Особливості препарування каріозних порожнин ІІ,ІІІ,ІV класів за Блеком

Особливості nпрепарування каріозних порожнин ІІ, ІІІ, ІV класів за Блеком.

 

Препарування – це оперативне втручання на nтвердих тканинах зубів, яке направленне на повне nвисікання паталогічно зміненених nтканин зуба (емалі і дентину) з метою призупинення наступного прогресування nкаріозного ураження, а також створення необхідних умов фіксації пломби, nвідновлення анатомічної форми і функції зуба. Проводиться про хорошому nосвітленні та обезболені, а голова пацієнта повинна бути у вертикальному положені при маніпуляціях на зубах нижньої щелепи та у nгоризонтальному – на зубах верхньої щелепи (відкинута назад).

Умовою ефективного препарування є гострі бори, справний наконечник, nвідповідна швидкість бору. Працювати потрібно переривчастими і комоподібними nрухами. Наконечник повинен бути надійно зафіксований у вигляді ручки.

Препарування порожнин II класу nпо Блеку

Як зазначалося вище, до порожнин nII класу належать дефекти, розташовані на контактних (апроксимальних) nповерхнях молярів і премолярів. Порожнину може nрозташовуватися па передній (медіальної) або задньої (дистальної) контактної nповерхні, а може бути одночасне ураження каріозним процесом обох контактних nповерхонь зуба. У зв’язку з тим, що препарування таких порожнин, як правило, nпроводиться через жувальну (оклюзійну) поверхню, їх nдодатково поділяють на медіально-оклюзійну, дистально- оклюзійну і медіально-оклюзійно-дістальну (МОД-порожнини). Незважаючи nна присутність в назві слова «оклюзійна», порожнина nII класу – це поразка контактної поверхні, не завжди включає в себе дефект на nжувальній поверхні. 

Порожнини II класу зазвичай nлокалізуються або в ділянки  контактного nпункту (область екватора), або між контактним пунктом і шийкою зуба (в nділянки  гінгівального nполюса контактного пункту).

Каріозний процес у різцях й іклах часто розвивається у місцях стику двох nсусідніх зубів, тобто на апроксимальних поверхнях. nКаріозні порожнини III класу локалізуються на апроксимальній nповерхні або поширюються на губну, піднебінну чи язичну поверхні, локалізуються nна двох контактних поверхнях коронки або одночасно уражують бокові поверхні та пришийкову ділянку.

Така різноманітна локалізація каріозного процесу визначає модифікації nформування каріозних порожнин.

Апроксимальні поверхні всіх фронтальних зубів nмають форму трикутника. Тому лікар формує каріозну порожнину також у формі nтрикутника. У різцях й іклах порожнину трикутної форми створюють так, щоб nоснова трикутника була біля ясенного сосочка, а вершина — звернена до ріжучого nкраю зуба. Таку порожнину, що має колоясенну, губну й nязичну стінки, а дно обернене до пульпи, розширюють лише у випадках, коли губна nй язична стінки досить товсті й міцні. Умовою для формування порожнини у nназваних зубах буде достатніх розмірів міжзубна щілина — природна чи створена nза допомогою сепаратора. Якщо розсунути зуби не вдається або коли емаль на nязичній поверхні зуба не має дентинової основи, тоді nстворюють порожнину трикутної форми, з «виведенням» її на язичну поверхню. Так само роблять у випадках, коли каріозна порожнина nнеглибока і має значну площу на контактній поверхні, а отже, й можливості для nфіксації у ній пломби мінімальні.

 

Розміри каріозної порожнини залежать від ступеня ураження стінок nпатологічним процесом та їх доступності. Препарують порожнину трепанацією на nнеуражених ділянках емалі піднебінної поверхні зуба (з естетичних міркувань не nна губній поверхні коронки) до з’єднання з каріозною порожниною конусоподібним nабо колесоподібним борами невеликих розмірів (№ 1 або № 3).

Препарування порожнин II класу nпередбачає послідовне виконання тих же п’яти етапів, що і препаруванні порожнин nI класу.

1.               nРозкриття порожнини. Для розкриття порожнини II nкласу, як правило, проводиться висічення здорових емалі та дентину, що nзнаходяться над порожниною. Розкриття каріозної порожнини II класу можна провести nрізними способами:

A.             n Прямий доступ використовується, коли є вільний доступ до ураженої nконтактної поверхні: при відсутності сусіднього зуба або при можливості обробки nпорожнини через каріозну порожнину в сусідньому зубі. У цих випадках порожнина nпрепарують, не виводячи її на жувальну поверхню. Прямий доступ застосовують nтакож при мікроінвазивного способу препарування, коли nтонкими, спеціально розробленими для цієї мети інструментами входять nбезпосередньо в міжзубний проміжок. 

Щоб забезпечити прямий доступ до порожнини II класу, можна зробити nрозсовування (сепарацію) зубів. Раніше з цією метою широко використовувалися nспеціальні пристосування – сепаратори. Крім того, розклинити зуби можна nстандартними дерев’яними клинами збільшуються розмірів. 

B.             n оклюзійних доступ є найбільш поширеним. При ньому nвиробляється широке висічення тканин зуба з жувальної поверхні. Застосування оклюзійного доступу показано, в першу чергу, при обширних nкаріозних ураженнях, а також на рутинному стоматологічному прийомі, коли стоматолога nпотрібно швидко, технологічно і з невисокою собівартістю обробити і nзапломбувати контактну каріозну порожнину.

Недоліком оклюзійного доступу є значна втрата nтканин на оклюзійної поверхні і, в першу чергу, – nмаргінального (крайового) гребеня. Маргінальний гребінь – емалевий валик, що nйде по краю жувальної поверхні. Він направляє харчової грудку на жувальну nповерхню, перешкоджаючи проникненню їжі в міжзубний проміжок і травмування nясенного краю. Як показує клінічний досвід, відновлення крайового гребені nкомпозитом менш надійно і довговічно, чим залишення в лом ділянці власних nтканин зуба. Полому основне призначення інших видів доступу при порожнинах II nкласу-скорочення обсягу висікають при розкритті порожнини тканин і, nнайголовніше, збереження маргінального гребеня.

C.             n Вестибулярний або язичний доступ nзастосовуються за наявності па контактної поверхні невеликою каріозної nпорожнини з локалізацією в пришийкової ділянки  і при високій клінічної коронки зуба. При лих nвидах доступу з вестибулярної або язичній поверхні формується горизонтальний nтунель до ділянки  розташування каріозної nпорожнини. Полому іноді чи види доступу називаю «технікою горизонтального тунеля». 

D.             nЯсеневий доступ nзастосовують при зміщенні зубів, оголенні їх шийок, коли контактна каріозна nпорожнина стає доступною для обробки з боку ясеневого краю. 

E.              nТунельний доступ n(тунельне препарування) є різновидом оклюзійної nдоступу, при якому маргінальний гребінь зберігають. Розкриття порожнини nпроводять з жувальної поверхні, в ділянки  nтрикутної ямки, відступивши 2-2,5 мм від краю зуба. Борами невеликого розміру nв тканинах зуба роблять тунель, спрямований до контактної каріозної порожнини. nЙого називають оклюзійно-апроксимальним тунелем. nТаким чином, порожнину розкривають, не пошкоджуючи маргінальний гребінь. nТунельне препарування застосовується при невеликих каріозних ураженнях, що nлокалізуються переважно з ділянки  nекватора або трохи нижче (між контактним пунктом і шийкою зуба). nНедоліком цього методу є неможливість візуального контролю якості некректомія, а також досить великий ризик розкриття nпорожнини зуба, особливо у пацієнтів молодого віку.

Препарування апроксимальних nповерхонь. Тунельне препарування

Терапія контактних (апроксимальних) поверхонь (II nкласу за Блеком) знайшла своє відображення в методі nтунельного препарування. На відміну від традиційного препарування, оперативний nдоступ має вигляд тунелю округлої або овальної форми, що формується через оклюзійну поверхню. Через такий тунель кулястими борами nмалих розмірів видаляють весь некротизований дентин і nпорожнину після промивання пломбують СІЦ або композитним (рідко текучим) nматеріалом.

 Розкриття каріозної nпорожнини при тунельному препаруванні

 Як вже зазначалося вище, найбільш простим, надійним і поширеним є оклюзійний доступ, хоча він і вважається недостатньо nфізіологічним. У той же час слід визнати, що альтернативні види доступу (за nвинятком прямою) більш трудомісткі, більш складні і виконанні і менш надійні, nоскільки не забезпечують достатнього огляду порожнини і візуального контролю якості nпрепарування. Крім того, їх застосування обмежується невеликими каріозними nураженнями контактної ділянки , коли контактний пункт з сусіднім зубом ще nзбережений. 

 При оклюзійному доступі розкриття nконтактної каріозної порожнини  проводять nалмазними або твердосплавними борами турбінним наконечником з повітряно-водяним nохолодженням. На першому етапі рекомендується використовувати кулястий або nгрушоподібний бор невеликого розміру. Їм трепанують емаль над каріозної nпорожниною біля основи оклюзійного ската маргінального nгребеня. Після того, як бор «провалюється» в каріозну порожнину, тонким фіссурним бором розширюють трепанаційний nотвір, видаляючи крайової гребінь і нависають над порожниною ділянки емалі. nПісля цього формують додатковий майданчик на жувальній поверхні і обробляють фісури. 

 У деяких випадках більш доцільно після «провалювання» в nкаріозну порожнину не переобтяжити контактну стінку зуба, а сформувати nпорожнину (додатковий майданчик) на жувальній поверхні. У результаті лікар nотримує хороший огляд і доступ до контактної порожнини. Контактна стінка зуба nвисікають тонким фісурнмм бором у напрямку nпередбачуваних кордонів порожнини на бічних гранях зуба. При розкритті nпорожнини тунельним, язичним, вестибулярним або ясенним доступом в основному nкористуються маленькими кулястими борами з подовженим стержнем. 

 У процесі розкриття порожнини слід стежити, щоб бором не nушкоджувалася емаль на контактній поверхні сусіднього зуба. Для цього необхідно nзабезпечити хороший візуальний контроль препарування і захист сусіднього зуба nспеціальними пристосуваннями (металеві пластинки, дерев’яні клини і т.д.). Для nвидалення тонкого шару емалі, прилеглої до сусіднього зуба, можна nвикористовувати ручні інструменти, наприклад, емалеві ножі. 

2.               nПрофілактичне розширення. При препаруванні каріозних nпорожнин II класу можливі кілька підходів до виконання цього етапу.

A.             nПрофілактичне розширення не проводиться. При даній nтактиці обмежуються препаруванням порожнини до видимо здорових тканин. nПорожнина формується ящикоподібної (під амальгаму) або грушоподібної (під nкомпозит) форми. На нашу думку, при пломбуванні зубів композитами застосування nтакої тактики виправдане тільки у пацієнтів з легким ступенем перебігу карієсу, nтобто з «благополучної порожниною рота» (високий рівень гігієни порожнини рота, nщоденне користування флосами; показник КПУ не більше n4; відсутність рецидивного карієсу; відсутність загальносоматичної nпатології, яка може вплинути на стан індивідуальної карієсрезистентності). n

B.             nПрофілактичне nрозширення порожнини проводиться у відповідності з методом Блека n(«розширення заради попередження»). Препарування контактної порожнини в nщічній-мовний напрямку проводиться до щічного і мовний закруглень коронки, які nзазвичай мало сприйнятливі до карієсу. При цьому обов’язково вимикання зуба з nконтакту з сусіднім. Ступінь розкриття порожнини в щічній-мовний напрямку nповинна бути такою, щоб при проведенні прямої лінії від проміжку між nцентральними різцями до язичного краю порожнини останній опинився б у поле зору nлікаря. Це правило відноситься до медіальним порожнинам. У дистальних nпорожнинах дотримується подібне співвідношення. 

Приясенева межа порожнини для попередження nрецидивного карієсу повинна розташовуватися на рівні ясна. Якщо технічно це nздійснимо, приясенна стінка повинна бути опущена nнижче рівня ясен приблизно на I мм. Профілактичне розширення контактної nпорожнини сполучається із створенням додаткового майданчика на жувальній nповерхні. При цьому висікаються все фісури, і nформується велика оклюзійна порожнина ящикоподібної nформи відповідно до принципами, описаними вище. 

