Основи медичних знань в пульмонології .Основні симптоми і синдроми в пульмонології .Методи клінічних досліджень.
До основних симптомів, які спостерігаються при захворюваннях органів дихання є: кашель; задишка; кровохаркання; біль у грудній клітці.
Кашель(tussis) відноситься до найбільш частих ознак захворювання органів дихання. Він є складним рефлекторним процесом видалення вмісту дихальних шляхів – харкотиння, слизу, крові, сторонніх тіл. Кашель виникає в результаті запального, хімічного, механічного, термічного подразнень кашлевих рецепторів, які розміщені в трахеї, бронхах, гортані, на листках плеври. Залежно від характеру розрізняють сухий кашель, який не супроводжується виділенням харкотиння, та вологий кашель з виділенням харкотиння (sputum). Сухий кашель спостерігається при ларингіті, сухому плевриті. Вологий кашель виникає при пневмонії, бронхіті, туберкульозі легень, абсцесі легень, пневмосклерозі.
Крім цього виділяють «ранковий», «вечірній» і «нічний» кашель. «Ранковий» кашель появляється у хворих, які страждають хронічним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, абсцесом легень, кавернозним туберкульозом легень. «Вечірній» кашель турбує хворого протягом цілого дня, проте він найбільш підсилюється у вечірній період і спостерігається при пневмоніях та бронхітах. «Нічний» кашель може виникати при лімфогранулематозі, туберкульозі, злоякісних пухлинах.
Розрізняють постійний та періодичний кашель (залежно від його тривалості). Постійний кашель появляється при ларингітах, бронхітах; періодичний кашель – при грипі, пневмоніях, туберкульозі легень тощо.
Залежно від гучності та тембру розрізняють голосний, гучний кашель, що виникає при кашлюку, істерії, та тихий, короткий кашель або покашлювання – спостерігається при першій стадії крупозної пневмонії, сухому плевриті, початковій стадії туберкульозу легень.
Задишка(dispnoe) за своїм проявом може бути суб’єктивною і об’єктивною або одночасно суб’єктивною та об’єктивною. Під суб’єктивною задишкою розуміють суб’єктивне відчуття хворим затрудненого дихання (при неврозі, істерії, метеоризмі). Під об’єктивною задишкою розуміють зміну частоти, глибини, ритму дихання, порушення співвідношення між фазами вдиху та видиху і визначається об’єктивними методами дослідження.
Змішана задишка (при емфіземі легень) – це суб’єктивна та об’єктивна, яка супроводжується збільшенням частоти дихання (tachipnoe) може спостерігатися при захворюваннях органів дихання (пневмонія, туберкульоз).
Залежно від того, яка фаза дихання змінена, розрізняють такі типи задишки:
- інспіраторна задишка характеризується утрудненим вдихом;
- експіраторна задишка проявляється утрудненим видихом;
- змішана задишка характеризується утрудненим як вдихом, так і видихом.
Iнспіраторна задишка (стенозуючий ларинготрахеїт, пухлина трахеї або гортані, потрапляння сторонніх тіл) спостерігається при виникненні перешкод для повітря у верхніх дихальних шляхах. При бронхіальній астмі, бронхообструктивному синдромі виявляється експіраторна задишка. Крім цього, задишку слід розрізняти за її походженням. Вона може бути фізіологічною, яка спостерігається при підвищеному фізичному навантаженні або надмірному психічному збудженні, та патологічною, яка є при різних захворюваннях органів дихання, серцево-судинної та кровотворної систем.
При деяких захворюваннях може змінюватись глибина дихання і тривалість фаз вдиху та видиху. Спостерігається поверхневе і болюче дихання при плевриті. Емболія або тромбоз легеневої артерії супроводжується раптовою, досить часто болючою, задишкою з глибоким вдихом та видихом. Хворий в цей період може займати вимушене положення (сидяче) – orthopnoe.
Приступоподібна задишка, яка супроводжується асфіксією, називається ядухою. Вона виявляється при бронхіальній та серцевій астмі. Ядуха, яка виникає у вигляді раптового приступу, носить назву астма. При бронхіальній астмі приступ ядухи виникає внаслідок спазму дрібних бронхів і супроводжується утрудненим, тривалим та шумним видихом. Серцева астма характеризується приступом ядухи, яка виникає в результаті ослаблення лівого відділу серця і клінічно проявляється утрудненим вдихом.
Кровохаркання (haemoptoe) – виділення крові з харкотинням під час кашлю. Кровохаркання може виникати при раку легень, туберкульозі легень, бронхоектатичній хворобі, абсцесі легень, актиномікозі, аскаридозі, вірусній пневмонії, бронхітах, тромбоемболії легеневої артерії, стенозі мітрального клапану.
При легеневій кровотечі кров виділяється під час кашлю, змішана з харкотинням, піниста, РН-лужна, світло – червоного забарвлення, і в анамнезі є захворювання легень.
Шлункова кровотеча характеризується блюванням темною кров’ю з домішками їжі, шлункового соку. При цьому кров не піниться, РН-кисла, відсутній кашель, а в анамнезі є захворювання шлунка.
При інфаркті легень у перші 2-3 дні виявляється свіжа, світло-червона кров у харкотинні, пізніше у наступні 7-10 днів кров змінюється.
