ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ

Провідна роль травної системи полягає в переварюванні компонентів їжі, яка надходить у шлунково-кишковий тракт, всмоктуванні поживних речовин, які утворюються при цьому, виведення з організму кінцевих продуктів обміну речовин.

Недостатність травлення – це патологічний стан, при якому система органів травлення не забезпечує засвоєння поживних речовин, які надходять в організм. Наслідком цього є розвиток голодування.

У залежності від етіології розрізняють спадково обумовлену (деякі види мальабсорбції) і набуту недостатність травлення.

Етіологічні фактори недостатності травлення:

Розлади травлення в ротовій порожнині

Травні процеси беруть свій початок у порожнині рота, продовжуються у шлунку і кишечнику.

Типовим проявом патології травлення є зміни і збочення апетиту. Збочення смакових відчуттів проявляється у неприємному відчутті при вживанні їжі доброго смаку та якості. Наприклад, у хворих на рак шлунка виникає відраза до м’яса. Апетит може змінюватися і в бік підвищення, і в бік пригнічення. Підвищення апетиту зустрічається у хворих на неврози, органічні пошкодження головного мозку, цукровий діабет. Нерідко спостерігається анорексія – це повна відсутність апетиту при об’єктивній потребі в харчуванні.

Розрізняють декілька видів анорексії:

·        нейродинамічна – розвивається в результаті гальмування центру апетиту при збудженні окремих структур лімбічної системи (наприклад, больовий синдром при інфаркті міокарда, коліках, перитоніті);

·        нейроендокринопатична – обумовлена органічними пошкодженнями центральної нервової системи (гіпоталамуса) і ендокринними захворюваннями (гіпофізарна кахексія).

·        диспептична – виникає при захворюваннях органів травної системи, має найчастіше умовнорефлекторну природу;

·        інтоксикаційна – розвивається при гострих і хронічних отруєннях (лікарськими препаратами, бактеріальними токсинами);

·        невротична – пов’язана з надмірним збудженням кори головного мозку і сильними емоціями (особливо ‑ негативними);

·        психогенна – є результатом свідомого обмеження їжі (наприклад, з метою схуднення або як результат нав’язливої ідеї при порушеннях психіки)

В основі розвитку анорексії можуть лежати два механізми:

1)            зменшення збудливості харчового центра (інтоксикаційна, диспептична, нейроендокринопатична анорексія);

2)            гальмування нейронів харчового центра (нейродинамічна, невротична, психогенна анорексія).

Порушення травлення в порожнині рота найчастіше пов’язане з розладами жування і функції слинних залоз – привушних, підщелепних і під’язикових. Недостатність жування може бути наслідком порушення іннервації жувальної мускулатури (неврит трійчастого нерва), травми (перелом щелепи), захворювань зубів (карієс, пульпіт, пародонтоз).

Карієс зуба – патологічний процес, який проявляється демінералізацією і прогресуючою деструкцією твердих тканин зуба з утворенням дефекту у вигляді порожнини. Переважно пошкоджуються верхні перші великі корінні зуби – моляри, тому що на них припадає найбільше навантаження в процесі жування. На другому місці за частотою розвитку карієсу стоять другі великі корінні зуби, на третьому – малі корінні зуби і верхні різці, на четвертому – ікла.

Причина карієсу полягає в накопиченні мікробів типу стрептокока, стафілокока, лактобактерій у зубному нальоті. При цьому виникає бактеріальне бродіння вуглеводів з утворенням органічних кислот, зокрема молочної. Вони пошкоджують емаль і відкривають бактеріям доступ у дентинові канальці. Бактерії поглинають кальцій із дентину і розм’якшують його, що спричиняє руйнування твердих тканин зуба.

У розвитку карієсу розрізняють стадію плями, поверхневий, середній і глибокий карієс. Хвороба починається з появи білої непрозорої плями на фоні блискучої поверхні емалі. Проникність емалі в ділянці плями підвищена, а вміст кальцію, фосфору і фтору – знижений. Надалі біла пляма змінює забарвлення від жовтого до темно-бурого внаслідок проникнення і розщеплення органічних речовин, а також нагромадження тирозину, який перетворюється в меланін.

Поверхневим карієсом називають процес демінералізації і руйнування емалі в межах дентин-емалевого з’єднання. Пошкодження дентину з утворенням каріозної порожнини (дупла) характеризує середній карієс. У випадку заглиблення каріозної порожнини до меж пульпи або до перфорації в пульпу говорять про глибокий карієс.

Проникнення інфекції в пульпу через розширені дентинові канальці або безпосередньо через вузьку стрічку розм’якшеного дентину дна каріозної порожнини і при пенетрації її спричиняє запалення – пульпіт. Крім інфекції, запалення пульпи зуба можуть викликати травми і лікувальні середники, що застосовуються для накладання пломб. Запальний процес у замкнутій порожнині пульпи характеризується значними розладами кровообігу, які призводять до дистрофічних змін і некрозу структурних елементів пульпи. За локалізацією розрізняють коронковий, тотальний і кореневий пульпіти, а за перебігом – гострий, хронічний і хронічний із загостренням. Гострий пульпіт має всі морфологічні ознаки гострого ексудативного запалення і, залежно від виду ексудату, буває серозним і гнійним. При сполученні каріозної порожнини з порожниною пульпи і проникненні в неї анаеробної флори може розвинутись гангрена пульпи. Хронічний пульпіт розвивається, як правило, поступово. Частіше це самостійна форма, рідше – наслідок гострого запалення. Морфологічно розрізняють гранулюючий (гіпертрофічний) і фіброзний пульпіти. Перший характеризується хронічним продуктивним запаленням із розвитком грануляційної тканини. При фіброзній формі порожнина зуба виповнюється сполучною тканиною, яка інфільтрована лімфоцитами і плазмоцитами. Частим ускладненням пульпіту є періодонтит – запалення з подальшою деструкцією періодонта і кісткової тканини зубних перегородок, формуванням ясенної і пародонтальної кишень. На відміну від періодонтиту, пародонтоз є незапальним захворюванням первинно-дистрофічного характеру з хронічним перебігом. Причина його не відома. Захворювання проявляється ретракцією ясен з оголенням шийки, а в кінцевій фазі – й кореня зуба без попереднього гінгівіту і пародонтиту. Процес розвивається, переважно, в ділянці різців та ікл. Морфологічно відзначають перебудову кісткової тканини альвеол типу остеопорозу, потовщення трабекул, а також редукцію капілярів. Недостатність травлення в ротовій порожнині, яка пов’язана з патологією слинних залоз, проявляється розладами слиновиділення у вигляді гіпер- або гіпосалівації. Відомо, що привушні залози виділяють серозну слину, а підщелепні й під’язичні – змішану, бідну на білки і багату на слиз. Слина містить ферменти птіалін і мальтазу, а також лізоцим. Враховуючи короткочасне перебування їжі в порожнині рота, розщеплення крохмалю в ній практично неможливе. Але ферменти, потрапляючи разом із харчовою грудочкою в шлунок, деякий час проявляють там свою дію, а лізоцим має виражений бактерицидний вплив.

Гіперсалівація – збільшене виділення слини (5-14 л проти норми 0,5-2 л за добу). Вона спостерігається при запальних процесах у ротовій порожнині, задишці, отруєннях, у вагітних та істеричних осіб. Гіперсалівацію при уремії слід розглядати як компенсаторний процес, спрямований на видалення продуктів обміну. Надходження в шлунок великої кількості слини спричиняє зсув кислотності в лужний бік, що порушує процеси травлення і призводить до загнивання його вмісту.

Гіпосалівація зумовлена, переважно, органічним пошкодженням слинних залоз, а саме: сіалоаденітом і склерозом, утрудненням відтоку слини через утворення каменів у протоках. Обмеження функції слиновиділення спостерігається при зневодненні організму, голодуванні, гіпоацидному гастриті, захворюваннях, які супроводжуються гарячкою. При гіпосалівації утруднюються жування і ковтання, висихає слизова, утворюються тріщини, активується мікрофлора, що й призводить врешті-решт до розвитку стоматиту. Стоматит – запалення слизової оболонки м’яких тканин порожнини рота. Може бути самостійною нозологічною одиницею або проявом і ускладненням соматичних захворювань. Залежно від причини розрізняють такі клініко-морфологічні форми стоматиту: травматичний; інфекційний; інтоксикаційний; алергічний. Стоматити при соматичних захворюваннях (патологія серцево-судинної системи і травного каналу, ревматичні хвороби), порушеннях обміну (ендокринні розлади, гіповітамінози), дерматозах (пухирчатка, герпес, червоний плоский лишай). За характером запалення стоматит може бути катаральним, катарально-виразковим, гангренозним з утворенням везикул, пухирів, афт, вогнищ пара- і гіперкератозу.

Катаральний стоматит

Порушення ковтання

Їжа, сформована в ротовій порожнині у вигляді грудки, при ковтанні потрапляє в стравохід. Ковтання – складний рефлекторний акт, центром якого є група нервових клітин, розміщених у довгастому мозку. Акт ковтання виникає при подразненні рецепторів слизової зіва і м’якого піднебіння завдяки скороченню поздовжної і кільцевої мускулатури стравоходу. Порушення динаміки стравоходу проявляється її підвищенням (гіперкінез) або зниженням (гіпокінез). Гіперкінез стравоходу виникає при спазмі м’язів, особливо в нижньому відділі органа. Гіпокінезія проявляється зниженням його перистальтики. Крайнім ступенем гіпокінезії є атонія, яка виникає при порушенні іннервації стравоходу в психічнохворих. На шляху проходження їжі через стравохід можуть виникати перешкоди у вигляді звужень (післяопікові рубці, пухлини) або дивертикулів.

Рак стравоходу. Порушення прохідності.

Дивертикул – це сліпе випинання стінки стравоходу. Воно може складатися з усіх шарів (справжній дивертикул) або тільки із слизової і підслизової, які випинаються через щілини м’язового шару (м’язовий дивертикул). Причинами його вважають уроджену неповноцінність сполучної і м’язової тканин стравоходу, а також запальні процеси, які супроводжуються дистрофією і склерозом. Дивертикул стравоходу може ускладнитися запаленням його слизової оболонки – дивертикулітом.

Порушення травлення в шлунку

До головних функцій шлунка, які забезпечують процес травлення, належать секреторна і рухова. Секреція складових шлункового соку здійснюється травними залозами. Залози дна шлунка мають два типи клітин: головні й обкладові. Головні клітини секретують пепсин, а обкладові виділяють хлористоводневу кислоту. Пілоричні залози продукують переважно пепсин, тому в пілоричній частині шлунковий сік менш кислий, ніж у фундальній. У нормі кислотність шлункового соку коливається в таких межах: вільна хлористоводнева кислота – 20-40 титраційних одиниць, загальна кислотність – 40-60 титраційних одиниць. Пепсин розщеплює білки до пептидів, а хімозин, або слизистий фермент, звурджує молоко. У залозах, які виділяють пепсин, містяться слизпродукуючі клітини. Слиз виконує захисну функцію і одночасно стимулює залози шлунка.

Порушеннями шлункової секреції супроводжуються, переважно, органічні ураження слизової при гастритах, виразковій хворобі, пухлинах. Патологічні процеси в кишечнику, зміни нервової і ендокринної регуляції травного каналу також впливають на секреторну функцію шлунка. Патологічна секреція проявляється в різних формах: підвищення (гіперсекреція), зниження (гіпосекреція), безперервна і надмірна секреція натще (спонтанна секреція), повна відсутність секреції (ахілія). Розлади секреції характеризуються не лише збільшенням чи зменшенням кількості шлункового соку, але й якісними змінами його вмісту, наприклад підвищеною кислотністю (гіперхлоргідрія), зниженою кислотністю (гіпохлоргідрія) або відсутністю вільної хлористоводневої кислоти (ахлоргідрія).

Крайнім ступенем порушення шлункової секреції є ахілія – повна відсутність кислого шлункового соку. Вона може мати як органічне (атрофічний гастрит, рак), так і функціональне походження (порушення нервової регуляції залозистого апарату шлунка).

До розладів секреції відносять також порушення діяльності слизпродукуючих клітин. При органічному ураженні їх часто можна спостерігати збільшене виділення слизу. В таких випадках він у значній кількості міститься в шлунковому соку.

Моторика шлунка тісно пов’язана з евакуацією. Евакуаторна неспроможність залежить від м’язового тонусу і перистальтики. Порушення моторики зумовлені порушенням тонусу гладенької мускулатури шлунка, що проявляється у формі гіперкінезу, гіпокінезу і атонії. Зміна тонусу стінки шлунка супроводжується посиленням або послабленням його здатності охоплювати їжу, яка знаходиться в його порожнині. Евакуаційні розлади проявляються прискоренням або сповільненням евакуації. Вміст шлунка швидко видаляється у дванадцятипалу кишку при зниженні тонусу пілоричного сфінктера, а при підвищенні – затримується. Стеноз пілоруса при наявності рубцевих змін чи пухлини перешкоджає евакуації і надовго затримує шлунковий вміст. Швидка евакуація призводить до недостатнього перетравлювання їжі, а сповільнена – до розвитку бродіння і гниття. Спастичне скорочення гладенької мускулатури є частим джерелом болю.

Крім болю, до клінічних ознак порушення травлення належать гикавка, печія, відрижка, нудота, блювота.

Гикавка – це сильне періодичне рефлекторне скорочення м’язів шлунка і діафрагми, яке супроводжується характерним звуком.

Печією називають відчуття припікання в нижньому відділі стравоходу. Вона свідчить про підвищену кислотність шлункового соку. Відчуття печії зумовлене закиданням антиперистальтичною хвилею вмісту шлунка підвищеної кислотності у просвіт стравоходу при відкритому кардіальному сфінктері, хоча іноді воно спостерігається при нормальній і навіть зниженій кислотності. У таких випадках печія зумовлена значним вмістом у шлунковому соку органічних кислот.

Відрижка – патологічний стан, який характеризується раптовим виходом у порожнину рота невеликої порції шлункового вмісту. В одних випадках зустрічається відрижка повітрям, в інших – стравою. Механізм її рефлекторний. Відрижка повітрям вказує на посилене бродіння і гниття, а відрижка стравою свідчить про переповнення порожнини шлунка вмістом або про спазм воротаря.

 Збільшення вмісту газів у шлунку може бути викликано двома причинами:

а) надходженням великої кількості газів з їжею і питвом (наприклад, газовані напої), проковтуванням повітря (аерофагія); б) утворенням газів у самому шлунку, особливо при тривалій затримці там їжі (при виразковій хворобі, раку шлунка). У результаті збільшення вмісту газів у шлунку збільшується внутрішлунковий тиск. Це рефлекторно викликає: а) скорочення м’язів стінки шлунка; б) спазм воротаря; в) розслаблення м’язів стравохідно-шлункового сфінктера. Внаслідок цього гази витісняються з порожнини шлунка в стравохід, глотку, а потім у порожнину рота.

Нудота – відчуття тиску в епігастральній ділянці з одночасним неприємним відчуттям у роті. Є частим передвісником блювоти, але не завжди завершується нею. Зумовлена подразненням блукаючого нерва і супроводжується запамороченням, загальною слабістю, зниженням артеріального тиску, блідістю шкіри, слинотечею.

Блювота – мимовільний викид вмісту шлунка назовні. Цей рефлекторний акт складається з кількох фаз: глибокого вдиху, закриття воротаря, скорочення пілоричного відділу, розкриття кардіального сфінктера, виходу вмісту в стравохід і антиперистальтичних скорочень стравоходу. В момент блювання надгортанник опускається з одночасним підняттям гортані й закриттям голосової щілини, що попереджує потрапляння блювотних мас у дихальні шляхи. Підняття м’якого піднебіння запобігає попаданню блювотних мас у порожнину носа. В одних випадках блювота відіграє захисну роль, в інших – є патологічною реакцією. Значна втрата рідини і шлункового соку при стенозі пілоруса може призвести до зневоднення організму.

