ПЕРЕДЧАСНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ

ПЕРЕДЧАСНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

АНОМАЛІЇ СКОРОТЛИВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ.

 

Невиношування вагітності

Однією з найважливіших проблем сучасного акушерства  є невиношування вагітності. Частота це патології до загального числа пологів складає більше 15%.

 Причини невиношування вагітності
І. Патологія стану організму матері
1. Генетичні фактори і хромосомні
аномалії. При високому рівні утворення хромосомно-аномальних зародків відбувається природний добір, спрямований на усунення носіїв хромосомних мутацій. У людини понад 95% мутацій елімінуються внутрішньоутробно, і лише невелика частина ембріонів і плодів з абераціями хромосом доживають до перинатального періоду.
Хромосомна патологія людини залежить від інтенсивності мутаційного процесу та ефективності добору. З віком добір слабшає, тому в батьків старшого віку частіше розвивається плід з аномаліями розвитку. У більшості випадків хромосомна патологія з’являється внаслідок мутації у статевих клітинах батьків із нормальним хромосомним набором у результаті порушення мейозу або в клітинах зародкового шляху через порушення мітозу. Летальний ефект мутації, що виник після імплантації, призводить до припинення розвитку ембріона і викидня.
Хромосомні аномалії у батьків – єдина доведена причина звичного НВ.
За наявності в анамнезі понад 2 мимовільних абортів, мертвонароджень, стигм дизембріогенезу необхідне медико-генетичне консультування, що включає генеалогічне дослідження з урахуванням аналізу не лише викиднів, але й випадків мертвонароджень, затримки внутрішньоутробного розвитку, вроджених аномалій, розумової відсталості, безплідності; цитогенетичне дослідження (для оцінки ступеня ризику подальших викиднів або народжень аномальної дитини, пренатальної діагностики при вагітності, можливості донації яйцеклітини або сперматозоїдів у разі виявлення грубої патології у чоловіка і жінки); цитогенетичне дослідження абортусу.
2. Нейроендокринні фактори НВ:
– порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (гіпофункція гіпофізу (синдром Шихана);
– синдром полікістозних яєчників (СПКЯ);
– гіперпролактинемія;
– гіперандрогенія (яєчникового, надниркового, змішаного генезу);
– гіпофункція яєчників (недостатність фолікулярної і лютеїнової фаз циклу, хронічна ановуляція, первинна яєчникова недостатність).
3. Інфекційні фактори
Найпоширенішою причиною НВ є інфекційні фактори: віруси, бактерії, стрепто- і стафілококи, клебсієли, протей, мікоплазми тощо, об’єднані в так званий клас TORCH-інфекцій
Інфекція може призводити до НВ з ураженням плода і плодових утворень (плаценти, оболонок, пуповини, вод), а також без інфікування.
Шляхи передачі інфекції: через статеві клітини, висхідний, гематогенний, трансплацентарний.
Небезпека НВ інфекційного генезу значно підвищується за наявності у матері ендогенних запальних вогнищ генітальної та екстрагенітальної локалізації. Суттєву роль у розвитку НВ відіграє латентна інфекція в організмі жінки, особливо в разі порушень імунної взаємодії між матір’ю і плодом, а також патології ендокринної системи, що визначає цю взаємодію (рівні доказовості А, В).
При герпетичній інфекції виникає некроз ворсин хоріону, з’являються лейкоцитарні інфільтрати, великі гістіоцити з ядрами, що розпадаються, внутрішньоядерні включення. Спостерігаються дистрофічні зміни синцитію, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин із потовщенням стінок. Ці зміни визначаються як продуктивно-некротичний плацентит, що клінічно виражається в хронічній плацентарній недостатності (А, В).
Інфекція може призводити не лише до НВ, але й формування уроджених пороків розвитку плоду.
Діагностичні критерії для виявлення ураження плаценти при ГВІ (А, В):
– ультразвукове дослідження (УЗД): потовщення, кальциноз і передчасне старіння плаценти, зменшення кількості навколоплідної рідини;
– доплерометрія: порушення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровоплину, зміна периферичного опору судин плаценти.
4. Імунологічні фактори НВ:
– аутоімунні процеси (АФС, системний червоний вовчак (СЧВ) та інші аутоімунні захворювання);
– алоімунні процеси (ізоантигенна несумісність крові матері й плоду за резус-фактором і системою АВ0, сенсибілізація за фетальними антигенами);
– імунодефіцитні процеси.
5. Генітальні фактори НВ:
– вади розвитку статевих органів;
– істмікоцервікальна недостатність;
– дефекти матки (гіпоплазія, аденоміоз, хронічний ендометрит, оперативні втручання на матці (порушення механізмів трансформації ендометрію функціонального й органічного генезу), синехії, патологія рецепторного апарату);
– пухлини матки і яєчників.
НВ за наявності генітальних факторів може виявлятися в будь-які терміни, але частіше переривання вагітності відбувається в II і III триместрах.
ІІ. Патологія вагітності – прееклампсія, неправильне положення плоду, багатоводдя і маловоддя, аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшарування плаценти.
У II і ІІІ триместрах на процес виношування впливають різні ускладнення вагітності: пізній гестоз, аномалії прикріплення плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, багатоводдя і багатоплідність, неправильне положення плода, розриви навколоплідних оболонок і хоріоамніоніт.
ІІІ. Екстрагенітальні захворювання матері – серцево-судинна патологія, захворювання нирок, цукровий діабет, захворювання органів черевної порожнини, хірургічні втручання при захворюваннях інших органів і систем.
IV. Патологія стану організму батька, у тому числі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.
V. Соціально-середовищні фактори НВ: екологічні (радіація, хімічне забруднення повітря тощо); вік матері (до 18 і після 30 років); несприятливі умови життя (незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів, труднощі з транспортом при поїздках на роботу і назад); професійні та виробничі шкідливості (температурні, шумові, вібраційні, хімічні, радіаційні); шкідливі звички.
VI. Фактори нез’ясованої етіології. В останні роки з’явилися переконливі дані, що свідчать про роль оксиду азоту (NO) у регуляції багатьох фізіологічних функцій жіночого організму, включаючи інгібування маткових скорочень і пролонгацію вагітності. Було доведено, що рівень NO у сироватці крові вагітних є універсальним прогностичним маркером розвитку вагітності. Призначення трансдермальних форм донаторів NO вагітним із НВ є ефективним лікувальним алгоритмом у цього контингенту жінок.
Фактори ризику НВ:
– пізній початок менархе та тривалий період становлення менструального циклу;
– розлад менструального циклу;
– медичні аборти (особливо при першій вагітності) та їх ускладнення;
– безпліддя, особливо після лікування методами допоміжних репродуктивних технологій;
– наявність самовільного переривання попередніх вагітностей;
– перинатальні втрати в анамнезі;
– патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів;
– гінекологічні операції;
– алергічні захворювання полівалентного характеру;
– провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus);
– ендокринні захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет.
Класифікація самовільного аборту за його клінічним перебігом:
– загрозливий;
– аборт, що розпочався;
– аборт у ходу (неминучий);
– неповний;
– повний.
Діагностика аборту базується на скаргах, клінічних ознаках, лабораторному обстеженні, ультразвуковому скануванні.
Враховуючи особливу значущість синдрому втрати плоду, зумовленого АФС, вважаємо за необхідне детальніше зупинитися на цьому питанні.

 Пропонуємо Вашій увазі Клінічний протокол з акушерської допомоги
«Невиношування вагітності»

 Класифікація згідно з МКХ-10:
Загрозливий аборт О20.0
Спонтанний аборт О03:
      Неповний аборт О03-О03.4
      Повний аборт  О03.5-О03.9
Звичний викидень N96
Передчасні пологи О60

Невиношування вагітності
· ранній спонтанний аборт – спонтанне (самовільне) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів;
· пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів;
· передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154 – 259 днів).  
В структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:

І. Спонтанний аборт

Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) – вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

За стадіями розвитку виділяють:
· Загрозливий  аборт;
· Аборт в ходу;
· Неповний аборт;
· Повний аборт.
Крім того виділяють:
· Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);
· Інфікований аборт.

Звичний аборт (звичний викидень) – визначається як наслідок двох або більш вагітностей, що закінчились самовільним викиднем.

Діагностика спонтанного аборту
Загальними проявами спонтанного аборту є кров’янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота на фоні маткової  вагітності.

Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис ( Алгоритм 1 ).
При  наявності  ознак  геморрагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження  погіршення гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.
При відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту, викладені у відповідних розділах протоколу.

Алгоритм діагностики спонтанного аборту

 

 

 

 

 

 

Слід ретельно слідкувати за показниками гемодинаміки до підтвердження маткової вагітності
 
Таблиця 1 – Ознаки  вагітності в першому триместрі

Дані анамнезу	Дані об’єктивного огляду	УЗД	Дані лабораторних досліджень
– Затримка менструації – Нудота, блювання, смакові примхи, зміни смакових відчуттів	– Збільшення розмірів матки, зміни консистенції та форми матки, які свідчать про наявність вагітності (ознаки Гентера, Горвіца-Гегара, Піска чека, Снегірьова та ін). – Пом’якшення шийки матки та ціаноз стінок піхви. – Збільшення та нагрубання молочних залоз.	– Візуалізація плідного яйця, ембріону/плода (залежно від терміну вагітності)	– Позитивний гравітест (якісний тест) – Підвищення вмісту ХГЛ в сироватці крові (кількісний тест)

 
Загрозливий аборт
 
Скарги
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.
2. Скудні або помірні кров’янисті виділення із статевих шляхів.
3. Затримка місячних.
Анамнез
1. Порушення  менструального циклу.
2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.
3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.
4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Зовнішнє вічко закрито.
2. Скудні або помірні кров’янисті виділення.
Бімануальне піхвове дослідження
1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.
2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.
УЗД: загальні ознаки:
1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).
2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).  
3. Наявність ділянок відшарування  хоріону  чи  плаценти.
Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.
Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого  прогнозу даної вагітності. 

Таблиця 2 – Прогностичні критерії прогресування вагітності*

Ознаки	Сприятливий прогноз	Несприятливий прогноз
Анамнез	Прогресуюча вагітність	Наявність спонтанних абортів
		Вік жінки >34 років
Сонографічні	Наявність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально) Відсутність брадікардії	Відсутність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально) 10 мм (трансабдомінально) Брадикардія.
		Пусте плідне яйце діаметром 15 мм при терміні гестації 7 тижнів, 21 мм –  при терміні 8 тижнів (достовірність ознаки 90.8%)
		Діаметр плідного яйця 17 – 20 мм та більше при відсутності в ньому ембріона або жовточного мішка. (достовірність ознаки 100%).
	Відповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця	Невідповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця
	Ріст плідного яйця в динаміці	Відсутність росту плідного яйця через 7-10 днів
		Cубхоріальна гематома. (Прогностична цінність розмірів субхоріальної гематоми не з’ясована остаточно, але чим більше субхоріальна гематома тим гірше прогноз).
Біохімічні	Нормальний рівень біохімічних маркерів	Рівень ХГЛ нижче норми для гестаційного віку
		Рівень ХГЛ зростає менш ніж на 66% за 48 годин (до 8 тижнів вагітності) або знижується
		Вміст прогестерону нижче норми для гестаційного віку та знижується

* – У разі первинного виявлення несприятливих ознак прогресування вагітності повторне УЗД має бути проведено через 7 днів, якщо вагітність не перервалась. У разі виникнення сумнівів щодо остаточного висновку, УЗД має бути проведено іншим спеціалістом у закладі більш високого рівня допомоги.

 
Тактика ведення загрозливого аборту. 
Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов’язаних з використанням лікарських засобів.
Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про: 
– високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;
– низьку ефективність будь-якої терапії.
Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті).
Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.
На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності  застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.
Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.
При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та  за відсутності ознак несприятливого прогнозу  застосовуються  заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (Табл. 3).
 
Таблиця 3 – Терапія загрозливого аборту

Лікувальний захід	Ефективність (доказові дані)
Ліжковий режим та утримання від статевого життя	За даними різних досліджень ефективність помірна.
Спазмолітична терапія Седативна терапія	Немає доказів ефективного та безпечного застосування з метою попередження переривання вагітності.
Препарати прогестерону Для лікування загрозливого аборту використовуються: –  масляний розчин прогестерону (внутрішньомязово) – мікронізований прогестерон (вагінально або перорально), – синтетичні похідні  прогестерону (перорально). Не виявлено статистично достовірної різниці ефективності різних способів призначення прогестерону (в/м, перорально, інтравагінально) Їх не  можна  призначати одночасно  Не доведено переваги будь якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону.  Дози прогестерону, які б відповідали критеріям ефективності та безпечності, невідомі.	Показання для застосування прогестерону: 1.  Наявність в анамнезі двох та більше спонтанних викиднів в першому триместрі (звичний викидень) 2.  Доведена до вагітності недостатність лютеінової фази 3.  Виліковане безпліддя 4.  Вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій Застосування прогестерону за будь-якими іншими показаннями не має доведеної ефективності. Рутинне призначення гестагенних препаратів при загрозі переривання вагітності  не підвищує відсоток виношування, в зв’язку з чим не є виправданим. (А) У будь якому разі не слід перевищувати дози, встановлені виробником.

 
Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл. 4).
 
Таблиця 4 – Моніторинг ефективності лікування

Метод	Режим проведення
Спостереження за динамікою змін клінічних симптомів	Двічі на добу та більше в разі необхідності
Визначення гормонального статусу вагітності одним або декількома з нижче наведених методів: – визначення рівнів ХГЛ в сироватці крові в динаміці        – визначення вмісту прогестерону в сироватці крові в динаміці – гормональна кольпоцитологія – вимірювання базальної (ректальної) температури (до 12 тижнів)	У терміні до 8 тижнів – через 48 годин, а потім один раз на тиждень до зникнення симптомів У терміні після 8 тижнів – один раз на тиждень до зникнення симптомів Один раз на тиждень, до зникнення симптомів   Один раз на тиждень Протягом всього лікування
УЗД	Використовується з метою підтвердження вагітності що розвивається. Не має самостійного значення в діагностиці переривання вагітності.

  
Аборт в ходу 

Скарги
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.
2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості.
Анамнез
1. Тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.
2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.
2. Кров’янисті виділення у великій кількості.
3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.
4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності).
Бімануальне піхвове дослідження для визначення
1. Тонусу матки.
2. Розміру матки.
3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу. 
УЗД  за необхідністю
1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).
2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Тактика ведення аборту в ходу.
Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних заходах, що плануються та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів 
Проводять вакуум аспірацію або  кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.
Термін вагітності більше 16 тижнів
Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або  кюретаж стінок порожнини матки  та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати.
У разі кровотечі під адекватним знеболенням:
1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати;
2. при відсутності умов – абдомінальне переривання вагітності.
У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоніків:
· для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин ( у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину);
· у разі кровотечі  після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоників:
– окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину;
– ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можливо повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не більше 1 мг);
– мізопростол 800 мкг  peктально.
Профілактичне застосування антибіотиків є обов’язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено  індивідуально.
Всім резус-негативним жінкам, у  яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу.

Неповний аборт

Скарги
1. Біль різної інтенсивності  у нижніх відділах живота.
2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості.
Анамнез
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується.
2. Експульсія плідного яйця.
3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито.
2. Кров’янисті виділення різного ступеня вираженості.
Бімануальне піхвове дослідження
1. Матка м’якої консистенції.
2. Розміри матки менше терміну гестації.
3. Різний ступінь розкриття шийки матки. 
УЗД
Порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури

Тактика ведення неповного аборту
Пацієнтка обов’язково має бути поінформована щодо результатів обстеження та лікувальних заходах, що плануються.
Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
У разі неповного аборту обов’язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням.
За відсутності абсолютних показань до кюретажа або вакуум-аспірації, рекомендується надання пацієнтці можливості вибору метода звільнення матки від залишків плідного яйця: хірургічний або медикаментозний.

