ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ В ХІРУРГІЇ
ОСНОВИ НАРКОЗУ
Люди завжди прагнули позбутись страждань, спричинених болем. Історія цивілізації залишила численні документальні свідчення про постійні пошуки шляхів та методів знеболювання. Перші писемні згадки про використання засобів для тамування больового відчуття знайдені в Єгипті (описані в папірусі Еберста 4 – 5 тисяч років тому). Багато уваги цій проблемі приділяли лікарі древньої Греції та Риму. Вони застосовували вино, корінь мандрагори, опій, індійську коноплю, блекоту та дурман. На Сході, в горах Тібету, з метою знеболювання пацієнтам проводили голковколювання (акупунктуру), припікання, масаж. Проте аж до середини вісімнадцятого сторіччя не існувало радикальних засобів боротьби з болем. В цей час в результаті фундаментальних відкриттів у галузі природничих наук склались передумови зародження нових можливостей медицини. У 1776 році хімік Прістлі синтезував закис азоту – знеболюючий засіб, який і дотепер широко використовується в анестезіологі- чній практиці. Інший хімік, Деві, 9 квітня 1779 року вперше випробував дію закису азоту на собі. Пізніше він у захопленні писав: “Закис азоту, поряд з іншими властивостями, має здатн ість тамувати біль; його з успіхом можна застосовувати при хірургічних операціях”. Та лише через 25 років англійський лікар-хірург Хікмен почав впроваджувати “звеселяючий газ” у лікувальну практику. Однак цей метод знеболювання в Європі не отримав належного визнання. В той же час на американському континенті закис азоту з метою знеболювання почав застосовувати зубний лікар Уелс. Його співвітчизник хірург Лонг запропонував, а у квітні 1842 року вперше застосував на практиц і ефірний наркоз. (Слід відмітити, що диетиловий ефір був синтезований відомим хіміком Парацельсом ще за декілька століть до того). Під ефірним наркозом Лонг провів 8 операцій, та своїх спостережень ніде не опублікував. Однак пріоритет в застосуванні ефірного наркозу належить іншому американському досліднику – Мортону. Він 16 жовтня 1846 року в Університетській клініці Бостона публічно і успішно провів ефірний наркоз при операції видалення гемангіоми. Оперував хірург Уоррен. Особливою заслугою Мортона є попередн є дослідження дії ефірного наркозу на тварин, що стало початком експериментального вивчення загальних методів знеболювання. Тому день 16 жовтня 1846 року визнано днем народження анестезіології.
Протягом декількох місяців з’явились ентузіасти ефірного наркозу в усіх цивілізованих країнах. На початку лютого 1847 року цей наркоз в Московській клініці застосував професор Ф.І. Іноземцев, ще через два тижні, в Петербурзі – наш співвіт- чизник, хірург Микола Іванович Пирогов. Саме цьому видатному хірургу та першому анестезіологу належить визначна роль в історії становлення ефірного наркозу. Він перший теоретично обгрунтував механізм дії ефіру на центральну нервову систему, запропонував альтернативні шляхи введення ефіру для досягнення наркозу (в трахею, у кров, в шлунково-кишковий тракт). Неоціненний досвід застосування ефірного наркозу Пироговим М.І. було викладено в монографії “Про застосування в оперативн ій медицині парів сірчаного ефіру“, опублікованій в 1847 році. У Кримсько-Турецькій війні (1853 – 1856 рр.) нашим співвіт- чизником було проведено сотні успішних знеболювань із застосуванням ефіру при операціях з приводу вогнепальних уражень. У 1937 році Гведел виділив стадії клінічного перебігу ефірного наркозу, які й досі вважаються класичними. У 1847 році видатний вчений Сімпсон впровадив у клінічну практику інший середник для наркозу – хлороформ. З тих пір почала формуватись наука анестезіологія. За півторасотлітню історію вченими запропоновано і впроваджено в клінічну практику десятки середників для наркозу: як інгаляційних, так і неінгаляційних; різні види та методи знеболювання. Це дало змогу розширити діапазон оперативних втручань на всіх органах та системах організму.
Анестезіологія – це наука, яка вивчає способи захисту організму від операційної травми. Вона розробляє нові і вдосконалює відомі способи підготовки хворих до операцій, їх анестезіологічне забезпечення, керування функціями організму під час наркозу та в післяопераційному періоді.
ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО НАРКОЗУ У передопераційному періоді лікар-анестезіолог повинен оцінити стан хворого та провести корекцію виявлених розладів життєзабезпечення, щоб попередити ускладнення, можливі під час операції – тобто створити такі умови, щоби провести анестезіологічне забезпечення з найбільшою адекватністю та найменшою шкодою для хворого. Завдання лікаря-анестезіолога:
1. Оцінити соматичний та психічний стан хворого: • встановити тяжкість основного захворювання, з приводу якого планується оперативне втручання; • виявити супровідну патологію (зі сторони серцево-судинно ї, дихальної, травної, нервової, ендокринної систем тощо); • з’ясувати психоемоційний статус хворого (його ставлення до майбутньої операції, наркозу тощо). 2. Провести передопераційну підготовку хворих. 3. Встановити ступінь анестезіологічного та операційного ризику. 4. Вибрати оптимальний спосіб анестезіологічного забезпе- чення операцій. 5. Лікувати хворих у післяопераційному періоді. У передопераційному періоді суттєве значення має уточнення характеру операції: планова, ургентна чи екстрена: а) у випадках планових оперативних втручань і при наявност і супровідної патології в стадії декомпенсації необхідно провести адекватну терапію. При цьому лікувати хворого повинні профес ійні фахівці з обов’язковою участю лікаря-анестезіолога; б) при необхідності виконання операції в ургентному порядку слід в стислі строки стабілізувати основні показники гомеостазу; подальша корекція проводитиметься під час операції; в) в екстрених випадках хворого переводять в операційну якнайшвидше, оскільки анестезіологічна допомога та оперативне втручання є вирішальними факторами в порятунку його життя. Стабілізації життєвих функцій у них досягають на операційному столі.
Первинний огляд хворого. Слід звернути увагу на стан центральної та периферичної нервової системи (психоемоційна лабільність, характер сну, наявність тривоги, страху; парези та паралічі). Визначають тип будови тіла, антропометричні дані (масу та ріст хворого). Звертають увагу на вираженість підшкірно ї жирової клітковини та її розподіл, кровонаповнення перифери чних вен. Оглядаючи шкіру, оцінюють її забарвлення, температуру, вологість та тургор тканин. Особливого значення надають інтенсивност і проявів та швидкості зникання білої плями (при натискуванн і на нігтьове ложе або шкіру виникає біла пляма, яка зазвичай зникає через 2-3 с; при порушенні капілярного кровооб ігу спостерігається тривале її збереження). Оцінюють анатомічні особливості верхніх дихальних шляхів: ширину розкривання рота, об’єм ротової порожнини, наявність зубних протезів, карієсних зубів, правильність прикусу, розмі- ри язика, величину мигдаликів, прохідність носових ходів. Звертають увагу на форму шиї, її розміри, величину щитоподібної залози. Резерви дихання визначають за допомогою проб Штанге (тривал ість затримки дихання після максимального вдиху) та Саабразе- Генча (тривалість затримки дихання після максимального видиху). В нормі вони становлять, відповідно, 50 – 60 с. та 35 – 45 с. При необхідності хворим проводять більш детальне дослі- дження функції зовнішнього дихання – спірометрію. Визначають частоту дихання, пальпують грудну клітку, перкутують та вислуховують легені. При оцінці стану серцево-судинної системи слід провести аускультац ію серця, виміряти aртеріальний тиск та пропальпувати пульс. У випадках розладів серцевого ритму необхідно вимі- ряти дефіцит пульсу (встановити різницю між частотою серцевих скорочень та частотою пульсу на променевій артерії за хвилину).
