Особливості лікування періодонтиту тимчасових і постійних зубів у дітей. Лікування гострого періодонтиту, хронічного періодонтиту тимчасових зубів. Лікування періодонтиту постійних зубів.
Передумовою успішного ендодонтичного лікування періодонтиту тимчасових зубів є обов’язкове знання їх топографо-анатоміч-них особливостей на різних етапах розвитку.
Топографо-анатомічиі особливості системи кореневих каналів тимчасових зубів
Входи в кореневі канали (устя) розміщені на дні порожнини зуба і звичайно відповідають проекції вершин горбків коронки зуба. Коре¬неві канали за формою, величиною діаметра дуже варіюють залежно від того, до якої групи належить зуб, а також від віку дитини. Звичайно вони звужуються конусоподібне до верхівки кореня зуба. Їхній діаметр більш широкий у вестибулярному напрямку, ніж у мезюдистальному. Найвужча частина каналу (фізіологічне звуження) міститься в апікальній ділянці на відстані 0,5-1 мм від анатомічної верхівки кореня.
Крім основного каналу, в тимчасових зубах є бічні і додаткові канали. Бічні канали розміщуються в різних ділянках кореня під прямим кутом до основного каналу, утворюючи анастомози між основним каналом і періодонтом. Терміном “додаткові” позначають маленькі канальці, що розміщуються в деюлькох міліметрах від верхівки кореня. Вони утворюють дельтоподібні розгалуження. Кількість основних, додаткових і бічних каналів різна і залежить від того, до якої групи належить зуб
Довжина центральних різців верхньої щелепи становить 17-19 мм. У 100% випадків вони мають один основний канал, у 12 % – один додатковий канал і лише в 4% – два додаткових канали.
Довжина бічних різців верхньої щелепи —14,5 – 17 мм. У 100% випадків у них є один кореневий канал. У верхівковій частині мо-жуть бути два розгалуження (16%) і один додатковий канал (12%).
Довжина нижніх центральних різців становить 15 19 мм. У більшості випадків (92%) вони мають один кореневий канал, у 8% — два канали і у 8% випадків у ділянці верхівки є два розгалуження. Додаткові канали: один — у 10% і два — у 8% випадків.
Довжина бічних нижніхрізців —15—19 мм. У 92% випадків у них визначається один кореневий канал і у 8% — два. У ділянці верхівки кореня в 14% — два розгалуження. Ці зуби мають один додатковий канал у 14% випадків і два — лише в 4%.
Довжина іклів верхньої та нижньої щелеп — 17,5-22 мм. У 100% випадків чітко визначається один кореневий канал і один додатко¬вий канал — у 2-4% випадків, у ділянці верхівки кореня знаходяться два розгалуження — в 6% випадків.
Довжин» перших молярів верхньої щелепи— 14-17мм. Потрібно зазначити, що ці зуби найчастіше (76%) мають чотири кореневих ка-нали, у 19% — три і в 5% — два. Це підтверджено і нашими спостере¬женнями. У 2-5% випадків у ділянці верхівки коренів є два
розгалуження. У 3% випадків визначається один додатковий канал, у 2% – два.
Довжина других молярів верхньої щелепи становить 17,5 -19,5 мм. У переважній більшості (83%) вони мають чотири корене¬вих канали і лише у 15% – три, дуже рідко (2%) — два канали. У вер¬хівковій частині є два розгалуження (1 -8%). Додаткові канали: один — у 17%, два — у 2% і три — в 1% випадків.
Довжина нижніх перших молярів становить 14-17 мм. У 78% ви-падків вони мають три кореневих канали (один – дистальний і два -медіальних) і у 22% – два. За нашими спостереженнями, досить час¬то (25%) є чотири канали – два у дистальному корені і два у медіаль¬ному (щічні та язикові). У ділянці верхівки є по два розгалуження в медіальному (у 8 % випадків) і дистальному (у 2 %) коренях. Частіше зустрічається один додатковий канал у ділянці біфуркації — 15% ви-падків.
Довжина другого моляра нижньої щелепи становить 17,5 -19,5 мм. У 82 % він має три кореневих канали — один дистальний і два медіальних (щічний і язиковий). У 26% випадків цей зуб має чо¬тири канали — два дистальних і два медіальних (щічні та язикові). У 18% випадків спостерігається два кореневих канали (дистальний та медіальний). У верхівковій частині медіального кореня (у 9% ви¬падків) і дистального (у 5% випадків) є два розгалуження. Додаткові канали: один — у 18 % випадків, два — у 5%.
Слід також зауважити, що корені тимчасових молярів значно розходяться, оскільки між ними формується зачаток постійного зуба. Отже, кореневі канали в цих зубах також розташовані під значно більшим кутом один відносно іншого, ніж у постійних зубах.
Таким чином, тимчасові зуби в період сформованого кореня ма¬ють розвинену систему кореневих каналів. Цей період триває від 4 до 7 років і є найсприятливішим для проведення повноцінного ендо-донтичного лікування.
У період формування та резорбції верхівкова частина кореня лійкоподібне розширена, дельтоподібне розгалуження кореневого каналу відсутнє.
Ендодонтія тимчасових зубів
Для інструментальної обробки кореневих каналів тимчасових зубів застосовують такі самі інструменти і методики, що і під час лікування постійних зубів.
Розкриваючи порожнину зуба треба пам’ятати про її відносно великий розмір за меншої товщини та щільності твердих тканин, а також про топографоанатомічні особливості пульпової порожнини порівняно з постійними зубами. Застосовують переважно ручні методики проходження і розширення кореневих каналів. Повноцінна інструментальна ендодонтична обробка можлива лише на стадії стабілізації кореня; ііа етапах його формування та резорбції особливо важливим є правильне визначення робочої довжини зуба і суворе її дотримання з метою запобігання травмуванню несформованих періалікальних тканин або зачатка постійного зуба. Інструментальну обробку кореневих каналів тимчасових зубів слід проводити з надзвичайною обережністю, зважаючи на тонкі стінки каналу, менший ступінь мінералізації дентину і широкий апікальний отвір. Часто в кореневі канали тимчасових зубів можуть вростати грануляції, про що звичайно свідчить болісність та кровоточивість під час їх інструментальної обробки. У такому разі нерідко доводиться в перше відвідування видаляти грануляції після їх обробки камфоро-фено-лом з анестезином.
Інструментальна обробка кореневих каналів під час лікування періодонтиту тимчасових зубів має супроводжуватись дією медика-ментозних препаратів на макроканал, мікроканал та періапікальний осередок запалення. Докладно цей аспект лікування періодонтиту викладено в розділі “Лікування періодонтиту постійних зубів у дітей”, оскільки медикаментозна обробка тимчасових зубів мало відрізняєься від обробки постійних зубів у дітей. Варто лише зауважити, що у тим-часових зубах із несформованими коренями або на стадії їх резорбції слід уникати застосування лікарських засобів, які здатні подразнювати або спричиняти опік несформованих періапікальних тканин чи зачатка постійного зуба.
Вибір того чи того лікарського засобу для медикаментозної об-робки кореневого каналу, особливо для кореневих пов’язок, так само,як і під час лікування періодонтиту постійних зубів у дітей, залежить від форми, стадії та ступеня вираженості запалення періодонта, складу мікрофлори кореневого каналу, стадії розвитку кореня, загального стану дитини.
Промивання каналу із шприца проводять обережно, без тиску, через можливість затікання розчину через широкий апікальний отвір. Для промивання каналу з метою видалення дентинної тирси, що утворилася під час інструментальної обробки, може застосовуватись стерильний ізотонічний розчин натрію хлориду та розчин гіпохлориту натрію.
Пломбування (обтурація) каналів тимчасового зуба на будьякому етапі формування проводять після їх ретельної інструментальної та медикаментозної обробки та зникнення клінічних ознак гострого запалення періодонта. Особливістю кореневої пломби в даному разі є її здатність до розсмоктування, синхронного з розсмоктуванням кореня тимчасового зуба. Отже, пломбування кореневих каналів тимчасових зубів має здійснюватися нетверднучими пастами, що мають антисептичну і протизапальну дію. З цією метою найчастіше застосовують пасти на основі оксиду цинку та евгенолу (паста Гроссмана, Cariosan), йодоформні пасти (KRI-паста Pharmachemie; Швейцарія), що містять йодоформ, камфору, парахлорфенол і ментол, пасту Maisto, що, крім названих компонентів, містить також оксид цинку, тимол, ланолін, Tempophor фірми Septodont, Йододент (Росія) – кальційгідроксидвмісна йодоформна паста. У стадії розсмоктування кореня майже завжди застосовують 5 % йодоформну або йодоформтимолову пасту. Заповнення кореневого каналу тимчасового зуба пастою здійснюється за допомогою каналонаповнювача (див. розділ “Лікування періодонтиту постійних зубів у дітей”). Пломбування починають з уведення пасти рідкої консистенції по стінках і продовжують конденсацією густіше замішаного матеріалу із застосуванням плагера, амальгамового конденсора, паперового абсорбційного штифта
Вибір методу лікування періодонтиту тимчасових зубів
Методи лікування періодонтиту тимчасових зубів можна умовно поділити на консервативний, спрямований на збереження анато-мічної та функціональної цілості зуба, і хірургічний — видалення зуба як джерела інфікування періодонта.
