Останні десятиріччя в світі відбувається безперервне збільшення числа діагностичних методів

Інструментальні дослідження патології органів травлення в практиці  в практиці магістра сімейної  справи.

 

Останні десятиріччя в світі відбувається безперервне збільшення числа діагностичних методів.  

В цих умовах лікарю загальної практики необхідна інформація для оцінки загального стану пацієнта, та правильної інтерпретації спеціалізованих діагностичних досліджень. Повсякчас відбувається новий прорив в медичній інформації і саме тому незалежно від того, скільки уваги ми уділяємо своїй освіті, наші знання ніколи не можуть бути вичерпними. Доречно пригадати мудрі слова: “від захоплення тільки новим і зневаги до старого нас, Господи, позбав»

Нові високоінформативні методи візуалізації, зокрема рентгенівська комп’ютерна, магнітно-резонансна, позитронна емісійна томографія, різко розширили можливості діагностики, зробивши доступною візуалізації практично всю анатомію людського тіла і майже всі патологічні зміни в ньому. Водночас вони значно збільшують вартість обстеження хворих, отож, більш дешеві «старі» види діагностичних зображень – рентгенодіагностика, УЗД, ендоскопія – продовжують надійно служити в певній області застосувань.  

Дія на організм людини хвильової енергії, що використовується для отримання діагностичних зображень, стає в умовах їх всезростаючого використання важливим екологічним чинником, на який не можна не зважати. Йдеться вже про вплив на здоров’я не тільки окремих людей, але і населення в цілому і навіть майбутніх поколінь.

За цих умов особливого значення набуває раціональне використання візуалізації – вибір найбільш адекватного методу або комплексу методів з переліку можливих, щоб провести діагностичний пошук з якнайменшими витратами і якнайменшою небезпекою для пацієнта. Але це  ще не все. Дорогі високоінформативні методи і методи, здатні завдати шкоди хворому (інвазивні або із застосуванням іонізуючого випромінювання), повинні застосовуватися тільки в тому випадку, якщо їх результати можуть вплинути на лікувальну тактику. Адже діагностика – не самоціль, а тільки підхід до лікування. Тільки поліпшення результатів лікування і прогнозу захворювання, відновлення працездатності, зниження смертності та збільшення тривалості і якості життя можуть виправдати величезні витрати суспільства на закупівлю і експлуатацію дорогої діагностичної апаратури. 

Ендоскопія – метод обстеження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту із застосуванням фіброскопу, котрий дозволяє візуалізувати стан слизової оболонки, що не виявляються рентгенологічно, відсмоктати рідину, ввести газ, взяти біопсію, видалити стороннє тіло, провести інші лікувальні маніпуляції. Передача зображення в волокнистому гастроскопі зі складною оптико-механічною системою, відбувається через роздріблення об’єкта, що оглядаємо, на багаточисельні світлові пучки, та об’єднання їх в цілісне зображення на проксимальному кінці апарату. Висока діагностична інформативність, простота і відносна безпека ендоскопічних методів дозволяють використовувати їх в амбулаторних умовах, виконувати лікувальні маніпуляції, брати матеріал для морфологічного дослідження, а також розв’язувати питання диференціальної діагностики хвороб та їх ускладнень.

Підготовка до ендоскопічних досліджень полягає ось у чому:

1)                  психологічна підготовка хворого до ендоскопічних досліджень із запобіганням негативних емоцій або гальмуванням їх;

2)                  зниження деяких функцій організму (секреція, тонус м’язів тощо);

3)                  при необхідності лікування шкіри і слизових оболонок;

4)                  опорожнення органів та очищення слизових оболонок;

5)                  забезпечення технічних умов проведення досліджень та їх безпеки;

6)                  проведення різних способів знеболювання та премедикації.

Ендосокпічні методики поділяють на дослідження, які проводять через природні отвори людського тіла і через розрізи шкірних покривів грудної клітки або черевної порожнини.