Механізм блювоти включає ряд послідовних стадій. Виділяють наступні патогенетичні варіанти блювоти:

·        центральна – пов’язана з підвищенням збудливості блювотного центра. Це буває при захворюваннях центральної нервової системи (менінгіти, енцефаліти, пухлини мозку), при збудженні кори великих півкуль (умовнорефлекторна блювота) або рецепторів лабіринту (вестибулярна блювота);

·        гематогенно-токсична – обумовлена безпосередньою дією токсичних речовин, які знаходяться в крові, на хеморецептори блювотного центра. Це можуть бути екзогенні речовини (чадний газ, алкоголь, лікарські препарати, токсини бактерій) або токсичні продукти власного метаболізму, які накопичуються при уремії, печінковій недостатності, декомпенсованому цукровому діабеті та ін;

·        вісцеральна (рефлекторна) – є результатом рефлексів, які виникають з різних рецепторних полів внутрішніх органів. Такі рефлексогенні зони знаходяться в шлунку, слизовій оболонці глотки, вінцевих судинах, очеревині, жовчних протоках і ін.

Порушення функцій шлунка. Порушення секреції соляної кислоти, пепсину, слизу

Соляна кислота виділяється парієтальними клітинами слизової оболонки шлунка, число яких у здорової людини складає 1 мільярд. Секреція її регулюється складними механізмами, які включають три взаємозалежні фази: нейрогенну секрецію (вагальну), шлункову (гастринну) і кишкову, яка регулюється подразненням рецепторів і гормонами тонкої кишки.

У регуляції функціональної активності парієтальної клітини беруть участь нервова система (медіатором служить ацетилхолін), а також різні гормони (серотонін, інсулін). Основні механізми регуляції функції парієтальної клітини слизової оболонки шлунка можна уявити таким чином. Парієтальна клітина містить рецептори для гістаміна, який звільняється з ентерохромафінних (ЕС) клітин, гастрину і холецистокініну (ХЦК-рецептори), а також рецептори для ацетилхоліну (М₃-рецептори), Стимуляція Н₂-гістамінових рецепторів сприяє утворенню цАМФ, а стимуляція ХЦК-рецепторів і М₃-рецепторів приводить до підвищення рівня внутрішньоклітинного кальцію (Са⁺⁺). Стимуляція  М₃-рецепторів збільшує, крім того, надходження Са⁺⁺ у клітину і завдяки підвищенню рівня інозитолтрифосфату (IФ₃) підсилює вихід внутрішньоклітинного Са⁺⁺. Гастрин, холецистокінін і гістамін також підвищують вихід Са⁺⁺ завдяки дії на IФ₃. Парієтальна клітина містить рецептор для простагландину Е₂ (ПГE₂), стимуляція якого зменшує рівень цАМФ і приводить до гальмування секреції соляної кислоти. Секреція соляної кислоти парієтальною клітиною здійснюється за принципом протонного насоса, в якому К⁺ обмінюється на Н⁺, а Сl^ˉˉ на НСО₃^ˉˉ. Важливу роль у цьому процесі відіграє Н⁺,К⁺-АТФаза, яка, використовуючи енергію АТФ, забезпечує транспорт Н⁺ з парієтальної клітини в обмін на К⁺. Складний механізм регуляції продукції соляної кислоти пояснює підвищення або зниження її секреції при дії численних факторів. Гіперсекреція соляної кислоти, яка відіграє важливу роль у розвитку цілого ряду гастроентерологічних захворювань, може спостерігатися при спадково обумовленому збільшенні маси обкладинкових клітин, підвищеному тонусі блукаючого нерва, розтягненні антрального відділу шлунка при порушенні його спорожнення, збільшенні секреції гастрину, збільшенні кількості ЕСL-клітин у слизовій оболонці шлунка (у хворих з карциноїдним синдромом).

Крім соляної кислоти головними клітинами слизової оболонки шлунка утворюється пепсин з пепсиногену. В даний час розрізняють сім різновидів пепсиногенів. Порушення пепсиноутворюючої функції шлунка має значення у виникненні ряду гастроентерологічних захворювань (наприклад, виразкової хвороби). Шлунковий слиз виробляється додатковими клітинами слизової оболонки шлунка. До складу шлункового слизу входять глікозаміноглікани і глікопротеїди. Із сіалових кислот N-ацетилнейрамінова кислота забезпечує здатність шлункового слизу утворювати водонерозчинне воскове покриття слизової оболонки шлунка. Секреція шлункового слизу відбувається невпинно. Стимулюючий вплив на вироблення слизу виконують подразнення адрено- і холінорецепторів, простагландини. У процесі слизеутворення певну роль відіграє також стабільність лізосом. Гідролази лізосом викликають гідроліз глікопротеїнів. Шлунковий слиз (разом з бікарбонатами) бере участь в утворенні слизового бар’єра, який підтримує градієнт рН між просвітом шлунка і його слизовою оболонкою і затриманих Н⁺. Порушення даного бар’єра в результаті зменшення синтезу простагландинів у стінці шлунка є одним з механізмів пошкодження слизової при дії деяких лікарських препаратів (аспірин, нестероїдні протизапальні засоби). Навпаки, синтетичні простагландини мають цитопротективні властивості, підвищують слизеутворення і запобігають пошкодженню шлунка.

У людини в залежності від кількості шлункового соку і його якісних характеристик виділяють шлункову гіпер- і гіпосекрецію.

Для шлункової гіперсекреції характерні:

збільшення кількості шлункового соку як після прийому їжі, так і натще; гіперацидитас і гіперхлоргідрія – відповідно збільшення загальної кислотності і вмісту вільної соляної кислоти в шлунковому соці; підвищення перетравлюючої здатності шлункового соку.

Порушення травлення, пов’язані із шлунковою гіперсекрецією, обумовлені тривалою затримкою вмісту в шлунку (воротар закритий, тому що нейтралізація дуже кислого вмісту, що надходить у дванадцятипалу кишку, вимагає багато часу). Ця обставина має такі наслідки: у кишки надходить мало вмісту, що приводить до зменшення перистальтики кишок і розвитку запорів; у шлунку підсилюються процеси бродіння та утворення там газів. Це викликає появу відрижки і печії; збільшується рухова активність шлунка – розвивається гіпертонус і гіперкінезія його гладкої мускулатури.

Утворення великої кількості активного шлункового соку є важливим чинником, що сприяє утворенню виразок у шлунку і дванадцятипалій кишці.

Для шлункової гіпосекреції характерні:

1)          зменшення кількості шлункового соку натще і після прийому їжі;

2)          зменшення або нульова кислотність шлункового соку (гіпо- або анацидитас), зменшення вмісту в ньому або відсутність вільної соляної кислоти (гіпо- або ахлоргідрія);

3)          зменшення перетравлюючої здатності шлункового соку аж до ахілії (повного припинення утворення соляної кислоти і ферментів).

Зменшення шлункової секреції приводить до розладів травлення по ходу всього травного каналу. Це обумовлено тим, що в умовах недостатнього утворення шлункового соку воротар постійно відкритий і вміст шлунка швидко переходить у дванадцятипалу кишку, де середовище у відсутності соляної кислоти стає постійно лужним. При цьому відбувається гальмування утворення секретину, внаслідок чого зменшується секреція підшлункового соку і порушуються процеси порожнинного травлення в кишках. Недостатньо переварені компоненти їжі подразнюють рецептори слизової оболонки кишок, що приводить до посилення їх перистальтики і розвитку поносів. Крім того, при відсутності соляної кислоти в шлунку посилено розвивається мікрофлора. З цим пов’язана активація процесів гниття і бродіння в шлунку і поява таких диспептичних симптомів, як відрижка, обкладений язик та ін.

Порушення рухової функції шлунка

Порушення рухової (моторної) функції шлунка називають шлунковими дискінезіями. Виділяють два варіанти шлункових дискінезий: гіпертонічний і гіпотонічний. Для гіпертонічного варіанта характерне збільшення тонусу м’язів шлунка (гіпертонія) і посилення його перистальтики (гіперкінезія). Гіпотонічний варіант, навпаки, характеризується гіпотонією і гіпокинезією.

Причинами рухових розладів шлунка гіпертонічного типу можуть бути:

деякі харчові фактори (груба їжа, алкоголь); підвищення шлункової секреції; збільшення тонусу блукаючого нерва; деякі гастроінтестинальні гормони (мотилін).

Гіпертонія і гіперкінезія шлунка приводять до:

тривалої затримки вмісту в шлунку, що сприяє підвищенню шлункової секреції і розвитку виразок на слизовій оболонці; розвитку антиперистальтики шлунка, що приводить до появи диспептичних розладів (відрижка, нудота, блювота).

Однією з форм дискінезій шлунка гіпертонічного типу є пілороспазм. Він спостерігається переважно в грудних дітей, частіше в перші тижні і місяці життя. Пілороспазм у дітей обумовлений функціональними розладами нервово-м’язового апарату привратникової частини шлунка. Він зустрічається головним чином у збудливих дітей, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію, тобто народилися в асфіксії, з ознаками родової травми центральної нервової системи.

При пілороспазмі відзначається слабкий розвиток мускулатури кардіальної частини шлунка і більш виражений її розвиток в ділянці воротаря. Це сприяє виникненню блювоти і відригувань.

Зменшення рухової активності шлунка може бути обумовлено:

аліментарними факторами (жирна їжа); зменшення шлункової секреції (гіпоацидні гастрити); зменшення тонусу блукаючого нерва; дією пригнічуючих моторику шлунка гастроінтестинальних гормонів (гастроінгібуючий пептид, секретин і ін.); видалення привратникової частини шлунка; загальним ослабленням організму, виснаженням, гастроптозом.

При гіпотонічних дискінезіях зменшується час перебування їжі в шлунку, що веде до порушення її переварювання. Дія неперетравлених компонентів їжі на рецептори слизової оболонки кишок викликає підвищення їх перистальтики і поноси.

Гастрит

Гастрит, тобто запалення слизової оболонки шлунка, – найчастіша патологія травного каналу. Перебіг хвороби буває гострим і хронічним. Слід зауважити, що гострий і хронічний гастрити викликаються різними причинними факторами.

Гострий гастрит викликають фізичні й хімічні подразники (переїдання, надто холодна або надто гаряча їжа, луги, кислоти), медикаменти (саліцилати, сульфаніламіди, кортикостероїди), мікроорганізми, гриби, екзо- й ендотоксини, наприклад при уремії. Запалення слизової шлунка може бути дифузним і вогнищевим (вогнищевий гастрит). Останній поділяють на фундальний, антральний, пілороантральний і пілородуоденальний. Залежно від характеру ексудату виділяють катаральний (простий), фібринозний, гнійній (флегмонозний), некротичний (корозивний) гастрити.

При катаральному (простому) гастриті слизова потовщена, набрякла, гіперемована, поверхня її вкрита великою кількістю слизу. Гістологічно знаходять дистрофію і злущення поверхневого епітелію з утворенням ерозій. Коли їх багато, говорять про ерозивний гастрит. Фібринозний гастрит проявляється у формі катарального або дифтерійного запалення. Слизова в цьому випадку вкрита фібринозною плівкою сірого або жовто-коричневого кольору. Тяжко перебігає гнійний (флегмонозний) гастрит, який виникає при травмах шлунка, виразковій хворобі, виразковому раку шлунка. Слизова різко потовщена, складки грубі з крововиливами і фібринозно-гнійними нашаруваннями. Лейкоцитарний інфільтрат просякає всі шари шлунка і навколишню очеревину, що призводить до розвитку перигастриту і перитоніту. Некротичний (корозивний) гастрит є результатом дії на слизову шлунка кислот і лугів, які коагулюють і руйнують її. Некротичний процес може призвести до розвитку флегмони і навіть перфорації. Катаральний гастрит при своєчасному лікуванні завершується видужанням, але іноді може давати рецидиви і переходити у хронічну форму. Некротичний і флегмонозний гастрити закінчуються склеротичною деформацією органа – цирозом шлунка.

Хронічний гастрит – самостійне захворювання, яке має власну етіологію й патогенез і рідко пов’язане з гострим гастритом. Хронічний гастрит характеризується тривалим існуванням дистрофічних і некробіотичних змін епітелію слизової оболонки, внаслідок чого відбувається порушення її структури і регенерації. Процес завершується атрофією і склерозом. Важлива роль в етіології хронічного гастриту належить факторам, які здатні порушити регенераторний процес. Це, перш за все, екзогенні фактори – порушення режиму харчування, зловживання алкоголем, дія термічних, хімічних і механічних чинників. Серед ендогенних причин найбільшого значення надають аутоінфекції, а саме: Helicobacter pylori, хронічній аутоінтоксикації, ендокринним і серцево-судинним зрушенням, алергічним реакціям, закиданню дуоденального вмісту в шлунок (рефлюкс).

Порушення регенерації зводяться до сповільнення диференціації парієтальних клітин. З’являються незрілі клітини, які швидко гинуть ще до того моменту, коли відбудеться диференціація клітин, що йдуть їм на заміну. Таким чином, хронічний гастрит – це не запальний процес, а прояв порушення регенерації і дистрофії.  За топографією хронічний гастрит поділяють на фундальний (тип А) і антральний (тип В). Фундальний гастрит характеризується атрофією слизової, збільшенням гастрину в крові й зниженням кислотності шлункового соку. При антральному гастриті гастринемія відсутня, секреція хлористоводневої кислоти в межах норми, помірно знижена або підвищена. Серед гастриту типу В виділяють рефлюкс-гастрит (гастрит типу С). Деякі автори говорять про ще один вид гастриту – дифузний гастрит (тип АВ). Гастрит типу А пов’язаний з аутоімунними процесами, перніціозною анемією і раком шлунка. Він зустрічається у близьких родичів пацієнтів, поєднується з тиреоїдитом і дифузним токсичним зобом. Тип В пов’язаний з розвитком пептичної виразки. Гастрит типу А зустрічається в чотири рази рідше, ніж гастрити типу В і типу АВ. Морфологічно розрізняють поверхневий і атрофічний гастрити. Поверхневий гастрит характеризується порушенням регенерації і дистрофією поверхневого епітелію.

В одних ділянках слизової він стає схожим на кубічний, такі ділянки відзначаються гіпосекрецією. В інших місцях – наближається за формою до високого призматичного з підвищеною секрецією. Дещо пізніше дистрофічні зміни захоплюють залози. Власний шар слизової густо інфільтрується лімфоцитами, плазмоцитами і поодинокими нейтрофілами. Зменшується продукція хлористоводневої кислоти парієтальними клітинами і пепсину – головними. Такі зміни характеризують хронічний гастрит без атрофії залоз. Хронічний атрофічний гастрит характеризується якісно новою ознакою – атрофією залоз, яка передує розвитку склерозу. Ендоскопічно шлункові валики мають вигляд ворсинок і нагадують поліпи. Вони вкриті епітеліоцитами з облямівкою і келихоподібними клітинами (кишкова метаплазія епітелію). У зв’язку з атрофією залоз, а також мукоїдною дистрофією епітелію секреція пепсину і хлористоводневої кислоти порушується. Особливою формою хронічного гастриту є хвороба Менетріє, при якій слизова оболонка дуже потовщена і має вигляд звивин головного мозку. Морфологічна основа хвороби – проліферація клітин залозистого епітелію, гіперплазія залоз та інфільтрація слизової лімфоцитами, плазмоцитами, епітеліоїдними і гігантськими клітинами. Загострення хронічного гастриту проявляється набряком строми, гіперемією, значною клітинною інфільтрацією із зростанням відсотка нейтрофілів, іноді – утворенням мікроабсцесів та ерозій. Під час ремісії ці ознаки відсутні. У зв’язку з тим, що при хронічному гастриті яскраво виражені процеси спотвореної регенерації і структуроутворення, які призводять до клітинної атипії (дисплазії), на його фоні часто розвивається рак шлунка.

Причини і патофізіологічні механізми виразкової хвороби

Виразкова хвороба – це хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується утворенням виразки в шлунку і дванадцятипалій кишці.

Етіологія виразкової хвороби на даний час остаточно не встановлена. Вважають, що у виникненні виразок шлунка і дванадцятипалої кишки мають значення наступні фактори ризику.

1.     Психоемоційні перенапруження негативного характеру (негативні емоції, конфліктні ситуації, почуття постійної тривоги, перевтома і т.ін.).

2.     Стрес.