Протипоказаннями до проведення консервативного методу ліку-вання періодонтиту тимчасових зубів є:
— ситуація, коли хворий зуб є причиною гострого септичного стану, хронічної інфекції та інтоксикації організму;
— пошкодження компактної пластинки, що оточує фолікул постійного зуба (за даними рентгенографії);
— патологічна або фізіологічна резорбція кореня більше, ніж на 1/3 його довжини;
— повне зруйнування коронки зуба, якщо до його фізіологічної зміни залишилось не більше 1,5 років;
— перфорації стінки кореня або дна порожнини зуба;
— відсутність ефекту консервативного лікування (збереження ознак гострого запального процесу, невитримування зубом герметичного закриття тощо);
— затримка зуба в щелепі у разі прорізування постійного зуба. Метою консервативного лікування періодонтиту тимчасових зубів є усунення вогнища інфікування періодонта (мікрофлори ко¬реневого каналу) шляхом ретельної механічної і медикаментозної обробки кореневого каналу та його обтурації, забезпечення нормального і своєчасного перебігу фізіологічного процесу розсмоктування кореня та запобігання пошкодженню і порушенню розвитку фолікула постійного зуба. Основними принципами лікування періодонтиту є вплив на систему макроканалів (усунення путридного розпаду, видалення інфікованого предентину, знешкодження мікроорганізмів), мікроканалів (блокування інфекції в дентинних канальцях) і на періапікальні тканини (усунення запальних процесів і створення сприятливих умов для регенерації тканин періодонта).
Вибір тактики лікування періодонтиту тимчасових зубів залежить від етіології та перебігу процесу (гострий, хронічний, загострення хронічного), стадії розвитку кореня, наявності і розміру вогнища періапікальної деструкції, соматичного та психічного стану дитини.
Лікування гострого періодонтиту тимчасових зубів
Консервативне лікування гострого інфекційного періодонтиту спрямоване на ліквідацію запалення в періодонті, зняття болю і запобігання поширенню запального процесу на інші відділи щелепно-лицевої ділянки. Ексудат, утворений у тканинах періодонта, може знайти вихід кількома шляхами: через кореневий канал, через кістку щелепи під окістя з вестибулярного або язикового боку, через норицевий хід (при загостренні хронічного періодонтиту), через ясенну борозну, через комірку видаленого зуба. Потрібно оптимально створити відтік серозного або гнійного ексудату з періодонта через кореневий канал. За відсутності виділення ексудату з каналу при сформованому апікальному отворі обов’язковим є його відкриття, проте в тимчасових зубах, як правило, такої необхідності не виникає. Лікування проводять у кілька відвідувань.
У перше відвідування необхідно здійснити наступне:
— знеболювання;
— розкриття порожнини зуба із застосуванням високошвидкісного наконечника;
— видалення з каналу путридних мас під шаром антисептичного розчину за допомогою пульпекстрактора відповідного розміру;
у разі дуже широких каналів іноді доводиться застосовувати з цією метою одразу кілька пульпекстракторів; у зубах із несформованим коренем або в період його резорбції цей етап виконується дуже обережно;
— за відсутності відтоку ексудату через кореневий канал і сфор-мованої верхівки кореня — відкриття апікального отвору за допо-могою файла або римера;
— за наявності під’ясенного або надкісничного абсцесу його розтин і дренування;
— призначення ванночок з 0,5 % розчину гідрокарбонату натрію для полоскання ротової порожнини;
— ііризначення сульфаніламідних препаратів, у разі вираженої інтоксикації — антибіотиків, десенсибілізувальних та аналгезую-чих засобів у дозуванні, відповідно до віку;
— призначення великої кількості рідини, неподразливої їжі, що
не потребує інтенсивного розжовування, загальнозміцнювальної
терапії.
Після першого відвідування зуб залишається відкритим. Дитина має приходити на прийом щодня, щоразу оцінюється її стан, за необхідності проводиться корекція лікувальної тактики, перевіряється наявність повноцінного дренування періодонтальної щілини і здійснюється антисептична обробка кореневого каналу.
Продовження лікування можливе після стихання гострих запальних явищ: мимовільного болю, колатерального набряку, вираженої болісності під час пальпації ясен у ділянці хворого зуба, болісності під час перкусії зуба.
У наступне відвідування проводиться:
— повна інструментальна і антисептична обробка кореневого ка¬налу за вказаними нижче методиками із застосуванням найефек¬тивніших лікарських засобів;
— уведення в канал лікарського засобу антисептичної протиза-пальної дії на турунді або у вигляді пасти;
— ізоляція порожнини зуба герметичною пов’язкою з тимчасового пломбувального матеріалу (дентин-пасти тощо).
Завершення лікування залежить від оптимальної тривалості дії лікарських засобів, які входять до кореневої пов’язки (1-6 діб). За відсутності проявів загострення процесу, безболісної перкусії, відсутності ексудації з каналу (що підтверджується відсутністю зміни забарвлення турунди з йодинолом, уведеної в канал) проводиться пломбування кореневих каналів пастою, що розсмоктується, і відновлення форми зуба постійними пломбувальними матеріалами (після рентгенологічного контролю якості заповнення кореневого каналу).
Лікування хронічного періодонтиту тимчасових зубів у стадії за-гострення проводиться так само, як лікування гострого періодонтиту інфекційного походження.
Лікування гострого токсичного періодонтиту тимчасових зубів принципово не відрізняється від лікування періодонтиту постійних зубів у дітей.
У перше відвідування необхідно здійснити:
— видалення девіталізованої пульпи;
— обробку кореневого каналу препаратом антидотом: при миш’яковистому періодонтиті — 5 % розчином унітіолу, тіосульфату натрію, 5 % розчином йоду, 1 % розчином йодинолу; у разі пошкод-ження тканин періодонта фенолом — рициновою (касторовою) олією або 10 % емульсією анестезину в рициновій олії;
— внесення антидоту в кореневий канал на турунді;
— герметичне закриття порожнини зуба на 24 год. Дитині призначають приходити на прийом щодня. У разі збере¬ження болю і болісної перкусії обробка антидотом повторюється і відновлюється коренева пов’язка ще на добу. Кореневий канал пломбується після зникнення симптомів гострого періодонтиту. Зуб не можна залишати відкритим, оскільки можливе інфікування періодонта через кореневий канал.
Лікування хронічного періодонтиту тимчасових зубів
Лікування хронічного періодонтиту тимчасових зубів можна здійснювати в одне або два відвідування. За наявності нориці на яс-нах, відсутності в каналі гангренозного розпаду з гнильним запахом, за наявності можливості одразу здійснюють повну інструментальну і медикаментозну обробку каналу у соматичне здорових дітей, які в даний час не приймають усередину антибіотики, кортикостероїдні препарати або інші засоби з імунодепресивною дією, можливе лікування в одне відвідання. Проводиться повна інструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу і його пломбування нетверднучою пастою з відновленням коронкової частини постійним пломбувальним матеріалом.
Частіше лікування періодонтиту проводять у два відвідування.
У перше відвідування здійснюється:
— некротомія і формування каріозної порожнини;
— розкриття порожнини зуба;
— видалення з каналу путридних мас під шаром антисептичного розчину за допомогою пульпекстрактора відповідного розміру або одразу кількома пульпекстракторами при дуже широких каналах;
у зубах із несформованим коренем або в період його резорбції цей етап виконується дуже обережно;
— за необхідності — видалення грануляцій, що вросли в корене-вий канал, після їх обробки камфорофенолом або сумішшю фенолу з анестезином, унесеними в канал на турунді (процедура має проводитись обережно через небезпеку опіку слизової оболонки ротової порожнини);
— повна інструментальна та антисептична обробка кореневого каналу за вказаними нижче методиками із застосуванням найефек-тивніших лікарських засобів;
— заповнення кореневого каналу лікувальною пастою або вне-сення турунди з певним лікарським засобом;
— ізоляція порожнини зуба герметичною пов’язкою з тимчасового пломбувального матеріалу (дентин-пасти тощо).
З метою імпрегнації системи макро- і мікроканалів та для коагу-ляції розростань грануляцій у каналі іноді застосовують фор-малінвмісш препарати, зокрема резорцин-формалінову рідину, а та-кож розчин нітрату срібла. До складу резорцин-формалінової рідини входять формалін (36,5-37,5 % розчин формальдегіду, який денатурує і осаджує білки тканин організму і бактерійних клітин, діючи шляхом вивільнення парів формальдегіду, що таким чином реалізує свою бактерицидну і висушуючу дію) і резорцин (має протимікроб¬ну активність). 4 % спиртовий розчин нітрату срібла (з наступним його відновленням 4 % розчином гідрохінону) добре дифундує у ден-тинні канальці, чинить антибактеріальний вплив, знешкоджує білкові маси путридного розпаду, утворюючи з ними альбумінати срібла. Після обробки кореневого каналу розчином нітрату срібла і віднов¬ника на його стінках утворюється срібна плівка, непроникна для бактерій. Проте слід пам’ятати, що в період несформованого кореня або його резорбції застосування цих речовин може призвести до опіку періодонта.