Біль у грудній клітці (dolor) появляється при розвитку патологічного процесу власне у грудній стінці, плеврі, легенях, серці, аорті. Інколи біль ірадіює у грудну клітку при захворюваннях органів черевної порожнини. Біль у грудній стінці («поверхневий» біль) може бути колючого або ниючого характеру, інколи є інтенсивний та тривалий, який збільшується при кашлі, глибокому диханні, різких рухах тулуба, лежанні на хворому боці. Цей біль спостерігається при ушкодженні м’язів (запалення – міалгія, міозит, травма), міжреберних нервів (грудний радикуліт, кила Шморля), шкіри (оперізуючий лишай, травма), ребер та костальної плеври (періостити, переломи ребер, метастази пухлин).
Біль у грудній клітці залежить від подразнення плеври, в якій розміщені чутливі нервові закінчення, і виникає при захворюванні плеври (сухий плеврит), патології легень (туберкульоз легень, абсцес легень, крупозна пневмонія), при метастазах пухлини у плевру, інфаркті легень, при травмі, гострому панкреатиті.
Плевральний біль буває колючого характеру, а при діафрагмальному плевриті та спонтанному пневмотораксі він гострий, інтенсивний, який посилюється при кашлі, глибокому диханні, а також у положенні хворого на здоровому боці.
Загрудинний біль, який виникає частіше при фізичному навантаженні або при негативних емоціях, рідше в стані спокою, має стискаючий характер і може іррадіювати у ліву руку, лопатку, спостерігається при захворюваннях серця та судин (стенокардія, інфаркт міокарда, перикардит), рідше при виразці або пухлині кардіального відділу шлунка, жовчнокам’яній хворобі.
Основними синдромами при захворюваннях органів дихання є:
- синдром запалення легеневої тканини;
- синдром накопичення рідини в плевральній порожнині;
- синдром запалення плеври;
- синдром утворення порожнини в легені;
- синдром пневмотораксу;
- обструктивний синдром;
- легенева артеріальна гіпертензія;
- дихальна недостатність;
- синдром обтураційного ателектазу легень;
- синдром компресійного ателектазу.
Синдром запалення легеневої тканини розвивається внаслідок заповнення альвеол запальною рідиною та фібрином. Цей синдром виявляється під час пневмонії, інфаркту легені, абсцесу легень. Хворі скаржаться на кашель з виділенням харкотиння, задишку, підвищення температури тіла, інколи біль у грудній клітці. При огляді уражена половина грудної клітки відстає в акті дихання, збільшується частота дихальних рухів. Під час пальпації виявляють посилене голосове тремтіння. Перкуторно визначається вкорочення перкуторного звуку. Під час аускультації виявляють ослаблене везикулярне дихання, крепітацію, вологі хрипи. Аналіз крові дозволяє виявити прискорення ШОЕ, лейкоцитоз. Рентгенівські зміни у легенях проявляються вогнищами затемнення.
Синдром накопичення рідини в плевральній порожнині. В плевральній порожнині рідина може бути запального (ексудат) чи незапального (трансудат) характеру. Спостерігається при ексудативних плевритах, туберкульозі, раку легень, інфаркті легень, серцевій та нирковій недостатності. Скарги хворих на кашель, задишку, підвищення температури тіла. При огляді виявляють відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання, випинання міжреберних проміжків. Голосове тремтіння в ділянці скупчення рідини не визначається. При перкусії виявляється тупий перкуторний звук, під час аускультації – ослаблення або відсутність дихання та бронхофонія. В аналізі крові визначається лейкоцитоз, прискорення ШОЕ до 40-60 мм/год. Плевральна пункція дає можливість підтвердити наявність випоту у плевральній порожнині. Рентгенівське дослідження дає змогу виявити гомогенне інтенсивне затемнення.
Синдром запалення плеври виникає під час сухого плевриту. Скарги на різкий біль у грудній клітці, який посилюється під час глибокого дихання та кашлю, підвищення температури тіла, сухий болючий кашель. Під час огляду виявляють відставання в акті дихання ураженої половини грудної клітки. При перкусії визначається обмеження рухомості нижнього краю легень. Під час аускультації вислуховується шум тертя плеври. Змін з боку крові у більшості випадків не виявляють, рідше є помірний лейкоцитоз. Рентгенологічно визначається обмеження рухомості купола діафрагми.
Синдром утворення порожнини в легені спостерігається при абсцесі, туберкульозі легень (каверна), розпад пухлини легені. Скарги на кашель з виділенням гнійного харкотиння, задишку, кровохаркання, підвищення температури тіла. При огляді виявляється відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання. Під час перкусії визначається притуплено – тимпанічний звук. При аускультації виявляються вологі хрипи, амфоричне дихання. Лабораторне дослідження дає можливість виявити лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Рентгенівські зміни проявляються синдромом круглої тіні або синдромом утворення порожнини.
