ПАЛІАТИВНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ОНКОХВОРИМ.
В клінічній онкології всі методи лікування поділяються на радикальні, паліативні та симптоматичні. Основне завдання онколога полягає в першу чергу у винайденні можливості проведення радикального лікування шляхом видалення пухлини та її метастазів з перспективою стійкого вилікування. Такі можливості дає частіше хірургічне втручання в поєднанні з променевою та хіміотерапією. При системних онкологічних хворобах (лейкоз, лімфоми та ін.) досягти повной ремісії можна, застосовуючи комбіновану хіміопроменеву терапію.
Паліативні методи лікування передбачають заходи, спрямовані на зменшення маси пухлини або затримку темпу її росту. До них належать окремі операції, наприклад, резекція шлунка з приводу раку при наявності метастазів в печінці. Сюди ж відноситься хіміопроменева та гормональна терапія при поширеному пухлинному процесі. Названі заходи нерідко збільшують тривалість життя хворого і покращують його якість. Паліативне лікування має тимчасовий ефект.
Симптоматичне лікування передбачає, навідміну від радикальних та паліативних методів, не прямий чи опосередкований вплив на пухлинний процес, а лише усунення найтяжчих проявів (симптомів) хвороби, пов’язаних як з пухлиною, так із ускладненнями специфічної терапії. Важливість проблеми широкого впровадження в онкологічну практику раціональних методів симптоматичної терапії наглядно ілюструють дані про кількість хворих на злоякісні новоутворення в 4-й стадії. Питома вага хворих, виявлених в 1995 р. в 4-й стадії в Україні, становила 21,7 %, а по окремих локалізаціях раку цей процент виявився значно вищим: рак шлунка – 39,2 %, рак ободової кишки – 30,4 %, рак легенів – 34,4 %, рак яєчників – 27,2 %.
Однак, необхідно підкреслити, що не всі хворі на злоякісні пухлини в 4-й стадії підлягають лише симптоматичному лікуванню. Частина з них потребує специфічної паліативної протипухлинної терапії, яка не гарантує припинення прогресування пухлинного процесу, але спроможна продовжити тривалість життя та покращити загальний стан і самопочуття. Інша частина хворих в 4-й стадії хвороби при явній безперспективності протипухлинної терапії, або коли її резерви вичерпані, не підлягає спеціальному лікуванню. Такі хворі потребують і повинні отримувати виключно симптоматичне лікуванню.
В літературі і у побуті нерідко використовується термін “інкурабельний хворий”. З деонтологічних міркувань цей термін абсолютно неприйнятний, оскільки він дезорганізовує лікаря, орієнтує його на пасивність у проведенні лікувальних заходів, у тому числі й симптоматичних. І це дуже прикро, оскільки хворий залишається сам-на-сам з тяжкою хворобою.
Які ж основні принципи симптоматичної терапії онкологічних хворих, яких необхідно дотримуватись у відповідності з характером конкретної ситуації і нагальністю завдань?
1. Визначення основних причин погіршення самопочуття і стану хворого (біль, порушення харчування, процесів обміну, нервово-психічні розлади, стиснення життєво важливих органів, тощо).
2. Визначення провідної ланки, яка зумовила виникнення синдрому – проявів власне пухлинного процесу, неспецифічних ускладнень, паранеопластичних ознак, наслідків проведеного протипухлинного лікування, супутньої патології, нервово-психічних реакцій.
3. Своєчасна діагностика гострої патології, що вимагає невідкладного, у тому числі, хірургічного втручання, госпіталізація при необхідності для проведення інтенсивної терапії, тощо.
4. Організація системи догляду, дієти і режиму, заходи по створенню сприятливого психологічного клімату для хворого.
5. Розпізнання типу супутніх психоемоційних порушень та їх корекція.
6. Використання заганоукріплюючих заходів.
7. Призначення лікарських препаратів за показами з дотриманням правила ескалації від м’яко- до сильнодіючих середників зі своєчасною зміною їх з метою попередження привикання.
8. Застосування психотропних препаратів, які зменшують сприйняття та усвідомлення тяжкості хвороби.
9. Постійне дотримання принципів онкологічної деонтології і, зокрема, підтримка у хворого впевненості в кінцевому сприятливому результаті лікування.
Онкологічна деонтологія. Медична деонтологія – наука про обовязок, громадянських та професійних зобов’язаннях лікаря. Деонтологічний підхід в лікуванні, який грунтується на знанні особливостей психології хворих при поширенному пухлинному процесі, забезпечує хворому певний психологічний комфорт і є запорукою успішної співпраці хворого з лікарем. Без цього неможливо розраховувати на успіх в лікуванні (бодай і тимчасовий).
В проблемі онкологічної деонтології одним з важливих питань є питання інформації хворого про діагноз хвороби і її прогноз. Загальновідомо, що діагноз “рак”, “злоякісна пухлина” у немедичному і навіть медичному середовищі, не дивлячись на певні здобутки клінічної онкології та інтенсивну протиракову пропаганду, викликають почуття безнадійності, приреченості. Особливо це стосується хворих, яким специфічне протипухлинне лікування не показане. Для таких хворих інформація про наявність злоякісної пухлини поряд з відмовою від радикального лікування дійсно є тяжкою психічною травмою, наслідки якої трудно передбачити. Тому підхід у цьому питанні повинен бути індивідуальним. У випадках, коли передбачається радикальне лікування з сприятливим прогнозом, інформація про справжній діагноз, на наш погляд, не завжди доцільна. Пряма інформація про діагноз раку може викликати, в одних випадках, психологічний шок з розвитком невротичних і психологічних реакцій, а в інших – відмову від лікування. В деяких випадках, лікар вимушений сказати правду про наявність злоякісної пухлини. Це стосується хворих, які категорично відмовляються від лікування, і інформація про істинний діагноз є аргументом переконання хворого в життєвій необхідності лікування. Обов’язковою умовою повідомлення хворому про злоякісну пухлину повинні бути сприятливий прогноз при виконанні лікувальних заходів і тактовність лікаря.