3.     Спадкова схильність. Значення цього фактора підтверджується високою (40-50 %) частотою захворювання в батьків і родичів хворих, особливо молодого віку. Встановлено, що у хворих з обтяженою спадковістю в слизовій оболонці шлунка в 1,5-2 рази більше обкладинкових клітин, ніж у здорових. Ознаками генетичної схильності є також 0 (1) група крові, яка часто зустрічається в хворих з виразковою хворобою, дефіцит α₁-антитрипсину і фукоглікопротеїдів.

4.     Погрішності у харчуванні – їда всухом’ятку, нерегулярний прийом їжі, вживання грубої чи гострої їжі, погане її пережовування, швидка їда, відсутність зубів, недостатній вміст у харчових продуктах білків і вітамінів.

5.     Хронічний гастрит і дуоденіт з підвищеною секреторною активністю залоз слизової оболонки.

6.     Мікробний фактор – Helicobacter pylori.

7.     Шкідливі звички – куріння, вживання алкоголю.

        

Відповідно до сучасних уявлень, патогенез виразкової хвороби в загальному виді зводиться до порушення рівноваги між факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту та елементами захисту слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. До факторів захисту відносяться достатнє шлункове  слизеутворення, достатнє вироблення бікарбонатів, гарна регенерація епітеліальних клітин, збережене кровопостачання слизової оболонки, нормальне утворення і вміст простагландинів у стінці шлунка.

В останні роки важливу роль в ослабленні захисних властивостей слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки надають мікроорганізмам Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori

Ці бактерії виробляють цілий ряд ферментів (уреаза, протеази, фосфоліпази), які пошкоджують захисний бар’єр слизової оболонки, а також різні цитотоксини. Найбільш патогенними є Vас А-штам, продукуючий вакуолізуючий цитотоксин, який приводить до утворення цитоплазматичних вакуолей і загибелі епітеліальних клітин, і Сад А-штам, який експресує ген, асоційований з цитотоксином. Цей ген кодує білок, виконує пряму пошкоджуючу дію на слизову оболонку. Хелікобактер сприяє вивільненню в слизовій оболонці шлунка інтерлейкінів, лізосомальних ферментів,  ФНП_α, який  викликає розвиток запальних процесів у слизовій оболонці шлунка. Патофізіологічні механізми розвитку виразки дванадцятипалої кишки в 95 % випадків асоціюються з хелікобактер. Обсіяння слизової оболонки шлунка хелікобактером супроводжується розвитком поверхневого антрального гастриту і дуоденіту і веде до підвищення рівня гастрину з наступним посиленням секреції соляної кислоти. Надлишкова кількість соляної кислоти, потрапляючи в просвіт дванадцятипалої кишки, в умовах дефіциту панкреатичних бікарбонатів сприяє прогресуванню дуоденіту і, крім того, обумовлює появу в дванадцятипалій кишці ділянок шлункової метаплазії (перебудови епітелію дуоденальної слизової оболонки за шлунковим типом), яка швидко заселяється хелібактером. Надалі при несприятливому перебігу, особливо при навності додаткових етіологічних факторів (спадкова схильність, 0(1) група крові, куріння, нервово-психічні перенапруження та ін.), у ділянках метаплазованої слизової оболонки формується виразковий дефект. Однак зв’язок виникнення виразкової хвороби з инфікованістю слизової оболонки шлунка хелікобактером віявляють не завжди. Приблизно в 5 % хворих з виразками дванадцятипалої кишки та у 15-20 % хворих з виразками шлунка захворювання розвивається без участі цих мікроорганізмів.

До гастродуоденальних виразок, не асоційованих з хелікобактером, відносять ерозивно-виразкові ураження, викликані прийомом аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів, стресорні виразки та ін.

Морфогенез хронічної рецидивуючої виразки шлунка або дванадцятипалої кишки включає стадії ерозії, гострої виразки і хронічної виразки.

Ерозія – це поверхневий дефект слизової оболонки, який не проникає глибше її м’язової пластинки. Як правило, такі дефекти гострі, дуже рідко хронічні. Виникають вони в результаті некрозу ділянки слизової з подальшим крововиливом і відторгненням змертвілої тканини. У дні такого дефекту знаходять солянокислий гематин чорного забарвлення, а в краях його – лейкоцитарний інфільтрат. У процесі розвитку виразкової хвороби ерозії, особливо по малій кривизні, не загоюються. Під впливом шлункового соку некротизуються глибші шари стінки шлунка і ерозія перетворюється в гостру пептичну виразку круглої або овальної форми. Відомо, що мала кривизна є “харчовою доріжкою” і тому легко травмується. Залози її виділяють дуже активний шлунковий сік. Мала кривизна багата на рецептори і надзвичайно реактивна, але складки її ригідні й при скороченні м’язового шару неспроможні закрити дефект. З цим пов’язують погане загоєння пошкоджень малої кривизни і перехід гострої виразки у хронічну. Тому хронічні виразки частіше розташовуються на малій кривизні, в антральному і пілоричному відділах. Виразки в кардіальному відділі й по великій кривизні зустрічаються рідко. Хронічна виразка може проникати до серозної оболонки. Краї в неї валикоподібні, щільні, інколи омозолені (кальозна виразка), дно гладке або ж шорстке .

Край виразки, звернутий до стравоходу, підритий, і слизова оболонка нависає над дефектом. Утворюється кишеня, в якій накопичується шлунковий вміст. Край, звернутий до воротаря, пологий. Мікроскопічно дно виразки представлене сполучною тканиною, а слизова по краях дефекту – з явищами хронічного запалення.Ознаками загострення виразкової хвороби вважається поява фібриноїдного некрозу в дні дефекту, який відмежований лейкоцитарним шаром і грануляційною тканиною. Фібриноїдним змінам піддаються також стінки судин дна виразки. Морфогенез виразки дванадцятипалої кишки ідентичний.

За локалізацією розрізняють бульбарну виразку (на передній або задній стінці цибулини), постбульбарну (нижче цибулини) і виразки, що цілуються (розташовуються одна проти одної на передній і задній стінках цибулини).

Виразкова хвороба дає ускладнення:

·        виразково-деструктивні – кровотеча, перфорація, пенетрація;

·        запальні – гастрит, дуоденіт, перигастрит, перидуоденіт;

·        виразково-рубцеві – звуження верхнього і вихідного відділів шлунка, деформація шлунка, звуження просвіту дванадцятипалої кишки, деформації її цибулини; малігнізація виразки – розвиток раку; комбіновані.

Кровотеча виникає в період загострення у зв’язку з ерозією судин (ерозивна кровотеча). У хворого виникає блювота “какавою гущею”. Колір блювотних мас зумовлений солянокислим гематином. Калові маси набувають кольору і консистенції дьогтю. Такі випорожнення називають меленою.

До перфорації найбільше схильні виразки передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. Прорив стається в черевну порожнину, в порожнину, прикриту внутрішніми органами (прихована перфорація), в заочеревинний простір і в малий сальник. Перфорація виникає в період загострення і призводить до розлитого перитоніту – гнійно-фібринозного запалення очеревини.

Пенетрація виразки – це проникнення її за межі шлунка або дванадцятипалої кишки, коли дном виразки стають тканини сусідніх органів: підшлункова залоза, малий сальник, поперечно-ободова кишка, жовчний міхур, печінка. Пенетрація супроводжується перетравлюванням тканини сусіднього органа шлунковим соком, а також запаленням його.

Ускладнення запального характеру призводять до утворення шварт. Зрідка виразка ускладнюється флегмоною. При загоєнні виразки на її місці утворюється грубий рубець, який часто зумовлює стеноз пілоруса. У шлунку затримуються харчові маси, часто буває блювота. Під час блювання втрачаються вода, солі, хлористоводнева кислота, що спричиняє розвиток хлоргідропенічної уремії (шлункової тетанії). Комбінованими ускладненнями називають поєднання перерахованих вище варіантів.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ

Печінка відзначається надзвичайною різноманітністю функцій. Немає іншого органа, якому був би властивий такий великий діапазон впливу на гомеостаз організму. Головні функції печінки – метаболічна, дезінтоксикаційна, жовчоутворююча і жовчовидільна. Крім того, вона бере участь у травленні, згортанні крові, теплорегуляції, гемодинаміці, фагоцитозі та інших процесах.

Ураження печінки викликаються величезною кількістю причинних факторів. Серед них:

·        біологічні агенти – вірус гепатиту, туберкульозна паличка, бліда спірохета, лямблії, амеби, антиноміцети, ехінококи, аскариди;

·        гепатотропні отрути, зокрема медикаменти (тетрациклін, ПАСК, сульфаніламіди, стероїдні гормони),

·        промислові хімікати (чотирихлористий вуглець, хлороформ, миш’як),

·        рослинні токсини (афлатоксин, мускарин);

·        вакцини і сироватки;

·        розлади кровообігу в печінкових судинах (тромбоз, емболія);

·        пухлини;

·        ендокринні й обмінні хвороби (цукровий діабет, тиреотоксикоз, ожиріння);

·        спадкові ферментопатії.

Патогенез захворювань зводиться до двох механізмів:

·        пряме ураження гепатоцитів у вигляді дистрофії і некрозу;

·        імунне ураження їх аутоантитілами.

Печінка – центральний орган хімічного гомеостазу. Вона розташована між ворітною веною, з одного боку, і великим колом кровообігу – з другого. Таке розташування слід визнати оптимальним для здійснення метаболічної функції. Усі речовини, що всмоктуються з кишечника, за невеликим винятком, проходять через печінку, де вирішується їхня доля – чи вони будуть розщеплені, чи виведені, чи депоновані.

Під метаболічною функцією печінки розуміють участь її в обміні практично всіх класів сполук: вуглеводів, жирів, білків, ферментів, вітамінів. Ураження гепатоцитів негативно вплине на кожен із цих обмінів. Головними регуляторними процесами, за допомогою яких печінка підтримує гомеостаз глюкози, зокрема рівень її у крові, є синтез і розщеплення глікогену. Сповільнення синтезу глікогену може мати місце при будь-якому ураженні гепатоцитів. При цьому одночасно обмежується утворення глюкуронової кислоти, яка необхідна для дезінтоксикації багатьох екзогенних отрут і кінцевих метаболітів, наприклад, кишкових токсинів (кадаверину, путресцину), некон’югованого білірубіну.

Одна з найбільш дивовижних функцій печінки – це критична оцінка співвідношення між харчовими речовинами, які надходять у неї з кишечника через ворітну вену. Якщо між складниками їжі немає балансу, то печінка реагує дуже своєрідно – вона бере на тимчасове депонування надлишкові речовини і зберігає їх до того часу, коли не з’явиться необхідний матеріал для побудови макромолекул і виведення їх у кров. Через це печінку назвали “харчовим сторожем.

У патологічних умовах в печінці найчастіше відкладаються жири. Це явище називають жировою інфільтрацією печінки. Жирова інфільтрація виникає у випадках підвищення ліполізу в жировій тканині, найчастіше – при цукровому діабеті. У крові діабетика дуже багато жирних кислот. У формі тригліцеридів вони осідають у гепатоцитах. До жирової інфільтрації призводить гіпоглікемія при голодуванні або глікогенозі. В умовах дефіциту глюкози вторинно знижується продукція інсуліну й активується ліполіз. Виведення жирів із печінки страждає, коли не вистачає ліпотропних амінокислот холіну і метіоніну, вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти. Жирову інфільтрацію викликає грибна отрута (аманітотоксин), яка перешкоджає окисленню жирних кислот у мітохондріях.

Порушення білкового обміну проявляється гіпопротеїнемією, диспротеїнемією, гіпоонкією, набряками. У результаті послабленого синтезу факторів згортання крові розвивається геморагічний синдром. При 80-процентному ураженні печінкової паренхіми зростає залишковий азот. Це стається внаслідок сповільнення синтезу сечовини і нагромадження аміаку.

Пригнічення антитоксичної функції печінки пов’язане з порушенням певних реакцій, спрямованих на знешкодження токсичних речовин, які утворюються в організмі або надходять ззовні. Порушення синтезу сечовини призводить до нагромадження аміаку, порушення ацетилювання – до нагромадження сульфаніламідів при їх тривалому прийманні. Знешкодження скатолу, індолу, фенолу, кадаверину, тираміну, некон’югованого білірубіну страждає у випадках порушення кон’югації, тобто утворення парних сполук із глюкуроновою або сірчаною кислотою, гліцином, цистеїном, таурином.

Гепатит

Гепатит – гостре або хронічне захворювання печінки, яке характеризується дистрофічними і некробіотичними змінами паренхіми в поєднанні із запальною інфільтрацією строми. Гепатит може бути самостійною нозологічною одиницею (первинний) або проявом іншої хвороби (вторинний). Первинний гепатит виникає при дії гепатотропних вірусів (вірусний гепатит), алкоголю (алкогольний гепатит), ліків (медикаментозний гепатит), застої жовчі (холестатичний гепатит). Найчастіше зустрічаються вірусний і алкогольний гепатити. Вторинним гепатитом супроводжується велика кількість хвороб. Це інфекційні захворювання (черевний тиф, дизентерія, цитомегалія, жовта гарячка, малярія, туберкульоз, сепсис), тиреотоксикоз, ревматичні захворювання, патологія травного каналу, інтоксикації. Гострий гепатит буває ексудативним і продуктивним, а ексудативний гепатит, у свою чергу, поділяється на серозний і гнійний. Хронічний гепатит характеризується деструкцією паренхіми, клітинною інфільтрацією строми, склерозом і регенерацією. Виділяють три типи його: агресивний, при якому переважають дистрофія і некроз гепатоцитів, персистуючий, при якому переважає клітинна інфільтрація портальних полів і внутрішньодолькової строми, холестатичний, який характеризується холестазом, холангітом і холангіолітом. У легких випадках гепатиту настає повне видужання, при масивному ураженні печінки можливий розвиток цирозу.

Вірусний гепатит. Хвороба викликається гепатотропними вірусами. Печінкові клітини пошкоджуються або за механізмом алергічної реакції цитолітичного типу, або за механізмом гіперчутливості сповільненого типу. Аутоімунізацію пов’язують із специфічним печінковим ліпопротеїном, який утворюється в результаті реплікації вірусу в гепатоцитах і відіграє роль аутоантигену. Коагуляційний або колікваційний некроз гепатоцитів може захоплювати різну площу паренхіми. Після перенесеної хвороби залишається типоспецифічний імунітет, тому людина може захворіти на вірусний гепатит іншого типу.

Розрізняють такі клініко-морфологічні форми вірусного гепатиту: гостра циклічна (жовтянична), безжовтянична, некротична (злоякісна), холестатична, хронічна. Розпал циклічної (жовтяничної) форми характеризується балонною дистрофією, тобто поєднанням колікваційного і коагуляційного некрозів гепатоцитів. Групи гепатоцитів, які зазнали коагуляційного некрозу, утворюють округлі гомогенні еозинофільні структури – тільця Каунсільмена. У результаті холестазу і некрозу гепатоцитів виникає паренхіматозна жовтяниця. Одночасно відбувається лімфо- і макрофагальна інфільтрація портальних трактів та синусоїдів. Макроскопічно печінка збільшена, капсула напружена, щільна і червона (велика червона печінка). Під час видужання печінка набуває нормальних розмірів, зменшується гіперемія. Репаративні процеси переважають над деструктивними, лімфомакрофагальний інфільтрат стає вогнищевим. Процес завершується склерозом печінки, який може перейти в цироз.

Безжовтянична форма вірусного гепатиту, порівняно з жовтяничною, характеризується менш вираженими морфологічними змінами, хоча при лапароскопії знаходять картину великої червоної печінки. Балонна дистрофія і тільця Каунсільмена зустрічаються рідко. Добре виражена проліферація ретикулоендотеліоцитів. Лімфомакрофагальний інфільтрат не руйнує пограничної пластинки, холестаз відсутній. При некротичній формі на перший план виступає прогресуючий некроз паренхіми об’єм печінки швидко зменшується, вона, стає зморщеною, сіро-коричневою на розрізі. Мікроскопічно виявляють некрози гепатоцитів, скупчення ретикулоендотеліоцитів, тільця Каунсільмена, оголену внаслідок резорбції некротичних мас строму, крововиливи, стаз жовчі в капілярах. Якщо хворий не гине від печінкової коми, в нього розвивається постнекротичний цироз печінки. Холестатична форма вірусного гепатиту проявляється переважанням холестазу з розвитком холангіту і холангіоліту на фоні деструкції гепатоцитів та лімфомакрофагальної і нейтрофільної інфільтрації строми. Часто зустрічаються тільця Каунсільмена.

