Ампутація кінцівок. Протезування хворих з дефектами кінцівок.

I. Протезування має мету відшкодувати відсутні сегменти кін­цівок і компенсувати порушення функції апарата опори та руху. Основне призначення  протезів для  нижніх  кінцівок — це віднов­лення статикодинамічної функції, а для протезів верхніх кінцівок відновлення захвату та утримання предметів праці і побуту. За­гальними вимогами до протезів верхніх і нижніх кінцівок є: кос-метичність,   раціональність   ваги,   зручність,   легкість,   надійність і міцність.

II.  Нове в ампутації та протезуванні.

Ампутацію кінцівки розглядають як складну, відповідальну хірургічну операцію, рішення про необхідність якої слід приймати не менш ніж трьома лікарями (ех сапзіо). При цьому необхідно обгрунтувати показання до ампутації, визначити її рівень та спо­сіб, метод. Від якості первинної ампутації в значній мірі залежить ефективність відновного лікування, послідуючого протезування та соціально-трудової реабілітації.

При визначенні показання до  виконання  ампутації необхідно враховувати загальний стан здоров’я та характер ураження кінцівки хворого, серед яких мають місце:

1) тяжкі травми з розминанням, відривом кінцівки, синдромом здавлення; 2) облітеруючі захворювання судин, ускладнені некро­зом чи гангреною тканини кінцівок (ендартеріоз, атеросклероз, діабет); 3) злоякісні пухлини; 4) вроджені аномалії чи дефект розвитку кінцівок,  які  неможливо ліквідувати  іншими  методами.

Для запобігання найбільш поширених помилок, які призво­дять до ускладнень та збільшення строків реабілітації доцільно виконувати наступне:

1.   При первинній хірургічній обробці у хворих з тяжкою трав­мою кінцівки необхідно максимально зберігати її довжину, особ­ливо коли це стосується збереження  колінного суглобу. У таких випадках формування ампутаційної кукси здійснюється в два ета­пи: а)   первинна хірургічна  обробка з видаленням  явно пошкод­жених тканин; б)  формування кукси з урахуванням повноцінності тканин. При відсутності загрози інфекції може бути застосована кісткова пластика.

2.  Ампутацію слід виконувати переважно лоскутним способом. При цьому важливо запобігати натягу шкіряних лоскутів та на­магатися, щоб   післяопераційний   рубець   був   розташований   по задньо-підошвеній поверхні   кукси. Хоч  при повноцінному форму­ванні кукси та відсутності   келоідозу місце розміщення рубця не має суттєвого значення.

3.  З   метою  запобігання  лігатурних   нориць   слід  здійснювати гемостаз   кетгутом,   з   обов’язковим   прошиванням   магістральних судин.

4.  При обробці  кісткового  опилу  необхідно  ретельно  атериостально згладити його край напилком, зберігати кістковий мозок (не вичерпувати!!!), при можливості перекрити опил окістям  або фасцією.  Над опилом треба фіксувати   м’язи-антагоністи, запобі­гати значного  натягу   м’язів,   а  також   утворенню  їх   надмірного масиву та карманів. Необхідно знімати гребінь біля кінця опилу великогомілкової кістки.

5.  Обережно обробляти  нерви, не травмуючи, пересікати їх по можливості проксимально  після  введення   1,0—2,0 мл  1,0 %   роз­чину новокаїну та перев’язки кетгутом.

6.  Післяопераційну  рану  з  метою запобігання  гематоми  обо­в’язково зашивати з дренажем, краще з вакуумним.

7.  Накладати гіпсову пов’язку після  операції у фізіологічному положенні усіченої кінцівки.

8.   В   ранні строки,  починаючи  з  2—3-го  дня   після   операції, застосовувати комплекс фізичних методів, масажу, ЛФК, фантом­ної (ізометричної)  гімнастики та використовувати лікувально-тре­нувальне (первинне) протезування.

9.   Після   заживлення   рани   та   підготовки   кукси   (зменшення набряку, підвищення функціональності)   в термін до 2—3 місяців, направляти хворих на протезування, переважно шляхом переве­дення у стаціонар протезного підприємства відповідного регіону, керуючись існуючим положенням.

10. При виконанні ампутації вище коліна слід пам’ятати, що оптимальний рівень кукси стегна для протезування — середня тре­тина та межа середньої і нижньої його третини. При формуванні кукси стегна необхідно уникати надміри м’яких тканин, намага­тися при зшиванні м’язів-антагоністів забезпечувати їх функцію та певний натяг.

11.   Підвищення функціональності кукси стегна досягається ви­конанням кістковопластичної операції з використанням для ауто-пластики переважно надколінка у різних модифікаціях   (по Гріт-ті—Шиманському, Оппелю, Клімову). У випадках, коли при пер­винній   ампутації   (після  тяжкої   травми)   умови   не   дозволяють виконати кісткову пластику, слід зберегти надколінок для послі-дуючої кістковопластичної реампутації.

12.   При визначенні рівня  ампутації після тяжкої травми  або при  захворюванні   судин   необхідно  ретельно  досліджувати   стан життєздатності тканин з метою максимального використання усіх можливостей для збереження колінного суглоба. При забезпечен­ні повноцінної функції  колінного  суглоба  ампутація гомілки на­віть  на  рівні  верхньої чверті  значно  зменшує  тяжкість   інвалід­ності.

У зв’язку з анатомо-функціональними особливостями гомілки розроблені різні модифікації кістковопластичних операцій, з до­помогою яких досягається збільшення опорної поверхні, стабілі­зації гомілкових кісток, створюються кращі умови для послідуючої м’язової пластики. Оптимальним рівнем формування повно­цінної кукси гомілки для ефективного протезування є середня тре­тина або межа середньої та нижньої третини. Ампутацію на рівні нижньої третини доцільно виконувати лише при первинній ампугації після тяжкої травми, з урахуванням необхідності реампута­ції та використанням кісткової пластики.

Найбільша функціональність та значна витривалість кукси го­мілки досягається шляхом з’єднання обох кісток ауто- або аллотрансплантатом.

Існуючі способи та модифікації кістковопластичних операцій доцільно об’єднати в 4 групи, відповідно наступної класифікації:

1.   Перекриття опилів гомілкових кістково-окістяним трансплан­татом однієї або двох гомілкових кісток.

2. З’єднання та перекриття опилів гомілкових кісток ауто- або аллотрансплантатом.

3.  З’єднання  гомілкових   кісток  кістково-окістяним   аутотрансплантатом і алотрансплантатом.

4. З’єднання гомілкових кісток вільним аутотрансплантатом та алотрансплантатом.

Методика цих кістковопластичних операцій викладена у мето­дичних рекомендаціях Київського НДІТО.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ПЕРІОДІВ ФОРМУВАННЯ АМПУТАЦІЙНИХ КУКС

Своєчасність та ефективність реабілітації хворих з ампутацій­ними дефектами кінцівок залежить від послідовності та повноцін­ності заходів трьох основних напрямків — відновного лікування, протезування та соціально-трудової реадаптації, які у комплексі складають єдину систему медико-соціальної реабілітації, що об’єд­нує п’ять періодів (М. І. Хохол, 1995).

Протягом першого періоду здійснюється доопераційна підго­товка, обґрунтовуються показання для виконання ампутації, прий­маються рішення про її рівень та метод операції. Після ампутації кінцівки необхідно провести комплекс заходів по запобіганню ускладнень. Поряд з медикаментозною терапією через 2—3 дні відповідно фазам формування кукси слід використовувати фіз-методи лікування, ЛФК, масаж, згідно представленої схеми:

 

Фізметоди лікування	Строки початку та курс лікування після операції	Лікувальна фізкультура
Електричне поле, УВЧ	на 2—3 день (8—10 процедур)	Лікувальна фізкультура по програмі І періоду. Дихальні вправи, загального зміцнення.
Ультрафіолетове опромінення	на 6—8 день (8—12 процедур)	Спеціальні вправи для збереженої кін­цівки, статистичні вправи для м’язів кук­си.
Електрофорез новокаїну	на 12—15 день (10—15   процедур)	Лікувальна фізкультура по програмі II періоду. Гігієнічна гімнастика.
Діадинамічні токи Бернара	на 15—20 день (6—8 процедур)	Масаж збереженої кінцівки та кукси.
Струм СВЧ	на 20—28 день (5—7 процедур)	Вправи на зміцнення м’язів кукси та збереженої кінцівки.
Парафінові аплі­кації	на 25—30 день (10—15   процедур)	Вправи на силу та  координацію рухів.

Після послідовного використання комплексу фізметодів, ЛФК та масажу у переважної більшості хворих вже через 3—4 тижні кукса  є  підготовленою  до первинно-тренувального  протезування.

У другий період зусилля спрямовані на активне формування витривалої кукси з широким використанням фізметодів лікування відповідно з показанням. Провідне місце у цьому періоду займає електроміостимуляція збережених м’язів кукси, що сприяє їх зміц­ненню,  покращенню  кровообігу та  попередженню  контрактур.

У другому періоді хворого навчають виконанню фантомної гім­настики, часткового опору на кінець кукси. Особливу увагу у цей період слід приділяти психоадаптації, визначенню можливостей професіональної реадаптації. Середній термін першого і другого періоду до двох місяців, на протязі яких хворий перебуває у трав­матологічному або хірургічному відділенні лікарні, де здійснює­ться підготовка до протезування, формування повноцінної кукси. Підготовка до постійного протезування завершується у третьому періоді реабілітації, коли закінчується формування відносно ста­більної кукси та виготовляється лікувально-тренувальний протез. При цьому найбільш доцільно, щоб лікувально-тренувальний про­тез по своїй конструкції наближався до постійного протезу.

У процесі освоєння тренувального протезу слід звертати увагу на вироблення правильної координації рухів при ходьбі, на за­кріплення нового стереотипу функціонування збережених м’язів та суглобів. Важливо під час ходи використовувати почуття фан­тому втраченої кінцівки та забезпечувати контактність кінця кук­си у протезі.

При раціональному лікувально-тренувальному протезуванні че­рез 1,5—3 місяці здійснюється первинне постійне протезування і хворий на протезі може бути виписаний додому до остаточної ста­білізації розмірів кукси. У цей період вирішується питання побу­тової та соціальної реабілітації, а для осіб працездатного віку — професіональної орієнтації та працевлаштування.

Протягом четвертого періоду (від 3 до 6 місяців) досягається відносна стабілізація об’єму кукси і виготовляється первинний по­стійний протез, освоєння якого доцільно проводити в умовах ста­ціонару протезно-ортопедичного підприємства. Від повноцінності постійного протезування залежать функціональні можливості ін­валідів, їх працездатність.

Необхідно забезпечити не лише освоєння правильних навичок ходіння, а і дати повну інформацію про догляд за куксою та про­тезом.

У завершальному, п’ятому періоді реабілітації, закріплюється певний стереотип ходіння на протезі, завершується адаптація у побуті, розширюються, можливості трудових процесів. Важливе значення має забезпечення пристосованих умов праці та побуту з урахуванням компенсаторних можливостей інвалідів. Усі заходи цього періоду повинні бути спрямовані на попередження уражень,    зв’язаних     з     відсутністю    кінцівки,    на    своєчасне   оздоровлення,

за­безпечення повноцінного протезування.

Для визначення обгрунтованого діагнозу відносно стану кукси додільно користуватися наступною класифікацією з проявом клі­нічних ознак:

І.  1. Трофічна виразка. 2. Гіперкератоз. 3. Дерматит, екзема. 4. Злоякіс­не переродження трофічної язви.

II.   Больовий синдром.

1. Локальний біль кукси, гіперестезія, неврит. 2. Болючі невро­ми. 3. Фантомні болі, каузалгії:

III.  Запальні процеси.

1. Флебіт. 2. Піодермія. 3. Інфільтрат. 4. Абсцес. 5. Фурун­кульоз. 6. Флегмона. 7. Лігатурна нориця. 8. Остеомієліт.

IV.  Анатомічні дефекти.

1. Рубці спаяні з підлеглими тканинами, келоїдні ускладнення. 2. Надміра м’яких тканин, булавовидна. 3. Різко конічна форма. 4. Виступаючий кінець гомілкових кісток. 5. Дуже коротка кукса. 6. Надміру довга. 7. Латеральне відхилення малогомілкової кіст­ки.  8.  Остеофіти.  9.   Вальгусна   позиція   кукси.   10.  Контрактура згинальна   у  кульшовому  чи   колінному  суглобі.   11.   Обмеження рухів у суглобах, анкілоз. 12. Нестабільність у колінному суглобі, рекурвація.

І. Трофічні порушення.

1. Незаживаюча   рана.  2.   Мацерація,   екскоріація,   пролежні.

При цьому необхідно враховувати, що при дефектах кукс чи при захворюваннях може мати місце кілька вад, серед яких слід виділити ведучу та інші, які мають місце у певного хворого. На­приклад: уражена ампутаційна кукса лівої гомілки на рівні се­редньої третини, незаживаюча рана, локальний біль на кінці кук­си, згинальна контрактура у колінному суглобі.