Записують електрокардіограму, яка дає змогу деталізувати порушення діяльності серця. Обстеження системи травлення розпочинають з огляду язика, який дає інформацію про ступінь зневоднення організму (язик сухий, сосочки контуровані, наявні поздовжні борозенки), виражен ість запальних процесів шлунка (язик обкладений, колір нашарування), перенесені в минулому судомні стани (рубці на язику від прикушувань), прояви авітамінозу та грибкові захворювання (“географічний”, малиновий язик). Проводять огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію живота. Обов’язково слід перевірити симптоми подразнення очеревини та м’язовий захист передньої черевної стінки. Розпитуючи хворого, з’ясовують випадки здуття живота, характер, частоту та кількість випорожнень. Стан сечовидільної системи оцінюють при пальпації нирок, ділянок проекцій сечоводів та сечового міхура, перкусії ділянки нирок (симптом Пастернацького). Виясняють частоту, об’єм та характер сечовипускання, колір і запах сечі. При оперативних втручаннях за ургентними та екстреними показаннями, підозрах на ниркову недостатність слід обов’язково катетеризувати се- човий міхур, що дасть змогу слідкувати під час операції за темпом сечовиділення. Завершують об’єктивне обстеження хворих виявленням місць ймовірного виникнення тромботичних процесів (варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, їх набряк та біль в литкових м’язах при тильному розгинанні стопи). Важливу роль в оцінці функціонального стану систем життє- забезпечення організму мають методи лабораторного та інструментального обстежень. Необхідний мінімум цих обстежень залежить від терміновості операцій.
Підготовка хворих до наркозу При екстрених оперативних втручаннях хворому якнайшвидше (часто безпосередньо під час операції) проводять такі дослідження: 1. Клінічний аналіз крові. 2. Клінічний аналіз сечі. 3. Визначення групи крові та резус-належності. 4. ЕКГ – контроль (моніторингування). 5. Визначення рівня глікемії. При анестезіологічному забезпеченні ургентних оперативних втручань вищеперерахований діагностичний мінімум є обов’язковим в доопераційному періоді; крім того, слід провести: 6. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки. 7. Огляд хворого терапевтом (педіатром) або профільним спец іалістом. При підготовці хворих до планових оперативних втручань більш детально обстежують функції інших органів та систем: 8. Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, креатинін, білок та його фракції, електроліти, коагулограма, трансамінази, холінестераза тощо). 9. Функціональні проби на визначення ступеня компенсації дихальної, серцево-судинної, центральної нервової систем, орган ів детоксикації та виділення (за показаннями). 10. Спеціальні інструментальні дослідження (ендоскопічні, анг іографічні, ультразвукові обстеження, сканування органів тощо). Виявивши соматичну патологію, котра потребує корекції, анестез іолог разом з профільним спеціалістом та лікуючим лікарем проводять відповідну терапію. Її тривалість лімітується, з однієї сторони, характером та ступенем компенсації захворюванння, з іншої – екстреністю необхідного оперативного втручання.
Передопераційна підготовка хворих (премедикація) поділяється на віддалену та безпосередню.
Віддалена підготовка – комплекс заходів, які проводять хворим в переддень операції з метою їх підготовки до анестезіолог ічного забезпечення. Вона включає корекцію зрушених функц ій різних органів і систем. Одним із завдань анестезіолога є забезпечення психоемоційного спокою у хворих напередодні операції. Для цього застосовують: • психогенний вплив медичного персоналу. Заспокійлива розмова лікаря-анестезіолога з хворим, пояснення йому основних етапів операції та наркозу, створення психоемоц ійного комфорту завдяки чуйному та дбайливому ставленню середнього та молодшого медичного персоналу виклика є у хворого відчуття впевненості та віри в сприятливий результат оперативного лікування; • медикаментозну терапію. Поєднують атарактики (мепробамат, еленіум, реланіум) зі снодійними препаратами (ноксирон, похідні барбітурової кислоти та ін.) в терапевтич- них дозах. Повноцінний, глибокий сон та психоемоційна рівновага хворих перед операцією мають важливе значення для попередження небажаних реакцій зі сторони вегетативної та ендокринної систем; дозволяють створити оптимальний фон для плавного введення хворих у наркоз, гладкого перебігу та швидкого виходу з нього.
Підготовка шлунково-кишкового тракту. Однією з обов’язкових умов майбутньої операції є забезпечення “порожнього шлунка” для попередження такого ускладнення, як аспірація його вмісту в дихальні шляхи. Для цього необхідно: • перевести хворих на дієтичне харчування в останні 2 – 3 доби; • заборонити вживання їжі за 8 годин до операції; • застосувати Н2 блокатори (ранітидин, циметидин) перед операцією для зменшення об’єму шлункового соку та його кислотності; • призначити перорально антациди для нейтралізації кислотност і шлункового соку; • провести високі очисні клізми (ввечері та зранку напередодн і операції). Вони відіграють важливу роль в детоксикац ії організму та у своєчасному відновленні перистальтики кишечника в ранньому післяопераційному періоді. У випадках оперативних втручань за ургентними показаннями хворим необхідно очистити шлунок з допомогою зонда; за 1 годину до операції ввести внутрішньовенно 200 мг циметидину та за 15 – 20 хв. перед наркозом дати випити 15 мл 0,3 М розчину цитрату натрію. При такій підготовці зводиться до мінімуму небезпека блювання, регургітації та аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи (одного з найчастіших та найгрізніших ускладнень, ймов ірних при наркозі).
Безпосередня премедикація. При необхідності планових оперативних втручань її проводять за 30 – 40 хвилин до введення (індукції) хворих у наркоз. При застосуванні класичної премедикації вводять внутрішньом’язово: а) периферичний М-холінолітик (0,1 % р-н атропіну сульфату або 0,1 % р-н метацину із розрахунку 0,01 мг/кг); б) антигістамінний засіб (1 % р-н димедролу чи 2,5 % р-н піпольфену, 2 % р-н супрастину по 1-2 мл ); в) наркотичний аналгетик (1-2 % р-н промедолу чи морфіну гідрохлориду в дозі 0,3 мг/кг). При ургентній операції середники для премедикації частіше застосовують внутрішньовенно (перед ввідним наркозом). За показаннями в премедикацію можна включити транквілізую чі засоби (0,5 % р-н сибазону 2 мл; 0,25 % р-н дроперидолу 2 мл тощо), ненаркотичні аналгетики (р-н трамадолу 2 мл, р-н баралгіну 5 мл, тощо), глюкокортикоїди (р-н преднізолону 60-90 мг) та інші середники. Слід остерігатись швидкого внутрішньовенного введення антигістамінних середників, транквілізаторів та наркоти чних аналгетиків хворим з дефіцитом об’єму циркулюючої крові у зв’язку з ймовірним зниженням артеріального тиску! При правильно підібраній та виконаній премедикації хворий повинен бути спокійним, сонливим. Його транспортують в операц ійну на каталці.
Перед операцією та наркозом кожному хворому необхідно встановити ступінь анестезіологічного та операційного ризику. Однією з найбільш вживаних в Україні є класифікація ступенів ризику, запропонована В.А. Гологорським у 1982 році. Оцінюють: I. Соматичний стан хворих.
1. Хворі без органічної патології чи з локальними захворюваннями без системних розладів.
2. Хворі, що мають легкі чи помірні системні розлади, пов’язан і чи ні з хірургічною патологією, які помірно порушують життєдіяльність.
3. Хворі з тяжкими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, які суттєво порушують нормальну життєдіяльність.
4. Хворі з вкрай вираженими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, що становлять небезпеку для життя.
5. Хворі, передопераційний стан яких настільки тяжкий, що може закінчитись смертю протягом доби навіть без проведення операції.
II. Тяжкість оперативного втручання.
А. Малі операції на поверхні тіла та порожнистих органах (розкриття гнояків, неускладнені апендектомії та герніопластики, гемороїдектомії, ампутації пальців тощо).
Б. Операції середнього об’єму (ампутації сегментів кінцівок, розкриття гнояків в порожнинах тіла, складні апендектомії та герніопластики, операції на периферичних судинах).
В. Хірургічні операції великого об’єму (радикальні операції на органах грудної клітки та черевної порожнини, розширені ампутації кінцівок). Г. Операції на серці та магістральних судинах.
Д. Екстрені оперативні втручання. Для прикладу: хворого молодого віку без супровідної патолог ії готують до планової операції з приводу калькульозного холециститу. Ступінь операційного ризику в нього становитиме 1В. При біохімічному обстеженні в нього виявлено високий рі- вень глікемії, діагностовано цукровий діабет у стадії компенсац ії. Ступінь ризику – 2В. При необхідності екстреної операції у цього ж хворого ступінь ризику становитиме 2ВД.
