ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК. НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Роль нирок у підтриманні гомеостазу
Нирки – це найважливіший орган, який nвизначає постійність позаклітинної рідини організму і регулює склад середовища, nяке оточує клітини.
Це складне поживне середовище було назване nКлодом Бернаром внутрішнім середовищем організму. Йому властива відносна nпостійність, незважаючи на те, що ззовні з їжею безперервно надходять солі і nвода в різноманітних кількостях і співвідношеннях.(фільм) nСаме нирки запобігають змінам внутрішнього середовища і забезпечують підтримку nтаких основних параметрів гомеостазу:
Ізоволемія – постійність об’єму крові.
Ізотонія – nпостійність осмотичного тиску.
Ізоіонія n– постійність іонного складу.
Ізогідрія n– постійність концентрації водневих іонів.
Підтримання гомеостазу нормально діючими nнирками здійснюється за рахунок їх екскреторної функції і включає три процеси: n(фільм)
1. nФільтрація плазми клубочками.
2. nСелективна реабсорбція канальцями матеріалів, nнеобхідних для підтриання внутрішнього середовища.
3. nСекреція іонів водню і продукція амонію.
Фільтрація в клубочках відбувається пасивно, nбез затрати енергії. Реабсорбція і секреція n– енергозалежні процеси. На реабсорбцію, наприклад, витрачається біля 10 % nусього поглинутого кисню.
Структурною і функціональною одиницею нирки, nяка забезпечує виконання цих функцій, є нефрон. Основні складові частини nнефрона:
а) клубочок;
б) проксимальний каналець;
в) петля Генле;
г) дистальний каналець.
Кожна нирка має коло 1 млн нефронів. Їх nутворення закінчується до 36-го тижня вагітності. Після цього дальший розвиток nнирки можна уявити лише як диференційовку різних клітин у зрілі форми без nутворення нових нефронів.
Порушення фільтрації
Процес клубочкової фільтрації спрощено можна nрозглядати як проштовхування води і дрібних молекул через сито під дією nартеріального тиску у виносному капілярі. Цей пасивний процес залежить лише від nгідростатичного, точніше – від фільтраційного тиску (ФТ), який витісняє рідку nчастину крові з кров’яного капіляра в просвіт канальця і не потребує енергії. nЧерез нирки щохвилини проходить 20-25 % серцевого викиду. Таким чином, кожних 5 nхв через ниркові капіляри проходить об’єм крові, еквівалентний всьому об’єму nкрові в організмі. Це можливо лише завдяки надзвичайно складній і обширній nсистемі кровообігу в нирках.
Питання про рівень гідростатичного тиску у nвиносному капілярі як про величину виштовхуючої сили, спрямованої із капіляра в nпросвіт клубочка, суперечливе. Цій спрямовуючій силі протидіють кілька nфакторів: осмотичний тиск (ОТ) компонентів плазми, які не фільтруються; nінтерстиціальний тиск у нирці; nміжканальцевий тиск у нирці. Останні два протидіючі фактори можна nоб’єднати під спільною назвою “внутрішньонирковий тиск” (ВТ). Хоч величина nфільтраційного тиску точно не встановлена, уяву про неї можна скласти, виходячи nз теорії Старлінга:
ФТ = КТ – ОТ – ВТ = 25 мм рт.ст.
Кінцевий фільтраційний тиск, який зумовлює nутворення клубочкового фільтрату, вважається рівним 25 мм рт.ст. Але дослідження nостанніх років показали, що він стоїть ближче до 15 мм рт.ст. При такому nкінцевому фільтраційному тискові в капсулі Боумена здорової людини утворюється 120 мл фільтрату за 1 хв, тобто 180 л за добу.
Клубочкова фільтрація відбувається через nбазальну мембрану, яка розташована між шаром капілярного ендотелію, з одного nбоку, і шаром подоцитів – з другого. Базальна мембрана – це єдиний суцільний nшар товщиною 80-120 нм, який відділяє ендотелій від подоцитів. Вона складається nз двох основних компонентів – колагену і негативно зарядженого глікопротеїду.