Описаний метод показаний при nзастосуванні матеріалів, не володіють адгезивними nвластивостями (амальгама, вкладки), особливо у пацієнтів з «неблагополучної» nпорожниною рота (активне перебіг карієсу, високий індекс КДТУ, недостатня nгігієна порожнини рота). Ми рекомендуємо також застосовувати цей підхід, як nметод вибору при пломбуванні зубів композитами і склоіономерними nцементами у пацієнтів з важким перебігом карієсу nзубів. В. Профілактичне розширення порожнини проводиться у відповідності з nметодом профілактичного пломбування. При лікуванні «середньостатистичного nпацієнта» порожнину рота якого слід віднести в розряд «неблагополучних» n(середньо-важкий перебіг карієсу зубів), мінімальне висічення тканин, на нашу nдумку, недоцільно, гак як в цьому випадку ризик розвитку рецидивного карієсу і nкаріозного ураження сусідніх з пломбою фісур nневиправдано високий. Тому на масовому стоматологічному прийомі найбільш nефективним з медичної точки зору і найбільш щадним по відношенню до неураженої nтканин зуба є метод профілактичного пломбування. Цей метод особливо показаний nпри пломбуванні зубів композитними матеріалами (можливо, в поєднанні зі склоіономерний цемент) пацієнтам з середньою тяжкістю nперебігу карієсу зубів, хоча його можна застосовувати і у пацієнтів з легким і nважким ступенем «каріозної хвороби». У порівнянні з методом «профілактичного nрозширення», ступінь виведення контактної порожнини на щічну і язичну поверхні nможна зменшити. Однак і в цьому випадку краю порожнини повинні досягати nділянок, доступних очищення при гігієні порожнини рота. Обов’язковим є правило, nщо бічні стінки порожнини не повинні торкатися сусіднього зуба (з ним повинна nконтактувати тільки пломба). Приясенну стінку nпорожнини для попередження рецидивного карієсу рекомендується опускати до рівня nясен (підясенна частина зуба є імунної зоною). Деякі nстоматологи рекомендують розташовувати приясенну nстінку на 1-2 мм nвище рівня ясен, мотивуючи це тим, що пломбувати таку порожнину зручніше, а nзалишена на приясенній стінці емаль дозволяє nзабезпечити більш надійне крайове прилягання композитної пломби (мал. 137). На nданому етапі одночасно проводиться інвазивна обробка фісур (фісуротомія) відповідно до nпринципів «профілактичного пломбування» .

1.               nНекректомія. При проведенні некректомія в nпорожнинах II класу особливу увагу слід приділяти приясенну nстінці. Як правило, після розкриття порожнини на ній залишається «віночок» демінералізованої емалі. Якщо зазначені ділянки емалі не nвидалити, надалі це призводить до розвитку рецидивного карієсу.

В цілому ж етап некректомії nпри порожнинах II класу виконується за загальними правилами: – повне видалення nрозм’якшеного і пігментованого дентину;

–                  nвидалення ураженого дентину проводиться або екскаватором, nабо кулястими борами великих розмірів;

–                  n після видалення демінералізованного дентину рекомендується посікти тонкий nшар прикордонного дентину (до 1мм) кулястим бором на малій швидкості (якщо це не nзагрожує розкриттям порожнини зуба);

–                  n допускається nзалишення на дні порожнини пігментованого, але щільного дентину;

–                  n для визначення nоптимального обсягу дентину, що підлягає висіченню, слід використовувати nкарієс-маркери.

2.               nФормування порожнини. Для порожнин II nкласу, в яких пломба випробовує підвищені різноспрямовані навантаження, цей nетап є вкрай важливим. З одного боку, необхідно забезпечити надійну фіксацію nпломби, з іншого, – максимально зберегти властивості міцності зуба. Якщо nпередбачається застосування матеріалів, що не володіють адгезивними nвластивостями (амальгама, металеві або керамічні вкладки), сформована порожнину nП класу повинна задовольняти ряду вимог:

A.            n«Основна» порожнина повинна мати ящикоподібну форму: nплоска приясенну стінка, перпендикулярна напряму nжувального тиску, прямовисні, розбіжні до контактної поверхні бічні стінки. Під nвкладки порожнину формується зі стінками, злегка розходяться також і до оклюзійної поверхні. 

B.            nДля забезпечення макромеханічної nфіксації пломби на жувальній поверхні формується додаткова площадка. Щоб nзабезпечити міцність і надійну фіксацію пломби, додаткова площадка повинна мати nнаступні параметри:

–                  nглибина – приблизно на 1 мм нижче емалево-дентинної nмежі. При цьому слід пам’ятати, що в ділянках, схильних підвищеним nнавантаженням, товщина шару пломбувального матеріалу nповинна бути не менше 2 мм. nКут між дном і стінками повинен бути рівний 90 °;

–                  nдовжина – в два рази більше довжини основний порожнини;

–                  nширина – приблизно одна третина відстані між вершинами nжувальних горбів;

–                  nкут між дном основний порожнини і додаткового майданчика nповинен бути рівний 90 °;

–                  nформа – додаткова площадка повинна мати ретенційнну форму (наприклад, у вигляді «хвоста») для макромеханічної фіксації пломби;

–                  nперехід між основною порожниною і додаткової майданчиком n(вузька частина «хвоста») повинен знаходитися посередині між горбами.

Ширина цієї частини додаткового nмайданчика повинна бути в два рази менше ширини основної порожнини; – стан фісур – у відповідності з методом профілактичного nрозширення, все фісури висікаються. За рахунок цього nформують широку частину «хвоста». Форми додаткових майданчиків, що приводяться nв ряді вітчизняних посібників, ми вважаємо недостатньо обгрунтованими nз точки зору профілактики розвитку рецидивного карієсу в не відпрепарованних nі не запломбованих фісурах.

C.            nЯкщо препарування nпроводиться у відповідності з методом біологічної доцільності, і додаткова nплощадка не формується, для поліпшення фіксації пломби необхідно зробити ретенційні пункти. Їх формують тонким фіссурним nбором у вигляді вертикальних борозен па бічних стінках порожнини

D.            nЯкщо після висічення nуражених фісур жувальної поверхні розмір оклюзійної порожнини складає більше половини відстані від nсередини центральної фісури до вершини горба, то, для nзапобігання відламу горба, його висікають на висоту 2 мм і перекривають пломбувальних матеріалів. При МОД-порожнинах (медіально-оклюзійно-дистальних) висічення бугра nпроводиться, якщо ширина оклюзійної ділянки порожнини nперевищує 1/4 відстані між вершинами жувальних горбів, а глибина – більше 2 мм, тобто дно порожнини nзнаходиться в межах дентину.

 Скіс емалі робиться відповідно до принципів, nвикладених вище. При застосуванні композитів і склоіономерних nцементів препарування порожнини проводиться у nвідповідності з принципами адгезівної техніки та nпрофілактичного пломбування.

A.             n Основна порожнину формується з урахуванням особливостей просторової nорганізації цих матеріалів. Контури порожнини робляться згладженими, їй nнадається злегка грушоподібна форма. Бічні стінки порожнини повинні бути nрозташовані під кутом 90 ° до поверхні зуба. Скіс емалі на цих стінках або не nробиться взагалі, або обмежуються створенням невеликого скосу, використовуючи nдля цього ручні інструменти, наприклад, емалеві ножі. 

 Особливу увагу слід приділяти формуванню приясенну nстінки. Вона формується перпендикулярно вертикальній осі зуба. Кут між приясенну стінкою і дном порожнини (аксіальної стінкою) nповинен бути прямим або гострим і злегка закругленим. Формування тупого кута nпогіршує умови для фіксації пломби. Гострий і злегка закруглений кут між приясенну і аксіальної стінками робиться при поширенні nкаріозного ураження нижче рівня ясен. Такий технічний прийом дозволяє вивести nкордон порожнини на рівень ясна і уникнути пошкодження зубоясенного nприкріплення в процесі препарування. Якщо на приясенній nстінці є шар емалі, для поліпшення крайового прилягання пломби на ній робиться nскіс. Для цього краще використовувати тримери ясеневого краю. Якщо емалі на приясенної стінки немає, скіс не робиться, пломбувальний матеріал з’єднується з поверхнею дентину встик.

B.             nЗ впровадженням і nвдосконаленням адгезивних технологій з’явилися nрекомендації, що при пломбуванні порожнин II класу композитами не потрібно nформувати додаткових майданчиків, ретенційних пунктів nі т.д. Це мотивується тим, що сила адгезивного nзчеплення композитів з тканинами зуба настільки значна, що вона забезпечує nнадійну фіксацію пломби і додаткової макромеханічної ретенції не потрібно. На нашу думку, ці рекомендації nнедостатньо обгрунтовані. Слід мати на увазі, що в nреальних клінічних умовах сила зчеплення композиту з тканинами зуба значно менше, nніж вона виходить при експериментальних дослідженнях і декларується nфірмами-виробниками рекламної продукції. Крім того, потрібно пам’ятати і про nпоступової деградації гібридного шару, що приводить до погіршення крайового nприлягання і зниженню мікромеханічних ретенції пломби. Виходячи з цього, ми рекомендуємо при nпломбуванні композитами порожнин II класу додатковий майданчик формувати. Її nпараметри повинні бути наступними: 

–                  nГлибина – не менше 2 мм. Кути між дном і стінками nповинні бути згладженими;

–                  n довжина – в два рази більше довжини основний nпорожнини;

–                  n ширина – приблизно одна третина відстані між nвершинами жувальних горбів;

–                  nпри МОД-порожнинах (медіально-оклюзійно-дистальних) ширина додаткового nмайданчика не повинна перевищувати 1/4 відстані між вершинами жувальних горбів; n

–                  nкут між дном основний nпорожнини і додаткового майданчика повинен бути рівний 90 °, кут робиться nплавним, заокругленим;

–                  nформа – краще, якщо nдодаткова площадка буде мати ретенційну форму, хоча nдопустима і прямокутна форма;

–                  n додаткова площадка формується посередині між nжувальними буграми;

–                  nу відповідності з nметодом профілактичного пломбування, все фісури, не nперекриті додатковою площадкою, повинні бути розкриті і загерметизовані. n

C.             nЗовнішні контури пломб nповинні розташовуватися в межах «імунних» зон, щоб знизити ймовірність розвитку nрецидивного карієсу і збільшити строки їх служби.

D.             n На жувальній поверхні краю пломби і область nскосу емалі не повинні потрапляти на ділянки оклюзійоного nконтакту з зубами-антагоністами.

E.              n Іноді доводиться відступати від стандартного nпідходу до препарування порожнини. Наприклад, при широкому поширенні каріозного nпроцесу може утворитися різко підритий горб або сильно стоншена бокова стінка. nУ цьому випадку вони або висікаються на висоту 2 мм, або зміцнюються nкомпозитним матеріалом за спеціальною методикою. Особливо показано зішліфовування жувальних горбів при МОД-порожнинах в депульпованих зубах. Хоча найкращим варіантом в таких nвипадках є покриття цих зубів коронками. Найбільш поширені помилки, що nдопускаються при створенні зовнішнього контуру порожнини II класу.

3.               n Фінірування nкраїв емалі. Ця операція виконується і відповідно до nописаних вище правил і технологіями. Необхідно лише помститися, що фінішну nобробку приясенну стінки порожнини більш зручно і nбезпечно проводін »ручними інструментами – триммерами деспевою краю, які nзнижують ризик пошкодження ясен і емалі сусіднього зуба.

Препарування порожнин III nкласу по Блеку

До класу III відноситься nпорожнини на контактних (апроксімальних) поверхнях nрізців і іклів без пошкодження ріжучого краю або кута коронки.

Формування каріозної порожнини III nкласу.

Якщо уражено контактні поверхні різця чи ікла і при цьому є хороший доступ nдо ураженої ділянки, порожнину формують у вигляді трикутника або овала. При обширних каріозних порожнинах III класу з метою nкращої фіксації пломби створюють додаткову порожнину на язичній або піднебінній nповерхнях зуба.

Дно порожнини при поверхневому і середньому карієсах III класу формують nплоским за допомогою конусоподібного або фісурного борів, nзакріплених у кутоподібному наконечнику. nКонусоподібним бором препарують у міжзубному проміжку, а фісурним n— на язичній поверхні; цими ж борами формують стінки порожнини — колоясенну, губну й язичну та додаткову площадку на язичній nповерхні. При препаруванні колоясенної стінки nконусоподібний бор встановлюють паралельно до осі зуба і переміщують у nгубно-язиковому напрямі; при препаруванні губної і язикової стінок nконусоподібний або фісурний бори переміщують від колоясенної стінки до ріжучого  краю зуба.

