Вступ. Основні питання загальної патології інфекційних хвороб. Основи профілактики інфекційних хвороб.
Рання діагностика інфекційних хвороб – важливе завдання лікарів будь-якої спеціальності, особливо в первинній ланці організації охорони здоров’я. Від того, наскільки добре лікарі загальної практики знають семіотику і вміють запідозрити інфекційну хворобу, часто залежить не тільки її клінічний перебіг, але й дальше поширення серед населення.
Важкість виконання цього завдання обумовлена рядом об’єктивних причин. Насамперед слід зазначити, що інфекційний процес, який полягає у взаємодії макро- і мікроорганізмів у певному природному і соціальному середовищі, характеризується розмаїтістю варіантів перебігу та клінічних проявів. Серед загалу інфекційних хворих переважають особи зі стертою, легкою й нетиповою формами інфекції. Якщо в стаціонарі зосереджуються переважно хворі з яскравою клінічною картиною, то на лікарській дільниці й амбулаторному прийомі, навпаки, буває багато осіб з нетиповими та маловиразними проявами інфекційного процесу. До того ж інфекційні хворі звертаються за допомогою у потоці пацієнтів з дуже різноманітною патологією, клінічна симптоматика якої може бути подібною. Гострим інфекціям властивий виражений динамізм симптомів, між тим лікарський нагляд в умовах поліклініки та амбулаторії обмежений короткочасною зустріччю.
Досить важливе значення має пришвидшення еволюції інфекційних хвороб, яке обумовлено, з одного боку, успіхами науки і практичної охорони здоров’я, поліпшенням матеріально-побутових умов частини населення, рухом за здоровий спосіб життя, збільшенням віку багатьох людей, а з іншого – негативними наслідками цивілізації, науково-технічного прогресу і соціальними прорахунками (погіршення екологічних умов, урбанізація населення, економічний спад, нераціональне харчування, поширення алкоголізму, наркоманії тощо). Після аварії на ЧАЕС збільшився відсоток населення з імунодефіцитним станом організму, що сприяє персистенції збудника і погіршує перебіг інфекційних хвороб. У зв’язку з масовою імунізацією деякі поширені інфекційні хвороби дітей почали частіше виявлятися у старшому віці. Різко почастішали алергічні захворювання, перебіг яких супроводжується висипкою, гарячкою, дисфункцією травного каналу, що дуже нагадує клінічну картину інфекційних хвороб. Багато хворих, маючи доступ до медичної літератури, займаються самолікуванням хіміопрепаратами. Це в свою чергу змінює перебіг інфекційної хвороби, сприяє формуванню стійких до медикаментів форм збудника з відповідними клінічними та епідеміологічними наслідками.
Діагностичні можливості в плані лабораторного обстеження на догоспітальному етапі часто досить обмежені. На встановлення діагнозу, хоча б попереднього, відводиться обмаль часу. Необхідно рахуватися також з тим, що дільничні чи сімейні лікарі (терапевти) мають недостатню підготовку з інфекційних хвороб. Обумовлено це насамперед тим, що викладання інфекційних хвороб у медичних університетах і академіях, як правило, ведеться лише на базі інфекційних стаціонарів. На жаль, ще побутує думка, в тому числі й серед керівників практичної охорони здоров’я, що ніби-то вже недалекий той час, коли інфекційні хвороби будуть повністю ліквідовані. Проте рівень інфекційної захворюваності залишається високим, багато інфекцій в епідеміологічному відношенні ще не керовані і мають масовий характер (грип та інші гострі респіраторні вірусні інфекції – ГРВІ, стрептококові та стафілококові інфекції, вірусні гепатити та ін.). Обґрунтовану стурбованість викликає глобальне поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу, що загрожує самому існуванню людства.
Поява інфекційного хворого може свідчити про свіже занесення інфекції в колектив. Оскільки джерелом її служить переважно заражений організм людини чи тварини, важливо знати епідеміологічну та епізоотологічну ситуацію, вміло використовувати дані епідеміологічного дослідження для розкриття епідемічного процесу, в якому крім хворих з маніфестними формами хвороби дуже часто беруть участь особи з субклінічним перебігом інфекції. При контакті з інфікованими тваринами людина начебто випадково втягується в епізоотичний процес. Внаслідок цього при діагностиці інфекційних хвороб від лікаря вимагається ширше, ніж власне клінічне, мислення. Знаючи закони епідеміології, можна визначити місце і роль виявленого хворого в епідемічному процесі.
Будь-який інфекційний хворий у заразний період становить потенційну небезпеку зараження здорових людей. Нерідко виділення збудника починається наприкінці інкубації. Найбільша заразливість припадає на початковий період і розпал хвороби. Тому що раніше вдається діагностувати інфекційне захворювання, то швидше можна здійснити дієві протиепідемічні заходи і припинити поширення інфекції. Звичайно, ідеальним було б запідозрити інфекційну хворобу в інкубаційний період. Однак на сучасному рівні знань і лабораторної діагностики це завдання є нереальним.
Крім епідеміологічного значення раннє розпізнавання інфекційних хвороб має принципову клінічну вартість, бо дає змогу своєчасно розпочати адекватне лікування і цим самим запобігти тяжчому їх перебігу і ускладненням, домогтися швидшого видужання.
З 1960 року в структурі поліклініки (медично-санітарної частини) чи центральної районної лікарні для дорослого населення діють кабінети інфекційних захворювань (КІЗ), їх створюють із розрахунку 1 кабінет на 17 тис. дорослих людей. Згідно з нормативами, на 10 тис. осіб дорослого міського населення виділяють по 0,2 посади лікаря-інфекціоніста, медичної сестри і санітарки.
Очолювати КІЗ повинен висококваліфікований інфекціоніст, який підпорядковується завідувачу поліклініки. Методичне керівництво роботою кабінету покладено на відповідну територіальну інфекційну лікарню і головного позаштатного інфекціоніста.
КІЗи покликані здійснювати організаційно-методичне керівництво і лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на боротьбу з інфекційними хворобами на території дії поліклініки.
Функції лікаря-інфекціоніста КІЗу такі:
1. Лікування інфекційних хворих, якщо вони залишені вдома, і доліковування реконвалесцентів після виписки зі стаціонару, контроль за їх клінічним та епідеміологічним одужанням.