Подоцити являють собою трансформовані nепітеліальні клітини. Вони розходяться в напрямку базальної мембрани у вигляді nзірковидних відростків, які дають початок кільком вторинним відросткам. Останні nназивають ніжками. Переплетення ніжок прилеглого подоцита утворює складну nсистему внутрішньоклітинних отворів – щілинних пор діаметром до 5 нм. Прилеглі nвідростки не контактують безпосередньо, а розділені дуже вузькими щілинами. nЗворотня поверхня базальної мембрани прилягає до ендотелію капілярного nклубочка. Вона буже тонка і, як вважають, пронизана круглими порами діаметром n70-90 нм.
До цього часу нема єдиної думки щодо тих nструктурно-функціональних механізмів, які забезпечують проникливість клубочків. nНайбільш популярні дві теорії – теорія пор і теорія основного мембранного гелю. nЗгідно першої теорії, діаметр мембранних пор лімітує розміри білків, здатних nпройти через клубочок. Прихильники другої теорії вважають вирішальним фактором, nякий визначає проникливість, заряд базальної мембрани.
Фільтрація у клубочках може зменшуватися або nзбільшуватися.
Причини зменшення фільтрації:
1. Зниження гідростатичного тиску в капілярах nклубочків:
а) загальне зниження артеріального тиску нижче 80 мм рт.ст. – серцева недостатність, шок, колапс, гіповолемія;
б) звуження приносних артеріол клубочків під впливом nсимпатичних нервів і катехоламінів наднирників – артеріальна гіпертензія, біль;
в) органічні ураження аорти і ниркових артерій – коарктація nаорти, стенозуючий атеросклероз аорти, артеріосклероз при гіпертонічній nхворобі;
г) nтромбоз і емболія ниркових артерій.
2. Збільшення nонкотичного тиску плазми – зневоднення, переливання великих об’ємів білкових nкровозамінників.
3. Збільшення nвнутрішньониркового тиску (вище 20мм рт.ст.) – закриття канальців циліндрами або nсечовивідних шляхів камінцями.
4. Порушення клубочкового фільтра:
а) зменшення маси функціонуючих клубочків (норма – 2 млн, nплоща – 1,5 м2);
б) зменшення кількості і діаметра пор (норма – 5 нм);
в) потовщення клубочкової мембрани (норма – 80-12- нм);
г) аутоалергічне ураження глікопротеїдних компонентів nбазальної мембрани.
Найхарактернішими проявами обмеження nфільтрації в клубочках є:
1. nАзотемія – нагромадження в крові продуктів азотистого nобміну і підвищення залишкого азоту крові. Азотемія обумовлена, головним чином, nсечовиною, сечовою кислотою, креатиніном, індиканом, індолом, скатолом, nчастково – амінокислотами. Норма залишкового азоту – 14-35 ммоль/л. При nпорушенні функції клубочків цей показник може зрости у 10 разів.
2. nРенальний nазотемічний ацидоз внаслідок затримки в організмі фосфатів, nсульфатів і органічних кислот (гіперфосфатемія, гіперсульфатемія, nгіперацидемія). Аніони цих речовин витісняють бікарбонати в позаклітинній nрідині і зменшують лужний резерв крові з 25-31 ммоль/л до 13-18 ммоль/л.
Причини збільшення фільтрації:
1. nПідвищення кров’яного тиску – надмірне nспоживання води, розсмоктування набряків.
2. nЗниження онкотичного тиску плазми – гепатит, nцироз (брак альбумінів).
До найважливіших проявів підвищеної nпроникливості клубочкового фільтра належать:
1. nПротеїнурія – nвиведення з сечею плазмених білків понад фізіологічні межі (30-80 мг/добу), а nтакож поява в сечі білкових фракцій з молекулярною масою понад 70000.
2. Гематурія – вихід еритроцитів у просвіт ниркових nканальців і поява їх у сечі. Еритроцити часто бувають вилужені внаслідок nгемолізу (у вигляді тіней). Така ниркова клубочкова гематурія розглядається як nодин із провідних симптомів гострого і хронічного гломерулонефриту. В основі nцих захворювань лежить ураження базальної мембрани клубочків.
nПорушення реабсорбції
Добова кількість ультрафільтрату, який nпотрапляє в канальці, складає 180л. 99 % цього об’єму піддається зворотному всмоктуванню nпереважно в проксимальних канальцях, які складають основну масу коркової nречовини нирки. Вони вистелені кубічним або циліндричним епітелієм з nмікрососочками на поверхні, що збільшує їх абсорбційну здатність. Просвіт nпроксимального канальця виглядає дуже вузьким через виступаючі мікрососочки. nМіж ними утворюються множинні вгинання (апікальні канальці), через які, nочевидно, реабсорбуються білки.
