ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК

КЛІНІЧНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК

Нирки – найважливіший орган, який забезпечує гомеостаз позаклітинної рідини організму. Підтримання гомеостазу нормально діючими нирками здійснюється за рахунок їх екскреторної функції і включає три процеси: фільтрацію плазми клубочками, селективну реабсорбцію канальцями матеріалів, необхідних для підтримання внутрішнього середовища, секрецію іонів водню й амонію.

Структурною і функціональною одиницею нирки,  яка забезпечує виконання цих функцій, є нефрон.  Він складається з клубочка, проксимального канальця, петлі Генле і дистального канальця. Кожна нирка має близько 1 млн нефронів.

Порушення процесів сечоутворення

Порушення фільтрації. Процес клубочкової фільтрації спрощено можна уявити як проштовхування води і дрібних молекул плазми з капілярів у просвіт канальців під дією артеріального тиску (АТ). Цій виштовхуючій силі протидіють два фактори: осмотичний тиск (ОТ) компонентів плазми, які не фільтруються, і внутрішньонирковий тиск (ВТ). Згідно з теорією Старлінга, фільтраційний тиск (ФТ) можна розрахувати за формулою: ФТ = АТ – ОТ – ВТ = 25 мм рт.ст.

Швидкість клубочкової фільтрації залежить від стану базальної мембрани, яка складається з колагену і глікопротеїду. Цей суцільний шар товщиною 80-120 нм відділяє капілярний ендотелій від подоцитів. Пропускна здатність базальної мембрани визначається діаметром пор і величиною негативного заряду глікопротеїду.   

Будова клубочкового фільтра

Фільтрація у клубочках може зменшуватися або збільшуватися.

Причини зменшення фільтрації:

1. Зниження гідростатичного тиску в капілярах клубочків:

а) загальне зниження артеріального тиску нижче 80 мм рт.ст. – серцева    недостатність, шок, колапс, гіповолемія;

б) звуження приносних артеріол клубочків під впливом симпатичних нервів і катехоламінів наднирників – артеріальна гіпертензія, біль;

в) органічні ураження аорти і ниркових артерій – коарктація аорти, стенозуючий атеросклероз аорти, артеріосклероз при гіпертонічній хворобі;

г) тромбоз і емболія ниркових артерій.

2. Збільшення онкотичного тиску плазми – зневоднення, переливання великих об’ємів білкових кровозамінників.

3. Збільшення внутрішньониркового тиску (вище 20 мм рт.ст.) – закриття канальців циліндрами або сечовивідних шляхів камінцями.

4. Порушення клубочкового фільтра:

а) зменшення маси функціонуючих клубочків (норма – 2 млн, площа – 1,5 м²);

б) зменшення кількості і діаметра пор (норма – 5 нм);

в) потовщення клубочкової мембрани (норма – 80-12- нм);

г) аутоалергічне ураження глікопротеїдних компонентів базальної мембрани.

 

Збільшення фільтрації пов’язане з підвищенням артеріального тиску (надмірне споживання води, розсмоктування набряків) і зниженням онкотичного тиску (гепатит, цироз). Клінічні прояви підвищеної проникності клубочкового фільтра:

а) ПРОТЕЇНУРІЯ – виведення із сечею плазмових білків понад фізіологічні межі й поява білкових фракцій із молекулярною масою понад 70 кД. Протеїнурія клубочкового походження (фільтраційна) зумовлена розширенням пор та змінами властивостей  базальної мембрани.

Кількість білка в сечі:

– виділення до 30-60 мг білка з сечею в добу – норма (у лабораторній практиці до норми відносять концентрацію білка в сечі до 0,033 г / л)

– від 60-70 до 300 мг на добу – мікроальбумінурія

– незначна (мінімальна) протеїнурія – від 300 мг до 1 г добу

– помірна протеїнурія – 1 від г до 3-3,5 г на добу

– масивна протеїнурія – більше 3,5 г білка в добу. При масивної протеїнурії розвивається нефротичний синдром.

Нефротичний синдром (НС) – симптомокомплекс, що характеризується генералізованими набряками, масивною протеїнурією (більше, як 3,5 г / добу),  гіпопротеїнемією і гіпоальбумінемією (30 г/л і нижче), гіперліпідемією (холестерин вище 6, 5 ммоль / л).

Найбільш частими причинами його розвитку в терапевтичній практиці є гломерулонефрит і амілоїдоз нирок (первинний або вторинний).   До розвитку НС можуть можуть призводити також деякі інші захворювання (колагенози, системні васкуліти, бактеріальний ендокардит, пухлини різної локалізації, туберкульоз, сифіліс, паразитарні та вірусні захворювання (малярія, трипаносомоз, гепатит з персистуючою HBs-антигенемією), лімфоми, лімфогранулематоз, кріоглобулінемія, мієломна хвороба, тромбози артерій і вен нирок,  полінози, алергічні стани, НВ, ДН, дифузний токсичний зоб, гіперкальцієм.

При НС спостерігають пошкодження подоцитів із руйнуванням їх паростків, численні субепі- та субендотеліальні депозити (імунні комплекси, фібриноген, глікопротеїди). Найбільш типова ознака НС – зміна структури базальної мембрани капілярів клубочків (потовщення, розшарування, розриви), що супроводжується  генералізованими розладами величини  її негативного заряду та виникненням додаткових пор.

У патогенезі НС мають значення два механізми.

1. Імунний механізм. У його основі лежать імунокомплексні реакції (ІІІ типу за Кумбсом і Джелом), які спричиняють ушкодження базальної мембрани клубочків. Джерелами антигенів можуть бути екзогенні фактори: бактеріальні, вірусні, паразитарні, лікарські, харчові, сполуки важких металів. Ендргенними антигенами можуть бути ДНК, денатуровані нуклеопротеїди, білки пухлинного походження, тиреоглобулін. Ураження клубочків нирок пов’язують з відкладанням на поверхні або в самій мембрані капілярних судин амілоїду, гліко- і ліпопротеїдів, фібриногену, з активацією гуморальних і клітинних ланок запальної реакції. Внаслідок цього втрачається структурна щільність базальної мембрани, змінюється її склад і фізико-хімічні властивості, різко підвищується проникність для плазмових білків.

2. Метаболічний механізм і пов’язані з ним фізико-хімічні зміни. Підвищення проникності клубочкового фільтра може бути пов’язане зі зменшенням негативного електричного заряду стінки капілярів клубочків, зникненням сіалопротеїну, який у нормі тонким шаром покриває ендотелій капілярів і його відростки. У місцях, де втрата аніонів і  сіалопротеїнів максимальна, накопичуються поліморфноядерні лейкоцити, лізосомні ферменти яких безпосередньо ушкоджують базальну мембрану капілярних судин.         

Із клінічної точки зору НС- це, насамперед, набряки, які поєднуються з масивною протеїнурією (понад 50 мг/кг маси тіла/добу). Білок, який виділяється зі сечею, носить сироваткове походження (преальбумін, альбумін,  альфа-1-кислий глікопротеїн, ліпопротеїни високої густини, сидерофілін, церулоплазмін, гаптоглобін, трансферин, імуноглобуліни).

Однак механізм значної втрати білка при НС не може бути пов’язаний тільки зі збільшенням проникності базальної мембрани капілярів клубочків за рахунок зміни розмірів пор.  Причиною розвитку протеїнурії при НС вважають і  зумовлене втратою гломерулярних поліаніонів, перш за все гепарансульфатпротеогліканів, генералізоване зменшення величини негативного заряду базальної мембрани.

Тривала масивна протеїнурія не може бути компенсована навіть за умови непорушеного білкового синтезу.  Як наслідок – рівень білка в крові неухильно знижується, і виникає гіпопротеїнемія – друга важлива ознака НС. Гіпопротеїнемія розвивається насамперед за рахунок гіпоальбумінемії (30 г/л і нижче) з усіма витікаючими звідси наслідками: зниження онкотичного тиску крові з  28-30 мм рт. ст до 6-8 мм рт. ст., порушення транспортної та дезінтоксикаційної  функцій альбумінів.  Певне значення у виникненні гіпоальбумінемії надають також інших механізмам, зокрема порушенню  синтезу альбумінів у печінці, їх міграції з плазми крові в позасудинний простір, втратою через слизову кишечника.

 

Набряки у хворого з нефротичним синдромом

 

Асцит у хворої з нефротичним синдромом

 

Постійним супутником гіпопротеінемії є диспротеїнемія – значне зростання кількості альфа2- (до 20-70 %) і бета-глобулінів, що пояснюють їх  вибірковою затримкою в кров’яному руслі та зниженим катаболізмом.

Втрату деяких білків з сечею (еритропоетин, імуноглобуліни G), організм не може компенсувати шляхом інтенсифікації відповідного білкового синтезу. В результаті нефротичний синдром призводить до анемії (наслідок втрат еритропоетину), набутому імунодефіциту як результату втрат імуноглобулінів G, а також ендокринопатія, що розвиваються через втрати з сечею протеїнів переносників гормонів. Більшість гормонів транспортується з кров’ю, будучи пов’язаними з альбумінами та іншими білками-переносниками. При НС з кінцевою сечею губляться разом з переносниками як андрогени, так і естрогени, що обумовлює клінічно незначний гіпогонадизм. Втрати білків, що переносять з кров’ю деякі з вітамінів, можуть зумовити відповідні гіповітаміноз (нестача вітаміну D та ін.)

Гіпоальбумінемія у хворих з нефротичним синдромом служить стимулом для утворення печінкою білків з розмірами молекул більшими, ніж розміри молекул альбумінів, тобто деяких ліпопротеїнів і ряду факторів згортання крові. Одночасно з інтенсифікацією синтезу і вивільнення в кров факторів її згортання при нефротичному синдромі з сечею втрачаються білки з молекулами відносно невеликих розмірів, що є інгібіторами згортання (антитромбін-Ш, білки З і S). Тому у хворих з нефротичним синдромом розвивається гіпееркоагуляція. Гіперкоагуляцію у хворих з нефротичним синдромом підсилює зростання концентрації в плазмі крові білків, що зв’язують інгібітори згортання крові, які не потрапляють до складу ультрафільтрату, так як маса їх молекул більше, ніж маса молекул альбумінів. Збільшення в’язкості крові внаслідок гіперліпопротеїнемії і звуження внутрішньосудинного рідинного сектора є ще однією ланкою патогенезу гіперкоагуляціі при нефротичному синдромі, яка у хворих з нефротичним синдромом може викликати венозний тромбоз.

Характерною патогномонічною ознакою НС є також гіперліпідемія (збільшення в крові загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів) та дисліпідемія (збільшення в крові ліпопротеїнів низької та дуже низької густин і зменшення  ліпопротеїнів високої густини). 

