Особливості обстеження хворих з ушкодженнями й захворюваннями опорно-рухового апарату

Особливості обстеження хворих з ушкодженнями й захворюваннями опорно-рухового апарату

Зараз розроблені й впроваджені в медичну практику новітні методи, за допомогою яких можуть бути досліджені структура й функціональна діяльність органів і систем, а також усього організму людини в нормі й при патології. Опис нових і модифікованих методів дослідження, поява нових понять і термінів привело до нагромадження інформації, практичне використання якої для фахівця стало досить важким. Ціль цієї лекції – допомогти Вам правильно орієнтуватися в методах клінічного й функціонального дослідження хворого при травмах і захворюваннях опорно-рухової апарату, правильно інтерпретувати спеціальну термінологію й результати досліджень.

Поряд з визначенням показань необхідно встановити послідовність тих чи інших досліджень. Це дозволить при мінімальному обсязі досліджень одержати максимум інформації й не втратити такий необхідний час для своєчасної допомоги хворому.

У травматологічного хворого при обстеженні лікарем повинні бути отримані відомості з наступних основних розділів:

Який механізм впливу травми на орган, органи, сегмент, на організм у цілому і які ушкодження при даному механізмі найбільш імовірні. Які конкретні морфологічні ушкодження мають місце. Які мають місце функціональні порушення органів і систем. Які із знайдених ушкоджень і функціональних порушень мають домінуюче значення в стані потерпілого.

Провести ранжирування передбачуваних медичних заходів щодо терміновості, черговості й взаємному впливу.

В ортопедичного хворого повинні бути отримані відомості з наступних основних розділів:

Які морфофункциональные порушення є у хворого. Початок, розвиток і взаємозумовленість наявних клініко-функціональних порушень ОРА.

З’ясувати конкордантність або дискордантність знайдених клініко-функ­ціо­нальних порушень.

Встановити доцільність, послідовність й обсяг консервативного й хірургічного лікування.

В.О.Маркс пише: “Прекрасна оснащеність клінік сучасною апаратурою, як це не парадоксально звучить, призвела до того, що деякі лікарі стали вважати за можливе обходитися без повного клінічного обстеження хворого. Такий спосіб дій не можна вважати правильним; він скоріше є кроком назад, ніж уперед.”

Послідовність обстеження хворого:

1. Скарги.

2. Анамнез.

3. Огляд, пальпація, перкусія, аускультація.

4. Визначення об’єму активних і пасивних рухів у суглобах.

5. Визначення довжини кінцівок та їх сегментів, м’язевої сили, функціональних порушень.

6. Рентгенологічне обстеження.

7. Лабораторні та при необхідності додаткові (хірургічні) методи обстеження.

Скарги: на біль, вкорочення кінцівки, обмеження чи відсутність рухів в суглобах, деформації (викривлення) кінцівок чи хребта, припухлість, порушення функції. В багатьох випадках має місце поєднання відзначених скарг. Травматологічні хворі в деяких випадках (при множинних ушкодженнях) можуть скаржитись на більш болюче, а не на більш тяжке ушкодження. Неврахування цієї обставини може в подальшому призвести до неповного обстеження хворого.

Анамнез: при травмі з‘ясовують обставини і механізм її виникнення, що допомагає встановити характер і локалізацію можливих ушкоджень. При прямому механізмі травми пошкодження тканин виникає в місці дії травмуючої сили (удар, переїзд колесом тощо). При непрямому механізмі травми ушкодження бувають віддаленими від зони прикладеної травмуючої сили (наприклад, падіння на випрямлену руку з опорою на кисть є характерним механізмом переломів променевої кістки в типовому місці; для переломів хребців є характерним падіння з різким та надмірним згинанням хребтового стовпа). Змішаний механізм (наприклад, при дорожньо-транспортних пригодах) поєднує попередні механізми травми. Іноді пошкодження стається від незначної травми (патологічний перелом кісток при остеопорозі у людей похилого віку) або взагалі без дії будь якої зовнішньої травмуючої сили (розрив меніска при різкому згинанні гомілки). З‘ясовують характер поданої першої допомоги і транспортування, а також зміни самопочуття і стану хворого, які при цьому відбулись.

При ортопедичних захворюваннях дані анамнезу дають змогу уточнити можливі причини, початок і тривалість хвороби, її перебіг та результати попереднього лікування. При природжених захворюваннях в ході опитування матері дізнаються, як проходила вагітність, пологи, дізнаються, коли дитина почала ходити, коли вперше і ким було виявлено патологію, чи проводилось лікування тощо.

Огляд хворого треба проводити здалека і зблизька, в стані спокою і під час руху.

Визначають загальний стан хворого, спосіб пересування і самообслу­говування, положення тулуба і кінцівок, виражені деформації.

Розрізняють три основних положення тіла хворого або його кінцівок: активне, пасивне і вимушене.

Активне положення свідчить про відсутність виражених функціональних змін з боку кінцівок чи тулуба.

Пасивне положення завжди вказує на важкість пошкодження чи захворювання (перелом, параліч), які унеможливлюють функцію певного сегменту опорно-рухового апарата. При цьому певні положення тулуба, кінцівок та їх сегментів є характерними для тих чи інших ушкоджень і захворювань. На слайдах. зображені типові пасивні положення.

Поза хворого при переломі шийного відділу хребта з ушкодженням сьомого шийного сегменту

Звисання кисті при паралічі променевого нерва.

Вкорочення та зовнішня ротація лівої ноги при переломі шийки стегнової кістки.

Вимушене положення тулуба чи кінцівок буває трьох видів:

1) вимушене положення через біль (щадна установка);

2) вимушені положення при порушеннях співвідношень суглобових поверхонь і при морфологічних змінах (вивихи, анкілози, контрактури).

3)  патологічні установки, що є проявами компенсації і часто віддалені від ураженої ділянки (наприклад, нахил тазу при вкороченні однієї з нижніх кіецівок).

Після закінчення загального огляду і виявлення провідних симптомів послідовно проводять грунтовний огляд голови, шиї, тулуба та кінцівок. При цьому хворого оглядають спереду, ззаду і збоків. Грунтовний огляд проводять тоді, коли хворий повністю роздягнений. Такий огляд завжди має бути порівняльним і не обмежуватись тільки однією ділянкою. Правильно орієнтуватись при цьому допомагає знання нормальних осей і анатомічних орієнтирів на голові, тулубі та кінцівках.

При огляді голови, обличчя та шиї звертають увагу на розташування уявних ліній, одну з яких (вертикальну) проводять через середину черепа, чола, носа, рота і підборіддя, а три інші – горизонтальні – через обидва ока, обидва кути рота і обидві ключиці або надпліччя. Оскільки в нормі горизонтальні лінії є паралельними і не перетинаються, це дає змогу одразу виявити асиметрію черепа або викривлення (сколіоз) шийного відділу хребта.

                                                              

                             а                                                         б

Спонтанна компенсація кривошиї підняттям надпліч (а) і створенням шийного сколіозу (б).

Під час огляду грудної клітки відмічають її форму і екскурсію, наявність деформацій ребер. При вузькій грудній клітці кут між правою і лівою реберними дугами (епігастральний кут) не перевищує 90˚, ребра нахилені; при широкій грудній клітці цей кут сягає 120˚, а ребра розташовані горизонтально.

При обстеженні хребта хворого також слід оглядати спереду, ззаду і збоку. В першу чергу визначають положення і будову тулуба, з яким тісно пов’язані зміни форми і стану хребта. Для цього послідовно звертають увагу на такі орієнтири:

а) чи на одному рівні розташовані надпліччя, реберні дуги, ості здухвинних кісток;

б) чи є зміни форми (асиметрія) трикутників талії (кожен трикутник утворений боковою поверхнею тулуба, гребенем здухвинної кістки і внутрішньою поверхнею руки, яка вільно відвисає).

При  нормальному  хребті  лінії надпліччь і тазу  паралельні,  лінія  остистих  паростків  перетинає їх під прямим кутом; при деформації хребта ці співвідношення порушуються .

При огляді ззаду відмічають лінію остистих паростків і рівень знаходження нижніх кутів лопаток, м’язевий рельєф спини, розташування міжягодичної борозни. Якщо встановлено стійке бокове відхилення хребта, то при нахилі хворого допереду можна побачити реберний горб (вигин ребер внаслідок ротаційного зміщення хребта).

Лінія остистих паростків хребта. Остисті паростки позначені крапками.

                                                        

Дорзальний реберний горб при структурному сколіозі

                                                     

При огляді збоку звертають увагу на викривлення хребта у сагітальній площині (грудний кіфоз, поперековий лордоз) та їх ступінь. Зміни вигинів хребта спостерігаються при ряді захворювань і пошкоджень (порушення постави, хвороба Шоєрман-Мау, переломи тіл хребців тощо). {мал.13}.

 

                   а                                   б                                    в

Порушення постави – а –“плоска спина” (фізіологічні вигини хребта змешені), б – сутула спина, в- кругла спина.

 

Під час огляду тазу (спереду, збоків, ззаду) можна виявити збільшення відстані між гребенями здухвинних кісток внаслідок переднього нахилу тазу (при спонділолістезі), або розширені міжвертлугові розміри (при двобічному вродженому вивиху стегон).

             а                     б                 в

Різниці  в  будові  таза: а – ротація таза допереду (при спондилолістезі збільшує  відстань між гребенями здухвинних кісток; б – нормальна форма тазу; в- двобічний вивих стегон збільшує відстань між вертлюгами).                                    

Зміна конфігурації видимої частини тазу спостерігається рідко. В більшості випадків її можна побачити при переломах та вивихах таза із значним зміщенням.

Огляд кінцівки проводять порівняльно оцінюючи її із симетричною кінцівкою. Перш за все звертають увагу на наявність значних змін форми і положення кінцівки. Для цього треба знати нормальні вісі кінцівок. Ці вісі змінюються при викривленнях кінцівок в ділянці суглобів чи на протязі діафізу у фронтальній площині (варусна або вальгусна деформація) або в сагітальній площині (антекурвація, рекурвація).

             

                а                                       б                                     в 

Клінічна вісь ноги (лінія Микуліча)  в нормі  проходить через передньо – верхню  вісь  здухвинної  кістки, середину наколінка, перший  міжпальцевий проміжок (а); вісь при вальгусному (б) і варусному (в) відхиленні гомілки в коліні.