3.   Стан опорно-рухового апарата — збереженої кінцівки, вели­ких суглобів та хребта (заключення ортопеда-травматолога, хірур­га, рентгенолога).

4.  Якість протезування — конструкція протезу, особливості при­йомної гільзи, розприділення навантаження на куксу, використан­ня часткової опори на її кінцеву поверхню.

На підставі стану кукси та функціональних показників протезу визначається повноцінність протезування, при необхідності даєть­ся направлення на виготовлення протезу іншої конструкції.

5.  Стан   соціально-трудової   реадаптації — можливість   повер­нення до попередньої професії чи перепрофілювання, освоєння но­вої, праця у звичайних умовах чи пристосованих, надомна праця, умови проживання, забезпеченість засобами пересування та інше.

На підставі даних комплексного обстеження у поліклініці роз­робляється план подальшої реабілітації з врахуванням рекомен­дацій медико-соціальної експертної комісії. Для обгрунтування цього плану пропонується керуватися станом адаптаційно-присто­совних змін та дегенеративно-дистрофічних уражень кукси, сугло­бів і хребта, маючи на увазі три ступені компенсації: компенсація втрачених функцій, порушення (звиження)  компенсації та її зрив.

Залежно від ступеню компенсації пропонується три основні комп­лекси реабілітаційних заходів:

I.   Компенсація втраченої функції.

1.   Щорічний профілактичний огляд.

2.  Оздоровлення двічі на рік (амбулаторне, в санаторно-курорт­них умовах).

3.  Регульований режим праці   (запобігання перенавантажень).

4.   Раціональне протезування.

5.   Пристосовані умови побуту та праці.

II.   Порушення компенсації.

1.  Диспансерний огляд 2—3 рази на рік.

2.  Оздоровлення — 2—4 рази (амбулаторне, в стаціонарі, в са­наторно-курортних умовах).

3.  Зменшення режиму навантаження.

4.   Корекція  протезування,  ходити  з  паличкою   (на  милицях).

5.   Перехід на легку працю.

III.  Зрив компенсації.

1.  Диспансерний огляд 4—5 разів на рік.

2. Стаціонарне лікування з комплексним курсом антидестрофічної і протибольової терапії, послідуючим санаторно-курорт­ним оздоровленням.

3.   Виключення фізичної праці, розвантаження суглобів, ходити на милицях, посильна робота в хатніх умовах.

Дуже важливо навчити хворого виконувати фантомні вправи, які зміцнюють м’язи, зменшують біль та атрофію м’яких тканин. Значну увагу слід приділяти проведенню масажу кінцівки на сто­роні ампутації в умовах амбулаторії, стаціонару, санаторію. Ма­саж доцільно проводити і самому хворому кожного дня. Для за­побігання мацерації та тріщин слід пропонувати використовувати відповідні креми, мазі, гліцерин.

Важливою умовою попередження трофічних порушень кукси є забезпечення часткового опору на її підошвену поверхню (контактність), що досягається використанням опорних подушечок та ін­ших матеріалів (войлок, паралон, насіння льону, проса та інше). Регульований режим ходіння на протезі, систематичне оздоровлен­ня, пристосовані умови праці, побуту сприяють запобіганню пору­шень та зриву компенсації, збереженню здоров’я та працездат­ності інвалідів.

Рівні ампутації верхніх кінцівок

 

Рівні ампутації нижніх кінцівок

Класифікація кукс стоп за функціональними критеріями: а) довга кукси стопи на рівні плюсни; b) коротка культя стопи на ріні плюсни; с) довга кукса стопи на рівні предплюсни; d) коротка кукса стопи на рівні предплюсни; е) культя на рівні заднього відділу стопи; f) екзартикуляція гомілково-ступневого суглоба.

Класифікація кукс стоп за авторами: а) ку стопи по Шарпу; b) коротка культя стопи по Шарпу-Егеру; с) довга кукса стопи по Лісфранку; d) коротка кукса стопи по Бона-Егеру; е) культя на рівні заднього відділу стопи по Шопару; f) екзартикуляція гомілково-ступневого суглоба по Пірогову.

 

Відповідно рівням ампутації протези розподіляються таким чином:

–     протез переднього відділу стопи

–     протез по Лісфранку

–     протези по Сайму і Пірогову

–     протези гомілки

–     протези по Грітті і протези після вичленення коліна

–     протези стегна

–     протези після вичленення стегна

–     протези після геміпельвектомії

–     протези після гемікорпоректомії

Лікування травматологічних та ортопедичних хворих в амбулаторних умовах.

Основні напрями роботи травматологічних кабінетів і відділень (пунктів).

1. Лікувально-діагностична робота.

Діагностика пошкоджень органів опори і руху.

Надання екстреної кваліфікованої спеціалізованої допомоги притравмах опорно-рухового апарату.

Лікування до одужання травматологічних хворих, що звернулися амбулаторно і виписаних із стаціонару.

Диспансеризація хворих з наслідками травм.

Антирабічна і протиправцева профілактика.

2.      Експертна робота.

Експертіза тимчасової втрати працездатності при травмах опорно-рухового апарату.

Своєчасний напрям хворих на МСЕК.

Візначення тяжкості виробничих травм.

Експертиза об’єму і якості лікування.

3.                                        Організаційна робота.

Аналіз травматизму і розробка заходів щодо його профілактики в районі обслуговування.

Керівництво і контроль в районі за роботою лікувальних установ, що надають медичну допомогу що постраждав з травмами опорно-рухового апарату.

Санпросвітробота.

ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНА РОБОТА

Травматолого-ортопедичне відділення поліклінік і травматологічні кабінети надають спеціалізовану допомогу всім постраждалим, що звертаються, з травмами, незалежно від місця їх проживання і роботи.

Для проведення цієї роботи лікувальна установа повинна мати ліцензію на надання травматологічної допомоги.

Травматологічний кабінет другої категорії працює в одну або у дві зміни, без паралельного прийому лікарями. Здійснює головним чином доліковування потерпілих, виписаних із стаціонару або таких, що отримували екстрену допомогу в травматологічному пункті іншої поліклініки або приймальному відділенні лікарні. Екстрену (первинну) допомогу надають лише хворим з найбільш легкими пошкодженнями: забоями м’яких тканин, розтягуванням зв’язок, невеликими ранами, обмеженими опіками I ступеня. Об’єм хірургічної допомоги обмежений: ПХО ран, видалення досяжних чужорідних тіл, перев’язки, накладання або зміна гіпсової пов’язки.

Кваліфікаційні вимоги: у травматологічному кабінеті можуть працювати лікарі, що пройшли первинну спеціалізацію по травматології.

Для забезпечення роботи необхідна наявність в поліклініці рентгенівського кабінету, відділення (кабінетів) фізіотерапевтичного і функціонального лікування. Необхідні приміщення: кабінет лікаря, перев’язувальна (операційна), гипсовальная.

Травматологічний кабінет першої категорії працює у дві зміни, травматологічний пункт (відділення) — цілодобово, в кожну зміну паралельно прийом ведуть два лікарі або більше. Надають невідкладну допомогу, проводять подальше лікування виписаних із стаціонару хворих, профілактику правця,  судово-медичну експертизу пошкоджень, диспансеризацію хворих з наслідками травм.

Покази до лікування в такому травматологічному кабінеті (пункті, відділенні) перераховані нижче.

Рани:

невеликі неінфіковані рані м’яких тканин при задовільному загальному стані потерпілих;

рани з ізольованим пошкодженням сухожиль розгиначів кисті і пальців;

–        неінфіковані опіки I ступеня і ізольовані опіки II
ступеня.

Забої і розтягнення зв’язок: — забої різних частин тіла, що не супроводжуються загальними розладами і без значних крововиливів в тканині;

піднігтьові гематоми;

розтягування зв’язок колінного, гомілковостопного і інших суглобів
без значного гемартрозу.

Переломи кісток:

закриті і ізольовані відкриті переломи фаланг пальців
кисті;

закриті переломи п’ясткових кісток і кісток зап’ястя;

закриті переломи плесневих кісток і фаланг пальців стоп,
передплесна без зсуву;

ізольовані переломи  малогомілкової кістки;

–        ізольовані підокісні переломи кісток гомілки і
передпліччя у дітей;

переломи ключиці;

переломи променевої кістки в типовому місці;

вколочені переломи хірургічної шийки плечової кістки;

переломи ліктьового відростка без зміщення відламків;

переломи  обох кісточок без зміщення;

відривні переломи суглобових кінців кісток;

переломи остистих і поперечних  відростків хребців,  що не  потребують хірургічного лікування;

ізольовані переломи ребер без пошкодження плєври;

переломи надколінника без зміщення.

Вивихи:

неускладнені вивихи в плечовому і ліктьовому суглобах, в суглобах пальців і кисті;

звичні вивихи в плечовому суглобі;

—звичні вивихи  надколінника;

—вивихи акроміального кінця ключиці.

Для забезпечення висококваліфікованої і своєчасної діагностики пошкоджень органів руху потрібна цілодобова робота рентгенівського кабінету, включаючи недільні і святкові дні. Рентгенівського обстеження потребують 25—30% потерпілих: при переломах, вивихах і відривах частин кінцівок — 100%, при забоях і розтягуваннях — 25%, при ранах м’яких тканин і інших травмах — 10%. Для діагностики можливих супутніх пошкоджень їх ускладнень і призначення відповідного лікування потрібне також забезпечення консультацією інших фахівців: неврологів (9—11% від числа первинних звернень), терапевтів (20— 25%), фізіотерапевтів (25—30%), лікарів ЛФК (10—12%), хірургів (5%) інших фахівців (2—8%).

Лікарі травматологічних пунктів (відділень) здійснюють лікування хворих з пошкодженнями опорно-рухового апарату як неоперативними, так і оперативними методами.

За наявності необхідних умов в травматолого-ортопедичних відділеннях поліклінік повинні виконуватися наступні хірургічні операції:

— первинна хірургічна обробка ран;

— репозиція   переломів — променевої кістки в типовому місці, зовнішньої кісточки, фаланг пальців кисті і стопи, ключиці, кісток зап’ястя,
передпліччя у дітей;

— остеосинтез спицями при переломах фаланг пальців кисті, п’ясткових
кісток, фаланг пальців стопи;

– зшивання сухожиль рогиначів пальців і кисті;

– вільна шкірна пластика при обмежених дефектах шкіри
пальців кисті;

– видалення чужорідних тіл;

– різні віди блокад, пункції і евакуації гематом.

Хірургічна активність в травматологічних пунктах при проведенні цих операцій складає 12—19%.

Післяопераційні ускладнення при проведенні операцій в амбулаторних умовах не перевищують 1,5— 2%. Накладення гіпсових пов’язок потребують 18,5—20% потерпілих. Хворі, яким в травматологічному пункті надана  медична допомога, як правило, повинні продовжувати лікування там же до повного одужання. Відключення може бути зроблене в тому випадку, якщо лікування тут із-за віддаленості місця проживання дуже скрутно для хворих, а також при травмі нижніх кінцівок, при накладенні великої гіпсової пов’язки.

Окрім вказаного, лікарі-травматологи призначають комплекс засобів фізіофункціонального лікування і контролюють повноту і ефективність його застосування. ФТЛ застосовують в середньому у що 28—30% постраждали, ЛФК — у 10%, масаж — у 8%. Це лікування проводять в поліклініці, на базі якої розміщена травматологічна служба. Якщо це неможливо через малу потужність наявних підрозділів, то допускається направлення хворих для такого лікування в поліклініки за місцем проживання або роботи, проте це економічно не рентабельно.

Кваліфікаційні вимоги: у травматологічному відділенні поліклініки повинні працювати лікарі, що пройшли первинну спеціалізацію і удосконалення із загальних питань травматології або по амбулаторній травматології.

Найраціональніше розміщувати амбулаторне травматологічне відділення в поліклініці. При цьому завідувач не відволікається на виконання господарських робіт і може якнайповніше забезпечити всю лікувально-діагностичну роботу відділення; значно легше забезпечити всі консультації суміжних фахівців; знижуються витрати на устаткування окремого рентгенівського кабінету і кабінетів ФТЛ і ЛФК.

Для забезпечення роботи травматологічного відділення амбулаторно-поліклінічної установи необхідно мати наступні приміщення:

– кабінет завідувача;

– кабінети лікарського прийому (2—3, по числу лікарів, одночасно
ведучих прийом хворих);

– чисті перев’язувальні, суміжні з кабінетом лікаря;

– гнійну перев’язувальну;

– доопераційну з передопераційною (бажано мати окрему операційну для планових операцій);

– гіпсовочну;

– реєстратуру або частину загальної реєстратури поліклініки;

– кабінет старшої медсестри (матеріальну);

– кімнату відпочинку для оперованих хворих і персоналу (ординаторську).

Біля входу в поліклініку повинне бути світлове табло «Травматологічний пункт. Працює цілодобово».

