ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК. НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Роль нирок у підтриманні гомеостазу
Нирки – це найважливіший орган, який визначає постійність позаклітинної рідини організму і регулює склад середовища, яке оточує клітини.
Це складне поживне середовище було назване Клодом Бернаром внутрішнім середовищем організму. Йому властива відносна постійність, незважаючи на те, що ззовні з їжею безперервно надходять солі і вода в різноманітних кількостях і співвідношеннях.(фільм) Саме нирки запобігають змінам внутрішнього середовища і забезпечують підтримку таких основних параметрів гомеостазу:
Ізоволемія – постійність об’єму крові.
Ізотонія – постійність осмотичного тиску.
Ізоіонія – постійність іонного складу.
Ізогідрія – постійність концентрації водневих іонів.
Підтримання гомеостазу нормально діючими нирками здійснюється за рахунок їх екскреторної функції і включає три процеси: (фільм)
1. Фільтрація плазми клубочками.
2. Селективна реабсорбція канальцями матеріалів, необхідних для підтриання внутрішнього середовища.
3. Секреція іонів водню і продукція амонію.
Фільтрація в клубочках відбувається пасивно, без затрати енергії. Реабсорбція і секреція – енергозалежні процеси. На реабсорбцію, наприклад, витрачається біля 10 % усього поглинутого кисню.
Структурною і функціональною одиницею нирки, яка забезпечує виконання цих функцій, є нефрон. Основні складові частини нефрона:
а) клубочок;
б) проксимальний каналець;
в) петля Генле;
г) дистальний каналець.
Кожна нирка має коло 1 млн нефронів. Їх утворення закінчується до 36-го тижня вагітності. Після цього дальший розвиток нирки можна уявити лише як диференційовку різних клітин у зрілі форми без утворення нових нефронів.
Порушення фільтрації
Процес клубочкової фільтрації спрощено можна розглядати як проштовхування води і дрібних молекул через сито під дією артеріального тиску у виносному капілярі. Цей пасивний процес залежить лише від гідростатичного, точніше – від фільтраційного тиску (ФТ), який витісняє рідку частину крові з кров’яного капіляра в просвіт канальця і не потребує енергії. Через нирки щохвилини проходить 20-25 % серцевого викиду. Таким чином, кожних 5 хв через ниркові капіляри проходить об’єм крові, еквівалентний всьому об’єму крові в організмі. Це можливо лише завдяки надзвичайно складній і обширній системі кровообігу в нирках.
Питання про рівень гідростатичного тиску у виносному капілярі як про величину виштовхуючої сили, спрямованої із капіляра в просвіт клубочка, суперечливе. Цій спрямовуючій силі протидіють кілька факторів: осмотичний тиск (ОТ) компонентів плазми, які не фільтруються; інтерстиціальний тиск у нирці; міжканальцевий тиск у нирці. Останні два протидіючі фактори можна об’єднати під спільною назвою “внутрішньонирковий тиск” (ВТ). Хоч величина фільтраційного тиску точно не встановлена, уяву про неї можна скласти, виходячи з теорії Старлінга:
ФТ = КТ – ОТ – ВТ =
Кінцевий фільтраційний тиск, який зумовлює утворення клубочкового фільтрату, вважається рівним
Клубочкова фільтрація відбувається через базальну мембрану, яка розташована між шаром капілярного ендотелію, з одного боку, і шаром подоцитів – з другого. Базальна мембрана – це єдиний суцільний шар товщиною 80-120 нм, який відділяє ендотелій від подоцитів. Вона складається з двох основних компонентів – колагену і негативно зарядженого глікопротеїду.
Подоцити являють собою трансформовані епітеліальні клітини. Вони розходяться в напрямку базальної мембрани у вигляді зірковидних відростків, які дають початок кільком вторинним відросткам. Останні називають ніжками. Переплетення ніжок прилеглого подоцита утворює складну систему внутрішньоклітинних отворів – щілинних пор діаметром до 5 нм. Прилеглі відростки не контактують безпосередньо, а розділені дуже вузькими щілинами. Зворотня поверхня базальної мембрани прилягає до ендотелію капілярного клубочка. Вона буже тонка і, як вважають, пронизана круглими порами діаметром 70-90 нм.