Постійне пломбування каналу нетверднучими пастами, рентге-нологічний контроль та відновлення анатомічної форми зуба пос-тійними пломбувальними матеріалами здійснюється в наступне відвідування за відсутності скарг і ексудату в каналі.
Лікування періодонтиту постійних зубів у дітей
Лікування періодонтиту постійних зубів передбачає дію на ко-реневий канал, мікроканали та періапікальне вогнище запалення, а в разі незавершеного формування кореня на клітини прикореневої зони, здатні забезпечувати закриття несформованого апікального отвору щільною тканиною (апексифікація), на фібробласти, цементобласти, остеобласти.
Здійснення якісної інструментальної і медикаментозної обробки кореневих каналів при періодонтиті постійних зубів у дітей потребує чіткого знання топографо-морфологічних особливостей системи кореневих каналів цих зубів.
Топографо-морфологічні особливості системи кореневих каналів постійних зубів
Устя кореневих каналів розміщуються на дні порожнини зуба в проекції вершин зубних горбків. На поздовжньому зрізі діаметр каналів ширший у щічно-оральному напрямку, ніж у мезіо-дистальному. Найвужча частина каналу у верхівковій частині кореня — так зване фізіологічне верхівкове звуження, що розміщене на відстані 0,5-1 мм від анатомічного верхівкового отвору (місця переходу цементу кореня у дентин поверхні стінки кореневого каналу).
Бічні канали розміщені на різних рівнях основного каналу і відгалужуються від нього під прямим кутом. Додаткові канали — це маленькі канальці, що розміщуються на відстані декількох міліметрів від верхівки кореня зуба, утворюючи верхівкове дельтоподібне розгалуження. Бічні й додаткові канали формуються внаслідок розростання епітелію піхви Гертвіга навколо кровоносних судин у період розвитку кореня. Якщо в одному корені є два канали, то між ними утворюються анастомози. Існує декілька типів конфігурації каналів в одному корені: І — один прямий канал, що тягнеться від устя до верхівки кореня; II — два устя і два канали, що з’єднуються в один у ділянці верхівкової частини кореня; III — два устя і два канали, що
прямують окремо до верхівкової ча¬стини кореня; IV — одне устя і один канал, який розділяється на два (мал.78).
У літературі є суперечливі дані відносно довжини зуба, кількості основних і додаткових кореневих каналів, їх розгалужень у ділянці верхівки кореня.
Мал. Центральний (а) і бічний (б) різці верхньої щелепи. Схематичне зображення кореневих каналів: 1 — вигляд з боку вестибулярної поверхні; 2 — вигляд з оклюзійної поверхні;.? — вигляд у мезіодистальному напрямку; в — кореневі канали різців верхньої щелепи. Канали заповнені контрастною речовиною з наступним просвітленням за O.Keller (G.H.Schumacher, H.Schmidt, 1972)
Центральний різець верхньої щелепи. Довжина зуба в середньому становить 23,7 мм. Цей зуб завжди має один прямий канал, який звужується до верхівки кореня. Є незначне звуження каналу на рівні шийки зуба. У верхівковій частині канал може бути викривлений у губний або піднебінний бік .
Бічний різець верхньої щелепи. Довжина зуба в середньому ста-новить 22,1 мм. Верхівкова частина кореня цього зуба часто викривлена у дистальному напрямку. Канал досить вузький, із тонкими стінками. У верхівковій третині канал звужений
Ікло верхньої щелепи. Це найдовший зуб у людини — 27,3 мм. Його канал має овальну форму і досить широкий. Проте на відстані 2-3 мм від верхівки корінь раптом різко звужується, що несе в собі небезпеку його розколу під час інструментальної обробки. Виникають проблеми у визначенні довжини зуба на рентгенограмі, якщо спостерігається викривлення верхівкової частини кореня в губний бік. Такий зуб виглядає коротшим.
Перший премоляр верхньої щелепи. Довжина зуба становить у середньому 22,3 мм. Звичайно цей зуб має два кореня і два канали -піднебінний і щічний, але він може
мати і один, і три канали. Корені дуже тонкі і можуть бути викрив-лені в щічному, піднебінному, мезіальному напрямках (мал. 81)
Другий премоляр верхньої щелепи. Довжина зуба становить у середньому 22,3 мм. Звичайно цей зуб має один корінь, в якому розміщується один канал, але можуть бути і два окремих канали з двома устями або з одним загальним устям. Верхівкова частина кореня може бути значно викривлена у дистальному напрямку, а інколи і в щічному (мал 82).
Перший моляр верхньої щелепи. Перший моляр має три кореня. Найдовший (у середньому 22 мм) із них піднебінний. Коротші (в середньому 21 мм) мезіальнощічний і дистальнощічний корені.
Мал. 82. Другий премоляр верхньої щелепи. Схематичне зображення коре-невих каналів (а) 1 — вигляд з боку вестибулярної поверхні; 2 — вигляд з ок-люзіиної поверхні; 3 – вигляд у мезіодистальному напрямку; кореневі канали (б). Кореневі канали заповнені контрастною речовиною з наступним просвітленням за O.Keller
Мал. 83. Перший моляр верхньої щелепи. Схематичне зображення корене¬вих каналів (а), 1 — вигляд з боку вестибулярної поверхні; 2 — вигляд з оклю-зійної поверхні; 3 — вигляд у мезіо-дистальному напрямку; кореневі канали (б). Канали заповнені контрастною речовиною з наступним просвітленням за О. Keller
У 51% випадків у мезіально-щічному корені визначають два канали з двома окремими верхівковими отворами. Ці канали дуже вузькі й важкодоступні для інструментальної обробки. Дуже важко визначити кривизну каналів, через те що на рентгенограмі два канали в мезіально-щічному корені накладаються один на одного.
Піднебінний корінь має тенденцію до викривлення в щічному напрямку, і його довжина на рентгенограмі видаватиметься корот-шою, ніж насправді.
Мал. 84. Другий моляр верхньої щелепи. Схематичне зображення кореневих каналів (а), 1 — вигляд з боку вестибулярної поверхні; 2 — вигляд з оклюзійної поверхні; 3 — вигляд у мезіо-дистальному напрямку; в — кореневі канали різців верхньої щелепи; кореневі канали (б). Канали заповнені контрастною речовиною з наступним просвітленням за О. Keller
Другий моляр верхньої щелепи. Довжина зуба в середньому ста-новить 22,3 мм. Цей зуб має три кореня, які коротші, ніж у першого моляра. Канали пряміші, з тонкими стінками. У більшості випадків у зубі три канали, а в 40% – чотири. Частіше зустрічається два канали у мезіально-щічному корені
Центральний і бічний різці нижньої щелепи. Ці два різці морфологічно дуже схожі. Довжина центрального різця в середньому стано¬вить 21,8 мм, а бічного – 23,3 мм. Ці зуби мають один корінь, але досить часто два канали (за даними різних авторів – від 16,6 до 40% випадків), які на рентгенограмі накладаються один на одного, проте тільки в 1% випадків виявляються два устя кореневих каналів
Ікло нижньої щелепи. Ікло нижньої щелепи трохи коротше від ікла верхньої щелепи ( в середньому 26 мм). Дуже рідко зустрічаються два кореня. Найчастіше цей зуб має один канал (93,3%), інколи два (6,6%). Канал прямий, сплющений у мезіо-дистальному напрямку. В апікальній частині корінь може бути викривлений у дистальному чи вестибулярному напрямку .
Перший премоляр нижньой щелепи. Довжина цього зуба становить у середньому 22,9 мм. Частіше він має один канал, але інколи всередині каналу виявляють досить складні його розгалуження.Описано випадки, коли цей зуб мав два канали, але одне устя або два канали і два устя .
Другий премоляр нижньої щелепи. Довжина цього зуба становить у середньому 22,3 мм, він має один корінь і звичайно один канал. Описано випадки, коли виявляли два канали
Перший моляр нижньої щелепи. Довжина цього зуба становить
у середньому 22 ми. Він має звичайно два кореня і три канали (в 52,5% випадків) – один дистальний і два мезіальних, в 4,5% випадків – один мезіальний і один дистальний. Описано випадки, коли майже в
Мал. 89. Перший моляр нижньої щелепи. Схематичне зображення корене¬вих каналів (а), кореневі канали (б), 1 — вигляд з боку вестибулярної поверхні;
2 — вигляд з оклюзійної поверхні; 3 — вигляд у мезіо-дистальному напрямку. Канали заповнені контрастною речовиною з наступним просвітленням за О. Keller
Мал. 90. Другий моляр нижньої щелепи. Схематичне зображення кореневих каналів (а), кореневі канали (6), 1 — вигляд з боку вестибулярної поверхні;
2 — вигляд з оклюзійної поверхні; 3 ~ вигляд у мезіо-дистальному напрямку. Канали заповнені контрастною речовиною з наступним просвітленням за О. Keller
1/3 цих зубів виявляються чотири канали, зустрічаються зуби з трьома коренями
Другий моляр нижньої щелепи.Довжина другого моляра ста-новить у середньому 21,7 мм. Він має два кореня і три канали, найчастіше (в 72,6% випадків) устя мезіальних каналів розміщені близько один до одного. Рідко зустрічаються чотири канали (в 7,4% випадків) і значно частіше (19,9%) два канали
Інструментальна обробка кореневих каналів
Інструментальна обробка кореневих каналів відповідальний етап ендодонтичного лікування. Мета інструментальної обробки видалення інфікованих тканин з кореневого каналу і створення сприятливих умов для його пломбування Для успішного досягнення цієї мети потрібно мати набір необхідних ендодонтичних інструментів.