Хронічна форма вірусного гепатиту представлена активним або персистуючим гепатитом. Активний гепатит розвивається на фоні склеротичних змін печінки. Для нього характерні балонна дистрофія і некроз гепатоцитів, запальна інфільтрація строми. Регенерація печінки недосконала, що спричиняє розвиток цирозу. Персистуюча форма характеризується переважанням інфільтрації склерозованих портальних полів лімфоцитами, гістіоцитами і плазматичними клітинами. Дистрофічні зміни гепатоцитів виражені незначно. Хронічний персистуючий гепатит досить рідко переходить у цироз. Смерть при вірусному гепатиті настає від гострої або хронічної печінкової недостатності.

Алкогольний гепатит – гостре або хронічне захворювання печінки, пов’язане з алкогольною інтоксикацією. Етанол і ацетальдегід є гепатотропними отрутами. Етанол нейтралізується печінковим ферментом алкогольдегідрогеназою. Синтез її в печінці генетично зумовлений і для кожного індивіда кількісно специфічний. При тривалому зловживанні алкоголем захисний ефект алкогольдегідрогенази недостатній, щоб зберегти печінку від пошкодження, і при певній концентрації алкоголю виникає некроз гепатоцитів. Цитотоксична дія алкоголю, навіть у малій дозі, проявляється в печінці, спровокованій раніше такими хворобами, як хронічний гепатит, жировий гепатоз, цироз. Припинення вживання алкоголю переводить процес у доброякісний перебіг. Якщо ж вживання алкоголю продовжується, хронічний гепатит набуває прогресуючого характеру і завершується цирозом печінки, оскільки етанол різко пригнічує регенераторну потенцію органа. При гострому алкогольному гепатиті об’єм печінки збільшений вона щільна, блідо-коричневі ділянки чергуються з буро-червоними. Мікроскопічно виявляють некроз центролобулярних гепатоцитів. В їх цитоплазмі виявляють так званий алкогольний гіалін (тільця Малорі), який є важливою діагностичною ознакою. Периферичні гепатоцити знаходяться у стані жирової дистрофії. Ділянки некрозу і портальні тракти інфільтровані нейтрофілами. Іноді, особливо в попередньо спровокованій хворобами печінці, виникає масивний некроз – гостра токсична дистрофія. У більшості випадків після відмови від алкоголю структура печінки відновлюється. Хронічний алкогольний гепатит за своєю морфологією не відрізняється від активного і персистуючого вірусних гепатитиів. Ідентифікація проводиться за наявністю тілець Малорі, розташованих у цитоплазмі гепатоцитів і екстрацелюлярно. Алкогольний гіалін – це фібрилярний білок, який синтезується гепатоцитами під впливом етанолу і спричиняє їх загибель. Хронічний алкогольний гепатит завершується розвитком цирозу.

Цироз печінки

Цироз печінки – хронічне захворювання, яке характеризується склерозом і структурною перебудовою тканин та деформацією печінки. Патоморфологія цирозу охоплює такі зміни з боку печінки: дистрофія і некроз гепатоцитів, спотворена регенерація, дифузний склероз, структурна перебудова, деформація органа. Печінка при цирозі щільна і горбиста, об’єм її, як правило, зменшений, зрідка – збільшений. В основі розвитку цирозу лежать дистрофія і некроз гепатоцитів. Загибель їх призводить до посиленої регенерації збереженої паренхіми. Внаслідок цього утворюються вузли-регенерати і несправжні дольки, які огорнуті сполучною тканиною. Несправжні дольки відрізняються порушеною ангіоархітектонікою. У них часто відсутня центральна вена або ж вона знаходиться в периферичних відділах, у синусоїдах розвивається сполучнотканинна мембрана. Усе це зумовлює порушення кровообігу в печінці. Наростаюча гіпоксія призводить до дистрофії і загибелі гепатоцитів у вузлах-регенератах, а також до посиленого розростання сполучної тканини. Це ще більше порушує мікроциркуляцію. Процес розвивається по замкнутому колу з постійним наростанням склеротичних змін.

Класифікація цирозу побудована на етіологічних, морфологічних, морфогенетичних і клініко-функціональних критеріях.

Класифікація цирозів печінки

 

        

Постнекротичний цироз розвивається після масивних некротичних змін печінки, наприклад, після токсичної дистрофії, вірусного або алкогольного гепатиту. Некротизована тканина розсмоктується, строма спадається (колапс строми), центральні вени – також, тріади близько знаходяться одна біля одної. У цих ділянках розвиваються широкі поля сполучної тканини, які з поверхні органа виглядають запалими. Виникають великі вузли-регенерати. За морфологією це, переважно, крупновузлова форма цирозу, рідше – змішана.

Портальний цироз – дрібновузлова форма. Це наслідок циркуляторної недостатності, хронічного алкогольного гепатиту, розладів харчування й обміну речовин. Сполучна тканина розростається по ходу портальних трактів й у формі відростків проникає в печінкові дольки, поділяючи їх на дрібні несправжні дольки. Зберігається помірна клітинна інфільтрація строми як прояв попереднього гепатиту.

Біліарний цироз може бути первинним і вторинним. Первинний цироз є результатом негнійного деструктивного (некротичного) холангіту і холангіоліту. У відповідь на деструкцію відбуваються проліферація і рубцювання жовчних проток, інфільтрація і склероз перипортальних полів, загибель периферичних гепатоцитів, утворення септ і несправжніх дольок, як при портальному цирозі. Печінка збільшена, на розрізі сіро-зелена, поверхня її гладка або дрібнозерниста. Вторинний біліарний цироз зумовлений холестазом внаслідок позапечінкової обструкції жовчних шляхів (камінь, пухлина) або ж інфекцією жовчних шляхів із розвитком бактеріального, переважно гнійного, холангіту і холангіоліту (холангіолітичний цироз). Цей поділ умовний, тому що до холестазу приєднується холангіт, а холангіт, у свою чергу, призводить до холестазу. Морфологічними ознаками цирозу є розширення і розрив жовчних капілярів, що спричиняє некроз периферичних гепатоцитів. Сполучна тканина розростається за морфогенезом портального цирозу. Печінка при вторинному біліарному цирозі збільшена, щільна, зеленого кольору внаслідок просякання жовчю, на розрізі видно розширені, наповнені жовчю протоки.

Змішаний цироз виникає як наслідок портального, до якого на певному етапі приєдналися некротичні зміни печінки.

При цирозі печінки виникають характерні позапечінкові порушення: жовтяниця і геморагічний синдром як прояв гепатоцелюлярної недостатності, холестазу і холемії; виснаження як наслідок порушення травлення, викликаного застійними явищами й атрофією шлунково-кишкового тракту при портальній гіпертензії; спленомегалія внаслідок гіперплазії ретикулоендотелію і склерозу. Склероз перипортальних полів і печінкових вен зумовлює розвиток портальної гіпертензії. Це призводить до розвитку позапечінкових портокавальних анастомозів, завдяки чому частина крові обминає печінку і розвантажує ворітну вену. В таких хворих розширені вени стравоходу, гемороїдального сплетіння, шлунка, підшкірних вен грудної клітки і черевної стінки. Останні отримали назву “голови медузи”. Варикозне розширення зазначених вен супроводжується стоншенням їх стінки, що часто є причиною стравохідної, шлункової або гемороїдальної профузної кровотечі.

        

Внаслідок портальної гіпертензії, а також ураження паренхіми печінки, де відбувається деградація антидіуретичного гормону, в черевну порожнину просочується трансудат, іноді в об’ємі до 10 літрів. Це явище отримало назву асциту. Асцитна рідина, скупчившись у черевній порожнині, стискує судини і внутрішні органи, порушуючи кровоплин. У нирках при наявності цирозу печінки знаходять ознаки гострої ниркової недостатності (некроз епітелію канальців), інколи – печінковий імунокомплексний гломерулонефрит, який зумовлює розвиток гепаторенального синдрому. Найчастіше хворі на цироз помирають від хронічної печінкової недостатності. Крім того, на основі цирозу може виникнути рак печінки.

Недостатність печінки

Пошкодження печінки може призвести до такого стану, коли вона виявиться неспроможною виконувати властиві їй функції і підтримувати гомеостаз. Цей стан називають печінковою недостатністю. За перебігом виділяють два види печінкової недостатності: гостру і хронічну. Гостра печінкова недостатність характеризується раптовим або поступовим початком і триває від кількох днів до кількох тижнів. Хронічна недостатність проявляється епізодичними прекомами протягом кількох місяців. Печінкова недостатність рідко закінчується видужанням. Типовим проявом гострої прогресуючої печінкової недостатності є токсична дистрофія печінки, а хронічної – жировий гепатоз. Токсична дистрофія печінки (гострий гепатоз) характеризується прогресуючим некрозом її паренхіми. Причиною її найчастіше є екзогенні (грибна отрута, хімічні сполуки) й ендогенні (вагітність, тиреотоксикоз) фактори. У перебігу токсичної дистрофії розрізняють стадії жовтої атрофії, червоної атрофії і відновлення. Тривалість хвороби – близько трьох тижнів. Протягом перших днів відзначають жирову дистрофію гепатоцитів у центрі дольки. Вона швидко змінюється некрозом і аутолітичним розпадом. Печінка стає меншою, в’ялою, набуває жовтого кольору. Звідси й назва – жовта атрофія. Детрит піддається розсмоктуванню макрофагами. Строма ніби “оголюється”, а синусоїди, не знаходячи опору з боку гепатоцитів, переповнюються кров’ю. Печінка стає жовтою з червоним крапом (стадія червоної дистрофії). Загальними клінічними проявами печінкової недостатності є зниження тургору тканин, сухість шкіри, іктеричність шкіри і склер, наявність судинних зірочок і крововиливів на шкірі, збільшення або зменшення печінки, часто спленомегалія, асцит, набряки.

Прогресування патологічного процесу супроводжується комплексом печінкових, психічних і неврологічних розладів. У хворих з’являються печінковий запах із рота, болючість печінки при пальпації, гарячка, лейкоцитоз. Тяжкість печінкової недостатності прийнято оцінювати за глибиною нервово-психічних зрушень. Виділяють три стадії недостатності. Стадія психоемоційних розладів характеризується емоційною нестійкістю – швидкою зміною настрою, депресією або ейфорією, безсонням вночі й сонливістю вдень, головним болем, запамороченням, послабленням пам’яті. Стадія неврологічних розладів і порушення свідомості проявляється різким збудженням, яке змінюється гальмуванням, тремором рук, губ, повік. Прогресуюча недостатність закінчується комою (третя стадія). Печінкова кома характеризується глибоким ураженням центральної нервової системи: втратою свідомості, арефлексією, судомами, розладами кровообігу і дихання. Патогенез цього синдрому складний, але першочергового значення надають нагромадженню токсичних нейротропних речовин. Відомо, що знешкодження аміаку здійснюється в мітохондріях печінки шляхом синтезу з нього сечовини. При печінковій недостатності аміак не включається в цикл сечовини. Він з’єднується з a -кетоглютаровою кислотою в нейронах і виключає її з циклу Кребса. Цим самим гальмується продукція АТФ і зменшується вихід енергії. Функція нейронів знижується. Токсичний вплив на мозок чинять також похідні піровиноградної кислоти-ацетоїн і бутиленгліколь; продукти гниття, які всмоктуються з товстого кишечника, – фенол, індол, скатол, кадаверин, тирамін; низькомолекулярні жирні кислоти – масляна, капронова, валеріанова. Останні взаємодіють із ліпідами мембран нейронів і гальмують передачу збудження. Поглиблюють печінкову кому гіпоглікемія, гіпоксія, гіпокаліємія, порушення кислотно-основної рівноваги в нейроцитах і міжклітинній рідині.

НЕДОСТАТНІСТЬ ЕКСКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПЕЧІНКИ. ЖОВТЯНИЦІ

Порушення утворення і виділення жовчі. Жовч секретується печінковими клітинами. Вона складається з води, жовчних кислот, жовчних пігментів, холестерину, фосфоліпідів, жирних кислот, муцину та інших складників. Головний показник жовчоутворюючої і жовчовидільної функції печінки – це екскреція жовчних пігментів, тобто білірубіну і його похідних.

Білірубін утворюється з гема шляхом відщеплення заліза і розриву тетрапірольного кільця. Процес відбувається в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів (печінка, селезінка, кістковий мозок). Утворений білірубін називають некон’югованим.

 Він не розчинний у воді й тому циркулює в крові в комплексі з альбуміном. Некон’югований білірубін за допомогою особливого білка лігандину проникає всередину гепатоцита і зв’язується там (кон’югує) з глюкуроновою кислотою. Кон’югований білірубін виділяється у дванадцятипалу кишку і видаляється з організму у формі стеркобіліну з калом і сечею. Частина кон’югованого білірубіну відновлюється до уробіліногену в печінкових ходах, жовчному міхурі й тонкому кишечнику. Уробіліноген у загальний кровотік не потрапляє і в нормі не виділяється. Він всмоктується у ворітну вену і розщеплюється печінкою до піролів.

          

Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляється характерними синдромами: жовтяницею, холемією і стеатореєю. Розрізняють три види жовтяниць: надпечінкова (гемолітична), печінкова (паренхіматозна) і підпечінкова (механічна).

Жовтяниця

Надпечінкова жовтяниця виникає внаслідок надмірного внутрішьосудинного руйнування еритроцитів під дією гемолітичних отрут (сполуки свинцю, зміїна отрута) та інфекційних агентів (гемолітичний стрептокок, малярійний плазмодій), після переливання несумісної крові, в результаті резус-конфлікту в новонароджених, механічного пошкодження еритроцитів (штучні клапани серця, важкий марш). При цій жовтяниці у крові зростає вміст некон’югованого білірубіну, з калом і сечею виділяється багато стеркобіліну. Сеча набуває темного кольору.

                 

Печінкова жовтяниця спричиняється спадковими або екзогенними факторами. В основі спадкових жовтяниць лежать порушення захоплення гепатоцитами некон’югованого білірубіну з крові (синдром Джільберта), недостатня кон’югація його з глюкуроновою кислотою через дефіцит ферменту глюкуронідази (синдром Кріглера-Найяра) або утруднене видалення кон’югованого білірубіну з гепатоцита в жовчний капіляр (синдром Дубіна-Джонсона). Набута форма цієї жовтяниці розв’язана з ураженням гепатоцитів вірусними, токсичними та іншими агентами. Патогенетичний механізм її – ослаблення процесів кон’югації білірубіну в гепатоцитах. Печінкова жовтяниця характеризується такими розладами пігментного обміну: в крові зростає некон’югований і з’являється кон’югований білірубін; з калом і сечею зменшується виділення стеркобіліну; в сечі з’являються уробіліноген і кон’югований білірубін. Поява кон’югованого білірубіну в крові пояснюється двояко: по-перше, коли гепатоцити руйнуються, між кровоносними і жовчними капілярами утворюються щілини, крізь які кон’югований білірубін повертається у кров (стінкою між цими капілярами служить моношар гепатоцитів); по-друге, білірубін, який зв’язався з глюкуроновою кислотою в пошкоджених гепатоцитах, виходить не тільки в жовчний капіляр, але й назад у кров’яний. Уробіліноген з’являється в сечі тому, що уражена печінка не спроможна розщепити його до піролів.    

Підпечінкова жовтяниця пов’язана з утрудненням відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку (пухлина, жовчнокам’яна хвороба, рубець). Жовчнокам’яна хвороба – захворювання, зумовлене утворенням і наявністю конкрементів у печінкових і позапечінкових жовчних протоках. Основна відмінність від калькульозного холециститу полягає в тому, що при жовчнокам’яній хворобі камені знаходяться у внутрішньопечінкових ходах.