Синдром пневмотораксу. Наявність повітря у плевральній порожнині називається пневмотораксом. Він може бути спонтанним без попередньої травми або інших причин та травматичним, спричиненим травмою грудної клітки. Основними ознаками є біль у грудній клітці, задишка, сухий кашель, ослаблення або відсутність голосового тремтіння на боці ушкодженої легені. При перкусії – тимпаніт. Під час аускультації – відсутність або ослаблення везикулярного дихання. Підтверджується синдром рентгенологічно – на боці пневмотораксу відсутній легеневий малюнок.
Обструктивний синдром спостерігається під час бронхіальної астми, також при спазмі бронхів або закупорки їх секретом, пухлиною (рак легень). Проявляється задишкою, кашлем, ціанозом, подовженням фази видиху під час спокійного і особливо при форсованому диханні. Під час перкусії переважно коробочний звук. При аускультації легень – жорстке дихання або ослаблене везикулярне дихання, сухі, свистячі хрипи. В аналізі крові виявляється еозинофілія, рідше лейкоцитоз.
Легенева артеріальна гіпертензія спостерігається при захворюваннях легень (пневмосклероз, саркоїдоз, туберкульоз легень, хронічні обструктивні захворювання легень, тромбоемболія легеневої артерії), серцевій патології (інфаркт міокарду, гіпертонічна хвороба, мітральний стеноз), при ожирінні, викривленнях хребта. Виявляється гіпертензія малого кола кровообігу (вище
Дихальна недостатність – це стан, при якому органи дихання не спроможні забезпечити нормальний газообмін або газовий склад крові підтримується за рахунок інтенсивної роботи легень та серця. Дихальна недостатність може бути зумовлена ураженням бронхіального дерева та легеневої паренхіми, плеври, та кістково-м’язового каркасу грудної клітки, дихального центру великого мозку. Розрізняють гостру та хронічну дихальну недостатність.
Гостра дихальна недостатність (ГДН) – це критичний стан, який потребує інтенсивних реанімаційних заходів. Причинами ГДН є: тромбоемболія легеневої артерії, виражений больовий синдром, бронхіальна астма, емфізема легень, отруєння наркотиками.
Хронічна дихальна недостатність (ХДН) розподіляється на два основні типи (залежно від механізму порушення функцій зовнішнього дихання) – обструктивний та рестриктивний.
Причинами обструктивної дихальної недостатності є хронічний бронхіт, емфізема легень, бронхіальна астма. Клінічно обструктивна дихальна недостатність проявляється експіраторною задишкою, сухими свистячими хрипами на тлі подовженого видиху.
Причинами рестриктивної дихальної недостатності є дифузні захворювання легеневої паренхіми (альвеол і інтерстиціальної тканини) – дифузний пневмосклероз, фіброзуючий альвеоліт, множинні легеневі інфільтрати. Основною ознакою цього типу дихальної недостатності є інспіраторна задишка.
Змішаний тип спостерігається у хворих на хронічні легеневі та серцеві захворювання. Виділяють три ступені хронічної дихальної недостатності:
- перший ступінь – задишка появляється під час значного фізичного навантаження;
- другий ступінь – задишка виникає під час незначного фізичного навантаження;
- третій ступінь – задишка виникає в стані спокою.
Синдром обтураційного ателектазу (спадіння) легень.Цей синдром виникає в результаті наступних захворювань (рак бронха, інші пухлини, що стискують бронх ззовні), які призводять до закупорки просвіту бронха. Голосове тремтіння не визначається. Під час перкусії виявляється тупий перкуторний звук. При аускультації – дихання відсутнє. Рентгенологічне дослідження легень дозволяє визначити (у ділянці ателектазу) гомогенну тінь, міжребер’я звужені, середостінна тінь перетягнута у хворий бік.
Синдром компресійного ателектазу легень.Він виникає в результаті стиснення легені, наприклад, великою кількістю ексудату, який міститься у плевральній порожнині. При цьому бронх залишається прохідним, а легеня стає майже безповітряною. Виявляється посилення голосового тремтіння та бронхофонії. При перкусії – притуплено-тимпанічний звук. Під час аускультації відсутнє везикулярне дихання. Ці ознаки спостерігаються за наявності ексудативного плевриту, випоту у ділянці стисненої легені рідиною (Децик Ю.I., Нейко Є.М., Пиріг Л.А., 1998).
Методи клінічних досліджень.
Спірографія – метод графічної реєстрації змін легеневих об’ємів при виконанні дихальних рухів і маневрів.
Спірографія дозволяє одержати показники, які описують вентиляцію легень: статичні об’єми та ємності, які характеризують пружні властивості легень і грудної стінки. Та динамічні показники, що визначають кількість повітря під час вдиху і видиху за одиницю часу. Показники визначають у режимі спокійного дихання, а деякі – при проведенні форсованих дихальних маневрів.
За технічним виконанням усі спірограми поділяють на прилади відкритого та закритого типу.
В апаратах відкритого типу хворий через клапанну коробку вдихає атмосферне повітря, а повітря, що він видихає, надходить до мішка Дугласа чи до спірометра Тісо (ємністю 100-
В апаратах закритого типу вдих та видих проводяться через дзвін спірограму. Вуглекислий газ, що видихається, поглинається спеціальним поглиначем.
