ОСОБЛИВОСТІ І ПРОБЛЕМИ ЗАСТОСУВАННЯ МЕДИЧНОЇ ЕТИКИ ТА ДЕОНТОЛОГІЇ У РОБОТІ З ПАЦІЄНТАМИ РІЗНОГО ВІКУ.
Психологічні аспекти спілкування медсестри з пацієнтом
Професія медичного працівника відноситься до типу професій «людина-людина», тому провідна діяльність побудована на безпосередньому спілкуванні медичного працівника з пацієнтом. Так як медичний працівник є суб’єктом, що організовує та керує процесом лікування, то в нього повинен бути певний набір особистісних якостей таких як вміння співчувати, бути справедливим, любити людину, поважати її гідність, мати такі етичні категорії, як обов’язок, совість, вміти розуміти людей. Всі ці характеристики особистості медичного працівника ґрунтується на знаннях у галузі психології. Без цих знань, якими повинен володіти медичний працівник, неможливо ефективно здійснювати процес лікування пацієнта.
Психологія лікування полягає не тільки в тому, щоб надати комплекс лікувальних послуг, а й у безпосередньому спілкуванні з пацієнтом. Тому медичний працівник повинен знати механізми спілкування з пацієнтом, тут на допомогу прийде знання основ психології спілкування. Безумовно, що в житті трапляються такі медичні працівники, які не вивчали психологію, але достеменно володіють навичками ефективного спілкування з пацієнтом. Це можна пояснити таким чином, що в таких медичних працівників добре розвинена інтуїція, завдяки своїм особистим морально-етичним якостям. Однак, виходячи з цього, не можна сказати, що для спілкування з пацієнтами досить воло діти тільки інтуїцією або досвідом. Крім цього, медичному працівникові потрібна ще і спеціальна підготовка.
Щоб стати медичним працівником, треба бути бездоганною людиною. Треба не тільки вміти дотримуватися таких етичних категорій, як обов’язок, совість, справедливість, любов до людини, а й розуміти людей, мати знання в галузі психології. Без цього не може бути і мови про ефективність деонтологічного впливу на пацієнта.
Нерідко виникає питання, чи потрібно взагалі займатися вивченням психології спілкування з пацієнтом, адже серед медичних працівників трапляються дійсні майстри своєї справи, хоча вони і не вивчали ніколи психології. Дійсно, серед медичних працівників є вроджені психологи, що стали головним чином інтуїтивно, завдяки своїм особистим морально-етичним якостям. Однак з цього аж ніяк не випливає, що для спілкування з хворими досить володіти тільки інтуїцією або досвідом. Крім цього, медичному працівникові потрібна ще й спеціальна підготовка.
Відомо, що професія медсестри має певні психологічні особливості. Медичний працівник не може догматично дотримуватися визначених постулатів і вказівок, не тільки з погляду на характер протікання захворювання, а й з погляду психологічних та інших факторів і причин його виникнення. Перед медсестрою щораз виникає багато нетипових завдань, для рішення яких необхідне самостійне мислення й уміння передбачати наслідки своїх дій.
Психологізація праці медичних працівників пов’язана також з індивідуальними особливостями як пацієнтів, так і медсестри, з її особистими якостями, досвідом, авторитетом. Ті самі прийоми деонтологічного впливу, що ефективні в одного медичного працівника, можуть бути зовсім неприйнятні або мало прийиятні для іншого. У цьому й полягає один з найважливіших психологічних аспектів діяльності медсестри. Насправді на цю працю здатний не кожний, тому при виборі професії медсестри важлива професійна орієнтація.
Основні комунікативні вміння та навички, які необхідні в практичній діяльності медика:
• вміння проводити бесіду з пацієнтом;
• вміння керувати своїми психічними станами і переборювати психологічні бар’єри;
• достатнє розуміння індивідуально-психологічних особливостей пацієнтів і вміння їх враховувати;
• вміння проникати у внутрішній світ пацієнта;
• вміння проявляти співчуття (емпатію) пацієнтові щодо його захворювання;
• вміння вислухати і дати пораду пацієнту;
• вміння аналізувати усі компоненти своєї діяльності і себе як особистість та індивідуальність.