 

В крові зростає вміст тригліцеридів і холестерину, сироватка крові набуває молочно-білого кольору (на малюнку зліва)

 

б) ГЕМАТУРІЯ – поява в сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней; цей симптом вважають одним із провідних для діагностики гострого і хронічного гломерулонефриту. Еритроцити, які пройшли через базальну мембрану клубочка є зміненими, деформованими. Зміна форми еритроцитів передбачає їх гломерулярне походження.

 

Такий вигляд при електронній мікроскопії мають пошкоджені  еритроцити в сечі

 

Гематурія внаслідок ураження клубочків не є ізольованою, тобто розвивається одночасно з клубочковою протеїнурією.

Порушення реабсорбції. 99 % ультрафільтрату, що утворюється в клубочках, піддається зворотному всмоктуванню. У проксимальних канальцях, крім води, майже повністю реабсорбуються білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти, бікарбонат, фосфат. Нирковий епітелій вибірково реабсорбує одні речовини і запобігає реабсорбції інших. Він виконує цю функцію завдяки наявності специфічних мембранних молекул-переносників.

Порушення функції канальців називають тубулярною недостатністю. Вона буває спадковою і набутою. Вибіркові дефекти реабсорбції окремих компонентів ультрафільтрату зручно розглядати окремо.

Збільшення реабсорбції натрію і води має місце при альдостеронізмі й в олігуричній стадії гострої ниркової недостатності, коли в строму нирок з проксимальних канальців пасивно дифундує вода. Частіше трапляється зменшення реабсорбції: при нецукровому діабеті, внаслідок пригнічення метаболізму в канальцевому епітелії отрутами і медикаментами (ртутними діуретиками, уабаїном, діамоксом), при збільшенні в клубочковому фільтраті осмотично активних речовин – глюкози, сечовини. Найважчі порушення реабсорбції виникають при дистрофічних і запальних змінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації і розведення сечі.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, відносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма – 1,002-1,035). Якщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і не змінюється під впливом водного завантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом).

Порушення реабсорбції білків проявляється тубулярною протеїнурією. Її спостерігають при гіпоксії, опіках, гіпервітамінозі D, септицемії, отруєнні кадмієм. Неповна реабсорбція глюкози призводить до глюкозурії, яка буває ниркового і позаниркового походження. Ниркова глюкозурія виникає на фоні нормального вмісту глюкози в крові. Відомі спадкові домінантні аномалії мембранних переносників, а також ферментів гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози. Набуте зниження активності цих ферментів спостерігають при хронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, урану. Ниркову глюкозурію можна відтворити за допомогою флоридзину, який гальмує фосфорилювання в клітинах канальців. Позаниркова глюкозурія виникає на фоні гіперглікемії, яка перевищує нирковий поріг, найчастіше при цукровому діабеті.

Порушення реабсорбції неорганічного фосфату і кальцію носять спадковий характер.

 Відомі синдроми:

1.          Спадковий фосфатний нирковий діабет, який проявляється такою симптоматикою:

·        фосфатурія

·        гіпофосфатемія

·        кальціурія

·        рахіт (у дітей)

·        остеомаляція (у дорослих)

·        резистентність до вітаміну D

·        підвищення чутливості канальців до паратгормону (псевдогіперпаратиреоїдизм).

2.          Спадкова остеодистрофія, для якої характерні такі ознаки:

·        гіпокальцемія

·        гіперфосфатемія

·        резистентність канальців до паратгормону через брак відповідних рецепторів (псевдогіпопаратиреоїдизм).

Недостатня реабсорбція амінокислот спричиняє аміноацидурію – виділення із сечею вільних амінокислот, наприклад, у випадках посиленого катаболізму білків (розпад пухлини, запалення) або при спадкових блоках амінокислотного обміну (фенілкетонурія, цистиноз). Комбіновані тубулопатії характеризуються поєднаними порушеннями реабсорбції двох і більше компонентів ультрафільтрату. Найбільш відомий приклад порушень такого типу – синдром Фанконі. Він включає глюкозурію, протеїнурію, аміноацидурію, фосфатурію, гіперкальціурію, гіпернатріурію, гіпостенурію, канальцевий ацидоз, вітамін D-резистентний рахіт.

Порушення секреції. Гальмування амоніогенезу і секреції водневих іонів утруднює виведення кислот із сечею. Розвивається канальцевий ацидоз. Головною причиною його вважають низьку активність глютамінази, яка бере участь в утворенні аміаку з глютаміну.  Гіперурикемія, що виникає внаслідок недостатньої секреції сечової кислоти канальцевим епітелієм, призводить до подагри.

ГОСТРА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Це клінічний синдром різної етіології, який характеризується значним і раптовим зниженням клубочкової фільтрації, в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати склад рідин організму. За добу при нормальній дієті й нормальному метаболізмі в організмі утворюється 600 мосмоль осмотично активних речовин. Вони виводяться в 1,5-2 л води (добовий діурез). Мінімальна кількість сечі, з якою вони ще можуть бути виведені, складає 500 мл. Гостра ниркова недостатність виникає тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації падає до 10 мл/хв (при нормі 100-140 мл/хв), а добовий діурез стає нижчим від 500 мл. Цей стан називають олігурією. Якщо добовий об’єм сечі не перевищує 100 мл, говорять про анурію.

Причини гострої ниркової недостатності поділяються на три категорії – преренальні, ренальні й постренальні.

При преренальній ГНН функція нирок збережена, однак зменшення ОЦК призводить до  зниження ефективного фільтраційного тиску й клуб очкової фільтрації, припинення діяльності певної кількості нефронів, наслідком чого є  розвиток азотемії. При тривалому порушенні гемодинаміки преренальна ГНН може викликати необоротні структурні зміни клубочків і канальців та перейти в ренальну.

Преренальну ГНН поділяють на 4 підгрупи:

– внаслідок зниження скорочувальної функції міокарда за різних причин (кардіогенний шок, застійна серцева недостатність, перикардит і тампонада серця, емболія легеневої артерії та її гілок);

– зменшення ОЦК (крововтрати, діарея, блювання, масивні опіки);

– системна вазодилатація (анафілактичний шок, сепсис);

– ниркова вазоконстрикція (сепсис, застосування ліків, стеноз ниркових судин).

Ренальна ГНН пов’язана з нирковою патологією, яка може виникнути при дії нефротоксинів і медикаментів (важких металів, органічних розчинників, антибіотиків, рентгеноконтрастних речовин), ішемії нирок (внаслідок гострого канальцевого некрозу), при внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів (ДВЗ-синдром), гострому гломерулонефриті, тромбозі й емболії ниркової артерії. Патогенез ренальної ГНН зводиться до прямого ушкодження структур клубочків і канальців .

При постренальній ГНН порушення функції нирок виникають внаслідок  двобічних  перешкод для нормального пасажу сечі з нирок, перешкоди на рівні сечового міхура, сечовипускного каналу механічного (камені сечоводів, пухлини, ретроперитонеальний фіброз, аденома простати, запальний набряк) або функціонального (захворювання головного мозку, вагітність, післяопераційні парези, застосування спазмолітиків і гангліоблокаторів) характеру.  Постренальна ГНН проявляє себе синдромом обструктивної уропатії. Якщо при гострому пієлонефриті особливо виражена запальна альтерація клітин ниркових сосочків, то олігурію і гостру ниркову недостатність викликає ураження сегментів нефронів (ренальна ниркова недостатність). Найчастіше при гострому пієлонефриті гостра ниркова недостатність за походженням є постренальною і виникає внаслідок обструкції сечоводів залишками відмерлих ниркових сосочків. До цієї ж форми відносять і внутрішньониркову ГНН, яка  викликана гострою уратною нефропатією (подагра, застосування хіміотерапевтичних засобів у пацієнтів із мієло-, лімфопроліферативними захворюваннями тощо). Всі ці процеси викликають зменшення клубочкової фільтрації аж до повного її припинення у зв’язку зі збільшенням тиску первинної сечі в капсулі ниркових клубочків.

          У клінічному перебігу ГНН виділяють 4 стадії:

– початкову

– оліго-анурії

– поліурії

– видужання.

            Початкова стадія характеризується різною тривалістю – від декількох годин при важких шокових станах до 6-7 днів  при  отруєннях.  Клінічна симптоматика в цій фазі зумовлюється основним захворюванням. Вірогідних показників, які  могли б підтвердити або відкинути можливість виникнення ГНН на цій стадії, не існує.

            Найбільш клінічно визначена олігурична стадія ГНН.

            Перша ознака цієї фази – зменшення кількості сечі (до 300-500 мл/добу). Сеча виглядає густою, темного кольору, містить велику кількість  білка,  циліндрів,  її  відносна  густина  висока. Олігурія  прогресує і протягом 1-11 днів змінюється анурією. Різке зменшення діурезу призводить до водного отруєння організму з розвитком набряку головного мозку, інтерстиціального набряку легень та ін. Для цієї стадії характерні анорексія, блювання, здуття кишечника, адинамія, сонливість. Виникають тяжкі порушення діяльності системи кровообігу – зменшення скоротливої функції серця, порушення ритму у вигляді екстрасистолії, блокади, брадикардії, артеріальна гіпертензія. Значними є порушення функцій нервової системи – від головного болю, блювоти до арефлексії, порушення свідомості, судом, коми. Порівняно швидко виникають зміни зі сторони крові – анемія, прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, лімфоцитопенія, гіперкреатинінемія,  гіпоальбумінемія. Дость характерні і розлади водно-електролітного обміну – гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіперфосфатемія, гіперсульфатемія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокальціємія.

На початкових етапах розвитку цієї стадії можуть виникати відносна та істинна дегідратація (наприклад, за рахунок блювання, проносів), які швидко змінюються гіпергідратацією. Гіпергідратація в олігуричній фазі пов’язана з ризиком виникнення гострої лівошлуночкової недостатності та набряку легень. Зрозуміло, що за постренальної ГНН у клініці спостерігають і інші ознаки, зокрема ті, які зумовлені порушенням процесу  вільного сечовипускання.

Зміни електролітного гомеостазу швидко призводять до розвитку короткотривалого метаболічного алкалозу, а відтак –  метаболічного ацидозу в результаті гіперфосфатемії і гіперсульфатемії.

Частими  (15-25 %) ускладеннями цієї фази ГНН є приєднання інфекції  внаслідок змін неспецифічної імунної    реактивності,  шлунково-кишкові кровотечі (6-10 %).

Тривалість  олігуричної стадії співпадає з терміном  початку регенерації епітелію канальців з умовним поділом  на підфази структурного (7-10 днів) і функціонального (10-20 днів) відновлення. 

Слід вказати, що  приблизно у 20-30 % випадків зустрічають помірне зниження добового діурезу – неолігурична форма  ГНН, яка частіше буває при гострому некрозі канальців  ятрогенного походження.