При глибоких каріозних порожнинах III класу, щоб запобігти розкриттю nпульпи, припустимим є формування валикоподібного дна. Для кращої фіксації пломбувальної маси у таких порожнинах доцільним є створення nдодаткових заглибин — опорних ямок у напрямі до ріжучого краю та насічок на колоясенній, губній і язиковій стінках порожнини за nдопомогою колесоподібного або невеликого кулястого борів. При неглибоких і nшироких порожнинах для кращої фіксації пломби потрібно створювати опорні пункти n— ямки і насічки. При значному руйнуванні колоясенної nстінки, коли каріозний процес поширився на цемент кореня, слід повністю nрозкрити ясенний край порожнини, а потім створити плоску колоясенну nстінку за загальним принципом, описаним вище.

Оброблення країв емалі порожнини полягає у згладжуванні (та скошуванні) nдрібних заглиблень  на язиковій поверхні nзуба.

                         

 

При препаруванні і пломбуванні таких nдефектів, крім заміщення дефекту і відновлення анатомічної форми зуба, перед nлікарем-стоматологом стоїть не менш важливе завдання – відновлення зовнішнього nвигляду зуба і його естетичних характеристик. Тому підходи до препарування nфронтальних зубів відрізняються від тактики, використовуваної при препаруванні nпорожнин в жувальних зубах. Крім того, при пломбуванні фронтальних зубів вимоги nестетики диктують вибір реставраційного матеріалу. В даний час в переважній nбільшості випадків пломбування порожнин у фронтальних зубах у дорослих nпроводиться композитами. У зв’язку з цим, варіанти препарування порожнин під nматеріали з незадовільними естетичними характеристиками (амальгами, литі nвкладки, силікатні цементи і т.д.) нами розглядатися nне будуть.

1.                nРозкриття порожнини.

Перед початком препарування необхідно прийняти рішення, з якого боку nзабезпечити доступ до порожнини. При цьому керуються не стільки зручністю nроботи, скільки прагненням зберегти максимальну кількість незміненої емалі на nвестибулярній поверхні зуба. Слід звернути увагу на те, що, незважаючи на nнеобхідність щадного відношення до емалі зуба, вся уражена, демінералізована nемаль повинна висікають. Краю порожнини повинні знаходитися в межах інтактною nемалі.

Розкриття каріозної порожнини III класу nможна провести різними способами:

A.              nПрямий доступ здійснюється:

1) за відсутності сусіднього зуба;

2) за наявності на контактній nповерхні сусіднього зуба відпрепарованої порожнини;

3)  за наявності проміжків між зубами (трьом і діастем), що роблять такий доступ технічно можливим.

Розкриття порожнини при прямому доступі здійснюють алмазним або nтвердосплавним кулястим бором невеликого розміру. При цьому видаляють підриті nкраю емалі, намагаючись не розширювати порожнину у вестибулярному напрямку.

B.               nязичний доступ є найбільш раціональним з точки зору nподальшого естетичного відновлення зуба. Його використовують при первинному nпрепаруванні порожнин III класу, особливо при невеликих розмірах вогнища nураження, коли є можливість зберегти неуражену емаль па вестибулярної поверхні. nТакож язичний доступ застосовують, якщо необхідна заміна «старої» пломби, яка nрозташовується з язичної поверхні зуба. Розкриття порожнини доданому вигляді nдоступу починається в ділянки  проекції nвогнища каріозного ураження, відступивши від краю зуба па 0,5-1 мм. При цьому використовують nкулястий або грушоподібний алмазний бор маленького розміру, розташовуючи його nперпендикулярно поверхні зуба. По можливості трепанаційний nотвір зміщують у напрямку ясна, щоб уникнути висічення різцевої частини nконтактного пункту.

Після «провалювання» бору в каріозну nпорожнину виробляють висічення контактної стінки. Цю операцію можна провести nгрушовидним або кулястим алмазним бором, попередньо захистивши сусідній зуб nметалевої матричної смужкою. Іншим варіантом є висічення нависає емалі з nконтактною стінки емалевим ножем. 

C.              nВестибулярний доступ, nхоча і більш простий технічно, є небажаним з точки зору подальшого естетичного nвідновлення зуба. До нього вдаються у разі великої контактної порожнини, коли nкаріозний процес захоплює значну частину вестибулярної поверхні зуба з nнаявністю дефекту вестибулярної емалі. Крім того, якщо необхідна заміна «старої» nпломби, розташованої з боку вестибулярної поверхні, препарування і пломбування nпорожнини здійснюються також через вестибулярний доступ.

При цьому виді доступу розкриття nпорожнини проводять через дефект емалі па вестибулярної поверхні. Висікають тільки nуражена, демінералізована емаль. Зовні незмінена nемаль, навіть не має йод собою дентину, максимально зберігається.

2.                nПрофілактичне розширення.

Профілактичне розширення порожнин III nкласу, як правило, проводять у мінімальному обсязі. Керуються при цьому тим, що nплоща вразливість ділянок па фронтальних зубах невелика і звичайно обмежується nзоною контактного пункту та ділянкою, розташованою між контактним пунктом і nшийкою зуба. У кожній конкретній клінічній ситуації лікар повинен прийняти nоптимальне рішення з урахуванням естетики, профілактичної доцільності і nзалишкової механічної міцності тканин зуба. 

При профілактичному розширенні порожнини III класу керуються наступними nрекомендаціями:

–                  nПри препаруванні порожнини широке профілактичне висічення nтканин не показано. У пацієнтів з легкою та середнім ступенями тяжкості nперебігу карієсу профілактичне розширення або не проводиться взагалі, або nпроводиться в мінімальному обсязі;

–                  n З профілактичною nметою висікаються тканини зуба в точці контакту ясеневого краю порожнини із nсусіднім зубом. Різцева частина контактного пункту, по можливості, nзберігається. Слід також максимально обмежити розширення порожнини в бік nрізального краю, щоб не зменшувати міцність коронки зуба;

–                  n Якщо на язичній nповерхні зуба є сліпа ямка, «сумнівна» з точки зору виникнення карієсу n(глибока, пігментована), і якщо між нею і контактної порожниною залишається nменше 1 мм nнеуражених тканин зуба, то проводиться розширення контактної порожнини і nвключення до неї ділянки  сліпої ямки. У nцьому випадку порожнину на язичній поверхні буде виконувати роль додаткового nмайданчика;

–                  n Не проводиться nрозширення порожнини у вестибулярному напрямку. Оптимальне розташування nвестибулярної кордону порожнини – в межзубному nпроміжку без виходу на вестибулярну поверхню зуба.

3.               nНекректомія.

Проведення даного етапу на фронтальних nзубах також має ряд особливостей. При препаруванні порожнин III класу слід nорієнтуватися на наступні рекомендації:

–                  nПроводиться видалення nвсіх уражених, нежиттєздатних тканин – демінералізованої nемалі і каріозної зміненого дентину;

–                  nНа відміну від nпроведення некректомії на жувальних зубах, в даному nвипадку віддаляється не тільки розм’якшений, але і весь пігментований дентин. nЦе диктується необхідністю подальшого естетичного відновлення зуба;

–                  n Некректомія, nособливо в ділянки  пульпарної стінки n(дна) порожнини слід проводити дуже обережно, краще ручними інструментами. Це nпов’язано з близькістю пульпи і небезпекою випадкового розкриття порожнини зуба nпри роботі занадто агресивними інструментами (наприклад, турбінним nнаконечником).

4.                nФормування порожнини.

На даному етапі створюються остаточні nконтури порожнини.

Якщо порожнина препарувати прямим nдоступом, на язичну або вестибулярну поверхні вона не виводиться і має форму nтрикутника, підставою зверненого до ясенного краю. Якщо порожнина препарувати з nязичним або вестибулярним доступом, вона має більш складну конфігурацію. nОсновні правила формування порожнини в таких ситуаціях наступні:

–                  nАксіальна (пульпарна) nстінка порожнини заглиблюється в дентин не більше ніж на 0,5 мм. Для видалення nрозм’якшеного дентину проводиться локальне поглиблення дна в окремих ділянках;

–                  n В процесі формування порожнини слід nмаксимально зберігати тканини зуба з вестибулярної поверхні і з боку ріжучого nкраю;

–                  n Вестибулярна емаль, навіть не має підмета nдентину, максимально зберігається. Емаль з вестибулярної стінки видаляється, nякщо вона має ознаки демінералізації або тріщини;

–                  n Остаточні контури відпрепарованої порожнини nIII класу  можуть бути округлими або nзігнутими в лабіальний, різцева або ясенній напрямках;

–                  n Якщо по ріжучому краю після некректомії залишається тільки тонка смужка емалі, nпозбавлена ​​підлягає дентину, то її nвидаляють, переводячи порожнину в клас IV;

–                  n При пломбуванні композитами порожнин III класу nнеобхідності у формуванні додаткових ретенційних nпунктів немає. Тим не менш, для посилення макро-механічної nретенції пломби рекомендується робити ретенційні підрізування. Найбільш часто ретенційний nпункт формується на межі пульпарної і приясенної nстінок. Він має вигляд жолобка, що йде від вестибулярної поверхні до язичної. nДля створення його використовують маленький кулястий або фісурний nбор. Інший варіант – формування ретенційних пункту на nрізцевого стінці порожнини. При цьому маленьким кулястим бором створюється nточкове поглиблення в місці переходу різцевого стінки в аксіальну. При nстоншенні ріжучого краю цей ретенційний пункт nстворювати протипоказано;

–                  n Якщо лікарем було прийнято рішення про nвисічення сліпої ямки і з’єднанні її з контактною порожниною, формується nдодаткова опорна майданчик. При її створенні слід дотримуватися певних правил. Приясенна стінка опорної площадки повинна бути розташована nна відстані 1 – 1,5 мм nвід краю ясен, перпендикулярно поздовжньої осі зуба і переходити в приясенну стінку контактної порожнини без уступів і nсходинок. Додаткова майданчик робиться шириною 1,5-2 мм, глибиною – 1 – 1,5 мм. Вона повинна nрозташовуватися якнайдалі від ріжучого краю, щоб не послабляти тканини зуба. nПри препаруванні слід максимально зберегти приясенну nемалевий валик на піднебінної поверхні зуба;

–                  nпри язичному nрозташуванні порожнини, на оральної стінці робиться рівномірний скіс емалі під nкутом 40-45 °. Ширина скосу – 0,2-0,5 мм. Емаль на контактній поверхні злегка nскошують шляхом обробки шліфувальними смужками (штрипсами) з алмазним покриттям nабо емалевими ножами. Точку контакту різцевого стінки із сусіднім зубом nмаксимально зберігають, скіс на цій ділянці не роблять;

–                  n При вестибулярному розташуванні порожнини, на nпередній поверхні зуба робиться широкий, пологий скіс емалі шириною не менше 2 мм. У приясенну nділянки  він робиться глибоким, на всю nтовщину емалі, до різального краю глибина скосу зменшується. Для досягнення nнайкращого естетичного результату контури скосу робляться хвилястими (Салова А.В., Рехачев В.М., 2003). nЕмаль на контактній поверхні злегка скошують емалевими ножами або штрипсами;

–                  n При великих розмірах каріозного ураження і nруйнуванні емалі як з язичної, так і з вестибулярної поверхні формується n«наскрізна» порожнину з максимальним збереженням вестибулярної емалі. Скоси емалі nна язичній і вестибулярної стінках робляться відповідно до рекомендацій, nописаними вище. Дно такої порожнини, щоб уникнути розкриття порожнини зуба, nробиться валикоподібне.

1.                nФінірованія країв емалі.

Цьому етапу при препаруванні порожнин у nфронтальних зубах приділяється велика увага. Відмова від фінішної обробки або nгруба, травматична робота призводять до погіршення естетичного результату nреставрації («біла лінія») і порушення крайового прилягання пломби («текти шва» n- крайове зафарбовування). Особливо важливе фінірування nкраїв емалі на вестибулярній стінці.

Фінішну обробку скосу емалі на видимих nділянках зуба рекомендується проводити за типом полірування. Дрібнозернистими nалмазними борами або твердосплавними 20-32-гранними фінірами nне тільки зішліфовуються верхній шар емалі, але і nдомагаються гладкості поверхні. Вважається, що така обробка покращує крайове nприлягання пломби, а також оптимізує процеси заломлення та відбиття світла на nкордоні композиту з тканинами зуба. Це дозволяє зберегти природну прозорість nтканин зуба і зробити межа композит / емаль невидимою.

 

Препарування порожнин IV класу nпо Блеку.