  

Клінічний приклад.

Вальгусна деформація            Вальгусна деформація на рівні

         гомілки                                      колінних суглобів

                                                 

Бокова вісь ноги (лінія Брюкке) проходить по зовнійній поверхні ноги від верхівки великого вертлюга через зовнішний виросток стегна і центр зовнішньої кісточки.

  

          а                                          б                                        в

Вісь верхньої кінцівки в нормі проходить через середину голівок плечової, променевої і ліктьової кісток (а); вісь при вальгусному (б) і  варусному (в) відхиленні передпліччя в лікті.

Прогинання правого колінного суглоба дозаду (рекурвація). Кут деформації відкритий допереду. Антекурвація – кут деформації відкритий дозаду.

                                                          

Після визначення положення і форми кінцівки детально оглядають суглоби та сегменти кінцівок (в стані спокою та під час рухів).

Під час огляду суглобів можна виявити збільшення розміру того чи іншого суглоба, що частіше обумовлюється крововиливом або випотом в суглобову порожнину, а також продуктивним запаленням (набряк). У деяких випадках припухлість суглоба може бути обумовлена пухлиною, наприклад, синовіомою.

Закінчуючи огляд суглобів та сегментів кінцівок, визначають стан м’язів суміжних ділянок, наявність чи відсутність атрофії м‘язів. М‘язеві атрофії виникають при паралічах, довготривалому спокої кінцівки (атрофія від бездіяльності), внаслідок функціональних, дегенеративних чи травматичних змін.

Правильний і послідовний огляд дає змогу виявити достатню кількість вірогідних симптомів уражень і захворювань опорно–рухової системи.

Ключиця дорівнює довжині кисті, довжині грудини без мечоподібного відростка, довжині хребетного краю лопатки, відстані між лопатками при опущеных руках.

Грудна клітка немовляти й жінки своєю шириною лише незначно перевищує передне–задній розмір грудей, у чоловіка ж це співвідношення дорівнює 3/2, при чому переднє–задній розмір дорівнює висоті голови.

Пупок у немовляти розташований у центрі фігури, у дорослого — посередині між нижнім кінцем грудини й лобком.

Висота хребта дорослого, рахуючи від зубовидного відростка епістрофея до верхівки куприка по найкоротшій лінії, дорівнює 40 % довжини всього тіла, якщо ж вимірювати довжину хребта разом з його вигинами, то вона дорівнює 42 % росту.

Плече немовляти дорівнює довжині стегна, а в дорослого — двум довжинам кистей.

Передпліччя в дорослого дорівнює: довжині стопи, 3/4 плеча, 1 1/2 довжині кистей, 1 1/8 висоті голови. Найбільша ширина передпліччя в мужчини дорівнює ½ довжині кисті.

Кисть дорівнює довжині ключиці. Ширина кисті дорівнює 1/2 її довжині, дорівнює довжині середнього пальця. Кожен палець, крім великого, ділиться на три частини, рівні 5/10, 3/10 і 2/10 його довжини.

Стегно дорівнює довжині гомілки плюс висота стопи, дорівнює двом довжинам стопи, ¼ росту.

Відстань від spina ilei anterior superior до підошви, розділена навпіл, відповідає  положенню колінної чашки.

Гомілка плюс висота стопи дорівнює двом довжинам стопи, дорівнює довжині стегна, дорівнює ¼  росту.

Стопа в дорослого приблизно дорівнює висоті шиї, дорівнює 1/2 висоти обличчя. Ширина стопи в дорослого дорівнює відстані від кореня носа до ротової щілини. Довжина стопи дорівнює довжині передпліччя, виміряної від ліктьового згину до шиловидного відростка ліктьової кістки, дорівнює 4/7 довжини стегна.

Для характеристики міцності статури може служити показник Піньє (Pignie): X = L — (Р +О), де X — індекс, L — ріст у сантиметрах, Р — вага в кілограмах, О— окружність грудей у сантиметрах під час видиху. Чим меньше різниця, тим краще розвинений організм, і навпаки. Різниця меньше 10 вказує на міцну будову, від 10 до 20 – на гарний, від 20 до 25 – на середній, від  25 до 35 – на слабкий розвиток.

Для того, щоб запобіти помилкам під час проведення огляду хворого треба дотримувати таких правил:

ніколи не слід обмежуватись оглядом тільки тієї ділянки тіла чи кінцівки, на біль у якій скаржиться хворий. Це зумовлено тим, що, наприклад, при політравмі можна не побачити множинних переломів; одна ортопедична деформація веде до виникнення інших (наприклад, анатомічне вкорочення гомілки призводить до функціонального вкорочення цієї кінцівки, перекошення таза і компенсаторного викривлення хребта);

основним критерієм у визначенні наявності і ступеня патології має бути здорова кінцівка та її сегменти, з якими слід порівнювати порушені ділянки (порівняльний огляд). Це у свою чергу дає змогу визначити навіть незначне відхилення від норми.      

Аускультація.

За допомогою аускультації можна отримати корисну інформацію для розпізнавання ряду ушкоджень і захворювань апарату опори і руху. В клінічній практиці здавна відомий спосіб діагностики перелому кісток шляхом аускультації, який грунтується на відсутності звукопровідності кістки при постукуванні по одному уламку і одночасній аускультації другого уламка. Після зрощення відламків звукопровідність відновлюється, що є діагностичною ознакою.

Метод місцевого вислуховування може сприяти діагностиці окремих захворювань суглобів. Так, при деформуючому артрозі постійний шум тертя свідчить про “сухий” суглоб, грубий хруст – про деструкцію суглобового хряща. Вислуховування суглобів здійснюється під час пасивного руху периферичного сегмента кінцівки, фонендоскоп розміщують біля суглоба або безпосередньо на ньому.

Певну інформацію можна отримати шляхом вислуховування кісткових пухлин, котрі при аускультації, як правило, беззвучні,за винятком остеогенної саркоми, при якій можна виявити виразні пульсуючі шуми розвинутої сітки судин.

Визначення обсягу та амплітуди рухів в суглобах.

Наступним етапом обстеження є визначення обсягу та амплітуди рухів, що має важливе значення як для діагностики, так і для спостереження за динамікою відновлювального процесу і об’єктивної оцінки проведеного лікування.

Розрізняють рухи активні, які здійснює сам хворий і пасивні рухи, коли їх виконують стороннім зусиллям до появи болю, наприклад, при паралічах м’язів.

В першу чергу встановлюють, чи є взагалі будь які рухи в суглобах. Якщо рухи збережені, тоді спочатку визначають обсяг активних рухів в напрямках, дозволених анатомічною будовою того чи іншого суглоба.

Загальні правила вимірювання рухів та запису показників.

В усіх суглобах перш за все вимірюють розгинання і згинання. Якщо в суглобі є також інші види рухів, тоді спочатку вимірюють відвелення-приведення, а вже потім – обертальні рухи – ротацію (зовнішню-внутрішню).

Результати вимірювань треба завжди порівнювати з даними вимірювань симетричних (здорових) кінцівок, а також із загальновідомими даними середніх величин нормальної амплітуди рухів в суглобах здорової людини.

Під час запису показників недоцільно вказувати на першому місці ту сторону, з якої знаходиться хвора кінцівка, оскільки зміни можуть бути і з протилежного боку. Тому прийнято спочатку записувати дані обстеження правої, а вже потім лівої кінцівки.

Можливі рухи в суглобах:

Рухи в сагітальній площині позначають як згинання і розгинання (флєксія і екстензія); для стопи і кисті слід добавити: підошовне, тильне, долонне. Рухи у фронтальній площині – відведення і приведення (абдукція і аддукція). Навколо вертикальної осі – зовнішня і внутрішня ротація.

Техніка вимірів рухів у суглобах і документація:

При вимірі одна бранша кутоміра розташовується по осі центрального сегмента, друга – по осі периферичного сегмента (для стегна й плеча проксимальний сегмент – тулуб). Вісь кутоміра повинна співпадати з віссю того хто проводить дослідження.

Зі шкали транспортира зчитується показання при вихідному положенні кінцівки, потім – при кінцевому. Більше віднімається з меншого й заноситься в історію хвороби.

Наприклад, для ліктьового суглоба – вихідне положення – 180 гр., максимальне згинання – 40 гр. Записують: “Згинання – 140 гр.” (техніка відліку 180 гр.-40 гр.= 140 гр.).

О-прохідний метод. Визначення та подальший відлік амплітуди рухів розпочинають з вихідного (нейтрального) О-положення, яке надається певному сегменту кінцівки хворого, вихідне положення під час запису позначається – “О”. Для плечового суглоба таким положенням буде положення руки, яке вільно відвисає вздовж тулуба; для ліктьового, променево-зап’ястного, кульшового, колінного та суглобів пальців – вихідним буде положення повного (180˚) їх розгинання; для  гомілково-стопного суглоба – положення стопи під кутом 90˚ до осі гомілки. Саме з цих позицій починають визначати рухи у сагітальній (розгинання-згинання) і фронтальній (відведення-приведення) площинах.

Результати вимірювання за цим методом записують трьома цифрами: спочатку позначають кут крайньої позиції в одному напрямі; потім відмічають проходження сегменту через вихідне нейтральне положення (позначка “0”) і нарешті записують кут кінцевої позиції протилежного розмаху руху.

 

Визначення обсягу рухів за нейтральним
нуль прохідним типом

 

 

   

Наприклад, запис амплітуди рухів в гомілково-стопному суглобі буде мати такий вигляд:

підошовне / тильне згинання 40˚/0˚/50˚

У такий самий спосіб записують рухи в плечевому, променево-зап’ястному, кульшовому суглобах.

Якщо вихідне (нульове) положення водночас є положенням повного розгинання (180˚) в суглобі (ліктьовий, колінний, суглоби пальців), то форма запису обсягу рухів буде такою:

Колінний суглоб: розгинання /згинання 0˚/0˚/130˚

Це означає, що розгинання більш ніж вихідне (нульове) положення є неможливим (нуль попереду запису); рух починається з вихідного положення (нуль в центрі), а згинання сягає за межі прямого кута (в даному випадку 130˚)

Обсяг та амплітуду активних рухів в хребті вимірюють як кутоміром (в градусах), так і мірною стрічкою (в сантиметрах). Вихідним положенням для вимірювання буде положення, при якому людина рівно стоїть, дивлячись вперед, руки вільно відвисають вздовж тулуба.