В проксимальних канальцях майже повністю nпіддаються реабсорбції білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти (натрій, nкалій, бікарбонат, фосфат) і вода.
180л ультрафільтрату повинні пройти через порівняно вузький nсумарний просвіт нефронів з величезною швидкістю, а тому видалення максимальної nкількості матеріалу з цього величезного об’єму рідини вимагає від процесів nреабсорбції надзвичайної ефективності. Виконання цієї функції шляхом простої nдифузії неможливе. Процес вимагає значної затрати енергії.
Крім того, вибірковість реабсорбції передбачає nздатність ниркового епітелію розпізнавати і реабсорбувати одні речовини і nзапобігати реабсорбції інших. Цю функцію виконують специфічні nмолекули-переносники. Залежність процесів реабсорбції від мембранних nмолекул-переносників означає обмежену здатність канальцевого епітелію nтранспортувати реабсорбовані речовини. Коли концентрація речовини в nклубочковому фільтраті перевищує можливості транспортної системи, говорять про nперевищення порогу для даної речовини. Наприклад, для глюкози він дорівнює n9,4-10 ммоль/л. Максимальну швидкість реабсорбції субстрата називають турбулярним nмаксимумом. Для глюкози він складає 350 мг/хв. Про інтенсивність реабсорбції nможе свідчити такий факт. За добу через клубочки фільтрується 173 г глюкози, а видаляється nз сечею не більше 1 г n(0,6 %). Надзвичайно висока ефективність реабсорбції амінокислот, води (99 %), nнатрію (85 %).
Порушення функції канальців називають nтурбулярною недостатністю. Вона може бути спадковою або набутою. Вибіркові nпорушення реабсорбції окремих компонентів ультрафільтрату зручно розглядати nокремо.
Порушення реабсорбції натрію і води
1. nЗбільшення реабсорбції спостерігається в таких nвипадках:
а) гіперальдостеронізм;
б) олігурична стадія nгострої ниркової недостатності – в строму нирок через проксимальні канальці nпасивно дифундує вода.
2. nОсновні причини зменшення реабсорбції натрію і води:
а) nгіпоальдостеронізм;
б) nнецукровий діабет;
в) пригнічення метаболізму канальцевого nепітелію деякими отрутами, в тім числі й медикаментами, зокрема: уабаїн гальмує nнатрійзалежну АТФ-азу і активний транспорт іонів натрію з клітин в nнавколоканальцеву міжклітинну рідину; ртутні діуретики блокують сульфгідрильні nгрупи ферментів, які беруть участь в активному транспорті іонів; діамокс nпригнічує карбоангідразу і цим порушує секрецію іонів водню в обмін на іони nнатрію;
г) збільшення в nклубочковому фільтраті осмотично активних речовин (глюкози, сечовини), nвнаслідок чого виникає так званий осмотичний діурез (наприклад, при цукровому nдіабеті);
д) найважчі nпорушення реабсорбції натрію і води виникають при дистрофічних і запальних nзмінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації nі розведення сечі. Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, nвідносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма – 1,002-1,035). nЯкщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і не змінюється під впливом водного nнавантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом).
Порушення nреабсорбції білків проявляється у вигляді тубулярної протеїнурії. nВона спостерігається при отруєнні кадмієм, при гіпоксії, опіках, септицемії та nінших пошкоджуючих впливах. Помірна тубулярна недостатність характеризується nневисоким вмістом в сечі альбумінів та інших низькомолекулярних білків з масою nдо 40000 (селективна протеїнурія). При грубих дистрофічних ураженнях nканальцевого апарату в сечі з’являються білки з молекулярною масою понад 40000 n(неселективна протеїнурія).