Розкритя і формування порожнини при роботі з передньою групою nзубів

До каріозних порожнин IV класу nналежать порожнини, розташовані на апроксимальних nповерхнях різців й іклів з порушенням цілості кута й ріжучого краю зуба. nФормують порожнини IV класу, як і порожнини III класу: створюють основну та nдодаткову порожнини. Це важливо для відновлення ріжучого краю, що досягається nза допомогою вкладки або пломби.

Розкриття nкаріозних порожнин IV класу здійснюють у такий же спосіб, як і порожнин III класу — nкулястими або фісурним борами, з наступною заміною їх nконусоподібним для формування дна й остаточного препарування порожнини.

Формування nкаріозної порожнини IV класу. На відміну від формування порожнини III класу, в nпорожнині IV класу, для кращої фіксації пломби й відновлення різального кута nзуба, формують основну й додаткову порожнини. Основна порожнина IV класу nстворюється за тими ж правилами, що й препарування порожнин III класу. При nстертому різальному краї зуба додаткову площадку можна створити вздовж цього nкраю тонким фісурним бором — висікають заглибину в медіо-дистальному напрямі у вигляді площадки. Коли дефект nкута невеликий й зберігається губна та язикова стінки, створюється борозенка nперпендикулярно до ріжучого краю у вигляді площадки. Щоб зберегти дентин, nретельно дотримуються топографії порожнини зуба у цій ділянці.

Коли ріжучий край тонкий і його nгубна й язикова стінки зруйновані, створюють додаткову порожнину різної форми n(найчастіше трапецієподібну)  на nпіднебінній або язиковій поверхнях зуба, а іноді перпендикулярну до основної nпорожнини з плоским дном, з прямими стінками у вигляді «хвоста ластівки». nДодаткова площадка необхідна для укріплення кута при його відновленні пломбою nабо вкладкою. Розміри її повинні становити не менше третини піднебінної n(язикової) поверхні зуба. Ширина площадки мусить дорівнювати ширині основної nпорожнини, а дно площадки треба розташувати дещо нижче емалево-дентинної nмежі. Колоясенна   nстінка   додаткової площадки nмусить переходити у колоясенну стінку основної nпорожнини, а стінку площадки біля ріжучого краю необхідно розташувати не ближче n2,5 … 3,0 мм nвід нього. При формуванні стінок основної порожнини одночасно формується і nчастина стінок додаткової порожнини. Однак при формуванні додаткової площадки nна язиковій поверхні або на ріжучому краї висікати тверді тканини зуба слід nдуже економно.

Існує кілька варіантів формування каріозних порожнин, розташованих на nконтактних поверхнях різців й іклів. Порожнина може локалізовуватись nтільки на контактній поверхні, не торкаючись губної й язикової поверхонь, і nможе поширюватися на одну поверхню або одночасно на обидві. При ураженні nневеликих ділянок контактних поверхонь різців й іклів формують порожнину nтрикутної форми у межах цієї поверхні, якщо є доступ. Коли ж доступу немає, а nтакож при неглибоких, але обширних каріозних порожнинах III і IV класів з nураженням губної або язикової поверхонь після видалення розм’якшеного дентину для nпломбування створюють точкові заглибини у дентині за допомогою борів (№ 1) у nнапрямах до кореня і різального краю зуба.

При обширних і глибоких nкаріозних порожнинах III і IV класів додаткову площадку формують після nвидалення розм’якшеного дентину з фосфатного цементу. Якщо порожнину III класу nформують для пломбування композитним пломбувальним nматеріалом, додаткової площадки не створюють. Для фіксації матеріалу у nсформованій порожнині слід краї емалі навколо порожнини обробити 3-7%розчином nфосфорної кислоти.

Додаткові площадки за формою «хвоста ластівки» формують, в основному, для nпломбування каріозних порожнин IV класу вкладками. Якщо неможливо сформувати nплощадку, каріозну порожнину IV класу заповнюють пластмасою, що швидко твердне, nабо композитом.

Для фіксації пломб із пластмас у nкаріозних порожнинах IV класу використовують навколопульпарні nдентинові штифти — промислового виробництва або саморобні з ортодонтичного nдроту діаметром 0,5 -0,7 мм. nШтифти без нарізки фіксують фосфат-цементом. Пломбування із застосуванням nштифтів не потребує створення додаткової площадки.

Помилки і усклдаднення на етапі nпрепарування:

·                  nперфорація дна nкаріозної порожнини і пошкодження пульпи.

·                  nвідлом стінки каріозної порожнини.

·                  nпошкодження сусідніх nзубів.

·                  nпошкодження країв ясен.

Помилки й ускладнення, що виникають під час препарування каріозної nпорожнини. Недостатнє препарування каріозної порожнини. Під час препарування nкаріозної порожнини необхідно найрете.іьніше видалити nвсі некротизовані, патологічно змінені тканини зубів. nЗалишені ділянки розм’якшеного дентину в подальшому призводять до інфікування nнижче розміщених його ділянок і розвитку вторинного карієсу або запалення nпульпи — пульпіту. Якщо навіть не виникає таке неприємне ускладнення, то nрозм’якшений дентин убирає в себе пігменти, внаслідок чого його колір nзмінюється, що призводить до потемніння коронки зуба. У разі виникнення nвторинного карієсу руйнуються тканини зуба навколо пломби і вона в подальшому nвипадає. Неправильне формування порожнини призводить до переломів пломбувального матеріалу або обламування емалевого краю nстінок каріозної порожнини.

Якщо залишені навислі краї емалі, це створює передумови для їх обламування nі виникнення вторинного карієсу.

Багато помилок може виникнути в разі порушення режиму препарування: перегрівання nй опік твердих тканин (особливо дентину), перегрівання пульпи (нагрівання до 70 n°С спричинює її некроз) тощо.

Дуже травматичне препарування спричинює сильний біль, а якщо застосовують nанестезію, то подразнення і запальні зміни в пульпі. Сильний тиск на бор, окрім nпошкодження твердих тканин зубів, пульпи або ясен, може призвести навіть до nтакого казуїстичного ускладнення, як поломка бора і його заклинювання в nпрепарованій порожнині. Але ретельне дотримання всіх правил препарування nкаріозної порожнини дозволяє уникнути низки цих і подальших   ускладнень лікування карієсу.

Перфорація дна каріозної порожнини виникає в разі необережного або іноді nдуже грубого препарування бором або екскаватором. В останньому випадку це часто nвиникає у хворих на гострий глибокий карієс, якщо під час оброблення дна nпорожнини не враховують, що відстань між порожниною зуба (власне пульпою) і nкаріозною порожниною дуже мала (товщина цієї перетинки 0,1—0,3 мм). Особлива nобережність необхідна в разі препарування турбінною бормашиною, що дуже легко nвисікає тверді тканини зубів.

Потрібно враховувати топографію порожнин зубів і рогів пульпи, які дуже nлегко перфорувати під час розширення та формування каріозної порожнини. nПрепаруючи дно, не треба застосовувати бори маленьких розмірів, особливо фісурні та зворотноконусні. nПередумовами виникнення перфорацій є недостатньо nрозкрита каріозна порожнина з навислими краями, що ускладнює ЇЇ огляд, — nлікар-стоматолог не бачить положення бора в каріозній порожнині.

Під час перфорації дна каріозної порожнини виникає різкий біль унаслідок nтравми пульпи (у разі препарування порожнини під анестезією ця ознака може бути nневираженою, що викликає в лікаря деяке почуття безпечності). У місці nперфорації з’являється крапля кроні або серозно-кров’янистої рідини, а пізніше nрозвивається гострий травматичний пульпіт. Поранення пульпи виникає внаслідок nзначного травмування бором або іншим інструментом (екскаватором) коронкової nпульпи. Тому це ускладнення лікують за методикою гострого травматичного nпульпіту: антисептичне оброблення каріозної порожнини, накладання пасти із nкальцію гідроксидом, антибіотиками, ферментами тощо. Тактика лікування залежить nвід ступеня пошкодження пульпи: у разі випадкового оголення проводять nконсервативне (біологічний метод) лікування, як зазначено вище, а в разі nвипадкового поранення — ампутацію або екстирпацію пульпи залежно від ступеня ЇЇ nтравми, локалізації зуба (різець або моляр), локалізації каріозної порожнини на nкоронці зуба, віку хворого та інших чинників. Останнім часом з’явилися nповідомлення про успішне лікування випадкового оголення пульпи шляхом покриття nїї пастою світлового твердіння із кальцію гідроксидом. Далі перфорацію nобробляють адгезивною системою і закривають ЇЇ nкомпозиційним матеріалом (ком-помером) або склоіономерним цементом.

Перфорація стінки каріозної порожнини виникає в разі травматичного nпрепарування і неправильного оцінювання співвідношення каріозної порожнини і nкоронки або загальної осі.

Частіше це відбувається біля шийки зуба на контактних поверхнях. У такому nразі досить часто травмуються ясна, що супроводжується болем і незначною nкровотечею. Необхідно дуже ретельно обстежити місце перфорації, щоб уникнути nпомилки. Інколи ЇЇ приймають за перфорацію пульпи і відповідно n”лікують” — наприклад, накладають девіталізивну nпасту. Звичайно в разі перфорації стінки кровотечу з ясен спиняють кульками з nвати, змоченими розчином водню пероксиду або іншими кровоспинними засобами. Перфоративний отвір обережно препарують за правилами nпрепарування каріозної порожнини і заповнюють пломбувальним nматеріалом. У таких випадках дуже ефективним є застосування склоіономерних nцементів і компомерів.

Обламування стінки каріозної порожнини може виникнути в разі важелеподібних рухів екскаватора або бора, коли виникає nнадмірний тиск на одну зі стінок каріозної порожнини. Особлива обережність nнеобхідна в разі препарування тонких стінок порожнини з навислими краями, які nдуже легко обламуються навіть від незначного тиску на них бором турбінної nмашини. У цих випадках потрібно брати до уваги дуже велику швидкість обертання nтурбіни, коли навіть незначна сила руки оператора (20 — 30 г), прикладена на nнаконечник, викликає дуже великий тиск бора на стінку каріозної порожнини. Тоді nнекрек-томію розм’якшеного дентину рекомендують nпроводити дуже обережно за відносно невеликих обертів бора. Для усунення nдефекту, утвореного після обламування стінки каріозної порожнини, її nвідповідним чином формують (як правило, з уступом, або додатковою порожниною, nабо площадкою) і пломбують. Значні дефекти коронки зуба відновлюють nкомпозиційними матеріалами або штучними коронками. Ушкодження бором сусідніх nзубів може виникнути під час препарування каріозних порожнин, розташованих на nконтактних поверхнях зубів, у тих випадках, коли зневажають правилами виведення nкаріозної порожнини на жувальну язикову (піднебінну) поверхню. Ступінь nушкодження твердих тканин сусіднього (який межує з порожниною) зуба може бути nрізним: від незначного дефекту поверхневого шару емалі до повного її nруйнування. Незначні дефекти емалі обробляють фтор-лаком або іншими фторвмісними (ремінералізуючими) nпрепаратами. Дуже ефективним є закриття таких ушкоджень адгезивними nсистемами композиційних матеріалів світлового твердіння (фірма “Dentsply” пропонує для цього спеціальний герметик — “Seal & Protect“). За наявності дефекту емалі з порушенням емалено-дептиниого з’єднання його заповнюють відповідним пломбувальним матеріалом (із препаруванням дефекту або з nвикористанням композитів без значного препарування твердих тканин ураженого nсусіднього зуба).

Ушкодження ясенного краю виникає під час препарування каріозних порожнин, nрозташованих на контактних поверхнях і в пришийковій nділянці зубів. У такому разі виникають біль у яснах і кровотеча з них. nКровотечу спиняють кульками з вати, змоченими 3 % розчином водню пероксиду або nіншим кровоспинним засобом. Після цього оброблену каріозну порожнину ретельно nпромивають, висушують і пломбують. Для запобігання даному ускладненню потрібно nдуже обережно препарувати каріозну порожнину, уникаючи травмування ясен. nЯсенний сосочок, що вростає в каріозну порожнину, необхідно попередньо nвитиснути з неї або видалити (хірургічно, діатермокоагулятором nабо за допомогою кріодеструкції).

Інструменти nдля фінірування емалі

Інструменти для фінірування — це карборуднові nголовки, фініри, паперові наждачні диски, тримач для nдисків.

Карборундові головки: з шершавою поверхнею мають nхвостовики стандартних розмірів і можуть закріплюватися в прямому, кутоподібному і турбінному наконечниках. Високі абразивні nвластивості карборундових головок дають змогу легко шліфувати поверхню nцементної пломби.