Обмеження рухливості – контрактура (згинальна, розгинальна,  привідна-відвідна, згинально-розгинальна й ін.) по этіології – десмогенна, рубцева, артрогенна, сухожильна, антальгічна, комбінована).

Ригідність- амплітуда рухів не перевищує 5 гр.

Анкілоз – повна нерухомість (кістковий, фіброзний).

Штучна нерухомість (хірургічне замикання суглоба) – артродез.

Штучне обмеження рухливості в суглобі хірургічним шляхом – артрориз, за допомогою фіксації сухожиль – тенодез.

При деяких видах контрактур певний сегмент кінцівки під час вимірювання не перетинає нульову позначку вихідного положення. В такому випадку рухи здійснюються тільки в одній зоні, наприклад, згинання, відведення тощо. Тоді позначка “0” у запису буде знаходитись попереду або позаду запису, залежно від того, який вид руху обмежений. Наприклад, внаслідок контрактури рухи в кульшовому суглобі здійснюються у фронтальній площині тільки в зоні відведення від 20˚ до 40˚ (відвідна контрактура). Запис буде мати такий вигляд: 20˚/ 40˚/ 0˚.

Якщо рухи здійснюються тільки в зоні приведення, наприклад від 10˚  до 30˚ (привідна контрактура), то форма запису буде такою: 0˚/ 10˚/ 30˚.

Наводимо приклади форм запису анкілозу :

а) анкілоз в колінному суглобі в положенні згинання 15˚:

0˚/ 15˚/ 15˚;

б) анкілоз в променево-зап’ястному суглобі в положенні розгинання 20˚:

20˚/ 20˚/ 0˚

Визначення напрямів та ступеня порушення рухомості в суглобах дає змогу судити про вид і характер порушень чи захворювань. Наприклад, обмеження суглобової рухомості в усіх напрямах є характерним для запального процесу (артриту), дещо рідше – для дегенеративних процесів  (артроз), травматичних змін. Навпаки, обмеження суглобової рухомості тільки в одному напрямі перш за все свідчить про наявність екстраартикулярної патології.

Обсяг та амплітуду рухів в симетричних суглобах кінцівок вимірюють і записують в історії хвороби під час поступлення і лікування хворого, а також під час його виписки з лікарні (в епікрізах). Це дає змогу об’єктивно оцінити важкість і динаміку перебігу патологічного процесу та результату лікування.

Вимірювання довжини кінцівок.

Результати дослідження методом співставлення в кожному випадку перевіряються і уточнюються за допомогою вимірювання мірною стрічкою згідно загальних правил вимірювання. Спочатку вимірюється сумарна довжина кожної кінцівки, потім послідовно визначається довжини окремих симетричних сегментів. Результати вимірювань записуються в історії хвороби і співставляються. Якщо при цьому виявляється різниця  довжини кінцівок та їх сегментів, тоді слід визначити вид і причину вкорочення (видовження) кінцівки.

     

             а                                    б                                  в

а-б-в визначення довжини верхньої кінцівки та її сегментів

     

             а                                    б                                  в

а-б-в визначення довжини нижньої кінцівки та її сегментів

 

 Розрізняють такі види вкорочень (видовжень) кінцівок:

Проекційне (уявне) вкорочення (видовження) зумовлене встановленням кінцівки, фіксованої в суглобі під кутом (контрактура, анкілоз, ригідність). В цьому випадку рівні симетричних суглобів хворої та здорової кінцівок проекційно не співпадають, хоча істинна довжина симетричних сегментів обох кінцівок при вимірюванні однакова.

Справжнє, або анатомічне вкорочення (видовження) визначається за істинною довжиною певного анатомічного кісткового сегменту кінцівки порівняно із здоровим симетричним сегментом. Зміна довжини може бути обумовлена затримкою росту кістки у довжину, або невірним зрощенням уламків із зміщенням у довжину.

Відносне вкорочення (видовження) – зумовлене змінами у розташуванні суглобових поверхонь анатомічних кісткових сегментів ( при вивихах). При вимірюванні істинної довжини симетричних сегментів різниці не виявляється, однак сумарна довжина певного сегменту чи усієї кінцівки буде змінена. В окремих випадках (варусна деформація або перелом шийки стегнової кістки) великий вертлуг може знаходитись вище лінії Розер-Нелатона. Такий вид вкорочення зветься надвертлюговим, оскільки співвідношення у кульшовому суглобі не порушені.

Сумарне, або клінічне (функціональне) вкорочення (видовження) є загальною сумою вказаних перед цим видів вкорочень чи видовжень, обумовлених наявністю кількох видів патологій ( наприклад, вивих і перелом, контрактура і відставання у рості кінцівки та ін.). Сумарне вкорочення нижньої кінцівки слід вимірювати у положенні хворого стоячи, послідовно підставляючи під стопу вкороченої ноги дощечки заввишки 0,5; 1; 2; 3; 4; 5 і 10 см, поки не усунеться перекіс тазу, тобто до встановлення лінії його верхніх остей паралельно підлозі. Висота підставок дорівнює сумарному вкороченню.

При видовженні хворої ноги дощечки підставляються під здорову ногу.

Визначення видів вкорочення чи видовження кінцівки обумовлює вибір лікувальних заходів, спрямованих на відновлення нормальної довжини кінцівки. Тому треба вміти диференціювати істинне вкорочення (видовження) від уявного і від сумарного (клінічного).

  

              а                                  б                                   в

а- абсолютне (істинне) ─ вкорочення кінцівки має місце в тих випадках, коли при посегментному вимірюванні встановлюється, що одна із кісток вкорочена у порівнянні з симетричним відділом здорової кінцівки;

б- відносне вкорочення зустрічається в тих випадках, коли суглобові кінці зміщуються один відносно іншого (вивих), а посегментна довжина кінцівки залишається одинаковою;

в– проекційне (уявне) вкорочення ─ виникає при контрактурах у суглобах

г	г -сумарне (клінічне) вкорочення ─ комбінація усіх вище перерахованих вкорочень кінцівки

 

Окружність сегментів кінцівок вимірюється на певній відстані від анатомічних орієнтирів (кісткових виступів) симетричних кінцівок. Всі подальші вимірювання треба провадити на тих самих рівнях. В результаті періодичних вимірювань можна слідкувати в динаміці за станом набряку кінцівки, ступенем атрофії м’язів і робити висновки про перебіг патологічного процесу та ефективність лікування.

Правильне виконання методики вимірювання та вірна оцінка отриманих даних дозволяють запобігти помилкам у діагностиці та при подальшому виборі показаного методу лікування.

Визначення сили м’язів.

Ряд деформацій опорно-рухового апарата буває обумовлений порушен­ням м’язевого синергізма, зниженням або випадінням функції тої чи іншої групи м’язів. Такі зміни можуть виникати внаслідок захворювань та ушкоджень, які призводять до розвитку в’ялого чи спастичного параліча (поліоміеліт, переломи кісток кінцівок з пошкодженням нервових стовбурів тощо). В таких випадках треба визначити м’язеву силу кінцівки, що дає змогу з’ясувати причину ортопедичної деформації та правильно спланувати консервативне чи оперативне лікування.

Для визначення м’язевої сили використовують активні рухи (хворому пропонується щосили зігнути, розігнути, привести чи відвести сегмент кінцівки), одночасно створюючи рукою лікаря опір, який протидіє цим рухам. Порівнюючи силу окремого м’яза або групи м’язів хворої і здорової кінцівки, оцінюється м’язева сила. При двобічному ураженні використовується суб’єктивне відчуття лікаря, який під час дослідження створює протидію рухами хворого.

Розрізняють шість ступенів м’язевої сили: 1) 100 % – “ 5 “ – нормальна: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки та зовнішнього опору; 2) 75 % – “ 4 ” – добра: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки та зменшеного опору; 3) 50 % – “ 3 “ – задовільна: повний обсяг рухів з подоланням власної ваги кінцівки; 4) 25 % – “ 2 “ – погана: повний обсяг рухів з подоланням зменшеної ваги кінцівки; 5) 5 % – “ 1 “ – дуже погана: пальпуються м’язеві скорочення без будь-яких рухів у суглобі; 6) 0 % – нульова: м’язеві скорочення не визначаються. Для точнішого встановлення м’язевої сили  використовується динамометр.

Визначення функції опорно-рухового апарату.

Порушення  функції в одному із сегментів опорно-рухового апарата призводить до розвитку компенсаторних змін в організмі (компенсаторні пристосування), які формуються протягом часу індивідуально в кожної людини і залежать від вікових особливостей та характеру діяльності людини.

Функціональні можливості хворого оцінюються шляхом спостереження за тим, як хворий виконує ряд звичайних рухів та певну роботу.

Для нижніх кінцівок кращим критерієм працездатності є стояння та хода, а також сидіння, присідання, взування взуття. Огляд дає змогу вивчити ходу хворого та її характер, при цьому увага звертається на різниці у тривалості та інтенсивності навантаження на одну і на другу ногу. В деяких випадках певний вид кульгавості можна розпізнати навіть акустично, за “звуком ходи”, тобто за зміною звукового ритму, який супроводжує ходу хворого. У травматологоортопедичних хворих спостерігаються такі основні види порушення ходи:

Щадна кульгавість, яка обумовлена больовими відчуттями у кінцівці.

Западаюча кульгавість зустрічається, як правило, при вкороченнях кінцівок або анкілозі суглоба ( кульшового, колінного) у порочному положенні, наприклад, згинанні. Больові відчуття при цьому відсутні.

Підкульгуюча хода спостерігається у випадках видовження однієї кінцівки порівняно з другою (наприклад, анкілоз колінного суглоба при повному розгинанні).

Качина хода частіше зумовлена двобічним вивихом стегон ( під час ходи хворий поперемінно переміщує тулуб то в один, то в другий бік, тобто у бік навантаженої кінцівки.

Коливальна (хитка) хода зумовлена значною варусною або вальгусною деформацією колін, гомілок чи стегон.