Перший етап: розкриття порожнини зуба з метою створення прямого доступу до отвору кореневого каналу. Для успішного здійснення цього етапу потрібно добре знати топографо-морфологічні особливості порожнини зуба та отворів кореневих каналів.
Видалення каріозного дентину, пломб та розширення каріозної порожнини проводять за допомогою фісурних або круглих борів відповідного діаметра. Розкривають порожнину зуба твердосплавним фісурним чи алмазним бором.
Розкриття порожнини різців та іклів проводиться з боку оральної поверхні. Напрямок бора повинен відповідати осі зуба, що дозволить запобігти перфорації його коронки.
Мал. 91. Бори: а — фісурний твердосплавний; б— круглий алмазний; б — фісур-нии конусоподібний з тупим кінцем, твердосплавний;? — фісурний конусоподібний з тупим кінцем, алмазний
Розкриття порожнини зуба премолярів і молярів проводиться з боку жувальної поверхні. Для розкриття порожнини зуба і видалення навислого краю даху користуються фісурним конусоподібним твердосплавним бором або алмазною головкою з тупим кінцем, щоб запобігти перфорації дна порожнини зуба
За допомогою ендодонтичного або звичайного зонда визначають устя кореневих каналів. У виняткових випадках, коли устя різко звужені, вдаються до їх розширення, використовуючи для цього круглі бори малих розмірів на довгому стержні або внутрішньока-нальний бор для розширення устів кореневих каналів типу Гейтс Глідден (Gates Glidden). Вони випускаються за № 1- 6, що відповідає діаметрові робочої частини інструмента 0,50,0,70,0,90,1,10,1,30, 1,50 мм. Довжина інструмента 28 і 32 MM (мал. 92).
Працюють інструментом типу Gates Glidden на малих обертах бормашини. На цьому етапі можливі помилки та ускладнення:
1) пошкодження стінки зуба у разі недостатнього зняття навислих країв каріозної порожнини; 2) перфорація коронки зуба; 3) перфорація дна порожнини зуба; 4) отвори в даху порожнини зуба помилково вважаються отворами кореневих каналів через недостатньо видалені навислі краї даху порожнини зуба; 5) неможливість віднайти отвори всіх каналів через недостатнє розкриття порожнини зуба по периметру.
Другий етап: механічна обробка кореневого каналу. Успіх ендодонтичного лікування залежить від якості очищення, формування та пломбування кореневих каналів. Оброблений канал повинен мати конусоподібну форму, поступово звужуватись у напрямку від устя до верхівкової частини. Інструментальна обробка завершується на відстані 0,5-1 мм до анатомічного верхівкового отвору, що відповідає верхівковому звуженню (фізіологічний отвір) кореневого каналу. Інколи анатомічний отвір не відповідає своєму відображенню на рентгенофамі. Він може міститися на бічній поверхні кореня.
При гострому гнійному періодонтиті або загостренні хронічного періодонтиту в тому разі, коли після видалення путридних мас із кореневого каналу немає відтоку гною, потрібно розкрити верхівковий отвір і дренувати періодонтальну щілину.
Обробку кореневого каналу починають із визначення його робочої довжини. Існує два методи оцінки довжини кореневого каналу — рентгенологічний та електроннометричний. Довжину кореня визначають на основі вивчення рентгенівського знімка, виконаного до лікування, і переносять її на ендодонтичний інструмент, який обережно вводять у кореневий канал на глибину 2-2,5 мм, коротшу за гадану довжину зуба. Робочу довжину інструмента відмічають силіконовим чи гумовим обмежувачем (стопером). Перед у веденням до каналу ендодонтичний інструмент потрібно зігнути відповідно до конфігурації каналу. Якщо в корені два чи три канали, то вводять різні за формою інструменти, наприклад, в один Н-файл, а в другий К-файл, що буде добре ідентифіковано на рентгенофамі. Безпосередньо на рентгенофамі проводять ко¬рекцію робочої довжини, вимірюючи відстань від кінчика інструмента до рентгенологічної верхівки кореня і віднімаючи чи додаючи 1 мм залежно від його розміщення. Відстань від кінчика файла до обмежувача, що і визначає робочу довжину, вимірюють міліметровою лінійкою і записують в історію хвороби.
Для визначення робочої довжини без рентгенівського знімка користуються електронним шукачем (апекс-локатор), який визначає розташування апікального отвору на підставі різниці між електричним опором м’яких і твердих тканин. Сучасні електронні локатори, (наприклад, Evident Farmatron IV) можуть працювати і в сухому, і у вологому каналі, мають автоматичний цифровий індикатор, підкріпле¬ний світловим і звуковим індикатором. Проте ці апарати неспроможні заміняти рентгенологічний метод дослідження, особливо в зубах із незавершеним ростом і розвитком коренів і в тимчасових зубах.
Ручний ендодонтичний інструментарій. Ручний інструментарій для обробки кореневих каналів випускається різних розмірів та форм згідно з ISO. Звичайно номер інструмента означає діаметр кінчика, який вимірюється в сотих міліметра. Наприклад, № 10 означає, що кінчик інструмента має діаметр 0,1 мм. Кольорове маркірування оз¬начає черговість уведення ендодонтичних інструментів (мал. 14-див. кольорову вклейку). Символ у вигляді трикутника на ручці інстру¬мента означає, що це ример Керра (К-Reamer); символ у вигляді квад¬рата позначає файл Керра (K-file); символ у вигляді круга означає файл Хедстрьома (H-file). Поперечний переріз дроту, з якого виго¬товлено інструмент, може бути різним.
К-ример виготовляється з дроту трикутного або квадратного перерізу, скрученого в спіраль. Інструмент повертається на1/4 або 1/2 оберта, тобто на 90 -180° і виймається з каналу. Зі збільшен¬ням розміру зростає жорсткість інструмента, що може призвести до утворення заглиблення (ніші) в стінці каналу, особливо в ділянці вер¬хівки. Зараз випускають інструменти підвищеної гнучкості (К-Flexoreamer) у серії з шести розмірів. Їх використання є особливо доцільним у разі викривлених каналів. Інструменти проміжних розмірів (K-Flexoreamer Golden Medium) призначені для обробки вузьких важ-кодоступних каналів. Вони випускаються в наборі № 12,17,22,27,32, 37. У дуже вузьких каналах використовують римери K-Reamer farside № Об, 08,10,15 з довжиною робочої частини 15—18 мм.
Файл Керра (K-file) виготовлено з дроту трикутного або квадратного перерізу і на відміну від римера Керра сильніше скрученого, що утворює більш дрібний крок спіралі. Цими інструментами можна спилювати дентин на стінках каналу і розширювати його. К-файлом виконуються скребкові вертикальні та незначні обертальні рухи в кореневому каналі (до 90°). Скребкові вертикальні рухи дають більше шансів для сформування кореневого каналу лійкоподібної форми без уступів і заглиблень (ніш) у верхівковій частині .Виготовляються файли Flexi Cut (F-файл), більш гнучкі, для роботи у викривлених каналах (мал. 96).
Інструмент типу Flex-o-file є ще одним різновидом файла Кер-ра. Він виготовлений із дуже гнучкого сталевого дроту, важче ламається, має безпечну верхівку. Цей інструмент випускається також проміжних розмірів (K-Flex-o-file Golden Medium).
Для проходження дуже тонких і викривлених каналів використовують інструменти підвищеної гнучкості, виготовлені з нікельти-танового сплаву. Файл Керра (типу K-File nitiflex) випускається стан-дартних розмірів. Цей інструмент не можна згинати за кривизною каналу, оскільки він має пам’ять форми і одразу повертається до свого попереднього положення.
Файл Хедстрьома ( Н-файл, Hedstroem- file) виготовляється з дроту у вигляді конуса шляхом нарізання гострих різальних виступів у вигляді спіралі (мал. 97). При роботі цим інструментом виконують тільки скребкові (спилюючі) рухи. Він призначений для вирівнювання стінок каналу, ним можна видалити пломбувальний матеріал, зокрема гутаперчу, з кореневого каналу. При спробі розширити канал обертальними рухами інструмент легко ламається.
Уніфайл (Unifile) — це нова модифікація Н-файла. Він має два різальних виступи. Нарізки в цьому інструменті однакової глибини по всій довжині стержня, завдяки чому він пружний і міцніший на злам, у той час як його верхівкова третина гнучка, що дозволяє обробляти викривлені канали.
Helifile — також різновидність файла Хедстрьома. Цей інструмент відрізняється тим, що на перерізі має три різальних виступи
Пульпекстрактор призначений для видалення пульпи. Випускається від № 0 до №6.
Paumuib(Raps) призначений для очищення стшок кореневого каналу і видалення інфікованого предентину. Випускається за № 1-6 .
Каналорозширювач Reamer B2 призначений для розширення прямої частини кореневого каналу .