Підвищення клубочкової фільтрації в стадії поліурії спочатку має в своїй основі відновлення цього процесу в нефронах, що залишилися, а потім (через кілька місяців) збільшення кількості функціонуючих нефронів. Ранній етап цієї стадії починається з поступового збільшення добової кількості сечі на 100-250 мл/добу, зменшення протеїнурії;  відносна густина сечі стає низькою, зберігаються вищеописані зміни електролітного обміну, гіперкреатинінемія, зміни зі сторони периферійної крові. Загальний стан пацієнтів покращується незначно.

З плином часу  кількість сечі  збільшується і доходить до 2 і більше  (інколи до 10) л/добу. На цей період припадає  і клінічно значиме поліпшення загального стану, однак нерідко знову розвивається інфекція сечових шляхів або інших органів.

Гостра ниркова недостатність супроводжується високою смертністю. Цей показник найвищий при ішемічній і травматичній формах – 50-70 %, при інших формах він дорівнює 10-35 %.

ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Кінцевим  результатом прогресування хронічних захворювань нирок є формування ХНН. Механізми розвитку ХНН однотипні, незалежно від захворювань, що до неї привели. Нирки мають великий компенсаторний потенціал – лише загибель 70 % нефронів призводить до затримання в організмі сечовини, креатиніну та інших продуктів азотистого обміну, з підвищенням їх рівня в сироватці крові. Симптоматика хронічної ниркової недостатності розвивається тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації знижується до 30 мл/хв (25 % від норми). В термінальній стадії кількість життєздатних нефронів зменшується до 10 %.

Головні причини хронічної ниркової недостатності наведені в таблиці

  Морфологічною основою хронічної ниркової недостатності є нефросклероз. Порушення ниркових функцій відбувається за рахунок зменшення маси діючих нефронів або за рахунок значного зниження швидкості клубочкової фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх числа. Початкові ознаки недостатності з’являються при зниженні маси діючих нефронів до 50-30 % від вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зменшенні маси діючих нефронів до 30-10 %. Подальше зменшення їх кількості призводить до уремії. Людина може вижити при наявності 40000 нефронів (2 % від норми).

Хронічна ниркова недостатність характеризується системним ураженням організму.

До симптомів уремії і екстраренальних ускладнень хронічної ниркової недостатності відносять:

♦ анемію як результат гемолізу і пригнічення гемопоезу;

♦ гастроінтестинальні симптоми та ускладнення: анорексію, гикавку, нудоту, блювоту, виразки шлунка, виразковий коліт, ерозивні кровотечі, закрепи, діарею;

♦ неврологічні симптоми та ускладнення з боку нервової системи: периферична нейропатія, свербіж, спазми м’язів, еклампсія, кома;

♦ остеомаляцію;

♦ набряки;

♦ артеріальну гіпертензію.

Серед гематологічних симптомів найхарактерніша анемія. Головним фактором, який спричиняє її розвиток, вважають дефіцит еритропоетину, що продукується нирками. Але навіть при достатній кількості еритропоетину кістковий мозок у ниркових хворих не здатний відповідати на його вплив повноцінною реакцією. Еритропоез зростає незначно, а новоутворені еритроцити мають високу схильність до гемолізу, який скорочує тривалість їх життя. Крім того, у хворих з хронічною нирковою недостатністю частим явищем є шлунково-кишкові кровотечі. Анемія у хворих з уремічний синдром, часто будучи першим з його елементів, прогресує повільно. Через гемоліз гемотрансфузіі для корекції анемії у хворих з уремією неефективні.

Мазок крові пацієнта з ХНН

Порушення згортання крові проявляється у вигляді подовження часу кровотечі. Цей симптом пояснюється якісним дефектом тромбоцитів. Їх функція пригнічується гуанідинянтарною і оксифенілоцтовою кислотами, що нагромаджуються у крові.

Серед серцево-судинних ускладнень найважливішим є артеріальна гіпертензія. Механізмів її виникнення багато. Серед них – обмеження екскреції натрію, збільшення об’єму позаклітинної рідини. Суттєве значення має активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Основні її компоненти – ферменти (ренін, пептидази, кініназа-ІІ, химаза, тонін, катепсин G, тканинний плазміногеновий активатор, химостатинчутливий активатор) і гормони – ангіотензин-І (АТ-І) і АТ-ІІ.  Секреція реніну клітинами юкстагломерулярного апарату у відповідь на ішемію нирок, зміни системного або внутрішньоклубочкового АТ (крововтрата, шок, зменшення ОЦК), зміни натрієвого балансу в сторону гіпонатріємії (наприклад, внаслідок застосування діуретиків), підвищену активність симпатоадреналової системи, зокрема нейроадренергічної системи нирок, сприяє утворенню ангіотензину ІІ. АТ-ІІ регулює системний АТ наступним чином: периферійна вазоконстрикція, гіперпродукція  катехоламінів, норадреналіну та антидіуретичного гормону, хроно-та інотропна дії на міокард, гіпертрофія гладком’язових клітин судин та кардіоміоцитів,  ниркові ефекти.

Крім затримки в організмі натрію і активації ренін-ангіотензин-альдостеронову механізму, АГ внаслідок захворювань паренхіми нирок викликається дією ренопривного патогенетичного механізму. Дія ренопривного механізму розвитку вторинної АГ – це результат зниження утворення  нирками агентів гуморальної регуляції, що знижують периферичний опір судин і АТ і запобігають надмірній активації ренін-ангіотензин-альдостеронового механізму: простагландинів Е1, Е2, А2, фосфоліпідного інгібітора реніну, простацикліну І₂, каллідину, брадикініну.

Характерна для хронічної ниркової недостатності остеодистрофія. Внаслідок уремії всмоктування кальцію з просвіту кишки стає аномально низьким незалежно від надходження у внутрішнє середовище вітаміну D і впливу (вітамін Е) гормону на абсорбцію кальцію з просвіту кишечника (резистентність кишкового всмоктування кальцію по відношенню до вітаміну D). В результаті розвивається гіпокальціємія, яку не може запобігти компенсаторним зниженням екскреції кальцію нирками. Окрім як з резистентністю по відношенню до вітаміну D порушення всмоктування кальцію імовірно пов’язують з високим вмістом фосфатів в стінці кишки. Високий вміст фосфатів у кишечнику обумовлює зв’язування іонізованого кальцію з утворенням нерозчинного кальцію фосфату ще до того, як вільний кальцій в ході його кишкового всмоктування потрапляє з просвіту кишки в кров. Це призводить до падіння вмісту іонізованого кальцію в сироватці крові. Низький вміст в організмі іонізованого кальцію у хворих з нирковою недостатністю частково є наслідком з’єднання вільного кальцію з фосфатним і сульфатним аніонами під позаклітинної рідини. Зміст цих аніонів зростає в позаклітинній рідини внаслідок падіння екскреторної функції нирок. Інтенсивне утворення кальцію фосфату в позаклітинній рідині веде до поза кісткової кальцифікації тканин в області суглобів і хребетного стовпа. Позакісткова кальцифікація захоплює паренхіму легенів, печінки і нирок. Сполуки кальцію відкладаються в судинній стінці і шкірі. Оссифікація зв’язок і м’язів в області суглобів, викликає біль аналогічну тій, від якої страждають хворі на подагру. Тому синдром позакісткової кальцифікації тканин називають “псевдоподагра”. Якщо позакісткова кальцифікації зачіпає провідну систему серця, то це викликає серцеві аритмії, які у частини хворих можуть привести до летального результату. Низька концентрація іонізованого кальцію в плазмі крові служить стимулом для секреції паратиреоїдного гормону. Підвищена секреція паратиреоїдного гормону у хворих з хронічною нирковою недостатністю лежить в основі синдрому вторинного гіперпаратиреозу. Паратиреоїдний гормон стимулює активність остеокластів, що збільшує резорбцію кальцію і фосфатів з кісткової тканини. Втрата кістковою тканиною кальції фосфату, яку підсилює ацидоз внаслідок ниркової недостатності, призводить до реальної остеодистрофії,  при якій утворення множинних кісткових кіст обумовлює часті переломи кісток.

Ураження органів дихання (уремічна легеня) є наслідком інтерстиціального та альвеолярного набряку внаслідок гіпергідратації, підвищеної проникності судинних стінок, метаболічного ацидозу, накопичення в легенях осмотично-активних речовин, гіпоальбумінемії

Рентгенограма пацієнта з ХНН

в прикореневій зоні – хмароподібні тіні у вигляді“метелика”, майже невіддільні від середостіння

Термінальну стадію хронічної ниркової недостатності називають уремією. Симптоми уремії стають добре вираженими, коли швидкість клубочкової фільтрації зменшується до 10 мл/хв і нижче. Донедавна вважали, що клініка уремії зумовлюється найважливішим синдромом – азотемією – затримкою в організмі кінцевих продуктів азотистого обміну, перш за все креатиніну і сечовини, які зумовлюють інтоксикацію організму. Дослідженнями останніх років доведено, що  ХНН  у пацієнтів із однаковими  показниками швидкості КФ та сироватковим вмістом креатиніну відрізняється своїми проявами та ступенем їх вираження. Так, сечовина, з рівнем якої в крові пов’язують  нудоту, блювання, головний біль, інколи –кровотечі  з шлунково-кишкового тракту, є найменш токсичним продуктом білкового метаболізму; відносно мало аргументів  також на користь високої токсичності креатиніну. У той же час повністю виключати роль сечовини і креатиніну у розвитку ряду патологічних симптомів уремії не слід. Найбільш ймовірно, що токсична роль креатиніну і сечовини пов’язана більшою мірою з нагромадженням в крові продуктів  їх порушеного метаболізму – цитруліну, гуанідинянтарної кислоти, моноамінооксидази. Певне значення у розвитку симптомів уремії відводять  ароматичним і аліфатичним амінам,  фенолам,  індикану. 

Останнім часом  широко і досить аргументовано  вивчають роль у патогенезі уремічного синдрому так званих середніх молекул (СМ) – продуктів нормальної життєдіяльності організму, хоча їх істинна роль  у цій драмі залишається до кінця не визначеною.  Вміст СМ у крові значно підвищується за різних патологічних станів і ступенів порушення функцій нирок.  Вважають,  що уремічними токсинами є речовини з більш високою, ніж у сечовини і креатиніну, відносною молекулярною масою у межах 200-2 000 дальтон і “піком” у межах 400- 1 000 дальтон. Ще 1976 року F. Furst et al.  довели, що ці речовини виявляються тільки при зниженні КФ до 20-15 мл/хв і нижче, вони не мають кореляційного зв’язку зі сироватковим рівнем сечовини і креатиніну і погано виводяться шляхом гемодіалізу.

