділення плаценти проводять огляд за допомогою дзеркал і підйомників.

 

Додаткові методи обстеження

Амніоськопія. При підозрі на гіпоксію внутрішньоутробного плоду за допомогою оптичної системи через шийку матки і цілі плодові оболонки оглядають передлежащу частину плоду, прозорість і вміст навколоплідних вод.

Рентгенографія. Проводиться при підозрі на аномалії розвитку плоду, наявність екзостозів або пухлин кісток тазу.

Тококардіогистерографія. Дозволяє одночасно реєструвати серцебиття плоду і скоротливу активність матки.

Ультрасонографія. Дозволяє визначити серцеві скорочення з 7 тижнів, рухи тіла – з 8 тижнів, кінцівок – з 9 тижнів, проводити реєстрацію збільшення розмірів плоду, локалізацію, розміри і зрілість плаценти, діагностувати аномалії розвитку дитячого місця і плоду (мал.  39), ідентифікувати багатоплідну вагітність, аномалії розвитку і пухлини матки, полігідроамніонів, олігогідроамніонів, сторонні тіла (внутрішньоматочну спіраль) в матці.

Рис. 39. Принцип ехокардіографії (по Фішеру).