2. Диспансеризація хворих із хронічними інфекційними захворюваннями і заразоносіїв.
3. Експертиза тимчасової непрацездатності інфекційних хворих.
4. Консультативна допомога дільничним і сімейним лікарям у виявленні й лікуванні інфекційних хворих, проведенні протиепідемічних заходів на дільниці.
5. Сприяння підвищенню знань лікарів і середнього медичного персоналу поліклінік у галузі інфекційних хвороб.
6. Складання спільно із санітарно-епідеміологічною станцією комплексного плану боротьби з інфекційними хворобами й активна участь в його реалізації.
7. Облік хворих і заразоносіїв, аналіз динаміки інфекційної захворюваності, ефективності лікувально-діагностичної та профілактичної роботи, у тому числі щеплень.
8. Санітарно-гігієнічне виховання населення, ознайомлення його з основними методами запобігання інфекційним хворобам, їх виявлення і ліквідації.
Медична сестра КІЗу працює під керівництвом лікаря-інфекціоніста. Вона допомагає лікареві під час амбулаторного прийому, оформляє медичну документацію кабінету, веде облік диспансерних осіб, запрошує їх до лікаря на огляд у призначений термін, готує до лабораторного та інструментального обстеження, бере участь у санітарно-гігієнічному вихованні хворих і всього населення.
Санітарка готує дезінфікуючі розчини, здійснює прибирання, поточну і заключну дезінфекцію приміщень й санвузла КІЗу, доставляє матеріал у лабораторії і термінові повідомлення в санітарно-епідеміологічну станцію.
КІЗ розміщується в 2-3 кімнатах, що знаходяться осторонь від інших приміщень поліклініки, і повинен мати окремий вхід, роздягальню та санвузол. Одна з кімнат є кабінетом лікаря, поряд – робоче місце медичної сестри.
Необхідним оснащенням кабінету є меблі, шафи з інструментами, медикаментами, медичною документацією, методичною і науково-практичною літературою, інструкціями, наказами тощо. В іншій кімнаті проводять інструментальні дослідження, ректороманоскопію, забір матеріалу для бактеріологічного, вірусологічного і паразитологічного досліджень. Крім столів, стільців і кушетки, в цій кімнаті мають бути холодильник і термостат, де тимчасово зберігаються штучні поживні середовища, матеріал від хворого і посіви перед відправленням до лабораторії. У холі чи кімнаті для очікування відвідувачі можуть ознайомитись із санітарним бюлетенем, листівками, пам’ятками та іншою популярною медичною літературою, присвяченою профілактиці, діагностиці й лікуванню інфекційних хвороб.
Згідно з табелем устаткування, в КІЗі є фонендоскоп, сфігмоманометр, термометри, шлункові й дуоденальні зонди, ректоскоп, шприци, голки, стерилізатори, шпателі, пінцети, ножиці, медичні меблі, посуд. Устаткування кабінету вдосконалюють і поповнюють в міру розвитку науки і техніки, запитів практичної охорони здоров’я відповідно до рівня і структури інфекційної захворюваності. Враховуючи контингент пацієнтів і епідеміологічну ситуацію з ВІЛ-інфекцією/СНІДом, КІЗ забезпечують шприцами і голками одноразового користування.
Для обліку роботи і складання звітів у всіх КІЗах країни ведеться уніфікована медична документація, затверджена міністерством охорони здоров’я. Є такі найважливіші облікові форми: «Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення» (форма 058/о); «Журнал обліку інфекційних захворювань» (форма 060/о); «Статистичний талон для реєстрації уточнених (заключних) діагнозів» (форма 025-2/о); «Медична картка амбулаторного хворого» (форма 025/о); «Журнал амбулаторного прийому лікарем кабінету інфекційних захворювань» (форма 128/о); «Книга запису викликів лікарів додому» (форма 031/о); «Журнал обліку профілактичних щеплень» (форма 064/о); «Контрольна карта диспансерного спостереження (для КІЗів)» (форма 030/о).
Звітних форм є три: «Звіт про рух захворювань на грип та інші гострі респіраторні інфекції» (ф. 85-грип); «Звіт про профілактичні щеплення» (ф. 86/о); «Звіт про профілактичні заходи» (ф. 87-лік). Крім того, багато кабінетів ведуть журнал реєстрації осіб, що прибули з місцевостей, неблагополучних щодо особливо небезпечних інфекцій, і журнал витрат безплатних ліків і профілактичних препаратів.
Персонал КІЗу зобов’язаний суворо дотримуватися правил особистої профілактики, мати охайний вигляд. Перед початком роботи треба одягнути медичний халат, шапочку (косинку) і тапочки з щільного матеріалу. Під час епідемії грипу слід користуватись марлевою маскою, яка повинна щільно прилягати до обличчя, закриваючи ніс і рот; після кожної процедури треба мити руки з милом чи обробляти дезінфікуючим розчином.
Поточну дезінфекцію приміщень і санвузла КІЗу проводять щоденно перед початком і наприкінці робочого дня із застосуванням 0,5 % освітленого розчину хлорного вапна чи іншого дезінфектанту. Так само дезінфікують клейонку оглядового столу після кожного хворого і клейончасті фартухи. Наконечники клізм занурюють на 20-30 хв у посуд з 0,5 % освітленим розчином хлорного вапна, потім промивають гарячою водою з милом і протягом 15 хв кип’ятять у 2 % розчині бікарбонату натрію. Використані мандрени і тубуси для ректоскопа витримують у 2 % розчині карболової кислоти, промивають водою і кип’ятять; окуляр і волокнистий світловод слід протерти тампоном, змоченим денатурованим спиртом; халати, рушник та іншу білизну перед пранням замочують на 1 год в 0,5 % розчині хлораміну чи освітленому розчині хлорного вапна. Ганчірки для вологого протирання знезаражують у названих розчинах чи 2 % розчині кальцію гіпохлориту протягом 1 год.
З метою профілактики парентерального зараження ВІЛ-інфекцією і вірусними гепатитами важливо суворо дотримуватись правил обробки колючих інструментів. Згідно з ЗОСТ 42–21–2–85 «Стерилізація і дезінфекція виробів медичного призначення. Методи, засоби, режими», достерилізаційне очищення можна проводити декількома способами.