Порушення nреабсорбції гюкози проявляється nглюкозурією (добова норма втрати глюкози з сечею – до 1 г), яка буває ниркового і позаниркового nпоходження:
1. nНиркова глюкозурія виникає на фоні нормального вмісту nглюкози в крові або як домінантна спадкова аномалія (дефіцит мембранних nпереносників, а також ферментів гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які nзабезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози), або внаслідок набутого зниження nактивності цих ферментів при хронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, nурану. Експериментально її можна відтворити з допомогою флоридзину, який nпригнічує фосфорилювання в клітинах канальців.
2. nПозаниркова глюкозурія виникає на фоні гіперглікемії, nяка перевищує нирковий поріг (9,4-10 ммоль/л). Найчастіше це спостерігається nпри цукровому діабеті.
Порушення nреабсорбції неорганічного фосфату і кальцію носять спадковий характер.
Відомі синдроми:
1. nСпадковий фосфатний нирковий діабет, який проявляється nтакою симптоматикою:
· nфосфатурія
· nгіпофосфатемія
· nкальціурія
· nрахіт (у дітей)
· nостеомаляція (у дорослих)
· nрезистентність до вітаміну D
· nпідвищення чутливості канальців до паратгормону n(псевдогіперпаратиреоїдизм).
2. nСпадкова остеодистрофія, для якої характерні такі nознаки:
· nгіпокальцемія
· nгіперфосфатемія
· nрезистентність канальців до паратгормону через nбрак відповідних рецепторів (псевдогіпопаратиреоїдизм).
Порушення nреабсорбції амінокислот спричиняють аміноацидурію – виділення з сечею nвільних амінокислот (норма – 1,1 г/добу). Аміноацидурія буває ренального і nекстраренального походження. Ренальна аміноацидурія розвивається на фоні nнормального вмісту амінокислот у крові і пояснюється спадковим дефіцитом nферментів транспорту амінокислот або мембранних молекул-переносників n(цистинурія, гліцинурія). Аміноацидурія екстраренального походження nспостерігається у випадках підсиленого катаболізму білків (розпад пухлини, nзапалення), при фенілкетонурії, лейцинозі, цистинозі, оксалозі, гіпергліцинемії.
Комбіновані nтубулопатії. При них спостерігаються поєднані порушення реабсорбції nдвох і більше компонентів ультрафільтрату. Найбільш відомим прикладом порушень nтакого типу є синдром Фанконі. В основі цього симптомокомплексу лежить nгенералізоване порушення функції ниркових канальців. Він включає:
· nглюкозурію
· nаміноацидурію
· nфосфатурію
· nгіперкальціурію
· nгіпернатріурію
· nпротеїнурію
· nпроксимальний нирковий канальцевий ацидоз з nбікарбонатурією
· nрахіт, резистентний до вітаміну D.
Найхарактернішою ознакою синдрому є nгенералізована аміноацидурія без будь-якої вибірковості. З надлишком nекскретуються всі амінокислоти.
Порушення секреції.
nПрояви:
1. nКанальцевий ацидоз, в основі якого лежить гальмування nамоніо- і ацидогенезу і секреції Н-іонів, що утруднює реабсорбцію натрію і nбікарбонатів і виведення кислот з сечею.
2. nГіперурикемія, що розвивається внаслідок порушення nсекреції сечової кислоти і приводить до подагри (ниркова форма). Дефект nспадкується за домінантним типом.
Різні розлади ниркових функцій можуть nзакінчитися їх недостатністю, яка буває гострою і хронічною.
Гостра ниркова недостатність (ГНН)
Це клінічний синдром різної nетіології, який характеризується значним і різким зниженням швидкості nклубочкової фільтрації (ШКФ), в результаті чого нирки втрачають здатність nпідтримувати склад рідин організму. Нормальне значення ШКФ – 100-140 мл/хв. ГНН nрозвивається тоді, коли ШКВ знижується до 1-10 мл/хв.
За добу при нормальній дієті і нормальному nметаболізмі в організмі утворюється така кількість осмотично активних речовин, nщо вони легко виводяться в об’ємі води 1,5-2 л (добовий діурез). Мінімальна кількість nрідини, з якою вони ще можуть бути виведені, складає 500 мл. Згідно класичних nуявлень, ГНН характеризується таким порушенням ниркових функцій, коли діурез nзнижується до 500 мл. Цей стан називають олігурією. Якщо добовий об’єм сечі не nперевищує 100 мл, говорять про анурію.