Підготовка хворого до ендоскопії при захворюваннях легень

Показаннями для проведення бронхоскопії є пухлини легень, дисемінуючі процеси, що потребують уточнення діагнозу з допомогою біопсії, кровохаркання, абсцеси легень, різні аномалії розвитку легеневої системи, що призводять до ускладнень, дрібні сторонні предмети, запальні процеси.

Відносними загальними протипоказаннями для проведення дослідження є ішемічна хвороба серця, захворювання крові, пов’язані з порушенням системи скипання, епілепсія, бронхіальна астма у стадії загострення. Абсолютні протипоказання – це профузні легеневі кровотечі, великі сторонні предмети, психічні хвороби, коматозні стани, дихальна недостатність ІІІ ст.

Безпосередня підготовка до ендоскопії полягає в психологічній підготовці, премедикації і анестезії. У день бронхоскопії хворому не слід вживати їжу, а за 4 год до наркозу утриматися від пиття.

Напередодні дослідження перед бронхоскопією потрібно провести бесіду, з’ясувати психічний стан хворого, як він переносить різні медикаменти, чи не буває алергічних реакцій. Схильним до алергічних реакцій призначають антигістамінні засоби, а при вираженому неспокої 5 мг сибазону увечері і вранці (за 1,5 год до анестезії), а також фенобарбітал за 30 хв до сну. У день дослідження на 30-40 хв вводять внутрішньом’язово 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату і 2 мл 0,5 % розчину сибазону. Якщо у хворого бронхоспастичний компонент (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт), то за 40 хв до процедури вводять 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну і перед анестезією рекомендують вдихнути бронхолітик сальбутамол або астмопент та ін.

Підготовка хворого до ендоскопії при захворюваннях органів травлення

У діагностиці хвороб органів травлення одне з провідних місць посідає ендоскопія. В гастроентерології застосовують також такі методи дослідження, як езофагогастродуоденоскопія, панкреатохолангіоскопія, інтестиноскопія, колоноскопія та ін.

Езофагогастродуоденоскопія – ендоскопічний метод обстеження порожнини та слизовоі оболонки стравоходу, шлунка та початкових відділів  дванадцятипалоі кишки.  

Протипоказаннями до гастроскопії є хвороби стравоходу, що утруднюють введення ендоскопа у шлунок (опіки, флегмони, дивертикули стравоходу, його рубцеві структури, аневризма аорти, варикозне розширення вен стравоходу, виражені кіфосколіози, остеохондрози, зоб з тяжким тиреотоксикозом), загальний тяжкий стан обстежуваного, пов’язаний з інфарктом міокарда, порушенням мозкового кровообігу, масивні шлункові кровотечі, декомпенсація легенево-серцевих хвороб.

Загальна підготовка хворого до дослідження така ж, як і при ендоскопії бонхолегеневої системи. Планову ЕГДС виконують при підозрі на захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, особливо при підозрі на злоякісний процес, а також для проведення лікувальних маніпуляцій і хірургічних втручань.

Екстренну ЕГДС проводять для виявлення джерела кровотечі і її трансендоскопічної зупинки, при підозрі на стороннє тіло для його видалення, а також з метою диференційної діагностики.

Планові ЕГДС проводять вранці натщесерце. Місцеву анестезію порожнини рота і глотки здійснюють змащуванням слизової оболонки 3 % розчином дикаїну, полосканням рота 0,25 % розчином дикаїну або розпиленням з пульверизатора 3 % розчину дикаїну з додаванням 2-3 крапель 0,1 % розчину адреналіну.    

Гастроскопія є найбільш інформативним методом діагностики хронічного гастриту. Ендоскопічно виділяють три основних види хронічного гастриту: поверхневий, гіпертрофічний і атрофічний. Обов’язковим є визначення патоморфологічних критеріїв діагнозу. Гастробіопсія – найбільш достовірний метод верифікації хронічного гастриту. Отримані за її допомогою дані, складають основу сучасних уявлень про морфологічний субстрат хвороби. Патоморфологічно виділяють дві основні форми ХГ: поверхневний гастрит, що протікає без атрофії залоз; атрофічний гастрит.