Особливості вивчення психологічних основ медичного спілкування полягають у тому, щоб уміти переборювати ці труднощі, а саме: вміння пізнати пацієнта і себе, скласти психологічний портрет пацієнта, вміння психологічно грамотно спілкуватися та ін. Медсестра повинен володіти позитивною установкою до особистості пацієнта, визнання його цінності без упереджень, зайвої критичності.
Правила спілкування медичного працівника з пацієнтом, що дозволить оптимізувати процес лікування:
1. Зустрічати пацієнта бадьорим, впевненим, енергійним.
2. Загальне почуття в початковий період спілкування з пацієнтом бадьоре, продуктивне, впевнене.
3. Присутній комунікативний настрій: яскраво виражена готовність до спілкування.
4. З пацієнтом створюється відповідний позитивний емоційний настрій.
5. Здійснювати органічне керування власним самопочуттям у проведені бесіди з пацієнтом (рівний емоційний настрій, здатність до керування самопочуттям, незважаючи на несприятливі обставини, тощо).
6. Домагатися продуктивності спілкування.
7. Мова повинна бути не перенасичена медичними термінами.
8. Міміка виразна, емоційно доцільна, тобто повинна відповідати емоційному настрою пацієнта.
Медик повинен вміти грати як актор, причому не тільки ззовні. Вираз обличчя має бути доброзичливий не лише для того, щоб настроїтися на хороший лад, а й змінювати прийоми поведінки. Тому не можна ходити перед пацієнтами з похмурим, нудьгуючим обличчям навіть тоді, коли настрій поганий. Якщо ж все-таки поганий настрій не покидає вас, слід змусити себе посміхнутися, утримати кілька хвилин посмішку і подумати про щось приємне.
Крім того, що медичний працівник має володіти своїм внутрішнім станом, він повинен вміти контролювати своє тіло, яке виразно відбиває внутрішній стан, думки, почуття. Елементами зовнішньої техніки є вербальні (мовні) та невербальні засоби. Саме через них виявляються наміри, саме їх «читають» і розуміють пацієнти.
Медик у своїй професійній діяльності повинен досягнути вершини майстерності спілкування, а саме — володіння власним тілом і вмінням вплинути на пацієнта силою свого тіла. Тут на допомогу може прийти біомеханіка — наука по формуванню координації моторної поведінки, умінню володіти своїм тілом, яку розробив чеський театральний режисер В. Мейєрхольд. Остаточне її завдання — підпорядкувати свою моторну поведінку вираженню певного впливу на пацієнта, зробити його автоматичним, перетворити на досконалу техніку спілкування, на внутрішню потребу.
Особливості особистості пацієнта
До особистісних характеристик пацієнта входять такі якості: темперамент, характер, здібності, інтелект та ін. Усі ці групи властивостей медик повинен враховувати при встановленні психологічного контакту з пацієнтом.
На прийом до приходять різні пацієнти. Медичний працівник інколи не здогадується про його особистість і як наслідок може бути не підготовлений до зустрічі з ним. Підсвідомо медсестра завжди налаштовується на образ «ідеального пацієнта». Цим терміном інколи називають таких пацієнтів, які свідомо прийшли вилікуватися від хвороби, в них відсутні сумніви в своїх силах та вміннях медика, готовність виконувати будь-які призначення, вміння коротко висловлювати свої проблеми та скарги, мала поінформованість в медичних термінах.
Описано най ілюзорнішу картину ставлення пацієнта до медика і до самого процесу лікування. Але, як показує практика, відсоток таких пацієнтів невеликий і медик безпосередньо стикається з різними пацієнтами, з проявами їхніх різних характерів, що безумовно, створює певні бар’єри в лікуванні. Тому потрібно враховувати всі особливості особистості пацієнта для ефективного формування контакту з ним.