  До СМ відносять біля 30 речовин із визначеною біологічною активністю – вазопресин, окситоцин, нейротензин, ангіотензин, адренокортикотропний гормон, глюкагон, кальцитонін, вазоактивний кишечний поліпептид, секретин, мотилін, фактор сну, ендорфіни, енкефаліни, сполуки глюкуронової кислоти, продукти деградації сироваткових білків, життєдіяльності  кишечних бактерій тощо. До універсальних уремічних токсинів належать також паратгормон, передсердний гормон, гормони щитовидної залози, ретинолзв’зувальний білок, гастрин, гормон росту, рибонуклеазу, інтерлейкіни.

   Особливе значення надають паратиреоїдному гормону, токсична дія якого за умови зменшення кількості функціонуючих нефронів реалізується через зміни процесу розподілу кальцію у клітинних депо і цитоплазмі в результаті збільшення проникності мембран для іонізованого кальцію. Класичними органами-мішенями для цього гормону вважають також клітини міокарда, вісцеральних і судинних гладких м’язів, підшлункової та вилочкової залоз, судини печінки, нейрони головного мозку. Із впливом окремих представників СМ асоціюються  порушення неспецифічної імунної реактивності, ліпідного  та вуглеводного обмінів, гемопоезу, розвиток полінейропатії, енцефалопатії тощо.   Не менш важливе значення у патогенезі ХНН відіграють розлади ендокринного балансу, електролітного обміну, КЛР, процесів пероксидації ліпідів та активності антиоксидантної системи захисту, втрата зі сечею факторів антиоксидантного захисту,  порушення системи гемостазу, еритропоезу і функціональної активності тромбоцитів, реологічних властивостей крові. Найбільш типовими проявами ендокринного дисбалансу є підвищення вмісту в крові гормону росту, фолікулостимулюючого гормону, кальцитоніну, гастрину, глюкагону, інсуліну, лютеїнізуючого гормону, паратиреоїдного гормону, пролактину, тироксину, трийодтироніну і зниження – тестостерону.

Водно-електролітні зрушення – друга найважливіша патогенетична ланка ХНН. На ранніх стадіях ХНН порушується концентраційна функція нирок, що проявляється поліурією, ніктурією і гіпоізостенурією. У зв’язку із загибеллю нефронів клубочкова фільтрація при ХНН знижується, але в решті нефронів знижується і реабсорбція, тому і може розвинутися поліурія. За рахунок підвищення концентрації сечовини у фільтраті включається осмотичний діурез і загальна добова кількість сечі може досягати 2 – 4 л .  При термінальній нирковій недостатності кількість сечі різко зменшується і розвиваються олігурія і анурія. Натрієвий баланс у хворих ХНН зберігається досить довго. Але при прогресі ХНН нирки втрачають здатність зберігати натрій, що може привести до сольового виснаження (гіпонатріємії). У цих умовах може спостерігатися сходження набряків і розвиток дегідратації організму, що клінічно проявляється слабкістю, в’ялістю шкіри, зниженням АТ, частим і слабким пульсом, згущуванням крові.  Натрію міститься в сироватці крові менше 120 ммоль/л, в добовій сечі – більше 5 г. Така ситуація виникає приблизно у 2/3 хворих з термінальною ХНН, у 1/3 хворих реабсорбція переважає над дефіцитом фільтрації, що призводить до затримки натрію без набряків і розвитку стійкої гіпертонії.

Калієвий баланс у хворих ХНН не порушується досі, поки діурез перевищує 600 мл в добу. При прогресі ХНН частіше виникає гіперкаліємія, рідше – гіпокаліємія. Гіпокаліємія спостерігається на ранніх поліуричних стадіях ХНН і клінічно проявляється вираженою м’язовою слабкістю, задишкою, судомами, гіповентиляцією і змінами ЕКГ (екстрасистоли, сплощення зубця Т і поява вираженого зубця U). Вміст калію в сироватці крові – 3,5 ммоль/л, виділення калію з сечею більше 4 г/добу.  При термінальній ХНН у стадії олігурії (анурії) спостерігається гіперкаліємія (калій сироватки крові більше 7 ммоль/л). Клінічно гіперкаліємія проявляється гіпотонією, брадикардією, нудотою, блювотою, болями в мові і животі, сплутаною свідомістю, змінами ЕКГ (високий зубець Т, розширення комплексу QRS). Концентрація калію 8-8,5 ммоль/л призводить до зупинки серця.

При ХНН спостерігаються гіпокальціємія і гіперфосфатемія, що клінічно проявляється парастезіями, судомами, блювотою, болями в кістках, остеопорозом, підвищенням лужної фосфатази в сироватці крові.

Порушення кислотно-основного стану крові і тканинної рідини – третя найважливіша ланка патогенезу ХНН. Стійке зниження секреції водневих іонів і органічних кислот, надмірне виділення з сечею бікарбонатів призводить до метаболічного ацидозу. Сприяє цьому затримка фосфатів і сульфатів замість бікарбонатів. Метаболічний ацидоз розвивається, коли зниження клубочкової фільтрації досягає 25% і менш від початкового рівня. Виражений ацидоз проявляється задишкою і гіпервентиляцією (дихання Куссмауля).  Лабораторні показники метаболічного ацидозу наступні: зниження рН плазми нижче 7,35; зниження бікарбонату нижче 20 ммоль/л.

Найважливіші патоморфологічні ознаки уремії подані в таблиці:

 

При уремії токсичні речовини компенсаторно виводяться через екстраренальні екскреторні системи: шкіру, легені, слизову травного каналу, серозні оболонки. У цих органах різко зростає проникність судин, розвиваються набряк і реактивне запалення, часто – фібринозно-геморагічне.

КЛІНІЧНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ

Провідна роль травної системи полягає в переварюванні компонентів їжі, яка надходить у шлунково-кишковий тракт, всмоктуванні поживних речовин, які утворюються при цьому, виведення з організму кінцевих продуктів обміну речовин.

Недостатність травлення – це патологічний стан, при якому система органів травлення не забезпечує засвоєння поживних речовин, які надходять в організм. Наслідком цього є розвиток голодування.

У залежності від етіології розрізняють спадково обумовлену (деякі види мальабсорбції) і набуту недостатність травлення.

Етіологічні фактори недостатності травлення:

І. Аліментарні (харчові) фактори	·                    прийом недоброякісної їжі ·                    нерегулярний режим харчування ·                    незбалансоване харчування (зменшення вмісту білків у раціоні) ·                    зловживання алкоголем
ІІ. Фізичні фактори	·                      іонізуюча радіація
ІІІ. Хімічні агенти	·    неорганічні сполуки ·                      органічні сполуки
ІV. Біологічні фактори	·                бактерії (холерний вібріон, збудники дизентерії, черевного тифу, паратифу) ·                бактеріальні токсини (сальмонельоз,  стафілококова інфекція) ·                 віруси  (аденовіруси) ·                гельмінти
V. Органічні ураження:	·                вроджені аномалії органів травлення  ·                післяопераційні стани ·                пухлини травної системи
VІ. Порушення нервової і гуморальної регуляції	·                    психоемоційні порушення (невротичні і неврозоподібні стани) ·                    психічні захворювання (шизофренія, маніакально-депресивний синдром) ·                    органічні захворювання центральної нервової системи (енцефаліти) ·                    пошкодження периферичних структур вегетативної нервової системи ·                    рефлекторні порушення (різні вісцеро-вісцеральні рефлекси) ·                    розлади синтезу і секреції гастроінтестинальних гормонів (гастрину, секретину, холецистокінін-панкреозиміну та ін.)

 

ПОРУШЕННЯ ТРАВЛЕННЯ В ШЛУНКУ

Порушеннями шлункової секреції супроводжуються, переважно, органічні ураження слизової при гастритах, виразковій хворобі, пухлинах. Патологічні процеси в кишечнику, зміни нервової і ендокринної регуляції травного каналу також впливають на секреторну функцію шлунка. Патологічна секреція проявляється в різних формах: підвищення (гіперсекреція), зниження (гіпосекреція), безперервна і надмірна секреція натще (спонтанна секреція), повна відсутність секреції (ахілія). Розлади секреції характеризуються не лише збільшенням чи зменшенням кількості шлункового соку, але й якісними змінами його вмісту, наприклад підвищеною кислотністю (гіперхлоргідрія), зниженою кислотністю (гіпохлоргідрія) або відсутністю вільної хлористоводневої кислоти (ахлоргідрія).

Крайнім ступенем порушення шлункової секреції є ахілія – повна відсутність кислого шлункового соку. Вона може мати як органічне (атрофічний гастрит, рак), так і функціональне походження (порушення нервової регуляції залозистого апарату шлунка).

До розладів секреції відносять також порушення діяльності слизпродукуючих клітин. При органічному ураженні їх часто можна спостерігати збільшене виділення слизу. В таких випадках він у значній кількості міститься в шлунковому соку.

Моторика шлунка тісно пов’язана з евакуацією. Евакуаторна неспроможність залежить від м’язового тонусу і перистальтики. Порушення моторики зумовлені порушенням тонусу гладенької мускулатури шлунка, що проявляється у формі гіперкінезу, гіпокінезу і атонії. Зміна тонусу стінки шлунка супроводжується посиленням або послабленням його здатності охоплювати їжу, яка знаходиться в його порожнині. Евакуаційні розлади проявляються прискоренням або сповільненням евакуації. Вміст шлунка швидко видаляється у дванадцятипалу кишку при зниженні тонусу пілоричного сфінктера, а при підвищенні – затримується. Стеноз пілоруса при наявності рубцевих змін чи пухлини перешкоджає евакуації і надовго затримує шлунковий вміст. Швидка евакуація призводить до недостатнього перетравлювання їжі, а сповільнена – до розвитку бродіння і гниття. Спастичне скорочення гладенької мускулатури є частим джерелом болю.

Крім болю, до клінічних ознак порушення травлення належать гикавка, печія, відрижка, нудота, блювота.

ПОРУШЕННЯ СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА

В залежності від кількості шлункового соку і його якісних характеристик виділяють шлункову гіпер- і гіпосекрецію.

Для шлункової гіперсекреції характерні:

1)     збільшення кількості шлункового соку як після прийому їжі, так і натще;

2)     гіперацидитас і гіперхлоргідрія – відповідно збільшення загальної кислотності і вмісту вільної соляної кислоти в шлунковому соці;

3)     підвищення перетравлюючої здатності шлункового соку.

Порушення травлення, пов’язані із шлунковою гіперсекрецією, обумовлені тривалою затримкою вмісту в шлунку (воротар закритий, тому що нейтралізація дуже кислого вмісту, що надходить у дванадцятипалу кишку, вимагає багато часу). Ця обставина має такі наслідки:

1)      у кишки надходить мало вмісту, що приводить до зменшення перистальтики кишок і розвитку запорів;

2)      у шлунку підсилюються процеси бродіння та утворення там газів. Це викликає появу відрижки і печії;

3)     збільшується рухова активність шлунка – розвивається гіпертонус і гіперкінезія його гладкої мускулатури.