 Ендоскопічне обстеження займає провідне місце в діагностиці хронічного дуоденіту. Незалежно від причин, що викликали його, виділяють поверхневий, гіпертрофічний і атрофічний дуоденіт.

Ендоскопічний метод відіграє важливу роль при вирішенні практично всіх питань діагностики та лікування виразкової хвороби. Виявлення дефектів слизової не викликає труднощів, за вийнятком деяких ускладнень (кровотеча, стеноз), при яких проведення обстеження затруднене і дефект слизової або не видно, або не потрапляє в поле зору ендоскопа. До переваг цього методу відносяться: підтвердження захворювання, встановлення доброякісного чи злоякісного характеру виразки, візуальний і морфологічний контроль за темпами заживання виразки, виявлення супутніх уражень слизової оболонки верхніх відділів травного тракту.

Виразка є специфічним морфологічним субстратом хвороби. Частота виявлення гастродуоденальних виразкувань перевищує 98%. У 35 – 45% хворих з рентгенологічним синдромом “ніші” виразок не виявляють, так як він обумовлений затримкою контрасної речовини в складках слизової.

Виразка в активну фазу розвитку при ЕГДС виглядає як дефект слизової оболонки різного розміру, форми і глибини. Здебільшого вона кругла чи овальна, краї її з чіткими межами, гіперемійовані, набряклі. В багатьох випадках край, що звернений до кардіального відділу, дещо підритий, а дистальний край – більш пологий, згладжений. Глибокі виразкові дефекти часто мають кратероподібний вигляд. Дно виразки, звичайно, покрите фібринозними нашаруваннями сірувато-білого і жовтого кольору; наявність темних вкраплень в дні виразки вказує на перенесені кровотечі.

Виразка в фазі загоєння характеризується зменшенням гіперемії слизової оболонки і запального валу в периульцирозній ділянці. Вона стає менш глибокою і поволі очищається від фібрину, при цьому може виявлятися грануляційна тканина: виразка набуває своєрідного вигляду, який описують як “перець із сіллю” або порівнюють з виглядом ковбаси “салямі”. На різних стадіях заживлення виразка міняє свою форму на щілиноподібну, лінійну, або ділиться на декілька фрагментів.

Післявиразковий рубець у фазі затухаючого загострення має вигляд гіперемійованої ділянки слизової оболонки з лінійним або зірчастим втяжінням стінки (стадія незрілого “червоного” рубця), в подальшому, при ЕГДС, на місці виразки виявляються різні зміни рел’єфу слизової оболонки: деформації, рубці, звуження. Найчастіше зрілий рубець має білуватий вигляд, внаслідок заміщення грануляційної тканини волокнистою сполучною тканиною і відсутністю активного запалення.

 При рубцюванні виразок цибулини 12-палої кишки в препілоричному відділі знаходимо поздовжні складки, які зменшуються в дистальному напрямку і зникають у воротарі. Один з країв його втягнутий в цибулину, від чого просвіт воротаря часто зіяє. При рубцюванні виразок середньої частини цибулини утворюються грубі рубці у вигляді перетинок, які, однак, не приводять до порушення прохідності.

Ультразвукове обстеження черевної порожнини (УЗД).

Пучок ультразвукових коливань з частотою 1,6–2,5 мГц, направлений в середину тканини, по-різному відбивається від структур різної щільності. Аналізуючи відображені сигнали (ехо) можна відтворити картину розташування органів в площині поширення коливань, що нагадують томографічний зріз. 