Травматолого-ортопедичне відділення поліклініки вищої категорії проводить той же об’єм спеціалізованої допомоги постраждалим з травмою опорно-рухового апарату і, крім того, здійснює діагностику, лікування, експертизу тимчасової непрацездатності і диспансеризацію дорослих з ортопедичними захворюваннями. Найдоцільніше організувати у складі цього відділення ортопедичний кабінет дорослих, що працює у дві зміни.

Науково певна потреба в лікарях-ортопедах для надання амбулаторної ортопедичної допомоги складає 1,7 посаді на 10000 дорослих жителів.

До об’єму допомоги, що надається в травматологічному пункті, додаються планові операції, перехресна трансплантація клаптів з сусідніх пальців кисті, накладення компрессионно-дистракционных апаратів, пластика місцевими клаптями, видалення стандартних металоконструкцій (за наявності повної консолідації переломів ключиці, кісточок, ліктьового відростка, надколінника), зняття апарату Ілізарова, видалення м′якотканинних доброякісних утворень з подальшим гістологічним дослідженням, розтин кільцеподібної зв’язки при стенозуючому лігаментиті.

При такому розширеному об’ємі операцій частота післяопераційних ускладнень не перевищує 2— 2,5%.

Одним з розділів лікарської роботи є диспансеризація хворих з наслідками травм. Обов’язковому спостереженню підлягають інваліди після травм опорно-рухового апарату і хворі з важкими пошкодженнями хребта і суглобів.

Травматологічні кабінети і пункти зобов’язані здійснювати профілактику правця і сказу (антирабічні щеплення) відповідно до наявних інструкцій.

Лікарі-ортопеди здійснюють консультації хворих з наслідками травм і ортопедичними захворюваннями за направленнями лікарів інших поліклінік, встановлюють зв’язок з дитячими ортопедами і забезпечують спадкоємність в лікуванні підлітків з поразкою опорно-рухового апарату.

При травматолого-ортопедичному відділенні може бути організований денний стаціонар.

Кваліфікаційні вимоги: лікарі повинні пройти спеціалізацію і удосконалення із загальних питань травматології і ортопедії або по амбулаторній травматології.

Оснащення і приміщення повинні відповідати тим же вимогам, що і встанови першої категорії.

ЕКСПЕРТНА  РОБОТА

Велике значення в роботі лікарів-травматологів має експертиза тимчасової непрацездатності. За даними травматологічних пунктів, серед що первинно постраждали, що звернулися, у видачі листка непрацездатності мали потребу 23,2%.

Тривалість тимчасової непрацездатності залежить від тяжкості травми, якості лікування і організації експертизи тимчасової і стійкої втрати працездатності.

Вивчені на великому матеріалі середні терміни непрацездатності при основних пошкодженнях, що зустрічаються в амбулаторній практиці, склали (у днях): при забоях і розтягуваннях — 7,6; при ранах м’яких тканин після накладення швів — 10,9; при пошкодженнях зв’язок ділянки гомілковостопного суглоба — 8,6; при пошкодженнях сухожиль розгиначів — 26,5; при вивихах — 20; при звичному вивиху плеча — 11,4; при опіках—11,5; при чужорідних тілах — 7,7.

При важких ускладнених травмах, коли прогноз несприятливий і у випадках тривалої (більше 10 міс.) втрати працездатності необхідно направити для огляду в МСЕК, оформивши всі необхідні документи.

В умовах медичного страхування велику роль грає експертиза якості лікувально-профілактичних методів відомчого контролю за цим є експертиза віддалених результатів лікування амбулаторних травматологічних хворих.

ОБҐРУНТУВАННЯ НЕОБХІДНОСТІ ВИБОРУ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧНИХ ЗАСОБІВ І КОМПЛЕКТУВАННЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МОБІЛЬНОСТІ ІНВАЛІДІВ З ДЕФЕКТАМИ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Для пацієнтів з ампутаціями нижніх кінцівок функціональна активність значною мірою пов’язана з повною або частковою втратою рухливості, здат­ності до пересування, до виконання необхідних рухів, що в термінології за­кордонних спеціалістів ортопедів-протезистів визначено, як втрата мобільності.

Мобільність пацієнтів з ампутаціями нижніх кінцівок, виходячи з медичних показань і потенційної здатності до користування протезом, розділена на 5 груп, які за своїм змістом відповідають класифікації функціональної активності в системі МКФ.

– Ступінь мобільності 0 – (не здатність до самостійного пересування; 96-100% втраченої функціональної активності).

– Ступінь мобільності 1 – (здатність пересуватися в приміщенні; 50 – 95% втраченої функціональної активності).

– Ступінь мобільності 2 – (обмежена здатність ходьби поза приміщенням; 25 – 49% втраченої функціональної активності).

– Ступінь мобільності 3 – (необмежена здатність ходьби поза приміщенням); 5 – 24% втраченої функціональної активності).

– Ступінь мобільності 4 – (необмежена здатність ходьби поза приміщенням з особливо високими вимогами; 0 – 4 % втраченої функціональної активності).

Мета реабілітації таких пацієнтів полягає в максимальному відновленні проценту втраченої ними функціональної активності. Це досягається за рахунок комплексу медико-фізіологічних, відновлюваних заходів та забезпеченням інвалідів технічними засобами реабілітації – протезами, що замінюють втрачені частково або повністю кінцівки інваліда. В результаті ступінь мобільності пацієнта в порівнянні з початковим підвищується.

Вибір протезів для кожного інваліда повинен бути обґрунтований, насамперед, медичними показаннями, з урахуванням сфери його діяльності, потреб пацієнта в комфортності та косметичності протезу, що для одних осіб є істотним, а для інших не має значення.

Лікарі і техніки-протезисти часто зазнають труднощів при виборі відповідних складових частин протезно-ортопедичного виробу для конкрет­ного інваліда та працюють над створенням системи вибору протезу певного рівня функціональності в залежності від медичних показань, потенційних фізич­них можливостей та потреб інвалідів в підвищенні ступеня їх мобільності.

Значною мірою відновлення втрачених можливостей функціональної активності інвалідів з ампутаціями або підвищення ступеня їх мобільності залежить від рівня функціональності протезів, що визначається функціональ­ністю його складових частин.

Міжнародним головним об’єднанням національних протезно-ортопедичних професійних об’єднань (INTERBOR) розроблена номенклатура протезно-ортопедичних виробів і їх складових, зокрема, протезів нижніх кінцівок, розподілених за рівнем функціональності на 5 груп, у відповідності із ступенями мобільності пацієнтів.

Рівні функціональності протезів нижніх кінцівок залежно  від ступенів мобільності пацієнта

 

Ступені мобільності пацієнта	Рівні функціональності протезів нижніх кінцівок
0 – Пацієнт не має можливості або потенціалу стояти чи переносити тіло і не може ходити;	0 – Косметичне, не мобілізаційне протезування для відновлення відповідного зовнішнього вигляду.
1 – Пацієнт має здатність або потенціал до користування протезом для переносу тіла, забезпечення положення стояння і дуже обмеженої ходьби по горизонтальних поверхнях у постійному ритмі.	1 – Протез дозволяє обмежену ходьбу в приміщенні. Тривалість і відстань пересування суворо обмежені станом пацієнта.
2 – Пацієнт має обмежену здатність або потенціал до користування протезом для ходьби з подоланням незначних перешкод, таких як бордюри, сходи або нерівні поверхні.	2 – Протез дозволяє необмежену ходьбу в приміщенні і обмежену ходьбу поза його межами Швидкість і відстань пересування обмежуються станом пацієнта.
3 – Пацієнт має необмежену здатність або потенціал до користування протезом для ходьби по пересіченій місцевості з подоланням більшості бар’єрів.	3 – Протез дозволяє необмежену ходьбу поза приміщеннями, займатися професійною або іншою діяльністю, що вимагає більш складних функцій протеза, а не тільки простого пересування.
4 – Пацієнт має необмежену здатність або потенціал до користування протезом для ходьби, що перевищує основні навички ходьби, супроводжується високим навантаженням, напругою або підвищеним рівнем витрат енергії. Призначається дітям та активним дорослим при фізичній роботі, або для спортивних змагань.	4 – Протез дозволяє виконувати високоактивні функції (заняття спортом, фізична робота, велика рухливість пацієнтів). Швидкість і відстань руху необмежені.

 

З метою упорядкування та обґрунтування призначень протезів на нижні кінцівки, нами пропонуються рекомендації, що формують єдиний підхід до призначення конструкцій протезів певного рівня функціональності в залежності від ступеня мобільності пацієнта.

Саме такий підхід використаний при розробці методичних рекоменда­цій, які містять медичні показання та протипоказання до призначення – протезів нижніх кінцівок для пацієнтів з ампутаційними або вродженими дефектами на рівні стопи, гомілки, стегна, вилущення в колінному і кульшовому суглобах.

2 СИСТЕМА ПРОТЕЗІВ НИЖНІХ КІНЦІВОК

2.1 Протези при ампутаційних дефектах стоп

Залишкова функціональність нижньої кінцівки залежить від: рівня ампутації стопи, клінічного стану кукси, що включає наявність деформацій, ступінь рухливості в гомілковостопному і таранно-п’ятковому суглобах; витривалість м’яких тканин підошовної поверхні до навантаження; а також наявність, локалізацію і стан рубців.

Основні функціональні можливості стопи – здатність до пружного розпластання під навантаженням (ресорна функція), провідна участь в регулюванні позиційної активності при стоянні і ходьбі (балансирувальна функція) і надання прискорення загальному центру маси тіла при ходьбі (поштовхова функція) – знижуються аж до повної втрати при будь-якому порушенні однієї з ціх складових частин.

Довгі кукси – ампутація через фаланги пальців, голівки плеснових кісток, вилущення пальців стопи (ампутація за Гаранжо), незначно впливаючи на ресорну функцію, знижують здатність до балансування при стоянні на одній нозі і значно погіршують можливість здійснення заднього поштовху.

Середні кукси – ампутації на рівні плеснових кісток у середній і проксимальній третинах (ампутації за Шарпом) чи вилущення плеснових кісток (ампутації за Лісфранком)  порушують усі функції стопи, особливо поштовхову і балансирувальну.

Короткі кукси – ампутація проксимальніше лісфранкового суглоба – (ампутації за Шопаром), човноподібно-клиноподібного і п`ятково-кубопо­дібного суглобів (ампутації за Лаборі), або кубоподібного-плесноподібного суглоба (ампутації за Жобером), або через кубоподібну кістку (ампутації за Бона-Ієгером) можуть привести до повної втрати опороздатності всієї кінцівки. (Рисунок 2.1.1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основну роль у відновленні функції грає опорність збереженої частини стопи. За цією ознакою кукси стопи розділяють на три групи: 1) цілком опорні (функціональні), 2) частково опорні (малофункціональні), 3) неопорні (нефункціональні).

Пацієнти з функціональними куксами можуть вільно ходити без взуття, цілком навантажуючи усічену кінцівку, не зазнаючи при цьому болю.

У інвалідів з малофункціональними куксами (короткі кукси стоп з незначною деформацією, наявністю на опорній поверхні кукси порочних рубців, натоптишів та остеофітів) біль в усіченому сегменті з’являється тільки при ходьбі без взуття, коли на опорній поверхні кукси є болючі ділянки, які у добре підігнаному взутті звільняються від навантаження за рахунок додаткових вкла­дишів, тобто при адекватному протезно-ортопедичному забезпеченні ці кукси можуть стати цілком опорними.

Пацієнти з нефункціональними куксами не можуть навантажувати куксу ні у взутті, ні без нього через наявність болю чи виразок, що виникають після нетривалого навантаження. До цієї групи відносяться хворі, що мають короткі кукси з важкими трофічними розладами.

Протезування пацієнтів з нефункціональними куксами можливо після консервативного чи оперативного лікування;.при перенесенні навантаження на власну зв’язку надколінника та виростки великогомілкової кістки та. використанні силіконових вкладишів.

 

Функціональне призначення протезів стоп

Протези після ампутації стопи на будь-якому рівні призначаються як функціональні, що забезпечують можливість стояти і ходити, так і як косметична заміна ампутованої частини стопи

Завдяки специфічній конструкції протезів стоп у співвідношенні з куксою пацієнта виріб повною мірою повинен відповідати індивідуальним вимогам пацієнта.

Протез стопи повинен щільно з`єднуватися зі взуттям та куксою. Тісний контакт забезпечує хороше керування, оптимальний зворотній зв`язок і дозволяє запобігти місцевого тиску.

Це реалізується принципами побудови протезів стоп, правильним розміщенням кукси у куксоприймальній порожнині з урахуванням рівня ампутаційного дефекту.