Причини ГНН nподіляються на три категорії – преренальні, ренальні і постренальні.
І. Преренальні:
1. nЗменшення об’єму циркулюючої рідини – травматичний шок, nкрововтрата, опіки, блювота, діарея.
2. nРозширення судин і збільшення судинної ємкості – nсепсис, анафілаксія.
3. nСерцева недостатність – інфаркт міокарда.
ІІ. Ренальні:
1. nІшемія нирок.
2. nНефротоксини – антибіотики, важкі метали, органічні nрозчинники, рентгенологічні контрастні речовини.
3. nВнутрішньосудинний гемоліз еритроцитів.
4. nЗапалення – гострий гломерулонефрит.
5. nСтани, зв’язані з вагітністю, – септичний аборт, nеклампсія вагітних, післяродова кровотеча, розрив плаценти.
6. nРеноваскулярні захворювання – тромбоз і емболія nниркової артерії, розшаровуюча аневризма аорти, двобічний тромбоз ниркових вен.
ІІІ. Постренальні:
1. nОбструкція сечоводів – камені, згустки крові, пухлини.
2. nОбструкція на рівні виходу з сечового міхура – nгіпертрофія простати, карцинома.
Всі обставини, які приводять до преренальної nгострої ниркової недостатності, мають характерну спільність – зменшення nниркової перфузії. Постренальні причини зменшення діурезу зводяться до nперешкоди для відтоку сечі на будь-якому рівні сечового тракту. Олігурія nможлива лише при двобічній обструкції сечоводів. Патофізіологічні механізми, що nдіють при ГНН ренального походження більш складні і різноманітні і не можуть nбути зведені до єдиного універсального механізму.
Клінічний nперебіг гострої ниркової недостатності
Клінічний перебіг гострої ниркової nнедостатності можна представити у вигляді чотирьох фаз:
1. nПочаткова фаза n– період від початкового ураження нирок до розвитку олігурії. Вона триває від nкількох годин (при ішемії) до тижня (після дії нефротоксину).
2. nОлігурична фаза характеризується різким зниженням щвидкості nклубочкової фільтрації. Її тривалість – від кількох днів до nкількох тижнів (в середньому – два тижні). Хворі гинуть саме в цій фазі.
3. nДіуретична фаза характеризується поступовим збільшенням nоб’єму сечі.
4. nФаза видужання – період, протягом якого повністю nвідновлюються ниркові функції, хоча у деяких хворих може зберегтися легке або nпомірне зменшення ШКФ.
Прогноз
ГНН супроводжується високим показником смертності n(приблизно 40 %). Найвищу смертність дають ішемічна і травматична ГНН – 50-70 n%, інші категорії – 10-35 %.
Хронічна ниркова недостатність (ХНН)
Хронічним ураженням нирок nназивають будь-яке постійне зниження ШКФ. Про недостатність говорять тоді, коли nспостерігається значне порушення складу плазми. Симптоматика ХНН розвивається nпри ШКФ, рівній 25 % від норми (30 мл/хв).
Причини ХНН
1. nПервинно-клубочкові захворювання – хронічний nгломерулонефрит.
n
n
2. Первинно-канальцеве nзахворювання – хронічний пієлонефрит, туберкульоз
n
3. nСудинні захворювання – гіпертонічна хвороба, тромбоз, nемболія ниркових судин.
4. nДифузні захворювання сполучної тканини – склеродермія, nвузликовий періартеріїт.
5. nХвороби обміну речовин – подагра, діабетичний nгломерулосклероз.
6. nОбструктивні нефропатії – сечокам’яна хвороба, nгідронефроз.
7. nВроджені аномалії – полікістоз.
Незалежно від nпричини ниркової патології зниження ниркових функцій стається за рахунок двох nмеханізмів:
1. Зменшення кількості функціонуючих нефронів n(маси діючих нефронів). Початкові ознаки ХНН з’являються при зниженні маси nдіючих нефронів до 50-30 % вихідної кількості. Виражена клініка розвивається nпри зниженні маси діючих нефронів до 30-10 %. Дальше зниження маси діючих nнефронів (нижче 10 %) приводить до термінальної стадії недостатності нирок – nуремії. Людина може вижити, хоч і з трудом, маючи 40000 нефронів (2 % від nнорми).