Показами до проведення спірографії служать:
- визначення типу та ступеня дихальної недостатності;
- визначення впливу захворювання на динамічну функцію зовнішнього дихання;
- моніторинг показників функції зовнішнього дихання для оцінки ступеня прогресування захворювання;
- оцінка ефективності лікування бронхообструктивного синдрому бронходилататорами (бета-2-агоністами), інгаляційними кортикостероїдами та мембрано стабілізуючими препаратами;
- проведення диференціальної діагностики між дихальною і серцевою недостатністю у комплексі з іншими методами дослідження;
- виявлення початкових змін функції зовнішнього дихання в осіб, що мають ризик розвитку легеневих захворювань, або у тих, які працюють в умовах впливу шкідливих факторів;
- експертиза працездатності та військова експертиза на основі оцінки функції зовнішнього дихання у комплексі з клінічними показниками;
- проведення бронходилатаційних тестів, а також інгаляційних провокаційних тестів для виявлення бронхіальної гіперреактивності.
Протипоказання спірографії
Незважаючи на широке клінічне застосування спірографії, вона протипоказана при таких захворюваннях і паталогічних станах:
1. тяжкий загальний стан хворого;
2. прогресуюча стенокардія, інфаркт міокарда;
3. гостре порушення мозкового кровообігу;
4. злоякісна артеріальна гіпертензія, гіпертонічний криз;
5. гестози вагітних, ІІІ триместр вагітності;
6. недостатність кровообігу ІІ-Б і ІІІ стадії;
7. тяжка дихальна недостатність, що не дозволяє провести дихальні маневри.
Техніка проведення спірографії
Дослідження проводять зранку натще. Перед дослідженням пацієнту рекомендують перебувати у стані спокою протягом 30 хв., а також не приймати бронхолітики пізніше ніж за 12 год. до дослідження.
Функціональна діагностика в передопераційному періоді
У всіх хворих, що підлягають оперативному лікуванню на органах грудної клітки, обов’язково проводять дослідження функції зовнішнього дихання, стану серцево-судинної системи й інших систем організму. Після відповідного обстеження дають оцінку функціонального стану.
Розрізняють статичні і динамічні показники дихальної функції легень. Статистичні показники характеризують спокійне дихання при фіксації крайніх положень різних рівнів наповнення легень повітрям.
Показники функцій дихання
Легеневі об’єми
- Дихальний об’єм (ДО) – об’єм повітря між рівнями спокійного вдиху і спокійного видиху (N – 500 мл).
- Резервний об’єм вдиху (РОвд) – об’єм повітря між рівнями спокійного вдиху і максимального видиху (N – 1000-1500 мл).
- Резервний об’єм видиху (РОвид) – об’єм повітря між рівнями спокійного вдиху і максимального видиху (N – 1000-1500 мл).
- Залишковий об’єм легень (ЗОЛ) – об’єм повітря між рівнями максимального видиху і повного спадіння легень.
Легеневі ємності
- Ємність вдиху (Євд) – сума дихального об’єму і резерву вдиху
ДО + Ровд = Євд - Життєва ємність легень (ЖЕЛ) – сума дихального об’єму і резервного об’єму вдиху і видиху
ЖЕЛ = ДО + Ровд + Ровид
(N – 2500-3500 мл) - Загальна ємність легень (ЗЄЛ) – сума життєвої ємності легень і залишкового об’єму легень
ЗЄЛ = ЖЄЛ + ЗОЛ - Функціональна залишкова ємкість легень (ФЗЄЛ) – сума резервного об’єму видиху і залишкового об’єму легень
ФЗЄЛ = Ровид + ЗОЛ
Це фактично кількість повітря в легенях. Що залишилась при звичайному спокійному видиху.
Динамічні показники (вентиляційні)
Динамічні показники можна отримати при форсованому диханні або при фізіологічному навантаженні:
- хвилинний об’єм дихання (ХОД) – кількість повітря, що видихають за 1 хвилину
ХОД = ДО х ЧД. (При спокійному диханні 500 мл х 16 =8 літрів ); - частота дихання (ЧД) – кількість дихань за 1 хвилину;
- максимальна вентиляція легень (МВЛ) – найбільша кількість повітря, яку легені можуть провентилювати за 1 хвилину;
- резерв дихання (РД) – різниця між фактичними величинами максимальної вентиляції легень і хвилинним об’ємом дихання
РД = МВЛ – ХОД
У відсотках – N 85%.
Бронхіальна прохідність
Форсована ЖЄЛ (ФЖЄЛ) – об’єм повітря при гранично форсованому вдиху після спокійного максимального видиху (в нормі ФЖЄЛ на 100-200 мл менше від ЖЄЛ).
Проба Тифно (індекс Тифно) – відношення форсованого видиху за першу секунду до життєвої ємності легень (ФЖЄЛ за/сек. N -70-85%).
Зниження індексу Тифно до 55% – помірне порушення прохідності бронхів, до 40% – різке порушення прохідності бронхів.
Пневмотахометрія
Пневмотахометрія – метод визначення ш видкості повітряного струменя при максимально швидкому вдиху і видиху, а отже і пропускній спроможності бронхіального древа.
Показник швидкості руху повітря
(N) N = ЖВЛ/ ЖЄЛ (N – 16-20 мл/хв.).