До цього часу нема єдиної думки щодо тих структурно-функціональних механізмів, які забезпечують проникливість клубочків. Найбільш популярні дві теорії – теорія пор і теорія основного мембранного гелю. Згідно першої теорії, діаметр мембранних пор лімітує розміри білків, здатних пройти через клубочок. Прихильники другої теорії вважають вирішальним фактором, який визначає проникливість, заряд базальної мембрани.
Фільтрація у клубочках може зменшуватися або збільшуватися.
Причини зменшення фільтрації:
1. Зниження гідростатичного тиску в капілярах клубочків:
а) загальне зниження артеріального тиску нижче
б) звуження приносних артеріол клубочків під впливом симпатичних нервів і катехоламінів наднирників – артеріальна гіпертензія, біль;
в) органічні ураження аорти і ниркових артерій – коарктація аорти, стенозуючий атеросклероз аорти, артеріосклероз при гіпертонічній хворобі;
г) тромбоз і емболія ниркових артерій.
2. Збільшення онкотичного тиску плазми – зневоднення, переливання великих об’ємів білкових кровозамінників.
3. Збільшення внутрішньониркового тиску (вище
4. Порушення клубочкового фільтра:
а) зменшення маси функціонуючих клубочків (норма – 2 млн, площа –
б) зменшення кількості і діаметра пор (норма – 5 нм);
в) потовщення клубочкової мембрани (норма – 80-12- нм);
г) аутоалергічне ураження глікопротеїдних компонентів базальної мембрани.
Найхарактернішими проявами обмеження фільтрації в клубочках є:
1. Азотемія – нагромадження в крові продуктів азотистого обміну і підвищення залишкого азоту крові. Азотемія обумовлена, головним чином, сечовиною, сечовою кислотою, креатиніном, індиканом, індолом, скатолом, частково – амінокислотами. Норма залишкового азоту – 14-35 ммоль/л. При порушенні функції клубочків цей показник може зрости у 10 разів.
2. Ренальний азотемічний ацидоз внаслідок затримки в організмі фосфатів, сульфатів і органічних кислот (гіперфосфатемія, гіперсульфатемія, гіперацидемія). Аніони цих речовин витісняють бікарбонати в позаклітинній рідині і зменшують лужний резерв крові з 25-31 ммоль/л до 13-18 ммоль/л.
Причини збільшення фільтрації:
1. Підвищення кров’яного тиску – надмірне споживання води, розсмоктування набряків.
2. Зниження онкотичного тиску плазми – гепатит, цироз (брак альбумінів).
До найважливіших проявів підвищеної проникливості клубочкового фільтра належать:
1. Протеїнурія – виведення з сечею плазмених білків понад фізіологічні межі (30-80 мг/добу), а також поява в сечі білкових фракцій з молекулярною масою понад 70000.
2. Гематурія – вихід еритроцитів у просвіт ниркових канальців і поява їх у сечі. Еритроцити часто бувають вилужені внаслідок гемолізу (у вигляді тіней). Така ниркова клубочкова гематурія розглядається як один із провідних симптомів гострого і хронічного гломерулонефриту. В основі цих захворювань лежить ураження базальної мембрани клубочків.
Порушення реабсорбції
Добова кількість ультрафільтрату, який потрапляє в канальці, складає
В проксимальних канальцях майже повністю піддаються реабсорбції білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти (натрій, калій, бікарбонат, фосфат) і вода.
Крім того, вибірковість реабсорбції передбачає здатність ниркового епітелію розпізнавати і реабсорбувати одні речовини і запобігати реабсорбції інших. Цю функцію виконують специфічні молекули-переносники. Залежність процесів реабсорбції від мембранних молекул-переносників означає обмежену здатність канальцевого епітелію транспортувати реабсорбовані речовини. Коли концентрація речовини в клубочковому фільтраті перевищує можливості транспортної системи, говорять про перевищення порогу для даної речовини. Наприклад, для глюкози він дорівнює 9,4-10 ммоль/л. Максимальну швидкість реабсорбції субстрата називають турбулярним максимумом. Для глюкози він складає 350 мг/хв. Про інтенсивність реабсорбції може свідчити такий факт. За добу через клубочки фільтрується
Порушення функції канальців називають турбулярною недостатністю. Вона може бути спадковою або набутою. Вибіркові порушення реабсорбції окремих компонентів ультрафільтрату зручно розглядати окремо.