Утворення великої кількості активного шлункового соку є важливим чинником, що сприяє утворенню виразок у шлунку і дванадцятипалій кишці.

Для шлункової гіпосекреції характерні:

1)   зменшення кількості шлункового соку натще і після прийому їжі;

2)   зменшення або нульова кислотність шлункового соку (гіпо- або анацидитас), зменшення вмісту в ньому або відсутність вільної соляної кислоти (гіпо- або ахлоргідрія);

3)   зменшення перетравлюючої здатності шлункового соку аж до ахілії (повного припинення утворення соляної кислоти і ферментів).

              Зменшення шлункової секреції приводить до розладів травлення по ходу всього травного каналу. Це обумовлено тим, що в умовах недостатнього утворення шлункового соку воротар постійно відкритий і вміст шлунка швидко переходить у дванадцятипалу кишку, де середовище у відсутності соляної кислоти стає постійно лужним. При цьому відбувається гальмування утворення секретину, внаслідок чого зменшується секреція підшлункового соку і порушуються процеси порожнинного травлення в кишках. Недостатньо переварені компоненти їжі подразнюють рецептори слизової оболонки кишок, що приводить до посилення їх перистальтики і розвитку поносів. Крім того, при відсутності соляної кислоти в шлунку посилено розвивається мікрофлора. З цим пов’язана активація процесів гниття і бродіння в шлунку і поява таких диспептичних симптомів, як відрижка, обкладений язик та ін.

ПОРУШЕННЯ РУХОВОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА

Порушення рухової (моторної) функції шлунка називають шлунковими дискінезіями. Виділяють два варіанти шлункових дискінезий: гіпертонічний і гіпотонічний. Для гіпертонічного варіанта характерне збільшення тонусу м’язів шлунка (гіпертонія) і посилення його перистальтики (гіперкінезія). Гіпотонічний варіант, навпаки, характеризується гіпотонією і гіпокинезією.

Причинами рухових розладів шлунка гіпертонічного типу можуть бути:

·        деякі харчові фактори (груба їжа, алкоголь);

·        підвищення шлункової секреції;

·        збільшення тонусу блукаючого нерва;

·        деякі гастроінтестинальні гормони (мотилін).

Гіпертонія і гіперкінезія шлунка приводять до:

·        тривалої затримки вмісту в шлунку, що сприяє підвищенню шлункової секреції і розвитку виразок на слизовій оболонці;

Зменшення рухової активності шлунка може бути обумовлено:

·        аліментарними факторами (жирна їжа);

·        зменшення шлункової секреції (гіпоацидні гастрити);

·        зменшення тонусу блукаючого нерва;

·        дією пригнічуючих моторику шлунка гастроінтестинальних гормонів (гастроінгібуючий пептид, секретин і ін.);

·        видалення привратникової частини шлунка;

·        загальним ослабленням організму, виснаженням, гастроптозом.

              При гіпотонічних дискінезіях зменшується час перебування їжі в шлунку, що веде до порушення її переварювання. Дія неперетравлених компонентів їжі на рецептори слизової оболонки кишок викликає підвищення їх перистальтики і поноси.

ПРИЧИНИ І ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

Виразкова хвороба – це хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується утворенням виразки в шлунку і дванадцятипалій кишці.

 

Виразка шлунка

         Етіологію виразкової хвороби на даний час остаточно не встановлено. Вважають, що у виникненні виразок шлунка і дванадцятипалої кишки мають значення наступні фактори ризику.

1.  Психоемоційні перенапруження негативного характеру (негативні емоції, конфліктні ситуації, почуття постійної тривоги, перевтома і т.ін.).

2.  Стрес.

3.  Спадкова схильність. Значення цього фактора підтверджується високою (40-50 %) частотою захворювання в батьків і родичів хворих, особливо молодого віку. Встановлено, що у хворих з обтяженою спадковістю в слизовій оболонці шлунка в 1,5-2 рази більше обкладових клітин, ніж у здорових. Ознаками генетичної схильності є також 0 (1) група крові, яка часто зустрічається в хворих з виразковою хворобою, дефіцит α₁-антитрипсину і мукоглікопротеїдів.

4.  Погрішності у харчуванні – їда всухом’ятку, нерегулярний прийом їжі, вживання грубої чи гострої їжі, погане її пережовування, швидка їда, відсутність зубів, недостатній вміст у харчових продуктах білків і вітамінів.

5.  Хронічний гастрит і дуоденіт з підвищеною секреторною активністю залоз слизової оболонки.

 

6. Мікробний фактор – Helicobacter pylori.

7. Шкідливі звички – куріння, вживання алкоголю.

  Є ряд теорій патогенезу виразкової хвороби, проте, відповідно до сучасних уявлень, основною є та, що зводиться до порушення рівноваги між факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту та елементами захисту слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

У патогенезі виразкової хвороби первинне значення належить розладу механізму нейрогуморальної регуляції шлункової секреції. На першому етапі відбувається дезінтеграція процесів збудження і гальмування в корі великих півкуль головного мозку. На другому етапі приєднуються дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи. На третьому етапі відбувається порушення функції вегетативної нервової системи. Провідним є переважання тонусу парасимпатичної нервової системи (ваготонія), яка обумовлює наступні ефекти: а) підвищення тонусу гладкої мускулатури шлунка і посилення перистальтики, б) збільшення секреції соляної кислоти і гастрину. Згодом приєднується дисфункція ендокринної системи, особливо місцевої, гастроінтестинальної ендокринної системи шлунково-кишкового тракту, що призводить до дезінтеграції функцій різних відділів травної системи. Підвищується продукція гормонів і біологічно активних речовин, що стимулюють продукцію кислотно-пептичного фактора (кортизол, тироксин і трийодтиронін, інсулін, паратгормон, гастрин, нейропептид, гастроінтестинальний поліпептид). Знижується активність місцевих гормонів інгібуючих шлункову секрецію (соматостатин, глюкагон, статеві гормони, кальцитонін, ендорфіни, енкефаліни). 

         Якщо у хворих на виразкову хворобу з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці рівень базальної секреції соляної кислоти обкладовими клітинами і інтенсивність її вироблення парієтальними клітинами після стимуляції пентагастрином зазвичай помірно або значно підвищені, то у пацієнтів з пептичною виразкою шлунка ці показники знаходяться на нормальному рівні або навіть дещо знижені. Це змушує припустити більш значущу роль у патогенезі пептичної виразки шлунка зменшення захисної функції слизової оболонки.

         Виділяють три рівні захисту слизової оболонки шлунка і всієї його стінки від деструктивних впливів з боку шлункового соку: епітеліоцити поверхневого шару слизової оболонки секретують слиз і біокарбонатні аніони, тим самим створюючи градієнт концентрації протонів між шлунковим соком і поверхнею епітеліальної клітини, безпосередньо над якою рН слизу майже не відрізняється від рН позаклітинної рідини і рідкої частини плазми. Відомо, що апікальна частина плазматичної мембрани епітеліоціта поверхневого шару слизової оболонки шлунка мало проникна для протонів, що запобігає їх зворотний дифузії в цитозоль епітеліоцитів. Захисна реакція зниження електропровідності апікальної мембрани запобігає її деструкції, незважаючи на зниження рН середовища, безпосередньо контактує з мембраною, до 2,0. Крім того, епітеліоцити слизової оболонки стінки шлунка мають здатність виводити протони через свою базолатеральну мембрану в обмін на катіони натрію і двокарбонатний аніони.

Нормальна реплікація епітеліоцитів слизової шлунка являє собою необхідну умову її нормальної захисної функції. Достатня мікроциркуляція – це необхідна умова ефективності такого захисного механізму як виведення протонів із стінки шлунка, після того, як вони в патогенно високій концентрації долають захисний бар’єр слизової в місцях порушення його цілісності. при цьому порушення цілісності слизової оболонки можуть бути результатами недостатньо швидкої реплікації епітеліоцитів. Деякі простагландини, утворені в стінці шлунка, підвищують її захисну функцію через зростання об’ємної швидкості течії крові по мікросудинах, а також як стимулятори секреції слизу і бікарбонатного аніону епітеліоцитами.

В останні роки важливу роль в ослабленні захисних властивостей слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки надають мікроорганізмам Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori

Інфікування просвіту шлунка Helicobacter pylori (Нр) і контакт даного мікроорганізму з клітинними елементами імунної системи, локалізованими в слизовій оболонці шлунка і його стінці, в даний час визнають причиною пептичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки або ланками патогенезу даних захворювань. Наявність у просвіті шлунка Нр достовірно пов’язана з розвитком хронічного гастриту, пептичних виразок, аденокарциноми шлунка, а також лімфоми шлунка. При цьому немає достовірного зв’язку між інфікуванням просвіту шлунка певним клоном Нр і розвитком певного захворювання шлунка. Так, у членів однієї сім’ї при знаходженні в шлунку представників однієї лінії Нр розвиваються різні захворювання шлунка. В даному випадку ми маємо справу з реалізацією однієї з нозологічних закономірностей, яку неможливо сформулювати наступним чином: індукція розвитку певної хвороби в силу дії її причини, взаємодії етіологічного чинника з організмом, не завжди знаходиться в жорсткій зв’язку з етіологічним чинником і часто переважно визначається системною реактивністю і характером реагування на певному рівні структурно-функціональної організації.

Ці бактерії виробляють цілий ряд ферментів (уреаза, протеази, фосфоліпази), які пошкоджують захисний бар’єр слизової оболонки, а також різні цитотоксини. Найбільш патогенними є Vас А-штам, продукуючий вакуолізуючий цитотоксин, який приводить до утворення цитоплазматичних вакуолей і загибелі епітеліальних клітин, і Сад А-штам, який експресує ген, асоційований з цитотоксином. Цей ген кодує білок, виконує пряму пошкоджуючу дію на слизову оболонку. Хелікобактер сприяє вивільненню в слизовій оболонці шлунка інтерлейкінів, лізосомальних ферментів,  ФНПα, який  викликає розвиток запальних процесів у слизовій оболонці шлунка. Патофізіологічні механізми розвитку виразки дванадцятипалої кишки в 95 % випадків асоціюються з хелікобактер. Обсіяння слизової оболонки шлунка хелікобактером супроводжується розвитком поверхневого антрального гастриту і дуоденіту і веде до підвищення рівня гастрину з наступним посиленням секреції соляної кислоти. Надлишкова кількість соляної кислоти, потрапляючи в просвіт дванадцятипалої кишки, в умовах дефіциту панкреатичних бікарбонатів сприяє прогресуванню дуоденіту і, крім того, обумовлює появу в дванадцятипалій кишці ділянок шлункової метаплазії (перебудови епітелію дуоденальної слизової оболонки за шлунковим типом), яка швидко заселяється хелібактером. Надалі при несприятливому перебігу, особливо при наявності додаткових етіологічних факторів (спадкова схильність, 0(1) група крові, куріння, нервово-психічні перенапруження та ін.), у ділянках метаплазованої слизової оболонки формується виразковий дефект. Однак зв’язок виникнення виразкової хвороби з инфікованістю слизової оболонки шлунка хелікобактером віявляють не завжди. Приблизно в 5 % хворих з виразками дванадцятипалої кишки та у 15-20 % хворих з виразками шлунка захворювання розвивається без участі цих мікроорганізмів.