Зміну ходи може також викликати ряд захворювань нервової системи. В невропатології розрізняють три види ходи (паралітична, спастична, атактична). В ряді випадків неврологічні хворі з порушеннями ходи вперше звертаються саме за ортопедичною допомогою, тому вірне розпізнавання виду даної патології є важливим для правильного і своєчасного визначення напрямку подальшого обстеження і лікування таких хворих.

Після того, як визначено характер ходи, хворому пропонують присісти, встати, нахилитися вперед, назад, в боки, сісти, лягти. Уважне спостереження за виконанням цих функціональних завдань дає можливість виявити додаткові ознаки, які необхідні для уточнення діагнозу.

Складні рухи рук та плечового поясу вивчаються, запропонувавши хворому виконати ряд окремих рухів – відведення, приведення, згинання, зовнішню та внутрішню ротації, а потім виконати більш складні рухи, наприклад, закласти руку за спину (для визначення повної внутрішньої ротації), зачісатися тощо. Точність та координованість рухів кисті і пальців визначається тим, як хворий бере дрібні предмети, пише, застібає гудзики тощо.

Рентгенологічне дослідження при пошкодженнях і захворюваннях опорно-рухового апарату проводиться як для діагностики, так і для контролю за ходом лікування. Клінічне обстеження хворого, яке разом з рентгенографією здійснюється через певні проміжки часу, дає змогу спостерігати динаміку патологічних проявів ушкодження чи захворювання.

Уповільнена консолідація – запізнювання появи елементів кісткової мозолі або незрощення перелому у звичайний термін.

Незрощення перелому – пройшов подвійний термін зрощення, зрощення нема, але немає й характерних рентгенологічних ознак несправжнього суглоба.

Несправжній суглоб – є заокруглення кінців кісткових фрагментів, кісткові канали закриті “замикальною пластинкою”.

У травматології оглядовою рентгенографією визначається точна локалізація і вид перелому кісток, характер зміщення уламків, точність їх репозиції та перебіг зрощення. Рентгенівські знімки робляться у двох взаємоперпендикулярних проекціях (передньо-задній і бічні), при цьому пошкоджена або підозріла на захворювання ділянка має бути в центрі знімка, який повинен захоплювати один із суміжних суглобів пошкодженої кістки.

При розгляданні рентгенограм слід додержувати певної схеми, згідно якої послідовно аналізують і вивчають: 1) форму кісток і суглобів; 2) контури кортикального шару кістки на всьому його протязі; 3) структуру губчатої речовини і кортикального шару кісток; 4) форму і ширину суглобової щілини; 5) стан росткових хрящів та ядер окостеніння; 6) стан м’яких тканин.

Деформації кісток та суглобів бувають вродженими або набутими і виникають як ускладнення чи наслідки захворювань та пошкоджень. При деформації кістки об’єм та розміри її можуть бути нормальними, зменшеними, або, навпаки, збільшеними.

Форма довгої кістки може також змінюватись, утворюючи викривлення в ділянці діафізу, метафізів та епіфізів. За характером діафізарні викривлення бувають кутоподібними (при свіжих та невірнозрощених переломах) та дугоподібними (викривлення патологічно зміненої кістки внаслідок рахіту, остеомаляції тощо).

Крім кутового зміщення при переломах кісток часто бувають інші види зміщення: по ширині, по довжині та по периферії (ротаційне). Часто ці види зміщення комбінуються. Зміщеним завжди вважається дистальний уламок (фрагмент) кістки.

Для того, щоб правильно визначити вид зміщення, треба в першу чергу оцінити співвідношення між центральними поздовжніми осями проксимального (центрального) і дистального (периферичного) уламків кістки. Якщо між цими осями утворюється кут, це свідчить про наявність кутового зміщення. Величину і напрям цього виду зміщення оцінюють за величиною кута (в градусах) та  за напрямом, куди цей кут відкритий ( наприклад, назовні, допереду тощо).

Зміщення по ширині (бокове) на рентгенограмі легко розпізнається за багнетоподібним положенням уламків, повздовжній осі або кортикальні шари обох уламків не співпадають між собою. У такому випадку визначають напрям, у якому  зміщується дистальний уламок (досередини дозаду тощо). Ступінь цього виду зміщення оцінюють за шириною поперечника кістки на рівні перелому, тобто на яку частину поперечника кістки відбулось бокове зміщення дистального уламка (наприклад на ½; ¼ частину ширини поперечника тощо).

Рентгенологічна картина при зміщенні відламків по довжині буває трьох видів: із заходженням уламків один за один та їх повздовжним зміщенням (зустічається досить часто при переломах діафізів довгих кісток); з розходженням уламків, коли між їх кінцями є певна відстань (характерно для переломів надколіннка, ліктьового відростка ліктьової кістки та кісткових виступів); із вбиттям (зчепленням) кінців уламків, при якому міцний корковий шар кінця дистального уламка вбивається в епіфізарну губчасту речовину дещо ширшого в діаметрі проксимального відламка (типові місця-шийка стегнової кістки, верхній кінець плеча, дистальний епіфіз променевої кістки).

Зміщення по периферії (ротаційне) часто буває при всіх переломах кінцівок, при цьому один із уламків обертається навколо своєї повздовжньої вісі. Показником ротаційного зміщення на рентгенограмі є невідповідність (різниця) у ширині площини перелому проксимального та дистального фрагментів кістки.

Після оцінки форми кістки звертають увагу на співвідношення суглобових поверхонь суміжних сегментів. В ряді випадків ці співвідношення можуть порушуватись, створюючи клінічну і рентгенологічну картину вивиху чи підвивиху, тобто зміщення суглобового кінця дистального сегмента кінцівки відносно проксимального. Виняток складають вивихи хребців – коли вивихується проксимальний хребець, тобто той, який знаходиться вище.

Вивчаючи знімок при вивиху (підвивиху), слід також звертати увагу на форму суглобових кінців (епіфізів) кісток. Відсутність видимих порушень форми епіфізарних відділів спостерігається при травматичних вивихах, вивихах, обумовлених запальним випотом у суглобі (дистензійні вивихи), а також при деяких випадках паралітичних вивихів. Зміни форми суглобових кінців визначаються при переломовивихах, при деструкції епіфізарних відділів запальним процесом, новоутворами або різких дегенеративних змінах (деструкційні вивихи).

2. Контури кісток можуть порушуватись при пошкодженнях (переломах), запальних та дегенеративних процесах, при пухлинах кісток та м’яких тканин що їх оточують.

3. При патологічних процесах завжди відбуваються вогнищеві або дифузні зміни кісткової структури, які обумовлені порушенням рівноваги між процесами руйнування та новоутворення кістки. Основними симптомами цих змін є остеопороз (зменшення щільності кістки) та остеосклероз (збільшення щільності кістки). Це обумовлює характерну рентгенологічну картину: при остеопорозі малюнок губчатої речовини кістки стає менш інтенсивним (“прозора”, “скляна” кістка), а при остеосклерозі щільність та інтенсивність тіні кістки збільшується, зникає специфічний її малюнок та границя між губчатою і компактною кісткою (“біла” кістка). У травматолого-ортопедичних хворих остеопороз спостерігається частіше на кінцівках, внаслідок бездіяльності (тривала іммобілізація), паралічах та неврітах, нейродистрофічних змінах (синдром Зудека), опіків, у людей похилого віку (“сенильний остеопороз”) тощо. Остеосклероз виникає в кінцевій стадії перебудови кісткової мозолі при переломі, при некрозі кісткової тканини (туберкульоз, остеоміеліт, остеохондропатії), при ряді природжених та набутих захворювань (мармурова хвороба, мелореостоз тощо).

4. При подальшому розгляданні рентгензнімка звертають увагу на ширину та форму суглобової щілини. Рентгенівське зображення суглобової щілини являє собою простір, чітко окреслений контурами суглобових кінців кісток, між якими він розташований. Висота рентгенівської суглобової щілини відповідає товщині суглобових хрящів, які в рентгенівському зображенні не дають тіні. Краї суглобової частини епіфізів в нормальних умовах завжди гладкі та чітко окреслені.

Звуження або розширення суглобової щілини має важливе діагностичне значення, оскільки це свідчить про наявність ураження хрящів. Розширення щілини відбувається при випоті в порожнині суглоба, при гемартрозі та при ряді захворювань ( кістково-суглобовий туберкульоз, хвороба Пертеса тощо).

Звуження рентгенівської суглобової щілини свідчить про деструкцію суглобових хрящів, що має місце при запальних та дегенеративно-дистрофічних процесах в суглобах (гнійні та специфічні артрити, деформуючий артроз).

Відсутність видимої суглобової щілини підтверджує клінічний діагноз кісткового або фіброзного анкілозу суглоба.

Якщо суглобові поверхні мають на знімку нерівні, шорсткуваті контури, це є ознакою того, що суглобовий хрящ є змінений, а запальний деструктивний процес вже уразив кістку.

5.  У дитячому віці на рентгенограмах суглобів чітко визна­чаються ядра окостеніння та кістковий хрящ суглобових кінців кісток. Зміни форми, структури та розташування цих анатомічних утворів набуває важливого значення у розпізнаванні порушення росту, дистрофічних процесів, аномалій розвитку тощо.

6. Окрім вищевказаних змін з боку кісток та суглобів, при рентгенологічному дослідженні інколи виявляються зміни з боку м’яких тканин, які оточують ці кістки та суглоби. На рентгенограмах м’які тканини зображені у  вигляді тіней та напівтіней, що мають значно меншу інтенсивність ніж зображення кісток.

В нормі на знімках чітко диференціюються зображення певних м’язів, сухожилків та параартикулярних утворів. Зміна інтенсивності тіні м’яких тканин може бути першою, а деколи – єдиною рентгенівською ознакою захворювання.

Переважна більшість патологічних процесів призводить до посилення інтенсивності тіні м’яких тканин. Ряд запальних, пухлинних, дистрофічних процесів призводить не тільки до ущільнення, а й до звапнення і навіть до окостеніння м’яких тканин (осифікуючий міозит, інтерстиціальний кальциноз, фібросаркома тощо). Різноманітні за розмірами та інтенсивністю тіні на фоні тіней м’яких тканин чи кісток можуть бути обумовлені наявністю сторонніх тіл (при пораженнях, операціях тощо). Важливого діагностичного значення набуває також зображення на знімку тіней пухирців газу або повітря у міжфасціальних прошарках чи у підшкірній клітковині (анаеробна газова гангрена, підшкірна емфізема).