Легеневий газообмін
- поглинання кисню – ПО2
- коефіцієнт використання кисню КвО2
- газовий склад артеріальної крові
- газовий склад венозної крові
Легеневий газообмін – це активна частина повітря в альвеолах. До альвеол повітря поступає через повітряносні шляхи, які називають мертвим простором (МП), або анатомічним простором. У середньому беруть коефіцієнт 1,5 мл повітря, він залежить від зросту і ваги тіла хворого. Ефективну альвеолярну вентиляцію визначають за формулою Бора (ЕЛВ).
ЕЛВ =(ДО – МП) х ЧД, де:
ДО – дихальний об’єм
МП – мертвий простір
ЧД – частота дихання
Функціональний мертвий простір виникає внаслідок не функціонування альвеол (хронічна пневмонія, пневмосклероз).
Гіпервентиляція – це збільшення функціонального мертвого простору, внаслідок чого не всі альвеоли беруть участь у газообміні.
Гіпервентиляція – це підвищення вентиляції мертвого простору.
Визначення прихованої дихальної недостатності
Для визначення прихованої дихальної недостатності застосовують проби з дозованим фізичним навантаженням, із затримкою дихання та ін. При нормальних резервах апарату зовнішнього дихання і серцево-судинної системи після фізичного навантаження спостерігається підвищення ХОД, швидке і збільшене ПО2 і КвО2. Ці показники приходять до норми через 3-5хв. Для прихованої дихальної, серцевої і легенево-серцевої недостатності характерне значне збільшення хвилинної вентиляції легень, сповільнене і недостатнє ПО2, період відновлення становить більше п’яти хвилин.
Пробу із затримкою дихання (апное) – визначення затримки дихання на вдиху (проба Штанге) і визначення затримки дихання на видиху (проба Генча) проводять за допомогою секундоміра. Звичайну пробу проводять натще, в положенні хворого сидячи. Затримку дихання на вдиху більше 60 секунд і на видиху більше 40 секунд вважають за нормальні показники зовнішнього дихання і роботи серця. Показники нижче названих цифр вказують на порушення апарату зовнішнього дихання і роботи серцево-судинної системи.
Використовують кисневу пробу: проводять запис спірограми при диханні кисневою сумішшю (50-80%).
Для виявлення прихованого бронхоспазму і порушень бронхіальної прохідності користуються методом пневмотахометрії і пневмотахографії. У разі потреби визначають дихальну функцію кожної легені зокрема, використовуючи розподільну спірографію, а також використовують розподільну інкубаційну бронхоспірографію.
Типи порушення дихальної вентиляції
Порушення дихальної вентиляції поділяють на такі параметри:
- рестрективного типу;
- обструктивного типу;
- інерційного типу (змішаний).
Рестрективний тип вентиляційної недостатності (дихальної) – це порушення еластичності грудної клітки й еластичності легеневої паренхіми.
Обструктивний тип вентиляційної недостатності – це порушення бронхіальної прохідності внаслідок обструкції бронхів (звуження), пов’язаної з паталогічним процесом.
Змішаний тип дихальної недостатності – це обструктивно-рестрективний тип.
Функція дихання
Функція дихання – це процес обміну кисню (О2) і вуглекислого газу (СО2) між організмом людини і зовнішнім середовищем.
Процес дихання поділяють на зовнішнє і внутрішнє дихання.
Зовнішнє дихання включає в себе такі складові:
- вентиляцію легень;
- дифузію газів за допомогою альвеолярно-капілярної мембрани;
- легеневу перфузію (легенево-капілярний кровообіг).
Внутрішнє дихання включає в себе:
- перенесення газів кров’ю;
- газообмін між тканинами організму і кров’ю;
- тканинне дихання.
Розрізняємо первинну і вторинну дихальну недостатність.
Первинна дихальна недостатність пов’язана з порушеннями газообміну в легеневій паренхімі або порушенням зовнішнього дихання.
Вторинна дихальна недостатність виникає внаслідок розладів функціональної діяльності інших органів і систем.
Причини дихальної недостатності
Причинами дихальної недостатності (ДН) можуть бути фактори центрального походження:
- пухлини головного мозку;
- крововиливи в головний мозок;
- набряки головного мозку;
- інфекційні захворювання головного мозку;
- отруєння хімічними речовинами;
- зупинка серця;
- вродженні вади серця;
- ураження спинного мозку.
Причини дихальної недостатності місцевого походження:
- множинні переломи ребер та каркасу грудної клітки;
- гемопневмоторакс;
- емболія легеневої артерії;
- масивна пневмонія;
- бронхіальна астма;
- виражена емфізема легень.
У клініці легеневих захворювань диференціюють гостру дихальну недостатність (ГДН) і хронічну дихальну недостатність (ХДН).
Хронічну дихальну недостатність класифікують за А.Г. Дембо (1995 р.) на три ступені:
- поява задишки при значному фізичному навантаженні;
- поява задишки при незначному фізичному навантаженні;
- задишка виникає в спокої.
Оцінку функціональної операбельності хворих проводять спочатку за даними клінічного обстеження і анамнезу захворювання. Це швидка втомлювальність хворого, задишка при незначному фізичному навантаженні, часте дихання з участю допоміжних м’язів грудної клітки, ціаноз слизових і шкіри, що вказує на низькі резерви дихального апарату.