Наявність газу суттєво сповільнює поширення ультразвуку, тверді ж тіла його добре проводять і відбивають. Саме тому УЗД здебільшого застосовують для дослідження масивних паренхіматозних утворів, а не порожнистих органів. Роздільна здатність у сучасних апаратів складає 2 см для пухлин і 1 см  для порожнин з рідким вмістом.

 Підготовка хворого. Для УЗД органів черевної порожнини необхідно за три дні до обстеження застосувати заходи для зменшення утворення газу: виключити з їжі молоко, чорний хліб, свіжі фрукти і овочі, фруктові соки. Особам, що страждають метеоризмом, призначають дієту, з обмеженням продуктів, що викликають метеоризм на два-три дні і вживання поліферментних препаратів (фестал, дігестал, мезім-форте), активованого вугілля, відвару ромашки. Обстеження проводять натще (обов’язково попереднє голодування близько 12 годин), в екстремальних випадках без підготовки.

Дослідження жовчевого міхура і жовчевих протоків.

Хворий знаходиться в горизонтальному положенні на столі. Дослідження виявляє саму наявність жовчевого міхура як таку, розміри і форму жовчевого міхура, товщину стінки жовчевого міхура, наявність конкрементів, поліпів, наявність пухлин в жовчному міхурі, стан жовчевих протоків.

Жовчевий міхур здебільшого визначають по лінії що знаходиться на 5-6 см з права від серединної, залежно від зрізу округлої чи довгастої форми, стінки котрого утворюються оточуючими тканинами чи структурою органу на котрий він проектується (здебільшого печінки). Товщина стінки  не перевищує 3 мм, порожнина міхура вільна. Середні розміри 5-6 х 2-3 см. Скоротливу функцію жовчевого міхура визначають оцінюючи відповідь на приймання двох жовтків; визначають тип скоротливості жовчевого міхура: гіперкінетичний (скорочення жовчевого міхура до 34% від об’єму), нормокінетичний тип (34-64%), гіпокінетичний (скорочення від 64% від об’єму).

 До переваг методу відносять: швидкість виконання, можливість одночасного обстеження жовчевих протоків, печінки, жовчевих шляхів і підшлункової залози. Результати не залежать від рівня гіпербілірубінємії. Відносною перешкодою до якісного обстеження є гази в кишківнику, виражене ожиріння, асцит, наявність барію в кишківнику. До недоліків відноситься погана візуалізація дистальної частини загальної жовчевої протоки. УЗД також дає можливість оцінити зміни шийкового відділу міхура, виявляючи потовщення і деформацію стінок, особливості структури тканин в період загострення.

УЗД є високоінформативним методом діагностики патології жовчевого міхура, що дозволяє в умовах природнього контрастування тканин виявити картину запаленого, з потовщеними стінками, блокованого каменем, як правило, збільшеного жовчевого міхура. Здебільшого вдається виявити причину блокади (камінь в шийці або в міхуревій протоці).

Ехографічні ознаки дозволяють диференціювати окремі форми гострого холециститу. При гострому катаральному холециститі виявляють потовщення стінок (до 0,5-0,7 см), зниження їх ехогенності, що поєднується з втратою чіткості контурів, а також збільшенням розмірів міхура, його напруженністю.

При деструктивних формах товщина стінок досягає 1–1,5 см, в їх товщині з’являються лінійні або стрічкоподібні ехонегативні включення, характерні для особливо виражених запально-інфільтративних процесів. Для флегмонозного холециститу та емпієми жовчевого міхура типові, окрім конкрементів, дрібні ехогенні включення в рідкому вмісті жовчевого міхура. Для гангренозно-перфоративного холециститу, поряд зі зміною стінок і розмірів міхура, характерні запальні зміни в паравезикальних тканинах.

Печінку досліджують у двох положеннях – на спині і на лівому боці. Місце дослідження – вздовж реберної дуги зправа. Сонографію проводять після максимального вдоху із затримкою дихання. Основними показниками при дослідженні печінки є: розмір печінки, контури печінки, стан внутрішньопечінкових жовчевих ходів, наявність вогнищ в печінці, наявність вільної рідини в черевній та плевральній порожнині, стан внутрішньопечінкової венозної сітки, стан портальної системи печінки.