При рентгенологічному обстеженні хребта можуть бути виявлені наступні вроджені та набуті зміни:

Спонділоліз – незрощення або несправжній суглоб кореня чи дужки хребця.

Спондідолістез – зсування одного хребця з тіла іншого (того що вище з нижче розташованого). Записується: “спонділолістез 4-го поперекового хребця” – виходить, що змістився 4 хребець щодо п’ятого.

Спондільоз – осифікация по ходу поздовжніх зв’язок хребців.

Спонділоартроз – до попереднього додається морфологічна (і рентгенологічна) картина остеоартрозу між хребцевих зчленувань (мається на увазі артроз між суглобними відростками, що з’єднуються).

Поряд з рентгенографією в ортопедії і травматології, використовують такі допоміжні методи обстеження: комп’ютерна томографія, контрастна рентгено­графія, артроскопічне дослідження суглобів, пункція, біопсія, лабораторні дослідження крові, сечі, тканинного ексудату чи матеріалу тощо.

Після закінчення обстеження формулюється клінічний діагноз, який має містити такі дані: при запальних процесах вказується характер запалення (гостре, хронічне); причина запалення (дистрофічний процес чи деформуючий артроз, ревматичний процес та інші); локалізація процесу (наприклад, хронічний гематогенний остеомієліт верхньої третини правої великогомілкової кістки).

При травмі діагноз повинен містити: 1) характер травми (закрита, відкрита); 2) вид травми (перелом, вивих, забій, поранення); 3) при переломі вказується напрямок та форма його площини (поперечний, косий, гвинтоподібний, осколковий), наявність зміщення уламків; 4) при вивиху вказується давність (свіжий, несвіжий, застарілий), напрям та ступінь (вивих, підвивих); 5) супутні ушкодження та захворювання; 6) ускладнення.

Приклади клінічного діагнозу:

закритий поперечний перелом нижньої третини правої плечової кістки із зміщенням уламків; травматичний невріт правого проме­невого нерву;

закритий свіжий передньоверхній вивих лівого плеча; після­травматичний лівобічний брахіоплексіт;

закритий компресійний перелом ІІ ст. тіла другого поперекового хребця без порушення функції спинного мозку;

деформуючий артроз ІІ ст. лівого колінного суглоба, хронічний синовіт, розгинальна контрактура лівого колінного суглоба.

Отже, точний і повний клінічний діагноз має визначати подальшу лікувальну тактику. На цю нерозривну єдність лікувально-діагностичного процесу ще здавна вказує загальновизнане правило медицини: bene diagnostitur, bene curatur – хто добре діагностує, той добре лікує, або – без точного діагнозу ефективне лікування є неможливим.

 

Література:

Клиническое исследование суставов / Битхем У., Паллей Г., Скаламб Ч., Уивер У. (Перевод с англ.). – М.: Медицина, 1970. – 186 с.

Лагунова И.Г. Рентгеновская семиотика заболеваний скелета. – М.: Медицина, 1966. – 154 с.

Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. – Минск: Наука и техника, 1978. – 512 с.

Орнштейн Э., Войня А. Семиотика и диагностика в травматологии и ортопедии. – Кишинев: Штиинца, 1992. – 451 с.

Рейнберг С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов. Т.1. – М.: Медицина, 1964. – 530 с.

Шулутко Л.И., Гольдштейн Д.Е. Вопросы клинико-рентгенологической диагностики закрытых переломов костей. – Казань: Татарское книжное издательство, 1965. – 134 с.

Языков Д.К. Дифференциальная диагностика в клинике травматологии и ортопедии. – М.: Медгиз, 1963. – 400

 

Лікування переломів

Лікування переломів органічно пов’язано з розвитком медицини, біології, техніки, тобто з розвитком суспільства, цивілізації.

Безумовно, наші прапращури спочатку інстинктивно, а пізніше напівсвідомо да­вали травмованій кінцівці спокій, не навантажували її, бо кожний рух, незначне на­вантаження на неї викликали різкий біль, якого ніякі заклинання не знімали, лише спокій, нерухомість давали полегшення. Це спонукало наших далеких предків до по­шуків різних методів забезпечення нерухомості травмованої кінцівки, тобто до роз­роблення методів іммобілізації. Для цього користувалися прутами з гілок, шматками кори, лубками та іншим підручним матеріалом. У подальшому люди зрозуміли, що крім забезпечення спокою травмованій кінцівці необхідно проводити своєрідну ім­мобілізацію після усунення викривлення (деформації) зламаної кінцівки. Отже, ліку­вання переломів уже складалося зі своєрідної іммобілізації та усунення деформації зламаної кінцівки — так би мовити, прообраз репозиції.

І лише в часи Гіппократа, який обґрунтував принципи лікування переломів, по­чалися спрямовані пошуки методів лікування. Гіппократ навчав, що до зникнення явищ запалення кінцівки не потрібно затискати її в лубках, щоб запобігти змертвін­ню, і лише після зникнення таких явищ запалення (реактивного набряку) лубки не­обхідно щільно прибинтувати до зламаної кінцівки, усунувши деформацію, і забез­печити їй надійний спокій. Крім того, Гіппократ запропонував лікувати переломи методом витягнення. Для цього він прив’язував кінцівку до стовпчика, який закопу­вав біля краю постелі, з відповідним натягом. Гіппократ запропонував також мето­дику вправлення вивиху плечової кістки. Ідеї Гіппократа щодо лікування переломів і вивихів домінували не одне тисячоліття. Протягом XVIII—XIX ст. методики ліку­вання переломів удосконалювалися в напрямку репозиції відламків та іммобілізації. Так, для іммобілізації були розроблені крохмальні, крохмально-клейстерові пов’яз­ки, а з кінця XIX ст. іммобілізацію проводять гіпсовими пов’язками. Але тривала ім­мобілізація зумовлювала виникнення тугорухомості в суглобах, що вимагало знач­ного додаткового часу для подальшого відновлення функції суглобів. Крім того, у гіпсових пов’язках було можливим вторинне зміщення відламків. Тому наприкінці XIX ст. Бандергейєр запропонував лікувати переломи кісток за допомогою липко-пластирного витягнення. Однак з часом були виявлені недоліки даної методики, а саме, тривале вимушене положення потерпілого у ліжку, неможливість використо­вувати необхідний тягар для витягнення внаслідок сповзання липкого пластиря, по­дразнення шкіри липким пластирем (екскоріації, екзема). Крім того, липкопластирне витягнення не дозволяє застосовувати раннє функціональне лікування.

Зважаючи на недоліки лікування гіпсовою іммобілізацією, липкопластирним ви­тягненням, Люк Шампіонер дійшов висновку про необхідність відкинути всі іммобі­лізаційні методи лікування і перейти до функціонального лікування з перших днів травми, тим самим запобігаючи таким інвалідизувальним ускладненням, як контрак­тури, тугорухомість суглобів, кінцівок. Ідея Люка Шампіонера про необхідність від­кинути іммобілізаційні методи лікування не знайшла своїх послідовників, зате вона дала поштовх до пошуків нових функціональних методик, які б давали змогу акти­візувати м’язи, суглоби під час лікування переломів. Особлива роль у розробленні функціональних методів лікування переломів кісток належить Цуппінгеру, який вказав на не­обхідність при підході до лікування переломів кісток враховувати закони фізіології і механіки м’язів. Він також науково обґрунтував значен­ня “середнього фізіологічного положення”, при якому виникає рівномірне розслаблення м’я­зів — антагоністів кінцівки. Розуміння середньо­го фізіологічного положення кінцівки дало змо­гу покращити репозицію відламків, утримувати їх, одночасно здійснюючи призначені активні рухи на витягненні, а отже, лікувати не тільки перелом, а всю травмовану кінцівку. Особливо­го розвитку набув функціональний метод Цуппінгера із запровадженням у клінічну практику скелетного витягнення, запропонованого Штейманом й удосконаленого Кіршнером.

Уперше на Україні і в Росії скелетне витяг­нення для лікування переломів кісток застосу­вав у м. Харкові К. Вегнер (1908 р.). З того часу методика скелетного витягнення удосконалюва­лась і всебічно розроблялась у Харківському ін­ституті травматології та ортопедії. Назагал у ви­вчення проблеми лікування переломів кісток ва­гомий внесок зроблений харківською школою ортопедів-травматологів (К.Ф. Вегнер, М.І. Ситенко, М.П. Новаченко, О.О. Корж).

Таким чином, на початок XX ст. травмато­логія у своєму розпорядженні мала два методи лікування переломів: іммобілізаційний (гіпсові пов’язки) і функціональний — скелетне витяг­нення. Але жоден з цих методів не давав змоги досягти анатомічного зіставлення при інтерпозиції м’яких тканин, багатоосколкових, оскол­кових, подвійних переломах тощо.

Усе частіше в літературі з’являлися пові­домлення про необхідність напрацювання пока­зань до оперативного лікування (Нелатон, Кузьмін, Турнер, Ламбетт, Лен та ін.), і лише після другої світової війни оперативне лікування пе­реломів посіло своє місце як рівноправний ме­тод з обґрунтованими показаннями. Значний внесок в обґрунтування і розроблення хірургіч­них методів лікування переломів зробила київ­ська школа ортопедів-травматологів, передусім її лідер — піонер упровадження методу остеосинтезу лауреат Державної премії Радянського Союзу доц. К.М. Климов.

Таким чином, у другій половині XX ст. на основі вивчення репаративної регенерації і біо механічного зміщення відламків склалася нау­кова концепція лікування переломів кісток.

Перелом кістки необхідно розглядати не як місцевий патологічний процес, а як травму всієї кінцівки потерпілого на тлі травматичної хво­роби. Лікування потерпілого повинне врахову­вати його вік, загальний стан, супутні захворю­вання, характер травми і вид перелому. Тільки нормалізувавши загальний стан потерпілого і компенсувавши супутні захворювання, залежно від характеру і виду перелому можна обґрунту­вати вибір методу лікування.