Перший спосіб. Шприци і голки після роботи протягом 15 хв ретельно промивають у 2 % лужному розчині (готують із розрахунку
Другий спосіб. Інструменти прополіскують протягом 30 с під проточною водою, кип’ятять 15 хв у 1,5 % розчині миючої речовини («Прогрес», «Лотос», «Астра») чи 2 % розчині натрію бікарбонату, прополіскують протягом 5 хв під проточною водою і ще 5 хв – у дистильованій воді.
Третій спосіб. Шприци і голки прополіскують протягом 30 с під проточною водою, замочують на 15 хв у 3 % розчині натрію бікарбонату, потім миють протягом 30 с у тому самому розчині за допомогою йоржа чи ватно-марлевого тампона і прополіскують протягом 5 хв під проточною водою і 1 хв – у дистильованій воді.
Потім інструменти кип’ятять протягом 45 хв у дистильованій воді. Інструменти для хворих на вірусний гепатит маркірують і зберігають окремо. Щоб проконтролювати якість очищення і стерилізації, використовують азопірамову пробу.
У діяльності КІЗу розрізняють організаційно-методичну, лікувально-діагностичну і диспансерну роботу.
Організаційно-методична робота полягає в організації виявлення та обліку інфекційних хворих, протиепідемічних заходів, підвищення кваліфікації лікарів суміжних спеціальностей, санітарної освіти населення, складанні звітів за визначеними формами.
Лікар КІЗу зобов’язаний організувати роботу дільничних і сімейних лікарів для ранньої діагностики інфекційних хвороб, у тому числі паразитарних, і заразоносійства без будь-яких клінічних проявів. Для цього широко застосовують сучасні методи клінічного, бактеріологічного, вірусологічного, паразитологічного, інструментального та інших видів досліджень. Особливо важливим є контроль за своєчасним обстеженням хворих з довготривалою гарячкою, а також осіб, котрі мають дисфункцію кишок, хронічні захворювання сечо- і жовчовивідних шляхів. Дані про наявність таких хворих дільничні лікарі передають у КІЗ (вже на 4-у добу гарячки при невстановленому діагнозі) .
Про кожне виявлене інфекційне захворювання чи підозру на нього лікар КІЗу сповіщає санітарно-епідеміологічну станцію. Щоб забезпечити оперативність і надійність інформації, останню передають негайно по телефону, а потім надсилають письмове термінове повідомлення згідно з формою 058/о. Виняток складають такі масові захворювання, як грип та інші ГРВІ, реєстрація яких обмежена статистичними талонами (ф. 025-2/о), що зберігаються в поліклініці чи амбулаторії. Облік захворювань і випадків заразоносійства проводять за місцем їх виявлення незалежно від адреси проживання хворого чи носія.
Медична сестра кабінету реєструє кожного хворого і заразоносія в журналі обліку інфекційних захворювань (ф. 060/о). До цього журналу вносять також дані про хворих з невстановленим діагнозом і з гарячкою тривалістю понад 3 дні. На основі цих даних медсестра під керівництвом лікаря КІЗу щомісяця складає звіт про рух інфекційних захворювань.
Виявленого інфекційного хворого, бактеріо- чи паразитоносія необхідно якнайшвидше ізолювати. Найкращою формою ізоляції, без сумніву, є госпіталізація в інфекційний стаціонар, що дозволяє запобігти можливості розсіювання інфекції хворим і заразоносієм серед осіб із найближчого оточення і в довкіллі. Негайна госпіталізація інфекційних хворих необхідна при чумі, холері, сибірці, сапі, сказі, висипному тифі, черевному тифі, паратифах А і В, дифтерії, менінгококовій хворобі, геморагічних гарячках Ласса, Ебола, Марбург тощо. При інших інфекційних хворобах необхідність госпіталізації визначається епідеміологічною ситуацією, житлово-побутовими умовами, особливістю клінічного перебігу хвороби та її прогнозом у кожному окремому випадку. Обов’язковій госпіталізації за епідеміологічними показаннями підлягають такі категорії інфекційних хворих: 1) ті, хто живе у гуртожитках і незадовільних побутових умовах (велика скупченість, відсутність ізольованого санвузла і т. ін.); 2) працівники харчових підприємств та особи, які до них прирівнюються; 3) хворі, які проживають спільно з працівниками харчових підприємств або дітьми, що відвідують дошкільні заклади. Клінічні показання до госпіталізації інфекційних хворих: 1) тяжкий перебіг захворювання; 2) вік пацієнтів – малі діти та особи похилого й старечого віку; 3) наявність тяжких супровідних захворювань.
Якщо інфекційний хворий чи заразоносій залишається вдома, необхідно забезпечити проведення відповідного комплексу протиепідемічних заходів і створення умов, які б виключали ймовірність поширення інфекції. Так, для хворих з інфекційними захворюваннями дихальних шляхів виділяють окремі кімнати, які необхідно періодично провітрювати і по можливості обробляти ультрафіолетовими променями (кварцовою лампою); харкотиння і виділення з носа збирають у закриту склянку або емальовану банку (плювальницю), які потім дезінфікують хлорним вапном або іншим дезінфектантом. Тим, хто доглядає за хворими, рекомендується надягати чотиришарову марлеву маску, яка б щільно закривала рот і ніс. У випадку кишкової інфекції важливо забезпечити якісну дезінфекцію випорожнень хворого і його посуду. Зрозуміло, що новим зараженням можна запобігти, якщо сам хворий і члени його сім’ї засвоять необхідний мінімум санітарно-гігієнічних знань і вмінь. Інструктаж зазвичай проводить дільнична сестра після консультації в КІЗі. Факт проведення інструктажу оформлюється актом.