Діаметрально протилежним повинен бути підхід до хворих, які підлягають виключно симптоматичному лікуванню. В таких випадках лікарська інформація про істинний характер хвороби просто недопустима, особливо коли хворий знає, що протипухлинні лікувальні заходи йому не показані (чи протипоказані). Тут доцільна так звана “єдина деонтологічна легенда” про неспецифічний характер захворювання. Наприклад, при наявності раку шлунка з метастазами в печінку хворому повідомляється, що у нього хронічний гастрит, цироз печінки. Ця неправда дозволить хворому перебувати остаток свого життя в більш комфортному психологічному кліматі.
Відомий історичний факт, коли Т.Більрот – віденський хірург, до якого звернувся за консультацією М.І.Пирогов – повідомив йому про наявність доброякісної пухлини верхньої щелепи, у що неначебто повірив видатний хірург. Однак уснує власноручний запис М.І.Пирогова, який він зробив через 4 міс після консультації Більрота у Відні і за 1 міс до смерті: “Ни Склифосовский, ни Валь и Грубе, ни Бильрот не узнали у меня ulcus oris canceromatosus. Иначе первые три не советовали бы операции, в второй не признал бы болезнь за доброкачественную”. Але практично до останніх днів життя Пирогов займався інтенсивною літературною діяльністю, працюючи над книгою “Записки старого врача”.
Психоемоційні порушення і методи їх корекції
Діагноз раку є для хворого тяжким емоційним випробуванням, тому без перебільшення можна сказати, що корекція психоемоційних порушень є найважливішим завданням симптоматичної терапії.
Умовно всі психоемоційні порушеня поділяють на три групи: 1) психогенні, 2) соматогенні і 3) змішані психогенно-соматогенні. З психогенних порушень доцільно виділити інтоксикаційні психози. Вони пов’язані з ускладненнями основного захворювання інфекцією, наслідками хіміопроменевої терапії. В термінальних стадіях сама пухлина та її метастази обумовлюють інтоксикацію продуктами розпаду, що впливає на психику хворого. Інтоксикаційні психози при дисемінованих формах злоякісних пухлин мають виражене депресивно-іпохондричне забарвлення. Хворі пригнічені, заторможені, характеризуються станом приреченості, апатії.
Лікування психозу полягає у призначенні дезінтоксикаційної терапії, а також седуксена (сібазона) до 30 мг/добу (транквілізатори). В якості антидепресанта призначається амітриптилін до 100 мг/добу, або хлорацизин по 0,15 3 рази в день.
У хворих на поширений злоякісний процес найчастіше психогенні реакції проявляються у вигляді тривожно-депресивного синдрому, який характеризується стурбованістю і навіть страхом, відчуттям безнадійності, думками про неминучу смерть, тощо. Виникнення тривожно-депресивної симптоматики вимагає застосування психофармакологічних середників. При перевазі тривожного компоненту показане призначення седуксена (20-30 мг/добу), еленіуму (до 60 мг/добу). У випадках підвищеної тривоги може бути рекомендоване призначення тизерцину (до 50 мг/добу), особливо у тих випадках, коли є розлади сну. Якщо ефект недостатній, або спостерігається психомоторне збудження, показане призначення галоперидолу (до 10 мг/добу) чи аміназину (до 100/150 мг/добу).
При астено-депресивному синдромі спостерігається пригніченість, приреченість, сльозливість, які поєднуються з виснаженням, нездатністю ні до фізичної, ні до психологічної напруги. Хворих турбують постійна головна біль, безсоння, загальна слабість. В таких випадках показане застосування препаратів антидепресивного ряду, а також стимулюючих препаратів: амітриптиліну (до 150 мг/добу), меліпраміну (до 75 мг/добу), хлорацизину (до 90 мг/добу).
При проведенні психотерапії слід враховувати особливості відношення, які встановлюються між хворим та лікарем. Необхідно пам’ятати, що онкологічні хворі на поширені стадії хвороби, відзначаються особливою чутливістю; вони гостро реагують, швидко ображаються. Потрібна постійна увага зі сторони медичного персоналу і оточуючих.
Симптоматична терапія кахексії і інших порушень обміну речовин
Кахексія – прогресуюче виснаження організму, яке супроводжується фізичною слабкістю, втратою апетиту, порушенням білкового і водно-електролітного обміну, відхиленнями в гормональному балансі. Це один з найбільш загальних і характерних наслідків поширеного пухлинного процесу. Кахексія у онкологічних хворих не має особливих специфічних рис. Механізм розвитку кахексії не зовсім зрозумілий і до кінця не вивчений.
Існує принаймні два пояснення генезу кахексії при злоякісних пухлинах. Одне з них пов’язують з чисто механічним фактором – частковим заміщенням або деструкцією “стратегічно” важливого органу, друге пояснення спирається на положення про те, що пухлина продукує білкові речовини (токсини), які фактично призводять до отруєння організму.
Безпосередньо в механізмі розвитку кахексії приймають участь найрізноманітніші фактори.
Анорексія – зниження або втрата апетиту – одна з важливіших причин кахексії. В основі її лежить хронічна ендогенна інтоксикація, яка пригнічує харчовий центр. На жаль, арсенал медикаментозних препаратів, що стимулюють апетит, не такий уже й великий. Підвищити апетит можна призначенням речовин, що подразнюють смакові рецептори язика. Сюди належать настій трав полину, тміну, м’яти, кориці, гірчиці, тощо. Призначають ці галенові препарати за 10-15 хв перед їдою. Підвищують апетит вноградне вино, пиво.
У випадках кандидомінозного ураження слизової оболонки рота призначають протигрибковий атибіотик ністатин 1000000 ОД на добу і леворин 500000 ОД/добу, полоскання рота риванолом (0,1 %), фурациліном (1:5000), відваром ромашки, дубової кори, шалфею. Підвищення апетиту можна досягти вживанням шлункового соку, кислих напоїв (сухе вино, квас, кефір, соки), росолу, квашеної капусти.