Виділяють два види переломів кісток: трав­матичні — закриті і відкриті та патологічні. Травматичні і патологічні переломи бувають зі зміщенням і без зміщення відламків.

Зміщення відламків буває по довжині, по ширині, під кутом і по периферії — ротація. Ці зміщення відбуваються у фронтальній площи­ні. У сагітальній площині відламки зміщуються наперед чи назад. Щоб правильно оцінити ха­рактер зміщення відламків, необхідно робити рентгенівське дослідження у двох проекціях: передньозадній і бічній. Рентгенівський знімок, зроблений в одній проекції, не дає лікарю об’єк­тивних даних про положення відламків і харак­тер їхнього зміщення.

Зміщення відламків відбувається, передусім, унаслідок безпосередньої дії травмівної сили. Якщо вона діє на кістку спереду назад, чи ззаду наперед, чи ззовні досередини і навпаки, то ви­никають переломи поперечні або зазубрені пе­реломи з площиною, близькою до поперечної.

Якщо ж травмівна сила діє по осі кістки, ви­никають осколкові або компресійні переломи.

Коли ж травмівна сила діє на згинання при фіксованих кінцях кістки, виникають косі пере­ломи, а за наявності елемента скручування — ротаційні, спіральні переломи.

Після закінчення дії травмівної сили відла­мки зазнають дії м’язів-антагоністів і виникає вторинне зміщення відламків під дією скороче­них м’язів. Так, при переломах нижче від місця прикріплення великого грудного м’яза на пле­човій кістці центральний відламок зміщується досередини під дією скорочення великого груд­ного м’яза, а дистальні — під дією двоголового і триголового м’язів плеча зміщуються по довжи­ні (догори) і назовні. При переломах плечової кістки нижче від місця прикріплення дельтопо­дібного м’яза центральний відламок зміщується назовні внаслідок скорочення дельтоподібного м’яза, а дистальний — догори і досередини під дією дво- і триголового м’язів.

При переломах плечової кістки у нижній тре­тині в разі падіння на розігнуту руку (розгина­льні переломи) дистальний відламок унаслідок косої площини перелому, яка проходить знизу-зсередини догори і назовні, зміщується під дією скорочення триголового м’яза назад і догори, а центральний — уперед. У випадках згинальних переломів плечової кістки (падіння на ділянку ліктя при зігнутому передпліччі) виникає коса площина перелому, яка проходить ззовні досе­редини і знизу догори, і внаслідок скорочення двоголового м’яза плеча дистальний відламок зміщується вперед.

На передпліччі положення відламків зале­жить від місця розташування площини перело­му вище або нижче прикріплень пронаторів та супінатора. Типові зміщення при переломах про­меневої кістки в ділянці метафіза: унаслідок падіння на розігнуту кисть виникають перело­ми Колліса, коли дистальний відламок зміщу­ється до тильної поверхні, а проксимальний — до долонної з кутом, відкритим на тильну по­верхню, а в разі падіння на тильну поверхню кисті (перелом Сміта) дистальний відламок змі­щується в долонний бік, а проксимальний — у тильний бік і кут відкритий у долонний бік.

Для переломів стегна у верхній третині ти­повими зміщеннями є зміщення центрального відламка назовні і догори під дією сідничних м’язів, які прикріплюються до великого верт­люга і відводять відламок назовні. До малого вертлюга прикріплюється клубово-поперековий м’яз, який зміщує центральний відламок напе­ред. Дистальний відламок унаслідок скорочення привідних м’язів зміщується досередини і дого­ри, що утворює деформацію у верхній третині стегна за типом галіфе.

Типові зміщення відламків при переломах у нижній третині стегнової кістки: дистальний від­ламок під дією скорочення литкового м’яза, що бере початок із задньої поверхні виростків стег­нової кістки, зміщується назад, а проксималь­ний — наперед, що утворює деформацію ниж­ньої третини стегна з кутом, відкритим наперед.

Отже, вторинне зміщення відламків зале­жить від біомеханіки м’язів-антагоністів, яку не­обхідно враховувати, плануючи метод лікуван­ня і методику закритого зіставлення відламків.

Для лікування переломів в арсеналі травма­толога є консервативні та оперативні методи, які не протистоять один одному і не конкуру­ють між собою, а застосовуються відповідно до показань. Кожний метод повинен забезпечити раннє зіставлення відламків (репозицію), ста­більне утримання їх з раннім включенням у функцію травмованої кінцівки. Отже, як консер­вативне лікування (одномоментна закрита репо­зиція відламків з наступною гіпсовою іммобілі­зацією, скелетне витягнення), так і оперативне лікування мають чітко визначені показання.

З урахуванням таких показань: тріщини, над­ломи, переломи за типом зеленої гілки у дітей та підлітків, переломи без зміщення або з незнач­ним зміщенням без осьових деформацій лікують за допомогою гіпсової іммобілізації.

Переломи зі зміщенням, у яких площина пе­релому поперечна, зазубрена або близька до поперечної, тобто, коли немає підстав для вто­ринного зміщення відламків після репозиції, підлягають одномоментній закритій репозиції з іммобілізацією кінцівки гіпсовою пов’язкою. За­крите одномоментне зіставлення відламків по­винне проводитися в умовах повноцінного зне-болення, повного розслаблення м’язів, при цьо­му дистальний відламок зіставляється відносно центрального, за винятком переломів шийного відділу хребта.

Косі, гвинтоподібні переломи без інтерпозиції та осколкові, які є нестабільними після ре­позиції, бо приречені на вторинне зміщення вна­слідок тяги м’язів, лікують скелетним витягнен­ням, апаратами зовнішньої фіксації.

Внутрішньосуглобові переломи, переломи з інтерпозицією м’яких тканин, з ушкодженням судин, нервів, осколкові, подвійні, а також пе­реломи, які не можна зіставити закрито, підля­гають відкритій репозиції з наступним остео-синтезом. Для остеосинтезу відламків викорис­товують пластини, цвяхи, стержні, гвинти.

К.М. Климовим були розроблені вимоги для фіксаторів, які застосовують при остеосинтезі: фіксатор повинен легко і просто накладатися та видалятися; він має бути не шкідливим для кістки і м’яких тканин; не допускати рухів від­ламків у фронтальній, сагітальній і вертикаль­ній площинах; не виключати фізіологічного тиску на відламки, а також дозволяти раннє включення травмованої кінцівки у функцію. До цих вимог необхідно додати, що підбір фіксато­ра залежить від характеру, виду перелому, пло­щини перелому, віку потерпілого, стану м’яких тканин. Розмір фіксатора і складові частини його мають забезпечити повноцінну стабільність відламків.

Слід завжди пам’ятати, що консервативні та оперативні методи лікування переломів кісток не є альтернативними, вони становлять арсенал ортопеда-травматолога і використовувати їх тре­ба лише за відповідними показаннями.

Отже, сучасний підхід до лікування перело­мів передбачає наступні кроки: 1) репозицію від­ламків, яку необхідно здійснити якомога рані­ше, це відповідає першій стадії репаративного процесу — стадії катаболізму та дедиференціа­ції тканинних структур у полібласт; 2) забезпе­чення стабільності зіставлених відламків, яка має запобігати ушкодженню судинної сітки, що проростає, і тим самим забезпечувати повноцін­ну диференціацію полібласта в остеобласт, ство­рюючи умови для репаративної регенерації на шляху первинного остеогенезу; 3) репозицію необхідно проводити в умовах повного знебо-лення та розслаблення м’язів-антагоністів з на­ступною фіксацією кінцівки в положенні фізіо­логічної рівноваги м’язів; 4) кожна методика по­винна забезпечити раннє включення у функцію м’язів і суглобів травмованої кінцівки для запо­бігання гіпотрофії м’язів, тугорухомості сугло­бів та оптимальне відновлення мікроциркуля-ції, що необхідно для зрощення перелому.

Як бачимо, сучасні методи консервативно­го та оперативного лікування переломів ґрун­туються на розумінні процесу репаративної ре­генерації, які гарантують зрощення перелому за першим, прямим, остеогенним типом реге­нерації. Крім того, в основі лікування перело­мів лежить основний принцип медицини, а са­ме, лікують не хворобу (перелом), а хворого.

Рабілітація — не тільки одна з галузей медицини, а й важлива соціальна, державна справа у цивілізованому суспільстві. Сутність її полягає у відновленні здоров’я, фі­зичних, психічних можливостей потерпілих, хворих і повернення суспільству актив­них, працездатних громадян, а також пристосуванні інвалідів до самообслуговування, виконання корисної громадської праці.

Реабілітація — це комплекс медичних заходів, спрямованих на віднов­лення працездатності хворого. Загальна реабілітація передбачає медичну, соціаль­но-побутову і професійну. Ефективність її залежить від чіткої організації та здійс­нення на всіх етапах лікування.

У стаціонарі потерпілий (хворий) проходить медичну реабілітацію відповідно до тяжкості стану, характеру травми або захворювання та прогнозу щодо одужання і по­вернення до активного життя, виконання роботи за професією. Тобто, медична реабілі­тація спрямована на відновлення здоров’я. Одночасно проводиться психологічна робота з адаптації чи реадаптації, особливо в разі необхідності перекваліфікації потерпілого (хворого). Під час проведення медичної реабілітації слід приділяти увагу працетерапії.

На стаціонарному лікуванні, а в подальшому — і на поліклінічному, не менше значення має соціально-побутова реабілітація, спрямована на формування у потерпі­лого (хворого) усвідомлення можливостей повернення до професійної роботи або необхідності перепрофілювання, а також здатності до самообслуговування. Лікарю-реабілітологу необхідно виявляти усі резервні можливості потерпілого (хворого) і максимально розвинути їх, щоб потерпілий отримав здатність бути активним учас­ником суспільного життя.

Професійна, або виробнича, реабілітація спрямована на повернення потерпілого (хворого) до активної суспільної праці.

Отже, реабілітолог з самого початку призначення реабілітації потерпілому (хво­рому) має мету і бачення можливостей повернення хворому здоров’я, професійної здатності, необхідної професійної перепрофілізації чи пристосування інваліда до са­мообслуговування.