 

Спільні вимоги до конструкційних компонентів протезів стоп

Вибір конструкції, підбір комплектуючих і матеріалу, особливості схем побудови протезно-ортопедичного виробу відбувається за критеріями функціональності кукси стопи, ступеню мобільності пацієнта та безпеки його пересування. На підставі цього сформульовані загальні медико-технічні вимоги до протезно-ортопедичних виробів на кукси стоп незалежно від рівня ампутації:

– індивідуальність, мала вага та висока функціональність;

– врахування анатомо-функціональних особливостей ампутацій­них кукс стоп, забезпечення раціонального навантаження кінцівки за рахунок перенесення навантаження на інші відділи ОРА;

– забезпечення опорної функції та передачи рухової активності;

– корпус прийомної гільзи протеза повинен виготовлятись із жорстких шаруватих пластиків (литтєвих смол, армованих трикотажними рукавами) та мати певну механічну міцність;

– зм`якшувальні та розвантажувальні елементи протеза стопи повинні бути досить м`якими, мати здатність швидко розподіляти прикладені навантаження, достатній опір тиску та відносну залишкову деформацію при стисненні та можливість формуватися по гіпсовому позитиву кукси;

– можливість індивідуальної підгонки з використанням усіх видів механічної та термічної обробки;

– зниження сили ударного моменту при ходьбі та забезпечення функції перекату;

– спроможність протезу витримувати різні вагові навантаження

– можливість комфортного розміщення всього об’єму кукси стопи, враховуючи можливі зміни її параметрів протягом доби з використанням опори на її підошвинній поверхні;

– можливість гігієнічної обробки.

Типи протезів стоп змінюються в залежності від довжини кукси стопи, від її біомеханіки і клінічного стану.

Жорсткі приймальні гільзи застосовуються від кукси за Шопаром (тільки жорсткі) до кукси за Лісфранком (може бути і м’яка). Чим коротше кукса, тим довше повинна бути жорстка гільза для забезпечення необхідного зусилля при перекаті, а також для правильного розподілу навантаження по поверхні гільзи. У зв’язку з цим протези стопи поділяються на типи по висоті гільзи: до коліна (без захоплення коліна та протез стопи за Шопаром “рамочний” з захопленням  середини гомілки) та короткі (зі звільненням гомілковостопного суглоба).

Оскільки кукса стопи по периметру завжди більше, ніж гомілкова частина кінцівки, високі гільзи протеза стопи завжди скелетуються. Для довгих гільз (до коліна) скелетацію можна робити ззаду (по литковій стороні), попереду (уздовж гомілкової кістки), розташовувати по обидва боки (“рамочний” протез). Протез до середини гомілки звичайно скелетується тільки ззаду і дуже рідко попереду. Необхідність скелетації гільзи вимагає, крім застосування звичайного армування, обов’язкового посилення її в місцях, що залишаються, шарами вугле- або склотканини.

 

2.2 Протези при ампутаційних дефектах гомілки

Призначення конструкцій протезів гомілки визначається рівнем усі­кання кінцівки, функціональністю кукси і ступенем мобільності пацієнта.

За рівнем усікання кінцівки виділяють: короткі кукси, коли довжина кукси гомілки менш ніж 5 см, ампутації на рівні В/3, С/3 і Н/3 і довгі кукси гомілки після вилущення в гомілковоступневому суглобі з укороченням менш ніж 7 см.(Рисунок 2.2.1).

Рисунок 2.2.1 Розподіл сегментів нижньої кінцівки (гомілка) за рівнями ампутацій

 

Функціональний стан кукси гомілки визначається наступними ознака­ми: станом кровообігу; здатністю м’язів кукси до скорочення; наявністю пороків і захворювань кукси; довжиною, ступенем атрофії і формою кукси; обсягом рухів у колінному суглобі та станом його зв’язкового апарата.

За клінічним станом всі кукси гомілки можна розділити на 3 групи: функціональні, малофункціональні та нефункціональні.

Функціональні кукси характеризуються достатньо збереженою функцією м’язів без розладів кровообігу, безболісні, з повним обсягом рухів у колінному суглобі, без пороків і захворювань кісткових і м’якотканинних структур.

Малофункціональні кукси характеризуються зниженою функцією м’язів, кукси, болісні при пальпації, мають атрофічні, в’ялі тканини, на їх торцевих поверхнях можуть бути трофічні розлади шкіри без запальних явищ, можуть мати місце згинальна або розгинальна контрактури колінного суглоба, помірно виражена неспроможність бічних чи хрестоподібних зв’язок, довжина кукси недостатня для керування протезом.

До нефункціональних кукс відносяться болісні кукси, що характеризуються розладом кровообігу, атрофією м’язів, значно зниженою функцією і вираженою нестабільністю колінного суглоба і наявністю численних пороків і захворювань, що є тимчасовими протипоказаннями до протезування і вимагають консервативного, оперативного лікування або ексклюзивної комплектації і схеми побудови протеза.

 

Спільні вимоги до конструкційних компонентів протезів гомілки

1. Приймальна гільза протеза повинна забезпечувати комфортне розташування кукси гомілки на будь-якому рівні усікання. Реалізація опори відбувається на традиційні місця навантаження (власна зв’язка наколінника та виростки великої гомілкової кістки) і частково на торцеву поверхню кукси з можливістю використання зм’якшуючих компонентів у тому числі і зм’якшуючого силіконового лайнера. Гільза повинна щільно прилягати до кукси по всій поверхні, але, в той же час, не спричиняти болю та потертостей.

Можливе застосування шино-шкіряних протезів та протезів з металевим куксоприймачем, якими досі користуються деяка кількість інвалідів.

2. Кріплення протеза може здійснюватися еластичною манжеткою на стегно, 8-подібною гумовою стрічкою навколо колінного суглоба або шкіряною вуздечкою до пояса (бандажа).

3. Конструкція стопи підбирається з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта (вага).

4. Схема побудови протеза повинна враховувати індивідуальні особливості і забезпечувати задовільні біомеханічні характеристики ходьби. Протезована кінцівка повинна бути однакової довжини із здоровою, а розворот обох стоп має бути симетричним.

 

2.3 Протези при ампутаційних дефектах стегна

За рівнем усікання кінцівки виділяють: вилущення в кульшовому суглобі, ампутаційні кукси у В/3, С/3 і Н/3 стегна і вилущення на рівні колінного суглоба. Складність протезування пацієнтів з ампутаційними дефектами на рівні стегна полягає в тому, що доводиться компенсувати втрату найважливіших сегментів і суглобів нижньої кінцівки. При цьому основними завданнями є відновлення опорної функції і, по можливості, виконання функції втрачених кульшового, колінного і гомілковостопного суглобів (Рисунок 2.3.1).

Призначення конструкцій протезів стегна визначається рівнем усікання кінцівки, функціональністю кукси і ступенем мобільності пацієнта.

Функціональний стан кукс стегна характеризується наступними най­більш важливими ознаками: станом кровообігу; здатністю м’язів кукси до скорочення; наявністю пороків і захворювань кукси; довжиною, ступенем атрофії і формою кукси; обсягом рухів у кульшовому суглобі.

По клінічному стану всі кукси стегна можна розділити на 3 групи: функціональні, малофункціональні та нефункціональні.

Функціональні кукси характеризуються достатньо збереженою функцією м’язів, без розладів кровообігу, безболісні, з незмінними об’ємними розмірами, з повним обсягом рухів у кульшовому суглобі, без пороків і захворювань кісткових і м’якотканинних структур з сприятливим рівнем ампутації.

Малофункціональні кукси характеризуються зниженою функцією м’язів, різко вираженою атрофією м’яких тканин з нестійкістю об’ємних розмірів кукси, розладом лімфо – і кровообігу, на торці кукси можуть мати місце трофічні розлади шкіри без запальних явищ, помірна згинальна чи розгинальна контрактура кульшового суглоба, довжина кукси недостатня для керування протезом.

 

 

 

 

Рисунок2.3.1 – Розподіл сегментів нижньої кінцівки (стегно) за рівнями ампутацій .

До нефункціональних кукс відносяться болісні кукси, що характеризуються вираженими розладами лімфо- та кровообігу, значно зниженою функцією м’язів, різко вираженою атрофією і згинально-розгинальною контрактурою кульшового суглоба з наявністю численних пороків і захворювань, що є тимчасовими протипоказаннями до протезування і вимагають обов’язкового консервативного чи оперативного лікування.

 

Спільні вимоги до конструкційних компонентів протезів  стегна.

Для отримання функціональних результатів протезування пацієнтів з ампутаційними дефектами на рівні стегна першочергове значення має характер побудови прийомної гільзи протеза і її взаємодія з куксою. Раціональна побудова прийомних гільз протезів стегна, правильний вибір їхньої форми, досить точне припасування і правильний контроль умов посадки кукси дозволяють одержувати хороші результати протезування.

Основні функції прийомної гільзи протеза полягають у комфортному розміщенні кукси в гільзі, сприйнятті навантаження при стоянні і ходьбі, передачі зусиль по керуванню протезом і утримуванні його на куксі. Існують різні системи і форми приймальних гільз протезів стегна. Серед основних типів гільз, що відрізняються за формою посадочного кільця, виділяють поперечно-овальну (квадрі-латеральну) та поздовжньо-овальну (CAT CAM) конфігурації. Приймальні гільзи можуть бути твердими, що зберігають свою форму, і м’якими (шкіряними), що згодом деформуються. Невідповідність конфігурації кукси та прийомної гільзи може обумовити бічну нестійкість і розвиток пороків кукси.

1. Приймальна гільза протеза повинна забезпечувати комфортне розташування кукси стегна на будь-якому рівні усікання і відповідати основним клініко-біомеханічним вимогам:

– не допускати локального тиску на окре­мі ділянки кукси і не

залишати інші без навантаження;

– не здавлювати судини та нерви кукси,- запобігати виникненню венозних застоїв, травмоідів, потертостей, наминів і бурситів;

– зменшувати явища медіо-латеральної нестійкості і поршнеподібних переміщень кукси;

– перешкоджати ротації прийомної гільзи щодо кукси, не обмежувати рухи у кульшовому суглобі при ходьбі та не утрудняти сидіння пацієнта, не створювати обмежень при фізіологічних відправленнях і самообслуговуванні.

2. Реалізація основної опори відбувається на сідничний пагорб таза, часткова опора можлива на торцеву поверхню кукси і великий вертел стегнової кісти з можливістю використання різних зм’якшуючих компонентів. Для короткої кукси стегна форма прийомної гільзи повинна бути такою, щоб ділянка сідничного пагорба, великий вертел і м’які тканини сідничної області були заклинені усередину прийомної гільзи (глибока посадка), а її латеральна стінка мала висоту, яка дорівнює висоті крила клубової кістки. Приймальні гільзи повинні бути тотально-контактними, забезпечуючи контакт торця кукси з спеціальним контактним донцем прийомної гільзи з центральним або пристінним отвором для протягування чохла, що зменшує поршневі рухи кукси, поліпшує кровообіг і запобігає виникненню хронічних венозних застоїв.

3. Для пацієнтів з неускладненим соматичним статусом частіше застосовується вакуумне кріплення протеза стегна в комбінації з іншими видами кріплень. Пацієнтам молодого і середнього віку з куксою в С/3 і Н/3 доцільно призначати вузьке поясне кріплення за допомогою шкіря- ного вертлуга у формі розвилки.

Пацієнтам похилого віку рекомендується кріплення протеза стегна за допомогою індивідуального широкого шкіряного пояса, пацієнтам з надмірною вагою із захворюваннями серцево-судиної системи можливе кріплення протеза за допомогою бандажа. При коротких куксах стегна (до 5 см), поряд із приймальною гільзою з глибокою посадкою, додатково призначають передні і задні клапани зі шнурівкою. При виборі кріплення протеза стегна доцільно додатково призначати підстегневий ремінь, що сприяє кращій фіксації протеза і допомагає хворому приводити протезовану кінцівку при ходьбі.

4. Схема побудови протеза стегна повинна бути відрегульована відповідно до індивідуальних біомеханічних показників, забезпечувати можливість сидіти, стояти й обмежено пересуватися в приміщенні.

Функціональні характеристики протезів стегна багато в чому залежать і від конструкцій колінних вузлів і стоп. Виділяють дві групи колінних шарнірів: одноосьові – моноцентричні з єдиною віссю обертання і поліцентричні. Одноосьові колінні механізми розрізняють за конструктивними характеристиками на вільнорухомі, вільнорухомі з ручним замком, з механізмом гальмування й автофіксації в залежності від навантаження на протез у фазу опори. Недоліком цього шарніра є те, що при переносі протеза відбувається його відносне подовження.

У конструкції поліцентричних вузлів, що складаються з декількох ланок, «миттєвий» центр обертання змінює своє положення в залежності від кута згинання вузла та взаємного розташування ланок, що приводить до функціонального укорочення протеза в момент його переносу над опорною поверхнею, забезпечуючи високу підкосостійкість.

Універсальність застосування вузлів протезів стегна визначається різноманітністю модифікацій адаптерів, що з’єднують модуль із прийомною гільзою і стопою протеза. Хороші функціональні результати дають стопи з бічною рухомістю і стопи, що мають компоненти регулювання твердої п’яткової частини і підошовного згинання, зміни пружних складових у відповідності з вагою й індивідуальними потребами користувача.

Особливості призначення протезів для пацієнтів з ампутаційними дефектами на рівні стегна наведені в таблиці 2.3.