Каналорозширювач Reamer B1 призначений також для розши-рення прямої частини каналу .
Ендодонтичні наконечники та інструменти для обробки кореневих каналів
Нині виробники пропонують досить великий вибір ендодонтичних наконечників (мал. 102). Їх принципова відмінність від звичайних кутових наконечників полягає в тому, що швидкість обертання знижена (за рахунок мікромотора і редуктора), подекуди до 350-400 об/хв. Ендодонтичний наконечник “Canal-leader 2000” фірми “SET” забезпечує поступально-обертальні рухи: обертання на 90° і зворотнопоступальний рух на 0,4-0,8 мм. У ньому використовуються спе¬ціальні ендодонтичні інструменти для кутового наконечника. Наконечник має пристрій для промивання кореневого каналу. Його можна використати також для пломбування каналів.
Наконечник Giromatic забезпечує оберти за і проти годинникової стрілки на 90а. Наконечник Canal Finder призначений для пошуку каналу, він здійснює комбінацію вібраційних рухів з обертами.
Для механічної обробки кореневих каналів використовують ен-додонтичні вібраційні системи. Вони були розроблені з метою сумі-щення інструментальної обробки та іригації кореневих каналів, що
Мал. 102. Ендодонтичиі наконечники: а — Giromatic, який забезпечує оберти за і проти годинникової стрілки тільки на 90°; 6 — наконечник для пошуку кореневих каналів (Canal Finder) виконує вібраційні та обертові рухи; в — Sonic А іг здійснює вібрацію з частотою 1500 Гц; г — Piezon Master — п’єзо¬електричний ультразвуковий наконечник із частотою вібрації 28 000 Гц;
d — Cavi Endo — магнітозвуковий наконечник із частотою 25 000 Гц дозволило прискорити та поліпшити техніку підготовки каналу до пломбування. Наприклад, низькочастотна біоакустична система Sonic Air дає коливання в межах звукової хвилі з частотою від 1500 до 3000 Гц.
Наконечник п’єзоелектричний ультразвуковий Piezon Master забезпечує частоту коливань 28 000 Гц, магнітоультразвуковий наконечник Cavi Endo — 25 000 Гц. Для цих наконечників випускаються багатофункціональні ендодонтичні інструменти, які дозволяють набагато швидше обробити кореневий канал: Girocleanser схожий на пульпекстрактор, добре очищує кореневий канал від залишків пульпи чи пломбувального матеріалу; Girofile — файл Хедстрьома для наконечника Giromatic, файли типу Керра і Хедстрьома для наконечника Canal Finder; інструменти для наконечника Sonic Air (shaper, helisonic, nspisonic), для наконечника Cavi Endo — бурави алмазні;
Мал. 103. Інструменти для ендодонтичних наконечників (за I.R. Stocks, C.F.Wehammer, 1994): а — Girocleanser, подібний до пульпекстрактора;
б— Girofile, файл Hedstroem для наконечника Giromatic; в, г — файли К і Н для наконечника Canal finder system (система пошуку каналу); д — Shaper, е —Helisonic; є — Rispionic — інструменти для наконечника Sonic Air;
ж — файл алмазний для наконечника Caviendo Ultrasonic Sistem;
з — К-файл для ультразвукового наконечника
Розширення та формування кореневих каналів проводяться різними методами. Це може бути стандартний метод, за якого внутрішньоканальні інструменти К-ример чи К-файл уводяться з по-слідовним збільшенням діаметра, не доходячи до рентгенологічної довжини на 1мм, доки канал не буде розширено ще на 3—4 розміри інструмента. Прохідність каналу перевіряється і підтримується інструментами меншого розміру. Потрібно відзначити, що ця методика виправдана в прямих, добре прохідних каналах. Зі збільшенням розміру інструмента зменшується його еластичність, а це може при-звести до поломки. Звичайно за цієї методики виникають такі ускладнення, як утворення ніші чи сходинки, перфорація стінки, коліноподібний вигин у вузькій частині каналу, втрата робочої довжини за рахунок блокади верхівкової частини каналу дентинною тирсою (мал. 104).
Часто виникає біль після пломбування кореневого каналу, який пов’язаний не стільки з виведенням пломбувального матеріалу за верхівку, скільки з проштовхуванням путридних мас під час інструментальної обробки.
Методику розширення каналу знизу вгору із застосуванням інструмента від меншого розміру до більшого (step back) розробив Mubbaney (1979) для обробки вузьких викривлених каналів.
Під час розширення каналу із застосуванням цієї методики бажано використовувати інструменти із заокругленими кінчиками і більш гнучкі. Розширюють канал файлом Керра (К-файл), поступово збільшуючи розмір. До фізіологічного звуження кореневий канал має бути розширений до розміру файла № 25. Обертати інструменти потрібно тільки за годинниковою стрілкою. У процесі розширення слід постійно повертатися до інструмента меншого розміру. Після кожної заміни інструмента канал треба промивати, щоб запобігти блокуванню верхівкової частини дентинною тирсою. Після обробки каналу по всій робочій довжині інструментом №25 здійснюється його подальше розширення інструментами більших розмірів, але меншої довжини, що забезпечує створення рівномірного конусоподібного розширення ка¬налу в напрямку устя. Після роботи файлом будь-якого розміру, але більшого за №25, обов’язково треба вирівняти стінки інструментом №25 (можна Н-файлом) на всю робочу довжину. Ця процедура також запобігає блокуванню апікальної частини каналу дентинною тирсою.
Мал. 105. Послідовність розширення кореневого каналу від верхівки кореня До устя. Пунктиром позначено межі глибини проходження каналу (Є.В.Боровський, Н.С-Жохова, 1997)
Для вирівнювання стінок кореневого каналу використовують файл Хедстрьома (Н-файл). Скребковими (спилюючими) рухами знизу вгору згладжують нерівності на стінках каналу, постійно вимиваючи тирсу. Промивання кореневого каналу проводять після кожного уведення ендодонтичного інструмента. Слід пам’ятати, що промивна рідина потрапляє в канал лише до того рівня, де міститься голка. Тому діаметр голки має бути таким, щоб вона вільно розмістилась у кореневому каналі і на 2—2,5 мм не доходила до робочої довжини кореневого каналу (мал. 106). Це дозволи гь ретельно вимити дентинну тирсу з кореневого каналу. Ендодонтичний шприц відрізняється тим, що в голки невеликий діаметр, вона гнучка і має плоский зріз на бічній поверхні.
Методика розширення каналу від коронки вниз (Crown Down або step-down) грунтується на послідовній заміні ендодонтичних інструментів від великого розміру до меншого від коронкової до апікальної частини каналу. Цей метод набув поширення завдяки розробці більш гнучких інструментів із заокругленою верхівкою з нікельтитанового сплаву. Проте і цими інструментами потрібно обережно працювати в каналах, які переходять один в один або з’єднуються під гострим кутом (II тип). Краще уникати багаторазового прокручування в місці переходу каналів, оскільки це може призвести до перелому інструмента.
Мал. 106. Іригаційна голка має бути вільно розміщена в кореневому каналі, щоб промивна рідина не потрапила за його межі: а — правильне положення;
б — неправильне положення
Обробка кореневих каналів методом збалансованих сил (balancedforcse). У разі вузьких чи викривлених каналів найбільш імовірним ускладненням є утворення уступу, перфорації тощо.
Останнім часом набув поширення метод обробки кореневого каналу вручну шляхом обертання внутрішньокореневого інструмента проти годинникової стрілки. Необхідно чинити невеликий тиск в апікальному напрямку під час обертання інструмента проти годинникової стрілки; в цьому разі баланс цих двох сил зніматиме дентин без затискування файла. Застосовують К-файли з безпечним (заокругленим) кінчиком; бажане застосування більш гнучких інструментів з нікельтитанового сплаву. Успішна механічна обробка кореневого каналу залежить від наявності та вибору ендодонтичного інструмента.
Інструментальна, медикаментозна обробка і обтурація кореневих каналів постійних зубів у дітей
Інструментальна обробка кореневих каналів зубів з незавершеним формуванням кореня має деякі особливості, зважаючи на більш широкий апікальний отвір, відсутність апікального звуження, тонкі низькозвапнені стінки каналу. Очищення здійснюється після точного визначення робочої довжини каналу (що відповідає довжині сформованої частини кореня) рентгенологічним методом. Застосовується переважно стандартний метод обробки кореневих каналів з використанням файлів великих розмірів (від № ЗО і більше) з безпечною заокругленою верхівкою. Інструмент притискується до стінки каналу і рухається вертикально, видаляючи спилюючими рухами інфікований розм’якшений предентин. Працювати файлом слід дуже обережно, щоб не перфорувати тонку стінку каналу.
Якщо виникає потреба у хімічному розширенні вузьких кореневих каналів, можна застосовувати препарати етилендіамінтетраоц-тової кислоти ( ЕДТА), ліпше гелеподібної консистенції. Проте у дітей така потреба виникає досить рідко.