Інфекційного хворого госпіталізують на санітарному транспорті у супроводі медичної сестри чи фельдшера. В одному автомобілі слід перевозити лише одного хворого або кількох хворих з одного епідемічного осередку. Транспортувати разом двох і більше осіб з різними інфекційними захворюваннями забороняється, щоб запобігти взаємному зараженню. У дорозі необхідно забезпечити збирання харкотиння, блювотиння, калу чи сечі у відро (таз) із дезінфікуючим розчином. Аналогічні заходи необхідно передбачити у випадку перевезення хворого не на санітарному транспорті. Супроводжувач повинен мати із собою медикаменти та інструменти для надання невідкладної допомоги. Після рейсу транспорт дезінфікують, а супроводжувач змінює медичний халат і шапочку, миє руки і лице теплою водою з милом. Якщо руки були забруднені виділеннями хворого, їх спочатку обробляють 0,5 % розчином хлораміну, а потім миють господарським милом.
Дуже важливим розділом роботи є виконання комплексу заходів в епідемічному осередку, спрямованих на його ліквідацію. Після госпіталізації інфекційного хворого в осередку силами санепідемслужби (дезстанції) здійснюють заключну дезінфекцію і встановлюють медичний нагляд. Лікар КІЗу організовує і контролює здійснення лікарями і медсестрами дільниць і медичних пунктів спостереження за особами, які контактували з інфекційними хворими за місцем проживання, роботи й навчання, проведення протиепідемічних і профілактичних заходів. Дільничний чи сімейний лікар записує в медичній карті амбулаторного хворого (ф. 025/о) прізвища всіх контактних осіб, план спостереження за ними і заходи профілактики.
За контактними особами спостерігають протягом максимального інкубаційного періоду, визначеного для діагностованої інфекційної хвороби. Проведення періодичних опитувань, оглядів, термометрії і лабораторних досліджень допоможе своєчасно розпізнати виникнення нових захворювань. Сучасні методи мікробіологічних та імунологічних досліджень дають змогу виявити осіб зі стертим і безсимптомним інфекційним процесом, здорових бактеріо-, вірусо- і паразитоносіїв.
Одним з дієвих протиепідемічних заходів є роз’єднання контактних осіб. Роз’єднанню підлягають в першу чергу особи декретованих груп (працівники харчових підприємств, водопостачання, дитячих і медичних закладів, а також діти, які відвідують дитячі дошкільні заклади). Цих осіб тимчасово не допускають до роботи і відвідання дитячих закладів (на весь інкубаційний період, при деяких інфекціях – до отримання результатів лабораторного обстеження). При карантинних інфекціях (чума, холера, контагіозні геморагічні гарячки) застосовують крайню форму роз’єднання – ізоляцію контактних в окремих приміщеннях.
Дані про контактних осіб медична сестра заносить у спеціальний листок, де зазначає їх прізвища, ім’я, по батькові, вік, місце роботи, навчання, наявність чи відсутність важливих клінічних проявів запідозрених інфекційних хвороб. Наприклад, у випадку вірусного гепатиту необхідно зазначити суб’єктивний стан, температуру тіла, забарвлення склер, слизової оболонки твердого піднебіння, під’язикової ділянки, шкіри, калу та сечі. Медсестра відвідує взятих на облік контактних осіб 1 раз на тиждень протягом 35 днів. За цей час їм роблять дослідження активності АлАТ у сироватці крові і наявності білірубіну в сечі. При виявленні симптомів хворого повинен оглянути дільничний (сімейний) лікар, а у випадку підозри на вірусний гепатит – інфекціоніст, роблять також додаткові лабораторні дослідження.
Завідувач поліклініки спільно з лікарем КІЗу несуть особисту відповідальність за раннє виявлення в умовах поліклініки карантинних інфекцій, до яких, згідно з міжнародною санітарною конвенцією, належать чума, холера, жовта гарячка, малярія та контагіозні геморагічні гарячки Ласса, Марбург, Ебола, а знедавна – й тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS). За участю інфекціоніста проводиться систематичне навчання медичного персоналу поліклінік і амбулаторій з діагностики цих інфекцій, а також тренувальні заняття з відпрацюванням практичних заходів на випадок виявлення хворого на чуму або холеру. Лікар КІЗу повинен домагатися того, щоб кожен спеціаліст добре знав свої функціональні обов’язки, брати участь у роботі комісії, яка атестує медичних працівників з питань карантинних інфекцій. Крім того, до обов’язків лікаря КІЗу належить спостереження за наявністю і правильним зберіганням протиепідемічних засобів (захисного одягу, дезінфікуючих розчинів, лабораторного посуду для забирання матеріалу від хворого чи підозрілого, медикаментів).
За вказівкою санепідемстанції лікар КІЗу проводить клінічне і лабораторне обстеження осіб, які прибули із країн, небезпечних щодо холери, чуми, жовтої гарячки, малярії, тропічних гельмінтозів. Прибулі з країн, де зараз реєструється холера, підлягають щоденному медичному спостереженню протягом 5 днів з часу приїзду. У випадку чуми спостереження триває 6 днів. Особи, котрі повернулись із тропічних країн, проходять лікарський огляд в КІЗі та лабораторне дослідження товстої краплі й мазка крові на присутність плазмодіїв малярії, мікрофілярій, спірохет, трипаносом, осаду сечі на яйця шистосом, калу на яйця гельмінтів і кишкові найпростіші.
Лікар КІЗу персонально відповідає за підготовку медичних працівників поліклініки згідно з програмою цивільної оборони на випадок застосування противником біологічної зброї. За участю інфекціоніста розробляються обов’язки посадових осіб поліклініки, правила внутрішнього розпорядку в разі виявлення уражених, проводяться заняття з медичним персоналом. Необхідно домагатися того, щоб лікарі й медсестри не лише знали основи діагностики штучно спричинених інфекцій, але й вміли кваліфіковано та оперативно здійснювати відповідну протиепідемічну роботу.
У тісній співпраці з епідеміологом персонал КІЗу надає методичну допомогу дільничній службі поліклініки і медичним пунктам у плануванні та проведенні профілактичних щеплень населення згідно з календарним планом імунізації (див. додаток), а також вакцинації за епідемічними показаннями. Важливо простежити за складанням списків осіб, які підлягають вакцинації, і визначенням термінів щеплень у різних установах і на підприємствах, виходячи з затвердженого міністерством охорони здоров’я календаря профілактичних щеплень, вікової структури населення та інших демографічних показників, конкретної епідеміологічної ситуації, імунологічних і клінічних даних.