2.4 Медичні протипоказання до протезування інвалідів з ампутаційними дефектами нижніх кінцівок

Медичний висновок про стан здоров’я інвалідів є основою для рішення питань про показання до протезування, неможливості його, необхідної попередньої підготовки.

При визначенні протипоказань до протезування необхідно вирішувати питання протезування інвалідів з дефектам кінцівок індивідуально й конкретно в кожному окремому випадку з урахуванням компенсаторних можливостей  процесів організму при тому чи іншому захворюванні і з урахуванням ураження інших органів і систем.

При вирішенні питань протезування інвалідів необхідно користуватися  виписками з історії хвороби стаціонарів лікувальних установ, а при їхній відсутності направляти інвалідів на стаціонарне лікування й до обстеження для вирішення питання що до протипоказань і показань до протезування.

Протипоказання до протезування можуть бути тимчасовими, відносними та абсолютними.

Тимчасовими протипоказаннями до протезування інвалідів є захворювання організму та кукси, які після консервативного або хірургічного лікування не перешкоджають протезуванню.

Відносними медичними протипоказаннями до протезування пацієнтів з ампутаційними дефектами нижніх кінцівок можуть бути:

Захворювання системи кровообігу

Ішемічна хвороба серця з вираженими розладами коронарного кровообігу (часті напади стенокардії спокою і напруги, що виникають при незначному нервово-психічному та фізичному навантаженні).

Атеросклеротичний, міокардний, постінфарктний, ревматичний міокардіосклероз із хронічною коронарною недостатністю ІІ-ІІІ стадій, розлади кровообігу ІІБ – ІІІБ стадій.

Ревматизм, неактивна фаза (складний мітральний порок серця).

Системні захворювання сполучної тканини у неактивній фазі, якщо наслідком є значні анатомічні або функціональні зміни кукси і поряд розташованих тканин.

Захворювання системи дихання.

Хронічний дифузійний бронхіт, емфізема легень із ДН ІІ-ІІІ стадій.

Пневмосклероз, хронічні пневмонії, стан після операцій на органах бронхо-легеневої системи та інші захворювання органів дихання із ДН II – III стадій.

Захворювання сечовідної системи

Хронічний дифузійний нефрит, сечокам’яна хвороба, інші захворювання системи, що виводить сечу з нирковою недостатністю ІІ-ІІІ стадій.

Доброякісні пухлини

Доброякісні пухлини кукси і оточуючих тканин з можливістю травматизації куксоприймальною гільзою.

Захворювання центральної і периферичної нервової систем і головного мозку

Наслідки менінго-енцефалітів, діенцефалітів з вираженими лікворо-динамічними розладами, гиперкінетичним та вестибулярним синдромами.

Епілепсія з частими судорожними нападками.

Розсіяний склероз з помірними і вираженими руховими, координаційними розладами без довгих та чітких ремісій.

Травматичні пошкодження центральної та периферичної нервової систем

Неврити та поліневрити окремих нервових стовбурів верхніх та нижніх кінцівок з руховими, трофічними та сенсорними розладами.

Ортопедична патологія

Хронічний остеомієліт кісток кукси в стадії нестійкої ремісії.

Патологія органів зору

–   Сліпоті на обоє ока.

–   Глаукома III стадії.

Захворювання шкіри

Шкірні інфекції (екзема, нейродерміт) та інші виражені дерматологічні захворювання кукси.

Алергічні захворювання кукси на матеріали, що застосовуються у протезуванні.

Тяжкі ендокрінні захворювання, які не піддаються лікуванню

Тіреотоксікоз, цукровий діабет в стадії декомпенсації.

Абсолютними протипоказаннями до протезування є:

Захворювання системи кровообігу

Гіпертонічна хвороба ІІБ – ІІІБ стадії. кардіальна форма, кардіально-церебральна форма з розладим мозкового кровообігу III-IV стадій (глибоке ураження нервової системи з гемі- та тетрапарезами, псевдобульбарними явищами і значним зниженням інтелекту та з гіпертонічними кризами 5-10 разів на рік.

Ревматизм, активна фаза, активність ІІ-ІІІ (панкардит, уроджені вади серця з недостатністю кровообігу ІІБ стадії, нейроревматизм, ревмоваскуліт, часто рецидуючий септичний ендо- і міокардит).

Захворювання системи дихання.

Бронхіальна астма, важка форма з дихальною недостатністю ДН ІІ – ІІІ стадій; бронхоектатична хвороба з ДН ІІ-ІІІ стадій із хронічним декомпенсованим легеневим серцем з недостатністю кровообігу ІІБ – ІІІБ стадій.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень із ДН ІІ-ІІІ стадій.

Злоякісні пухлини

Злоякісні новоутворення органів і систем IV клінічної групи.

Ортопедична патологія

Стійкі двобічні згинально-відвідні контрактури кульшових суглобів.

Захворювання центральної і периферичної нервової систем і головного мозку

Наслідки гострих розладів мозкового кровообігу з вираженим розладом функції (парези і паралічі, гіперкінези, паркінсоїдний синдром).

Наслідки мієліту, менінгомієліту з вираженими розладими рухових і чутливих функцій, тонусу (в збережених кінцівках) та сфінктерними розладами.

Пухлини ЦНС з вираженими розладами рухових і чутливих функцій з координаційними розладами.

Травматичні пошкодження центральної та периферичної нервової систем

Наслідки відкритих і закритих черепно-мозкових травм з вираженим вестибулярним синдромом, паркінсонізмом, епіліптиформними припадками, гіпертензіонним та гіпоталамічним синдромами.

Наслідки травматичних ушкоджень спинного мозку з явищами компресії з значним розладом рухових функцій

Психічні захворювання.

Шизофренія, тяжка форма, гострі психози.

Розлади розумового розвитку, психопатії з елементами асоціальної поведінки або прогнозованою неможливістю користуватися технічними засобами реабілітації.

 

3 СИСТЕМА ПРОТЕЗІВ ВЕРХНІХ КІНЦІВОК

Ампутація верхньої кінцівки на будь-якому рівні означає, насамперед, утрату такого високофункціонального органу, як кисть.

Протезування, хоча й у не повному ступені, відновлює утрачені функції верхньої кінцівки та забезпечує її косметичність.

Протези – це зовні прикладені пристрої, що використовують для заміни або цілком, або частково відсутньої, або недорозвиненої частини верхньої кінцівки, що підвищують активність пацієнтів і їхню участь у різних життєвих ситуаціях.        

Призначення конструкцій протезів верхніх кінцівок визначається рівнем усікання кінцівки, функціональністю кукси і станом фізичної активності пацієнта. За рівнем усікання кінцівки виділяють: кукси фаланг пальців після ампутації і вилущення в межах п’ястка і зап’ястка, кукси передпліччя після вилущення у промене-зап’ясному суглобі, у Н/3, С/3 і В/3, короткі кукси передпліччя (довжина кукси менш 5 см) і після вилущення в ліктьовому суглобі, кукси плеча в Н/3, С/3 і В/3, короткі кукси плеча (довжина кукси менш 6 см), вилущення в плечовому суглобі і кукси після міжлопатково-грудной ампутації (Рисунок 3.1).

Функціональний стан кукс верхніх кінцівок визначається наступними ознаками: здатністю м’язів кукси до скорочення; станом м’язів плечового поясу і тулуба; наявністю пороків і захворювань кукси; її довжиною, ступенем атрофії м’яких тканин і формою кукси; обсягом рухів у промене-зап’ястковому, ліктьовому і плечовому суглобах.

 

Вичленення в промене-зап’ястному суглобі

Вичленення в ліктьовому суглобі

Довга кукса передпліччя (укорочення кінцівки менш ніж 4 см)

Коротка кукса передпліччя (довжина кукси менш ніж 5 см від ліктьового згину

Вичленення в плечовому суглобі

Довга кукса плеча (укорочення кукси менш ніж 6 см від ліктьового згину)

Н/3

С/3

В/3

Коротка кукса плеча (довжина менш ніж 6 см від лінії пахвової ямки)

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3.1 – Розподіл сегментів верхньої кінцівки за рівнями ампутацій та за функціональними результатами протезування.

 

За клінічним станом кукси верхньої кінцівки можна розділити на 3 групи: функціональні, малофункціональні та нефункціональні.

Функціональні кукси в Н3, С/3 і В/3 плеча або передпліччя з достатньою функцією м’язів, без розладів кровообігу, безболісні, з повним обсягом рухів у плечовому, ліктьовому чи промене-зап’ястковому суглобах, без пороків і захворювань кісткових і м’якотканинних структур.

Малофункціональні кукси – функція м’язів кукси, плечового пояса і тулуба недостатня, вони болісні, мають атрофічні в’ялі тканини, на торці кукси можуть бути трофічні розлади без запальних явищ, може мати місце згинально-розгинальна контрактура того чи іншого суглоба верхньої кінцівки, довжина кукси недостатня для керування протезом (короткі кукси плеча чи передпліччя) або кукси після вилущення в плечовому суглобі і після міжлопатково-грудній ампутації.

До нефункціональних кукс відносяться болісні кукси з розладами кровообігу, значно зниженою функцією м’язів, різко вираженою атрофією і наявністю численних пороків і захворювань, що є протипоказанням до протезування, і вимагають попереднього консервативного чи оперативного лікування.

3.1 Функціональне призначення протезів верхніх кінцівок

Протези верхніх кінцівок по їхній функціональній ознаці і способам керування розділяють на косметичні, функціонально-косметичні, активні (з тяговим керуванням і з керуванням від зовнішніх джерел енергії) та робочі протези.

Косметичні протези – це так звані пасивні протези, тому що вони не виконують ніякої активної функції, або виконують тільки пасивну функцію утримання. Основне призначення такого протезу – заповнити косметичний дефект інваліда і вирішити проблему балансування маси тіла.

Функціонально-косметичні протези дозволяють здійснювати пасивні рухи під дією здорової руки. У таких протезах можна розсунути пальці штучної кисті і вставити ручку, рукоятку інструмента чи ложку та ін. Вони дозволяють установити кисть у зручне положення для виконання яких-небудь дій, зігнути штучну руку в ліктьовому шарнірі і зафіксувати це положення.

Основним технічним засобом протезування є активні (функціональні) протези. Вони містять механізми, що дозволяють здійснювати активні рухи у великих суглобах кінцівки і частково відновлювати утрачені функції при самообслуговуванні і виробничій діяльності. Разом з тим характер руху ланок протеза і конструктивне його виконання імітує здорову кінцівку, що достатньо маскує дефект. Дуже істотним є і використання пасивної рухливості з’єднань – ротації кисті і передпліччя, промене-зап’ясткового суглоба, що забезпечує важливу для функціонального протеза просторову орієнтацію кисті.

Керування протезами верхніх кінцівок буває тяговим, коли натяг тяг протеза здійснюється за рахунок скорочення якої-небудь групи м’язів, що здійснюється рухом сегмента кінцівки чи частини тулуба. У біоелектричних протезах керування здійснюється від біопотенциалів, що знімаються поверхневими електродами з м’язів кукси; у міотонічних протезах – бічним м’язовим поштовхом на елемент керування. При контактному керуванні – впливом на елемент керування (перемикач) будь-якою частиною тіла. При комбінованому керуванні – комбінацією двох і більш способів керування.

Робочі протези призначаються в якості другого (додаткового до основного) протеза, з урахуванням робочих операцій, які пацієнт виконує на роботі й у побуті, і комплектуються набором спеціальних робочих насадок.

Активні протези верхніх кінцівок: передбачаються до використання як функціональні (для виконання функцій схоплювання, а також функцій підтримки і утримання) і як косметична заміна ампутованої частини верхньої кінцівки для повсякденної активності. Активні протези верхніх кінцівок дозволяють пацієнту робити:

1. Перенос, переміщення і маніпулювання об’єктами: а) підняття б) перенос в) опускання.

2. Відтворення точних рухів кисті: підбирання (підйом чи узяття предмета малого розміру кистю і пальцями, наприклад як при узятті олівця зі столу), схоплення (використання однієї чи обох кистей рук, щоб схопити й удержати що-небудь наприклад, як при схопленні інструменту), маніпулювання (здійснення необхідних дій із предметами малого розміру), відпускання (використання пальців і кистей рук, щоб звільнити що-небудь так, щоб це упало чи змінило положення), притягання (використання пальців і кистей рук, щоб, перемістити предмет до себе чи перемістити його з місця на місце), відштовхування (використання пальців, кистей і рук, щоб перемістити що-небудь від себе), витягування (використання кистей і рук, щоб дістати, торкнутися і схопити що-небудь), обертання чи згинання (використання пальців, кистей і рук щоб обертати, повертати чи згинати об’єкт), кидання (використання пальців, кистей і рук, щоб узявши що-небудь відкинути це з деякою силою), схоплення (використання пальців, кистей і рук, щоб схопити об’єкт, що рухається із метою зупинки й утримання).