Інструментальна обробка кореневих каналів при лікуванні періодонтиту постійних зубів у дітей повинна супроводжуватись впливом медикаментозних препаратів на макроканал, мікроканал та періапікальний осередок запалення. Такий вплив може бути корот-кочасним (промивання кореневих каналів розчинами певних препаратів) або відносно довготривалим (уведення лікарських засобів на турундах або у вигляді паст на певний термін). Препарати для промивання каналу повинні мати переважно антисептичні властивості засоби, які уводяться в канал на декілька днів, крім іфотимікробної активності, мають чинити протизапальну дію, а такі, що залишаються на більш тривалий термін, стимулювати регенеративні властивості тканин.
Основні вимоги до засобів для медикаментозної обробки кореневих каналів при лікуванні періодонтиту:
1. Бактерицидна активність стосовно мікроорганізмів кореневого каналу.
2. Нетоксичність, біосумісність.
3. Відсутність подразнення тканин періодонта.
4. Відсутність сенсибілізувальної дії.
5. Здатність до глибокої дифузії в дентинні канальні.
6. Хімічна стійкість і збереження активності за тривалого зберігання.
Нижче наведено групи лікарських засобів і окремі препарати які можуть застосовуватись при лікуванні періодонтиту у дітей здебільшого для промивання кореневого каналу.
Галогени і галогеновмісні сполуки
Найчастіше застосовуються препарати йоду та хдору.
Йод спричиняє загибель більшості патогенної і непатогенної флори, а через певний час і спорових форм. Прещрати йоду, що застосовуються для обробки кореневого каналу:
Йодоформ порошок жовтого кольору з різким запахом. У разі контакту з тканинами і тканинними секретами вивільніоє йод, діє бактерицидно і дезодораційно.
Йодинол комплексна сполука йоду із синтетичним полімером — полівініловим спиртом, який сповільнює виділеній йоду і подовжує його взаємодію з тканинами, а також знижує подразнювальну дію йоду на тканини. Чинить бактерицидну і фунгіцидну дію, сприяє прискоренню регенерації. Для промивання кореневвд каналів застосовується 1 % водний розчин.
Йодонат водний розчин комплексу поверхневоактивної речовини з йодом. Містить близько 4,5 % йоду, виявляє бактерицидну і фунпцидну активність.
Висока бактерицидна цїяхлоровмісних препаратів забезпечується виділенням газоподібного хлору, що проникає вглиб дентинних канальців і знезаражує їх вміст. У стоматології застосовуються 2 % розчин хлораміну, хлорамін Т, 0,01-0,03 % розчин хлоргексидину, 0,3-0,5 % розчин хлоргексидину біглюконату.
Для промивання кореневих каналів найчастіше застосовується гіпохлорит натрію (NaOCI). Ця речовина є сильним окислювачем. Гіпохлорит натрію забезпечує виражену антисептичну дію, а також розчиняє мертву і фіксовану тканину (зокрема інфікований предентин) в кореневому каналі. Застосовуються 3-5%, 5,25% розчини. Окремі фірми випускають препарати гіпохлориту натрію (наприклад, Рагсап – препарат 3% гіпохлориту натрію фірми “Septodont”).
Окислювачі
Найчастіше застосовується 3% розчин перекису водню. Бактерицидна дія забезпечується виділенням атомарного кисню, що відбувається внаслідок взаємодії з лугами та органічними речовинами. Швидке утворення пухирців газу чинить слабку бактерицидну дію і сприяє механічному очищенню каналу від некротизованих тканин і дентинноі тирси. Ефективним є чергування розчинів перекису водню і гіпохлориту натрію під час промивання каналу, внаслідок чого відбувається бурхлива реакція між ними з виділенням кисню та хлору, що підвищує ефективність знезараження і очищення кореневого каналу Перекис водню володіє також кровоспинною дією.
Препарати нгтрофуранового ряду. Мають широкий спектр антибактерицидноі дії на грампозитивні і грамнегативга мікроорганізми, а також на резистентні до інших медикаментозних засобів штами мікроорганізмів. Механізм протимікробної дії пов’язаний із впливом на ферменти мікробних клітин. Виявляють також сильну протиексудативну дію, активують фагоцитарну реакцію. Застосовують 0,5% розчин фурациліну, 0,1 -0,15% розчини фурапну, фурадоніну, фуразолідону.
Четвертинні амонієві сполуки. Катіонні детергенти, що чинять виражену бактерицидну і бактеріостатичну дію на неспороутворюючі мікроорганізми, дріжджеподібні гриби і слабко виражену подразнювальну дію на живі тканини. Застосовуються розчини декаміну (1%, 0,5%, 0,1-0,2%), декаметоксину (0,08-0,15%), етошю (0,5%), бензалконію хлориду (1%), цетилпіридинія хлориду (1%).
Протеолітичні ферменти. Сприяють розчиненню некротичних тканин, розрідженню патолопчного в’язкого секрету в кореневих каналах і швидкому видаленню з них нежиттєздатних тканин, не чинячи впливу на живі клітини Стимулюють фагоцитоз, проявляють протизапальну, бактеріолітичну дію, пригнічують ріст грампозитивних мікроорганізмів, прискорюють репаративні процеси. Посилюють дію антибіотиків та інших медикаментів, тому часто застосовуються з ними в комплексі. Використовується трипсин кристалічний, хімотрипсин кристалічний, терилітин, розчин лізоциму.
Для промивання кореневих каналів застосовуються також інші специфічні і неспецифічні антибактеріальні засоби.
Ектерицид. Препарат отримують із риб’ячого жиру, містить альдегіди, жирні кислоти і перекиси Чинить протимікробну дію.
Хлорофілгпт. Містить суміш хлорофілів, виділених із листя евкаліпту. Чинить протимікробну дію майже виключно на стафілококи, включаючи антибіотикостійкі форми. Діє бактерицидне. Застосовується 1 % спиртовий розчин, який для промивання каналу роз-водиться дистильованою водою в 10 разів.
Новошант. Препарат звіробою продірявленого. Діє переважно на грампозитивні мікроорганізми, включаючи стійкі до пеніциліну стафілококи.
Полшіксшу Mqльфат Належить до групи антибіотиків, діє на грамнегативні мікроорганізми. Застосовується при тривалих гнійних процесах з млявим перебігом. Розводиться 10 000-20 000 ОД на 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Мікроцид. Антибіотик, що діє на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми.
Нітроксолгн (5-НОК). Похідний 8-оксихіноліну. Чинить анти-бактеріальний вплив на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми Може застосовуватись у суміші з лізоцимом і хімотрипсином.
Для медикаментозної обробки кореневого каналу при перюдонтиті у дітей, а також у складі тимчасових кореневих пов’язок можуть застосовуватись ефірні олії, інші фенольні сполуки.
Евгенол. Має антимікробні властивості, найвищий ефект яких проявляється через 72 год перебування в порожнині каналу. Виявляє також виражену подразнювальну дію на живі тканини. Є складовою частиною гвоздичної олії, що також може застосовуватись як слабкий дезінфікуючий засіб.
Фенол (карболова кислота). Має сильно виражену невибіркову бактерицидну дію, спричинену зниженням поверхневої активності бактерійної клітини і глибокою денатурацією білків протоплазми мікроорганізмів. 5% розчин діє практично на всі хвороботворні види мікроорганізмів. Спричиняє коагуляцію грануляційної тканини. Процес камфорування фенолу з отриманням камфорофенолу призводить до пом’якшення його дії внаслідок більш повільного вивільнення фенолу. Монохлорфенол похідний фенолу, що має три ізомери, найефективнішим з яких є парамонохлорфенол. Застосовується 1 % розчин, що має виражені антисептичні властивості, а також розчин камфоро-парамонохлорфенолу.
Розроблено цілу низку препаратів, здебільшого комплексних, призначених для кореневих пов’язок — вони реалізують свою дію протягом певного часу перебування в каналі.
Cresophene (Septodont). Полівалентний неподразнювальний бак-терицидний протизапальний засіб на основі дексаметазону, хлорфе-нолу, тимолу для антисептичної обробки каналів.
МерасуI solution (Pierre Rollanol). Аналог Cresophene. Містить антисептики метакрезил ацетат і парахлорфенол, а також дексаметазону ацетат, що забезпечує протизапальну дію.
Endoune (Septodont). Препарат на основі ацетату метакрезолу, має антисептичну, болезаспокійливу і протизапальну дію. Ефективний при лікуванні хронічного періодонтиту.
Grinasole (Septodont). Гель, що містить метронідазол, чинить вплив на анаеробні мікроорганізми. Призначений для тимчасового заповнення каналу на термін до 2-3 діб.
Septommne forte (Septodont). Паста, що містить антибактеріальні (широкого спектра дії), протигрибкові, кортикостероїдні препарати. Ефективний при гранулематозному періодонтиті, при загостренні хронічного періодонтиту. Застосовується, зокрема, при токсичному ми¬ш’яковистому періодонтиті. Сприяє відновленню кісткової тканини.
Суміш метрошдазолу, ципрофлоксацииу і моноцикліну (розроблена спільно спеціалістами Японії та Росії). Містить по 100 мг кож-ного антибіотика в 1 мл дистильованої води. Має протимікробну, фунгіцидну і антипротозойну дію.
Крезодент. Рідина для антисептичної обробки кореневих каналів на основі камфори може міститися в каналі протягом 3-4 діб.