СИМПТОМИ І СИНДРОМИ ПРИ ВИРАЗКОВІЙ ХВОРОБІ

Правильно зібраний анамнез має не менше значення, ніж лабораторне та інструментальне обстеження. Основними клінічними проявами ВХ є больовий і диспепсичний синдроми. При виразковій хворобі дуоденальної локалізації болі виникають натще (часто вночі) і зменшуються чи повністю усуваються після прийому їжі та антацидних препаратів, холінолітиків.

Ранні болі властиві виразкам, розташованим у верхньому відділі шлунка, для виразок антрального відділу шлунка і для виразок дванадцятипалої кишки характерні пізні (через 1,5-2 год) і нічні болі, які можуть бути і «голодними», тому що зменшуються або навіть припиняються після прийому їжі.
Локалізація болів при ВХ різна і не завжди визначається місцезнаходженням виразки. Але все ж при розташуванні виразки на малій кривині болі частіше виникають у ділянці надчерев’я, при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці – в епігастральній ділянці праворуч від середньої лінії, а при виразках кардіального відділу шлунка – за мечоподібним виростком. Іррадіація болів різна: при виразках верхнього відділу шлунка вони іррадіюють у ліву половину грудної клітки, ліву лопатку, що вимагає диференційної діагностики зі стенокардією; в разі дуоденальної локалізації виразки чітка іррадіація не спостерігається. Інколи спостерігається іррадіація в поперекову зону, симулюючи попереково-крижовий радикуліт.

Характерного болю в епігастральній ділянці, яку обумовлює дію протонів у високій концентрації на позбавлену захисної функції слизової оболонки стінку шлунка в області виразки, немає у 25% хворих з виразковою хворобою. Так як у пацієнтів з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки її утворення – це, насамперед, результат підвищеного рівня секреції протонів парієтальних клітинах, то прийом їжі у таких хворих знижує інтенсивність болю. Справа в тому, що їжа екранує відкритий підслизовий шар в області виразки від дії протонів, вміст яких в шлунковому соку при пептичних виразках дванадцятипалої кишки зазвичай підвищений.

Нудота, відсутність апетиту і блювання більш властиві шлунковій локалізації виразки. Регулярне щоденне, особливо ранкове блювання залишками напередодні з’їденої їжі властиве для порушень евакуації через набряк та спазм воротаря і особливо стеноз вихідного відділу шлунка. Блювання кольору кави та мелена властиві такому ускладненню виразкової хвороби, як кровотеча; больовий синдром на висоті кровотечі зникає. Слід зазначити, що мелена з’являється через 2 доби, а лабораторні дані, що свідчать за наявність анемії – через 1 добу після початку шлунково-кишкової кровотечі.

У хворого на ВХ можуть виявлятись різноманітні функціональні порушення: астенічні, неврастенічні, істероформні, афективні та інші.

Ускладнення виразкової хвороби:

· виразково-деструктивні – кровотеча, перфорація, пенетрація;

· запальні – гастрит, дуоденіт, перигастрит, перидуоденіт;

· виразково-рубцеві – звуження верхнього і вихідного відділів шлунка, деформація шлунка, звуження просвіту дванадцятипалої кишки, деформації її цибулини; малігнізація виразки – розвиток раку; комбіновані.

Кровотеча виникає в період загострення у зв’язку з ерозією судин (ерозивна кровотеча). У хворого виникає блювота “какавою гущею”. Колір блювотних мас зумовлений солянокислим гематином. Калові маси набувають кольору і консистенції дьогтю. Такі випорожнення називають меленою.

До перфорації найбільше схильні виразки передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Прорив стається в черевну порожнину, в порожнину, прикриту внутрішніми органами (прихована перфорація), в заочеревинний простір і в малий сальник. Перфорація виникає в період загострення і призводить до розлитого перитоніту – гнійно-фібринозного запалення очеревини.

Пенетрація виразки – це проникнення її за межі шлунка або дванадцятипалої кишки, коли дном виразки стають тканини сусідніх органів: підшлункова залоза, малий сальник, поперечно-ободова кишка, жовчний міхур, печінка. Пенетрація супроводжується перетравлюванням тканини сусіднього органа шлунковим соком, а також запаленням його.

Ускладнення запального характеру призводять до утворення шварт. Зрідка виразка ускладнюється флегмоною. При загоєнні виразки на її місці утворюється грубий рубець, який часто зумовлює стеноз пілоруса. У шлунку затримуються харчові маси, часто буває блювота. Під час блювання втрачаються вода, солі, хлористоводнева кислота, що спричиняє розвиток хлоргідропенічної уремії (шлункової тетанії). Комбінованими ускладненнями називають поєднання перерахованих вище варіантів.

 

 

 Основний патогенетичний принцип терапії, спрямованої на закриття (епітелізацію) пептичної виразки – це відновлення рівноваги між кислотно-протеолітичними властивостями шлункового соку і захисною функцією її слизової оболонки. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів, послаблюючи дію основного медіатора шлункової секреції гістаміну на парієтальні клітини слизової оболонки шлунка, знижують секрецію в просвіт шлунка протонів і хлоридних аніонів, тим самим зменшуючи деструктивні властивості шлункового соку. Сукральфат захищає слизову оболонку шлунка, вступаючи у взаємодію з білками некробіотично змінених клітин в області виразки, формує на місці виразки екрануючий шар, який захищає стінку шлунка від деструкції під впливом високої концентрації протонів, пепсину та жовчних кислот. Прийом всередину антацидів, тобто препаратів, що містять слабкі кислоти та їх солі, аніони яких пов’язують протони в просвіті шлунка, знижує концентрацію вільних іонів водню в просвіті шлунка і деструктивні властивості шлункового соку. Інгібітори Н+-,          К+-АТФ-ази (протонової помпи) (омепразол та ін), діючи на рівні плазматичної мембрани, швидко і значно зменшують секрецію соляної кислоти, тим самим обумовлюючи епітелізацію пептичної виразки. Слід зауважити, що сучасні засоби фармакотерапії виразкової хвороби шлунка в основному діють на рівні клітинних ефекторів патологічних процесів, чиї дисфункції викликають утворення пептичних виразок. При цьому більшість з них може і не зачепити ті порушення системної регуляції, які на рівні шлунка і дванадцятипалої кишки призводять до утворення пептичних виразок. У зв’язку з цим при лікуванні хворих з пептичними виразками шлунка і дванадцятипалої кишки особливу увагу слід приділяти дієті, режиму, нетрадиційним методам лікування, психотерапії, розглядаючи їх як засоби усунення розладів патологічних зрушень системної регуляції. До цих пір не отримано переконливих доказів того, що рідка щадна дієта сприяє загоєнню виразки. Хворі просто повинні уникати тих продуктів, які викликають у них диспепсію. Пізня вечеря в даному випадку безумовно шкідлива, тому що стимулює секрецію соляної кислоти в нічний час, коли хворий спить і не може прийняти антацид.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ

Печінка – це орган-ефектор функціональних систем, кінцевими корисними пристосувальними результатами яких є:

♦ нормальний вуглеводний і ліпідний обмін;

♦ детоксикація і екскреція ендогенних і екзогенних метаболітів;

♦ утворення і секреція жовчі;

♦ знищення і елімінація всього чужорідного при проходженні крові через печінку за допомогою функціонування клітин системи мононуклеарних фагоцитів, локалізованих в печінці.

 

Ураження печінки викликаються величезною кількістю причинних факторів. Серед них:

·                                           біологічні агенти – вірус гепатиту, туберкульозна паличка, бліда спірохета, лямблії, амеби, антиноміцети, ехінококи, аскариди;

·                                           гепатотропні отрути, зокрема медикаменти (тетрациклін, ПАСК, сульфаніламіди, стероїдні гормони),

·                                           промислові хімікати (чотирихлористий вуглець, хлороформ, миш’як),

·                                           рослинні токсини (афлатоксин, мускарин);

·                                           вакцини і сироватки;

·                                           розлади кровообігу в печінкових судинах (тромбоз, емболія);

·                                           пухлини;

·                                           ендокринні й обмінні хвороби (цукровий діабет, тиреотоксикоз, ожиріння);

·                                           спадкові ферментопатії.

Патогенез захворювань зводиться до двох механізмів:

·                                           пряме ураження гепатоцитів у вигляді дистрофії і некрозу;

·                                           імунне ураження їх аутоантитілами.

Пошкодження печінки будь-яким із перерахованих вище етіологічних факторів може привести до такого стану, коли печінка виявиться не здатною здійснювати властиві їй функції і забезпечува­ти гомеостаз. Цей стан називають печінковою недостатністю. Вона може бути тотальною, коли пригнічені усі функції, або парціальною, коли страждають окремі функції, наприклад, жовчоутворююча.

 

НЕДОСТАТНІСТЬ ПЕЧІНКИ

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ РЕЧОВИН ЯК РЕЗУЛЬТАТ  ПЕЧІНКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Виключно в печінці синтезуються багато з молекулярних ефекторів функцій, без яких неможлива нормальна робота низки функціональних систем  Тому втрата печінкою певного числа нормально функціонуючих гепатоцитів призводить до специфічного для певних систем дефіциту маси на рівні ефекторів і до різноманітних системних патологічних зрушень внаслідок розладів функціональних систем.

Деякі з протеїнів, синтезовані виключно в печінці:

1. Альбумін

2. Фактори згортання крові

а. Фібриноген (фактор I)

б. Протромбін (чинник II)

в. Фактори III, V, VII, IX, X, XI

3. Транспортні білки

а. Гаптоглобін

б. Трансферин

в. Церуллоплазмін

г. Білки з функціями переносників гормонів

д. Ліпопротеїни низької щільності

 

Порушення білкового обміну проявляється гіпопротеїнемією, диспротеїнемією, гіпоонкією, набряками.

Значне ураження печінкової паренхіми спричиняє зростання залишкового азоту. Це стається внаслідок сповільнення синтезу сечовини і нагромадження аміаку.