3. Самообслуговування: приймання їжі (виконання координованих дій і вимог при прийомі виготовленої їжі, піднесенні її до рота, споживанні її культурно прийнятними способами: різання, використання столових приладів); пиття (прийом напоїв, піднесення їх до рота, змішування, розмішування і розливання рідин, відкривання пляшок); одягання (надягання і роздягання одягу, надягання і зняття взуття); фізіологічні відправлення виконання гігієнічних заходів.

3.2 Функціональні особливості конструкційних компонентів протезів верхніх кінцівок

Функціональна ефективність протезування верхніх кінцівок багато в чому залежить від якості виготовлення прийомної гільзи протеза і його кріплення, що у тягових протезах є важливим елементом керування.

1. Приймальні гільзи протезів верхніх кінцівок повинні забезпечувати комфортне розташування кукс плеча чи передпліччя на будь-якому рівні усікання і відповідати основним клініко-біомеханічним вимогам: щільно облягати куксу й, у той же час, не допускати локального тиску на її окремі ділянки; не здавлювати судини і нерви кукси, запобігати виникненню венозних застоїв, потертостей і бурситів; не обмежувати рухи в плечовому і ліктьовому суглобах і не створювати обмежень при фізіологічних відправленнях і самообслуговуванні.

У сучасному протезуванні найбільше часто застосовується приймальна гільза контейнерного типу, що складається з вкладної і несущої гільз. Вкладна гільза повинна точно відповідати формі і довжині кукси (тотально-контактний принцип), бути еластичною у своїй проксимальній частині і твердою – у дистальній, для забезпечення міцного з’єднання з несущою гільзою. Несуча гільза повинна бути твердою на всьому протязі і за своєю формою відповідати формі аналогічного сегмента здорової руки, забезпечувати міцне з’єднання вкладної гільзи з вузлами протеза верхньої кінцівки (плечовий, ліктьовий, промене-зап’ястковий вузли, кисть). Напрямок вкладної гільзи повинен відповідати напрямку кукси, коли вона вільно опущена донизу. Гільзи контейнерного типу в обов’язковому порядку показані при протезуванні пацієнтів з короткими, дуже атрофічними і конічними куксами плеча і передпліччя.

2. В активно-тягових і функціонально-косметичних протезах верхніх кінцівок кріплення, крім утримання протеза, є важливим елементом керування, передаючи м’язове зусилля надпліччя, тулуба, плеча чи передпліччя на функціональні вузли протеза. У вітчизняному протезуванні загальноприйняте кріплення протеза типу „вісімки” з ремінцевою вуздечкою для протезів передпліччя, і без вуздечки, але з додатковими передніми і задніми еластичними підвісками-компенсаторами для протезів плеча. При регулюванні пахвової петлі і тяг для керування рухами ліктьового вузла і кисті протеза важливо, щоб їхнє хрестоподібне перетинання знаходилося на спині на рівні верхньогрудних, але не шийних хребців. У протезах фірми OTTO BOCK використовується кріплення типу «бандаж» з однією тягою для протезів передпліччя і трьома – для протезів плеча, що дозволяє знизити витрати енергії пацієнта і спростити керування протезом за рахунок розташованого в міжлопатковій області кільця, по якому здійснюється ковзання тяг.

3. У протезах верхніх кінцівок використовуються механічні вузли плечового, ліктьового і промене-зап’ясткового суглобів, що дозволяють здійснювати активні і пасивні рухи штучної кінцівки. При протезуванні пацієнтів з ампутаційними дефектами після вилущення в плечовому суглобі використовуються вузол плеча і вузол-каркас для косметичних протезів плеча і після його вилущення; при протезуванні пацієнтів з ампутаційними дефектами на рівні плеча – вузли ліктьові і вузли «лікоть – передпліччя»; при ампутаційних дефектах на рівні передпліччя використовуються вузол промене-зап’ястковий з адаптерами для косметичної й активної кистей.

4. У протезуванні використовується широкий арсенал кистей косметичних, кистей пасивних і активних, гачків і робочих насадок, застосування яких залежить від ступеня функціональної активності пацієнта, стану його м’язового апарату, особливостей професійної діяльності, соціального статусу і з урахуванням побажань пацієнта. Існує два різновиди штучної активної кисті: із активним розкриттям пальців і пружинним розкриттям пальців і активним схоплюванням.

Розрізняють три види протезування: просте, складне та атипове.

При виконанні простого протезування використовують типові вузли та напівфабрикати, а складання виробів здійснюють відповідно до медико-технічної документації. Простому протезуванню підлягають пацієнти з функціональними куксами верхньої кінцівки в В/3, С/3 і Н/3 плеча чи передпліччя, стан яких не перешкоджає протезуванню.

Складне протезування припускає можливість відхилення від схем побудови протезів, від звичайних способів припасування прийомних гільз і кріплень, зміну розташування деяких деталей протеза. При цьому конструкція самого протеза принципово не змінюється, тому що застосовуються готові вузли і напівфабрикати. Складному протезуванню підлягають пацієнти з ампутаційними дефектами на рівні верхньої чи нижньої чверті сегмента кінцівки в сполученні з не усунутими пороками (параліч м’язів кукси та тулуба, контрактури, анкілоз суглобів і т.д.); з дефектами після вилущення кінцівки; з важкими скривленнями і деформаціями хребта і грудної клітки; з ампутаційними дефектами кінцівок унаслідок судинних, онкологічних і інших захворювань, що порушують загальний стан, а також з уродженими аномаліями розвитку, що не укладаються в рамки ампутаційних дефектів. До складного відноситься протезування літніх і надмірно повних хворих.

При виконанні атипового протезування змінюють конструкцію окремих вузлів і їхніх деталей, створюючи нові конструкції стосовно до клінічної картини й індивідуальних особливостей пацієнта. При цьому використовуються всілякі комбінації вузлів від різних типових конструкцій протезних виробів чи виготовляють нові оригінальні конструкції. До атипового відноситься протезування пацієнтів з такими дефектами кінцівок і тулуба, як кукси після вилущення плеча з лопаткою і ключицею, куксами передпліч з анкілозами в ліктьовому чи промене-зап’ястковому суглобах, множинні дефекти кінцівок, деякі види уроджених аномалій. Атиповим буде протезування і при звичайному дефекті, якщо протез повинний забезпечити виконання невластивих йому функцій.

Успішне протезування пацієнтів з дефектами верхніх кінцівок залежить від декількох факторів: наявності сформованої, придатної до протезування кукси плеча чи передпліччя; правильного вибору типу протеза у відповідності як з рівнем ампутації, так і з психофізіологічними особливостями пацієнта; ретельного індивідуального припасування протеза; навчання пацієнта користуванню протезом, доглядом за куксою та ПОВ.

3.3 Протезування після ампутації пальців і кисті

При дефектах кисті на рівні фаланг I-V пальців використовуються функціонально-косметичні протези пальців. Їх призначають при ампутаційних і уроджених дефектах у межах основної, середньої і кінцевої фаланг, довжина яких повинна бути не менш 12 мм. Протипоказанням до призначення є болючість кукси, наявність незагоєних ран і нориць, незміцнілі фляки, кісткові опили фаланг, що виступають.

Протезування здійснюється методом підбору, приміряння і припасування напівфабрикатів, домагаючись найбільшої відповідності протеза розмірам, фор­мі, кольору, топографічному малюнку і надійному утриманню його на куксі.

При дефектах на рівні п’ястка і зап’ястка, після вилущення кисті чи на довгу куксу передпліччя булавоподібної форми в залежності від довжини кукси, наявності чи відсутності рухомісті в промене-зап’ястковому суглобі, віку, професії та інших індивідуальних особливостей пацієнтів призначають косметичні протези кисті, функціонально-косметичні протези, робочі протези кисті, протез-протиупор. У залежності від рівня ампутації і наявності збережених пальців протез може бути неспадаючим чи з приймальною гільзою у вигляді манжетки, що застібається за допомогою кнопок на долонній частині гільзи, а при короткій куксі зап’яски і після вилущення в промене-зап’ястковому суглобі – з гільзою, що фіксується на передпліччі за допомогою ремінця чи стрічки „Велкро”.

3.4 Протезування після ампутації передпліччя.

У залежності від рівня ампутації передпліччя, характеру і цілей протезування, ступеня фізичної активності пацієнта та його соціального статусу доцільне призначення активних, косметичних і функціонально-косметичних протезів передпліччя, робочих протезів і протезів передпліччя з зовнішніми джерелами енергії. Особливим попитом у інвалідів користуються високофункціональні комбіновані протези передпліччя, у яких сполучені функції активного і робочого протезів за рахунок заміни активної кисті на активний гачок або різноманітні робочі насадки, що значною мірою підвищує їхню соціально-побутову незалежність.

Протезування пацієнтів з ампутаційними дефектами в В/3, С/3 і Н/3 передпліччя з куксами довжиною не менш 6 см від ліктьового згину, але не довше середини нижньої третини, проводиться по загальноприйнятих методиках і схемам, не викликаючи особливих ускладнень у техніків – протезистів.

Протезування пацієнтів з короткими куксами передпліччя (довжина кукси менш 5 см від ліктьового згину) при наявності згинально-розгинальної контрактури в ліктьовому суглобі відноситься до складного і має деякі особливості. Приймальна гільза повинна бути контейнерного типу; вкладна гільза – щільно облягати куксу, не викликати надлишкового тиску й утримуватися на ній при згинанні кінцівки в ліктьовому суглобі; верхній край гільзи високий, із захопленням області ліктьового відростка; попереду край гільзи повинний бути на 1,5 см нижче ліктьового згину. До конструкцій протеза входять шкіряна гільза на Н/3 плеча зі шнурівкою, шини на плече і передпліччя і чотирьохланковий шарнірний ліктьовий механізм, що крім згинання в ліктьовому суглобі, забезпечує додаткове згинання проксимальної частини гільзи передпліччя щодо дистальної. Місце з’єднання пахвової петлі кріплення протеза і тяги для керуванням кистью повинне знаходитися на рівні верхньо-грудних хребців. Вибірка пальцевої тяги, що забезпечує розкриття кисті, повинна здійснюватися за рахунок розведення лопаток з одночасним виносом кукси уперед. Схоплення пальців – пружинне (при розслабленні пальцевої тяги).

Свої особливості має і протезування пацієнтів з довгими куксами передпліччя чи з куксами після вилущення у промене-зап’ястковому суглобі. На довгу куксу передпліччя розроблено кілька видів протезів у залежності від конструкції приймальної гільзи і способу з’єднання кисті з передпліччям. Оскільки наявність у протезах механізму пасивної ротації кисті викликає подовження протезуємої кінцівки, для хворих з надмірно довгими куксами передпліччя застосовують укорочений фланець ротаційного кільця, а на куксу після вилущення кисті протез можна призначати чи за умови подовження кінцівки, чи без механізму пасивної ротації кисті.

Слід зазначити, що дуже довгі кукси передпліччя з вилущенням у промене-зап’ястковому суглобі, кукси після вилущення пальців і ампутації в межах п’ясткових кісток, ускладнені контрактурою промене-зап’ясткового суглоба, украй несприятливі для функціонального протезування, тому що протези виходять громіздкі і неестетичні.

3.5 Протезування після ампутації плеча.

У залежності від віку пацієнта, ступеня його фізичної активності, довжини кукси, характеру і цілей протезування можливе призначення активних, робочих і косметичних протезів плеча.

Гільза протеза контейнерного типу, повинна облягати куксу, не надаючи надлишкового тиску, особливо в пахвовій ділянці і на надпліччі; верхній край гільзи зовні доходить до акроміального кінця лопатки. Напрямок вкладної гільзи повинний відповідати напрямку кукси, коли вона вільно опущена донизу. Несуча гільза разом з вузлом ”лікоть-передпліччя-кисть” повинна мати вертикальне положення, але не торкатися таза і стегон.

В якості ліктьового шарніра найчастіше застосовують механізм вузла „ лікоть передпліччя ” , коли довжина кукси плеча в В/3 не менш 6 см, а в Н/3 – укорочення сегмента не більш 6 см. Вузол дозволяє здійснювати безступінчасту (у будь-якому положенні) фіксацію суглоба з обсягом рухів у 135˚. При меншому укороченні плеча чи вилущенні в ліктьовому суглобі, коли застосування вузла „лікоть-передпліччя” викликає відносне збільшення довжини протезуємої кінцівки, доцільніше використовувати ліктьові шарнірні шини.

Особливості кріплення протеза. Хрестоподібне перетинання тасьми, що утворює пахвову петлю з боку здорової руки, повинне розташовуватися на рівні верньогрудних хребців; задня частина тасьми, що йде від здорового надпліччя, прикріплюється на рівні нижнього відділу лопатки до ліктьової тяги для керування рухами в ліктьовому шарнірі. Передня частина тасьми, що йде від пахвової ділянки, кріпиться в підключичній області з боку протезуємої кінцівки до пальцевої тяги для керування рухами пальців кисті. Передні і задні еластичні підвіски йдуть від переднього і заднього відділів гільзи плеча до місця хрестоподібного з’єднання тасьми. Довжина протеза повинна бути на 1,5-2 см менше довжини здорової руки. Особливо важливе укорочення передпліччя, тому що це полегшує пацієнтові піднесення кисті протеза до рота.