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки
Абсолютні показання до хірургічного методу (кюретаж або вакуум-аспірація):
· інтенсивна кровотеча,
· розширення порожнини матки >50 мм (УЗД),
· підвищення температури тіла вище 37,5°С.  
Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об’єму крововтрати.
Обов’язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки
· може бути використаний за бажанням жінок, які намагаються уникнути хірургічного втручання та загальної анестезії;
· ефективність методу до 96% в залежності від деяких факторів, а саме: загальна доза, тривалість прийому та спосіб призначення простагландинів. Найбільший відсоток успіху (70-96%) спостерігається у разі використання великих доз простагландину Е1 (800-1200 мкг), які призначаються вагінально.
Рандомізовані дослідження демонструють відсутність статистичної різниці ефективності хірургічнї та медикаментозної евакуації при неповному викидні в терміні до 70 днів від 1 дня останньої менструації. 
Використання медикаментозного методу сприяє достовірному зниженню частоти тазових інфекцій (7.1 % в порівнянні 13.2%, P < 0.001).
Медикаментозний метод може використовуватися:
· лише у разі підтвердженого неповного аборту у першому триместрі;
· якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації;
· лише за умови госпіталізації до  медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово. 
Протипоказання
Абсолютні:
· наднирникова недостатність,
· тривала терапія глюкокортикоїдами,
· гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія,
· анемія (Hb < 100 г/л),
· порфірія,
· мітральний стеноз,
· глаукома,
· прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом попередніх 48 годин.
Відносні:  
· гіпертензія,
· тяжка бронхіальна астма.
Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки використовують:
Мізопростол – 800-1200мкг  одноразово інтравагінально в умовах стаціонару.
Препарат вводять у заднє склепіння піхви лікарем під час огляду у дзеркалах.
Через кілька годин (як правило протягом 3-6 годин) після введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання залишків плідного яйця.
Спостереження:
Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і  може бути виписана із стаціонару у разі:
· відсутності значної кровотечі,
· відсутності симптомів інфекції,
· можливості негайно звернутися до цього медичного закладу у будь який час цілодобово. 
Через 7-10 днів після виписки з стаціонару в амбулаторних умовах проводиться контрольний  огляд пацієнтки та УЗД.
Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійснюють у разі:
· виникнення значної кровотечі,
· появи симптомів інфекції,
· евакуація залишків не розпочалась протягом 8 годин після введення мізопростолу,
· виявлення залишків плідного яйця у порожнині матки під час УЗД через 7-10 днів.
 
Повний аборт

Скарги
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності (але може бути відсутній).
2. Незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів( але можуть бути відсутні).
Анамнез
1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.
2. Експульсія плідного яйця.
3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
1. Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.
2. Незначні кров’янисті виділення або відсутні.
Бімануальне піхвове дослідження
1. Матка щільна.
2. Розміри матки менше терміну гестації.
3. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю. 
УЗД
Порожнина матки <15 мм, цервікальний канал закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються

Тактика ведення повного аборту 
За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.
Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень. 
Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)
Припинення розвитку вагітності  з затримкою плодових тканин в матці. 

Скарги
Зникненням суб’єктивних ознак вагітності. Іноді кров’янисті виділення з матки та підвищення температури тіла.

Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах
Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.
Бімануальне піхвове дослідження
1. Розміри матки менше терміну гестації.
2. Цервікальний канал закритий. 
УЗД
· 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плодового яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон. 
Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів має бути підтвердженим не менше, ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження слід повторити через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку рівнів хоріогонічного гонадотропину. 
· 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріону, невідповідність розмірів терміну гестації.
· 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону, невідповідність розмірів матки терміну гестації.
 
Тактика ведення аборту, що не відбувся
В разі підтвердження діагнозу – терміново провести евакуацію  ембріональних/плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним шляхами. 
Знаходження вагітності, що не розвивається, в порожнині матки протягом 4 тижнів та більшеЄ збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, в зв’язку з чим необхідно бути готовим для боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, коагулограму).
Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається в другому триместрі здійснюється застосуванням препаратів простагландинів (мізопростол) або утеротонічних засобів (окситоцин). 
Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено за індивідуальними клінічними показаннями.

 
Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту
1. Незважаючи на те, що один  мимовільний аборт  не вважається фактором ризику звичного невиношування, за наявності у матері ознаку  станів, які могли виступати причиною переривання вагітності (ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних порушень матки), бажаним є дообстеження пацієнтки. У разі виявлення певної патології жінка має бути проінформована про необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це лікування.
2. Профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH – інфекцій.
3. Психологічна реабілітація після перенесеного аборту.
4. Неспецифічна прегравідарна підготовка: антистресова терапія, нормалізація раціону харчування, за 3 місяці до зачаття призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день,  режиму праці та відпочинку,  відмова від шкідливих звичок.
5. Медико – генетичне  консультування.

ІІ. Звичне невиношування вагітності (звичний викидень)

Звичний аборт ( звичний викидень) – визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як „вторинний звичний” викидень”, якщо ні – використовується термін  „первинний звичний викидень”. 
Ведення  жінок зі звичним невиношуванням вагітності.
· Обстеження  жінок для визначення причин звичного невиношування, починають після переривання вагітності або  під час наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання.
· Обстеження повинно бути спрямоване на виявлення можливих причин невиношування,  для виключення розладів у будь якій системі або органі спостережуваної жінки (табл. 1).
· При встановленні етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності.
· З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

Таблиця 1. Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності

№ п/п	Характер обстеження	До настання вагітності	Під час вагітності
1	Вивчення анамнезу (менструальна, генеративна функція захворювання)	+	+
2	Огляд спеціалістів за показаннями (ендокринолога, імунолога, генетика, нефролога, психотерапевта, ЛОР, терапевта, невролога)	+	+
3	Бактеріологічне, бактеріоскопічне та вірусологічне обстеження на урогенітальні інфекції	+	+
4	Тести функціональної діагностики (базальна температура), кольпоцитологія	+	+             –
5	Визначення гормонів та їх метаболітів за показаннями (статеві гормони, гіпофіза та щитовидної залози у крові; екскреція ДЕАС, кортизолу, 17-КС, 17- гідропрогестерону)	+	+
6	УЗД	+	+
7	Стан гіпофіза (МРТ,  RÖ – графія турецького сідла) за показаннями	+	–             –
8	Імунологічне обстеження за показаннями (АВО та Rh антитіл; антитіла до фосфоліпідів, кардіоліпінів,  β2 глікопротеїду та фетальних антигенів, визначення вовчакового антикоагулянту)	+	+
9	Антитіла до хоріонічного гонадотропіну; антиспермальні та антиоваріальні антитіла за показаннями	+            +	+             –
10	Генетичне обстеження (каріотип подружжя)	+	–
11	Пренатальна діагностика	–	+
12	Гістеросальпінгографія та гістероскопія за показаннями	+	–
13	Гемостазіограма Дослідження системи гемостазу	+	+
14	Визначення стану шийки матки	+	з  12 тижня

Коментарі до проведення обстеження
• Дослідження каріотипу подружньої пари обумовлено тим, що приблизно у 2-5% випадків звичного невиношування один з батьків  або обоє (рідше), є носіями збалансованої хромосомної аномалії. Виявлення порушення у будь – кого з батьків є показанням до консультації клінічного генетика для встановлення вірогідності народження дітей без застосування допоміжних репродуктивних технологій, а також для визначення показань для проведення цитогенетичного дослідження плідного яйця (плода) якомога у ранньому терміні вагітності (С).
• Ультразвукове дослідження  репродуктивних органів з метою виявлення вроджених або набутих порушень, які можуть перешкоджати розвитку вагітності. Двомірне ультразвукове дослідження з/або без гістеросальпінгографії, проведене кваліфікованим спеціалістом, є достатнім для виявлення порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

Не доведена необхідність рутинного проведення гістеросальпінгографії для діагностики порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

• Антифосфоліпідний синдром є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності та антифосфоліпідним синдромом комбінована терапія (аспірин та гепарин) достовірно знижує частоту мимовільного аборту на 54% (А). Визначення наявності вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідних антитіл з використанням стандартних тестів. Наявність позитивного результату тесту для одних і тих же антитіл (Ig M і IgG) двічі з проміжком 4-6 тижнів на рівні середніх або високих титрів є підставою до встановлення діагнозу та проведення лікування.

• Застосування кортикостероїдів у жінок з звичним невиношуванням та АФС не збільшує частоту живонароджень та може супроводжуватись збільшенням материнської та неонатальної захворюваністі (А).

• Будь-яка тяжка інфекція у матері, що перебігає з бактеріємією або вірусемією, може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з’ясована. Для того, щоб інфекційний агент був «прийнятий» як чинник саме звичного невиношування, він повинен мати здатність персистенції у генітальному тракті жінки без наявних ознак або спричинювати мінімальні прояви.
Виявлення і лікування бактеріального вагінозу у ранні терміни вагітності зменшує ризик повторних самовільних абортів і передчасних пологів (А). Обстеження на ТОRCH інфекцію для виявлення причин звичного невиношування у випадках, коли є підозра на наявність інфекції або відомості про наявність інфекції у минулому чи проведення її лікування (С).