Завдання медичної сестри при підготовці хворого до операції – активно допомагати лікарю при обстеженні та лікуванн і пацієнта, якого готують до оперативного лікування, створити умови максимальної зручності та психологічного комфорту. Уже сам вигляд медичного персоналу повинен заспокоювати пацієнта. Білосніжний халат, чітке виконання різних маніпуляцій, лагідний голос, уважний погляд, підбадьорююча посмішка та заспокійлива розмова медичної сестри надзвичайно необхідні людині, яка потрапила до лікарні, вселяють у неї впевненість у благополуч- ному результаті лікування; • уважно слідкувати за змінами стану пацієнта (кольором шкіри, притомністю, температурою тіла, характером зовн ішнього дихання, станом серцево-судинної системи, діяльн істю шлунково-кишкового тракту та нирок) і доповідати лікарю про найменші відхилення соматичного стану; • чітко, кваліфіковано та вміло виконувати необхідні мані- пуляції (підключення системи для проведення інфузійної терапії, забір крові для лабораторних досліджень, внутрі- шньовенні, внутрішньом’язові та підшкірні ін’єкції, введення катетера у сечовий міхур, участь у промиванні шлунка та кишечника тощо); • скрупульозно дотримуватись правил асептики та антисептики при виконанні призначень, проведенні маніпуляцій; санітарно-гігієнічного режиму у відділені; • медична сестра (анестезист) проводить безпосередньо премедикац ію в палаті, або в операційній.
Медична сестра повинна пам’ятати правила введення лікарських середників із недопустимістю змішування в одному шприці ліків, які є несумісними (напр., р-нів наркоти чних аналгетиків та атропіну); Ефективна дія премедикації проявляється загальмованістю та сонливістю хворого. Медична сестра повинна його не залишати поза увагою, транспортувати пацієнта в операційну тільки в лежачому положенні на зручній каталці.
АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ СЕРЕДНИКИ ДЛЯ НАРКОЗУ Анестезіологічне забезпечення – це комплекс методів, що застосовують хворим під час операцій та болючих маніпуляцій з метою захисту їх життя та здоров’я. Анестезіологічне забезпечення включає наступні компоненти:
• Медикаментозний сон.
• Знеболювання.
• Нейровегетативний захист.
• Міорелаксація.
• Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.
• Підтримання оптимального кровообігу в організмі.
• Нормалізація метаболічних процесів, що відбуваються в тканинах.
Наркоз (від narkosis – ціпеніти) – процес тимчасового зворотного гальмування центральної нервової системи, що викликається фармакологічними середниками. Аналгезія (від гр. аnalgesio – знеболювання) – виключення больової чутливості. Анестезія (від гр. аnaеstesio – знечулення) – комплекс методів, які застосовують з метою виключення всіх видів чутливості. Анестетики – фармакологічні середники, що виключають чутливість. Анестетики бувають загальної (середники для наркозу) та місцевої дії. Залежно від способу введення анестетиків наркоз поділяють на інгаляційний та неінгаляційний. При інгаляційному наркозі газ чи пари анестетиків надходять в організм хворого при вдиханні через маску наркозного апарата, інтубаційну трубку або трахеотомічну канюлю. Для цього наркозу характерна простота методу, легкодоступність та високий ступінь керованості. Найчастіше застосовують такі середники: диазоту оксид, диетиловий ефір (ефір для наркозу), фторотан, енфлюран, ізофлюран.
Анестезіологічне забезпечення операцій Неінгаляційний наркоз, залежно від шляхів введення анестетик ів, поділяють на:
а) внутрішньовенний;
б) внутрішньом’язовий;
в) пероральний;
г) внутрішньокишковий.
Останні три способи більше поширені в дитячій анестезіології. Характерною особливістю неінгаляційного наркозу є погана керованість: повна залежність його перебігу від тривалості біолог ічної трансформації (знешкодження та виведення) анестетика в організмі. До неінгаляційних анестетиків відносять барб ітурати (гексенал, тіопентал натрію), оксибутират натрію, віадрил, кетамін, пропанідид, альтезин, пропофол. Крім того, неінгаляційним шляхом можна проводити комбінован і способи загальної анестезії: нейролептаналгезію, атаралгез ію, центральну аналгезію та ін. На відміну від загальної анестезії (наркозу), при застосуванн і місцевої анестезії свідомість у хворих не виключається. Залежно від місця введення анестетика (тримекаїну, новока їну, лідокаїну, ксилокаїну тощо) місцева анестезія поділя- ється на: а) поверхневу (термінальну); б) інфільтративну; в) провідникову: стовбурову, плексусну, епідуральну, спінальну.
Інгаляційний наркоз настає при введенні анестетиків в орган ізм через дихальні шляхи. Його можна проводити по відкритому, напіввідкритому, напівзакритому та закритому контурах. При відкритому контурі хворі вдихають повітря, напіввідкритому – кисень чи киснево-повітряну суміш; видих здійснюється в атмосферу. При закритому та напівзакритому контурах хворі вдихають кисень тільки з ємностей (газових балонів); видих повністю (при закритому) або частково (при напівзакритому) контурах здійсню ється в адсорбер, заповнений хімічним поглиначем вуглекислоти. Тут відбувається очищення дихальної суміші від вуглекислого газу, внаслідок чого вона знову стає придатною для дихання.
Диазоту оксид. Диазоту оксид (закис азоту) – це газ, який зберігають у зрідженому стані під тиском 50 атмосфер в балонах сірого кольору. Із 1 кг рідини утворюється близько 500 літрів безколірного стійкого газу, який не горить. Для попередження замерзання газу при виході його із балона необхідно використовувати редуктори спеціального типу (ребристі). Подача газу до наркозного апарата здійснюється по шлангах високого тиску. Дозування – за допомогою спеціальних дозиметрів (ротаметрів). Диазоту оксид повинен поступати до хворого тільки разом із киснем. Найчастіше застосовують їх у співвідношенні 1:1, 2:1, 3:1. Необхідно пам’ятати, що помилкове підключення шланга подачі диазоту оксиду до гнізда подачі кисню небезпечне для хворого! Цей газ не виключає притомності, має слабкі анестезуючі та помірні аналгезуючі (знеболюючі) властивості. Не токсичний для хворого. Його можна застосовувати в суміші з іншими інгаляц ійними та неінгаляційними анестетиками. Шкідлива дія диазоту оксиду проявляється при концентрації його в дихальній суміші понад 75 – 80 % (у цих випадках вміст кисню буде нижчим від 20 %, що є небезпечним для життя). Диазоту оксид використовують у поєднанні з іншими анестетиками для підсилення їхньої дії при проведенні різних наркоз ів; у вигляді закисно-кисневої суміші – для знеболювання при нападах стенокардії, інфаркті міокарда, ускладнених та неускладнених пологах, як протишоковий засіб в умовах швидкої медичної допомоги.
Ефір для наркозу. Це безколірна летка рідина зі специфічним запахом. Випускають у флаконах оранжевого кольору ємністю 100 та 150 мл. Температура кипіння ефіру становить 37°. Ефір для наркозу – вибухонебезпечний! Ефір – сильнодіючий анестетик. Він виключає притомність, викликає аналгезію та розслаблення м’язів. Має симпатомімети чну дію (зумовлює тахікардію, підвищення артеріального тиску, стимулює діяльність слинних та бронхіальних залоз, підвищу є рівень цукру в крові, стимулює дихальний центр).