Порушення реабсорбції натрію і води
1. Збільшення реабсорбції спостерігається в таких випадках:
а) гіперальдостеронізм;
б) олігурична стадія гострої ниркової недостатності – в строму нирок через проксимальні канальці пасивно дифундує вода.
2. Основні причини зменшення реабсорбції натрію і води:
а) гіпоальдостеронізм;
б) нецукровий діабет;
в) пригнічення метаболізму канальцевого епітелію деякими отрутами, в тім числі й медикаментами, зокрема: уабаїн гальмує натрійзалежну АТФ-азу і активний транспорт іонів натрію з клітин в навколоканальцеву міжклітинну рідину; ртутні діуретики блокують сульфгідрильні групи ферментів, які беруть участь в активному транспорті іонів; діамокс пригнічує карбоангідразу і цим порушує секрецію іонів водню в обмін на іони натрію;
г) збільшення в клубочковому фільтраті осмотично активних речовин (глюкози, сечовини), внаслідок чого виникає так званий осмотичний діурез (наприклад, при цукровому діабеті);
д) найважчі порушення реабсорбції натрію і води виникають при дистрофічних і запальних змінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації і розведення сечі. Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, відносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма – 1,002-1,035). Якщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і не змінюється під впливом водного навантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом).
Порушення реабсорбції білків проявляється у вигляді тубулярної протеїнурії. Вона спостерігається при отруєнні кадмієм, при гіпоксії, опіках, септицемії та інших пошкоджуючих впливах. Помірна тубулярна недостатність характеризується невисоким вмістом в сечі альбумінів та інших низькомолекулярних білків з масою до 40000 (селективна протеїнурія). При грубих дистрофічних ураженнях канальцевого апарату в сечі з’являються білки з молекулярною масою понад 40000 (неселективна протеїнурія).
Порушення реабсорбції гюкози проявляється глюкозурією (добова норма втрати глюкози з сечею – до
1. Ниркова глюкозурія виникає на фоні нормального вмісту глюкози в крові або як домінантна спадкова аномалія (дефіцит мембранних переносників, а також ферментів гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози), або внаслідок набутого зниження активності цих ферментів при хронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, урану. Експериментально її можна відтворити з допомогою флоридзину, який пригнічує фосфорилювання в клітинах канальців.
2. Позаниркова глюкозурія виникає на фоні гіперглікемії, яка перевищує нирковий поріг (9,4-10 ммоль/л). Найчастіше це спостерігається при цукровому діабеті.
Порушення реабсорбції неорганічного фосфату і кальцію носять спадковий характер.
Відомі синдроми:
1. Спадковий фосфатний нирковий діабет, який проявляється такою симптоматикою:
· фосфатурія
· гіпофосфатемія
· кальціурія
· рахіт (у дітей)
· остеомаляція (у дорослих)
· резистентність до вітаміну D
· підвищення чутливості канальців до паратгормону (псевдогіперпаратиреоїдизм).
2. Спадкова остеодистрофія, для якої характерні такі ознаки:
· гіпокальцемія
· гіперфосфатемія
· резистентність канальців до паратгормону через брак відповідних рецепторів (псевдогіпопаратиреоїдизм).
Порушення реабсорбції амінокислот спричиняють аміноацидурію – виділення з сечею вільних амінокислот (норма – 1,1 г/добу). Аміноацидурія буває ренального і екстраренального походження. Ренальна аміноацидурія розвивається на фоні нормального вмісту амінокислот у крові і пояснюється спадковим дефіцитом ферментів транспорту амінокислот або мембранних молекул-переносників (цистинурія, гліцинурія). Аміноацидурія екстраренального походження спостерігається у випадках підсиленого катаболізму білків (розпад пухлини, запалення), при фенілкетонурії, лейцинозі, цистинозі, оксалозі, гіпергліцинемії.
Комбіновані тубулопатії. При них спостерігаються поєднані порушення реабсорбції двох і більше компонентів ультрафільтрату. Найбільш відомим прикладом порушень такого типу є синдром Фанконі. В основі цього симптомокомплексу лежить генералізоване порушення функції ниркових канальців. Він включає:
· глюкозурію
· аміноацидурію
· фосфатурію
· гіперкальціурію
· гіпернатріурію
· протеїнурію
· проксимальний нирковий канальцевий ацидоз з бікарбонатурією
· рахіт, резистентний до вітаміну D.