Пацієнти за своїми особистісними характеристиками бувають різні. Розглянемо їх.
Пацієнти-екстернали звернені більше до зовнішнього світу, який їх оточує, вони комунікабельні, у них є широке коло друзів, знайомств, висока збудливість і імпульсивність поведінки. У своїх недугах і хворобах здатні звинувачувати зовнішні обставини, свою долю, випадок. Такі пацієнти зазвичай проявляють агресію і гнів як до медичного працівника, так і до інших пацієнтів. Основна тактика, яку варто застосовувати, є встановлення насамперед емоційного контакту з такими пацієнтами, а лише потім переходити до інформаційного аспекту бесіди.
Протилежним до попереднього типу є пацієнти-інтернали. Для них більший інтерес відіграє їхній внутрішній світ, їхнє переживання, а зовнішнє оточення є чимось несуттєвим. Такі пацієнти «замкнені в собі», некомунікабельні, їм ніколи не буває сумно із собою, важко адаптуються до перемін зовнішнього оточення, схильні до самоаналізу, переважає недовірливо-скептичний тип спілкування. Для інтерналів немає дрібниць у їх здоров’ї. Провину за втрачене здоров’я вони покладають лише на себе і відповідальність за події в своєму житті покладають лише на себе. Такі пацієнти надзвичайно відповідальні, виконавчі, вимогливі як до себе, так і до медичного працівника. Тому медик під час роботи з такими пацієнтами повинен усі питання обговорювати максимально детально, інакше в пацієнта може виникнути почуття тривоги. Не потрібно економити на часі, проводячи консультацію, тому що темп мислення інтерналів буває сповільненим. Треба змиритися з цим і бути терплячим, врівноваженим. У даному випадку тактика з пацієнтом повинна бути протилежна до попередньо наведеної, а саме: контакт з таким пацієнтом починати з нейтрального, інформаційного контакту, а вже потім формувати позитивне емоційне ставлення до медицини.
Є деякі передумови для створення визначених взаємин між медичним працівником і пацієнтом, які діють ще перед тим, як вони вступлять у безпосередній контакт. Варто брати до уваги, що пацієнт, який приходить до медика, як правило, знає про нього більше, ніж медичний працівник про пацієнта. Має значення також репутація охорони здоров’я взагалі і медичної установи, куди приходить пацієнт. Напруженість, невдоволення і гнів пацієнта, що був змушений добиратися незручним транспортом і довго чекати в приймальні, поки дійде його черга, нерідко є механізмом генералізації афекту, що неадекватно проявився при зустрічі з медичним працівником, який не має поняття про причини цього афекту.
Важко поєднати в роботі медика необхідну дбайливість і розважливість з необхідною рішучістю, холоднокровністю, оптимізмом, із критичним відношенням і скромністю. Бувають ситуації, коли недоречно виявляти почуття гумору без тіні іронії і цинізму, за принципом: «Сміятися разом із пацієнтом, але ніколи — над пацієнтом». Однак деякі пацієнти не переносять гумору навіть з добрим наміром і розуміють його як неповагу і приниження їх достоїнства.
Врівноважена особистість медичного працівника є для пацієнта комплексом гармонійних зовнішніх стимулів, вплив яких бере участь у його видужанні. Медична сестра повинна виховувати і формувати свою особистість, по-перше, спостерігаючи за реакцією над своєю поведінкою безпосередньо (по розмові, оцінці міміки, жестів хворого), і, по-друге, побічно, коли про погляд на свою поведінку довідається від своїх колег. Сам колега також може допомогти своїм колегам направити їхню поведінку.
Є факти, коли люди з неврівноваженими, невпевненими і розсіяними манерами поступово гармонізували свою поведінку стосовно інших як шляхом власних зусиль, так і за допомогою інших. Звичайно, це вимагає визначених зусиль, визначеного критичного відношення до себе і необхідної міри інтелігентності, що для медика повинно бути саме собою зрозумілим.