Фініри: для шліфування пломб мають різні форми: круглу, nгрушоподібну, конусоподібну, бочкоподібну, овальну, колесоподібну. Головки фінірів мають більш часті, але більш тупі нарізки порівняно nз нарізками бора. Фініри за допомогою стержня nзакріплюються в наконечнику так само, як і бори.

Диски: для скошування шершавих поверхонь зубів nвиготовлені з паперу або полотна. Один бік диска покрито наждаком, другий — nгладенький. Крупинки наждаку за розмірами бувають трьох видів — крупні, середні nй дрібні. Диски закріплюють на спеціальних дискотримачах nі приводять в обертальний рух бормашиною.

Тримач дисків: служить для закріплення nпаперових, полотняних і металевих дисків у прямому наконечнику. Виготовлено nтримач дисків з металу, він складається з головки і стержня, закріпленого в nнаконечнику. Стержень має в одному кінці заглиблення з гвинтовою нарізкою nвсередині для гвинта головки. Диски міцно закріплюються у тримачі за допомогою nгвинта й легко знімаються після роботи.

 Сепарацію (так називається це втручання) слід nпроводити обережно, повільно, щоб хворий не відчував болю і щоб не ушкодити nясенні сосочки і волокна періодонта. Сепарація nполегшує доступ до каріозної порожнини для препарування, а при пломбуванні nпорожнини сприяє кращій припасовці до її стінок пломбувального nматеріалу і кращому відновленню пломбою (вкладкою) контактної поверхні зуба. nЯкщо у зуба моляра жувальна поверхня збережена і досить міцна й немає nсусіднього зуба, створюють порожнину на контактній поверхні молярів зі nзбереженням усіх стінок без додаткової площадки. Ця порожнина формується як nцентральна з чотирма стінками й дном відповідно до пульпарної камери й у тих nвипадках, коли під каріозною порожниною, розташованою на апроксимальній nповерхні, є значний шар здорового дентину, що забезпечує трофіку емалі. У nвипадках, коли стінка порожнини, звернена до жувальної поверхні, є лише шаром nемалі, збереження такої стінки недоцільне, бо тонкий шар емалі без трофічної nоснови зрештою зруйнується.

При ураженні карієсом контактних поверхонь зубів, розташованих поряд, nпорожнини обох зубів препарують в одне відвідання хворим стоматологічного nкабінету; так само і пломбувати обидві порожнини слід одночасно. Якщо ясенний nсосочок вріс у каріозну порожнину, перед препаруванням порожнини сосочок nвидаляють діатермо-коагулятором.

Викладено, загалом, типові форми препарування каріозних порожнин, однак nзалежно від характеру поширення патологічного процесу можуть бути і відхилення nвід них.

Останнім, проте не менш важливим, етапом препарування апроксимального nкарієсу є формування емалевого краю nпорожнини. Щоб запобігти відламуванню краю емалі після пломбування, nемаль знімають дрібнозернистою карборундовою головкою, спрямованою до поверхні nзуба під кутом 45°.

При формуванні порожнин для пломбування у депульпованих nзубах іноді для зміцнення пломби можуть бути використані й канали порожнини. Це nособливо є показаним при значному зруйнуванні коронки. У таких випадках nпорожнину зуба формують ящикоподібної форми, а в кореневих каналах закріплюють nфосфат-цементом штифти з нержавіючої сталі товщиною 0,8 – 1,2 мм.

Ясенні ретрактори. Ясенні ретрактори декількох розмірів полегшують лікування поразок nзубів у ясенного краю. Ретрактор застосовується для nтого, щоб акуратно підвести край ясен для пломбування і фінішної обробки nповерхні зуба. Як і прішєєчниє матриці, ретрактори можуть виготовлятися з прозорого гнучкого nпластика і мають оптимальну для виконання даної процедури форму. Використання nодноразових ретракторів дозволяє заощадити на покупці nінструментів і їх стерилізації.

Ясенні ретрактори мають широкий спектр застосування і можуть використовуватися в декількох nобластях стоматології. У протезуванні ретрактори nвикористовуються, наприклад, для установки зубних мостів. Ясенні ретрактори ізолюють тканини пародонту при препаруванні прішєєчной і підясенній області. nЯкщо карієс локалізується в підясенній області зуба, nто при роботі складно не зачепити тканини пародонту. У разі контакту при nпрепаруванні ясна починають кровоточити, що утрудняє процедуру, змінює колір nпломби і навіть може привести до втрати тканин.

 

Класифікація каріозних порожнини по Блеку:

I клас– nкаріозні порожнини, які розташовані в природніх фісурах і ямках на оклюзійній n(жувальній), вестибулярній і язичній (піднебінній) поверхнях молярів і премолярів і язичній (піднебінній)  поверхнях різців та іклів.

II клас– каріозні nпорожнини, які розташовані на контактних поверхнях молярів та пре молярів.

III клас – каріозні порожнини, які розташовані на контактних поверхнях різців nта іклів без порушення цілісності їх ріжучого краю.ріжучого nкраю коронки.

VI клас– каріозні порожнини, які розташовані на nріжучому краї різців та іклів і на вершинах горбиків премолярів nта молярів. (в наслідок стирання)

V клас– каріозні порожнини, які розташовані в пришийкових ділянки  всіх груп зубів.

 

Етапи препарування будь-якого зуба:

1. Розкриття і розширення каріозної порожнини. Передбачає видалення нависаючих країв емалі, забезпечення хорошого nоперативного доступу і візуального огляду порожнини для виконання наступних nетапів препарування. Передумови:

каріозна порожнина розміщена в дентині набагато ширша за вхідний отвір в nемалі, оскільки дентин м’якший по своїй структурі

нависаючі краї емалі, оскільки вони позбавленні живлення, ламаються при nмеханічному навантаженні, що викликає вторинний карієс, випадіння пломби, nпорушення анатомічної форми зуба.

Для розкриття використовують:

кулясті – підводять під nнависаючий край емалі (жувальна поверхня) і комоподібними рухами знімають nнависаючий край при виведені бору з порожнини

фісурні – вводять перпендикулярно до nдна (жувальна поверхня) і переміщують по периметру порожнини, спилюючи nнависаючі краї боковими ріжучими гранями.

Якщо каріозна порожнина nрозташована на контактній поверхні до неї створюють підхід через одну із nповерхонь зуба (жувальну, язикову, піднебінну поверхні та інколи на nвестибулярну) Наслідком даної маніпуляції має утворитися порожнина із nнависаючими стінками.

Розширення проводять до появи практично здорових твердих тканин зуба в nмежах проекції каріозної порожнини на поверхню коронки і при цьому проводять: nвисічення уражених фіссур, вирівнювання емалевого nкраю, заокруглення гострих кутів по периметру порожнини. Найкраще nвикористовувати фісурні бори.

2. Висічення (некректомія) нежиттєздатних твердих nтканин зуба.

Передбачає кінцеве видалення nвсіх нежиттєздатних тканин і продуктів їх розпаду. Проводиться за допомогою:

різного розміру екскаваторів, nякі використовують першими і які мають бути гострими. Екскавацію дентину nпроводять почергово починаючи від кожної із стінок важелеподібними nрухами. В плащовому дентині напрям вертикальний, в біля пульпарного– nгоризонтальний.

різних борів – шаровидні, фісурні, оберненоконусні – для видалення інфільтрованого і більш nщільного дентину. При хронічному глибокому карієсі некректомію nпроводять великим шаровидним бором. А при гострому nглибокому залишають навіть шар розм’якшеного дентину при умові наступного ремінералізуючого лікування.

3. Формування порожнини.

Передбачає створення такої форми каріозної порожнини, яка була б спроможна nдовгий час утримувати пломбувальний матеріал і nзберігати пломбу.

 

 

Оптимальною вважається порожнина із плоским дном і перпендикулярними до неї nстінками. В залежності від каріозного процесу порожнина може мати овальну, nтрикутну, хрестоподібну, циліндричну форму. Для фіксації пломби на стінках nпорожнини створюють ретенційні пункти у вигляді nборозни, заглиблення, насічок. При малих і широких порожнинах допускається nнахил під кутом 80-85º відносно дна.

4. Обробка (фінірування) емалевого краю каріозної nпорожнини. Передбачає видалення тріщин, nнерівностей та нез’єднаних з дентином частин емалі. nПід фотополімери проводять заокруглення чи висічення nнависаючого краю емалі  під кутом n45º (фальц, скос). Це роблять фінірами і карборундовими головками.

 

 

 

Концепція мінімально інвазивного лікування nкарієсу зубів стає стандартом сучасної стоматології. На сьогодні лікарі мають nнеобхідні пломбувальні матеріали,з nадгезивноютехнологією для заповнення дуже малих nдефектів зубних тканин. Розроблені відповідні класифікації для адекватної nоцінки стадії і розміру каріозного ураження., що є немаловажливим. n

У стоматології основний обсяг оперативних втручань припадає на препарування nтвердих тканин зубів з приводу каріозних ускладнень. До теперішнього часу nкарієс залишається одним з найпоширеніших захворювань людини. У деяких регіонах nураженість населення становить 100%. Ще порівняно недавно класифікація, nпрепарування та пломбування каріозних порожнин проводилося згідно з класичними nпринципами запропонованими Блеком більше ста років nтому, ще в кінці 19-го століття. Класифікація Блека, nйого підходи до лікування карієсу відображали рівень знань того часу і рівень nтехнічного та матеріального забезпечення. Основним принципом було n”розширення ради попередження”. У подальшому, підходи Блека багато критикувалися і змінювалися, в основному, у nбік більш щадного відношення до тканин. Проте ця критика не знаходила реального nвідображення в житті, поки в розпорядженні стоматологів в 60-х роках минулого nстоліття не опинилися композитні матеріали і адгезивні nтехнології, а також нових даних про будову твердих тканин зубів і процесах ремінералізації. Ось тоді питання зміни підходів до nлікування карієсу стали дійсно актуальними.

Таким чином, нові технології з одного боку дають лікарю широкі можливості, nа з іншого ставлять перед лікарем кілька запитань і завдань:

1.    Яким чином діагностувати карієс на ранніх стадіях?

2.    Як його класифікувати?

3.    Як препарувати невеликі пошкодження з мінімальною травмою для здорових nтканин зуба?

В даний час існують різні способи препарування твердих тканин зуба:

Механічний – із застосуванням борів і ручних інструментів. Цей nспосіб в даний час є найбільш поширеним і популярним.

Хіміко-механічний – використання систем, що руйнують nуражені каріозним процесом тканини, які потім видаляють ручними інструментами. nПрикладом системи для хіміко-механічного препарування порожнини може служити «Carisolv». Гель «Carisolv» nвиготовлений на основі 0,95% гіпохлориту натрію і nсуміші амінокислот (лейцин, лізин, глютамінова кислота). Гель вноситься в nкаріозну порожнину, потім порожнину очищається спеціальними ручними nінструментами і пломбується.

Кінетичний, або повітряно-абразивний спосіб реалізує в стоматології nметод піскоструминної обробки твердих поверхонь. Цей спосіб полягає в nнаправленій подачі на тканини, які препарують зуба через спеціальні наконечники nреактивного струменя аерозолю, що містить воду і абразивний засіб. Активним nкомпонентом аерозолю, застосовуваного для препарування твердих тканин зуба, є nабразивний порошок, що складається з частинок окису алюмінію підвищеної абразивності.

Повітряно-абразивний спосіб препарування застосовується для обробки фісур перед герметизацією, для усунення глибоких пигментаций емалі, при препаруванні невеликих каріозних nпорожнин і для підготовки адгезійних поверхонь до nнанесення адгезивної системи композиту. nПовітряно-абразивна обробка дає можливість домогтися мінімального висічення nтканин, що неможливо зробити навіть найменшим бором. Крім того, абразивну дію nаерозолю створює вільну від забруднень шорстку поверхню з максимальною площею nконтакту, що не вимагає, в силу цього, додаткового хімічного протруєння (Барер Г.М. та співавт., 2004);

Ультразвуковий – використання ультразвукових наконечників і спеціальних насадок до них з nалмазним покриттям робочої частини. Кінчик насадки при роботі здійснює nмікроскопічні вібруючі рухи по овальній траєкторії, обробляючи стінки nпорожнини;

Лазерний – використання спеціальних лазерів, призначених для обробки каріозних nпорожнин і твердих тканин зуба.

При препаруванні каріозних порожнин рекомендується керуватися рядом nпринципів.