До засобів тривалої дії належать також нетверднучі препарати гідроксиду кальцію, що широко застосовуються при лікуванні періодонтиту постійних зубів із несформованим коренем (для досягнення апексифікащі) або за наявності періапікальної резорбції кістки. Високолужне середовище (рН близько 12,4), що підтримується гідроксильними іонами Са(ОН)у забезпечує припинення резорбції і відновлення кістки через пригнічення дії остеокластів, стимуляції активності остеобластів, антибактеріального та лізуючого зфекту стосовно некротизованих тканин, нейтралізації кислого середовища вогнища запалення. Іони кальцію беруть участь у реакції юсткоутворення (не включаючись, проте, до складу новоствореноі тканини) та в реакції згортання крові.
Вибір того чи іншого лікарського засобу для медикаментозної обробки кореневого каналу, особливо для кореневих пов’язок, залежить від форми, стадії та ступеня вираженості запалення періодонта, складу мікрофлори кореневого каналу, стадії розвитку кореня, загального стану дитини. Про переважний склад мікрофлори непрямо можна судити за характером вмісту кореневого каналу: наявність темного гангренозного розпаду з вираженим гнильним запахом може свідчити про дію анаеробних мікроорганізмів, рідкого світлого гною без помітного запаху про переважання кокових форм тощо. При лікуванні періодонтиту зубів з незавершеним формуванням кореня протипоказане застосування подразнювальних лікарських речовин, міцних спиртових розчинів, які можуть негативно впливати на регенеративні процеси в ділянці несформованоі верхівки. За вираженої ексудації ефективно застосовувати засоби протиексудативної дії (зокрема препаратів нітрофуранового ряду).
Медикаментозна обробка кореневих каналів здійснюється шляхом їх промивання із застосуванням ендодонтичного шприца або введення лікарських засобів на турундах. Промивання каналів зубів з незавершеним формуванням коренів повинно здійснюватись дуже обережно, з найменшим тиском, щоб не травмувати голкою періапікальні тканини і не проштовхнути розчин антисептика через незакритий
Мал. 107. Каналонаповню-вачі: я — стрічкова спіраль, б — спіраль із круглого дроту
Мал. 108. Різновиди машинних каналонаповнювачів
апікальний отвір. Перед пломбуванням канал промивають дистильованою водою і просушують паперовими абсорбуючими штифтами.
Пломбування (обтурація) каналів сформованих коренів із закритим верхівковим отвором проводиться після їх ретельної інструментальної і медикаментозної обробки та зникнення клінічних ознак гострого запалення періодонта. Коренева пломба має забезпечити надійну герметизацію каналу, бути нетоксичною, біосумісною, нечутливою до вологи і нерозчинною у тканинних рідинах, рентгеноконтрастною, мати певні антисептичні властивості. Пломбування тільки тверднучими пастами не може достатньою мірою забезпечити надійну обтурацію каналу, його герметизацію, особливо в апікальній частині, заповнення його бічних відгалужень. Небажаним є також виведення пластичного пломбувального матеріалу за верхівковий отвір, що призводить до несприятливої реакції періодонта. Застосування резорцин-формалінової пасти або інших препаратів на основі формаліну може бути виправданим у разі неможливості виконання повної інструментальної обробки каналів. Проте подразнювальні властивості матеріалів на основі формаліну, особливо виражені внаслідок їх потрапляння до періапікальних тканин, роблять небажаним їх застосування в дитячих зубах з широкими, добре обробленими каналами. Більш м’яку дію мають матеріали для заповнення каналів Інтрадонт (на основі епоксидних смол), етонієва паста, каніфоль-новоіманінова паста, Endometasone, проте із застосуванням тільки цих паст неможливо досягти якісної обтурації. Усі недоліки пломбування пастами звичайно стосуються також техніки пломбування одним штифтом, хоча наслідки обтурації за цим методом дещо ліпші.
Оптимальним методом обтурації каналів зубів зі сформованим коренем є застосування гутаперчевих штифтів. Найпоширенішою є техніка латеральної конденсації гутаперчі. Для її виконання застосовують гутаперчеві штифти різного розміру (діаметру) і фіксуючі матеріали (цементи або силери) на основі цинкоксидевгенолових спо-лук (TubliSeal фірми Кегг), гідроксиду кальцію (SealApex фірми Кегг, Apexit фірми Vivadent) або по¬лімерів (AH Plus фірми DentSply), склоіономерні цементи Ketac-Endo фірми ESPE, Endion фірми VOCO). Невелика кількість цементу вводиться до підготованого каналу за допомогою каналонаповнювача файла або кореневої голки. Канало-наповнювачі випускаються звичайно чотирьох розмірів (№25, №30, №35, №40). Зручно використовувати більш міцний каналонаповнювач у вигляді стрічкової спіралі, ніж спіралі з круглого дроту. Цей інструмент застосовують також для пломбування одними пастами та для внесення до каналу тимчасових лікувальних паст. Із цією метою, особливо для пломбування каналу пастами на основі гідроксиду кальцію, можна застосовувати також каналонаповнювачі Messing gun (мал. 109).
Мал. 111. Заповнення кореневого каналу методом латеральної конденсації гутаперчі: а – уведення до каналу основного штифта (1); б – притискання ос-новного штифта (1) спредером (2) до стінки каналу; в — уведення додаткового штифта (3) і притискання його до стінки каналу спредером (2); г – уведення в канал наступного додаткового штифта (4)
Спосіб латеральної (бічної) конденсації гутаперчі передбачає введення до каналу основного штифта, змоченого у фіксуючому це-менті (розмір штифта звичайно відповідає розміру останнього файла, що досягав повної робочої довжини зуба), його конденсацію, при-тирання до стінки каналу, а потім — послідовне введення до каналу штифтів менших розмірів з бічним притиранням, конденсацією кожного з них. Бічна конденсація здійснюється ручним інструментом, що має назву спредера . Спредери бувають ручні, пальцеві, випускаються різних розмірів — таких самих, як і файли. Спредер притираючими рухами звільнює в каналі місце для наступного штифта того самого розміру, що й сам спредер. Кожний додатковий штифт також обробляється цементом. Коли канал увесь заповнюється гутаперчевими штифтами, і навіть найменший спредер увести до нього не вдається, кінці штифтів зрізають біля устя каналу нагрітою над полум’ям гладилкою або екскаватором, і ще тепла гутаперча конденсується в усті штопфером.
Існує багато методик пломбування каналів із застосуванням гутаперчі — холодної, термопластифікованої або рідкої. Для пломбування дуже широких (“тубулярних”) каналів після апексифікації найбільш ефективним є застосування методик розігрітої гутаперчі або латеральної конденсації з використанням нестандартних штифтів великого діаметра. Для вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі застосовують внутрішньоканальний штопфер з плоско зрізаним кінцем — плагер (plugger)(Man.ll2).
Вибір методу лікування періодонтиту постійних зубів у дітей
Методи лікування періодонтиту постійних зубів у дітей можна умовно поділити на три групи:
1. Консервативний метод, спрямований на збереження анатомі-чної і функціональної цілості зуба.
2. Консервативно-хірургічні методи, до яких можна віднести:
— резекцію верхівки кореня — відсікання верхівки ураженого кореня і видалення прилеглих до неї патологічне змінених тканин;
— коронково-радикулярну сепарацію — розтин нижнього моляра на дві частини в ділянці біфуркації з наступним проведенням кюретажа цієї ділянки і покриттям обох сегментів зуба спаяними коронками;
— гемісекцію кореня — видалення ураженого кореня разом з при¬леглою до нього коронковою частиною зуба;
— ампутацію кореня — видалення всього ураженого кореня до місця його відходження без видалення коронкової частини зуба;
— реплантацію зубів — поміщення видаленого і запломбованого зуба до комірки щелепи;
— компактоостеотомію з наступним кюретажем приверхівкових тканин.
3. Хірургічний метод — видалення зуба як джерела інфікування перюдонта
Показанням до проведення хірургічного або консервативно-хірургічного методів є неефективність чи неможливість здійснення консервативного лікування або наявність протипоказань до його про-ведення, а саме:
— ситуація, коли хворий зуб є причиною гострого септичного ста¬ну, хронічної інфекції та інтоксикації організму;
— повне зруйнування коронки зуба, якщо її відновлення неможливе;
— обширні перфорації стінки кореня або дна порожнини зуба. Метою консервативного лікування періодонтиту постійного зуба є усунення вогнища інфікування періодонта (мікрофлори кореневого каналу) шляхом ретельної механічної і медикаментозної обробки кореневого каналу та його обтурації, що створює умови для регенерації тканин пародонта та періапікальної кістки. Під час лікування періодонтиту постійних зубів з незавершеним формуванням кореня важливою метою є також забезпечення закриття апікального отвору (апексифікації) для створення можливості якісної обтурації каналу.
Вибір тактики лікування періодонтиту у дитини залежить від етіології і перебігу процесу (гострий, хронічний, загострення хронічного), етапу формування кореня, наявності осередку періапікальної резорбції, загального стану дитини.