На центральні механізми апетиту діють гормональні препарати (преднізолон, дексаметазон 20-30 мг через день), однак їх призначення повинно поєднуватись з вживанням достатньої кількості м’яса, сиру, овочів і фруктів. Інколи доцільно призначати інсулін в дозі 5-10 ОД.
Однією з причин кахексії можуть бути механічні порушення харчування та неспроможність всмоктування їжі з шлунка і кишечника. Ці порушення спостерігаються у хворих з пухлинним ураженням органів шлунково-кишкового тракту. Наприклад, при раку кардії може розвинутись дисфагія, при ураженні вихідного відділу шлунка – пілоростеноз. В обох випадках зарадити можна мінімальним симптоматичним хірургічним втручанням – накладанням гастростоми або обхідного гастроентероанастомозу. При тотальному ураженні шлунка, при ентероколітичній чи обтураційній формах раку товстої кишки порушуються процеси всмоктування їжі, що призводить до виснаження. В таких випадках необхідне налагодження системи парентерального харчування, яке б забезпечило покриття білкового, енергетичного дефіциту, достатнього введення води, солей, вітаміеів. Для виконання цього завдання важливо враховувати, що потреба організму хворого в білку вже при мінімальних ознаках виснаження складає 1-1,5 г/кг/добу і 2500-3000 кал/добу. До складу основних середників коригування балансу азоту відносяться гідролізатори білка: розчин гідролізину, амінопетид, амінокровин, гідралізат казеїну. Препарати вводяться внутрішньовенно в кількості 500-1000 мл/добу на протязі 5-10 днів.
Суттєвий позитивний вплив на баланс азоту, а також джерелом енергії є жирові емульсії – інтраліпід, ліпофундін, які вводяться внутрішньовенно у вигляді 10-20 % розчину в кількості 500 мл. введення гідролізатів білка та жирових емульсій слід поєднувати з введенням 5-10 % розчину глюкози, електролітів, вітамінів.
З дезінтоксикаційною метою хворим на поширені форми злоякісних пухлин необхідно вводити гемодез, поліглюкін в кількості 400-800 мг/добу. У випадках обезводнення та гіповолемії внутрішньовенні інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію чи Рінгер-Локка призводять до покращення самопочуття і стану хворого.
Важливе значення в комплексі симптоматичних заходів при лікуванні порушень харчування має застосування препаратів-анаболіків, таких як метилурацил, рибоксин, оротат калію. Вони розраховані на компенсацію катаболічних процесів, дистрофічних змін в тканинах, підвищення неспецифічного імунітету, тощо. Значно більший анаболічний ефект мають гормональні препарати з групи андрогенів та їх синтетичні аналоги – тестостерон-пропіонат, тестенат, метилтестостерон. Однак, загальним недоліком цих препаратів є їхня вірилізуюча дія (маскулінізація), особливо небажана для жінок. Тому ширшого застосування набули анаболічні препарати, які майже позбавлені вірилізуючого ефекту (неробол, нероболіл, ретаболіл і ін.).
Наводимо дозировку анаболічних препаратів. Рибоксин призначається по 0,4-0,6 г peros 2-3 рази в день; оротат калію – по 0,5 3 рази в день; метилурацил – по 0,5 3 рази в день; неробол в табл. по 5 мг 2 рази в день перед їдою протягом 4-8 тижнів; нероболіл – 1 % або 2,5 % масляний розчин вводять внутрішньом’язево 1 мл (10 або 25 мг) один раз на тиждень; ретаболіл – 5 % масляний р-н по 1 мл (50 мг) внутрішньом’язево 1 раз на 2-3 тижні. Особливою умовою успішного застосування анаболічних препаратів є достатнє забезпечення хворих не тільки білками, жирами, вуглеводами, але й вітамінами (А, Е, Д, С, В1,В6,В12).
Загальноукріплюючу терапію хворих на злоякісні пухлини, які не підлягають спеціальному лікуванню, доповнюють деякими біологічними препаратами, що підвищують різними шляхами неспецифічну резистентність організму. До них відноситься бефунгін, спленін, екстракт алоє, ФІБС та ін.
Бефунгін (екстракт гриба чаги) не є специфічним протипухлинним препаратом, однак досить широко застосовується в симптоматичному лікуванні хворих, покращуючи загальний стан організму. Курс терапії бефунгіном тривалий (3-5 міс), призначається по 1 ст. ложці 3 рази в день перед їдою. Під впливом бефунгіну через 7-30 днів може наступити значне покращення самопочуття хворого, зменшення болі, нормалізація сну. Існує поширена серед лікарів думка, що препарати з групи біогенних стимуляторів здатні прискорити не лише регенерацію пошкоджених тканин, але й ріст пухлин. Однак такі препарати, як екстракт алоє, ФІБС не тільки не протипоказані при злоякісних пухлинах, але й володіють загальностимулюючою дією, сприяють зменшенню вторинних запальних змін.
Симптоматичне лікування диспептичного синдрому
Найчастішими прояапми диспептичних порушень при поширених формах злоякісних пухлин є нудота, блювота та діарея. Розвиткові блювоти передує нерідко нудота з надзвичайно неприємними суб’єктивними відчуттями, появою блідості шкіри та слизових оболонок, холодним потом, сльозотечею, посиленою секрецією залоз ротової порожнини, шлунка, бронхів, тахікардією, слабістю, гіпотонією.