Істміко-цервікальна недостатность ( ІЦН)
ІЦН – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі.

Клінічні ознаки:
· Наявність в анамнезі (жінка належить до групи високого ризику):
1. двох та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти;
2. випадків мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх вагітностях;
3. наявність хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого або третього ступенів в минулих пологах;
4. інструментальної дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей.
· При огляді:
1. вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу;
2. розкриття шийки матки до 2 та більше см в другому триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти;
3. пролабірування плідного міхура з зовнішнього вічка шийки матки.
· При трансвагінальному УЗД:
1. укорочення шийки матки до 25мм та більше в терміні 16- 24 тижні;
2. клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.
Недостатність лютеїнової фази
• діагностика недостатності лютеїнової фази менструального циклу:
– визначення співвідношення рівнів прогестерону в 1 та 2 фазу менструального циклу (менше ніж в 10 разів);
– визначення реологічних властивостей цервікального слизу (неадекватно високий цервікальний індекс за шкалою Маricі);
– визначення динаміки синдрому «зіниці» (закриття цервікального каналу після 21 дня циклу);
– гіполютеїновий тип мазка за даними гормональної кольпоцитології – зберігається високий каріопікнотичний індекс при зниженні еозинофільного індексу);
– визначення різниці базальної температури (різниця між найнижчим значенням у 1 фазу та найвищим у 2 повинна складати більше 0,4 градусів С °);
– дворазове гістологічне дослідження пайпель-біоптатів ендометрію на 22 – 24 день циклу (триденне відставання ендометрію від фази циклу).
Ведення вагітних зі звичним невиношуванням передбачає сукупність заходів з доведеною ефективністю. Стандартною прегравідарною підготовкою повинна бути забезпечена кожна жінка, що планує вагітність.

Прегравідарна підготовка включає: 
· Припинення шкідливих впливів
1. відмова від паління;
2. відмова від вживання алкоголю;
3. виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва;
4. уникнення психоемоційних перевантажень та стресів.
· Оздоровлення жінки та лікування хронічних захворювань
1. нормалізація режиму праці та відпочинку; 
2. створення сприятливих психоемоційних станів на виробництві та в сім’ї (побуті);
3. раціональне харчування;
4. регулярні фізичні навантаження (ранкова гімнастика, плавання, прогулянки, тощо);
5. санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, піелонефрит тощо);
6. нормалізація маси тіла;
7. щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи;
8. вакцинація проти гепатиту В жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері;
9. підготовка  пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями:
· цукровий діабет: стійка компенсація вуглеводного метаболізму упродовж трьох місяців до запліднення та  призначення фолієвої кислоти 800мкг на день за 3 місяці до зачаття;
· артеріальна гіпертензія (тримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності);
· гіпотиреоз (корекція замісної терапії L-тироксином для досягнення еутиреоїдного стану);
· епілепсія (перехід на протисудомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти до 800мкг на день за 3 місяці до зачаття);
· вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями);
· хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних  кумаринових похідних, призначення гепарину)
· інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби).· виявлення та лікування ВІЛ інфекції.

Лікування звичного невиношування:
1. призначення фоліевої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3;
2. лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність в наслідок допоміжних репродуктивних технологій).

В групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії (А).
Використовуються:
– масляний розчин прогестерону (внутрішньом’язово);
– мікронізований прогестерон (вагінально або перорально);
– гідрогестерон (перорально).
Їх не  можна  призначати одночасно!
Не виявлено статистичної достовірної різниці в способі призначення прогестерону ( в/м, пероральне, інтравагінально).
Не доведено переваги будь-якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону.
Дози прогестерону, які б відповідали критеріям ефективності та безпечності невідомі.  В будь якому разі не слід перевищувати дози встановлені виробником.
3. не доведена ефективність застосування імунотерапії (культури лімфоцитів, внутрішньовенно людський імуноглобулін). 
Схема комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому після чітко встановленого діагнозу:
– Аспірин 75 мг/добу.
Прийом аспірину починають, як тільки тест на вагітність стає позитивним та продовжують до пологів;
– Нефракціонований гепарин 5 000 ОД підшкірно кожні 12 годин або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі.
Застосування гепарину починають, як тільки за допомогою УЗД зареєстрована серцева діяльність ембріону. Застосування гепарину припиняють в 34 тижні вагітності. При застосуванні нефракціонованого гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижнево протягом перших трьох тижнів, потім кожні 4 – 6 тижнів.
Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози, терапія може бути продовжена до пологів та в післяпологовому періоді.

Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.

Загальні умови застосування шва:
– живий плід без видимих вад розвитку;
– цілий плідний міхур;
– відсутність ознак хоріонамніоніту;
– відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;
– перший або другий ступінь чистоти піхви.
Профілактичний шов на шийку матки.
Показаний  жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Проводиться в терміні 13 – 16 тижнів вагітності  за наявності вищевказаних умов.
 Даних щодо переваг будь-якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує (В).
Терапевтичний шов на шийку матки
Показаний жінкам групи ризику з УЗ даними:
– коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;
– коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;
– коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40 % та більше при одноразовому дослідженні.
Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

Клінічний протокол з акушерської допомоги

«ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ»

 Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров’я України
від  03.11.2008    №  624  
Шифр МКХ-10: О60

Передчасні пологи – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода масою більш 500г у терміні вагітності з 22 тижнів до 37 тижнів [A].

У зв’язку з особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах гecтації, доцільно виділити такі періоди:
– 22-27 тижнів;
– 28-33 тижні;
– 34-36 тижні + 6 днів гестації.
На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.
Доцільно забезпечення прав роділлі на залучення близьких до присутності на пологах.

Принципи ведення передчасних пологів:
1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.
2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване погодження його з жінкою.
3. Контроль за станом матері та плода під час пологів з веденням партограми [A].
4. Профілактика респіраторного дистрес синдрому до 34 тижнів вагітності.
5. Знеболювання пологів за показаннями.
6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу “кенгуру” при виходжуванні дітей з малою масою.

Діагностика та підтвердження пологів:
Підтвердження пологів:
– у вагітної після 22 тижнів з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень з піхви;
– наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;
– зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне вкорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметру просвіту шийки матки – вимірюється у сантиметрах;
– поступове опускання передлеглої частини плода (голівка, сідниці)  до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).
Діагностика періодів і фаз пологів.

Симптоми і ознаки	Період
Шийка не розкрита	Хибні пологи /відсутність                 пологової діяльності/
Шийка розкрита менше, ніж на 3 см	Перший	Латентна
Шийка розкрита на 3-9 см. Швидкість розкриття шийки матки не менше  (або більше) – 1  см/год. Початок опускання голівки  плода	Перший	Активна
Повне розкриття шийки матки (10 см). Голівка  плода у порожнині тазу. Немає  позивів до потуг	Другий	Рання
Повне розкриття шийки (10 см). Передлегла частина  плода досягає дна тазу. Роділля  починає тужитись	Другий	Пізня (потужна)
Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням посліду	Третій

 

 

Послідовність дій при веденні передчасних пологів
 Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар черговий лікар акушер-гінеколог  у приймально-оглядовому відділенні:
– ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу  даної  вагітності, звернувши увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження, та дані гравідограми;
– з’ясовує скарги;
– для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;
– здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначаює термін вагітності та очікувану масу плода;
– запитуює про відчуття рухів плода самою роділлею та проводить аускультацію серцебиття плода;
– проводять зовнішнє, та за відсутності передчасного розриву плодових оболонок, внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;
– за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі, встановлює строк вагітності, акушерський діагноз, визначає тактику ведення вагітної (роділлі);
– до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш, ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, задовільному стані плода проводять токоліз.
Токолітична терапія призначається на срок  48 годин, необхідних для проведення антенатальної профілактики РДС глюкокортикоїдами, та при необхідності переведення вагітної на вищий рівень надання допомоги.
1. ніфидепін 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг  3 рази на добу в залежності від маткової активності;
2. бета-миметиками, (гініпрал, рітодрин та їх аналоги);
гініпрал у дозі 10мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю  5-10 крапель за хвилину;
3. використовувати орально таблетовані  токолітики для  підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не рекомендується;
4. науково доведено, що  сульфат магнію не тільки не має вираженої токолітичної активності, тобто, не попереджує передчасні пологи, а майже в три рази підвищує постнатальну смертність.
Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняють [A]. Далі пологи ведуть згідно партограми;

Профілактику респіраторного дистрес синдрому плода проводять з 24 до 34 тижнів:
– при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24мг [A], чи бетаметазону по 12мг кожні 24 години, на курс 24мг [A];
Не рекомендується проводити повторні курси профілактики респіраторного дистрес синдрому плода – це підвищує ризик відставання в психомоторному розвитку дитини  і посилює проблеми її  поведінки.
Не використовувати кортикостероїди за наявності клінічних проявів важкої  інфекції.