1.                nПринцип медичної обгрунтованості та доцільності.

Цей принцип передбачає відмову від шаблонного підходу до вибору методу nпрепарування і пломбування порожнини. Висічення тканин зуба повинно проводитися nз урахуванням ступеня поширеності каріозного процесу, стану індивідуальної карієсрезистентності пацієнта, прогнозу перебігу «каріозної nхвороби».

У відповідності з цим принципом всі уражені каріозним процесом, nнежиттєздатні тканини зуба повинні бути посічені. Тактику щодо фісур, контактних поверхонь і т.д. вибирають з урахуванням nіндивідуальних особливостей пацієнта на основі концепції профілактичного nпломбування. При цьому враховується ризик розвитку рецидивного карієсу та nкарієсу на сусідніх, не уражених на момент лікування ділянках зуба.

2.                 nПринцип щадного відношення до тканин зуба.

Цей принцип передбачає вибір тактики лікування, що дозволяє максимально nзберегти тканини, не уражені каріозним процесом. В першу чергу це означає nвідмову від формування обширних ящикоподібних  nпорожнин при невеликих за обсягом каріозних ураженнях. Слід особливо nпідкреслити, що залишення в порожнині нежиттєздатного, інфікованого, демінералізованного дентину неприпустимо, навіть якщо воно nмотивується «щадним ставленням до тканин зуба».

Цей принцип передбачає також заподіяння мінімальної шкоди тканинам зуба в nпроцесі препарування: правильний вибір борів і режимів препарування, акуратна nробота з адекватним повітряно-водяним охолодженням, робота гострими nінструментами, справними наконечниками і т.д.

Іноді практичні лікарі-стоматологи відносяться до водяного охолодження nпорожнини негативно, вважаючи за краще «свердлити насухо». Вони мотивують це nтим, що струмінь води заважає як слід «бачити зуб», особливо в дзеркалі, що nвода заливає порожнину рота пацієнта, викликаючи необхідність її спльовування n(особливо якщо робота здійснюється без слиновідсмоктувача), nщо бризки летять в очі і т.д.

Необхідно підкреслити, що препарування без повітряно-водяного охолодження, nособливо турбіною, неприпустимо, так як при цьому неминуче підвищується nтемпература твердих тканин, емаль по краях порожнини пошкоджується, білковий матрикс її денатурується. Це приводить надалі до порушення nкрайового прилягання та рецидиву карієсу по краю пломби, що насправді слід nрозглядати, як некроз емалі, необоротно пошкодженої в процесі препарування. При nтакому способі препарування також великий ризик подразнення одонтділянців n(розвиток постоперативної чутливості) і пошкодження nпульпи зуба. Недостатньо використання одного лише повітряного охолодження, тому nщо адекватного охолодження тканин при цьому не відбувається, а висушування nдентину сильним струменем повітря може привести до пошкодження та загибелі одонтділянців на відповідній ділянці.

3.                nПринцип безболісності всіх лікувальних, діагностичних та профілактичних nманіпуляцій.

Необхідно пам’ятати, що необгрунтоване заподіяння nпацієнту больових відчуттів неприпустимо. Тому всі потенційно хворобливі стоматологічні nвтручання (у тому числі препарування каріозних порожнин) повинні проводитися з nадекватним знеболенням. Найбільш поширеним методом знеболювання в практичної nтерапевтичної стомаології на сьогоднішній день є nін’єкційна анестезія.

Якщо ж препарування з якихось причин проводиться без анестезії, слід nдотримуватись умов безболісної обробки каріозних порожнин:

–                  nРобота гострими борами nі справними, без «биття», наконечниками;

–                  nПереривчасті руху бору;

–                  nДостатня nповітряно-водяне охолодження;

–                  nВикористання високошвидкісних nнаконечників;

–                  nОсоблива обережність nпри роботі і ділянці найбільш чутливих зон зуба – емалево-дентинної nмежі і навколопульпарного дентину;

–                  nПсихологічна, nпсихотерапевтична та медикаментозна підготовка пацієнта.

4.                nПринцип дотримання правил асептики і антисептики.

У процесі препарування (як і при всіх інших маніпуляціях) необхідно nзабезпечити не лише медичну та технологічну ефективність проведених процедур, nале і їх епідеміологічну безпеку.

Слід пам’ятати, що препарування порожнини – інвазивна nпроцедура, пов’язана з обробкою сильно інфікованих тканин. Крім того, nзастосування ряду технологій препарування (турбіна, ультразвуковий апарат, nповітряно-абразивний метод) призводить до утворення аерозолів у повітрі nкабінету. При роботі турбіни, наприклад, навколо робочого поля утворюється nінфіковане аерозольна хмара, що перевищує в діаметрі кілька метрів.

Тому в процесі препарування слід строю дотримуватися правил асептики і nантисептики.

Згідно з санітарними нормами, стерильними повинні бути всі інструменти, дотичні nз твердими тканинами зубів і слизовою оболонкою рота, контактують зі слиною і nкров’ю, а також застосовувані для ін’єкційного введення лікарських препаратів.

Слід працювати стерильними борами і наконечниками. У міру забруднення й nінфікування робочої частини бора його замінюють на новий. Це, з одного боку, nзнижує ризик інфікування глибоких тканин зуба, з іншого – підвищує загальну nепідеміологічну безпеку проведених процедур.

Для зниження бактеріального обсіменіння порожнини рота пацієнта, перед nпочатком прийому рекомендуються полоскання розчинами антисептиків: водним nрозчином калію Перманганату 1:1000 (готується ex tempore), розчином фурациліну 1:5000, 0,5% розчином nперекису водню або розчинами офіцинальних препаратів nдля антисептичної обробки порожнини рота: «Октенісепту», n«лістерин», «Дентасолу» і nт.д.

Крім захисту пацієнта від можливого інфікування, в процесі препарування nповинні вживатися заходи для захисту і збереження здоров’я лікаря та іншого nмедичного персоналу.

Рекомендовано всім лікарям-стоматологам-терапевтам під час роботи nкористуватися захисними окулярами, масками та рукавичками. Маски рекомендується nміняти через кожні 4 години. Рукавички міняють на нові після прийому кожного nпацієнта. У разі розриву рукавички, її слід негайно зняти, ретельно вимити руки nі надіти нову рукавичку. Слід мати на увазі, що рукавички поставляються в nкоробках нестерильними. Тому, надівши нові рукавички, слід ретельно вимити руки nз милом і обробити поверхню рукавичок дезінфікуючим розчином.

При застосуванні технологій, пов’язаних з утворенням аерозолів у повітрі nкабінету (турбіна, ультразвуковий апарат), слід передбачити додаткові заходи nзахисту органів дихання та очей. Рекомендується працювати в захисних окулярах і nмасці-респіраторі. Пацієнту також слід надіти захисні окуляри, закрити волосся nодноразової косинкою або шапочкою. Доцільно використовувати кофердам, n«пилосос», турбінні наконечники із замкнутим циклом циркуляції повітря і т.д.

5.                nПринцип візуального контролю і зручності роботи.

Цей принцип заснований на тому, що лікар повинен добре бачити, що і як він nробить. Необхідний візуальний контроль якості виконання кожної маніпуляції, nправильності проведення кожного етапу. Поліпшенню умов візуального контролю і nзабезпечення зручності роботи сприяє застосування різних ергономічних прийомів, nінструментів і пристосувань:

–                    nЕргономічне положення nлікаря і пацієнта;

–                    nРобота «в чотири руки»;

–                    nЗастосування ефективної nаспіраційної системи (слиновідсмоктувач, n«пилосос», мультисептор);

–                  nДостатнє освітлення nробочого поля: правильне розташування та напрямок світла світильника установки, nробота наконечниками з підсвічуванням, додаткова підсвітка nробочого поля спеціальними пристосуваннями;

–                  nДостатня розкриття nкаріозної порожнини, що забезпечує візуальний контроль стану всіх стінок nпорожнини, застосування стоматологічного дзеркала для підсвічування і огляду nважкодоступних ділянок порожнини;

–                  nВикористання nзбільшувальних лінз або стоматологічного мікроскопа для контролю якості nпрепарування;

–                  nЗастосування nспеціальних барвників (карієс-маркерів) для об’єктивного контролю стану тканин nзуба;

 

–                  nВикористання ретракторов для ясенного краю, роторозширювача, nкофердаму, утримувачів губ, щік і язика для nвідведення м’яких тканин на необхідну дистанцію від порожнини, яку препарують;

–                  nПри необхідності – nвисічення або коагуляція врослого в контактну порожнину ясенного сосочка або nгіпертрофованої ясна при наявності порожнини V класу.

6.                nПринцип збереження цілісності сусідніх зубів, пародонту та тканин порожнини nрота.

При препаруванні порожнин, особливо розташованих в безпосередній близькості nвід ясенного краю, необхідно обережне і акуратне виконання всіх маніпуляцій, що nдозволяє уникнути механічного або хімічного травмування слизової оболонки і nмаргінального пародонта.

Крім того, при препаруванні, особливо контактних каріозних порожнин, слід nуникати пошкодження емалі сусідніх зубів, застосовуючи для цього відповідні nпристосування і технічні прийоми.

7.                nПринцип раціональності та технологічності маніпуляцій.

Цей принцип передбачає вибір найбільш ефективних і раціональних методик, nінструментів і прийомів препарування каріозної порожнини. Крім того, слід nусвідомлювати , що препарування каріозної порожнини є технологічним процесом, nуспіх якого великою мірою визначається тим, наскільки точно лікар виконує nрекомендації по використанню борів, вибору наконечника, дотримання режимів nпрепарування, виконанню кожного етапу лікування і т.д.

8.                nПринцип ретенції і резистентності.

Найважливішими умовами ефективного та якісного препарування є створення ретенційної і резистентної форми порожнини.

 

Під резистентністю розуміють стійкість тканин зуба до механічних nнавантажень і карієсогенних впливів. Механічна nрезистентність зуба забезпечується мінімальним висіченням здорових тканин, а nкарієс-резистентність – проведенням препарування і пломбування до «імунних» nзон.

Ретенція – забезпечення міцної і надійної фіксації пломби в порожнині. Вона nзабезпечується трьома чинниками. Макромеханічна ретенція – фіксація пломби за рахунок ретенційної, n«утримуючої» форми порожнини. Для забезпечення макромеханічної nретенції пломби порожнини надається «неправильна» nформа, формуються додаткові площадки, ретенційні nпідрізування і т.д. Мікромеханічних ретенція забезпечується за рахунок створення мікрошороховатої поверхні стінок порожнини, що збільшує nплощу зіткнення з ними пломбувального матеріалу, nпокращуючи фіксацію пломби. Для створення мікрошороховатостей nна поверхні емалі та дентину застосовують протруювання їх 37% фосфорною nкислотою, повітряно -абразивну обробку і т.д. nХімічний зв’язок з тканинами зуба забезпечують склоіономерні nі полікарбоксилатні цементи.

9.                nПринцип біомеханічного відповідності.

Цей принцип передбачає відповідність дизайну порожнини фізико-механічними nвластивостями застосовуваних матеріалів і біомеханічних характеристик тканин nзуба, оточуючих сформовану порожнину.

Наприклад, при пломбуванні амальгамою чи вкладками сформована порожнина nповинна мати ящикоподібну форму, паралельні або злегка сходяться до дну стінки, nпрямі кути. Ослаблені, стоншені жувальні горби при застосуванні цих матеріалів nповинні висікатись.

При пломбуванні склоіономерним цементом, nкомпозитами і компомерами створення внутрішніх nконтурів порожнини здійснюється з урахуванням їх фізико-механічних властивостей nі особливостей просторової організації. При цьому не рекомендується формувати nпрямі і гострі кути. Контури порожнини робляться згладженими, між дном і nстінками формуються плавні переходи. Порожнини надається злегка грушоподібна nформа, при необхідності дно може робитися ступінчастим. При цьому слід nпам’ятати, ч то в ділянках, схильних підвищеним навантаженням, шар композиту nповинен бути не менше 2 мм. nДопускається залишення ослаблених, стоншених жувальних горбів з подальшим nзміцненням їх композитом.

Слід також пам’ятати, що найбільш слабкою зоною в пломбі є межа пломбувального матеріалу з емаллю зуба. Тому препарування nмає бути проведене таким чином, щоб ця межа не проходила через точки оклюзійних контактів із зубами-антагоністами.

10.           nПринцип створення умов для естетичного відновлення зуба.