Механізм розвитку блювоти різноманітний. Периферичний механізм блювоти пов’язаний з подразненням інтерорецепторів шлунка при інфільтруючому рості пухлини, механічним розширенням шлунка харчовими масами та секретом при нілеростенозі або стенозі шлунково-кишкових анастомозів. Блювота можлива при подразненні очеревини внаслідок пухлинної інфільтрації і механічної кишкової непрохідності на різних рівнях, при наявності післяопераційного парезу кишечника або запального ураження очеревини. В таких випадках нерідко виникає необхідність проводити хірургічне втручання, і блювота зникає внаслідок усунення причин, які іі спричинили. Центральні механізми виникнення блювоти у хворих на поширений злоякісний процес пов’язані частіше з ендогенною інтоксикацією організму. Ендогенна інтоксикація – це передусім дія продуктів розпаду пухлини, особливо на фоні пригніченої антитоксичної функції печінки та недостатності видільної функції нирок.
Однак з причин центральної блювоти полягає в розвитку внутрішньочерепних пухлин, як первинних, так і метастатичних. Останні частіше спостерігаються при низькодиференційованих формах раку легенів, молочної залози, нирок, органів шлунково-кишкового тракту, меланобластомі. Наявність об’ємного процесу у головному мозку, як правило, призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, при цьому постійна, виснажуюча блювота може бути першою клінічною ознакою.
Опромінення і цитостатики подразнюють слизову оболонку тонкої кишки, викликають стимуляцію ентерохрамафінних клітин і, як наслідок, гіперпродукцію серотоніну, дофаміну, гістаміну, 5-гідрокситриптаміну. Останній подразнює 5-НТ3-рецептори у підслизовому шарі тонкої кишки, які передають нервові імпульси в блювальний центр головного мозку, викликаючи його переподразнення і блювання.
Лікування нудоти і блювоти передбачає усунення або зменшення дії причин появи цього синдрому, застосування власне протиблювотних засобів, а також коригування порушень, викликаних блювотою.
Значення кожного з наведених компонентів симптоматичного лікування залежить від конкретної клінічної ситуації. Наприклад, при блювоті, викликаній внутрішньо-черепним тиском в зв’язку з ростом пухлини головного мозку, лікування може бути ефективним лише за умови активної дегідратації, спрямованої на декомпресію. Призначають сечогінні препарати: 10-20 % р-н манітолу по 1,5-2 г/кг внутрішньовенно, крапельно, на протязі 40-60 хв, лазікс (фуросемід) – 1 % р-н, вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язево по 2 мл 1-2 рази на добу. Крапельні внутрішньовенні інфузії 30 % розчину сечовини (40-80 крапель за 1 хв в дозі 0,5-1 г/кг) призначають лише при неефективності манітолу і прогресуючій мозковій симптоматиці.
Задовільний лікувальний ефект при “периферичній” блювоті спостерігається при призначенні препаратів баладони (настоянка, екстракт) та її алкалоїдів-атропіну (0,1 %) р-н по 1 мл 1-2 рази підшкірно і скополаміну (0,05 % р-н по 1 мл підшкірно). Протиблювотною дією в звичних терапевтичних дозах володіють антигістамінні препарати: димедрол, дипразин або піпольфен, супрастин та інші. Найчастіші протиблювотні середники майже виключно відносяться до групи фенотиазинів. Серед них слід назвати аміназин, який призначається всередину по 10-25 мг кожні 4-6 год, або внутрішньом’язево по 25-30 мг кожні 6-8 год. Тіетилперазин (торекан) призначається всередину або в/м по 6,5 мг через кожні 6-8 год.
Із седативних і снодійних в якості ад’ювантних середників центрального пригнічення блювоти застосовують барбітурати (барбібал, фенобарбітал, барбаміл), нітразепам (радедорм), а також броміди і препарати валер’яни.
Транквілізатори діазепам (седуксен, сібазон), тазепам, еленіум, триоксазин, мепробомат зменшують вплив психогенних факторів, знижують збудливість кори головного мозку і блювотного центру.
Постійна, виснажлива блювота у онкологічних хворих призводить до значних порушень, пов’язаних з обезводненням, втратою натрію і хлоридів. Гіпонатріємія та гіпохлоргідрія різко погіршують загальний стан хворого, аж до розвитку гіпохлоремічної коми. Внаслідок дегідратації виникає олігурія і навіть анурія.
Першими клінічними ознаками гіпоглоргідрії та гіпонатріємії є м’язева слабість і головна біль. Пізніше погіршується сон, прогресують адинамія і анатія. Характерна сухість язика, склера і шкіра іктеричні. Виникають гіпертермія, задишка, тахікардія, гіпотонія. В лабораторних аналізах відзначаються лейкоцитоз, підвищення показника гематокріта, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, підвищення рівня сечовини.
Лікування полягає перш за все в терміновому введенні 30-40 мл 10 % р-ну хлориду натрію, потім крапельне введення р-ну Рінгера або 0,9 % р-ну хлориду натрію (1000-1500 мл), 5 % розчин глюкози в кількості 1000-1500 мл. при вираженій гіпокаліємії на кожний літр рідини додають 1-2 г хлорида калію. З метою корекції метаболічного ацидозу показане введення 400-600 мл 4 % р-ну гідрокарбонату натрію.
Симптоматична терапія діареї у онкологічних хворих здійснюється з урахуванням її конкретного патогенезу і в загальному вигляді полягає в призначенні дієти, препаратів, які зменшують перистальтиту кишечника, протизапальних в’яжучих середників. Антимікробних та протигрибкових препаратів і т.п. Дієта повинна бути калорійною, механічно і хімічно індиферентною, з достатньою кількістю білків та вітамінів. В раціонні повинні бути також молочні і м’ясні продукти. Перші слід давати у вигляді кефіру, другі – в подрібненому і вареному сигляді. Забороняються фрукти і соки. Доцільне призначення соків чорної смородини, чорноплідної горобини, які вміщують в собі антибродильні і в’яжучі речовини. Рекомендуються адсорбенти. Із в’яжучих неспецифічних засобів призначаються танельбін і нітрат вісмута по 0,5 г в порошках.