Проведення інтранатальної антибактеріальної терапії здійснюють у разі наявності ознак інфекції [A].
Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться [А].

Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів:
З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода та з метою своєчасного прийняття обґрунтованого рішення щодо подальшої тактики ведення пологів, визначення обсягу необхідних втручань використовують запис партограми [A]. Ведення партограми не виключає одночасні записи в історії пологів при передчасних пологах.           

Спостереження за станом роділлі і плода в І періоді пологів включає наступні рутинні процедури:
Оцінка стану плода:
Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:
• періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;
або
• за показаннями – шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія)  
Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики:
· роділля знаходиться у положенні на боці;
· аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;
· аускультація триває щонайменше 60 секунд.
Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів.
В нормі ЧСС плода становить 110-170 ударів за  хвилину.
У разі появи частоти серцевих скорочень плода, що виходить за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найбільш інтенсивної фази  наступної перейми, дотримуючись вище описаної методики.
Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу показаний  у наступних випадках:
– ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;
– базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи  більше 170 ударів за хвилину;
– під час періодичної аускультації виявляються будь які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;
– розпочато пологопідсилення окситоцином;
– вилились навколоплідні води, забарвлені густим меконієм. 
Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне, через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів [A].
Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплідних вод.

Оцінка загального стану матері:
Вимірювання температури тіла – кожні 4 години; визначення параметрів пульсу – кожні  2 години; артеріального тиску – кожні   2 години;  кількість сечі  визначають  кожні 4 години.

Оцінка прогресування пологів:
З метою оцінки прогресування пологів визначають:
– частоту та тривалість перейм – щогодини у латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. При нормальній тривалості передчасних пологів є тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у   латентній фазі складає 0,8см/год; у активній – 3,5 см/год [A];
– швидкість розкриття шийки матки шляхом внутрішнього акушерського дослідження (проводять кожні 4 години);
– рівень опускання голівки плода при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього  акушерського дослідження. 
Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [А]:
1. Персональна психологічна підтримка вагітної присутністю чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера під час пологів та розродження;
2. Взаємне порозуміння та психологічна підтримка роділлі  медичним персоналом:
– пояснення необхідності проведення процедур і маніпуляцій, дозвіл на їх проведення; підтримка доброзичливої атмосфери при розродженні, поважне відношення до бажань жінки, забезпечення   конфіденційності.
3.  Підтримка чистота роділлі та її оточення:
– заохочення самостійно прийняти  ванну чи душ жінкою на початку пологів;
– перед кожним піхвовим дослідженням обмивання зовнішніх статевих органів і промежини роділлі теплою водою.
4.  Забезпечення рухливості роділлі:
– жінку заохочують до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;
– допомагають жінці вибрати положення для пологів.
5. Підтримують прийом жінкою їжі та рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.
6. Знеболювання пологів за погодженням жінки.
Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг, її психологічно підтримують та заспокоюють:
 – пропонують перемінити положення тіла, заохочують до активних рухів; пропонують партнеру масажувати жінці спину, тримати її руку та протирати обличчя  вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) – у більшості випадків це зменшує відчуття болю.
Вимоги до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері та плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів.
Наркотичні анальгетики не використовуються [A].

Спостереження та допомога  у II періоді пологів.
Оцінка стану плода 
Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин (при необхідності частіше) у ранню фазу другого періоду та після кожної потуги у активну фазу.
Оцінка загального стану роділлі
Вимірювання артеріального тиску, підрахування пульсу – кожні 15 хвилин (при необхідності частіше).
Оцінка прогресування пологів
Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).
Здійснюють спостереження за просуванням голівки плода за допомогою зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.
Внутрішнє акушерське дослідження у другому періоді пологів поводиться щогодини, якщо немає показань до більш частого його проведення.
Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводять амніотомію з дотриманням стандартних застережливих заходів (стерильні латексні рукавички, засоби захисту очей – маска або щиток, вологостійкий халат, обережне використання гострого інструментарію). 

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів
При передчасних пологах обов’язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога та наявність підготовленого обладнання для надання медичної допомоги новонародженому. Оптимальною для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 28°С
 Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті (у разі можливості оптимальним є використання одноразового халату з водовідштовхуючого матеріалу), масці, окулярах та стерильних рукавичках.
У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс кожні 10 хвилин), станом плода – контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.
Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводять амніотомію.
Положення жінки для народження дитини
Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.
Рутинне положення на спині („літотомічна” позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці. [A] 
Потужна техніка
Слід надавати перевагу техніці „не керованих фізіологічних потуг”, коли жінка робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання
Рутинну  епізіо-перинеотомію   та пудендальну анестезію не проводять [А]
Після народження дитини, залежно від її стану, передають неонатологу, або викладають на груди матері 

Ведення ІІІ періоду пологів
Існують дві тактики ведення третього періоду пологів – активна та очікувальна 

Активне ведення третього періоду пологів 
Застосування методики активного ведення третього періоду під час кожних вагінальних пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.
Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці підчас вагінальних пологів.
Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати  добровільну письмову згоду на його проведення 
Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:
· введення утеротоніків;
· народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину;
· масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Введення утеротоніків:
Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності – ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово. Якщо в наявності немає окситоцину можна використати – ергометрін – 0,2мг внутрішньом’язово
Не використовують ергометрин жінкам з гіпертензією
Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.
У разі відсутності утеротоніків не слід використовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому випадку слід застосовувати очікувальну тактику ведення третього періоду пологів. 
Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину:
· перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;
· покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона;
· тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину);
· одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;
· під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона);
· якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжуйте обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука  залишається над лоном, утримуючи матку;
· одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.
Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном.
Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки
Після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, скручуючи оболонки, повільно підтягують плаценту вниз для закінчення пологів.
У разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичках. У разі виявлення оболонок використовують вікончатий затискач для видалення їх залишків.
Уважно оглядають  плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо ділянка материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, це свідчить про затримку ділянок плаценти та потребує відповідних заходів.
За відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення і виділення посліду.
У разі виникнення кровотечі – ручне або інструментальне (в залежності від умов) відділення плаценти та виділення посліду має бути  проведено негайно під адекватним знеболенням.         
Масаж матки
Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона  не стане щільною
В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших  2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що після масажу матка не розслабляється, а залишається щільною.

Очікувальне ведення третього періоду пологів
Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відшарування плаценти та кількістю кров’яних виділень.
При появі ознак відшарування плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова) – жінці пропонують «натужитись», що призведе до народження посліду.
За відсутності ознак відшарування плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводять ручне відокремлення та виділення посліду.
У разі виникнення кровотечі ручне відокремлення плаценти та виділення посліду проводять негайно під адекватним знеболенням.  
Огляд пологових шляхів після пологів (за допомогою вагінальних дзеркал) виконують тільки при наявності кровотечі, після оперативних вагінальних пологів, або стрімких пологів, пологів поза лікарняним закладом.
В літературі зявляються статті, які пропонують  раціональні підходи до токолітичної терапії при загрозі передчасних пологів.

 

 

 

 Новонароджений від передчасних пологів у 24 тижні

 

  Недоношена дитина II ст. недоношеності.

 

Догляд за недоношеними новонародженими.

 У відділенні реанімації недоношених новонароджених.

Кювез для недоношених дітей

 

Режим кювезу

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                           

 

                                                                                                                                 

                                                                        Догляд за недоношеними новонародженими в кювезах

                                                                                                                    

                                                                                              Моніторинг стану недоношеного немовляти

 

Транспортування недоношеного новонародженого

 

Метод «кенгуру» при догляді за недоношеним новонародженим.