Цей принцип грунтується на тому, що сучасні nматеріали дозволяють відновлювати і навіть покращувати естетичні властивості nзуба. З’єднуючись з тканинами зуба за рахунок адгезії, вони утворять з ними nєдину оптичну систему. Основними характеристиками її є колірна гамма, ступінь nпрозорості, віддзеркалення і заломлення світла. Тому, при препаруванні nпорожнин, особливо у фронтальних зубах, необхідно додатково керуватися вимогами nестетики: повністю переобтяжити пігментований дентин; обробляти емаль таким nчином, щоб забезпечити адекватне відображення і заломлення світла на межаі реставраційного матеріалу з тканинами зуба; nпереобтяжити ділянки, що погіршують естетичний результат реставрації n(наприклад, пігментовані тріщини емалі). Для поліпшення естетичного результату nпломбування допускається залишення на вестибулярній поверхні фронтальних зубів nнеураженої емалі, яка не має під собою дентинної nоснови.

11.           nПринцип ергономіки.

Ергономіка – наука, що вивчає функціональні можливості людини в трудових nпроцесах з метою створення для нього оптимальних умов праці. Завдання nергономіки, з одного боку, – зробити працю високопродуктивним і ефективним, з nіншого, – забезпечити людині зручність роботи, збереження його сил, здоров’я і nпрацездатності.

Метод n«Біологічної доцільності»

Метод «біологічної доцільності» передбачає щадне відношення до неураженої nтканинам. Він був розроблений І.Г. Лукомським. При nпрепаруванні у відповідності з цим методом висікають  тільки уражені каріозним процесом тканини nзуба, максимально зберігаючи тканини, не мають ознак каріозного ураження. nПорожнину при цьому виходить ящикоподібної форми, але фісури, nщо знаходяться поруч з порожниною і на момент лікування не мають ознак nкаріозного ураження, залишаються незапломбованими.

Переваги цього методу збереження неуражених тканин зуба, простота, малі nтрудовитрати, менші витрати часу. Недоліком є недовговічність пломб (за високої nчастоти розвитку карієсу на сусідніх ділянках і по краю пломби). Метод n«біологічної доцільності» показаний при вимушеному застосуванні пломбувальних матеріалів з незадовільними фізико-хімічними nвластивостями, в першу чергу, – силіко-фосфатних цементів, для «зменшення» втрати твердих тканин зуба при nнаступних замінах пломб.

При пломбуванні зубів композитами цей метод допустимо використовувати у nпацієнтів з легким ступенем перебігу карієсу.

Абсолютно неприпустимо застосовувати так звані осередкове препарування n(Боровський Є.В., 2001). Цей підхід сформувався в епоху недостатнього оснащення nстоматологів якісними пломбувальними матеріалами та nінструментами для препарування порожнин. Лікар, не маючи ні часу, ні можливості nякісно відпрепарованих і запломбувати порожнину, обмежувався мінімальним nвисіченням тканин і накладенням пломби з силіко-фосфатного nцементу. Через деякий час, при появі на зубі нової каріозної порожнини, лікар nвисікають  уражені тканини і накладав ще nодну пломбу. Ще через якийсь час накладалася третій пломба і т.д. В даний час, nнезважаючи на наявність високоефективних засобів препарування порожнин та nміцних, довговічних пломбувальних матеріалів, деякі nлікарі продовжують дотримуватися цієї тактики, мотивуючи це «щадним ставленням nдо тканин зуба». На думку Є.В. Боровського (2005), дві-три пломби на жувальній nповерхні моляра у вигляді «пломба на пломбі» – свідчення безвідповідального nставлення лікаря до своєї роботи.

Якщо після «осередкового» препарування і пломбування фісури nвиникає новий осередок ураження, то необхідно провести препарування всіх фісур з повним видаленням раніше накладеної пломби (або nпломб).

С.І.Вайс і співавт., nусвідомлюючи недоліки методу «біологічної доцільності», пропонували проводити nпрофілактичне розширення каріозної порожнини в межах здорових тканин до 1 мм, а решту ділянок nобробляти препаратами фтору. Цей метод широкого поширення в практиці не отримав nзважаючи трудомісткості, відсутність достатньо ефективних фторовмісних nпрепаратів, а також ненадійність самого методу.

В даний час, у зв’язку з впровадженням високоефективних програм nпрофілактики карієсу, а також появою склоіономерних цементів та інших матеріалів, що утворюють хімічний зв’язок nз тканинами зуба і володіють протикаріозною дією, в nряді випадків з’явилася можливість зменшити обсяг висікають  тканин зуба. Цікавим у цьому плані видається nпідхід, званий MI-терапією (від англ. Minimal Intervention Treatment – nмінімально інвазивне лікування), або Minimal Invasive Dentistry (мінімально-інвазивна nстоматологія).

Концепція мінімально інвазивного лікування – це nпрофілактична концепція, орієнтована на підтримку стоматологічного здоров’я nпацієнта і скорочення потреби в інвазивних методах nлікування (препаруванні і пломбуванні).

В основі цієї концепції лежать три взаємозалежних принципу (FDI Commision project):

1.                      nРаннє виявлення та оцінка факторів ризику виникнення карієсу.

Цей принцип заснований на тому, що для розвитку карієсу необхідні схильний nпатогенному впливу зуб і наявність в зубному нальоті каріесогенних nбактерій, життєздатності яких сприяє надмірне споживання в їжу вуглеводів. Якщо nприсутні всі три фактори, то бактерії переробляють цукор в кислоту, яка n«роз’їдає» емаль зубів, викликаючи демінералізацію, а nзгодом – утворення каріозного дефекту. Природним захистом від цього процесу є nслина, яка змиває з зубів бактерії, залишки їжі, нейтралізує кислоту і nзабезпечує ремінералізацію емалі.

Таким чином, щоб оцінити ризик розвитку каріозного ураження, необхідно, nнасамперед, визначити, чи здатна слина забезпечити повноцінний захист порожнини nрота, а якщо ні, то з яких причин.

Даний принцип передбачає ретельне обстеження пацієнта, виявлення nнесприятливих факторів і супутніх захворювань, здатних підвищувати ризик nрозвитку карієсу. Особлива увага звертається на спосіб життя, раціон nхарчування, індивідуальну гігієну порожнини рота. Далі в процесі обстеження nвиявляються каріозні поразки, а також зуби, що піддаються особливому ризику: nнещодавно прорізалися, які мають глибокі фісури і т.д. nСпеціальними тестами оцінюються кількість і активність карієсогенних nбактерій, перевіряються якість слини, її в’язкість, буферна ємність, ремінералізуючий потенціал. Враховуючи мінливість nсередовища порожнини рота, такі обстеження повинні проводитися регулярно.

2.                      nІндивідуалізована профілактика карієсу.

На основі виявлення й аналізу потенційних факторів ризику розвитку карієсу nрозробляється індивідуалізована система профілактики.

Найбільш часто в неї включають:

–                  nРекомендації щодо зміни nхарчового раціону і способу життя;

–                  nНавчання гігієні nпорожнини рота, особливо використанню засобів індикації зубного нальоту, реминералізуючих і антибактеріальних зубних паст і nрозчинів;

–                  nРегулярні огляди nпацієнта, що включають тестування на наявність каріесогенних nмікроорганізмів і оцінку властивостей слини;

–                  nПрофесійне чищення nзубів;

–                  nУсунення мінерального nдисбалансу в порожнині рота шляхом місцевого застосування реминералізуючих nпрепаратів, в першу чергу – на основі аморфного фосфату кальцію (АСР), nнаприклад, «Recaldent» (Recaldent nPty. Limited), «GC Tooth Mousse» (GC) або nаплікаційного гелю « ROCS Medical Minerals n»(ЕвроКосMed);

–                  nГерметизацію і захист фісур жувальних зубів, особливо прорізувані недавно, з nвикористанням склоіономерних цементів.

3.                      nМінімально інвазивне пломбування каріозних nпоразок біоактивними матеріалами.

Процес пломбування, відповідно до концепції М.I.-терапії, nспрямований не тільки на відновлення зуба, по і на профілактику його повторного nураження карієсом. Це стало можливим завдяки появі нових пломбувальних nматеріалів, що відповідають вимогами програми мінімально інвазивного nлікування.

Основні принципи мінімально-інвазивного nпломбування, з точки зору концепції MI-терапії, полягають у наступному:

–                  nПостійний контроль і nактивне виявлення початкових каріозних поразок дозволяє проводити лікування на nранніх стадіях розвитку каріозного процесу, а адгезивні nособливості сучасних пломбувальних матеріалів дають nможливість відмовитися від формування обширних порожнин, обмежуючись лише nвидаленням інфікованих тканин. При цьому порожнина може мати дуже маленькі nрозміри;

–                  nСучасні матеріали і їх адгезивні системи не тільки забезпечують надійне крайове nприлягання пломби, запобігають бактеріальну інвазію і розвиток рецидивного nкарієсу. Багато з них, в першу чергу склоіономерні цементи, мають біологічну активність – насичуючи тверді nтканини зуба іонами фтору, вони здатні відновлювати їх мінеральний склад і nзахистити від подальших ушкоджень. Очікується, що майбутні покоління біоактивних пломбувальних nматеріалів будуть здатні заповнювати та інші апатитформуючі nречовини: іони кальцію, фосфору, стронцію і т.д.;

 

–                  nПоява нових реминералізуючі складів дозволяє ефективно лікувати nкаріозні поразки у вигляді білих плям без застосування інвазивних nметодів лікування.

Таким чином, концепція М.I.-терапії відображає nтенденцію переходу від «хірургічних» методів лікування карієсу («просвердлити і nзапломбувати») до «терапевтичним» і профілактичним (попередити, виявити nураження на ранній стадії, запломбувати з мінімальним видаленням неураженої nтканин). Основною метою MI-терапії є переміщення пацієнта в групу зниженого nризику шляхом активного виявлення можливих причин розвитку карієсу, nнормалізації мінерального балансу і пріоритету профілактичних заходів.

Як зазначалося вище, впровадження в практику концепції MI-терапії дозволяє nвиявляти і пломбувати каріозні порожнини на самих ранніх стадіях. У зв’язку з nцим з’являється потреба в препаруванні і пломбуванні дуже маленьких каріозних nпорожнин. У стоматологічній літературі цей напрямок одержав назву мікропрепарування. Розроблені серії спеціальних nінструментів для мінімально-інвазивної обробки і nпломбування порожнин не тільки в ділянці фісур, але і nна контактних поверхнях. Розмір робочої частини таких інструментів, як правило, nне перевищує 1 мм.

Слід зазначити, що чіткі принципи мікропрепарування nпоки не розроблені. Зазвичай, якщо порожнина знаходиться в межах емалі, її nроблять конусоподібної форми, якщо поразка захоплює дентин, порожнину робиться nгрушоподібної форми з вузьким вхідним отвором.

В цілому ж лікар вибирає дизайн порожнини індивідуально в кожному nконкретному випадку. Обов’язковим є лише повне висічення ураженої nнежиттєздатного дентину і забезпечення умов для якісного пломбування дефекту. nНайбільш ефективним для пломбування при мікропрепаруванні nвважається застосування склоіономерних цементів, хоча останнім часом з’явилися повідомлення про nуспішне використання з цією метою композитів і компомерів.

Мінімально інвазивна nтерапія – метод, безсумнівно, дуже цікавий, перспективний і заслуговує пильної nуваги лікарів-стоматологів.

Однак, впроваджуючи його в практику, nслід мати на увазі, що концепція М.I. -Терапія nорієнтована на активне двостороннє співробітництво лікаря і пацієнта. Від nпацієнта потрібна ретельна індивідуальна гігієна порожнини і регулярні nвідвідування стоматолога для динамічного обстеження і спостереження, а також nпроходження профілактичних процедур (професійна чистка зубів, застосування реминерализуючих препаратів). Від лікаря-стоматолога nпотрібна додаткова підготовка та зміни пріоритетів в роботі – перенесення n«центру ваги» з «хірургічних» методів лікування карієсу на медичні аспекти цією nзахворювання та його профілактику. Пломбування в даному випадку відходить на nдругий план. 

Широке впровадження методу MI-терапії в nнашій країні стримується рядом об’єктивних і суб’єктивних факторів.