У лікуванні травматологічних (ортопедичних) хворих реабілітації відводиться одне з провідних місць. Апарат опору та руху — це еволюційно злагоджена рефлек­торно-свідома система, в якій навіть незначні відхилення від біомеханічних парамет­рів або дисфункцій м’язів-антагоністів ведуть до порушення функції, ходи, праце­здатності, особливо в дитячому та підростковому віці, коли відбувається процес рос­ту і формування кісткового та м’язового апарату. Тому, приступаючи до лікування травмованого хворого, лікар повинен: по-перше, всебічно оцінити стан потерпілого (хворого), можливі труднощі та ускладнення в перебігу хвороби, реабілітації і бачити прогноз кінцевого наслідку, виходячи з професійних, індивідуальних особливостей хворого; по-друге, виявити (бачити) компенсаторно-адаптаційні можливості потер­пілого (хворого) і максимально розвинути їх; по-третє, створити оптимальні умови для реабілітації, розробити її план з визначенням послідовності всіх етапів лікування і, по-четверте, забезпечити хворого необхідними сучасними ортопедичними апарата ми для відновлення можливості самообслугову­вання і виконання посильної роботи.

Медична реабілітація завжди повинна про­водитись у комплексі з психологічною, соціаль­ною, професійною, а також з лікувальною фіз­культурою та працетерапією.

На всіх етапах лікування потерпілому (хво­рому) необхідна психологічна допомога, щоб він повірив в ефективність лікування, в одужання, особливо при хронічних захворюваннях, тяжких станах, у післяопераційний період. Потерпілий (хворий) повинен бути впевненим, що він по­вернеться до активного життя або матиме мож­ливість перепрофілізуватися, пристосуватися до суспільного життя. Особливо це стосується лі­кування потерпілих з переломами хребта, мно­жинними переломами, з ушкодженням нервової системи, хворих на ревматоїдний артрит, остео­мієліт та ін. Реабілітація не повинна закінчува­тися після виписування потерпілого (хворого) зі стаціонару, вона має продовжуватися в полі­клінічних умовах до досягнення кінцевого ре­зультату. Важливим елементом лікування після виходу з тяжкого стану є працетерапія, що ви­користовує лікувальні та професійні чинники. Працетерапія — це не тільки активний лікуваль­ний метод відновлення ушкодженої чи втраче­ної частини апарату опори та руху, а й ефектив­ний психологічний засіб, який дає надію на по­вернення хворого (потерпілого) до активного життя.

Виділяють такі форми працетерапії:

1.  Тонізуюча працетерапія — спрямована на відновлення зацікавленості хворого в повернен­ні до активного життя.

2.  Відновна працетерапія — повинна врахо­вувати інтереси і фах хворих, тяжкість уражен­ня апарату опору та руху, ЦНС і бути спрямо­ваною на відновлення необхідних функціональ­но-фахових робочих дій.

3.  Орієнтовна працетерапія — з урахуванням стану хворого, ступеня ураження апарату опо­ри та руху орієнтує його на оволодіння новим профілем роботи, фахом.

4.  Продуктивна працетерапія — заключна фа­за загального лікування і повернення до праці.

Працетерапія призначається лікарем відпо­відно до фізичних можливостей пацієнта. Слід не допускати перевтоми і призначення непо­сильних завдань. Працетерапія орієнтує потерпілого (хворого) на повернення ушкодженому сегменту, усій кінцівці динамічних і статичних функцій та виконання практичних фахових на­вичок.

Лікар зобов’язаний розуміти психологічний стан хворого, який унаслідок нещасного випад­ку або хвороби порушив стереотип свого життя і певною мірою втратив функціональні можли­вості. Отже, після виходу з критичного стану перед ним постає проблема відновлення здоро­в’я, функціональних можливостей, сили, витри­валості і працездатності м’язів, духовних сил. І завдання лікаря не дати потерпілому (хворо­му) впасти у депресію, зневіру, а вселити надію на повернення до активного життя, самообслу­говування. При цьому необхідно підвести паці­єнта до самокритичного усвідомлення свого ста­ну і переконати в необхідності напружених три­валих зусиль для відновлення працездатності або самоактивності в побуті, сім’ї. Байдужість, пасивність, відсутність бажання трудотерапії вка­зують на необхідність призначення серйозної психологічної реабілітації. Після подолання го­строї стадії ушкодження, хвороби, закінчення післяопераційного періоду реабілітація стає про­відним чинником у поверненні пацієнтів до ак­тивного життя.

Отже, до комплексу медичної реабілітації, працетерапії повинні входити соціальна і про­фесійна реабілітація.

Досягнення мети реабілі­тації забезпечується: 1) якнайранішим початком; 2) безперервністю; 3) комплексністю (медична, соціальна, психологічна, педагогічна); 4) інди­відуальністю, тобто враховуванням віку, осві­ти, фаху, вольових якостей, ініціативи; 5) тру­довими заняттями, бажанням досягти успіхів; 6) орієнтацією пацієнта на повернення до свого фаху чи оволодіння новим; 7) продовженням реабілітації до повернення потерпілого (хворо­го) до активного соціального життя.

Таким чином, правильно організована реа­білітація в стаціонарі, поліклініці, реабілітацій­них центрах дає змогу створити оптимальні ін­дивідуальні умови для повернення потерпілих, хронічних хворих, інвалідів до активного сус­пільного життя.

Економічні затрати на реабілітацію себе ви­правдовують не тільки матеріально, а й мораль­но. Отже, реабілітація є важливою складовою сучасного цивілізованого суспільства.

Класифікація закритих переломів кісток по локалізації, характеру зміщення відламків: (черезвиросткові, над-, підвиросткові, діафізарні і т.д., по характеру зміщення відламків- ad latum, ad longitudinale, ad axin, ad periferia).

Фізіологічна регенерація – перебудова кісткової тканини в процесі якої відбувається часткове або повне розсмоктування кісткових структур і створення нових.

Репаративна (відновна) регенерація спостерігається при переломах кісток. Відновлення цілісності пошкодженої кістки відбувається шляхом проліферації клітин камбіального шару окістя (періосту), ендосту, малодиференційованих плюріпотентних клітин строми кісткового мозку, а також в результаті метаплазії малодиференційованих мезенхімальних клітин параосальних тканин.

Стадії репаративної регенерації кістки:

катаболізм тканевих структур, дедиференціювання і проліферація клітинних елементів, утворення судин, утворення і диференціювання тканевих структур, мінералізація і перебудова первинного регенерату і рестітуція кістки.

Виділяють (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три види репаративної регенерації кісткової тканини:

по типу первинного,

первинно-сповільненого,

вторинного зрощення кістки.

Первинне зрощення – діастаз до 50-100 км, повне знерухомлення.

Первинно-сповільнене – відсутність щілини, повне знерухомлення – зрощення тільки по гаверсовим канальцях.

Вторинне зрощення кістки – зміщення відламків, рухомість – кістковий мозоль проходить десмальну і енхондральну стадії.

 

Відкриті переломи посттравматичний остеомієліт

Травматичний остеомієліт

Класифікація, діагностика, клініка, перебіг, ллікування травматичного остеомієліту.

Спицевий остеомиєліт.

Відкриті переломи кісток складають 10-12 % усіх переломів (И.Л.Крупко и др.).

Відкритим називається перелом кістки, що супроводжується пошкодженням м′яких тканин и шкірних покривів в зоні перелому. Він може бути з′єднаним і не з′єднаним з навколишнім середовищем (по С.С.Ткаченко, 1977, “открытым называется перелом костей, сообщающийся через рану с внешней средой”).

Етапи первинної хірургічної обробки рани (в т.ч. відкритого перелому):

розсічення рани,

висічення нежиттєздатних тканин, видалення кісткових уламків, що не зв′язані з м′якими тканинами, видалення чужорідних тіл;

вскриття кишень, дренування (в т.ч. активне);

реконструкція.

Наступним важливим моментом в хірургічній тактиці слід вважати закриття рани.

Первинний хірургічний шов накладається лише при наступних умовах:

– рання і радикальна первинна хірургічна обробка рани.

– задовільний стан травмованого.

– відсутність ознак початку інфекційного ускладнення рани,

– раннє профілактичне застосування антибіотиків.

– наявність повноцінних шкірних покривів і відсутність натягу шкіри.

В теперішній час при відкритих переломах приорітет віддається позавогнищевому остеосинтезу стержневими, спицевими або спице-стержневими апаратами.

Фіксація гіпсовою пов′язкою на сучасному етапі не може вважатись сучасною, але може бути застосованою при відсутності умов для застосування більш сучасної тактики.

Виділяють кілька варіантів перебігу травматичного остеомієліту:

Псевдоасептичний перебіг із скритим періодом розвитку інфекційного ускладнення;

Гострий перебіг з швидким розвитком  в перші дні запального процесу в ділянці відкритого перелому;

Підгострий або хронічний перебіг інфекційного ускладнення відкритого перелому з вираженою клінічною картиною важкої інтоксикації;

Хронічний перебіг з самого початку, що повільно развивається або стабілізується після гострого або підгострого протікання інфекційного процесу.

На основі клінічного досвіду А.В. Каплан і О.Н. Маркова (1967) виділяють наступні форми діафізарного і метаепіфізарного травматичного остеомієліту як ускладнення після відкритих діафізарних переломів довгих трубчатих кісток:

остеомієліт із вільно лежачими уламками кістки (первинно нежиттєздатні дрібні секвестри) – первинний некроз кістки;

обмежений краєвий (пристінковий) остеомієліт без секвестрів;

кінцевий остеомієліт фрагментів пошкодженої кістки на обмеженій ділянці;

кінцевий остеомієліт одного з фрагментів із виникненням великих напівциліндричних або циліндричних секвестрів;

кінцевий остеомієліт обох відламків кістки на обмеженій ділянці;

остеомієліт кінців обох відломків кістки на обмеженій ділянці;

остеомієліт на значному протязі кістки (діафізу і метафізу) з утворенням вторинних секвестрів за рахунок розповсюдження запального процесу.

Згідно з МБК розрізняють:

730.0 Гострий остеомієліт
730.1 Хронічний остеомієліт
730.2 Не уточнений остеомієліт.