Практично психологічна проблема виникає в тих випадках, коли медик помітить, що взаємини між ним і пацієнтом розвиваються несприятливо. Тоді не залишається нічого іншого, як поводитися стримано, терпляче, не піддаватися на провокації, не провокувати самому і намагатися спокоєм і розумінням поступово завоювати довіру хворого. У такий спосіб створюємо коректний досвід, тобто негативні прояви пацієнта слід коригувати за допомогою власних позитивних проявів, наприклад, терплячістю, тактом і толерантністю. І, навпаки, стереотипна, дотепер, на жаль, нерідко стихійна, «природна» реакція – злістю на злість, іронією на іронію, безпорадністю на безпорадність, депресією на депресію — підсилює «гріховне» і проблематичне ставлення пацієнта і можливості конфліктів, непорозумінь зростають. Таку поведінку можна охарактеризувати виразом: «підливати олію у вогонь». При цьому саме така «природна» реакція є даремною витратою часу, у той час як протилежний підхід, тобто приймати хворого таким, який він є, заощаджує час медичної сестри і пацієнта.
Не менш важливим аспектом у професійній діяльності є знання і врахування поширеної клінічної класифікації типів пацієнтів і типів медичних працівників. Ця класифікація виведена в результаті тривалих спостережень за поведінкою. Ознайомимося з клінічною класифікацією типів пацієнтів.
Тривожний пацієнт. Поведінка таких пацієнтів відзначається підвищеною тривогою, яка нічим не обґрунтована. Дуже часто такі пацієнти мають тривожний тип особистості. Вони боягузливі, покірні, невпевнені в собі, при проведенні діагностичних та лікувальних процедур можуть втрачати свідомість, виникають різні вегетосудинні реакції. У спілкуванні з таким типом пацієнтів медик повинен звертатися за допомогою медичного психолога, який зніме емоційне напруження та тривогу, що сприятиме ефективному процесу лікування.
Недовірливий пацієнт. Поведінка такого пацієнта відрізняється підвищеною недовірою до медицини.
Такі пацієнти до процесу лікування ставляться скептично, з обережністю. Перш ніж погодитися, сто раз обдумають, а потім почнуть виконувати його рекомендації. Якщо медик вчасно відрізнить підозрілість від можливої психопатії, то йому варто перш за все починати лікування, переборовши бар’єри недовіри і відчуженості пацієнта.
Показний пацієнт. Такого типу пацієнт намагається щоб на нього звернули увагу як медики, так і інші пацієнти. Постійно має потребу у визнанні того, що він дійсно хворий, що він відчуває нестерпні муки. Пацієнт показує, що він вимагає особливої уваги до своєї особистості, перебільшує описи своїх скарг. Під час роботи з таким пацієнтом медик повинен надати пацієнтові певну частку визнання його «героїзму», стійкості його характеру.
Депресивний хворий. Такий хворий пригнічений, ізольований від оточуючих, відмовляється від розмови з іншими пацієнтами і персоналом, погано розкриває свій внутрішній світ. Він настроєний вкрай песимістично, тому що втратив віру в успіх лікування і видужання. Ефективною порадою для медика є його оптимізм, віра в одужання пацієнта, які мають для нього велике значення; варто залучати його до догляду за іншими пацієнтами, виконання ним нескладних доручень.
Невротичний пацієнт. Цей тип пацієнта надмірно уважний до свого здоров’я, цікавиться аналізами всіх лабораторних досліджень, необгрунтовано припускає наявність в себе найрізноманітніших захворювань, читає спеціальну літературу. При спілкуванні з таким пацієнтом головне — дотримуватися дистанції, тобто «не йти на повідку в пацієнта», методами переконання та навіювання пояснювати важливість процесу лікування, який призначений лікарем, його ефективності.