Необхідно зазначити, що абсолютна більшість планових щеплень припадає на дітей. Здійснюють їх у кабінетах для щеплень дитячих поліклінік і сільських лікувальних закладах. Доросле населення імунізується силами поліклінік, медико-санітарних частин, медичних пунктів, сільських дільничних амбулаторій і лікарень.
Питання про можливість імунізації конкретної людини у визначений час вирішують після ретельного обстеження з обов’язковою термометрією і врахуванням даних анамнезу (реакції на раніше проведені щеплення, перенесені захворювання, алергічні реакції та ін.). У разі необхідності проводять лабораторні дослідження. Тимчасовими протипоказаннями є гострі інфекційні та неінфекційні захворювання, включаючи період реконвалесценції. Підставою для утримання від щеплень є також друга половина вагітності і годування груддю.
Після перенесення захворювання імунізацію можна здійснити не раніше ніж через 2 міс. з моменту клінічного одужання. Осіб, які перехворіли на вірусний гепатит, дозволяється імунізувати лише через 6 міс. після виписки зі стаціонару, на менінгококовий менінгіт – через 1 рік. Особам, інфікованим збудником туберкульозу, хворим на хронічні захворювання нервової системи, ЛОР-органів, серцево-судинної, ендокринної системи, щеплення можна робити лише з дозволу відповідних спеціалістів, після досягнення клініко-лабораторної ремісії, в умовах денного стаціонару, а при необхідності – навіть під спостереженням анестезіолога. Таких пацієнтів обов’язково потрібно готувати до щеплень: за 2 дні до вакцинації, у день її проведення і ще 5 днів після призначають антигістамінні препарати, адаптогени, вітаміни.
Забороняється поєднувати щеплення проти кількох інфекцій, якщо це не передбачено офіційними документами. Імунізацію проти іншого захворювання можна проводити або в той самий день (наприклад, тривакциною проти кору, краснухи, епідемічного паротиту чи комбінацією відповідних моновакцин), або не раніше ніж через 2 міс. після попереднього щеплення. В епідемічному осередку будь-якої інфекції (грип, епідемічний паротит, вітряна віспа, скарлатина та ін.) планові щеплення можна проводити лише особам, які перехворіли на ці захворювання. Абсолютні протипоказання до проведення щеплень такі: злоякісні новоутворення, лімфогранульоматоз, демієлінізуючі захворювання нервової системи (підгострий і хронічний лейкоенцефаліт, гострий розсіяний енцефаломієліт, розсіяний склероз), прогресуючі спадкові захворювання, хвороби крові (гемобластози і злоякісні лімфоми), гідроцефалія в стадії декомпенсації, епілепсія з частими нападами, колагенози, на час застосування імунодепресантів і променевої терапії. ВІЛ-інфікованим особам протипоказано введення живих вакцин.
КІЗ отримує препарати для щеплення із санепідемстанції і розподіляє їх між лікарськими дільницями згідно з заявками. З метою контролю за використанням препаратів ведеться журнал їх надходження і витрат. Лікар КІЗу інструктує лікарів і медсестер, яким доручено виконання щеплень, звертаючи особливу увагу на суворе дотримання правил запобігання післявакцинальних ускладнень і реакцій.
У частини вакцинованих можуть спостерігатися реакції. Вони звичайно виникають протягом першої доби після імунізації і тривають не довше ніж 48 год. Реакції можуть бути загальними і місцевими.
Загальна реакція проявляється підвищенням температури тіла, нездужанням, кволістю, болем голови. Вона буває різної інтенсивності. Загальна реакція вважається слабкою, коли температура тіла не перевищує 37,5 °С, середньої тяжкості – якщо досягає 38,5 °С, тяжкою – при температурі тіла понад 38,5 °С. Вакцину, яка спричинила сильні реакції у більше ніж 7 % осіб, вважають реактогенною і далі не використовують.
Місцева реакція проявляється у вигляді гіперемії та набряку різної інтенсивності на місці введення препарату. Реакцію вважають слабкою, якщо діаметр гіперемії шкіри та інфільтрату не перевищує
Реакції на вакцину в осіб, які не мають протипоказань до імунізації, після правильного щеплення не носять патологічного характеру і не потребують лікування.
Якщо виникає виражена реакція на щеплення чи ускладнення, в індивідуальній карті амбулаторного хворого слід зазначити їх місцеві і загальні прояви, а також передбачувану причину з урахуванням тих захворювань і алергічних станів, які були під час проведення щеплення. На кожен випадок ускладнення подають термінове повідомлення в санепідемстанцію (ф. 058/о). Для розслідування створюють комісію, до складу якої входять уповноважений представник санепідемстанції і лікар КІЗу.
Проведення щеплень реєструють у спеціальному журналі (ф. 064/о). Отримані від дільничних лікарів відомості лікар КІЗу узагальнює в щомісячному статистичному звіті (ф. 86-лік), квартальній і річній пояснювальних записках.
Немає необхідності доводити важливість пропаганди медичних і гігієнічних знань у боротьбі з інфекціями. Лікар КІЗу повинен не тільки брати безпосередню участь у цій роботі, але й надавати методичну допомогу іншим спеціалістам. Санітарно-освітню роботу проводять у першу чергу в епідемічному осередку з хворими, реконвалесцентами і контактними особами. Зміст санітарної освіти необхідно пов’язати з конкретними епідеміологічними обставинами. Члени сім’ї та колективу, в яких виявлений інфекційний хворий або здоровий заразоносій, повинні мати елементарні уявлення про природу даної інфекційної хвороби, її основні прояви і шляхи передачі. Успіх боротьби з інфекційними хворобами залежить від свідомої участі в ній широких верств населення.
Форми санітарно-освітньої роботи КІЗу з населенням дуже різноманітні: 1) організація випуску щомісячного санітарного бюлетеня в поліклініці; 2) підбір для відвідувачів науково-популярної літератури і пам’яток про боротьбу з інфекційними хворобами; 3) проведення бесід з хворими, реконвалесцентами, заразоносіями, контактними та іншими особами; 4) виступи з лекціями перед населенням; 5) виступи по радіо і на сторінках місцевої преси; 6) підготовка санітарного активу до боротьби з інфекціями в несприятливій епідеміологічній ситуації.