Найхарактернішою ознакою синдрому є генералізована аміноацидурія без будь-якої вибірковості. З надлишком екскретуються всі амінокислоти.
Порушення секреції.
Прояви:
1. Канальцевий ацидоз, в основі якого лежить гальмування амоніо- і ацидогенезу і секреції Н-іонів, що утруднює реабсорбцію натрію і бікарбонатів і виведення кислот з сечею.
2. Гіперурикемія, що розвивається внаслідок порушення секреції сечової кислоти і приводить до подагри (ниркова форма). Дефект спадкується за домінантним типом.
Різні розлади ниркових функцій можуть закінчитися їх недостатністю, яка буває гострою і хронічною.
Гостра ниркова недостатність (ГНН)
Це клінічний синдром різної етіології, який характеризується значним і різким зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати склад рідин організму. Нормальне значення ШКФ – 100-140 мл/хв. ГНН розвивається тоді, коли ШКВ знижується до 1-10 мл/хв.
За добу при нормальній дієті і нормальному метаболізмі в організмі утворюється така кількість осмотично активних речовин, що вони легко виводяться в об’ємі води 1,5-
Причини ГНН поділяються на три категорії – преренальні, ренальні і постренальні.
І. Преренальні:
1. Зменшення об’єму циркулюючої рідини – травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея.
2. Розширення судин і збільшення судинної ємкості – сепсис, анафілаксія.
3. Серцева недостатність – інфаркт міокарда.
ІІ. Ренальні:
1. Ішемія нирок.
2. Нефротоксини – антибіотики, важкі метали, органічні розчинники, рентгенологічні контрастні речовини.
3. Внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів.
4. Запалення – гострий гломерулонефрит.
5. Стани, зв’язані з вагітністю, – септичний аборт, еклампсія вагітних, післяродова кровотеча, розрив плаценти.
6. Реноваскулярні захворювання – тромбоз і емболія ниркової артерії, розшаровуюча аневризма аорти, двобічний тромбоз ниркових вен.
ІІІ. Постренальні:
1. Обструкція сечоводів – камені, згустки крові, пухлини.
2. Обструкція на рівні виходу з сечового міхура – гіпертрофія простати, карцинома.
Всі обставини, які приводять до преренальної гострої ниркової недостатності, мають характерну спільність – зменшення ниркової перфузії. Постренальні причини зменшення діурезу зводяться до перешкоди для відтоку сечі на будь-якому рівні сечового тракту. Олігурія можлива лише при двобічній обструкції сечоводів. Патофізіологічні механізми, що діють при ГНН ренального походження більш складні і різноманітні і не можуть бути зведені до єдиного універсального механізму.
Клінічний перебіг гострої ниркової недостатності
Клінічний перебіг гострої ниркової недостатності можна представити у вигляді чотирьох фаз:
1. Початкова фаза – період від початкового ураження нирок до розвитку олігурії. Вона триває від кількох годин (при ішемії) до тижня (після дії нефротоксину).
2. Олігурична фаза характеризується різким зниженням щвидкості клубочкової фільтрації. Її тривалість – від кількох днів до кількох тижнів (в середньому – два тижні). Хворі гинуть саме в цій фазі.
3. Діуретична фаза характеризується поступовим збільшенням об’єму сечі.
4. Фаза видужання – період, протягом якого повністю відновлюються ниркові функції, хоча у деяких хворих може зберегтися легке або помірне зменшення ШКФ.
Прогноз
ГНН супроводжується високим показником смертності (приблизно 40 %). Найвищу смертність дають ішемічна і травматична ГНН – 50-70 %, інші категорії – 10-35 %.
Хронічна ниркова недостатність (ХНН)
Хронічним ураженням нирок називають будь-яке постійне зниження ШКФ. Про недостатність говорять тоді, коли спостерігається значне порушення складу плазми. Симптоматика ХНН розвивається при ШКФ, рівній 25 % від норми (30 мл/хв).
Причини ХНН
1. Первинно-клубочкові захворювання – хронічний гломерулонефрит.
2. Первинно-канальцеве захворювання – хронічний пієлонефрит, туберкульоз
3. Судинні захворювання – гіпертонічна хвороба, тромбоз, емболія ниркових судин.
4. Дифузні захворювання сполучної тканини – склеродермія, вузликовий періартеріїт.