 

     Рис.6. Транзиторна жовтяниця недоношеної дитини.              

 

 

 

 

 

 

 

 

                                     

 

 

 

                                                                                          

 

 

                                                                                          

                                                                                               

                                                                                            Загальний вигляд недоношених дітей.

 

                                                                               

 

Всі недоношені діти доглядаються у кювезах

 

Еритема у недоношеного новонародженого.

 

 

 

 

АНОМАЛІЇ СКОРОТЛИВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ

Розрізняють:

I.   Патологічний преламінарний період (“фальшиві” пологи)

II.  Слабкість пологової діяльності (первинну і вто­ринну); слабкість потуг (первинну і вторинну)

III. Надмірно сильну пологову діяльність

IV. Дискоординовану пологову діяльність (дис-координацію; гіпертонус нижнього маткового сегмента; тетанію матки; циркуляторну дистонію).

 

       Дистоція (аномалії пологів) характеризується патологічно повільним прогресом пологів і може бути представлена чотирма типами різних аномалій та їх комбінацій:

1. Аномалії експульсивних сил.

2. Аномалії передлежання, положення або розвитку плода.

3. Аномалії кісткового таза матері (вузький таз).

4. Інші аномалії пологового каналу, що пере­шкоджають просуванню плода.

Часто дисфункцією матки супроводжується вузький таз. Ці два типи аномалій є найчастішими причинами дистоції. Крім того, патологічні передлежання і не­звичайні розміри плода також можуть бути пов’язані з дисфункцією матки. Отже, дисфункція матки завжди виникає при диспропорції між передлежачою частиною і пологовим каналом.

Дистоція при аномаліях експульсивних сил (дисфункції матки). Як вже було зазначено в попе­редньому розділі, І стадію пологів прийнято розділяти на дві фази: латентну і активну. Звичайно латентна фаза триває декілька годин, протягом яких шийка матки пом’якшується, згладжується і трохи від­кривається (до 3-4 см). Ця фаза змін шийки матки характеризується короткими матковими скороченнями середньої інтенсивності і різної частоти.

Протягом наступної активної фази прискорюється швидкість відкриття шийки матки (1-2 см/год), спостерігається просування плода через пологовий канал (Мал. 6.1). Відхілення від нормального прогресу пологів представлені на малюнку 6.2.

Активна фаза пологів, в свою чергу, розділяється ще на три додаткові частини, або фази: фазу щ, ч-скорення (акцелерації); фазу максимального підйому і фазу уповільнення (децелерації). Протягом швидких пологів фази акцелерації і децелерації не можна відокремити. Доведено, що прискорення фази децеле­рації в пологах може приводити до народження дітей за менш ніж оптимальними обставинами.

Просування передлежачої частини в нормі по­чинається до повного відкриття шийки матки і про­гресує до досягнення передлежачою частиною про­межини. Але слід зазначити, що цей процес може дуже варіювати. Передлежача частина плода у первородя­щих може знаходитись перед початком пологів в положенні “+1” і навіть “+2”, в той час як у повторно­родящих просування передлежачої частини може не починатись навіть до повного відкриття шийки матки. Сигмовидну криву дилятації шийки і просування передлежачої частини слід розглядати як ідеалізовану ілюстрацію для кращого розуміння часових взаємо­відносин між дилятацією шийки і опущенням перед­лежачої частини (Мал. 6.1, 6.2). Порушення нормаль­ного пологового процесу розділяють на пролонгацію, уповільнений прогрес і затримку пологів; виділяють також прискорені пологи (Табл. 6.1).

 

Малюнок 6.2. Найбільш типові відхілення від нормального прогресу пологів: І – прискорені пологи; II– нормальні пологи (повторнородяща); III – нормальні пологи (первородяща); IV – пролонгація активної фази, первинна дисфункція пологів; V – інертність матки (пролонгація II стадії пологів); VI – вторинна зупинка дилятації шийки матки; VII – пролонгація латентної фази; VIII – пролонгація латентної фази; первинна дисфункція пологів.

     

Дисфункція матки в будь-яку фазу розкриття шийки характеризується втратою нормального прогре­су пологів. Пролонгація латентної фази полягає в її тривалості 20 годин у первородящих і 14 годин у пов­торнородящих. Пролонгація активної фази характе­ризується швидкістю розкриття шийки матки < 1,2 см/ год у первородящих і < 1,5 см/год у повторнородящих (Мал. 6.2, табл. 6.1).

 

     Сучасна класифікація (Табл. 6.1), на наш погляд, є патогенетично виправданою і більш практичною з клінічної точки зору.

В сучасному акушерстві існують три основні положення щодо лікування дисфункції матки:

1. Впевненість в тому, що пролонгація пологів може приводити до підвищення перинатально захво­рюваності і смертності.

2. Призначення внутрішньовенно дуже розведеного розчину окситоцину для лікування деяких типів дис­функції матки.

3. Більш часте виконання кесаревого розтину в порівнянні із складним накладанням середніх щипців при неефективності окситоцину або недоречності його вживання.

4. Маткові скорочення в пологах характеризуються градієнтом активності міометрія, котра є максимальною в ділянці дна матки (домінанта дна) і зменшується в напрямку до шийки. Крім градієнта активності існує часова диференціація початку скорочень дна, тіла (середньої зони) і нижнього сегмента матки.

        Нижня межа сили скорочень матки (внутрішньо-маткового тиску), необхідної для дилатації шийки, дорівнює IS mm Hg. В дійсності, нормальні спонтанні маткові скорочення створюють тиск близько 60 mm Hg.

Таким чином, можливі два типи дисфункції матки:

1)  гіпотонічна дисфункція матки (відповідно до “слабкості пологової діяльності”);

2)  гіпертонічна (дискоординована) дисфункція матки (відповідно до “дискоординації пологової діяльності”).

       При гіпотонічній дисфункції матки базальний гіпертонус є відсутнім, скорочення матки мають нормальний (синхронний) градієнт, але невелике під­вищення тиску протягом маткового скорочення є недостатнім для своєчасної дилятації шийки. Цей тип дисфункції матки часто зустрічається протягом ак­тивної фази пологів, після відкриття шийки матки більше 4 см. При гіпотонічній дисфункції скорочення матки виникають з меншою частотою і інтенсивністю. Гіпотонічна дисфункція часто реагує на лікування окситоцином.

При гіпертонічній (дискоординованій) дисфункції матки спостерігається одночасне підвищення базаль­ного тонусу і порушення градієнта тиску. Ця аномалія виникає, можливо, у зв’язку з меншою інтенсивністю скорочень дна матки у порівнянні з середнім сегментом, або з причини повного асинхронізму в генерації імпульсів в кутах матки, або внаслідок комбінації цих двох механізмів. Цей тип дисфункції є типовим для латентної фази пологів. Скорочення матки при гіпертонічній дисфункції характеризуються болючістю і неефективністю. На відміну від гіпотонічної дис­функції, призначення окситоцину при протилежній аномалії приводить до її акцентуації і підвищення тонусу міометрія.

Етіологія Гіпотонічній дисфункції матки можуть сприяти помірні ступені звуження таза або аномалії презентації плода; перерозтягнення матки при двій­нятах, багатоводді, але в багатьох випадках причина залишається невідомою.

          Ускладнення.

Відкладання рішення часто приво­дить до несприятливих наслідків, так як і занадто раннє втручання приводить до зростання частоти необ­грунтованого кесаревого розтину. Перинатальна смертність внаслідок внутрішньоматкової інфекції звичайно пов’язана з тривалими патологічними пологами. При тривалих пологах мати виснажується, тому слід проводити підтримуючу інфузійну терапію до виникнення цих ускладнень.

Лікування гіпотонічної дисфункції матки. Перед визначенням плана лікування акушер повинен відпо­вісти на два запитання:

1. Чи дійсно пацієнтка знаходиться в активній фазі пологів?

2. Чи існує диспропорція між головкою плода і тазом матері?

Якщо відповідь на перше запитання буде пози­тивною (констатовано розкриття шийки матки на 4 см і більше), а на друге – негативною, (нормальні розміри таза матері і головки плода), приступають до лікування.

      В більшості випадків при фіксованій в таз головці плода і інтактних плодових оболонках проводиться амніотомія, бажано, з наступним введенням катетера для внутрішньої топографії. Після цієї процедури спостерігають за скороченнями матки протягом 30-60 хвилин. Наступним кроком буде вирішення питання щодо введення окситоцину або виконання кесаревого розтину. Присутність меконію в амніотичній рідині може бути загрозливим симптомом.