При проносі в онкологічних хворих можливе широке застосування чаю з ромашки, настій з плодів черниці, відвар трави звіробою, кори дуба, тощо.
При діагностованому дисбактеріозі кишечника показане застосування біологічних препаратів: колібактерину, біфідумбактерину, лактобактерину. Вибір антибактеріальних препаратів залежить від їхньої чутливості до мікрофлори. Краще у першу чергу застосувати не антибіотики, а кишечні антисептики – ентеросептол, фталазол.
Симптоматичне лікування больового синдрому
Біль вважається одним з найпоширених і тяжких патологічних синдромів у хворих на злоякісні пухлини. Механізми розвитку больового синдрому полягають в інвазії (інфільтрації) пухлиною нервових структур, компресії їх, обструкції, розтягненні і стисненні органів, оклюзії судин, розвитку ішемії, запалення.
Інтенсивність і характер больового синдрому залежить від багатьох факторів: від стадії процесу, локалізації пухлини, ускладнень, до яких вона призводить, від побічних ефектів і ускладнень лікування, тощо.
Вибір оптимального варіанту лікувального анальгезуючого впливу можливий лише після аналізу конкретних причин болю. Всупереч поширеній думці, онкологічні хворі, що страждають від хронічного болю, як правило, не привикають до нього, а навпаки, стають ще більш чутливими і нетерплячими. Тому першою умовою терапії больового синдрому є вплив на емоційну сферу, який досягається застосуванням як психотерапії, так і застосуванням фармакологічних середників. Другою умовою є усунення по можливості, причини, яка викликала появу больового синдрому.
Необхідно підкреслити, що призначення наркотичних препаратів повинно бути відкладено на останню чергу, коли всі інші методи були вже випробуванні. Арсенал знеболюючих препаратів достатньо різноманітний і дає можливість оптимального вибору аналгетиків, їх поєднання з іншими препаратами, які потенціюють протибольову дію.
Одним з основних правил аналгезуючої терапії є етапність використання аналгетиків від слабодіючих до сильнодіючих, від препаратів для прийому всередину до ін’єкційних лікарських форм з поступовим підвищенням разової і добової дози препаратів (по мірі збільшення інтенсивності болю). Якщо напочатку лікування достатнім може бути призначення аналгіну у поєднанні з транквілізаторами, спазмолітиками чи антигістамінами, то при значному поширенні пухлини і наявності інтенсивного болю доцільні наркотичні аналгетики (промедол, амнопон, морфій).
Боротьба з болем у невиліковних хворих
Злоякісні пухлини в незанедбаній стадії малоболючі. Больовий симптом з’являється лише з переходом пухлинного процесу на плевру, серозну оболонку шлунка, капсулу підшлункової залози чи печінки. Триваючий ріст пухлини супроводжується все наростаючим потоком болів від утиснення нервово-рецепторного апарату навколишніх тканин пухлиною або супутнім запальним інфільтратом. Рідше болі є наслідком проростання нервового стовбура злоякісною пухлиною.
Проблема боротьби з болем у хворих IV клінічної групи є першочерговою і самою складною. Знеболюючі препарати повинні призначатися тільки лікарями-онкологами. Для успішної терапії болю в онкологічних хворих необхідний індивідуальний підбор засобів і методів знеболення, у залежності від структури больового синдрому і його інтенсивності.
В умовах спостереження хворих удома, онкологи починають із призначення препаратів сполученої дії – анальгезуючого і протизапального. До них відносяться похідні саліцилової кислоти, піразолона, параамінофенола.
Фармацевтична промисловість випускає велику кількість таких препаратів, найбільш ефективні поєднання цих препаратів у пігулках, драже, що мають виражену болезаспокійливу й протизапальну дією.
Тривале застосування анальгетиків у значних дозах іноді веде до подразнення й ушкодження слизової оболонки шлунка – медикаментозного гастриту. З появою ознак цього ускладнення переходять на внутрим’язове введення розчинів. При неможливості введення анальгезуючих засобів через рот (повторні блювоти, непрохідність стравоходу) вони вводяться через пряму кишку.
Інтенсивність болю залежить від ступеня ушкоджуючої дії злоякісної пухлини на нервово-рецепторний апарат навколишніх тканин, від типу вищої нервової діяльності даного хворого і його емоційного стану натепер.
У багатьох хворих у тому чи іншому ступені виражені явища невротичного, неврозоподібного стану, психічної депресії, тривоги, страху, відсутність віри в можливість полегшення їхнього страждання. Це несприятливе середовище для ліквідації чи зменшення больових відчуттів.
Для зняття психологічної напруженості хворого й ефективної боротьби з болем призначаються психофармакологічні препарати. Препарати типу аміназина, метамізила, оксілідіна, триседіла й етаперазіна, крім психофармакологічної дії, що заспокоює центральну нервову систему, ще й підсилюють протибольову дію анальгезуючих, наркотичних і снодійних засобів.
Зняти психологічну напруженість хворого, зробити його емоційне середовище більш сприятливим для впливу анальгезуючих засобів можна не тільки лікарськими препаратами. Слово й вселяння часто виявляються більш діючими. Психотерапія може зменшити болі, а іноді цілком ліквідувати їх.
Академік Анохін пише: “Відомо, що сильні мотивації, зусилля волі самого хворого, що переключають увагу на яку-небудь інтелектуальну діяльність і ін., можуть зменшити, або навіть цілком придушити відчуття болю”.
Увага, добре слово, що підбадьорює, роз’яснення проведених лікувальних заходів створюють симпатії хворого до тих, хто доглядає за ним, відволікають його думки від болю. Це істотний елемент психотерапії, що полегшує стан хворого, вселяє надію на видужання.