У результаті послаблення синтезу факторів згортання крові розвивається геморагічний синдром. Відомо, що процес згортання крові являє собою послідовну активацію його чинників. активовані форми факторів згортання крові інактивуються переважно в печінці. Тому при печінковій недостатності процес згортання крові йде аномально довго, поширено й інтенсивно, так як його не гальмує інактивація факторів згортання печінкою. Його результатом може бути коагулопатія споживання, тобто порушення згортання крові внаслідок дефіциту його чинників, обумовленого надлишковим споживанням при необмеженіому згортанні.  Коагулопатію такого генезу загострює низький синтез протеїнів з функціями прокоагулянтов в печінці.

Пригнічення антитоксичної функції печінки пов’язане з порушенням певних реакцій, спрямованих на знешкодження токсичних речовин, які утворюються в організмі або надходять ззовні. Порушення синтезу сечовини призводить до нагромадження аміаку, порушення ацетилювання – до нагромадження сульфаніламідів при їх тривалому прийманні. Знешкодження скатолу, індолу, фенолу, кадаверину, тираміну, некон’югованого білірубіну страждає у випадках порушення кон’югації, тобто утворення парних сполук із глюкуроновою або сірчаною кислотою, гліцином, цистеїном, таурином.

 

ПОРУШЕННЯ ЕКСКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ. ЖОВТЯНИЦІ

Недостатність екскреторної функції печінки полягає у порушенні утворення і виділення жовчі. Жовч секретується гепатоцитами,  складається з води, жовчних кислот, жовчних пігментів, холестерину, фосфоліпідів, жирних кислот, муцину та інших складників. Головний показник жовчоутворюючої і жовчовидільної функції печінки – це екскреція жовчних пігментів, тобто білірубіну і його похідних.

Синдромами, які є наслідком порушення жовчоутворення і жовчовиділення, є жовтяниця, холемія і стеаторея.

ЖОВТЯНИЦЯ

Жовтяниця  – жовте забарвлення шкіри або склер, обумовлене їх пігментацією білірубіном при його патологічно високому вмісті в крові (гіпербілірубінемія). Перш за все гіпербілірубінемія призводить до іктеричності склер, так як вони містять багато еластину, що володіє високою спорідненістю до білірубіну.

У здорової людини вміст білірубіну в плазмі крові коливається від 5 мкмоль л до 17 мкмоль/л. Значна частина білірубіну, який в нормі містить кров, – це некон’югований (незв’язаний) білірубін, який в плазмі крові знаходиться в з’єднанні з альбуміном. Такий нерозчинний у воді білірубін називають непрямим, так як в пряму реакцію Ван-ден-Берга у водному середовищі залучений тільки водорозчинний прямий (кон’югований) білірубін. Більшість лікарів легко виявляють жовтяницю при огляді хворого, коли вміст білірубіну в крові вище, ніж 34 – 42 мкмоль / л. У міру наростання гіпербілірубінемії шкіра стає зеленуватою через окислення білірубіну з утворенням биливердина. Окислення прямого білірубіну йде швидше. Тому зеленуватий відтінок шкіра частіше набуває при переважному зростанні вмісту в плазмі крові прямого білірубіну.

Відразу ж після виявлення жовтяниці або гіпербілірубінемії слід з’ясувати, вміст якого білірубіну переважно зростає в плазмі крові. Відсутність білірубіну в сечі свідчить, що гіпербілірубінемія обумовлена ​​зростанням концентрації в плазмі крові непрямого білірубіну. Некон’югований білірубін, будучи зв’язаним з альбуміном, при нормальній клубочкової фільтрації не потрапляє в ультрафільтрат, а значить і в кінцеву сечу.

В нормі, для того, щоб білірубін потрапив в жовч, він повинен бути трансформований з непрямого білірубіну в глюкуроніди, тобто перетворений в прямий (зв’язаний) білірубін. Секрецію прямого білірубіну в жовч вважають активним процесом, гальмування якого може знизити швидкість утворення кон’югованого білірубіну в печінці. Якщо патологічний процес, викликаючи дисфункції гепатоцитів, гальмує секрецію глюкуронідів в жовч, то:

♦ знижується секреція білірубіну в жовч;

♦ виникає регургітація, тобто зворотний вихід прямого (зв’язаного) білірубіну з клітин печінки в кровотік.

Розрізняють три види жовтяниці:

Надпечінкова жовтяниця (гемолітична) – зумовлена надлишковим утворенням некон’югованого білірубіну або порушенням його поглинання з крові гепатоцитами.

Печінкова жовтяниця (паренхіматозна), яка зумовлена патологією гепатоцитів.

Підпечінкова жовтяниця (обтураційна, механічна), що виникає на грунті порушеного (недостатнього) відтоку жовчі.

 А – норма, Б – паранхіматозна жовтяниця, В – гемолітична жовтяниця, Г – обтураційна жовтяниця

Надпечінкова жовтяниця виникає внаслідок надмірного внутрішьосудинного руйнування еритроцитів під дією гемолітичних отрут (сполуки свинцю, зміїна отрута) та інфекційних агентів (гемолітичний стрептокок, малярійний плазмодій), після переливання несумісної крові, в результаті резус-конфлікту в новонароджених, механічного пошкодження еритроцитів (штучні клапани серця, важкий марш). При цій жовтяниці у крові зростає вміст некон’югованого білірубіну, з калом і сечею виділяється багато стеркобіліну. Сеча набуває темного кольору.

Печінкова жовтяниця спричиняється спадковими або екзогенними факторами. В основі спадкових жовтяниць лежать порушення захоплення гепатоцитами некон’югованого білірубіну з крові (синдром Джільберта), недостатня кон’югація його з глюкуроновою кислотою через дефіцит ферменту глюкуронідази (синдром Кріглера-Найяра) або утруднене видалення кон’югованого білірубіну з гепатоцита в жовчний капіляр (синдром Дубіна-Джонсона). Набута форма цієї жовтяниці розв’язана з ураженням гепатоцитів вірусними, токсичними та іншими агентами. Патогенетичний механізм її – ослаблення процесів кон’югації білірубіну в гепатоцитах. Печінкова жовтяниця характеризується такими розладами пігментного обміну: в крові зростає некон’югований і з’являється кон’югований білірубін; з калом і сечею зменшується виділення стеркобіліну; в сечі з’являються уробіліноген і кон’югований білірубін. Поява кон’югованого білірубіну в крові пояснюється двояко: по-перше, коли гепатоцити руйнуються, між кровоносними і жовчними капілярами утворюються щілини, крізь які кон’югований білірубін повертається у кров (стінкою між цими капілярами служить моношар гепатоцитів); по-друге, білірубін, який зв’язався з глюкуроновою кислотою в пошкоджених гепатоцитах, виходить не тільки в жовчний капіляр, але й назад у кров’яний. Уробіліноген з’являється в сечі тому, що уражена печінка не спроможна розщепити його до піролів.  

Підпечінкова жовтяниця пов’язана з утрудненням відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку (пухлина, жовчнокам’яна хвороба, рубець). Повна обструкція позапечінкових жовчних проток викликає жовтяницю при переважному зростанні вмісту в крові прямого білірубіну, білірубінурію (поява прямого білірубіну в сечі) і освітлення калових мас до кольору глини. Так як жовч не надходить у кишечник, то з калу і сечі повністю зникає уробіліноген. Часткова обструкція позапечінкових жовчних проток викликає жовтяницю тільки тоді, коли тиск усередині жовчних проток зростає до величини максимального тиску секреції жовчі, що становить приблизно 250 мм рт. ст. Тому при частковій обструкції жовтяниця, білірубінурія і калові маси кольору глини зустрічаються не завжди. Жовтяниця може розвинутися і при більш низькому тиску, якщо виникає інфекція жовчних проток і пов’язані з нею дисфункції гепатоцитів.

Конкременти в жовчному міхурі при жовчокам’яній хворобі

 

Види жовтяниць: гемолітична, паренхіматозна, механічна

           

Жовчні пігменти при жовтяницях

Примітка. Значки (+) і (-) означають наявність або відсутність пігменту, значки ­ і ¯ – збільшення або зменшення пігменту.

При паренхіматозній і, особливо, механічній жовтяницях у кров потрапляють жовчні кислоти. Розвивається холемічний синдром. Характерні прояви його – брадикардія, гіпотензія, збудження нервової системи, свербіння шкіри. Через брак вітаміну К знижується здатність крові до згортання, з’являються численні цяткові й масивні крововиливи (геморагічний синдром). З аутоінтоксикацією пов’язані пошкодження нирок і розвиток печінково-ниркової недостатності.

Стеаторея – це синдром порушення травлення і всмоктування жирів. Характерне для механічної жовтяниці, коли жовч не потрапляє у дванадцятипалу кишку. Жири виділяються з калом, разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни.

ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ І ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ,

ПОВ’ЯЗАНІ З ПЕЧІНКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Як тільки у хворого з печінковою недостатністю розвиваються порушення свідомості, перш за все як причину їх виникнення слід виключити або встановити гіпоглікемію. Гіпоглікемію внаслідок печінкової недостатності у більшості хворих викликає пригнічення глюконеогенезу в печінці в результаті:

♦ гострої печінкової недостатності;

♦ застійної серцевої недостатності;

♦ алкогольного ураження печінки.

Можна вважати, що цироз печінки будь-яких етіології і патогенезу може привести до гіпоглікемії.

Причини гіпоглікемії при печінковій недостатності та цирозі печінки

♦ Пригнічення глюконеогенезу у печінці через зниження числа функціонально інтактних гепатоцитів

♦ Зменшення вмісту глікогену в печінці

♦ Пригнічення нормальної реакції гепатоцитів на ефект глюкагону як стимулятора глюконеогенезу

♦ Зростання вмісту в крові інсуліну як наслідок зниження його інактивації печінкою при шунтуванні інсуліну з кров’ю із системи ворітної вени повз печінку до серця

Енцефалопатія, обумовлена ​​печінковою недостатністю, – це патологічний стан, який викликає порушення обміну в нейронах головного мозку та пов’язані з ними розлади внутріцентральних відносин, обумовлені прямим шунтуванням токсичних речовин з циркулюючої крові з просвіту кишечника, минаючи  печінку, в головний мозок. Джерелом одного з цих токсичних речовин, аміаку, є протеїни в просвіті кишечника. Іншими токсичними речовинами, дія яких на нейрони головного мозку може викликати печінкову енцефалопатію, вважають меркаптани і деякі жирні кислоти. Порушення свідомості аж до коми у хворих з печінковою недостатністю та пов’язаної з нею енцефалопатією підсилюють: гіпокаліємія, яка збільшує утворення аміаку в нирках, артеріальна гіпоксемія, гіпоксія, седативні засоби і наркотичні анальгетики (у тому числі і через центральне пригнічення зовнішнього дихання).