В монографії Г.К.Акжигитова, М.А.Галеева, В.Г.Сахаутдинова, Я.Б.Юдина “Остеомиэлит” (1986) приведена класифікація остеомієліту:

1. Етіологія (по мікробній флорі)
2. Клінічні форми (в т.ч. 2.1 – гострий гематогенний остеомієліт;
2.1.1. генералізована форма
2.1.2. місцева (вогнищева) форма: посттравматичний остеомієліт, остеомієліт, що розвинувся після перелому кістки, вогнищевий, післяопераційний, включаючи спицевий.

Класифікація відкритих переломів кісток (по С.С.Ткаченко, 1977)

По походженню перелому

Первинно-відкритий перелом Первинно-закритий перелом

По виду перелому

Неповний перелом

Повний перелом

Тріщина, краєвий перелом

поперечний, поздовжній, косий

крупнооскольчатий, дрібнооскольчатий, роздроблений

По локалізації

Верхня, середня, нижня третина

 

Переломи лопатки

1. Переломи акроміального кінця лопатки;

2. Переломи шийки лопатки;

3. Переломи тіла лопатки.

Лікування – консервативне: пов’язка Дезо на 4-5 тижнів. ЛФК, масаж, фізіофункціональне лікування.

При переломах шийки лопатки зі зміщенням – скелетний витяг за плечову кістку. При невправленні – оперативне лікування.

Переломи ключиці

Консервативне лікування

 

В положенні максимального розгинання

 

8 – подібна повязка на 6 тижнів

Хірургічне лікування

Металоостеосинтез стержнем Богданова та металевим серкляжем

Переломи плечової кістки

Переломи проксимального відділу плеча

А – перелом голівки

б – перелом шийки

в – перелом проксимального метафізу

  Механізм зміщення відламків при переломах шийки плеча

                      Абдукційний                                      аддукційний 

Механізм зміщення відломків при переломах діафізу плечової кістки в залежності від рівня перелому.

Консервативне лікування переломів плеча

Скелетний витяг

Відвідна шина ЦІТО

 

Можливі види оперативних втручань при переломах плеча

Накісткови ОС пластиною АО

Іантрамеділярний ОС + серкляж

ОС стержневим апаратом

Переломи дистального метаепіфізу плеча

                        а                                                                 б

а – згинальний

б- розгинальний

 Класифікація переломів дистального відділу плеча

Схеми оперативних втручань при надвиросткових переломах плеча

 

Переломи ліктьового відростка

 

Переломи передпліччя (

                   а                        б                             в                              с        

              д                                          е                                            є

а- без і з незначним зміщенням

б – зі зміщенням

в- с- заходження уламків (зміщення по довжині)

д –зміщення під кутом

е-є – ротаційні зміщення

Переломо-вивих Голеаці

Переломо-вивих Мантеджі

Методи лікування переломів кісток передпліччя:

1. Консервативний – при переломах передпліччя без зміщення накладається циркулярна гіпсова пов’язка від пясно-фалангових суглобів до середньої третини плеча.

2. Оперативні методи: при поперечних переломах обох кісток на одному рівні, при ускладнених переломах, відкриті переломи, неефективність консервативного лікування. Застосовують накістковий ОС, інтрамедулярний ОС, апарати зовнішньої фіксації.

Інтрамедулярний + компресійний апарат

 

Переломи променевої кістки в типовому місці

Розгинальний перелом Коліса

Згинальний перелом Сміта

 

 

Лікування перелому променевої кістки в типовому місці

(консервативне- техніка закритої репозиції)

 

Оперативне лікування при нестабільних внутрішньосуглобових переломах променя в типовому місці

Переломи човникоподібної кістки

1-2 переломи тіла; 3 – перелом горбика.

 

Лікування:

Фіксація гіпсовою циркулярною пов’язкою до 3,5 місяців.

Відкрита репозиція з кістковою пластикою

 

Переломо-вивих першого пясно-фалангового зчленування

переломо-вивих Беннета

Внутрішньосуглобовий переломо-вивих основи першої пясної кістки зі зміщенням

Вправлення переломовивиху

Фіксація гіпсовою шиною з відведенням першого пальця на 4 тижні

 

Переломи п′ясних кісток та фаланг пальців

Зміщення відламків при переломі фаланг пальців

Імобілізація перелому фаланги пальця

 

Способи фіксація переломів п′ясних кісток і фаланг пальців

 

Лікування переломів кісток тазу.

 

При переломах без пошкодження цілісності тазового кільця – консервативне лікування (суворий ліжковий режим в положенні згинання 30-40° в колінних та кульшових суглобах, та відведенні кінцівок до 10°)Таке положення найбільш фізіологічно розслаблює м’язи, які кріпляться до тазових кісток і не викликає додаткового зміщення.(положення типу “жабки”).Термін лікування до 6-7 тижнів ліжковий режим, після цього ходьба на милицях до 3-х місяців з моменту травми, ЛФК, масаж, фізіофункціональне лікування, санаторно-курортне лікування.

При переломах тазового кільця зі зміщенням накладається скелетний витяз за надвиростки обох стегнових кісток для вправлення та утримання відламків у репонованому стані. Противитяг за протилежну (здорову) кінцівку накладається з метою попередження перекосу тазу.

При переломах дна вертлюгової западини (центральний вивих стегна) накладається скелетний витяг за надвиростки стегна. Додатково в ділянку великого вертлюга встановлюють бокову тягу  для витягання голівки з порожнини тазу та утримання її у репонованому стані.

 

Лікування переломів тазу за допомогою гамака

 

Внутрішньо суглобові переломи стегнової кістки.

Зустрічаються у 5-7 % від усіх переломів скелету, у людей старше 60 років – виникають у 25-30 % випадків.

Схема Pawles стабільності переломів

 

Pawles I – кут 30° (стабільний)

Pawles II – кут до 50° (відносно стабільний)

Pawles III – кут 70° і більше (не стабільний)

 

Технологія хірургічного лікування ВПШСК на тлі остеопорозу

•         Декомпресія суглоба

•         Передопераційна корекція  соматичної патології

•         Задній доступ зі збиванням міжвертельного гребеня на м”язовій ніжці

•         Анатомічна репозиція відламків

•         Стабільний остеосинтез відламків двомя гвинтами АО

•         Оптимізація остеорепарації перелому:

      – остеокондуктивна (алопластика)

      – остеоіндуктивна (аутопластика)

•         Оптимізація хондрорепарації у ранньому посттравматичному періоді (до 3 тижнів)  з використанням хондропротекторів

•         Відсутність додаткової зовнішньої імобилизації

•         Активна рання реабілітація пацієнтів

•         Використання  антиостеопоротичних препаратів постійне протягом життя під контролем біохімічних маркерів

 

Основні фактори, що визначають позитивні наслідки органозберігаю­чих операцій при ВПШСК на тлі остеопорозу:

Ø     стан кісткової тканини

Ø      (генералізований, локальний остеопороз);

Ø     позитивна динаміка в лікуванні соматичної патології;

Ø     рухова активність пацієнта до травми;

Ø     патогенетично обгрунтована технологія хирургичного лікування ВПШСК;

Ø     підготовка хірурга;

Ø     комплексне післяопераційне ведення та динамічне спостереження за хворим;використання антиостеопоротичних та хондропротекторних препаратів постійно під контролем біохімічних маркерів і денситометр

 

Сучасні методи лікування переломів ШСК у пацієнтів старших вікових груп

 

 

 

                 а                                           б                                      с

а – остеосинтез шурупами

б – однополюсне ендоротезування

с- двохполюсне ендопротезування

Консервативне лікування при ВПШСК

Помилки:

1) “Ерзац-лікування”: огляд, Ro-графія, деротаційний “чобіток” на 1,5-2,0 місяці, амбулаторне лікування призводить до летальності 80% пацієнтів протягом року.

2) Стандартна соматична патологія у пацієнтів с ВПШСК (ІХС, атерокоронарокардіосклероз, цукровий діабет І та ІІ типу та інше) –    розглядються як абсолютні протипоказання до оперативного втручання.

3) Накладання деротаційного “чобітка”, як самостійного методу лікування за умов ВПШСК, є лікарською помилкою.

Правильна консервативна тактика

1. Агресивна реабілітація саме з перших днів після травми (блокади, хода, ЛФК), формування псевдоартрозу ШСК, доки збережений  стереотип ходи.  «Трикутник життя»: ліжко – кухня – туалет

2. Деротаційна шина показана:

        а) кахексія

        б) маразм

        в) хвороба Альцгеймера

        г) множинні метастази

Міжверлюгові переломи

Лікування:

консервативне – скелетний витяг за виростки стегна впродовж  5-6 тижнів, кокситна пов’язка до 2,5 місяців.

При вторинному зміщенні кісткових уламків – корегуючі вальгизуючі остеотомії

Оперативне – МОС пластинами з кутом клинка в 90° та 130°

Переломи діафізу стегна

При порушенні цілосності кожного із сегментів лікувальна тактика – різноманітна.

Консервативне лікування – скелетний витяг

Покази до скелетного витягу: косі та спіральні переломи стегна

Застосовуючи скелетний витяг необхідно дотримуватися правила – чим вище перелом, тим відведення стегна повинно бути більшим.

Оперативні методи:

1.     Інтрамедулярний ОС

2.     Накістковий остеосинтез

3.     Апарати зовнішньої фіксації

 

Переломи кісток гомілки

Розрізняють переломи: верхньої, середньої та нижньої третини

Зміщення відламків визначається механізмом травми і тягою чотириголового м’язу, який відхиляє центральний відламок допереду і в середину. Периферичний відламок розташовується дозаду і під дією власної маси кінцівки ротується назовні.

Види остеосинтезу при переломах гомілки

Апарат Ілізарова                     Пластина АО           Стержневий апарат

 

Переломи гомілково-стопного суглоба

Методи оперативного лікування

Остеосинтез зовнішньої кісточки

 

Відновлення ДМГС

 

ОС медіальної кісточки

ОС переднього та заднього краю великогомілкової кістки

Консервативне лікування переломів кісточок

Репозиція переломів щиколоток за рахунок тракції по вісі гомілки за стопу з протитягою за стегно, усунення зовнішнього підвивиху, мануальна компресія міжгомілкового синдесмозу.Накладається гіпсова пов’язка (чобіток) терміном від 1,5 до 3-х місяців в залежності від виду перелому.

Переломи п′яткової кістки

Схема репозиції та скелетного витягу

Оперативне лікування перелому п′ятки АЗФ