Хвороба поліетіологічна. Взаємодія таких факторів, як генетична схильність, нераціональне харчування, порушення обміну речовин, інфекції жовчних шляхів, стаз жовчі стає умовою, при якій жовч набуває здатності утворювати камені. Вважається, що важливе значення для переходу звичайної жовчі в літогенну має зниження холато-холестеринового індексу – співвідношення між вмістом у жовчі жовчних кислот і холестерину. При недостатності жовчних кислот холестерин випадає в осад і дає початок формуванню каменів. Але для їх утворення необхідні й місцеві умови: запалення жовчних ходів, виділення слизу, розлади всмоктування в жовчному міхурі, місцева алергізація. І.В. Давидовський вважав основними морфологічними ознаками жовчнокам’яної хвороби наявність ходів Лушке, розростання гладеньких м’язів і залозисту гіперплазію слизової жовчного міхура. Ходи Лушке – це канали, вистелені призматичним епітелієм, які досягають м’язової і субсерозної оболонок органа. Саме в них скупчується жовч, що сприяє каменеутворенню.  Друга ознака жовчнокам’яної хвороби – наявність продуктивного гранульоматозного запалення. Гранульоми виникають у результаті виразково-некротичного пошкодження жовчних ходів і міхура з проникненням жовчі. У результаті регенерації складові компоненти її замуровуються у сполучну тканину. Холестерин кристалізується і випадає в осад. Резорбується він гігантськими клітинами “сторонніх тіл”, які й утворюють гранульому. Жовчнокам’яна хвороба може ускладнитися холедохітом, холангітом, холангіолітом, пролежнями загальної жовчної протоки і жовчного міхура, жовчним перитонітом, підпечінковою жовтяницею, вторинним біліарним цирозом печінки, реактивним гепатитом, холангіолітичним раком печінки. При підпечінковій жовтяниці у крові багато некон’югованого білірубіну. В калі й сечі – мало стеркобіліну, зате із сечею виділяється кон’югований білірубін. Оскільки жовч не потрапляє в кишечник, гальмується травлення жирів, і вони виводяться з калом (стеаторея). Разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни. Кал стає безколірним (ахолічним) і набуває гнильного запаху. Жовч токсично діє на печінку. В ній виникають гнізда некрозів із подальшим руйнуванням і розвитком цирозу (біліарний холестатичний цироз). 

Жовчні пігменти при жовтяницях

Примітка. Значки (+) і (-) означають наявність або відсутність пігменту, значки ­ і ¯ – збільшення або зменшення пігменту.

При паренхіматозній і, особливо, механічній жовтяницях у кров потрапляють жовчні кислоти. Розвивається холемічний синдром. Характерні прояви його – брадикардія, гіпотензія, збудження нервової системи, свербіння шкіри. Через брак вітаміну К знижується здатність крові до згортання, з’являються численні цяткові й масивні крововиливи (геморагічний синдром). З аутоінтоксикацією пов’язані пошкодження нирок і розвиток печінково-ниркової недостатності.

Стеаторея – це синдром порушення травлення і всмоктування жирів. Характерне для механічної жовтяниці, коли жовч не потрапляє у дванадцятипалу кишку. Жири виділяються з калом, разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни.

 

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК.

ПОРУШЕННЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОЇ РІВНОВАГИ. ПОРУШЕННЯ ВОДНО-СОЛЬОВОГО ОБМІНУ

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК

Нирки – найважливіший орган, який забезпечує гомеостаз позаклітинної рідини організму. Підтримання гомеостазу нормально діючими нирками здійснюється за рахунок їх екскреторної функції і включає три процеси: фільтрацію плазми клубочками, селективну реабсорбцію канальцями матеріалів, необхідних для підтримання внутрішнього середовища, секрецію іонів водню й амонію. Фільтрація відбувається пасивно, без затрати енергії. Реабсорбція і секреція – енергозалежні процеси. На реабсорбцію, наприклад, витрачається приблизно 10 % усього поглинутого кисню.

Функції нирок

•         Екскреторна – виділення з організму води, кінцевих продуктів метаболізму, чужерідних для організму речовин, в т.ч. медикаментів

•         Гомеостатична – підтримка головних параметрів гомеостазу:

     – сталості осмотичного тиску, об’єму рідин, їх іонного складу;

     – кислотно-основної рівноваги: виведення нелетких (сірчана і фосфорна) і сильних органічних кислот (кетонові тіла), нейтралізація іонів водню і регуляція виділення гідрокарбонату

•         Інкреторна – синтез ферментів і біологічно-активних речовин, основні з яких

     – ренін і депресорні простагландини   (беруть участь в регуляції артеріального тиску)

     – еритропоетин і інгібітор еритропоезу   (необхідні для повноцінного кровотворення)

     – гормонально-активна форма вітаміну Д₃  (регуляція фосфорно-кальцієвого обміну)

Структурною і функціональною одиницею нирки, яка забезпечує виконання цих функцій, є нефрон

        

 Він складається з клубочка, проксимального канальця, петлі Генле і дистального канальця. Кожна нирка має близько 1 млн нефронів.

Порушення процесів сечоутворення

Порушення фільтрації. Процес клубочкової фільтрації спрощено можна уявити як проштовхування води і дрібних молекул плазми з капілярів у просвіт канальців під дією артеріального тиску (АТ). Цій виштовхуючій силі протидіють два фактори: осмотичний тиск (ОТ) компонентів плазми, які не фільтруються, і внутрішньонирковий тиск (ВТ). Згідно з теорією Старлінга, фільтраційний тиск (ФТ) можна розрахувати за формулою: ФТ = АТ – ОТ – ВТ = 25 мм рт.ст.

Швидкість клубочкової фільтрації залежить від стану базальної мембрани, яка складається з колагену і глікопротеїду. Цей суцільний шар товщиною 80-120 нм відділяє капілярний ендотелій від подоцитів. Пропускна здатність базальної мембрани визначається діаметром пор і величиною негативного заряду глікопротеїду.

Фільтрація у клубочках може зменшуватися або збільшуватися. Механізм цих змін легко зрозуміти з наведеної вище формули.

Зменшення фільтрації характерне для всіх станів, що супроводжуються загальним зниженням артеріального тиску до 80 мм рт.ст. (серцева недостатність, шок, гіповолемія). Те ж саме спостерігається при звуженні приносних капілярів клубочків (артеріальна гіпертензія, біль), органічних ураженнях аорти (коарктація), тромбозі й емболії ниркових артерій. Сповільнюється фільтрація при збільшенні онкотичного тиску плазми (зневоднення, переливання білкових кровозамінників) і внутрішньониркового тиску (закриття канальців циліндрами або сечовидільних шляхів камінцями). Проникність клубочкового фільтра обмежується при зменшенні маси діючих нефронів і потовщенні базальної мембрани.

До найважливіших наслідків зменшення клубочкової фільтрації належать: а) азотемія, тобто нагромадження у крові продуктів азотистого обміну – сечовини, сечової кислоти, креатину, індикану, індолу; залишковий азот при цьому може зрости в 10 разів; б) ренальний азотемічний ацидоз внаслідок затримки фосфатів, сульфатів і органічних кислот.

Збільшення фільтрації пов’язане з підвищенням артеріального тиску (надмірне споживання води, розсмоктування набряків) і зниженням онкотичного тиску (гепатит, цироз).

Клінічні прояви підвищеної проникності клубочкового фільтра:

 а) протеїнурія – виведення із сечею плазмових білків понад фізіологічні межі й поява білкових фракцій із молекулярною масою понад 70 кД;

б) гематурія – поява в сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней; цей симптом вважають одним із провідних для діагностики гострого і хронічного гломерулонефриту. (в нормі еритроцити не проходять через гломерулярний фільтр і відсутні в сечі). Гематурія є  ниркова  (при гломерулонефриті) і позаниркова   (при сечокам’яній хворобі, травмі нирок)

Еритроцити, які пройшли через базальну мембрану клубочка є зміненими, деформованими. Зміна форми еритроцитів передбачає їх гломерулярне походження

Порушення реабсорбції. 99 % ультрафільтрату, що утворюється в клубочках, піддається зворотному всмоктуванню. У проксимальних канальцях, крім води, майже повністю реабсорбуються білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти, бікарбонат, фосфат. Нирковий епітелій вибірково реабсорбує одні речовини і запобігає реабсорбції інших. Він виконує цю функцію завдяки наявності специфічних мембранних молекул-переносників.

Порушення функції канальців називають тубулярною недостатністю. Вона буває спадковою і набутою. Вибіркові дефекти реабсорбції окремих компонентів ультрафільтрату зручно розглядати окремо.

Збільшення реабсорбції натрію і води має місце при альдостеронізмі й в олігуричній стадії гострої ниркової недостатності, коли в строму нирок з проксимальних канальців пасивно дифундує вода. Частіше трапляється зменшення реабсорбції: при нецукровому діабеті, внаслідок пригнічення метаболізму в канальцевому епітелії отрутами і медикаментами (ртутними діуретиками, уабаїном, діамоксом), при збільшенні в клубочковому фільтраті осмотично активних речовин – глюкози, сечовини. Найважчі порушення реабсорбції виникають при дистрофічних і запальних змінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації і розведення сечі. Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, відносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма – 1,002-1,035). Якщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і не змінюється під впливом водного завантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом).

Порушення реабсорбції білків проявляється тубулярною протеїнурією. Її спостерігають при гіпоксії, опіках, гіпервітамінозі D, септицемії, отруєнні кадмієм.

Неповна реабсорбція глюкози призводить до глюкозурії, яка буває ниркового і позаниркового походження. Ниркова глюкозурія виникає на фоні нормального вмісту глюкози в крові. Відомі спадкові домінантні аномалії мембранних переносників, а також ферментів гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози. Набуте зниження активності цих ферментів спостерігають при хронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, урану. Ниркову глюкозурію можна відтворити за допомогою флоридзину, який гальмує фосфорилювання в клітинах канальців. Позаниркова глюкозурія виникає на фоні гіперглікемії, яка перевищує нирковий поріг, найчастіше при цукровому діабеті.

Затримка реабсорбції неорганічного фосфату і кальцію має спадковий генез. Описані два синдроми: 1) фосфатний нирковий діабет, який проявляється фосфатурією, кальціурією, вітамін D-резистентним рахітом, остеомаляцією, підвищенням чутливості канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіперпаратиреоз); 2) спадкова остеодистрофія з гіпокальціємією, гіперфосфатемією і резистентністю канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіпопаратиреоз).

Недостатня реабсорбція амінокислот спричиняє аміноацидурію – виділення із сечею вільних амінокислот, наприклад, у випадках посиленого катаболізму білків (розпад пухлини, запалення) або при спадкових блоках амінокислотного обміну (фенілкетонурія, цистиноз).

Комбіновані тубулопатії характеризуються поєднаними порушеннями реабсорбції двох і більше компонентів ультрафільтрату. Найбільш відомий приклад порушень такого типу – синдром Фанконі. Він включає глюкозурію, протеїнурію, аміноацидурію, фосфатурію, гіперкальціурію, гіпернатріурію, гіпостенурію, канальцевий ацидоз, вітамін D-резистентний рахіт.

Порушення секреції. Гальмування амоніогенезу і секреції водневих іонів утруднює виведення кислот із сечею. Розвивається канальцевий ацидоз. Головною причиною його вважають низьку активність глютамінази, яка бере участь в утворенні аміаку з глютаміну. Гіперурикемія, що виникає внаслідок недостатньої секреції сечової кислоти канальцевим епітелієм, призводить до подагри.

Зміни складу сечі. Склад сечі змінюється при нирковій і позанирковій патології. Ці зміни мають діагностичне значення.

Протеїнурія – це виведення із сечею значної кількості білка (норма – 30- 80 мг за добу). Ниркова, або справжня, протеїнурія за механізмом буває клубочковою і тубулярною. Перша зумовлена підвищеною проникністю базальної мембрани клубочків, друга – неповною реабсорбцією білка епітелієм канальців. Стійкою і високою протеїнурією супроводжуються органічні ураження нирок, наприклад гострий і хронічний гломерулонефрит. У хворих із нефротичним синдромом вміст білка в сечі може сягати 120 г/л. Позаниркова (несправжня) протеїнурія виникає в результаті домішування білка в сечовивідних шляхах.

Гематурія – виділення крові із сечею. Характерна для гострого (менше – для хронічного) гломерулонефриту та інфаркту нирок. На ренальне походження гематурії вказує наявність у сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней.

Гемоглобінурією називають виділення із сечею гемоглобіну у випадках масивного гемолізу еритроцитів. Виникає при помилковому переливанні несумісної крові, отруєнні гемолітичними речовинами (миш’яком, сірководнем, аніліном), у хворих з важкими інфекційними недугами, опіками.

Циліндрурія – виділення із сечею особливих утворів, що формуються у просвіті ниркових канальців і заважають виділенню сечі. За складом циліндри поділяють на гіалінові та епітеліальні. Гіалінові циліндри складаються з білка, епітеліальні – із злущених клітин ниркових канальців. Іноді ці клітини зазнають дегенеративних змін із появою білкових зерен, тому циліндри, що з них утворюються, називають зернистими. При амілоїдозі й хронічному нефриті утворюються восковидні циліндри, які мають гіалінову основу.

Гостра ниркова недостатність

Це клінічний синдром різної етіології, який характеризується значним і раптовим зниженням клубочкової фільтрації, в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати склад рідин організму. За добу при нормальній дієті й нормальному метаболізмі в організмі утворюється 600 мосмоль осмотично активних речовин. Вони виводяться в 1,5-2 л води (добовий діурез). Мінімальна кількість сечі, з якою вони ще можуть бути виведені, складає 500 мл. Гостра ниркова недостатність виникає тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації падає до 10 мл/хв (при нормі 100-140 мл/хв), а добовий діурез стає нижчим від 500 мл. Цей стан називають олігурією. Якщо добовий об’єм сечі не перевищує 100 мл, говорять про анурію.

Причини гострої ниркової недостатності поділяються на три категорії – преренальні, ренальні й постренальні.

До преренальних причин відносять ті, що зменшують об’єм циркулюючої крові (травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея), збільшують судинну ємкість (сепсис, анафілаксія), викликають серцеву недостатність (інфаркт міокарда).

Ренальні причини пов’язані з нирковою патологією, яка може виникнути при дії нефротоксинів і медикаментів (важких металів, органічних розчинників, антибіотиків, рентгеноконтрастних речовин), при внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів (ДВЗ-синдром), гострому гломерулонефриті, тромбозі й емболії ниркової артерії.

Постренальні причини – це обструкція сечовивідних шляхів камінцями, пухлиною, згустками крові, гіпертрофованою передміхуровою залозою.

У перебізі гострої ниркової недостатності виділяють чотири фази. Початкова фаза – це період від ураження нирок до розвитку олігурії, триває вона від кількох годин до тижня. Олігурична фаза характеризується різким зниженням швидкості клубочкової фільтрації, її тривалість – від кількох днів до кількох тижнів. Хворі гинуть саме в цей період. Під час наступної, діуретичної фази об’єм сечі поступово збільшується, а протягом фази видужання ниркові функції повністю відновлюються.

Гостра ниркова недостатність супроводжується високою смертністю. Цей показник найвищий при ішемічній і травматичній формах – 50-70 %, при інших формах він дорівнює 10-35 %.

Хронічна ниркова недостатність

Симптоматика хронічної ниркової недостатності розвивається тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації знижується до 30 мл/хв (25 % від норми). Головні причини хронічної ниркової недостатності наведені в таблиці

Морфологічною основою хронічної ниркової недостатності є нефросклероз. Порушення ниркових функцій відбувається за рахунок зменшення маси діючих нефронів або за рахунок значного зниження швидкості клубочкової фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх числа. Початкові ознаки недостатності з’являються при зниженні маси діючих нефронів до 50-30 % від вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зменшенні маси діючих нефронів до 30-10 %. Подальше зменшення їх кількості призводить до уремії. Людина може вижити при наявності 40000 нефронів (2 % від норми).