При наданні методологічної допомоги медичним працівникам лікар КІЗу визначає актуальні теми санітарної освіти залежно від етіологічної структури і поширення інфекцій в даний час, а також рецензує тексти лекцій і виступів різних фахівців.
Лікувально-діагностична робота КІЗу полягає в ранньому активному виявленні інфекційних хворих і здорових бактеріо-, вірусо- і паразитоносіїв, їх госпіталізації чи лікуванні вдома та в умовах поліклініки. Однак у цій важливій роботі інфекціоніст поліклініки не повинен підмінювати дільничних сімейних лікарів, яким належить головна роль у розпізнанні інфекційних захворювань на закріплених за ними дільницях. Лікар КІЗу насамперед покликаний надавати іншим спеціалістам консультативну допомогу, сприяти підвищенню їх кваліфікації в галузі діагностики поширених інфекцій і лікування.
Особливу увагу слід приділяти своєчасному обстеженню хворих з гарячкою, діареєю і висипкою на шкірі. Гарячкових хворих інфекціоніст має оглянути не пізніше як через 3 дні від початку захворювання, а якщо гарячка триває понад 5 днів, хворих госпіталізують в інфекційний стаціонар. У разі погіршання епідеміологічної ситуації ці терміни можуть бути скорочені санітарно-епідеміологічною станцією.
Якщо діагноз не викликає сумніву, інфекційного хворого направляє на стаціонарне лікування той лікар, який його виявив. При діагностичних ваганнях необхідна консультація інфекціоніста, проводять лабораторні та інструментальні дослідження. Слід мати на увазі, що за минулі десятиліття сталися значні зміни в структурі інфекційної патології. Відійшли в минуле натуральна віспа і паразитарні тифи, різко знизилась захворюваність на кір, поліомієліт. У той же час залишається дуже високою захворюваність на грип та інші ГРВІ, відмічається збільшення питомої ваги сальмонельозів, єрсиніозів, кампілобактеріозу, деяких інших інфекцій. У процесі еволюції, активного втручання людей в інфекційний процес, застосування антибіотиків, імунодепресантів, екологічних зрушень змінилась клінічна картина багатьох хвороб, циклічність їх перебігу. Поряд із клінічно визначеним перебігом інфекцій все частіше виникають стерті і субклінічні форми.
Попри суттєві зміни в структурі і клінічному перебігу інфекційних хвороб, їх діагностика повинна насамперед ґрунтуватися на отриманні та відповідній оцінці клінічних і епідеміологічних даних. Як і раніше, важливе значення має ґрунтовно зібраний анамнез, вияснення епідеміологічних і екологічних особливостей та умов, в яких виникло захворювання. Суттєву допомогу в діагностиці подає пошук клінічних симптомів хвороби за допомогою загальноприйнятих методів розпитування, огляду, аускультації, перкусії і пальпації.
Полегшити трактування клінічної картини допомагає умовний поділ симптомів на вирішальні, опорні та навідні. За О.Ф. Білібіним, вирішальна ознака притаманна лише одній хворобі (наприклад, плями Бельського–Філатова–Копліка при кору). Опорні симптоми характерні для даної інфекції, але можуть спостерігатися і при деяких інших захворюваннях (наприклад, присутність слизу і крові в калі – дуже часта ознака дизентерії, але вона з’являється також у випадку амебіазу, раку прямої кишки та деяких інших хвороб). Навідні симптоми спостерігаються при багатьох хворобах і не мають самостійного діагностичного значення (гарячка, біль голови, порушення апетиту, загальна слабкість тощо), однак у сукупності вони можуть створювати досить характерну клінічну картину.
На догоспітальному етапі самі лише клінічні та епідеміологічні дані часто не дають можливості встановити нозологічний діагноз. Визначити рід і навіть вид збудника можна за допомогою мікробіологічних, імунологічних і алергологічних методів. Частота позитивних результатів залежить від термінів, особливостей забору і транспортування матеріалу до лабораторії, чутливості та специфічності методики, техніки її виконання, які при різних інфекціях не однакові. На якість цієї роботи впливає кваліфікація лікаря і медсестри КІЗу, консультативна допомога працівників лабораторій. Медсестра зобов’язана реєструвати всі аналізи в журналі й стежити за своєчасним отриманням відповідей.
З інструментальних і апаратних методів в умовах поліклініки широко використовують рентгенологічні дослідження, ректороманоскопію, шлункове і дуоденальне зондування, УЗД. В останні роки частіше почали застосовувати ендоскопію шлунка і кишок за допомогою волоконних світловодів, яку виконують відповідні спеціалісти. Лікар КІЗу повинен знати клінічні показання до застосування цих методів дослідження і методику підготовки хворих, вміти дати клінічну оцінку отриманих даних і використати останні для диференційної діагностики. Досвід засвідчує, що в складних випадках такі дослідження краще здійснити в стаціонарі.
В останні роки виявлено тенденцію до частішого лікування інфекційних хворих, бактеріо- і паразитоносіїв вдома і в умовах поліклініки чи амбулаторії. Цьому сприяють підвищення культурного рівня населення, поліпшення санітарно-побутових умов, випуск ефективних лікарських засобів, наявність необхідних кадрів лікарів і медсестер.
Лікування інфекційних хворих вдома регламентується чисельними наказами, інструкціями і методичними рекомендаціями. Умовно можна виділити 3 групи показань до нього: 1) клінічні (легкий і в ряді випадків середньої тяжкості перебіг хвороби без ускладнень); 2) преморбідний фон і вік (відсутність серйозних супровідних захворювань, поєднання яких з інфекційною хворобою може погіршити прогноз одужання); 3) епідеміологічні (ізольована квартира, можливість проведення протиепідемічних заходів, недекретована група).
Дільничний (сімейний) лікар і медсестра зобов’язані дати кваліфіковані поради хворому та його родичам щодо загального режиму, дієтичного харчування, приймання ліків і процедур, подальшого обстеження й проведення протиепідемічних заходів. Частоту відвідування лікарем хворого визначають з урахуванням нозологічної форми інфекції і клінічних особливостей її перебігу. Крім переважної більшості хворих на грип та інші ГРВІ, на лікарських дільницях залишається частина хворих на харчові токсикоінфекції, шигельоз, сальмонельоз тощо. Заслуговує на увагу досвід лікування вдома хворих на безжовтяничну форму вірусного гепатиту.