Анестезіологічне забезпечення операцій У токсичних дозах ефір пригнічує діяльність серця, печінки та нирок. Впливає подразнююче на дихальні шляхи. Тому при швидкому зростанні концентрації анестетика в дихальній сумі- ші у хворого може виникнути ларинго- чи бронхоспазм. Ефір – універсальний анестетик. Його можна застосовувати по відкритому, напіввідкритому, напівзакритому та закритому контурах, у комбінації з іншими анестетиками, при проведенні як маскового, так і інтубаційного наркозу. Свою популярність за стоп’ятдесятил ітню історію використання ефір для наркозу здобув завдяки великій терапевтичній широті та безпечності застосування. Ефірний наркоз протипоказаний хворим на гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, гострі та хронічні запальні процеси дихальних шляхів. При проведенні ефірного наркозу категорично протипоказано застосовувати відкрите полум’я, небезпечно користуватись діатермією! Клінічна картина перебігу ефірного наркозу (за Гведелом). I. Стадія аналгезії.Триває від початку вдихання парів ефіру до втрати притомності. Для неї характерно: поступова втрата больової чутливості при збереженні температурної і тактильно ї, пригнічення притомності. У цій стадії можна виконувати короткочасні хірургічні втручання і болючі маніпуляції. II. Стадія збудження. Хворий втрачає притомність. Настає рухове і мовне збудження. Шкіра гіперемійована, дихання глибоке, шумне, зуби стиснуті, очні яблука здійснюють плаваючі рухи, зіниці розширені, підвищуються всі види рефлексів. Артер іальний тиск підвищується, зростає частота серцевих скоро- чень, може виникнути фібриляція шлуночків. У другій стадії протипоказані всілякі оперативні втру- чання та маніпуляції! У міру поглиблення наркозу симптоми збудження пригасають; розслаблюються поперечносмугасті м’язи та нормалізується дихання. III. Хірургічна стадія (стадія наркозного сну). Вона поділя- ється на три рівні:
1. Характеризується спокійним сном, глибоким та ритмічним диханням. Зіниці звужуються, їхня реакція на світло збережена, очні яблука “плавають”. Зникають війчастий, ковтальний рефлекси та реакція на слабкі больові подразники.
2. У хворих відсутній рогівковий рефлекс, очні яблука фіксован і у центральному положенні, зіниці вузькі, на світло не реагують, дихання рівне та ритмічне, гемодинаміка стабільна. На цьому рівні наркозу проводять більшість оперативних втручань.
3. Характеризується прогресуючим пригніченням рефлексів та життєво важливих функцій організму. Можуть виникати прояви токсичного впливу ефіру на організм: розширення зіниць, зникнення фотореакції, пригнічення дихання (переважає діафрагмальний тип) та серцево-судинної діяльності, зникнення реакцій на больові подразнення.
IV. Агональна стадія. Поглиблювати наркоз до цієї стадії вкрай небезпечно! При передозуванні ефіру виникає прогресуюче пригнічення дихання та серцевої діяльності, через декілька хвилин настає зупинка кровообігу. Передагональні ознаки передозування ефіру: клейкий холодний піт, сіруватий відтінок шкіри, розслаблення сфінктерів та мимовільні акти сечовипускання і дефекації. При виведенні хворого з наркозу спостерігаються ті ж стадії перебігу, однак у зворотному порядку.
Фторотан (галотан, флюотан) Його відкрив Raventos у 1956 році. Це прозора рідина з солодкуватим запахом, не вибухонебезпечна. Випускають у флаконах із затемненого скла різної ємності (50, 150, 250 мл) Фторотан має виражену анестезуючу та слабку аналгезуючу дію. Він пригнічує секрецію слинних та бронхіальних залоз, розширює бронхи. Препарат пригнічує гортанні та горлові рефлекси, дихальний центр та розслаблює поперечносмугасту мускулатуру, депресивно впливає на міокард. Фторотан має коротку терапевтичну широту, при його передозуванн і відмічається гіпотензія та брадикардія. На фоні проведення фторотанового наркозу протипоказано застосовувати симпатоміметики! Фторотан підвищує чутливість міокарда до катехоламінів (адренал ін, норадреналін та інші препарати цієї групи на фоні фторотанового наркозу викликають фібриляцію міокарда з наступною зупинкою серця). Для проведення наркозу фторотан слід заливати у спеціальні випарники наркозного апарата (фторотеки), які містяться поза контуром циркуляції газової суміші. Завдяки цьому здійснюється плавна подача хворому анестетика та попереджується його передозування. Масковий фторотано-диазотно-кисневий наркоз найбільшого застосування набув у дитячій анестезіології, при проведенні короткотривалих та малотравматичних оперативних втручань. Як лікувальний наркоз – (маніпуляція відчаю) – його застосовують для негайного зняття судом хворим при затрудненому венозному доступ і (епілептичний статус, судоми при еклампсії, менінгіті, правц і); для ліквідації бронхоспазму у хворих з астматичними станами. Фторотановий наркоз протипоказаний хворим з низьким артер іальним тиском, при дефіциті об’єму циркулюючої крові (масивна крововтрата, гіпогідратація); при серцевій недостатності, ураженнях паренхіматозних органів (печінково-ниркова недостатність).
Енфлюран (етран) Описаний Dobkin у 1968 році. Це прозора рідина з солодкуватим запахом. Не викликає збудження, не вибухонебезпечна, не горить. Має виражену анестезуючу та слабку аналгезуючу дії (вдвічі слабший за фторотан). При проведенні наркозу відмічається тахікардія та гіпотензія, збільшується частота дихання. Слабо пригнічує рефлекси гортані та горла. За силою дії на організм та безпекою застосування займає проміжне місце між ефіром для наркозу та фторотаном. Використовують для ввідного наркозу в комбінації з внутрішньовенними анестетиками. Ізофлюран (форан). Безколірна рідина, не вибухонебезпечна, не горить. Має високу стійкість до впливу різних агентів, завдяки чому її можна зберігати без консерванта.
Особливістю ізофлюранового наркозу є швидке засинання хворого без явищ збудження та наявність знеболювального ефекту після пробудженння. Ізофлюран не впливає токсично на гемодинам іку та газообмін, має виражену м’язоворелаксуючу дію. При форановому наркозі можливі тахікардія та підвищена кровото чивість тканин.
Неінгаляційний наркоз виникає при парентеральному введенн і анестетика в організм. Анестетики найчастіше вводять внутрішньовенно.
1. Похідні барбітурової кислоти. Натрію тіопентал (гексенал) вперше описаний Lundy в 1934 році. Це порошок зеленкуватого (натрію тіопентал) чи білого (гексенал) кольору. Випускають у флаконах по 0,5 і 1 г. Безпосередньо перед проведенням наркозу цей порошок розчиняють дистильованою водою (ізотонічним розчином натрію хлориду) до 1 % концентрації. Барбітурати мають виражену наркотичну дію (виключають свідомість) із незначним знеболювальним ефектом. Тому їх застосовують для ввідного наркозу, виключення притомності при проведенні безболісних маніпуляцій. Для знеболювання при барб ітуровому наркозі слід додатково вводити наркотичні аналгетики (морфіну гідрохлорид, фентаніл). Легке, приємне для хворого засинання та відсутність збудження при цьому зумовили широке застосування гексеналу і тіопенталу натрію в практиці анестезіолога. Крім того, завдяки вираженому протисудомному ефекту барб ітурати використовують для зняття корчів у хворих на епілепс ію, правець, менінгіт, еклампсію тощо. Похідні барбітурової кислоти мають парасимпатоміметичні властивост і. Тому при їх застосуванні можливі ускладнення: кашель, бронхоспазм, ларингоспазм. Вони пригнічують діяльність дихального центру; при швидкому внутрішньовенному введенні великих доз тіопенталу натрію чи гексеналу можлива зупинка дихання. Барбітурати можна застосовувати лише при наявності в робочому стані апарата штучної вентиляції легень
Медична сестра (анестезист) готує анестетик для наркозу та вводить його хворому за вказівкою анестезіолога. Для цього вона в асептичних умовах розчиняє 1 г тіопенталу натрію у 100 мл 0,9 % р-ну натрію хлориду (до 1 % концентрації). Після венопункції та налагодження системи для інфузійної терапії хворому (за вказівкою) вводить 1-2 мл розчину анестетика внутрі- шньовенно. Очікуючи 1 – 2 хвилини, з’ясовує, чи не спостері- гається у хворого підвищена чутливість до тіопенталу натрію, чи не потрапив розчин під шкіру. Потім вводить решту препарату. Доза – суто індивідуальна (від 4 до 8 мг/кг маси тіла). Барбітуровий наркоз триває 15-30 хвилин. Для продовження наркотичного сну слід ввести 10-20 мл 1 % розчину повторно або застосувати інший анестетик.