Для оцінки ступеня зниження функціональних резервів дихання використовують такі величини: ЖЕЛ, ХОД, ХВЛ, КвО2. Зниження життєвої ємності легень до 50 % від норми є граничним показником, за якого ще можливо проводити значний обсяг оперативного втручання на органах грудної клітки.
Для виявлення прихованого бронхоспазму при низьких показниках ЖЕЛ користуються пробами з бронхолітиками чи бета-блокаторами. У разі використання пневмотахометричних методів відмічають: якщо зниження функціональної життєвої ємності легень становить до 60% і зменшення максимальної швидкості видиху нижче, ніж
ПНЕВМОТАХОГРАФІЯ
Пневмотахографія (ПТГ) – метод дослідження функції зовнішнього дихання, який полягає у графічній реєстрації швидкості руху потоку повітря ( кривої „потік – об’єм“) при спокійному диханні пацієнта і під час виконання ним певних дихальних маневрів.
Метод спрямований на діагностику виду й ступеня вентиляційних порушень легень на підставі аналізу кількісних і якісних змін пневмотахографічних показників.
Показання і протипоказання до призначення ПТГ аналогічні таким щодо спірографії.
Методика проведення ПТГ
Дослідження проводять у першій половині дня, незалежно від їди. Тим хворим, які приймають бронхолітичні препарати, призначають дослідження до і після приймання цих лікарських засобів. Пацієнту пропонують закрити обидва носових ходи спеціальним затискачем, взяти індивідуальну простерилізовану насадку-мундштук до рота і щільно обхопити її губами. Пацієнт, сидячи, дихає через трубку по відкритому контуру, практично не зазнаючи опору диханню. Процедура виконання дихального маневру при реєстрації кривої „потік – об’єм“ (КПО) ідентична тій, що відбувається при запису форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) під час проведення спірографії. Хворим належить пояснити, що у пробі з форсованим диханням видихнути у прилад потрібно так, ніби гасиш свічки на святковому торті. Після деякого періоду спокійного дихання пацієнт робить максимальний вдих, у результаті чого реєструється крива еліптичної форми (крива АЕВ). Відразу після цього він робить форсований видих – реєструється крива характерної форми, що у здорових людей нагадує трикутник. Максимальна експіраторна об’ємна швидкість потоку відображається початковою частиною кривої (точка С, де реєструється пікова об’ємна швидкість видиху – ПОШ). Після цього об’ємна швидкість потоку зменшується і крива повертається до початкової позиції. Виходячи з цього, крива „потік – об’єм“ описує співвідношення між об’ємною швидкістю повітряного потоку і об’ємом легень під час вдиху і видиху.
Дані швидкостей і об’ємів потоку повітря обробляються персональним комп’ютером, завдяки адаптованому програмному забезпеченню. Крива „потік – об’єм“ при цьому відображається на екрані монітора і може бути роздрукована на папері або збережена на магнітному носії (діагностичний комплекс MasterScopе PC німецької фірми «Eger» або апарат типу «Пневмоскрин»). Сучасні апарати працюють у відкритій системі з пневмотахографічними датчиками і наступним інтегруванням сигналу потоку для отримання синхронічних значень об’єму легень. Обраховані і отримані результати дослідження друкуються разом з кривою „потік – об’єм“ на папері в абсолютних значеннях і у відсотках до належних величин. При цьому на вісі абсцис відкладається ФЖЄЛ, що приймається за 100%, а на вісі ординат – потік повітря в літрах на 1с.
Пневмотахограма, що реєструється при спокійному диханні, – це перша похідна спірограми, і, навпаки, спірограма може бути отримана в результаті інтегрування пневмотахограми. Хоча крива „потік – об’єм“ містить, в основному, ту саму інформацію, що і звичайна спірограма, наочність співвідношення між потоком і об’ємом дозволяє більш глибоко проникнути у функціональні характеристики як верхніх, так і нижніх дихальних шляхів.
Розрахунок за спірограмою ФЖЄЛ високоінформативних показників МОШ25, МОШ50, МОШ75 наштовхується на низку технічних незручностей при виконанні графічних зображень і тим самим дає результати невисокої точності. У зв’язку з цим краще визначати ці показники за кривою „потік – об’єм“ при проведенні пневмотахографії.
На пневмотахограмі більш наочно, ніж на спірограмі, можна оцінити
- часові параметри дихального циклу;
- пікові швидкості вдиху і видиху;
- середні швидкості цих фаз.
Оцінку змін пневмотахографічних показників здійснюють за ступенем відхилення показників від належної величини. Як правило, за нижню межу норми приймають значення показника потоку, що становить 60% від належного рівня.
БОДІПЛЕТІЗМОГРАФІЯ
Бодіплетізмографія – метод дослідження функції зовнішнього дихання, переважно бронхіального опору, шляхом співставлення показників пневмотахометрії з показниками механічного коливання грудної клітки під час дихального циклу.
Метод дозволяє визначити усі легеневі ємності, у тому числі залишковий об’єм легень (ЗОЛ) – певну кількість повітря (1000-1500 мл), яка залишається в легенях після максимального глибокого видиху, а також загальну ємність легень (ЗЄЛ), яка складається з ЖЄЛ і ЗОЛ. При бодіплетізмографії обчислюють також загальний (Rtot) і специфічний ефективний бронхіальний опір.