Хронічна ниркова недостатність характеризується системним ураженням організму. Серед гематологічних симптомів найхарактерніша анемія. Головним фактором, який спричиняє її розвиток, вважають дефіцит еритропоетину, що продукується нирками. Але навіть при достатній кількості еритропоетину кістковий мозок у ниркових хворих не здатний відповідати на його вплив повноцінною реакцією. Еритропоез зростає незначно, а новоутворені еритроцити мають високу схильність до гемолізу, який скорочує тривалість їх життя. Крім того, у хворих з хронічною нирковою недостатністю частим явищем є шлунково-кишкові кровотечі.

Порушення згортання крові проявляється у вигляді подовження часу кровотечі. Цей симптом пояснюється якісним дефектом тромбоцитів. Їх функція пригнічується гуанідинянтарною і оксифенілоцтовою кислотами, що нагромаджуються у крові.

Серед серцево-судинних ускладнень найважливішим є гіпертензія. Механізмів її виникнення багато: гіперпродукція реніну, недостатнє утворення вазодилятаторних простагландинів, обмеження екскреції натрію, збільшення об’єму позаклітинної рідини. Характерна для хронічної ниркової недостатності остеодистрофія. Із зменшенням маси нефронів зменшується рівень іонізованого кальцію в крові, що стимулює паращитовидні залози. Виникає вторинний гіперпаратиреоз. Настає резорбція кісток, втрачається їх щільність. Остеодистрофічним змінам сприяє затримка всмоктування кальцію у травному каналі, оскільки при ураженні нирок сповільнюється утворення активної форми вітаміну D.

Термінальну фазу хронічної ниркової недостатності називають уремією. Симптоми уремії стають добре вираженими, коли швидкість клубочкової фільтрації опускається до 10 мл/хв і нижче. Вирішального значення в патогенезі цього синдрому надають уремічним токсинам, які є відпрацьованими продуктами азотистого обміну. Сюди відносять сечовину, похідні гуанідину (креатин, креатинін, гуанідинянтарну і гуанідиноцтову кислоти), ароматичні сполуки (фенол, індол, ароматичні аміни), кон’юговані амінокислоти, низькомолекулярні пептиди. Мають значення ацидоз і порушення балансу електролітів.

Важлива патогенетична роль належить пептидним гормонам: паратгормону, інсуліну, глюкагону, гастрину, вазопресину, адренокортикотропному і соматотропному гормонам. Нирки – важливий орган їх катаболізму, тому ниркова патологія призводить до нагромадження їх в організмі.

Поглиблює уремію дефіцит деяких сполук, які перестають синтезуватися за цих умов: еритропоетину і активної форми вітаміну D (1,25-диоксихолекальциферолу).

При уремії токсичні речовини компенсаторно виводяться через екстраренальні екскреторні системи: шкіру, легені, слизову травного каналу, серозні оболонки. У цих органах різко зростає проникність судин, розвиваються набряк і реактивне запалення, часто – фібринозно-геморагічне.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – переважно інфекційно-алергічне захворювання, яке морфологічно характеризується дифузним пошкодженням мембранних структур клубочка і клінічно проявляється олігурією, гематурією, протеїнурією, артеріальною гіпертензією і набряками. У його виникненні у 80 % випадків бере участь ß-гемолітичний стрептокок (бактеріальний гломерулонефрит). Особливо яскраво і типово проявляється хвороба після перенесеної ангіни, скарлатини, бешихи та інших інфекційних захворювань, здатних сенсибілізувати організм. Небактеріальний гломерулонефрит виникає у хворих із дифузним ураженням сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт), після вакцинації і серотерапії, охолодження, дії хімічних сполук, у тому числі й лікувальних препаратів. За механізмом розвитку розрізняють імунокомплексний і нефротоксичний (антитільний) гломерулонефрит. В основі імунокомплексного гломерулонефриту лежить фіксація на базальній мембрані клубочка імунних комплексів, які утворюються і циркулюють у крові. Вони можуть бути гетерологічними, якщо до їх складу входять антигени бактеріального походження, або аутологічними, коли антигенами є білки власних тканин. На імунокомплексну форму припадає 80 % усіх випадків хвороби. Антитільний варіант трапляється рідше. Він пов’язаний з утворенням антитіл проти глікопротеїду базальної мембрани клубочка. Імунні комплекси, що пошкоджують базальну мембрану, можуть відкладатися субендотеліально, субепітеліально або мезангіально. Субендотеліальні відклади нагадують пух. Вважають, що це комплекси антиген-антитіло. Субепітеліальні відклади виявляють субмікроскопічно у вигляді поодиноких гранул на зовнішній поверхні базальної мембрани. Мезангіальні відклади – це переважно глобуліни. Вони знаходяться біля мезангіальних клітин, які поглинають їх. Крім фагоцитарної функції, мезангіальні клітини продукують фібриноген, що проникає у простір між ендотеліальними клітинами і базальною мембраною. З гетерологічними імунними комплексами пов’язана реакція капілярів клубочка за механізмом гіперчутливості негайного типу. Вона характерна для гострого і підгострого гломерулонефриту. Пошкодження мембрани аутологічними імунними комплексами здійснюється за механізмом гіперчутливості сповільненого типу, яка характерна для хронічних форм хвороби. При аутоімунізації (антитільний гломерулонефрит) полем запалення служить капсула клубочків, і хвороба носить підгострий характер. Гострий гломерулонефрит розпочинається з інтракапілярних ексудативних змін, до яких швидко приєднуються екстракапілярні ексудативні, а потім лише продуктивні зміни. Це дало можливість виділити такі морфологічні форми гломерулонефриту, як інтракапілярний (патологічний процес розвивається в капілярах і мезангіумі) й екстракапілярний, при якому основні морфологічні зміни відбуваються в капсулі клубочка. За характером запалення вони можуть бути як ексудативними, так і продуктивними. Ексудативний інтракапілярний гломерулонефрит виникає як реактивний процес на субендотеліальні відклади імунних комплексів. З пошкодженням мембран пов’язані плазморагія і лейкодіапедез, які призводять до набряку мезангіуму й інфільтрації його лейкоцитами. Ексудативний екстракапілярний гломерулонефрит характеризується накопиченням ексудату (серозного, фібринозного, геморагічного) в порожнині капсули, що по суті є морфологічним проявом ступеня пошкодження базальної мембрани капілярів. Для проліферативного інтракапілярного гломерулонефриту притаманне розмноження ендотеліальних і мезангіальних клітин. Нирки при гострому гломерулонефриті набряклі. Піраміди темно-червоні, кора сіро-коричневого кольору з червоним крапом на поверхні (строката нирка). Але на початку захворювання вони майже не змінені. Діагноз у таких випадках можливо встановити лише при гістологічному дослідженні. Підгострий гломерулонефрит ще називають “швидкоплинним”, або “злоякісним”, що пов’язано із швидким розвитком (через 0,5-2 роки) хронічної ниркової недостатності. Гістологічним проявом його є розростання ендотеліальних клітин капсули. Вони наповнюють порожнину, розтягуючи її навпроти воріт, що за формою нагадує півмісяць. Розвивається екстракапілярний продуктивний гломерулонефрит. Макроскопічно нирки при підгострому гломерулонефриті збільшені, в’ялі. Корковий шар широкий, набряклий, жовто-сірий, тьмяний, із червоним крапом, добре відмежований від темно-червоної мозкової речовини (велика строката нирка).

Хронічний гломерулонефрит не слід вважати фіналом гострого або підгострого. Частіше це самостійне захворювання, яке перебігає латентно, з рецидивами протягом багатьох років і закінчується хронічною нирковою недостатністю. За особливостями клінічного перебігу виділяють чотири форми хвороби: латентну, гіпертензивну, нефротичну і змішану (нефротично-гіпертензивну). Назви їх підкреслюють провідний синдром і ступінь його прояву. Гістологічна картина хвороби строката. Вона представлена різними гістологічними типами. Мембранозний гломерулонефрит морфологічно проявляється потовщенням та розщепленням базальної мембрани капілярів клубочка і не пов’язаний із проліферацією клітин. Імунні відклади однакового розміру виявляють субепітеліально. До цього часу немає пояснення, чому саме імунні комплекси розташовуються на субепітеліальному боці мембрани. Мезангіальний гломерулонефрит характеризується проліферацією мезангіальних і епітеліальних клітин. Імунні комплекси виявляють у мезангіумі, субендотеліально і субепітеліально. З’ясовано, що мезангіальні клітини здатні продукувати тропоколаген, внаслідок чого мезангіум розширений і склерозований. Залежно від ступеня вираження змін мезангіуму і стінок капілярів, ця форма гломерулонефриту може бути мезангіо-проліферативною, мезангіо-капілярною і лобулярною. У першому випадку переважає проліферація мезангіоцитів без суттєвих змін капілярів, у другому – проліферація мезангіоцитів у поєднанні з дифузним потовщенням і розщепленням мембран капілярів, у третьому – внаслідок проліферації мезангіоцитів у центрі клубочка капіляри зміщуються на периферію, де стискаються і піддаються гіалінозу. Завершується розвиток вказаних форм гломерулонефриту склерозом і гіалінозом капілярних петель, утворенням злук у порожнині капсули, що є морфологічним проявом фібропластичного гломерулонефриту. Нирки стають малими, сухими, малокрівними, зморщеними. Оскільки пошкоджені нефрони зазнають атрофії і склерозу, а збережені нефрони гіпертрофуються, поверхня нирок набуває зернистого вигляду. Іншими словами, розвивається вторинне (нефротичне) зморщення нирки.

Пієлонефрит

Пієлонефрит – неспецифічне запалення ниркової миски, її чашечок, паренхіми нирки з переважною локалізацією процесу в проміжній тканині. У зв’язку з цим, пієлонефрит називають інтерстиціальним нефритом. За характером запалення це гнійний нефрит, який може мати гострий або хронічний перебіг. Хворіють переважно жінки (1:5), що зумовлено анатомічною будовою уретри і гормональним статусом. З’ясовано, що естрогени викликають злущення і метаплазію епітелію, розслаблення лоханки. Сеча вагітних змінюється за амінокислотним складом, і ця зміна сприяє розвитку бактерій. Крім того, їх ріст посилюється гормоном жовтого тіла і його продуктами. У чоловіків пієлонефрит розвивається, переважно, в “простатичному” віці. До того секрет передміхурової залози, що містить антибактеріальні фактори, забезпечує специфічний захист. Урогенному розповсюдженню інфекції (кишкова паличка, ентерокок, стрептокок, стафілокок, протей) сприяє дискінезія сечоводів і миски. Інфекція може проникати в нирку, в тому числі й у миску, гематогенним (сепсис, ангіна, пневмонія) і лімфогенним (черевний тиф, коліт, ентерит, ендометрит) шляхами. Для розвитку пієлонефриту мало самого проникнення інфекції. Його виникнення визначається реактивністю організму і низкою місцевих причин, які зумовлюють порушення відтоку сечі й сечовий стаз. При гострому пієлонефриті  проміжна тканина всіх шарів нирки набрякла і густо інфільтрована нейтрофілами. Часто з’являються мікроабсцеси і геморагії. Нирка збільшена, повнокровна. Порожнини мисок і чашечок розширені, заповнені мутною сечею або ж гноєм. На розрізі тканина нирки строката з наявністю абсцесів. Для хронічного пієлонефриту характерне поєднання склеротичних процесів з ексудативно-некротичними. Канальці дистрофічно змінені й атрофовані. Просвіти збережених канальців розширені й наповнені колоїдоподібним вмістом, епітелій приплюснутий. Така нирка за будовою нагадує щитовидну залозу (щитовидна нирка). Гострий процес ускладнюється утворенням карбункула нирки, з’єднанням гнійних порожнин із мискою (піонефроз), переходом запалення на фіброзну капсулу (перинефрит) і навколониркову клітковину (паранефрит), а також папілонекрозом. Хронічний пієлонефрит ускладнюється нефрогенною артеріальною гіпертензією і хронічною нирковою недостатністю.

Сечокам’яна хвороба

Сечокам’яна хвороба – хронічне захворювання, при якому в ниркових чашечках, мисках і сечоводах утворюються камінці, різні за величиною, структурою і хімічним складом (фосфати, урати, оксалати, карбонати).

Серед факторів, які сприяють каменеутворенню, виділяють загальні (спадкові й набуті порушення мінерального обміну, характер харчування, мінеральний склад питної води, авітаміноз А) й місцеві (запалення, сечовий стаз, трофічні й моторні порушення функції чашечок, мисок, сечоводів). Камені, перекриваючи шляхи відтоку сечі, викликають розширення, атрофію, запалення і склероз тих відділів сечовивідних шляхів, які розташовані вище перешкоди. Наприклад, камені миски спричиняють пієлоектазію і гідронефроз, камені чашечки – гідрокалікоз, камені сечовода – гідроуретеронефроз. Інфікування призводить до розвитку піонефрозу, уретериту, пієліту, пієло- і паранефриту. Процес може ускладнитися урогенним сепсисом і хронічною нирковою недостатністю.

Нефросклероз

Нефросклерозом називають ущільнення і зморщення нирок у результаті розростання сполучної тканини.

Артеріолосклеротичний нефросклероз, або первинно зморщена нирка, виникає при гіпертонічній хворобі. Артеріоли в таких хворих первинно пошкоджуються гіалінозом. Виникає блок кровотоку на рівні артеріол клубочка. Частина клубочків атрофується і склерозується, решта – компенсаторно гіпертрофується. Це зумовлює дрібну шорсткість поверхні нирок.

Склероз і зморщування нирки можуть розвиватися не тільки первинно у зв’язку із склерозом ниркових судин, але й вторинно на основі запалення (гломерулонефрит, пієлонефрит) або дистрофії (амілоїдоз). Таку нирку називають вторинно зморщеною. Поверхня її грубозерниста.

Атеросклеротично зморщена нирка розвивається при атеросклерозі. Постійна ішемія органа супроводжується атрофією паренхіми і проліферацією строми. Сполучна тканина розростається у вигляді рубців у місцях регенерації інфарктів. Тому поверхня нирок крупнобугриста.

У морфогенезі нефросклерозу розрізняють дві фази: нозологічну і синдромну. Характер ураження нирок протягом першої фази визначається особливостями пато- і морфогенезу основного захворювання. Згодом склерозу в рівній мірі піддаються всі ниркові структури, і з’ясувати першопричину його стає важко.

Мікропрепарат нирки при злоякісній формі нефросклерозу – нирковий клубочок з різким склерозом петель кровоносних капілярів і зменшенням числа ендотеліоцитів; забарвлення гематоксиліном і еозином; × 525.

На цьому етапі нефросклероз є синдромом. Завершується нефросклероз хронічною нирковою недостатністю.

 

ПОРУШЕННЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОЇ РІВНОВАГИ

    

              

                 

Діагностика порушень кислотно-основної рівноваги у хворого складається з наступних етапів.

1.Визначення актуальної кислотності крові (рН) за допомогою апарата Аструпа

Апарат Аструпа (або його аналог) використовується для точного визначення рН крові при постійній температурі (+38 °С). Кров беруть з пальця або мочки вуха без доступу повітря в три спеціальні капіляри. В першій порції рН визначають без доступу повітря, тобто в тих же умовах, в яких вона перебувала в судинному руслі. Іншу порцію насичують з балона сумішшю кисню з низьким вмістом СО₂ (коло 3 %) і після цього визначають рН. Третю порцію насичують сумішшю кисню з високим змістом СО₂ (коло 8 %) і також визначають рН. У такий спосіб отримують три значення рН:

рН₁ (перша проба) – при істинному значенні рСО₂ в досліджуваній крові;

рН₂(друга проба) – при низькому (близько 3 %) вмісті СО₂ в екввлібраційній газовій суміші за умови повного насичення гемоглобіну киснем (Нb = 100 %) і температурі +38 °С (рСО₂ = 28 мм рт.ст.).

рН₃ (третя проба) – при високому (близько 8 %) вмісті СО2 в еквілібраційній газовій суміші за умови повного насичення гемоглобіну киснем (HbO₂ = 100 %) і температурі +38 °С (рСО₂ = 58 мм рт.ст.).

2. Визначення основних показників кислотно-основної рівноваги за допомогою номограми Зігарда-Андерсена (мал. 1).