Натрію оксибутират (ГОМК). Натрієва сіль гама-оксимасляної кислоти (ГОМК) вперше описана H. Laborit у 1960 році. Випускають в ампулах по 10 мл 20 % розчину. Має виражену седативну та наркотичну дію. Знеболюючий ефект незначний. Натрію оксибутират – препарат, похідний г-аміномасляної кислоти – природного метаболіту організму. Тому його застосування не викликає у хворого токсичних ефектів. Включаю- чись у метаболічні процеси, ГОМК нормалізує клітинне дихання; вирівнює трансмембранний потенціал, переводячи калій з плазми у клітини. Завдяки цьому понижується збудливість клі- тин серця, мозку та інших тканин. Натрію оксибутират широко використовують у комплексі інтенсивно ї терапії хворих з порушеними функціями серцево-судинної системи (при шоках), з вираженими гіпоксичними станами (при перенесеній клінічній смерті, ураженні мозку, в акушерській практиц і). Препарат у антигіпоксичній дозі (20-40 мг/кг маси тіла) ефективно впливає на тканинне дихання, вирівнюючи його; при цьому не виключаючи притомності хворого. Як засіб для наркозу, він є способом вибору для пацієнтів із супровідними захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок; патологією ендокринних органів; при нейрохірургіч- них операціх; при патології вагітності. Крім внутрішньовенного введення, його можна застосовувати внутрішньом’язово, перорально, ректально. Для забезпечення наркотичного сну ГОМК вводять у дозі 70 – 120 мг/кг. Медична сестра (анестезист) вводить його за вказівкою лікаря внутрішньовенно, повільно, по 10 мл. З метою попередження судом, які при цьому іноді виникають, доцільно вводити ГОМК разом з барбітуратами. Для цього 20-ти мілілітровий шприц заповнюють розчинами оксибутирату натрію (10 мл) та тіопенталу натрію (10 мл). Таку суміш можна вводити швидко. Протягом 5-10 хвилин у хворого настає сон, який нагадує фізіологічний. При цьому відмічається рідке, глибоке дихання, розслаблення м’язів, пригнічення рефлексів. Гемодинам іка не порушується. Наркотичний сон триває до 1 – 1,5 годин, його післядія – до 5 годин. В цей час у хворого може виникнути западання язика, порушення вентиляції легень, що вимагає тривалого спостереження за ним.
Гідроксидіон. Гідроксидіон (віадрил, предіон) описаний Selуе в 1941 році. Він належить до групи стероїдних препаратів, що не мають гормонально ї активності. Білий кристалічний порошок випускають у флаконах по 0,5 г. Розчин віадрилу має лужні властивості (рН 8,5). Гідроксидіон – виражений снодійний, менш виражений наркоти чний анестетик, який не забезпечує знеболюючого ефекту. Він потенціює дію барбітуратів, аналгетиків, нейролептиків, міорелаксант ів. Віадрил не виявляє токсичної дії на організм, завдяки чому його застосовують при проведенні операцій у ослаблених хворих з ураженнями серця, печінки, нирок, підшлункової залози. Анестетик пригнічує кашльовий та блювотний рефлекси; при передозуванні можливі гіпотензія та брадикардія. Гідроксидіон застосовують, як основний анестетик для введення хворого у наркоз. Для цього слід порошок у флаконі розчинити до концентрації 0,5-2,5 %. Дозу для наркозу обчислюють із розрахунку 12-15 мг/кг (в середньому 80 – 120 мл 1% р-ну). У зв‘язку з вираженим подразнюючим впливом середника на стінки судин та ймовірним виникненням флебіту при його застосуванні слід дотримуватись таких правил: а) вводити анестетик у вену з широким просвітом (бажано магістральну); б) перед та після застосування препарату в просвіт вени слід ввести 15-20 мл 0,25 % р-ну новокаїну; Тривалість наркозу 30 – 60 хвилин. Для досягнення адекватного знеболювання гідроксидіон комбінують з наркотичними аналгетиками, диазоту оксидом.
Кетамін. Кетамін (кетанест, каліпсол, кеталар, велонаркон, петар) описаний Карсен і Доміно у 1965 році. Це група препаратів, особлив істю яких є здатність пригнічувати функції одних відділів ЦНС і підвищувати активність інших, викликаючи так званий дисоціативний наркоз. Кетамін – прозора рідина, нестійка на світлі; випускають у вигляді 1 або 5 % розчину в флаконах із затемненого скла (по 10 мл), або в ампулах (по 2 мл). Кетамін – сильнодіючий анестетик; викликає глибокий сон із помірним знеболюванням. Завдяки вибірковому стимулюванню окремих відді- лів мозку (лімбічних структур), під час проведення мононаркозу хворі можуть відмічати зорові галюцинації. Крім того, кетамін викликає незначне нейровегетативне гальмування, розслаблення поперечносмугастих м’язів на фоні збережених сухожилкових рефлексів. Він підвищує артеріальний тиск, збільшує частоту серцевих скорочень, незначно пригнічує дихання та стимулює продукц ію спинномозкової рідини (ліквору). Враховуючи особливості дії, кетамін є засобом вибору у хворих з дефіцитом об’єму циркулюючої крові (гіпогідратації, гіпотензії, різні види шоків, колапс), при необхідності проведення наркозу із збереженим спонтанним диханням. Завдяки універсальності введення (внутрішньовенне, внутрішньом’язове та ректальне) цей анестетик широко використовують у дитячій анестезіології. Кетамін вводять внутрішньовенно у дозі 2-3 мг/кг чи внутрі- шньом’язово в дозі 7-10 – 15 мг/кг. З метою виключення небажаного галюцинаторного ефекту його застосовують разом з роз- чином транквілізатора (1-2 мл 0,5 % р-ну сибазону).
Кетамін можна поєднувати з різними інгаляційними та не- інгаляційними середниками (у складі комбінованого наркозу). Протипоказаний кетаміновий наркоз хворим на гіпертонічну хворобу, при лікворній гіпертензії (черепно-мозкові травми, епі- лепсія), при психічних захворюваннях.
Пропанідид (сомбревін, епонтол). Це масляниста рідина світло- жовтого кольору, яка погано розчиняється у воді. Випускають в ампулах по 10 мл 5 % розчину. Пропанідид – анестетик ультракороткої дії. При внутрішньовенному застосуванні забезпечує легке та швидке засинання, з пробудженням через 4 – 5 хвилин. Завдяки цьому його використовують в амбулаторній практиці для проведення короткотривалих операцій (вправлення вивихів, зіставлення кісткових фрагмент ів при переломах, розкриття абсцесів та флегмон, “малі” гінекологічні операції). Зразу ж після введення анестетика дихання у хворого пришвидшу ється та поглиблюється; через 30-40 секунд сповільню ється, аж до апное (зупинки). Проведення сомбревінових наркозів без наявності дихального апарата протипоказано! Оскільки пропанідид – речовина нестійка, для його стабілізац ії використовують розчинник кремафор. Він є одним із найнебезпе чніших алергенів людського організму, здатних викликати анафілактичний шок (у 1 випадку на 500-700 наркозів, особливо при повторному його введенні). Це зумовило значне обмеження в застосуванні сомбревіну в даний час. Анестезіологічна бригада завжди повинна бути готовою до лікування анафілактичного шоку! Сомбревін – кардіодепресивний препарат, тому його з обережн істю застосовують у хворих з серцево-судинною патологією. Він протипоказаний при бронхіальній астмі та наявності будьяко ї алергії в анамнезі. Для наркозу використовують сомбревін у дозі 7-10 мг/кг. Медична сестра (анестезист) набирає вміст ампули у 20-ти мілілітровий шприц, добавляє 3-5 мл 10 % р-ну кальцію хлориду та 0,9 % р-ну натрію хлориду (до заповнення шприца). Вводить внутрішньовенно, якомога швидше. Недоцільно відтягувати поршень шприца, оскільки поступлення крові до анестетика інактивує його, що скоро- чує тривалість наркозу.