Лікування гострого періодонтиту постійних зубів у дітей
Консервативне лікування гострого інфекційного періодонтиту спрямоване на ліквідацію запалення в періодонті, зняття болю і запобігання поширенню запального процесу на інші відділи щелепнолицевої ділянки. Наявність серозного або гнійного ексудату зумовлює необхідність створення його відтоку з періодонта найменш травматичним шляхом через кореневий канал, що досягається видаленням некротизованих мас із каналу. За відсутності виділення ексудату з каналу обов’язковим є відкриття апікального отвору. Лікування проводиться в кілька відвідувань.
У перше відвідування необхідно здійснити:
— знеболювання;
— розкриття порожнини зуба із застосуванням високошвидкісного наконечника;
— видалення з каналу путридних мас під шаром антисептичного розчину за допомогою пульпекстрактора відповідного розміру; при дуже широких каналах іноді доводиться застосовувати з цією метою одразу кілька пульпекстракторів; у зубах із незавершеним формуванням кореня цей етап виконується дуже обережно з попереднім ретельним визначенням робочої довжини каналу;
— за відсутності відтоку ексудату через кореневий канал і сформованої верхівки кореня — відкриття апікального отвору за допомогою файла або римера;
— за наявності під’ясенного або підокісного абсцесу — його розтин і дренування;
— призначення ротових ванночок з 1 % розчином натрію гідро-карбонату ;
— призначення сульфаніламідних препаратів, у разі вираженої інтоксикації — антибіотиків, десенсибілізувальних та аналгетичних засобів у дозуванні, відповідному віку;
—призначення великої кількості рідини, неподразнювальноїїжі, що не потребує інтенсивного розжовування, загальнозміцнювальної терапії.
Після першого відвідування зуб залишається відкритим. Дитині призначають приходити на прийом щодїія, що дозволяє контролювати її стан, проводити корекцію лікувальної тактики залежно від клінічного перебігу патологічного процесу. Щоразу перевіряють наявність хорошого дренування періодонтальної щілини і здійснюють антисептичну обробку кореневого каналу.
Продовження лікування можливе після стихання гострих запальних явищ: самовільного болю, колатерального набряку, вираженої болісності пальпації ясен у ділянці хворого зуба, болісності під час перкусії зуба.
У наступне відвідування проводиться:
— повна інструментальна і антисептична обробка кореневого каналу за вказаними вище методиками із застосуванням найбільш ефективних лікарських засобів;
— уведення до каналу лікарського засобу антисептичної і проти-запальної дії на турунді або у вигляді пасти;
— ізоляція порожнини зуба герметичною пов’язкою з тимчасово¬го пломбувального матеріалу (дентин-пасти тощо).
За тривалої ексудації з кореневого каналу для його очищення можна застосовувати сорбенти з іммобілізованими на них лікарськими речовинами або пасти на основі гідроксиду кальцію.
Останнє відвідування призначається через певний час, що залежить від оптимальної тривалості дії лікарських засобів кореневої пов’язки (звичайно 1—6 діб). За відсутності проявів загострення процесу, безболісної перкусії проводять пломбування кореневих каналів одним з описаних методів, рентгенологічний контроль якості заповнення кореневого каналу і відновлення форми зуба постійними пломбувальними матеріалами. При лікуванні періодонтиту постійного зуба з незавершеним формуванням кореня методика тимчасового пломбування кореневого каналу препаратами на основі гідроксиду кальцію така сама, як при лікуванні пульпіту екстирпаційним методом.
Лікування хронічного періодонтиту в стадії загострення принципово не відрізняється від лікування гострого періодонтиту інфекційного походження.
Успіх лікування гострого токсичного періодонтиту забезпечується швидкою евакуацією вмісту кореневого каналу, відмовою від застосування сильнодіючих препаратів і використання антидотів. Зменшення ексудативних явищ можна досягти шляхом застосування препаратів, що чинять протиексудативну дію (засобів нітрофуранового ряду, гідрокортизону).
У перше відвідування необхідно здійснити:
— видалення девіталізованої пульпи;
— обробку кореневого каналу препаратом антидоту: при миш’яковистому періодонтиті — 5 % розчином унітіолу, тіосульфату натрію, 5 % розчином йоду, 1 % розчином йодинолу, при пошкодженні тканин періодонта фенолом — рициновою олією або 10 % емульсією анестезину в рициновій олії;
— внесення антидоту в кореневий канал на турунді;
— герметичне закриття порожнини зуба на термін 24 тод. Друге відвідання призначають на наступний день. У разі збереження болю і болісності при перкусії повторюють обробку антидотом і відновлюють кореневу пов’язку ще па добу. Остаточна обтурація кореневого каналу можлива після зникнення симптомів гострото періодонтиту. При гострому токсичному періодонтиті не можна залишати зуб відкритим, тому що це може призвести до інфікування періодонта через кореневий канал.
Гострий перюдонтит, спричинений комбінованим механічним і хімічним пошкодженням періодонта внаслідок виведення пломбувального матеріалу (особливо формалінвмісних паст) за верхівковий отвір або пов’язаний з утворенням гематоми в періодонті внаслідок травматичної екстирпації пульпи, лікується переважно фізіотерапев-тичними методами. Призначають 5-6 процедур УВЧ або НВЧ-те-рапії, при вираженому больовому синдромі — флюктуризацію з одномоментним електрофорезом 10 % кальцію хлориду. Рекомендуються ротові ванночки з 0,5-1 % розчину натрію гідрокарбонату , всередину — прийом аналгезуючих препаратів. У разі розвитку гострото гнійного періодонтиту внаслідок інфікування гематоми пломбувальну масу видаляють із каналу і лікування проводять за схемою лікування гострого періодонтиту інфекційного походження.
Лікування хронічного періодонтиту постійних зубів у дітей
Лікування хронічного періодонтиту постійного зуба зі сформованим коренем може здійснюватись в одне або два відвідування. Показаннями до проведення односеансного методу лікування періодонтиту є:
— хронічний гранулюючий періодонтит за наявності нориці на яснах і відсутності загострень та гангренозного розпаду з гнилісним запахом у каналі;
— хронічний фіброзний періодонтит за відсутності загострень та гангренозного розпаду з гнилісним запахом у каналі;
— добре прохідні канали;
— соматичне здорові діти, що в даний час не приймають усередину антибіотики, кортикостероїдні препарати або інші засоби з імунодепресивною дією.
В одне відвідування здійснюється повна інструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу та його обтурація постійною кореневою пломбою з відновленням коронкової частини постійним пломбувальним матеріалом.
За утрудненого проходження кореневих каналів, вираженої болісності під час обробки каналу, неспокійної поведінки дитини під час лікування, неможливості проведення повної інструментальної та медикаментозної обробки каналу, зниження захисних функцій організму лікування проводять у два відвідування. У перше відвідування здійснюється:
— некротомія і формування каріозної порожнини;
— розкриття порожнини зуба;
— видалення з каналу путридних мас під шаром антисептичного розчину за допомогою пульпекстрактора відповідного розміру; за дуже широких каналів іноді доводиться застосовувати одразу кілька пульпекстракторів; у зубах із незавершеним формуванням кореня цей етап виконується дуже обережно;
— повна інструментальна та антисептична обробка кореневого каналу за зазначеними вище методиками із застосуванням найефективніших лікарських засобів;
— заповнення кореневого каналу лікувальною пастою або внесення турунди з певним лікувальним засобом;
— ізоляція порожнини зуба герметичною пов’язкою з тимчасового пломбувального матеріалу (дентинпасти тощо).
Постійну обтурацію каналу з рентгенологічним контролем і відновлення анатомічної форми зуба постійними пломбувальними матеріалами виконують у наступне відвідування за відсутності скарг і ексудату в каналі.
Під час лікування хронічного періодонтиту постійних зубів з незавершеним формуванням кореня проведення повної інструментальної і медикаментозної обробки в перше відвідання часто утруднене через вростання в канал грануляційної тканини. Її треба видалити за допомогою пульпекстракторів під місцевим ін’єкційним або аплікаційним знеболюванням. У перше відвідування слід залишити в каналі препарат антисептичної та протизапальної дії. У наступне відвідування заповнюють канал препаратами на основі гідроксиду кальцію так само, як при лікуванні пульпіту таких зубів екстирпаційним методом.
Лікування маргінального періодонтиту полягає в усуненні етіологічного чинника, застосуванні антисептичних і протизапальних засобів.
У разі крайового періодонтиту інфекційного походження проводять антисептичну обробку препаратами широкого спектра дії та протизапальну терапію. За наявності гною розкривають під’ясенний абсцес тупим шляхом під місцевим знеболюванням.
У разі травматичного пошкодження потрібно провести ревізію періодонта, видалити стороннє тіло, якщо його буде виявлено, і здійснити протизапальне лікування. Неякісне накладені пломби підлягають видаленню. Токсичне пошкодження потребує застосування відповідних антидотів.
Під час лікування періодонтиту постійних зубів у дітей можуть застосовуватись фізіотерапевтичні методи — внутрішньоканальний електрофорез препаратів йоду, вплив струмами НВЧ, УВЧ, флюктуоризація, дарсонвалізація.
Запобігання виникненню періодонтиту в дітей полягає в орга-нізації профілактично спрямованої стоматологічної допомоги. Сис-тематичні планові огляди, профілактика та своєчасне лікування ка-рієсу, якісне пломбування кореневих каналів під час лікування пульпіту дозволяють знизити частоту виникнення періодонтиту в дітей.