Номограма є спеціальним логарифмічним графіком. На осі абсцис відкладені значення рН в межах 6,8-7,8, а на осі ординат – рСО₂ в межах 10-150 мм рт.ст. На номограмі є три лінії: а) ізобара – горизонтальна пряма, проведена на рівні нормального значення рСО₂ в артеріальній крові (40 мм рт.ст.); б) лінія “буферних основ”; в) лінія “зсуву буферних основ”. За номограмою визначають основні показники кислотно-основної рівноваги – SB, ВВ, ВЕ, рСО₂.

Приклад: В апараті Аструпа отримано наступні значення рН еквіліброваної крові: рН₁ – 7,24, рН₂ – 7,39, рН₃ – 7,18. Визначити за номограмою SB, ВВ, ВЕ, рСО₂.

Послідовність дій:

Номограма Зігарда-Андерсена

1. Визначення SB. На номограму наносимо значення рН₃ (7,18) і відповідне значення рСО₂ (58 мм рт.ст.). Знаходимо точку їх перетину А. Аналогічно наносимо значення рН₂ (7,39) і рСО₂ (28 мм рт.ст.)_. Знаходимо точку їх перетину В. Через точки А і В проводимо лінію (“буферну лінію”), яка перетинає ізобару, лінію “буферних основ” і лінію “зсуву буферних основ”. Точка перетину “буферної лінії” з ізобарою (рСО₂ = 40 мм рт.ст.) дає величину 

 SB (в даному випадку – 17,5 ммоль/л).

2. Визначення ВВ. Цій величині відповідає точка перетину “буферної лінії” з лінією “буферних основ” (38 ммоль/л).

3. Визначення ВЕ. Цій величині відповідає точка перетину “буферної лінії” з лінією “зсуву буферних основ” (-7 ммоль/л).

4. Визначення рСО₂ досліджуваної крові. Для цього на номограмі відкладають значення рН₁ (7,24). Точка перетину лінії рН₁ з “буферною лінією” (точка С) відповідає шуканому значенню рСО₂ (47 мм рт.ст.).

3. Визначення типу порушення кислотно-основної рівноваги

Одержані у хворого показники кислотно-основної рівноваги порівнюють з показниками норми і зміни їх співставляють з даними табл.

В нашому прикладі зміни показників рН, SВ, ВВ і ВЕ відповідають метаболічному ацидозу, проте значення рСО₂ вище (а не нижче) за норму. Це вказує на наявність порушень дихання і дозволяє припустити змішаний характер ацидозу.

 

Зміни показників кислотно-основної рівноваги  при різних типах ацидозів і алкалозів

 

Примітки: 1. Значок “мінус” означає зменшення, а значок “плюс” – збільшення показника, порівняно з нормою.

             2. ТК – титраційна кислотність сечі; це кількість мілілітрів 0,1-молярного розчину NaОН, яка йде на титрування сечі до рН = 7,40.

             3. Зірочками позначені зміни показників кислотно-основної рівноваги при захворюваннях нирок.

             4. В заголовку таблиці наведені межі норми відповідних показників.

4. Уточнення характеру ацидозу і алкалозу за допомогою формул

4.1. Формула Вінтерса і співавт. для метаболічного ацидозу:

рСО₂ = 1,5 [НСО₃] + 8.

Актуальне значення рСО₂ у хворого (знайдене зо номограмою Зігарда-Андерсена) може виявитися вищим або нижчим від розрахованого за формулою Вінтерса і співавт. Якщо різниця виявиться більшою, ніж 2, то це свідчитиме не тільки про наявність метаболічного ацидозу, але й про порушення дихання. В нашому випадку розрахункове значення рСО₂ = 1,5 × 17,5 + 8 = 34,25 мм рт.ст. Ця величина відрізняється від актуального значення рСО₂ (47 мм рт.ст.) на 47 – 34,25 = 12,75 мм рт.ст. Така велика різниця підтверджує наше припущення про змішаний характер ацидозу у хворого.

 4.2. Формула Ван Іперселя де Стріана і Франса для метаболічного алкалозу:

рСО₂ = 0,9 [НСО₃] + 15,6.

Якщо величина рСО₂ у хворого, знайдена за номограмою, сильно відрізнятиметься від розрахованої за формулою, можна думати не тільки про наявність метаболічного алкалозу, але й про існування додаткового дихального порушення.

5. Ідентифікація змішаних порушень кислотно-основної рівноваги за допомогою кислотно-лужної карти

Метод був запропонований Гольдбергом і співавт. в 1978 році. Кислотно-лужна карта (мал. 2) є графіком, на осі абсцис якого відкладені значення рСО₂, а на осі ординат – значення рН. На карті виділено шість секторів: “метаболічний ацидоз”, “гострий дихальний ацидоз”, “хронічний дихальний ацидоз”, “метаболічний алкалоз”, “гострий дихальний алкалоз”, “хронічний дихальний алкалоз”. Щоб визначити тип порушення кислотно-основної рівноваги, на карті проводять дві прямі лінії: першу – через точку осі ординат, яка відповідає актуальному значенню рН (7,24); другу – через точку осі абсцис, яка відповідає актуальному значенню рСО₂ (47 мм рт.ст.). Точка перетину цих ліній знаходиться між секторами “метаболічний ацидоз” і “гострий газовий ацидоз”. Це свідчить про змішаний характер ацидозу.

Кислотно-лужна карта

Довідкові матеріали

1.                Нормальні показники КОР (кров):

рН – 7,35-7,45, середнє значення – 7,40

рСО₂ – 35-45 мм рт.ст., середнє значення – 40 мм рт.ст.

     SВ – 21-25 ммоль/л

ВВ – 45-52 ммоль/л

ВЕ – (-2,3) -(+2,3) ммоль/л

2.                Аміак сечі – 20-50 ммоль/л

3.                Титраційна кислотність сечі – 20-40 ммоль/добу

4.                Кетонові тіла крові – до 1,72 ммоль/л

5.                Молочна кислота крові – 0,4-1,4 ммоль/л

6.                Розподіл ацидозів і алкалозів за ступенем зсуву рН

 

ПОРУШЕННЯ ВОДНО-СОЛЬОВОГО ОБМІНУ. ДЕГІДРАТАЦІЯ.

У дорослої людини на воду припадає 65-70 % маси тіла. Залежно від того, де вона знаходиться, розрізняють внутрішньоклітинну рідину (45- 50 % від маси тіла) і позаклітинну (20 % від маси тіла). Остання складається з плазми крові (5 %) і міжклітинної рідини (15 %). Загальний вміст води і розподіл її по секторах відзначаються постійністю. За добу людина випиває і приймає з їжею 2,5 л води, таку ж кількість вона втрачає з сечею, калом і потом, а також шляхом випаровування з слизових оболонок. Головним ефекторним органом, завдяки якому забезпечується сталість обміну води і її електролітного складу, є нирки. Додаткова кількість води, яку необхідно ввести в організм для підтримання балансу, визначається почуттям спраги. Центри спраги функціонально зв’язані з паравентрикулярним і супраоптичним ядрами гіпоталамуса, які продукують антидіуретичний гормон (вазопресин). Ефективно затримує воду і регулює іонний склад тканинних рідин система ренін-ангіотензин-альдостерон. Коли зменшується об’єм крові або втрачається натрій, збуджується юкстагломерулярний апарат нирок, який секретує фермент ренін. Внаслідок цього зростає концентрація ангіотензину ІІ у крові, а кора наднирників збільшує секрецію альдостерону. В результаті посилюється реабсорбція натрію і води в нирках. Водний баланс може бути негативний (дегідратація, зневоднення, ексикоз) і позитивний (гіпергідратація). Дегідратація розвивається або внаслідок первинного обмеження вживання води, або внаслідок надмірного і некомпенсованого виведення її з організму. Причиною обмеженого споживання води може стати її відсутність або тяжкий стан хворого (кома). Велика втрата рідини у випадках сильного потовиділення (робота в умовах високих температур), поносу (холера), поліурії (нецукровий діабет), обширних опіків також зневоднює організм, якщо цю втрату не вдається повністю компенсувати. Вода і солі (насамперед натрій) втрачаються спочатку з позаклітинної рідини, пізніше починає втрачатися внутрішньоклітинна рідина і калій. Дегідратація призводить до загрозливих наслідків. Зменшується об’єм крові, підвищується її в’язкість, сповільнюється кровообіг, настає гіпоксія – кисневе голодування тканин. Зниження артеріального тиску може порушити фільтрацію сечі у клубочках нирок, викликати затримку шлаків і ацидоз, тобто зрушення кислотно-основної рівноваги в кислий бік. Дегідратація дуже небезпечна для дітей, у яких позаклітинна рідина складає до 90% маси тіла. Залежно від співвідношення води та електролітів дегідратації поділяються на три види – ізоосмолярна, гіпоосмолярна і гіперосмолярна. Ізоосмолярна дегідратація характеризується тим, що осмотичний тиск позаклітинної рідини після часткової втрати її не змінився, порівняно з нормою, тобто вода і солі втратилися рівномірно (еквівалентно), як, наприклад, під час гострої кровотечі. Гіпоосмолярна дегідратація відрізняється тим, що осмотичний тиск позаклітинної рідини при ній знижений. Це вказує на переважну втрату солей (понос, блювання, потовиділення). Гіперосмолярна дегідратація виникає тоді, коли втрата води перевищує втрату електролітів (гіпервентиляція у дітей).

Об’єктивним показником наявності дегідратації служить відносне збільшення гематокриту (об’єму формених елементів крові). Для з’ясування виду дегідратації достатньо визначити рівень натрію – головного катіона позаклітинної рідини.

Розрахунок кількості і складу рідини для введення хворому при дегідратації проводять наступним чином:

Приклад. Дані обстеження хворого: маса тіла – 70 кг, гематокрит – 0,50 л/л, вміст натрію в сироватці крові – 132 ммоль/л (середня норма – 142, коливання – 135-145), вміст калію – 3,8 ммоль/л (норма – 5, коливання – 3,9-5,8).

Висновки: 1. У хворого гіпоосмолярна дегідратація з дефіцитом калію.

                    2. Хворому необхідно поповнити воду, натрій і калій.

Етапи розрахунку

1.                Визначення дефіциту води

1.1.         Визначення ступеня дегідратації (процентної втрати позаклітинної рідини):

 

1.2.         Визначення кількості позаклітинної рідини у хворого:

1.3.         Визначення кількості позаклітинної рідини до захворювання:

1.4. Визначення кількості втраченої рідини, яку необхідно ввести хворому:

15,7 – 14,0 = 1,7 л

2. Визначення дефіциту натрію

2.1. Визначення дефіциту натрію в 1 л позаклітинної рідини:

142 – 132 = 10 ммоль/л

2.2. Визначення дефіциту натрію в усій позаклітинній рідині:

10 х 14 = 140 ммоль

2.3. Визначення процентної концентрації розчину NaCl для переливання. Готуємо такий розчин, щоб 1 мл його містив 1 ммоль NaCl, а 1 л – відповідно 1 моль NaCl (тобто 58,5 г сухої речовини). Це – приблизно 5,8 % розчин.

3. Визначення дефіциту калію

3.1. Визначення дефіциту калію в 1 л позаклітинної рідини:

5,0 – 3,8 = 1,2 ммоль/л

3.2. Визначення дефіциту калію в усій позаклітинній рідині:

1,2 х 14 = 16,8 ммоль

3.3. Визначення процентної концентрації розчину КСl для переливання. Готуємо розчин з розрахунку, щоб в 1 мл його знаходився 1 ммоль КСl. Тоді 1 л міститиме 1моль КСl, тобто 75,5 г (приблизно 7,5 % розчин).

Відповідь: Хворому необхідно перелити 1,7 л ізотонічного розчину глюкози (5,25 %), куди додати 140 мл 5,8 % розчину NaCl і 16,8 мл 7,5 % розчину КСl.

 

Дефіцит рідини і електролітів можна також розрахувати за формулами Мак Крістона і Міллера:

Де = 0,2 х М х (Е_н – Е_хв)

Позначення у формулах:

Дн₂о – дефіцит позаклітинної води (л)

Де – дефіцит електроліту в позаклітинній воді (ммоль)

Нс_н – середнє значення гематокриту в нормі (0,45 л/л)

Нс_хв – значення гематокриту у хворого (л/л)

Е_н – середня концентрація електроліту в сироватці крові в нормі (ммоль/л)

Е_хв– концентрація електроліту в сироватці крові хворого (ммоль/л)

М – маса тіла хворого (кг)

0,2 – об’єм позаклітинної рідини (20 %)

Як приклад хвороби, що супроводжується значним збільшенням діурезу (до 10 л і більше), можна привести нецукровий діабет. В основі його лежить нестача антидіуретичного гормону або нечутливість до нього епітелію ниркових канальців, у зв’язку з чим сповільнюється реабсорбція води. У тяжких випадках, особливо у дітей, настає дегідратація.

Позитивний водний баланс спостерігається після введення великої кількості води, особливо якщо це поєднується з порушенням видільної функції нирок. Водне отруєння буває у ослаблених хворих, яким вводять рідину, не дозуючи її кількості. Його легко викликати у дітей, оскільки вони не спроможні самостійно регулювати споживання води. Гіпергідратація небезпечна у хірургічних хворих з тяжкими травмами і крововтратами, а також у післяопераційному періоді. Як реакція на крововтрату у них розвивається рефлекторна олігурія (зменшення діурезу), яка поглиблюється звільненням антидіуретичного гормону під впливом наркозу. Після вливання таким хворим кровозамінних рідин у великих кількостях можливе водне отруєння. В терапевтичній клініці гіпергідратація спостерігається в другій (олігуричній) стадії гострої ниркової недостатності.

Розрізняють також три види гіпергідратацій – ізоосмолярну, гіпоосмолярну і гіперосмолярну. Короткочасну ізоосмолярну гіпергідратацію можна викликати введенням ізотонічного розчину (5,25 % розчину глюкози або 0,85 % розчину кухонної солі), гіпоосмолярну – кількаразовим введенням води у шлунок, гіперосмолярну – вимушеним вживанням морської води. У зв’язку з порушенням обміну рідини між кров’ю і тканинами вода, яка затрималася в організмі, нагромаджується в міжклітинному просторі (набряк) або в порожнинах тіла (водянка). Цю прозору незапальну рідину низької густини і з малим вмістом білка (2-3 %) називають трансудатом. Скупчення її в порожнинах позначається спеціальними термінами: в черевній порожнині – асцит, в плевральній порожнині – гідроторакс, в порожнині перикарда – гідроперикард, в порожнині оболонки яєчка – гідроцеле, в шлуночках мозку – гідроцефалюс. Набряк шкіри і підшкірної клітковини має назву анасарка.

Через стінку капілярів відбувається постійний обмін рідини між кров’ю і тканинами. Швидкість і напрямок руху рідини визначають три головні фактори: 1) гідростатичний (кров’яний) тиск у капілярах, який виштовхує рідину за межі судинного русла; 2) онкотичний тиск плазми, який утримує воду в судинному руслі; 3) проникливість капілярної стінки. Для простоти викладу матеріалу ми залишили поза увагою гідростатичний і онкотичний тиски міжклітинної рідини. В артеріальній частині капіляра гідростатичний тиск вищий за онкотичний, тому рідка частина крові з розчиненими в ній поживними речовинами переходить у тканини, забезпечуючи їх живлення. У венозній частині капіляра і в венулах онкотичний тиск плазми залишається на попередньому рівні, а гідростатичний (кров’яний) тиск знижується, отже співвідношення між цими протилежно діючими силами зсувається в бік переважання онкотичного тиску. Міжклітинна рідина з продуктами метаболізму повертається назад у кров.

Дивлячись, який механізм відіграє провідну роль у патогенезі набряку, виділяють три групи їх – гемодинамічні, онкотичні і мембраногенні. Гемодинамічні набряки виникають при підвищенні венозного тиску (серцева недостатність, тромбоз вен, місцевий венозний застій, стояче положення протягом тривалого часу). Онкотичні набряки залежать від концентрації білків у крові. Білкові часточки утримують навколо себе воду. Якщо кількість їх зменшиться, то одночасно зменшиться онкотичний тиск, тобто водоутримуюча здатність плазми, і вода почне покидати судинне русло. Набряки такого типу характерні для голодування, цирозу печінки, ниркової недостатності, словом для тієї патології, яка супроводжується недостатнім синтезом або збільшеною втратою білків. Гіпопротеїнемія (зменшення вмісту білків у крові) і гіпоонкія (зниження онкотичного тиску плазми) стають безпосередніми причинами виходу рідини із капілярів. Патогенетичний механізм мембраногенних набряків полягає у первинному збільшенні проникливості судинної стінки під впливом отрут і біологічно активних речовин (наприклад, після укусів комах). У формуванні набряків різного походження співвідносна роль перелічених вище факторів не однакова.