В нормі розмір правої частки печінки по середньоключичній лінії не перевищує 13 см. Передньо-задній розмір лівої частки по серединній лінії не перевищує 6см. Ехогенність  незміненої печінки однорідна, орган чітко відмежований. Печінкові вени характеризуються слабким ехосигналом  стінок, а зображення воротної вени більш чітке. Воротна вена в підреберному поперечному перерізі розташована вентрально від нижньої порожнистої вени. Розширення печінкових вен і нижньої порожнистої вени спостерігається при застійній серцевій недостатності, констріктивному перикардиті. Розширення воротної і селезінкової вен характерно для портальної гіпертензії.

При УЗД печінки у хворих на хронічний гепатит виявляють зміну розмірів і щільності органу, а нерідко і розширення воротної вени.

При цирозі УЗД допомагає визначити неоднорідне збільшення або зменшення печінки, її вузлувату нерівну поверхню, неоднорідну ехоструктуру. Чутливість УЗД в даному випадку 85% і відповідає чутливості сцинтиграфії і комп’ютерній томографії печінки. Проте, УЗД печінки оцінюється неоднаково і набуває діагностичної цінності тільки при високоактивних і довготривалих формах цирозу печінки. Для встановлення остаточного діагнозу цирозу печінки необхідна детальна оцінка морфологічного субстрату хвороби.

Важливе значення УЗД-діагностики при жовтяниці, оскільки діагностується розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчевих протоків, особливо загального жовчевого протоку (діаметр 4-12 мм).

Дослідження підшлункової залози. За допомогою сучасної апаратури підшлункову залозу вдається оглянути у 85% випадків. Складність візуалізації обумовлена ретроперитоніальним розташуванням, сусідством кишківника, заповненого газом. Обстеження проводять в горизонтальному положенні хворого на спині з витягнутими вздовж тіла руками. Обстеження розпочинається сагітальним скенуванням– датчик розміщується повздовжньо в епігастральній ділянці зліва від білої лінії живота. В такому положенні візуалізується ліва доля печінки та аорта. При переміщенні датчика вправо отримується зображення жовчевого міхура. Стан підшлункової залози зручно оцінювати, опираючись на виявлені основні орієнтири: вентрально від аорти візуалізується верхня брижова артерія та селезінкова вена, яка проходить по задній поверхні підшлункової залози і є топографічним орієнтиром. Тіло підшлункової залози прилягає до лівої долі печінки, головка – до дванадцятипалої кишки. Огляд проводиться на висоті вдоху. Другий етап – поперечне сканування. Датчик розміщують поперечно на рівні мечевидного відростку. В цьому випадку часто вдається візуалізувати залозу повністю і при цьому визначити її форму, розміри, ехоструктуру. При поганій візуалізації огляд проводять на лівому боці, у вертикальному положенні. Для більш детального огляду шлунок наповнюють рідиною (300-500 мл).

При гострому панкреатиті виявляють збільшення залози,  зниження ехогенності паренхіми, а при поширенні набряку і запалення на оточуючі органи і тканини втрачається чіткість контурів залози. Можливе стискання сусідніми судинами (нижньою порожнистою веною, селезінковою або верхньою брижовою веною), але ці ознаки не специфічні.

 Кісти підшлункової залози можуть бути істинними і несправжніми (псевдокісти). Ультрасонографічних відмінностей між ними немає. Кісти здебільшого визначають в її лівих відділах. Динамічне УЗД дозволяє простежити за розвитком кісти, а також встановити факт самовільного її дренування. Точність діагностики складає 95%.

Злоякісні пухлини підшлункової залози характеризуються локальним збільшенням одного з відділів органу, зміною ехоструктури залози, розширенням панкреатичної протоки.