Больові відчуття у хворих не завжди вдається ліквідувати анальгезуючими, психофармакологічними засобами й психотерапією. При проростанні злоякісними клітинами задніх корінців спинного мозку, нервового стовбура, кісток таза і т.п. доводиться призначати наркотичні анальгетики. Ці засоби мають знеболюючим ефект, який швидко наступає, але їх тривале застосування веде до ряду ускладнень: розвивається звикання до препарату, що змушує періодично підвищувати лікувальну дозу до значних величин; вони знижують апетит, викликають нудоту, блювоти, завзяті запори, пригнічують діяльність дихального центра, розслаблюють і оглушають хворих; загрожують розвитком наркоманії (різко вираженого, хворобливого потягу до даного препарату, що важко виліковується).
Викладена тактика боротьби з болем здійснюється у всіх онкологічних закладах. Вона теоретично обґрунтована, перевірена життям.
Недоцільно починати лікування із застосування наркотиків. У значного числа хворих больові відчуття з’являються від утиснення й подразнення нервово-рецепторного апарату сусідніх тканин не самою пухлиною, а супутнім запальним інфільтратом. Анальгезуючі протизапальні засоби, заспокоюючи біль, одночасно сприяють розсмоктуванню інфільтрату – зникненню причини болів.
Несвоєчасно рано почате лікування наркотиками знімає біль, але не сприяє розсмоктуванню інфільтрату. У цих випадках прийом наркотиків виявляється необхідним тривалий час, протягом якого встигають проявитися всі негативні властивості цих засобів.
Коли лікування анальгезуючими протизапальними препаратами виявляється неефективним, болі не зникають (із початку лікування чи після тривалого ефективного застосування), онкологи без зволікання включають у лікувальний арсенал наркотичні засоби, тому що інші ефективні заходи (знеболююча рентгенотерапія, провідникова анестезія, блокади й ін.) удома – недоступні.
На всіх етапах протибольової терапії можуть використовуватися комбінації анальгетиків різних ступіней з допоміжними засобами з метою посилення знеболюючого ефекту й впливу на різні компоненти хронічного больового синдрому. З цією метою крім нейролептиків застосовують снодійні, антидепресанти, кортикостероїди, антиконвульсанти, і т.п. Для контролю за побічними ефектами терапії (у тому числі і протибольової) призначають проносні, протиблювотні, спазмолітичні препарати.
За індивідуальними показаннями можливе застосування симптоматичної протибольової променевої терапії і/чи хіміотерапії, а також комбінації медикаментозних і немедикаментозних методів знеболення, таких як голкорефлексотерапія, лазерна акупунктура, електронейростимуляція, різні методи детоксикації.
Невідкладність зняття болю в онкологічних хворих IV клінічної групи диктується медичними й деонтологічними поняттями. Деонтологічний принцип вимагає: якщо врятувати життя хворого не завжди можливо, проте зняти біль, зменшити страждання можна і необхідно завжди.
Догляд за хворими на онкозахворювання
Особливістю догляду за хворими із злоякісними новоутвореннями є необхідність особливого психологічного підходу. Онкологічні хворі мають дуже лабільну, уразливу психіку, що необхідно мати на увазі на всіх етапах обслуговування цих хворих. Питання про те, чи потрібно повідомляти хворому діагноз дотепер залишається неоднозначним і викликає суперечки.
При догляді за онкологічними хворими велике значення має регулярне спостереження за їхнім станом (зважування, вимір температури тіла, харчування і фізіологічні відправлення, самопочуття, настрій і ін.), ведення спеціального щоденника самим хворим або його родичами, тому що будь-які зміни можуть бути ознакою прогресування хвороби.
У кожному конкретному випадку фахівці онкологічної служби навчають хворого й родичів заходам гігієнічного характеру, правильному режиму харчування, що має свої особливості при різних формах захворювання й методах лікування. У деяких випадках, особливо після оперативного лікування, необхідний спеціалізований догляд, здійснюваний медичною сестрою онкологічного диспансеру або спеціально підготовленим родичем.
У всіх випадках головним у догляді за онкологічними хворими є строге додержання рекомендацій лікаря-онколога і доброзичливе відношення до хворого з боку навколишніх, і в першу чергу родичів. Потрібно вжити заходів проти спроб хворого лікуватися знахарськими засобами, що може призвести до непередбачених ускладнень.
У статтях цього розділу Ви знайдете рекомендації з проблем догляду за онкологічними хворими, що найбільше часто зустрічаються і взаємин із ними
Під час операції хірург не в змозі визначити точну границю розповсюдження ракових клітин у здорові тканини, що оточують пухлину. Окремі пухлинні клітини важко розпізнати серед нормальних клітин того ж органа навіть під мікроскопом. Тому радикальна операція з приводу злоякісної пухлини полягає в її широкому висіченні, із захопленням здорових тканин, з одночасним видаленням регіонарних (найближчих) лімфатичних вузлів. Розмір і обсяг тканин, що видаляються, залежать від розташування пухлини. Якщо технічно можливо й фізіологічно припустимо, робиться видалення всього органа, у якому виявлена злоякісна пухлина.
При раку прямої кишки її видаляють разом із навколишньою клітковиною, а нерідко й із замикаючим апаратом заднього проходу, накладаючи штучний анус на передній черевній стінці. При раку шлунка доводиться іноді видаляти його цілком, з’єднавши стравохід із худою кишкою безпосередньо. При злоякісних новоутвореннях легені воно часто віддаляється цілком.
Таким чином, оперативне лікування багатьох онкологічних хворих супроводжується нанесенням їм значної анатомічної, функціональної і психічної втрати. Здатність організму до вирівнювання цих порушень невичерпна. Але для реалізації цього, для повної реабілітації хворих необхідні час, кваліфікована медична допомога, інструктаж і спостереження.
Відносини з хворими, які перенесли оперативне лікування, покликані полегшити й прискорити їхню реабілітацію: анатомічну, фізіологічну і психічну. Для того щоб виконати цю важливу задачу, потрібно знати типові порушення, викликані оперативним утручанням, і заходи, що рекомендуються для їхньої ліквідації.