Альтезин (альфадіон, альфатезин) описаний Child у 1971 році. Він належить до стероїдних препаратів, які не мають гормонально ї активності. Це безколірна клейка рідина, яку випускають в ампулах по 5 мл, що містить 60 мг активної речовини. Альтезин – виражений гіпнотик з слабкою аналгетичною властив істю. Після введення препарата спочатку відмічається стадія гіпервентиляц ії, яка через 30 секунд змінюється гіповентиляцією, апное. Альтезин діє короткотривало (до 10 хвилин), завдяки чому його найчастіше використовують в амбулаторній практиці. Має велику терапевтичну широту. Викликає м’язове розслаблення. Для знеболювання при альтезиновому наркозі доцільно використовувати фентаніл, диазоту оксид. У терапевтичних дозах альтезин не чинить токсичного впливу на печінку та нирки. Депресія дихання та гістаміногенні реакції аж до можливого анафілактичного шоку обмежують застосування даного препарату. Можливі ускладнення та їх попередженння – див. пропанідид. Альтезин вводять внутрішньовенно із розрахунку 0,1 мг/кг маси тіла, протягом 1 – 2 хвилин. Для тривалого наркозу при операціях та діагностичних маніпуляціях альтезин краще вводити краплинно, застосовуючи дозуючий пристрій.
Пропофол (диприван, ізоприван). Анестетик випускають у вигляді жирової емульсії білого кольору в ампулах по 20 мл або флаконах по 50 і 100 мл. В 1 мл препарату міститься 10 мг активної речовини. Його можна вводити внутрішньовенно з різними інфузійними середниками, окрім крові та плазми (небезпека деемульгації). Пропофол має виражену гіпнотичну та седативну дію, незна- чний знеболювальний ефект. Тому для наркозу його слід поєднувати з аналгетиками. Внутрішньовенне введення препарату в дозі 2-2,5 мг/кг (15- 20 мл) викликає засинання через 40 секунд (критерій: зникнення війкового рефлексу). Тривалість наркотичного сну – 20 – 30 хвилин. Диприван не викликає збудження, дещо ослаблює дихання, має слабку гіпотензивну дію без тахікардії. Пригнічення рефлексів гортані та горла дозволяє застосовувати при цьому ларингеальну маску (засіб для підтримання прохідності дихальних шляхів при самостійному диханні або проведення штучної вентиляції легень). Диприван застосовують для ввідного наркозу та як компонент збалансованої анестезії при тривалих оперативних втру- чаннях. Для цього анестетик вводять повторнофракційно, через кожні 20 – 30 хвилин у дозі 100 мкг/(кг.хв) – (по 2 мл) з подальшим зменшенням дози при кожному наступному введенн і; або безперервно, використовуючи дозатор. Після диприванового наркозу (навіть тривалого) хворі швидко, протягом 10 хвилин, пробуджуються. Ця особливість, а також нормалізація гемодинаміки при лапароскопічних оперативних втручаннях, мінімальне число ускладнень та протипоказань дозволяють вважати пропофол препаратом вибору в сучасній анестезіології.
Комбінована загальна анестезія з м’язовими релаксантами. Для досягнення загальної анестезії найбільш ефективно застосовувати комбінацію декількох анестетиків. У цих випадках доза кожного анестетика зменшується (а, відповідно, і їх токсичність), терапевтичний же ефект потенціюється. Застосування міорелаксантів та розслаблення м’язів при цьому мінімі- зують потребу в анестетиках, сприяючи оптимальній роботі хі- рургів у глибині операційної рани.
М’язові релаксанти поділяються на деполяризуючі та антидеполяризую чі. Перші діють короткотривало, викликаючи попередньо фібрилярні посмикування м’язів обличчя, тулуба, кінці- вок, діафрагми з подальшим розслабленням цих м’язів та голосових зв’язок тривалістю до 4-6 хвилин. Дитилін (сукцинілхолін) випускають в ампулах по 5 мл 2 % р-ну, застосовують звичайно для інтубації трахеї в дозі 2 мг/кг (7 – 10 мл) внутрішньовенно.
Антидеполяризуючі міорелаксанти викликають тривале (від 25 хв. до 1,5 год.) розслаблення м’язів пацієнта без попередньої фібриляції, завдяки чому їх використовують при проведенні тривалих оперативних втручань на органах черевної порожнини, грудної клітки тощо. До них відносять тубокураріну хлорид, павулон, ардуан, тракріум. Ардуан випускають у флаконах, по 4 мг сухої речовини. Перед введенням міорелаксант розчиняють у 2 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду; застосовують у дозі 0,04 мг/кг (1,5-2 мл) внутрішньовенно, через кожні 40 – 45 хвилин препарат вводять повторно у половинній дозі. В якості багатокомпонентного внутрішньовенного наркозу з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень найчастіше використовують нейролептаналгезію, атаралгезію, центральну аналгезію.
Нейролептаналгезія (НЛА). Для проведення НЛА застосовують нейролептик дроперидол та наркотичний аналгетик фентан іл, як самостійно, так і в комбінації з іншими інгаляційними чи неінгаляційними анестетиками. Дроперидол випускають у флаконах по 10 мл прозорої безкол ірної рідини, що містить 25 мг препарату (0,25 % р-н). Середник має виражену протишокову дію: блокує надмірне перезбудження симпатико-адреналової системи, нормалізує діяльність ретикулярної формації, знімає спазм артеріол (спричинює покращання мікроциркуляції), не виключаючи свідомість. Тривал ість дії препарату – до 3-4 годин. Фентаніл випускають в ампулах по 2 мл 0,005 % р-ну. Має короткотривалий виражений аналгетичний ефект (до 30 хвилин), що дає змогу керувати знеболюванням, звівши до мінімуму небезпеку наркотичного пригнічення дихального центру в хворих у післяопераційному періоді. При застосуванні класичної методики НЛА вводять внутрішньовенно по 0,25-0,5 мг/кг дроперидолу та 0,005 мг/кг фентан ілу (6-8 мл р-ну дроперидолу та 6-8 мл р-ну фентанілу протягом 1 год. операції). Для виключення свідомості застосовують дихальну суміш диазоту оксиду і кисню у співвідношенні 70 % : 30 %. Після введення м’язових релаксантів хворого інтубують, проводять штучну вентиляцію легень. Для підтримання наркозу вводять по 1-2 мл дроперидолу та фентанілу кожних 20-30 хв. Показанням до повторного введення фентанілу є тахі- кардія, дроперидолу – гіпертензія. Нейролептаналгезію застосовують найбільш ослабленим хворим з високим операційним ризиком, при порушеннях гемодинам іки та необхідності проведення штучної вентиляції легень у післяопераційному періоді.
Атаралгезія – спосіб загального знеболювання з використанням седативних середників (атарактиків) та наркотичних аналгетиків. Атарактик седуксен (діазепам, реланіум, сибазон) випускають в ампулах по 2 мл 0,5 % р-ну. Його не можна розчиняти, змішувати з іншими лікарськими засобами (випадає білий осад!). Для наркозу застосовують седуксен у дозі 0,3-0,5 мг/кг внутр ішньовенно та суміш диазоту оксиду з киснем (2:1). Знеболювальний ефект отримують, вводячи фракційно фентаніл чи інший наркотичний аналгетик (морфіну гідрохлорид, діпідолор, пентазоцин) у тих же дозах, як і для НЛА. Для розслаблення м’язів застосовують міорелаксанти, а для забезпечення адекватного дихання – ШВЛ. Під час операції за показаннями (тахікард ія, підвищення артеріального тиску) повторно вводять седуксен (зазвичай через 1,5 год.) та фентаніл (через 20-30 хв.) Перевагою такого наркозу є його мінімальний негативний вплив на різні органи та системи, завдяки чому АТА застосовують паці- єнтам з супровідною патологією серця, печінки, нирок тощо. Центральна аналгезія – спосіб наркозу, при якому досягають знеболювання, гіпорефлексії та нейровегетативного захисту у пацієнтів шляхом введення великих доз наркотичних аналгетик ів (1 % р-ну морфіну гідрохлориду –до 20-30 мл, 0,005 % р-ну фентанілу – до 100 мл). Інші компоненти (релаксація, виклю- чення свідомості, підтримка газообміну та кровообігу) застосовують за загальними правилами. Центральна аналгезія показана хворим з тяжкою серцевою недостатністю, комбінованими вадами серця, при необхідності проведення тривалої штучної вентиляції легень у післяоперац ійному періоді.