Для розвитку вміння спілкуватися з пацієнтом, зокрема психотерапевтичного підходу до нього, будь-якому медику необхідно мати відомості про свій фаховий тип поведінки.
Розібратися в особливостях своїх комунікативних можливостей, допомогти побачити себе «очима пацієнта», дає класифікація особистості медиків за І. Харді (1973).
Медик-робот. Для його діяльності найхарактернішим є механічне виконання своїх обов’язків. Ці медичні працівники ретельні, добре технічно кваліфіковані, акуратно виконують усі доручення. Проте, працюючи чітко за інструкцією, вони не вкладають у свою роботу психологічного змісту. Такий медик працює як автомат, пацієнта він сприймає як необхідний додаток до інструкції з його обслуговування, їхні взаємовідносини з хворими позбавлені емоційного співчуття і співпереживання. Вони роблять усе, випускаючи з поля зору одне — хворого. Саме такий медик спроможний розбудити хворого, який спить, щоб у призначений час дати йому снодійне.
Медик-солдат. Цей тип добре поданий у популярних кінокомедіях. Пацієнти вже здалеку по ході або гучному голосі дізнаються про нього, швидко намагаються впорядкувати свої тумбочки і ліжка. Він рішучий, безкомпромісний, наполегливий, миттєво реагує на найменші порушення «дисципліни». При недостатній культурі, освіті, невисокому рівні інтелектуального розвитку такий негнучкий «вольовий» медик може бути грубий і навіть агресивний з пацієнтами. У сприятливих випадках, якщо він розумний, освічений, з таким рішучим характером може стати хорошим вихователем для молодих колег.
Медик материнського типу («мати» і «медик»). Він переносить на роботу з хворими свої теплі сімейні стосунки або компенсує в роботі їх відсутність. Робота з хворими, турбота про них для нього невід’ємна умова життя. Він добре володіє емпатією, спроможністю до співпереживання.
Медик-експерт. Це медик – – вузький спеціаліст. Завдяки високій потребі у фаховому визнанні виявляє особливу допитливість у визначеній сфері фахової діяльності і пишається значимістю у своїй галузі. За фаховою порадою до них не соромляться звертатися молоді початківці. Іноді люди цього типу стають фанатами своєї вузької діяльності, виключаючи всі інші інтереси із свого поля зору, нічим не цікавляться, крім роботи.
«Нервовий медик». Цей тип непрофесійної поведінки не повинен бути в лікувальній установі і свідчить про неякісний фаховий підбір кадрів, про помилки в роботі адміністрації. Емоційно нестійкий, запальний, дратівливий, він постійно дає невротичні реакції, схильний до обговорення особистих проблем і може стати серйозною перешкодою в роботі медичного закладу. «Нервовий медик» — це або патологічна особистість, або людина, яка страждає неврозом. Такі люди часто самі потребують серйозної психотерапевтичної допомоги і є професійно непридатними для роботи з хворими.
Медик, який належить до вище перерахованих типів, ще не сформувався або вже сформувався як особистість, така його поведінка відзначається неприродністю. Неприродність у спілкуванні заважає йому встановити контакти з людьми, тому такий медик повинен сам чітко визначити свої фахові цілі, виробити адекватний стиль спілкування з пацієнтом.
Таким чином, якщо в діяльності медичного працівника основний принцип «пацієнт насамперед», то планування і проведення лікувальної практики неможливе без вміння провести опитування, сформулювати проблеми, спланувати заходи і провести навчання пацієнта навичкам самодогляду, а для цього медики повинні безперервно вчитись і вдосконалюватися не лише у професійній підготовці, а й у психологічних основах до лікувальної діяльності.
Бар’єри, які інколи можуть виникати при взаємодії медичного працівника з пацієнтом, спричинюють чимало конфліктів.
Суть конфліктів у системі медичний працівник — пацієнт полягає в зіткненні думок, поглядів, ідей, інтересів, точок зору і очікувань учасників взаємодії.