На відміну від двох попередніх методів дослідження функції зовнішнього дихання, результати бодіплетізмографії не пов’язані з вольовим зусиллям пацієнта і є найбільш об’єктивними.
Методика проведення
Дослідження проводять у спеціальній закритій кабіні з постійним об’ємом повітря. Під час дослідження дихальний потік пацієнта вимірюють за допомогою пневмотахометра. Рухи грудної клітки під час дихання спричиняють зміни тиску повітря в кабіні, які фіксуються сенсором тиску. Пацієнт дихає спокійно. При цьому вимірюють опір дихальних шляхів. Наприкінці одного з видихів дихання пацієнта короткочасно (на 1,5-2 с) переривають за допомогою спеціальної заглушки. В цей час вимірюють тиск у ротовій порожнині, який дорівнює внутрішньогрудному газовому об’єму (ВГО).
ПІКФЛУОМЕТРІЯ
Пікфлоуметрія – метод моніторування пікової швидкості видиху (ПШВ), яка вимірюється в літрах на 1с, для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів.
Показники ПШВ корелюють з ОФВ1, який традиційно вважають найкращим показником для оцінки ступеня обструкції дихальних шляхів.
Моніторування ПШВ стало можливим після виготовлення відносно дешевого і легкого у використанні пристрою – пікфлуометра, яким би могли користуватися самі пацієнти.
Пікфлуометр
Перший пікфлуометр було розроблено англійським лікарем Райтом у 1958 році. В Україні в 1997 році фірмою „Рем траст“ разом з Інститутом фтизіатрії і пульмонології ім. Г.Ф. Яновського НАМН України за підтримки фірми GlaxoWellcome було розроблено вітчизняний пікфлуометр „Вітест КС-1“. Пристрій вимірює величини ПШВ в умовних одиницях, які корелюють із абсолютними величинами ПШВ.
Користування приладом має один недолік: результати вимірювань залежать від власних зусиль пацієнта. Тому хворого необхідно чітко проінструктувати про те, як належить виконувати маневр форсованого видиху.
Основними завданнями моніторингу ПШВ є:
- планування лікування обструктивних захворювань легень;
- оцінка ефективності лікування бронходилататорами та інгаляційними глюкокортикоїдами;
- прогнозування загострень бронхіальної астми;
- визначення зворотності бронхіальної обструкції;
- визначення професійної астми;
- ідентифікація механізмів, які провокують бронхоспазм.
Моніторування ПШВ можна застосовувати при амбулаторному лікуванні і спостереженні за хворими, у стаціонарних умовах для оптимізації лікування. А також самостійно пацієнти можуть використовувати для самоконтролю і виконання плану призначеної терапії.
Методика використання пікфлуометра
Методика використання пікфлуометра досить проста. На початку дослідження треба дихати спокійно та рівно. Надалі зробити максимально глибокий вдих, взяти мундштук приладу до рота, щільно обхопити його губами і швидко видихнути повітря у пристрій, не перекриваючи отвору мундштука язиком. Визначений показник ПШВ реєструється шкалою приладу в умовних одиницях. Дослідження можна проводити декілька разів на добу, до і після застосування медикаментів. Результати їх заносять у щоденник та на графік у вигляді точок, які в подальшому з’єднуються лініями.
ТИПИ ВЕНТИЛЯЦІЙНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
Порушення функції апарату зовнішнього дихання зумовлені різними паталогічними процесами.
Залежно від механізмів виділяють:
- обструктивні;
- рестрективні;
- змішані порушення вентиляції легень.
Обструктивний тип вентиляційної недостатності
Обструктивний (від лат. Obstruction – перепона) тип вентиляційної недостатності, виникає внаслідок звуження дихальних шляхів та підвищення опору руху повітря. Перешкоди рухові повітря можуть спостерігатися як у верхніх дихальних шляхах, так і в нижніх. При ускладненні проходження повітря у дихальних шляхах порушується не тільки вентиляція легень, але і механіка дихання. Через утруднення видиху різко збільшується робота дихальних м’язів.
Розрізняють такі механізми формування обструкції:
- спазм гладеньких м’язів бронхів;
- запальна інфільтрація і набряк слизової оболонки бронхів;
- збільшення кількості в’язкого секрету в бронхах та порушення його евакуації
- деформація і звуження різної етіології просвіту гортані, трахеї і бронхів
- експіраторний колапс трахеї і бронхів.
Для периферійної обструкції (в дрібних бронхах) характерне різке зниження МОШ75, МОШ50, збільшення ЗЄЛ, при цьому ЖЄЛ не змінюється або мало змінюється.
Для центральної обструкції (у великих бронхах) характерне збільшення ЗОЛ/ЗЄЛ, збільшення ЗЄЛ, різке зменшення ОФВ1, зменшення індексу Тіффно, зменшення ЖЄЛ.
Частіше зустрічається комбінація перерахованих змін – генералізована обструкція.
Рівень обструктивних порушень більш детально визначають під час пневмотахографічного обстеження на підставі аналізу петлі „потік – об’єм“.