Багато онкологічних операцій, рятівні для життя, калічать хворих. Ампутації кінцівок, екстирпації гортані чи прямій кишки, ампутація молочної залози в молодої жінки і т.п. не тільки калічать фізично, але і наносять велику психічну травму. При благополучному наступному перебігу хвороби анатомічний дефект може бути заповнений добре виготовленим протезом. Тренуванням і лікувальною гімнастикою можна домогтися повної фізичної й фізіологічної реабілітації, але вирівнювання порушень психіки, повної психосоціальної реабілітації можна досягти лише після тривалого й кваліфікованого процесу психотерапії за підтримкою й участю близьких хворому людей.
Багато хто радикально оперовані з приводу злоякісної пухлини прямої кишки уникають громадських місць, не тільки театру, кіно, але й громадського транспорту. З часом гострота втрати зникає, настає примирення з тим, що трапилося, депресія зменшується. Час – кращий лікар усякого лиха, усякого нещастя.
Відносини з хворими, які піддалися таким утручанням, що калічать, вимагає такту, уважного ставлення, врахування індивідуальних особливостей хворого.
Тактовна, доброзичлива бесіда з хворим у спокійній обстановці, підказані онкологами приклади з практики подібних хворих, що відновили колишній стан не тільки фізично, але і психічно, що зберегли родину, колишнє суспільне становище й працездатність, завжди оказують позитивну дію. Не слід уникати і довірчої бесіди на теми філософського характеру і народної життєвої мудрості про силу мужності, прикладів із літературних творів, як це робив комісар із книги Бориса Польового “Повість про справжню людину”. У цих бесідах добре привести слова всіма визнаного педагога Макаренка: “Усяке нещастя завжди перебільшене”. І додати від себе – “тому обов’язково переборне”.
Ці бесіди добре сполучити з потрібними хворим практичними порадами, як перебороти нещастя; як виготовити гарний протез, де його замовити; як вправами, дієтою зберегти жіночність, фігуру, як можна відрегулювати діяльність кишечника, щоб без остраху відвідувати громадські місця, повернутися до колишньої роботи.
Повна реабілітація онкологічного хворого – це посильна для кожного окремого випадку задача відновлення у хворого фізичних, фізіологічних і психологічних якостей.
Боротьба з болем у невиліковних хворих
Злоякісні пухлини в незанедбаній стадії малоболючі. Больовий симптом з’являється лише з переходом пухлинного процесу на плевру, серозну оболонку шлунка, капсулу підшлункової залози чи печінки. Триваючий ріст пухлини супроводжується все наростаючим потоком болів від утиснення нервово-рецепторного апарату навколишніх тканин пухлиною або супутнім запальним інфільтратом. Рідше болі є наслідком проростання нервового стовбура злоякісною пухлиною.
Проблема боротьби з болем у хворих IV клінічної групи є першочерговою і самою складною. Знеболюючі препарати повинні призначатися тільки лікарями-онкологами. Для успішної терапії болю в онкологічних хворих необхідний індивідуальний підбор засобів і методів знеболення, у залежності від структури больового синдрому і його інтенсивності.
В умовах спостереження хворих удома, онкологи починають із призначення препаратів сполученої дії – анальгезуючого і протизапального. До них відносяться похідні саліцилової кислоти, піразолона, параамінофенола.
Фармацевтична промисловість випускає велику кількість таких препаратів, найбільш ефективні поєднання цих препаратів у пігулках, драже, що мають виражену болезаспокійливу й протизапальну дією.
Тривале застосування анальгетиків у значних дозах іноді веде до подразнення й ушкодження слизової оболонки шлунка – медикаментозного гастриту. З появою ознак цього ускладнення переходять на внутрим’язове введення розчинів. При неможливості введення анальгезуючих засобів через рот (повторні блювоти, непрохідність стравоходу) вони вводяться через пряму кишку.
Інтенсивність болю залежить від ступеня ушкоджуючої дії злоякісної пухлини на нервово-рецепторний апарат навколишніх тканин, від типу вищої нервової діяльності даного хворого і його емоційного стану натепер.
У багатьох хворих у тому чи іншому ступені виражені явища невротичного, неврозоподібного стану, психічної депресії, тривоги, страху, відсутність віри в можливість полегшення їхнього страждання. Це несприятливе середовище для ліквідації чи зменшення больових відчуттів.
Для зняття психологічної напруженості хворого й ефективної боротьби з болем призначаються психофармакологічні препарати. Препарати типу аміназина, метамізила, оксілідіна, триседіла й етаперазіна, крім психофармакологічної дії, що заспокоює центральну нервову систему, ще й підсилюють протибольову дію анальгезуючих, наркотичних і снодійних засобів.
Зняти психологічну напруженість хворого, зробити його емоційне середовище більш сприятливим для впливу анальгезуючих засобів можна не тільки лікарськими препаратами. Слово й вселяння часто виявляються більш діючими. Психотерапія може зменшити болі, а іноді цілком ліквідувати їх.
Академік Анохін пише: “Відомо, що сильні мотивації, зусилля волі самого хворого, що переключають увагу на яку-небудь інтелектуальну діяльність і ін., можуть зменшити, або навіть цілком придушити відчуття болю”.
Увага, добре слово, що підбадьорює, роз’яснення проведених лікувальних заходів створюють симпатії хворого до тих, хто доглядає за ним, відволікають його думки від болю. Це істотний елемент психотерапії, що полегшує стан хворого, вселяє надію на видужання.
Больові відчуття у хворих не завжди вдається ліквідувати анальгезуючими, психофармакологічними засобами й психотерапією. При проростанні злоякісними клітинами задніх корінців спинного мозку, нервового стовбура, кісток таза і т.п. доводиться призначати наркотичні анальгетики. Ці засоби мають знеболюючим ефект, який швидко наступає, але їх тривале застосування веде до ряду ускладнень: розвивається звикання до препарату, що змушує періодично підвищувати лікувальну дозу до значних величин; вони знижують апетит, викликають нудоту, блювоти, завзяті запори, пригнічують діяльність дихального центра, розслаблюють і оглушають хворих; загрожують розвитком наркоманії (різко вираженого, хворобливого потягу до даного препарату, що важко виліковується).