5. Хвороби обміну речовин – подагра, діабетичний гломерулосклероз.
6. Обструктивні нефропатії – сечокам’яна хвороба, гідронефроз.
7. Вроджені аномалії – полікістоз.
Незалежно від причини ниркової патології зниження ниркових функцій стається за рахунок двох механізмів:
1. Зменшення кількості функціонуючих нефронів (маси діючих нефронів). Початкові ознаки ХНН з’являються при зниженні маси діючих нефронів до 50-30 % вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зниженні маси діючих нефронів до 30-10 %. Дальше зниження маси діючих нефронів (нижче 10 %) приводить до термінальної стадії недостатності нирок – уремії. Людина може вижити, хоч і з трудом, маючи 40000 нефронів (2 % від норми).
2. Значне зниження швидкості фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх числа.
Системні ураження при ХНН
1. Анемія – очевидно, найхарактерніша ознака ХНН. Основним фактором, який обумовлює її розвиток, вважається відсутність еритропоетину, який в нормі продукується юкстагломерулярним апаратом нирок. Із зменшенням ниркової маси знижується здатність до секреції еритропоетину, що приводить до зменшення еритропоезу в кістковому мозку. Інші фактори, що обумовлюють анемію при ХНН, включають підвищену ступінь гемолізу, який вкорочує тривалість життя еритроцитів. Уремія, крім того, пригнічує здатність кісткового мозку реагувати на еритропоетин, і тому навіть при достатній кількості його реакція кісткового мозку не буде адекватною. Нарешті, у хворих з ХНН кровотечі із шлунково-кишкового тракту – звичайна проблема. Безперервна втрата крові приводить до дефіциту заліза, що сприяє розвитку анемії.
2. Порушення згортання крові. У хворих з ХНН є якісний дефект функціонування тромбоцитів. Це проявляється у вигляді подовженого часу кровотечі. Дослідження уремічної сироватки дозволило з’ясувати, що функціонування тромбоцитів пригнічують гуанідинянтарна і оксифенілоцтова кислоти.
3. Серце пошкоджується внаслідок діастолічної гіпертензії. Поєднання гіпертензії, анемії, перевантаження рідиною і ацидозом сприяє розвитку серцевої недостатності. У половини хворих в термінальній стадії ХНН розвивається перикардит.
4. Ураження легень проявляється так званим уремічним пневмонітом, під яким розуміють застійні явища в судинах прикореневої зони з чистими легеневими полями.
5. Артеріальна гіпертензія спостерігається у 50 % хворих з термінальною стадією ХНН. Механізми її виникнення:
а) гіперпродукція реніну;
б) пригнічення утворення вазодилятаторних простагландинів і нейтральних ліпідів;
в) обмеження екскреції натрію;
г) збільшення об’єму позаклітинної рідини.
6. Уремічна енцефалопатія, яка проявляється спочатку безсонням, нездатністю до концентрації уваги, розсіяністю, а потім – втратою пам’яті, галюцинаціями, маренням, судомами.
7. Периферична нейропатія.
8. М’язова слабість.
9. Гастроінтестинальні порушення – анорексія, нудота, блювота. Часте явище – кровотечі із шлунково-кишкового тракту. Джерелом їх є поверхневі дрібні виразки, які повільно кровоточать. Масивні кровотечі бувають рідко.
10. Ниркова остеодистрофія. По мірі зниження ниркової маси зменшується екскреція фосфатів, що приводить до підвищення їх рівня у крові. Результатом цього буде утворення гідроксиапатиту і зниження рівня іонізованого кальцію, а це стимулює паращитовидні залози. Коли ШКФ падає нижче 25 % від норми, ознаки вторинного гіперпаратиреозу стають очевидними. Збільшується резорбція кісток і зменшується їх щільність. Крім того, при масі діючих нефронів, меншій від 25 %, сповільнюється перетворення 25-ОН-вітаміна D в більш активну форму – 1,25(ОН)2-вітамін D. Це спричиняє затримку всмоктування кальцію в шлунково-кишковому тракті.
Остеодистрофія, яка виникає на грунті приведених вище змін, включає такі порушення:
а) фіброзно-кістозний остеїт як результат вторинного гіперпаратиреозу; він проявляється субперіостальною резорбцією кістки;
б) остеомаляція – таке ураження кісток, при якому порушений процес мінералізації органічного кісткового матрикса; проявляється дифузними кістковими і м’язовими болями;
в) остеосклероз – збільшення щільності кісток;
г) остеопороз – зменшення кісткової маси і мікроструктурні пошкодження тканини, які підвищують ламкість кісток.