Печінкова кома – це синдром, що виникає внаслідок недостат­ності печінки і характеризується глибоким ураженням центральної нервової системи (втрата свідомості, втрата рефлексів, судороги, розлади кровообігу і дихання). Найчастіші причини печінкової коми: вірусний гепатит, ток­сична дистрофія печінки, цироз, портальна гіпертензія. Головний механізм пошкодження ЦНС – нагромадження токсичних нейротропних речовин:

а)         Аміак. В мітохондріях печінки з аміаку синтезується сечовина. При ураженні печінки аміак не включається в цикл сечовини (орнітиновий цикл). Аміак з’єднується з альфа-кетоглютаровою кислотою і утворює глютамінову кислоту. Виключення альфа-кетоглютарової кислоти з циклу Кребса гальмує продукцію АТФ і зменшує утворення енергії в нейронах, знижує їх реполяризацію (цей процес контролюється активністю Na–K-АТФази – фермент, яктивність якого залежить від запасів енергії) і функцію.

Схема церебротоксичної дії аміаку

б)   Продукти гниття, які всмоктуються з товстого кишечника (фенол, індол, скатол, кадаверін, тирамін, метіонін).

в)   Низькомолекулярні жирні кислоти – масляна, капронова, валеріанова. Вони взаємодіють з ліпідами мембран нейронів і гальмують передачу збудження.

г)    Похідні піровиноградної кислоти – ацетоїн, бутиленгліколь

До інших патогенетичних ланок належать:

а)   Дизбаланс амінокислот у крові – зменшення валіну, лейцину, ізолейцину, збільшення фенілаланіну, тирозину, триптофану, метіоніну. В результаті синтезуються несправжні медіатори – октопамін, бета-фенілетиламін, які витісняють із синаптосом норадреналін і дофамін і блокують синаптичну передачу в ЦНС.

б)   Гіпоглікемія внаслідок ослаблення глюконеогенезу або глікогенолізу в гепатоцитах, яка додатково обмежує синтез АТФ у мозку.

в)   Гіпоксія гемічного типу у зв’язку з блокадою дихальної поверхні еритроцитів токсичними речовинами.

г)    Гіпокаліємія як результат вторинного альдостеронізму.

д)   Порушення кислотно-основної рівноваги в нейроцитах і міжклітинній рідині.

Пошкодження печінки може призвести до такого стану, коли вона виявиться неспроможною виконувати властиві їй функції і підтримувати гомеостаз. Цей стан називають печінковою недостатністю.

За перебігом виділяють два види печінкової недостатності: гостру і хронічну. Гостра печінкова недостатність характеризується раптовим або поступовим початком і триває від кількох днів до кількох тижнів. Хронічна недостатність проявляється епізодичними прекомами протягом кількох місяців. Печінкова недостатність рідко закінчується видужанням.

Типовим проявом гострої прогресуючої печінкової недостатності є токсична дистрофія печінки, а хронічної – жировий гепатоз. Токсична дистрофія печінки (гострий гепатоз) характеризується прогресуючим некрозом її паренхіми. Причиною її найчастіше є екзогенні (грибна отрута, хімічні сполуки) й ендогенні (вагітність, тиреотоксикоз) фактори. У перебігу токсичної дистрофії розрізняють стадії жовтої атрофії, червоної атрофії і відновлення. Тривалість хвороби – близько трьох тижнів. Протягом перших днів відзначають жирову дистрофію гепатоцитів у центрі дольки. Вона швидко змінюється некрозом і аутолітичним розпадом. Печінка стає меншою, в’ялою, набуває жовтого кольору. Звідси й назва – жовта атрофія. Детрит піддається розсмоктуванню макрофагами. Строма ніби “оголюється”, а синусоїди, не знаходячи опору з боку гепатоцитів, переповнюються кров’ю. Печінка стає жовтою з червоним крапом (стадія червоної дистрофії).

Синдромами, які виникають при ураженні печінки (гепатиит, цироз) та свідчать про некроз гепатоцитів та порушення її функцій є наступні:

Астенічний  або  астеновегетативний  синдром: загальна слабість, зниження  працездатності, підвищена  стомлюваність, подразливість, пригнічення  настрою.

Мезенхімально-запальний синдром і синдром гепатолізу розвивається в результаті  некрозу  гепатоцитів:  наростають  диспепсичні  симптоми, болі  в  правому  підребір’ї, поява  або  посиленням  свербіння  шкіри , жовтяниця, посилення  позапечінкових  судинних  знаків (печінкові  долоні, судинні  “зірочки”), підвищенням  температури, активності  трансаміназ, г-глютамінтрансамінази, 5-фракції лактатдегідрагенази  в  сироватці  крові, показників  осадкових  проб  (тімолової  та  інші).

Диспептичний  синдром і  синдром  хронічної  мальабсорбції (зниження  апетиту, гіркота  в  роті, відчуття  переповнення  шлунку, нудота, блювота, метеоризм, проноси, закрепи, стеаторея, а  також  ознаки  недостатності  вітамінів) сухість  шкіри, ангулярні  стоматити, малиновий  язик, В12-дефіцитна  анемія.

Синдром  ендотоксикозу  проявляється  артеріальною  гіпотензією, лейкоцитозом, поліклональною  гіпергамаглобулінемією.

Синдром  печінкової  енцефалопатії – порушення  знешкодження  аміаку  і  інших  токсинів, що  поступають  з  кишечника. Початкова  її  стадія  проявляється лімфопенією, подразливістю,  головним  болем, порушенням  почерку, спецтранзиторною  депресією, сповільненням  мови. В  пізній  стадії  відмічається  сонливість, неадекватна  поведінка, тремор, ступор, кома.

Патогенез синдрому енцефалопатії та печінкової коми

Геморагічний  синдром  розвивається  в  результаті  зниження білково-синтетичної  функції  печінки, і  як  наслідок  зменшення  кількості  альбумінів, фібриногену, протромбіну, а  також  кількості  тромбоцитів. Він  проявляється  судинними  зірочками, геморагіями, носовими  кровотечами.

Судинні зірочки у хворого з цирозом печінки

Синдром  гормонального  дисбалансу розвивається  в  результаті  порушення  метаболізму  гормонів  в  печінці  і  проявляється  судинними  зірочками,  яскравою  гіперемією  долонь,  гінекомастіями  у  чоловіків ( накопиченням  в  крові  прогестерону),  аменореєю,  гірсутизмом  у  жінок (накопиченням  естрогенів), випаданням  волосся  в  підпахових  впадинах, на  лобку, зниженням  лібідо.

Набряковий  синдром  виникає  в  результаті  затримки  іонів  натрію  та  рідини  за  рахунок  підвищення  концентрації  мінералокортикоїдів. Характерним  для  цирозу  печінки  є  і  асцит, що  виникає  внаслідок  підвищення  тиску  в  портальній  вені, гіперальдостеронізму, гіпоальбумінемії, підвищеного  лімфоутворення  в  печінці  в  зв’язку  з  порушенням  відтоку  крові  по  венах.

 

Асцит у хворого на цироз печінки

Основні патогенетичні механізми розвитку асциту при портальній гіпертензії

Синдром  портальної  гіпертензії  розвивається  в  наслідок  порушення  відтоку  крові  по  портальній  вені  і  вона  починає  відтікати  по  портокавальних  анастомозах. Клінічно  він  проявляється  появою  добре  видних  підшкірних  вен  на  поверхні черевної  стінки – “голови  медузи”, збільшенням  селезінки,  розширенням  вен  стравоходу  та  прямої  кишки.

Живіт при некомпенсованому цирозі печінки

Гепатолієнальний  синдром,  що  супроводжується  тромбоцитопенією, лейкопенією, анемією поліетіологічного  генезу ( внаслідок  підвищеної  руйнуючої  здатності  селезінки,  та  кровотеч  з  варикозно  розширених  вен).

Анемічний  синдром  у  хворих  на  цироз  печінки  також  може  бути  зв’язаним  з  порушенням  смоктування  вітаміну  В12, порушенням  обміну  його  та  фолієвої  кислоти  в  печінці, активності  запального  процесу, оскільки  фактор  некрозу  пухлини  гальмує  утворення  еритропоетину  і  знижує  чутливість  до  останнього  клітин  кісткового  мозку.

Жовтяниця   зумовлена  порушенням  захоплення  непрямого  білірубіну  з  крові  внаслідок  внутрішньопечінкового  шунтування  крові  та  некрозу  генатоцитів  періпортальних  та  перінодулярних  некрозів, що  затруднюють  відтік  прямого  білітрубіну  по  жовчевих  протоках  і  поступленню  його  в  кров.

Синдром холестазу  є наслідком  перідуктулярного  та  перінодулярного  фіброзу, а  також  порушення  відтоку  жовчі  і  жовчвних  кислот  по  внутрішньопечінкових  жовчевих  протоках. Клінічно  проявляється  свербінням  шкіри, появою  ксантом  і  ксантелазм, формуванням  “ темних  окулярів ”  навколо  очей.

Прогресування патологічного процесу супроводжується комплексом печінкових, психічних і неврологічних розладів. У хворих з’являються печінковий запах із рота, болючість печінки при пальпації, гарячка, лейкоцитоз. Тяжкість печінкової недостатності прийнято оцінювати за глибиною нервово-психічних зрушень. Виділяють три стадії недостатності. Стадія психоемоційних розладів характеризується емоційною нестійкістю – швидкою зміною настрою, депресією або ейфорією, безсонням вночі й сонливістю вдень, головним болем, запамороченням, послабленням пам’яті. Стадія неврологічних розладів і порушення свідомості проявляється різким збудженням, яке змінюється гальмуванням, тремором рук, губ, повік. Прогресуюча недостатність закінчується комою (третя стадія). Печінкова кома характеризується глибоким ураженням центральної нервової системи: втратою свідомості, арефлексією, судомами, розладами кровообігу і дихання. Патогенез цього синдрому складний, але першочергового значення надають нагромадженню токсичних нейротропних речовин. Відомо, що знешкодження аміаку здійснюється в мітохондріях печінки шляхом синтезу з нього сечовини. При печінковій недостатності аміак не включається в цикл сечовини. Він з’єднується з a -кетоглютаровою кислотою в нейронах і виключає її з циклу Кребса. Цим самим гальмується продукція АТФ і зменшується вихід енергії. Функція нейронів знижується. Токсичний вплив на мозок чинять також похідні піровиноградної кислоти-ацетоїн і бутиленгліколь; продукти гниття, які всмоктуються з товстого кишечника, – фенол, індол, скатол, кадаверин, тирамін; низькомолекулярні жирні кислоти – масляна, капронова, валеріанова. Останні взаємодіють із ліпідами мембран нейронів і гальмують передачу збудження. Поглиблюють печінкову кому гіпоглікемія, гіпоксія, гіпокаліємія, порушення кислотно-основної рівноваги в нейроцитах і міжклітинній рідині.