Викладена тактика боротьби з болем здійснюється у всіх онкологічних закладах. Вона теоретично обґрунтована, перевірена життям.
Недоцільно починати лікування із застосування наркотиків. У значного числа хворих больові відчуття з’являються від утиснення й подразнення нервово-рецепторного апарату сусідніх тканин не самою пухлиною, а супутнім запальним інфільтратом. Анальгезуючі протизапальні засоби, заспокоюючи біль, одночасно сприяють розсмоктуванню інфільтрату – зникненню причини болів.
Несвоєчасно рано почате лікування наркотиками знімає біль, але не сприяє розсмоктуванню інфільтрату. У цих випадках прийом наркотиків виявляється необхідним тривалий час, протягом якого встигають проявитися всі негативні властивості цих засобів.
Коли лікування анальгезуючими протизапальними препаратами виявляється неефективним, болі не зникають (із початку лікування чи після тривалого ефективного застосування), онкологи без зволікання включають у лікувальний арсенал наркотичні засоби, тому що інші ефективні заходи (знеболююча рентгенотерапія, провідникова анестезія, блокади й ін.) удома – недоступні.
На всіх етапах протибольової терапії можуть використовуватися комбінації анальгетиків різних ступіней з допоміжними засобами з метою посилення знеболюючого ефекту й впливу на різні компоненти хронічного больового синдрому. З цією метою крім нейролептиків застосовують снодійні, антидепресанти, кортикостероїди, антиконвульсанти, і т.п. Для контролю за побічними ефектами терапії (у тому числі і протибольової) призначають проносні, протиблювотні, спазмолітичні препарати.
За індивідуальними показаннями можливе застосування симптоматичної протибольової променевої терапії і/чи хіміотерапії, а також комбінації медикаментозних і немедикаментозних методів знеболення, таких як голкорефлексотерапія, лазерна акупунктура, електронейростимуляція, різні методи детоксикації.
Невідкладність зняття болю в онкологічних хворих IV клінічної групи диктується медичними й деонтологічними поняттями. Деонтологічний принцип вимагає: якщо врятувати життя хворого не завжди можливо, проте зняти біль, зменшити страждання можна і необхідно завжди.
Спеціальний догляд за невиліковними хворими
Багато хворих IV клінічної групи мають потребу у догляді спеціально підготовлених сестер із застосуванням спеціальної апаратури й предметів догляду.
Хворі на рак верхньої й нижньої щелепи, язика, мигдалин, носоглотки потребують допомоги при харчуванні, у спеціальному посуді, поїльниках із гумовим шлангом, зондах. Вони самі не в змозі забезпечувати необхідні гігієнічні умови порожнини рота, шкіри обличчя й шиї через постійне виділення великої кількості слини, гнійних і роз’їдаючих виділень. Порожнина рота промивається у цих хворих струменем слабкого дезинфікуючого розчину з кухля Есмарха або гумового балона. У сидячого хворого голова під час промивання повинна бути нахилена вперед, у лежачого – повернена на бік. Необхідні систематична обробка шкіри обличчя, шиї, змазування її захисними пастами. Значні труднощі виникають при голінні таких хворих, вуса й борода різко утрудняють дотримання необхідного мінімуму чистоти.
Під час їжі цим хворим варто надягати клейончасті нагрудники. З естетичною метою рекомендується користуватися марлевими масками.
Догляд за хворими в літню пору повинен бути особливо ретельним, щоб уникнути залучення мух.
Ретельного спостереження й догляду вимагають ослаблені хворі з трахеостомою (розкриття трахеї й введення в просвіт трахеї спеціальної трубки для відновлення дихання), що не вміють самостійно витягти й прочистити внутрішню трахеостомічну трубку. При ознаках утруднення дихання й занепокоєння хворого треба підвести до отвору трубки шматочок вати, смужку марлі або руку і визначити силу струменя повітря при вдиху й видиху. Якщо вона ослаблена, це означає, що внутрішня трубка засмічена слизом чи засохлими кірками, і її треба витягти. Струмінь повітря повинен відразу ж різко підсилитися.
Трубку прочистити, добре промити, висушити, змазати вазеліновою олією і вставити. Якщо після витягнення внутрішньої трубки струмінь повітря не підсилюється і хворий продовжує зазнавати утруднення дихання, значить перешкода нижче трахеостомічної трубки або вона випала з трахеї і знаходиться біля неї. Необхідна допомога лікаря-фахівця.
Значних труднощів представляє догляд за важкими хворими з кишковими, сечовими, пузирно-піхвовими та кишково-піхвовими норицями. Часта й ретельна обробка шкіри промежини, зміна підкладної білизни вкрай необхідні як для хворого, так і для навколишніх. Хворим із паліативною метою призначають тампони з хіміотерапевтичними препаратами або з бальзамічними засобами (емульсія Вишневського та ін.), що мають і болезаспокійливу дію. Обробка нориць і вставляння тампонів вимагають певної кваліфікації. Ці маніпуляції проводяться зазвичай хірургічною або онкологічною сестрою.
Джерела інформації:
1. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 276 с.
2. Баштан В.П. Онкологія. Перше видання: Посібник. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 316 с.
3. Чиссов В.И. Клинические рекомендации. Онкология: Научно-практическое издание, Москва, 2006.-655с.
4. Онкология : учебник с компакт-диском / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 560 с.
5. Наказ Міністерства охорони здоров’я від 17.09.2007 № 554
6. Ю.Ю Елисеева. Онкология. Полный справочник. – М.: Эксмо, 2007.-736 с.
7. Дрижак В.І., Домбрович М.І. Медсестринство в онкології. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 222 с.