    Вибір методу прискорення пологів при гіпотонічній дисфункції базується на співвідношеннях розмірів плода і місткості таза матері; типі передлежання плода і емпіричному клінічному досвіді лікаря.

Перед призначенням внутрішньовенного введення окситоцину слід переконатися, що пологовий канал є адекватним розмірам головки плода, котра є достатньо зігнутою, щоб пройти найменшим діаметром. Клінічні критерії нормального таза будуть такими:

*    діагональна кон’югата є нормальною ( > 11,5 см)

*    бокові с гінкі газа є майже паралельними

*    сідничні ості не виступають

*    крижі не є плоскими

*    підлобковий кут не є гострим (> 90 *)

*    передлежачою частиною є потилиця плода

*    головка плода є вставленою або опущеною в пологовий канал тиском дна матки.

       Якщо ці критерії відсутні, методом вибору буде кесарів розтин. При прийнятті рішення щодо стимуляцій’ окситоцином необхідно проводити моніторний кон­троль за ЧСС плода; частотою, інтенсивністю, три­валістю маткових скорочень і часом релаксації матки. Якщо можливості для моніторинга відсутні, ЧСС плода вислуховують негайно після скорочення матки протягом не менше 1 хвилини.

Для зручності вираховування дози розводять 10 ОД окситоцину на 1 л водного розчину, звичайно 5 % глюкози. Таким чином, розчин окситоцину буде вміщати 0,01 ОД на 1 мл. Інфузію починають із швидкістю 0,01 ОД/хв.

При прискоренні пологів, ускладнених справжньою гіпотонічною дисфункцією, 0,01 ОД окситоцину не буде викликати тетанічних маткових скорочень, але інфузію необхідно припинити при виявленні підвищеної чут­ливості до препарату. Швидкість інфузії поступово збільшують на 0,01-0,02 ОД/хв з інтервалами 30-60 хвилин; доза не повинна перевищувати 0,1 ОД/хв. При індукції пологів, якщо швидкість інфузії 0,3-0,4 ОД/хв неспроможна викликати задовільні маткові скорочення, більша доза також буде неефективною.                                                                                  

 Лікування гіпертонічної дисфункції матки. Гіпертонічна дисфункція матки характеризується болючими матковими скороченнями, які супро­воджуються непропорційною інтенсивністю і неефек­тивністю щодо дилятації шийки матки. Цей тип дис­функції не є частим і розвивається до розкриття шийки матки > 4 см. В цьому випадку слід запідозріте передчасне відшарування плаценти, котре буде сприяти підвищенню тонусу матки.

Діагностика аномалій і ведення пологів. Як вже було зазначено, аномалії пологів розділяють на пролонгацію (латентної фази), уповільнення процесу пологів і затримку пологів. Діагностичні критерії цих розладів представлені в таблиці 6.1.

     Діагностика пролонгації латентної фази базується на продовженні часу, Необхідного для розкриття шийки матки на 3-4 см. На жаль, цей діагноз часто ставлять ретроспективно. Найбільш частою причиною такої аномалії є раннє призначення наркотичних і седа­тивних агентів в великих дозах або регіональна епідуральна анестезія. Лікування звичайно включає припинення аналгезії і звільнення циркуляторної си­стеми матері від цих речовин (при цілості плодових оболонок, задовільному стані матері і плода). Якщо очікування не сприяє кращим результатам, 85 % таких пацієнток звичайно призначають інфузію окситоцину.

Уповільнення процесу пологів в 1/3 випадків пов’язані з різними ступенями диспропорції між тазом матері і головкою плода. Лікування цих розладів не є повністю визначеним за винятком необхідності кесаревого роз­тину при підтвердженні диспропорції. За інших обста­вин вживають підтримуючі заходи (гідратація, пси­хологічна підтримка).

Затримка пологів діагностується за відсутності ди­наміки дилятації шийки матки протягом 2 годин, пролонгації фази децелерації, припиненні просування передлежачої частини протягом _> 1 години. Вважають, що 1/2 цих пацієнток мають виражену обструкцію і рекомендують в цих випадках дуже обережне вживання окситоцину, яке може або допомогти ефективному вагінальному розродженню, або підвищити ризик гіпоксії і травми плода. Адекватними вважають скорочення матки з частотою не менше трьох за 10 хвилин, тривалістю не менше 45 секунд і амплітудою >50 mm Hg. Якщо прогрес пологів не досягається при­значенням окситоцину, виконують кесарів розтин.

Неадекватні довільні експульсивні сили (“слабкість потуг”). При повному розкритті шийки матки у роділлі звичайно виникає бажання “потужи­тись” під час кожного скорочення матки. Пацієнтка ро­бить глибокий вдих, закриває рот, затримує дихання і довільно скорочує м’язи живота для підвищення інтраабдомінального тиску протягом потуги. Комбі­новані скорочення матки і м’язів живота проштовхують плід до вагінального виходу.

Причиною неадекватних потуг може бути епідуральна анестезія, що зменшує рефлекторний опір м’язів тазового дна і можливість довільно скорочувати абдо­мінальну мускулатуру.

       Для профілактики такого ускладнення слід пра­вильно вибирати аналгезуючі засоби і час для їх при­значення. В даному випадку можливе застосування акушерських щипців або кесаревого розтину.                                                                                               Прискорені (швидкі, стрімкі) пологи – можуть виникати при патологічно низькому опору м’яких час­тин пологового каналу або аномально сильних скороченнях матки і абдомінальної мускулатури і, дуже рідко, відсутності больової чутливості.

 

 

Швидкі пологи при довгій, твердій шийці, високому опору вагіни і промежини можуть привести до катастрофічних пошкоджень останніх або розриву матки. Стрімкі скорочення матки при пологах можуть

супроводжуватись гіпотонією матки після пологів, кровотечею з місця імплантації плаценти.

         Перинатальна захворюваність і смертність при швидких пологах зростає з декількох причин. По-перше, стрімкі скорочення матки приводять до зменшення плацентарного кровотоку і оксигенації плода. По-друге, опір пологового каналу експульсії плода може сприяти внутрішньочерепній травмі. По-третє, із швидкими пологами пов’язують 1/3 випадків паралічу Erb–Duchenne у новонароджених. Більш того, за відсутності постійного догляду за роділлею плід може впасти на підлогу і отримати тяжкі травми.

Лікування полягає в терміновому припиненні введення окситоцину і призначенні токолітиків (ритодрин, сульфат магнію).

 

ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ

1.     Загальні положення.

 

Вагітністю, що переношується, слід вважати вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%. Розподіл на переношену та пролонговану вагітність не здійснюється.

Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами.

Вагітність, що переношується, супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері і новонародженого.

 

 

Переношений новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:

а) підвищена щільність кісток черепа;

б) звуження швів і тім’ячків;

в) різке зменшення або відсутність первородної змазки;

г) зменшення підшкірно-жирового шару;

д) зниження тургору шкіри;

е) лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»;

є) збільшення довжини нігтів;

ж) щільні хрящі вушних раковин І носу.

Характерні зміни посліду:

а) ділянки петрифікатів І жирового переродження;

б) збільшення маси;

в) зменшення товщини;

г) склеротичні та дистрофічні зміни;

д) вогнища некрозу;

е) тонка пуповина.

 Плід  можна вважати переношеним (перестиглих), якщо є поєднання хоча б 2-3 зазначених ознак.

Оцінка перезрілість плода за Clifford (1965):

I ступінь . Новонароджений сухий, але нормального кольору шкіра. Сировидним змащення виражена погано. Навколоплідні води світлі, але кількість їх зменшена. Загальний стан новонародженого задовільний.

II ступінь . Сухість шкірних покривів виражена сильніше, є явища гіпотрофії плоду. Навколоплідні води, а також пупкової канатик, шкіра новонародженого меконієм пофарбовані в зелений колір. Перинатальна смертність дітей при II ступеня перезрілість висока.

III ступінь . Навколоплідні води жовтого кольору. Шкіра та нігті новонародженого мають жовте забарвлення. Ці ознаки більш глибокої гіпоксії, але смертність серед цих дітей менше.

 

2. Діагностика.