Клінічне одужання хворого встановлюють на основі констатації його задовільного стану та зникнення основних проявів хвороби. При багатьох інфекційних хворобах враховують припинення носійства збудника, підтверджене даними мікробіологічних, паразитологічних та імунологічних досліджень. Необхідність виконання останніх обумовлена тим, що за термінами клінічне одужання часто передує епідеміологічному, в зв’язку з чим може формуватися хронічне заразоносійство.
Особливої уваги потребують хворі з затяжними і хронічними формами інфекційних хвороб, їх беруть на облік у КІЗі, проводять періодичні огляди і обстеження, курси протирецидивного лікування. В ряді випадків успіху можна досягти при лікуванні супутніх захворювань, які затягують терміни одужання чи настання ремісії.
Для проведення безкоштовного лікування деяких категорій хворих у КІЗі є запас антибактерійних, глистогінних та інших препаратів. Лікар кабінету відповідає за використання їх за призначенням.
Важливе медичне і соціальне значення має експертиза працездатності інфекційних хворих і реконвалесцентів. Лікар КІЗу має право видати листок непрацездатності пацієнту на весь період його лікування аж до одужання. Осіб, які хворіють протягом 4 міс., направляють на ЛТЕК, де їм продовжують листок непрацездатності або встановлюють групу інвалідності. За наявності клінічних показань хворий може бути направлений на санаторно-курортне лікування.
Облік лікувально-діагностичної роботи КІЗу ведеться у відповідних журналах (ф. 128/о, 064/о, 039/о). При її аналізі беруть до уваги такі чинники: на який день від початку захворювання хворий був оглянутий лікарем і госпіталізований, які параклінічні методи дослідження застосовували для підтвердження діагнозу, частоту співпадання діагнозу при направленні з заключним діагнозом, сформульованим у стаціонарі, а також причини помилок у діагностиці і лікуванні.
Диспансерне спостереження ведуть за особами, які перехворіли на гострі інфекції, хронічними хворими, вірусо-, бактеріо- і паразитоносіями. Метою диспансерного спостереження є повне одужання реконвалесцента, недопущення розвитку рецидиву, хронічної форми хвороби і в кінцевому результаті інвалідизації хворого, запобігання формуванню хронічного заразоносійства.
Крім інфекціоніста КІЗу, диспансеризацію можуть здійснювати палатний лікар стаціонару або дільничний чи сімейний лікар. Тоді лікар КІЗу виступає в ролі консультанта. Систематичний контроль за перебігом періоду реконвалесценції із застосуванням сучасних клінічних і лабораторних методів обстеження, як правило, дає змогу виявити формування несприятливого висліду і здійснити необхідний комплекс лікувальних заходів на ранніх стадіях. У випадку погіршення стану і виникнення рецидиву хворого направляють на повторне стаціонарне лікування.
Успішному проведенню диспансеризації сприяє тісний зв’язок між поліклінікою та інфекційною лікарнею. Виписуючи хворого зі стаціонару, палатний лікар складає коротку довідку, в якій крім прізвища хворого, його віку і місця проживання зазначає кінцевий діагноз, основні дані клінічного і лабораторного обстеження в розпалі хвороби і перед виписуванням, проведене лікування й рекомендації щодо подальшого спостереження та лікування. У приймальному відділенні інфекційної лікарні встановлюють ящик, у який кладуть довідки. Медсестри КІЗів щоденно відбирають цю інформацію за територіальною ознакою.
На жаль, нерідко доводиться чути нарікання працівників КІЗів з приводу несвоєчасного отримання витягів з історій хвороб або відсутності в них важливих даних про особливості клінічного перебігу захворювання і проведене лікування. Така неуважність не тільки ускладнює взаємини між лікарями стаціонару і поліклініки, а й завдає певної шкоди хворим.
Особи, яких виписали зі стаціонару, можуть потребувати дальшого звільнення від роботи, оскільки відновлення працездатності часто відстає від клінічного та епідеміологічного одужання. Таким пацієнтам доцільно видати незакритий лікарняний листок з продовженням терміну непрацездатності лише на 1-2 дні, з тим, щоб вони відразу відвідали лікаря КІЗу.
Результати диспансерного спостереження лікар КІЗу заносить у медичну карту амбулаторного хворого (ф. 025/о), яку бажано маркірувати кольоровим олівцем, щоб привернути увагу лікарів і використати кожне відвідування хворим поліклініки чи амбулаторії для чергового огляду. Паралельно лікар КІЗу веде контрольну карту диспансерного обліку (ф. 030/о), в якій відмічає всі відвідування хворим поліклініки і призначення. Після зняття реконвалесцента з обліку його контрольна карта залишається в КІЗі.
Під час першого диспансерного огляду реконвалесцента чи хворого лікар поліклініки складає план лікувально-профілактичних заходів, який має бути конкретним і враховувати індивідуальні особливості пацієнта. Лабораторні та інструментальні обстеження, а також лікувальні процедури працюючим здійснюють у вільний від роботи час. Якщо виконати цю умову неможливо, виклик хворого в поліклініку узгоджують з адміністрацією підприємства чи установи, де він працює. На прохання пацієнта йому видають письмову довідку про відвідання поліклініки чи амбулаторії.
Завершуючи диспансерне спостереження за амбулаторним хворим, лікар пише епікриз у медичній карті (ф. 025/о). З диспансерного обліку пацієнта знімає комісія у складі лікаря КІЗу, дільничного чи сімейного лікаря, епідеміолога і завідувача поліклініки або його заступника.
Виходячи зі структури і рівня інфекційної захворюваності, лікар КІЗу щорічно складає план роботи, який узгоджує з епідеміологом і передає на затвердження завідувачу поліклініки.
План має передбачати здійснення конкретної боротьби з інфекційними хворобами на території дії поліклініки з урахуванням досвіду минулих років і новітніх досягнень медичної науки та практичної охорони здоров’я. Важливо запланувати такі основні види роботи.