2. Значне зниження швидкості фільтрації в nкожному нефроні без зменшення їх числа.
Системні nураження при ХНН
1. Анемія – nочевидно, найхарактерніша ознака ХНН. Основним фактором, який обумовлює її nрозвиток, вважається відсутність еритропоетину, який в нормі продукується nюкстагломерулярним апаратом нирок. Із зменшенням ниркової маси знижується nздатність до секреції еритропоетину, що приводить до зменшення еритропоезу в nкістковому мозку. Інші фактори, що обумовлюють анемію при ХНН, включають nпідвищену ступінь гемолізу, який вкорочує тривалість життя еритроцитів. Уремія, nкрім того, пригнічує здатність кісткового мозку реагувати на еритропоетин, і nтому навіть при достатній кількості його реакція кісткового мозку не буде nадекватною. Нарешті, у хворих з ХНН кровотечі із шлунково-кишкового тракту – nзвичайна проблема. Безперервна втрата крові приводить до дефіциту заліза, що nсприяє розвитку анемії.
2. Порушення nзгортання крові. У хворих з nХНН є якісний дефект функціонування тромбоцитів. Це проявляється у вигляді nподовженого часу кровотечі. Дослідження уремічної сироватки дозволило nз’ясувати, що функціонування тромбоцитів пригнічують гуанідинянтарна і nоксифенілоцтова кислоти.
3. Серце nпошкоджується внаслідок діастолічної гіпертензії. Поєднання гіпертензії, анемії, nперевантаження рідиною і ацидозом сприяє розвитку серцевої недостатності. У nполовини хворих в термінальній стадії ХНН розвивається перикардит.
4. Ураження nлегень проявляється так nзваним уремічним пневмонітом, під яким розуміють застійні явища в судинах nприкореневої зони з чистими легеневими полями.
5. nАртеріальна nгіпертензія спостерігається nу 50 % хворих з термінальною стадією ХНН. Механізми її виникнення:
а) nгіперпродукція реніну;
б) пригнічення утворення nвазодилятаторних простагландинів і нейтральних ліпідів;
в) nобмеження екскреції натрію;
г) nзбільшення об’єму позаклітинної рідини.
6. Уремічна nенцефалопатія, яка nпроявляється спочатку безсонням, нездатністю до концентрації уваги, nрозсіяністю, а потім – втратою пам’яті, галюцинаціями, маренням, судомами.
7. Периферична nнейропатія.
8. М’язова nслабість.
9. Гастроінтестинальні nпорушення – анорексія, нудота, блювота. Часте явище – кровотечі із nшлунково-кишкового тракту. Джерелом їх є поверхневі дрібні виразки, які nповільно кровоточать. Масивні кровотечі бувають рідко.
10. Ниркова nостеодистрофія. По мірі nзниження ниркової маси зменшується екскреція фосфатів, що приводить до nпідвищення їх рівня у крові. Результатом цього буде утворення гідроксиапатиту і nзниження рівня іонізованого кальцію, а це стимулює паращитовидні залози. Коли nШКФ падає нижче 25 % від норми, ознаки вторинного гіперпаратиреозу стають nочевидними. Збільшується резорбція кісток і зменшується їх щільність. Крім nтого, при масі діючих нефронів, меншій від 25 %, сповільнюється перетворення n25-ОН-вітаміна D в nбільш активну форму – 1,25(ОН)2-вітамін D. Це спричиняє затримку всмоктування кальцію nв шлунково-кишковому тракті.
Остеодистрофія, nяка виникає на грунті приведених вище змін, включає такі порушення:
а) фіброзно-кістозний остеїт як результат nвторинного гіперпаратиреозу; він проявляється субперіостальною резорбцією nкістки;
б) остеомаляція – таке ураження кісток, при nякому порушений процес мінералізації органічного кісткового матрикса; nпроявляється дифузними кістковими і м’язовими болями;
в) остеосклероз – збільшення щільності кісток;
г) остеопороз – зменшення кісткової маси і nмікроструктурні пошкодження тканини, які підвищують ламкість кісток.