2.1. У разі переношування вагітності спостерігаються:

а) відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;

б) зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов’язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

в) маловоддя;

г) наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок:

д) виділення молока, а не молозива з молочних залоз;

е) дистрес плода;

є) незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

2.2. Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:

а) маловоддя;

б) відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці;

в) відсутність збільшення динаміки росту плода;

г) потоншення плаценти;

д) ІІІ ступінь зрілості плаценти.

Дані лабораторних і спеціальних методів дослідження

Фоно-і електрокардіографія плоду

Даний метод дозволяє побічно судити про стан Переношені плоди (монотонність, ізорітмія, є одним з головних показників гіпоксії плоду.). Було встановлено, що найбільша кількість амниотической рідини спостерігають у 38 тижнів вагітності, а потім її кількість швидко зменшується (у середньому на 145 мл за тиждень), досягаючи до 43 тижня вагітності 244 мл. Зменшення кількості амниотической рідини вважають ознакою дисфункції плаценти і біологічного переношування вагітності.

Амніоскопія

– мала кількість навколоплідних вод;

– Виявлення меконію;

– Мала кількість або відсутність сировидним змащення;

– Визначення ступеня отслаіваемості оболонок нижнього полюса плодового міхура від стінок матки, як показник готовності організму матері до настання пологів. При отслойке на 4 см і більше пологи настають протягом 48 годин, а при меншій площі отслойке оболонок, значно пізніше.

Амніоцентез

На підставі фізико-хімічних і біохімічних показників амниотической рідини можна судити про стан плоду і ступеня його зрілості:

– Осмотичний тиск при переношеній вагітності знижений (у нормі 250 моєму/кг);

– Концентрація креатиніну в амніотичній рідини зростає;

– Величина концентрації сечовини в амніотичній рідини більше 3,8 ммоль/л вказує на переношування;  

Ультразвукове дослідження

Це найбільш об’єктивний метод дослідження. До характерних ультразвукових ознак переношеної вагітності відносять: зменшення товщини плаценти, її кальциноз, жирове переродження і збільшення розмірів, маловоддя, відсутність наростання біпаріетального розміру голівки плоду, потовщення кісток черепа, більші розміри плоду.

Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом в 24-48 годин.

 

Запізнілі пологи  переношеним плодом, як правило, мають наступні ускладнення :

– Передчасне і раннє вилиття вод;

– Аномалії пологової діяльності;

– Затяжні пологи;

– Хронічна гіпоксія плода, асфіксія і травма новонародженого;

– Клінічно вузький таз (через погану конфігурації голівки);

– Пологи викликають штучно;

– Післяпологові інфекційні захворювання.

Виникнення гіпоксії плоду в пологах при переношуванні вагітності сприяю наступні фактори:

– Порушення матково-плацентарного кровообігу у зв’язку з функціонально-морфологічними змінами в плаценті.

– Попередня хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, що знижує резервні можливості переноших плодів.

– Знижена адренокортікальная функція плода.

– Велика чутливість переношених плодів до кисневої недостатності в пологах внаслідок підвищеної зрілості ЦНС.

– Знижена здатність голівки плоду до конфігурації з-за вираженої щільності кісток черепа і вузькості швів і тім’ячка.

– Великі розміри плоду.

– Передчасне  вилиття вод з подальшою ретракція матки.

– Часті порушення скорочувальної здатності матки.

– Порушення або стимуляція родової діяльності матки, що приводять до порушення матково-плацентарного кровообігу.

– Часті оперативні втручання в пологах.

У післяпологовому періоді нерідко були кровотечі в результаті гіпотонії або атонії матки та травматичних пошкоджень м’яких родових шляхів, інфекційні захворювання.

 

 

3. Тактика ведення

Хоча ще зустрічаються прихильники консервативної тактики ведення пологів при переношеної вагітності, все-таки основна маса акушерів-гінекологів дотримується активної тактики ведення пологів.  З метою збудження і стимуляції родової діяльності вводять окситоцин або простагландини. До хірургічних методів родостимуляції відносять амніотомія. В даний час найчастіше використовують комбінований метод родостимуляції. В акушерській практиці звичайно комбінують медикаментозний метод родостимуляції з хірургічним або ж хірургічний з медикаментозним. При безуспішності використання комбінованого методу родостимуляції пологи приходиться закінчувати абдомінальним кесаревим розтином. Кесарів розтин проводять у плановому порядку в сукупності з іншими відносними показаннями (незрілість шийки матки, екстрагенітальна та акушерська патологія, не ефективна негормональна підготовка шийки матки, вік первісток та ін.). Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів III рівня надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги. Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об’єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.  У пологовому відділені проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.

  При задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика,

За наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.

 

Оцінка ступеню «зрілості шийки матки» за Бішопом (В)

 

 

Примітка: 0-2 бали – шийка «незріла»; 3-5 балів – «недостатньо зріла»; >6 балів – шийка «зріла».

Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

Медикаментозний простагландини Е₁ та Е₂, які застосовуються за наявності обов’язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.

  Не медикаментозний- ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2α з метою підготовки пологових шляхів до розродження.

  Показання та умови до індукції пологової діяльності:

а) термін вагітності 42 тижні і більш;

б) стан плода за біофізичним профілем 7-8 балів та більше;

в) зрілість шийки матки не менш ніж 6 балів за шкалою Бішопа;

г) відповідність розмірів плода і тазу матері;

д) відсутність плідного міхура (амніотомія).

3.6. Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів.

 

Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

3.7. Методи індукції пологів:

а) Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

б) Амніотомія;

в) Крапильне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

  Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

  Рекомендації до проведення індукції пологів:

а) починати слід з 6 до 8 години;

б) амніотомія;

в) оцінка якості і кількості навколоплідних вод;

г) ведення партограми з моменту проведення амніотами;

д) очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика;

е) за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного пе­ріоду – окситоцин в/венно крапельно за схемою.

 Схема введення окситоцину;

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв.(0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек. Родопосилення проводитися зі спостереженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 годин – слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.

 

 Недоцільно використовувати в/венні форми простагландинів для індукції пологів [А].

Після народження дитини необхідним є проведення її огляду з оцінкою новонародженого за шкалою Апгар на 1, 5 та 10 хв. Треба звернути увагу на наявність характерних ознак переношеного новонародженого:

підвищена щільність кісток черепа; звуження швів і тім’ячок; різке зменшення або відсутність первородної змазки; зменшення підшкірно-жирового шару; зниження тургору шкіри; лущення шкіри, кінцівки „пралі”, „банні ступні”; збільшення довжини нігтів; щільні хрящі вушних раковин та носу.  

Наявність вищеописаних характерних ознак у новонародженого та особливостей посліду вимагає більш ретельного спостереження за станом породіллі та новонародженого у ранньому післяпологовому періоді. Позитивно впливає на перебіг адаптації у новонароджених сумісне перебування матері і немовляти при запізнілих пологах. У зв’язку з тим, що пошкодження нервової системи виявляється у 50% дітей, які народилися переношеними, показано проведення нейросонографії у ранньому неонатальному періоді. Діти від запізнілих пологів відносяться до групи ризику за розвитком респіраторних захворювань, патології нервової системи, алергічної патології та потребують диспансерного спостереження до 1 року життя на педіатричних дільницях під наглядом невропатолога.               Оцінка за шкалою Апгар новонародженого знижена. У ранньому неонатальному періоді проявляється значне зниження адаптаційних процесів, що вимагає проведення реанімаційнихзаходів.

У новонародженого є схильність до вторинної аспірації, нападів ціанозу, пневмо-і енцефалопатії. Конфігурації головки переношеної плода, як правило, не відбувається. Центральна нервова система у переношеної плода більш зріла і в пологахбільше схильна травмування, особливо при ускладненнях, які потребують використання акушерських щипців. Хлопчики при запізнілих пологах піддаються родової травми частіше, ніж дівчата. Майже у кожного третього переношеної дитини з родовою травмою спостерігається раннягіпербілірубінемія, жовтяниця, гормональні кризи, метаболічний ацидоз, запальні захворювання шкіри, легенів.

 

  Ведення III періоду пологів

З метою профілактики кровотечі пропонується активне ведення ІІІ періоду пологів згідно протоколу нормальних пологів Наказ МОЗ України №620 (А).

Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за станом породіллі та новонародженого.

 

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [А].

  При встановленому діагнозі вагітності в терміні 42 та більше тижнів, не ефективності попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стану плода показано оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.