Л. Коузер розподіляє конфлікти на реалістичні (предметні) і нереалістичні (безпредметні).
Реалістичні конфлікти спричинені незадоволенням вимог і очікувань учасників, а також несправедливим, на їхню думку, розподілом яких-небудь обов’язків, переваг і спрямовані на досягнення конкретних результатів.
Нереалістичні конфлікти мають на меті відкрите вираження негативних емоцій, що нагромадилися, образ ворожості, коли гостра конфліктна взаємодія стає не засобом досягнення конкретного результату, а самоціллю.
Перший тип конфлікту часто пов’язаний з розбіжністю очікувань пацієнта з реальністю. Приводом може бути невідповідне уявлення про належну поведінку медичного персоналу (брутальність, нечемність), проведення процедур (нерегулярність, непунктуальність, недбалість), санітарно-гігієнічні умови перебування в стаціонарі (бруд, шум, запах), неправильну діагностику або неправильне призначення терапії. Другий конфлікт нерідко зумовлений упередженим ставленням пацієнта до медичної служби в цілому або до окремого медичного працівника зокрема.
Важливою стороною взаємодії медичного працівника і пацієнта є етика і деонтологія — навчання про моральні основи поведінки людини, в тому числі в умовах діагностичної і лікувальної взаємодії. Крім них, найважливішими вважаються проблеми: лікарської таємниці,, евтаназії, повідомлення пацієнтові правильного діагнозу його захворювання, патерналізму, реконструкції особистості при психотерапії та ін.
Кваліфікація медичного працівника містить у собі, як мінімум, дві якості. По-перше, це рівень знань і навичок, якими володіє він; по-друге, використання їм у професійній діяльності моральних принципів. Ні в якій іншій спеціальності немає такої взаємозумовленості етичних і професійних якостей людини.
Завдання медика зводиться в скеровуванні розмови в потрібне русло, уточненні, деталізації скарг. До прийомів, котрі дозволяють правильно будувати розмову з пацієнтом для отримання найбільшої інформації, відносяться: заохочення, рефлексія, пояснення, співпереживання, конфронтація, інтерпретація і з’ясування переживань пацієнта.
Заохочення. Цей прийом полягає в тому, що медик своєю мімікою, поведінкою, словами спонукає пацієнта повідомити більше, не конкретизуючи сказане.
Рефлексія. Повторюючи слова, сказані хворим, медик спонукаєте його повідомити додаткові подробиці.
Пояснення. Інколи слова пацієнта і асоціації, які описуються ним, носять неконкретний характер. І якщо медику складно зрозуміти їхню суть, він може попросити пацієнта їх уточнити.
Співпереживання. Медик словами, мімікою, поведінкою (може запропонувати пацієнтові води, подати хустинку, якщо він плаче) повинен виражати своє співчуття хворому, його проблемам. Якщо під час бесіди з медиком пацієнт викладає інформацію, котра його збентежує, котру він приховує від інших, медику слід поводитися так, щоб пацієнт зміг відчути себе спокійніше і продовжити бесіду. Ця інформація інколи може відіграти вирішальну роль у розумінні причини захворювання і плануванні лікування.
Конфронтація (протиставлення). Якщо розповідь пацієнта чи оцінка ним своїх скарг непослідовні, то медик звертає на це увагу, виділяє і уточнює ці моменти.
Інтерпретація (тлумачення). Медик робить висновки зі слів пацієнта, щоб уточнити, чи правильно він його зрозумів.
З’ясування переживань пацієнта. Крім з’ясування конкретних скарг пацієнта, можна уточнити, як він ставиться до того, чи іншого симптому або події. Якщо пацієнт відчує, що ви цікавитеся його почуттями так само, як і фактами, то він зможе повідомити корисну додаткову інформацію.
Співчуття, співпереживання, терпимість – ці якості медика, як правило, оцінюються пацієнтом на одному рівні чи вище, ніж професійні.