Ці кісткові зміни здатні справити руйнівну дію nна організм хворих. У дітей можлива затримка росту, у дорослих – кісткові болі, nпереломи, компресія хребців, некроз головки стегнової кістки і деформація nскелета. Може спостерігатися кальцифікація серединної оболонки артерій з nішемічним некрозом, кальцифікація м’яких тканин і шкіри з нестерпним nсвербінням, періартеріїт внаслідок преципітації оксиапатиту кальцію, nкальцифікація кон’юнктиви.
Патогенез уремії
Уремія – термін, який nвикористовується для опису термінальної фази ХНН. Більшість симптомів nз’являються після падіння ШКФ нижче 20 мл/хв і стають добре вираженими при nзначеннях ШКФ нижче 10 мл/хв.
Патогенез nуремічного синдрому давно став предметом інтенсивного вивчення. В його nрозвитку мають значення уремічні токсини. За 150 років були зроблені численні nспроби ідентифікувати речовини, які акумулюються в термінальній фазі ниркової nнедостатності і досягають рівня, токсичного для життєво важливих функцій. Але nуспіху досягти не вдалося. На сьогодні окреслено невелику групу речовин, які nможна розглядати як уремічні токсини. Всі вони являють собою відпрацьовані nпродукти азотистого обміну. Проте жоден із них не може відтворити повну симптоматику nуремічного синдрому. Перелік цих токсинів подано нижче.
1. nСечовина.
2. nПохідні гуанідину:
метилгуанідин
диметилгуанідин
гуанідинянтарна кислота
гуанідиноцтова кислота
креатин (метилгуанідиноцтова кислота)
креатинін – дефосфорильований креатин
3. nАроматичні сполуки:
феноли nі оксифеноли
ароматичні nаміни
індоли
4. nКон’юговані амінокислоти.
5. nНизькомолекулярні пептиди.
6. У nрозвитку уремії має значення нагромадження пептидних гормонів – паратгормону, nінсуліну, глюкагону, гастрину, вазопресину, АКТГ, соматотропного гормону, nангіотензину ІІ. Нирки катаболізують 25 % пептидних гормонів. Підвищення рівня nїх у плазмі крові при ХНН відбувається частково через зниження їх ниркового nкатаболізму.
7. Деяку роль відіграє дефіцит сполук, які не nсинтезуються при уремії. Приклади – дефіцит еритропоетину і n1,25-диоксихолекальциферолу – 1,25-(ОН)2–D3.
Джерела nінформації
1. Мартин nК. Патофизиология острой почечной nнедостаточности // Почки и гомеостаз в норме и при патологии / Под ред. nС.Клара. – М.: Медицина, 1987. – С. 342-360.
2. Гоффстен Ф., Клар С. Патофизиология nхронической почечной недостаточности // Почки и гомеостаз в норме и при nпатологии / Под ред. С.Клара. – М.: Медицина, 1987. – С. 361-389.
3. Робсон А. Протеинурия и нефротический nсиндром // Почки и гомеостаз в норме и при патологии / Под ред. С.Клара. – nМ.Медицина, 1987. – С. 312-341.
4. Кон Р.М., Рот К.С. Ранняя диагностика nболезней обмена веществ. – М.: Медицина, 1986. – 637 с.
5. Андерсон Р.Дж., Гросс П.А. Острая почечная nнедостаточность и токсическая нефропатия // Современная нефрология / Под ред. nС.Клара, С.Г.Массри. – М.: Медицина, 1984. – С. 342-374.
6. Фридман Э.А., Лундин А.П. Уремия // nСовременная нефрология / Под ред. С.Клара, С.Г.Массри. – М.: Медицина, 1984. – nС. 375-402.
7. Рябов С.И., Шостка Г.Д. Нефрогенная анемия n// Состояние систем организма при заболеваниях почек. – Киев: Здоров’я, 1988. – nС. 94-110.
8. Петров С.А. Хроническая почечная nнедостаточность // Нефрология в терапевтической практике / Под ред. А.С.Чижа. – nМинск: Вышэйшая школа, 1988. – С. 352-369.
9. Острая почечная недостаточность / nП.С.Серняк, А.Ф.Возианов, Н.В.Коваленко, Л.В.Логвиненко. – К.: Здоров’я, 1988. n– 144 с.