РОБОТА АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ БРИГАДИ В ОПЕРАЦІЙНІЙ Успіх анестезіологічного забезпечення оперативного втручання значною мірою залежить від чітких та злагоджених дій анестез іологічної бригади (лікаря анестезіолога та медичних сестеранестезист ів); їхнього досвіду, зосередженості, знань та умінь, наявності справної медичної апаратури.
Необхідна медична апаратура та інструментарій. • Система централізованої подачі кисню та диазоту оксиду; • Апарат штучної вентиляції легень (системи “Фаза”,”РО”, мішок Амбу); • Наркозний апарат (“Полінаркон – 2”); • Апаратура для стеження за функціональним станом організму (кардіомонітор – для безперервної реєстрації ЕКГ, пульсоксиметр – для безперервного вимірювання насиченості киснем крові, волюметр – для стеження за об’ємами вдиху та видиху хворого, тонометр, фонендоскоп, секундомір тощо). • Електровідсмоктувач, ларингоскоп з набором клинків, наб ір інтубаційних трубок; • Інструменти та комплектуючі деталі апаратів: шланги високого тиску (для підведення кисню та диазоту оксиду), маски дихального апарата, гофровані шланги, конектори, адаптери, система відведення відпрацьованих газів. • Допоміжний інструментарій: щипці анестезіолога, затиска чі, роторозширювачі, шприц для роздування манжетки інтубаційної трубки, гнучкі провідники для трубок, підставка для флаконів, набір зондів та катетерів; • Столик анестезиста, укомплектований середниками для наркозу, інфузійної терапії та ін.; системи для інфузійної терапії, шприци, стерильні гумові рукавички, джгут, перев’язувальний матеріал, р-н антисептика (70 % р-н етилового спирту) Анестезіолог особисто відповідає за наявність та справність наркозно-дихальної та комплектуючої апаратури, анестезист – за її асептику та антисептику, укомплектування столика та його раціональне використання.
Перед початком наркозу анестезіолог повинен перевірити: • наявність кисню в системі; • робочий стан наркозно-дихальної апаратури. Він особисто під’єднує шланги подачі кисню та диазоту оксиду до відпов ідних штуцерів дозиметрів, включає дихальний апарат та, підключивши дихальний контур, перевіряє його на гермети чність. Для цього, перекриваючи пальцем адаптер дихального контура працюючого апарата, стежить за манометром. При показниках останнього 300 мм вод.ст. повинен спрацьовувати клапан розгерметизації; • ефективність роботи електровідсмоктувача (перекривши пальцем гумовий шланг, стежить за відхиленням стрілки вакуумного манометра); • робочий стан ларингоскопа. Після включення останнього повинна засвітитись лампочка; • справність кардіомонітора, пульсоксиметра.
Підготовка робочого місця анестезиста. При підготовці столика анестезиста до роботи слід дотримуватись порядку розташування набору інструментів і лікарських середник ів для проведення наркозу та інтенсивної терапії (рис. 1.1). Насамперед столик накривають стерильною пеленкою. Пот ім послідовно розкладають одноразов і шприци: у лівому нижньому кутку – два 20-ти мі- лілітрових для 1 % р-ну тіопенталу натрію (гексеналу, пропофолу), у правому нижньому – шприци для міорелаксантів: ємн істю 10 мл для 2 % р-ну дитил іну (лістенону, міорелаксину) та 2 мл для 0,2 % р-ну ардуану. Позад них розташовують 5-ти мі- лілітровий шприц для наркоти- чних аналгетиків (0,005 % р-ну фентанілу). У правому верхньому кутку повинен знаходитись шприц на 5 мл для р-нів сибазону, дроперидолу, кетаміну. У лівому верхньому кутку – шприци ємністю 5 та 10 мл для інших ліків (гангліоблокаторів, клофелі- ну, даларгіну).
Поміж них розташовують дві скляні посудини (баночки ємністю 100 мл), заповнені 0,9 % р-ном натрію хлориду. У лівій посудині розчиняють порошок натрію тіопенталу до 1 % концентрації; 0,9 % р-н натрію хлориду з правої посудини використовують для розведення інших ліків, безпосередньо перед внутрішньовенним їх введенням. В окремому лотку повинні знаходитись стерильні марлеві серветки та пінцет, поряд – флакончик з р-ном антисептика (70 % етилового спирту). Ящик стола призначений для зберігання наборів фармаколог ічних середників, необхідних під час операції, внутрішньовенних катетерів, одноразових систем для переливань, клейкого пластиру тощо. На полиці під ящиком анестезист розташовує флакони з інфузійнотрансфузійними середниками.
Набір для інтубації трахеї: 1 – лицеві маски, 2 – ларингоскоп з клинками, 3 – інтубаційні трубки, 4 – провідник для інтубаційних трубок, 5 – роторозширювач, 6 – язикотрима ч, 7 – затискачі, 8 – балончик для роздування манжетки інтубаційної трубки, 9 – гумовий катетер. В окремому лотку формують набір для інтубації трахеї: ларингоскоп з набором клинків (large, medium, smol), інтубаційні трубки різних розмірів та горлову маску, повітровід, роторозширювач, провідник для інтубаційної трубки, шприц для роздування манжетки інтубаційної трубки, затискач Кохера, серветки (рис. 1.2).
Інтубація трахеї ВІДЕО
Показання: необхідність у проведенні штучної вентиляції легень хворим при комбінованому наркозі із застосуванням м’язових релаксантів, надання респіраторної допомоги хворим з гострою та хронічною дихальною недостатністю, здійснення ман іпуляцій (бронхоскопій) у трахео-бронхіальному дереві, проведення серцево-легенево-мозкової реанімації.
Необхідне оснащення: ларингоскоп з набором клинків, інтубац ійні трубки різних розмірів, електричний або механічний відсмоктувач, апарат штучної вентиляції легень (у робочому стані!) р-ни атропіну сульфату, середників для наркозу та міорелаксант ів, марлеві серветки, фонендоскоп.
Методика проведення. Трахею найчастіше інтубують через рот з допомогою ларингоскопа при прямій ларингоскопії. Для попередження виникнення патологічних рефлексів хворому попередньо внутрішньовенно вводять 0,1 % р-н атропіну сульфату (0,4 – 0,5 мл) та анестетик (напр. натрію тіопентал) до досягнення достатньої глибини наркозу. Масковим способом проводять допоміжну штучну вентиляц ію легень киснем, на фоні якої вводять розчин міорелаксанта. Після повного розслаблення м’язів анестезіолог пальцями правої руки розкриває рот пацієнта (подушечкою другого пальця захоплює різці верхньої щелепи, а третім пальцем відтискає підборіддя донизу), в ліву бере ввімкнений ларингоскоп та обережно вводить його клинок у ротову порожнину (рис. 1.3). Без зусиль, обережно, щоб не травмувати м’які тканини, він просовує клинок вглиб та досередини, відтискаючи ним язик вліво. В поле зору потрапляє вхід у ротогорло та задня стінка горла. При подальшому просуванні клинка відкривається порожнина гортано-горла з нависаючим у ній листком надгортанника. Анестезіолог зміщує його
Корінь язика відтиснутий доверху, видно м’яке піднебіння і мигдалик. доверху (при застосуванні прямого клинка захоплює ним вільний край надгортанника та підіймає його вверх; при використанні зі- гнутого клинка останній підводить під основу надгортанника та натискує, зміщуючи його доверху). Відкривається вхід у трахею, утворений голосовою щілиною трапецієподібної форми. Бокові стінки її становлять голосові зв’язки (рис. 1.4). Правою рукою анестезіолог обережно заводить у голосову щі- лину інтубаційну трубку відповідного розміру так, щоб її роздувна манжетка була схована відразу ж за голосовими зв’язками. Інтубаційну трубку з’єднує конектором з трійником дихального контура апарата ШВЛ. Манжетку трубки роздуває повітрям, завдяки чому вона обтурує вільний просвіт трахеї та герметизує систему «легені – апарат ШВЛ». Перевіряє правильність знаходження інтубаційної трубки в трахеї, вислуховуючи фонендоскопом дихання з обох сторін грудної клітки. При цьому у всіх відділах легень повинно прослуховуватись везикулярне дихання однакової звучності (без патолог ічних шумів). Інтубаційну трубку фіксує клейким пластирем або бинтом, обв’язавши його навкруг голови хворого.