Серцеві набряки належать до гемодинамічних, первинною ланкою їх патогенезу є сповільнення кровотоку і підвищення венозного тиску. Згодом на цю гемодинамічну основу нашаровується ендокринний компонент. У хворих з серцевою недостатністю компенсаторно зменшується об’єм циркулюючої рідини. Частково вона застоюється в венах, а частково переходить у тканини. Гіповолемія (зменшення об’єму крові) помилково сприймається регуляторними системами як прояв загального зменшення води в організмі. Ця помилка регуляції веде до збільшення секреції альдостерону корою наднирників і антидіуретичного гормону нейрогіпофізом. Внаслідок цього додатково затримуються натрій і вода. Отже, ендокринний механізм поглиблює і ускладнює серцеві набряки, замикаючи хибне коло.

Схема затримки натрію і води при декомпенсованих вадах серця.

Ниркові набряки також мають складну природу. У хворих з нефротичним синдромом головну роль відіграє втрата білка з сечею (альбумінурія) з наступним зменшенням онкотичного тиску плазми. При гломерулонефриті зменшується швидкість фільтрації первинної сечі клубочками нирок. Затримується вода. Не виведені шлаки скупчуються у тканинах і підвищують їх гідрофільність (схильність до нагромадження води). Базальна мембрана капілярних стінок стає більш проникливою. Вторинно зростає продукція альдостерону. В основі печінкових набряків лежать гіпопротеїнемія і гіпоонкія плазми. Альбуміни крові майже повністю синтезуються печінкою. У хворих з гепатитами і цирозами білоксинтезуюча функція печінки страждає, що й приводить до онкотичних набряків. Крім того, розростання сполучної тканини при цирозі перешкоджає циркуляції крові в системі ворітної вени. В результаті утруднюється відплив рідини від внутрішніх органів і розвивається асцит. Кахектичні набряки спостерігаються при голодуванні, а також у хворих з тяжкими, виснажливими хворобами. Головне в їх патогенезі – гіпопротеїнемія. Деяке значення мають трофічні розлади в стінках капілярів, які підвищують їх проникливість. Токсичні набряки за природою мембраногенні. Підвищення проникливості судин можуть викликати хімічні речовини (фосген, люїзит), отрути комах (бджіл, ос, джмелів), токсини бактерій (збудників дифтерії, сибіркової виразки). Нейрогенні набряки виникають у зв’язку з порушенням нервової регуляції обмінних процесів у тканинах та судинах і підвищенням проникливості останніх. Приклади – набряк кінцівок при сирингомієлії, набряк обличчя при невралгії трійчастого нерва. Трофічні розлади мають значення в патогенезі набряку Квінке.

Алергічні набряки за механізмом мембраногенні. Судинну проникливість підвищують біологічно активні речовини, що утворюються і звільнюються при алергічних реакціях – гістамін, серотонін, брадикінін та інші.

Набряк Квінке

В патогенезі запальних набряків мають значення всі три фактори – збільшення кров’яного тиску, збільшення онкотичного тиску тканинної рідини, збільшення проникливості судинних стінок.

 

Порушення мінерального обміну

І в нормі, і в патології мінеральний обмін найтісніше пов’язаний з обміном води. Конкретні форми їх порушень мають все ж істотні відмінності як за механізмом розвитку, так і за клінічними проявами. Тому доцільно розглянути їх окремо.

Гомеостаз електролітів належить до найбільш регульованих біологічних процесів. Станом електролітного балансу значною мірою визначаються такі важливі показники, як осмотичний тиск тканинних рідин, об’єм води і розподіл її по секторах, кислотно-лужна рівновага, рівень трансмембранного потенціалу, активність ферментних систем. Найбільшу роль у життєдіяльності організму відіграють натрій, калій, кальцій і фосфор.

Коло 80 % усього натрію знаходиться у позаклітинній рідині. Всередину клітини він проникає за градієнтом концентрацій, але водночас за допомогою так званого натрій-калієвого насоса активно відкачується назад у позаклітинний простір. Тому в клітинах його порівняно мало. Концентрація натрію у плазмі крові складає 142 ммоль/л, добова потреба – 4-5 г.

Порушення гомеостазу натрію проявляється гіпер- і гіпонатріємією. Гіпернатріємія може мати харчове походження. Навіть у здорових осіб, які хронічно вживають багато солі, висока концентрація натрію у позаклітинний рідині не завжди компенсується мобілізацією внутрішньоклітинної води, обмеженням реабсорбції натрію в ниркових канальцях або почуттям спраги. Ще більша затримка натрію спостерігається у хворих з порушеною регуляцією натрієвого обміну (гломерулонефрит, тривале лікування глюкокортикоїдами). До затримки натрію і розвитку набряків приводить вторинний альдостеронізм (збільшення продукції альдостерону корою наднирників), який супроводжує серцеву недостатність. Насичення організму натрієм сприяє розвитку артеріальної гіпертензії і запалення.

Гіпонатріємія виникає як наслідок значної і незбалансованої втрати цього електроліта – з травними соками (понос), сечею (цукровий діабет, ниркова недостатність), потом (робота в гарячих цехах, тривалий марш у спеку), ексудатом (обширний опік). При стеатореї (виведенні нерозщепленого жиру) багато натрію втрачається у вигляді солей жирних кислот. Негативний баланс натрію характерний для хронічної гіпофункції наднирників (хвороба Адисона). Дефіцит натрію часто буває у грудних дітей з гастроентеритами і блювотою. Для поповнення води таким дітям дають пити гіпотонічні розчини, сольовий вміст яких недостатній, щоб компенсувати втрату натрію.

Головним внутрішньоклітинним катіоном є калій. Висока концентрація його в клітинах підтримується за рахунок калію позаклітинної рідини. Він проникає у клітини проти градієнту концентрацій, тобто шляхом активного транспорту із затратою енергії. Цей транспорт здійснює той самий натрій-калієвий насос, який відсмоктує натрій із клітин.

Концентрація калію в сироватці крові порівняно низька – 4-5 ммоль/л. Збільшення концентрації понад 5,5 ммоль/л вважається гіперкаліємією. Причин її багато. Насамперед, це вихід калію із зруйнованих клітин при травмах, інфекціях, масивному гемолізі еритроцитів. При ацидозах калій покидає клітини в обмін на іони водню. В олігуричній стадії гострої ниркової недостатності зменшується виведення калію з сечею. Гіперкаліємія досягає високих цифр у хворих з Адисоновою хворобою. Вона пояснюється нестачею альдостерону, який в нормі активує секрецію калію дистальними канальцями нирок в обмін на іони натрію.

Гіперкаліємія приводить до порушення нервово-м’язової збудливості. При концентрації позаклітинного калію 7 ммоль/л порушується функція серця, що відбивається на електрокардіограмі (зубець Р знижений, зубець Т високий і гострий). При 10 ммоль/л з’являється передсердно-шлуночкова блокада, при 13 ммоль/л серце зупиняється в діастолі.

Гіпокаліємія – це зниження концентрації калію у позаклітинній рідині до 3,5 ммоль/л. Із численних причин її назвемо лише деякі. Аліментарна гіпокаліємія спостерігається при білковому голодуванні або тривалому парентеральному введенні поживних розчинів, які містять мало електролітів. Втрата калію часто пов’язана з блювотою і поносами. Вона буває також при нирковій патології, зокрема в діуретичній стадії гострої ниркової недостатності, у хворих з пієлонефритом, синдромом Фанконі. Зростає секреція калію нирковими канальцями у хворих з первинним альдостеронізмом (хвороба Кона – пухлина клубочкової зони кори наднирників), з серцевими і печінковими набряками, коли продукція альдостерону збільшується вторинно (вторинний альдостеронізм). При алкалозах калій входить у клітини в обмін на іони водню.

Гіпокаліємія стає небезпечною, коли загальний вміст калію в організмі зменшується на 10-30 %. Порушується нервово-м’язова збудливість і скоротливість м’язів. Зміни з боку серця виявляються на електрокардіограмі – подовження інтервалу Р-Q, збільшення зубця Р і сплощення зубця Т. Тривала гіпокаліємія може спричинити внутрішньоклітинний ацидоз, тому що іони калію, які покидають клітини, заміщуються іонами водню. У м’язах і нирках з’являються мікронекрози.

До найбільш розповсюджених елементів, що зустрічаються в організмі людини, належать кальцій і фосфор. Ці елементи майже повністю сконцентровані в кістках та зубах у формі гідроксиапатиту, тобто складають головний компонент кісткового скелета. Біологічна роль їх дуже велика. Кальцій необхідний для скорочення і розслабнення м’язів, секреторної діяльності залозистих клітин, зсідання крові, регуляції мембранної проникності, передачі нервового збудження. Фосфор входить до складу високоенергетичних сполук (аденозинтрифосфат, креатинфосфат) і нуклеїнових кислот, підтримує кислотно-основну рівновагу (фосфатний буфер). Метаболічно кальцій і фосфор дуже тісно пов’язані між собою, тому розлади їх обміну розглядають, звичайно, разом. Баланс кальцію може порушуватися у зв’язку з недостатнім всмоктуваням його в тонкому кишечнику. Усі причини, які перешкоджають травленню жирів (механічна жовтяниця, ураження підшлункової залози, діарея), сприяють утворенню нерозчинних солей кальцію з жирними кислотами і виведенню його назовні. Всмоктування кальцію сповільнюється також при нестачі вітаміну D, який є природним стимулятором даного процесу. В цьому разі кальцій утворює нерозчинні фосфати. Рівень кальцію у крові (2,5 ммоль/л) жорстко контролюється паратгормоном, вітаміном D і кальцитоніном, тому обмежене всмоктування його рідко дає аліментарну гіпокальціємію у дорослих. Вона зустрічається у новонароджених з низькою масою тіла або у тих, що перенесли токсикоз вагітності, асфіксію, травму мозку. Інші причини гіпокальціємії приведені в табл.

Гіпокальціємія проявляється тетанією, рахітом і остеодистрофією. Синдром тетанії виникає внаслідок зниження концентрації іонізованого кальцію в крові і проявляється високою нервово-м’язовою збудливістю – судорогами, бронхо- і ларингоспазмом, утрудненням дихання, блювотою. Він може завершитися асфіксією і смертю.

Рахіт – це хвороба, в основі якої лежить нездатність органічного матриксу кісток до кальцифікації. Синтетичну функцію у кістковій тканині виконують остеобласти. Вони формують кісткові пластинки (матрикс) з колагенових волокон і протеогліканів, а потім забезпечують відкладання у новостворену тканину мінеральних солей, головним чином гідроксиапатиту. За умов патології, особливо в ростучому організмі може статися невідповідність між швидкістю синтезу матриксу і швидкістю його мінералізації. Матрикс нагромаджується в надлишковій кількості, а мінералізація відстає, і кістки не набувають міцності.

Найбільші структурні зміни спостерігаються в ростучих кістках, зокрема в кістках черепа, на стику кісткового і хрящового відділів ребер, в мета- і епіфізарних відділах трубчастих кісток. В потилично-скроневих відділах черепа з’являються розм’якшення округлої форми (краніотабес), в ділянках лобних і скроневих горбів – периостальні розростання (остеофіти). Голова дитини набуває чотирикутної форми, тім’ячка збільшуються в розмірах і закриваються пізно. На стику кісткового і хрящового відділів ребер з’являються потовщення – рахітичні чотки. Епіфізи довгих трубчастих кісток також потовщуються, виникають так звані рахітичні браслети. Корковий шар діафізів, навпаки, стоншується. В результаті сповільнюється формування повноцінної кісткової тканини. Кістки ніг і таза легко деформуються, змінюється форма грудної клітки, викривлюється хребет.

Причин рахіту багато. Хворобу може викликати дефіцит вітаміну D в їжі і недостатня інсоляція. При нестачі вітаміну D порушується всмоктуваня кальцію в кишечнику. Вторинно збільшується секреція паратгормону, через що кальцій вимивається з кісток у кров, а фосфор виводиться з сечею. Це ще більше перешкоджає нормальній мінералізації кісток, і вони переповнюються некальцифікованим матриксом. Небезпечно тривалий час призначати дітям гепатотропні і протисудорожні препарати (наприклад, фенобарбітал), які гальмують перетворення вітаміну D в активну форму – 1,25-дигідрохолекальциферол. Розвивається вторинний гіперпаратиреоз, який зумовлює фосфатурію (втрату фосфору з сечею) і стримує утворення та відкладання гідроксиапатиту в кістковому матриксі. Фосфатурія як причина рахіту має самостійне значення у дітей з синдромом Фанконі, коли пригнічена реабсорбція фосфору у ниркових канальцях.

Спільною ознакою всіх захворювань, що розвиваються на фоні гіпокальціємії, є дистрофічні зміни в кістках – остеомаляція, остеопороз і остеофіброз. Остеомаляція вважається аналогом рахіту у дорослих, суть її зводиться до демінералізації і розм’якшення кісток. Остеопороз – це атрофія кісток як результат переважання резорбції (розсмоктування) кісткової речовини над її утворенням. В цьому випадку загальна маса кісток зменшена, міцність знижена, але мінеральний склад їх не порушений. Кістки стають крихкими, часто виникають переломи. Коли кісткова тканина заміщується сполучною, це явище називають остеофіброзом.

Збільшення концентрації кальцію в сироватці крові понад 2,75 ммоль/л розглядається як гіперкальціємія. Найчастіше вона спостерігається при первинному гіперпаратиреозі (вихід кальцію з кісток), гіпервітамінозі D (посилене всмоктування кальцію з кишечника), важких переломах і злоякісних пухлинах кісток (руйнування кісткової тканини). Гіперкальціємія ускладнюється звапненням тканин. Солі кальцію відкладаються в легенях, слизовій шлунка, нирках, міокарді, стінці артерій. В таких петрифікатах може формуватися кісткова тканина, тобто настає осифікація.

Наприклад, осифікат під назвою “вогнище Гона” утворюється в процесі загоєння первинного туберкульозного афекту. Іноді кальцинати можуть утворюватися і при нормальному рівні кальцію в крові – у змертвілих ділянках, старих тромбах, рубцях. Солі можуть випадати не тільки в тканинах, але й у порожнистих органах і вивідних протоках залоз. Так утворюються камені або конкременти – дуже щільні утвори, які вільно лежать у порожнинах. Форма, величина і колір їх залежать від локалізації, механізму утворення і хімічного складу. Форма конкремента нерідко повторює форму порожнини, яку він виповнює – овальні і округлі камінці формуються в сечовому і жовчному міхурах, камінці з відростками – в ниркових мисках і чашечках, циліндричні – в протоках залоз. Камінці бувають поодинокими і множинними. Якщо їх багато, то вони деформовані внаслідок взаємного тиснення один на одного (фасетчасті камені). Поверхня їх переважно гладка, але буває й шорсткою (оксалати). Колір визначається їх хімічним складом: камені з фосфатів – білі, з уратів – жовті, жовчні (пігментні) камені – темнокоричневі або темнозелені. Крім жовчного міхура і сечовидільних шляхів, камені можуть утворюватися в протоках підшлункової і слинних залоз, у венах (флеболіти), у бронхоектазах. Як правило, камені утворюються при застої рідин і при запаленні слизових оболонок порожнистих органів і проток. Матриксом для каменів стае згущений секрет, слиз або ексудат. Застій і запалення доповнюють одне одного щодо швидкості прогресування каменеутворення.

Баланс фосфору не підтримується в такому вузькому діапазоні, як баланс кальцію. Гіпофосфатемія має патогенетичне значення у розвитку симптомів первинного і вторинного гіперпаратиреозу, рахіту, ниркової недостатності. Гіперфосфатемії самостійного значення взагалі не надають. Симптоми, що супроводжують її, відбивають паралельне порушення обміну кальцію.