1. Методичне керівництво дільничною службою з метою виявлення, реєстрації, госпіталізації чи лікування вдома інфекційних хворих, боротьби з гельмінтозами, складання комплексного плану боротьби з грипом та іншими поширеними інфекціями.
2. Лікувально-діагностичні заходи (амбулаторний прийом і обстеження інфекційних хворих та осіб із подібними захворюваннями; обстеження і лікування інфекційних хворих, яких спостерігають вдома, а також прибулих з-за кордону; клінічне спостереження за контактними особами в епідемічних осередках).
3. Організація диспансерного спостереження за особами, які перехворіли на гострі інфекції, особами з хронічними інфекційними хворобами, а також бактеріо-, вірусо- і паразитоносіями (облік тих, хто підлягає диспансеризації, проведення необхідних лікувально-оздоровчих заходів, зняття з обліку осіб, які вже одужали).
4. Організація протиепідемічної роботи в поліклініці і на лікарських дільницях (інструктаж лікарів і медсестер про проведення дезінфекції в епідемічних осередках при різних інфекційних хворобах і контроль за її якістю, перевірка поточної дезінфекції і стерилізації медичного інструментарію в поліклініці, організація профілактичних щеплень – планових і за епідпоказаннями, складання і перегляд документації та упаковок, що зберігаються в поліклініці для захисту на випадок біологічної війни).
5. Підвищення кваліфікації лікарів і медсестер поліклініки з діагностики, лікування і профілактики інфекційних хвороб (проведення лікарських конференцій, практичних занять з медсестрами, аналіз роботи дільничних лікарів і патронажу медсестер в епідемічних осередках із наступними рекомендаціями, розбір діагностичних помилок, ознайомлення з новими наказами, інструкціями, методичними рекомендаціями, інформаційними листівками і спеціальною літературою, аналіз виконання лікарями поліклініки директивних вказівок, теоретичні заняття і тренування на випадок заносу карантинних інфекцій і згідно з планом цивільної оборони).
6. Санітарно-освітня робота серед населення, підготовка профільованого активу для надання допомоги органам охорони здоров’я у здійсненні протиепідемічних заходів у випадку масових інфекційних захворювань.
7. Систематичний аналіз динаміки інфекційної захворюваності, якості та ефективності лікувально-діагностичних, профілактичних і протиепідемічних заходів на території, яка закріплена за поліклінікою; складання періодичних звітів.
Лікар КІЗу подає в санітарно-епідеміологічну станцію звіти про рух інфекційної захворюваності (по місяцях і за рік), захворювання на грип та інші ГРВІ (щоденно під час епідемії), профілактичні заходи (щокварталу), річний звіт про діяльність кабінету.
У річному звіті про діяльність КІЗу крім короткої довідки про штати і обладнання лікар приводить детальний аналіз інфекційної захворюваності за рік, що минув, порівняно з даними попереднього року, наводить конкретні дані про виконання плану заходів за всіма позиціями, дає пропозиції щодо поліпшення методичної, лікувально-діагностичної і диспансерної роботи.
Останнім часом в Україні зростає роль сімейних лікарів. У своїй роботі вони використовують знання з багатьох спеціальностей, однією з яких є інфекційні хвороби.
Сімейний лікар особисто надає первинну медико-санітарну і безперервну допомогу як окремим хворим будь-якого віку та статі, так і сім’ям і населенню дільниці в цілому. Місцем допомоги може бути кабінет лікаря. помешкання хворого, лікарня. Ураховуючи роль фізичних, психологічних і соціальних факторів у питаннях здоров’я і захворювання, сімейний лікар перший приймає рішення для розв’язання проблем, з приводу яких до нього звертаються. Для успішного виконання своїх обов’язків він співпрацює з колегами інших фахів.
Тривале спілкування з населенням дільниці дає змогу сімейному лікареві швидко отримати необхідну інформацію про кожного нового хворого і налагодити добрі стосунки, засновані на довір’ї.
ОРГАНІЗАЦІЯ І РЕЖИМ РОБОТИ ІНФЕКЦІЙНОЇ ЛІКАРНІ
Інфекційна лікарня призначена для ізоляції інфекційних хворих і надання їм діагностичної та лікувальної допомоги. У разі відсутності такого самостійного спеціалізованого закладу його функції покладаються на інфекційне відділення багатопрофільної (районної, міської) лікарні.
Є два типи побудови інфекційної лікарні: павільйонний і централізований. Найліпше вдається організувати роботу, якщо інфекційна лікарня побудована за павільйонним типом. Це дає змогу в окремій будівлі розташувати хворих з однаковою інфекційною хворобою, а отже, краще їх ізолювати від інших хворих. Проте часто стаціонар розташований у кількаповерховій будівлі (централізований тип). У такому разі відділення розміщують на різних поверхах або виділяють для них окремі крила будівлі, намагаючись ізолювати від інших структурних підрозділів. Зважаючи на можливість розповсюдження збудників ряду інфекційних хвороб з потоками повітря, хворих на інфекції дихальних шляхів (грип, кір, вітряна віспа тощо) спрямовують у палати верхні»
поверхів.
У будь-якій інфекційній лікарні функціонують три основні служби:
– лікувально-діагностична;
– адміністративно-господарська;
– організаційно-методична.
Лікувально-діагностична служба має приймальне та лікувальні відділення, а також відділення або палату інтенсивної терапії. У крупних інфекційних лікарнях є ще відділення рентгенелогічної та ультразвукової діагностики, клінічна, біохімічна, бактеріологічна, вірусологічна та імунологічна лабораторії.
В багатопрофільних лікарнях загального типу, що мають одне або
декілька спеціалізованих інфекційних відділень, обстеження проводиться в лікарняних лабораторіях, які працюють у відповідному протиепідемічному режимі.
Адміністративно-господарська служба необхідна для організації лікувально-діагностичного процесу і його матеріально-технічного забезпечення. Вона складається з адміністрації лікарні (головний лікар, його заступники, головна медична сестра), бухгалтерії, канцелярії, архіву, харчоблоку, дезінфекційного відділення з пральнею, центральної стерилізаційної та інших технічних
підрозділів.