Ці кісткові зміни здатні справити руйнівну дію на організм хворих. У дітей можлива затримка росту, у дорослих – кісткові болі, переломи, компресія хребців, некроз головки стегнової кістки і деформація скелета. Може спостерігатися кальцифікація серединної оболонки артерій з ішемічним некрозом, кальцифікація м’яких тканин і шкіри з нестерпним свербінням, періартеріїт внаслідок преципітації оксиапатиту кальцію, кальцифікація кон’юнктиви.
Патогенез уремії
Уремія – термін, який використовується для опису термінальної фази ХНН. Більшість симптомів з’являються після падіння ШКФ нижче 20 мл/хв і стають добре вираженими при значеннях ШКФ нижче 10 мл/хв.
Патогенез уремічного синдрому давно став предметом інтенсивного вивчення. В його розвитку мають значення уремічні токсини. За 150 років були зроблені численні спроби ідентифікувати речовини, які акумулюються в термінальній фазі ниркової недостатності і досягають рівня, токсичного для життєво важливих функцій. Але успіху досягти не вдалося. На сьогодні окреслено невелику групу речовин, які можна розглядати як уремічні токсини. Всі вони являють собою відпрацьовані продукти азотистого обміну. Проте жоден із них не може відтворити повну симптоматику уремічного синдрому. Перелік цих токсинів подано нижче.
1. Сечовина.
2. Похідні гуанідину:
метилгуанідин
диметилгуанідин
гуанідинянтарна кислота
гуанідиноцтова кислота
креатин (метилгуанідиноцтова кислота)
креатинін – дефосфорильований креатин
3. Ароматичні сполуки:
феноли і оксифеноли
ароматичні аміни
індоли
4. Кон’юговані амінокислоти.
5. Низькомолекулярні пептиди.
6. У розвитку уремії має значення нагромадження пептидних гормонів – паратгормону, інсуліну, глюкагону, гастрину, вазопресину, АКТГ, соматотропного гормону, ангіотензину ІІ. Нирки катаболізують 25 % пептидних гормонів. Підвищення рівня їх у плазмі крові при ХНН відбувається частково через зниження їх ниркового катаболізму.
7. Деяку роль відіграє дефіцит сполук, які не синтезуються при уремії. Приклади – дефіцит еритропоетину і 1,25-диоксихолекальциферолу – 1,25-(ОН)2–D3.
Джерела інформації
1. Мартин К. Патофизиология острой почечной недостаточности // Почки и гомеостаз в норме и при патологии / Под ред. С.Клара. – М.: Медицина, 1987. – С. 342-360.
2. Гоффстен Ф., Клар С. Патофизиология хронической почечной недостаточности // Почки и гомеостаз в норме и при патологии / Под ред. С.Клара. – М.: Медицина, 1987. – С. 361-389.
3. Робсон А. Протеинурия и нефротический синдром // Почки и гомеостаз в норме и при патологии / Под ред. С.Клара. – М.Медицина, 1987. – С. 312-341.
4. Кон Р.М., Рот К.С. Ранняя диагностика болезней обмена веществ. – М.: Медицина, 1986. – 637 с.
5. Андерсон Р.Дж., Гросс П.А. Острая почечная недостаточность и токсическая нефропатия // Современная нефрология / Под ред. С.Клара, С.Г.Массри. – М.: Медицина, 1984. – С. 342-374.
6. Фридман Э.А., Лундин А.П. Уремия // Современная нефрология / Под ред. С.Клара, С.Г.Массри. – М.: Медицина, 1984. – С. 375-402.
7. Рябов С.И., Шостка Г.Д. Нефрогенная анемия // Состояние систем организма при заболеваниях почек. – Киев: Здоров’я, 1988. – С. 94-110.
8. Петров С.А. Хроническая почечная недостаточность // Нефрология в терапевтической практике / Под ред. А.С.Чижа. – Минск: Вышэйшая школа, 1988. – С. 352-369.
9. Острая почечная недостаточность / П.С.Серняк, А.Ф.Возианов, Н.В.Коваленко, Л.В.Логвиненко. – К.: Здоров’я, 1988. – 144 с.