Протезування пацієнтів з цілком відсутньою кінцівкою є найбільш важкою задачею, тому що функціональні можливості інваліда, навіть при користуванні активним протезом, дуже обмежені. Це пояснюється низкою залишковою функціональністю кукси і відсутністю достатньо потужних силових джерел для керування механізмами протеза.

При призначенні протеза після вилущення плеча, крім психофізіологіч­них характеристик пацієнта, враховується і стан його другої кінцівки. Якщо інша кінцівка цілком збережена чи забезпечена активним протезом, то протез після вилущення плеча має лише допоміжно-косметичне значення. При достатній силі м’язів тулуба і надпліччя можливо також і застосування активного протезу після вилущення плеча, що дозволяє здійснювати наступні рухи: активне згинання в ліктьовому шарнірі за рахунок нахилу тулуба убік іншої кінцівки в сполученні з рухом надпліччя догори; активне розкриття пальців штучної кисті за рахунок переміщення надпліч уперед; пасивне відведення і винос протеза уперед; пасивні ротації кисті і протеза навколо осі плеча.

Практика атипового і складного протезування при найтяжких дефектах верхніх кінцівок після міжлопаточно-грудних ампутаціях показує, що якщо при операції видаляється значна частина ключиці і лопатки, то плечове склепіння залишається без захисту кістяка надпліччя, у результаті чого вся передньоверхня поверхня усіченого надпліччя стає різко хворобливою при пальпації і випадкових ударах. Це обумовлює значні труднощі при протезуванні, тому що доводиться звільняти від навантаження хворобливу ділянку, у той час як для утримання протеза на похилому надпліччі і без того виникає чимало перешкод. Для утримання наплічника на куксі велике значення має довжина збереженої частини ключиці: чим коротше залишок ключиці, тим сутужніше удержати протез від зісковзування з похилого плеча. Оптимальним варіантом протезування пацієнтів з таким рівнем усікання кінцівки є косметичний протез плеча, що не тільки виконує вимоги косметичності, але і захищає поверхню усіченого надпліччя від хворобливих відчуттів при дотику одягу і випадкових травм. При виготовленні такого протеза використовується комплект вузлів і деталей для косметичного протеза плеча після вилущення у плечовому суглобі. Протез складається з індивідуально виготовленого наплічника, приєднувального вузла, вузла плечового шарніра, модуля плеча, ліктьового шарніра без фіксації, модуля передпліччя, вузла кріплення штучної кисті та косметичної кисті.

4 СИСТЕМА ОРТЕЗІВ НА ВЕРХНІ І НИЖНІ КІНЦІВКИ

Ортезні системи – комплекс технічних засобів, які застосовуються для фіксації, розвантаження, корекції, активізації функцій, поліпшення косметики пацієнта при патологічних станах опорно-рухового апарату.

Ортезування – вид ортопедичної лікувальної допомоги, спрямований на відновлення форми та функції окремих органів опори і рухів з використанням різних технічних засобів.

За своїм призначенням ортезні системи можуть бути профілактичними (для занять спортом), лікувальними (тимчасово використовуються на етапах лікування) і постійними (при стійкій утраті функції і форми кінцівки).

За функціональним призначенням ортезні системи бувають фіксаційни­ми та функціональними (ті що розвантажують і коригують), частіше виконуючи одночасно кілька функцій.

Ортезні системи кінцівок можуть бути виготовлені у вигляді туторів і ортопедичних апаратів. Тутор – технічний пристрій, що складається з гільзи та кріплень, призначений для забезпечення нерухомості в суглобах і стабілізації якого-небудь сегмента чи всієї кінцівки. Ортопедичний апарат – технічний при­стрій, що складається із шарнірно з’єднаних шин,  гільз або манжеток з деталя­ми кріплення, що фіксує кінцівку з метою відновлення порушених функцій.

4.1 Ортезні системи на верхні кінцівки.

Конструкції повинні відповідати наступним медико-технічним вимогам: нескладність, незначна вага, косметичність, можливість припасування на паці­єнті та регулювання прикладених зусиль для керування амплітудою і напрямком рухів, забезпечення зміни лінійних чи об’ємних розмірів, необхідний запас міцності, надійності і відповідність медичному призначенню.

Показання до призначення ортезних систем на верхні кінцівки виз­начаються характером захворювання чи травми, рівнем, важкістю і вагою ураження ОРА, наявність компенсаторних можливостей організму, віком пацієнта, ступенем його фізичної активності і залежать від результатів консервативного чи хірургічного відновлювального лікування. Вони призначаються для лікування переломів і переломо-вивихів кісткових сегментів верхньої кінцівки на етапі фіксації до і після оперативного лікування, для фіксації кінцівки після травм м’язово-зв’язкового апарату та судинно-нервових систем верхньої кінцівки, для забезпечення стабілізації при запальних і нейро-дистрофічних захворюваннях кінцівки, для профілактики контрактур і деформацій, закріплення результатів відновлювального лікування, корекції патологічних станів і контрактур, розробки рухів у плечовому, ліктьовому і промене-зап’ястковому суглобах, тренування м’язів, навчання навичкам самообслуговування.

4.2 Ортезні системи на нижні кінцівки.

Ортезування при наслідках травм і захворювань нижніх кінцівок дозволяє істотно поліпшити функцію опорно-рухового апарата, забезпечує можливість самостійного пересування, виконання побутових і професійних дій, профілак­тику вторинних деформацій за допомогою створення функціонально сприятли­вих умов для травмованих і ослаблених ділянок кісткової і м’язової тканин.

Показаннями до призначення ортезних систем на нижні кінцівки є: травматичні ушкодження кісткових і м’язово-зв’язкових структур нижньої кін­цівки на етапах фіксації до і після оперативного лікування, спастичні і мляві паралічі, парези м’язів нижньої кінцівки, розбовтаність і вивихи суглобів, хибні суглоби стегнової чи великогомілкової кісток, еквінусні, еквіно-варусні і еквіно-вальгусні деформації стоп, трофічні виразки стоп, значне укорочення кінцівки, дегенеративно-дистрофічні захворювання великих суглобів, стани після реконструктивно-відновлювальних операцій на нижніх кінцівках.

Протипоказаннями до призначення ортезних систем є фіброзні, кісткові анкілози і фіксовані деформації суглобів і сегментів кінцівок, наявність вираже­ного м’язового спазма чи гіперкинезів, ушкодження шкірних покривів і неза­гоєні рані, шкірні захворювання, набряклість м’яких тканин, різка болісність, виражені розлади інтелекту.

5 Система ортезів на хребет

Ортези на хребет по своїй конструкції можуть бути виконані у вигляді коміра, головоутримача, корсета, корсета – апарата, реклинатора чи спиноутримача. За функціональним призначенням вони підрозділяються на фіксуючі і коригуючі, але можуть бути такими що фіксуюче-коригують і фіксуюце-развантажують. В залежності від застосовуваних матеріалів для виготовлення, ортезні системи на хребет можуть бути жорсткими, напівжорсткими, м’якими чи м’яко-еластичними.

При захворюваннях і травматичних ушкодженнях шийного відділу хребта пот­рібна стабілізація у функціонально вигідному положенні і розвантаження уражених хребців. З цією метою при лікуванні травматичного міозиту, остеохондрозу чи неста­більності шийного відділу хребта, уродженої кривошиї, неускладнених компресійних переломах шийних хребців і після реконструктивних операцій на хребцях призначаються ортопедичні коміри чи корсети – головоутримачі.

Ортопедичний корсет являє собою технічний пристрій, виготовлений у вигляді гільзи і деталей кріплення, що вдягається на тулуб, для його стабілізації, чи розвантажен­ня, корекції патологічних станів і деформацій. Корсет може мати ребра жорсткості, розвантажувальні пелоти, головоутримач. Якщо корсет виготовлений із двох шарнірно з’єднаних грудної і тазової гільз, то він має назву корсет – апарат.

Бандаж – ортопедичний пристрій, виготовлений у вигляді м’якої чи м’яко-елас­тичної гільзи з деталями кріплення на тулуб з металевими чи пластмасовими планшет­ками, або рамками пелотами в ділянці поперекового відділу для часткової стабілізації хребта при його захворюваннях чи ушкодженнях.

 

Перелік посилань

1. Медичні показання та протипоказання до призначення конструкцій протезно-ортопедичних виробів. Харків 2006 (Методичні рекомендації).

2. D. Kokegei.     Рівень функціонування та визначення можливостей протезного забезпечення.  ОТ № 10/03, С. 704-710.

3. Міжнародна класифікація функціонування, обмежень життєдіяльності та здоровья – МКФ.  ВОЗ. 2001р.

4. Profilerhebungsbogen für die Versorgung mit Beinprothesen: Fähigkeiten / Mobilitätsmerkmale des Patienten. Qualitäts- und Leistungsoffensive 2003.

5. Більше “якості життя“: Система мобільності MOBIS від Otto Bock. Рекламний проспект, ОТ №10/03.

6. CIGNA Government Services, Region D DMERC Local Coverage Determination, LCD for Lower Limb Prostheses (L11453), USA. Номенклатура LCD для протезів нижніх кінцівок, США. http://www.cignamedicare.com

7. W. Kaphingst. Функціональні оціночні критерії складових частин протезів. “ОТ” № 10/03, с. 698-702.

8. W. Kaphingst. Функціональні оціночні критерії складових частин протезів. “ОТ” № 11/03, с. 814-818.

9. W. Kaphingst. Функціональні оціночні критерії складових частин протезів. “ОТ” № 12/03, с. 879-884.

10. К.К. Щербина, Сложное и атипичное протезирование: понятия, показания, модули протезов ног, рекомендуемые к использованию в зависимости от двигательной активности инвалида. //Вестник Всероссийской Гильдии протезистов-ортезистов: С-Пб -№4 (22) -2005 – С.12-22.

11. Л.М.Воскобойникова. Назначение протезно-ортопедических изделий и контроль протезирования. Метод. рекомендации: – Москва. 1978, -282 c.

12 Номенклатура технічних засобів реабілітації для осіб з пороківами опорно-рухового апарата. Затверджено Міністерством праці і соціальної політики України, наказ № 59 від 17.03.2003р. 2003р.- 95 С.

13. Звіт з виробництва протезно-ортопедичних підприємств ПО ”Укрпротез” за 2005 рік. ПО „Укрпротез”. – Київ, 20

14.  Номенклатура INTERBOR. www.interbor.org.

 

ОРГАНІЗАЦІЙНА  РОБОТА ТРАВМАТОЛОГІЧНИХ  КАБІНЕТІВ І ВІДДІЛЕНЬ ПОЛІКЛІНІКИ

Травматологічні відділення амбулаторно-поліклінічних установ є ініціаторами і організаторами всієї роботи в місті (районі) по боротьбі з травматизмом. Завдання медичних працівників в боротьбі з травматизмом:

ретельний облік всіх випадків виробничих   і   невиробничих травм;

аналіз обставин травм; інформування  всіх  зацікавлених установ (ДАІ, міліція, підприємства розробка медичних санітарно-гігієнічних заходів щодо зниження травматизму;

постійний контакт із службою техніки безпеки підприємств,   доля   в  складанні комплексних планів заходів щодо боротьби з травматизмом, контроль за їх виконанням;

навчання робочих само- і взаємодопомога при травмах;

уявлення матеріалів про стан  травматизму  в  адміністративні органи даної території;

контроль за виконанням заходів щодо зниження всіх видів
травматизму.

Цю роботу проводять медпрацівники здоровпунктів, МСЧ, поліклінік, а керує нею травматологічне відділення. Завідувач травматологічним відділенням поліклініки, будучи районним травматологом, привертає до цієї роботи лікарів травматологічних відділень лікарень, з використанням всіх засобів масової інформації населення: радіо, друку, телебачення, лекцій, бесід.

Для проведення роботи по профілактиці травматизму завідувач травматологічним відділенням закріплює лікарів-травматологів за певними підприємствами. Відвідувати прикріплені підприємства доцільно 3—4 рази на рік. На кожному підприємстві повинні бути журнал, в якому реєструються всі випадки травм на даному підприємстві, акти про їх відвідування, рекомендації по усуненню виявлених недоліків і їх виконання.

При відвідуванні підприємств лікар-травматолог контролює роботу їх медичної служби по наданню першої допомоги і лікуванню хворих з пошкодженнями, правильність надання медичної допомоги, дотримання правил асептики і антисептики, порядок стерилізації перев’язувального матеріалу і його зберігання, стан санітарних постів, укомплектованість аптечок, ступінь підготовленості робочих до надання само- і взаємодопомоги при травмах, роботу по профілактиці правця.

Завідувач травматологічним відділенням узагальнює отримані дані і представляє їх міському травматологові. Завідувачеві травматологічним відділенням для проведення організаційно-методичної роботи в районі виділяється в графіці роботи двічі в тиждень по 3,5  год.