По-перше, цей метод був розроблений nстосовно до лікування пацієнтів – жителів країн, де, завдяки багаторічним nпрограм профілактики, середнє значення показника КПУ не перевищує 4, тобто його nзастосування в першу чергу розраховане на пацієнтів з легким ступенем перебігу nкарієсу і «благополучною порожниною рота». Це поняття включає: високий рівень nгігієни порожнини рота, щоденне користування флосами; nпоказник КПУ не більше 4; відсутність рецидивного карієсу; відсутність загальносоматичної патології, яка може вплинути на стан nіндивідуальної карієсрезистентності пацієнта. Якщо ж nстан порожнини рота у пацієнта не відповідає перерахованим критеріям, то метод nмінімальної інвазії може виявитися мало ефективною через розвиток карієсу на сусідніх nділянках зуба, в першу чергу – в незапломбованих фісурах.

По-друге, метод мінімально інвазивного лікування вимагає, крім спеціальних nінструментів, додаткового обладнання: застосування ультразвукового апарату зі nспеціальними насадками для розширення вхідного отвору каріозної порожнини, nспеціального інструментарію, а також стоматологічного мікроскопа (збільшення n3,5-25х) або бінокулярних лінз із збільшенням від 3,5 до 5,5 х.

По-третє, метод мінімально інвазивної терапії поки є видом висококваліфікованого, nавторського лікування. Технологія його проведення вимагає від лікаря nдодаткового часу, матеріальних і фізичних витрат.

По-четверте, цей метод розрахований на nпацієнтів, що мають стійку, сильну мотивацію на збереження стоматологічного nздоров’я та орієнтованих на активне співробітництво з лікарем-стоматологом.

У зв’язку з вищевикладеним, метод nмінімально інвазивної терапії в даний час слід nрекомендувати до застосування в клініках, орієнтованих на надання дорогих, nексклюзивних і витратних видів стоматологічної допомоги.

Іншим напрямком розвитку мінімально інвазивних методів пломбування каріозних порожнин є nART-методика (atraumatic restorative ntreatment – атравматичне nвідновлювальне лікування). Метод обгрунтований і nрозроблений професором Тасо Pilot n(Нідерланди).

Техніка лікування максимально спрощена. nКаріозна порожнина очищується екскаватором, без препарування за допомогою nбормашини. Потім вона висушується і пломбується склоіономерний nцемент – матеріалом, простим у застосуванні і володіє протикаріозною nдією. Встановлено, що якщо пломбування проведено на ранніх стадіях розвитку nкарієсу, то це дозволяє зупинити прогресування процесу руйнування твердих nтканин зуба, навіть якщо на стінках порожнини був залишений пігментований nдентин.

Для виконання цієї методики стоматолога nдостатньо мати лише кілька інструментів, які вільно поміщаються в сумці, що nважливо при проведенні санації у віддалених важкодоступних районах, на кораблях nі інших місцях, де немає спеціального стоматологічного обладнання.

ART-методика рекомендована ВООЗ для nнадання стоматологічної допомоги жителям бідних регіонів, непривілейованим nгрупам міського населення, біженцям, емігрантам.

Розвитком методики ART є метод nмінімального препарування, який, мабуть, у зв’язку з відсутністю єдиної nтермінології, в деяких публікаціях помилково називають мінімально інвазивної терапією карієсу.

Лікування цим методом проводиться за nаналогією з ART-методикою, але для препарування порожнини використовуються не nтільки ручні інструменти, але і бормашина. При розкритті порожнини борами або nемалевими ножами висікають тільки демінералізовану nемаль, залишаючи вхідний отвір невеликого розміру. Потім у порожнину вводить nкулястий бор або екскаватор і ретельно видаляють весь розм’якшений дентин. При nцьому зберігають, наскільки це можливо, емаль по краях порожнини, навіть не має nпідмета дентину. У результаті виходить порожнина грушоподібної форми з nневеликим вхідним отвором.

Доцільність застосування даного методу nмотивується тим, що чим менше вхідний отвір порожнини, тим довше «прослужить» nпломба. Склоіономерний цемент в даному випадку не nтільки попереджає розвиток рецидивного карієсу, але й виконує роль опори для nділянок емалі, що не мають підмета дентину. 

При методі мінімального препарування, на nвідміну від мікропрепарування, застосовуються бори і nручні інструменти звичайних розмірів, а порожнину виходить великого обсягу. nВідмінність мінімального препарування від «традиційних» методик полягає, в nосновному, в остаточній формі порожнини (наявність різко звуженої вхідного nотвору, наявність нависаючих ділянок емалі, яка не має підмета дентину).

Ефективність методу мінімального nпрепарування пояснюється тим, що, незважаючи на успіхи в створенні нових пломбувальних матеріалів, зубна емаль як і раніше nзалишається найбільш стійким і довговічним речовиною, яка може зберігатися nдесятки років в агресивному середовищі порожнини рота. Здорову емаль поки не nможе ефективно замінити жоден реставраційний матеріал.

ART-методика і метод мінімального nпрепарування не трудомісткі, не вимагають високої кваліфікації фахівця і nдорогого обладнання (аспіраційна система, лампа nполімеризації і т.д.). Крім чисто технічної вигоди їх застосування викликає nмінімум больових відчуттів у пацієнта, не вимагає проведення анестезії, nпрактично виключає психоемоційне напруження при повторних відвідинах.

Як показали проведені нами дослідження, nART-методику і метод мінімального препарування доцільно застосовувати при nнаданні стоматологічної допомоги дітям в умовах поліклініки, а також на nсанаційної роботі в стоматологічних кабінетах шкіл та інших дитячих закладів.

Ці методики можуть застосовуватися і в nумовах «дорослої» стоматологічної поліклініки (кабінету) в наступних випадках:

–                  nПри наданні nстоматологічної допомоги пацієнтам, які відчувають непереборний страх перед nбормашиною;

–                  nПри лікуванні фізично nнемічних та розумово відсталих людей;

–                  nПри лікуванні пацієнтів nстаречого віку;

–                  nПри лікуванні карієсу у nпацієнтів з тяжкою загальносоматичною патологією.

 

Метод “профілактичного розширення”

При оцінці ефективності проведеного nраніше лікування карієсу зуба і якості стоматологічної допомоги в цілому, nактуальним є питання: «Чи вважати карієс, який розвинувся по краю пломби або в nсусідніх з пломбою, раніше неуражених фіссурах, nускладненням?» Ми вважаємо, що «ТАК». Тому що в цьому є певна частка nвідповідальності лікаря-стоматолога, так як він проводив лікування без nурахування індивідуальної карієсрезистентності nпацієнта.

Крім того, повноцінно проведене nлікування карієсу передбачає не тільки «пломбування дірки в зубі». nНайважливішим елементом є розробка і проведення системи індивідуальних nпрофілактичних заходів, що включає періодичні профілактичні огляди, професійну nгігієну порожнини рота, застосування препаратів для профілактики карієсу і nзахворювань пародонту (ремінералізуючі засоби; nантибактеріальні препарати, наприклад, гелі на основі хлоргексидину; nзасоби, що нормалізують кількісний і якісний склад слини). Звичайно, для nвпровадження всього комплексу перелічених заходів необхідно бажання і nготовність пацієнта до співпраці зі стоматологом. Щоб «підштовхнути» його до nспільної роботи, крім санітарно-просвітницьких заходів, необхідно впроваджувати nв клініці систему матеріальної мотивації пацієнта до активної профілактичної nроботи.

Інший не менш важливе питання – про nгарантії на якість лікування захворювань зубів і, в першу чергу, – карієсу. В nданий час гарантія, як правило, дається на «термін служби» пломби. Такий підхід nє скоріше маркетинговим прийомом, так як цей показник залежить від дуже nвеликого числа об’єктивних і суб’єктивних чинників, врахувати і передбачити які nпрактично неможливо.

Гарантія може даватися на якість nзастосовуваних матеріалів, інструментів, засобів і методів стерилізації та nдезінфекції (гарантії фірми-виробника), правильність їх використання (в суворій nвідповідності з інструкціями, професійними стандартами та науково-методичними nрозробками). Крім того, можна гарантувати відповідний рівень теоретичної та nпрактичної підготовки лікаря, а також те, що всі лікувальні маніпуляції nпроведені їм з максимальною ретельністю і за суворими медичними показаннями n(професійна чесність).

Слід пам’ятати, що гарантія може діяти в nповному обсязі лише в разі реалізації всього плану лікування, наміченого nлікарем, і відбитого в медичній карті, в тому числі при дотриманні пацієнтом nграфіка контрольних відвідувань лікаря-стоматолога та рекомендацій по гігієні nпорожнини рота.

При плануванні лікувально-профілактичних nзаходів слід орієнтуватися на якість санації порожнини рота. Потрібно виходити nз того, щоб протягом певного часу після лікування (1, 2, 3 роки) пацієнт, при nдотриманні ним рекомендацій лікаря, в першу чергу стосуються гігієни порожнини nрота, не потребував стоматологічної допомоги, щоб після проведеного комплексу nлікувально-профілактичних заходів , пацієнт отримав якість життя і nстоматологічного здоров’я, відповідні поняттю «здорова порожнина рота». Це nпередбачає не тільки збереження і естетичність пломб і відсутність ускладнень n(пульпіт, періодонтит), але і відсутність нових nкаріозних уражень, особливо на ділянках, прилеглих до раніше накладеним nпломбам. Необхідно підкреслити, що будь-які гарантії в даному випадку можуть nдаватися лише за умови ретельного дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря, nправил гігієни порожнини рота і виключення дії інших карієсогенних nфакторів «загального порядку».

Факторів, що визначають рівень карієсрезістетності, досить мною. Однак, одним з nнайважливіших і, до речі, легко оцінюваним компонентом карієсрезистентності nє макроструктура емалі – форма і глибина фісур, а nтакож будову зубних рядів (наявність або відсутність трьом і діастем), тобто вроджені властивості організму і тканин, що nсприяють або перешкоджають фіксації зубної бляшки, які протидіють впливу карієсогенної мікрофлори.

Загальновідомо, що опуклі, гладкі nповерхні зуба очищаються добре, бляшка на них не утворюється. Це і є так звані nімунні зони по Блеку (горби, екватор). У той же час nна зубі є ділянки, на яких існують сприятливі умови для фіксації мікробної nбляшки – фісури, контактні поверхні, пришийкова ділянка. Саме ці ділянки Блек nназивав «вразливість» зонами і пропонував переобтяжити при препаруванні nкаріозної порожнини. Необхідно пам’ятати, що у кожної людини топографія n«імунних» і «вразливість» зон індивідуальна. Наприклад, при «відкритих» фіссурах, стертості жувальної nповерхні карієс тут не розвивається, оскільки відсутні умови для фіксації nзубної бляшки. З цієї ж причини у людей з треми і діастеми практично не буває карієсу контактних поверхонь.

Враховуючи вищевикладене, а також поява nнових пломбувальних матеріалів, ми вважаємо, що nнайбільш ефективним та обгрунтованим як з медичної, nтак і з економічної точок зору є диференційований підхід до тактики nпрепарування та пломбування каріозних порожнин – метод профілактичного nпломбування.

Розглянемо основні варіанти тактики nпрепарування каріозних порожнин на прикладі жувальних зубів.

Метод “профілактичні розширення”

Цей метод був розроблений більш 100 nроків тому американським дантистом GV Black. Метод Блека передбачає широке висічення вразливість ділянок до n«імунних» зон із створенням обширної порожнини ящикоподібної форми – n«розширення заради попередження». 

Переваги вказаного методу – nдовговічність пломб, низька частота рецидивного карієсу, простота вироблення nстандартного підходу до препарування порожнини. До недоліків слід віднести nвеликий обсяг висікають здорових тканин зуба, зменшення міцності коронки, nвеликі витрати часу.

В даний час, у зв’язку з появою нових пломбувальних матеріалів і розвитком методів профілактики nкарієсу, метод профілактичного розширення в «класичному» варіанті nзастосовується вкрай рідко.

Він показаний при використанні nвисокоміцних, довговічних пломбувальних матеріалів, nщо не володіють адгезією до тканин зуба – амальгам, металевих і керамічних nвкладок.

 

 

Використана література:

1.  Борисенко А.В. Терапевтична стоматологія: У 4 т. — Т. 1: Пропедевтика терапевтичної стоматології. – 2011. – 360 с.

2. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов /Под ред. Е.В.Боровского. М. «Медицинское информационное агентство», 2003. – 840с. ил.

3. Максимовский Ю.М. Фантомный курс в терапевтической стоматологии: Учебное пособие. – М.: ОАО «Издательство Медицина», – 2005. – 328с.

4. Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 208с.: ил.

5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – 6-е изд.,  перепаб. и доп. – М. МЕДпресс-информ,  2007. – 928с.

6. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов/ Под ред. Э.А.Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 768с.

7. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2002. – 640с.(I часть; стр. 4-246).

n