Враховуючи результати цього методу, розрізняють такі функціональні типи обструкції:
1. обструкція верхніх дихальних шляхів і трахеї:
o фіксована обструкція;
o мінлива обструкція (позагрудна і внутрішньогрудна).
2. обструкція бронхів:
o обструкція великих бронхів (центральних дихальних шляхів);
o обструкція дрібних бронхів (периферійних дихальних шляхів).
За умов фіксованої обструкції верхніх дихальних шляхів і трахеї обмежується течія повітря як під час вдиху, так і під час видиху. Такий тип вентиляційних порушень властивий стенозу трахеї. Крива „потік – об’єм“ плеската, позбавлена верхівки. Контур експіраторного потоку збігається з інспіраторним, швидкості середини потоку як вдиху, так і видиху приблизно рівні. Це протирічить звичайному співвідношенню, коли об’ємна швидкість потоку на вдиху приблизно в 1,5 раз вища такої на видиху.
Мінлива обструкція верхніх дихальних шляхів і трахеї відрізняється для позагрудних та внутрішньогрудних ділянок.
Внутрішньогрудні дихальні шляхи під час вдиху підтримуються від’ємним плевральним тиском. Під час форсованого видиху позитивний плевральний тиск, що оточує дихальні шляхи, створює компресію і зменшує їх діаметр. Отже, опір диханню підвищується тільки під час видиху.
Від’ємний тиск усередині позагрудних дихальних шляхів є причиною їхнього звуження під час вдиху. Під час видиху цей тиск стає позитивним, збільшуючи діаметр дихальних шляхів.
Мінлива позагрудна обструкція виникає при паралічі або пухлині голосових зв’язок, спричинює вибіркове обмеження об’ємної швидкості потоку повітря під час вдиху. Відбувається послаблення інспіраторного потоку.
При мінливій внутрішньогрудній обструкції, зумовленій пухлиною трахеї вище біфуркації, компресія дихальних шляхів може посилюватися під час видиху. Експіраторний потік знижується і крива „потік – об’єм“ робиться плескатою.
Мінлива позагрудна обструкція. Форсований видих збільшує внутрішньотрахейний тиск (Рtr) понад атмосферний (Рatm); діаметр дихальних шляхів близький до нормального. Під час вдиху Рtr менший за Рatm, інспіраторний потік зменшується.
Мінлива внутрішньогрудна обструкція. Форсований видих збільшує внутрішньоплевральний тиск (РрІ), що підвищує Рtr, внутрішньогрудні дихальні шляхи звужуються, розвивається їхня обструкція під час видиху. Під час вдиху РрІ і звуження дихальних шляхів зменшується.
„Провисання“ кривої „потік – об’єм“ у фазі видиху відразу після досягнення піку потоку свідчить про порушення бронхіальної прохідності функціонального ендогенного типу.
З огляду на конфігурацію кривої, в цій ділянці можна виділити два варіанти: локалізація обструкції переважно в ділянці центральних чи периферійних дихальних шляхів.
Для обструкції переважно центральних дихальних шляхів (великих бронхів) характерне різке зниження об’ємної швидкості форсованого видиху на початку спадної гілки кривої „потік – об’єм“. При цьому ПОШ і МОШ25 знижуються більш помітно, ніж МОШ50 та МОШ75.
Обструкція переважно периферійних дихальних шляхів (дрібних бронхів) характеризується більше або менше вираженим плавним прогином спадної гілки кривої, що зростає наприкінці видиху. ПОШ, при цьому, нормальна або незначно занижена, МОШ25 знижена помірно, особливо відмічають зниження МОШ50 і МОШ75 . Спостерігають зсув експіраторної кривої в ліво.
Рестрективний тип вентиляційної недостатності
Рестрективний, або обмежувальний ( від лат. Restriction – обмеження, зменшення) тип порушень вентиляції, зумовлений зменшенням дихальної поверхні легень, або здатності легеневої тканини до розтягнення.
Розрізняють такі механізми формування рестрикції:
1. легеневі причини:
o інфільтративні зміни в легеневій тканині;
o пневмосклероз;
o пневмофіброз;
o зменшення об’єму легень після операції, в результаті ателектазу, природженої гіпоплазії;
o захворювання плеври (плеврити і гідроторакси різної етіології)
o мезотеліома плеври, емпієма плеври, зрощення плевральних листків);
o емфізема легень.
2. позалегеневі причини:
o зміни грудної клітки (кіфоз, лордоз, сколіоз, рахітичні деформації);
o порушення діяльності дихальних м’язів;
o застійні явища в легенях при хронічній серцевій недостатності;
o збільшення об’єму черевної порожнини або больовий синдром у черевній порожнині (обмеження рухливості діафрагми).
Рестрективний тип вентиляційної недостатності характеризується зменшенням ЖЄЛ, ЗЄЛ, причому ЗОЛ залишається нормальним.
Змішаний тип вентиляційної недостатності
Змішаний тип порушення вентиляції характеризується наявністю ознак як обструктивних, так і рестрективних вентиляційних розладів, а саме зменшенням ЖЄЛ, ЗЄЛ, підвищенням ЗОЛ та зменшенням ОФВ1, МОШ75, МОШ50.