Лікарі травматологи-ортопеди повинні проводити санітарно-просвітню роботу по профілактиці різних видів травматизму і правилам надання першої допомоги при пошкодженнях опорно-рухового апарату в об’ємі не менше 4 робочих годин щомісячно на кожну посаду. Для цього використовують всі засоби масової пропаганди: санітарні листки, газети, пам’ятки, лекції і бесіди по радіо і телебаченню, публікації в газетах і т.п. Необхідно широко використовувати можливості центрів профілактики.

Травматологічні кабінети і пункти (відділення) ведуть наступну обліково-звітну документацію:

зв’язану  з урахуванням травм  і обліком роботи лікарів — талон уточнених діагнозів (ф. 025-2/У); журнал щоденного обліку роботи лікаря (ф. 039);

пов’язану з лікувальною роботою — історія хвороби; карта про звертання по антирабічну допомогу (ф. 043); операційний журнал (ф. 069); журнал перев’язок; журнал накладення гіпсових пов’язок; бланки направлень на рентгенографію, на консультації до фахівців, на фізіотерапію і ЛФК; журнал обліку наркотичних   засобів; талон для повторних відвідувань лікаря; журнал щеплень проти правця; екстренні сповіщення; журнал направлень на госпіталізацію (з вказівкою причин відмови); контрольні карти диспансерних хворих; протоколи медичної ради з експертизи віддалених результатів лікування; пов’язану з експертизою працездатності — журнал видачі листків непрацездатності;

ОРГАНІЗАЦІЯ АМБУЛАТОРНО – ОРТОПЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Захворювання опорно-рухового апарату у дорослих міських жителів займають по поширеності одне з провідних місць, а їх соціальні наслідки (тимчасова непрацездатність і інвалідність) по тяжкості перевищують такі показники при туберкульозі, хворобах нервової системи і органів чуття, хворобах органів дихання і травлення. Звернення з приводу хвороб кістково-м’язової системи і сполучної тканини складають 8—10% від числа всіх відвідувань амбулаторно-поліклінічних установ і до 30% від числа звернень до хірургів. Спеціальні дослідження, показали, що частота захворювань кістково-м’язової системи за останні 3 роки складає від 102 до 250 випадків на 1000 дорослих жителів. Найчастіше серед цих захворювань зустрічаються остеохондроз і спондилез — 49,8%, деформуючий артроз— 22,7%, міозит—10,1% і періартрит — 5,3%.

Захворюваність, виявлена при медичних оглядах, склала 161,6 випадків на 1000 жителів старше 14 років. При цьому виявлено значне число захворювань, які клінічно не виявлялися або з приводу яких хворі не зверталися по медичну допомогу (плоскостопість, шпори п’ят, що деформує артроз).

Захворювання кісток, м’язів і суглобів, реєстровані в поліклініках щорічно, складають лише 36,3% від дійсної захворюваності опорно-рухового апарату.

Серед причин тимчасової непрацездатності хвороб кістково-м’язової системи припадає на частку 6,5—8,6%, а тривалість втрати працездатності складає 93,5 дня на тихий, що 100 працюють, в середньому 15,6 дня на одного хворобливого.

Первинний вихід на інвалідність при цих захворюваннях — 2,8 на 10 000 працюючих, а число інвалідів досягає 10,9 на 10 000 жителів. При цьому більше половини (51,4%) інвалідів стає повністю непрацездатною (I—II група інвалідності).

Більшість хворих (96,5%) користуються амбулаторною допомогою, від організації якої багато в чому залежить результат захворювання.

На даний час хворі із захворюваннями опорно-рухового апарату звертаються до лікарів різних спеціальностей: до хірургів (41,4%), неврологів (21,4%), терапевтів (14,6%) і інших фахівців. Часто хворі з одним і тим же захворюванням лікуються у різних фахівців. Так, 31,5% хворих з деформуючим артрозом лікуються у хірургів, 34,9% — у фізіотерапевтів, 18,4% — у неврологів, 12,3% — у терапевтів, а 2,9% — у інших фахівців. Тому частка хворих з неуточненими діагнозами, недообстежених із неповним або неправильно призначеним лікуванням виявляється досить високим. Наприклад, протягом чотирьох років від моменту звернення в поліклініку не були обстежені рентгенологічно 96,5% хворих з деформуючим артрозом, 31,3% з остеохондрозом і спондильозом, 94,8% хворих з ревматоїдним артритом, 92,1% хворих з плоскостопістю. Протягом трьох років з числа хворих з деформуючим артрозом отримували ФТЛ тільки 39,9%, ЛФК — 19,6%, масаж — 1,8%; серед хворих з остеохондрозом і спондильозом фізичні методи лікування призначалися лише 35,5%, ЛФК — 16,2%, масаж — 7,3% хворих. Під диспансерним спостереженням знаходилися 0,6% хворих з ортопедичними захворюваннями.

Частина пацієнтів із захворюваннями органів руху лікуються у лікарів ревматологічних і артрологічних кабінетах: з ревматоїдним артритом, хворобою Бехтерева, деформуючим остеоартрозом з ураженням великих суглобів. У цих кабінетах доцільно концентрувати хворих з «свіжими» захворюваннями, за наявності активного запального процесу, що потребують консервативного медикаментозного лікування. Надалі за наявності або загрозі появи ортопедичних наслідків (дегенеративно-дистрофічних змін опорно-рухового апарату, деформації суглобів) доцільно направити хворого для подальшого спостереження до фахівця-ортопеда. Для організації амбулаторної ортопедичної допомоги дорослим у формі ортопедичних кабінетів в поліклініках необхідно мати 1,7 посади лікаря на 100 000 дорослих жителів.

Ортопедічній кабінет є спеціалізованим структурним підрозділом поліклініки для дорослих, де вирішуються наступні завдання: виявлення і надання кваліфікованої спеціалізованої лікувально-діагностичної допомоги хворим із захворюваннями опорно-рухового апарату; диспансерне спостереження за хворими; експертиза працездатності; проведення профілактичного лікування; встановлення зв’язків і контактів в роботі з лікарями дитячих ортопедичних кабінетів, ревматологічних кабінетів, травматологічних пунктів, профпатологами, МСЕК.

Відповідно до вказаних завдань лікар-ортопед проводить:

лікування,    диспансеризацію    і експертизу працездатності що проживає в районі діяльності поліклініки хворих;

консультативну допомогу хворим з ортопедичними захворюваннями і наслідками травм опорно-рухового апарату, що проживають в зоні діяльності інших поліклінік району;

аналіз    захворюваності,    тимчасовій непрацездатності і інвалідності від ортопедичних захворювань;

розробку і впровадження заходів щодо поліпшення медичної
допомоги дорослим хворим з ортопедичними  захворюваннями  в  районі;

аналіз об’єму і ефективності диспансеризації ортопедичних хво­рих і розробку заходів щодо її вдосконалення;

впровадження  в   практику  нових методів діагностики і лікування хворих із захворюваннями  органів  руху;

роботу з лікарями всіх спеціальностей з питань виявлення,
діагностики і лікування  ортопедичних захворювань;

санітарно-просвітню роботу серед  населення  по  профілактиці ортопедичних захворювань і їх наслідків;

уявлення звітів про свою діяльність після затверджених форм і у встановлені терміни.

Лікуванню в ортопедичному кабінеті для дорослих підлягають хворі з наступними захворюваннями:

1) захворювання м’язів і сухожиль — тендовагініт кисті, пальців, стопи; ганглії на кисті і стопі: бурсит; синовит; стенозирующий лигаментит, хвороба де Кервена; контрактура Дюпюїтрена;

2)      захворювання   хребта – спонділіт;   спонділоартроз;  деформуючий спондільоз; анкілозуючий спонділоартрит (хвороба Бєхтєрєва); хвороба Шейерманна – Мау;

3)      захворювання суглобів — деформуючий  артроз,  артрит;  періартрит;    ортопедичні наслідки ревматичного артриту; хвороба Гоффа; хондроматоз суглобів;

4)      доброякісні пухлини кісток і м’яких тканин; природжені деформації опорно-рухового апарату;

5) деформація внаслідок захворювань головного або спинного мозку –хвороба Літтла, хвороба Фрідрейха, ортопедичні  наслідки   поліомієліту;

6) деформація внаслідок порушення статики – сколіоз, варусні і вальгусні викривлення кінцівок; плоскостопість, шпори п’ят;

7) наслідки травм опорно-рухового апарату – контрактури, несправжні суглоби, незрощені переломи, остеоміеліт.

Лікар ортопедичного кабінету застосовує в лікуванні хворих методи неоперативного лікування: блокади, пункції, ФТЛ, ЛФК, масаж, гіпсові пов’язки. Для проведення оперативних втручань необхідно мати чисту операційну. При неможливості виділити окрему операційну можна використовувати чисту (планову) операційну хірургічного або травматологічного відділення поліклініки.

Ортопед поліклініки для дорослих може здійснювати в порядку надання додаткових послуг диспансерне спостереження хворих.

I група – здорові особини без істотних чинників ризику біологічного і соціального характеру. Спостерігаються дільничним терапевтом або цеховим лікарем за місцем роботи. Для них проводяться заходи щодо профілактики хвороб кісток, м’язів і суглобів; пропаганда здорового способу життя і активного відпочинку.

II       група – практично   здорові,   але   такі, що знаходяться під загрозою
виникнення   захворювань   опорно-рухового апарату перенесені хвороби,  травми,   підвищений ризик захворювань або травм виробничого або побутового характеру). Потребують щорічного спеціалізованого  обстеження   у   хірурга   або ортопеда, в раціональному працевлаштуванні, в консультаціях по лікувальному живленню, користуванню протезно-ортопедичними виробами і ін.

До I і II груп диспансерного обліку відносяться 89,1% дорослих жителів.

ІІІ – група  (9,1%) — особи з проявом захворювань кістково-м’язової системи у стадії компенсації: з тимчасовою втратою працездатності (не частіше за один раз на два роки при тривалості  непрацездатності до 3 нед), з наслідками травм (після діафізарних і внутрішньосуглобових переломів довгих трубчастих кісток,  переломів хребта, пошкоджень зв’язок і сухожиль) після завершення лікування. Потребують систематичного спостереження ортопеда (призначення дозованих навантажень, ЛФК, масажу, ФТЛ; контроль за дотриманням лікувальних заходів при загостреннях), санаторно-курортного лікування, працевлаштування.

ІV – група (1,1%) – ортопедичні хворі з субкомпенсированим перебігом захворювання: невеликі обмеження функції, загострення (до трьох разів на рік), тимчасова втрата працездатності (щорічно з тривалістю до 3–4 тиж.), сповільнена консолідація, гнійні, тромбоемболічні і інші ускладнення. Потребують    продовження лікування, в зміні місця роботи, професії або посади. Контрольні огляди – 2 рази на рік.

V       група (0,6%) – хворі у стадії декомпенсації ортопедичного захворювання (різке зниження функцій опорно-рухового апарату, тривала непрацездатність, понад три рази на рік в межах 1—1’/2 місяця при кожному загостренні) інвалідність. Контрольні огляди – 3–4 рази на рік.

Хворі IV і V груп диспансерного обліку потребують організації оперативного і інтенсивного неоперативного відновного лікування із застосуван­ням всього арсеналу засобів і методів реабілітації.

На посаду лікаря ортопедичного кабінету призначається фахівець, що пройшов підготовку по лікуванню пошкоджень і захворювань опорно-рухового апарату. Ортопед підкоряється завідувачеві відділенням поліклініки і головному ортопедові-травматологові району (міста), працює в тісному контакті з дільничними терапевтами, хірургами, ревматологами, артрологами, профпатоло­гами, дитячими ортопедами, лікарями підліткових кабінетів. Ортопедові додаються дві посади медсестри. Навантаження його на прийомі складає 6 чоловік в годину. Тривалість робочого дня — 51/2 год (як лікаря, котрий веде виключно амбулаторний прийом).

В ортопедичному кабінеті для дорослих ведеться наступна основна документація: амбулаторна історія хвороби, диспансерна карта (ф. 30), операційний журнал, журнал гіпсових робіт, журнал реєстрації листків непрацездатності, журнал КЕК, журнал запису на госпіталізацію, журнал обліку інвалідності, журнал консультацій (для хворих, що проживають поза зоною обслуговування поліклініки і відвідали ортопеда одноразово для консультації), журнал обліку профілактичної роботи, журнал обліку санітарно-освітньої роботи.

Головній лікар поліклініки, що має ортопедичний кабінет, клопоче перед органами охорони здоров’я про виділення поліклініки додатково по 0,5 ставки методиста ЛФК і масажиста, а також додаткової кількості рентгенівської плівки.

Ортопедові виділяється три дні в місяць для проведення організаційно-методичної і профілактичної роботи в районі. У ці дні ортопед відвідує дитячі ортопедичні кабінети, проводити аналіз захворюваності органів руху тихий, що працюють на промислових підприємствах району, відвідує підприємства, працює в МСЕК для отримання і аналізу даних про інвалідність від ортопедичних захворювань.