У випадку клінічної смерті для проведення ефективної вентиляц ії легень інтубують трахею негайно, без попереднього введення анестетиків. При наявності в порожнині рота і горла слизу, крові, шлункового вмісту чи сторонніх тіл перед інтубацією трахеї реаніматор здійснює санацію дихальних шляхів, користую чись електричним чи механічним відсмоктувачем або марлевим тампоном на затискачі.
Епідуральна анестезія Показання: анестезія при операціях на органах живота, малого таза та нижніх кінцівках; інтенсивна терапія патологічних станів, при яких необхідно провести тимчасову медикаментозну денервацію відповідних сегментів тіла (астматичний статус, інфаркт міокарда, набряк легень, гострий панкреатит, паралітич- на кишкова непрохідність, відмороження нижніх кінцівок тощо)
Необхідне оснащення: голка з мандреном для пункції епі- дурального простору (Туохі), голка Дюфо, голка для внутрі- шньом’язових ін’єкцій, шприци – ємністю 2 мл із легким ходом поршня та 10 мл з перехідником до катетера, епідуральний катетер, затискач Кохера, стерильні марлеві тампони, розчин етанолу, клейкий пластир, розчин місцевого анестетика.
Методика проведення. Розкладають оснащення на стерильній поверхні (пеленці) маніпуляційного столика. Хворого вкладають на операційному столі лежачи на боці або сидячи, максимально згинаючи його тулуб (приводячи голову до колін). Вибирають місце пункції, відповідно до показань (необхідного рівня анестезії). Обробляють операційне поле та руки анестезіолога згідно з правилами асептики та антисептики. Проводять інфільтраційну анестезію м’яких тканин з місця пункції за ходом голки (вводячи її у сагітальному напрямку, посередині між остистими відростками хребта).
Голкою Дюфо проколюють шкіру та підшкірну жирову клітковину, створюючи канал глибиною 2 – 2,5 см. По каналу у сагітальному напрямку просовують голку Туохі з мандреном на глибину 3 – 4 см, проколюючи надостисту та міжостисту зв’язки (рис. 1.6). Заповнюють шприц (ємністю 2 мл) ізотонічним розчином натр ію хлориду так, щоб у ньому знаходився невеличкий міхурець повітря. Із голки Tуохі виймають мандрен та приєднують до її канюлі шприц. Продовжують плавно просовувати голку, одночасно легко натискуючи на поршень шприца. Слідкують за міхурцем повітря. Після проходження голкою жовтої зв’язки відчувається «провал»: поршень шприца рухається вільно вперед при найменших зусиллях анестезіолога, міхурець повітря при цьому не деформується. Обережно від’єднують шприц, залишаючи в канюлі звисаючу краплю ізотонічного розчину. Хворому пропонують зробити глибокий вдих. Втягування крапл і досередини канюлі підтверджу є те, що кінчик голки знаходиться в епідуральному просторі. Якщо передбачається одномоментна анестезія, то хворому вводять в епідуральний простір спочатку тест-дозу анестетика (3-5 мл 2 % р-ну лідокаїну), і при відсутності симптомів спинномозково ї анестезії – через 5 хвилин очікування – повну дозу анестетика. При необхідності довготривало ї анестезії катетеризують епі- дуральний простір, проводячи катетер через голку Tуохі на глибину 7 – 8 см. Голку обережно виймають, на місце пункції накладають асептичну пов’язку, а катетер фіксують до шкіри клейким пластирем. До зовнішнього кінця катетера приєднують шприц із перехідником, вводять спочатку тест-дозу, а потім, при відсутності симптомів спинномозково ї анестезії – решту необхідної дози анестетика.
1.6. ТЕСТИ ТА ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Форма випуску натрію тіопенталу: А – в ампулах (10 мл 20 % р-ну); В – у флаконах (1 г , 0,5 г); Рис. 1.6. Послідовність проходження тканин голкою при проведенні її в епідуральний простір: 1) введення анестетика в підшкірну клітковину; 2) голка – між остистими звязками; 3,4) кінчик голки у епідуральному каналі, анестетик вводиться без зусиль (3), не виті- кає (4). С – в ампулах (10 мл 1 % р-ну); D – в ампулах (10 мл 20 % р-ну); Е – у флаконах по 4 мг.
2. Ардуан – це: А – неінгаляційний анестетик; В – деполяризуючий м’язовий релаксант; С – антидеполяризуючий м’язовий релаксант; D – наркотичний аналгетик; Е – інгаляційний анестетик.
3. При проведенні нейролептаналгезії використовують: А – дроперидол та седуксен; В – фентаніл та седуксен; С – фентаніл та дроперидол; D – морфін та натрію тіопентал; Е – фентаніл та кетамін.
4. При проведенні аталгезії застосовують: А – дроперидол та седуксен; В – фентаніл та седуксен; С – фентаніл та дроперидол; D – морфін та натрію тіопентал; Е – фентаніл та кетамін.
5. Диприван випускають: А – в ампулах (10 мл 20 % р-ну); В – у флаконах (1 г , 0,5 г); С – в ампулах (10 мл 1 % р-ну); D – в ампулах (20 мл 20 % р-ну); Е – у флаконах по 4 мг.
6. Ознаки передозування фторотану: А – тахікардія; В – гіпертензія; С – гіпотонія та брадикардія; D – виникнення коми, асистолія; Е – максимальне звуження зіниць.
7. При якій стадії ефірного наркозу зникає реакція зі- ниць на світло: А – І; В – ІІ; С – ІІІ1; D – ІІІ2; E – IV.
8. Ефір найдоцільніше застосовувати хворим із: А – гіпотензією внаслідок крововтрати; В – гострою печінковою недостатністю; С – бронхітом; D – гострою нирковою недостатністю; Е – цукровим діабетом. Задача 1 Хворий Ж., 45 років, підготовлений до планової операції з приводу виразкової хвороби шлунка. З анамнезу: хворіє на цукровий діабет, щодня отримує по 28 ОД інсуліну. На час огляду глікемія компенсована. Об’єктивно: дихальна та серцево-судинна системи в межах норми. Відмічаються підвищені показники сечовини (9,6 ммоль/л) та креатиніну (0,12 ммоль/л). Визначте ступінь операційного та анестезіологічного ризику. Задача 2 При проведенні маскового наркозу анестезіолог зауважив, що у хворого раптово виникла інспіраторна задишка з неможлив істю здійснити активний вдих. Обличчя хворого посиніло, шийні вени набрякли, зіниці розширились. Вкажіть ускладнення, його ймовірні причини та послідовність дій медичної сестри (анестезиста). Задача 3 Яку передопераційну підготовку слід провести хворому С., 73 років, який поступив у хірургічне відділення з клінічними ознаками спайкової кишкової непрохідності? При обстеженні у хворого виявлено гіпотензію (АТ-90 і 60 мм рт. ст.), тахікардію (ЧСС – 112/хв). Задача 4 Під час проведення внутрішньовенного наркозу у хворого дихання стало переривчастим, шумним, «булькаючим»: із ротової порожнини почав виділятись шлунковий вміст. Що трапилось? Вкажіть почерговість проведення невідкладних заходів.
Тести та задачі для самоконтролю Задача 5 При проведенні інтубації трахеї анестезіолог спостеріг, що в ротовій порожнині хворого міститься шлунковий вміст, який повільно затікає між голосовими зв’язками у трахею. Вкажіть вид ускладнення, причину та ймовірний перебіг клі- ніки, невідкладну допомогу, яку необхідно надати хворому. Задача 6 Анестезіолог заінтубував хворого та під’єднав інтубаційну трубку до дихального апарата. При вдуванні повітря апаратом виник характерний «пробулькуючий» звук. Одночасно у хворого почала випинатись епігастральна ділянка живота, дихання в грудній клітці не прослуховується. Вкажіть вид ускладнення та невідкладні заходи для його усунення.
